2017

Apostila da Disciplina de
Gestão dos Serviços da Saúde

Ementa da Disciplina: Serviços de saúde; A saúde pública

no Brasil; A gestão do SUS; Gestão de serviços de alta,
média complexidade e da atenção primária de saúde; A
gestão dos resíduos dos serviços de saúde; Programa saúde
da família.

Autora: Professora Mestre Mayara

Moreira Rogério Carvalho
 GESTÃO DOS SERVIÇOS DA SAÚDE

Mayara Moreira Rogério Carvalho

http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4366530J1

Resumo
Ao falar de gestão de saúde no Brasil, não podemos deixar de dar muita voz ao
Sistema Único de Saúde (SUS). Ele foi regulamentado em 1990 após diversas
revoltas e movimentos de luta para garantir a saúde como direito de todos os
cidadãos e dever do Estado. Gerir serviços de saúde em um país com
dimensões continentais, realidades tão distintas e altos níveis de
vulnerabilidade é um desafio sem tamanho, porém pode ser mais fácil quando
se conhecem a história, a evolução, o espectro atual e os planejamentos
futuros. O objetivo deste artigo é apresentar de forma resumida alguns desses
itens e incentivar o leitor a se aprofundar mais, fazer novas descobertas e ser
um gestor responsável.

Palavras-chave
Sistema Único de Saúde. Gestão. Saúde pública. Serviços de saúde. Gestão
de resíduos.

Introdução

Na disciplina Gestão em Saúde, trazemos um olhar especial sobre a

saúde pública no Brasil, os eventos que levaram à criação do que conhecemos
hoje como Sistema Único de Saúde (SUS) e os desafios atuais na perpetuação
dos princípios e diretrizes norteadores dele (universalidade, integralidade,
equidade, descentralização, regionalização, hierarquização e participação
popular).
Um sistema de saúde grandioso como o nosso tem peculiaridades
importantes em sua gestão, entre as quais merecem destaque: os repasses
financeiros; a gestão única com tomadas de decisão bipartite e tripartite; e uma
rede de atenção à saúde que oferece serviços em atenção primária, secundária
(de média complexidade) e terciária (de alta complexidade).
Neste artigo você vai receber as informações iniciais para entender a
gestão em saúde pública, compreendendo seus desafios. Além disso,
encontrará um olhar crítico ao sistema, que tem integralidade como princípio,
mas continua muito fragmentado, que prega equidade em uma realidade
territorial tão desigual, mas que procura garantir que suas ações sejam
universais.

