SÍNDROME

O crescimento do
TRANSTORNO
OPOSITIVO
DESAFIADOR
A prevalência do TOD em diagnóstico
isolado atualmente é de aproximadamente
6% a 16%; a incidência como comorbidade
secundária no TDAH é de 50%, e no autismo
esse percentual é de 29%
Por Emanoele Freitas

Emanoele Freitas é neurocientista, especializada em autismo, transtornos psicopatológicos e do

neurodesenvolvimento e autora do livro Mediador Escolar – Recriando a Arte de Ensinar e Transtornos do
Neurodesenvolvimento, Conhecimento, Planejamento e Inclusão Real (Wak Editora).

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psique ciência&vida 57
 SÍNDROME
T
ranstorno opositivo de-
safiador (TOD) é um
transtorno do neurode-
senvolvimento de diag-
nóstico independente,
mas é frequentemente estudado em
conjunto com o transtorno do déficit de
atenção com hiperatividade (TDAH)
ou com o transtorno de conduta (TC).
Novos estudos indicam que o TOD
consiste em múltiplas dimensões, e es-
sas diferentes dimensões podem estar
associadas a transtornos externalizantes
e internalizantes, posteriormente.
A característica principal do TOD
é estar incluído nos transtornos dis-
ruptivos, cujos sintomas principais
são a criança apresentar um padrão de
comportamento negativo, desafiador,
desobediente e hostil, todos com inten-
sidade, frequência e duração acima do
esperado para sua idade, e, em alguns
casos, o descontrole emocional pode le-
var à agressividade e a alguns episódios
de violência verbal e física.
A criança com TOD
apresenta um padrão
de comportamento
desafiador,
desobediente e hostil,
com intensidade
e frequência acima
do esperado
A prevalência do TOD em diag-
nóstico isolado hoje é de aproxi-
madamente 6% a 16%; a incidência
como comorbidade secundária no
TDAH é de 50%, e no autismo esse
percentual é de 29%.
O quadro é de maior incidência
nos meninos, para a primeira e segunda
infância, e de incidência igualitária em
meninas e meninos na adolescência.
Hoje, os números de casos vêm
subindo, mas sugere-se que tais dados
sejam mais relevantes porque os testes
específicos, bem como o conhecimento
dos profissionais, estão favorecendo o
reconhecimento dos sintomas princi-
pais, que em sua grande maioria podem
ser detectados de forma eficaz por meio
de protocolos específicos.
Correlatos
Hormônios e neurotransmisso-
res – Uma das linhas atuais de maior
investigação são os estudos com base
nos hormônios e neurotransmissores,
Pesquisas recentes
demonstraram
que os níveis
de andrógenos
adrenais dos
pacientes com
TOD são mais
altos que os dos
escritos como
controle ou até
mesmo de crianças
com outros
diagnósticos,
incluindo o TDAH
que possam correlacionar fatores espe-
cíficos para a etiologia do TOD.
Pesquisas recentes demonstraram
que os níveis de andrógenos adrenais
dos pacientes com TOD são mais al-
tos que os dos escritos como controle
ou até mesmo de crianças com outros
diagnósticos, incluindo o TDAH. Ou-
tra alteração encontrada é na frequência
cardíaca, que pode chegar a ser muito
alta após provocação e frustração, mes-
mo comparada à de outras crianças na
mesma situação.
Genéticos – Recentemente, estu-
dos levaram a associarem genes espe-
cíficos para o TOD aos sintomas desa-
fiadores de oposição. Trata-se dos genes
receptores para andrógeno DAT, DRD2
e D-beta-H.
Uma série de marcadores neurobio-
lógicos, da condutância da pele, reativi-
dade do cortisol basal reduzida, anor-
malidades no córtex pré-frontal e na
amígdala são fatores que continuamen-
te estão sendo estudados e reavaliados
para se chegar a um aspecto específico
que explique melhor o TOD.
Cognitivos, emocionais e ambien-
tais – Fatores temperamentais relaciona-
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 para saber mais

