DENGUE SHOCK

SYNDROME

Oleh
Nurnaningsih
Instalasi Rawat Intensif Anak / PICU RS.DR.Sardjito Yogyakarta
 DEFINISI DENGUE

INFEKSI VIRUS

PENYEBAB : Virus dengue----
dengue----
 4 strain

Spektrum :

Asimtomatis

Ringan
Ringan--
--
 DF

DHF

DSS
Spektrum Klinis
Infeksi virus dengue

Asimtomatik Simtomatik
Simtomatik

Undifferentiated Demam Dengue Demam Berdarah

febrile illness
(DD) Dengue (DBD)
(Viral syndrome)
Perembesan plasma

DENGAN PERDARAHAN TANPA PERDARAHAN DENGAN SYOK TANPA SYOK

 Infeksi dengue

Trombositopenia
Demam Manifestasi
Anoreksia Hepatomegali Kompleks Ag
Ag--Ab + Komplemen
perdarahan
Muntah

Peningkatan permeabilitas
kapiler

Hemokonsentrasi
Perembesan plasma Hipoproteinemia
Efusi pleura
Dehidrasi Asites
Hipovolemia
DD
DIC
SYOK

Perdarahan Anoksia Asidosis

saluran cerna
Kematian

DBD/DSS
 KURVA SUHU DENGUE

40

39

FASE DEMAM
38 FASE KRITIS

FASE PENYEMBUHAN
37
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 DHF BERDASAR KRITERIA WHO

Demam ( tinggi,
tinggi, kontinyu ), 2 – 7 hari

Diathesis hemorhagika ( RL +) kec.
kec. DSS

Trombositopenia (<100.000/mm)

Hemokonsentrasi (>20%) atau adanya
kebocoran plasma
 Manifestasi lain :

Hepatomegali dg nyeri tekan

Gangguan sirkulasi

Adanya penurunan hematokrit setelah
pemberian cairan
 Derajat DHF berdasarkan WHO

GRADE I : Hemokonsentrasi,
Hemokonsentrasi,
demam,gejala non spesifik,
spesifik, RL +

GRADE II : Grade I + adanya perdarahan
spontan

GRADE III : kegagalan sirkulasi,
sirkulasi, tek.
tek. Nadi
<20 mmHG tp tek.
tek. drh
drh.. masih normal

GRADE IV : syok berat
berat,, hipotensi,
hipotensi, tek drh
tak terukur
WHO 2009 :
Suggested dengue case classification and
levels of severity

DENGUE ± WARNING SIGNS SEVERE DENGUE

With 1. Severe plasma leakage

warning 2. Severe haemorrhage
signs 3.Severe organ
impairment
Warning signs*
• Nyeri perut
• Muntah terus menerus
• Klinis : tampak timbunan cairan
• perdarahan mukosa
• Letargi, gelisah
• pembesaran hati > 2 cm
• Laboratorium: peningkatan HCT
bersamaan dengan penurunan trombosit
yang cepat
*(memerlukan observasi ketat &
intervensi medis)
 CRITERIA FOR DENGUE ± WARNING
SIGNS

Probable dengue Warning signs*

live in /travel to dengue endemic area. • Abdominal pain or tenderness
Fever and 2 of the following criteria: • Persistent vomiting
• Nausea, vomiting • Clinical fluid accumulation
• Rash • Mucosal bleed
• Aches and pains • Lethargy, restlessness
• Tourniquet test positive • Liver enlargment >2 cm
• Leukopenia • Laboratory: increase in HCT
• Any warning sign concurrent with rapid decrease
Laboratory-confirmed dengue in platelet count
(important when no sign of plasma *(requiring strict observation and
leakage) medical intervention
 CRITERIA FOR
SEVERE DENGUE

Severe plasma leakage

leading to:
• Shock (DSS)
• Fluid accumulation with respiratory
distress
Severe bleeding
as evaluated by clinician
Severe organ involvement
• Liver: AST or ALT >=1000
• CNS: Impaired consciousness
• Heart and other organs
Febrile, critical and recovery phases in dengue