1. Saúde pública no Brasil

Para compreender a criação do SUS é preciso viajar no tempo e

entender o contexto social do país e o modo como a saúde pública era vista em
cada período. Nessa linha cronológica destacamos de forma resumida os
principais acontecimentos que antecederam a Lei n. 8080/1990, que tornou a
saúde no Brasil um direito da população e um dever do Estado (CORREA,
2010):
1500-1800: Atenção à saúde se limitava aos recursos da terra (plantas, ervas),
por meio de curandeiros.
1806: Vinda da família real ao Brasil – necessidade de organização de
estrutura sanitária mínima para dar suporte ao poder que se instalava no Rio
de Janeiro.
1808: Dom João VI fundou duas escolas de Medicina, uma na Bahia e outra no
Rio de Janeiro.
Até 1850: Atribuições sanitárias básicas e controle de navios e saúde dos
portos buscavam controlar doenças que poderiam prejudicar a exportação de
café e cana-de-açúcar. Para a população, a assistência era feita informalmente
por boticários (farmacêuticos).
1900: Caos sanitário na cidade do Rio de Janeiro (varíola, malária, febre
amarela e peste) gerou sérias consequências à saúde coletiva e ao comércio
exterior, já que navios estrangeiros não queriam mais atracar no porto da
cidade. Oswaldo Cruz foi nomeado diretor do Departamento Federal de Saúde
Pública pelo então presidente Rodrigues Alves. Com objetivo de erradicar a
epidemia da febre amarela, decidiu acionar 1.500 guardas sanitários para
combater o mosquito vetor da doença, causando insatisfação da população
devido à falta de esclarecimento e autoritarismo.
1904: Lei Federal n. 1261 instituiu vacinação obrigatória antivariólica para todo
o Brasil, aumentando a rejeição popular e levando a um grande movimento de
revolta, conhecido como a Revolta da Vacina. Apesar dos abusos, o modelo de
grandes campanhas alcançou seus objetivos, erradicando a febre amarela e
controlando doenças epidêmicas, o que fez com que perdurasse como
referência em saúde coletiva por décadas.
1918: Após a Primeira Guerra Mundial, a gripe espanhola matou milhares de
brasileiros, e foi então criada uma liga pró-saneamento para controle
emergencial de epidemias, a qual deu origem ao Departamento Nacional de
Saúde, que buscava ser uma organização sanitária propriamente dita. Oswaldo
Cruz propôs uma reforma com ações do tipo: registro demográfico que
pretendia entender melhor o perfil e demandas de saúde da população,
laboratórios para auxílio nos diagnósticos e fabricação de produtos de uso
profilático em massa.
1920: Carlos Chagas substituiu Oswaldo Cruz e ampliou o modelo
campanhista com propaganda e educação sanitária. Foram criados órgãos
especializados para tuberculose, lepra e doenças sexualmente transmissíveis;
além disso, a atenção sanitarista se expandiu para outros estados. Nesse ano,
foi fundada a Escola de Enfermagem Anna Nery. Postos e unidades de saúde
com atividades estritamente sanitárias foram abertos, e a assistência em saúde
permaneceu com o antigo modelo das Santas Casas e Hospitais Estatais que
tinham atendimento quase totalmente voltado para hanseníase, tuberculose e
doenças psiquiátricas.
1923: Foi aprovada a Lei Eloy Chaves, que instituía Caixas de Aposentadoria e
Pensão (CAP), iniciando o que seria a previdência social no Brasil, depois de
muitos movimentos de luta da classe operária (encabeçados pelos imigrantes
italianos que tinham mais proximidade com os movimentos trabalhistas
europeus). A criação da CAP não se dava de maneira automática, dependia da
mobilização dos trabalhadores de cada empresa, não tinha contribuição da
União e era exclusividade do trabalhador urbano. A lei garantia: socorro médico
para o trabalhador e familiares; desconto em medicamentos; aposentadoria;
pensão para herdeiros em caso de morte; e assistência em caso de acidentes
no trabalho.
1930: Governo Getúlio Vargas – criação do Ministério da Educação e Saúde.
1934: Promulgação da nova Constituição com uma política social de massas.
1937: Governo Getúlio Vargas – nova Constituição deu mais autoridade ao
presidente; regime corporativista; foram promulgadas leis trabalhistas,
garantindo direitos sociais ao trabalhador. CAP substituídas pelos Institutos de
Aposentadoria e Pensões (IAP), com direitos semelhantes, porém organizando
os trabalhadores por categoria profissional.
1953: Desmembramento do Ministério da Educação e Saúde e criação do
Ministério da Saúde.
1956: Criação do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU),
levando ao campo os serviços nacionais de febre amarela, malária e peste.
1960: Lei Orgânica da Previdência Social estabelecia unificação dos
trabalhadores urbanos em regime CLT, com contribuição tríplice (governo,
empresas e empregados).
1963: Lei n. 4214 instituiu o Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural
(Funrural), garantindo direitos semelhantes ao trabalhador rural.
1967: Efetivação do processo de unificação previsto em 1960, com a
implantação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), elevou
substancialmente o número de usuários dos benefícios de saúde, se fazendo
necessário estabelecer convênios com médicos e hospitais particulares.
1975: Regulamentação do Sistema Nacional de Saúde, atribuindo ao Ministério
de Saúde a assistência coletiva, sanitarista, preventiva e de saúde pública, e
ao Ministério da Previdência e Assistência Social, a assistência curativa
individual.
1978: Criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social (INAMPS)
1983: Criação das Ações Integradas de Saúde (AIS), buscando integrar ações
de prevenção e promoção de saúde com medidas curativas. Ao mesmo tempo,
após a retomada da democracia, começaram a crescer movimentos pela
universalização da saúde como um direito social e dever do Estado, se
concretizando como o Movimento da Reforma Sanitária.
1986: 8ª Conferência Nacional de Saúde, marco importante na criação do SUS,
uniu diversos representantes das lutas sociais do país; fortalecimento do
Movimento da Reforma Sanitária que conseguiu garantir direito à saúde para
toda a população (BRASIL, 2003).
1987: Surgimento do Sistema Único e Descentralizado de Saúde (SUDS),
caminhando para o que viria a ser o SUS.
1988: Nova Constituição (art. 196) assegura o “acesso universal e igualitário às
ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde”
(BRASIL, 1988).
1990: Regulamentação do SUS como modelo de garantia de saúde pública
pelas Leis Orgânicas da Saúde (Leis n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990).
Com o Movimento da Reforma Sanitária e as conquistas firmadas após a
8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986 surgiu uma nova maneira de ver a
saúde pública no Brasil. Tirou-se o foco da cura de doenças já estabelecidas e
começou-se a pensar na saúde como qualidade de vida da população,
englobando todos os aspectos biopsicossociais e compreendendo a influência
de fatores como saneamento básico, acesso e qualidade alimentar, educação,
moradia, lazer, vigilância sanitária e farmacológica (BRASIL, 2000).
Dessa maneira deixamos de considerar saúde como o oposto de doença
e reconhecemos o processo de saúde-doença com a devida importância em
todo o território nacional, da classe média à população mais vulnerável,
acolhendo sem julgamentos os usuários do SUS (BRETAS; GAMBA, 2006).

2. A gestão do Sistema Único de Saúde

Para entendermos o Sistema Único de Saúde é necessário identificar

alguns aspectos relacionados a ele, como princípios e diretrizes norteadoras,
bem como evolução, organização e financiamento dele. É o que faremos nos
tópicos que se seguem.

2.1 Princípios e diretrizes norteadores do SUS

Após as conquistas da Reforma Sanitária, a Constituição de 1988 veio
firmar a saúde como garantia do bem-estar biopsicossocial, um direito universal
e responsabilidade do Estado. O SUS foi regulamentado em 1990 com
princípios e diretrizes norteadoras. No caso dos primeiros, são eles:
 Universalidade: garante que todo cidadão em território nacional tenha
acesso aos serviços de saúde, independentemente de sexo, cor, ocupação
e situação financeira. Mais do que assegurar acesso imediato, quando
necessário, esse princípio busca levar ações de prevenção de saúde,
procurando reduzir a instauração e tratamento de agravos (BRASIL, 2000).
 Integralidade: garante atenção em todos os níveis de complexidade do
SUS (promoção, prevenção, tratamento e reabilitação) e leva em conta as
necessidades do indivíduo como um todo, considerando tudo o que envolve
sua saúde dentro da sociedade onde vive. Dessa forma são trabalhados
grupos específicos com necessidades específicas, equipamentos e unidades
de saúde se voltam para atender aos usuários de forma integral e humanizada
(BRASIL, 2000).
 Equidade: mais que igualdade, a equidade considera as diferenças das
pessoas e de suas necessidades, tanto individuais como no território no qual
vivem. Procura diminuir as desigualdades, garantindo que todos tenham o
mesmo acesso à saúde, dando prioridade àqueles com maior carência, não
favorecendo, mas assegurando que todos estejam no mesmo nível de atenção
à saúde (BRASIL, 2000).
A atenção primária à saúde é peça fundamental no cumprimento desses
princípios. É por meio dela que os usuários são inicialmente atendidos, é a
maior referência imediata da população e também a que chega mais perto de
suas casas, trabalho e comunidade. Cabe a esses serviços traçar a linha
terapêutica, envolvendo outros equipamentos da Rede de Assistência à Saúde,
quando necessário (BRASIL, 2015a).
Para que esses princípios possam ser aplicados, existem diretrizes
estipuladas para os gestores e poderes públicos, que são:
 Descentralização: cooperação das três esferas do governo (municipal,
estadual e federal) por meio de repasse direto do Fundo Nacional de Saúde
para municípios, estados e Distrito Federal. Cada esfera tem total autoridade
para tomada de decisões e atividades, dessa forma a utilização dos recursos é
designada com mais precisão para onde é mais necessário, aproximando os
gestores dos cidadãos e aumentando o controle social (BRASIL, 2000).
 Regionalização e hierarquização: visa a estipular a organização dos
serviços de saúde conforme sua complexidade, de forma crescente. Procura
definir por área de abrangência serviços que alcancem todas as modalidades
de assistência, aumentando a resolutividade das ações. O acesso inicial do
usuário deve ser feito pela atenção básica de saúde, o qual é referenciado para
serviços especializados caso seja necessário (BRASIL, 2000).
 Participação popular: Garante participação social nas tomadas de
decisão por meio de Conselhos de Saúde compostos por usuários do SUS,
prestadores de serviço, profissionais de saúde e gestores. Esses tipos de
fóruns e reuniões ocorrem periodicamente nas três esferas (BRASIL, 2000).

