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Guide pratique d'imagerie diagnostique à l'usage des médecins radiologues

Mis à jour le 07/03/2013 par SFR

Sommaire

Introduction
Élaboration et contenu du guide
Contributeurs
Table des matières

Fiches générales
■ Maintenance et contrôle de qualité de la chaîne de production de l’image
■ Radioprotection / Radioprotection - Aspects pédiatriques
■ Contre-indications et précautions à prendre en rapport avec une exploration IRM, utilisation des
produits de contraste, allergie aux produits de contraste : que faire ?, transmission de
l’information, évaluation de la réponse tumorale selon les critères RECIST

Fiches spécialisées
■ Cardiovasculaire
■ Digestif
■ Génito-urinaire
■ Gynécologie
■ Neurologie
■ ORL et Ophtalmologie
■ Ostéoarticulaire
■ Pédiatrie
■ Polytraumatisé
■ Thorax
■ Sénologie

Index
■ Déclaration de conflits d’intérêt
■ Abréviations
■ Mots-clés
INTRODUCTION

Quoique vous fassiez, il y aura toujours des gens pour dire : « Je l’aurais fait
autrement » ou « Je l’aurais fait mieux ». Mais, à long terme, les seuls qui compteront
seront ceux qui pourront dire : « Je l’ai fait ». I did it.
Lyman Smith
Pourquoi ce Guide ?
• Parce que la médecine évolue très vite et l’imagerie plus encore. D’où une
nécessaire remise en cause permanente de nos acquis.
• Parce que même si l’évolution technique dans notre pays est loin d’être uniforme,
les besoins des patients et des médecins traitants demeurent partout identiques :
un accès adéquat à la modalité d’imagerie la plus efficace.
• Parce qu’il n’y a que deux façons d’exercer son métier de radiologue : être
spécialisé avec, obligatoirement, en dehors de sa spécialité, quelques (!) lacunes,
ou ne pas l’être – c’est le cas de la majorité d’entre nous – en sachant qu’il est
illusoire de tout vouloir connaître parfaitement.
• Parce que des contraintes de tout poil s’additionnent, ou plutôt se potentialisent :
personnel médical et paramédical de plus en plus rare ; obligations de formation,
d’information, de conservation des données, de traçabilité, de parcours
médicaux… ; obligation de moyens, voire de résultats, de plus en plus pressante,
malgré des contraintes économiques de plus en plus rigoureuses ; patients de plus
en plus pressés, exigeants ; velléités imagières de certains cliniciens…
Tous ces facteurs, et probablement d’autres encore, ont fait que, depuis quelques
années, notre production d’imagerie est devenue plus hétérogène : réponses très
différentes pour une même question, niveaux qualitatifs variables, présentations
disparates… D’où certaines difficultés relationnelles avec nos collègues cliniciens
prescripteurs qui parfois – ils nous le disent clairement – ont du mal à s’y retrouver.
Il était normal que, mettant à jour un problème professionnel, ce soit la Société
Française de Radiologie qui prenne ses responsabilités en initiant et réalisant ce
travail.
Il s’agit d’un ouvrage technique qui ne traite pas des indications (abordées par
ailleurs dans le « Guide des Bonnes Pratiques ») et n’a pas l’ambition d’être un livre
de radiologie.
Ce guide se veut l’indicateur actuel d’une réponse technique adaptée à une question
donnée en radiographie classique, scanner, IRM et échographie.
Ces 400 items ne sont que des suggestions qui font l’objet d’un consensus
professionnel. Ils n’ont pas de caractère opposable. Ils sont la réponse collective de
notre profession, selon un protocole inspiré par le Guide méthodologique de la
Haute Autorité de Santé (HAS) : après mûre réflexion, des groupes d’experts
nommés par toutes les Sociétés d’Organe, différents Groupes de Travail transversaux,
les organisations de manipulateurs…. ont établi, par consensus, pour la majorité des
actes d’imagerie de la vie quotidienne, la manière la plus appropriée de réaliser et
d’interpréter l’examen d’imagerie correspondant. Nous avons voulu nous tenir au
minimum requis, en prenant en compte les différences d’habitudes, de matériel….et
en précisant ce qui, éventuellement, pouvait être réalisé en plus si le contexte
l’imposait.

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Ces items ont été soumis à l’analyse critique de lecteurs. Une deuxième version a
tenu compte des critiques de ces derniers. Elle a été à son tour soumise à l’analyse
de cotateurs, experts issus de multiples milieux, qui ont coté de manière chiffrée et
argumentée tous les points litigieux. Ceux-ci ont été corrigés par consensus. Les
400 items abordés dans ce travail de romains, sont le fruit du travail de 17 sociétés
et plus de 500 collègues. C’est notre œuvre commune.
C’est cette version finale, émanation consensuelle de l’opinion de toute la
profession, que nous vous présentons. Nous espérons qu’elle pourra servir de
support à une évaluation des pratiques professionnelles.
Les Sociétés Spécialisées ont choisi, en toute liberté, le nombre de fiches qui leur
étaient nécessaire. Ce nombre est voisin pour les différentes spécialités, à deux
exceptions près : l’imagerie de l’appareil moteur et la radiopédiatrie. Pour la
première, la diversité des différents sites anatomiques justifie une quantité de fiches
plus importante. Le nombre de fiches pédiatriques est lié à la particularité de cette
discipline, qui couvre toute la clinique. Comme il y a relativement peu de
radiopédiatres exclusifs en France, l’essentiel de l’imagerie pédiatrique est réalisée
par des radiologues adultes et le fait d’aborder de manière détaillée les différentes
situations pathologiques de l’enfant ne nous a pas paru inutile.
Nous avons bien conscience que ce qui est vrai en 2009 ne le sera pas éternellement
et qu’une deuxième édition devra rapidement être mise en chantier. Dans ce but,
nous avons parallèlement mis à disposition sur le site de la SFR (www.sfrnet.org) une
version électronique du guide. Cette version, qui permet une actualisation plus
rapide des fiches, est accompagnée d’un forum de discussion où chacun pourra
indiquer son degré d’adhésion avec le contenu de telle ou telle fiche. Ces avis seront
pris en compte dans les futures éditions et pourront être l’occasion de mises à jour
ponctuelles.
Etant donné l’ampleur du travail, nous n’avons pas pu, dans cette première version,
aborder l’Interventionnel, qui paraîtra d’abord dans la version électronique.
Il est inévitable que des erreurs, des omissions se soient glissées dans cette première
édition. Que le lecteur veuille bien nous pardonner et nous les signaler.
Puisse chacun retrouver dans cet ouvrage, réalisé sous support papier pour une plus
grande facilité de consultation, de manière simple et rapide, la façon actuelle de
répondre à la question d’un clinicien et de lui transmettre efficacement le résultat
de son examen d’imagerie.
Notre plus grande joie serait de retrouver dans quelques mois, sur toutes les consoles
de scanner et d’IRM, dans toutes les salles de radiographie ou d’échographie, ce livre
déchiré et usé… preuve que ce considérable effort commun de toute la profession
aura été utile à tous nos collègues radiologues et, surtout, à tous nos patients.

Gérard Morvan et Jacques Grellet


au nom de la SFR, des Sociétés d’Organe et de tous les collègues
qui ont contribué à réaliser cet ouvrage collectif.

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ÉLABORATION ET CONTENU DU GUIDE

1) Les objectifs du Guide


L’objectif était de proposer une manière appropriée de réaliser et d’interpréter les
examens d’imagerie les plus fréquemment pratiqués, notamment en imagerie de
coupe (échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique) et en certains
domaines de l’imagerie classique (radiographies standard du squelette et
mammographie). Les fiches décrivant les procédures ont été élaborées dans des
conditions telles qu’elles traduisent un haut degré de consensus et, qu’à ce titre,
elles peuvent être considérées comme le référentiel actuel de la SFR.

2) La méthode d’élaboration du Guide


La méthode utilisée a été une variante de la version courte de la méthode de
consensus formalisé d’experts (cf. Bases méthodologiques pour l’élaboration de
recommandations professionnelles par consensus formalisé. Guide méthodologique.
Publication Haute Autorité de Santé - HAS - Janvier 2006).
Le Comité de Pilotage a créé onze groupes rédactionnels selon les différentes
thématiques des spécialisations radiologiques ; Cardiovasculaire, Digestif, Génito-
urinaire, Gynécologue obstétrique, Neurologie, ORL, Ostéoarticulaire, Pédiatrie, Poly-
traumatisé, Thorax, Sénologie.

3) Rédaction des fiches


Pour chaque groupe (au total 11 groupes), un animateur a réuni des experts chargés
d’établir la liste des sujets à traiter. Leurs propositions ont été validées par le comité
de pilotage. Les experts ont dû alors constater que les références bibliographiques
sur ces sujets de technique d’imagerie étaient inexistantes et qu’ils devaient en
conséquence entreprendre la rédaction des fiches à partir de leur expérience en
pratique quotidienne.

4) Première lecture des fiches et remaniement des fiches après cette lecture
Les fiches rédigées ont été envoyées à un premier groupe de lecteurs composé de
radiologues (environ une dizaine). Les fiches traitant de cancérologie ont été
soumises, de plus, au GICA (Groupe d’Imagerie Cancérologique). L’ensemble, hormis
les fiches d’échographie, ont été lues et critiquées par des techniciens-cadres de
l’AFPPE (Association Française du Personnel Paramédical et d’Electroradiologie).
Les listes des radiologues lecteurs (primo-lecteurs) ont visé à obtenir un équilibre de
représentation ; équilibre géographique, de statut (libéral / hospitalier), et d’âge. Ces
radiologues étaient pour une part des experts du domaine concerné, pour une part
des non-spécialistes du domaine traité. Aux premiers, il était demandé de donner un
avis sur le fond des recommandations, aux derniers sur l’intelligibilité et la possibilité
de mettre en pratique ces recommandations.
Après réception des critiques, les rédacteurs ont apporté des modifications à leurs
textes initiaux ; certaines fiches ont été supprimées et quelques-unes ajoutées.

5) Cotation des fiches remaniées


Les fiches amendées ont été adressées à des groupes d’une trentaine de radiologues,
experts du domaine, en leur demandant de les coter (cotation de 1 à 9).

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De même que pour les lecteurs, ces experts cotateurs ont été désignés en maintenant
un équilibre de représentation ; de statut (libéral / hospitalier) et géographique.
La cotation intervenait en particulier sur les procédures qui avaient subi des critiques
de la part des primo-lecteurs, ou sur celles qui excluaient ou semblaient exclure
d’autres manières d’accomplir la procédure.
Règles de cotation
En regard de chaque proposition du questionnaire est placée une échelle numérique
discontinue graduée de 1 à 9. La valeur 1 signifie que le cotateur estime la
proposition totalement inappropriée (ou non-indiquée, ou non acceptable). La
valeur 9 signifie que le cotateur estime la proposition totalement appropriée (ou
indiquée, ou acceptable).
Les règles d’analyse des réponses sont expliquées à chaque cotateur dans le
document méthodologique envoyé avec le questionnaire.
Recueil pour analyse des questionnaires de cotation
Toutes les réponses des cotateurs ont été prises en compte et analysées.
Pour chaque question, ont été notés l’intervalle de distribution des réponses sur
l’échelle de à 9 (cotations extrêmes) et le positionnement de la médiane des
réponses.
Intervalle de distribution des réponses
L’accord ou le désaccord des experts sur une proposition donnée est défini par
l’étalement des réponses sur l’échelle de cotation. En cas d’accord, l’analyse des
réponses permet de préciser la force de cet accord. À cette fin, trois zones sont
définies ; zone située entre les bornes 1 à 3, zone entre les bornes 4 à 6, zone entre
les bornes 7 à 9.
• Si l’intervalle des réponses est situé à l’intérieur des bornes d’une seule de ces trois
zones, l’accord est fort.
• Si l’intervalle des réponses empiète sur une borne (par ex. intervalles [1 à 4] ou [5
à 8]), l’accord est relatif.
• Si les réponses s’étalent dans les trois zones ou dans les deux zones extrêmes [1 à
3] et [7 à 9], il y a un désaccord.
Le positionnement de la médiane (en cas d’accord fort ou relatif) permet de définir :
- une zone d’indication. La proposition est appropriée (médiane entre 7 et 9),
- une zone d’indécision (médiane entre 4 et 6),
- une zone de non-indication (médiane entre 1 et 3).

6) Finalisation du texte des recommandations


La finalisation des recommandations est effectuée lors d’une réunion regroupant les
cotateurs, les rédacteurs, et le Comité de Pilotage. Pour chaque fiche, les participants
reçoivent une analyse exhaustive des notes attribuées aux recommandations par les
cotateurs et des commentaires qu’ils ont exprimés. Certaines recommandations
peuvent alors être modifiées sur la forme ou sur le fond. Si ces modifications ne sont
pas admises à l’unanimité, elles font l’objet d’un nouveau tour de cotation. Dans ce
cas, les pourcentages d’acceptation (accord) ou de rejet (non accord) doivent figurer
obligatoirement dans la fiche.

7) Nombre de Fiches réalisées


Cardiovasculaire 32
Digestif 28
Génito-urinaire 17
Gynécologue obstétrique 29

10
Neurologie 23
ORL et ophtalmologie 45
Ostéoarticulaire 100
Pédiatrie 93
Polytraumatisé 1
Thorax 11
Sénologie 21
Total 400

8) Déroulement des procédures


Mis en chantier en 2006, le Guide a été achevé fin 2008. Plus de 500 radiologues
ont participé à sa rédaction ; environ 80 pour le groupe de rédaction, 120 pour le
groupe de lecture et 318 pour le groupe de cotation (482 avaient été sollicités pour
ce dernier groupe, soit un taux de réponse global de 66 %). L’AFPPE a activement
collaboré aux phases de lecture et de finalisation des fiches (hormis celles ayant trait
à l’échographie). Lors des réunions de finalisation (au moins une par groupe), un
consensus a toujours pu être obtenu sur l’ensemble des propositions. Par contre,
l’accord est resté aléatoire sur la façon de transmettre les images au médecin
demandeur de l’examen : les considérations développées dans la fiche générale (cf.
paragraphe suivant) consacrée à ce problème très important doivent permettre
d’améliorer une situation qui n’est pas actuellement optimale.

Fiches générales
Afin d’éviter de nombreuses redites, les fiches renvoient souvent à un texte général
(par ex. vigilance vis-à-vis de l’irradiation, précautions à prendre en cas d’injection de
produits de contraste). Ces fiches générales traitent des sujets suivants :
• Maintenance et contrôle qualité de la chaîne de production de l’image. Hervé
Leclet.
• Savoir-Faire et Radioprotection (adulte). Yves Sébastien Cordoliani.
• Valeurs numériques définissant les niveaux de référence diagnostique (adulte).
• Protection contre les radiations ionisantes (enfant) et sédation lors des examens
d’imagerie. Hervé Brisse, Jean-François Chateil, Dominique Sirinelli, Hubert Ducou
le Pointe, Patrick le Dosseur, au nom de la Société Francophone d’Imagerie
Pédiatrique.
• Contre-indications et Précautions à prendre en rapport avec une exploration IRM.
Jean-Louis Dietemann et Daniel Veter.
• Fiches d’utilisation des Produits de contraste (à substrat d’iode ou de gadolinium)
élaborées par le CIRTACI, groupe de travail sur les produits de contraste de la SFR.
Olivier Clément.
• Transmission de l’information aux médecins.
• Evaluation de la réponse tumorale selon les critères RECIST. Clarisse Dromain.

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CONTRIBUTEURS

Comité directorial
Jean-Pierre Pruvo, secrétaire général de la SFR
Philippe Devred, président de la SFR
Alain Rahmouni
Jean-Luc Dehaene
Jacques Niney
Daniel Bersani

Comité de Pilotage
Gérard Morvan
Guy Frija
Jacques Grellet
Philippe Grenier

Groupes rédactionnels
Cardiovasculaire
Animateurs : Jean-Pierre Laissy, Philippe Douek, Hervé Rousseau
Rédacteurs : Scanner : Arshid Azarine, Louis Boyer, Pierre-Dominique Crochet, Karine
Fresse-Varin, Jean-François Heautot, Pascal Lacombe, Jean-Pierre Laissy, Vincent Le Pennec,
Jean-François Paul, Frédéric Thony, Hervé Rousseau.
IRM : Jean-Paul Bérégi, Jean-Pierre Laissy, François Laurent.
Echodoppler : Anne Long.
Digestif
Animateur : Marc Zins.
Rédacteurs : Scanner : Christophe Aubé, Franck Boudghène, Catherine Ridereau-Zins.
IRM : Maïté Lewin, Alain Luciani, Marc Zins.
Echographie : Marie-France Bellin, Marc Zins.
Génito-urinaire
Animateur : Olivier Hélénon.
Rédacteurs : Scanner : François Cornud.
IRM : Nicolas Grenier.
Echographie : Jean-Michel Corréas, Olivier Hélénon.
Gynécologie-obstétrique
Animateurs : Yann Robert, Marc Bazot, Jean-Noël Buy.
Rédacteurs : Scanner : Corinne Balleyguier, Jean-Noël Buy.
IRM : Marc Bazot, Patrick George.
Echographie : Yann Robert.
Neurologie
Animateur : Jean-Louis Dietemann,
Rédacteurs : Alain Bonafé, Axel de Kersaint-Gilly, Jean-Louis Dietemann, Francis Turjman.
ORL/Ophtalmologie
Animateurs : Monique Elmaleh-Bergès, Marc Tassart, Marc Williams.

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Rédacteurs : Catherine Ala Edine, Alain Bonafé, Denis Bossard, Olivier Bergés, Brigitte
Bourlière-Najean, Françoise Cyna-Gorse, Frédérique Dubrulle, Hubert Ducou Le Pointe,
Jean-Claude Ferrié, Françoise Héran, Loïc Gaillandre, Philippe Katz, François Lafitte, Nadine
Martin-Duverneuil, Philippe Mériot, Jean-Daniel Piekarski, Jean Tramalloni, Jacques Treil,
Francis Veillon, Jacques Widelec.
Ostéoarticulaire
Animateur : Gérard Morvan
Rédacteurs : Scanner et IRM : Alain Blum, Jean-Louis Drapé, Olivier Fantino, Gérard
Morvan, Marc Wybier.
Echographie : Jean-Louis Brasseur, Henri Guérini, Gérard Morvan, Nicolas Sans.
Radiologie standard : Jacqueline Agratina, Catherine Cyteval, Jean-Claude Dosch, Didier
Godefroy.
Pédiatrie
Animateur : Anne Geoffray.
Rédacteurs : Catherine Adamsbaum, Jean-François Chateil, Michel Claudon, Hubert Ducou
Le Pointe, Marie-Agnès Galloy-Vouriot, Anne Geoffray, Michel Panuel, Philippe Petit,
Dominique Sirinelli.
Polytraumatisé
Animateur : Hélène Chiavassa.
Rédacteurs : Catherine Beigelman, Hélène Chiavassa, Gérard Richardi.
Thorax
Animateurs : Michel Brauner, Marie-France Carette.
Rédacteurs : Catherine Beigelman, Michel Brauner, Gilbert Ferreti, Marie-Pierre Revel.
Sénologie
Animateur : Charley Hagay.
Rédacteurs : Scanner : Corinne Balleyguier, Charley Hagay.
IRM : Boyer Bruno, Corinne Balleyguier, Pascal Cherel.
Echographie : Laurent-Didier Lévy, Jocelyne Chopier, Fabienne Thibault.
Mammographie : Béatrice Barreau, Isabelle Brault, Luc Ceugnart, Michel Deghaye.

Groupes de lecture
Cardiovasculaire
Jacques Albisetti, Christophe Bazin, Jean-Pierre Cercueil, Daniel Colombier, Philippe Douek,
Virginia Gaxotte, Vincent Le Pennec, Michel Nonent.
Digestif
Lionel Arrivé, Vincent Barrau, Jean-Michel Bruel, Patrick Chevallier, Clarisse Dromain,
Benoît Dupas, Olivier Ernst, Yves Gandon, Gilles Genin, Marie-Christine Jullès, Francis
Kunstlinger, Robin Lecesne, Olivier Lucidarme, Yves Menu, Franck Pilleul, Yves Ranchoup,
Olivier Séror, Vincent Servois, Nathalie Siauve, Christiane Strauss, Jean-Pierre Tasu, Valérie
Vilgrain, Marie-Pierre Vullierme.
Génito-urinaire
Emmanuel Agneessens, Sébastien Brunot, Christine Caron-Poitreau, Angela Cimpean, Erick
Petit, Thierry Puttemans, Olivier Rouvière.
Gynécologie-obstétrique
René-Michel Barc, Patrick Blanquart, Philippe Coquel, Isabelle Damarey, Michel Ghossain,
Roland Zech.
Neurologie
René Anxionnat, Jean-François Bonneville, Anne Boulin, Claude Depriester, Dominique
Doyon, Jean-Michel Hervochon, Jean-Yves Menault, Michel Vouge.

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ORL/Ophtalmologie
Florence Brami-Zylberberg, Jean-Pierre Guichard.
Ostéoarticulaire
Jacques Adolphe, Anne Cotten, Olivier Fantino, Nicolas Gagey, Philippe Iscain, Olivier
Loustau, Céline Mutschler, Jean-Michel Toulet.
Pédiatrie
Marianne Alison, Danièle Assayag-Chekroun, Claude Chapelon, Michel Cymbalista, Patrice
Foray, Alain Le Blanche, Catherine Tauzin.
Polytraumatisé
Pierre Fajadet, Béatrice Mallinger, Elisabeth Schouman-Claeys.
Thorax
Mohamed Habib Ben Romdhane, Michel Bléry, Emmanuel Coche, Eric de Kerviler, Gilbert
Ferreti, Jacques Frija, Pierre-Alain Genevois, Jacques Giron, Anne-Sophie Hennebicque,
Frédérique Jacob-Rety, Antoine Khalil, Pascal Lacombe, François Laurent, Stéphane Lenoir,
Sophie Maître, Catherine Merzeau, Liliane Metge, Bernard Padovani, Sylvain Poirée, Jean-
Pierre Tasu.
Sénologie
Catherine Balu-Maestro, Donatella Di Stéphano, Isabelle Doutriaux-Dumoulin, Carl El
Khoury, Jean-Claude Le Van An, Caroline Ong, Philippe Sebag, Joseph Stines.
AFPPE (Association Francaise du Personnel Paramedical et d'Electroradiologie)
Agnès Antoine, Patricia Belony, Anne Guillerm, Roger Husson, Estelle Legoeul, Zohra
Ould-Said, Dominique Zerroug.
GICA (groupe d’Imagerie en cancérologie)
Marie-France Carette (thorax), Clarisse Dromain (digestif), Guy Moulin (ORL), Jean-Pierre
Rouanet (gynécologie), Anne Tardivon (sénologie), Christian Vallée (ostéoarticulaire).

Groupes de cotation
Cardiovasculaire (24 questionnaires sur 31 envois : taux de réponses 77 %)
Daniel Alison, Jean-Paul Bérégi, François Bonnet, Frédéric Brun, Pierre Cave, Valérie
Chabbert, Jean-Luc Dehaene, Jean-François Deux, Pierre-François du Lac, Gérald Gahilde,
Jean-François Heautot, Laurent Hennequin, Alexis Jacquier, Laurent Lardenois, Elisabeth Le
Masne, Christophe Lions, Jean-François Litzler, Nicoletta Pasi, Jean-Marc Pernes, Pascal
Romy, Jean-Louis Sablayrolles, Frédéric Thony, Jean Trocard, Serge Willoteaux.
Digestif (27 questionnaires sur 31 envois : taux de réponses 87 %)
Jean-François Adell, Lionel Arrivé, Magali Auger, Vincent Barrau, Charles Bousquet, Mehdi
Cadi, Christophe Calvet, Patrick Chevallier, Clarisse Dromain, Benoît Dupas, Marc Filippi,
Gilles Genin, Stéphane Jean, Robin Lecesne, Paul Legmann, Jean-Marc Lorphelin, Didier
Mathieu, Roland Petigny, Franck Pilleul, Jean-Louis Puech, Olivier Séror, Vincent Servois,
Christiane Strauss, Didier Strohl, Jean-Pierre Tasu, Muriel Tissier, Marie-Pierre Vullierme.
Génito-urinaire (27 questionnaires sur 35 envois : taux de réponses 77 %)
Marc André, Martine Anglande-Risch, Marie-France Bellin, Jean-Claude Bousquet, Jean-
Marc Chevallet, Jean-François Chiche, Michel Claudon, Xavier Coutouly, Alain Dana, Henri
Dejardin, Pédro Fernandez, Khaled Hamida, Sameh Hanna, Lotfi Hendaoui, Daniel Lagard,
Jean-François Lapray, Rémy Leclercq, Laurent Lemaître, Samuel Merran, Philippe Otal, Jean
Palussière, Daniel Portalez, Francis Proust, Raphaelle Renard-Penna, Fabrice Thevenin, Jean
Tramalloni, Patrick Younes.
Gynécologie-obstétrique (20 questionnaires sur 32 envois : taux de réponses 63 %)
Martine Boisserie-Lacroix, Corinne Boyer, Jean-Michel Ferru, Anne Genevois, Patrick
George, Richard Jacquet, François Jauvion, Lucienne Jung, Ebticem Lemercier, Brigitte

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Martin, Sabine Moisan-Lemanissier, Pascal Ollier, Marie-Noëlle Roedlich, Jean-Pierre
Rouanet, Christophe Rouquette, Bruno Spilliaert, Alain Thille, Isabelle Thomassin-Naggara,
Alain Verdet, Christian Zeller.
Neurologie (19 questionnaires sur 35 envois : taux de réponses 54 %)
Loïc Bainier, Eric Berlemont, Serge Bracard, Françoise Cattin, Axel de Kersaint-Gilly, Hervé
Deramond, Denis Ducreux, Jean Gabrillargues , Jean-Yves Gauvrit, Eric Guillemot, Françoise
Héran, Stéphane Kremer, Michel Launay, Hélène Oesterle, Laurent Pierot, Jean-Luc
Sarrazin, Emmanuelle Schmitt, Jacques Thiebot, Pierre Vandermarcq.

ORL/Ophtalmologie (44 questionnaires sur 61 envois : taux de réponse 72 %)


Catherine Adamsbaum, Xavier Barreau, Philippe Bartoli , Farida Benoudia, Fabrice
Bonneville, Denis Bossard, Pierre Bourjat , Hervé Brisse, Françoise Callonnec , Jean-Philippe
Caramanian, Sophie Chagnon-Lhespitalou, François Coquille, Michel Cymbalista, Christian
Delgoffe, Bertrand Duvoisin, Thierry Friard, Marie Gayet-Delacroix, Bernard Escudé, Anne
Geoffray, Claire Gillot-Lepetre , Claire Griffaton-Taillandier, Olivier Hahn, Laurent Hauret ,
Philippe Henrot , Gabrielle Hurtevent-Labrot, Antoine Klinkert, Florence Lacroix , François
Lafitte, Daniel Lagard, Philippe Meriot, Patrick Millet, Olivier Monnet, Francis
Pierucci, Jean-François Pouget , Franck Rivaton, Jean-Luc Sarrazin , Didier Soulie , Laurent
Speleers, Jean-Yves Tanguy, Christophe Thibaud , Jacques Thiebot, Bernard Trancart,
Michel Trappe, Jacques Widelec.

Ostéoarticulaire (57 questionnaires sur 95 envois : taux de réponse 60 %)


Habib Al Dahdah, Pierre Baixas, Roger Bargoin, Thierry Benardeau, Vincent Berger,
Stefano Bianchi, Jean-Marc Bondeville, Bertrand Bordet, Julien Borne, Nathalie Boutry,
Jean-Michel Bremon, Sébastien Brunot, Raphaël Campagna, Philippe Caquelin, Emmanuel
Chantrel, Alain Chevrot, Michel Cohen, Christophe Courthaliac, Viviane Creteur,
Emmanuelle Delfaut, Xavier Demondion, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drapè, Michel
Dupuis, Dominique Folinais, Philippe Fournot, Nicolas Gagey, Thierry Gervais, Jean-Marie
Giraldi, Didier Godefroy, Bernard Godoc, Denis Jacob, Gérald Larroque, Thomas Le
Corroller, Bernard Le Hénaff, Agnès Lhoste-Trouilloux, Philippe Madoule, Atossa Minoui,
Anne Miquel, Maryse Moinard, Thomas Moser, Akli Moussaoui, Caroline Parlier, Eric Pessis,
Francis Proust, Jean Jacques Railhac, Jérôme Renoux, Gérard Richardi, Delphine Richarme,
Nicolas Sans, Laurent Sarazin, Jacques Simonet, Thierry Tavernier, Philippe Thelen, Fabrice
Thévenin, Van André Tran Minh, Christian Vallée, Delphine Zeitoun.

Pédiatrie (49 questionnaires sur 82 envois : taux de réponses 59 %)


Marina Arrot, Audrey Aschero, Pascale Bach-Segura, Stéphane Balandra, Christiane Baunin,
Nadia Belarbi, Frédérique Belloy, Sylvie Bertrand-Weber, Eléonore Blondiaux, Nathalie
Boddaert, Corinne Bordonne, Brigitte Bourlière-Najean, Muriel Brun, Laurent Cadier,
Bénédicte Caire-Gana, Denis Campagne, Katia Chaumoître, Jean-Marc Chevallet, Jean-Yves
Cohen, Rachida Dafiri, Philippe Devred, Valérie Doucet-Bertrand, Danielle Eurin, Solène
Ferey, Jean-Louis Ferran, Stéphanie Franchi-Abella, Béatrice Françon-Leloutre, Catherine
Garel, Sylviane Hanquinet, Béatrice Husson, Karine Lambot-Juhan, Carole Le Manh, Loïc
Leflot, Hubert Legendre, Isabelle Legrand, Marion Lenoir, Hervé Lipszyc, Catherine
Lombard, Laurence Mainard-Simard, Laura Merlini, Valérie Merzoug, François Mesmin,
Philippe Mestdagh, Marc Molho, Sylvie Lamer, Guy Sebag, Sylvie Tammam, Nathalie
Tebboune, Bogdana Tilea.

Polytraumatisé (12 questionnaires sur 22 envois : taux de réponse 55 %)


Alain Blum, Isabelle Carloz-Kahn, Louis de Monck d’Uzer, Jean-Claude Dosch, Bernard
Febvre, Jean-Michel Hervochon, Christophe Leroy, Anne Liesse, Frédéric Marson, Michel
Olivier, Nathalie Siauve, Magaly Zappa.

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Thorax (15 questionnaires sur 22 envois : taux de réponse 68 %)
Mohamed Ben Romdhane, Michel Bléry, Emmanuel Coche, Jacques Frija, Gilbert Ferreti,
Jacques Giron, François Laurent, Stéphane Lenoir, Catherine Merzeau, Dominique Musset,
Sylvain Poirée, Bernard Padovani, Jacques Rémy, Martine Rémy-Jardin, jean-Pierre Tasu.
Sénologie (24 questionnaires sur 36 envois : taux de réponses 67 %)
Corinne Balleyguier, Béatrice Barreau, Martine Boisserie-Lacroix, Patrick Boulet, Bruno
Boyer, Luc Cambier, Claire Chapellier, Pascal Cherel, Luc Ceugnart, Jocelyne Chopier,
Emanuelle Coderc, Gérard Dale, Clarisse Dromain, Corinne Henriques, Sylvie Hospitel,
Martine Jacquier, Robert Lavayssière, Laurent Levy, Benoît Mesurolle, Ronan Plantade,
Bruno Salicru, Nicolas Sellier, Sophie Taieb, Armelle Travade.

Sociétés Savantes et Associations Professionnelles


ayant contribué à ce travail
Société Française de Radiologie (SFR)
Collège des Enseignants de Radiologie de France (CERF)
Fédération Nationale des Médecins radiologues (FNMR)
Syndicat des Radiologues Hospitaliers (SRH)
Association Française du Personnel Paramédical d’Électroradiologie (AFPPE)
Sociétés radiologiques spécialisées
Société d’Imagerie Abdominale et Digestive (SIAD)
Société d’Imagerie Cardio-Vasculaire (SFICV)
Société d’Imagerie Génito-Urinaire (SIGU)
Société d’Imagerie Musculo-Squelettique (SIMS)
Société d’Imagerie Thoracique (SIT)
Société d’Imagerie Ultrasonore (SIU)
Société Française de Neuroradiologie (SFNR)
Société Française de Mastologie et d’Imagerie de Sein (SOFMIS)
Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Prénatale (SFIPP)
Société Francophone d’imagerie tête et cou (CIREOL)
Groupes de Travail de la SFR
Agents de Contraste CIRTACI
Groupe d’Imagerie Cancérologique (GICA)
Radioprotection
Urgences

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Table des matières
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Élaboration et contenu du guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Contributeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Maintenance et contrôle de qualité de la chaîne de production
de l’image . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Radioprotection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Radioprotection - Aspects pédiatriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Contre-indications et précautions à prendre en rapport avec une
exploration IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Utilisation des produits de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Allergie aux produits de contraste : que faire ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Transmission de l’information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Évaluation de la réponse tumorale selon les critères RECIST . . . . . . . . . . . 74

CARDIOVASCULAIRE (CV)
Fiche 1 Maladie coronaire : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Fiche 2 Bilan de valvulopathie : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Fiche 3 Contrôle de pontages coronaires : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Fiche 4 Syndrome aortique aigu : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Fiche 5 Dissection, hématome et ulcère pénétrant de l’aorte thoracique
descendante : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Fiche 6 Anévrisme de l’aorte abdominale : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Fiche 7 Aortites inflammatoires : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Fiche 8 Sténose des artères rénales : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Fiche 9 Angor mésentérique : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Fiche 10 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : scanner . . . . . . . . . . 92
Fiche 11 Syndrome cave supérieur : Phlébo-scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Fiche 12 Syndrome de congestion veineuse pelvienne chronique : scanner . . . . . 96
Fiche 13 Dissection de l’aorte ascendante opérée. Suivi : scanner . . . . . . . . . . . . . 97
Fiche 14 Dissection de l’aorte thoracique traitéepar endoprothèse (stentgraft).
Suivi : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fiche 15 Endoprothèse pour anévrisme de l’aorte abdominale. Suivi : scanner . 100
Fiche 16 Infarctus du myocarde : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

19
Fiche 17 Myocardites et myocardiopathies : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fiche 18 Dysplasie arythmogène du ventricule droit : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Fiche 19 Bilan de valvulopathie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Fiche 20 Coarctation de l’aorte : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Fiche 21 Dissection, hématome et ulcère pénétrant de l’aorte thoracique
descendante : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Fiche 22 Aortites inflammatoires : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Fiche 23 Anévrisme de l’aorte abdominale : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Fiche 24 Sténose des artères rénales : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Fiche 25 Angor mésentérique : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Fiche 26 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : IRM . . . . . . . . . . . . . 117
Fiche 27 Suivi de dissection de l’aorte ascendante opérée : IRM . . . . . . . . . . . . . . 119
Fiche 28 Exploration des troncs supra-aortiques (TSA) : Echodoppler . . . . . . . . . . 120
Fiche 29 Exploration de l’aorte abdominale et des membres inférieurs :
Echodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Fiche 30 Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler . . . . . . . . . 124
Fiche 31 Exploration veineuse des membres inférieurs : thrombose veineuse
à la phase aiguë : Echodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Fiche 32 Exploration veineuse des membres inférieurs :
séquelles de thrombose veineuse : Echodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

DIGESTIF (Abdo)
Fiche 1 Douleur abdominale aiguë : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Fiche 2 Saignement digestif aigu : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Fiche 3 Saignement intestinal chronique ou récurrent : entéroscanner . . . . . . 134
Fiche 4 Suspicion de cancer colorectal : coloscanner à l’eau . . . . . . . . . . . . . . . 135
Fiche 5 Cancer colique : bilan initial d’extension : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Fiche 6 Cancer colique. Suivi : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Fiche 7 Maladie inflammatoire du côlon : poussée aiguë : scanner . . . . . . . . . 138
Fiche 8 Suspicion de maladie inflammatoire de l’intestin grèle : entéroscanner 139
Fiche 9 Occlusion intestinale aiguë : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Fiche 10 Pathologie biliaire : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Fiche 11 Cirrhose du foie. Complications/carcinome hépatocellulaire (CHC) : scanner 142
Fiche 12 Métastases hépatiques. Suivi : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Fiche 13 Découverte d’une tumeur du pancréas : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Fiche 14 Bilan de pancréatite chronique : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Fiche 15 Bilan de pancréatite aiguë : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Fiche 16 Pathologie néoplasique du rectum : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Fiche 17 Cirrhose du foie. Nodule du foie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Fiche 18 Exploration des voies biliaires : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Fiche 19 Affections bénignes du foie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Fiche 20 Métastases hépatiques : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Fiche 21 Pathologie néoplasique du pancréas : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Fiche 22 Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence) . . . 157
Fiche 23 Pathologie biliaire : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Fiche 24 Cirrhose du foie. Carcinome hépatocellulaire : Échodoppler. . . . . . . . . 161

20
Fiche 25 Pathologie focale bénigne du foie : Échodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Fiche 26 Métastases du foie : Échodoppler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Fiche 27 Bilan de pancréatite aiguë : Échodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Fiche 28 Découverte d’une tumeur du pancréas : Échodoppler . . . . . . . . . . . . . . 165

GÉNITO-URINAIRE (Uro)
Fiche 1 Exploration du rein : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Fiche 2 Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie . . . . . . . . . . . 170
Fiche 3 Exploration de la prostate par voie endorectale : échographie . . . . . . 173
Fiche 4 Exploration du scrotum : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Fiche 5 Exploration des artères rénales : échodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Fiche 6 Exploration des veines rénales de l’adulte : échodoppler . . . . . . . . . . . 182
Fiche 7 Exploration des vaisseaux intrarénaux : échodoppler . . . . . . . . . . . . . . 184
Fiche 8 Exploration des reins et des voies excrétrices sans injection : scanner . 186
Fiche 9 Exploration des reins avec injection : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Fiche 10 Exploration des reins et de la voie excrétrice avec injection : Uroscanner 188
Fiche 11 Exploration des espaces rétro et sous-péritonéal : scanner . . . . . . . . . . 190
Fiche 12 Exploration des glandes surrénales : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Fiche 13 Exploration des reins : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Fiche 14 Exploration des surrénales : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Fiche 15 Exploration de la voie excrétrice supérieure : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Fiche 16 Exploration de la vessie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Fiche 17 Exploration de la prostate : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

GYNÉCOLOGIE (Gynéco)
Fiche 1 Exploration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie . . . . . . . . 202
Fiche 2 Exploration de la grossesse au 1er trimestre : échographie . . . . . . . . . . 204
Fiche 3 Exploration de la grossesse au 2e trimestre : échographie . . . . . . . . . . 206
Fiche 4 Exploration de la grossesse au 3e trimestre : échographie . . . . . . . . . . 208
Fiche 5 Suspicion de grossesse chez une femme asymptomatique : échograhie 210
Fiche 6 Suspicion de grossesse non viable : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Fiche 7 Suspicion de grossesse extra-utérine : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Fiche 8 Fausses couches à répétition : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Fiche 9 Perte de dispositif intra-utérin (DIU) ou fils non vus : échographie . . . 217
Fiche 10 Infertilité : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Fiche 11 Ménométrorragies chez la femme en période d’activité génitale :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Fiche 12 Métrorragies post-ménopausiques : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Fiche 13 Douleurs pelviennes chroniques. Suspicion d’endométriose
ou d’inflammation : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Fiche 14 Diagnostic d’un cancer de l’endomètre : échographie. . . . . . . . . . . . . . 223
Fiche 15 Scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Fiche 16 Bilan de douleurs pelviennes aiguës : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Fiche 17 Bilan de l’extension d’un cancer de l’endomètre : scanner . . . . . . . . . . 227
Fiche 18 Tumeur de l’ovaire : diagnostic et bilan d’extension : scanner . . . . . . . 228

21
Fiche 19 Bilan initial d’une masse pelvienne : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Fiche 20 Suivi des cancers pelviens : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Fiche 21 Suspicion de disproportion céphalopelvienne : scanner. . . . . . . . . . . . . 231
Fiche 22 Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM . . . . . . . . 232
Fiche 23 Bilan d’une infertilité chez une femme : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Fiche 24 Bilan de ménométrorragies chez la femme en âge d’activité génital
et après la ménopause : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Fiche 25 Bilan de douleurs pelviennes chroniques : suspicion d’endométriose : IRM 236
Fiche 26 Cancer du col : Bilan d’extension avant traitement : IRM . . . . . . . . . . . 237
Fiche 27 Cancer de l’endomètre : Bilan d’extension avant traitement : IRM . . . 238
Fiche 28 Tumeur de l’ovaire : Diagnostic et bilan d’extension : IRM . . . . . . . . . . 239
Fiche 29 Suspicion de disproportion céphalopelvienne : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . 240

NEURORADIOLOGIE (Neuro)
Fiche 1 Exploration cérébrale « standard » : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Fiche 2 Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de surveillance :
IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Fiche 3 Exploration : Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Fiche 4 Exploration de l’hypophyse et de la région sellaire : IRM . . . . . . . . . . . 248
Fiche 5 Exploration : bilan d’un accident vasculaire cérébral ischémique : IRM 251
Fiche 6 Exploration : Sténoses carotidiennes : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Fiche 7 Exploration : Thrombophlébite cérébrale : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Fiche 8 Exploration : Bilan d’un hématome intracérébral : IRM. . . . . . . . . . . . . 258
Fiche 9 Exploration : Infections intracrâniennes : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Fiche 10 Exploration : Bilan d’un traumatisme crânien : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Fiche 11 Exploration : Bilan d’une épilepsie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Fiche 12 Exploration : Bilan de troubles cognitifs : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Fiche 13 Exploration : Bilan d’une hydrocéphalie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Fiche 14 Recherche de conflit neurovasculaire : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Fiche 15 Bilan d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA) : IRM . . . . . . . . . . . 270
Fiche 16 Exploration de la moelle épinière (moelle spinale) : IRM . . . . . . . . . . . 272
Fiche 17 Exploration cérébrale : Scanner (sans et avec injection) . . . . . . . . . . . . 273
Fiche 18 Exploration cérébrale artérielle : angioscanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Fiche 19 Exploration cérébrale veineuse : angioscanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Fiche 20 Exploration cérébrale : scanner de perfusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Fiche 21 Diagnostic de la mort encéphalique par Angioscanner . . . . . . . . . . . . . 280
Fiche 22 Exploration du rachis lombaire : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Fiche 23 Exploration du rachis cervical : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

ORL ET OPHTALMOLOGIE (ORL et OPH)


Fiche 1 Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner . . . . . . . . . 286
Fiche 2 Sténoses du méat auditif externe (MAE) : scanner – IRM . . . . . . . . . . . 288
Fiche 3 Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) : scanner . . . . . . . . . 290
Fiche 4 Bilan de cholestéatome (Suspicion de cholestéatome ou cholestéatome
avéré) : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Fiche 5 Surveillance d’un cholestéatome de l’oreille moyenne opéré :
scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

22
Fiche 6 Surdité de transmission (ST) persistante après ossiculoplastie : scanner 294
Fiche 7 Lésion vasculaire du temporal. Bilan : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . 295
Fiche 8 Bilan pré-opératoire d’une otospongiose : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Fiche 9 Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de l’angle ponto-
cérébelleux (APC) : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Fiche 10 Acouphènes, bilan en imagerie : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Fiche 11 Exploration d’un vertige : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Fiche 12 Surveillance postopératoire après exérèse d’une lésion de l’angle ponto-
cérébelleux : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Fiche 13 Traumatisme du temporal : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Fiche 14 Dysfonctionnement rhinosinusien chronique : scanner . . . . . . . . . . . . . 306
Fiche 15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner . . . . . . . . . . . . . . . 307
Fiche 16 Tumeurs et pseudotumeurs des cavités nasosinusiennes : scanner et IRM. 310
Fiche 17 Sinusite aiguë compliquée : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Fiche 18 Traumatisme du massif facial supérieur : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Fiche 19 Traumatisme mandibulaire : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Fiche 20 Rhinorrhée cérébrospinale : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Fiche 21 Dysmorphies maxillo-faciales : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Fiche 22 Dysfonctionnement temporomandibulaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Fiche 23 Exploration dentaire par scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Fiche 24 Tumeur du cavum. Bilan d’extension : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . 323
Fiche 25 Tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale. Bilan d’extension :
scanner et IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Fiche 26 Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Fiche 27 Tumeur de l’hypopharynx. Bilan d’extension : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Fiche 28 Dysphonie (paralysie récurrentielle) : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Fiche 29 Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopique négatifs :
scanner et IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Fiche 30 Imagerie des masses cervicales : échographie, IRM et scanner . . . . . . . . . . 336
Fiche 31 Hyperthyroïdie : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Fiche 32 Bilan de nodule(s) thyroïdiens : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Fiche 33 Goitre : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Fiche 34 Bilan d’un goitre : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Fiche 35 Hyperparathyroïdie : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Fiche 36 Exploration des glandes salivaires : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Fiche 37 Exploration d’une masse de la région des glandes salivaires : échographie 348
Fiche 38 Tumeur des glandes salivaires. Bilan : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Fiche 39 Gonflement douloureux des glandes salivaires : scanner . . . . . . . . . . . . . . 351
Fiche 40 Exophtalmie : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Fiche 41 Exophtalmie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Fiche 42 Exploration d’une enophtalmie : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Fiche 43 Orbitopathie dysthryroïdienne (maladie de Basedow) : scanner et IRM . . 358
Fiche 44 Baisse de l’acuité visuelle : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Fiche 45 Exploration d’une fracture de l’orbite : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

23
OSTÉOARTICULAIRE (OS)
Fiche 1 Bilan avant prothèse pour omarthrose : radiographie. . . . . . . . . . . . . . 364
Fiche 2 Epaule. Bilan après prothèse : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Fiche 3 Epaule. Instabilité antérieure récidivante : radiographie . . . . . . . . . . . . 367
Fiche 4 Epaule. Luxation antéromédiale aiguë : radiographie . . . . . . . . . . . . . . 369
Fiche 5 Epaule. Traumatisme. Fracture de la clavicule : radiographie . . . . . . . . 370
Fiche 6 Epaule. Bilan d’une arthropatie : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Fiche 7 Epaule. Pathologie tendineuse : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Fiche 8 Traumatisme du coude : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Fiche 9 Instabilité du carpe : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Fiche 10 Main et poignet. Pathologie rhumatologique : radiographie . . . . . . . . 377
Fiche 11 Bassin. Traumatisme : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Fiche 12 Sacroiliite : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Fiche 13 Hanche (adulte). Bilan d’une dysplasie : radiographie . . . . . . . . . . . . . . 380
Fiche 14 Coxarthrose : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Fiche 15 Contrôle prothèse totale de hanche : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Fiche 16 Fracture du col fémoral : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Fiche 17 Instabilité fémoropatellaire : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Fiche 18 Genou. Traumatisme fermé : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Fiche 19 Traumatisme de la cheville : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Fiche 20 Talalgies : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Fiche 21 Métatarsalgies : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Fiche 22 Cervicalgies et névralgies cervicobrachiales : radiographie . . . . . . . . . . 398
Fiche 23 Rachis cervical. Traumatisme : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Fiche 24 Dorsalgies : radiographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Fiche 25 Lombalgies et lomboradiculalgies : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Fiche 26 Rachis lombaire. Traumatisme : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Fiche 27 Lombalgies inflammatoires : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Fiche 28 Douleur sacrococcygienne : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Fiche 29 Trouble statique du rachis : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Fiche 30 Traumatisme costal : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Fiche 31 Traumatisme du sternum : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Fiche 32 Epaule instable : arthro-IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Fiche 33 Epaule instable : arthroscanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Fiche 34 Epaule. Pathologie tendineuse : arthro-IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Fiche 35 Epaule. Pathologie tendineuse : arthroscanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Fiche 36 Epaule. Pathologie tendineuse : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Fiche 37 Lésion du plexus brachial et syndrome du défilé thoracobrachial :
angioscanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Fiche 38 Lésion du plexus brachial et syndrome du défilé thoracobrachial : IRM 423
Fiche 39 Coude. Bilan d’une raideur : arthroscanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Fiche 40 Coude. Bilan d’une tendinopathie rebelle : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Fiche 41 Coude traumatique : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Fiche 42 Poignet douloureux chronique : arthroscanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Fiche 43 Poignet douloureux chronique : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

24
Fiche 44 Poignet. Instabilité et lésions ligamentaires : arthro-IRM . . . . . . . . . . . 431
Fiche 45 Poignet. Instabilité et lésions ligamentaires : arthroscanner . . . . . . . . . 432
Fiche 46 Poignet rhumatismal : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Fiche 47 Poignet. Suspicion de fracture du scaphoïde : scanner et IRM . . . . . . . 434
Fiche 48 Bassin. Suspicion de sacro-iliite : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Fiche 49 Fracture du bassin (hors polytraumatisé) : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Fiche 50 Suspicion de lésion intra-articulaire de la hanche : arthroscanner . . . . 437
Fiche 51 Suspicion de lésion intra-articulaire de la hanche : IRM et arthro-IRM 438
Fiche 52 Genou. Compartiment fémoropatellaire : scanner et arthroscanner . . 440
Fiche 53 Genou. Compartiment fémoropatellaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Fiche 54 Genou méniscoligamentaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Fiche 55 Pied et cheville traumatique et post-traumatique : scanner et IRM . . . 446
Fiche 56 Talalgie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Fiche 57 Pied et cheville. Métatarsalgies : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Fiche 58 Névralgie cervicobrachiale : TDM et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Fiche 59 Lomboradiculalgies : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Fiche 60 Lomboradiculalgies : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Fiche 61 Suspicion de spondylodiscite : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Fiche 62 Rachis. Tassement vertébral non traumatique : scanner et IRM . . . . . . 456
Fiche 63 Rachis. Traumatisme : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Fiche 64 Tumeur rachidienne : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Fiche 65 Tumeur osseuse primitive. Bilan : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Fiche 66 Tumeur des parties molles. Bilan : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Fiche 67 Bilan de prolifération synoviale non rhumatismale : IRM et scanner . . 463
Fiche 68 Bilan après implantation de matériel orthopédique : scanner ou IRM 464
Fiche 69 Recherche d’un corps étranger : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Fiche 70 Bilan d’une épaule douloureuse chronique : échographie . . . . . . . . . . 467
Fiche 71 Bilan d’une arthropathie glénohumérale ou acromio-claviculaire :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Fiche 72 Bilan d’une douleur antérieure du coude : échographie . . . . . . . . . . . . 471
Fiche 73 Bilan d’une douleur latérale du coude : échographie . . . . . . . . . . . . . . 473
Fiche 74 Bilan d’une douleur médiale du coude : échographie . . . . . . . . . . . . . . 475
Fiche 75 Bilan d’une douleur postérieure du coude : échographie . . . . . . . . . . . 477
Fiche 76 Arthropathie du poignet : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
Fiche 77 Douleur après un traumatisme récent du poignet : échographie. . . . . 480
Fiche 78 Poignet. Suspicion de lésion tendineuse : échographie . . . . . . . . . . . . . 481
Fiche 79 Bilan d’un syndrome du canal carpien : échographie . . . . . . . . . . . . . . 483
Fiche 80 Echographie des tendons fléchisseurs des doigts . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Fiche 81 Bilan d’une entorse du pouce : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Fiche 82 Exploration du versant antérieur et antérolatéral de la hanche et de
sa région : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Fiche 83 Exploration postérieure de la hanche, y compris la région fessière :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Fiche 84 Bilan d’une douleur antérieure du genou : échographie . . . . . . . . . . . 495
Fiche 85 Bilan d’une douleur latérale du genou : échographie . . . . . . . . . . . . . . 497
Fiche 86 Bilan d’une douleur médiale du genou : échographie. . . . . . . . . . . . . . 499

25
Fiche 87 Bilan d’une douleur postérieure du genou (y compris le creux poplité) 502
Fiche 88 Bilan d’une douleur latérale de la cheville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
Fiche 89 Bilan d’une douleur médiale de la cheville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Fiche 90 Bilan d’une douleur dorsale de la cheville
et du médiopied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Fiche 91 Bilan d’une entorse récente de la cheville ou du tarse . . . . . . . . . . . . 510
Fiche 92 Bilan d’une douleur ou d’une tuméfaction de la plante du pied. . . . . 512
Fiche 93 Douleurs de l’avant-pied : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Fiche 94 Bilan du tendon d’Achille (tendon calcanéen) : échographie . . . . . . . 516
Fiche 95 Bilan d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) : échographie . . . . . . . . . . . 518
Fiche 96 Traumatisme musculaire récent : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Fiche 97 Exploration de la paroi abdominale : échographie . . . . . . . . . . . . . . . 522
Fiche 98 Exploration de la paroi thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
Fiche 99 Bilan d’une tuméfaction des parties molles : échographie . . . . . . . . . 525
Fiche 100 Bilan d’une affection synoviale : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526

PÉDIATRIE (Système nerveux)


Fiche 1 Echographie transfontanellaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Fiche 2 Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale . . . . . 533
Fiche 3 IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale . . . . . . . 535
Fiche 4 Augmentation du périmètre crânien. Contrôle de dérivation ventri-
culaire : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Fiche 5 Augmentation du périmètre crânien. Suspicion d’hydrocéphalie.
Contrôle de dérivation ventriculaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
Fiche 6 Craniosténoses et malformations craniofaciales : scanner cérébral . . . 539
Fiche 7 Pathologie cérébrale néonatale. Traumatisme obstétrical : scanner cérébral 540
Fiche 8 Pathologie cérébrale néonatale : IRM pour complément d’investigation
d’une souffrance neurologique néonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
Fiche 9 Infections et inflammation cérébro-méningées : scanner . . . . . . . . . . . 543
Fiche 10 Infections et inflammation cérébro-méningées : IRM . . . . . . . . . . . . . . . 544
Fiche 11 Traumatisme crânien : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
Fiche 12 Traumatisme crânien : IRM pour complément d’investigation . . . . . . . 547
Fiche 13 Retard du développement mental, retard psychomoteur : IRM . . . . . . 548
Fiche 14 Epilepsies : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Fiche 15 Céphalées : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Fiche 16 Tumeurs crânio-encéphaliques : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Fiche 17 Tumeurs crânio-encéphaliques : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Fiche 18 Pathologie vasculaire intracrânienne : scanner cérébral . . . . . . . . . . . . 556
Fiche 19 Pathologie vasculaire intracrânienne : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Fiche 20 Recherche de pathologie hypothalamo-hypophysaire : IRM cérébrale 558
Fiche 21 IRM cérébrale fœtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560

PÉDIATRIE (Région cervicale - Tissus mous)


Fiche 22 Exploration d’une hypothyroïdie à la naissance : échographie . . . . . . . 561
Fiche 23 Echographie cervicale chez l’enfant (hors thyroïde). . . . . . . . . . . . . . . . 562
Fiche 24 Masses cervicales chez l’enfant : scanner (hors rachis) . . . . . . . . . . . . . . 563
Fiche 25 Masses cervicales chez l’enfant : IRM (hors rachis) . . . . . . . . . . . . . . . . . 564

26
PÉDIATRIE (Rachis et moelle)
Fiche 26 Recherche de malformation médullaire ou de dysraphisme : Echographie
rachidienne et médullaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
Fiche 27 Recherche de malformation médullaire ou de dysraphisme : IRM rachis
et moelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Fiche 28 Troubles de la statique du rachis : scanner du rachis. . . . . . . . . . . . . . . 569
Fiche 29 Pathologie intra-canalaire rachidienne : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571

