Trastornos II 14.

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APRAXIA

Terapia para la APRAXIA DEL HABLA (ADH) que es un problema en la programación motora del habla. En
cuanto al TONO no presenta parálisis, o no presenta paresia y no hay alteración de fuerza. Es decir, el
aspecto neuromuscular en cuanto a fuerza y tono está indemne.

- La PROSODIA nos puede ayudar en los patrones que implican la entonación de la palabra para
quizás disminuir el bloqueo articulatorio, cuando el paciente está en mutismo. De hecho la TEM
(terapia de entonación melódica) no está hecha para la afasia, fue hecha para la apraxia, que trata
de aumentar la fluencia mediante la entonación.
- En estos pacientes se puede optar a TABLEROS DE CAA dependiendo del grado de severidad, si es
muy severa lo más probable es que se opte a otro sistema de comunicación.
- Muchas de las TÉCNICAS PARA LA APRAXIA no varían, todas dicen que hay que tener buena
capacidad de imitación y todos los sistemas sensoriales o de retro alimentación alerta.
El paciente a la imitación mejora significativamente, porque sabemos que AFECCIONES
SENSORIALES EN LA APRAXIA NO HAY, pero se debe recordar que cuando estamos frente a la
apraxia, tenemos siempre 3 modalidades para estimular la praxia.

1) Cuando al paciente se le da una orden verbal, este entra por un input auditivo.
2) Tenemos otro input que es visual – gestual, que esto va a través de imitación en donde el paciente
le digo que me trate de imitar.
3) Propioceptivo táctil, que se usa harto en niños cuando están aprendiendo movimientos orales
(cuando se trabaja con apoyo de sabores para enseñar punto articulatorio).

Siempre recordar que las órdenes verbales van a costar más porque requieren de mayor representación
mental. P Ej., Rotación de lengua en vestíbulo oral, donde hay que hacer reconocimiento corporal, y cuando
se está haciendo eso, se está pensando en la planificación para realizar el acto motor.

El estímulo sensorial en este caso si sirve, para que le ayude a percibir más y saber dónde colocar el OFA.

Hay que considerar que en el caso de la ADH QUE MUCHAS VECES COEXISTE CON AFASIA, puede jugar en
contra cuando estamos frente a la apraxia y a la afasia, puede ocurrir que nuestra apreciación clínica cueste
identificar si el error es apráxico o si es un error lingüístico, por ejemplo en una parafasia fonémica, no
sabemos si la adición del fonema es por problema del lenguaje o problema para planificar.

Otro factor a considerar es que la apraxia en las fases agudas de la lesión el paciente generalmente
presenta mutismo y además presenta incapacidad de escritura que sería una especie de agrafia por ende es
mucho más complejo saber cómo realmente están las habilidades lingüísticas porque no sabemos si el
mutismo es por planificación o por una afasia, en ese caso se ve como están las habilidades comprensivas, si
está bien la comprensión se podría llevar eso a una evaluación para saber cómo está la expresión escrita en
abecedario móvil .

Tenemos esta dificultad, por ende es muy difícil determinar si el paciente realmente está en una afasia de
broca, NFM o es apraxia pura, por ende es complejo delimitar que está pasando con el paciente, y además
considerar que muchas veces a mayor ° de severidad de la afasia los trastornos en la producción o
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comunicación siempre van a ser más significativos. Tenemos que considerar que si tengo incluso la
capacidad motora puede coexistir con una hemiparesia.

LA APRAXIA PUEDE COEXISTIR CON UNA HEMIPARESIA.

Entonces considerar que si tengo una afasia muy severa, independiente de que el paciente no tenga
hemiparesia, desde ese punto de vista yo no voy a poder generar ninguna otra habilidad para desarrollar
discurso porque de cierta forma el paciente nunca va a poder estructurar un mensaje dependiente si nos
vamos a un sistema de comunicación aumentativa.