DETECTANDO SINTOMAS
A primeira etapa é a observação e anotação dos sinto-
mas em três etapas: frequência, duração e intensidade
dos comportamentos disruptivos. A criança não apresenta
de uma faixa normativa para o nível de desenvolvimento,
o gênero e a cultura do indivíduo.
B – A perturbação no comportamento está associada a
tais sintomas somente em casa, vai apresentar em todos sofrimento para o indivíduo ou para os outros em seu
os locais que frequenta e, dependendo do fator causador, contexto social imediato (p. ex., família, grupo de pares,
poderá apresentar maior intensidade ou não. colegas de trabalho) ou causa impactos negativos no fun-
Outro meio de detecção é através do quadro de diagnós- cionamento social, educacional, profissional ou outras áre-
tico clínico do DSM-V, que nos orienta com os critérios as importantes da vida do indivíduo
para diagnóstico. Código 313.81 (F91.3) C – Os comportamentos não ocorrem exclusivamente
durante o curso de um transtorno psicótico, por uso de
A – Um padrão de humor raivoso/irritável, de comporta-
substância, depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios
mento questionador/desafiante ou índole vingativa com
para transtorno disruptivo da desregulação do humor não
duração de pelo menos seis meses, como evidenciado por
são preenchidos.
pelo menos quatro sintomas de qualquer das categorias
seguintes exibido na interação com pelo menos um indiví- ESPECIFICAR A GRAVIDADE ATUAL:
duo que não seja irmão. Leve: Os sintomas limitam-se a apenas um ambiente (p. ex., em
casa, na escola, no trabalho com os colegas).
HUMOR RAIVOSO/IRRITÁVEL
Moderada: Alguns sintomas estão presentes em pelo menos dois
– Com frequência perde a calma. ambientes.
– Com frequência é sensível ou facilmente incomodado. Grave: Alguns sintomas estão presentes em três ou mais am-
bientes.
– Com frequência é raivoso e ressentido.
COMPORTAMENTO QUESTIONADOR/ DESAFIANTE
Fonte: Manual
4 – Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, Diagnóstico e
no caso de crianças e adolescentes, adultos. Estatístico de
5 – Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a Transtornos
Mentais – DSM-5.
obedecer as regras ou pedidos de figuras de autoridade. 5ª. ed. Porto Alegre:
6 – Frequentemente incomoda deliberadamente outras Artmed, 2014.
pessoas.
7 – Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau
comportamento.
ÍNDOLE VINGATIVA
8 – Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos
últimos seis meses.
NOTA: A persistência e a frequência desses comporta-
mentos devem ser utilizadas para fazer a distinção entre
um comportamento dentro dos limites normais e um com-
portamento sintomático. No caso de crianças com 5 anos
ou mais, o comportamento deve ocorrer pelo menos uma
vez por semana durante no mínimo seis meses, exceto se
explicitado de outro modo (critério A8). Embora tais cri-
IMAGENS: SHUTTERSTOCK E FREEPIK

térios de frequência sirvam de orientação quanto a um ní-

vel mínimo de frequência para definir os sintomas, outros
fatores também devem ser considerados, tais como se a
frequência e intensidade dos comportamentos estão fora