2.2 A evolução do SUS

Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos em 1990, e
passadas quase três décadas da lei que os regulamentou algumas
observações já foram feitas pelos estudiosos na área. A saúde pública estará
em constante mudança por causa das atualizações tecnológicas e novas
demandas de saúde da população, com isso o Sistema Único de Saúde estará
sempre se renovando, tentando se manter fiel ao seu planejamento inicial
(BRASIL, 2000).
Um dos maiores desafios encontrados ao longo destes anos é promover
a equidade em uma sociedade tão desigual como é a brasileira. Os usuários de
baixa renda geralmente vivem em ambientes mais vulneráveis e necessitam de
um olhar especial, com políticas intersetoriais – e não somente na área de
saúde (BRASIL, 2000).
Durante esse período, algumas mudanças em relação às atribuições de
cada uma das três esferas do governo foram realizadas, e para auxiliar na
redistribuição de competências têm sido elaborados muitos dispositivos
normativos com objetivo de garantir que, apesar de unidades norteadoras, a
atuação seja feita considerando a diversidade de necessidades de saúde de
cada território (BRASIL, 2015a).
Além dos Conselhos de Saúde, que atuam em âmbito municipal, cada
Região de Saúde, caracterizada como um território, onde é exercida a
governança do sistema de saúde, se reúne na Comissão Intergestores
Regionais (CIR) com representantes de gestores municipais e estaduais.
Nessa instância deliberam as decisões mais importantes para aquela região e
otimizam a utilização dos recursos financeiros (BRASIL, 2015a).
A lei estabelece planejamentos de saúde de ordem crescente dos
municípios, estados, Distrito Federal e União. Devem conduzir as atividades de
cada nível de direção do SUS, e todo financiamento previsto nas propostas
orçamentárias deve se manter o mesmo; é vedada a transferência tardia de
recursos para o financiamento de ações não previstas, a não ser em casos de
calamidade pública ou emergências na área de saúde (BRASIL, 2015a).
Desde 2012, com a Lei Complementar n. 141/2012, fica determinado
que as tomadas de decisões em Conselhos de Saúde devem considerar as
prioridades do território, definindo diretrizes locais em razão das características
epidemiológicas de cada jurisdição administrativa; cabe ao Conselho Nacional
de Saúde definir aquelas de âmbito nacional (BRASIL, 2015a).

2.3 Financiamento do SUS

A verba para financiamento do SUS vem do Orçamento de Seguridade

Social que engloba a previdência, assistência social e saúde, cujas principais
fontes de recursos são a Contribuição sobre o Lucro Líquido (CSLL) e a
Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) (BRASIL,
2015a).
Apesar da contribuição das três esferas, na Lei Complementar n.
141/2012 foram definidos percentuais mínimos de recursos investidos pela
União, estados e municípios. Um levantamento realizado sobre a evolução do
total de gastos públicos em saúde no Brasil mostrou importante diferença na
divisão dos recursos aplicados pelas três esferas do governo após essa
decisão. Em 1993, a União aplicava 72% dos recursos, os estados 12% e os
municípios 16%; já em 2013 esses valores mudaram para 42,59% da União,
26,67% dos estados e 30,74% dos municípios (BRASIL, 2015a).
Atualmente, os gestores têm que lidar com um déficit de financiamento
importante. O SUS, que é constantemente subfinanciado, sofreu um abalo com
o fim da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), que
também transferia recursos para a saúde pública (BRASIL, 2015a).
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) defende
maior investimento para a saúde e que esses recursos tenham três destinos
importantes: custeio, investimento e capacitação. Além disso, é necessário que
os investimentos busquem alcançar a equidade, tentando reduzir as
desigualdades dentro do mesmo território e entre os estados e regiões
brasileiras. Ou seja, os recursos devem ser injetados na ampliação da Rede de
Atenção à Saúde para além das regiões metropolitanas, nos serviços de média
e alta complexidade ambulatorial e hospitalar (BRASIL, 2015a).

2.4 A organização do SUS

O Decreto n. 7.508/2011 regulamenta certos aspectos da Lei n.

8.080/1990 e é usado pelos gestores pensando na organização do SUS,
assistência e planejamento da saúde e articulação federal (BRASIL, 2015a).
Algumas informações estão dispostas no capítulo II do Decreto, que dispõe
sobre a organização do SUS.