Cuando digo que TENGO UNA APRAXIA O AFASIA SEVERA están diciendo que la dificultad para poder
generar movilidad orofacial es muy compleja porque el paciente ni siquiera en un sistema de comunicación
quizás va poder armar un mensaje, por eso en estos casos la cognición es importante, tenemos que
CONSIDERAR TRABAJAR LA COGNICIÓN PREVIO PARA QUE EL PACIENTE PUEDA AL MENOS ELABORAR UN
MENSAJE. Si no logro trabajar habilidades cognitivas básicas, en ningún momento podré elaborar un
mensaje, hacer que ese paciente genere un aprendizaje para comunicar.

Si tengo una afasia NFM y además tengo apraxia, primero se trabaja la afasia y ojalá que con esa afasia logre
generar algún mensaje, y desde ahí ver si realmente se trabaja la articulación.

La apraxia es más invalidante que la disartria, porque hay indemnidad muscular pero no puede planificar,
en cambio el disartrico al menos lo intenta.

Hay que considerar principalmente que las habilidades cognitivas y los aspectos del lenguaje descendidos
son lo primero que tenemos que trabajar en una apraxia.

Si tiene problemas cognitivos, primero se trabaja lo cognitivo para generar estrategias de aprendizaje.

TODAS LAS TÉCNICAS DE LA APRAXIA IMPLICA EL SISTEMA DE APRENDIZAJE MOTOR  requieren de

habilidades cognitivas básicas como memoria a corto plazo, no declarativa, etc.

- Habla de que TODA EXPERIENCIA Y PRÁCTICA REPETITIVA NOS LLEVA A GENERAR UN ENGRAMA
MOTOR, y eso es lo que termina resultando como una ejecución automática. (Ej de aprender a
conducir, cuando se genera la planificación motora para conducir, se está preocupado de los
cambios, el embriague, etc. y así hacer la aceleración en el momento preciso, acá se está frente a un
aprendizaje motor el cual a través de la experiencia y la repetición constante se empieza a
consolidar como un engrama para después pasar a ser automático y hacerlo de manera
involuntaria).  Lo mismo pasa con el HABLA.

Recordar que toda esta adquisición del movimiento siempre es intencionada para que después se consolide
los patrones en la memoria a largo plazo que serán los engramas motores, y además de esa intensidad o
factores de repetición hay que considerar los factores de asociación que habla de lo cognitivo pero también
de las asociaciones comunicativas que vamos a estar haciendo, si se dan cuenta hay gestos que en Chile
significa algo.
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Tenemos que considerar que dentro del CONTEXTO DE EVALUACIÓN siempre tenemos que proyectar hacia
el plan de tratamiento, por ende, es importante considerar el TIPO DE ESTÍMULO, es decir, el paciente en
qué tipo de palabras tiene más errores (las de mayor metría que tengas dífonos consonánticos y silabas
trabantes) esto debido a la variación (recuerden que un fonema son 4 movimientos, acción de la cuerda,
acción del velo, el modo y la resonancia), por ende, EN NUESTRO PACIENTE DEBEMOS IDENTIFICAR CUAL ES
EL RASGO ARTICULATORIO QUE ALTERA, hay pacientes que por ejemplo si hacen ciertos fonemas que
implican acción de la cuerda no lo hacen, y eso se conoce como apraxia fonatoria)  IDENTIFICAR EN CUAL
DE LOS 4 RASGOS FALLA MÁS. Por lo general cuando es apraxia es el punto, pero a veces también es el
modo, o etc.

- Tenemos que considerar las palabras significativas para el paciente. Temas de interés o de lo que
realmente necesite hablar.
- LME por lo general está reducida, pero igual hay pacientes apráxico con LME hasta que podría ser
de 7 palabras pero su habla es lenta.
- La entonación, si es que CON la entonación mejora o no mejora, recuerden que la prosodia se
altera como algo secundario, no como algo motor.
- Modalidad de presentación, relacionado con el input auditivo, verbal y gestual.
- Capacidad de autoaprendizaje es donde nosotros nos dicen que el paciente todo el rato tiene que
estar alerta de su producción verbal.
Dicen que el paciente en terapia debe mirar, escuchar y repetir (visual, auditivo y motor), es decir,
que vayamos repitiendo el engrama. Hay pacientes que no tienen mucha capacidad de
autoaprendizaje, o que nunca tuvieron un monitoreo de como ellos hablan, y pedirle al paciente
que desde su producción haga un feedback y ese trate de corregirlo sumado a que ya le cuesta
planificar es complejo.