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 SÍNDROME
O quadro é de maior incidência nos meninos, para a primeira e segunda infância, e de incidência
igualitária em meninas e meninos na adolescência
Atualmente, vem se buscando distinguir os
dois subtipos do TOD e suas dimensões,
que foram abordados por pesquisadores da
Universidade de Calgary, no Canadá
dos a problemas de regulação emocional,
como baixa tolerância a frustração, eleva-
da reatividade emocional.
Ambientais: Práticas agressivas,
inconsistentes ou negligentes de cria-
ção dos filhos são comuns em famílias
de crianças e adolescentes com TOD.
Prognóstico
A causa do TOD é desconhecida
ainda, mas pesquisadores identi-
ficaram diversas linhas de abordagem.
Um dos estudos mais atuais sugere que
a exposição pré-natal a álcool, nicotina,
entre outros teratógenos aumenta as
chances de a criança vir a ter o TOD.
Muitos pais de crianças com TOD so-
frem de transtornos emocionais, como
transtornos de ansiedade e depressão.
Geralmente, os primeiros sinto-
mas surgem durante os anos de pré-
-escola e, raramente, mais tarde, após
o começo da adolescência. É uma
comorbidade de início e curso contí-
nuo. Com frequência, o TOD precede
60 psique ciência&vida
o desenvolvimento do TC, mas em
números mínimos também pode pre-
ceder o transtorno de ansiedade e de-
pressivo maior, e os que possuem sua
classificação dentro dos sintomas de
humor raivoso/irritável respondem
pela maior parte dos riscos para os
transtornos emocionais.
Atualmente vem se buscando
distinguir os dois subtipos e suas di-
mensões, que foram abordados por
pesquisadores da Universidade de
Calgary, no Canadá, que relatam que
há dois subtipos: 1- Sintoma de afe-
to negativo (ODDNA) – Sensível,
raivoso, rancoroso e ou vingativo; 2-
Sintoma comportamento oposição
(ODDB) – Argumentador, desafia-
dor, intolerante.
A criança TOD é difícil de ser tra-
tada. Tende a exibir o comportamento
desafiador com maior frequência com
pessoas do seu convívio diário do que
com terceiros. E esse comportamen-
to, infelizmente, tende a piorar caso
não haja um treinamento parental. Em
sua grande maioria, para evitar que a
criança tenha uma “crise”, os pais res-
pondem ao comportamento do filho
cedendo às suas exigências para obter
breves adiamentos da hostilidade, das
discussões e desobediência. No en-
tanto, esse comportamento somente
reforça e aumenta a intensidade e fre-
quência dos atos.
O TOD não afeta somente a crian-
ça, mas todos ao seu redor. Infelizmente,
os sintomas só começam a ser levados
a sério e não classificados como birra,
falta de educação ou falta de corretivo
quando a criança já está moldada num
círculo vicioso e destrutivo.
A desobediência, normal ou pa-
tológica, é um comportamento ca-
racterizado por incapacidade de se-
guir regras ou acatar ordens, sendo
ela ocasional, reativa (endereçada ou
não), impulsiva/constante, oposito-
ra/desafiadora, transgressora.
Também navega por aspectos so-
cioeducativos, desde novos padrões de
interação pais/autoridades x crianças/
adolescentes às manifestações sinto-
máticas de momento evolutivo, déficits
cognitivos, transtornos neuropsicoló-
gico/psiquiátricos, reações conflitivas
diversas (aspectos psicológicos).
A criança de 3 a 5 anos atinge o es-
tágio do personalismo (Wallon) e ocor-
re incremento da emoção, objetivando
a aquisição da identidade.
A criança se expressa em oposição
ao outro, dizendo não a tudo e aprende
a delimitar o que é ela e o que é o ou-
tro, iniciando o uso dos pronomes (eu,
meu, teu), ao mesmo tempo em que
deseja diferenciar-se dos demais, per-
cebe a profunda dependência que tem
em relação à sua família. Momentos de
oposição se alternam com atitudes de
sedução, quando a criança busca aceita-