2.4.1 Regiões de Saúde

Regiões de Saúde são definidas como
um espaço geográfico contínuo e constituído por agrupamentos de
municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais,
econômicas e sociais, e de redes de comunicação e infraestrutura de
transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a
organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de
saúde. (BRASIL, 2015a)

Elas devem possuir os seguintes requisitos mínimos de ações e

serviços: atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial,
atenção ambulatorial especializada e hospitalar e vigilância em saúde.
As decisões referentes aos repasses financeiros, que são tomadas em
Comissão Intergestores Regional (CIR), ou Comissão Intergestores Bipartite
(CIB), devem buscar a equidade inter-regional, planejando suas ações com
esse objetivo (BRASIL, 2015a).
Aos entes federativos, cabe definir os seguintes itens quanto às Regiões
de Saúde, fazendo parte do Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde
(Coap): limites geográficos, população usuária das ações e dos serviços, rol de
ações e serviços que serão realizados, definição de responsabilidades, critérios
de acessibilidade e escala de conformação dos serviços (BRASIL, 2015a).
Cada município pode participar de somente uma Região de Saúde, e
essa divisão tem por objetivo garantir o acesso efetivo e com qualidade,
organizado em Rede de Atenção à Saúde, assegurando o princípio de
integralidade, efetivar a descentralização de ações e serviços com
responsabilização compartilhada, buscar melhoria do uso de recursos
financeiros e diminuir a desigualdade regional (BRASIL, 2015a).
Dentro dessas Regiões de Saúde, também devem ser incluídos os
cuidados do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (Sasisus), com
responsabilidade dos gestores municipais e estaduais, que devem criar
condições especiais para prestação de assistência a essa população nos seus
três níveis de atenção (primária, secundária e terciária), garantindo espaço aos
representantes indígenas nas reuniões da CIR e CIB (BRASIL, 2015a).

2.4.2 Redes de Atenção à Saúde (RAS)

As Redes de Atenção à Saúde são definidas na Portaria n. 4.279/2010 e
no Decreto nº 7.508/2011 como o “conjunto de ações e serviços de saúde
articulados em níveis de complexidade crescentes, com finalidade de garantir a
integralidade da assistência à saúde” (BRASIL, 2015a). Estão inseridas em
uma ou mais Regiões de Saúde, a depender das diretrizes compactuadas nas
CIB e CIT.
As portas de entrada para a RAS atualmente, são: serviços de atenção
primária; atenção de urgência e emergência; atenção psicossocial; e alguns
serviços especiais de acesso aberto. A integralidade do cuidado tem todo seu
ciclo na RAS, do início ao fim, deve ser feito referência e contrarreferência
entre os serviços, garantindo continuidade da atenção em saúde (BRASIL,
2015a).

3. Serviços de saúde

De acordo com a World Health Organization (WHO, [s.d.]), os serviços

associados a diagnosticar e tratar doenças, bem como a promover, manter e
restaurar a saúde estão contemplados no contexto dos serviços de saúde. Vale
ressaltar, segundo o mesmo órgão que, além de abranger tanto os serviços
individuais quanto os não individuais, trata-se das ações com a maior
visibilidade em qualquer sistema de saúde, seja por parte dos usuários, seja do
público em geral.

Prestação de serviços refere-se a como as contribuições como recursos

financeiros, equipamentos e medicamentos são interligados para realizar as
intervenções em saúde. A melhoria de acesso, cobertura e qualidade dos
serviços dependem da disponibilidade desses recursos-chaves, da maneira
que os serviços estão organizados e gerenciados, e nas motivações que
influenciam tanto os prestadores de serviços quanto os usuários. (WHO,
[s.d.])
Ou seja, os serviços de saúde não são exclusivamente aqueles curativos
de doenças. Ao nos lembrarmos dos princípios norteadores do SUS,
conseguimos perceber a importância de serviços de promoção à saúde tanto
individual como da comunidade.
No SUS os Serviços e Ações de Saúde são regulamentados pela
Relação Nacional de Serviços e Ações de Saúde (RENASES), estabelecida em
2012 a partir das diretrizes compactuadas na Comissão Intergestores Tripartite
(CIT). Ela foi estruturada de acordo com a atenção integral ao cuidado. As
ações e serviços estão organizadas em cinco categorias:
I – ações e serviços de atenção básica (primária);
II – ações e serviços da urgência e emergência;
III – ações e serviços da atenção psicossocial;
IV – ações e serviços da atenção ambulatorial especializada e
hospitalar;
V – ações e serviços da vigilância em saúde.
Existe uma lista de critérios ou regramentos de acesso às ações ou
serviços de saúde do SUS, e todos os itens relacionados na RENASES
seguem essas determinações – vocês podem encontrá-los no site da Relação
indicado nas referências deste artigo. Aqui, vamos retratar quais são os
critérios e os principais serviços disponíveis nas atenções primária, secundária
e terciária. Confira primeiramente os critérios ou regramentos de acesso à
RENASES no Quadro 1 a seguir.
 Quadro 1: Critérios ou regramentos de acesso à RENASES
CÓDIGO DESCRIÇÃO
1 Ação ou serviço com acesso livre para o usuário, sem exigência de qualquer tipo de
encaminhamento ou mecanismo de regulação de acesso; considerado porta de entrada do
SUS, conforme definido no artigo 9º do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011.
2 Ação ou serviço com acesso mediante encaminhamento de serviço próprio do SUS.
3 Ação ou serviço com acesso mediante autorização prévia de dispositivo de regulação.
4 Ação ou serviço com exigência de habilitação pelo gestor.
5 Ação ou serviço com indicação e autorização prevista em protocolo clínico, ou diretriz
terapêutica nacional.
6 Ação ou serviço voltado para a saúde coletiva, com intervenções individuais, em grupo e na
regulação e controle de produtos e serviços, no campo da vigilância sanitária, epidemiológica
ou ambiental, regidas por normas específicas.
Fonte: BRASIL, 2012a.