P. Ej (¡ESTO ESTÁ MAL EXPLICADO, MÁS ADELANTE EL PROFE LO EXPLICA MEJOR!)

1- Le mostré la palabra escrita de perro y le digo perro, y él dice perro
2- Él va a decir perro y cuando empiece a hacer enunciación yo me hago el loco porque en la
primera estaba todo el rato diciendo perro y él me estaba mirando.
3- Muestro el letrero nuevamente pero no le digo nada. Si no sale, se le apoya.
4- Saco nuevamente la palabra y el paciente tiene que repetir.
5- Saco nuevamente la lámina, ahora el paciente cuando yo hice el esbozo saco la lámina y le
hago una pregunta al paciente, la muestro, la tapo y le digo en mi casa el otro día me mordió
un… y él tendría que completar.
6- Yo genero una pregunta para que él responda perro con una imagen.

Aun la terapia de Rosenberck se usa harto.

La capacidad de auto aprendizaje en donde el paciente tiene que estar pendiente del estímulo, de como yo
lo artículo, de como él se escucha y como él lo hace sin el monitoreo.
Hay que considerar que el nivel de éxito de la palabra que sale de esta producción recuerde que no es la
precisión fonética, sino, la funcionalidad de la comunicación.

En la apraxia, en la comunicación siempre es bueno acompañarse de gestos.

Sonidos aislados no se trabaja, a no ser que sea infantil. El fonema por sí solo no sirve de nada.
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Considerar velocidad de respuesta, dentro de esta velocidad está el apoyo, lo mismo que los canales de
entrada, ojalá si noto que al paciente le cuesta mucho el auditivo verbal, le cuesta en la imitación tendré que
trabajar con propioceptivo táctil, imitación y auditivo. Pero lo ideal esque trabaje con el paciente con el que
más le cueste para que genere mayor planificación del movimiento.

En la orden verbal en ciertas actividades me apoyo con la imitación para que genere la palabra.

La modalidad de la respuesta del paciente puede ser verbal (aunque muy pocas veces), puede ser gestual o a
través de algún sistema de comunicación (que identifique fotos de familia por ejemplo), da lo mismo, pero
lo ideal es que el paciente en la etapa inicial pueda generar la movilización orofacial o empiece a generar los
sonidos del habla independiente de como salgan.

EN EL MUTISMO APRÁXICO SE TRABAJA PRIMERO CON FUNCIONES VEGETATIVAS, un paciente que no

puede emitir fonación que no hace ningún sonido se trabaja con estas funciones como toser, gruñir, gritar,
estornudar o cualquier vocalización que permita es desbloqueo, en el mutismo no se selecciona como
técnica trabajar el lenguaje automático que es planificación igual. En el caso que el paciente algo realiza
como lenguaje automático ahí se puede usar como el conteo (Una vez que avanzamos pasamos de lo
voluntario a lo automático que ahí pasamos al conteo)

Por complejidad pensemos que tenemos que trabajar los sonidos vegetativos porque es lo más arcaico, si el
paciente avanza pasamos a números porque tienen menor metría, después día de la semana porque
aumenta la metría y los meses del año ya es poli silábico, lo ideal esque en este parámetro de lenguaje
automático siga esta línea.

Otra forma de trabajar lenguaje automático con número es mostrarle números al azar.

Más avanzado seria que de pasar del 1 al 10, pasamos la cuenta al revés. Lo que se hace para ir facilitando
esta producción, se le dice al paciente que haremos una secuencia de conteo entonces parte el FA diciendo
1, 3 y 5 y que ahora parta el paciente (sería 2, 4 y 6), la idea de eso, es que el paciente en su mente va
haciendo la secuencia pero tiene que generar una pausa porque cada vez que pasamos a la otra cadena el
genere esta producción propositiva.