PÉDIATRIE (Cardiovasculaire)
Fiche 30 Scanner cardio-vasculaire : exploration des gros vaisseaux de l’enfant 573
Fiche 31 IRM cardiaque pédiatrique : examen de référence chez le petit enfant 575
Fiche 32 IRM cardiaque pédiatrique : examen de référence chez le grand enfant 577
Fiche 33 IRM cardiaque pédiatrique : exploration de l’aorte et des troncs supra-
aortiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580

PÉDIATRIE (Thorax)
Fiche 34 Scanner des malformations trachéo-bronchiques et pulmonaires . . . . 583
Fiche 35 Scanner des pneumopathies infectieuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
Fiche 36 Scanner des bronchectasies (post-infectieuses, mucoviscidose,
maladie ciliaire). Pneumopathies inflitratives diffuses . . . . . . . . . . . . 586
Fiche 37 Masses médiastinales : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Fiche 38 Masses médiastinales : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Fiche 39 Masses bronchiques, pulmonaires et pleurales : scanner . . . . . . . . . . . . 590
Fiche 40 Echographie pour épanchement pleural liquidien . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
Fiche 41 Echographie du diaphragme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

PÉDIATRIE (Appareil digestif)


Fiche 42 Echographie abdominale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
Fiche 43 Vomissements dans les 3 premiers mois de vie : échographie . . . . . . . 596
Fiche 44 Pathologie de la paroi intestinale, grêle et côlon : échographie . . . . . 597
Fiche 45 Pathologie de la paroi intestinale en IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
Fiche 46 Invagination intestinale aiguë : échographie abdominale. . . . . . . . . . . 600
Fiche 47 Appendicite aiguë : échographie abdominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
Fiche 48 Occlusion du grand enfant : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
Fiche 49 Pathologie intestinale du nouveau-né : échographie. . . . . . . . . . . . . . . 605
Fiche 50 Tumeurs du tube digestif : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
Fiche 51 Tumeurs du tube digestif : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
Fiche 52 Traumatisme abdominal : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Fiche 53 Traumatisme abdominal de l’enfant : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
Fiche 54 Malformations vasculaires intra-hépatiques : échographie abdominale 612
Fiche 55 Ictère néonatal cholestatique persistant à 1 mois : échographie . . . . . 613
Fiche 56 Ictère néonatal choestatique persistant à 1 mois : IRM . . . . . . . . . . . . . 615
Fiche 57 Echographie abdominale : hypertension portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
Fiche 58 Voies biliaires : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
Fiche 59 Masses hépatiques chez l’enfant : échographie, Scanner, IRM . . . . . . . 619

27
PÉDIATRIE (Appareils génitaux masculin et féminin)
Fiche 60 Cryptorchidie : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
Fiche 61 Grosses bourses de l’enfant : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
Fiche 62 Malformations génitales : échographie et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
Fiche 63 Kyste de l’ovaire : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Fiche 64 Masses des organes génitaux internes féminins : échographie . . . . . . . 626
Fiche 65 Masses des organes génitaux internes féminins : scanner et IRM . . . . 627
Fiche 66 Anomalies de la puberté chez la fille : échographie . . . . . . . . . . . . . . . 630
Fiche 67 Pathologie mammaire de l’enfant et de l’adolescente : échographie . 631

PÉDIATRIE (Appareil moteur)


Fiche 68 Hanche douloureuse, boiterie de hanche : échographie . . . . . . . . . . . . 632
Fiche 69 Hanche douloureuse, boiterie de hanche : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
Fiche 70 Dépistage luxation congénitale de hanche (LCH), ressaut de hanche :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Fiche 71 Glissement épiphysaire fémoral supérieur : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . 638
Fiche 72 Lésion osseuse focale de la ceinture pelvienne : scanner . . . . . . . . . . . 639
Fiche 73 Ostéochondrite du genou de l’enfant et de l’adolescent :
scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640
Fiche 74 Synostoses du tarse : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
Fiche 75 Infection ostéo-articulaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644
Fiche 76 Anomalies de rotation des membres inférieurs : scanner . . . . . . . . . . . 645
Fiche 77 IRM : arthrite juvénile idiopathique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648

PÉDIATRIE (Appareil urinaire)


Fiche 78 Infection urinaire et reflux vésico-urétéral : échographie . . . . . . . . . . . 650
Fiche 79 Infection urinaire et reflux vésico-urétéral : cystographie rétrograde . 651
Fiche 80 Pertes urinaires diurnes et nocturnes : échographie et IRM . . . . . . . . . 653
Fiche 81 Dilatation des voies urinaires : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
Fiche 82 Dilatation des voies urinaires : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
Fiche 83 Rein médical et maladies kystiques : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . 658
Fiche 84 Néphroblastome : échographie, scanner, IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Fiche 85 Neurobastomes : échographie, scanner, IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662

PÉDIATRIE (ORL)
Fiche 86 Bilan d’une surdité de transmission de l’enfant : scanner . . . . . . . . . . . 665
Fiche 87 Exploration d’une aplasie majeure de l’oreille : scanner . . . . . . . . . . . . 667
Fiche 88 Bilan d’une surdité de perception : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
Fiche 89 Bilan d’une surdité de perception de l’enfant : IRM . . . . . . . . . . . . . . . 670
Fiche 90 Bilan avant pose d’implant cochléaire : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . 672
Fiche 91 Bilan d’une mastoïdite aiguë : scanner des rochers . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Fiche 92 Ethmoïdite (Complications des rhinosinusites aiguës) : scanner . . . . . . 674
Fiche 93 Obstruction nasale du nouveau-né et du nourrisson : scanner et IRM 676

POLYTRAUMATISÉ (Trauma)
Fiche 1 Prise en charge du polytraumatisé en imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680

28
THORAX (Thorax)
Fiche 1 Maladies diffuses du poumon, métastases et nodules pulmonaires :
scanner sans injection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
Fiche 2 Surveillance d’un patient exposé à l’amiante : scanner sans injection 690
Fiche 3 Contrôle d’un drain pleural non fonctionnel : scanner sans injection . 691
Fiche 4 Ponction transthoracique à visée diagnostique guidée par scanner . . 692
Fiche 5 Drainage d’un empyème guidé par scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694
Fiche 6 Exploration du thorax (pathologies cardiovasculaires exclues) :
scanner avec injection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
Fiche 7 Bilan pré-thérapeutique d’un cancer broncho-pulmonaire : scanner . . 698
Fiche 8 Suspicion d’embolie pulmonaire : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
Fiche 9 Hémoptysie : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Fiche 10 Recherche de fistule œsophagienne de l’adulte : scanner. . . . . . . . . . . 703
Fiche 11 Post traitements : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704

SÉNOLOGIE (Sein)
Fiche 1 Mammographie de dépistage organisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
Fiche 2 Mammographie de dépistage hors programme de dépistage organisé 709
Fiche 3 Mammographie d’une patiente symptomatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
Fiche 4 Mammographie d’un sein inflammatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712
Fiche 5 Mammographie chez des femmes ayant des prothèses mammaires . . 714
Fiche 6 Mammographie des seins traités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
Fiche 7 Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
Fiche 8 Exploration d’une masse palpable : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . 720
Fiche 9 Exploration échographique des syndromes inflammatoires du sein. . . 720
Fiche 10 Exploration d’une anomalie non palpable de découverte fortuite
par IRM ou TDM : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721
Fiche 11 Bilan d’extension locale d’un cancer du sein : échographie . . . . . . . . . 722
Fiche 12 Surveillance d’un cancer du sein sous chimiothérapie : échographie 723
Fiche 13 Surveillance après mammectomie et reconstruction : échographie . . . 724
Fiche 14 IRM mammaire bilatérale diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
Fiche 15 IRM mammaire diagnostique unilatérale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Fiche 16 IRM mammaire pré et/ou postchimiothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
Fiche 17 IRM mammaire pour un contrôle de prothèse mammaire . . . . . . . . . 729
Fiche 18 Repérage mammaire sous un contrôle IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Fiche 19 Exploration mammaire unilatérale diagnostique : scanner . . . . . . . . . 732
Fiche 20 Repérage préopératoire des lésions mammaires visibles seulement
en IRM : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
Fiche 21 Evaluation de l’efficacité locale des traitements néoadjuvants des cancers
du sein évolués : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738

Déclaration de conflits d’intérêt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741


Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
Mots-clés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749

29
MAINTENANCE ET CONTRÔLE QUALITÉ
DE LA CHAÎNE DE PRODUCTION DE L’IMAGE
Hervé Leclet
OPTA-S - Conseil et formation en management en imagerie médicale
17 rue de Boulogne - 62520 Le Touquet
www.opta-s.fr

La qualité des examens d’imagerie dépend de très nombreux paramètres. La qualité


intrinsèque et la performance des équipements qui produisent, visualisent, repro-
duisent, stockent, archivent et transportent les images sont des paramètres impor-
tants. La maintenance et les contrôles qualité de ces équipements en sont deux
autres.
Des obligations de maintenance et de contrôle qualité des équipements d’imagerie
radiogènes ont été créées par le législateur pour répondre aux obligations de
radioprotection [1]. Mais ces règles s’appliquent à tous les équipements d’imagerie
qu’ils soient radiogènes ou pas et à toute la chaîne d’imagerie.
Ce chapitre présente succinctement les obligations règlementaires et les principes de
maintenance et de contrôle qualité des équipements d’imagerie.

Le contexte réglementaire
Les obligations de maintenance et de contrôle qualité des appareils d’imagerie sont
imposées par une réglementation internationale et nationale fournie.
La directive 97/43 Euratom [2] impose de mettre en œuvre des « … programmes
appropriés d’assurance qualité comprenant des mesures de contrôle de qualité et
des évaluations de la dose du patient … » et des « …contrôles des performances
régulièrement réalisés et après chaque entretien important ».
L’article 14 de la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la
sécurité sanitaire [3] crée une obligation de :
• s’assurer du maintien des performances et de la maintenance des dispositifs
médicaux, ;
• mettre en œuvre le contrôle qualité des dispositifs médicaux.
Le décret n° 2001-1154 du 5 décembre 2001 [4] relatif à l’obligation de maintenance
et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux prévus à l’article L.5212-1 du CSP
précise que « les autorités compétentes prennent des dispositions pour assurer que
les mesures nécessaires sont prises par l’exploitant de l’installation radiologique pour
remédier aux insuffisances ou aux défauts des équipements. Par ailleurs, elles
adoptent des critères spécifiques d’acceptabilité pour les équipements afin de
signaler le cas échéant que des mesures correctives appropriées sont nécessaires, y
compris, éventuellement, la mise hors service des équipements ».
L’arrêté du 3 mars 2003 [5] fixant les listes des dispositifs médicaux soumis à l’obli-
gation de maintenance et au contrôle de qualité précise que les « dispositifs médi-
caux nécessaires à la production et à l’interprétation des images de radiodiagnostic »
sont soumis à l’obligation de maintenance et de contrôle de qualité.

31
Des référentiels de contrôle qualité des dispositifs médicaux radiogènes ont été
rédigés par des groupes de travail pluridisciplinaires de l’Afssaps. Ils définissent :
• les critères d’acceptabilité des performances et des caractéristiques des dispositifs ;
• les opérations de contrôle à effectuer ;
• la périodicité des contrôles ;
• les conditions de remise en conformité du dispositif.
A ce jour, six décisions ont été publiées :
• la décision de l’Afssaps du 7 octobre 2005 [6] fixant les modalités du contrôle de
qualité des installations de mammographie analogique et modifiant la précédente
décision du 27 mars 2003 ;
• la décision de l’Afssaps du 20 avril 2005 [7] fixant les modalités du contrôle de
qualité des dispositifs d’ostéodensitométrie ;
• la décision de l’Afssaps du 30 janvier 2006 [8] fixant les modalités du contrôle de
qualité des installations de mammographie numérique ;
• la décision de l’Afssaps du 20 novembre 2006 [9] fixant les modalités du contrôle
de qualité interne de certaines installations de radiodiagnostic ;
• la décision de l’Afssaps du 24 septembre 2007 [10] fixant les modalités du contrôle
de qualité de certaines installations de radiodiagnostic ;
• la décision de l’Afssaps du 22 novembre 2007 [11] fixant les modalités du contrôle
de qualité des scanographes.
D’autres décisions seront publiées ultérieurement et compléteront le dispositif pour
les autres matériels radiogènes (en particulier la radiologie dentaire et la médecine
nucléaire).

Un équipement d’imagerie est un dispositif médical


Le dispositif médical est défini dans le code de la santé publique (articles L 5211-1
et R 5211-1) comme « tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à
l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en asso-
ciation, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement,
destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont
l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou
immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de
tels moyens ».
Tous les équipements d’imagerie sont donc des dispositifs médicaux.
Les accessoires des dispositifs médicaux sont également considérés comme des dispo-
sitifs médicaux : « constitue un accessoire tout article qui est destiné principalement
par son fabricant à être utilisé avec un dispositif médical afin de permettre l’utili-
sation de ce dispositif, conformément aux intentions de son fabricant ».
Donc, les sous-ensembles d’un équipement d’imagerie sont des dispositifs médicaux,
comme par exemple le matériel de contention d’une table télécommandée ou d’un
scanner, les antennes d’une IRM ou une station de traitement des images d’un scanner.

Qui est l’exploitant d’un dispositif médical d’imagerie ?


Selon le décret n° 2001-1154 sus-cité [4], « on entend par exploitant d’un dispositif
médical toute personne physique ou morale assurant la responsabilité juridique de
l’activité requérant l’utilisation de ce dispositif ».
Dans les services d’imagerie médicale des établissements de santé publics ou privés
à but non lucratif, il s’agit du chef d’établissement qui assume la responsabilité civile
et pénale de l’application du code de la santé publique.

32
Dans les cabinets libéraux d’imagerie médicale et dans les services d’imagerie des
établissements de santé privés, il s’agit des radiologues, en général propriétaires,
gestionnaires et exploitants des structures.
La notion de maintenance d’un dispositif médical
Selon le décret n° 2001-1154 sus-cité [4], « on entend par maintenance d’un dispositif
médical l’ensemble des activités destinées à maintenir ou à rétablir un dispositif
médical dans un état ou dans des conditions données de sûreté de fonctionnement
pour accomplir une fonction requise ; les conditions de réalisation de la maintenance
sont fixées contractuellement, s’il y a lieu, entre le fabricant ou le fournisseur de
tierce maintenance et l’exploitant ».
La norme NF EN 13306 [12], dictionnaire normatif des termes de la maintenance,
précise quelques définitions :
• Maintenance : ensemble de toutes les actions techniques, administratives et de
management durant le cycle de vie d’un bien, destinées à le maintenir ou à le
rétablir dans un état dans lequel il peut accomplir la fonction requise.
• Maintenance préventive : maintenance exécutée à des intervalles prédéterminés
ou selon des critères prescrits et destinée à réduire la probabilité de défaillance ou
la dégradation du fonctionnement d’un bien.
• Maintenance corrective : maintenance exécutée après détection d’une panne et
destinée à remettre un bien dans un état dans lequel il peut accomplir une
fonction requise.
• Maintenance sur site : maintenance exécutée à l’endroit où le bien est utilisé.
• Télémaintenance : maintenance d’un bien exécutée sans accès physique du
personnel au bien.
• Automaintenance : maintenance exécutée par un utilisateur ou un personnel
d’exploitation.
Le coût de la maintenance est pris en charge par l’exploitant du dispositif médical.

La notion de contrôle qualité d’un dispositif médical


Toujours selon le décret n° 2001-1154 [4], « on entend par contrôle de qualité d’un
dispositif médical l’ensemble des opérations destinées à évaluer le maintien des
performances revendiquées par le fabricant ou, le cas échéant, fixées par le directeur
général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ; le contrôle
de qualité est dit interne, s’il est réalisé par l’exploitant ou sous sa responsabilité par
un prestataire ; il est dit externe, s’il est réalisé par un organisme indépendant de
l’exploitant, du fabricant et de celui qui assure la maintenance du dispositif ».
Il faut rappeler que les coûts des contrôles qualité interne et externe sont pris en
charge par l’exploitant du dispositif médical.

Quels équipements d’imagerie sont soumis à une obligation de contrôle qualité ?


L’annexe II de l’arrêté du 3 mars 2003 [13] fixe la liste des dispositifs médicaux soumis
à l’obligation de contrôle qualité interne. L’annexe III du même arrêté fixe la liste
des dispositifs médicaux soumis à l’obligation de contrôle qualité externe.
Actuellement, et sous réserve d’évolution de la réglementation, tous les éléments de
la chaîne de production et de lecture de l’image radiologique dont les performances
ou caractéristiques ont une incidence sur la dose délivrée au patient et sur la qualité
d’image sont soumis à une obligation de contrôle qualité interne et/ou externe,
selon les cas. Il s’agit donc :
• des générateurs (des tables télécommandées, des autres salles fixes, des suspen-
sions, des appareils mobiles, des amplificateurs de brillance, des scanners, des
mammographes analogiques et numériques, des appareils d’ostéodensitométrie) ;

33
• des tubes à RX et des gaines des tubes ;
• des dispositifs de support, de contention et de positionnement du patient ;
• de l’ensemble du système de formation des images et du système de numérisation,
• des supports de lecture (négatoscopes, écrans) ;
• des systèmes informatiques associés : stations de travail et de traitement des
images ;
• et des machines à développer les films selon un procédé dit humide.

Que contrôle-t-on lors d’un contrôle qualité ?


Les décisions de l’Afssaps [6, 7, 8, 9, 10, 11] décrivent par le détail les paramètres qui
doivent être contrôlés et mesurés lors des contrôles qualité et la manière de réaliser
ces contrôles.
Voici, à titre illustratif, quelques exemples des paramètres qui doivent être vérifiés
lors des contrôles qualité interne et externe de la chaîne de production des images
en mammographie.

■ Contrôle qualité externe en mammographie


• conditions de stockage des films,
• température, hygrométrie, inactinisme et empoussièrement de la chambre noire,
• sensitométrie et densitométrie du système de développement,
• état de propreté de la machine à développer,
• état et empoussièrement des cassettes,
• étanchéité à la lumière des cassettes,
• contact écran-film,
• état général du mammographe,
• maintien des cassettes dans le potter,
• état des grilles antidiffusion,
• état du système de compression,
• concordance champ lumineux – champ irradié,
• alignement du faisceau de rayons X avec le bord du potter,
• exposition dans les conditions cliniques habituelles,
• tension appliquée au tube,
• contrôle des foyers,
• couche de demi-atténuation,
• état de fonctionnement de l’exposeur automatique,
• qualité de l’image,
• dose délivrée,
• débit du tube,
• état des négatoscopes,
• ….
■ Contrôle qualité interne en mammographie
• l’inactinisme de la chambre noire (après chaque changement de l’ampoule d’éclai-
rage inactinique),
• la sensitométrie d’un film vierge (chaque jour),
• l’état de la machine à développer (visuellement, chaque semaine),
• l’état des cassettes et des écrans (en cas de changement du parc),
• l’état fonctionnel du mammographe (chaque mois),
• le maintien des cassettes dans le potter (chaque mois),
• la qualité de l’image (chaque semaine).

34
Commentaires
Tous ces contrôles entrent dans un niveau de détail important qui impose de la
rigueur et de la minutie lors de leur réalisation.
De manière très pragmatique, il est recommandé de :
• choisir avec beaucoup d’attention l’organisme de contrôle qualité externe,
• s’assurer qu’il a été agréé par l’Afssaps, (les organismes qui réalisent les contrôles
qualité externes doivent être indépendants et agréés par l’Afssaps selon une pro-
cédure rigoureuse et officielle. Le professionnalisme et la rigueur de ces orga-
nismes « garantit la réalisation effective des actions qui concourent à la qualité des
appareillages »),
• réaliser les contrôles qualité internes avec rigueur,
• protocoliser les modes de réalisation des contrôles qualité internes,
• former les personnels concernés,
• enregistrer et archiver systématiquement les résultats des mesures (traçabilité)
dans le registre sécurité qualité maintenance de l’équipement (cf. infra).

Le registre sécurité qualité maintenance


Le décret n° 2001-1154 du 5 décembre 2001 [4] impose l’établissement et la tenue à
jour, pour chaque dispositif médical, d’un registre qui consigne les opérations de
maintenance et de contrôle qualité.
Ce registre est nommé registre sécurité qualité maintenance (RSQM) ou registre des
opérations.
Le rôle du RSQM est de :
• garantir la maîtrise des actions pratiquées pour le bon fonctionnement d’un
dispositif médical,
• apporter les preuves des maintenances et des contrôles qualité internes et
externes,
• tracer les résultats des contrôles qualité,
• répondre à l’exigence du décret n° 2001-1154 [4].
Il doit être créé et tenu à jour par l’exploitant de l’équipement, c’est-à-dire par
l’équipe du cabinet/service d’imagerie ou souvent par l’ingénieur biomédical dans les
établissements de santé.
Le RSQM suit le dispositif tout au long de sa vie, depuis l’installation jusqu’à sa
réforme.
Il fait l’inventaire de l’équipement (c’est-à-dire la composition de l’installation). Il
trace et enregistre l’historique du dispositif médical et en permet la traçabilité :
• marque,
• date de première mise en service,
• numéro de série, désignation et codification du dispositif médical,
• logiciels installés,
• dates et natures des maintenances préventives,
• dates et natures des maintenances correctives,
• résultats des contrôles qualité externes,
• résultats des contrôles qualité internes,
• événements survenant lors de l’exploitation,
• événements de mise en conformité,
• dates et causes des arrêts, des travaux,
• dates de modifications des logiciels,
• …

35
Les données suivantes doivent être renseignées pour chaque maintenance ou
contrôle qualité :
• identité du technicien,
• date de l’intervention,
• nature des opérations réalisées,
• date d’arrêt et de reprise,
• niveau de performance obtenu.
Le registre sécurité qualité maintenance doit être facilement accessible pour
répondre à toutes les demandes d’une autorité compétente (Afssaps, organisme de
contrôle, organisme d’inspection).
Aucune forme particulière n’est imposée pour présenter le RSQM. Il peut s’agir d’un
document papier (de type cahier du dispositif ou classeur) ou d’un fichier informa-
tique. Les logiciels de gestion de maintenance assistée par ordinateur (GMAO) faci-
litent la tenue du RSQM.
Le RSQM doit être conservé 5 ans après la fin de l’exploitation du dispositif médical.
La norme AFNOR NF XP S 99-171 [14] décrit comment le RSQM doit être créé et
entretenu par l’exploitant du dispositif médical.

BIBLIOGRAPHIE
[1] Leclet H, Madoux M : Radioprotection en radiologie médicale : 101 questions pour comprendre et
agir. Editions AFNOR, 2007
[2] Directive 97/43/Euratom du Conseil du 30 juin 1997 relative à la protection sanitaire des personnes
contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’expositions à des fins médicales, remplaçant la
directive 84/466/Euratom. JOCE n° L 180 du 09 juillet 1997
[3] Loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la sécurité sanitaire et du contrôle de
la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme. JORF du 2 juillet 1998
[4] Décret n° 2001-1154 du 5 décembre 2001 relatif à l’obligation de maintenance et au contrôle de
qualité des dispositifs médicaux prévus à l’article L. 5212-1 du code de la santé publique (troisième
partie : Décrets). JORF du 7 décembre 2001
[5] Arrêté du 3 mars 2003 fixant les listes des DM soumis à l’obligation de maintenance et au contrôle
de qualité mentionnés aux articles L.5212-1 et D. 665-5-3 du code de la santé publique. JORF du
19 mars 2003
[6] Décision du 7 octobre 2005 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de mammo-
graphie analogique. JORF du 30 octobre 2005
[7] Décision du 20 avril 2005 fixant les modalités du contrôle de qualité des dispositifs d’ostéodensito-
métrie utilisant les rayonnements ionisants. JORF du 7 juin 2005
[8] Décision du 30 janvier 2006 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de
mammographie numérique. JORF du 11 mars 2006
[9] Décision du 20 novembre 2006 fixant les modalités du contrôle de qualité interne de certaines
installations de radiodiagnostic. JORF du 1er décembre 2006
[10] Décision du 24 septembre 2007 fixant les modalités du contrôle de qualité de certaines installations
de radiodiagnostic. JORF du 25 octobre 2007
[11] Décision du 22 novembre 2007 fixant les modalités du contrôle de qualité des scanographes. JORF
du 7 décembre 2007
[12] Norme NF EN 13306 : Terminologie de la maintenance. AFNOR. Juin 2001
[13] Arrêté du 3 mars 2003 fixant les listes des DM soumis à l’obligation de maintenance et au contrôle
de qualité mentionnés aux articles L.5212-1 et D 665-5-3 du code de la santé publique. JORF du
19 mars 2003
[14] Norme NF XP S 99-171 : Modèle et définition pour l’établissement et la gestion du Registre Sécurité,
Qualité et Maintenance d’un dispositif médical. AFNOR. Décembre 2001

36
SAVOIR-FAIRE ET RADIOPROTECTION
Y-S Cordoliani pour le Groupe de travail Radioprotection de la SFR

Le savoir-faire en imagerie utilisant les rayons X impose la connaissance des risques


que ceux-ci peuvent faire courir à nos patients, ce qui suppose une qualification des
radiologues et techniciens, une capacité d’évaluer les doses pour chaque examen et
la comparaison de sa pratique avec celle des autres, sans laquelle il n’y a pas
d’amélioration possible. Nous envisagerons chacun de ces points.

Qualification en radioprotection des patients

La bonne pratique radiologique suppose un usage éclairé des rayonnements


ionisants, potentiellement néfastes pour les patients. Ceci suppose donc une
compétence dans l’emploi des rayonnements, dont la réalité doit désormais être
attestée par une qualification en radioprotection, rendue obligatoire pour les
radiologues et tous les professionnels utilisant les rayonnements à des fins médicales
par l’article 1333-11 du code de santé publique : « Les professionnels pratiquant des
actes de radiodiagnostic, de radiothérapie ou de médecine nucléaire à des fins de
diagnostic, de traitement ou de recherche biomédicale exposant les personnes à des
rayonnements ionisants et les professionnels participant à la réalisation de ces actes
et à la maintenance et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux doivent
bénéficier, dans leur domaine de compétence, d’une formation théorique et
pratique, initiale et continue, relative à la protection des personnes exposées à des
fins médicales »).
L’arrêté du 18 mai 2004 précise que cette formation doit être renouvelée tous les
10 ans pour les professionnels dont la formation initiale comporte un enseignement
de radioprotection et en indique le programme, qui comporte une partie commune
à l’ensemble des professions utilisant les rayonnements et une partie spécifique
selon la spécialité. Tout radiologue dont le diplôme date de plus de 10 ans devra
être titulaire de cette qualification dans les cinq ans suivant la publication de l’arrêté
(donc avant le 18 mai 2009).

Obligation d’indiquer la dose dans le compte rendu


des examens radiologiques

La connaissance des doses délivrées lors des examens radiologiques est un impératif
absolu de la pratique radiologique, préalable obligatoire de la démarche de
justification et d’optimisation, et obligation réglementaire depuis la transposition en
droit français de la directive Euratom 97-43. L’article R1333-66 du code de santé
publique, dispose en effet que « … le médecin réalisateur de l’acte indique sur un
compte rendu les informations au vu desquelles il a estimé l’acte justifié, les
procédures et les opérations réalisées ainsi que toute information utile à l’estimation
de la dose reçue par le patient ».

Mesure et expression des doses délivrées


Le but est l’estimation de la dose reçue par chaque individu sous la forme de dose
efficace mais la mesure et la mention de la dose sur un compte rendu ne peuvent

37
faire appel qu’à des grandeurs mesurables. La dose efficace pourra toujours être
calculée a posteriori, à partir de ces données. On pourra ainsi faire la somme
d’expositions hétérogènes dans l’espace et dans le temps.

Quantification et mention de la dose


■ En radiologie conventionnelle
Les paramètres dosimétriques qui caractérisent un examen sont la dose d’entrée (en
milligray) et le produit dose·surface (PDS) en gray·cm2 ou centigray·cm2. L’article
R1333-66 du Code de Santé Publique impose de faire figurer sur le compte-rendu
d’un examen radiologique « toutes les informations nécessaires à l’estimation de la
dose ». L’arrêté d’application du 22 septembre 2006 précise la nature de ces
informations et distingue deux cas, selon que l’équipement radiologique dispose ou
non d’un dispositif de mesure :
Salles télécommandées et salles d’os et poumon
Pour les appareils indiquant le PDS, il suffit de reporter ce PDS ou la somme des PDS
résultant de l’exploration d’une même région sur le compte rendu, en Gy·cm2 ou
cGy·cm2. Cette obligation ne porte que sur les expositions significatives au plan de
la radioprotection, c’est à dire le tronc (thorax, abdomen et pelvis) et la région
cervico-céphalique. Les clichés des membres, nombreux en pratique courante
(traumatologie, rhumatologie) ne sont pas concernés ; cela relève d’un certain bon
sens, puisque les examens des extrémités, part importante de l’activité radiologique,
ne délivrent que des doses insignifiantes au plan du risque sanitaire.
Pour les appareils n’indiquant pas le PDS, il n’y a pas d’obligation d’indiquer les
éléments nécessaires à l’estimation de la dose, sauf dans deux cas :
• les expositions intéressant le pelvis chez les femmes jeunes.
• les expositions répétées chez les enfants (suivi de scoliose par exemple).
Dans ces cas, si l’appareil n’est pas équipé d’un dispositif donnant le PDS, il faudra
reporter sur le CR les éléments nécessaires à l’estimation de la dose. Ces éléments
sont
• la tension (kV),
• les paramètres disponibles parmi les suivants: charge électrique (mAs), distance
foyer-détecteur) ou distance foyer-peau (DFP), durée de scopie pour chaque type
de champ d’entrée et nombre d’expositions faites (en graphie), avec, pour
chacune, la taille du champ à la peau du patient (ou la taille du champ sur le
détecteur qui permet de retrouver la taille du champ à l’entrée du patient, en
utilisant le rapport d’homothétie DFD/DFP).
Cette disposition permet, chez les femmes jeunes, d’éviter les difficultés de
dosimétrie rétrospective après exposition d’une grossesse méconnue. Chez l’enfant,
elle met l’accent sur le risque d’expositions répétées et permet un contrôle de
l’optimisation des techniques.
Mammographie
L’information utile est la dose glandulaire moyenne, fournie automatiquement par
les mammographes numériques, ou facilement calculable à partir d’abaques.
Optimisation
C’est l’obtention de l’information, avec une exposition minimale du patient.
Règles générales concernant l’installation
Le décret portant obligation de maintenance et contrôle de qualité des appareils de
radiodiagnostic impose une vérification régulière des performances des matériels. En
attendant la mise en place de ces contrôles, chaque radiologue et manipulateur

38
responsable de salle doit s’assurer de l’absence de dysfonctionnement manifeste de
son installation: présence d’une filtration en sortie de tube, collimateurs bien réglés,
distance foyer-détecteur constante, centreur lumineux efficace, réglage optimal de
l’amplificateur de luminance, réponse correcte des cellules de l’exposemètre, etc.
Bonnes pratiques de radioprotection en radiodiagnostic
Radiographies simples
Paramètres : la tension et la charge doivent être adaptés à chaque région explorée.
Ceci paraît évident à énoncer mais n’est pas toujours le cas lorsqu’on utilise des
détecteurs numériques. En effet la grande tolérance de ces détecteurs à la surexpo-
sition fait que le cliché « trop noir » a disparu. On s’aperçoit en fait que beaucoup
d’utilisateurs de radiographie numérique n’ont pas conscience de l’excès d’exposi-
tion, qui ne se traduit plus que par une indication chiffrée sur le film. Le choix de la
tension quant à lui doit être adapté à l’indication. Par exemple, un cliché d’abdomen
sans préparation pour suspicion d’occlusion doit être réalisé avec une tension élevée
(l’information recherchée est du domaine du contraste gazeux et le gain de temps
de pose est précieux chez un patient dyspnéique) ; en revanche, lorsqu’on recherche
une lithiase ou après opacification iodée, le cliché d’abdomen doit être réalisé avec
la tension la moins élevée possible (70 à 80 kV), afin d’optimiser le contraste calcique
ou de rapprocher l’énergie moyenne du faisceau du pic d’absorption de l’iode
(40 keV environ).
Grille antidiffusante : son utilisation ne doit pas être systématique. Elle est généra-
lement inutile et facteur d’excès d’exposition chez l’enfant et l’adolescent mince.
Collimation : elle est obligatoire pour chaque cliché, et il ne devrait pas exister de
clichés « sans marge ». Ici encore la radiographie numérique a souvent été un facteur
de disparition de bonnes pratiques et certains opérateurs « diaphragment » a poste-
riori lors du post-traitement de l’image, au lieu d’appliquer une collimation physique
lors de la prise du cliché. Rappelons que la surface exposée est un des termes du
produit dose x surface et que la collimation retentit donc directement sur ce produit.
Nombre de clichés : si l’indication (justification) est correcte, le nombre de clichés
doit être réduit au strict minimum nécessaire à l’obtention de l’information. Ceci
suppose le contrôle direct des radiographies pour éviter la redondance, source
d’exposition injustifiée. Quelques exemples parmi les plus courants :
• la pratique des 2 profils thoraciques, encore demandée par certains cliniciens, est
abusive,
• un pneumothorax visible sur le cliché en inspiration ne nécessite pas de cliché en
expiration,
• la visibilité d’une lyse isthmique lombaire sur les incidences de face ou de profil
dispense des clichés de 3/4, très pénalisants en dose.
Il n’est pas nécessaire de réaliser un cliché de bassin debout en plus du rachis
lombaire debout de face pour rechercher une inégalité de longueur des membres
inférieurs, si les toits de cotyles sont visibles sur ce dernier cliché, ce qui est la règle.
Enfin, en règle générale, les clichés comparatifs sont pratiquement toujours inutiles
chez l’adulte, hormis le cas de recherche d’asymétrie de minéralisation (algo-
dystrophie) et sont souvent inutiles chez l’enfant, chez qui ils ne seront pratiqués
que sur avis du radiologue et non de principe.
Mode scopie : le temps de scopie doit être limité au strict minimum nécessaire à la
détermination du moment de prise de cliché. La scopie est assurée par de brèves
impulsions sur la pédale et non en continu ; il faut utiliser, quand il est disponible,
le mode de scopie discontinu (« scopie pulsée » ou scopie par impulsions). Le
centrage doit se faire à l’aide du centreur lumineux et non en scopie. Les paramètres

39
de scopie doivent être réglés pour fournir une information temporelle et non
diagnostique, celle-ci étant dévolue au mode graphique. Ici la tension (kV) doit être
choisie élevée pour obtenir le meilleur compromis entre la qualité d’image et la
dose, d’autant plus que le patient est plus épais. Utiliser le moins possible le petit
champ d’amplificateur qui nécessite une augmentation du flux de rayonnement. En
revanche, la surface d’entrée sur le patient doit être la plus petite possible
(collimation focalisée sur l’endroit à étudier). Beaucoup d’équipements modernes
permettent de régler la collimation d’un cliché sur une image figée de scopie, ce qui
évite d’avoir à maintenir la scopie pendant ce réglage.
■ En scanographie
En scanographie, les deux grandeurs utiles pour l’évaluation de la dose sont l’index
de dose scanographique (IDS, ou CTDI en anglais) et le produit dose.longueur.
Le CTDI est un index d’exposition quantifiant la dose délivrée en fonction des para-
mètres pour une coupe. Il montre immédiatement l’influence des paramètres choisis
(kV et mAs) sur la dose. Pour tenir compte aussi d’un élément, essentiel en acquisi-
tion hélicoïdale, qui est le pas (pitch), les constructeurs affichent également (ou
exclusivement) le CTDI au volume (CTDIvol), qui est le CTDI divisé par le pas (il est
donc inférieur au CTDI nominal quand le pas est supérieur à 1, supérieur lorsque le
pas est inférieur à 1). Cet index ne reflète cependant pas la dose totale reçue par le
patient. Pour exprimer cette dose totale, il faut utiliser le produit dose. longueur
(PDL), exprimé en mGy.cm. C’est cette grandeur qui est appropriée pour l’estimation
de la dose qui figure sur le compte rendu d’examen. Comme en radiologie conven-
tionnelle avec le produit dose. surface (PDS), cette grandeur permet d’avoir une indi-
cation de la dose efficace correspondante, par utilisation de coefficients dépendant
de la région explorée. Soulignons que si plusieurs acquisitions ont eu lieu sur une
même région, on multipliera le PDL cumulé par le coefficient correspondant à cette
région mais que, si l’exploration a porté sur plusieurs régions (thorax, abdomen et
pelvis par exemple), on multipliera le PDL de chaque région par un coefficient
différent. Il faudra donc bien spécifier chaque valeur de PDL par région dans le
compte rendu. Rappelons que, en prenant en compte les nouveaux coefficients de
la CIPR, on peut estimer rapidement la dose efficace, en divisant le PDL (en mGy·cm)
par 500 pour la tête, par 65 pour l’abdomen et le pelvis, par 60 pour le thorax chez
l’homme, par 50 pour le thorax chez la femme.
En pratique, la dose à mentionner sur le compte rendu d’examen est le PDL ou le
PDL cumulé par région (tête, cou, thorax, abdomen ou pelvis). C’est une grandeur
immédiatement accessible puisqu’elle est obligatoirement affichée sur la console de
l’appareil. En outre, c’est la grandeur qui exprime les niveaux de référence scano-
graphiques, que l’on peut consulter sur le site Internet « optimisation et niveaux de
référence » auquel on accède à partir des sites internet de la SFR ou du CERF.
Optimisation
Les moyens de réduction de dose en scanographie sont à la portée de tout opérateur
et doivent être bien connus :
Réduire l’intensité (charge)
Ceci diminue linéairement la dose délivrée, au prix d’une diminution du rapport
signal/bruit d’un facteur égal à la racine carrée du facteur de réduction de charge
(lorsque la charge est divisée par deux, le rapport signal sur bruit est divisé par 1,4,
soit une diminution de 30 % environ de ce rapport). Lorsque l’information à
recueillir est du domaine de la résolution spatiale, cas de structures à fort contraste
spontané, il est tout à fait possible – et recommandable – de diminuer la quantité
de rayonnement, car les algorithmes de reconstruction utilisés s’accommodent d’un
rapport signal/bruit moyen. C’est le cas par exemple de l’exploration des sinus, dont

40
une exploration parfaitement informative peut être réalisée à 80 kV et 40 mAs, ou
du parenchyme pulmonaire (100 ou 120 kV, 80mAs). En revanche, lorsque
l’information souhaitée est du domaine de la densité (cas général de l’abdomen,
mais aussi de l’encéphale ou du rachis à la recherche d’une hernie discale), il est
nécessaire d’avoir un bon rapport signal/bruit, donc de conserver un nombre de
photons suffisant; on ne peut pas diminuer la charge sans dégrader le contraste et
risquer de perdre de l’information. Un compromis est donc nécessaire.
Réduire la tension
C’est un moyen simple et rapide de diminuer la dose administrée par un protocole
donné quand on a affaire à des enfants ou à des sujets minces (< 50 kg). Une
diminution de la tension de 20 %, toutes choses égales par ailleurs, diminue la dose
de près de 50 %. Il faudra choisir en fonction des machines la réduction de tension
ou de charge, avec la même recherche du meilleur compromis entre la qualité
d’image et la dose. Cette réduction de tension est possible au préalable même
quand on utilise des logiciels de modulation d’intensité en fonction du morphotype
et doit être utilisée par principe chez les enfants et les adolescents et adultes minces.
Signalons en outre qu’elle améliore le contraste quand on utilise l’iode, parce que
l’abaissement de l’énergie moyenne du faisceau favorise son absorption au voisinage
du pic de fluorescence de l’iode.
Augmenter le pas
L’acquisition hélicoïdale permet, tout en augmentant le pas de l’hélice, de recalculer
des coupes jointives, voire chevauchées (diminution de l’incrément de coupe à la
reconstruction), puisqu’elle fournit des données sur l’ensemble du volume. En
reconstruisant les coupes avec un incrément plus faible que le pas d’acquisition on
peut ainsi, sans dose supplémentaire, obtenir des reconstructions multiplanaires de
bonne qualité. Avec les scanners multicoupes, on peut même reconstruire des coupes
plus fines que les coupes de l’acquisition initiale. Par exemple, si des coupes de
5 mm, sont obtenues en activant 4 détecteurs de 1,25 mm, il est tout à fait possible
de reconstruire des coupes de 2,5 mm en utilisant séparément les données des
détecteurs. De même, une reconstruction dans tout autre plan que le plan
d’acquisition initial sera toujours possible en mode hélicoïdal, alors qu’elle ne sera
possible qu’à partir de coupes jointives ou chevauchées en mode axial. Le choix du
pas dépendra essentiellement de l’indication de l’examen, de la vitesse de réalisation
souhaitée et de la nécessité ou non de prévoir des reconstructions. Pour les machines
requérant la fixation initiale de la résolution en densité de l’image (ou, ce qui
revient au même, du niveau de son rapport signal/bruit), c’est-à-dire le choix du
nombre de mA par image, la dose sera indépendante du pas choisi. Seuls changeront
le temps d’acquisition et la qualité de reconstruction secondaire, tous deux
inversement proportionnels au pas. L’augmentation de celui-ci ne sera donc utilisée,
avec ce mode de travail à mAs constants, que pour gagner du temps, aux dépens de
la qualité des reconstructions secondaires en plans différents.
Limiter les acquisitions
Le facteur principal d’irradiation est en fait directement lié à la facilité et la rapidité
d’acquisition. Le mode hélicoïdal diminue la charge du tube et permet la répétition
ou l’enchaînement des acquisitions. Cette rapidité d’acquisition a fait disparaître un
frein naturel à l’exposition qui était le facteur temps. Quand l’exploration de la
totalité du thorax ou de l’abdomen dure 5 secondes, il paraît simple de répéter les
séries. Il n’est pas rare de voir des examens abdominaux de routine ayant comporté
4 passages sur le même volume (coupes sans injection, temps artériel, temps veineux
et coupes tardives), sans réel apport diagnostique supplémentaire, mais ayant délivré
dans ce volume une dose cumulée de 80 à 120 mGy selon les paramètres. La présence
d’un médecin expérimenté à la console est plus que jamais nécessaire pour savoir

41
justifier chaque séquence et arrêter l’exploration dès que l’information est obtenue.
Il est coupable de faire réaliser par défaut un maximum de séquences pour pouvoir
interpréter l’examen a posteriori sans risquer d’avoir manqué un temps de l’examen.
Il est indispensable que chaque examen soit programmé rationnellement en fonction
des indications cliniques : faut-il injecter ?, faut-il faire des coupes avant injection ?,
si oui sur une partie seulement de la région à explorer ou sur toute cette région ?,
les coupes tardives sont-elles utiles ?, etc.
Utiliser un logiciel de réduction de dose
Ces logiciels ont des noms variables selon les constructeurs. La mesure montre que
la réduction de dose est cependant assez voisine, comprise entre 20 et 30 %, quelle
que soit la technique choisie. L’essentiel est donc de disposer de l’une de ces options,
en sachant que leur résultat est équivalent. Soulignons que l’emploi de ces différents
réglages automatisés ne permet plus de réduire a priori la charge (mAs) puisqu’elle
est déterminée par le logiciel. Cela montre tout l’intérêt de diminuer la tension, en
sus, chez les enfants, les adolescents et les patients minces. Remarquons par ailleurs
que ces systèmes, modulant la charge en fonction de l’absorption, ne s’adaptent pas
toujours à un besoin diagnostique. Par exemple, lorsqu’on explore un ensemble
« abdomen-pelvis » la charge augmentera en abordant le pelvis, à cause de l’atté-
nuation plus forte due au bassin osseux, ce qui ne correspond pas à un besoin en
matière de résolution en densité (contraste/bruit) alors qu’elle sera plus faible au
passage du foie, qui nécessite pourtant le meilleur rapport contraste/bruit.
Adapter sa pratique aux nouveaux outils
Les performances des scanners multicoupes permettent d’obtenir d’excellentes
reconstructions dans tous les plans à partir d’une acquisition axiale transverse. Les
collimations étroites pour l’acquisition n’augmentent pas forcément la dose si l’on
accepte une diminution du rapport signal sur bruit en n’augmentant pas les para-
mètres de l’intensité du faisceau (kV ou mA). Ce choix peut être tout à fait pertinent
pour des structures à haut contraste et une information spatiale (parenchyme
pulmonaire, explorations osseuses, sinus). En outre, il est tout à fait possible de
programmer en reconstruction une épaisseur supérieure à l’épaisseur de coupe
d’acquisition. La perte de signal sur bruit sera ainsi compensée par ce qui équivaut
à une augmentation d’échantillonnage. Certains équipements ajustent d’ailleurs
automatiquement à la baisse l’intensité du faisceau lorsque l’épaisseur de recons-
truction demandée par l’opérateur est supérieure à la largeur de détecteurs sélec-
tionnée. Ces possibilités de reconstructions rendent inutiles les acquisitions dans
deux plans, que l’on peut aujourd’hui remplacer par des reconstructions secondaires
à partir d’un volume initial acquis avec une épaisseur de coupe et un pas suffi-
samment petits pour que l’image reconstruite ait une résolution spatiale équivalente
à celle de l’image native. De même, l’inclinaison du statif pour « enfiler » une
structure, particulièrement un disque intervertébral, déjà obsolète avec le scanner
hélicoïdal monocoupe, est une faute technique avec le scanner multicoupes. En
effet, cette pratique est particulièrement pénalisante au plan de la radioprotection
(augmentation du volume traversé, inclusion des ovaires dans le faisceau direct chez
la femme) et elle est inutile puisque les reconstructions obliques dans le plan du
disque ont une qualité d’image égale ou supérieure à une acquisition dans un plan
oblique. En pratique, l’inclinaison du statif n’est justifiée aujourd’hui que pour éviter
des sources d’artefacts potentiels (notamment en cervical, afin d’éviter les prothèses
dentaires) ou, en scanner interventionnel, pour inclure un trajet d’aiguille dans le
plan des coupes de contrôle.

42
Niveaux de référence diagnostiques : utilisation, recueil et communication
des données dosimétriques

Les niveaux de référence diagnostique (NRD) se substituent, dans le domaine de


l’exposition médicale, au principe de limitation dans le domaine de l’exposition
professionnelle. Ils permettent d’évaluer le niveau de dose d’un examen donné dans
la pratique nationale afin que chacun puisse situer sa pratique et la corriger en cas
de dépassement régulier.
L’article R1333-68 du code de santé publique dispose que : « Pour les examens
exposant aux rayonnements ionisants les plus courants et pour les examens les plus
irradiants, des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du
ministre chargé de la santé, pour des examens types sur des groupes de patients
types ou sur des matériaux simulant le corps humain. Ces niveaux de référence sont
constitués par des niveaux de dose pour des examens types de radiologie ».
Selon la définition de la Directive Euratom 97-43, les NRD sont « des niveaux de
dose, pour des examens types sur des groupes de patients types ou sur des fantômes
types, pour des catégories larges de types d’installations. Ces niveaux ne devraient
pas être dépassés pour les procédures courantes se conformant aux bonnes pratiques
normales et utilisant des matériels performants ». Ces niveaux doivent être établis
prioritairement pour les examens fréquents et les examens de dépistage ainsi que
pour les examens délivrant des doses élevées (tomodensitométrie, radiologie inter-
ventionnelle). Il ne s’agit pas de limites, car les médecins utilisant les rayonnements
ionisants doivent conserver la possibilité de délivrer en cas de besoin les doses néces-
saires au but recherché dès lors que l’emploi des RI est justifié. Ainsi, chez un patient
obèse, le radiologue pourra être amené à délivrer des doses supérieures au NRD d’un
examen donné, établi sur des patients-types, afin d’avoir une qualité d’image suffi-
sante pour ne pas compromettre le diagnostic. L’assujettissement à une limite de
dose pourrait ainsi faire subir un grave préjudice pour le patient. La notion de
niveau de référence est donc tributaire de la qualité informative des images. Délivrer
des doses inférieures aux NRD n’est un critère de bonne pratique que si les examens
réalisés répondent à la question posée.
Les NRD sont donc des repères dosimétriques permettant au radiologiste de situer
sa pratique pour l’ensemble des examens qu’il réalise, par rapport à celle de
l’ensemble de la profession et de prendre ainsi conscience de possibilités éventuelles
de diminution de dose. C’est le préalable à toute démarche d’optimisation. Ces
repères permettent d’apprécier la qualité des équipements et des pratiques lors des
contrôles internes et externes, et d’engager, en cas de dépassement injustifié, des
actions de correction.
Les niveaux de référence en France ont été publiés dans l’arrêté du 15 février 2004,
pour les examens les plus courants en radiologie et en scanographie chez l’adulte.
Ces niveaux sont appelés à se modifier avec la collecte des niveaux nationaux. Ils
constituent cependant une base de départ pour que chacun puisse commencer à
situer sa pratique. En outre, cet arrêté stipule que chaque service relève à intervalle
régulier les valeurs d’exposition pour des patients types, de façon à disposer annuel-
lement de 20 valeurs pour chaque examen référencé. Les données concernant deux
examens par département (scanner ou radiologie conventionnelle) sont commu-
niquées annuellement à l’Institut de Sûreté Nucléaire et Radioprotection (IRSN). Les
examens choisis chaque année doivent différer de ceux de l’année précédente.
Lorsque l’indication sur le compte rendu des éléments nécessaires à l’estimation des
doses est obligatoire, c’est-à-dire en scanographie et, en radiologie conventionnelle,
pour les examens concernant le tronc ou la région cervico-céphalique effectués avec

43
un appareil équipé de système de mesure du PDS, la comparaison avec le NRD pour
chaque examen est simple, de même que le recueil de NRD de patients types.

En scanographie
Relever et reporter le PDL sur le compte rendu permet de situer sa pratique par rap-
port au NRD correspondant. Il faut prendre l’habitude, dans chaque département de
scanographie, de définir annuellement les examens qui feront l’objet du transfert de
données à l’IRSN et prévoir un formulaire de recueil, qui peut être un tableur sur
ordinateur à proximité de la console du scanner (un fichier Excel® de relevé est dis-
ponible sur le site internet de la SFR / guide des procédures / page législation) ce qui
permet d’effectuer les calculs et conversions éventuelles (IMC, CTDIvol/CTDIw). Pour
un service de scanner ce seront, par exemple, les examens du thorax et de la tête
une année, de l’abdomen et du pelvis l’année suivante ou rachis lombaire et sinus.
Si le relevé annuel montre un dépassement régulier des niveaux de référence une
révision des procédures s’impose. Une action correctrice doit être envisagée si rien
ne justifie le dépassement. Un contrôle régulier, avec mesure de dose sur fantôme
pour des procédures types, permettra de s’assurer de la validité des valeurs de PDL
indiquées par l’installation. Ce contrôle est effectué lors du contrôle de qualité
interne de l’installation.

En radiologie conventionnelle
L’obligation de transmission des données concerne chaque installation de radiologie.
« Installation » doit être compris au sens large de « service » quand il y a plusieurs
appareils par service. Par exemple, on relèvera une année, dans un service de radio-
logie conventionnelle, la valeur du PDS ou de la DE pour la radiographie pulmonaire
de face et le crâne de face (une incidence de sinus de face ou Blondeau par exem-
ple). Ces valeurs, établies pour un groupe de patients types, seront communiquées
à l’IRSN. L’année suivante, le service devra communiquer 2 autres valeurs de son acti-
vité, par exemple radiographie pulmonaire de profil et ASP.

Appareils pourvus d’un dispositif de mesure du PDS


Comme en scanographie, la mention du PDS permet de le comparer au PDS de réfé-
rence de l’exploration réalisée et de situer sa pratique moyenne. Ici aussi, un con-
trôle régulier, avec mesure de dose sur fantôme pour des procédures types,
permettra de s’assurer de la validité des valeurs de PDS indiquées par l’installation.
Comme pour le scanner, 2 examens seront sélectionnés chaque année pour un
recueil de 20 mesures sur patients-types. Pour ces mesures, afin de pouvoir commu-
niquer la dose d’entrée, il est nécessaire de noter, outre la taille et le poids du
patient, la surface d’entrée à la peau, c’est-à-dire la longueur et la largeur du champ
mesurée avec un ruban métrique souple à la peau du patient. On obtient la dose
d’entrée par l’équation :
PDS
DE = × 1,4
S
où S est la surface du champ à l’entrée du patient et la constante 1,4 la valeur
moyenne du facteur de rétrodiffusion aux énergies du rayonnement X utilisées en
radiodiagnostic. Ici encore, il est très facile de saisir ces informations sur une feuille
de calcul électronique de tableur qui réalise les calculs (un fichier excel® de relevé
peut être téléchargé sur le site de la SFR).

Appareils dépourvus de dispositif de mesure du PDS


Dans ce cas, nous l’avons vu, le respect des obligations réglementaires nécessite, soit
de faire effectuer les mesures sur des fantômes-types par une personne spécialisée

44
en radiophysique médicale, soit de reporter les paramètres pertinents de l’examen
choisi, pour 20 patients-types, sur le formulaire, c’est-à dire la tension (kV), la charge
(mAs) et la distance foyer-peau (distance foyer table – épaisseur du patient). À partir
de ces paramètres, la dose d’entrée peut être calculée approximativement par la
formule :
DE = 0,15 × (kV/100)2 × mAs × (1/DFP)2
Il faudra en outre procéder régulièrement à des mesures de doses sur fantôme ou
sur des groupes de patients types pour estimer la dose de chaque procédure réalisée
avec les paramètres habituels de l’installation.

Conclusion

Les nouvelles dispositions réglementaires et législatives imposant une qualification


en radioprotection aux radiologues sont parfois perçues par ceux-ci comme une
contrainte, voire une remise en cause de leurs compétences. L’expérience et le
résultat de quelques contrôles montrent pourtant que les notions théoriques les plus
élémentaires avaient parfois été oubliées et que, dans la pratique, la dispersion des
valeurs de dose, pour des examens équivalents dans des installations identiques,
pouvait se situer dans un rapport de un à dix, voire davantage.
Ces nouvelles dispositions, issues de la directive Euratom 97/43, réalisent un ensem-
ble cohérent qui responsabilise les pratiques en demandant à chaque radiologue
d’estimer la dose délivrée pour les principaux examens qu’il pratique. Outre l’obli-
gation légale de mentionner les éléments nécessaires à l’estimation de cette dose sur
le compte rendu de son acte, cette estimation en temps réel doit lui permettre de
situer sa pratique par rapport aux niveaux de référence nationaux et de l’optimiser.
De plus, chacun participe à l’élaboration du référentiel national en communiquant
annuellement à l’IRSN, organisme centralisateur, les doses résultant de sa pratique
pour des examens représentatifs. Ceci représente pour notre profession un thème
idéal de l’évaluation des pratiques professionnelles.
La qualité de l’information délivrée par les scanners multicoupes améliore nos capa-
cités diagnostiques et le service rendu aux malades. L’exploration scanographique se
substitue à une grande partie des explorations conventionnelles et représente doré-
navant une part prépondérante de l’exposition résultant des expositions diagnosti-
ques aux rayons X. Une utilisation rationnelle permet d’assurer à nos patients un
rapport bénéfice/risque d’autant plus grand que la plupart de nos explorations
concernent des patients de plus de 60 ans, chez qui le risque génétique est nul et le
risque carcinogène pratiquement inexistant. Cependant les nouveaux scanners multi-
coupes délivrent des doses sans commune mesure avec celles de la radiologie
conventionnelle et, chez les adultes jeunes et les enfants, il faut bannir avec la plus
extrême rigueur toute exposition inutile et limiter les expositions justifiées au strict
nécessaire pour le diagnostic. Il doit s’instaurer au sein des équipes de médecins
et de manipulateurs exerçant en scanographie une véritable culture de radiopro-
tection, fondée sur l’autocontrôle rendu possible par l’affichage des index de dose
et la connaissance des doses de référence.