3.1 Serviços e Ações na Atenção Básica (Primária)

A Relação Nacional de Serviços e Ações de Saúde (RENASES)

estabelece diversos cuidados e ações relativos à atenção primária. Estão
incluídos os seguintes (BRASIL, 2012a):

Promoção à saúde; prevenção de agravos; vigilância à saúde;

tratamento, acompanhamento, redução de danos e reabilitação, com
ênfase nas necessidades e problemas de saúde de maior frequência
e relevância em seu território/contexto, observando critérios de riscos
e vulnerabilidades; acolhimento e atenção à demanda espontânea
incluindo as urgências e emergências nas unidades básicas de
saúde; atenção e cuidado continuado/programado, tanto nas
unidades de saúde como em domicílio (quando for necessário);
indicação, prescrição e realização de procedimentos terapêuticos e
diagnósticos no âmbito da Atenção Primária; atividades de atenção
individual e coletivas (ex.: Familiar, Comunitária); atividades de
vigilância em saúde; atenção a todos os cidadãos sob sua
responsabilidade, independente dos ciclos de vida, gênero ou
problema de saúde apresentados; ações de Atenção Domiciliar;
atenção à Saúde Bucal; atenção através de ações e serviços
pertinentes às Práticas Integrativas e Complementares; Vigilância
Nutricional e Alimentar e Atenção Nutricional; coordenação do
cuidado, incluindo o acesso a ações e serviços fora do âmbito da
Atenção Primária.

É possível elencar os tipos de ações ou serviços ofertados, a saber:

gestão da atenção primária; atenção domiciliar; atendimento cirúrgico
ambulatorial básico; atendimento clínico na atenção primária; consulta e
acompanhamento realizados por profissional de nível superior; exames
diagnósticos na atenção primária; práticas integrativas e complementares;
ações comunitárias; atenção familiar; atividades educativas; terapêuticas e de
orientação à população; atividades físicas, educativas e de orientação à
população; imunização; visita domiciliar ou institucional; atenção à saúde da
criança; atenção à saúde da mulher; atenção à saúde de pessoas com
doenças transmissíveis epidemiologicamente relevantes para o país; atenção à
saúde do adolescente; atenção à saúde do homem; atenção à saúde do idoso;
atenção à saúde dos adultos; atenção à saúde mental, álcool e outras drogas;
educação em saúde sobre uso racional de medicamentos; orientação
farmacêutica na dispensação de medicamentos; realizações de procedimentos
cirúrgicos em saúde bucal; realização de procedimentos clínicos em saúde
bucal; atenção à saúde da pessoa com deficiência (BRASIL, 2012a).

3.2 Serviços e Ações de Urgência e Emergência

Segundo a publicação da RENASES (BRASIL, 2012a), os serviços e

ações de urgência e emergência incluem:
[...] acolhimento das necessidades agudas dos usuários, por meio do
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e das respectivas
Centrais de Regulação; Unidades de Pronto Atendimento 24 horas
(UPA) e das portas de entrada hospitalares de urgência, de acordo
com a classificação de risco. Abrange a realização do transporte
necessário e adequado ao atendimento; consultas; procedimentos
diagnósticos; assistência farmacêutica; assistência hemoterápica;
procedimentos terapêuticos clínicos e cirúrgicos; acompanhamento
do tratamento necessário e orientação para alta e/ou
encaminhamento a serviços hospitalares de maior complexidade e/ou
de maior tempo de permanência.

Entre os tipos de ações ou serviços ofertados estão incluídos: gestão de

serviços de urgência e emergência; atendimento de urgência em Unidades
Básicas de Saúde; atendimento de urgência em Unidades de Pronto
Atendimento 24 horas; atendimento de urgência em unidades hospitalares;
atendimento em sala de estabilização; atendimento pré-hospitalar de urgência
para gestantes, puérperas e recém-nascidos de alto risco; atendimento pré-
hospitalar móvel de urgência.

3.3 Serviços ou ações da Atenção Psicossocial

Na compreensão da RENASES (BRASIL, 2012a), os serviços ou ações

da atenção psicossocial dizem respeito ao

[...] cuidado integral às pessoas com sofrimento ou transtorno mental

(incluindo pessoas com necessidades decorrentes do uso de
substâncias psicoativas), mediante acompanhamento clínico e
terapêutico preferencialmente de base territorial, incluindo atenção
hospitalar e a reinserção social pelo exercício dos direitos civis,
acesso ao trabalho, educação, cultura e o fortalecimento dos laços
familiares e comunitários.

Os tipos de ações ou serviços ofertados incluem: gestão da Rede de

Atenção Psicossocial; acolhimento e atenção de retaguarda para usuários de
álcool e drogas; alta planejada e reabilitação psicossocial assistida; aplicação
de testes (psicodiagnósticos); atenção psicossocial (Centros de Atenção
Psicossocial); atenção psicossocial hospitalar; atividades educativas coletivas;
diagnóstico em psicologia e psiquiatria; geração de trabalho e renda;
residências terapêuticas para egressos de hospitais psiquiátricos; terapia em
grupo; terapia individual; tratamento dos transtornos mentais e
comportamentais (BRASIL, 2012a).

3.4 Serviços ou ações de Atenção Especializada

Os serviços ou ações de Atenção Especializada estão divididos em três

subcomponentes: Atenção Ambulatorial Especializada, Odontologia
Especializada e Atenção Hospitalar (destacaremos cada um deles a seguir). Os
tipos de ações ou serviços ofertados abrangem a gestão da Atenção
Especializada.