Otra forma que se podría usar es partir de un número intermedio y de ese número ir en secuencia sucesiva
6, 7, 8, 9, 10. La idea es que cada vez sea más voluntario este lenguaje automático.

LA ESTRATEGIA DE COMO CAMBIE ESTA SECUENCIA VA A DEPENDER DEL TERAPEUTA.

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Área de comunicativa lingüística:

Objetivo: uso efectivo del lenguaje.

Primero quiero LOGRAR COMUNICACIÓN TEMPRANA, que el paciente atienda, anticipe, que pida, tome
turno, realice elecciones, que rechace y que acepte. (ACÁ NO SE TRABAJA PLAN MOTOR, ESTAMOS
TRABAJANDO SOBRE EL PROCESO COMUNICATIVO v/s netamente el plan motor, y acá el plan motor no está
interesando, solo se está trabajando habilidades comunicativas como que pida cosas, que eso no
necesariamente lo hace desde el punto de vista verbal, sino que sea un apoyo comunicativo para que
después nosotros trabajemos la comunicación).

Primero trabajar lo más básico de la comunicación, un gesto, por ejemplo, que represente un mensaje y que
después ese mensaje lo llevemos a un plan motor para lograr la comunicación.

La comunicación temprana en donde aún no realizamos un plan motor nos dice que PODEMOS TRABAJAR
CON ELECCIONES O RECHAZAR Y ACEPTAR, ES MUY BÁSICO, que incluso el paciente puede que lo haga sin
necesidad de un terapeuta. Ahí el paciente plantea necesidades básicas, pero hay pacientes con apraxia que
ni siquiera puede planificar sus gestos.

LO QUE QUEREMOS PRINCIPALMENTE ES BUSCAR EFECTIVIDAD COMUNICATIVA para después trabajar

empezar a trabajar comprensión auditiva en el caso que estuviera alterado.

USO DEL LENGUAJE SEGÚN DESARROLLO, tiene que ver con el desarrollo del menor cuando empieza con el
protodeclarativo o el protoimperativo. Acá es lo mismo, que el paciente a través de sus gestos empiece a
solicitar cosas, o a llamar la atención. La idea es que eso lo empezamos a dirigir a un proceso comunicativo
para que después leguemos ojalá a la interacción comunicativa, y la interacción igual es compleja porque al
final esta capacidad de gestos yo tengo que empezar a consolidarla para que se vuelva una comunicación.

COMPARTIR INFORMACIÓN, compartir del entorno, evocar información, como hacer preguntas, construir
un vocabulario que se supone que es el objetivo, donde el paciente haga un feedback comunicativo. Para
llegar a eso también se debe trabajar con sistemas aumentativo o alternativo.

TENEMOS AHORA COMO OBJETIVO LA PLANIFICACIÓN MOTORA, nos plantea que debemos trabajar la
expresión fonética fonológica para empezar a trabajar habilidades de discriminación para saber y distinguir
el sonido de los fonemas y su diferente actividad motora.

Con la Diadococinecia (PATAKA o conocida como SRRA), lo mismo hacemos con el aprendizaje motor,
estamos trabajando todo el rato los fonemas que le cuestan.
Entonces cuando hablamos de expresión fonética fonológica tenemos que tener la conciencia del paciente
del sonido que genera, por esto hay que tomar la conciencia del sonido que yo género y la conciencia del
sonido como debe ser generado.

En MELODÍA que es la entonación de la palabra, entonces utiliza el habla salmodiada. En ocasiones para
trabajar entonación se le pide al paciente que busque algún extracto de alguna canción y que ojalá esa
canción tenga una emoción y en base a esa melodía trabajar.
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LA DISCRIMINACIÓN Y LA CONCIENCIA PSICOMOTRIZ  cuando trabajamos desde el punto de vista de la

articulación hay que considerar la conciencia del error, del sonido generado, de como lo hace, y donde
articulo ese sonido, es casi como la dislalia.