45
Grandeurs dosimétriques et valeurs numériques
définissant les niveaux de référence diagnostiques (NRD).
Données IRSN

■ Radiologie classique
La grandeur dosimétrique retenue comme référence est la dose à la surface d’entrée
du patient (DE).

TABLEAU 1

ADULTE
Examen DE (mGy) Examen DE (mGy)
Thorax de face (PA) 0,3 Abdomen sans préparation 10

Thorax de profil 1,5 Bassin de face (AP) 10

Rachis lombaire de face 10 Crâne face 5

Rachis lombaire de profil 30 Crâne profil 3

Mammographie 10

Pour la mammographie, on tend à se référer à la dose glandulaire moyenne.

■ Scanographie
Deux grandeurs dosimétriques sont retenues ;
1. l’Indice de Dose de Scanographie Pondéré (IDSP) [équivalent du CTDI( w) ( weighted
Computed Tomography Dose Index] ; et
2. le Produit Dose.Longueur (PDL).

TABLEAU 2
NRD pour les examens en scanographie adulte (pour une seule acquisition sans injection)

Examen IDSP ou CTDI w (mGy) PDL (mGy·cm)


Encéphale 58 1 050

Thorax 20 500

Abdomen 25 650
Pelvis 25 450

Remarques :
Les régions anatomiques du tableau 2 ne correspondent pas toujours à la pratique. Par
ex., l’abdomen et le pelvis font souvent l’objet d’une acquisition commune. Les valeurs
de référence sont alors à adapter. Pour une acquisition abdomino-pelvienne, l’IDSP de
référence reste 25 mGy et le PDL de référence devient 1100 mGy.cm (somme des PDL
des 2 examens).
Sur les appareils récents ( balayage hélicoïdal) c’est l’Indice de Dose de Scanographie du
Volume (IDSV) ou CTDIvol qui est affiché à la console. La relation entre les 2 grandeurs
est donnée par la formule : CTDIvol = CTDIw/pitch.

46
SAVOIR-FAIRE ET RADIOPROTECTION
Aspects pédiatriques
Hervé Brisse, Jean-François Chateil, Dominique Sirinelli, Hubert Ducou le Pointe,
Patrick Le Dosseur, au nom de la Société Francophone d’Imagerie
Pédiatrique et Prénatale (SFIPP)

Introduction

La récente réglementation en radioprotection concernant les patients soumis à des


radiations ionisantes à des fins médicales (Décret N° 2002-460 du 24 mars 2003)
dérive de la directive européenne Euratom 97/43 (Ordonnance 2001-270 du 28 mars
2001). Elle a introduit dans le Code de la Santé Publique les principes de justification
et d’optimisation des actes (article L. 1333-1). Cette réglementation concerne tous les
patients, mais c’est en pédiatrie qu’elle prend toute sa signification, la sensibilité des
enfants aux radiations ionisantes étant nettement supérieure à celle des adultes [1].
Le risque (vie entière) de décès par cancer et par sievert (pour une exposition unique)
a été estimé par la CIPR à 14 % à la naissance contre 1 % à l’âge de 75 ans [2]. Bien
que les effets à long terme des faibles doses de rayonnements ionisants restent très
controversés [3, 4], la radioprotection des patients repose toujours, par précaution,
sur le modèle de la relation linéaire sans seuil. Ainsi, un excès de risque de cancers
radio-induits peut-il être – du moins théoriquement – extrapolé aux doses utilisées
en radiodiagnostic [5-9]. Le contrôle de la justification des actes et les stratégies
d’optimisation des pratiques doivent donc être encore plus rigoureux chez l’enfant
que chez l’adulte.
La radiographie conventionnelle est proportionnellement moins irradiante que la
tomodensitométrie et représente environ la moitié des actes d’imagerie effectués
chez l’enfant.
La TDM représente globalement 8 % seulement des procédures radiologiques mais
elle est responsable de 39 % de l’irradiation collective [10], et on estime que 11 %
environ des examens TDM sont réalisés chez l’enfant (0-15 ans) [11]. Les scanners de
dernière génération multicoupes autorisent aujourd’hui des explorations rapides et
répétées sur de grands volumes, pouvant conduire à de fortes expositions individuel-
les [7]. La CIPR a publié récemment une série de recommandations pour l’optimisa-
tion de cette technique [12]. Plusieurs enquêtes démontrent que les paramètres
d’exposition utilisés en pédiatrie sont insuffisamment réduits relativement aux pro-
tocoles adultes [13, 14], alors qu’il est clairement démontré qu’une dose moindre
peut fournir une qualité d’image équivalente [15-17].

Mesures générales

Pour la réalisation d’une exploration radiologique chez un enfant, toutes les mesures
de préparation et d’encadrement du patient – et de ses parents – contribuent au
confort et à la qualité de l’examen, donc à la réduction du nombre d’expositions, et
par conséquent à la radioprotection.
La demande d’examen radiologique doit faire référence au Guide du Bon Usage des
Examens d’Imagerie Médicale et une demande d’acte exposant aux rayonnements
ionisants ne peut se faire sans un échange préalable d’informations écrites entre le

47
demandeur et le réalisateur de l’acte, qui en partagent la responsabilité, la décision
finale revenant au radiologue (Décret du 24 mars 2003), ce dernier devant satisfaire
à une formation obligatoire en radioprotection des patients (Arrêté du 18/05/2004).
Le radiologue doit s’assurer de la justification de l’acte. Toute exposition à des
rayonnements ionisants dans un but diagnostique doit faire l’objet d’une analyse
préalable du dossier permettant de s’assurer que cette exposition présente un
avantage médical direct suffisant au regard du risque qu’elle peut présenter [18].
Ceci est d’autant plus justifié que l’exploration est un scanner (la radiologie
conventionnelle est beaucoup moins irradiante) et qu’elle porte sur le tronc (les
membres comportant moins de structures radiosensibles). Le contrôle de l’antériorité
radiologique est indispensable pour éviter la répétition exagérée, voire inutile des
examens. L’échographie et l’IRM doivent être préférées chaque fois qu’elles sont
susceptibles d’apporter l’information recherchée et qu’elles sont disponibles dans un
délai compatible avec l’urgence de la situation.
Lorsque l’indication d’un examen irradiant est justifiée, la dose doit être optimisée,
c’est-à-dire maintenue « au niveau le plus faible raisonnablement possible » (prin-
cipe « ALARA »). Pour ce faire, les médecins doivent disposer de protocoles écrits
pour chaque type d’acte, disponibles en permanence à proximité de leur équipe-
ment. Ceux-ci doivent être adaptés au recrutement local, et s’inspirer des fiches du
Guide des Procédures Radiologiques de la SFR.
La préparation à l’examen commence dès la prise du rendez-vous au cours de
laquelle les contraintes éventuelles doivent être expliquées. La mise à disposition de
fiches d’information expliquant le but, les contraintes et le mode de réalisation de
l’examen est un préalable indispensable (modèles disponibles sur le site internet de
la SFR).
Dans la salle d’examen, la prise en charge de l’enfant peut se faire avec ou sans la
présence des parents, mais celle-ci est le plus souvent bénéfique permettant de
rassurer l’enfant, aider à la contention, donner un biberon (en respectant les
contraintes habituelles, notamment en cas de grossesse de la maman).
L’enfant examiné peut présenter des douleurs, aiguës ou chroniques, liées à l’examen
(sonde, ponction, injection…) ou à sa maladie. La mise en confiance de l’enfant, par
le geste et la parole, constitue la première approche. Chez le nourrisson, l’emploi de
sirop de saccharose dans une tétine permet souvent d’obtenir un répit profitable.
Dans le cadre de l’urgence, il est nécessaire d’établir un protocole commun avec le
service d’accueil. Une sensibilisation et une formation spécifique du personnel à la
prise en charge de la douleur sont nécessaires. Les ponctions veineuses sont facilitées
par l’utilisation de patchs anesthésiques locaux type association de lidocaine 2,5 % et
prilocaine 2,5 % (Emla®). La mise en place d’une sonde urinaire rétrograde fait appel
à une lubrification par du gel de xylocaïne, ayant également un effet antalgique. Au-
delà de 4 ans, l’utilisation d’un mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxy-
gène (Kalinox®, Méopa®) permet la réalisation de certains gestes invasifs sans avoir
recours à une anesthésie. Ce gaz n’est pas un sédatif mais induit une anxiolyse et une
anesthésie de surface. Il est utilisable pour les sondages urinaires et les ponctions vei-
neuses. L’administration de ce mélange nécessite une prescription spécifique et une
formation adéquate et se pratique sous la responsabilité du radiologue.
Pour les examens pratiqués entre 6 mois et 5 ans, le scanner requiert encore parfois
une sédation médicamenteuse, néanmoins les machines multicoupes les plus récentes
ont permis une réduction considérable des temps d’acquisition (quelques secondes)
et par conséquent du nombre de sédations. En l’absence de consensus sur un proto-
cole unique de sédation, il est nécessaire pour chaque équipe de mettre en place une
procédure avec l’assistance d’anesthésistes, permettant de respecter les contre-

48
indications et de définir des règles de surveillance au cours (saturomètre) et au
décours de l’examen (recommandations aux parents).
La pratique de la radiologie chez le petit enfant nécessite de disposer d’équipements
de contention. Les moyens doivent être adaptés à l’âge et au type de procédure.
Pour les opacifications digestives hautes, il est vivement recommandé de diluer le
produit de contraste dans une boisson appréciée par l’enfant afin d’obtenir une
meilleure compliance.
Pour l’injection intraveineuse de produit de contraste iodés, on utilise les molécules
les mieux tolérées (basse osmolarité, non ioniques). Le jeûne en prévision d’une
injection intraveineuse de produit de contraste iodé est inutile, voire néfaste, et
n’est nécessaire qu’en cas de prémédication sédative ou d’anesthésie associée.

Mesures de radioprotection chez l’enfant

Radiologie conventionnelle [19]


Il est essentiel de choisir la bonne incidence et d’éviter les clichés « systématiques »
tels que les profils de thorax ou clichés osseux « comparatifs ». Il faut réussir le cliché
à la première exposition, ce qui nécessite une bonne installation préalable. La
contention manuelle par le personnel doit être évitée. Pour les radiographies
simples, les coussins de mousse ou les sacs de sable permettent d’obtenir une
contention ponctuelle. Des sangles velcro adaptées peuvent aider, de même que le
crâniostat pour le crâne. Les radiographies du thorax font appel à différents
statifs (tubes de plexiglas avec bandes velcro, chaise spécifique, double paravent
plombé) permettant de maintenir l’enfant en le tenant par les membres supérieurs.
Pour les explorations plus complexes, nécessitant plusieurs expositions espacées dans
le temps, les tables télécommandées (ampligraphie numérisée ou capteur plan
dynamique) doivent être équipées de systèmes adaptés aux petits. Le moyen le plus
simple est de disposer de planchettes de plexiglas de différentes tailles, l’enfant
étant immobilisé par des bandes de gaze. Il existe également des planchettes ou des
berceaux de tailles adaptées qui peuvent se solidariser au plateau de la table (roue
d’Aimé). Les parents, le cas échéant, peuvent aider – munis d’un tablier plombé – à
la réalisation des clichés, ne serait-ce que par leur présence rassurante.
L’utilisation de caches plombés, en particulier gonadiques chez le garçon, ou
thyroïdiens, est recommandée (sauf s’ils risquent de masquer une région importante
pour le diagnostic).
Par ailleurs il est recommandé de privilégier les incidences postéro-antérieures pour
réduire la dose aux organes sensibles superficiels antérieurs (œil, seins, thyroïde,
gonades).
La distance foyer-capteur doit être bien choisie. Plus cette distance est grande, plus
les mAs doivent être augmentés (loi de l’inverse du carré de la distance). Une
réduction de cette distance en deçà de 1 m n’est pas souhaitable. À l’inverse,
l’utilisation de grandes distances focales, classiquement nécessaire pour certaines
incidences (rachis entier pour scolioses) devrait disparaître du fait de l’usage de
méthodes alternatives.
Outre la filtration standard réglementaire (2 mm Al), une filtration additionnelle du
faisceau permet d’éliminer les composantes de basse énergie et limite ainsi
l’irradiation de surface ne contribuant pas à l’image. On préconise chez l’enfant une
filtration additionnelle de 1 mm Al + 0,1 à 0,2 mm Cu.
Le réglage de la tension et des mAs est essentiel. Le choix de la plus haute tension
compatible avec le contraste souhaité permet de réduire la dose. La dose émise est

49
directement proportionnelle à la quantité de mAs. Ce paramètre peut être adapté
manuellement ou automatiquement à l’aide des cellules.
L’utilisation des diaphragmes est importante pour limiter la taille du champ
d’irradiation et tout cliché en radiopédiatrie doit comporter une« marge blanche »
témoignant de leur usage (même si celle-ci est ensuite masquée par le recadrage
secondaire sur console en radiologie numérique).
La grille anti-diffusion permet de limiter le rayonnement diffusé et accroît la
définition de l’image, mais nécessite une augmentation de la dose (proportionnelle
à la racine carrée du rapport de la grille). Son utilisation n’est pas nécessaire lorsque
l’épaisseur étudiée est faible, ce qui est le cas chez l’enfant, ou lorsque le contraste
de la zone radiographiée est élevé. Il est recommandé de ne pas utiliser de grille
ayant un rapport de plus de 8 à 12, et pas plus de 40 lignes/cm. La grille n’est
recommandée en pratique qu’après l’âge de six mois pour le crâne, après l’âge de
douze mois pour l’abdomen et après l’âge de dix ans pour le poumon.
Le centrage au centreur lumineux doit être la règle. Pour les examens avec produit
de contraste la scopie doit être utilisée avec parcimonie, et autant que possible sous
sa forme pulsée (scopie par impulsions).
L’apport de la numérisation, en remplacement du traditionnel couple film/écrans,
permet, selon la technique employée, une diminution plus ou moins importante de
l’irradiation. Ceci n’est toutefois vrai que si le contrôle qualité obligatoire (Décision
du 24/09/2007) est correctement effectué, une surexposition pouvant en effet passer
inaperçue (mauvais réglage des cellules), puisque le système corrige le noircissement
à l’affichage.
Les écrans radio-luminescents à mémoire (ERLM) permettent une réduction de dose
modérée. Les ERLM double face disponibles au format mammographique permet-
tent de réduire la dose sur les clichés en néonatalogie [20]. Les détecteurs plans
matriciels constituent une alternative intéressante ; la réduction de dose est sensible,
avec une excellente résolution [21]. La fluorographie numérique, pour les explora-
tions dynamiques ou avec contraste, permet une diminution de dose sensible mais
variable selon les études, allant d’un facteur 2 à 10. Avec le système « Charpak »,
faisant appel à la « chambre à fil », les premières études font état d’une réduction
notable de l’irradiation (d’un facteur 10) mais les applications cliniques restent
actuellement limitées (étude de la statique du rachis et des membres inférieurs).
L’équipement des installations de chambres d’ionisation permet de façon aisée de
mesurer la dose délivrée sous forme du « produit dose-surface » (PDS, en cGy·cm2 ou
sous-multiples) et de reporter cet index dans le compte-rendu (Arrêté du 22/09/
2006). Les valeurs de PDS représentent désormais pour les manipulateurs comme
pour les radiologues un critère de qualité [22]. Tout dépassement des valeurs
habituelles doit inciter à une analyse critique des pratiques et à une étude du bon
fonctionnement des équipements, en plus du contrôle de qualité réglementaire.
À partir du PDS mesuré sur une série de patients, la comparaison aux NRD nécessite
de recalculer une dose entrée DE, ceci reposant en première approximation sur un
calcul simple :
DE = (PDS/SE) × FRD
où : DE est la dose entrée (en mGy), PDS le produit dose-surface mesuré (converti en
mGy·cm 2 ), S E la surface irradiée du patient (en cm2 , correspondant au champ
lumineux diaphragmé, à mesurer sur le patient) et FRD le facteur de rétrodiffusion
(1,5 pour les radiographies pulmonaires en haute tension, et 1,35 dans les autres
cas). Les NRD actuellement préconisés en radiopédiatrie, issus des recommandations
européennes, figurent dans le Tableau 1.

50
TABLEAU 1
Niveaux de référence diagnostiques en radiologie conventionnelle chez l’enfant
(Arrêté du 12/02/2004)

Dose à l’entrée
Examen Age (DE) en mGy
pour une exposition
Thorax (postéro-antérieur) 0-1 an 0,08
Thorax (postéro-antérieur) 5 ans 0,1
Thorax (latéral) 5 ans 0,2
Crâne (postéro antérieur ou antéro-postérieur) 5 ans 1,5
Crâne (latéral) 5 ans 1
Pelvis (antéro-postérieur) 0-1 an 0,2
Pelvis (antéro-postérieur) 5 ans 0,9
ASP (postéro-antérieur ou antéro-postérieur) 5 ans 1

Tomodensitométrie [1]
En TDM, les tubes, détecteurs et interfaces utilisateurs ont été significativement
améliorés. Les constructeurs proposent aujourd’hui des protocoles pédiatriques
adaptés à l’âge et/ou au poids de l’enfant, dont on peut s’inspirer pour rédiger ses
propres protocoles.
La TDM étant la technique d’imagerie la plus irradiante, rappelons l’importance de
l’analyse préalable du dossier pour contrôler la justification de l’acte et pour décider
du nombre de passages nécessaires. Un seul passage est le plus souvent suffisant.
Les indications d’acquisitions avant et après injection et des scanners injectés
multiphases sont rares en routine chez l’enfant.
Rappelons l’importance de la maintenance et du contrôle de qualité désormais
également obligatoire en TDM (Décision du 22/11/2007), permettant notamment de
garantir la précision des doses affichées à la console.
Une excellente préparation et contention sont nécessaires pour parvenir à réaliser
d’emblée une seule acquisition de bonne qualité. Les nourrissons peuvent être
installés avec des systèmes variés : plaque de plexiglas protégée de coussins ou de
draps, bandes de gaze, ou matelas « coquille » à dépression.
L’utilisation de caches plombés pour protéger les organes critiques (thyroïde, seins)
est possible mais débattue. En effet, leur emploi nécessite des précautions
techniques compliquant l’installation, et mal utilisés, ils peuvent générer des
artéfacts importants. Enfin, leur combinaison aux systèmes de contrôle automatique
d’exposition n’est pas recommandée, car ils induisent logiquement une
augmentation de la charge. Dans ce cas, il ne faut les placer qu’après la réalisation
du mode radio [23].
L’optimisation des paramètres d’exposition repose sur des principes généraux à
adapter à chaque situation diagnostique.
Le topogramme doit être fait avec des paramètres minimaux (80 kV, mAs min), dans
une seule incidence (sauf cas particulier) et avec un tube à 180° (incidence postéro-
antérieure) pour réduire la dose aux organes superficiels antérieurs (thyroïde, seins).
Il doit être centré et limité à la zone à explorer sans marge inutilement étendue,
après un centrage précis sur table au laser.
La séquence hélicoïdale doit être programmée en limitant le volume exploré à ce qui
est nécessaire pour répondre aux questions cliniques en évitant notamment la
thyroïde à l’étage thoracique et les testicules à l’étage pelvien chez le garçon.

51
TABLEAU 2
Niveaux de tension et doses recommandés en TDM pédiatrique par la SFIPP et l’IRSN (2008)

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm Taille 110 cm Taille 140 cm
Poids 10 kg Poids 19 kg Poids 32 kg
Tension IDSV Long PDL Tension IDSV Long PDL Tension IDSV Long PDL
(kV) (mGy) (cm) (mGy·cm) (kV) (mGy) (cm) (mGy·cm) (kV) (mGy) (cm) (mGy·cm)
Crâne 120 30 14 420 120 40 15 600 120 50 18 900
Massif facial 120 25 8 200 120 25 11 275 120 25 12 300
Sinus 100-120 10 5 50 100-120 10 6 60 100-120 10 10 100
Rochers 120 45 3,5 157 120-140 70 4 280 120-140 85 4 340
Thorax standard 80-100 3 10 30 80-100 3,5 18 63 100-120 5,5 25 137
Poumons 80 2 10 20 80-100 3 18 54 100-120 4 25 100
« basse dose »
Abdomen 80-100 4 20 80 80-100 4,5 27 121 100-120 7 35 245
et pelvis
Os 100-120 7 – – 100-120 10 – – 120 12 – –

Note
Les valeurs ci-dessous ne sont pas des Niveaux de Référence Diagnostiques réglementaires (ceux-ci sont en cours
d’élaboration) mais des valeurs indicatives recommandées par la SFIPP et l’IRSN sur la base de la dernière enquête de
pratique réalisée en 2007-2008 [28]. Elles sont susceptibles de révisions ultérieures. Elles correspondent à des patients
« type » et des indications de routine.
Les valeurs biométriques de référence (taille et poids) sont celles de la CIPR 23. Les valeurs d’IDSV (ou CTDIvol) sont
exprimées en mesure équivalente pour un fantôme PMMA de 16 cm (« head ») pour le crâne et le massif facial et en
mesure équivalente pour un fantôme PMMA de 32 cm (« body ») pour les protocoles thorax, abdomen et os, quel que
soit l’âge. En cas d’affichage par le constructeur d’un index différent, on peut corriger en estimant que l’IDSV16
(CTDIvol16) équivaut approximativement au double de l’IDSV32 (CTDIvol32).
Les valeurs de PDL pour une seule acquisition ont été calculées à partir du CTDIvol multiplié par des longueurs
d’exploration, elles-mêmes estimées d’après un panel représentatif d’enfants explorés en TDM. Les valeurs ne sont pas
fournies pour les études osseuses, les zones explorées étant variables pour chaque patient (il faut alors se référer au seul
IDSV).

Les paramètres doivent être adaptés à l’âge, à l’organe, à son volume, à son
contraste spontané et à la taille de la lésion recherchée [24]. Il faut également
distinguer les examens dont la qualité doit être excellente (dépistage, diagnostic,
bilan initial…, etc.), des examens de surveillance (mesures d’images cibles, mesures
angulaires..., etc.) qui peuvent être de qualité moindre et donc moins dosés.
Les doses requises sont d’autant plus basses qu’on explore des structures peu denses
ayant un fort contraste spontané (poumon, sinus) et au contraire d’autant plus
élevées qu’on recherche des lésions de petite taille, dans les tissus mous à faible
contraste (encéphale, viscères abdominaux) ou qu’on explore des régions denses
(rochers).
Les tensions utilisées en pédiatrie sont généralement comprises entre 80 et 100 kV
pour le tronc, et 120 kV pour le crâne et les extrémités. Une tension de 140 kV n’est
pas justifiée chez l’enfant, mais reste utilisable pour l’étude du rocher chez le grand
enfant.
Comparativement aux protocoles adultes, les mAs doivent être réduits, selon le
morphotype, ce qui est possible sans altération significative de la qualité intrinsèque
de l’image [25] ; il faut réduire la charge délivrée en diminuant l’intensité (mA) et/
ou le temps de rotation et/ou en augmentant le pitch.
En technique multicoupes, il ne faut pas se fier à l’épaisseur de coupe nominale, qui
ne dépend que du détecteur, mais plutôt à la collimation résultante (épaisseur
nominale × nombre de canaux actifs). En effet, pour une même longueur explorée,

52
plus la collimation est étroite et plus la dose absorbée est élevée. Celle-ci doit être
choisie en fonction de la résolution en z souhaitée.
Les constructeurs ont installé sur les scanners les plus récent des systèmes de
contrôle automatique d’exposition, permettant de moduler la charge en cours
d’acquisition. Leur impact en terme de réduction de la dose est encore débattu chez
l’enfant, mais le bénéfice apparaît moins important que suggéré initialement [26].
Sur le bassin, ils peuvent augmenter inutilement la dose aux organes pelviens. Leur
emploi nécessite la sélection préalable de mAs ou d’un index de bruit dit « de
référence ». La dose finale dépend du choix de cet index et la dose n’est réellement
optimisée que si celui-ci est choisi de façon adaptée à la qualité d’examen requise
et au morphotype du patient.
L’affichage des index de dose absorbée (IDSP, PDL) a été rendu obligatoire par la
Commission Electrotechnique Internationale (IEC). Ces index de dose sont standar-
disés sur des fantômes adultes et sous-estiment la dose pour les petits morphotypes.
Pour une même exposition, on peut retenir que la valeur du CTDIvol16 (plus proche
du morphotype pédiatrique) est environ le double du celle du CTDIvol32. Ces index
ne doivent donc pas être utilisés en valeur absolue chez l’enfant. Néanmoins, les
recommandations dosimétriques pédiatriques restent pour l’instant basées sur ces
indices normalisés. Chez certains constructeurs, l’affichage de l’index dépend du
champ de vue utilisé et non pas de la région anatomique. Pour rester comparable
aux recommandations, il est nécessaire de conserver un affichage en mode fantôme
« tête » ou « head» (16 cm) pour toutes les explorations tête et cou et en mode fan-
tôme « tronc » ou « body » (32 cm) pour toutes les explorations thoraciques et abdo-
mino-pelviennes, même si l’enfant a un diamètre beaucoup plus petit [27].
Les NRD pédiatriques réglementaires ne sont pas encore disponibles pour la TDM.
Néanmoins, la SFIPP et l’IRSN proposent actuellement des recommandations
dosimétriques adaptées à l’âge (Tableau 2) basées sur une enquête pratique sociale
[28], susceptibles d’évoluer dans le temps.

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de l’enquête dosimétrique SFIPP/IRSN 2007-2008, J Radiol (sous presse).

54
CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS À PRENDRE
EN RAPPORT AVEC UNE EXPLORATION IRM
Jean-Louis Dietemann et Daniel Vetter

Contre-indications absolues
Certains dispositifs médicaux implantables actifs :
• Stimulateurs cardiaques (pacemaker).
• Défibrillateurs cardiaques implantables.
Des patients porteurs de certains de ces dispositifs de fabrication récente ont pu
bénéficier d’une exploration IRM au prix du suivi d’une procédure extrêmement
précise et contraignante pour le personnel et le patient :
• Neurostimulateurs.
• Implants cochléaires.
Certains systèmes d’injection automatisé implantés : pompes à insuline.
• Les clips vasculaires ferromagnétiques intra-cérébraux.
• Certains systèmes de régulation de température intravasculaire.
• Les corps étrangers métalliques, en particulier intra-oculaires, ou situés à proxi-
mités de zones « à risques » : système nerveux, système vasculaire.

Contre-indications relatives
• Grossesse (en général, les 3 premiers mois sont contre-indiqués en application du
principe de précaution). Cependant, si l’apport diagnostique est évident, en
remplacement d’une exploration irradiante et si aucune autre technique non
irradiante n’est adaptée, l’IRM peut être réalisée chez la femme enceinte, sachant
que, pour l’instant, aucun effet nocif des explorations IRM durant la grossesse n’a
pu être mis en évidence.
• Implants métalliques divers : tout dépend de la nature de l’implant (ferromagné-
tique ou non) et de la zone anatomique d’implantation (voir « règles générales »
page suivante).
• Claustrophobie.
• Exploration IRM post-opératoire : après mise en place d’implants « passifs », non
ferromagnétiques, l’IRM peut être effectuée immédiatement ; pour des implants
légèrement ferromagnétiques (stents, coils, filtres…), il convient d’attendre 6 à
8 semaines avant d’effectuer un examen IRM.
• Eclats métalliques, en fonction de leur caractère ferromagnétique et de leur
situation anatomique : risques de déplacement et d’échauffement.
• Dispositifs transdermiques (patchs) : risques de brûlures avec certains patchs
contenant un feuillet métallique.
• Tatouages : également risques de brûlures lorsqu’ils sont situés dans la zone à
étudier.

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Règles générales concernant les implants métalliques et les dispositifs
médicaux implantables
En cas de doute sur l’innocuité d‘un implant ou d’un dispositif médical implanté en
rapport avec une exploration IRM à réaliser, il faut :
• obtenir la référence exacte du matériel implanté ;
• se référer aux instructions du fabriquant du matériel concernant son utilisation
dans l’environnement d’un imageur IRM ;
• vérifier la compatibilité du matériel implanté avec la réalisation d’une exploration
IRM, en fonction de l’intensité du champ magnétique utilisé, en se référant à la
liste faisant autorité dans ce domaine, disponible sur le site http://mrisafety.com/
• même si le matériel est compatible, il faut être attentif à tout effet indésirable qui
serait ressenti par le patient durant l’exploration IRM.

Autres précautions
• Injection de produits de contraste à base de gadolinium : contre-indication de
l’Omniscan et du Magnevist chez les insuffisants rénaux sévères (clairance de la
créatinine < 30 ml/mn) en raison du risque de fibrose néphrogénique systémique
(FNS) (cf. fiche CIRTACI page 57) ; les autres sels de gadolinium ne sont pas contre-
indiqués dans ce cas, mais le radiologue doit faire une évaluation du rapport
risque-bénéfice (signalé dans les précautions d’emploi).
• Les piercings : risques de brûlures éventuels qui doivent conduire à les faire retirer
ou à éviter qu’ils soient en contact avec la peau.
• Faire retirer les appareils auditifs externes. Cependant, certains systèmes compor-
tent à la fois un appareil externe et un dispositif implanté, ce qui contre-indique
alors la procédure, comme pour les implants cochléaires.
• Certaines valves de dérivations ventriculaires (valves à débit variable) doivent être
vérifiées (neurochirurgie) après une exploration IRM.
A noter que les valves cardiaques et les anneaux d’annuloplastie ne sont pas contre
indiqués, y compris à 3 T. Il en est de même pour les systèmes de contraception intra-
utérins.

SOURCES DE RENSEIGNEMENTS :
http://mrisafety.com/
http://agmed.sante.gouv.fr/ (afssaps : agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé).
http://www.fda.gov/ (food and drug administration).
http://www.inrs.fr/ (institut national de recherche et de sécurité).

56
UTILISATION DES PRODUITS DE CONTRASTE
Olivier Clément et le groupe CIRTACI :
Gilbert Deray, Pascale Dewachter, Jean-François Gautier, Jacques Giron,
Dominique Laroche, Marion Lenoir, Laurence Monnier-Cholley, Claudie Mouton,
Geneviève Reinhardt, Elisabeth Schouman-Claeys

Des fiches pratiques ont été élaborées par le groupe de travail sur les produits de
contraste de la SFR, le CIRTACI. Elles correspondent aux données de la littérature au
jour de rédaction, et sont susceptibles d’évoluer. La dernière version des fiches est à
rechercher sur le site internet de la SFR www.sfrnet.org.
Pour chacune des fiches, les points clés sont rassemblés ici :

Prévention de l’insuffisance rénale induite par les produits


de contraste iodés

Les facteurs de risque de l’insuffisance rénale induite par les produits de contraste
iodés (PCI) doivent être recherchés systématiquement
• Diabète avec insuffisance rénale +++
• Hypoperfusion rénale (en particulier : déshydratation, hypotension, hypovolémie,
syndrome néphrotique, cirrhose décompensée, hémodynamique précaire, insuffi-
sance cardiaque, …).
• Prise de médicaments néphrotoxiques ou modifiant la fonction rénale (diuré-
tiques, AINS, Coxib, dérivés du platine, …).
• Myélome avec protéinurie.
• Injection de PCI dans les 3 jours précédents.
• Un âge supérieur à 65 ans rend plus probable la présence de facteurs de risque.
La recherche de ces facteurs de risques doit s’appuyer sur un questionnaire adapté
tel que :
• Etes-vous diabétique ?
• Avez-vous de l’hypertension artérielle ?
• Souffrez-vous d’une maladie rénale ?
• Etes-vous suivi pour une autre maladie ?
• Prenez-vous régulièrement des médicaments ?
• Disposez-vous d’un bilan sanguin datant de moins de 3 mois avec dosage de la
créatininémie?
• On fera préciser le sexe, l’âge et le poids.
Le dosage de la créatininémie (ou la disponibilité d’un dosage datant de moins de
3 mois en l’absence d’événement intercurrent) avant l’injection de PCI est
recommandé en présence de l’un ou plusieurs de ces facteurs de risque, et sera alors
renouvelé 2 à 3 jours après l’injection de PCI.
En l’absence de ces facteurs de risque, le dosage de la créatininémie n’est pas
nécessaire. La clairance sera calculée selon la formule de Cockcroft.

57
Chez tous les patients
Un intervalle de 3 à 5 jours entre deux injections successives de PCI est préférable.
Une hydratation adaptée doit encadrer l’injection de PCI.
Chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque ou une clairance
de la créatinine entre 30 et 60 ml/min
Une alternative à l’injection de PCI sera recherchée.
Une hydratation adaptée doit encadrer l’injection de PCI :
• soit per os : 2 litres d’eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24 heures
précédant et pendant les 24 heures suivant l’injection de PCI ;
• soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de
sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12h précédant et pendant les 12 heures
suivant l’injection de PCI.
En cas d’insuffisance cardiaque sévère, de cirrhose décompensée, de syndrome
néphrotique :
• les diurétiques peuvent être conservés pour maintenir la natriurèse ;
• l’hydratation doit être adaptée à la fonction cardiaque
Des produits de contraste de basse osmolalité (LOCM) doivent être employés.
Les médicaments néphrotoxiques doivent si possible être interrompus en vue de
l’injection de PCI. Un intervalle libre de 7 jours doit si possible être respecté avec les
cures de chimiothérapie anti-cancéreuse, notamment contenant des dérivés du
platine.
Si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, l’injection de PCI est
a priori récusée en l’absence de nécessité absolue.
Chez les patients dialysés
En cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, l’injection de PCI est programmée
indépendamment des séances de dialyse, et il n’est pas nécessaire de prévoir une
séance de dialyse supplémentaire sauf indication spécifique en particulier d’ordre
volémique et/ou cardiovasculaire.

Diabète et produits de contraste

Recommandations générales
• Disposer d’un dosage de la créatinine plasmatique récent (moins de 3 mois en
l’absence d’évènement intercurrent).
• Utiliser des produits de basse osmolalité.
• L’hydratation du patient doit être entreprise (voir fiche rein) :
- per os : 2 litres d’eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24 heures
précédant et pendant les 24 heures suivant l’injection de PCI ;
- ou parentérale : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbonaté
isotonique pendant les 12 h précédant et pendant les 12 heures suivant
l’injection de PCI.
Patients sous insuline
L’insulinothérapie ne doit pas être arrêtée. Le jeûne doit être évité. Néanmoins, dans
les cas où il est indiqué, une perfusion de glucosé est posée jusqu’à la reprise de
l’alimentation et l’examen doit être réalisé au plus tôt. La durée du jeûne ne doit
pas dépasser 6 h.

58
Patients traités par les dérivés de la metformine (Glucophage®, Glucinan®, Stagid®,
sans oublier les génériques)
Le traitement doit être interrompu pour une durée de 48 H après l’injection de PCI.
Il n’est plus recommandé de l’interrompre 48 h avant l’examen. Le traitement est
réintroduit après contrôle de la fonction rénale.
Patients traités par les antidiabétiques oraux (autres que la metformine)
Le traitement est conservé.

Jeûne et produits de contraste


Le jeûne avant un examen radiologique avec PCI ne doit pas être systématique car
potentiellement délétère : il est souvent interprété comme impliquant d’interrompre
les médicaments et régimes en cours.
Il est contradictoire avec la nécessité d’une hydratation correcte préventive
d’incidents rénaux.
Il favorise les malaises, lipothymies, hypoglycémies et les vomissements.
Il est source d’inconfort pour le patient et de reports injustifiés d’examens.
Le jeûne peut être utile dans de rares cas (et sur une durée limitée) pour des raisons
techniques liées au type d’examen d’imagerie :
• Limiter la vidange biliaire.
• Favoriser la visualisation de la paroi digestive (transit, entéro-scanner) ou de son
voisinage (pancréas).
• Faciliter la réalisation de certains gestes justifiant une sédation ou une anesthésie
générale.

Conduite pratique
1. Aucun médicament ne doit être interrompu avant l’examen au motif du jeûne.
2. Aucun jeûne préalable n’est nécessaire pour la plupart des examens. La consigne
est de permettre la prise d’un repas léger, et au minimum de boissons non alcoo-
lisées à volonté. Il est, en effet, recommandé de boire abondamment avant et après
tout examen nécessitant une injection de PCI.
3. Si un jeûne est prescrit en raison de la réalisation d’une anesthésie générale pour
les besoins du geste radiologique, les recommandations de jeûne en vigueur sont
celles conseillées avant une anesthésie. Cette prescription est de la compétence du
médecin anesthésiste-réanimateur au moment de la consultation d’anesthésie [5-7] :
• prise de liquides clairs jusque 2 heures avant (eau, jus de fruit sans pulpe, thé, café
noir léger, boisson gazeuse). Ces liquides ne doivent pas contenir d’alcool et le
volume ingéré est moins important que leur nature claire ;
• repas léger au plus 6 heures avant ;
• ne pas fumer.

Prévention de l’extravasation
Facteurs de risque et/ou de gravité
Liés au patient :
• Ages extrêmes de la vie.
• Troubles de la conscience.
• Facteurs spécifiques : troubles de la vascularisation artérielle, du drainage veineux
ou lymphatique, troubles trophiques.

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Liés au site d’injection :
• Topographie : dos de la main, poignet, dos du pied, cheville… (faible abondance
du tissu sous-cutané).
• Ancienneté de la perfusion (≥ 24 heures).
• Pansements masquant le site d’injection, retardant le diagnostic d’extravasation.
Liés à la technique d’injection :
• Utilisation d’une aiguille plutôt que d’un cathéter.
• Injection en amont d’un site de ponction récent.
• Utilisation d’un injecteur automatique.
Liés au produit de contraste :
• Type de produit utilisé : hyperosmolalité.
• Quantité élevée du produit de contraste ayant pu diffuser.
Gravité reconnue si :
• Quantité supérieure à 30cc de produit de contraste ionique d’osmolalité élevée,
ou supérieure à 100cc de produit non-ionique de basse osmolalité.
• Faible abondance du tissu sous-cutané.
• Atteinte vasculaire ou troubles trophiques.

Conduite pratique
■ Avant : prévenir l’extravasation et limiter son importance
• La voie veineuse :
- Eviter d’utiliser une voie veineuse déjà en place.
- Recourir systématiquement à un cathéter court en adaptant le débit au calibre
utilisé.
- Privilégier une veine du pli du coude ; n’utiliser la main ou le pied que sur avis
express du radiologue et sous réserve d’une surveillance
• En cas de facteur de risque, utiliser un produit à faible charge osmotique.
• Prévenir le patient du risque et lui demander de se manifester en cas de douleur
(mais savoir qu’une extravasation, même importante, peut être indolore et que la
sensation de tension et/ou de douleur peut n’apparaître que secondairement).
• Surveiller ++ le début d’injection avant le passage des rayons X (surveillance
visuelle et tactile).

■ En cas d’extravasation
Mesures immédiates
• Arrêt immédiat de l’injection en cas de plainte du patient ou de perception d’un
problème.
• Traitement médical systématique.
• Tentative d’aspiration du produit extravasé par le cathéter d’abord laissé en place,
puis, après l’avoir enlevé, expression cutanée.
• Surélévation du membre concerné pendant les trois heures suivantes, en cas de
gravité potentielle.
• Hypothermie locale par application de glace (pendant au moins 20 minutes ; puis
toutes les heures pendant 6 heures) sans contact direct entre la glace et le membre
(envelopper la glace dans un linge).
Mesures différées
• Evaluation de la gravité potentielle.
• Estimation du volume injecté (au vu de la quantité restante dans la seringue).

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• Estimation de l’étendue et de la localisation de l’extravasation par la pratique de
clichés de membre.
• Recherche de signes de mauvaise tolérance par un examen clinique, vasculaire et
neurologique.
• Aspect cartonné ou phlycténulaire de la peau.
• Œdème important.
• Troubles de la perfusion distale (syndrome des loges) : paresthésies, renforcement
des douleurs segmentaires, hypoesthésie, diminution de la force musculaire,
diminution des pouls.
• Information du patient quant aux signes de mauvaise tolérance imposant une
prise en charge immédiate.
• En cas de gravité, contrôle médical systématique le lendemain pour s’assurer d’une
évolution favorable. Il faut néanmoins savoir qu’il est difficile au stade initial
d’évaluer la sévérité et le pronostic.
• Signalement de l’extravasation dans le compte-rendu et auprès du médecin
traitant.

Grossesse et produits de contraste

Problématique
La réalisation d’un examen radiologique avec injection de produit de contraste chez
la femme enceinte pose un double problème : celui de l’irradiation ou de
l’application d’un champ magnétique à l’embryon ou au fœtus et celui de l’injection
d’un produit de contraste et de son passage au travers de la circulation materno-
fœtale. La littérature est pauvre, mais le principe de précaution domine. Dans le cas
particulier d’une suspicion d’embolie pulmonaire, l’angioscanner est à préférer par
rapport à la scintigraphie pulmonaire en raison d’une irradiation moindre.
Nous abordons ici le problème de l’injection de produits de contraste :
1. Produits de contraste iodés
La littérature ne rapporte pas d’étude animale ayant démontré une tératogénicité
avec les produits de contraste iodés.
Si un examen avec injection de produit de contraste iodé est réalisé après 12 semai-
nes d’aménorrhée, la surcharge iodée ponctuelle consécutive à l’injection de produit
de contraste peut entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire plutôt de type hypo-
thyroïdie.
2. Produits de contraste gadolinés
Deux produits de contraste pour l’IRM sont tératogènes chez l’animal (le mangafo-
dipir (Teslascan®) est tératogène chez le rat et le gadobénate de diméglumine (Mul-
tihance®) est tératogène chez le lapin). Il n’y a pas d ’effet tératogène démontré
chez l ’animal pour les autres produits gadolinés, mais les données chez la femme
enceinte sont insuffisantes.
Recommandations :
Si l’examen radiologique est indiscutable et si l’injection de produit de contraste
iodé est indispensable, il est possible de réaliser cet examen chez une femme
enceinte à n’importe quel moment du terme de la grossesse.
L’équipe pédiatrique doit être prévenue de l’injection de produit de contraste iodé
réalisée après 12 semaines d’aménorrhée (date de captation d’iode par la thyroïde
fœtale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du nouveau-
né.

61
En revanche, en vertu du principe de précaution :
• tout examen radiologique non urgent pouvant être réalisé après l’accouchement
doit être repoussé à cette date ;
• tout examen non irradiant type échographie doit être proposé en première
intention pendant la grossesse.

Thyroïde et produits de contraste iodés


Enfants :
Le risque est surtout celui de l’hypothyroïdie (Les conséquences de la carence
hormonale sont particulièrement délétères chez le nouveau-né et le nourrisson,
puisque les hormones thyroïdiennes sont fortement impliquées dans le
développement statural et intellectuel.
Enfants particulièrement à risque :
• Nouveau-né prématuré (avant 37 semaines d’aménorrhée), surtout s’il est de petit
poids, même après une dose minime (0,3 ml de produit de contraste.
• Nouveau-né dont la mère a reçu une injection de produit de contraste iodé pen-
dant la grossesse (voir fiche CIRTACI grossesse). Le dépistage néonatal systéma-
tique permet d’identifier les éventuelles hypothyroïdies.
• Nourrisson (29 jours à 2 ans) polymalformé chez qui l’injection d’une quantité
importante de produit de contraste iodé pour l’exploration d’une cardiopathie
risque de déséquilibrer un métabolisme thyroïdien précaire.
Adultes :
L’hyperthyroïdie favorise la survenue de troubles du rythme cardiaque ou d’incidents
coronariens.
Adultes à risque d’hyperthyroïdie :
• Hyperthyroïdie actuelle, non traitée.
• Antécédent d’hyperthyroïdie (notamment par maladie de Basedow).
• Goitre multinodulaire, en particulier dans les situations de carence iodée, chez les
sujets âgés.
Adultes à risque d’hypothyroïdie :
• Sujets atteints de thyropathie auto-immune, non substitués par l’hormone thyroï-
dienne.
Recommandations et conduite pratique
■ Enfants
Chez le nouveau-né prématuré ou de petit poids, l’injection de produit de contraste
iodé doit être discutée, et un examen d’imagerie alternatif peut être proposé. Si
l’indication d’injection est maintenue, il est recommandé d’utiliser la dose efficace la
plus faible possible, puis de contrôler la fonction thyroïdienne la semaine suivante.
Le dosage à réaliser est celui de la thyrotropine (TSH) complété seulement en cas
d’anomalie par celui de la thyroxine libre (T4L). Il conviendra de traiter l’hypothy-
roïdie persistante.
En unité de néonatalogie ou de réanimation, il est préférable de recourir à
l’utilisation de cathéter radio-opaque afin d’éviter l’injection de produit de contraste
iodé pour contrôler la position du cathéter.
■ Adultes
• Patient devant bénéficier prochainement d'une scintigraphie thyroïdienne ou d'un
traitement par l'iode radio-actif : commencer par la scintigraphie. A défaut,
retarder l’examen avec injection de produit iodé d’au moins 2 mois.

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• Patient hypothyroïdien sous traitement substitutif : l’injection de produit de
contraste iodé n’entraine pas de problème particulier.
Contre-indication absolue à l'administration de produit de contraste iodé :
• Hyperthyroïdie non traitée ou non équilibrée (risque d'aggravation). En situation
d’urgence, recourir à un autre procédé d’investigation.
Contre-indications relatives et précautions d’emploi :
• Chez les patients présentant une dysthyroïdie telle qu'un goitre nodulaire (notam-
ment chez le sujet âgé ou cardiaque) ou une thyroidite autoimmune, chez les
patients présentant un antécédent d'hyperthyroidie par surcharge iodée ou de
Maladie de Basedow en rémission, à la suite de l'injection d'un agent de contraste
iodé il existe un risque, soit de poussée d'hyperthyroïdie, soit d'induction d'une
hypothyroïdie. Chez ces patients, l'intérêt de l'opacification doit être discuté (l’IRM
avec injection de produit gadoliné constitue une alternative possible). Si l’indica-
tion est maintenue, l’état de la fonction thyroïdienne est à évaluer avant, puis à
contrôler par exemple entre 3 jours et une semaine et au-delà si surviennent des
signes cliniques d’hypo- ou d’hyperthyroïdie. La mesure de la TSH est suffisante,
complétée par celle de T4L seulement en cas d'anomalie de la TSH.
• Il n'existe pas de contre-indication à l'utilisation d'un agent de contraste iodé lors-
que le sujet hyperthyroïdien est traité par un antithyroïdien (NEOMERCAZOLE®,
PTU, BASDENE®) qui bloque le cycle d'utilisation de l'iode. Aucune préparation ou
surveillance particulière n’est alors à envisager.
• Lorsque le risque d’hyperthyroïdie est majeur chez un sujet fragile (âgé, cardia-
que…), l’endocrinologue peut prescrire du perchlorate de potassium (KClO4 1 g par
jour par voie orale), pour bloquer préventivement la pénétration intrathyroïdienne
de l’iode. Il pourra aussi avoir recours à un antithyroïdien de synthèse (15, 16).

Produits de contraste et allergie

(hypersensibilité immédiate survenant dans l’heure suivant l’injection)

I. Classification des réactions d’hypersensibilité

Réaction d’hypersensibilité

Hypersensibilité allergique Hypersensibilité non allergique

Immédiate (< 1 heure) Autres mécanismes


Retardée (1 heure à 1 sem)
IgE dépendante dont histaminolibération
Immunité cellulaire
Anaphylaxie = réaction sévère non spécifique

II. Problématique
Les signes cliniques des réactions d’hypersensibilité de type immédiat doivent être
connus. Les traitements du choc anaphylactique en général et de l’arrêt cardio-
circulatoire sont codifiés.

63
Des réactions mortelles sont possibles avec tous les produits de contraste actuel-
lement commercialisés. Il n’existe pas de consensus concernant les facteurs de risque
des réactions d’hypersensibilité allergique. L’efficacité des différents protocoles de
prémédication proposés dans la littérature n’est pas établie. En particulier, la prémé-
dication n’empêche pas les réactions sévères.
III. Comment reconnaître cliniquement une réaction d’hypersensibilité
de type immédiat ?
Les signes cliniques suivants (cutanéo-muqueux, cardio-vasculaires, respiratoires,
digestifs) peuvent être ou non associés : La classification dite de Ring et Messmer
permet de stratifier en 4 grades les signes cliniques des réactions d’hypersensibilité
de type immédiat. Les 2 premiers grades (I et II) ne mettent pas en général en jeu
le pronostic vital contrairement aux 2 derniers (III et IV). Cette classification doit être
connue car elle permet également de guider le traitement (Tableau I).
■ Diagnostic différentiel
Toutes les réactions immédiates ne correspondent pas nécessairement à une réaction
d’hypersensibilité (malaise vagal, infarctus du myocarde, etc.).
TABLEAU I
Classification de Ring et Messmer

Grade Symptômes
I Signes cutanéo-muqueux : érythème étendu, urticaire localisée ou étendue, avec ou sans
angiœdème
II Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéo-muqueux, hypotension artérielle, tachy-
cardie, toux, dyspnée, sibilants, signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée…)
III Atteinte mono ou multiviscérale grave : collapsus cardio-vasculaire, tachycardie, troubles
du rythme cardiaque, bronchospasme, signes digestifs.
Formes particulièrement graves : i) les signes cutanéo-muqueux peuvent être initialement
absents et apparaître au moment de la restauration hémodynamique, ii) une bradycardie
peut être observée.
IV Arrêt cardiaque

IV. Diagnostic étiologique d’une réaction d’hypersensibilité de type immédiat


Le diagnostic est fondé sur un tryptique associant :
• une symptomatologie clinique évocatrice selon un des grades de la classification de
Ring et Messmer, survenant typiquement dans les minutes qui suivent l’injection ;
• la mesure des concentrations plasmatiques des médiateurs (histamine, tryptase) ;
• les résultats des tests cutanés réalisés 6 semaines à 6 mois après la réaction avec
le produit de contraste utilisé.
■ Réaction d’hypersensibilité allergique
Ces réactions sont souvent graves mais des réactions de bas grade peuvent corres-
pondre à d’authentiques réactions allergiques. Le diagnostic est retenu lorsque les
médiateurs sont augmentés et les tests cutanés positifs avec le produit de contraste
injecté. Il existe une corrélation entre la gravité clinique des réactions et les concen-
trations plasmatiques des médiateurs. Une récidive plus grave voire fatale pourra
survenir si le même produit de contraste est ré-administré.
■ Réaction d’hypersensibilité non allergique
Ces réactions sont plutôt de faible gravité. La concentration d’histamine est normale
ou modérément augmentée. La concentration de tryptase n’est pas ou peu aug-
mentée. Ce diagnostic est établi lorsque les tests cutanés sont négatifs avec le pro-
duit de contraste injecté.

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V. Population à risque d’hypersensibilité allergique de type immédiat
aux produits de contraste
En l’état actuel des connaissances, le seul facteur de risque identifié correspond à un
antécédent de réaction d’hypersensibilité allergique immédiate à un produit de
contraste.
Aucune publication n’a rapporté de réactivité croisée entre les produits de contraste
iodés et gadolinés.
N’est pas considéré comme un facteur de risque de réaction allergique à un produit
de contraste :
• Aucune étude épidémiologique n’a démontré que l’asthme constituait un facteur
de risque de survenue d’une réaction anaphylactique à un produit de contraste.
En revanche, un asthme mal équilibré constitue un facteur de risque de décès lors
de la survenue d’une anaphylaxie.
Ne sont pas considérés comme facteurs de risque de réaction allergique à un pro-
duit de contraste iodé :
• Les réactions allergiques à la povidone iodée (Bétadine®, Poliodine®, Povidone
iodée Merck®) qui sont dues à la povidone.
• Les réactions allergiques avec les produits de la mer.

VI. Prévention des réactions allergiques immédiates


La seule prévention d’une réaction allergique correspond à la non-introduction de
l’allergène. Toute injection de produit de contraste doit être motivée et validée par
le radiologue, après évaluation du rapport bénéfice/risque.
• Le patient a bénéficié d’un bilan allergologique : si le bilan cutané a confirmé la
responsabilité du produit de contraste injecté et a permis d’identifier un ou plu-
sieurs produits de contraste non réactif(s) en test(s) cutané(s), un de ces derniers
pourra être proposé pour les injections ultérieures.
• Le patient n’a pas bénéficié d’un bilan allergologique et l’examen doit être réalisé
en urgence
Plusieurs solutions peuvent être proposées :
1) Utiliser une autre technique d’imagerie en fonction de l’indication et de sa per-
tinence diagnostique.
2) Si l’injection du produit de contraste est indispensable, il serait souhaitable
d’avoir recours à un produit de contraste que le patient n’a jamais reçu. Ceci sous-
entend la traçabilité des produits de contraste. Cette attitude ne peut cependant
exclure la survenue d’une réaction.
3) L’injection de chélates de gadolinium en scanner a été proposée après avoir
épuisé le recours à d’autres techniques d’imagerie. Néanmoins, du fait du faible
pouvoir opacifiant des chélates de gadolinium, la qualité diagnostique des examens
ne peut être équivalente.

VII. Cas particuliers

■ Asthme
Si le patient présente un asthme symptomatique, il convient de demander au pneu-
mologue correspondant un avis diagnostique et thérapeutique avant l’injection de
produit de contraste afin d’équilibrer la pathologie.

65
■ Atopie
L’atopie, le terrain histaminolibérateur (urticaire chronique, dermographisme)
peuvent favoriser une histaminolibération non spécifique en fonction du produit de
contraste administré et/ou de sa vitesse d’injection.
Ces réactions peu sévères (érythème, urticaire localisée) peuvent être prévenues par
l’administration préalable d’un anti-histaminique de type H1 (non sédatif pour les
malades en ambulatoire) et par le recours à un PCI de faible osmolalité.

Fibrose néphrogénique systémique et produits gadolinés

La fibrose néphrogénique systémique (FNS) est une maladie nouvelle qui est
caractérisée par une fibrose étendue des tissus. Elle a été pour la première fois
diagnostiquée en 1997 chez des patients dialysés. Depuis, environ 400 cas ont été
décrits chez des patients insuffisants rénaux. Récemment un lien de causalité a été
suggéré entre l’injection de chélates de gadolinium et cette nouvelle maladie.
Une recherche très active est en cours sur cette maladie ; les données présentées sont
susceptibles d’évoluer.

Un peu d’histoire
Janvier 2006 : premier article de Grobner liant la FNS et l’injection de chélate de
gadolinium
Juin 2006 : première alerte de la FDA américaine
Décembre 2006 : actualisation de l’alerte FDA
Février 2007 : alerte de Pharmacovigilance européenne avec contre-indication du
gadodiamide (Omniscan®) chez l’insuffisant rénal sévère
Mai 2007 : actualisation de l’alerte de la FDA avec extension de la précaution
d’emploi à tous les chélates
Août 2007 : contre-indication du gadopentetate (Magnevist®) chez l’insuffisant rénal
sévère.