3.4.1 Atenção Ambulatorial Especializada

Esse tipo de atenção ambulatorial abarca cuidados e tratamentos que
vão além do que os serviços de atenção primária podem resolver e “que são
referenciados ou encaminhados pelas portas de entrada do sistema e são
prestados a indivíduos e/ou grupos” (BRASIL, 2012a).
Os tipos de ações ou serviços ofertados contemplam: acompanhamento
e tratamento de doenças ou condições clínicas crônicas; assistência domiciliar
terapêutica multiprofissional em HIV/AIDS (ADTM); assistência especializada
domiciliar realizada por equipe multiprofissional; atenção à saúde de pessoas
privadas de liberdade (contemplando todo o sistema prisional); atendimento e
acompanhamento de pacientes acometidos por anemia falciforme e outras
hemoglobinopatias; de pacientes acometidos por doenças endócrinas,
metabólicas ou nutricionais; de pacientes com depressão pós-parto; de
pessoas com deficiência; atividade educativa ou orientação em grupo na
atenção especializada; cirurgias ambulatoriais com anestesia; cirurgia
ambulatorial (sistema geniturinário, osteomuscular, em nefrologia, aparelho
digestivo, órgãos anexos e parede abdominal, cirurgia bucomaxilofacial,
cirurgia do aparelho circulatório, cirurgia ginecológica e obstétrica, cirurgia
plástica reparadora, cirurgia torácica, cirurgias da mama, cirurgias reparadoras
para tratamentos de grandes queimados e pacientes com lipoatrofia de face,
oftalmológicas, pele, tecidos subcutâneos e mucosas, vias respiratórias); coleta
de material para exame complementar ao diagnóstico, por meio de punção ou
biópsia; consultas eletivas especializadas, realizadas por profissionais de nível
superior; diagnóstico (por endoscopia, por imagem, por medicina nuclear in
vivo, por radiologia intervencionista); diagnósticos e procedimentos especiais
em hemoterapia: exames do doador/receptor e procedimentos especiais em
hemoterápica; diagnósticos por testes rápidos; dispensação de órteses e
próteses em caráter ambulatorial; exames (anatomopatológicos,
citopatológicos, citopatológicos para prevenção do câncer do colo uterino);
exames complementares de diagnóstico (exames bioquímicos, coprológicos,
de uroanálise, hematológicos e hemostasia, exames para triagem neonatal,
exames sorológicos e imunológicos; exames em líquidos biológicos; de
genética; imuno-hematológicos); exames hormonais; exames toxicológicos ou
de monitorização terapêutica; hemoterapia (medicina transfusional,
procedimentos destinados à obtenção do sangue para fins de assistência
hemoterápica); métodos diagnósticos em todas as especialidades médicas;
terapias (nutricional, em doenças alérgicas, urologia, nefrologia, oncologia)
(BRASIL,2012a).

3.4.2 Odontologia Especializada

Conforme explica a RENASES (BRASIL, 2012a), as ações e serviços
que se relacionam à Assistência Odontológica Especializada e de Reabilitação
Protética contemplam “o conjunto de ações odontológicas de média e alta
complexidade, realizadas em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar, e as ações
de reabilitação oral com a oferta de próteses, de acordo com a necessidade”.
Entre os tipos de ações ou serviços previstos se incluem os seguintes:
realização de procedimentos clínicos em Odontologia; procedimentos com
finalidade diagnóstica; procedimentos cirúrgicos em odontologia especializada;
atividade educativa em saúde bucal; confecção de órteses e próteses
odontológicas; Laboratório Regional de Prótese Dentária; Centro de
Especialidade Odontológica; atendimento odontológico para pacientes com
necessidades especiais em ambientes hospitalares (BRASIL, 2012a).

3.4.3 Atenção Hospitalar

De acordo com a Relação Nacional de Serviços e Ações de Saúde, a
Atenção Hospitalar engloba as ações que se realizam com internação
hospitalar e contemplam procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e
terapêuticos, assistência farmacêutica, assistência hemoterápica, reabilitação,
consultas especializadas e preparação para alta. Abarcam também a
modalidade hospital-dia (BRASIL, 2012a).
Entre os tipos de ações e serviços ofertados podemos citar: internações
de longa permanência; hospital-dia; intervenções cirúrgicas para criação de
acessos para diálise; transplantes; dispensação de órteses e próteses e
materiais especiais em caráter hospitalar; tratamento intensivo; acolhimento
com classificação de risco em maternidades; parto normal, cesáreo e com
laqueadura tubárica; internação para tratamento medicamentoso da
osteogenesis imperfecta; eletrofisiologia; cirurgias (geral, sistema
osteomuscular, bucomaxilofacial, plásticas/reparadoras, politraumas,
oncológicas, bariátrica, sistema nervoso central e periférico, vias aéreas
superiores, da face, cabeça e pescoço, aparelho da visão, cardiovascular,
vascular; intervencionista, endovascular) (BRASIL,2012a).

3.5 Serviços ou ações da Vigilância em Saúde

Os serviços ou ações que dizem respeito à vigilância em Saúde

envolvem:
Ações voltadas para a saúde coletiva, com intervenções individuais
 ou em grupo, prestadas por serviços de vigilância sanitária,
epidemiológica, saúde ambiental e do trabalhador, e por serviços da
atenção primária, de urgência e emergência, da atenção psicossocial
e da atenção ambulatorial especializada e hospitalar. (BRASIL,
2012a).

Entre os tipos de serviços ou ações definidos pela RENASES estão:

gestão da vigilância em saúde; autorização de funcionamento de empresas
sujeitas à vigilância sanitária; registro, notificação, cadastro sanitário de
produtos; anuência de importação e registro de exportação; anuência prévia de
patente; regulação de preço de medicamentos e produtos para saúde;
credenciamento e habilitação de laboratórios analíticos; controle sanitário e
orientação de viajantes; monitoramento sanitário de produtos e serviços;
gerenciamento do risco sanitário; análise e aprovação de projetos básicos de
arquitetura; informação, educação e comunicação em vigilância em saúde;
acolhimento e atendimento a notificações, denúncias e reclamações;
regulamentação de ações de saúde pública sob vigilância sanitária; fiscalização
sanitária de produtos e serviços; emissão de certidões e certificados; inspeção
sanitária dos estabelecimentos sujeitos à vigilância sanitária; farmacovigilância;
alerta e resposta a surtos e eventos de importância em saúde pública;
notificação e investigação de eventos de interesse de saúde pública; busca
ativa; interrupção da cadeia de transmissão; controle de vetores, reservatórios
e hospedeiros; vacinação; realização de inquéritos epidemiológicos; prevenção
de doenças e agravos; promoção da saúde (BRASIL,2012a).