1 Febrile phase Dehydration; high fever may cause

neurological disturbances and febrile
seizures in young children

2 Critical phase Shock from plasma leakage; severe

haemorrhage; organ impairment

3 Recovery phase Hypervolaemia (only if intravenous fluid

therapy has been excessive and/or has extended into this period)
 Severe dengue

Pasien berasal dari daerah endemis

Demam 2–7 hari diikuti :
• ada kebocoran plasma, seperti :
– peningkatan hematokrit yang tinggi
atau progresif
– efusi pleura atau asites
– gangguan sirkulasi atau syok
(tachycardia, ekstremitas dingin dan
lembab,,
lembab
Pengisian kapiler > 3 detik,
detik, nadi lemah atau
tak teraba
teraba,, tekanan nadi sempit atau bila
syok berlanjut tensi tidak teraba).
teraba).
• Terdapat perdarahan nyata
• terdapat perubahan derajat kesadaran
(letargi,
letargi, koma,
koma, kejang).
kejang).
• Dijumpai gangguan gastrointestinal yang
berat ( muntah persisten,
persisten, nyeri perut yang
hebat,, ikterus )
hebat
• Dijumpai kelainan organ yang berat
( gagal hati akut,
akut, gagal ginjal akut,
akut,
ensefalopati atau ensefalitis,
ensefalitis,
kardiomiopati,, atau manifestasi lain yang
kardiomiopati
tidak biasa )
Penderita dengue → ke RS :

- Rawat jalan
- Rawat inap
- Rujuk ke Rumah sakit rujukan
Pasien bisa dirawat jalan :
 Dapat minum dengan jumlah cairan
yang mencukupi
 Dapat b.a.k
b.a.k.. setidaknya tiap 6 jam
 Tidak ada tanda-
tanda-tanda warning sign,
khususnya saat demam
Yang harus diperhatikan pada
pasien rawat jalan :
o Perkembangan penyakit : penurunan
jumlah Lekosit
Lekosit,, defervescent
defervescent,,
ditemukan warning sign
o Pemantauan dilakukan sampai
berakhir fase kritis
Penderita harus dirawat inap :

Penderita dengan warning sign

Pada kondisi khusus : kehamilan
kehamilan,,
bayi,, obesitas,
bayi obesitas, penyakit ginjal

Pertimbangan sosial : rumah jauh
dari RS
Perjalanan DHF
 Syok Dengue
kapiler↑
Permeabilitas kapiler↑
Hipovolemik
Perdarahan masif
makan↓)
Dehidrasi (nafsu makan↓
Kardiomiopati
Kardiogenik Aritmia
Volume overload
Gagal ginjal akibat:
- Multiple organ failure
- Acute tubular necrosis
Syok septik (inflamasi sistemik)
Distributif

Tamponade karena efusi atau perdarahan

Obstruktif (?)

SINDROM SYOK DENGUE

Pasien DBD dengan tanda:

Nadi cepat dan lemah

Tekanan nadi menyempit <20 mmHg
tanpa hipotensi mis: 100/80, 90/70
atau berdasar umur.

Waktu pengisian kapiler menurun >2
detik

Ekstremitas dingin, lemas.
Warning Signs for Dengue Shock
Four Criteria for DHF Alarm Signals
Fever Severe abdominal pain
Hemorrhagic manifestations Prolonged vomiting
Excessive capillary Abrupt change from fever
permeability to hypothermia
100,000/mm3 platelets Change in level of
consciousness (irritability)

Initial Warning Signals

Disappearance of When Patients Develop DSS:
fever 3 to 6 days after onset of
Drop in platelets symptoms
Increase in hematocrite
Mengapa syok pada DBD perlu
mendapat perhatian serius?

• Syok pada DBD

`- merupakan kelainan primer, kelainan lain
merupakan akibat dari syok
- harus segera diatasi (<60 menit), karena
dapat meninggal dalam waktu 10-
10-24 jam
jam
• Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok
• Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan
hipoksia berat dan memicu DIC sehingga
terjadi perdarahan hebat
Pasien tanpa warning sign :

Beri cairan oral.
Tidak bisa oral → NaCl 0.9% atau RL
dengan//tanpa dekstrose tetesan rumatan
dengan rumatan.. Obese
& overweight → pakai BB ideal

Monitor pola demam,
demam, intake cairan & cairan
keluar,, urine output ( jumlah & frekuensi
keluar frekuensi),
),
warning sign, Hct,
Hct, lekosit & trombosit
trombosit..
Pasien yang harus segera dirujuk :
 Kebocoran plasma berat → DSS &/
akumulasi cairan dengan distres respirasi
 Perdarahan hebat
 Gagal organ berat (gangguan hepar
hepar,, gagal
ginjal,, kardiomiopati,
ginjal kardiomiopati, ensefalopati atau
ensefalitis
 Tanda Syok pada DBD

Keadaan umum mendadak memburuk,

memburuk, gelisah atau letargi

Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)
besar)