Clinique
La FNS se manifeste par une atteinte cutanée qui débute le plus souvent au niveau
des membres inférieurs et qui va ensuite s’étendre aux membres supérieurs et au
tronc. Les lésions sont symétriques. Le visage et le cou sont presque systémati-
quement épargnés. Les lésions se présentent sous la forme de plaques ou de papules
indurées et brunâtres avec un aspect en peau d’orange (fig. 1). Un prurit, des sensa-
tions de douleurs et de brûlures de la peau sont fréquemment observés.
Ces lésions cutanées peuvent induire un trouble de l’extension des articulations et
rendre le patient impotent. Par ailleurs, des lésions systémiques peuvent être
observées avec des atteintes d’organes tels le cœur ou le poumon qui peuvent
entraîner le décès du patient. Des polyneuropathies sensitivomotrices ont également
été décrites.
Histologiquement, la FNS est caractérisée par un épaississement du derme. La teneur
en mucine est nettement augmentée et l’on note la présence de cellules fusiformes
exprimant CD 34 et dendritiques secrétant du collagène de type I et des cellules simi-
laires aux fibrocytes circulants. La sclérodermie, le scléromyxœdème et le scléro-
derme de Buschke constituent autant de diagnostics différentiels.

66
Fig 1.

Le diagnostic doit être posé par un praticien expérimenté, en faisant appel à des
scores de probabilité clinique et histologique.
Le délai d’apparition entre la ou les doses de chélate de gadolinium et les signes
cliniques de la maladie varie de quelques jours à quelques mois. Tous les cas de FSN
ont été décrits chez des patients dont la clearance de la créatinine était inférieure à
30 mL/min. Des cas de FSN sans injection de chélate de gadolinium sont possibles. Le
statut inflammatoire du patient semble jouer un rôle favorisant (chirurgie vasculaire,
transplantation hépatique…)

Imputabilité du Gadolinium
High a montré la présence de gadolinium dans les biopsies cutanées de patients pré-
sentant une FSN. Des doses multiples et très élevées de gadodiamide reproduisent
un modèle de FSN chez le rat avec en histologie un dépôt de gadolinium libre dans
la peau. Ces arguments sont donc très en faveur de l’intervention du gadolinium
libre dans le déclenchement de la maladie cutanée.
Le relarguage de gadolinium libre est plus facile in vivo si la constante d’affinité du
chélate est plus faible, et que des phénomènes d’échanges ioniques apparaissent, ce
qui explique probablement pourquoi beaucoup de cas ont été observés avec les
chélates linéaires qui ont une constante plus basse par rapport aux autres chélates.
Néanmoins, la physiopathologie et les facteurs déclenchants exacts de cette maladie
ne sont pas complètement élucidés, et il paraît logique de penser qu’on puisse
déclencher la maladie avec tout chélate, soit en augmentant les doses soit en
rendant les conditions de dissociation plus probables (insuffisance rénale sévère,
inflammation…). Ceci explique pourquoi à ce jour (juin 2008) la FDA émet des
recommandations plus générales que la Pharmacovigilance européenne chez l’insuf-
fisant rénal sévère, qui pour l’instant n’a donné une contre-indication qu’à Omniscan
et Magnevist et une précaution d’emploi aux autres chélates.

Quels chélates ?
Une relation entre la FSN et les agents de contraste gadolinés a été observée pour
l’Omniscan® dans la majorité des cas, le Magnevist® et l’Optimark® (non encore
commercialisé en France). Pour les autres produits, soit plusieurs produits ont été
injectés successivement, soit aucune observation n’existe.

67
L’Agence Européenne reconnaît trois classes de chélates pour grader le risque. Les
chélates linéaires pour lesquels il existe une contre-indication pour une clearance
< 30 ml/min, les chélates linéaires substitués qui ont une stabilité augmentée, et les
chélates macrocycliques.

Linéaires Linéaires substitués Macrocycliques


Omniscan, Optimark, Magnevist Multihance, Primovist, Vasovist Dotarem, Gadovist, Prohance

Quelles populations à risque ?


Il s’agit des insuffisants rénaux sévères (Clearance de la créatinine < 30 ml/min), chez
lesquels Omniscan®, Magnevist® et Optimark® sont contre-indiqués.
Les syndromes hépatorénaux, la transplantation hépatique et l’inflammation péri-
opératoire ont également été décrits comme facteurs de risque.

■ Recommandations pratiques
1) Valider l’indication de l’injection en pesant le rapport bénéfice-risque.
2) Adapter la dose au poids du patient.
3) Doser la créatinine : le dosage de la créatininémie ou l’estimation du débit de
filtration glomérulaire (eGFR) est obligatoire si le produit de contraste envisagé est
contre indiqué dans l’insuffisance rénale sévère. Le dosage systématique de la
créatinine n’est donc pas nécessaire.
4) Adapter la conduite au résultat :
• (Cl créat entre 30 et 60 ml/min) insuffisance rénale stade 3
Aucun cas de FSN n’a été montré en cas de clearance de la créatinine supérieure à
30 ml/min.
Par précaution :
– préférer un chélate avec une constante de stabilité élevée et une cinétique de
dissociation lente (macrocyclique ou linéaire substitué) ;
– ne pas multiplier les doses.
• (Cl créat < 30 ml/min) insuffisance rénale stades 4 et 5
– utiliser l’éventail des séquences non injectées pour arriver au diagnostic ;
– Omniscan®, Magnevist® et Optimark® contre-indiqués ;
– préférer un chélate avec une constante de stabilité élevée et une cinétique de
dissociation lente (macrocyclique) ;
– ne pas multiplier les doses ;
– tenir compte des doses antérieures ;
– tenir compte de l’état inflammatoire du patient (chirurgie, phlébite…) ;
– chez les dialysés, programmer une dialyse après l’injection, même si l’efficacité
n’est pas démontrée ;
– ne pas programmer de dialyse chez un malade NON dialysé.
5) Ne pas oublier de préciser dans le compte-rendu le nom et la dose de produit
injecté.

Et le scanner ?
Chez l’insuffisant rénal non dialysé, il ne faut pas substituer l’angio IRM par un angio
scanner, car le risque de néphropathie iodée est plus important que le risque de FSN, et
ceci d’autant que les recommandations précédemment décrites auront été respectées.

68
Chez l’insuffisant rénal dialysé, le choix entre un scanner injecté et une IRM injectée
dépendra de la pathologie rénale sous jacente et doit faire l’objet d’une discussion
avec le correspondant néphrologue du patient, en prenant en compte la notion de
diurèse conservée ou non (l’injection de produit iodé risque de faire disparaitre une
diurèse résiduelle).

69
ALLERGIE AUX PRODUITS DE CONTRASTE :
QUE FAIRE ?

Les indications de traitement ci-dessous sont volontairement indicatives des grands


principes de la prise en charge. Des séances de formation du personnel à la mise en
pratique de ces principes doivent être envisagées. Une fiche CIRTACI plus détaillée
sera bientôt disponible.

Pré-requis
L’indication de l’injection du produit de contraste doit être validée par le médecin
radiologue.
Le numéro de téléphone du réanimateur de garde ou du SAMU doit être clairement
affiché à proximité immédiate du téléphone.
La procédure doit être affichée.

Etre en possession d’un(e) chariot/trousse d’urgence contenant :


• un nécessaire de perfusion ;
• des solutés de remplissage (cristalloïdes, colloïdes) ;
• des ampoules d’adrénaline (1mg/1ml) et (5mg/5ml) ;
• du sérum physiologique pour diluer l’adrénaline au 1/10e ou au 1/100e ;
• du salbutamol spray ;
• des ampoules d’atropine ;
• des ampoules de corticoïdes ;
• des ampoules et/ou des comprimés d’anti-H1 ;
• oxygène, masque, tuyaux de raccordement ;
• nécessaire pour intubation oro-trachéale (en établissement de santé, en cabinet,
ce sera le SAMU qui arrivera avec son matériel).

Conduite à tenir en cas de survenue d’une réaction d’hypersensibilité


immédiate

Préambule : Arrêt immédiat de l’injection du produit de contraste quel que soit le


grade de la réaction
La classification de Ring et Messmer permet la gradation de la réaction et de guider
son traitement (Tableau)

Que faire après la survenue d’une réaction d’hypersensibilité immédiate

• Dès que l’état clinique du patient est stabilisé : prélèvements sanguins pour
dosage d’histamine et de tryptase (1 tube sec et 1 EDTA de 7,5 mL) sur le bras
controlatéral à la perfusion. On peut préparer un sachet-« choc » contenant tubes,
procédure et circuit des tubes à disposer sur le chariot d’urgence.
• Adresser le patient en consultation d’allergologie spécialisée.
• Faire une déclaration à la pharmacovigilance.
• Signaler l’observation au CIRTACI.

70
Conduite à tenir en cas de survenue d’une réaction d’hypersensibilité immédiate
Grades
de sévérité
I Symptômes Signes cutanéo-muqueux : érythème généralisé, urticaire locali-
sée, avec ou sans angiœdème
Traitement – ± anti-H1 par voie orale ou intra-veineuse
– ± corticoïdes par voie orale ou intra-veineuse
– surveillance du patient jusqu’à la rétrocession des signes.
II Symptômes Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéo-muqueux ±
hypotension artérielle ± tachycardie ± toux ± dyspnée ± signes
digestifs
Traitement – appel du réanimateur de garde
– oxygénothérapie
– remplissage vasculaire et lever des jambes si hypotension
artérielle
– administration i.v d’adrénaline (bolus de 0,01 à 0,02 mg*)
laissée à l’appréciation du réanimateur (adrénaline diluée au
1/100e) ; en solution d’attente, possibilité d’utiliser la voie
sous-cutanée 0,25 à 0,3 mg* (à renouveler au besoin après
10-15 mn)
– salbutamol spray si signes respiratoires
– ± anti-H1 par voie orale ou intra-veineuse (si signes cutanés)
– ± corticoïdes par voie orale ou intra-veineuse (si signes
respiratoires)
– surveillance du patient, voire hospitalisation.
III Symptômes Atteinte mono ou multiviscérale sévère : collapsus cardio-vasculaire,
tachycardie ou bradycardie ± troubles du rythme cardiaque ±
bronchospasme ± signes digestifs.
Traitement – appel du réanimateur de garde
– oxygénothérapie
– remplissage vasculaire et lever de jambes
– administration i.v d’adrénaline (bolus de 0,1 à 0,2 mg*)
jusqu’à restauration de l’hémodynamique (adrénaline diluée
au 1/10e)
– transfert du patient en réanimation
IV Symptômes Arrêt cardiaque
Traitement – débuter la réanimation d’un arrêt cardio-circulatoire
– appel du médecin réanimateur
– transfert du patient en réanimation

* Doses chez l’adulte.

71
TRANSMISSION DE L’INFORMATION
Gérard Morvan et le comité directorial

Introduction
La dernière étape d’un examen d’imagerie, avant son éventuel stockage, est sa
transmission au clinicien prescripteur accompagné, comme la loi en fait obligation,
d’un compte-rendu.
Un système fiable d’archivage et de consultation des examens (PACS) est la condition
sine qua non pour se passer d’un support physique des images. Bien que les PACS
tendent de plus en plus à se généraliser, le problème des patients amenés à consulter
en dehors de la structure où siège le PACS (médecin de ville, autre centre…) n’est pas
à l’heure actuelle encore bien réglé.
Les profondes mutations récentes de l’imagerie, notamment en coupes, ont entrainé
une augmentation exponentielle des données de base. Cette inflation fait qu’il est
souvent impossible de fournir avec le compte-rendu l’ensemble de ces données, sur
film ou papier, ce qui oblige à adapter les processus de transmission. Ce point est
actuellement source de tiraillements entre radiologues et cliniciens.
En pratique, il est possible de distinguer deux grandes variétés d’examens : ceux qui
sont composés d’un nombre modéré d’images (certaines IRM, les radiographies, les
échographies…) et ceux qui comportent de très nombreuses images (certains
scanners ou IRM, les examens vasculaires…).
Voici, pour chacun de ces types, nos constatations actuelles et nos suggestions pour
le futur.
A. TDM, IRM
Nos constatations :
• Les centaines (voire les milliers) d’images générées par les imageurs actuels ne
peuvent pas toutes être reproduites sur un support physique pour des raisons
évidentes d’efficacité, d’encombrement et de coût.
• Résumer un examen à la sélection de quelques images « pertinentes » implique de
la part du radiologue, non seulement la parfaite maîtrise (clinique et radiologique)
du problème posé, mais encore une pleine confiance du clinicien, dans la mesure
où celui-ci est obligé de se fier à cette sélection. Ces conditions ne sont pas
toujours réunies.
• La lecture d’un CD/DVD sur un ordinateur est rebutante, consommatrice de temps,
complique ou rend impossible la comparaison des images et se prête mal à une
lecture collective (staff).
• La reproduction des images scanner ou IRM sur papier est actuellement acceptée,
pour peu que ces dernières soient lisibles (taille et qualité d’impression suffisantes)
et que le document fourni contienne toutes les images nécessaires pour, qu’à sa
lecture, le clinicien (ou un collègue radiologiste) puisse se faire sa propre idée de
l’examen.
Nos recommandations :
• Eviter de rendre un CD/DVD seul, ou un CD/DVD accompagné de quelques images
« pertinentes », sauf pour les examens composés de très nombreuses images, où
une telle sélection est inévitable (exemple : cardiovasculaire).

72
• Dans les autres cas, fournir des images en nombre suffisant pour permettre une
relecture de l’examen. Pour les imageries qui génèrent relativement peu de coupes
(par exemple : scanner ou IRM du rachis, d’une articulation, du crâne…), il est
souhaitable d’imprimer la totalité des images reconstruites.
• Pour les examens qui produisent des coupes plus nombreuses (abdomen, thorax…),
fournir suffisamment de séries d’images reconstruites pour permettre une relecture
de l’examen.
• Soigner la qualité de reproduction des images (film ou papier de qualité, taille
suffisante, indications techniques nécessaires (par exemple, type de séquence IRM,
sens de progression des coupes scannographiques, …).
• Archiver les données (PACS ou, à défaut, CD/DVD).

B. Radiographies
Nos constatations :
La numérisation des clichés standard a des avantages (archivage, transmission), mais
aussi des inconvénients : qualité et présentation (taille, disposition) des images très
variables en fonction des sites. Il en résulte des problèmes dans le suivi des
pathologies nécessitant une comparaison des clichés dans le temps, ainsi que dans
l’établissement des plannings opératoires (notamment, mais pas exclusivement, en
matière de prothèses).
Nos recommandations :
• Exception faite de certaines téléradiographies numérisées du rachis ou des mem-
bres inférieurs, tous les clichés ostéoarticulaires devraient être présentés à l’échelle
1/1. C’est indispensable pour les bilans préopératoires, extrêmement souhaitable
pour les suivis, et de manière générale, hautement bénéfique pour tous les clichés
osseux. L’échelle 1/1 s’applique aussi aux mammographies numérisées.
• Veiller à la qualité des systèmes de numérisation et, malgré la possibilité de post-
traitement des images numériques, continuer, comme en imagerie argentique, à
apporter le plus grand soin à la technique de réalisation (paramètres, centrage,
diaphragme, immobilisation…).
• Rendre les clichés sur support film (à l’heure actuelle, la reproduction sur papier,
si elle est acceptable en imagerie en coupes, entraîne une moindre lisibilité des
clichés simples par rapport au support film traditionnel, plus cher, mais de
meilleure qualité).

C. Echographie
Nos constatations :
De nombreuses échographies ne sont pas prises en considération pour une raison
très simple : le clinicien ne comprend pas les images, ce qui se conçoit aisément si ces
dernières ne sont pas orientées, ni annotées. L’analyse sémiologique des images pose
moins de problèmes.
Nos recommandations :
• Le principe de base est que l’on puisse faire une relecture de l’examen au vu des
images fournies (sauf pour les études fonctionnelles).
• Les documents fournis seront donc explicités, au besoin orientés (pictogramme ou
repères), annotés (directement ou sur transparents) en repérant les principales
structures anatomiques et les éléments pathologiques, facilement lisibles par un
clinicien, comprendront tous les éléments pathologiques et seront le plus souvent
possible comparés au côté sain.
• Le support peut être le papier de bonne qualité ou le film, avec des images de
taille suffisante pour être facilement lues.

73
ÉVALUATION DE LA RÉPONSE TUMORALE
SELON LES CRITÈRES RECIST
C Dromain IGR - le 10 juillet 2008

Introduction

L’évaluation tumorale selon les critères RECIST repose sur une comparaison de taille
(mesure du plus grand diamètre) avant et après traitement.
Pour évaluer la réponse tumorale selon les critères RECIST il est nécessaire d’évaluer :
• les lésions cibles ;
• les lésions non cibles ;
• les nouvelles lésions.

Définition des lésions cibles et des lésions non-cibles


Une lésion cible est une lésion mesurable dont le plus grand diamètre est ≥ à 10 mm
avec un scanner spiralé et une épaisseur de coupe ≤ 5 mm.
Une lésion non-cible est une lésion tumorale dont le plus grand diamètre est
< 10 mm ou ne pouvant pas être correctement mesurée. Les lésions considérées
comme non mesurables sont :
• les lésions osseuses ;
• les atteintes leptoméningées ;
• les épanchements pleuraux, péricardique, péritonéaux ;
• les lymphangites cutanées, pulmonaires ;
• les lésions kystiques.
Cas particulier des adénopathies : Il est souvent difficile de faire la part entre une
adénopathie inflammatoire et une adénopathie tumorale sur le seul critère de taille.
Pour augmenter la spécificité il est recommandé que seules les adénopathies d’un
plus grand diamètre ≥ 15 mm puissent être prises pour lésions cibles.

Choix et mesure des lésions cibles


Le scanner et l’IRM sont les techniques d’imagerie les plus reproductibles pour
réaliser ces mesures et comparer les examens.
Les lésions cibles seront choisies sur l’examen réalisé avant le début du traitement
(baseline). Il est primordial que ces mêmes cibles soient conservées tout au long de
l’évaluation.
Pour le choix des lésions cibles les recommandations sont :
• 10 lésions cibles ;
• 5 cibles par organe atteint ;
• tous les organes doivent être représentés.
Il faut éviter :
• les lésions en territoire irradié ;
• les lésions nécrotiques et kystiques ;
• les lésions calcifiées.

74
Les mesures comparatives doivent être effectuées sur le même type d’image (même
temps d’injection, même séquence IRM).
Pour chaque cible une mesure du plus grand diamètre sera réalisée. Puis, la somme
des plus grands diamètres de l’ensemble des cibles sera calculée.

Comparaison des examens

(Somme des plus grands diamètres sur examen post-thérapeutique – somme des plus
grands diamètres sur l’examen de référence) / Somme des plus grands diamètres sur
l’examen de référence.
L’examen de référence est l’examen d’avant le début de traitement en cas de
réponse ou l’examen sur lequel a été enregistré la meilleure réponse (plus petite
somme des plus grands diamètres) en cas de progression.

Critères de réponse

Evaluation des lésions cibles

Réponse Complète (CR) Disparition de toutes les lésions cibles

Réponse Partielle (PR) Diminution de la somme des plus grands diamètres ≥ 30 %


en comparaison à l’examen d’avant le début de traitement
(Baseline)

Progression (PD) Augmentation de la somme des plus grands diamètres


≥ 20 % en comparaison à l’examen où a été obtenue la
meilleure réponse (= NADIR)

Stabilité (SD) Diminution < 30 % ou augmentation < 20 % de la somme


des plus grands diamètres

Evaluation des lésions non-cibles

Réponse complète (CR) Disparition de toutes les lésions non-cibles


Absence de réponse complète (non-CR) Persistance d’au moins une lésion non-cible
Progression (PD) Progression significative des lésions non-cibles

Evaluation de la meilleure réponse globale


La meilleure réponse globale est la meilleure réponse enregistrée depuis le début du
traitement jusqu’à la progression (en prenant pour référence pour la progression les
plus petites mesures enregistrées depuis le début du traitement).

Lésions cibles Lésions non-cibles Nouvelles lésions Réponse globale


CR CR Non CR

CR Non-CR Non PR

PR Non-PD Non PR
SD Non-PD Non SD

PD Tout Oui ou Non PD

Tout PD Oui ou Non PD

Tout Tout Oui PD

75
Confirmation des mesures

Confirmation de la réponse objective


Le but est d’éviter une surestimation de la réponse. Cette confirmation est
particulièrement importante dans les essais cliniques non randomisés où le taux de
réponse est l’objectif principal de l’étude. Dans ce but, la réponse complète et la
réponse partielle doivent être confirmées sur un nouvel examen réalisé moins de
4 semaines après la date de la première réponse.

Confirmation de la progression
Dans certaines études, en particulier dans des études évaluant des nouveaux agents
thérapeutiques ciblés sur l’angiogénèse tumorale, certaines lésions hépatiques
peuvent se nécroser ou devenir pseudo-kystique et devenir visibles alors qu’elles ne
l’étaient pas initialement et conduire à un faux diagnostic d’apparition de nouvelles
lésions.
Pour éviter cet écueil, certaines études demandent qu’en cas d’apparition de
nouvelles lésions hépatiques qui soient le seul site de progression tumorale un
nouveau scanner soit réalisé dans les 6 semaines après la date de la progression.

BIBLIOGRAPHIE
Therasse P et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. Journal of the
national Cancer Institute. 2000;92(3):205-216.

76
Cardiovasculaire

77
CV Maladie coronaire : scanner
Fiche 1

Introduction
La TDM n’a pas sa place dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde au stade aigu.
Cette technique peut être utile pour affirmer ou éliminer, en urgence ou semi-urgence, une
origine coronarienne devant une douleur thoracique atypique ou, dans un autre registre,
apprécier une séquelle d’infarctus chronique (complications à type de thrombus,
d’anévrisme…).
Les recommandations actuelles sont limitées à la détection de la maladie coronaire stable
lorsque les tests d’ischémie sont non réalisables, litigieux ou non interprétables.

Technique

Matériel
Appareil 16 détecteurs minimum, avec temps de rotation inférieur ou égal à 0,5 s et logiciel
cardiaque.

Préparation
• Cf. Fiche CIRTACI page 57.
• Voie veineuse avec aiguille téflonnée de 18 ou 20 G (à droite si possible).
• Synchronisation de bonne qualité à l’ECG (bonne amplitude des ondes R, supérieure à celle
des ondes T).
• Utilisation de bêtabloquants si le rythme cardiaque est supérieur à 65/min Athenolol
(Tenormine® ) en l’absence de contre indication (insuffisance cardiaque, bloc auriculo-
ventriculaire, asthme…) :
- soit par voie orale, 50 mg, une heure avant l’examen,
- soit, en IV lente, 5 mg, juste avant l’examen.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal. Tête en premier.
• Topogramme de face.
• Zone d’intérêt : de la carène à la base du cœur (Fig 1). S’il existe un pontage coronarien,
cf. Fiche CV-3, Contrôle de pontages coronaires : scanner, page 82.

Fig 1.

Séquence de base
Acquisition hélicoïdale synchronisée au rythme cardiaque au cours d’un bolus artériel de
produit de contraste injecté par voie veineuse périphérique, en apnée.

78
Kilovoltage minimum, adapté à la corpulence du patient (par exemple 100 kV pour 75 kg,
120 à 130 kV pour un patient corpulent). Utilisation de la modulation de dose si la fréquence
cardiaque est inférieure à 60/min.
b Paramètres d’acquisition
Injection de 1,5 ml/kg de produit de contraste à la concentration de 320 à 400 mgI/100 ml
(éventuellement tiédi), de préférence à l’aide d’une seringue double, au débit de 4 à 7 ml/s,
poussée par 50 ml de sérum au débit de 3 à 7 ml/s.
En cas de seringue simple, ajouter 20 ml de contraste (soit environ 2 ml/kg au débit de 4 à
7 ml/s).
b Retard des RX
Détection automatique du bolus au niveau du passage dans l’aorte thoracique avec un
déclenchement de l’acquisition entre 100 et 300 UH, ou à l’œil.
Apnée indispensable.
b Reconstructions
Au minimum 0,6 à 0,8 mm tous les 0,4 à 0,8 mm.
• Reconstructions axiales en phase télédiastolique (75 % de l’espace R-R) au minimum.
• Reconstructions de phases complémentaires laissées au choix de l’opérateur (par exemple
reconstruction entre une phase systolique à 30 % et une phase diastolique à 90 % de
l’espace R-R).

Séquence optionnelle
Certains réalisent initialement une hélice sans injection à faible kilovoltage (80 kV) pour
évaluer le degré de calcification des artères coronaires (« calcium scoring »).

Compte rendu

Eléments majeurs
• Qualité globale de l’examen, segments analysables des artères coronaires.
• Description des artères coronaires : recherche de plaques, sténose ou occlusion coronaire.
• Ventricules, oreillettes, valves, péricarde : morphologie.
• Analyse du parenchyme pulmonaire et du médiastin dans le champ exploré.
• Dosimétrie (CTDI et PDL).

Eléments complémentaires
• Muscle cardiaque : épaisseur, rehaussement (homogène ou non, hypodensité systématisée
sous-endocardique ou transmurale).
• Evaluation de la fraction d’éjection et des volumes ventriculaires.
• Recherche d’un trouble de la cinétique sur les images multiphasiques.
• Score calcique (d’Agatston).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes :
- planches de post-traitement des images (y compris si images normales) ;
- reconstructions curvilignes par artère coronaire ;
- rendu volumique face et autres incidences si intérêt pour la communication d’une lésion
coronaire ;
- MIP sur ostia coronaires de 5-7 mm d’épaisseur ;
- coupes petit axe base, médiane et apex, 2 et 4 cavités sur le muscle.

79
CV Bilan de valvulopathie : scanner
Fiche 2

Introduction
Le but de l’examen TDM est la reconnaissance de la valvulopathie, essentiellement sténosante,
l’évaluation de sa sévérité et de son retentissement sur la fonction ventriculaire. La TDM doit
inclure l’analyse morphologique de l’appareil valvulaire (feuillets valvulaires ou cuspides) et
sous-valvulaire et les pathologies vasculaires associées (aorte, artère pulmonaire…). L’éva-
luation de l’état coronaire avant un éventuel traitement chirurgical est également nécessaire.

Technique
Matériel : appareil 16 détecteurs minimum souhaitable, avec temps de rotation inférieur ou
égal à 0,5 s et logiciel cardiaque.
b Préparation
Produit de contraste : cf. fiche CIRTACI page 57.
Abord veineux par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, à droite si possible.
Synchronisation de bonne qualité au moniteur ECG (bonne amplitude des ondes R, supérieure
à celle des ondes T).
Bêtabloquant si rythme cardiaque > 65/min (voie orale une heure avant ou atenolol
(Tenormine® ) IV lente 5 mg juste avant en l’absence de contre-indication (insuffisance
cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire, asthme…).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.

Topogramme
Face.
Zone d’intérêt : de la crosse de l’aorte jusqu’à 1 cm en dessous de la pointe du cœur.

Séquence de base
Acquisition hélicoïdale synchronisée au rythme cardiaque au cours d’un bolus artériel de
produit de contraste, en apnée.
Kilovoltage minimum adapté à la corpulence du patient (par exemple 100 kV pour 75 kg,
120 à 130 kV pour un patient corpulent). Utiliser la modulation de dose si la fréquence
cardiaque est inférieure à 60/min.
b Injection
De 1,5 ml/kg de produit de contraste à 320 à 400 mgI/100 ml, éventuellement tiédi) à l’aide
d’une seringue double, au débit de 4 à 5 ml/s, poussée par 40 ml de sérum physiologique au
débit de 3 ml/s.
b Retard des RX
Détection automatique du bolus au niveau de l’aorte thoracique ascendante (à hauteur de la
carène), déclenchement de l’acquisition à 100-250 UH + 5 secondes ou à l’œil.
b Reconstructions
Axiales en phase télédiastolique (75 % de l’espace R-R) et de phases complémentaires laissées
au choix de l’opérateur (entre une phase systolique à 20-30 % jusqu’à 10 phases de 0 à 100 %
de l’intervalle R-R, tous les 10 %).

80
Séquence optionnelle
Séquence sans injection à faible kilovoltage (80 kV) pour évaluer le degré de calcification
coronaire et valvulaire.

Compte rendu
Description anatomique valvulaire :
• Valves mitrale et tricuspide :
- les feuillets : nombre, épaisseur, calcifications ;
- les cordages ;
- les muscles papillaires.
• Valves aortique et pulmonaire :
- les cuspides : nombre, épaisseur, calcifications ;
- le diamètre de l’anneau.
Description semi-quantitative des mouvements valvulaires : ouverture/fermeture.
Description du retentissement sur les cavités cardiaques (évaluation de la fraction d’éjection
et des volumes ventriculaires).
Description des complications d’endocardite : abcès, végétations.
Etat des coronaires.
Recherche de malformations vasculaires associées (aorte/AP).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes : par exemple, une planche résumé des reconstructions MIP, MPR.

81
CV Contrôle de pontages coronaires : scanner
Fiche 3
Introduction
Le but de cet examen est de visualiser les pontages coronaires, d’en préciser la perméabilité,
l’aspect des anastomoses et le lit d’aval.

Technique
Matériel
Appareil 16 détecteurs minimum, avec temps de rotation inférieur ou égal à 0,5 s et logiciel
cardiaque.

Injection
Cf. fiche CIRTACI produit de contraste iodé page 57.
Abord veineux par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G à droite si possible.

Synchronisation
De bonne qualité au moniteur ECG (bonne amplitude des ondes R, supérieure à celle des
ondes T).
Bêtabloquant si rythme > 65/min (voie orale une heure avant ou atenolol (Tenormine®) IV
lente 5 mg juste avant) en l’absence de contre-indication (insuffisance cardiaque, bloc
auriculo-ventriculaire, asthme…).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.
Topogramme : face.
Zone d’intérêt : dans la mesure du possible (en fonction de la capacité d’apnée et du type de
scanner), couvrir de l’origine des artères sous-clavières à la base du cœur en cas de pontage
mammaire interne.

Séquence de base
Acquisition hélicoïdale synchronisée au rythme cardiaque au cours d’un bolus artériel de
produit de contraste injecté par voie veineuse, en apnée.
Kilovoltage minimum adapté à la corpulence du patient (par exemple 100 kV pour 75 kg,
120 à 130 kV pour un patient corpulent).
Utiliser la modulation de dose si la fréquence cardiaque est inférieure à 60/min.
En cas de pontage mammaire interne, une acquisition dans le sens caudo-cranial peut être
préférable.
b Injection
De 1,5 ml/kg au débit de 4 à 7 ml/s de produit de contraste entre 320 et 400 mgI/100 ml
(éventuellement tiédi) à l’aide d’une seringue double de préférence, poussée par 50 ml de
sérum physiologique au débit de 3 à 7 ml/s.
En cas de seringue simple, 2 ml/kg de contraste au débit de 4 à 7 ml/s.
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau du passage dans l’aorte thoracique, déclenchement
de l’acquisition entre 100 et 300 UH, ou à l’œil.
Apnée indispensable.
Avec un appareil à 16 détecteurs, une acquisition dans le sens caudo-cranial limite les artefacts
de mouvements en fin d’apnée et évite l’artefact de durcissement dans la veine cave
supérieure en regard de l’origine des artères mammaires.

82
b Reconstructions
Au minimum 0,6 à 0,8 mm, tous les 0,4 à 0,8 mm.
Programmation de reconstructions axiales en phase télédiastolique (75 % de l’espace R-R) au
minimum.
Reconstructions de phases complémentaires laissées au choix de l’opérateur (par exemple
reconstruction entre une phase systolique à 30 % et une phase diastolique à 90 % de l’espace
R-R).
Reconstructions 3D montrant les pontages (Fig 1).
Reconstructions curvilignes du réseau natif et des pontages (Fig 2).

Fig 1. Fig 2.

Compte rendu
• Description des troncs supra-aortiques (sous-clavière, sténose ?).
• Description des greffons : taille, origine, trajet, régularité, aspect des anastomoses
(sténose ?), lit d’aval.
• Artères coronaires natives.
• Muscle cardiaque : séquelle d’infarctus (amincissement, calcifications) ?
• Ventricules, oreillettes, valves, péricarde : morphologie.
• Recherche optionnelle d’un trouble de la cinétique sur les images multiphasiques
(évaluation de la fraction d’éjection et des volumes ventriculaires).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

83
CV Syndrome aortique aigu : scanner
Fiche 4

Introduction

Les syndromes aortiques aigus sont en général liés à une dissection, un hématome ou un
ulcère pénétrant. Les dissections de type A nécessitent un remplacement prothétique de
l’aorte ascendante par tube sus-coronaire ou, lorsque la dissection est étendue à la valve et
aux coronaires, par un tube avec remplacement valvulaire et réimplantation des coronaires
(intervention de Bentall).
Dans les établissements disposant d’un service de chirurgie cardiaque, une suspicion clinique
forte de dissection pour conduire directement les patients au bloc opératoire où le diagnostic
est confirmé, lors de la sédation anesthésique, par échographie transœsophagienne. Le
diagnostic par TDM est alors souvent une découverte fortuite chez un patient avec des
douleurs thoraciques atypiques.
Dans les centres ne disposant pas de chirurgie cardiaque, lorsque le diagnostic est suspecté
cliniquement, les patients doivent alors avoir un examen TDM qui permettra de les diriger
rapidement en urgence dans une structure appropriée.
Le but de la TDM est :
• de confirmer la dissection ;
• d’éliminer les diagnostics différentiels ;
• surtout de préciser la porte d’entrée par rapport aux coronaires et ses complications
éventuelles (hémopéricarde) ;
• de faire le bilan de l’étendue et de complications éventuelles (thrombose, malperfusion) au
niveau de l’aorte et de ses branches mais aussi des parenchymes qui en dépendent.

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : de la base du cou aux bifurcations iliaques.
Si l’on dispose d’un appareil à 40 ou 64 détecteurs (ou plus) : synchronisation ECG souhaitable.
Si l’on dispose d’un appareil à 16 détecteurs : synchro ECG sur l’aorte ascendante puis
acquisition non synchronisée ensuite.

Séquences de base
• Hélice sans injection sur l’aorte thoracique, à bas kilovoltage, destinée à visualiser un
éventuel hématome intramural.
• Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.

b Injection
1,5 ml/kg de produit de contraste à 300 à 400 mgI/100 ml au débit de 4 ml/s, poussée par 30 ml
de sérum physiologique au débit de 4 ml/s.

84
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante, déclenchement de
l’acquisition à 120 UH ou de préférence à l’œil (pour être sûr de lancer l’acquisition quand le
produit de contraste arrive dans le vrai chenal). Certains placent la région d’intérêt dans
l’aorte descendante initiale et déclenchent l’acquisition à 250 UH.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
• Hélice abdominale tardive à trois minutes environ, si la dissection est confirmée, pour
rechercher une malperfusion digestive ou rénale.

Post-traitement
Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des artères
rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Existence d’un hématome intramural, d’une ulcération.
• Déplacement des calcifications pariétales.
• Distance de la porte d’entrée par rapport à la valve aortique.
• Diamètre transversal de l’aorte ascendante.
• Diamètre de la portion horizontale.
• Plus grand diamètre transversal de l’aorte descendante.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière de l’aorte descendante.
• Aspect de l’atmosphère péri-aortique.
• Recherche d’épanchement pleural ou péricardique.
• Faux chenal circulant ou non.
• Recherche d’une extension aux troncs supra-aortiques.
• Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte), avec des signes d’ischémie, à
l’aorte abdominale sus- et sous-rénale et à ses branches (artères digestives, artères rénales,
artères iliaques).
• Diagnostic alternatif (embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, péricardite) ?
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

85
CV Dissection, hématome et ulcère pénétrant
Fiche 5 de l’aorte thoracique descendante : scanner
Introduction
Le but du scanner est :
• de confirmer le diagnostic de dissection suspecté cliniquement ou diagnostiqué par
échocardiographie ;
• surtout de préciser la porte d’entrée, de faire le bilan de l’étendue et de complications
éventuelles (thrombose, malperfusion) au niveau de l’aorte et de ses branches mais aussi
des parenchymes qui en dépendent.

Technique
Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.

Topogramme
Face ± profil (pour la modulation automatique de dose).

Zone d’intérêt
De la base du cou aux bifurcations iliaques.
Synchronisation à l’ECG non indispensable.

Séquences de base
• Hélice sans injection sur l’aorte thoracique, à bas kilovoltage, destinée à visualiser un
éventuel hématome intramural.
• Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.
b Injection
1,5 ml/kg de produit de contraste à 300 à 400 mgI/100 ml, soit environ 80 ml, au débit de 4 ml/s,
poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s.
En cas de seringue simple, pour un appareil à 16 barrettes, 100 ml de contraste au débit de
4 ml/s.
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante, déclenchement de
l’acquisition à 120 UH, ou à l’œil.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
Hélice abdominale tardive de 3 à 7 minutes environ après injection, si la dissection est
confirmée, pour rechercher une malperfusion digestive ou rénale.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

86
Compte rendu
Affirmer la dissection de l’aorte thoracique descendante.
Topographie de la porte d’entrée par rapport à l’artère sous-clavière gauche.
Plus grand diamètre transversal de l’aorte descendante.
Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
Diamètres de l’aorte ascendante et de la portion horizontale.
Recherche d’anomalies de l’atmosphère péri-aortique, d’épanchement pleural ou péricardique.
Recherche d’une extension aux vaisseaux supra-aortiques.
Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte) avec des signes d’ischémie dans le
territoire des branches de l’aorte abdominale (artères digestives, artères rénales, artères
iliaques). (L’ischémie ou malperfusion statique s’accompagne d’un diamètre constant des
2 chenaux, la malperfusion dynamique se voit par compression du vrai chenal sur les coupes
acquises en diastole.)
Autres pathologies de l’aorte abdominale (anévrisme, athérome).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Anévrisme de l’aorte abdominale : scanner


Fiche 6
Introduction
Le diagnostic et le suivi d’un anévrisme de l’aorte abdominale repose sur l’échographie.
Lorsque l’anévrisme atteint un diamètre de l’ordre de 45 à 50 mm ou lorsqu’il paraît évolutif
(augmentation de calibre de plus de 5 mm par an), son traitement chirurgical ou
endovasculaire est envisagé.
Le but de la TDM est une évaluation du diamètre, de la topographie, de l’étendue et de
l’évolutivité de l’anévrisme de l’aorte (accroissement de taille sur deux examens successifs,
existence d’un thrombus) avant décision de chirurgie ou de pose d’endoprothèse.

Technique
Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : des coupoles diaphragmatiques (2 cm au-dessus du tronc cœliaque) aux
bifurcations fémorales (en dessous des têtes fémorales).

87
Séquence de base
Hélice après injection de 80 ml de produit de contraste à 300 à 400 mgI/100 ml au débit de
4 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s (ou 100 ml au débit de
4 ml/s en cas de seringue simple).
Augmenter la quantité de produit de contraste de 20 ml si l’anévrisme mesure plus de 6 cm
en échographie (effet réservoir).
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau du passage diaphragmatique de l’aorte,
déclenchement de l’acquisition à 120 UH, ou à l’œil.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquences optionnelles
• Série sans injection :
- si anévrisme symptomatique en urgence (suspicion de rupture) ;
- si premier examen TDM abdominal du patient.
• Série tardive (90 s après le début de l’injection) pour étude du rehaussement pariétal
(anévrisme inflammatoire), de la compression de la veine cave inférieure et des veines
iliaques.
• Acquisition thoracique si anévrisme thoracique associé sur la radiographie de thorax.

Post-traitement
Interprétation en mode ciné et sur images post-traitées.
• Reconstructions curvilignes par axe iliaque : axe iliaque droit et axe iliaque gauche.
• Rendu volumique face et autres incidences si intérêt pour la communication d’une lésion ou
de la forme de l’anévrisme de l’aorte abdominale.
• MIP coronal.
• Reconstructions curvilignes sur les artères rénales ou autres artères viscérales si sténose à
communiquer.

Compte rendu
• Diamètres externe maximum et interne de l’anévrisme.
• Diamètres de l’aorte sus- et sous-rénale, et des artères iliaques primitives et externes.
• Diamètres des collets supérieur et inférieur.
• Position des artères hypogastriques.
• Longueur de l’anévrisme, distance du collet par rapport aux artères rénales.
• Description de l’extension et des sténoses éventuelles sur les collatérales aortiques et les
artères iliaques.
• Existence ou non d’un thrombus mural, appréciation de son étendue.
• Chercher des adénopathies péri-aortiques, une densification de la graisse péri-aortique, une
compression des structures voisines.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes. Le format DICOM permettra une réexploitation des données par le
centre qui effectuera les mesures de l’anévrisme en cas de décision de pose d’endoprothèse.

88
CV Aortites inflammatoires : scanner
Fiche 7
Introduction
Le but de l’examen TDM est de préciser l’étendue et l’activité de l’inflammation de la paroi
de l’aorte mais aussi de ses branches ; d’analyser l’ambiance péri-aortique (fibrose, coulée
ganglionnaire...).

Technique
Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, de préférence à droite.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : de la base du cou aux bifurcations fémorales.
Séquence de base
Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.
b Injection
1,5 ml/kg de produit de contraste à 300 à 400 mgI/100 ml, soit environ 80 ml, au débit de 4 ml/s,
poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s.
En cas de seringue simple, pour un appareil à 16 barrettes, 100 ml de contraste au débit de
4 ml/s.
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante, déclenchement de
l’acquisition à 120 UH ou à l’œil.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.
Séquence optionnelle
Même série tardive à 5 minutes environ pour rechercher une prise de contraste de la paroi si
épaississement pariétal sur la séquence précoce.
Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Epaisseur moyenne de la paroi aortique (aorte ascendante, horizontale, descendante).
• Prise de contraste de la paroi aortique (aorte ascendante, horizontale, descendante).
• Description des sténoses éventuelles, y compris sur les collatérales aortiques.
• Epaississement ou non de la paroi de ces collatérales.
• Recherche d’adénopathies péri-aortiques.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

89
CV Sténose des artères rénales : scanner
Fiche 8
Introduction
Le but de l’examen TDM est de mettre en évidence ou de confirmer une sténose significative
(> 50 %) des artères rénales, le plus souvent au cours du bilan d’une hypertension artérielle
et/ou de l’aggravation de la fonction rénale auparavant stable ou d’un œdème aigu du
poumon « flash » (ainsi appelé à cause de la rapidité de son installation).
L’examen permet d’analyser la taille des reins, d’apprécier la différenciation corticomédullaire,
d’établir une cartographie des artères rénales (nombre, disposition) et d’étudier les surrénales
(recherche d’adénome).

Technique

Préparation
Voie veineuse périphérique (côté indifférent), par aiguille téflonnée de préférence au moins
18 G.
Faire particulièrement attention aux précautions habituelles avant injection de produit de
contraste iodé en cas d’insuffisance rénale ou de diabète (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, bras en abduction au-dessus de la tête.
Topogramme(s) face (et si possible profil pour modulation de dose).
Région d’intérêt : aorte abdominale (de la traversée diaphragmatique à la bifurcation des
artères iliaques).

Séquence de base
Acquisition artérielle avec utilisation d’un logiciel de détection du bolus iodé.
Injection en bolus de 60 à 80 ml de produit de contraste dosé entre 300 et 400 mg d’iode/ml
au débit de 3,5 à 5 ml/s, suivie d’un bolus de sérum physiologique de 50 ml à 2,5 ml/s.
Détection du bolus iodé à hauteur du tronc cœliaque, déclenchement à la vue ou avec un seuil
de 120 UH.
En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance MDRD inférieure à 30 ml/min), discuter entre une
angio-IRM ou un angioscanner en limitant la quantité de contraste iodé à moins de 40 ml en
réduisant le débit à 3 ml/s (cf. fiche CIRTACI page 57).

Séquence optionnelle
Acquisition tardive au temps parenchymateux en coupes de 1,25 mm d’épaisseur environ.

Post-traitement
• Coupes axiales natives +++.
• MIP fin.
• Reconstructions multiplanaires curvilignes ± rendu de volume avec soustraction des
calcifications.

Compte rendu
• Nombre d’artères rénales (principales, polaires) et diamètres.
• Taille des reins, étude des néphrogrammes sur le temps cortical artériel puis sur le tardif,
cavités excrétrices.
• Recherche de sténoses, quantification éventuelle.

90
• Recherche et abondance des calcifications.
• Recherche d’arguments sémiologiques pour une fibrodysplasie.
• Accessibilité des sténoses éventuelles à un traitement endovasculaire.
• Autres lésions artérielles tronculaires et intrarénales (anévrisme, fistule artérioveineuse…).
• Aspect des surrénales.
• Etat de l’aorte abdominale inter- et sous-rénale et des axes iliaques (en vue d’une
angioplastie).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Angor mésentérique : scanner


Fiche 9

Introduction
Le but de l’examen TDM est le diagnostic positif ou la confirmation de sténose d’au moins
deux troncs artériels digestifs et leur retentissement sur les anses intestinales.

Technique

Préparation
Voie veineuse périphérique (côté indifférent), par aiguille téflonnée de préférence au moins
18 G.
Faire particulièrement attention aux précautions habituelles avant injection de produit de
contraste iodé en cas d’insuffisance rénale ou de diabète (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Pieds en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne.

Séquence de base
Acquisition hélicoïdale au temps artériel.
b Injection de 1,5 ml/kg (soit environ 80 ml de produit de contraste) dosé entre 320 et
400 mgI/100 ml au débit de 3 à 4 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de
3 à 4 ml/s, ou, en cas d’injecteur simple, environ 100 ml de produit de contraste au débit de
3 à 4 ml/s (pour un scanner 16 barrettes).
b Retard des RX
Départ de la première acquisition avec délai constant par rapport au début de l’injection, ou
détection automatique de bolus au niveau de l’aorte thoracique basse et déclenchement de
la première acquisition à 120 UH, ou à l’œil.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

91
Séquence optionnelle
Acquisition hélicoïdale tardive (70 à 120 secondes pour une bonne opacification des parois
digestives) en fonction de la clinique.
Possibilité de faire boire de l’eau (contraste négatif).

Post-traitement
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de face des artères rénales, de profil des artères
digestives.

Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, calcifications, anévrismes).
• Sténose proximale des artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure
et inférieure, artères iliaques internes) et des artères rénales.
• Description des sténoses artérielles éventuelles.
• Epaississement ou non de la paroi digestive, défauts d’opacification.
• Recherche de sténoses sur les différents segments digestifs.
• Analyse des collatérales (arcade de Riolan).
• Perméabilité du système veineux mésentéricoporte (sur la série tardive).
• Dosimétrie (CTDI et PDL). Cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : scanner


Fiche 10

Introduction
Le but de l’examen est le bilan d’extension et de sévérité des sténoses artérielles des membres
inférieurs avant décision thérapeutique chirurgicale ou par angioplastie. À ce titre, il se
substitue de plus en plus à l’artériographie diagnostique.
Ses inconvénients sont le retour veineux précoce (surtout lorsqu’il existe des troubles
trophiques) qui peut gêner l’interprétation, et l’abondance des calcifications artérielles.
La possibilité d’analyse des artères porteuses d’un stent est par contre un avantage par
rapport à l’IRM.

Technique

Préparation
Voie veineuse périphérique (côté indifférent), par aiguille téflonnée de préférence au moins
18 G.
Faire particulièrement attention aux précautions habituelles avant injection de produit de
contraste iodé en cas d’insuffisance rénale ou de diabète (cf. fiche CIRTACI page 57).

92
Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Pieds en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : des coupoles diaphragmatiques aux pieds.

Séquence de base
Bolus artériel.
Injection de 100 à 120 ml de produit de contraste dosé entre 300 et 400 mgI/100 ml au débit
de 3 à 4 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 3 à 4 ml/s. En cas de
seringue simple, injection de 120 à 140 ml de contraste au débit de 3 à 4 ml/s (pour un scanner
16 barrettes).
b Retard des RX
Plusieurs techniques sont utilisées : départ de l’acquisition avec délai constant par rapport au
début de l’injection, ou en fonction de l’âge du patient (par exemple 37 s en dessous de
55 ans, 40 s de 55 à 65 ans et 43 s au-delà) ou détection automatique de bolus au niveau de
l’aorte ascendante et déclenchement de la première acquisition à 120 UH, ou à l’œil.
Demander l’apnée à l’étage abdominopelvien.

Post-traitement
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères
digestives. Reconstructions VRT pour repérage simultané des structures osseuses et
artérielles. Eventuellement, MIP curvilinéaire sur les axes iliofémoraux de chaque côté.
• Reconstructions complémentaires avec seuillage des calcifications si nécessaire.

Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, calcifications, sténoses,
anévrismes).
• Sténose proximale des artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure
et inférieure, artères iliaques internes) et des artères rénales.
• Sténoses ou occlusions fémorales, collatéralité.
• Sténoses ou occlusions jambières, état de la vascularisation de l’arche plantaire. Description
des sténoses éventuelles.
• Degré de calcifications, endoprothèses.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

93
CV Syndrome cave supérieur : phlébo-scanner
Fiche 11

Introduction
Le but du phlébo-scanner est de :
• déterminer la cause du syndrome cave supérieur : étiologie bénigne (thrombose sur
chambre implantable ou cathéter à demeure) ou maligne, voire association des deux ;
• planifier un éventuel traitement endovasculaire couplé au traitement médical.

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Voie veineuse par aiguille téflonnée de 20 G de préférence au pli du coude, sur le versant
basilique. Piquer du même côté que la chambre implantable s’il y en a une.
Bien que l’injection bi-brachiale ne soit plus systématique, elle permettrait cependant de
mieux rechercher une atteinte des troncs veineux brachiocéphaliques et doit être privilégiée.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête.
En cas de compression connue au niveau du défilé, les bras doivent être mis le long du
corps.
Si le syndrome cave supérieur est mal toléré, un oreiller peut être utilisé, voire l’examen
réalisé en décubitus latéral.
• Apnée.

Topogramme
Face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : étude craniocaudale, de la moitié du cou au foie inclus. Certains emploient
une acquisition caudocrâniale pour éviter les artefacts de durcissement dans la veine cave
supérieure (VCS).

Séquence de base
b Injection de l’ordre de 90 ml (64 barrettes) à 120 ml (16 barrettes) pour les injections
bibrachiales de produit de contraste iodé dosé entre 240 et 270 mgI/ml au débit de 3 à 4 ml/s.
En injection automatique monophasique, ou pulsée par du sérum physiologique.
b Retard des RX
Démarrer avec la détection automatique du bolus, dès la visualisation du produit de contraste
dans le confluent jugulo-sous-clavier ou dans le tronc veineux brachiocéphalique (TVBC).
A défaut, démarrer l’hélice 10 secondes après le début de l’injection.
Un flux de lavage provenant de la veine jugulaire interne homolatérale à la voie veineuse, du
TVBC opposé, voire de la veine azygos peut prêter à confusion avec un thrombus, d’où parfois
l’intérêt de répéter l’acquisition. Dans ce cas de figure, l’acquisition est relancée environ
50 secondes après le début de l’injection. L’opacification du système veineux cave supérieur et
de ses affluents s’homogénéise, facilitant la détection des thromboses.

Séquence optionnelle
Acquisition sans injection.

94
Post-traitement
• Reconstructions chevauchées.
• Plan axial.
• MPR, MPVR et MIP.
• Analyse des images à fenêtres très larges, voire osseuses, pour l’étude des structures
vasculaires.

Compte rendu
• Différencier entre un syndrome cave supérieur d’origines bénigne et maligne, en sachant
que les deux peuvent être associées.
• Chambre implantable : situation de l’extrémité distale du cathéter dans la VCS (situation
normale à l’entrée de l’oreillette droite). Toute autre situation est aberrante et doit être
mentionnée.
• Topographie du thrombus dans la VCS (le plus souvent à l’extrémité du cathéter).
• Présence d’un processus tumoral ou fibreux médiastinal comprimant et/ou envahissant la
VCS.
• Importance de la nécrose du processus tumoral (l’angioplastie risque d’être contre-indiquée
en cas de tumeur volumineuse, nécrosée ou excavée).
• Degré d’obstruction de la veine cave supérieure, son étendue et son éventuelle extension
aux affluents.
• Circulation collatérale mise en jeu.
• Les troncs veineux jugulaire interne et brachiocéphalique dominants doivent être
déterminés pour connaître l’axe veineux à rétablir par angioplastie-endoprothèse.
• Mesurer le diamètre de la veine cave supérieure et la longueur de la zone à couvrir pour
un choix approprié de l’endoprothèse.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

95
CV Syndrome de congestion veineuse pelvienne chronique : scanner
Fiche 12
Introduction
Le scanner n’est pas un examen de première intention dans la prise en charge d’un syndrome
de congestion veineuse pelvienne chronique (SCVPC).
Son but est de rechercher et de caractériser une anomalie du retour veineux rénal gauche
(compression dans la pince aortomésentérique, veine rétro- ou circumaortique), de rechercher
une dilatation et/ou une incompétence des veines ovariennes. Le scanner peut également
mettre en évidence des varices pelviennes, périnéales.
L’examen de référence pour l’évaluation d’un SCVPC reste la phlébographie pelvienne dans la
mesure où il est difficile de faire une TDM dynamique.

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Voie veineuse avec aiguille téflonnée de 18 ou 20 G.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : du diaphragme aux bifurcations fémorales (en dessous des têtes fémorales).

Séquence de base
Bolus artériel retardé et veineux.
b Injection de 80 à 100 ml d’un produit de contraste iodé dosé entre 300 et 350 mgI/100 ml
au débit de 3 à 4 ml/s.
b Retard des RX
Il n’y a pas de consensus sur le délai. On peut lancer la phase artérielle retardée à
40-45 secondes (meilleure visualisation des veines rénales), puis la phase veineuse 80 secondes
après le début de l’injection. Certains se contentent d’une phase veineuse.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Post-traitement
Reconstructions chevauchées.
• Reconstructions curvilignes de la veine rénale gauche, des veines ovariennes.
• MIP coronal.

Compte rendu
• Anatomie de la veine rénale gauche :
- trajet normal sans variation de calibre, compression dans la pince aortomésentérique ;
- trajet rétro-aortique sans variation de calibre, compression dans la pince aortospinale,
- trajet circumaortique.
• Anatomie de la veine rénale droite (simple, double).
• Anatomie des veines ovariennes :
- nombre, trajet, terminaison (la droite sur la face latérale droite de la VCI, la gauche dans
la veine rénale gauche) ;
- dilatation (supérieure à 5 mm) et/ou incompétence (opacification au temps artériel
retardé, c’est-à-dire lors de l’opacification précoce des veines rénales).

96
• Anatomie de la VCI (unique, double, gauche…).
• Recherches de varices péri-utéro-ovariennes, périnéales ou des triangles de Scarpa (temps
veineux).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Dissection de l’aorte ascendante opérée. Suivi : scanner


Fiche 13
Introduction
Les dissections de type A (intéressant l’aorte ascendante et/ou la crosse : classification de
Dailey) nécessitent un remplacement prothétique de l’aorte ascendante par tube sus-coronaire
ou, lorsque la dissection est étendue à la valve et aux coronaires, par un tube avec
remplacement valvulaire et réimplantation des coronaires (intervention de Bentall).
Le but de la TDM est de surveiller d’éventuelles complications au niveau de la prothèse et de
l’éventuelle dissection résiduelle en aval (surtout dilatation anévrismale) et au niveau de ses
branches (thrombose, malperfusion) et des parenchymes qui en dépendent.
Cependant, la surveillance des pathologies chroniques de l’aorte thoracique doit être réalisée
de manière préférentielle par l’IRM.