4. Gestão de serviços de atenção primária à saúde e de média e alta

complexidade

Para tratar da gestão de serviços em saúde, vamos separá-la em dois

tipos: o de atenção primária à saúde e o de média e alta complexidade. Cada
um deles está descrito a seguir.

4.1 Atenção Primária à Saúde (APS)

Maior que as gestões específicas de cada setor da saúde, o grande

desafio é fazer os três funcionarem em conjunto, como pede o princípio da
integralidade. Porém, o que mais vemos é a fragmentação dos serviços, do
indivíduo fora de seu ambiente e do próprio corpo. Foi tentando mudar esse
cenário que se criou a Rede de Atenção à Saúde (RAS), que deve promover
trocas de informações entre os setores de saúde, pois o fato é que um sistema
fragmentado desorganiza o tratamento, impossibilitando a continuidade
terapêutica (BRASIL, 2015b).
A porta de entrada para a RAS e o maior vínculo do usuário com a
saúde deve ser pela APS. Existem sete atributos que devem ser considerados
no funcionamento efetivo da APS, a saber:
1) Primeiro contato: acessibilidade e garantia do uso dos serviços para
cada problema ou episódio para os quais se procura atenção à saúde;
2) Longitudinalidade: uso consistente do cuidado, em um ambiente
humanizado, e de confiança entre equipe de saúde, indivíduos e
famílias;
3) Integralidade: prestação de serviços que atendam às necessidades da
população na promoção, prevenção, cura, cuidado, reabilitação e
paliação; reconhecimento adequado dos acometimentos
biopsicossociais que levam a doenças e a oferta em outros pontos de
atenção à saúde;
4) Coordenação: coloca a APS como centro de comunicação da RAS,
garantindo a continuidade terapêutica ao deter as informações
relevantes dos usuários;
5) Focalização na família: coloca a família como sujeito de atenção,
exigindo da equipe conhecimento integral de seus problemas de saúde e
daquela unidade social;
6) Orientação comunitária: análise situacional das famílias, considerando
seu contexto físico, econômico e social;
7) Competência cultural: relação horizontal entre equipe e família,
respeitando suas singularidades e preferências.
O modelo gerencial da APS é a orientação por processos, que rompe
com a organização verticalizada, substituindo-a pela horizontalizada. Ele
permite planejar e executar melhor as ações por meio de definição das
responsabilidades, utiliza mais adequadamente os recursos, evitando
desperdícios e buscando a redução de custos, e elimina etapas redundantes.
 Esse tipo de gestão demanda três etapas:
1) Mapeamento: busca entender a forma de organização das pessoas para
executar seu trabalho e os resultados obtidos com isso, procurando
otimizar os processos e ganhar mais produtividade;
2) Redesenho: feito com quem está envolvido no trabalho, identificando
tarefas críticas nos processos, elaborando novos Procedimentos
Operacionais Padrões;
3) Implantação e monitoramento dos processos redesenhados: por meio de
atividade de tutoria, em que o tutor, que tem maior conhecimento do
processo, interage com os funcionários que os executam todos os dias
para aprender fazendo junto. O monitoramento é responsabilidade de
gestores/auditores que fazem um checklist avaliativo dos processos
implantados.
É necessário pensar na gestão com ações mais ousadas e eficientes
para que a atenção deixe de ser considerada básica (pensando somente nos
cuidados básicos da saúde) e seja efetivamente uma Atenção Primária à
Saúde, ou seja, a atenção completa e complexa, porta de entrada do usuário
na RAS, porém responsável pela coordenação de seu tratamento. Isso só é
possível com educação continuada para os funcionários, novos projetos que
agreguem conhecimento e inovação e transparência para os usuários, que
ainda não entendem completamente os caminhos para seu cuidado (BRASIL,
2015b).

4.2 Média e alta complexidade

A média complexidade ambulatorial é definida pelos serviços e ações

responsáveis pelo atendimento de complicações de saúde da população com
necessidade de profissionais especializados e utilização de outros recursos
tecnológicos para definição e apoio diagnóstico e no tratamento (BRASIL,
2011).
Já os serviços de alta complexidade se referem a procedimentos que
envolvam alta tecnologia e alto custo, geralmente classificados pelos serviços
que o compõem, ou seja, aqueles que não cabem nas Unidades Básicas de
Saúde. Eles são de difícil compreensão aos usuários e muitas vezes servem
como porta de entrada do usuário ao SUS, demandando recursos financeiros e
humanos desnecessários por uma importante falha de educação em saúde
com a população e falta de rede efetiva com a atenção primária e de média
complexidade (BRASIL, 2011).
A elaboração de planos de ação nos serviços de média e alta
complexidade deve ser em conjunto com os profissionais das áreas de atenção
primária à saúde, pois são eles que conseguem detectar com maior rapidez as
deficiências ao cuidado da população, é naquele espaço que o usuário vai
dizer que está com dificuldade para realizar algum tipo de serviço e será
possível então “mapear pontos de ‘estrangulamento’ no sistema de saúde”
(BRASIL, 2011).
O processo de levantamento de necessidades de serviços e ações de
saúde de uma dada região também deve levar em conta as
recomendações desenvolvidas a partir da medicina baseada em
evidências e buscar a elaboração de protocolos clínicos que indiquem
os principais procedimentos diagnósticos e terapêuticos para as
doenças mais comuns. (BRASIL, 2011)

O gestor deve utilizar critérios definidos na escolha de um serviço para sua

região, como: população a ser atendida; necessidade de cobertura assistencial;
mecanismos de acesso com fluxos já estabelecidos de referência e
contrarreferência; capacidade técnica e operacional do serviço; série histórica
de atendimentos realizados e identificação de demanda reprimida; integração
com os mecanismos de regulação e com os demais serviços assistenciais,
ambulatoriais e hospitalares que compõem a RAS; e disponibilidade de
financiamento (BRASIL, 2011).

