PROGRAMA WORK AND TRAVEL: SUMMER WORK – VISA J1

FORMULARIO COMPLEMENTARIO CITA CONSULAR

1. NOMBRE(S): Anchy APELLIDO(S): Encarnación Valentín

2. DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad y sector):

C/Jesús de Galindez #12, Sector Nuevo Amanecer, Km 17 Av. Las Américas,

Hipódromo Adentro.
CIUDAD: Santo Domingo
ESTADO/PROVINCIA: Santo Domingo Este

3. NOMBRE LAS INSTITUCIONES ESCOLARES A LAS QUE HA ASISTIDO (Incluir el colegio

o escuela donde se graduó de bachiller y universidad:
Colegio Profesor Peguero
DIRECCION: Calle Amauri Aristi entre C/ Maximiliano Gómez y C/ El Seibo, Sector Los
Frailes.
TELEFONO: 809-598-7639

CURSO: 4to A
FECHAS ATENDIDAS (entrada y salida): 2006-2014

UNIVERSIDAD: NOMBRE DE LA INSTIT UCION: Universidad Autónoma de Santo Domingo

(UASD)
DIRECCION: Av. Alma Mater, Ciudad Universitaria
TELEFONO: 809-535-8273

CARRERA: Mercadeo

FECHAS ATENDIDAS (entrada y salida): Septiembre 2014- Presente

4. NOMBRE COMPLETO DE SU ESPOSO/A (aunque este separado(a) o divorciado(a) incluir

nombre de soltero(a):

NOMBRE(S):________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

Día Mes Año DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad) CALLE:
 ________________________________________________________________________________________________ CIUDAD:
_______________________________________________________________________________________________
ESTADO/PROVINCIA: __________________________________________________________________________________

5. DATOS DE LA PERSONA QUE CUBRIRA LOS GASTOS DE SU VIAJE:

NOMBRE(S): Eusevia APELLIDO (S): Valentín Disla

PARENTESCO: Madre

DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad) CALLE: C/Jesús

de Galindez #12,
Sector Nuevo Amanecer, Km 17 Av. Las Américas, Hipódromo Adentro.

CIUDAD: Santo Domingo

ESTADO/PROVINCIA: Santo Domingo Este

PAIS: República Dominicana

TELEFONO: 809-994-6878

6. HA VISITADO EEUU ALGUNA VEZ? NO

(Favor incluir los detalles de las últimas cinco entradas a USA)

1.- CUANDO? ______/______/_______ (Mas
reciente) Día Mes Año

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

2.- CUANDO? _____/______/_______ (Penúltima)

Día Mes Año

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

3.- CUANDO? ______/______/_______ (Antepenúltima)

Día Mes Año

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

4.- CUANDO? ______/______/_______

Día Mes Año

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

5.- CUANDO? ______/______/_______

Día Mes Año

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

7. NOMBRE TODOS LOS PAISES A LOS CUALES A VIAJADO EN LOS ULTIMOS 10 AÑOS:

1.________________________ 3._____________________ 5._______________________

2.________________________ 4._____________________ 6._______________________

8. NOMBRE TODOS LOS PAISES QUE LE HAN OTORGADO UN PASAPORTE:

1.______________________ 2.______________________ __ 3.___________________________

9. ALGUNA VEZ SE LA EXTRAVIADO O LE HAN ROBADO UN PASAPORTE?

_____Si_______ No

10. HA PRESTADO SERVICIO MILITAR ALGUNA VEZ? _____ Si_____ No

11. ALGUNA VEZ SE LE HA OTORGADO UNA VISA ESTADOUNIDENSE? Si_____ No__NO___

CUANDO? _______/_______/_______ (Mas

reciente) Día Mes Año

DONDE?________________________________________________________________________________________________

QUE TIPO DE VISA: _____________________________________________________________________________________

ANOTE AQUI OTRAS VISAS EXPEDIDAS: _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

2
12. ALGUNA VEZ SE LE HA NEGADO UNA VISA ESTADOUNIDENSE?_____SI _____NO__NO
CUANDO? _______/_______/_______ (Mas
reciente) Día Mes Año