Technique
Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée, de préférence à droite.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : de la base du cou aux bifurcations iliaques.
Séquences de base
Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.
b Injection de 80 ml de contraste iodé environ, à la concentration de 300 à 400 mgI/100 ml,
au débit de 4 à 5 ml/s, poussés par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s. En cas
de seringue simple, 100 ml environ de contraste au débit de 4 à 5 ml/s (pour un scanner
16 barrettes).
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante ou descendante proximale,
déclenchement de l’acquisition à 120 UH ou, mieux, visuel (attention au remplissage décalé du
faux chenal).
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

97
Séquence optionnelle
Hélice abdominale tardive de 3 à 7 minutes environ après injection, si la dissection est
confirmée, pour rechercher une malperfusion digestive ou rénale.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Présence ou non d’une plicature entre prothèse et aorte native.
• Diamètres de l’isthme, de l’aorte descendante et de la portion horizontale.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
• Thrombose complète ou incomplète du faux chenal.
• Recherche d’anomalie significative au niveau des anastomoses proximale et distale de la
prothèse (faux anévrismes).
• Recherche d’anomalie (hématome, air) de l’atmosphère péri-aortique.
• Recherche d’une extension aux troncs supra-aortiques.
• Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte) avec des signes d’ischémie à l’aorte
abdominale sus- et sous-rénale et à ses branches (artères digestives, artères rénales, artères
iliaques).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

98
CV Dissection de l’aorte thoracique traitée par endoprothèse
Fiche 14 (stentgraft). Suivi : scanner

Introduction
Le stentgraft (endoprothèse aortique couverte) comporte une partie interne métallique
grillagée auto-expansible, recouverte par un tissu synthétique. Il est positionné de façon à
couvrir l’orifice d’entrée ainsi que le segment initial de l’aorte descendante disséquée,
comprimant ainsi le faux chenal qui diminue de volume et, fréquemment, se thrombose.
Ce type de matériel s’explore en scanner, car il est responsable d’artefacts qui gênent
l’interprétation en IRM.
Le but de l’examen est de surveiller d’éventuelles complications au niveau du stentgraft et de
la dissection résiduelle en aval (thrombose, malperfusion) au niveau de l’aorte, de ses
branches, des parenchymes qui en dépendent, ainsi que de suivre l’involution du faux chenal
à distance.

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 19 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : de la base du cou aux bifurcations iliaques.

Séquence de base
Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.
b Injection de 80 ml de contraste iodé environ, à la concentration de 300 à 400 mgI/100 ml,
au débit de 4 à 5 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s. En cas
de seringue simple, 100 ml environ de contraste au débit de 4 à 5 ml/s (pour un scanner
16 barrettes).
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante ou descendante proximale,
déclenchement de l’acquisition à 120 UH ou, mieux, visuel (attention au remplissage décalé du
faux chenal).
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
Hélice abdominale tardive de trois à sept minutes environ après injection si la dissection est
confirmée pour rechercher une malperfusion digestive ou rénale.

Post-traitement
• Reconstructions en filtre mou et filtre dur.
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal oblique.
• Mesure en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

99
Compte rendu
• Conformation du stent.
• Plus grand diamètre transversal de l’aorte descendante.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
• Diamètres de l’aorte ascendante et de la portion horizontale.
• Thrombose complète ou partielle du faux chenal ou fuite. Aspect de la fuite (précoce et
intense ou tardive et peu importante...).
• Recherche d’anomalie significative de la structure et/ou de migration de la prothèse.
• Recherche d’anomalie de l’atmosphère péri-aortique.
• Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte) avec des signes d’ischémie à l’aorte
abdominale sus- et sous-rénale et à ses branches (artères digestives, artères rénales, artères
iliaques).
• Recherche de complications aux points de ponction.
• Recherche d’une dissection rétrograde de la dissection aortique (aorte ascendante).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Endoprothèse pour anévrisme de l’aorte abdominale. Suivi : scanner


Fiche 15

Introduction
Le stentgraft (endoprothèse aortique couverte) comporte une partie interne métallique
grillagée auto-expansible, recouverte par un tissu synthétique. Son but est de couvrir
l’ensemble de l’anévrisme de l’aorte abdominale en respectant les ostiums des artères rénales.
L’exclusion de l’anévrisme par le stentgraft entraîne une diminution de son volume et,
fréquemment, sa thrombose.
Ce type de matériel s’explore en scanner, car il est en général responsable d’artefacts qui
gênent l’interprétation en IRM. Le suivi d’un anévrisme de l’aorte abdominale après mise en
place d’endoprothèse repose donc sur le scanner à la recherche de complications mécaniques
(plicatures, fracture de la prothèse) ou hémodynamiques (fuites).

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 19 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : du diaphragme aux bifurcations iliaques.

100
Séquences de base
• hélice thoraco-abdominale après bolus artériel ;
• hélice abdominale tardive trois minutes environ après l’injection pour confirmer une
endofuite.
b Injection de 80 ml de contraste iodé environ, à la concentration de 300 à 400 mgI/100 ml,
au débit de 4 à 5 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s. En cas
de seringue simple, 100 ml environ de contraste au débit de 4 à 5 ml/s (pour un scanner
16 barrettes).
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Post-traitement
• Reconstructions en filtre mou et filtre dur.
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères
digestives.

Compte rendu
• Plus grand diamètre transversal de l’aorte abdominale.
• Recherche et classification d’une endofuite :
- type I : proximale ou distale. Précoce, centrifuge ;
- type II : par réentrée. Tardive, centripète, à contre-courant à partir des artères lombaires
ou hypogastriques et de l’artère mésentérique inférieure ;
- type III : jonctionnelle. Entre 2 stentgrafts, centripète ;
- type IV : par porosité. Tardive, centrifuge.
• Conformation du stent.
• Migration du stent.
• Recherche de thrombose de jambage :
- recherche d’anomalie de l’atmosphère péri-aortique ;
- position de l’endoprothèse par rapport aux artères rénales et évaluation du parenchyme
rénal ;
- recherche de complications aux points de ponction.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

101
CV Infarctus du myocarde : IRM
Fiche 16

Introduction
Le but de l’IRM dans l’infarctus du myocarde est de mettre en évidence une viabilité résiduelle
de la zone infarcie, d’en apprécier l’étendue, de quantifier le retentissement sur la fonction
contractile du cœur, de détecter d’éventuelles complications (thrombus, anévrisme, insuffisance
mitrale ischémique, présence d’un « no-reflow » (absence de retour du débit après ischémie)…
Cet examen est en général différé par rapport à l’épisode aigu.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Vérifier la bonne qualité du tracé ECG.
Antenne cardiaque ou thoracique, en réseau phasé qui doit couvrir le cœur.
Shim sur la masse cardiaque.

Séquences de base
• Topogramme : localiseur multiplans sur le thorax. Repérage des plans du cœur en EG rapide
(Fig 1) ou TSE…
• Séquence cinétique ciné-SSFP (Siemens : True-FISP ; GE : Fiesta ; Philips : Balanced FFE ;
Toshiba : True.SSFP…) en 4 cavités (1 à 3 coupes) long axe et petit axe couvrant la totalité
du ventricule gauche.
• Séquence morphologique sang noir petit axe, de préférence en T2 avec saturation de
graisse.
• Séquence de perfusion dynamique de premier passage dans le même plan (au moins
3 coupes petit axe ± 1 coupe long axe). Début de l’acquisition dès le début de l’injection.

Fig 1. Plans d’étude des cavités cardiaques.


a. 4 cavités ; b. Grand axe ; c. Petit axe.

102
• Séquence cinétique ciné-SSFP dans les trois plans du cœur (cf. supra) si cette séquence n’a
pas été réalisée avant injection.
• Série de rehaussement tardif en EG pondéré T1, en long axe, petit axe et 4 cavités
classiquement à 10 min (délai actuellement discuté) avec, si possible, détermination semi-
automatique du temps d’inversion (afin d’éteindre le signal du myocarde normal), de type
Look-Locker, TI scouting ou ciné IRM...

Paramètres d’injection
Le protocole suivant peut être utilisé : à l’aide d’une seringue double, injection de 0,05 à
0,1 mmol/kg de chélate de gadolinium (soit 8 à 15 ml) au débit de 3 à 5 ml/s, poussée par
15 ml de sérum physiologique au débit de 3 à 5 ml/s pour étude de la perfusion, suivie d’une
réinjection de 12 à 15 ml de gadolinium poussée par 15 ml de sérum au débit de 1 à 3 ml/s
pour l’étude du rehaussement tardif.

Compte rendu
• Muscle cardiaque : épaisseur, œdème, anévrisme éventuel.
• Cavité VG : normale ou dilatée, thrombus éventuel.
• Retard de perfusion sous-endocardique systématisé (préciser le territoire coronaire).
• Prise de contraste tardive à 10 min. Préciser :
- l’étendue en profondeur (25 %, 50 %, 75 %, 100 % de l’épaisseur) ;
- le nombre de segments atteints selon la classification en 17 segments (Fig 2) ;
- la présence d’une zone en hyposignal au sein de l’hypersignal tardif traduisant un
« no-reflow ».

7
2 6
13
8 12

14 17 16

9 15 11
3 5
10
4 Fig 2. Schéma de la segmentation cardiaque.

• Ventricule droit, oreillettes, valves, péricarde : morphologie et cinétique.


• Recherche d’un trouble de la cinétique (hypokinésie, akinésie ou dyskinésie). Mesures des
volumes télédiastolique, télésystolique et de la fraction d’éjection, volumes ; valeur absolue
en ml et indexée en ml/m2.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images suivantes :
- série sang noir,
- séries ciné 1 coupe dans chaque plan en télédiastole et télésystole,
- coupes de premier passage si pathologiques,
- coupes de rehaussement tardif.

103
CV Myocardites et myocardiopathies : IRM
Fiche 17

Introduction
Le but de l’IRM est :
• de mettre en évidence une anomalie qualitative du myocarde : épaississement ou prise de
contraste inflammatoire, et d’en apprécier les conséquences sur la fonction contractile du
cœur ;
• d’éliminer une pathologie ischémique cardiaque.
Cet examen doit être réalisé rapidement (dans la première semaine) après le début des signes
cliniques, car les prises de contraste sont plus difficiles à mettre en évidence après ce délai.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, pieds en premier.
Vérifier la qualité du tracé ECG (après préparation de la peau et gel de contact).
Antenne cardiaque ou thoracique, en réseau phasé qui doit couvrir le cœur.
Shim sur la masse cardiaque.

Séquences de base
• Topogramme : localiseur multiplan sur le thorax. Repérage des plans du cœur en EG rapide
(Fig 1) ou TSE…
• Séquence cinétique ciné-SSFP (Siemens : True-FISP ; GE : Fiesta ; Philips : Balanced FFE ;
Toshiba : True-SSFP…) en 4 cavités (1 à 3 coupes) long axe et petit axe couvrant la totalité
du VG (Fig 1).

Fig 1. abc. Plans d’étude des cavités cardiaques.


a. 4 cavités ; b. Grand axe ; c. Petit axe.

104
• Séquence morphologique sang noir petit axe, de préférence en T2 avec saturation de
graisse.
• Séquence de perfusion dynamique de premier passage dans le même plan (au moins
3 coupes petit axe ± 1 coupe long axe). Début de l’acquisition dès le début de l’injection.
• Cinétique ciné-SSFP dans les trois plans du cœur (cf. supra) si cette séquence n’a pas été
réalisée avant injection.
• Série de rehaussement tardif en EG pondéré T1 en long axe, petit axe et 4 cavités,
classiquement à 10 minutes (délai actuellement discuté) avec, si possible, détermination
semi-automatique du temps d’inversion afin d’éteindre le signal du myocarde normal, de
type Look-Locker, TI scouting ou ciné IRM...
b Paramètres d’injection
Le protocole suivant peut être utilisé : à l’aide d’une seringue double, injection de 0,05 à
0,1 mmol/kg de chélate de gadolinium (soit 8 à 15 ml) au débit de 3 à 5 ml/s, poussée par
15 ml de sérum physiologique au débit de 3 à 5 ml/s pour étude de la perfusion, suivie d’une
réinjection de 12 à 15 ml de gadolinium poussée par 15 ml de sérum au débit de 1 à 3 ml/s
pour l’étude du rehaussement tardif.

Compte rendu
• Muscle cardiaque : épaisseur, œdème.
• Cavité du ventricule gauche : normale ou dilatée.
• Retard de perfusion.
• Prise de contraste tardive, sous-épicardique et non systématisée (diagnostic différentiel avec
l’infarctus), prise de contraste éventuelle du péricarde.
• Ventricule droit, oreillettes, valves, péricarde : morphologie.
• Recherche d’un trouble de la cinétique (mesures des volumes en ml et indexées en ml/m2,
et de la fraction d’éjection du ventricule gauche).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes :
- série sang noir (une dizaine de coupes) ;
- séries ciné (1 coupe dans chaque plan en télédiastole et télésystole) ;
- coupes de 1er passage si pathologiques ;
- coupes de rehaussement tardif (une douzaine de coupes dans chaque plan).

105
CV Dysplasie arythmogène du ventricule droit : IRM
Fiche 18
Introduction
La dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD) est une affection héréditaire à l’origine
de mort subite chez le sujet jeune. Elle se manifeste en histologie par des altérations
structurelles de la paroi du ventricule droit (VD), puis du ventricule gauche, à type de
remplacement fibro-adipeux progressif et transmural.
L’IRM est indiquée en cas de suspicion clinique et rythmologique de DAVD.
Son but est de mettre en évidence une dilatation, des troubles de la fonction contractile
segmentaire et globale du ventricule droit et/ou une dégénérescence graisseuse de la paroi du
ventricule droit.

Technique
Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique à l’aide d’une aiguille téflonnée de 18 à 20 G.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Synchronisation ECG prospective. Vérifier la qualité du tracé ECG.
Antenne cardiaque ou thoracique, en réseau phasé qui doit couvrir le cœur.
Shim sur la masse cardiaque.
Séquences de base
• Topogramme : localiseur multiplan sur le thorax. Repérage des plans du cœur en EG rapide,
TSE…
• Cinétique cinéSSFP (Siemens : True-FISP ; GE : Fiesta ; Philips : Balanced FFE ; Toshiba :
True.SSFP…) en 4 cavités (1 à 3 coupes) long axe et petit axe couvrant la totalité du
ventricule droit.
• Séquence morphologique sang noir petit axe en T1 sans saturation de graisse ou en T2 avec
saturation de la graisse.
• Série de rehaussement tardif en EG pondéré T1 en long axe, petit axe et 4 cavités
classiquement à 10 minutes (délai actuellement discuté) avec, si possible, détermination
semi-automatique du temps d’inversion (afin d’éteindre le signal du myocarde normal), de
type Look-Locker, TI scouting ou ciné IRM...
b Injection
Injection manuelle ou à l’injecteur de 0,1 à 0,2 mmol/kg de chélate de gadolinium (soit 15 à
30 ml).

Compte rendu
Myocarde (VD) : épaisseur, dégénérescence graisseuse, anévrisme…
Cavité VD : normale ou dilatée, aspect dilaté de l’infundibulum…
Fonction du VD : normale ou hypokinésie/akinésie/dyskinésie du bord libre.
Recherche d’un rehaussement tardif de la paroi du VD ou du septum interventriculaire
(fibrose).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

106
CV Bilan de valvulopathie : IRM
Fiche 19
Introduction
Le but de l’IRM est la reconnaissance de la valvulopathie, l’évaluation de sa sévérité et de son
retentissement sur la fonction ventriculaire.
L’examen doit inclure l’analyse morphologique de l’appareil valvulaire (feuillets valvulaires ou
cuspides) et sous-valvulaire et les pathologies vasculaires associées (aorte, artère
pulmonaire…).
L’évaluation de l’état coronaire avant un éventuel traitement chirurgical est également
nécessaire, mais n’est pas actuellement du domaine de l’IRM.

Technique
Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Synchronisation ECG prospective, surtout en cas d’arythmie, et obtention d’un tracé
satisfaisant en position dans l’aimant. Vérifier la qualité du tracé ECG (après préparation de
la peau et gel de contact).
Antenne en réseau phasé couvrant le cœur.

Séquences de base
Elles nécessitent toutes d’être acquises en apnée.
• Topogramme : localiseur multiplan sur le thorax. Repérage des plans du cœur en EG rapide.
• Séquence de repérage dans les plans standard, c’est-à-dire grand axe 2 cavités, 4 cavités et
petit axe médioventriculaire passant par les muscles papillaires (Fig 1).
• Séquence Ciné-SSFP (Siemens : True-FISP ; GE : Fiesta ; Philips : Balanced FFE ; Toshiba :
True.SSFP…) dans le plan des valves pour les rétrécissements afin de réaliser une plani-
métrie. Le positionnement doit être effectué à partir des plans de base précédemment
décrits et le choix du plan optimal se fait à partir de plusieurs plans de coupe parallèles.
L’épaisseur de coupe est de 3 à 5 mm (Fig 2).

Fig 1. Plans d’étude des cavités cardiaques.


a. 4 cavités ; b. Grand axe ; c. Petit axe.

107
• Séquence Ciné-SSFP en petit axe sur le ventricule pour l’étude de la fonction ventriculaire
globale et segmentaire. Des coupes de 8 mm avec 2 mm d’espace intercoupe du plan
valvulaire auriculo-ventriculaire à la pointe du coeur sont réalisées.
• Séquence de vélocimétrie (en contraste de phase) en aval des orifices valvulaires pour la
quantification des rétrécissements et régurgitations (Fig 3).
• Les 2 plans de coupe principaux sont parallèle et perpendiculaire au flux.

Fig 2. Fig 3.

Compte rendu
• Etude anatomique des valves (nombre de feuillets ou cuspides, épaississement régulier ou
irrégulier).
• Analyse visuelle semi-quantitative en 3 grades de la régurgitation ou du rétrécissement en
fonction de l’importance du « flow void » (absence de signal) (Fig 4).
• Mesures du diamètre de l’aorte en diastole (valvulopathies aortiques).
• Pour les rétrécissements valvulaires : mesure par planimétrie de l’orifice valvulaire sténosé
sur l’image de l’ouverture maximale de la valve (Fig 5).
• Pour les insuffisances valvulaires : mesure de la fraction de régurgitation à partir de la
courbe de vélocimétrie.
• Evaluation de la fonction ventriculaire globale (fraction d’éjection, volume ventriculaire et
débit cardiaque) par méthode de Simpson, et de la fonction segmentaire par analyse
visuelle.
• Résultats rendus en valeur absolue et indexée (ml/m2).

Fig 4. Fig 5. Planimétrie de l’orifice valvulaire


aortique.
Min/Max : 69/263 ; Moyenne/DS : 186,2/52,3 ;
Surface : 0,85 sq.cm ; 27 pixels.

108
Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes : par exemple, une sélection des images diastoliques et systoliques de
la valve étudiée dans les différents plans, ainsi que des ventricules en systole et en diastole.
Mesures planimétriques.

CV Coarctation de l’aorte : IRM


Fiche 20

Introduction
Le but de l’IRM est d’évaluer la sévérité de la coarctation (mesures des diamètres aortiques,
évaluation de la collatéralité), sa longueur (coarctation ou hypoplasie de la crosse) et sa
position par rapport aux troncs supra-aortiques afin de définir les possibilités thérapeutiques
(endovasculaires et chirurgicales) ; de rechercher une malformation cardiaque associée
(notamment une bicuspidie aortique).

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Vérifier la qualité du tracé ECG (après abrasion de la peau et gel de contact).
Antenne en réseau phasé couvrant le thorax.
Grand champ de vue.

Séquences de base
Elles nécessitent toutes d’être acquises en apnée.
• Topogramme :
- localiseur multiplan sur le thorax ;
- repérage des plans du cœur en EG rapide.
• Séquence morphologique sang noir synchronisée à l’ECG, la plus pondérée en T1 possible :
TR = R-R, TE le plus court autorisé, épaisseur de coupes de 8 mm environ tous les 12 mm
(environ 20 coupes axiales) ± environ 5 coupes sagittales obliques dans le plan de la crosse.
Cette séquence peut être remplacée ou complétée par la séquence ci-dessous.
• Séquence ciné-SSFP en sagittal oblique (analyse du vide de signal ou « flow void ») dans le
plan de la coarctation, centrée sur la crosse aortique (cf. Fiche CV-6, Anévrisme de l’aorte
abdominale : scanner, page 87.)
• Séquence ARM 3D dans le plan sagittal oblique de la crosse aortique en écho de gradient
non synchronisée, avec les TR et TE les plus courts possibles, épaisseur de chaque partition

109
de l’ordre de 1,5 à 2 mm, au cours de l’injection de 20 ml de chélate de gadolinium (à
0,5 mmol/ml) au débit de 2,5 ml/s. Acquisitions parallèles possibles.

Séquence optionnelle
• Séquence de vélocimétrie centrée sur la sténose (détermination du gradient sur une coupe
perpendiculaire à l’aorte en aval et sur la sténose selon la formule de Bernouilli modifiée.

Post-traitement
Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
Mesures des diamètres aortiques en MIP fin.
Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques.

Compte rendu
Le compte rendu doit mentionner :
• la situation, la longueur et la sévérité de la coarctation, avec mesure de diamètre et
quantification ;
• la forme de la crosse aortique : courbure harmonieuse (romane) ou angulation marquée
(gothique) ;
• l’existence d’une ectasie ou d’un anévrisme de l’aorte sus-jacente, avec mesure de diamètre ;
• la présence d’une bicuspidie aortique associée ;
• l’état des collatérales intercostales et mammaires.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Dissection, hématome et ulcère pénétrant


Fiche 21 de l’aorte thoracique descendante : IRM

Introduction
Le diagnostic des syndromes aortiques aigus est du ressort de l’échographie et de la TDM.
L’IRM est un examen réalisé en seconde intention, en général de façon différée, pour :
• confirmer un diagnostic de pathologie intramurale de l’aorte (en particulier hématome et
ulcère pénétrant) ;
• servir d’examen de référence (examen initial de la dissection résiduelle après chirurgie d’une
dissection de type A) et assurer le suivi sous traitement médical (évolution anévrismale,
thrombose du faux chenal, résorption de l’hématome…) ;
• surveiller l’étendue de la dissection, ses différents diamètres (évolution anévrismale) et les
complications éventuelles (thrombose, malperfusion).

Technique
Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, à droite si possible.

110
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.

Topogramme
Localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ de vue de la base du cou à l’abdomen supérieur, antenne thorax
en réseau phasé.

Séquences de base
• Coupes axiales ± sagittales obliques 2D en sang noir sur le thorax, synchronisées à l’ECG
(recherche d’hypersignal spontané du faux chenal ou de l’hématome de paroi).
• Acquisition angiographique 3D sagittale oblique parallèle à la crosse aortique, de type
biphasique, au temps de bolus artériel suivi par une deuxième acquisition dans la foulée
(pour objectiver un remplissage tardif du faux chenal résiduel).
b Paramètres d’acquisition
Injection de 0,1 mmol/kg (soit environ 15 ml de chélate de gadolinium) dosé à 0,5 mmol/ml,
au débit de 2 à 3 ml/s, poussée par 15 ml de sérum au débit de 2 ml/s (seringue double).
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de la crosse aortique sur des
coupes de scopie-IRM sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
La séquence précédente peut être remplacée par un ciné-IRM dans le plan de la crosse et dans
le plan coronal.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Affirmer la dissection de l’aorte thoracique descendante.
• Topographie de la porte d’entrée par rapport à l’artère sous-clavière gauche.
• Plus grand diamètre transversal de l’aorte descendante.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
• Diamètres de l’aorte ascendante et de la portion horizontale.
• Recherche d’anomalies de l’atmosphère péri-aortique, d’épanchement pleural ou
péricardique.
• Recherche d’une extension aux vaisseaux supra-aortiques.
• Recherche de signes d’ischémie viscérale (digestive et rénale).
• Autres pathologies de l’aorte abdominale (anévrisme, athérome).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

111
CV Aortites inflammatoires : IRM
Fiche 22

Introduction
Le but de l’IRM est de préciser l’étendue et l’activité de l’inflammation de la paroi de l’aorte
et de ses branches (analysées par une prise de contraste de la paroi).

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, de préférence à
droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Antenne thorax, en réseau phasé.
Le champ de vue doit couvrir le thorax en remontant sur l’origine des troncs supra-aortiques
et l’abdomen supérieur jusqu’aux artères rénales.
Cet examen pourra être complété par celui de l’aorte abdominale, certaines aortites pouvant
être seulement sous-rénales (cf. Fiche CV-23, Anévrisme de l’aorte abdominale : IRM, page 113).

Séquences de base
Elles nécessitent toutes d’être acquises en apnée.
• Séquence axiale synchronisée à l’ECG en sang noir, la plus pondérée en T1 possible (TR = R-R,
TE le plus court autorisé), épaisseur de coupes de 8 mm tous les 12 mm (environ une
vingtaine de coupes). Cette séquence peut être remplacée par une 2D-SSFP axiale.
• Séquence 3D dans le plan sagittal oblique de la crosse aortique en écho de gradient non
synchronisée avec les TR et TE les plus courts possibles, épaisseur de chaque partition de
l’ordre de 1,5 à 2 mm, au cours de l’injection de 20 ml de chélate de gadolinium (dosé à
0,5 mmol/ml) au débit de 2 ou 2,5 ml/s. Acquisitions parallèles possibles.
• Même séquence axiale que ci-dessus, répétée entre 5 et 10 minutes après l’injection (pour
apprécier un éventuel rehaussement de la paroi).

Séquence optionnelle
Il est parfois nécessaire de faire des coupes fines en T1 (3 à 5 mm), sans ou avec saturation de
graisse avant et après injection pour préciser une anomalie localisée.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
Epaisseur moyenne de la paroi aortique (aorte ascendante, horizontale, descendante).
Prise de contraste de la paroi aortique (aorte ascendante, horizontale, descendante).
Description des sténoses éventuelles, y compris sur les collatérales aortiques.

112
Epaississement ou non de la paroi de ces collatérales.
Recherche d’adénopathies péri-aortiques.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Anévrisme de l’aorte abdominale : IRM


Fiche 23

Introduction
Le diagnostic et le suivi d’un anévrisme de l’aorte abdominale reposent sur l’échographie.
En France, lorsque l’anévrisme atteint un diamètre de l’ordre de 45 à 50 mm ou lorsqu’il paraît
évolutif (augmentation de 5 mm de diamètre par an), son traitement chirurgical ou
endovasculaire est envisagé (d’autres pays ont des critères différents). En général, le bilan
préopératoire est assuré par la TDM. En cas de contre-indication, une IRM peut être indiquée.
De même dans le suivi des endoprothèses, la détection de fuites non vues en échographie ou
en TDM, en présence d’un anévrisme qui continue à grossir, peut être optimisée par l’IRM. Le
but de l’IRM est une évaluation du diamètre, de la topographie, de l’étendue et de
l’évolutivité de l’anévrisme de l’aorte (accroissement de taille sur deux examens successifs,
existence d’un thrombus) avant décision de chirurgie ou de pose d’endoprothèse.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, de préférence à
droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu’aux bifurcations
fémorales, antenne abdomen en réseau phasé.

Séquences de base
• Coupes axiales ou coronales pondérées T1 ou SSFP (recherche de thrombus, mesure de
l’anévrisme, atmosphère péri-anévrismale).
• Acquisition angiographique 3D coronale en grand champ, des coupoles diaphragmatiques
aux têtes fémorales avec un volume d’acquisition couvrant l’aorte et ses branches viscérales
(nécessité d’une couverture étendue de l’aorte jusqu’à la partie antérieure de l’anévrisme)
au temps de bolus artériel.
b Paramètres d’acquisition
Injection de 15 à 20 ml de chélate de gadolinium (dose de 0,1 mmol/kg de poids) au débit de
2 à 3 ml/s, poussée par 15 ml de sérum physiologique au débit de 2 à 3 ml/s.

113
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de l’aorte abdominale sur des
coupes de scopie IRM coronales ou sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
• EG rapide T2.
• Séquence tardive 3D coronale pondérée T1 avec saturation de graisse (type VIBE [Siemens],
THRIVE [Philips] ou LAVA [GE]) avec champ de vue des coupoles au pelvis (à environ 3 min),
couvrant du plan des corps vertébraux à la partie antérieure de l’abdomen, ou séquence
angiographique 3D coronale répétée à 3 minutes.

Post-traitement
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères
digestives.

Compte rendu
• Diamètres externe maximum et interne de l’anévrisme.
• Diamètres de l’aorte sus- et sous-rénale, et des artères iliaques primitives et externes.
• Diamètres des collets supérieur et inférieurs.
• Position des artères hypogastriques.
• Longueur de l’anévrisme, distance des collets par rapport aux artères rénales et aux artères
iliaques.
• Description de l’extension et des sténoses éventuelles sur les collatérales aortiques et les
artères iliaques.
• Existence ou non d’un thrombus mural, appréciation de son étendue.
• Chercher des adénopathies péri-aortiques, une densification de la graisse péri-aortique
ou une prise de contraste péri-aortique (fibrose rétropéritonéale ou anévrisme
inflammatoire), une compression des structures voisines.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

114
CV Sténose des artères rénales : IRM
Fiche 24

Introduction
Le but de l’IRM est de mettre en évidence ou de confirmer une sténose significative (> 50 %)
des artères rénales, le plus souvent au cours du bilan d’une hypertension artérielle et/ou d’une
insuffisance rénale (avec les restrictions récentes sur l’utilisation des chélates de gadolinium
chez les insuffisants rénaux : risque de fibrose néphrogénique systémique [cf. fiche CIRTACI
page 57]). L’examen permet également d’établir une cartographie des artères rénales
(nombre, disposition) en sachant que les artères polaires inférieures peuvent naître des axes
iliaques.
Une étude des glandes surrénales (recherche d’adénome) peut être intégrée.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Calculer la clairance à la créatinine.
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, de préférence à
droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu’aux bifurcations
iliaques, antenne abdomen en réseau phasé.

Séquences de base
• Coupes axiales pondérées T1 ou en écho de gradient balancé à l’équilibre (« Balanced
Steady State Free Precession » ou SSFP) des coupoles diaphragmatiques au pôle inférieur
des reins en 5 mm d’épaisseur avant injection.
• Acquisition angiographique 3D coronale en grand champ, des coupoles diaphragmatiques
aux têtes fémorales avec un volume d’acquisition couvrant l’aorte et les artères rénales
jusqu’aux reins (4 cm en arrière du plan postérieur de l’aorte) au temps de bolus artériel.
• Séquence tardive 3D coronale pondérée T1 avec saturation de graisse [type VIBE [Siemens],
THRIVE [Philips] ou LAVA [GE]) avec champ de vue des coupoles au pelvis (à environ
70 secondes) et coupes de 3 mm, du plan des corps vertébraux à la partie postérieure des
reins.
b Paramètres d’acquisition
Injection de 15 ml de chélate de gadolinium (dose de 0,1 mmol/kg de poids) au débit de 3 ml/s,
poussée par 15 ml de sérum physiologique au débit de 3 ml/s.
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de l’aorte abdominale sur des
coupes de scopie IRM coronales ou sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Post-traitement
Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères digestives.

115
Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, anévrismes).
• Nombre d’artères rénales (principales, polaires).
• Taille des reins, étude des néphrogrammes.
• Sténose des artères rénales principales et accessoires.
• Description des sténoses éventuelles (athérome, dysplasie).
• Chercher des sténoses digestives proximales associées.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Angor mésentérique : IRM


Fiche 25

Introduction
Le but de l’IRM est le diagnostic positif ou la confirmation de sténose d’au moins deux troncs
artériels digestifs et leur retentissement sur les anses intestinales.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Calculer la clairance à la créatinine.
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 21 G, de préférence à
droite.
Possibilité de faire boire de l’eau (contraste négatif).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu’à la symphyse
pubienne, antenne abdomen en réseau phasé.

Séquences de base
• Acquisition angiographique 3D sagittale ou coronale couvrant l’aorte et les artères
digestives (4 cm en avant du plan antérieur de l’aorte) au temps de bolus artériel ; la
séquence coronale a l’avantage de simultanément explorer les artères digestives, rénales et
iliaques.
• Séquence tardive 3D coronale pondérée T1 avec saturation de graisse (type VIBE [Siemens],
THRIVE [Philips] ou LAVA [GE]) avec champ de vue depuis les coupoles jusqu’au pelvis (à
environ 70 secondes), du plan des corps vertébraux à la partie antérieure de l’abdomen.
b Paramètres d’acquisition
Injection de 15 ml de chélate de gadolinium (dose de 0,1 mmol/kg de poids) au débit de 2 à
3 ml/s, poussée par 15 ml de sérum physiologique au débit de 2 ml/s.

116
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de l’aorte abdominale sur des
coupes de scopie IRM coronales ou sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.
b Post-traitement
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de face pour les artères rénales, de profil pour les
artères digestives.

Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, anévrismes).
• Sténose proximale des artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure
et inférieure, artères iliaques internes) et des artères rénales.
• Description des sténoses éventuelles.
• Epaississement ou non de la paroi digestive, défauts d’opacification.
• Chercher des sténoses sur les différents segments digestifs.
• Analyse des collatérales (arcade de Riolan).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : IRM


Fiche 26

Introduction
Le but de l’examen est le bilan d’extension et de sévérité des sténoses artérielles des membres
inférieurs avant décision de traitement chirurgical ou par angioplastie. A ce titre, il se
substitue de plus en plus à l’artériographie diagnostique. Une bonne résolution en contraste,
ainsi que l’absence de visibilité des calcifications, procurent à cet examen une aisance
d’interprétation et un haut rendement diagnostique.
La réalisation de cet examen implique un équipement spécifique (programmation de
déplacement de table, reconstructions avec collage des images des différents paliers…).

Technique
Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Calculer la clairance à la créatinine.
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, de préférence à
droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Antennes multicanaux dédiées au niveau des trois paliers d’acquisition selon la marque de
machine. Dans le cas contraire, antenne corps pour les deux premiers paliers et antenne
multicanaux (thorax ou abdomen) pour les jambes et les chevilles.

117
• Topogrammes : localiseurs 3 plans successifs au niveau de l’abdomen, des cuisses et des
jambes (3 paliers).
• Acquisitions parallèles recommandées.
• Acquisitions 3D coronales en écho de gradient angiographique grand champ sur les
3 paliers sans injection, en vérifiant sur le localiseur sagittal que les artères sont bien dans
le volume d’acquisition.
• Répétition des mêmes acquisitions après bolus artériel.
Zone d’intérêt : des coupoles diaphragmatiques aux pieds.
Séquences de base
Bolus artériel.
b Injection
Il n’y a pas de consensus, compte tenu de la diversité des équipements et des différents
protocoles d’acquisition.
Des quantités de chélate de gadolinium comprises entre 20 et 30 ml, avec des débits de 0,7 à
3,5 ml/s, peuvent être administrées.
Deux techniques sont proposées ici :
• Injection en deux temps : technique hybride.
Première acquisition sur les jambes au cours d’une première injection de 15 ml. Deuxième
acquisition séparée à deux paliers sur les étages aorto-iliaque et fémoral après une nouvelle
injection de 15 ml.
• Injection bi- (ou triphasique) : technique à 3 paliers.
A titre d’exemple, injection de 15 ml de chélate de gadolinium au débit de 3,5 ml/s, puis à
nouveau de 15 ml au débit de 1,5 ml/s, puis de 15 ml de sérum physiologique au débit de 3 ml/s.
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de l’aorte abdominale sur des
coupes de scopie IRM coronales ou sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible sur le premier palier.
Séquence optionnelle
• Pour pallier un retour veineux précoce (en particulier chez les patients ayant des troubles
trophiques), une séquence multiphasique complémentaire (de type TRICKX, 4DTrack) est
recommandée si elle disponible sur la machine. Une alternative est la mise en place de
garrots au-dessus du genou et sur la cheville pour ralentir le retour veineux.
• S’il existe un anévrisme abdominal associé : coupes axiales T1 FATSAT ou ciné-SSFP sur
l’aorte abdominale (cf. Fiche CV-23, Anévrisme de l’aorte abdominale : IRM, page 113).
Post-traitement
Reconstruction des images par soustraction, ± logiciel de combinaison automatique des
images par collage (« pasting »).
Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères digestives.
Eventuellement, MIP curvilinéaire sur les axes iliofémoraux de chaque côté.

Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, anévrismes, sténoses).
• Sténose proximale des artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure
et inférieure, artères iliaques internes) et des artères rénales.
• Sténoses ou occlusions fémorales, collatéralité.
• Sténoses ou occlusions jambières, état de la vascularisation de l’arche plantaire. Description
des sténoses éventuelles.
• Ne pas oublier la possibilité d’images de pseudo-occlusions après pose de stent.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

118
CV Suivi de dissection de l’aorte ascendante opérée : IRM
Fiche 27

Introduction
Les dissections de type A (intéressant l’aorte ascendante et/ou la crosse : classification de
Dailey) nécessitent un remplacement prothétique de l’aorte ascendante par un tube
suscoronaire ou, lorsque la dissection est étendue à la valve et aux coronaires, par un tube
avec remplacement valvulaire et réimplantation des coronaires (intervention de Bentall).
Le but de l’IRM est de mettre en évidence d’éventuelles complications au niveau de la
prothèse, ainsi qu’une éventuelle dissection résiduelle en aval (surtout dilatation anévrismale)
et au niveau de ses branches (thrombose, malperfusion) et des parenchymes qui en
dépendent.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 21 G, à droite si possible.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ de vue de la base du cou à l’abdomen supérieur.
Antenne thorax en réseau phasé.

Séquences de base
• Coupes axiales ± sagittales obliques 2D en sang noir et/ou SSFP sur le thorax (recherche
d’hypersignal spontané du faux chenal ou d’hématome pariétal).
• Acquisition angiographique 3D sagittale oblique parallèle à la crosse aortique de type
biphasique, au temps de bolus artériel, suivie par une deuxième acquisition dans la foulée
(pour objectiver un remplissage tardif du faux chenal résiduel). A défaut, ciné-SSFP dans le
même plan.
b Injection de 15 ml de chélate de gadolinium (dose de 0,1 mmol/kg de poids) au débit de
3 ml/s, poussée par 15 ml de sérum physiologique au débit de 3 ml/s.
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de la crosse aortique sur des
coupes de scopie IRM sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Présence ou non d’une plicature entre prothèse et aorte native.
• Diamètres de l’isthme, de l’aorte descendante et de la portion horizontale.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
• Thrombose complète ou incomplète du faux chenal.

119
• Recherche d’anomalie significative au niveau des anastomoses proximale et distale de la
prothèse (faux anévrismes).
• Recherche d’anomalie (hématome, air) de l’atmosphère péri-aortique.
• Recherche d’une extension aux troncs supra-aortiques.
• Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte) avec des signes d’ischémie à l’aorte
abdominale sus- et sous-rénale et à ses branches (artères digestives, artères rénales, artères
iliaques).
• Recherche d’une ectasie de l’aorte abdominale.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Exploration des troncs supra-aortiques (TSA) : Echodoppler


Fiche 28

Introduction
Les objectifs de l’échodoppler des troncs supra-aortiques (TSA) sont :
• analyser la plaque carotidienne (dimensions, aspect) et l’épaississement intimal ;
• analyser le sens des flux ;
• quantifier et caractériser une sténose de la bifurcation carotide ;
• identifier une occlusion carotide ;
• étudier les autres axes à la recherche de lésions obstructives (sténose, ou occlusion) ou
d’anomalie pariétales autres.

Technique

Réseau exploré et projection cutanée correspondante


• Tronc artériel brachiocéphalique (TABC) : situation médiane intrathoracique.
• Axe carotidien : position latérale par rapport à l’axe trachéoœsophagien ; la bifurcation
carotidienne est en arrière de l’angle de la mandibule.
• Artère vertébrale :
- latérale par rapport à l’axe carotidien ;
- les repères du segment V2 des artères vertébrales sont les processus transverses des
vertèbres cervicales ;
- l’analyse des segments prétransversaires et de l’ostium se fait à partir du segment inter-
transversaire ;
- segment sous-occipital : en arrière de l’insertion crâniale du muscle sternocléido-
mastoïdien).
• Artère sous-clavière : en arrière de la clavicule, dans le creux sus-claviculaire.
• Artère ophtalmique : globe oculaire.
• Origine et partie initiale des TSA : en situation intrathoracique +++.

Position d’examen
Patient en décubitus dorsal.
La position d’examen est affaire d’habitude :
• soit l’examinateur se place à la tête du patient :
- avantage : analyse facile de la partie haute des axes carotidiens,
- inconvénient : nécessité d’apprendre à travailler avec les deux mains ;

120
• soit l’examinateur (s’il est droitier) se place à la droite du patient :
- avantage : examen effectué à droite comme à gauche avec la main droite,
- inconvénient : accès plus difficile aux segments proximaux intrathoraciques, à la carotide
cervicale droite postbulbaire et au segment sous-occipital de la vertébrale droite.
Matériel
• Sonde crayon Doppler continu (4 ou 5 MHz) : cartographie des principales lésions des TSA et
de leur retentissement en aval, non indispensable pour certains.
• Sonde linéaire vasculaire (4 à 7 MHz) : axes carotidiens, artères vertébrales inter- et
prévertébrales, artères ophtalmiques, en général suffisante.
• Sonde microconvexe (5 à 9 Mhz) : carotides internes postbulbaires, TABC, sous-clavières,
origine des vertébrales.
• Une sonde de basse fréquence (2 à 5 MHz) peut être utile pour l’étude des artères carotides
internes postbulbaires, du TABC, des artères sous-clavières, et de l’origine des artères
vertébrales en cas d’échec avec la sonde convexe.
Méthode
• Echographie mode B : analyse morphologique des parois, de l’interface paroi/lumière en
coupe transversale et longitudinale. Les voies antérieure et postérieure sont utiles pour
dégager la bifurcation carotidienne.
• Analyse d’une plaque carotide : échogénicité, régularité de la surface, homogénéité.
• Doppler couleur et énergie : moulage des lésions hypo- ou anéchogènes ; identification des
zones de sténose.
• Doppler pulsé : enregistrement systématique d’un tir pulsé au niveau de chaque segment
hors carotide externe, en coupe longitudinale, avec un angle de tir ≤ 60°.
En cas de sténose : tir pulsé en amont, au site de la lésion, et en aval.
Cas particulier d’une sténose carotide : tir pulsé au niveau de la carotide commune, au niveau
de la zone d’accélération maximale et calcul des différents paramètres de quantification (PSV
[pic de vitesse systolique maximum] ; EDV [vitesse télédiastolique] ; rapport des PSV CI/CP
[voire EDV CI/CP]).
Déroulement de l’examen
+++ Chez un patient symptomatique, connaître le territoire neurologique présumé en cause
par une analyse sémiologique précise pour cibler le ou les pédicules vasculaires potentiel-
lement incriminés.
• Palpation des pouls radiaux.
• Cartographie initiale en doppler continu pour identifier le niveau des lésions obstructives,
non indispensable pour certains.
• Balayage continu des artères en coupe transverse étage par étage (mode B +++ puis mode
doppler couleur), puis analyse en coupe longitudinale et tir doppler pulsé.

Compte rendu
Exhaustivité ou non de l’examen.
Difficultés rencontrées.
Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : côté droit, côté gauche.
Sténose de la carotide interne : ce que l’on attend de l’examen :
• paramètres vélocimétriques conduisant à l’estimation du degré de sténose de la carotide
interne ;
• description de la plaque et analyse morphologique de la sténose, complémentaire de la
description vélocimétrique ;
• estimation du degré de sténose en diamètre (méthodologie NASCET page 746 [North
American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial]) ;
• retentissement d’aval : artère ophtalmique et Doppler transcrânien en cas de sténose
significative.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

121
CV Exploration de l’aorte abdominale et des membres inférieurs :
Fiche 29 Echodoppler

Introduction
Les objectifs de l’échodoppler artériel de l’aorte abdominale et des membres inférieurs (MI)
sont :
• d’obtenir des renseignements d’ordre anatomique (siège et étendue des lésions artérielles ;
nature et aspect morphologique [athérosclérose ou non, sténose, occlusion, calcifications,
anévrisme, dissection, lésions rares : kyste sous adventiciel, piège...], et des renseignements
d’ordre fonctionnel (retentissement hémodynamique, valeur des pressions à la cheville et
calcul des IPS [Index de Pression Systolique]) afin de porter un diagnostic lésionnel et de
guider la conduite thérapeutique ;
• d’assurer le suivi des revascularisations chirurgicales ou endovasculaires.

Technique
Réseau exploré et projection cutanée correspondante
• Aorte : situation médiane sus- et périombilicale.
• Axes artériels iliaques (iliaque commune et iliaque externe) : entre l’ombilic et l’arcade
crurale.
• Bifurcation fémorale (fémorale commune, origine de la fémorale profonde, origine de la
fémorale superficielle) : pli de l’aine.
• Artère fémorale superficielle : face antéromédiale de la cuisse.
• Canal de Hunter : au-dessus du condyle médial, face médiale de la cuisse.
• Artère poplitée : creux poplité.
• Artère tibiale antérieure : loge antérolatérale de jambe → cou de pied.
• Artère fibulaire : face postérolatérale de jambe.
• Artère tibiale postérieure : face postéromédiale de jambe → région rétromalléolaire
médiale.
L’examen comporte l’analyse de l’aorte et des axes iliaques +++.

Patient
Le jeûne est souhaitable en cas de recherche d’une pathologie aortique.
Position selon l’étage analysé :
• Etage aortoiliaque :
- décubitus dorsal,
- ou décubitus latéral pour les iliaques primitives, éventuellement membres inférieurs
fléchis pour favoriser le relâchement de la paroi abdominale ;
• Etage fémoropoplité :
- décubitus dorsal,
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral droit, genou droit fléchi pour explorer
la jonction fémoropoplitée droite,
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral gauche, genou gauche fléchi pour
explorer la jonction fémoropoplitée gauche,
- s’il est difficile de dégager l’artère poplitée, passer en décubitus ventral ;
• Axes de jambe :
- genoux fléchis, analyse antérograde ou rétrograde à partir de la cheville.

Matériel
• Doppler continu :
- sonde crayon de 4 ou 5 Mhz : cartographie des axes proximaux ;
- sonde crayon de 8 à 10 MHz : prise des pressions à la cheville et calcul des index de
pression (rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville et la pression
systolique brachiale) ;

122
• sonde abdominale (2 à 5 MHz) : aorte et axes iliaques, voire axes fémoropoplités si obésité
ou œdème ;
• sonde linéaire vasculaire (4 à 7 MHz) : réseau sousinguinal.
• Si possible :
- sonde cardiaque : gros abdomens ;
- sonde microconvexe : axes iliaques du sujet mince, creux poplités.

Méthode
• Echographie en mode B : analyse morphologique de la paroi, de l’interface paroi/lumière
(thrombus) en coupe transversale et longitudinale.
• Mesure du diamètre de l’aorte abdominale, diamètre antéropostérieur (coupes longitu-
dinale et transverse) et diamètre transverse (coupe transverse).
• Doppler couleur et énergie :
- identification des zones de sténose ;
- vérification de la perméabilité d’un pontage ou d’une endoprothèse ;
- recherche d’endofuites dans le suivi du traitement endovasculaire des anévrismes.
• Doppler pulsé : enregistrement systématique d’un tir pulsé à chaque étage en coupe
longitudinale, avec un angle de tir ≤ 60°. En cas de sténose : tir pulsé en amont, au site de
la lésion, et en aval.

Déroulement de l’examen
• Contexte clinique et palpation des pouls +++.
• Cartographie initiale en Doppler continu pour identifier le niveau des lésions obstructives,
non indispensable systématiquement.
• Balayage continu des artères en coupe transverse étage par étage (mode B +++, puis mode
Doppler couleur), puis analyse en coupe longitudinale et tir Doppler pulsé.
• Points clés :
- diamètre de l’aorte (dépistage d’un anévrisme) ;
- les bifurcations :
· aortique (terminaison de l’aorte, iliaques communes droite et gauche),
· iliaque (iliaque commune, hypogastrique, iliaque externe),
· fémorale (fémorale commune, origine de la fémorale profonde, origine de la fémorale
superficielle).
• Examen à l’effort si nécessaire pour démasquer une sténose n’ayant un retentissement
hémodynamique qu’à l’effort (+++ si stade II),
• Mesure des pressions à la cheville et calcul des IPS au repos +++ et éventuellement à l’effort
(+++ si stade II).

Compte rendu
• Exhaustivité ou non de l’examen, difficultés rencontrées.
• Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : aorte, réseau artériel droit
étage par étage, réseau artériel gauche étage par étage.
• Vélocités conduisant à l’estimation d’un degré de sténose (PSV max, rapport des vélocités)
et aspect du spectre en aval.
• Valeurs des pressions absolues à la cheville et de la pression brachiale, valeur des IPS
correspondants.
• Avis sur la conduite à tenir, les examens complémentaires et les possibilités de revascula-
risation (chirurgie, angioplastie).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

123
CV Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler
Fiche 30

Introduction
Les objectifs de l’échodoppler veineux des membres inférieurs (MI) sont :
• d’évaluer une insuffisance veineuse primitive ou secondaire ;
• de faire le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) à la phase aiguë par une
imagerie directe du thrombus ;
• d’évaluer des séquelles de TVP à la phase chronique : obstruction résiduelle, reflux par
destruction valvulaire.

Technique

Réseaux explorés et projection cutanée correspondante


• Réseau profond proximal (de la veine poplitée à la veine cave inférieure) :
- au niveau du réseau proximal, il y a une veine pour une artère (variante anatomique :
duplication de la veine fémorale superficielle, confluence haute des troncs jambiers
donnant l’image d’une double veine poplitée…) ;
- veine cave inférieure : situation médiane sus- et péri-ombilicale ;
- axes iliaques : entre l’ombilic et l’arcade crurale ;
- veine fémorale commune et confluence fémorale superficielle/profonde : pli de l’aine,
- veine fémorale superficielle : face antéromédiale de la cuisse ;
- veine poplitée : creux poplité.
• Réseau profond distal [veines profondes (fibulaires et tibiales postérieures) + veines
musculaires (jumelles et soléaires)] :
- au niveau du réseau distal, il y a deux veines pour une artère, sauf les veines soléaires qui
ne sont pas satellites d’une artère ;
- veines fibulaires : face postérolatérale de jambe ;
- veines tibiales postérieures : face postéromédiale de jambe jusqu’à la région rétro-
malléolaire médiale ;
- veines jumelles médiales et latérales : dans les masses musculaires des muscles
gastrocnémiens médial et latéral (ex jumeaux interne et externe) ;
- veines soléaires : dans la masse musculaire du soléaire ;
- veines tibiales antérieures : pas d’étude systématique.
• Réseau superficiel :
- veine grande saphène : racine de la cuisse, face médiale de cuisse, face médiale du mollet ;
- veine petite saphène : creux poplité et face postérieure de jambe.
Cartographie et étude fonctionnelle des perforantes et des branches des veines saphènes.
• Réseau pelvien :
- en cas de récidive post-thérapeutique de varices des membres inférieurs.

Patient
A jeun si possible, vessie vide.
La position dépend de l’étage analysé :
• Etage iliocave :
- décubitus dorsal, éventuellement membres inférieurs fléchis pour favoriser le relâchement
de la paroi abdominale ;
- décubitus latéral si la veine cave inférieure est difficile à dégager.
• Etage fémoro-poplité :
- décubitus dorsal ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral droit, genou droit fléchi pour explorer
la jonction fémoropoplitée droite ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral gauche, genou gauche fléchi pour
explorer la jonction fémoropoplitée gauche.

124
• Axes de jambe :
- si le patient est mobilisable, l’examiner assis au bord du lit, jambes pendantes ou pieds
sur un escabeau +++ ;
- sinon décubitus dorsal et genoux fléchis.
Pour l’étude des séquelles pariétales, amélioration du remplissage veineux en position
debout → examen à poursuivre si nécessaire sur un escabeau de phlébologie.
Pour l’étude d’un reflux : examen sur un escabeau de phlébologie +++.

Matériel
• Sonde abdominale (2 à 5 MHz) : pour la veine cave inférieure et les axes iliaques, voire les
axes fémoropoplités en cas d’obésité ou d’œdème.
• Sonde linéaire vasculaire (4 à 7 MHz) : réseau sous-inguinal, profond et superficiel.
• Si possible :
- sonde cardiaque : gros abdomens ;
- sonde microconvexe : axes iliaques du sujet mince, creux poplités.

Méthodes
• Recherche d’une TVP à la phase aiguë = voir le thrombus +++ :
- échographie mode B : analyse morphologique de la paroi veineuse et de la lumière en
coupe transversale et manœuvres de compression de l’ensemble du réseau veineux ;
- Doppler couleur et énergie : repérage du réseau veineux en cas de difficulté ;
- Doppler pulsé : enregistrement d’un tir pulsé pour évaluer la modulation ou non du flux
avec les mouvements respiratoires ;
- la compression est la seule technique diagnostique validée. Un signal couleur ou un signal
Doppler pulsé ne permettent pas d’exclure une thrombose veineuse incomplètement
obstructive +++ ;
- rechercher une augmentation de calibre, un thrombus échogène et une incompressibilité.
• Étude de séquelles de TVP :
- recherche d’une reperméabilisation :
· manœuvres de compression, recherche d’un flux couleur spontané (PRF basses +++) ou
manœuvre de chasse veineuse,
· mesure de l’épaisseur du matériel thrombotique résiduel pour chaque segment
veineux ;
- recherche d’un reflux :
· identification de la veine en couleur (PRF basses) ; épreuve de chasse en comprimant les
masses musculaires en amont du point d’enregistrement et en recherchant un reflux au
décours de la chasse. Exemple : reflux poplité : compression des masses musculaires du
mollet.

Déroulement de l’examen
• Examen clinique (œdème, douleur, …).
• Balayage continu des veines en coupe transverse étage par étage depuis la VCI jusqu’en
distalité (mode B + compression aidé si nécessaire par le mode Doppler couleur).
• Étude du réseau superficiel.
• Étude en position debout sur un tabouret de phlébologie.

Compte rendu
Quelques points-clés :
• Exhaustivité ou non de l’examen, difficultés rencontrées.
• Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : VCI, réseau veineux droit
étage par étage, réseau veineux gauche étage par étage (cf. Fig 1, Fiche 31, page 128.
Echodoppler veineux des MI. Thrombose veineuse à la phase aiguë).

125
• En cas de TVP récente : extension précise de la TVP en citant les veines atteintes :
- pas de contrôle systématique trop précoce (un délai de quinze jours ou trois semaines est
habituellement préconisé) ;
- contrôle systématique à l’arrêt des AVK ;
- contrôle si difficulté d’anticoagulation ou événement clinique.
• En cas de séquelle de TVP : épaisseur résiduelle du thrombus mesurée sur une coupe
transverse en compression mode B.
• ± avis sur la conduite thérapeutique à tenir en fonction du correspondant.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Exploration veineuse des membres inférieurs :


Fiche 31 thrombose veineuse à la phase aiguë : Echodoppler

Introduction
Le but de l’examen est de faire le diagnostic de thrombose veineuse à la phase aiguë par une
imagerie directe du thrombus.

