Fecha:

INFORME PREVIO DE ACCIDENTE EN OBRA Hora:

1.- Obra: ________________________________________________________________________________

2.- Localidad: _____________________________________________________________________________
3.- Promotor : ____________________________________________________________________________
4.- Autor Proyecto Edificación _______________________________________________________________
5.- Autor Estudio de
Seguridad_______________________________________________________________
6.- Dirección Facultativa
____________________________________________________________________
7.- Coordinador de Seguridad
_______________________________________________________________
8.- Autor del Plan de Seguridad y Salud
_______________________________________________________
9.- Fecha de Aprobación de Plan
____________________________________________________________
10. Hojas escritas en el Libro de
Incidencias__________________________________________________
11.- Aviso
Previo________________________________Fecha:____________________________________
12.- Fase de Obra en el momento del Accidente
________________________________________________

13.- Contratista Principal. ___________________________________CIF.

____________________________
13.1. Servicio de Prevención...............................................................
13.2. Evaluación Inicial de Riesgo......................................................
13.3. Plan Preventivo de la Empresa..................................................
13.4. Delegado de Prevención............................................................
14.- Subcontratista ______________________________________De
________________________________
14.1. Servicio de Prevención...............................................................
14.2. Evaluación Inicial de Riesgo......................................................
14.3. Plan Preventivo de la Empresa..................................................
14.4. Delegado de Prevención............................................................

Enrique Mora Vieyra de Abreu – Arquitecto Técnico 1

15.- Subcontratista ______________________________________De
________________________________
15.1. Servicio de Prevención...............................................................
15.2. Evaluación Inicial de Riesgo......................................................
15.3. Plan Preventivo de la Empresa..................................................
15.4. Delegado de Prevención............................................................

16.- Observaciones:

17.- Nombre del accidentado:

________________________________________Edad:_________________
 Categoría profesional y oficio del accidentado.:
 Domicilio del accidentado.
 Lugar (tajo) en el que se produjo el accidente.
 Causas del accidente.
 Importancia aparente del accidente.
 Posible especificación sobre fallos humanos.
 Lugar, persona y forma de producirse la primera cura.
 Lugar de traslado para hospitalización.
 Testigos del accidente ( versiones de los mismos.)
 Formación del Accidentado:

Como complemento de este parte se emitirá un informe que contenga:

¿Como se hubiera podido evitar?.

Ordenes inmediatas para ejecutar.

18.- Estado de la Obra a nivel de seguridad en el momento del accidente:

19.- Descripción del Accidente:

Enrique Mora Vieyra de Abreu – Arquitecto Técnico 2

20.- Croquis del Accidente:

Enrique Mora Vieyra de Abreu – Arquitecto Técnico 3