DONDE?________________________________________________________________________________________________
QUE TIPO DE VISA:______________________________________________________________________________________

ANOTE AQUI OTRAS VISAS NEGADAS:___________________________________________________________________ Si

la respuesta es positiva, explique porque: ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

13. ALGUNA VEZ SE LE HA CANCELADO O REVOCADO UNA VISA ESTADOUNIDENSE?

 No

Si la respuesta es positiva, explique porque: _____________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

14. ALGUNA VEZ HA SOMETIDO ALGUIEN UNA PETICION DE VISA DE RESIDENCIA EN

SU NOMBRE A EEUU? No

Encaso que se le haya iniciado algún proceso para una petición de residencia en USA y esta
se haya cancelado, explique la razón de la cancelación:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
15. DE LAS SGUIENTES PERSONAS, SE ENCUENTRA ALGUNA EN LOS EEUU O TIENE ALGUNA
RESIDENCIA ESTADOUNIDENSE O CIUDADANIA ESTADOUNIDENSE? (favor marcar con una cruz)

____SI_____X NO ESPOSO/A ____SI____X_NO NOVIO/NOVIA

____SI____X _NO PADRE/MADRE ____SI_____X NO HIJO/HIJA

____SI___X__NO HERMANO/HERMANA

En caso de tener algún familiar de los mencionados anteriormente en USA, completar

la siguiente casilla:

1. RESIDENTE: ______ CIUDADANO: _______

NOMBRE (S):____________________________________ APELLIDO (S):_________________________________________ DIRECCION

DE SU DOMICILIO EN EEUU: (incluya número de apartamento, calle, ciudad y estado)

CALLE: ________________________________________________________________________________________________
CIUDAD: _______________________________________________________________________________________________

ESTADO: ______________________________________________________________________________________________
TELEFONO EN USA: ____________________________________________________________________________________

3
2. RESIDENTE: ______ CIUDADANO: _______
NOMBRE (S):____________________________________ APELLIDO (S):_________________________________________ DIRECCION
DE SU DOMICILIO EN EEUU: (incluya número de apartamento, calle, ciudad y estado)
CALLE: ________________________________________________________________________________________________

CIUDAD: _______________________________________________________________________________________________
ESTADO: ______________________________________________________________________________________________

TELEFONO EN USA: ____________________________________________________________________________________

16. NOMBRE COMPLETO Y DIRECCION DE SUS HIJOS, PADRES Y HERMANOS (Sin

importar donde residan, ya sea en el país o en el extranjero) :

PADRE: NOMBRE__________________________________ APELLIDO (S):________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO _______/_______/_______

Día Mes Año DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento,
calle, ciudad)

CALLE: ________________________________________________________________________________________________
CIUDAD: _______________________________________________________________________________________________

ESTADO/PROVINCIA: ___________________________________________________________________________________
PAIS: _________________________________________________________________________________________

TELEFONO: ____________________________________________________________________________________________

MADRE:

NOMBRE (S): Eusevia APELLIDO (S): Valentín Disla

FECHA DE NACIMIENTO: 15/12/1967

DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad)

CALLE: C/Jesús
de Galindez #12, Sector Nuevo Amanecer, Km 17 Av. Las Américas,
Hipódromo Adentro.
CIUDAD: Santo Domingo
ESTADO/PROVINCIA: Santo Domingo Este
PAIS: República Dominicana
TELEFONO: 809-994-6878

HERMANO/A 1:

NOMBRE (S): Shaina APELLIDO (S): Encarnación Valentín

DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad)

CALLE: C/Jesús
De Galindez #12, Sector Nuevo Amanecer, Km 17 Av. Las Américas,
Hipódromo Adentro.
CIUDAD: Santo Domingo
 ESTADO/PROVINCIA: Santo Domingo Este
PAIS: República Dominicana
TELEFONO: 809-914-9719

HERMANO/A 2:
NOMBRE (S):____________________________________ APELLIDO (S):_________________________________________
DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad)
CALLE: ________________________________________________________________________________________________