Technique
Réseau exploré et projection cutanée correspondante
Cf. Fiche CV-30, Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler, page 124.
Patient
Le jeûne et la vacuité vésicale ne sont pas obligatoires.
Position selon l’étage analysé :
• Etage iliocave :
- décubitus dorsal ;
- éventuellement genoux fléchis pour favoriser le relâchement de la paroi abdominale.
• Etage fémoropoplité :
- décubitus dorsal ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral droit, genou fléchi pour explorer la
jonction fémoropoplitée droite ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral gauche, genou fléchi pour explorer la
jonction fémoropoplitée gauche.
• Axes de jambe :
- décubitus dorsal et genoux fléchis ;
- occasionnellement, patient assis au bord du lit, jambes pendantes ou pieds sur un
escabeau.
Matériel
• Sonde abdominale (2 à 5 MHz) : VCI et axes iliaques, voire axes fémoro-poplités en cas
d’obésité ou d’œdème.
• Sonde linéaire vasculaire (4 à 7 MHz) : réseau sous-inguinal, profond et superficiel.
• Si possible :
- sonde cardiaque : gros abdomens ;
- sonde micro convexe : axes iliaques du sujet mince, creux poplités.
Cf. Fiche CV-30, Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler, page 125.

126
Méthodes
Il faut voir le thrombus +++.
• Echographie mode B : analyse morphologique de la paroi veineuse et de la lumière en
coupe transversale et manœuvres de compression de l’ensemble du réseau veineux.
• Doppler couleur et énergie : repérage du réseau veineux en cas de difficulté.
• Doppler pulsé : enregistrement d’un tir pulsé pour évaluer la modulation ou non du flux
avec les mouvements respiratoires.
• La compression est la seule technique diagnostique validée. Un signal couleur ou un signal
Doppler pulsé ne permettent pas d’exclure une thrombose veineuse incomplètement
obstructive +++.
Déroulement de l’examen
• Examen clinique (œdème, douleur, …).
• Balayage continu des veines en coupe transverse étage par étage depuis la VCI jusqu’en
distalité (mode B + compression, aidés si nécessaire par le mode Doppler couleur).
• Étude du réseau superficiel.
• Étude en position debout sur un tabouret de phlébologie.

Compte rendu
Quelques points-clés :
• Exhaustivité ou non de l’examen.
• Difficultés rencontrées.
• Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : VCI, réseau veineux droit
étage par étage, réseau veineux gauche étage par étage (cf. Fig. 1 page 128).
• En cas de TVP récente : extension précise de la TVP en citant les veines atteintes.
• Un schéma est souhaitable (cf. Fig. 1 page 128).
• Pas de contrôle systématique trop précoce (un délai de quinze jours ou trois semaines est
habituellement préconisé).
• Contrôle systématique à l’arrêt des antivitaminiques K.
• Contrôle si difficulté d’anticoagulation ou événement clinique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

127
P T O DD
VCI
Réseau profond :
Droite Gauche
P T 0 DD P T 0 DD
V. iliaque primitive
ÉTAGE V. iliaque externe ÉTAGE
ILEO-CAVE V. fémorale commune ILEO-CAVE
V. fémorale superficielle
V. poplitée

P T 0 DD P T 0 DD
ÉTAGE V. tibiale postérieure 1 ÉTAGE
FÉMORAL FÉMORAL
V. tibiale postérieure 2
V. péronière 1
V. péronière 2
V. tibiale antérieure 1
V. tibiale antérieure 2
Saphène interne
Saphène externe

128
Saphène externe
Saphène interne
ÉTAGE Réseau musculaire :
ÉTAGE
SURAL Droite Gauche SURAL
P T 0 DD P T 0 DD
V. jumelles internes PER
PER
V. jumelles externes
T. Ant T. Post V. soléaires T. Post T. Ant
Réseau superficiel :
Droite Gauche
P
P T 0 DD T 0 DD
V. saphène interne
V. saphène externe
Fig 1. Recherche de phlébothrombose des membres inférieurs par échodoppler (exemple de fiche pouvant être utilisée).
Clinique :
Résultats : (indiquer par une croix l’état de chaque axe veineux et faire un schéma des lésions si nécessaire).
P = perméable, T = thrombose, O = non visualisée ou non étudiée, DD = doute diagnostique.
Conclusions :
CV Exploration veineuse des membres inférieurs :
Fiche 32 séquelles de thrombose veineuse : Echodoppler

Introduction
Le but de l’examen est d’évaluer les séquelles d’une thrombose veineuse à la phase
chronique : obstruction résiduelle, reflux par destruction valvulaire.

Technique

Réseau exploré et projection cutanée correspondante


Cf. Fiche CV-30, Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler, page 124.

Patient
Le jeûne et la vacuité vésicale ne sont pas indispensables.
Position selon l’étage analysé :
• Etage iliocave :
- décubitus dorsal, éventuellement genoux fléchis pour favoriser le relâchement de la paroi
abdominale.
• Etage fémoropoplité :
- décubitus dorsal ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral droit, genou droit fléchi pour explorer
la jonction fémoropoplitée droite ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral gauche, genou gauche fléchi pour
explorer la jonction fémoropoplitée gauche.
• Axes de jambe :
- debout sur un escabeau phlébologique ;
- à défaut patient assis au bord du lit, jambes pendantes ;
- ou décubitus dorsal et jambes fléchies.
Pour l’étude des séquelles pariétales, amélioration du remplissage veineux en position
debout ou par une manœuvre de Valsalva, ou par une compression abdominale.
Pour l’étude d’un reflux : examen sur un escabeau de phlébologie.

Matériel
Cf. Fiche CV-30, Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler, page 125.

Méthodes
• Recherche d’une reperméabilisation :
- manœuvres de compression, recherche d’un flux couleur spontané (PRF basses +++) ou
manœuvre de chasse veineuse ;
- mesure de l’épaisseur du matériel thrombotique résiduel pour chaque segment veineux.
• Recherche d’un reflux :
- identification de la veine en couleur (PRF basses) ; épreuve de chasse en comprimant les
masses musculaires en amont du point d’enregistrement et en recherchant un reflux au
décours de la chasse.
Ex : reflux poplité : compression des masses musculaires du mollet.

Déroulement de l’examen
• Examen clinique (œdème, douleur, …).
• Balayage continu des veines en coupe transverse étage par étage depuis la VCI jusqu’en
distalité (mode B + compression, aidés si nécessaire par le mode Doppler couleur).
• Étude du réseau superficiel.
• Étude en position debout sur un tabouret de phlébologie.

129
Compte rendu
Quelques points-clés :
• Exhaustivité ou non de l’examen.
• Difficultés rencontrées.
• Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : VCI, réseau veineux droit
étage par étage, réseau veineux gauche étage par étage.
• Un schéma est souhaitable si une intervention est envisagée (cf. Fig. 1 page 128).
• Mesure de l’épaisseur résiduelle du thrombus sur une coupe transverse en compression
mode B.
• Évaluation de l’insuffisance veineuse.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

130
Digestif

131
ABDO Douleur abdominale aiguë : scanner
Fiche 1
Objectif
Le but principal de l’examen TDM est de faire le diagnostic positif et différentiel d’une
urgence abdominale se manifestant par une douleur aiguë (hors occlusions, cf. Fiche ABDO-
9, Occlusion intestinale aiguë : scanner, page 140).

Technique

Préparation
• Pas d’opacification digestive par voie haute.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Mise en place d’une aiguille téflonnée dans une veine antébrachiale.
• Décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Séries de base
• Exploration de tout l’abdomen sans injection (en basse dose) souhaitable, en particulier
pour la recherche de lithiase, calcifications, hémorragie...
• Même série après injection de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au moins
300 g/l d’iode, au débit de 2,5 à 3 ml/s, 60 à 70 s après l’injection (temps portal).

Séries optionnelles
• Série après injection de produit de contraste au temps artériel (délai de 25 à 30 s) en cas
de suspicion clinique d’infarctus mésentérique.
• En cas de douleur de la fosse iliaque gauche (ou droite), un lavement (sonde rectale) avec
produit de contraste hydrosoluble dilué, ou à l’eau, est conseillé, mais non indispensable.

Méthode de lecture et compte rendu

Généralités
La recherche d’une densification localisée de la graisse intrapéritonéale, d’épanchements
liquidiens et/ou gazeux et l’analyse de leur topographie sont les éléments clés de l’analyse
radiologique, quelle que soit l’étiologie.
La recherche d’un diagnostic différentiel (ex : douleur d’origine rétropéritonéale par colique
néphrétique) est systématique.

Cas particuliers
Perforation d’ulcère (douleur épigastrique et hypochondre droit) : intérêt d’une étude en
fenêtre élargie pour la recherche d’un pneumopéritoine.
Cholécystite aiguë : l’échographie reste l’examen de première intention ; la TDM est utile dans
les formes graves (gangréneuses, emphysémateuses, perforées...) ou en cas de doute
diagnostique à l’échographie : recherche d’un défaut de rehaussement de la paroi vésiculaire
traduisant l’ischémie et d’une densification localisée de la graisse périvésiculaire.
Douleur de la fosse iliaque gauche : suspicion de diverticulite du côlon sigmoïde :
• identification de diverticules coliques et leur aspect,
• analyse de la graisse péridigestive (infiltration...),

132
• analyse de la paroi du côlon (épaississement...),
• recherche de complications :
- épanchement intrapéritonéal aérique ou liquidien,
- abcès intrapéritonéal,
- syndrome occlusif du grêle,
- thrombophlébite veineuse,
- abcès hépatique...
Douleur de la fosse iliaque droite : suspicion d’appendicite :
• Identification de l’appendice : morphologie, taille (inférieur à 7 mm si normale...), topo-
graphie (rétrocæcale, mésocœliaque, pelvienne...), contenu (stercolithe...).
• Analyse de la région cæco-appendiculaire : infiltration de la graisse, épanchements liquidien
et/ou gazeux...
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Saignement digestif aigu : scanner


Fiche 2
Objectif
Le but de l’examen est le diagnostic positif et la localisation d’une lésion hémorragique
digestive basse, qui correspond le plus souvent à un diverticule ou une angiodysplasie, plus
rarement à une tumeur.
Le diagnostic d’hématémèse (varices œsophagiennes, ulcère gastroduodénal hémorragique...)
est actuellement du ressort de l’endoscopie.

Technique

Préparation
• Pas d’opacification digestive.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Aiguille téflonnée de 18 ou 20 G (à droite si possible).

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal, bras au dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le topogamme.

Séries de base
• Exploration de tout l’abdomen en contraste spontané (recherche de signe d’hémorragie
intraluminale).
• Série après injection de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au minimum
300 g/l d’iode, injecté au débit de 3 à 4 ml/s, avec un délai de 25 à 30 s (temps artériel) et
de 60 à 80 s (temps portal) après le début de l’injection.

Série optionnelle
• Une série tardive à 3 min peut être utile pour rechercher une extravasation intraluminale.

133
Méthode de lecture et compte rendu
• Identifier une extravasation de produit de contraste et son siège sur le tractus digestif.
• Apprécier son étiologie : diverticule, tumeur...
• En cas de pancréatite, rechercher un pseudo-anévrisme (communiquant avec le Wirsung).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Saignement intestinal chronique ou récurrent : entéroscanner


Fiche 3
Objectif
Le but de l’entéroscanner est la recherche d’une lésion tumorale de l’intestin grêle.

Technique
Préparation
• Jeûne de 8 à 12 h.
• Vérifier l’absence de grossesse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Pose d’une aiguille téflonnée au pli du coude.
• Pose d’une sonde d’entéroclyse (12 F) sous contrôle scopique, l’extrémité de la sonde étant
idéalement positionnée en aval de l’angle de Treitz.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Séries de base
• Perfusion par la sonde de 2 l d’eau tiède (de préférence à l’aide d’un entéroclyseur au débit
de 130 ml/min) ou manuelle.
• Série abdominopelvienne, des coupoles au pubis, sans injection en protocole « basse dose » :
- Vérification de la position de la sonde et du remplissage adéquat de l’ensemble du grêle.
- Recherche de calcifications tumorales.
• Même série après injection IV de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au moins
300 g/l d’iode injecté au débit de 2,5 à 4 ml/s) avec un délai de 60 à 70 s après le début de
l’injection (temps portal).

Séries optionnelles
• Série au temps artériel (délai de 25 à 30 s) en cas de suspicion clinique de tumeur endocrine
ou carcinoïde.

Variante technique : sans entéroclyse


• Ingestion de 700 ml à 1 l de Fortrans® (1 sachet dilué dans 1 l d’eau) 20 à 30 min avant
l’examen TDM, puis protocole identique au protocole ci-dessus.

134
Méthode de lecture et compte rendu
• Visualiser la masse tumorale.
• La localiser sur l’intestin grêle et analyser son siège pariétal (muqueux, sous-muqueux) et
son développement intraluminal ou extrapariétal.
• La mesurer (dans les trois plans de l’espace) et apprécier sa morphologie (contours, type de
rehaussement après IV...).
• Analyser le mésentère adjacent (spicules, rétraction...).
• Rechercher des adénopathies, des lésions hépatiques, un épanchement liquidien intra-
péritonéal, des nodules de carcinose péritonéale...
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Suspicion de cancer colorectal : Coloscanner à l’eau


Fiche 4

Objectif
Le but du coloscanner est la recherche d’une tumeur du côlon et son bilan d’extension
carcinologique chez un patient symptomatique, chez qui la coloscopie est incomplète ou
contre-indiquée et, pour certains, dans le bilan inaugural de métastases hépatiques.

Technique

Préparation
• Chez le sujet fragile et âgé, cet examen est réalisé sans préparation colique.
• Chez les autres patients, une préparation de type coloscopie peut être indiquée avec jeûne.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient en TDM


• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une sonde rectale en début d’examen (raccordée par tubulure à la poche
à lavement remplie de 2 l d’eau tiède avec un ballonnet gonflé (20 à 60 ml d’eau), à faible
pression (potence à environ 1 m de hauteur).
• Mise en place d’une aiguille téflonnée dans une veine antébrachiale.

Séries de base
• Après réalisation du lavement hydrique par la sonde rectale (2 l d’eau tiède) sans mobiliser
le patient.
• Série avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé (2 ml/kg d’un produit de
contraste iodé contenant au moins 300 g/l d’iode au débit de 2,5 à 3 ml/s après un délai de
60 à 70 s (temps portal). Afin d’améliorer la tolérance, l’injection débute dés que les trois-
quarts du lavement sont passés et l’évacuation du lavement par mise en déclivité de la
poche est réalisée dès la fin de l’acquisition.

135
Séries optionnelles
• Passage sans injection en basse dose sur toute la cavité abdominale.
• Exploration du thorax (au décours de l’injection) si une tumeur colique est visualisée.
Remarque : une acquisition thoraco-abdomino-pelvienne peut être décidée d’emblée dans
le cadre de la recherche d’une pathologie tumorale.

Méthode de lecture et compte rendu


• Visualiser la masse tumorale.
• La localiser sur le cadre colique (3 plans).
• La mesurer (3 axes) et apprécier sa morphologie (contours, bords externes, type de rehaus-
sement après contraste...).
• Analyser le mésentère adjacent (infiltration...), l’envahissement d’organes de voisinage...
• Rechercher des adénopathies, des lésions hépatiques, des nodules et un épanchement liqui-
dien intrapéritonéal, des lésions pulmonaires...
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Cancer colique : bilan initial d’extension : scanner


Fiche 5
Objectif
Le but du scanner est de faire le bilan locorégional et à distance d’un cancer colorectal.

Technique
Préparation
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le mode radio.

Séries de base
• Série après injection intraveineuse de 2 ml/kg de produit de contraste iodé contenant au
moins 300 g/l d’iode, au débit de 3 ml/s, explorant le thorax, l’abdomen et le pelvis, après
un délai de 60 à 80 s (temps portal). Reconstruction en filtre adapté sur le parenchyme
pulmonaire.

Séries optionnelles
• Hélice sur le foie sans injection.
• Une hélice artérielle à la recherche de lésions hépatiques hypervascularisées est préconisée
par certains au cours du bilan initial.
• Une série avec lavement à l’eau est indiquée, en cas de coloscopie incomplète, pour
rechercher une deuxième lésion.

136
Compte rendu
• Rechercher des métastases hépatiques, péritonéales, ganglionnaires et pulmonaires,
• Décrire la taille, le nombre, la topographie... des lésions hépatiques (application au mini-
mum des critères RECIST (cf. fiche page 74).
• Evaluer l’opérabilité (nombre et répartition des lésions dans les différents lobes, contact
vasculaire...).
• Rechercher des signes d’extension locale (envahissement du grêle, de la paroi abdomi-
nale...).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Cancer colique. Suivi : scanner


Fiche 6
Objectif
Le but du scanner est la recherche ou le suivi d’une récidive locale ou de métastases d’un
cancer colorectal traité.

Technique

Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Série de base
• Série avec injection intraveineuse de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au
moins 300 g/l d’iode, explorant le thorax, l’abdomen et le pelvis en une seule hélice, avec
un délai de 60 à 80 s après l’injection (permettant l’étude au temps portal sur l’abdomen).
• Reconstruction en filtre adapté sur le parenchyme pulmonaire.

Compte rendu
Il est vivement souhaitable, avant d’interpréter ce type d’examen, de connaître l’ensemble des
antécédents thérapeutiques (chimiothérapie, chirurgie, ablation hépatique...).
Rechercher des métastases hépatiques, péritonéales, ganglionnaires et pulmonaires : taille,
nombre, topographie...
Le compte rendu doit préciser, si le patient est sous chimiothérapie pour des métastases
connues :
• la date de début et la nature du traitement,
• la date des examens TDM ayant servi de référence,
• évaluer la réponse selon les critères RECIST (cf. fiche page 74).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

137
ABDO Maladie inflammatoire du côlon : poussée aiguë : scanner
Fiche 7
Objectif
Le but du scanner est la confirmation d’une atteinte inflammatoire du côlon, son diagnostic
de gravité et différentiel.

Technique

Préparation
Pas d’opacification digestive par voie haute.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Pose d’une voie veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Séries de base
• Série avec injection IV de produit de contraste iodé : 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé
contenant 300 à 350 g/l d’iode au débit de 2,5 à 3 ml/s. Délai de 60 à 70 s après l’injection
(temps portal).
• Basses doses (baisser les mAs) pour sujets jeunes.

Série optionnelle
• Exploration de tout l’abdomen avant injection si un lavement hydrique est envisagé (pour
étude de la paroi colique).

Méthode de lecture et compte rendu


• Confirmer l’anomalie pariétale : épaisseur paroi, siège, étendue en hauteur des lésions...
• Analyser les signes de souffrance digestive (défaut de rehaussement pariétal, épanchement
intrapéritonéal, colectasie, pneumopéritoine...).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

138
ABDO Suspicion de maladie inflammatoire de l’intestin grèle :
Fiche 8 entéroscanner
Objectif
Le but de l’entéroscanner est la recherche d’une lésion inflammatoire de l’intestin grêle
(notamment le bilan initial d’une maladie de Crohn). La surveillance d’un patient atteint de
maladie de Crohn devrait aujourd’hui être réalisée par entéroIRM.

Technique

Préparation
• Jeûne de 8 à 12 h.
• Pose d’une sonde d’entéroclyse (12 F) sous contrôle scopique (l’extrémité de la sonde est
idéalement située en aval de l’angle de Treitz).
• Pose d’une voie d’abord veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Série de base
• Après perfusion par la sonde de 2 l d’eau tiède (de préférence à l’aide d’un entéroclyseur
au débit de 130 ml/min, ou manuelle), série après injection intraveineuse de 2 ml/kg d’un
produit de contraste iodé contenant au minimum 300 g/l d’iode au débit de 2,5 à 3 ml/s,
avec un délai de 60 à 80 s après l’injection (temps portal).

Séries optionnelles
• Hélice abdominopelvienne sans injection, en protocole « basse dose », pour vérification de
la position de la sonde et du remplissage adéquat de l’ensemble du grêle.

Variante technique sans entéroclyse


• Ingestion de 700 ml à 1 l d’un soluté hypertonique (Fortrans® ou mannitol dilués...) 20 à
30 min avant l’examen TDM, puis protocole ci-dessus.

Méthode de lecture et compte rendu


• Visualiser d’éventuelles anomalies pariétales et modifications de calibre de l’intestin grêle
(sténoses et dilatations).
• Les localiser sur l’intestin grêle.
• Analyser l’aspect de la paroi du segment iléal anormal : rehaussement muqueux, épaissis-
sement sous-muqueux (infiltration, involution graisseuse...).
• Mesurer les anomalies : épaisseur pariétale ; étendue des lésions.
• Analyser le mésentère adjacent (infiltration, rétraction).
• Rechercher des adénopathies, un épanchement liquidien intrapéritonéal, des complications
(abcès...), d’autres signes éventuels de la maladie inflammatoire (sacro-iliite, lithiase biliaire,
cholangite...).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

139
ABDO Occlusion intestinale aiguë : scanner
Fiche 9
Objectif
Le but du scanner est la confirmation de l’organicité de l’occlusion intestinal, son diagnostic
topographique, étiologique et de gravité.

Technique
Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Mise en place d’une sonde nasogastrique si vomissements.
Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.
Séries de base
• Exploration de tout l’abdomen sans préparation (pour rechercher en particulier une hyper-
densité spontanée de la paroi des anses digestives).
• Série après injection intraveineuse de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au
minimum 300 g/L d’iode, au débit de 2,5 à 3 ml/s, avec un délai de 60 à 70 s après le début
de l’injection (temps portal).
Séries optionnelles
• Eventuelle exploration du thorax (au décours de l’injection) en cas de mise en évidence
d’une tumeur colique d’allure maligne.
• Série complémentaire avec lavement opaque ou hydrique prudent en cas de tumeur (pour
visualiser son pôle inférieur si la pose d’un stent colique est envisagée) ou en cas de volvulus
(pour déterminer le caractère complet ou non du volvulus et aider à la prise de décision
chirurgicale).

Compte rendu
En cas d’occlusion du côlon
• Confirmer l’occlusion et son siège sur le côlon :
- diamètre du côlon (supérieur ou égal à 6 cm),
- présence d’une zone jonctionnelle (saut de calibre du côlon).
• Préciser la nature de l’obstacle (tumeur, volvulus...).
• Analyser les signes de gravité (diamètre du cæcum ; pneumatose pariétale ; aéroportie ;
aéromésentérie ; épanchement intra-péritonéal ; pneumopéritoine...) et extension carcino-
logique (métastases hépatiques, péritonéales, pulmonaires...).
En cas d’occlusion du grêle
• Confirmer l’occlusion et son siège sur le grêle :
- diamètre des anses grêles (supérieur ou égal à 2,5 cm),
- présence d’une zone jonctionnelle (saut de calibre des anses).
• Préciser la nature de l’obstacle (bride, volvulus, calcul, corps étranger, tumeur...).
• Analyser les signes de souffrance mésentérico-intestinale (hyperdensité spontanée de la
paroi du grêle par nécrose hémorragique transmurale, défaut de rehaussement pariétal,
épaississement de la paroi, épanchement intrapéritonéal, pneumatose, pneumopéritoine...).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

140
ABDO Pathologie biliaire : scanner
Fiche 10

Objectif
Les buts du scanner dans l’exploration d’une pathologie biliaire sont différents en fonction du
contexte : calcul connu ou suspecté, douleur post cholecystectomie, antécédent de cholé-
cystectomie, suspicion ou bilan de cancer des voies biliaires devant un ictère.
Il faudra :
• rechercher le siège de l’anomalie biliaire,
• préciser la nature de l’anomalie (tumorale, lithiasique),
• rechercher des collections,
• rechercher des facteurs de gravité.

Technique

Préparation
• Jeûne 6 h.
• Pose d’une voie veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Deux à trois verres d’eau juste avant l’acquisition pour baliser le duodénum.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le topogramme.

Les paramètres d’injection


• 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant 300 à 350 g/l d’iode au débit de
3 à 4 ml/min.
• Option : Rinçage par injection au même débit de 25 cc de sérum physiologique (injecteur
double corps).

Les acquisitions de base


• Acquisition sans injection de produit de contraste couvrant la totalité du foie et du
pancréas.
• Acquisition à la phase artérielle tardive (35 s) après injection de produit de contraste
couvrant la totalité du foie et du pancréas.
• Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant
l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne) (Fig 1).
Remarques : Les délais d’injection augmentent avec le nombre de détecteurs pour compenser
la rapidité d’acquisition.

Fig 1.
Acquisition 1 et 2

Acquisition 3

141
Les acquisitions optionnelles
• Acquisition à la phase tardive 3 à 5 min après l’injection : intérêt pour la prise de contraste
du contingent fibreux de certaines tumeurs.

Les techniques de lecture


• Axial et reformatage dans l’axe des voies biliaires.
• minIP pour l’analyse des conduits biliaires et pancréatique (facultatif).
• MaxIP pour l’analyse vasculaire.

Méthode de lecture et compte rendu

En cas de tumeur
• Siège (hile, vésicule biliaire, voie biliaire extra hépatique (VBEH).
• Prise de contraste (retardée en faveur d’un cholangiocarcinome).
• Extension locale biliaire (classification de Bismuth des tumeurs du hile) extension vasculaire
(système porte, artères hépatiques) extension hépatique en cas de tumeur vésiculaire.

En cas de calcul
• Localisation, nombre, conséquence.
• Signes en faveur d’une maladie biliaire chronique.
• Analyse de la vésicule biliaire.
• Recherche de collections périhépatiques.
• Recherche de lésions associées dans la cavité abdominale.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Cirrhose du foie. Complications/carcinome hépatocellulaire (CHC).


Fiche 11 scanner

Objectif
Le but du scanner dans la surveillance de la cirrhose est de :
• dépister un CHC lorsque l’échographie est de qualité insuffisante,
• confirmer, caractériser et faire le bilan préthérapeutique d’un nodule suspecté en écho-
graphie. Bien que l’IRM soit actuellement considérée comme la technique de référence, le
scanner a l’avantage de son excellente résolution spatiale et de sa meilleure reproductibilité,
• détecter une aggravation de l’hypertension portale,
• détecter un thrombus du système porte,
• chercher la cause d’une décompensation,
• chercher la cause d’un hémopéritoine.

Technique

Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

142
Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Technique

Séries de base
• Hélice sans préparation couvrant la totalité du foie.
• 30 à 40 s après injection de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au minimum
300 g/l d’iode au débit de 3 à 4 ml/s (option : rinçage par injection au même débit de 25 ml
de sérum physiologique (injecteur double corps), à la phase artérielle tardive, hélice
couvrant la totalité du foie.
• 70 s après injection de produit de contraste, à la phase portale, hélice couvrant l’abdomen
et le pelvis, des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne.

Séries optionnelles
• A la phase artérielle précoce (15 à 25 s) après injection de produit de contraste, hélice
couvrant la totalité du foie si une cartographie artérielle est nécessaire en vue d’une
intervention chirurgicale.
• Hélice thoracique éventuelle en cas de bilan d’extension préthérapeutique.

Technique de lecture et compte rendu


• Reformations axiales et multiplanaires (coronal, sagittal et oblique).
• MIP pour l’analyse vasculaire.
• Signes d’hépatopathie chronique et d’hypertension portale (dysmorphie hépatique, voies de
dérivation porto-systémiques, ascite...).
• Hémopéritoine et sa cause.
En cas de CHC probable, on précisera les éléments susceptibles d’orienter le choix thérapeu-
tique (chirurgie, radiofréquence, chimio-embolisation, transplantation hépatique...) :
• Nodule hépatique unique ou multiple.
• Localisation, dimensions, limites, analyse du rehaussement aux différentes phases vascu-
laires (hypervascularisation artérielle, lavage lésionnel...).
• Analyse des vaisseaux hépatiques (thrombose veineuse cruorique ou tumorale, fistule
artérioporte...).
• Recherche de localisations viscérales ou ganglionnaires extrahépatiques.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

143
ABDO Métastases hépatiques. Suivi : scanner
Fiche 12
Objectif
Le but de la TDM dans le suivi des métastases hépatiques est de :
• suivre l’évolution des métastases pendant ou après le traitement,
• rechercher d’éventuelles complications du traitement,
• rechercher l’apparition de nouveaux sites métastatiques.

Technique

Préparation
• Jeûne inutile.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Pose d’une voie veineuse de bon calibre.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le mode radio.

Séquence de base
• Acquisition couvrant l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse
pubienne) à la phase portale : 70 à 80 s après injection de 100 à 150 ml d’un produit de
contraste iodé contenant au minimum 300/l d’iode, au débit de 2,5 à 3 ml/s, (option :
rinçage par injection au même débit de 25 cc de sérum physiologique [injecteur double
corps]).

Séquences optionnelles
• Acquisition couvrant la totalité du foie, à la phase artérielle tardive (30 à 40 s après injection
du produit de contraste, si les métastases sont hypervascularisées à la phase artérielle).

Technique de lecture et compte rendu


Il est souhaitable avant d’interpréter ce type d’examen de connaître l’ensemble des anté-
cédents thérapeutiques du patient : chimiothérapie, chirurgie, ablation hépatique...
• Evolution en taille et nombre des lésions hépatiques.
• Application des critères RECIST (cf. fiche page 74) ou autres selon le type de thérapeutique
(perfusion, densité...).
• Réévaluer l’opérabilité (nombre, localisation, répartition, contact vasculaire...) de ces lésions
secondaires.
• Préciser les éventuelles complications hépatiques.
• Préciser l’évolution ou l’apparition d’éventuelles localisations extrahépatiques abdominale.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

144
ABDO Découverte d’une tumeur du pancréas : scanner
Fiche 13

Objectif
Après découverte échographique d’une masse du pancréas ou lors d’une suspicion clinique ou
paraclinique d’une tumeur pancréatique, le scanner a pour but de confirmer la présence d’une
masse pancréatique, de préciser sa topographie, d’orienter le diagnostic de nature et
d’effectuer le bilan d’extension. Le protocole décrit dans cette fiche s’applique également en
cas de suspicion clinique ou paraclinique de tumeur endocrine du pancréas.

Technique

Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• L’ingestion de deux à trois verres d’eau juste avant l’acquisition pour marquer l’estomac et
le duodénum est recommandée.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le topogramme.

Séquences de base
• Acquisition sans injection de produit de contraste couvrant la totalité du foie et du
pancréas, en basse dose.
• Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas à la phase pancréatique 45 s après
injection de 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant au moins 300 g/l d’iode,
au débit de 3 à 4 ml/s (option : rinçage par injection au même débit de 25 ml de sérum
physiologique [injecteur double corps]).
Remarque : en cas de suspicion de tumeur endocrine, cette phase est avancée à 30-35 s.
• Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant
l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne).

Séquences optionnelles
• Acquisition à la phase tardive (3 min) après injection de produit de contraste couvrant la
lésion explorée.
• Acquisition centrée sur le pancréas (champ de vue de 20 à 25 cm) à la phase pancréatique
pour améliorer la résolution spatiale et la précision du bilan d’extension local.

Technique de lecture et compte rendu


• Axial et reformatage dans l’axe des voies biliaires.
• Minip pour l’analyse des canaux biliaires et pancréatique.
• MIP pour l’analyse vasculaire, des calcifications et des calculs.
Nature de la masse : kystique, solide, mixte.
Analyse sémiologique de la masse : forme, taille, contour, densité.
Siège : pancréas, voie biliaire, ampoule...
Rehaussement de la masse.

145
Conséquence sur les canaux, les vaisseaux et le pancréas d’amont (atrophie ?).
Signe d’envahissement extrapancréatique.
Autres localisations tumorales (foie, péritoine).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Bilan de pancréatite chronique : scanner


Fiche 14

Objectif
Le scanner à pour but de :
• Faire le bilan de l’évolution et des complications de la pancréatite chronique (PC).
• Rechercher des signes de PC (dysmorphie, dilatation canalaire, calcifications pancréatiques).
• Apprécier ses conséquences biliaires, canalaires pancréatiques, vasculaires pouvant expliquer
un ictère ou des douleurs.
• Rechercher des signes en faveur d’un adénocarcinome pancréatique, dont la PC est un
terrain favorisant.

Technique

Préparation
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page •••).
• L’ingestion de deux à trois verres d’eau juste avant l’acquisition pour marquer l’estomac et
le duodénum est recommandée.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur topogramme.

Acquisitions de base
• Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas sans injection de produit de contraste.
• Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas à la phase pancréatique (45 s) après
injection de 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant au moins 300 g/l d’iode
au débit de 3 à 4 ml/s (option : rinçage par injection au même débit de 25 cc de sérum
physiologique [injecteur double corps]).
• Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant
l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne).

Acquisition optionnelle
• Acquisition centrée sur le pancréas (champ de vue de 20 à 25 cm) à la phase pancréatique
pour améliorer la résolution spatiale et la précision du bilan local.

146
Techniques de lecture et compte rendu
• Axial et reformatage dans l’axe des voies biliaires.
• MIP pour l’analyse vasculaire, des calcifications et des calculs.
• Taille et forme du pancréas.
• Rehaussement parenchymateux pancréatique.
• Masse pancréatique suspecte.
• Dilatation canalaire pancréatique et/ou biliaire.
• Calcul(s) dans les canaux pancréatiques.
• Analyse vasculaire (thrombus porte), hypertension portale segmentaire, pseudoanévrysme...
• Arguments pour une poussée aiguë : infiltration de la graisse péripancréatique, pseudo-
kystes, coulées de nécrose...
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Bilan de pancréatite aiguë : scanner


Fiche 15

Objectif
Le scanner dans le bilan initial doit être fait entre 48 et 72 h après le début de la symptoma-
tologie clinique. Les buts du scanner sont :
• Rechercher des signes de pancréatite aiguë (PA).
• Rechercher des signes de nécrose pancréatique.
• Rechercher une étiologie éventuelle.
• Etablir les scores de gravité (Balthazar et index de gravité scanographique).
Au cours du suivi, le but de la TDM est la recherche de complications (infectieuses, vas-
culaires...) dans les formes graves.

Technique

Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur topogramme.

Séries de base
• Acquisition sans injection de produit de contraste couvrant la totalité du foie et du pancréas.

147
• Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas, à la phase pancréatique (45 s) après
injection de 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant 300 à 350 g/l d’iode au
débit 3 à 4 ml/s (option : rinçage par injection au même débit de 25 cc de sérum physio-
logique [injecteur double corps]).
• Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant
l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne).

Séries optionnelles
• Acquisition centrée sur le pancréas (champ de vue de 20 à 25 cm) à la phase pancréatique
pour améliorer la résolution spatiale et la précision diagnostique.
• En cas de suivi, le protocole se limite le plus souvent à un seul passage après injection, à la
phase portale (70 s). Privilégier un protocole basse dose.

Techniques de lecture et compte rendu


• Axial et reformatage dans l’axe des voies biliaires.
• MinIP pour l’analyse des conduits biliaires et pancréatique.
• MIP pour l’analyse vasculaire.
• Taille et forme du pancréas.
• Infiltration graisseuse péripancréatique.
• Rehaussement parenchymateux pancréatique (homogénéité).
• Coulées pancréatiques, présence de gaz au sein des coulées ou en extradigestif.
• Signes de pancréatite chronique.
• Masse pancréatique suspecte.
• Dilatation des voies biliaires.
• Calcul biliaire, taille et siège des calculs (vésiculaires, voie biliaire principale).
• Signes en faveur d’une cirrhose.
• Analyse vasculaire (thrombus).
• Scores de gravité (Balthazar et index de sévérité TDM).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

148
ABDO Pathologie néoplasique du rectum : IRM
Fiche 16
Objectif
Le but de l’IRM est de faire le bilan local d’un cancer du rectum et de sélectionner les patients
pour une éventuelle radiothérapie préopératoire.

Technique

Préparation
• Pas de lavement.
• Certains utilisent du gel d’échographie (50 à 100 ml maximum, pour ne pas trop distendre
l’ampoule rectale) en injection intrarectale afin de mieux visualiser la tumeur.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface au mieux en réseau phasé.
• En option discutable et non indispensable : utilisation d’une antenne endorectale (souvent
traumatique dans cette indication) pour différencier les couches de la paroi rectale.

Séquences de base
• Séquence T2 sagittal petit champ de vue (25 cm environ).
• Séquence T2 axial perpendiculaire au rectum « tumoral », petit champ de vue (25 cm
environ) (Fig 1).
• Séquence T2 coronale dans l’axe du rectum tumoral, petit champ de vue (25 cm environ).

Fig 1. Coupes T2 axiales perpendiculaires


à la portion tumorale du rectum

Séquences optionnelles
• Coupes axiales T2, de la bifurcation iliaque au pubis, à la recherche d’adénopathies.
• Coupes T1 axiales (et/ou sagittales) après saturation du signal de la graisse, avec un petit
champ de vue, 1 min après injection intraveineuse de 0,1 mmol/kg de chélate de Gado-
linium, en coupes fines de 3 à 5 mm.
• Séquences 3D T1 EG ou T2 SE rapide avec reconstructions (axiales, sagittales et coronales
obliques dans l’axe de la tumeur).
• Séquence de diffusion dans le plan axial (pour sensibiliser la détection des métastases).

Technique de lecture et compte rendu


• Localiser la masse tumorale et mesurer ses 3 dimensions : transversale, antéropostérieure et
hauteur.
• Mesurer la distance du pôle inférieur de la tumeur au pôle supérieur du sphincter anal
interne.

149
• Analyser l’extension de la tumeur aux différentes couches de la paroi du rectum.
• Mesurer la distance la plus courte existant entre le bord externe de la tumeur et le fascia
périrectal (marge latérale de résection).
• Rechercher des adénopathies périrectales et mesurer la distance minimale entre l’adéno-
pathie et le fascia périrectal.
• Rechercher des adénopathies pelviennes, en dehors du mésorectum.
• Rechercher des signes d’extension du cancer du rectum aux organes de voisinage : prostate,
vésicules séminales, vessie, utérus, vagin, et paroi pelvienne, releveurs, sacrum...

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Cirrhose du foie. Nodule du foie : IRM


Fiche 17

Objectif
Les buts de l’IRM dans le diagnostic d’un nodule sur cirrhose, détecté essentiellement en
échographie voire au scanner, sont :
• la caractérisation lésionnelle,
• le bilan préthérapeutique.

Technique

Préparation
• Jeûne inutile.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface au mieux en réseau phasé, multi-éléments si possible.
• Contrôle du centrage sur séquence de repérage : le foie doit être situé à mi-hauteur du
champ de vue (Fig 1).

Séquences de base
• Coupes T2 axiales SE rapide avec suppression de graisse et synchronisation respiratoire, avec
un TE de l’ordre de 100 à 120 ms (obligatoirement supérieur à 90 ms) et une épaisseur de
coupe maximale de 7 mm (5 à 7 mm en pratique).
• Séquence T1 axiale en phase et en opposition de phase (en apnée).
• Séquences EG T1 3D axiale, en apnée, préférentiellement avec suppression du signal de la
graisse, sans puis avec injection dynamique en bolus de chélate de gadolinium : 0,1 mmol/kg
(soit 0,2 ml/kg) au débit de 2 ml/s, suivie de l’injection au même débit de 25 ml de sérum
physiologique (injecteur automatique double corps). Séquences aux temps artériel (20 à
25 s), portal (60 à 65 s) et tardif (3 à 5 min). (Remarques : la 3D est préférable du fait d’une
meilleure résolution spatiale, mais une acquisition en EG T1 2D est possible, en cas de
séquence 3D impossible ou non validée).

150
Fig 1. Coupe frontale de repérage.
Position du foie.

Séquences optionnelles
• Séquence T2 axiale en apnée (de type HASTE, SSFSE...).
Le TE doit obligatoirement être supérieur à 120 ms. Rôle dans la caractérisation des
angiomes et des kystes.
• Séquence à l’état d’équilibre (type TRUFISP, FIESTA, Balanced FFE...).
Intérêt de l’acquisition coronale pour l’étude des vaisseaux mésentéricoportes.
• Séquence EG T2.
Intérêt pour la mise en évidence de fer au sein des nodules.
• Séquence de diffusion.

Technique de lecture et compte rendu


• Signes d’hépatopathie chronique.
• Nodule hépatique unique ou multiple.
• Dimensions, limites, signal (T2, T1 in et out), analyse du rehaussement.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Faire une synthèse sémiologique et proposer une conduite à tenir tenant compte du terrain
et du contexte clinico-biologique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

151
ABDO Exploration des voies biliaires : IRM
Fiche 18

Introduction
L’IRM est le complément idéal et direct de l’échographie dans l’exploration des voies biliaires.
Elle permet dans le même temps l’exploration du parenchyme hépatique et des canaux
biliaires intra et extrahépatiques.
En cas d’anomalie des voies biliaires les objectifs de l’IRM sont :
• l’analyse anatomique de l’arbre biliaire intra et extrahépatique,
• la recherche et la caractérisation éventuelle d’un obstacle sur les voies biliaires.

Technique

Préparation
• Jeûne indispensable.
• De façon optionnelle, on peut utiliser une opacification haute par agent de contraste oral
destiné à éteindre le signal digestif (Lumirem® Guerbet (300 ml sur 30 min) ou jus d’ananas
ou de myrtille).
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne body, en réseau phasé, multiéléments si possible.
• Contrôle du centrage sur topogramme (un topogramme en apnée, un autre en respiration
libre). Le foie doit être situé à mi-hauteur du champ de vue.

Séquences de base
• Coupes axiales T2 SE rapide avec suppression de graisse et synchronisation respiratoire,
d’épaisseur maximale 7 mm (de 5 à 7 mm en pratique).
• Séquences de cholangio-IRM à TE court 2D axiales / coronales SE rapide avec reconstruction
en hémiplan de Fourier (type HASTE ou semblables...), avec synchronisation respiratoire,
d’épaisseur 3 à 6 mm.
• Séquences de cholangio-IRM à TE long SSFSE (type RARE ou semblables...), 2D MIP (apnée)
ou 3D (synchronisation respiratoire) avec reconstructions MIP centrées sur l’arbre biliaire.

Séquences optionnelles
• Pour la recherche de lésion inflammatoire des voies biliaires intra ou extrahépatiques ou la
recherche d’une lésion tumorale) : séquences EG T1 3D axiale en apnée avec préférentiel-
lement suppression de graisse, sans puis avec injection dynamique en bolus de 0,1 mmol/kg
(soit 0,2 ml/kg) de chélate de gadolinium au débit de 2 ml/sec, suivie de l’injection au même
débit de 25 ml de sérum physiologique (injecteur automatique double corps), aux temps
artériel (20 à 25 s), portal (60 à 65 s) et tardif (3 à 5 min), voire plus pour les lésions fibreuses
type cholangiocarcinome.
Remarque : la 3D est préférable du fait d’une meilleure résolution spatiale, mais l’acquisition
en EG T1 2D est possible si la séquence 3D est impossible ou non validée.
• Pour l’étude anatomique des voies biliaires : séquence à l’état d’équilibre (type TRUFI,
FIESTA, Balanced FFE...).
• Pour la recherche de fuite biliaire : séquences T1 (2D EG ou 3D EG) avant et après la
perfusion lente de chélate de manganèse* (MnDPDP, Teslascan®, GE Healthcare®) (*produit
de contraste magnétique spécifique à excrétion biliaire).

152
Technique de lecture et compte rendu
• Anatomie des voies bilaires intrahépatiques (dilatation, sténoses étagées, lacunes,
dilatations kystiques).
• Anomalie de la voie biliaire extrahépatique (kyste du cholédoque/classification de Todani...).
• Obstacle endoluminal (calcul, tumeur...).
• Signes d’hypertension portale.
• Syndrome de masse.
• Pathologie inflammatoire : épaississement de la paroi et/ou sténose dans le cadre d’une
cholangite sclérosante.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Affections bénignes du foie : IRM


Fiche 19

Objectif
En cas de suspicion de lésion bénigne du foie les objectifs de l’IRM sont :
• la confirmation du diagnostic formel de bénignité pour le kyste biliaire simple, l’angiome
typique, l’hyperplasie nodulaire focale (HNF) typique,
• la localisation des lésions : nombre, topographie des lésions...

Technique

Préparation
• Jeûne inutile.
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface, au mieux en réseau phasé, multiéléments si possible.
• Contrôle du centrage sur séquence de repérage : le foie doit être situé au centre du champ
de vue.

Séquences de base
• T2 SE rapide (avec un TE de l’ordre de 100 à 120 ms, obligatoirement supérieur à 90 ms)
dans le plan axial, avec suppression de graisse et synchronisation respiratoire.
• Séquence T1 axiale en phase et en opposition de phase (apnée).
• Séquence EG T1 3D axiale en apnée avec préférentiellement suppression de graisse, sans,
puis avec injection dynamique en bolus de chélates de gadolinium : 0,1 mmol/kg (soit
0,2 ml/kg) au débit de 2 ml/s, suivi de l’injection au même débit de 25 ml de sérum
physiologique (injecteur automatique double corps), aux temps artériel (de 20 à 25 s), portal
(de 60 à 65 s) et tardifs (de 3 à 5 min).
Remarque : la 3D est préférable du fait d’une meilleure résolution spatiale mais une
acquisition en EG T1 2D est possible, si la séquence 3D est impossible ou non validée.

153
Séquences optionnelles
Pour mieux caractériser kyste et angiome, on peut réaliser au choix :
• une séquence T2 axiale en apnée (type HASTE, SSFSE...) (avec un TE obligatoirement
supérieur à 120 ms),
• une séquence à l’état d’équilibre (TRUFI, FIESTA, Balanced FFE...),
• une séquence à TE long (au minimum 150 ms), ou STIR.
Des séquences coronales ont un intérêt dans le bilan préchirurgical des volumineuses lésions
et pour l’étude des vaisseaux mésentéricoportes.
L’injection de produits de contraste spécifiques (Chélates de manganèse : MnDPDP
[Teslascan®] : séquences T1 IP/OP et/ou T1 EG saturation de graisse avant et après [de 30 min
à 60 min] infusion lente) n’est habituellement pas réalisée en première intention. Elle est
envisageable pour confirmer la nature hépatocytaire des lésions bénignes hypervasculaires.

Technique de lecture et compte rendu


• Parenchyme hépatique (stéatose - hépatopathie chronique...).
• Dimensions, limites, signal (T2, T1 in et out), analyse du rehaussement (forme, topo-
graphie...) et localisation.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Proposer une conduite à tenir : diagnostic formel - simple surveillance ? Ponction per-
cutanée ? Chirurgie ?

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Métastases hépatiques : IRM


Fiche 20

Objectif
En cas de suspicion de lésion secondaire les objectifs de l’IRM sont de :
• caractériser l’ensemble des lésions hépatiques (bénignes et malignes),
• réaliser un bilan d’extension hépatique et extrahépatique.

Technique

Préparation
• Jeûne inutile.
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface, au mieux en réseau phasé, multiéléments si possible.
• Contrôle du centrage sur séquence de repérage : le foie doit être situé au centre du champ
de vue.

154
Séquences de base
• Séquence T2 SE rapide dans le plan axial (avec un TE de l’ordre de 100 à 120 msec, obliga-
toirement supérieur à 90 msec) avec suppression de graisse et synchronisation respiratoire.
• Séquence T1 axiale en phase et en opposition de phase (apnée).
• Séquence EG T1 3D axiale en apnée avec préférentiellement suppression de graisse, sans,
puis avec injection dynamique en bolus de chélates de gadolinium [0,1 mmol/kg soit 0,2 ml/
kg au débit de 2 ml/s, suivi de l’injection au même débit de 25 ml de sérum physiologique
(injecteur automatique double corps)] aux temps artériel (de 20 à 25 s), portal (de 60 à 65 s)
et tardifs (de 3 à 5 min). Remarques : la séquence 3D est préférable du fait d’une meilleure
résolution spatiale mais une acquisition en EG T1 2D est possible si la séquence 3D est
impossible ou non validée.

Séquences optionnelles
Pour mieux caractériser kyste et angiome, on peut réaliser au choix :
• une séquence T2 axiale en apnée (HASTE, SSFSE) (avec un TE obligatoirement supérieur à
120 ms),
• une séquence à l’état d’équilibre (TRUFI, FIESTA, Balanced FFE...),
• une séquence à TE long (au minimum 150 ms) ou STIR.
Des séquences coronales ont un intérêt dans le bilan préchirurgical des volumineuses lésions
et pour l’étude des vaisseaux mésentéricoportes.
L’injection de produits de contraste spécifiques [Chélates de manganèse : MnDPDP (Teslas-
can®) : séquences T1 IP/OP et/ou T1 EG Saturation de graisse avant et après (de 30 à 60 min)
infusion lente ; SPIO (Endorem®-Guerbet, France) : séquences T2 EG avant et après infusion
lente (de 24 à 48 h) pour dénombrement des lésions secondaires] ne sont pas réalisées en
première intention. Elles sont envisageables pour confirmer la nature hépatocytaire des
lésions bénignes hypervasculaires.
Séquence de diffusion pour sensibiliser la détection de lésions intrahépatiques de petite taille
et les lésions extrahépatiques.

Technique de lecture et compte rendu


• Parenchyme hépatique (stéatose).
• Nodules hépatiques d’allure secondaire uniques ou multiples. Localisation précise selon la
segmentation de Couinaud. Préciser les segments indemnes de lésions. Rapport des nodules
avec les vaisseaux intrahépatiques.
• Dimensions, limites, signal (T2, T1 in et out), analyse du rehaussement.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Proposer une conduite à tenir : traitement percutané envisageable ? Traitement chirurgical ?
Autre ?

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

155
ABDO Pathologie néoplasique du pancréas : IRM
Fiche 21

Objectif
Le but de l’IRM est le diagnostic et le bilan d’extension des cancers du pancréas. L’IRM est un
examen complet permettant l’étude parenchymateuse, canalaire et vasculaire. Elle est
recommandée pour le diagnostic des tumeurs kystiques et en cas d’échecs du scanner (tumeurs
isodenses, difficulté à caractériser une lésion focale hépatique...), ce dernier restant l’examen
de référence dans le diagnostic et le bilan d’extension des cancers du pancréas.

Technique

Préparation
• Le jeûne est préférable.
• Un balisage du cadre duodénal par de l’eau ou une opacification haute par agent de
contraste oral destiné à éteindre le signal digestif (Lumirem® Guerbet, 300 ml sur 30 min
ou jus d’ananas ou de myrtille) est facultatif.
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface, en réseau phasé, multiéléments si possible.
• Contrôle du centrage sur séquence de repérage : le pancréas doit être situé au centre du
champ de vue.

Séquences de base
• Séquence T2 SE rapide dans le plan axial avec suppression de graisse et synchronisation
respiratoire. Remarque : TE de l’ordre de 100 à 120 ms (obligatoirement supérieur à 90 ms).
Intérêt : dépistage et caractérisation de métastases hépatiques.
• Séquence EG T1 2D axiale avec suppression de graisse (apnée). Intérêt : grande valeur
prédictive négative. Le pancréas normal apparaît en fort hypersignal homogène.
• Séquences de cholangio-wirsungo-IRM 2D (Séquence T2 en apnée (HASTE, SSFSE)) incluant
systématiquement des séquences axiales et coronales fines (moins de 6 mm) à TE court
(environ 100 ms) et des séquences coronales ou coronales obliques épaisses (10 à 20 mm)
et à TE long (600 à 800 ms).
• Séquences EG T1 3D axiale, en apnée, avec préférentiellement suppression de graisse, sans,
puis avec injection dynamique en bolus de 0,1 mmol/kg (soit 0,2 ml/kg) de chélate de
gadolinium au débit de 2 ml/s, suivie de l’injection au même débit de 25 ml de sérum
physiologique (injecteur automatique double corps), de 2.5 à 3.5 mm d’épaisseur, aux temps
artériel (de 20 à 25 s), portal (de 60 à 65 s) et tardifs (de 3 à 5 min). Remarque : la 3D est
préférable du fait d’une meilleure résolution spatiale mais une acquisition en EG T1 2D est
possible si la séquence 3D est impossible ou non validée.

Séquences optionnelles
• Séquence à l’état d’équilibre (TRUFI, FIESTA, Balanced FFE). Remarque : intérêt de
l’acquisition coronale pour l’étude des vaisseaux mésentéricoportes.
• Séquence T1 axiale en phase et en opposition de phase (apnée).
• Séquence de cholangiowirsungo-IRM 3D et acquisition radiaire 2D centrée sur la confluence
biliopancréatique.
• Séquence coronale EG T1 2D post-gadolinium pour recherche de carcinose péritonéale.

156
Technique de lecture et compte rendu
• Signes directs de tumeur (EG T1 2D avec suppression de graisse).
• Signes indirects : dilatation canalaire (pancréatique ou biliaire), atrophie parenchymateuse,
pancréatite d’amont (pseudokystes).
• Analyse des vaisseaux (artère et veine splénique, mésentérique supérieure, tronc cœliaque,
artère hépatique, tronc porte) recherchant des signes d’envahissement (sténose, thrombose,
engainement supérieur à 180°).
• Etude ganglionnaire : nombre, topographie et taille.
• Etude hépatique et péritonéale (recherche de métastases).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

ABDO Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence)


Fiche 22

Introduction
L’exploration échographique de l’abdomen est souvent un examen de première intention
réalisé pour explorer des douleurs abdominales, une masse palpable, des anomalies bio-
logiques, notamment hépatiques ou hématologiques ou pour rechercher des lésions secon-
daires. L’examen échographique doit être orienté par le contexte clinique et l’interrogatoire
du patient.

Technique

Préparation du patient
• Un jeûne de 6 heures est souhaitable pour diminuer les gaz abdominaux et obtenir une
réplétion satisfaisante de la vésicule biliaire. Il n’est pas indispensable en dehors de
l’exploration de cette dernière.

Matériel
b L’échographe
• Matériel de bonne qualité, et avec maintenance régulière.
• Sondes adaptées à l’exploration de l’abdomen. Il s’agit souvent de barrettes courbes de 3 à
5 MHz. Chez les sujets obèses des sondes de 2,5 MHz de moindre résolution spatiale,
peuvent être nécessaires. Chez des patients minces on peut s’aider de sondes superficielles,
type barrette linéaire de 5 à 7,5 MHz pour mieux visualiser la surface du foie et de la
vésicule biliaire.
• Réglages adaptés à l’exploration des organes intra-abdominaux (gain et compensation du
gain adéquats). On utilise en règle une seule focale, placée immédiatement en arrière des
organes ou de la zone à étudier. L’utilisation de plusieurs zones focales peut servir dans
l’étude d’une zone localisée.
• Utilisation de gel pour le couplage sonde-peau.
b La salle
• Eclairage en semi-pénombre, variable si possible.

157
b Le lit d’examen
• Dossier inclinable si possible.

Conduite de l’examen
L’examen est précédé :
• de l’analyse de la demande d’examen,
• d’un interrogatoire du patient,
• d’un examen clinique ciblé,
• de l’analyse préalable du dossier d’imagerie quand il est disponible.

Position du patient
• Décubitus dorsal souvent complété par un décubitus latéral gauche pour mieux étudier le
foie et la vésicule biliaire ou d’éventuels rapports d’une masse pathologique avec les
organes rétro- péritonéaux (rein et surrénale).
• Le décubitus latéral droit est souvent utile pour l’examen complet de la rate et de
l’hypochondre gauche.
• Le passage en orthostatisme peut aider à modifier la répartition des gaz abdominaux qui
peuvent gêner l’examen.
• Les clichés sont plutôt réalisés en apnée inspiratoire. L’expiration peut être utilisée pour
faciliter l’examen du pancréas.

