POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DE SÃO PAULO

ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA DA POLÍCIA MILITAR

PROGRAMA PERMANENTE DE VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL

FICHA DE ANAMNESE DA CLÍNICA DE CONTROLE DE PESO E BUSCA DO PESO IDEAL

DATA DA INSPEÇÃO: ____/______/___________

Nome completo ______________________________________________________RE____________

P/Grad____________OPM_____________Função____________________Dt. Nasc ____/_____/___

ANTECEDENTES FAMILIARES

Na sua família existe alguém com as doenças abaixo? Qual o parentesco? ( ) sim ( ) não

( ) Hipertensão arterial ( pressão alta ) ( ) pai ( ) mãe ( ) irmão (s)

( ) Infarto do miocárdio ou angina do peito ( ) ( ) ( )

( ) Acidente vascular cerebral ( derrame ) ( ) ( ) ( )

( ) Diabetes mellitus ( açúcar no sangue ) ( ) ( ) ( )

( ) Colesterol / triglicérides altos ( gordura no sangue) ( ) ( ) ( )

( ) Outras/ Nenhuma dessas especifique__________________________________________________________________).

ANTECEDENTES PESSOAIS

SOBRE FUMO: ( ) nunca fumou ( ) ex- fumante ( ) fumante

QUANTIDADE: ( ) menos de 10 cigarros/dia ( ) 11 a 20 cigarros/dia ( ) mais de 20 cigarros/dia

HÁ QUANTOS ANOS? ( ) até 5 anos ( ) 5 a 10 anos ( ) mais de 10 anos

VOCÊ SE JULGA ESTRESSADO? ( ) Sim ( ) Não

QUAIS OS MOTIVOS?

( ) conjugal ( ) econômico ( ) doença em família ( ) filhos ( ) insatisfação no serviço ( ) outro ________

VOCÊ PRATICA ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA ? ( ) sim ( ) não

( ) futebol ( ) corridas ( ) caminhadas ( ) bicicleta ( ) natação ( ) musculação ( ) outros ___________

QUANTAS VEZES POR SEMANA? ( ) 1 a 2 vezes ( ) 3 a 4 vezes ( ) mais de 5 vezes

VOCÊ TEM, ou alguma vez TEVE PRESSÃO ALTA? ( ) Não

( ) Sim, mas nunca fiz tratamento para pressão alta ( ) Sim, e tomo, e/ ou já tomei medicamentos para pressão alta
VOCÊ TEM OU JÁ TEVE DIABETES ? (Açúcar aumentado no sangue ) ( ) Não

( ) Sim, mas nunca fiz tratamento ( ) Sim, e faço dieta e/ou tomo medicamento para diabetes

VOCÊ TEM OU JÁ TEVE COLESTEROL OU TRIGLICÉRIDES ELEVADOS ? ( ) Não

( ) Sim, mas nunca fiz tratamento ( ) Sim, e faço dieta e/ou tomo medicamentos para esse problema

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

INFORMAÇÕES BÁSICAS

IDADE______ anos SEXO ( ) Masc ( ) Fem Peso 1ª _______ kg 2ª _______ kg Altura ________ m

PESO 1ª kg 2ª kg PRESSÃO ARTERIAL ________ mmHg CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL _______ cm

SEXO / DOBRAS CUTÂNEAS AVALIAÇÃO

( ) HOMEM ( ) MULHER 1ª (Data: _____ /_____ / _____) 2ª (Data: _____ /_____ / _____)

TR TR

TX AB

SE SI

RESULTADOS

PORCENTAGEM DE GORDURA IMC Peso adequado

1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª

de ______ a ______ kg de _____ a _____ kg

Observações:

_______________________ _______________________
Responsável 1ª avaliação Responsável 2ª avaliação
(carimbo e assinatura) (carimbo e assinatura)