CIUDAD: _______________________________________________________________________________________________
ESTADO/PROVINCIA: ___________________________________________________________________________________

PAIS: _________________________________________________________________________________________

TELEFONO: ____________________________________________________________________________________________

4
HERMANO/A 3:
NOMBRE (S):____________________________________ APELLIDO (S):_________________________________________
DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad)
CALLE: ________________________________________________________________________________________________
CIUDAD: _______________________________________________________________________________________________

ESTADO/PROVINCIA: ___________________________________________________________________________________
PAIS: _________________________________________________________________________________________

TELEFONO: ___________________________________________________________________________________________

HIJO/A 1:
NOMBRE (S):____________________________________ APELLIDO (S):_________________________________________
DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad)

CALLE: ________________________________________________________________________________________________
CIUDAD: _______________________________________________________________________________________________

ESTADO/PROVINCIA: ___________________________________________________________________________________
PAIS: _________________________________________________________________________________________

TELEFONO: ____________________________________________________________________________________________

17. NOMBRE DOS (2) REFERENCIAS PERSONALES QUE PUEDAN CONFIRMAR ESTOS
DATOS. ( No incluir miembros de la familia)

REFERENCIA 1:

NOMBRE (S): Jerson Jesús APELLIDO (S): Brito Cuello

DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad)

CALLE: C/ Benigno Rojas 236, Res. Cordero VI Ap. 420, Zona Universitaria.
 CIUDAD: Santo Domingo
ESTADO/PROVINCIA: Distrito Nacional
TELEFONO: 849-650-5930

REFERANCIA 2:

NOMBRE (S): Mary APELLIDO (S): Peralta

DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad)

CALLE: C/Jesús
De Galindez #12, Sector Nuevo Amanecer, Km 17 Av. Las Américas,
Hipódromo Adentro.
CIUDAD: Santo Domingo
ESTADO/PROVINCIA: Santo Domingo Este
TELEFONO: 809-846-0069

18. EXPERIENCIA LABORAL

EMPRESA ACTUAL DONDE TRABAJA: ______________________________________________________

DIRECCION: ________________________________________________________________________________

TELEFONO: _________________________________________________________________________________

NOMBRE DE SU SUPERVISOR: _______________________________________________________________

POSICION QUE OCUPA: __________________________________________ FECHA DE INICIO______/______/______

Día Mes Año
SALARIO.:____________________________________________________
FECHA DE TERMINO______/______/_____ Día Mes Año DESCRIBA SUS RESPONSABILIDADES:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

5
NOMBRE EMPRESA ANTERIOR: ____________________________________________________________
DIRECCION: ________________________________________________________________________________

TELEFONO: _________________________________________________________________________________

NOMBRE DE SU SUPERVISOR: _______________________________________________________________

POSICION QUE OCUPO: __________________________________________ FECHA DE INICIO______/______/______

Día Mes Año

FECHA DE TERMINO______/______/_____ Día Mes Año DESCRIBA SUS RESPONSABILIDADES:

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

NOMBRE EMPRESA ANTERIOR: ____________________________________________________________

DIRECCION: ________________________________________________________________________________

TELEFONO: _________________________________________________________________________________

NOMBRE DE SU SUPERVISOR: _______________________________________________________________

POSICION QUE OCUPO: __________________________________________ FECHA DE INICIO______/______/______

Día Mes Año

FECHA DE TERMINO______/______/_____ Día Mes Año DESCRIBA SUS RESPONSABILIDADES:

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

NOMBRE EMPRESA ANTERIOR: ____________________________________________________________

DIRECCION: ________________________________________________________________________________

TELEFONO: _________________________________________________________________________________

NOMBRE DE SU SUPERVISOR: _______________________________________________________________

POSICION QUE OCUPO: __________________________________________ FECHA DE INICIO______/______/______ Día

Mes Año

FECHA DE TERMINO______/______/_____ Día Mes Año DESCRIBA SUS RESPONSABILIDADES:

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________