Compression suffisante mais non douloureuse


• Permet d’associer la palpation à l’exploration ultrasonore.
• Aide à chasser les gaz abdominaux.
• Détecte et analyse mieux les anomalies profondes.
• Apprécie une possible douleur au passage de la sonde, notamment chez les patients
suspects de cholécystite.

Exploration systématique de la totalité des organes de la cavité abdominale,


dans deux plans orthogonaux en procédant de façon systématique
• Le foie est examiné en totalité par un balayage longitudinal et en coupes transversales. Des
coupes récurrentes sous-costales permettent de bien visualiser les voies biliaires, les
éléments constitutifs du hile hépatique, la vésicule biliaire et les veines hépatiques à leur
terminaison.
• La vésicule biliaire est explorée en coupes longitudinales et transversales pour apprécier son
contenu et sa paroi tout en mobilisant le patient (pour mobiliser d’éventuels calculs).
• Le pancréas est exploré en essayant de chasser d’éventuels gaz de la région.
• La rate et les reins sont explorés en coupes longitudinales et transversales.
Dans tous les cas bien explorer
Les aires ganglionnaires intra et rétro péritonéales, les aires surrénaliennes, les structures
digestives. L’examen peut aussi découvrir un épanchement ou un épaississement péritonéal.
Il est important d’apprécier la perméabilité des gros vaisseaux intra abdominaux.

Compte rendu d’examen


Le compte rendu échographique comporte :
• l’appareil utilisé et sa date de première mise en service,
• l’histoire clinique et l’indication de l’examen,
• la comparaison avec les examens précédents,
• l’analyse de la (ou des) lésion(s) ou signe(s) significatifs (forme, orientation, échostructure,
modifications postérieures du faisceau, rapports avec les structures adjacentes) avec les
dimensions et les localisations,
• l’évaluation globale finale retenant les lésions significatives et proposant d’éventuels
diagnostics,
• d’éventuelles recommandations sur la conduite à tenir.

158
Transmission de l’information
La découverte d’une pathologie nécessitant une prise en charge urgente doit conduire à
alerter personnellement le médecin prescripteur.
Les images peuvent être transmises sur film ou papier et archivées sur un PACS et transmises
via le PACS.
L’entretien avec le patient doit essayer de délivrer une information claire et raisonnable.

Sur les clichés


Identification du patient, date d’examen, intitulé des organes explorés.
Images pathologiques significatives présentées avec :
• les dimensions,
• la mesure de la hauteur de certains organes, et des images pathologiques selon leur plus
grand axe et dans un plan perpendiculaire à ce grand axe,
• et si possible la localisation de l’image pathologique (légende ou pictogramme).
Cas particulier de l’échoDoppler
Les réglages sont adaptés à l’exploration des vaisseaux intra-abdominaux, dont la profondeur,
le calibre et le régime d’écoulement vasculaire sont très variables (gain mode B et Doppler, et
compensation du gain adéquates, réglage de l’échelle des vitesses et de la ligne de base). On
utilise couramment le Doppler couleur et le Doppler puissance en mode duplex ou triplex.
b Position du patient
• Décubitus dorsal souvent complété par un décubitus latéral gauche pour mieux étudier les
vaisseaux hépatiques. Le décubitus latéral droit est souvent utile pour l’examen complet de
la veine splénique et la recherche de dérivations splénorénales.
b Exploration des vaisseaux
• Les vaisseaux sont suivis sur tout leur trajet.
• L’étude du système porte inclus l’examen de la veine splénique, du tronc splénomésaraïque,
du tronc porte et de ses branches de division intra hépatiques, ainsi que de la portion visible
de la veine mésentérique supérieure. La vélocité portale est enregistrée au sein du tronc
porte.
• En cas d’hypertension portale, des voies de dérivation hépatofuges (para-ombilicale, gas-
trique gauche, splénorénales directe et indirecte) sont recherchées.
• L’étude des veines hépatiques requiert l’identification des veines hépatiques droite,
moyenne et gauche et de leurs branches afférentes. Elle est associée à celle de la veine cave
inférieure intra et rétro-hépatique.

159
ABDO Pathologie biliaire : échographie
Fiche 23
Objectif
Les buts de l’échographie dans l’exploration d’une pathologie biliaire varient selon le contexte
clinicobiologique :
• calcul connu ou suspecté,
• douleurs de l’hypocondre droit,
• antécédent de cholécystectomie,
• suspicion ou bilan de cancer des voies biliaires,
• pathologie inflammatoire,
• anomalies biologiques.
L’examen aura pour objectif de :
• rechercher le siège de l’anomalie biliaire,
• préciser la nature de l’anomalie (tumorale, lithiasique, inflammatoire),
• et identifier des facteurs de gravité.

Technique et matériel

Prérequis
Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence), page 157.

Remarques
• Jeûne de 6 h recommandé pour diminuer les gaz abdominaux et nécessaire pour obtenir
une réplétion satisfaisante de la vésicule biliaire.
• Exploration dynamique de la vésicule en mobilisant le patient ou en « secouant » la vésicule
avec la sonde pour mobiliser d’éventuels calculs.
• Apprécier une possible douleur au passage de la sonde, avec inhibition inspiratoire
(Murphy), notamment chez les patients suspects de cholécystite.
• Compression suffisante.

Méthode de lecture et compte rendu


• Etat de la vésicule : taille (diamètre transverse), épaisseur de sa paroi, présence de calculs.
• Localisation et conséquences des calculs.
• Localisation, conséquences et bilan d’extension d’une tumeur.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Analyse du parenchyme hépatique.
• Analyse du pédicule hépatique.
• Etude du carrefour biliopancréatique et évaluation du canal de Wirsung.
• Recherche de collections péri hépatiques.
• Recherche de lésions associées dans la cavité abdominale.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

160
ABDO Cirrhose du foie. Carcinome hépatocellulaire : Échodoppler
Fiche 24
Objectif
Les buts de l’écho Doppler dans la surveillance d’un foie cirrhotique peuvent être de :
• dépister un carcinome hépatocellaire (CHC),
• caractériser un nodule qui a été détecté et préciser sa topographie,
• participer au bilan préthérapeutique si un CHC est suspecté.

Technique et matériel

Prérequis
Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence), page 157.

Remarques
Corréler l’imagerie à l’évolution du taux d’alphafœtoprotéine.

Méthode de lecture et compte rendu


• Signes d’hépatopathie chronique : dysmorphie (segments I, IV, lobes).
• Nodule hépatique unique ou multiple.
• Localisation, dimensions, limites et, si une échographie de contraste a été réalisée, analyse
du rehaussement aux différentes phases vasculaires (hypervascularisation artérielle, lavage
lésionnel).
• Analyse des vaisseaux hépatiques (thrombose portale, bourgeon tumoral, fistule artério-
porte).
• Compression biliaire ou veineuse (veine cave inférieure).
• Signes d’hypertension portale (ascite, varices...).
• Recherche de localisations viscérales ou ganglionnaires extrahépatiques.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

161
ABDO Pathologie focale bénigne du foie : Échodoppler
Fiche 25
Objectif
En cas de suspicion de lésion bénigne du foie (nodule hépatique découvert fortuitement) les
objectifs de l’échographie sont :
• la confirmation du diagnostic formel de bénignité pour le kyste biliaire simple, l’angiome
typique, l’hyperplasie nodulaire focale (HNF) typique,
• la localisation des lésions :
- nombre,
- taille et topographie.

Technique et matériel

Prérequis
• Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence), page 157.

Remarques
• Savoir si une imagerie hépatique a été antérieurement réalisée.
• Faire préciser si une pathologie virale, toxique ou tumorale est connue.

Méthode de lecture et compte rendu


• Etat du parenchyme hépatique (stéatose - hépatopathie chronique).
• Diagnostic formel souvent possible avec :
- kyste biliaire simple et angiome typique affirmés sur l’échographie simple,
- HNF affirmée uniquement si étude doppler + contraste.
• Dimensions, limites, échostructure et analyse éventuelle du rehaussement en échographie
de contraste.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Proposer une conduite à tenir : diagnostic formel - IRM si lésion atypique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

162
ABDO Métastases hépatiques : Échodoppler
Fiche 26
Objectif
Les objectifs de l’échoDoppler en cas de suspicion de lésion secondaire sont la détection et la
localisation de ces lésions :
• Nombre.
• Topographie sectorielle hépatique.
• Rapports vasculaires.

Technique et Matériel

Prérequis
• Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence),
page 157.

Remarques
• Faire préciser si une imagerie hépatique a été antérieurement réalisée.
• Savoir si le taux des marqueurs tumoraux a évolué depuis l’examen précédent.

Méthode de lecture et compte rendu


• Parenchyme hépatique.
• Nodules hépatiques d’allure secondaire (couronne périphérique épaisse hétérogène souvent
hypoéchogène) uniques ou multiples / uni ou bilobaires.
• Dimensions, limites, échostructure.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques) : recherche de
compression ou de thrombose notamment.
• Proposer une conduite à tenir :
- biopsie échoguidée,
- imagerie complémentaire (IRM - Scanner - PET Scan),
- autre...

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

163
ABDO Bilan de pancréatite aiguë : Échodoppler
Fiche 27
Objectif
L’échographie est souvent réalisée en urgence.
Elle a pour but principal de :
• Faire si possible le diagnostic positif.
• Rechercher une étiologie lithiasique.
• Evaluer le retentissement de la pancréatite.

Technique et matériel

Prérequis
• Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence),
page 157.

Remarques
Faire préciser si une pathologie virale, toxique ou tumorale est connue.

Méthode de lecture et compte rendu


• Taille, forme et échogénicité du pancréas.
• Infiltration de la graisse péripancréatique.
• Coulées péripancréatiques.
• Collections pancréatiques et extrapancréatiques.
• Signes de pancréatite chronique.
• Masse pancréatique suspecte.
• Calcul biliaire, taille des calculs vésiculaires.
• Etude des voies biliaires et pancréatiques.
• Signes en faveur d’une cirrhose.
• Analyse des vaisseaux (thrombose porte, faux anévrysme artériel).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

164
ABDO Découverte d’une tumeur du pancréas : Échodoppler
Fiche 28
Objectif
Lors d’une suspicion clinique ou para clinique de tumeur pancréatique, l’échographie-Doppler
a pour but de :
• Confirmer la présence d’une masse pancréatique.
• Préciser sa topographie.
• Orienter le diagnostic de nature.
• Et apprécier ses conséquences locorégionales.

Technique et matériel

Prérequis
• Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence),
page 157.

Remarques
• Faire préciser si une pathologie virale, toxique ou tumorale est connue.

Méthode de lecture et compte rendu


• Nature de la masse : kystique, solide, mixte.
• Analyse sémiologique de la masse : taille, contours, homogénéité, échogénicité.
• Conséquence sur les canaux biliaires et pancréatiques.
• Conséquence sur les vaisseaux : thrombose, sténose ou engainement (apport du doppler).
• Recherche d’adénomégalies loco-régionales.
• Autres localisations tumorales (Foie +++).
• Préciser le type d’imagerie en coupes complémentaire souhaitable (Scanner - IRM).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

165
Génito-urinaire

167
URO Exploration du rein : échographie
Fiche 1
Introduction
L’examen a pour but l’étude des reins et des loges rénales, sans exploration des uretères et
de la vessie d’emblée.

Indications
• Contrôle d’un calcul rénal en l’absence de colique néphrétique.
• Masse rénale.
• Au cours de toute échographie abdominale.

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette convexe électronique à large secteur, large bande, 2 à 5 MHz).
Réglages et modalités
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales, …) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Le doppler couleur peut être un ajout utile à l’imagerie en niveaux de gris. Il peut le cas
échéant être utilisé en complément de l’imagerie morphologique pour préciser une anomalie.

Préparation
Pas de préparation particulière.

Déroulement de l’examen
• Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit patient placé en
décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen).
D’autres voies peuvent être utiles lors de l’examen : voie antérolatérale sous costale
transhépatique, abord intercostal (pôle supérieur), voie postérieure.
• Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche patient placé en
décubitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). D’autres voies peuvent être
utiles lors de l’examen : abord antérolatéral (hypochondre gauche), abord intercostal (pôle
supérieur), voie postérieure.

Technique de lecture

Morphologie
• Analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale...).
• Analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire…).
• Analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse…).
• Analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes).

168
Mensurations rénales
• Plus grande longueur bipolaire du rein : voie antérieure, plan de coupe longitudinal sagittal
légèrement oblique en bas et en dehors ou voie latérale, plan frontal légèrement oblique
en bas et en avant (ne pas hésiter à répéter la mesure pour ne conserver que la valeur la
plus élevée) (Fig 1).

Fig 1. Mesure longitudinale


du rein gauche.

• On peut mesurer éventuellement :


- l’épaisseur antéropostérieure mesurée à la partie moyenne,
- la plus grande largeur transversale depuis le bord latéral jusqu’à la tangente aux deux
berges du hile,
- l’épaisseur du parenchyme (éviter d’utiliser le terme d’index parenchymateux) : mesurée
du bord capsulaire (surface rénale) à la jonction parenchymosinusale en dehors des zones
dysmorphiques (colonne de Bertin, lobe accessoire, incisure fœtale, ...) et des pôles,
- le diamètre antéropostérieur du bassinet et de l’uretère en cas de dilatation (si c’est le cas,
cf. Fiche URO-2, Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie, page 170).

Compte rendu et sélection iconographique

Compte rendu
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• État de l’appareil collecteur (dilatation et grade).
• Le cas échéant : état du périrein, échostructure du cortex et gradient d’échostructure
corticomédullaire, état du sinus…
Sélection iconographique annotée
• Reins :
- Deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et transversal
par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
- Coupes complémentaires éventuelles en fonction de la qualité des coupes précédentes
(pôle du rein…).
- Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat. Les mensurations doivent
être indiquées sur les images et sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

169
URO Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie
Fiche 2
Introduction
L’examen consiste en l’étude du haut appareil et de la vessie. Les indications principales sont
les suivantes :
• Hématurie.
• Infection urinaire de l’adulte.
• Insuffisance rénale.
• Suspicion de colique néphrétique.
• Recherche d’un calcul rénal en l’absence de colique néphrétique.
• Syndrome obstructif du haut appareil.
• Découverte d’une dilatation des voies urinaires.
• Pathologie malformative.
Certaines situations conduisent à compléter cette exploration par une étude post-mictionnelle
à la recherche d’un résidu vésical :
• Suspicion de rétention urinaire aiguë.
• Trouble urinaire du bas appareil et troubles mictionnels.
• Insuffisance rénale aiguë.
• Si l’échographie initiale montre : une dilatation bilatérale de l’appareil excréteur, des signes
de lutte vésicale, une hypertrophie importante de la prostate ou du lobe médian.

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette convexe électronique à large secteur,large bande, 2 à 5 MHz).
Réglages et modalités
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales, …) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Le doppler couleur peut être un ajout utile à l’imagerie en niveaux de gris. Il peut le cas
échéant être utilisé en complément de l’imagerie morphologique pour préciser une anomalie.
Préparation
Pas de préparation particulière.
Vessie en réplétion non distendue (environ 4 h sans miction et avec apports hydriques
normaux).

Déroulement de l’examen

Étude des reins


• Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit, patient placé en
décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen).
D’autres voies peuvent être utiles lors de l’examen : voie antérolatérale souscostale
transhépatique, abord intercostal (pôle supérieur), voie postérieure.
• Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche, patient placé en
décubitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). D’autres voies peuvent être
utiles lors de l’examen : abord antérolatéral (hypochondre gauche), abord intercostal (pôle
supérieur), voie postérieure.

170
Étude de la vessie
• Voie suspubienne, vessie en réplétion, non distendue.
• Recherche de résidu postmictionnel si besoin (après miction aux toilettes), au besoin
répétée).
Étude des uretères
• Uretère souspyélique et lombaire haut (si dilatation) : incidence latérale ou antérolatérale
au niveau du flanc (pôle inférieur du rein utilisé comme fenêtre acoustique).
• Uretère sacro-iliaque (si dilatation) : en avant du pédicule iliaque primitif.
• Uretère pelvien, portion rétrovésicale (si dilatation): incidence transvésicale.
• Uretère intramural et méat : coupe oblique en haut et en dehors passant par le méat vessie
pleine ou voie endocavitaire (si une étude fine complémentaire est nécessaire).

Technique de lecture

Plan d’analyse
b Morphologie
• analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale, …),
• analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire, …),
• analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse, …),
• analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes),
• analyse des uretères intramuraux et des segments d’uretère dilaté (comprenant éventuel-
lement une étude qualitative des jets urétéraux en doppler couleur),
• analyse de la vessie (contenu, paroi muqueuse et musculaire, signes de lutte, état de
l’empreinte prostatique).
b Mensurations rénales (cf. Fiche URO-1, Exploration du rein : échographie, page 168)
• Plus grande longueur bipolaire du rein : voie antérieure, plan de coupe longitudinal sagittal
légèrement oblique en bas et en dehors ou voie latérale, plan frontal légèrement oblique
en bas et en avant.
• Eventuellement :
- épaisseur antéropostérieure du rein, mesurée à la partie moyenne,
- plus grande largeur transversale, mesurée depuis le bord latéral jusqu’à la tangente aux
deux berges du hile,
- épaisseur du parenchyme, mesurée du bord capsulaire (périphérie du rein) à la jonction
parenchymosinusale en dehors des zones dysmorphiques (colonne de Bertin, lobe acces-
soire, incisure fœtale, ...) et des pôles.
Volumétrie du résidu postmictionnel
Mesures des plus grands diamètres longitudinaux et antéropostérieur perpendiculaires dans
un plan sagittal et du plus grand diamètre transversal. Application de la formule de
l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (Fig 1a-b).

Fig 1a-b. Mesure des trois diamètres de la vessie afin de calculer le résidu postmictionnel.

En cas de diverticule volumineux, en préciser le volume.

171
Compte rendu et sélection iconographique

Compte rendu
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• Échostructure du cortex et gradient corticomédullaire.
• État de l’appareil collecteur et des uretères (dilatation et grade).
• Morphologie et contenu vésical.
• Le cas échéant : état du périrein, échostructure du cortex et gradient d’échostructure
corticomédullaire, état du sinus, présence d’un lobe médian de la prostate…
• Résultat de la recherche de résidu si nécessaire.

Sélection iconographique annotée


• Reins :
- Deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et transversal
par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
- Coupes complémentaires éventuelles en fonction de la qualité des coupes précédentes
(pôle du rein…).
- Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat. Les mensurations doivent
être indiquées sur les images et sur le compte rendu.
• Vessie :
- Deux images des coupes longitudinale (passant par le col) et transversale (par le trigone).
- Le cas échéant, image du résidu postmictionnel, en indiquant le volume.
- Eventuellement : image de l’uretère intramural si dilatation, image de la jonction
pyélourétérale et de l’uretère souspyélique si dilatation.
Toutes images pathologiques rénale, urétérale ou vésicale.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

172
URO Exploration de la prostate par voie endorectale : échographie
Fiche 3
Introduction
Dans certaines indications, l’exploration peut se limiter à la vessie et la prostate, voire à la
prostate seulement, notamment lorsqu’il s’agit d’un contrôle rapproché (par exemple la
surveillance d’un abcès de prostate en cours de traitement…) ou d’une demande spécifique
complémentaire (mensuration prostatique…).
Habituellement, l’examen inclut une étude de la vessie, de la prostate et une étude du haut
appareil par voie abdominale.

Indications
Les principales indications sont : la mesure du volume prostatique ; l’analyse de l’échostructure
de la glande et de la région vésiculodéférentielle ; la recherche d’abcès ; le suivi post-
thérapeutique ; les bilans d’infertilité et l’hémospermie (en association avec une échographie
scrotale [pour cette dernière cf. Fiche URO-4, Exploration du scrotum : échographie, page 176]).

Technique

Équipement
• Sonde endorectale à large ouverture (supérieure ou égale à 160°) et large bande (de l’ordre
de 5 à 10 MHz).
• Sonde abdominale : barrette courbe électronique, à large secteur et large bande (2 à
5 MHz).

Préparation
Lavement rectal (optionnel, de type Normacol*), environ 3 heures avant le rendez-vous. Vessie
en réplétion, mais non distendue.

Déroulement de l’examen

Examen clinique
Interrogatoire du patient (notamment taux de PSA) et, éventuellement, toucher rectal en
l’absence d’informations cliniques fiables (résultat d’un toucher récent).
L’étude du haut appareil dépend de l’indication clinique et des constatations lors de
l’échographie du bas appareil.

Étude de la vessie
• voie suspubienne, vessie en réplétion,
• recherche de résidu postmictionnel (après miction aux toilettes, au besoin répétée).

Etude de la prostate (par voie endorectale)

Technique de lecture et compte rendu

Reins
Cf. Fiche URO-1, Exploration du rein : échographie, page 168.
Vessie
Analyse de la paroi vésicale (revêtement muqueux, épaisseur du detrusor, recherche de
diverticules…).

173
Analyse du contenu (recherche de calcul vésical).
Analyse des segments intramuraux des uretères et des méats (jonction urétérovésicale).
Description de l’empreinte prostatique et notamment recherche d’un lobe médian hyper-
trophié.
Volumétrie du résidu postmictionnel : mesures des plus grands diamètres longitudinaux et
antéropostérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et du plus grand diamètre transversal.
Application de la formule de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (cf. Fig 1 Fiche URO-2,
Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie, page 170).

Prostate (voie endorectale)


Volumétrie de la prostate : mesures des plus grands diamètres longitudinal et antéro-
postérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et du plus grand diamètre transversal. Appli-
cation de la formule de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (Fig 1a-b).

Fig 1a-b. Mesure des diamètres transversal (a), longitudinal et antéropostérieur (b)
de la prostate pour calcul de son volume.

Analyse de l’échostructure de la prostate périphérique. L’analyse de la vascularisation est


optionnelle.
Description de l’hyperplasie adénomateuse de la zone de transition (échoarchitecture,
caractère symétrique ou non…).
Analyse des vésicules séminales, du confluent vésiculodéférentiel et des canaux éjaculateurs
(notamment en cas d’infertilité ou d’hémospermie), de la région apicosphinctérienne …

Compte rendu
• Anomalies de la muqueuse vésicale.
• Signe de lutte vésicale (épaisseur et aspect du detrusor, diverticules, calculs…).
• Résidu postmictionnel (volume).
• Etat du lobe médian de la prostate.
• Volumétrie prostatique exprimée en grammes.
• Echostructure de la prostate périphérique.
• Caractéristiques de la lésion éventuelle : échoarchitecture, nodule suspect, symétrie de
l’hyperplasie…
• État du confluent vésiculo-déférentiel.
• Morphologie éventuelle des reins et état de la voie excrétrice supérieure.

Sélection iconographique

Vessie
• Deux images de coupes longitudinale (passant par le col) et transversale (passant par le
trigone).
• Au besoin, coupes vésicales supplémentaires (anomalie muqueuse, lobe médian…).

174
• Image du résidu postmictionnel avec sa mesure.
• Eventuellement, mesure de l’épaisseur du detrusor.

Prostate
• Mensurations et poids indiqués sur les images des plans de coupes sagittale et transversale
(Fig 1a-b).
• Trois plans de coupes transversales passant par la base, partie moyenne et apex prostatique.
• Coupe échodoppler couleur transversale partie moyenne.
• Coupes transversale et longitudinale passant par le confluent vésiculodéférentiel.
• Coupe transversale passant par les vésicules séminales (Fig 2).
• Coupes supplémentaires en cas d’anomalie d’échostructure de la prostate périphérique.

Fig 2. Coupe transversale passant par


le confluent vésiculodéférentiel.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

175
URO Exploration du scrotum : échographie
Fiche 4

Introduction
Les principales indications sont les suivantes :
• Exploration d’une bourse symptomatique (douleur scrotale, grosse bourse, anomalie de
taille testiculaire, bourse vide, anomalie palpatoire, …).
• Evaluation préopératoire d’une tumeur intrascrotale.
• Exploration d’un traumatisme scrotal.
• Surveillance d’un patient à risque (microlithiase de haut grade, antécédent de pathologie
tumorale).
• Contexte endocrinologique (gynécomastie, déficit en 21 alphahydroxylase...).
• Suspicion de varicocèle.
• Surveillance d’un traitement (épididymite) ou contrôle postopératoire (cure de varicocèle…).
• Bilan d’infertilité (en association avec une échographie prostatique, cf. Fiche URO-3,
Exploration de la prostate par voie endorectale : échographie, page 173).

Technique

Équipement
Sonde « superficielle » (barrette linéaire électronique large bande, 7 – 15 MHz).
Modalités et paramètres d’imagerie
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales…) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation
Aucune préparation particulière.
Patient en décubitus avec, dans certains cas (varicocèle, hernie inguinale), un temps en station
debout.
Verge relevée sur l’abdomen et bourses exposées et immobilisées par un artifice réalisant une
sangle de suspension des bourses ou à l’aide du scrotum maintenu en traction par le patient
au niveau de la base de la verge.

Déroulement de l’examen
L’exploration est toujours bilatérale et comparative.

Examen clinique
Interrogatoire, inspection et palpation bimanuelle.

Étude des testicules


Balayage longitudinal et transversal par un abord antérieur et latéral externe (Fig 1a-b).
Etude doppler couleur de la vascularisation intratesticulaire.
Analyse spectrale en doppler pulsé optionnelle.

176
Fig 1 a-b. Coupe longitudinale (a) et transversale (b) d’un testicule normal.

Étude de l’épididyme et du canal déférent


Etude de la tête de l’épididyme (Fig 2).

Fig 2. Tête et corps de l’épididyme.

Balayage oblique visant à dérouler le corps de l’épididyme à partir de la portion céphalique


(Fig 2).
Portion caudale et anse épididymodéférentielle étudiées par voie latérale inférieure (Fig 3).

Fig 3. Anse épididymodéférentielle.

Etude doppler couleur de la vascularisation épididymaire.

Étude du cordon
Balayage transversal vers le haut à partir du pôle céphalique de part et d’autre des corps
caverneux.

Étude des enveloppes et du contenu vaginal


Balayage d’ensemble du scrotum utilisant un réglage approprié de la courbe de gain et de la
focale.
Étude doppler couleur des plexus veineux en manœuvre de Valsalva (optionnel).

177
Recherche d’une incontinence veineuse spermatique (en fonction de la clinique)
Repérage d’une veine spermatique au cordon, étude sur doppler couleur et enregistrement
spectral en manœuvre de Valsalva (Fig 4).

Fig 4. Incontinence veineuse spermatique avec


étude doppler et manœuvre de Valsalva.

Enregistrement spectral en station debout avec manœuvre de Valsalva (optionnel).

Étude du haut appareil urinaire (en fonction de la clinique)


Indispensable en cas d’agénésie épididymodéférentielle et en cas de varicocèle d’apparition
récente (en fonction du terrain).

Technique de lecture

Testicules
• Volumétrie des testicules : mesures des plus grands diamètres longitudinaux et antéro-
postérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et transversal. Application de la formule
de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (Fig 1).
• Analyse du parenchyme testiculaire : échostructure et homogénéité.
• Analyse du rete testis : hile et médiastin testiculaire (corps de Highmore).
• Analyse de la surface et de l’enveloppe testiculaire (albuginée).
• Etude comparative de la vascularisation intratesticulaire en doppler couleur.

Épididyme et canal déférent


• Analyse de l’échostructure et de l’homogénéité des différentes portions épididymaires (Fig 2).
• Mesure du plus grand diamètre de la tête de l’épididyme et des autres segments (optionnel).
• Analyse des reliquats embryonnaires (hydatides pédiculée et sessile).
• Etude comparative de la vascularisation épididymaire en doppler couleur (optionnel).
• Analyse du canal déférent (anse épididynodéférentielle notamment).

Enveloppes et cordon spermatique


• Analyse des enveloppes et de la cavité vaginale.
• Analyse des plexus veineux en mode B et doppler couleur (densité et calibre des structures
veineuses, comportement en Valsalva).
• Analyse du contenu du cordon spermatique.

Étude hémodynamique du retour veineux spermatique (optionnel)


Recherche et quantification (amplitude, profil et durée) d’un reflux en manœuvre de Valsalva.

Sélection iconographique annotée imprimée (film ou papier)


• Mensurations et volume du testicule indiqués sur les images des plans de coupes sagittale
et transversale (Fig 1).
• Coupe longitudinale passant par la tête de l’épididyme (Fig 2).

178
• Coupe échodoppler couleur longitudinale partie moyenne.
• Coupe longitudinale oblique de l’épididyme passant la tête et le corps (Fig 2).
• Coupe longitudinale oblique de l’épididyme caudale et éventuellement de l’anse
épididymodéférentielle (Fig 3).
• Image des enveloppes ou de la cavité vaginale en cas d’anomalie (épaississement, épan-
chement…).
• Coupes supplémentaires en cas d’anomalie testiculaire ou extratesticulaire.
• Analyse spectrale de la veine spermatique en Valsalva (imprimée avec une échelle de temps
d’au moins 3 s pour prouver le caractère significatif d’un éventuel reflux) (> 2 secondes)
(Fig 4) (optionnel).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration des artères rénales : Echodoppler


Fiche 5
Introduction
L’échodoppler des artères rénales est habituellement utilisé comme examen de première
intention dans les indications suivantes :
• Suspicion d’hypertension artérielle d’origine rénovasculaire.
• HTA du sujet jeune et/ou polyartériel.
• HTA d’aggravation rapide échappant au traitement médical.
• HTA sévère avec rétinopathie hypertensive (stade III et IV) ou HTA maligne.
• Œdème aigu du poumon (OAP) flash (décompensation cardiaque aiguë).
• Présence d’un souffle abdominal ou lombaire.
• Existence d’une protéinurie ou d’une hypokaliémie associées.
• Insuffisance rénale au cours d’un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
• Insuffisance rénale suspecte (origine rénovasculaire, occlusion, sténose bilatérale, rein
unique...).
• Évaluation du retentissement d’un anévrisme ou d’une dissection de l’aorte sur les artères
rénales.
• Diagnostic étiologique d’un souffle abdominal.
• Diagnostic étiologique d’un petit rein unilatéral.
• Étude des rapports vasculaires d’un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (croisement
d’une artère polaire inférieure).
• Contrôle après angioplastie ou chirurgie de l’artère rénale.
• Bilan vasculaire avant don de rein dans certains cas, généralement en complément d’une
technique d’imagerie en coupe (angioscanner en particulier)…

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette courbe électronique à large secteur large bande, 2 à 5 MHz).

179
Modalités et paramètres d’imagerie
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales…) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation
Patient à jeun depuis 3 heures environ.

Déroulement de l’examen

Étude des reins et enregistrements doppler pulsé des artères intrarénales


Cf. Fiche URO-1, Exploration du rein : échographie, page 168.
Rajouter un temps d’enregistrement doppler pulsé des artères intrarénales (cf. Fiche URO-7,
Exploration des vaisseaux intrarénaux : Echodoppler, page 184).
Étude des artères rénales tronculaires
Étude limitée aux artères rénales proximales (adultes de plus de 40 ans, terrain athéromateux)
ou étude complète des artères rénales proximales et distales, y compris les premières branches
de division (adultes jeunes de moins de 40 ans).
Artère rénale droite : abord latéral ou antérolatéral souscostal (en inspiration profonde) et
abord antérieur épigastrique. Abord postérieur optionnel.
Artère rénale gauche : abord antérieur épigastrique et postérolatéral transrénal gauche.
Abord postérieur optionnel.

Recherche des artères supplémentaires et étude de l’aorte


Balayage transversal de l’aorte abdominale depuis la naissance de l’artère mésentérique
supérieure jusqu’à la bifurcation aortique.
Balayage longitudinal de l’aorte par voie latérale droite ou gauche (optionnel).
Recherche d’un pédicule vasculaire supplémentaire au départ d’un pôle.

Technique de lecture

Morphologie
• Analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale, ...).
• Mesure de la plus grande longueur bipolaire des reins.
• Analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire...).
• Analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse...).
• Analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes).
• Analyse des ostia des artères rénales.
• Analyse de l’aorte abdominale sous-rénale.

Hémodynamique
• Analyse d’au moins deux échantillons des flux intrarénaux (artères interlobaires).
• Analyse spectrale des tiers proximaux et moyens des artères rénales (y compris les artères
supplémentaires).

180
• Analyse spectrale des tiers distaux des artères rénales et doppler couleur de leurs principales
branches de division (optionnel, terrain jeune adulte suspect de dysplasie fibromusculaire).
• Mesure des indices de résistance et des temps de montée systolique à partir des enregis-
trements interlobaires.
• Éventuellement, analyse spectrale de l’aorte abdominale sus-rénale, avec mesure du rapport
rénoaortique (vitesse systolique de l’artère rénale/vitesse systolique de l’aorte).

Compte rendu
• Indiquer la qualité technique de l’examen (complet versus incomplet).
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• État de l’appareil collecteur (dilatation et grade).
• État hémodynamique des flux artériels intrarénaux avec mesures des indices.
• État hémodynamique des artères rénales proximales.
• État hémodynamique des artères rénales distales et branches principales (optionnel, terrain
jeune adulte).
• État de l’aorte (infiltration pariétale, calibre et parallélisme).

Sélection iconographique annotée imprimée


• Reins : deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et
transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
• Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat.
• Coupes complémentaires en cas d’anomalies.
• Spectre issu d’au moins une artère intrarénale de chaque rein comportant les mesures des
indices de résistance et des temps de montée systoliques.
• Spectres issus des artères rénales tronculaires (un à deux par artère en fonction du terrain).
• Coupe longitudinale de l’aorte avec mesures en cas d’anomalie de calibre.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

181
URO Exploration des veines rénales de l’adulte : Echodoppler
Fiche 6

Introduction
L’échodoppler des veines rénales est indiqué dans deux situations principales :
• Suspicion de thrombose primitive des veines rénales.
L’examen est en général utilisé en première intention dans les syndromes néphrotiques avec
suspicion de thrombose de la veine rénale (suggérée par l’existence d’une lombalgie et d’une
insuffisance rénale), dans l’insuffisance rénale aiguë suspecte d’être due à une thrombose de
la veine rénale, le bilan étiologique d’embolie pulmonaire…
• Bilan d’extension veineuse d’un cancer du rein.
L’examen est utilisé dans certains cas en complément du scanner, notamment pour préciser
l’extension à la veine cave inférieure d’un cancer rénal ou d’emblée en cas de découverte
échographique d’une tumeur du rein.

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette courbe électronique à large secteur large bande, 2 à 5 MHz).
Modalités et paramètres d’imagerie
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales…) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation
Patient à jeun depuis 3 heures environ.

Déroulement de l’examen

Étude des reins et enregistrements doppler pulsé des artères intrarénales


Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit patient placé en décubitus
latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen). Enregistrement
d’une ou plusieurs artères interlobaires à la jonction cortex-médullaire-sinus, en fonction de
la qualité technique des enregistrements.
Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche patient placé en décubitus
latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). Enregistrement d’une ou plusieurs artères
interlobaires (cf. supra).
Étude des veines rénales tronculaires
Cet examen se fait essentiellement en mode B et doppler couleur. Le mode doppler pulsé est
optionnel.
Veine rénale droite : abord latéral ou antérolatéral souscostal (en inspiration profonde).
Veine rénale gauche : abord antérieur épigastrique (deux tiers distaux) et postérolatéral
transrénal gauche (portion proximale hilaire et moyenne le cas échéant).
Recherche de veines supplémentaires droite et gauche (veine rénale rétroaortique notam-
ment) : balayage de la veine cave inférieure jusqu’à la bifurcation.

182
Étude de la veine cave inférieure
Exploration des carrefours rénocaves et de la veine cave inférieure suprarénale notamment.
Abord antérolatéral transhépatique et antérieur épigastrique.

Technique de lecture

Morphologie
• Analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale...).
• Mesure de la plus grande longueur bipolaire des reins.
• Analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire, ...).
• Analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse, ...).
• Analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes).
• Analyse des veines rénales (principales et accessoires supplémentaires) en mode B et couleur.
• Analyse de l’abouchement cave des veines rénales et de la veine cave inférieure en mode B
et couleur.
Hémodynamique
• Analyse d’au moins deux échantillons des flux intrarénaux (artères interlobaires).
• Mesure des indices de résistance à partir des enregistrements interlobaires.

Compte rendu
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• État de l’appareil collecteur (dilatation et grade).
• État hémodynamique des flux artériels intrarénaux avec mesures des indices.
• Perméabilité des veines rénales et état de la lumière.
• Nombre de veines rénales.
• Perméabilité de la veine cave inférieure (segment suprarénal notamment).

Sélection iconographique annotée imprimée


• Reins : deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et
transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
• Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat.
• Coupes complémentaires en cas d’anomalies.
• Spectre issu d’au moins une artère intrarénale de chaque rein avec mesure de l’indice de
résistance.
• Image mode B et/ou couleur de chaque veine rénale identifiée avec deux incidences pour
le côté gauche (antérieure et latérale).
• Coupe longitudinale mode B et/ou couleur de la veine cave inférieure.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

183
URO Exploration des vaisseaux intrarénaux : Echodoppler
Fiche 7

Introduction
Cet examen concerne la recherche d’anomalies vasculaires intrarénales au sens large. Il com-
prend habituellement une étude doppler couleur des vaisseaux intrarénaux, associée à l’ana-
lyse spectrale, sauf dans certains cas (obstruction aiguë, insuffisance rénale non « vasculaire »,
suspicion de thrombose des veines rénales) où l’étude des résistances seules est suffisante.

Indications
• Recherche d’une information complémentaire au cours d’une échographie rénale :
- résistances artérielles au cours d’un syndrome obstructif aigu,
- d’une insuffisance rénale...,
- vascularisation tumorale.
• Bilan d’une hématurie suspecte (origine vasculaire malformative ou iatrogène).
• Insuffisance rénale aiguë suspecte (occlusions artérielles distales : choc toxi-infectieux,
éclampsie, pancréatite, néphroangiosclérose maligne...).
• Lombalgie aiguë suspecte (infarctus rénal spontané).
• Pyélonéphrite aiguë.

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette courbe électronique à large secteur large bande, 2 à 5 MHz).

Modalités et paramètres d’imagerie


• Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales, …) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
• Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
• Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation
Aucune.

Déroulement de l’examen

Étude des reins et enregistrements doppler pulsé des artères intrarénales


• Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit patient placé en
décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen). Voie
antérolatérale sous costale transhépatique (optionnel). Abord intercostal (pôle supérieur)
(optionnel).
• Enregistrement d’au moins trois artères interlobaires à la jonction cortex-médullaire-sinus
(partie moyenne et deux pôles).
• Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche patient placé en décu-
bitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). Abord antérolatéral (hypochondre
gauche) (optionnel). Abord intercostal (pôle supérieur) (optionnel).
• Enregistrement d’au moins trois artères interlobaires à la jonction cortex-médullaire-sinus
(partie moyenne et deux pôles).

184
Étude de la vascularisation intrarénale
• Recherche d’un trouble de perfusion avec un réglage des paramètres recherchant un
compromis entre une sensibilité maximale de détection des flux et l’absence d’artéfacts (PRF
basse, gain réglé à la limite de la saturation, priorité d’affichage couleur réglée au
maximum).
• Recherche d’une lésion vasculaire non occlusive (anévrisme, malformation, fistule artério-
veineuse) (PRF et gain réglés à un niveau intermédiaire).

Technique de lecture et compte rendu

Plan d’analyse
• Morphologie :
- analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale...),
- mesure de la plus grande longueur bipolaire des reins,
- analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire...),
- analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse...),
- analyse de l’atmosphère périrénale (hématome),
- analyse de la vascularisation intrarénale en doppler couleur.
• Hémodynamique :
- analyse d’au moins trois échantillons des flux intrarénaux (artères interlobaires),
- mesure des indices de résistance à partir des enregistrements interlobaires.

Compte rendu
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• État de l’appareil collecteur (dilatation et grade).
• État hémodynamique des flux artériels intrarénaux avec mesures des indices.
• État de la vascularisation intrarénale.

Sélection iconographique imprimée


• Reins : deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et
transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
• Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat.
• Une ou plusieurs coupes complémentaires en cas d’anomalies.
• Spectre issu d’au moins une artère intrarénale de chaque rein.
• Une à deux coupes longitudinales en doppler couleur de chaque rein.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

185
URO Exploration des reins et des voies excrétrices sans injection : scanner
Fiche 8
Introduction
La principale indication de cet examen est de détecter l’existence d’un calcul de la voie
excrétrice, notamment chez un patient présentant une colique néphrétique. En l’absence de
lithiase, il oriente vers d’autres étiologies que l’on déterminera au mieux après une
injection IV de produit de contraste.
Plus rarement l’examen peut être réalisé pour explorer une dilatation de l’appareil excréteur
(contre-indication à l’injection), pour rechercher un hématome…

Technique
Vérifier l’absence de grossesse.
L’examen est réalisé généralement en urgence ou semi-urgence, une fois la douleur atténuée
si la colique néphrétique est hyperalgique.
Acquisition volumique de l’abdomen et du pelvis avec un champ de vue allant du pôle crânial
des reins au bord supérieur de la symphyse pubienne.
Paramètres : de l’ordre de 120 kV, 200 mAS.
Collimation 1 à 2 mm (pour une détection des microcalculs de taille inférieure à 3 mm).
Reconstructions fines, de l’ordre de 1 à 2 mm.
On peut réduire les mAs (de l’ordre de 80 mAs) surtout chez les sujets jeunes, si le morphotype
le permet (patient de moins de 90 kg), sans modifier le kilovoltage.
Il est parfois intéressant de compléter l’examen TDM par un cliché de l’abdomen sans
préparation, même si le calcul est visible sur le topogramme. Ce cliché est utile pour suivre
l’évolution du calcul et programmer la prise en charge thérapeutique qui dépend entre autres
de sa radio-opacité.

Technique de lecture et compte rendu


Situer le calcul sur une reconstruction coronale.
Mesurer sa taille en fenêtre osseuse.
Mesurer sa densité en fenêtre osseuse (pour les calculs de taille suffisante : plus de 5 mm).
Mentionner la présence éventuelle d’un œdème péri-urétéral, une éventuelle dilatation des
cavités en amont et si des signes secondaires d’obstruction perirénaux sont visibles.
Décrire d’autres calculs éventuels.
Dosimétrie (CTDI et PDL) (cf. page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Optionnel, mais très convaincant pour le clinicien : reconstruction en MPR curviligne qui
donne toutes les informations sur le calcul, l’amont et l’aval en une image.

186
URO Exploration des reins avec injection : scanner
Fiche 9
Introduction
L’examen a pour but de préciser l’état du parenchyme rénal et de la vascularisation du rein,
dans les pathologies ne nécessitant pas a priori d’étude fine de la voie excrétrice :
- caractérisation et bilan d’une masse rénale, d’une infection parenchymateuse, d’un
trouble de perfusion, d’un traumatisme du rein à la phase initiale…,
- surveillance d’un rein après néphrectomie partielle ou totale.
Il comporte habituellement trois phases, parfois complétées par une quatrième phase
excrétoire tardive.

Technique

Préparation du patient
Vérifier l’absence de grossesse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
Il est recommandé, pour limiter l’irradiation, de ne pas dépasser trois hélices.

Réalisation de l’examen
1°) Phase sans injection couvrant l’abdomen des coupoles à la bifurcation aortique.
Après injection de 1 à 2 ml/kg de produit de contraste à 300 à 350 mg d’iode/ml au débit de
3 à 4 ml/s (l’étude d’un rehaussement tissulaire nécessite souvent l’utilisation de la dose la plus
élevée).
2°) Phase vasculaire (optionnelle, à réaliser dans le cas de masse rénale, trouble de per-
fusion…).
Acquisition 40 secondes après le début de l’injection, couvrant l’abdomen des coupoles
diaphragmatiques à la bifurcation aortique.
3°) Phase tubulaire (systématique)
Quatre vingt dix à 120 secondes après le début de l’injection, couvrant des coupoles à la
bifurcation.
4°) Phase excrétoire (optionnelle, à effectuer à la recherche d’un rehaussement tardif d’une
masse rénale, pour l’étude des rapports avec la voie excrétrice, d’un traumatisme avec
suspicion de rupture de la voie excrétrice…).
Acquisition environ 5 minutes après l’injection, couvrant des coupoles à la bifurcation ou des
coupoles au pubis.

Paramètres d’acquisition
Collimation maximale 3 mm. Recouvrement minimal lors des reconstructions 50 %. La
collimation et la vitesse de déplacement de la table sont fonction du nombre de détecteurs
et du type d’appareil.
Filtre standard défini pour augmenter les contrastes faibles et diminuer le bruit de fond.

Technique de lecture et compte rendu

Avant injection
Mesurer la densité spontanée de la masse (comparée à celle du rein adjacent), rechercher des
ilôts graisseux et des calcifications.

187
Après injection
Préciser le rehaussement par rapport au cortex adjacent sur la phase corticomédullaire, le
caractère homogène ou hétérogène sur la phase tubulaire, les dimensions de la masse et ses
rapports avec les cavités pyélocalicielles et la graisse du sinus du rein sur une phase excrétoire
éventuelle.
Préciser l’extension dans la graisse périrénale, à la veine rénale, à la veine cave inférieure, aux
ganglions retropéritonéaux et aux organes de voisinage.
Vérifier l’état pulmonaire en cas de tumeur supérieure à 4 cm.
En l’absence d’effet de masse, rechercher des signes d’infiltration du parenchyme rénal ou des
lymphatiques périrénaux.
Mentionner l’état du rein contro-latéral.
Eventuellement, cartographie artérielle et veineuse si une chirurgie partielle est envisagée.
Dosimétrie (CTDI et PDL) prenant en compte la totalité de l’examen (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration des reins et de la voie excrétrice avec injection :


Fiche 10 Uroscanner

Introduction
Le but de cet examen est de fournir un examen complet des reins et des voies excrétrices.
Il peut être demandé pour des symptômes très variables attirant l’attention sur l’appareil
urinaire, dont le prototype est l’hématurie macroscopique indolore.
Pour limiter l’irradiation, limiter autant que possible le nombre d’acquisitions en fonction de
l’indication.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de grossesse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
Vessie en semi-réplétion.

Réalisation de l’examen
Son principe est le fractionnement de l’injection de 150 ml de produit de contraste en deux
bolus, l’un de 100 ml pour la phase corticomédullaire, l’autre de 50 ml une fois l’excrétion
induite par le premier bolus (6 min plus tard).
L’induction d’une hyperdiurèse par l’administration de 10 à 20 mg de furosémide (Lasilix®) IV,
en tout début d’examen, avant la phase non injectée, est nécessaire. L’injection de seulement
10 mg de furosémide doit être couplée à l’ingestion orale de 600 à 900 ml d’eau 20 minutes
avant l’examen en fonction des possibilités du patient. Cette hyperdiurèse est contre-indiquée
en cas d’obstruction aiguë avérée des voies urinaires, de rétention urinaire, d’insuffisance
rénale fonctionnelle…

188
• Phase sans injection
L’acquisition couvre l’abdomen et le pelvis, des coupoles jusqu’à la symphyse pubienne.
Injection totale de 1,5 à 2 ml/kg de produit de contraste à 300 ou 350 mg d’iode/ml, répartie
en deux injections (2/3 - 1/3), sans dépasser 150 ml.
• Phase vasculaire
Injection des deux tiers de la dose au débit de 3 à 4 ml/s. L’acquisition commence 40 secondes
après le début de l’injection, couvrant l’abdomen et le pelvis.
Pause de 6 min environ.
• Phase mixte (tubulaire et excrétoire)
Injection du tiers restant de la dose à 2 ml/s, cette acquisition a lieu 90 à 120 secondes après
le début de l’injection.
Avant d’effectuer cette troisième acquisition, en cas d’obstruction, voire pour certains
systématiquement, une coupe basse dose est réalisée sur les reins ou à hauteur de la
bifurcation aortique pour vérifier que le remplissage des cavités est suffisant. S’il est
insuffisant, on peut effectuer l’acquisition en procubitus ou repousser dans le temps la
troisième acquisition (patient en cabine).
• Paramètres d’acquisition
Pour les deux premières phases : collimation 1 à 2 mm reconstruction : 1 à 2 mm.
Pour la troisième phase : collimation 0,5 à 1 mm ; la reconstruction doit être millimétrique en
vue des reconstructions sur la voie excrétrice.
Dosimétrie (CTDI et PDL) prenant en compte la totalité de l’examen (cf. fiche page 37).

Technique de lecture et compte rendu


En cas de lithiase rénale :
• Décrire le calcul et ses ramifications calicielles s’il est complexe.
• Décrire les éventuelles variations anatomiques des cavités pyélocalicielles et des uretères.
• Dans l’optique d’une prise en charge thérapeutique, situer les cavités pyélocalicielles par
rapport à la 12e côte.
• Décrire les rapports du rein gauche avec le côlon gauche.
• Mentionner l’épaisseur du parenchyme rénal.
En l’absence de lithiase rénale :
• Rechercher, localiser et mesurer selon leur grand axe les images lacunaires évocatrices de
tumeur urothéliale en fenêtre très large. Mesurer leur densité dès que leur diamètre est
supérieur à 5 mm.
• Rechercher un épaississement de la paroi et l’extension de la lésion dans la graisse
périurothéliale ou dans le parenchyme rénal adjacent.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

189
URO Exploration des espaces rétro et sous-péritonéal : scanner
Fiche 11
Introduction
La principale indication de cet examen est le bilan d’extension ganglionnaire d’un cancer
pelvien. Les autres indications sont rares : tumeurs (dominées par le lymphome), fibrose
rétropéritonéale...

Technique

Préparation du patient
La préparation digestive (ingestion de contraste oral) est optionnelle.
S’assurer de l’absence de contre-indication (cf. fiche CIRTACI page 57).
Réalisation de l’examen
Phase sans injection (optionnelle)
Acquisition couvrant des coupoles à la symphyse. Elle doit être réalisée en cas de tumeur
rétropéritonéale. Dans les autres cas, elle est inutile.
Phase injectée
Des coupoles à la symphyse.
Une phase parenchymateuse est indispensable (70 à 90 s après injection IV de 1,5 à 2 ml/kg
de produit de contraste iodé à 300-350 mg d’iode par ml au débit de 2 ml/s).
Phases optionnelles
• Une phase artérielle optionnelle à 40 s après le début de l’injection est utile dans le cadre
de l’exploration d’une tumeur rétropéritonéale.
• Une phase excrétoire est optionnelle en cas d’obstruction de la voie excrétrice supérieure,
de rehaussement tissulaire retardé… (cf. Fiche URO-10, Exploration des reins et de la voie
excrétrice avec injection : Uroscanner, page 188).
Paramètres d’acquisition :
Collimation 1 à 2 mm. Reconstruction : 1 à 2 mm.

Technique de lecture et compte rendu

En cas de cancer pelvien


• Explorer les chaînes ganglionnaires iliaques externes, internes et primitives, la bifurcation
aortique et les chaînes ganglionnaires lombo-aortiques.
• Mesurer le petit axe des ganglions quand ils sont ovales.
En cas de tumeur rétropéritonéale
• La situer par rapport aux reins et aux glandes surrénales.
• Décrire les effets de masse sur les organes de voisinage (psoas, rachis en fenêtres osseuses
et organes intrapéritonéaux).
• La mesurer dans les trois plans.
• Rechercher des ilôts graisseux sur les coupes sans injection (liposarcome) et la présence de
gros vaisseaux intratumoraux.
• Préciser l’état des autres organes abdominopelviens.
Dosimétrie (CTDI et PDL) (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

190
URO Exploration des glandes surrénales : scanner
Fiche 12
Introduction
La principale indication du scanner des surrénales est représentée par les tumeurs surrénaliennes.
Soit il s’agit de déterminer la nature bénigne ou maligne d’une masse surrénalienne
découverte fortuitement (incidentalome), soit l’examen est demandé pour localiser une
tumeur sécrétante (la plupart du temps bénigne) détectée par le contexte clinicobiologique.

Technique

Préparation du patient
Vérifier l’absence de grossesse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).

Phase sans injection


Champ d’exploration réduit aux surrénales et aux reins.
Phases injectées
• La phase artérielle, optionnelle, peut être effectuée en cas de suspicion de phéochromo-
cytome.
Champ d’exploration abdominopelvien (et éventuellement thoracique) si pas de masse sur-
rénalienne et syndrome d’hypersécrétion médullosurrénalienne (recherche de tissu ectopique).
• Phase portale
Champ d’exploration réduit aux surrénales et aux reins.
Injection de 1,5 à 2 ml/kg de produit de contraste à 300 à 350 mg d’iode/ml au débit de 2 ml/s,
acquisition 60 s après le début de l’injection.
• Phase tardive
Même champ d’exploration.
Pas d’injection supplémentaire (acquisition de 10 à 15 min après l’injection).

Technique de lecture et compte rendu

Avant injection
Mesurer la densité spontanée de la masse surrénalienne par un ROI occupant les deux tiers de
la lésion.
Rechercher des calcifications et un contingent graisseux dans les lésions volumineuses
(supérieures à 5 cm).

Après injection
Préciser la taille de la lésion, son point de départ sur la surrénale (jambage ou corps), son
caractère homogène ou non.
Mesurer les densités dans différents compartiments de la lésion si la perfusion est hétérogène.
En cas de tumeur homogène, calculer le coefficient de lavage relatif (densité précoce – densité
tardive/densité précoce) ou absolu (densité précoce – densité tardive/densité précoce – densité
spontanée) de la lésion (pour identifier les adénomes). Le calcul du coefficient de lavage
absolu nécessite la densité sans injection, non disponible si l’incidentalome a été découvert sur
un scanner injecté d’emblée.

191
Décrire la surrénale controlatérale.
Dosimétrie (CTDI et PDL) (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration des reins : IRM


Fiche 13
Introduction
Les principales indications de l’IRM rénale sont :
• la caractérisation d’une masse rénale, notamment kystique, en complément de la TDM ;
• le bilan d’extension des tumeurs rénales, en complément de la TDM ;
• toute indication relevant de la TDM, mais chez un patient présentant une contre-indication
à l’injection de produit iodé.

Technique

Préparation
• Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible).
• Dose normale de produit de contraste : 0,1 mmol/kg injectés en bolus manuel ou à l’aide
d’un injecteur au débit de 2 ml/sec et suivis d’un bolus de sérum (20 à 30 ml au même
débit).

Positionnement
• décubitus dorsal, tête première, bras surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-
dessus de la tête) pour éviter un repliement sur l’image,
• mise en place d’une antenne abdominale, ou pelvienne (si la taille du patient le permet),
au mieux en réseau phasé, positionnée transversalement,
• glisser le capteur respiratoire sous l’antenne pour la synchronisation de l’acquisition avec la
respiration.

Acquisition
Séquence de repérage 3 plans couvrant tout l’abdomen supérieur du diaphragme au pôle
inférieur des reins.
Séquences de base :
• Séquences axiales T1 :
- en écho de gradient à simple écho ou à double écho (phase et opposition de phase, cette
dernière devant avoir le TE le plus court) en apnée,
- en écho de gradient avec saturation de la graisse.
• Séquences T2 :
- axiale T2 ES rapide, avec une synchronisation respiratoire,
- T2 ES rapide, axial ou coronal, avec une synchronisation respiratoire et saturation du
signal de la graisse (optionnel).