ção e amor dos pais.
Quando a criança já conhece a au-
toridade do adulto ela não oculta sua
falta, compreende intelectualmente a
proibição, sabe da necessidade de aca-
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Padrão patológico
Não podemos classificar tudo como
um padrão patológico. A criança pas-
sa por fases e, com isso, apresenta
certos níveis de desobediência. Até
os 5 anos não podemos classificar
como TOD. Mesmo que os sintomas
já estejam presentes, devemos tra-
çar um perfil sempre com base na
frequência e intensidade das ocorrên-
cias, mas o quanto antes começarem
as abordagens de eliminação mais rá-
pido pode-se enquadrar se é um pa-
drão normal do desenvolvimento ou
se é uma situação patológica.
tar as ordens, já experimentou conse-
quências: irritabilidade dos pais, casti-
gos, privações etc.
E mesmo assim mantém compor-
tamento opositor. Este comportamento
pode ser classificado como “desobe-
diência patológica” com as seguintes
características: 1- A criança comete a
falta repetidas vezes: tão logo é admoes-
tada, volta a fazer o que lhe foi proibido:
“Não registra o que se lhe diz”; 2- Pare-
ce não compreender por que é castigada
e demonstra sentir que é injustamente
tratada; 3- Não há eficácia nos castigos,
sejam físicos, sejam de privação; 4- Rea-
ge “catastroficamente”, com reações exa-
geradas frente aos limites, repreensões e
castigos impostos.
É importante considerar as condi-
IMAGENS: SHUTTERSTOCK E FREEPIK
ções da desobediência antes de conside-
rá-la patológica, sendo: 1- Como meio
de se autoafirmar; 2- Para manipular o
adulto; 3- Porque não entende as or-
dens; 4- Por que não sabe executar o
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A criança com TOD tende a exibir o
comportamento desafiador com maior
frequência com pessoas do seu convívio
diário do que com terceiros. E esse
comportamento tende a piorar caso não
haja um treinamento parental
que lhe foi pedido; 5- Porque as ordens menta, principalmente a intensidade
tão pouco razoáveis e, portanto, incom- dos atos, não ficando só restrito ao am-
preensíveis para a criança. biente familiar, pois começa a se esten-
der ao convívio social. Quando a crian-
A evolução do TOD ça chega aos 5 anos de idade é quando
O bebê, por instinto, usa o choro geralmente esse comportamento se
para conseguir o que quer. Confor- torna preocupante para os pais, pois
me ele vai crescendo e aprendendo as nesse período 60% dos pais de crianças
questões sociais, vai modulando esse com TOD não “conseguem” controlar
comportamento e utilizando a comu- as crises. Uma das primeiras coisas a
nicação para ter suas demandas atendi- ser eliminada não são os sintomas da
das. Mas até os 3 anos esse comporta- criança, e sim o convívio social. Os
mento vai se intensificando. À medida pais deixam de frequentar locais pú-
que vão sendo alcançados seus feitos, a blicos, festas, reuniões e atividades em
criança tende a querer chamar a aten- que lhes possa causar algum tipo de
ção de qualquer forma, e para tal grita, transtorno emocional.
chora, em alguns momentos se joga no
chão. Mas, ao ser direcionada, ela con- Tratamento
segue se moldar ao querer dos pais. Es- A agressão é um importante pre-
ses comportamentos tendem a sumir ditor de incapacidade e resultados psi-
até os 4 anos e meio de idade numa cossociais negativos em crianças com
criança neurotípica, o que não aconte- TDAH, TOD e TC. Estes estão entre os
ce numa criança com TOD, muito pelo diagnósticos psiquiátricos mais comuns
contrário. Esse comportamento só au- na infância, com 4,1% das crianças
Um dos estudos mais atuais
sugeriu que a exposição
pré-natal a álcool,
nicotina, entre outros
teratógenos, aumenta
as chances de a
criança ter TOD
psique ciência&vida 61
 SÍNDROME