Akral dingin, nadi cepat dan lemah

Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik ≤ 20
mmHg) atau hipotensi

Capillary refill memanjang >2 detik

Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)

Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan intravena

Syok berat disertai hipoksia berat

kesadaran menurun
kejang
 Penanganan syok (DSS)
Klasifikasi syok :

Kompensata

perfusi organ masih dipertahankan

Dekompensata

gagal sirkulasi dengan disfungsi organ

Ireversibel

organ penting sudah tidak dapat diperbaiki

DETEKSI AWAL & KECEPATAN RESUSITASI →

MENCEGAH PROGRESIFITAS SYOK.
 Syok kompensata :

mulai cairan kristaloid isotonik 5-10

ml/jam → reassess
reassess.. :
- membaik : → 5-5-7 ml/jam dalam 1-2 jam,
→3--5 ml/kg/jam dalam 2-4
→3
jam, → 2-2-3 ml/kg/jam.
- Tanda vital belum stabil :
cek Hct setelah pemberian bolus pertama.
pertama.
Hct ↑ atau tetap tinggi : → bolus kedua 10
10--
20 ml/kg/jam.
→Bila membaik : infus 7-10 ml/kg selama
1-2 jam, turunkan secara bertahap
bertahap..
Pemberian bolus kristaloid / koloid masih
mungkin diberikan dalam 24 24--48 jam
berikutnya..
berikutnya
 Syok dekompensata

Resusitasi inisial dengan kristaloid/
kristaloid/koloid
(bila mungkin)
mungkin) 20 ml/kg secepatnya (≤ 15
menit))
menit

Membaik → lanjutkan 10 ml/kg dalam 1 jam,
turunkan bertahap → 5-
5-7 ml/kg/jam dalam 1-2
jam → 3-3-5 ml/kg/jam dalam 2-4 jam, → 2-
2 -3
ml/kg/jam

Masih syok → evaluasi Hct : < 40% →
indikasi perdarahan → siapkan transfusi

Hct masih tinggi → ganti infus dengan koloid
10
10--20 ml/kg dalam 30
30--60 mnt → reassess
reassess..
Membaik → turunkan 7-10 ml/kg/jam selama
1-2 jam, → ganti cairan dengan kristaloid &
kurangi tetesan infus bertahap
bertahap.. Masih syok :
cek ulang Hct

Hct ↓ → pikirkan perdarahan → siapkan
transfusi

Hct ↑ → lanjutkan bolus koloid seperti di atas.
atas.

Pasien dengan dengue berat → rujuk ke
high--care atau ICU
high

DSS harus dimonitor ( tanda vital, perfusi
perifer)) dengan ketat ( tiap 15
perifer 15--30 menit
menit))
sampai syok teratasi
teratasi,, kemudian tiap 1-2 jam.

Urine output harus diukur secara teratur ( ≥ 0.5
ml/kg/jam)

Perubahan Hct → pedoman penanganan
 Perdarahan pada DBD
Penyebab perdarahan multifaktor :
- trombositopenia
- kelainan pembuluh darah (vaskulopati)
- kelainan koagulasi
- DIC
Penting diingat :

perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,
dapat mematikan

Mencegah & mengobati syok,

kunci keberhasilan mencegah perdarahan
 Penanganan komplikasi perdarahan

Perdarahan mukosa
mukosa,, stabil dengan
resusitasi cairan → minor

Perdarahan gastrointestinal → mayor

Trombositopenia berat → jangan beri injeksi
intramuskuler

Trombositopenia berat,
berat, hemodinamik stabil →
jangan diberi trombosit profilaksis
 Pasien berisiko perdarahan :

refrakter//prolong shock
Syok refrakter

Syok hipotensif dan terdapat gagal ginjal
atau gagal hati &/ asidosis metabolik
persisten

Mendapat terapi antiinflamasi non streroid

Sebelumnya sudah menderita ulkus
peptikum

Mendapat terapi antikoagulan

Mengalami beberapa trauma termasuk
injeksi IM
 Tatalaksana perdarahan

Transfusi darah : life saving → berikan
sesegera mungkin

Berikan 5-10 ml/kg PRC atau 1010--20 ml/kg
FWB, amati respon klinis

Ulang transfusi bila perdarahan masih
berlangsung atau tidak ada peningkatan Hct

Hati
Hati--hati waktu pemasangan selang
nasogastrik
 Trombosit suspensi sebagai
profilaksis perdarahan
Kesepakatan pemberian trombosit suspensi
suspensi
(trombosit konsentrat) pedoman sesuai
dengan indikasi penyakit darah pada
umumnya

