CONSULAT GENERAL DE FRANCE A ABIDJAN

COTE D'IVOIRE

DEMANDE DE BOURSE D’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR / LOGEMENT UNIVERSITAIRE

FORMULAIRE D’ÉVALUATION DES RESSOURCES ET DES CHARGES

Toutes les rubriques doivent être renseignées ; si vous n'êtes pas concerné, mettez la mention "néant".

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019 / 2020

Nom de l’étudiant

Prénoms

Date de naissance

Lieu de naissance

I - C O M P O S I TI O N D E L A F AM I L L E

PARENTS Père Mère

Nom

Prénom

Date de naissance

Nationalité

Situation familiale (*)

(*) Préciser : marié – pacsé - vivant maritalement - célibataire - séparé - divorcé - veuf

Enfants à charge (**) Nom patronymique Prénoms Date de naissance Etablissement fréquenté
enfant 1

enfant 2

enfant 3

enfant 4

enfant 5

Si plus de 5 enfants sont à la charge de la famille, indiquer leur nombre et joindre une Nombre :
feuille donnant les mêmes informations que pour les 5 premiers

(**) Un enfant à charge est un enfant dont la famille assure l'entretien

Hormis ces enfants, avez-vous d'autres personnes à charge ?  oui  non

Si oui, indiquer leur nombre et joindre une feuille donnant leur nom, âge et lien de parenté Nombre :
 II - DOMICILE

Adresse postale ..............................................................Numéro de téléphone .....................................

Adresse géographique ................................................................................................................................
Date d'arrivée en Côte d'Ivoire si inférieure à 1 an ......................................................................................

III - L O G EM EN T AC T U EL :

Etes-vous :  propriétaire,  locataire,  logé gratuitement  en instance de devenir propriétaire

Nombre de personnes occupant le foyer ................... Nombre de pièces ...................................
Surface habitable ......... m² Jardin ............. m² Avez-vous une piscine ?  oui  non

IV - SIT U AT IO N PR O F ESSIO N N EL L E AC T U EL L E :

SITUATION Père Mère

Profession
Employeur

Etes-vous à la recherche d'un emploi ?  oui  non. Si oui, depuis quelle date ?...........................

V - SIT U AT IO N F IN AN C IER E :

REVENUS POUR L'ANNEE : Père Mère

2017
Revenus bruts (principal, professionnel, pension,
retraite, primes, bonus *)

Revenus mobiliers (actions, placements)

Revenus immobiliers
Autres Revenus (allocations, aide familiale, rentes,
gratifications, heures supplémentaires, commissions...)
(*) Montant de la participation éventuelle de l'employeur aux frais de scolarité

CHARGES Père Mère

Loyer ou crédit-bail mensuel
Personne handicapée à charge (OUI ou NON)
Cotisez-vous à la CFE (OUI ou NON)

Si vous êtes employé, avez-vous un lien avec votre employeur?  oui  non
Si oui lequel.........................................................................................................................

VI - LOISIRS :

Etes-vous membre d'un club payant?  oui  non

Si oui, montant de la cotisation annuelle : .....................

Avez-vous voyagé hors de la Côte d'Ivoire au cours de ces deux dernières années ? (vous et/ou les membres de
votre famille)  oui  non
si oui, où et pour quel motif..........................................................................................................................

Vos enfants exercent-ils une activité extra-scolaire : danse, musique, tennis, équitation
2
.....................................................................................................................................................................

VII - PERSONNEL DE SERVICE :

Nombre total : _________ dont :

- __  Boy - __  Cuisinier - __  Nurse - __  Chauffeur - __  Gardien - __  Répétiteur
Coût total mensuel .........................................

VIII - VÉHICULES PERSONNELS :

Possédez-vous un ou plusieurs véhicules?  oui  non

Si oui, précisez la marque, le modèle et le N° de carte grise ...........................................................
...........................................................

IX - C APIT AL F O N C IER :

PROPRIÉTÉS Nombre Pays / Ville Superficie

Résidence principale
Résidence secondaire
Immeuble
Appartement
Commerce
Terre agricole
Terrain à bâtir

X - AVAN T AG ES EN N AT U R E :

Véhicule de fonction  oui  non Logement de fonction  oui  non

Billet d'avion  oui  non Résidence secondaire  oui  non
Electricité  oui  non Eau  oui  non
Carburant  oui  non Téléphone, cellulaire  oui  non
Autres, à préciser..……………………............................................................................................................................

"Je soussigné(e),......................................................................., certifie sur l'honneur avoir porté sur la notice les
renseignements complets et exacts sachant que toute inexactitude ou omission volontaire en vue d'obtenir
un paiement ou un avantage indu sera puni ou pourra conduire le Centre Régional des Oeuvres
Universitaires et Scolaires à rejeter le dossier de demande de bourse ou à suspendre la bourse de mon
enfant.

Fait à .....................................le.........................................
(faire précéder la signature de la mention "Lu et approuvé")

Signature