para saber mais em idade escolar diagnosticadas com

TDAH, 1% a 6% das crianças, com
TOD e 0,2% a 2%, com TC. Na ado-
FAMÍLIA E ESCOLA lescência e na idade adulta influenciam
negativamente a qualidade de vida das
E m um primeiro momento pode parecer completamente difícil lidar com os
comportamentos e sintomas do TOD, principalmente quando se iniciam as
atividades escolares. Mas se todos realmente se prepararem verão que existem
crianças e famílias. O tratamento far-
macológico entra em associação com
o tratamento terapêutico como forma
várias possibilidades de se alcan-
de reduzir, tornar o tratamento eficaz
çar êxito.
e seguro. Nesse ponto de vista, reduzir
A – COMPREENDA O COMPOR- e/ou eliminar os sintomas de agressão
TAMENTO e outros comportamentos disruptivos é
1 – Identifique os sintomas do de extrema importância.
TOD. As abordagens são específicas
para cada caso. O tratamento com
2 – Converse sempre com a crian-
fármacos inclui estudos de eficácia na
ça sobre suas reações.
redução dos sintomas e aponta alguns
3 – Reconheça a necessidade de como mais eficientes. Em casos de
manter o controle. crianças com quadro grave de TOD e
4 – Comece a ensinar formas po- TC, os estudos mostraram que o uso
sitivas de lidar com a frustração. de Metilfenidato diminuiu os sinto-
mas de oposição; que Haloperidol
B – AJUSTAR E INICIAR AS TÉCNICAS PARENTAIS e Lítio demonstraram eficácia nos
1 – Aprenda a se comunicar de forma clara e eficiente. casos de agressão, não aderência ao
2 – Não reaja de maneira raivosa. tratamento e explosões de raiva; que
3 – Não culpe a criança/jovem ou o veja como um problema na sua vida. a Risperidona foi verificada em eficá-
cia na melhoria da “calma ou adesão”.
4 – Assuma a responsabilidade pelos seus próprios sentimentos e atitudes, torne-
Outro em linha de uso e verificação
-se um exemplo.
da eficácia é a Quetiapina, com a qual
5 – Seja consistente, não é não, regras e limites devem ser claros e obedecer ao
único comportamento aceitável.
6 – Ajuste seus pensamentos, pois são eles que comandarão suas reações, subs-
O TOD não afeta
titua os negativos pelos positivos, veja que a criança/jovem precisa de ajuda e somente a criança,
você é a referência.
mas todos ao seu
7 – Identifique os estressores tanto familiares como ambientais.
8 – Ajude a identificar as emoções, tanto as suas como as da criança, não tente redor. Os sintomas
ser forte o tempo todo. só começam a ser
9 – Deixe sempre claro a importância do respeito e dos limites.
levados a sério e
C – PROCURE AJUDA não classificados
1 – Comece o tratamento o mais breve possível, pois estudos mostram que 67%
das crianças com TOD se tornam assintomáticas no prazo de três anos caso ini-
como birra ou
ciem o tratamento correto. falta de educação
2 – Trate outros problemas de saúde mental, investigue se há outras comorbidades
além do TOD.
quando a
3 – Participe sempre de palestras, programas e atividades de treinamento, esteja criança já está
preparado para realmente compreender e ajudar. moldada num
4 – Entre em grupos de apoio.
círculo vicioso e
5 – Caso seja necessário, não relute em iniciar tratamento farmacológico.
destrutivo
62 psique ciência&vida www.portalespacodosaber.com.br
 A primeira etapa
para detectar
o problema é
observação dos
sintomas em três
etapas: frequência,
duração e
intensidade dos
comportamentos
disruptivos.
A criança não
apresenta tais
sintomas somente
em casa
se verificaram a redução da irritabili-
dade e o controle da frustração.
Ainda não há estudos que com-
provem efetivamente a eficácia real de
nenhum dos fármacos, mas, sim, uma
redução dos sintomas, levando em
consideração cada caso. Analisando-
-se os efeitos adversos, alterando-se as
dosagens e monitorando-se o processo
pode-se chegar ao fármaco mais propí-
cio à criança.
Infelizmente, os sintomas do TOD,
em sua grande maioria, não são reduzi-
dos somente com a terapia e o treina-
mento parental. Em 2,7% a 40% de ocor-
rência do caso é necessário o tratamento
farmacológico conjunto para que se al-
cancem os resultados esperados.
Em conjunto
O transtorno opositivo desafiador,
quando isolado, é tratado com terapia
psicológica específica para modelação
de comportamento. É a cognitiva-
IMAGENS: SHUTTERSTOCK E FREEPIK
-comportamental. Outro aspecto é o
treinamento parental em conjunto,
para que todos os procedimentos que
são utilizados nas terapias sejam refor-
çados em casa. Assim, a criança conse-
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O bebê usa o choro para conseguir o que quer, mas
conforme vai crescendo, e aprendendo as questões
sociais, vai modulando esse comportamento
gue realmente compreender que tais
esforços são para sua mudança e re-
dução dos sintomas. O TOD não tem
uma cura específica, mas uma redução
significativa dos sintomas, chegando
à possibilidade de autorregulação por
parte da criança/jovem.
Quando a criança apresenta o TOD
como uma comorbidade concomitante
ao TDAH se faz necessária a introdução
Sintomas
Aspectos sintomatológicos psiquiá-
tricos. Como diferenciar os sintomas
nas comorbidades: Sintomas – hos-
tilidade com os pais (TDAH - e TOD
+); destrutividade (TDAH - e TOD
+); distração/desatenção (TDAH + e
TOD -); dificuldade escolar (TDAH ++
e TOD - ou +); sentimento de culpa
(TDAH + e TOD -); comportamento
antissocial na família (TDAH - e TOD
- ou +).
de medicação para controlar os sinto-
mas pertinentes ao TDA-H e minimizar
os efeitos coligados dos transtornos.
O que mais ouvimos, quando se
inicia um atendimento terapêutico, e
isso é em quase 90% dos casos, é que
somente a criança necessita de aten-
dimento, pois os pais visam apenas
corrigir o que está visível. Entretanto,
se esquecem que todos são afetados
pelo transtorno. Muitos casais não
compreendem que suas ações e atos
interferem de forma crucial no desen-
volvimento e eficácia do tratamento.
A criança/jovem, em todos os mo-
mentos, sente o que de fato aconte-
ce na família e se ele(a) é realmente
compreendido(a) ou não.
O treinamento parental é a base
para compreender o que realmen-
te acontece com a pessoa com TOD,
como eles se sentem, reagem e inter-
pretam o seu entorno. O treinamento
consiste em preparar os pais e respon-
sáveis para intervir de forma eficaz,
com controle da situação. O primeiro
passo é reconhecer os sintomas do
TOD, saber quando é uma birra (por-
que toda criança faz birra) e quando é
uma crise, saber essa diferença facilita
muito o segundo passo, que é saber
qual a atitude a ser tomada.
psique ciência&vida 63