1° identificar el error, entonces después tengo que generar la conciencia del sonido de forma adecuada y se
contrasta el sonido generado con el que quiero emitir.
Después con un espejo se le pide el fonema, y mirarse en el error y desde ahí corregirlo, pero lo malo en la
apraxia es que esto no resulta porque el error en la apraxia es inconsistente, entonces como va a variar hay
que identificar más el fonema que le cuesta más que con cual lo sustituye.

ESQUEMA CORPORAL ORAL  Generalmente en el esquema corporal uno tiene que tratar de buscar que el
paciente represente hacia donde tengo que movilizar los músculos, en el caso del espejo a nivel orofacial no
es difícil porque al final es un movimiento oro motor, solo un movimiento, pero cuando hay que hacer
planificaciones que implican habilidades cognitivas y la hacen frente a un espejo y ahí se vuelve complejo
porque el reconocimiento del esquema corporal dice que si yo muevo este brazo en realidad se está
moviendo el otro frente a mí, y si estoy mirando con el espejo tengo que tener la capacidad de
representación del esquema corporal para hacer la actividad y ahí es mucho más complejo, por eso el espejo
en tareas como de funciones cognitivas es difícil, pero implica mucho reconocimiento y mayor
representación cognitiva.

En el caso oro facial si se mira al espejo y mueve la verdad es que no se percibe la dificultad en ese
reconocimiento.
El adulto necesita más reconocimiento del esquema corporal oral cuando se trata de fonemas más velares,
que están a posterior y como no conoce el velo, hay que enseñarlo.

GESTOS ORALES  Es opcional trabajarlo, por lo general se trabaja cuando el paciente tiene muchos
problemas.
No tiene mucho sentido trabajarlo porque no tiene enfoque para la comunicación, pero quizás si tomarlo
como un ejercicio para generar el aprendizaje motor y generar el engrame motor, por ejemplo, levantar
siempre el 1/3 anterior de lengua.

Después dentro de la expresión fonética vamos considerando la expresión de silabas y secuencia de silabas
aisladas, pero recordar que el fonema aislado o la silaba aislada no tiene mucho sentido trabajarla porque la
cadena silábica es la estructura mínima de una palabra por ende la silaba no dice nada. Si se llegase a tener
apraxia leve se podría trabajar sonidos aislados, como la secuencia repetitiva.

Después pasamos a CONTROL ARTICULATORIO DE SILABAS CONTRASTADAS que es el cambio que se hace.
Por ejemplo si trabajo PA-PA ahora se hace la distinción con una vocal PA-PE. Idealmente primero trabajar
con variación de la vocal y después hacer variación consonántica.

FIJACIÓN DEL ESQUEMA ARTICULATORIO  la fijación es el apoyo, en cierta forma más guiado con algún
esbozo oral o manipulación oral, y además esta fijación recuerden que debe empezar agregar velocidad del
movimiento para que se empiece a consolidar y después a esto se le agregan los patrones de ritmo
acentuación entonación en las palabras y ahí depende de lo que se ocupe, puede ser un discurso con
cronometro, con canción, etc.
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Por ejemplo si yo tengo un paciente en donde su dificultad esta principalmente en las palabras e imaginase
que le pide una secuencia repetitiva aislada también esta alterado consonántico vocal, entonces esa apraxia
es severa. Al ser más severa tendría que considerar no trabajar con habla todavía, sino que ahí considerar
primero los gestos orales, es decir, lo no verbal que sería como la praxia bucolinguofacial.

También podemos dentro de las series automáticas, hacerla con PROLONGACIÓN DEL FONEMA el que
nosotros vamos a contar (uuuuuno, doooos, treeees, etc.), si el paciente no tiene tanta dificultad y dice la
serie sin ningún problema esto no se hace.

TAREAS DE IMITACIÓN  Relacionado con rosemberg (¿?)

LA COLOCACIÓN FONÉTICA  asistencia practica y grafica para poder hacer la ubicación del fonema y acá
se usa un poco el método PROMT (método de reorganización motora) que si un paciente no puede hacer
PA-PA-PA se moviliza la mandíbula, se toma los labios y se empieza a hacer como el engrama motor y se
trata de llevar a una secuencia repetitiva.