Dipertimbangkan pemberiannya apabila secara klinis
terjadi perdarahan

Tidak pernah dianjurkan pemberian trombosit
suspensi untuk mencegah agar tidak terjadi
perdarahan pada trombositopeni.
Pemberian suspensi trombosit pada umumnya
diperlukan pada keadaan DIC
 Penanganan komplikasi lain
Kelebihan cairan (overload) :
Penyebab :

Pemberian cairan infus yang terlalu
banyak &/terlalu
&/terlalu cepat

Pemberian cairan hipotonik yang tidak
tepat

Pemberian infus cairan yang terlalu
banyak pada pasien yang tidak mengalami
perdarahan hebat
Penyebab overload……..

Transfusi FFP, trombosit & cryopresipitat
yang tidak tepat

Pemberian cairan IV yang kontinyu pada
pasien yang sudah tidak mengalami
kebocoran plasma lagi

Kondisi ko-
ko-morbid : CHD, penyakit paru
kronis dan penyakit ginjal
Gambaran awal kelebihan cairan :
 Distres respirasi
respirasi,, kesulitan bernapas
 Napas cepat
 Tarikan dinding dada
 Wheezing
 Efusi pleura yang luas
 Asites
 JVP
JVP↑↑
Gambaran kelebihan cairan yang lama :

Edema paru

Syok ireversibel
 Penanganan kelebihan cairan

Oksigenasi

Stop pemberian cairan IV selama fase
penyembuhan

Tergantung fase penyakit :
- hemodinamik stabil , fase kritis sudah
lewat : stop infus,
infus, kalau perlu
beri furosemid oral/IV
-
 -hemodinamik stabil,
stabil, masih fase kritis :
turunkan tetesan infus
syok dengan Hct N/↓ N/↓ → beri FWB secepatnya
secara hati
hati--hati
syok,, Hct ↑ → bolus koloid jumlah lebih
syok
sedikit
 Komplikasi lain :

Hiperglikemia

Hipoglikemia

Gangguan keseimbangan asam basa &
elektrolit :
asidosis metabolik,
metabolik, hiponatremia,
hiponatremia,
hipokalemia,, hiperkalemia,
hipokalemia hiperkalemia,
hipokalsemia
 Pemantauan selama perawatan
• Pemantauan tanda vital
- kesadaran
- tekanan darah
- frek.nadi, jantung, nafas
• Pembesaran hati
- nyeri tekan hipokondrium kanan
• Diuresis (>1ml/kgbb
(>1ml/kgbb/jam)
/jam)
• Kadar Hb,
Hb, leukosit, Ht, trombosit
• Balans cairan
• Analisa gas darah

Tulis dalam
formulir
pemantauan
 Pitfalls dalam Pengobatan

PENGGANTIAN VOLUME CAIRAN TERLALU DINI

Saat fase demam, pemberian cairan diperlukan hanya

untuk rumatan (jenis dan jumlah disesuaikan
kebutuhan) bukan sebagai cairan pengganti karena
perembesan plasma belum terjadi

Jenis dan jumlah cairan harus disesuaikan/diganti
apabila pada saat time of fever defervescence
cenderung terjadi syok

Perlu diingat bahwa cairan pengganti tidak diperlukan
pada DD (tidak ada perembesan plasma)
 Kegagalan dalam pemantauan
penggantian volume cairan

Setelah fase krisis terlampaui, cairan yang berada dalam
ekstravaskular akan masuk kembali ke dalam
intravaskular (hemodilusi).

Penghentian cairan intravena akan mengurangi
kemungkinan terjadinya udem paru (distres pernafasan)
sebagai akibat kelebihan cairan

Monitor tanda vital, jumlah urin (minimal 1ml/kg berat
badan/jam) sangat membantu dalam menentukan
apakah syok telah teratasi atau belum.
Pada saat fase penyembuhan :

apabila Hb turun bukan berarti terjadi perdarahan tetapi terjadinya
hemodilusi sehingga Hb kembali ke nilai awal sebelum sakit.

Pada anak yang pada awalnya menderita anemia akan tampak kadar
hemoglobin rendah, hati-
hati-hati tidak perlu ditransfusi!
 KESIMPULAN

Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis

Perhatikan perjalanan penyakit

Waspada terhadap tanda kegawatan

tepat dalam memberikan cairan

tepat dalam memilih jenis cairan

tepat dalam pemberian koloid

tepat dalam pemberian transfusi darah

Tidak memperberat gejala dengan memberikan
obat obata
obatan yang tidak perlu

Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat