NRO.

DE POLIZA

VALLE FIGUEROA CABELLO 64 - 56 - 2248583

CUADRO - RECIBO
YURAIMA DEL NRO. DE RECIBO

AUTOMOVIL Agente Exclusivo R- 2632292

V-92911272 NRO. DE CERTIFICADO
0

DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO

TOMADOR: CEDULA DE IDENTIDAD O RIF
NIETO RUEDA LISBETH DEL-VALLE V 15084839
ASEGURADO: CEDULA DE IDENTIDAD O RIF
NIETO RUEDA LISBETH DEL-VALLE V 15084839
DIRECCION DE COBRO

ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL TELEFONO

MONAGAS MATURÍN 6201
LOCALIDAD DEPENDENCIA
---
INFORMACION GENERAL
VIGENCIA DEL SEGURO VIGENCIA DEL RECIBO FECHA DE EMISION
DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M) DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M)
13-03-2016 13-03-2017 13-03-2016 13-03-2017 11-04-2016

SUCURSAL DE EMISION SUCURSAL DE COBRO ZONA DE COBRO

MATURIN

BIEN ASEGURADO
PLACA SERIAL MOTOR SERIAL DE CARROCERIA MARCA MODELO AÑO

MEC61X G4GC5251710 8X1DM41DP5Y100414 HYUNDAI ELANTRA 2.0 GL 2005

COLOR CLASE TIPO VEHICULO USO
AZUL AUTOMOVIL SEDAN. PARTICULAR
CILINDROS UNIDAD CANT PASAJEROS TONELADAS TIPO CARGA PESO KGS
4 5 NINGUNA 800
COBERTURAS
RAMO DESCRIPCION DE COBERTURAS SUMA ASEGURADA PRIMA DESCUENTO / RECARGO % PRIMA NETA

40 MUERTE CONDUCTOR 250.000 215,00 215,00

40 MUERTE PASAJEROS 250.000 860,00 860,00
40 INVALIDEZ CONDUCTOR 250.000 122,50 122,50
40 INVALIDEZ PASAJEROS 250.000 490,00 490,00
40 GASTOS DE CURACION CONDUCTOR 100.000 195,00 195,00
40 GASTOS DE CURACION PASAJEROS 100.000 780,00 780,00
40 GASTOS DE ENTIERRO CONDUCTOR 100.000 86,00 86,00
40 GASTOS DE ENTIERRO PASAJEROS 100.000 344,00 344,00
TOTAL RAMO 40 3.092,50
55 DAÑOS A COSAS. 58.941 0,00 0,00
55 DAÑOS A PERSONAS. 73.809 973,50 973,50
55 EXCESO DE LIMITES A PERSONAS 3.600.000 0,00 0,00
55 EXCESO DE LIMITES A COSAS 3.600.000 1.609,29 1.609,29
55 ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL. 325.000 1.625,00 1.625,00
55 ATENCIÓN MÉDICA IN SITU 458,00 458,00
55 ODONTOLOGICO 292,00 292,00
55 SERVICIOS FISIOTERAPÉUTICOS 251,00 251,00
TOTAL RAMO 55 5.208,79

TOTAL PRIMA NETA ANUAL 8.301,29

ACCIDENTES TERRESTRES CANTIDAD DE PERSONAS
CONDUCTOR PASAJEROS AYUDANTES PRIMA A COBRAR BS.F 8.301,29
1 4
ANEXOS / CLAUSULAS CONTROL D

PRODUCTOR DE SEGUROS CODIGO CONTROL A

FIGUEROA CABELLO YURAIMA DEL VALLE 7277 113938

ESTE CUADRO ANULA Y SUSTITUYE AL EMITIDO EN RECIBO CANCELADO EN FECHA DE COBRO

FECHA

*CR06402632292*
DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y POR LO TANTO NO TIENE RELACION ALGUNA CON DINERO , CAPITALES, BIENES, HABERES, BENEFICIOS, VALORES O TITULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES A QUE SE
REFIERE EL ARTICULO 4 DE LA LEY OREGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA CONFORME A LOS DISPUESTO EN EL TITULO I DE LAS "NORMAS SOBRE PREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE SEGURO Y REASEGURO PARA EVITAR LA LEGITIMACION DE CAPITALES"
PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA No 38.065 DE FECHA 15 DE NOVIEMBRE DE 2004.

1ORIGINAL: CLIENTE 10145111042016 EXTR7277

TOMADOR / ASEGURADO _________________________________________________________________________________________________________________________________________ SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A.________________________________________________________________________________________________________

SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A. INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL NRO. 13 AV FRANCISCO DE MIRANDA - TORRE SEGUROS CARACAS ( C.C. EL PARQUE) - LOS PALOS GRANDES APDO( P.O. BOX ) 981 TELEGRAMAS SEGUCAR - TELEX 29.554 SECAR TELEFONOS 209.91.11 (MASTER) - FAX 209.95.58 - CARACAS
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