DERIVACIÓN FONÉTICA Y APROXIMACIÓN PROGRESIVA  por ejemplo, puse mi lamina con la palabra
UNO, la derivación fonética tendría que ser una nueva palabra que empiece con U o que prolongue el último
fonema, por ejemplo puedo poner UNOOOSO, TRESAAAAAPO, hay algunos que hacen la derivación con el
primer fonema, UNO UVA, DOS DONAS, pero la derivación fonética puede ser con la inicial y con la final,
pero es más cómodo hacerla con la final cuando uno prolonga.
Esa es la derivación fonética, o aproximación progresiva del gesto.

TERAPIA DE ROSENBECK  todos se trabajan dentro de la misma sesión.

1° Simulación integral estimulo objetivo (lámina o palabra) más la imitación y la producción simultánea
“muestro la lámina, esto es ESPOSA, ¿Cómo es?, y el terapeuta lo repite hasta que él lo realiza” Por eso es
producción simultánea del terapeuta.
2° Simulación integral pero diferida  ahora el clínico realiza el gesto oral solamente. Se muestra la lámina y
se repite hasta que él lo vaya sacando, se muestra la imagen nuevamente y ahora él debe producirla, yo solo
doy el gesto oral.
3° Simulación integral sin producción simultánea  es decir, que ahora le muestro ESPOSA, pero ahora yo
no repito.
4° Simulación integral con ejecución sucesiva del paciente  ahora varias veces lo dice el paciente y
terapeuta.
5° Presentación del estímulo escrito  Sacamos la imagen de la Sra y ahora yo coloco la palabra escrita que
idealmente se la podría dar, pero lo idea es que lo diga de inmediato y nada más. “Lea lo que dice ahí”
6° Estimulo escrito se presenta ahora pero con una producción verbal diferida, es decir, muestro y debe
esperar un rato, y decir ESPOSA
7° Después se pregunta algo asociado al estímulo “¿Quién es ella?”
8° Después situación de Role Playing.

1° Producción simultánea= míreme y repita después de mí (visema y ayuda auditiva), luego el paciente
repite.
2° Producción retardada con ayuda visual= Ayuda auditiva se retira, mientras que el visual permanece. El
paciente debe esperar 5”, 7” y 10” antes de responder.
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3° Producción retardad sin apoyo visual= Yo le voy a decir algo, y usted lo repite después de mí, el terapeuta
no proporciona ayuda simultánea. (FA se tapa la boca s/ ayuda visual)
4° Producciones sucesivas sin apoyo= Después que terapeuta dice la palabra, y paciente debe repetirla
hartas veces.
5° Producción simultánea= Se presenta estímulo escrito + producción simultánea. El paciente lee el
enunciado de una tarjeta o lámina.
6° Producción retardada= Paciente lee tarjeta, pero produce el enunciado luego de que tarjeta ha sido
retirada
7° Pregunta para producir respuesta= Se le hace una pregunta en relación con la palabra trabajada.
8° Role playing.

En caso de paciente que no lea, solo utilizar la imagen.

EMISIÓN DE SILABAS Y SECUENCIAS MOTORAS.

Estructuras de C+V o V+C se considera que el paciente por sesión debe ser mínimo 20 repeticiones para que
genere lo del aprendizaje motor, que decir que mayor repetición a mayor intensidad mayor consolidación
del engrama motor, y se dice que vaya más hacia los 50 para que se empiece a consolidar.

Nos dicen que la postura neutra (que es hacer el engrame motor por ejemplo, si digo K hacer reposo entre la
otra emisión K) para que se llegue a la postura fisiológica donde la lengua de verdad está en su punto de
inactividad para empezar a hacer la emisión.

Velocidad creciente  Primero PAPAPA 20 veces, después le aumentamos la velocidad para pasar recién al
contraste en donde se le pone vocales u otro fonema.

Adquisición en silabas contrastas  principalmente las consonantes, con las oclusivas y las sonoras son las
que más tienen dificultades, la oclusiva /k/, /p/, /t/ (y la /m/ según el profe).