5. Estratégia Saúde da Família (ESF)

A grande crise atual na área da saúde é advinda da fragmentação dos

serviços, da discordância entre a situação epidemiológica das doenças
crônicas e ofertas de serviços de saúde ainda muito voltadas a tratar condições
agudas, ou, até mesmo, agudizações dessas doenças crônicas (BRASIL,
2015b). Muito há de melhorar na promoção e prevenção de saúde, e foi
pensando nessa necessidade de ter os serviços de saúde mais próximos da
população que se planejou a Estratégia Saúde da Família.
 É vista aos olhos dos gestores como:
estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção
básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com
maior potencial para aprofundar os princípios, diretrizes e
fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e
impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de
propiciar uma importante relação custo-efetividade. (BRASIL, 2012b)

Para a ESF a equipe multiprofissional mínima deve ser composta por:

médico generalista, ou especialista em saúde da família, ou médico de família,
e comunidade; enfermeiro generalista, ou especialista em saúde da família;
auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde; além dos
profissionais de saúde bucal (cirurgião-dentista generalista, ou especialista em
Saúde da Família; auxiliar e/ou técnico em saúde bucal) (BRASIL, 2012b).
Cada equipe deverá ficar responsável por no máximo 4 mil pessoas.
Deve-se respeitar os critérios de equidade na definição das equipes, ou seja,
quanto maior o nível de vulnerabilidade e demanda de saúde de uma área,
menor a quantidade de indivíduos sob responsabilidade de um grupo, evitando
o acúmulo de demanda e consequente falta de atendimento com qualidade
(BRASIL, 2012b). Os profissionais podem exercer suas funções na Unidade ou
em visitas/consultas domiciliares, caso acreditem ser necessário.

5.1 Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)

O objetivo da criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF)

foi o de aumentar o alcance e o escopo das ações da atenção básica e
também da sua resolubilidade (BRASIL, 2012b). Eles são formados por equipe
com profissionais de diferentes áreas de conhecimento, determinados pela
maior demanda do território atendido, e podem, assim, ter formações distintas
em territórios diferentes.
Os NASF não compõem as equipes de Saúde da Família
necessariamente como mais um profissional assistencial, seu maior objetivo é
o matriciamento, ou seja, ampliar a clínica da equipe mínima da ESF por meio
de discussão de casos, atendimento em conjunto ou individual, construção
conjunta de projetos terapêuticos, educação permanente, intervenções no
território e na saúde coletiva, ações intersetoriais, ações de prevenção e
promoção da saúde, discussão do processo de trabalho das equipes etc.
(BRASIL, 2012b).

6. Gestão de Resíduos dos Serviços de Saúde (RSS)

A gestão de Resíduos dos Serviços de Saúde (RSS) está associada a tomadas

de decisão que ocorrem nos âmbitos operacional, financeiro, social e ambiental. Para
tanto, o planejamento integrado representa uma ferramenta relevante na tarefa de
gerenciar resíduos em todas as fases (geração, segregação, acondicionamento,
transporte e disposição final), pois torna possível que se definam, de modo sistemático
e integrado, metas, programas, sistemas organizacionais e tecnologias de cada
uma delas, sempre respeitando as realidades locais (BRASIL, 2006).
Essa gestão tem como objetivo reduzir a produção dos resíduos e
oferecer aos resíduos produzidos um direcionamento adequado, visando à
proteção ambiental e a dos funcionários e usuários, além de preservar os
recursos naturais (BRASIL, 2006).
Para assegurar que a gestão será efetiva, deve ser elaborado o Plano
de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). Trata-se de
um documento que deve ser construído com todos os setores a fim de
estabelecer as responsabilidades de cada local. Ele determina os fluxos das
etapas de segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte,
tratamento e disposição final, além de contemplar os princípios de
biossegurança, pensando quais ações de proteção à saúde e ao meio
ambiente são cabíveis a depender das características dos resíduos produzidos
(BRASIL, 2006).
Depois de elaborado e implementado, o PGRSS deve ser
constantemente discutido com os funcionários como uma educação continuada
por meio de treinamentos, capacitações e sinalizações ambientais (BRASIL,
2006).

6.1 Classificação dos RSS

Existe uma classificação dos Resíduos dos Serviços de Saúde, a qual leva em
conta especialmente a natureza deles. No quadro a seguir, podemos identificar
os grupos, bem como os símbolos de identificação de cada um deles.
 Símbolos de identificação dos grupos de resíduos
Grupo A: resíduos com a possível presença de agentes biológicos que,
por suas características, podem apresentar risco de infecção

Grupo B - resíduos químicos

Grupo C - rejeitos radioativos

Grupo D - resíduos comuns

Grupo E - materiais perfurocortantes

Para informações específicas sobre acondicionamento e direcionamento

de cada um dos tipos de resíduos confira o Manual da ANVISA, cujo endereço
eletrônico está disponível nas Referências deste artigo.

Considerações finais

Ao tomar a decisão de sermos profissionais de saúde, aprendemos,

juramos e procuramos colocar em prática o nosso melhor para cuidar, acolher e
ajudar os pacientes. A gestão tem um papel ainda mais importante nesse
cenário, pois é a parte responsável por cuidar do ambiente, dos funcionários e
dos usuários. É necessário ter conhecimento intenso sobre as demandas de
saúde da população para quem trabalha e, realmente, auxiliar na tomada de
decisões.
Conhecendo mais sobre a história da nossa saúde pública, as
conquistas tardias que só aconteceram depois de muita luta e os desafios que
continuam tomando formas novas e diferentes, você deve estar apto a ter um
olhar crítico e cuidadoso aos inúmeros processos de gestão em saúde.
Nosso desejo é que o conhecimento adquirido não pare por aqui. A
gestão, assim como a saúde, está em constante renovação e devemos estar
atentos, pensando no plano maior que é, realmente, alcançar a universalidade,
equidade e integralidade que os usuários merecem.

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