192
• Séquence dynamique pondérée en T1 après injection de produit de contraste :
- soit en écho de gradient 2D, en incidence axiale ou coronale sans saturation du signal de
la graisse,
- soit en écho de gradient ultra-rapide 3D avec saturation du signal de la graisse,
- avec 4 à 6 dynamiques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux
(90 s), puis à 2,5 min et à 4 min.
• Séquences facultatives :
- Séquence dite « en sang blanc » (type Balanced, Fiesta…) : pour le bilan d’extension
veineuse d’un carcinome rénal à la veine rénale et à la veine cave inférieure, en
complément de la séquence dynamique.
• Pour toutes les séquences :
- limiter strictement la taille du champ aux dimensions du patient,
- l’ensemble des deux reins et des surrénales doit être couvert,
- en cas de bilan d’extension de cancer du rein, étendre la hauteur d’exploration au foie,
jusqu’à l’oreillette droite,
- l’épaisseur de coupes doit être comprise entre 3 et 5 mm,
- utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu


• Analyse du parenchyme rénal.
• Analyse de l’espace périrénal et du rétropéritoine.
• Analyse des vaisseaux du rein, de l’aorte et de la veine cave inférieure.
• Analyse des autres organes abdominaux.
• Mensuration des reins et des processus pathologiques.

Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect général et taille des reins.
• Description de la masse ou du processus infiltrant sur les séquences avant contraste.
• Dimensions de la masse.
• Appréciation de la prise de contraste.
• Évaluation de la perméabilité veineuse et du niveau d’extension en hauteur si la veine est
envahie.
• Évaluation du rétropéritoine et des autres organes abdominaux.
• Synthèse.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

193
URO Exploration des surrénales : IRM
Fiche 14
Introduction
Les principales indications de l’IRM des surrénales sont :
- la caractérisation d’une masse surrénalienne qui n’a pas fait la preuve de sa nature en
TDM,
- une suspicion de phéochromocytome,
- toute indication relevant de la TDM chez un patient présentant une contre-indication à
l’injection de produit iodé.

Technique

Préparation
• Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible).

Positionnement
• Décubitus dorsal, tête première.
• Bras surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-dessus de la tête) pour éviter un
repliement sur l’image.
• Antenne abdominale ou pelvienne au mieux en réseau phasé abdominale (si la taille du
patient le permet) positionnée transversalement.
• Glisser le capteur respiratoire sous l’antenne pour la synchronisation de l’acquisition avec la
respiration.

Acquisition des images


Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace couvrant tout l’abdomen supérieur du
diaphragme au pôle inférieur des reins.
b Séquences de base :
• Séquence axiale T1 en écho de gradient à double écho (phase et opposition de phase, cette
dernière devant avoir le TE le plus court) en apnée.
• Séquence axiale T2 en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire.
• Séquence coronale T2 dans le grand axe des reins en écho de spin rapide, avec une
synchronisation respiratoire, avec ou sans saturation du signal de la graisse.
• Séquence dynamique pondérée en T1 après injection de produit de contraste : 0,1 mmol/kg
injecté en bolus manuel ou à l’aide d’un injecteur au débit de 2 ml/sec et suivi d’un bolus
de sérum (20 à 30 ml au même débit) :
- soit en écho de gradient 2D, en incidence axiale ou coronale sans saturation des graisses,
- soit en écho de gradient ultra-rapide 3D avec saturation des graisses avec 4 à 6 dyna-
miques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min
et à 4 min.
b Séquences optionnelles :
• Séquence axiale ou coronale T1 avec saturation de la graisse, en particulier en cas de
suspicion de myélolipome, pour mettre en évidence le contingent graisseux, en écho de spin
avec une synchronisation respiratoire ou en écho de gradient.
• Séquence axiale ou coronale en écho de gradient dite « en sang blanc » pour le bilan
d’extension veineuse d’un carcinome surrénalien à la veine rénale et à la VCI, en
complément de la séquence dynamique, si nécessaire.
b Pour toutes les séquences :
• Limiter strictement la taille du champ aux dimensions du patient.
• L’ensemble des deux reins et des surrénales doit être couvert.

194
• Étendre la hauteur d’exploration au foie, jusqu’à l’oreillette droite en cas de bilan d’exten-
sion de cancer du rein.
• L’épaisseur de coupes doit être comprise entre 3 et 5 mm.
• Utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu

Plan d’analyse
• Analyse de la morphologie de chaque surrénale.
• Mensuration de chaque glande.
• Analyse des reins et du rétropéritoine.
• Analyse de l’aorte et de la veine cave inférieure.
• Analyse des autres organes abdominaux.
• Mensuration des processus pathologiques.

Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect général et taille des glandes surrénales.
• Description de la masse sur les séquences avant contraste.
• Dimensions de la masse.
• Appréciation de la dynamique de prise de contraste.
• Évaluation de la perméabilité veineuse et du niveau d’extension en hauteur si la veine est
envahie.
• Évaluation du rétropéritoine et des autres organes abdominaux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration de la voie excrétrice supérieure : IRM


Fiche 15
Introduction
Les voies excrétrices supérieures (VES) incluent les cavités calicielles, le bassinet et les uretères.
La vessie doit être incluse dans le champ d’exploration, mais ne pourra pas faire l’objet d’une
exploration complète.

Indications
Exploration des obstructions ou des lacunes de la VES pour localisation et caractérisation.
Bilan d’extension des tumeurs de la VES ou bilan d’une hématurie en cas de contre-indication
à l’injection de produit de contraste iodé.

Technique
Préparation
• Vérifier l’abscence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gado-
linium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible).

195
• Dose normale de produit de contraste : 0,1 mmol/kg injectés en bolus manuel ou à l’aide
d’un injecteur au débit de 2 ml/sec et suivis d’un bolus de sérum (20-30 ml au même débit).
• Une injection de furosémide (Lasilix®) sera réalisée en IV (0,5 mg/kg, maximum 20 mg)
immédiatement avant l’injection de contraste.

Positionnement
• Décubitus dorsal, tête première, bras surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-
dessus de la tête) pour éviter un repliement sur l’image.
• Mise en place d’une antenne abdominale, au mieux en réseau phasé (si la taille du patient
le permet), positionnée longitudinalement pour couvrir toute la VES.
• Glisser le capteur respiratoire sous l’antenne pour la synchronisation de l’acquisition avec la
respiration.

Acquisition
b Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace couvrant toute la cavité abdominale
b Séquences de base
• Séquence T1 axiale :
- soit en écho de spin, avec une synchronisation respiratoire,
- soit en écho de gradient en apnée.
• Séquence T2 axiale en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire.
L’épaisseur de coupes doit être de 3 à 5 mm.
• Séquence T2 coronale, dans le grand axe des reins :
- soit en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire, avec ou sans saturation
des graisses,
- soit en écho de gradient rapide mais en coupes fines.
• Séquence d’uro-IRM T2, uniquement en cas de dilatation de la VES, en écho de gradient
rapide 3D, en incidence coronale, couvrant toute la VES.
• Séquence dynamique pondérée en T1, après injection de produit de contraste, en incidence
axiale ou coronale (à choisir en fonction des résultats des deux séquences précédentes) pour
rechercher un rehaussement de zones tissulaires anormales et pour suivre la dynamique de
rehaussement du parenchyme rénal et des VES, en écho de gradient en 3D, avec ou sans
saturation des graisses, Chaque dynamique est acquise en apnée, avec 5 à 6 dynamiques :
avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min, à 5 min.
b Séquences optionnelles
• Séquence pondérée en T1, très tardive après injection de produit de contraste en cas de
retard à l’opacification des cavités, à 10, 15 min après injection, en incidence axiale ou
coronale, en écho de gradient, avec les mêmes paramètres que ceux de la séquence
dynamique.
• Séquence pondérée en T1, tardive après injection de produit de contraste, en haute
résolution, en cas de lésion pyélocalicielle localisée, 5 à 10 min après injection, en incidence
coronale, en écho de gradient 3D, avec un plus petit champ et une matrice plus grande.
b Cas particulier de la femme enceinte
Dans le cadre de l’exploration d’une douleur lombaire. Se limiter aux séquences sans injection
de produit de contraste.
b Pour toutes les séquences :
• limiter strictement la taille du champ aux dimensions du patient,
• l’ensemble des deux reins, des deux uretères et de la vessie doit être couvert,
• l’épaisseur de coupes doit être de 3 à 5 mm,
• utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu

Analyse
• Analyse du parenchyme rénal.
• Analyse de la voie excrétrice dans son ensemble.

196
• Analyse de l’espace périrénal et du rétropéritoine.
• Analyse des vaisseaux du rein, de l’aorte et de la VCI.
• Analyse des autres organes abdominaux.
• Mensuration des reins et des processus pathologiques.

Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect du parenchyme des deux reins.
• Degré de dilatation.
• Niveau de l’obstacle.
• Nature de l’obstacle.
• Nature des lésions intraluminales éventuelles.
• Aspect de la vessie.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration de la vessie : IRM


Fiche 16

Introduction
Les principales indications de l’IRM de la vessie sont :
• Le bilan d’extension des tumeurs vésicales, en complément de la TDM. Bien que l’IRM soit
la seule technique qui permette d’apprécier l’extension pariétale des tumeurs vésicales, le
stade est en pratique le plus souvent évalué par l’examen histopathologique après résection
endoscopique de la tumeur, qui précède souvent l’imagerie.
• L’étude de l’extension ganglionnaire en IRM se limite généralement aux chaînes ilio-
obturatrices. Elle peut être complétée par une étude TDM abdominopelvienne couvrant
plus largement les chaînes lombo-aortiques.
• Toute indication relevant de la TDM, en cas de contre indication au scanner (rayons X,
produit iodé…).

Technique

Préparation
• Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gadoli-
nium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible).
• S’assurer que la vessie soit en semiréplétion.

Positionnement
• Décubitus dorsal, tête première.
• Les bras doivent être surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-dessus de la tête)
pour éviter un repliement sur l’image.
• Mise en place d’une antenne pelvienne en réseau phasé, positionnée transversalement.

197
Acquisition des images
b Séquence de repérage trois plans couvrant l’ensemble de la cavité pelvienne.
b Séquences de base
Les plans d’acquisition dépendent de la localisation de la lésion : plans axial et coronal pour
les lésions des faces latérales ; plans sagittal et coronal pour le dôme et le plancher vésical ;
plans axial et sagittal pour les lésions de la face antérieure.
• Séquence T1 ES.
• Séquence T2 écho de spin rapide.
• Séquence dynamique T1, après injection de produit de contraste [dose normale de produit
de contraste : 0,1 mmol/kg, injectés en bolus manuel ou à l’aide d’un injecteur au débit de
2 ml/s et suivis d’un bolus de sérum (20 à 30 ml au même débit)] dans un plan à choisir en
fonction des résultats des deux séquences précédentes, pour rechercher un rehaussement
des processus anormaux et pour suivre leur dynamique de rehaussement par rapport à celle
de la paroi vésicale :
- soit en écho de gradient 2D sans saturation des graisses,
- soit en écho de gradient ultrarapide 3D avec saturation des graisses avec 4 à 6 dynami-
ques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min
et à 4 min.
b Séquences optionnelles
• Séquences axiales T2 sur les aires ganglionnaires, au moins jusqu’à la bifurcation iliaque.
Cette recherche peut également être réalisée en TDM.
b Pour toutes les séquences
• Limiter strictement la taille du champ aux dimensions du pelvis osseux.
• L’ensemble du contenu pelvien doit être couvert.
• L’épaisseur de coupes doit être comprise entre 3 et 5 mm.
• Utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu

Plan d’analyse
• Analyse de la paroi vésicale.
• Analyse des espaces graisseux pelviens, et en particulier la graisse périvésicale.
• Analyse des chaînes ganglionnaires iliaques.
• Analyse des autres organes pelviens.

Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect de la paroi vésicale et de sa lumière.
• Description du processus tumoral sur les séquences avant contraste.
• Dimensions de la masse.
• Appréciation de la prise de contraste.
• Évaluation de son extension à la graisse périvésicale, aux structures digestives et génitales,
à la paroi pelvienne.
• Présence ou absence d’adénomégalie iliaque.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

198
URO Exploration de la prostate : IRM
Fiche 17
Introduction
Les principales indications de l’IRM de la prostate sont :
• Le bilan d’extension d’un cancer de la prostate prouvé par des biopsies, avant décision
thérapeutique.
• Détection tumorale (PSA élevés, évolutifs…) malgré une ou plusieurs séries de biopsies
négatives.
• Bilan post-thérapeutique.
• Le bilan de lésion kystique ou malformative de la prostate ou du confluent prostatoséminal.
Technique
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de produit de
contraste iodé : (cf. fiche CIRTACI page 57).
Pour le bilan d’extension d’un cancer prostatique, l’examen doit, si possible, être réalisé à
l’aide d’une antenne endorectale, au mieux couplée avec une antenne externe.
L’utilisation d’antennes « pelviennes » est possible, mais leurs performances ne sont pas
encore établies avec certitude.
Pour les autres indications, les deux types d’antennes peuvent être utilisés.
L’examen doit être effectué à distance d’une éventuelle biopsie (6 à 8 semaines).
Mise en place d’une antenne endo-rectale
• Celle-ci doit avoir été décontaminée en cas d’antenne à usage multiples.
• Une double protection est souhaitable sur l’antenne.
• Un toucher rectal sera réalisé au préalable.
• L’antenne est introduite avec douceur, en décubitus latéral, puis, une fois en place, le
ballonnet est gonflé avec 70 à 100 cm3 d’air.
• L’injection IM d‘une ampoule de glucagon est recommandée, avant la mis en décubitus,
pour limiter les artefacts liés au péristaltisme.
Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• En l’absence d’antenne endorectale, mise en place d’une antenne en réseau phasé
pelvienne positionnée transversalement.
Acquisition des images
Localisateur 3 plans couvrant le bloc vésicoprostatique.
b Séquences de base
• Séquence axiale T1 en écho de spin, sans saturation de graisse.
• Séquence T2 en écho de spin rapide, dans les trois plans de l’espace (pour les bilans
d’extension) : axial, sagittal et frontal oblique, dans l’axe de la prostate et des vésicules
séminales. Dans le cadre de la détection tumorale, seul le plan axial est indispensable.
• Séquence axiale T1 dynamique après injection de gadolinium. Elle s’impose dans le cadre de
la détection et de la volumétrie tumorales, et est facultative dans le cadre du bilan
d’extension.
b Séquences optionnelles
• Séquence axiales T2 sur les aires ganglionnaires, au moins jusqu’à la bifurcation iliaque.
• Séquence de diffusion axiale et spectroscopie dans le cadre de la détection.
b Pour toutes les séquences (hors la recherche d’adénopathies)
• Limiter strictement la taille du champ à la cavité pelvienne en d’antenne externe et à
environ 15 cm en antenne endorectale.
• L’ensemble de la glande et des vésicules séminales doit être couverts.

199
• L’épaisseur de coupes doit être environ de 3 mm.
• Utiliser, si possible, en antenne en réseau phasé externe, l’imagerie parallèle avec un facteur
d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu

Plan d’analyse
• Analyse de la morphologie de la prostate et des vésicules séminales.
• Analyse des anomalies de signal sur chacune des séquences.
• Analyse de la graisse périprostatique et des pédicules neurovasculaires.
• Analyse du bas-fond vésical, du sphincter lisse et du sphincter strié.
Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect général et volume de la prostate et aspect des vésicules séminales.
• Description des modifications signal du tissu prostatique ou séminal sur les séquences avant
contraste, et leur localisation zonale.
• Dimensions des anomalies rencontrées.
• Évaluation de l’extension éventuelle de la tumeur à la graisse périprostatique, aux vésicules
séminales, au bas-fond vésical, au sphincter lisse, au sphincter strié.
• Absence ou présence d’adénopathies.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

200
Gynécologie

201
Gynéco Exploration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie
Fiche 1

Protocole
L’hystérosonographie est une échographie endovaginale couplée à une « opacification » de la
cavité utérine avec un liquide, en général du sérum physiologique, pour évaluer les contours
de la cavité utérine en complément de l’échographie endovaginale lorsqu’il existe un doute
sur la présence d’un polype muqueux (Fig 1), ou pour évaluer la composante endocavitaire
d’un myome sous-muqueux. La réalisation pratique d’une hystérosonographie nécessite un
matériel spécifique et s’intègre éventuellement dans une exploration échographique complète
de l’appareil génital féminin.
Comme pour l’hystérographie, l’examen doit être réalisé en première partie de cycle en dehors
des saignements, si cela est possible, et en respectant les contre-indications que sont l’infec-
tion et la grossesse.

Matériel nécessaire
Outre le matériel autorisant la visualisation et préparation du col utérin (spéculum,
hystéromètre, pince...), différents cathéters peuvent être utilisés :
• le cathéter spécialement conçu pour l’hystérosonographie de calibre 5F ou 7F, flexible à
trou distal, muni d’un ballonnet ;
• la sonde de Foley pédiatrique ;
• le cathéter à insémination artificielle.
Chaque type de matériel présente des avantages et des inconvénients :
• Le cathéter conçu pour l’hystérosonographie est d’introduction facile grâce à un mandrin
rigide qui est placé au niveau de l’orifice externe du col. Son embout distal permet une
purge facile éliminant toute bulle d’air et le ballonnet permet d’assurer une bonne étan-
chéité et un remplissage satisfaisant de la cavité utérine. Son inconvénient est son coût.
• La sonde de Foley pédiatrique possède également un ballonnet et a pour avantage son très
faible coût. Cependant, sa souplesse ne facilite pas son introduction dans le canal cervical ;
de plus, son extrémité, munie de trous latéraux, ne permet pas une purge complète et
l’introduction d’air intracavitaire peut gêner l’examen échographique.
• Les cathéters à insémination artificielle de type Frydman sont également peu coûteux. Leur
deuxième avantage est de comporter à la fois un segment rigide et un segment distal fin
et souple rendant troduction facile et atraumatique. L’inconvénient majeur est représenté
par l’absence de ballonnet : dans certains cas, le défaut d’étanchéité provoque une fuite du
sérum salé et ne permet pas d’obtenir une distension satisfaisante de la cavité utérine.
Le sérum physiologique est le « produit de contraste » (dit négatif) habituellement utilisé car
il est très peu onéreux et facilement accessible, à l’opposé des produits de contraste (dits
positifs) à base de molécules échogènes, qui sont très rarement utilisés.

Réalisation pratique d’une hystérosonographie


Après l’étude complète de la cavité pelvienne par voie suspubienne et endovaginale, la
réalisation d’une hystérosonographie est en tout point similaire à celle d’une hystérographie.
Après mise en place du spéculum, le col utérin est nettoyé et le cathéter est introduit dans le
canal cervical et mis en place dans la cavité utérine. Si l’on utilise une sonde munie d’un
ballonnet, celui-ci est gonflé dans la cavité utérine ou le canal endocervical, de façon
progressive et en interrogeant la patiente pour éviter toute douleur lors de son remplissage
à l’eau ou à l’air. Si le ballonnet est gonflé dans la cavité utérine, il est ensuite placé au
contact de l’orifice interne du canal cervical, pour prévenir toute fuite de produit de contraste.
Le produit de contraste peut alors être instillé dans la cavité utérine sous contrôle écho-
graphique, en évitant toute distension excessive et douloureuse. On réalise alors un balayage

202
de droite à gauche selon le plan sagittal, et de bas en haut selon le plan transversal de
l’ensemble de la cavité utérine. L’échographie 3D peut faciliter et optimiser l’examen.
Pour analyser la partie basse de la cavité utérine, il faut mobiliser le ballonnet vers le fond
cavitaire.

Fig 1. Polype. Echographie endovaginale avant (a) et après (b) injection endo-utérine
de sérum physiologique (hystérosonographie)

L’étude du canal cervical s’effectue en fin d’examen, au cours de l’évacuation du produit de


contraste.

203
Gynéco Exploration de la grossesse au 1er trimestre : échographie
Fiche 2

Introduction
Réalisée entre 11 semaines d’aménorrhée (SA) + 0 j (à compter du 1er jour des dernières règles)
et 13 SA + 6 jours (longueur crâniocaudale = 45 mm à 84 mm), de préférence à 12-13 SA.
Évaluer le nombre d’embryons et la chorionicité en cas de grossesse multiple, la vitalité fœtale
et la biométrie afin de préciser la date de fécondation.
Rechercher d’éventuelles anomalies morphologiques accessibles à un diagnostic précoce.
Mesurer la clarté nucale.
Éliminer une pathologie utérine ou ovarienne éventuelle.

Technique

Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable. Pour la voie endovaginale, la vacuité vésicale est
souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement de la patiente
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

Acquisition des images en fonction des techniques


Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne, qui peut
être suffisante. Elle peut être complétée par la voie endovaginale avec une sonde haute
fréquence qui peut permettre d’améliorer l’analyse morphologique. La fréquence doit pouvoir
être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité pelvienne, en
particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou d’utérus en position intermédiaire.

Méthode de lecture et compte rendu


Identification du praticien effectuant l’échographie.
Identification de la patiente.
Identification du demandeur de l’examen.
Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation).
Informations initiales : date de l’examen, date des dernières règles ou date de début de
grossesse si établi, terme théorique (semaines et jours d’aménorrhée).
Préciser les conditions techniques de l’examen et les difficultés éventuelles.

Contenu de l’examen
• Nombre d’embryons (en cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des
fœtus doivent être clairement individualisées. La chorionicité doit être précisée et docu-
mentée).
• Mobilité spontanée.
• Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
• Longueur crâniocaudale (exprimée en millimètres).
• Diamètre bipariétal (exprimé en millimètres).

204
• Contour de la boîte crânienne.
• Absence de particularité de la ligne médiane.
• Paroi abdominale antérieure.
• Présence de quatre membres comprenant chacun trois segments.
• Volume amniotique.
• Aspect du trophoblaste (placenta).
• Absence de masse annexielle suspecte.
• Mesure de la clarté nucale exprimée en millimètres et 1/10 de millimètres.
Conclure par le terme, corrigé si besoin, en précisant la date de début de grossesse et son
mode de détermination par rapport aux abaques. Si examen sans particularité : une phrase
synthétique pour l’ensemble.

Transmission de l’information
Biométrie comparée à des abaques référencés.
Les images statiques suivantes constituent les éléments minimums du compte rendu.
• Longueur crânio-caudale, marqueurs de mesure en place (Fig 1).
• Diamètre bipariétal, marqueurs de mesure en place. (Fig 2).
• Clarté nucale, marqueurs de mesure en place (Fig 3).
• Illustration d’un éventuel élément suspect ou pathologique.
• En cas de grossesse multiple :
- un jeu d’iconographie par embryon ;
- image permettant d’affirmer la chorionicité (membranes).

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées
dans le compte rendu.
Cf. fiche page 72.

205
Gynéco Exploration de la grossesse au 2e trimestre : échographie
Fiche 3
Introduction
Réalisée autour de 22 semaines d’aménorrhée (SA) entre 20-25 SA.
Évaluer la biométrie et la morphologie du fœtus, afin de rechercher d’éventuelles anomalies
morphologiques.

Technique

Préparation
Aucune préparation n’est nécessaire.
Expliquer l’examen
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.

Acquisition des images en fonction des techniques


Effectuer un balayage systématique du fœtus. La voie abdominale est en règle générale
suffisante (la voie endovaginale peut être utilisée en complément).
Étudier le cordon, le placenta et la cavité amniotique.

Méthode de lecture et compte rendu


Identification du praticien effectuant l’échographie.
Identification de la patiente.
Identification du demandeur de l’examen.
Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation).
Informations initiales : date de l’examen, date de début de grossesse, terme théorique
(semaines et jours d’aménorrhée).
Préciser les conditions techniques de l’examen et les difficultés éventuelles.
Contenu de l’examen :
• Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des
fœtus doivent être clairement individualisées. Il faut s’efforcer de confirmer ou de déter-
miner la chorionicité. Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta).
• Mobilité spontanée. Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
• Biométrie : Diamètre bipariétal (mm) - Périmètre céphalique (mm) (Fig 1) - Périmètre
abdominal (mm) (Fig 4) - Longueur fémorale (mm) (Fig. 7).
• Contour de la boîte crânienne.
• Aspect des ventricules latéraux.
• Aspect de la ligne médiane - Cavum du septum pellucidum.
• Aspect de la fosse postérieure et du cervelet.
• Continuité de la lèvre supérieure (Fig 9).
• Aspect des poumons.
• Cœur ; position du cœur. Quatre cavités cardiaques équilibrées (sans élargissement ou signe
d’hypoplasie) (Fig 2).
• Aspect et position des gros vaisseaux (Fig 5).
• Position de l’estomac (Fig 3).
• Aspect de l’intestin.
• Aspect de la paroi abdominale antérieure.
• Aspect et volume de la vessie.
• Aspect des reins (Fig 8).

206
• Aspect du rachis (Fig 6).
• Présence de quatre membres.
• Présence des 3 segments de chaque membre.
• Estimation qualitative du volume amniotique.
• Aspect du placenta et du cordon (1V-2A).
• Localisation du placenta : signaler et décrire si bas-inséré en précisant la position par
rapport à l’orifice cervical.
Conclusion : phrase synthétique résumant la biométrie et la morphologie fœtale ; en cas
d’anomalie avérée ou suspecté ou d’élément inhabituel préciser la conduite à tenir (demande
d’avis, échographie de contrôle) ou d’erreur sur le terme, corrigé si besoin, en précisant la date
de début de grossesse et son mode de détermination. Si examen sans particularité : une
phrase synthétique pour l’ensemble.

1 2 3

4 5 6

7 8 9

Figures 1-9. Iconographie minimale à joindre au compte rendu


Fig 1. Coupe du BIP-PC
Fig 2. Coupe des 4 cavités cardiaques
Fig 3. Coupe sagittale paramédiane gauche (estomac)
Fig 4. Coupe du périmètre abdominal
Fig 5. Coupe du croisement des gros vaisseaux
Fig 6. Coupe sagittale du rachis
Fig 7. Longueur du fémur
Fig 8. Coupe transversale des reins
Fig 9. Lèvre supérieure

Transmission de l’information
• Inscription des mesures sur des abaques référencés.
• Mesure du diamètre bipariétal (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre céphalique (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre abdominal (marqueurs en place).
• Mesure de la longueur fémorale (marqueurs en place).
• Images correspondant aux schémas morphologiques annexés.
• Illustration d’un éventuel élément suspect ou pathologique.
• En cas de gémellité ou de grossesse multiple : un jeu de clichés par fœtus.
• Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées
dans le compte rendu.
Cf. fiche page 72.

207
Gynéco Exploration de la grossesse au 3e trimestre : échographie
Fiche 4
Introduction
Réalisée autour de 32 semaines d’aménorrhée entre 30-35 SA.
Évaluer la biométrie et la morphologie du fœtus, afin de rechercher d’éventuelles anomalies
morphologiques.

Technique

Préparation
Aucune préparation n’est nécessaire.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal. En cas de sensation de malaise favoriser le décubitus latéral gauche.
Acquisition des images en fonction des techniques.
Effectuer un balayage systématique du fœtus par voie abdominale.
Étudier le cordon, le placenta et la cavité amniotique.

Méthode de lecture et compte rendu


Identification du praticien effectuant l’échographie.
Identification de la patiente.
Identification du demandeur de l’examen.
Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation).
Informations initiales : date de l’examen, date de début de grossesse, terme théorique
(semaines et jours d’aménorrhée).
Préciser les conditions techniques de l’examen et les difficultés éventuelles.
Contenu de l’examen :
• Nombre de fœtus et leur présentation (tête et dos).
• Mobilité spontanée. Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
• Biométrie : Diamètre bipariétal (mm) - Périmètre céphalique (mm) (Fig 1) - Périmètre
abdominal (mm) (Fig 2) - Longueur fémorale (mm) (Fig 3). En cas de retard de croissance
intra-utérin (RCIU) étude doppler des artères utérines et ombilicale.
• Contour de la boîte crânienne.
• Aspect des ventricules latéraux.
• Aspect de la ligne médiane - Cavum du septum pellucidum.
• Aspect de la fosse postérieure et du cervelet.
• Aspect des poumons.
• Cœur ; position du cœur. Quatre cavités cardiaques équilibrées (sans élargissement ou signe
d’hypoplasie) (Fig 4).
• Aspect et position des gros vaisseaux (Fig 5).
• Position de l’estomac.
• Aspect de l’intestin.
• Aspect de la paroi abdominale antérieure.
• Aspect de la vessie
• Aspect des reins (Fig 7).
• Aspect du rachis (Fig 6).
• Présence de quatre membres.

208
• Présence des 3 segments de chaque membre.
• Estimation qualitative du volume amniotique.
• Aspect du placenta et du cordon.
• Localisation du placenta : signaler et décrire si bas-inséré, en précisant la position par
rapport à l’orifice cervical.
Conclusion : Phrase synthétique résumant la biométrie et la morphologie fœtale ; en cas
d’anomalie avérée ou suspectée ou d’élément inhabituel préciser la conduite à tenir (demande
d’avis, échographie de contrôle). Si examen sans particularité : une phrase synthétique pour
l’ensemble.

1 2 3

4 5 6

4 5

Figures 1-7. Iconographie minimale à joindre au compte rendu


Fig 1. Coupe du BIP-PC
Fig 2. Coupe du périmètre abdominal
Fig 3. Longueur du fémur
Fig 4. Coupe des 4 cavités cardiaques
Fig 5. Croisement des gros vaisseaux
Fig 6. Coupe sagittale du rachis
Fig 7. Coupe transversale des reins

Transmission de l’information
• Inscription des mesures sur des abaques référencés.
• Mesure du diamètre bipariétal (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre céphalique (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre abdominal (marqueurs en place).
• Mesure de la longueur fémorale (marqueurs en place).
• Images correspondant aux schémas morphologiques annexés.
• Illustration d’un éventuel élément suspect ou pathologique.
• En cas de gémellité ou de grossesse multiple : un jeu de clichés par fœtus.
• Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées
dans le compte rendu.
Cf. fiche page 72.

209
Gynéco Suspicion de grossesse chez une femme asymptomatique :
Fiche 5 échographie
Introduction
Patiente présentant une aménorrhée sans douleurs ni métrorragies, se sachant ou non
enceinte (test de grossesse).
Identifier la grossesse.
Préciser sa topographie : intra-utérine, voire extra-utérine.
Évaluer sa vitalité.

Technique

Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de
l’examen endovaginal sont défavorables.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.

Fig 1. Sac ovulaire à 4 semaines Fig 2. Sac ovulaire à 7 semaines

Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire (Fig 1, 2).
Puis réaliser un balayage transversal. En l’absence de sac ovulaire nettement identifiable,
utiliser le doppler couleur pour rechercher une zone vascularisée au sein de la cavité utérine
pouvant suggérer soit un petit sac soit une rétention trophoblastique, puis poursuivre

210
latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires qui doivent être vus, afin
de rechercher une masse annexielle extraovarienne pouvant évoquer une grossesse ectopique
ou un corps jaune témoignant d’une ovulation. Rechercher un épanchement intra-péritonéal,
en évaluant son échogénicité.

Méthode de lecture et compte rendu


Donner la topographie de la grossesse (intra-ou extra-utérine).
En cas de grossesse intra-utérine, déterminer la biométrie des éléments visibles afin d’estimer
la date de fécondation. Rechercher d’éventuelles complications périovulaires (hématome),
éliminer des anomalies myométriales et une pathologie ovarienne.
En l’absence de grossesse intra- ou extra-utérine identifiée avec un test de grossesse qualitatif
positif et d’anomalie endocavitaire pouvant suggérer une rétention trophoblastique, le
dosage quantitatif des β-HCG est nécessaire pour le corréler aux résultats de l’échographie
afin d’envisager les 3 possibilités (GIU vue trop précocement, GEU méconnue, fausse couche
avec élimination complète).
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou
mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Suspicion de grossesse non viable : échographie


Fiche 6

Introduction
Patiente se sachant enceinte présentant des douleurs pelviennes ou des métrorragies.
Identifier la grossesse et ses composantes (sac ovulaire, vésicule vitelline (VV) ou ombilicale
(VO), embryon) en s’appuyant sur l’age théorique de la grossesse.
Rechercher l’embryon et son activité cardiaque.
En cas de discordance, de doute sur l’age exact de la grossesse, savoir attendre et contrôler
pour juger de l’évolutivité de la grossesse.

Technique

Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de
l’examen endovaginale sont défavorables.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

211
Acquisition des images en fonction des techniques.
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence, est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire, puis évaluer
son contenu.
Poursuivre l’exploration par une étude systématique de l’utérus et des ovaires.

Méthode de lecture et compte rendu


Rechercher un sac ovulaire (Fig 1).
Un sac ovulaire > 2 cm doit présenter normalement une vésicule vitelline.
Quand une vésicule vitelline est vue, rechercher à son contact l’écho embryonnaire.
Un embryon > 4 mm doit présenter normalement une activité cardiaque.
Au moindre doute, en particulier sac < 20 mm, embryon < 3 mm, un contrôle évolutif dans la
semaine permet d’affirmer l’absence d’évolutivité et la distinguer d’une fécondation plus
tardive que celle présumée.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuellement rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non
ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et la conduite à tenir qui en découle
en fonction de ce qui a été vu. Au moindre doute, un contrôle évolutif est souvent préférable
avant d’affirmer la non-viabilité.

Fig 1. Sac ovulaire : (a) à 4 semaines et 2 jours d’aménorrhée (b) à 7 semaines et 6 jours
d’aménorrhée

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

212
Gynéco Suspicion de grossesse extra-utérine : échographie
Fiche 7

Introduction
La GEU demeure un diagnostic envisagé de principe chez la patiente symptomatique en
période d’activité génitale.
Patiente présentant une aménorrhée, se sachant ou non enceinte (test de grossesse) pouvant
présenter des douleurs pelviennes ou des métrorragies associées.
Identifier la grossesse.
Rechercher une grossesse intra-utérine et en son absence rechercher une localisation
ectopique.
Évaluer sa vitalité éventuelle ou rechercher des signes de complications (hématosalpinx, hémo-
péritoine).
L’échographie peut être réalisée après ou avant le test de grossesse, celui-ci pouvant avoir été
demandé dans le même temps, sans que l’on attende le résultat pour pratiquer l’échographie.

Technique

Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de
l’examen endovaginale sont défavorables.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

Acquisition des images en fonction des techniques


Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence, est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire. Puis réaliser
un balayage transversal. En l’absence de sac ovulaire nettement identifiable, utiliser le doppler
couleur pour rechercher une zone vascularisée au sein de la cavité utérine pouvant suggérer
soit un petit sac ou une rétention trophoblastique, puis poursuivre latéralement le balayage
en partant du fond utérin vers les ovaires qui doivent être vus, afin de rechercher une masse
annexielle extra-ovarienne pouvant évoquer une grossesse ectopique, et un corps jaune
témoignant d’une ovulation. Intérêt du doppler couleur montrant une hypervascularisation
périphérique. Rechercher un épanchement intra-péritonéal, en évaluant son échogénicité.

Méthode de lecture et compte rendu


Rechercher une grossesse pour en préciser la topographie
En cas de grossesse intra-utérine :
• donner la biométrie des éléments visibles afin d’estimer la date de fécondation ;
• rechercher d’éventuelles complications périovulaires, pouvant expliquer la symptomatologie ;
• éliminer d’éventuelles anomalies myométriales et une pathologie ovarienne.

213
En l’absence de grossesse intra-utérine :
• rechercher une grossesse extra-utérine (en particulier homolatérale au corps jaune) : sac
ovulaire + vésicule vitelline + embryon, hématosalpinx, et/ou hémopéritoine (Fig 1) ;
• apprécier l’épaisseur de l’endomètre.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuellement rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non
ou mal vu.
En cas d’échographie négative, la confrontation des données échographiques au taux de
β-HCG est nécessaire, répété si besoin 48 à 72 heures plus tard (rappel : quand le taux de
β-HCG > 1000 une grossesse doit être visible).
Conclure en donnant les points marquants et la conduite à tenir en fonction de ce qui a été
vu, une hospitalisation en urgence devant être envisagée en cas de grossesse extra-utérine. Ne
pas hésiter en cas de besoin à prendre contact avec le correspondant.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Fig 1. Masse échogène paraovarienne droite correspondant à un hématosalpinx


lié à la localisation ampullaire d’une grossesse

214
Gynéco Fausses couches à répétition : échographie
Fiche 8
Introduction
La répétition de fausses couches précoces (≥ 2) ou la survenue d’une fausse couche tardive
peut justifier de réaliser un bilan morphologique de l’utérus, afin de rechercher une
malformation utérine.
L’échographie peut fournir des renseignements sur une malformation utérine, utérus unicorne,
utérus didelphe, bicorne, mais elle demeure insuffisante dans le cadre des hypoplasies utérines
liées à la prise de Distilbène® chez la mère pour évaluer les anomalies morphologiques asso-
ciées et évocatrices justifiant la réalisation d’une hystéro-salpingographie complémentaire. En
cas de doute sur une malformation l’échographie peut être complétée par une IRM.

Technique

Préparation
L’examen est plutôt réalisé en 2e partie de cycle.
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie sus-pubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette
étape peut permettre de retrouver le signe du « V » vésical (Fig 1), la face postérieure de la
vessie venant se mouler entre les 2 cornes utérines divergentes.

Fig 1. Le signe du V vésical

La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est une étape importante. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, puis en se portant
latéralement, en effectuant si nécessaire une rotation de la sonde, afin d’obtenir le grand axe
de l’utérus et préciser l’orientation de l’utérus. Il faut ensuite réaliser un balayage transversal
de l’utérus, afin d’étudier le nombre de cavités utérines, le myomètre adjacent en mode B et
Doppler couleur, les contours utérins, en particulier de la région fundique. L’échographie 3D
peut aider à analyser la morphologie utérine. Rechercher une pathologie endocavitaire ou
myométriale. Analyse en doppler des artères utérines.

215
Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers annexes, afin de
rechercher une pathologie tubo-ovarienne.
En cas de malformation utérine, étudier les reins.

Méthode de lecture et compte rendu


Décrire la position de l’utérus, la morphologie de la cavité utérine (1 ou 2 endomètres,
séparées par du myomètre ou une cloison), les contours réguliers ou non (divergence ou
encoche entre 2 hémiutérus) (Fig 2).
Analyser la morphologie de l’endomètre et du myomètre, en mode B et doppler.
Préciser l’aspect des ovaires.
Rechercher une anomalie associée de l’appareil urinaire.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou
mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

AFS 2 utérus unicorne AFS 3 utérus didelphe

AFS 4 utérus bicorne AFS 5 utérus cloisonné

AFS 6 utérus arqué AFS 7 DES Syndrome

Fig 2. Schéma des principales malformations utérines selon l’AFS (American Fertility Society)

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

216
Gynéco Perte de dispositif intra-utérin (DIU) ou fils non vus : Echographie
Fiche 9
Introduction
Les objectifs de l’examen sont :
• Rechercher la présence du dispositif intra-utérin (DIU) dans la cavité utérine, chez une
patiente porteuse d’un DIU dont les fils ne sont plus visibles à l’examen gynécologique ou
présentant des douleurs pelviennes.
• Préciser sa position normale au sein de la cavité utérine et évaluer sa position par rapport
au fond de la cavité utérine et/ou le fond de l’utérus.
• Rechercher une position anormale avec migration dans le myomètre.
• En cas de DIU non vu, réaliser un cliché de l’abdomen sans préparation (ASP) si il n’y a pas
de risque de grossesse évolutive.

Technique
Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la cavité
utérine et préciser la topographie du DIU. L’analyse des fils au niveau du col est parfois possible.
Puis réaliser un balayage transversal de l’utérus en étudiant la position des branches dans les
cornes utérines. Une analyse 3D de l’utérus peut être utile, de même que la connaissance des
différents types de stérilet.
Si le DIU n’est pas vu lors de l’échographie, un ASP de l’ensemble de la cavité abdominale en
position couchée est nécessaire de face, voire de profil, à confronter aux données de
l’échographie.

Méthode de lecture et compte rendu


Confirmer la présence du DIU.
Evaluer sa position par rapport au fond de la cavité utérine ou du fond de l’utérus.
Rechercher une migration débutante dans le myomètre par échographie.
En cas de DIU non vu en échographie, effectuer un ASP pour le rechercher dans la cavité
abdominale ou un scanner à faible dose.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuellement rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non
ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

217
Gynéco Infertilité : échographie
Fiche 10
Introduction
L’échographie est demandée dans le cadre d’un désir de grossesse depuis 2 ans chez une
patiente présentant des rapports réguliers. L’échographie est en règle le 1er examen
d’imagerie effectué pour rechercher la présence d’une anomalie utérine, d’une pathologie
tubaire, ovarienne ou une endométriose.

Technique

Préparation
L’examen est au mieux réalisé en début de cycle (J3-J5).
Une réplétion modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

Acquisition des images en fonction des techniques


Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette
étape est indispensable afin de ne pas méconnaître une masse pelvienne à développement
abdominal, un éventuel rein ectopique.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Réaliser un balayage sagittal et transversal de l’utérus, afin d’étudier la cavité utérine et le
myomètre et l’endomètre et analyser les contours utérins. En cas de malformation le mode B
peut être couplé au doppler couleur, pour aider à préciser la malformation ou rechercher une
pathologie utérine. Une étude doppler des artères utérines peut être effectuée.
Poursuivre latéralement le balayage, en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de
rechercher une pathologie tubaire.
Etudier les ovaires : évaluer leur volume ou leur surface, (inférieure ou supérieure à 5,5 cm
carrés par ovaire) et analyser l’échostructure afin de rechercher une éventuelle masse
ovarienne, de préciser le nombre et la taille de follicules visibles et l’aspect du stroma ovarien.
En cas d’évaluation de la fonction ovulatoire, évaluer la taille (diamètre moyen) des follicules
visibles et le nombre des follicules antraux (de 2 à 9 mm, inférieure ou supérieure à 12 par
ovaire). Étudier l’aspect de l’endomètre et mesurer son épaisseur, rechercher la présence de
glaire endocervicale, rechercher un éventuel épanchement dans le cul-de-sac de Douglas.
En cas de suspicion d’endométriose, rechercher une atteinte profonde (utérosacrée, recto-
sigmoïdienne, vagin, cloison rectovaginale, vessie
Rechercher une éventuelle adénomyose associée.

Méthode de lecture et compte rendu


Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuelles
rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu.
Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en découle.

218
Décrire une éventuelle malformation utérine en précisant son type (cf. figures 2 à 7 de la Fiche
Gynéco-8, Fausses couches à répétition : échographie, page 216)
Analyser la morphologie de l’endomètre et du myomètre.
Donner la biométrie ovarienne et analyser son échostructure (nombre et taille des follicules,
stroma, présence ou non d’une masse ou d’un kyste).
Préciser la présence éventuelle d’une dilatation tubaire, d’un pseudo-kyste péritonéal.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Ménométrorragies chez la femme en période d’activité génitale :


Fiche 11 échographie

Introduction
Les ménométrorragies sont un motif de consultation fréquent. L’échographie est l’imagerie de
première intention. Elle a pour objectif d’identifier une cause utérine, voire annexielle et d’éli-
miner une pathologie ovarienne ou cervicale : elle doit évaluer l’épaisseur de l’endomètre
(normalement < 15 mm), rechercher une cause au sein de la cavité utérine ou du myomètre,
en particulier une pathologie accessible à un traitement hystéroscopique.

Technique

Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen
Expliquer l’examen
Respecter l’intimité de la patiente
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle (contre indiquée
en cas de virginité, l’IRM peut être une alternative en cas d’échographie sus pubienne non
contributive). La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer
l’ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions
volumineuses atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper
abdominal.
En cas de polype muqueux, celui-ci sera plus facilement détecté en 1re partie de cycle (période
préovulatoire), alors que les fibromyomes sousmuqueux seront mieux vu en 2e partie de cycle.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage
transversal. En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement
endométrial, compléter l’exploration par un doppler pour rechercher un pédicule vasculaire

219
ou une vascularisation diffuse. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin
vers les ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne. Regarder le col utérin, en particulier
lors du retrait de la sonde endovaginale.
Ne pas jamais oublier la possibilité d’une grossesse extra-utérine (cf. Fiche Gynéco-7, Suspicion
de grossesse extra-utérine : échographie, page 213).
En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de
l’endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hyper-
trophie endométriale, une hystérosonographie peut être indiquée (cf. Fiche Gynéco-1, Explo-
ration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie, page 202), ou demander un examen en
1re partie de cycle (# 10e jour) si celui-ci a été effectué en 2e partie de cycle.

Méthode de lecture et compte rendu


Préciser la période du cycle.
Donner l’épaisseur de l’endomètre.
Préciser son homogénéité.
Apprécier la concordance entre l’aspect de l’endomètre et la partie du cycle.
Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse.
Rechercher des éléments en faveur d’un léiofibromyome, en particulier sousmuqueux ou
d’une adénomyose.
Éliminer une pathologie annexielle.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou
mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.
En cas de doute proposer une hystérosonographie, plutôt qu’une hystérographie.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Métrorragies post-ménopausiques : échographie


Fiche 12
Introduction
Les métrorragies postménopausiques doivent faire rechercher une cause organique, en
particulier un cancer de l’endomètre. L’échographie est l’imagerie de première intention. Elle
a pour objectif d’identifier une cause utérine voire annexielle : évaluer l’épaisseur de
l’endomètre (normalement < 5 mm).
Rechercher une cause au sein de la cavité utérine, en particulier une tumeur de l’endomètre.
Éliminer une pathologie ovarienne, voire myométriale.

Technique
Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

220
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle (en cas de
virginité la voie endorectale peut être utilisée à la demande du gynécologue ou proposer une
IRM si la voie suspubienne n’est pas contributive). La fréquence doit être adaptée ou
suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de
mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d’utérus en position
intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage
transversal. En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement
endométrial, compléter l’exploration par un doppler pour rechercher un pédicule vasculaire
ou une vascularisation diffuse. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin
vers les ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne.
En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de
l’endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hyper-
trophie endométriale, une hystérosonographie ou une hystéroscopie peut être indiquée (cf.
Fiche Gynéco-1, Exploration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie, page 202).

Méthode de lecture et compte rendu


Donner l’épaisseur de l’endomètre.
Préciser son homogénéité.
Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse.
Eliminer une pathologie annexielle.
En cas de doute proposer une hystérosonographie, ou une hystéroscopie.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éven-
tuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu.
Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

221
Gynéco Douleurs pelviennes chroniques.
Fiche 13 Suspicion d’endométriose ou d’inflammation : échographie

Introduction
Rechercher la présence d’une anomalie utérine (adénomyose, fibromyome compliqué), une
pathologie tubaire (salpingite) et/ou ovarienne (masse annexielle endométriome, torsion).
Décrire l’anomalie afin de donner des éléments d’orientation sur sa nature, et la survenue
d’éventuelles complications sur une masse préexistante.
Évaluer ses dimensions pour guider les éventuelles orientations thérapeutiques ou permettre
une surveillance évolutive.
En cas d’endométriose rechercher des localisations multiples.

Technique

Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette
étape est indispensable afin de ne pas méconnaître une masse pelvienne à développement
abdominale.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle (contre-indication
en cas virginité, l’IRM peut être proposée en complément de la voie suspubienne). La
fréquence doit être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal puis transversal, afin d’étudier la cavité utérine et le
myomètre, et d’analyser la région rétroutérine.
Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de
rechercher une pathologie tubaire, une masse ovarienne. La mise en évidence d’une douleur
élective au passage de la sonde doit être notée, et peut orienter l’examen. L’utilisation
conjointe du palper abdominal peut également être effectuée pour améliorer les conditions
d’examen et apprécier la mobilité des structures
En cas de lésion pouvant orienter vers une pathologie inflammatoire, l’utilisation du doppler
est utile pour rechercher une hypervascularisation tissulaire. Préciser s’il existe une dilatation
tubaire, une atteinte diffuse, ou s’il existe une collection organisée. Outre la pathologie
infectieuse tubaire, ne pas oublier pas la possibilité d’une origine digestive. Une échographie
normale n’exclut pas la salpingite.
En cas de suspicion clinique d’endométriose, rechercher une atteinte ovarienne ou profonde,
utéro-sacrée, du recti-simoïde, du vagin de la cloison recto-vaginale, de la vessie...
Eliminer une dilatation des cavités pyélo-calicielles.
Rechercher une éventuelle adénomyose associée.
En l’absence de cause gynécologique, rechercher une pathologie extragynécologique
(urinaire, digestive).

222
Méthode de lecture et compte rendu
Confirmer la présence d’une masse ou d’une pathologie et son organe d’origine : utérus,
trompe, et/ou ovaire, voire extragynécologique. Évaluer ses dimensions. Préciser son caractère
solide, mixte ou liquidien en précisant alors l’existence de végétations et/ou de cloisons,
vascularisées ou non, associées ou non à un épanchement intrapéritonéal.
En cas de pathologie infectieuse, préciser s’il s’agit d’une atteinte diffuse ou localisée, avec un
pyosalpinx ou un abcès tuboovarien.
En cas d’endométriome, décrire la taille et l’aspect, préciser s’il existe d’autres localisations et
en cas d’atteinte pelvienne profonde l’extension éventuelle aux organes adjacents.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou
mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Diagnostic d’un cancer de l’endomètre : échographie


Fiche 14

Introduction
Évaluer l’épaisseur de l’endomètre (normalement < 5 mm chez la femme ménopausée).
Rechercher les arguments en faveur d’une lésion maligne et exclure une hypertrophie simple
ou un polype, en gardant à l’esprit que toute hypertrophie symptomatique justifie une étude
histologique.
Éliminer une pathologie ovarienne.

Technique

Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable. Pour la voie endovaginale, la vacuité vésicale
est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

Acquisition des images en fonction des techniques


Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou d’utérus en position intermé-
diaire. S’aider si besoin du palper abdominal.

223
Commencer par un balayage sagittal en débutant par la ligne médiane, afin d’étudier la cavité
utérine, l’aspect de l’endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage transversal.
En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement endométrial,
compléter l’exploration par un doppler pour rechercher une vascularisation diffuse ou un
pédicule vasculaire. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les
ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne.
En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de
l’endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hyper-
trophie endométriale, une hystérosonographie peut être indiquée (cf. Fiche Gynéco-1, Explo-
ration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie, page 202). En cas de forte suspicion de
lésion maligne sur les données de l’échographie en mode B et doppler couleur, l’hystéroscopie
avec biopsies est indiquée. Une IRM est indiquée, en seconde intention, pour bilan d’extension
d’un cancer endométrial prouvé. (cf. Fiche Gynéco-27, Cancer de l’endomètre : Bilan d’exten-
sion avant traitement : IRM, page 238).

Méthode de lecture et compte rendu


Donner l’épaisseur de l’endomètre.
Préciser son homogénéité.
Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse.
Rechercher une extension au myomètre (mesurer la distance entre les limites de la lésion et
la surface de l’utérus) ou au col utérin.
Éliminer une pathologie annexielle.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuellement rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non
ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Scanner
Fiche 15

Examen toujours effectué après échographie.

Préparation
La veille de l’examen, ingestion d’un flacon de Micropaque® scanner dans le but d’obtenir une
opacification colique le lendemain. Vingt à 30 minutes avant l’examen, ingestion d’un flacon
de Micropaque® scanner dans le but d’opacifier le grêle.
Certains préfèrent un balisage à l’eau.
Examen est réalisé si possible vessie en semi-réplétion.
Pose d’une voie d’abord veineuse.
Cf. fiche CIRTACI page 57.

224
Technique
Deux éventualités sont à considérer.
Examen a minima
• Hélice sans injection de produit de contraste sur la région pathologique pour l’évaluation
initiale du processus pathologique (masse pelvienne, utérus…).
• Hélice abdomino-pelvienne (voire thoraco-abdominale en fonction du contexte) au temps
portal, après opacification digestive. (les doses de produit de contraste et le débit d’injection
sont les mêmes que précisé ci-dessous).

Examen dans le cadre de la cancérologie


• Réalisation d’un mode- radio couvrant du diaphragme au bord supérieur du pubis.
b Séquences
Quatre séries de coupes (c'est-à-dire 4 hélices) sont réalisées :
• Coupes sans préparation de 2 mm tous les mm, allant des crêtes iliaques au bord supérieur
du pubis.
• Temps artériel pelvien : refaire exactement les mêmes coupes que précédemment
25 secondes après le début d’une injection IV de 100 ml de produit de contraste à 300 à
350 g par l, au débit de 3 à 4 ml/s.
• Temps abdomino-pelvien précoce : 60 s après le début de l’injection, coupes de 2 mm tous
les mm du diaphragme jusqu’au bord supérieur du pubis.
• Temps abdomino-pelvien tardif : mêmes coupes que précédemment 4 minutes après le
début de l’injection.

Justification de ce protocole scanner

Clichés avant injection pour trois raisons


1. Avoir un cliché de référence pour apprécier la vascularisation au temps artériel et la prise
de contraste sur les clichés suivants.
2. Pour rechercher des calcifications, une hémorragie.
3. Pour différencier une structure normale (en particulier digestive) d’une adénopathie.

Le temps artériel est un temps essentiel pour deux raisons


1. Identifier une vascularisation de type tumoral malin, une vascularisation artérielle très
particulière dans certaines lésions bénignes.
2. Différencier un fibrome ovarien d’un fibromyome utérin sous-séreux.
Examen abdominopelvien à 60 secondes pour deux raisons
1. Apprécier une prise de contraste précoce dans le cancer ou dans un fibromyome.
2. Évaluer le bilan d’extension :
- pelvien, en particulier digestif et urinaire,
- abdominal : péritoine, foie,
- extension ganglionnaire iliaque et lomboaortique.

Examen abdominopelvien à 4 minutes pour deux raisons


1. Appréciation de diffusion du produit de contraste dans du tissu conjonctif bénin.
2. Étude de la voie excrétrice urinaire.

225
Gynéco Bilan de douleurs pelviennes aiguës : scanner
Fiche 16
Introduction
En cas de douleurs pelviennes aiguës, l’échographie est l’examen de première intention.
Lorsque l’échographie ne fournit pas le diagnostic ou pour confirmer ce diagnostic, le recours
au scanner peut être proposé.
Par contre, en cas de douleurs pelviennes chroniques, après l’échographie, l’examen le plus
souvent proposé est l’IRM.

Étiologies
• Causes gynécologiques (la GEU est explorée par échographie).
• Causes digestives.
• Causes urinaires.
• Causes neurologiques.

Technique
Protocole (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225).
L’opacification digestive n’est habituellement pas réalisée.
Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37.

Méthode de lecture
• Étude des annexes : recherche de maladie inflammatoire pelvienne (salpingite, abcès tubo-
ovarien, péritonite), de torsion au stade de congestion veineuse ou de nécrose hémorra-
gique.
• Recherche d’une appendicite, d’une diverticulite sigmoïdienne.
• Recherche d’une obstruction de la voie excrétrice urinaire.
• Recherche d’une occlusion, d’une perforation.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

226
Gynéco Bilan de l’extension d’un cancer de l’endomètre : scanner
Fiche 17
Introduction
Le scanner étudie moins bien que l’IRM l’extension du cancer au myomètre et au col. Il peut
être justifié en présence de contre indicatrions de l’IRM (pace maker, obésité excessive,
claustrophobie).
Le scanner peut compléter l’IRM dans le bilan d’extension des cancers de l’endomètre pour
évaliuer l’extension ganglionnaire, en particulier le long de l’axe aortico-cace et étudier
l’ensemble de la cavité abdominale.

Technique
Protocole systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225 examen dans le cadre de la
cancérologie).
Certains se contentent, pour les hélices après injection, d’un temps portal.
Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37.

Méthode de lecture et compte rendu


• Étude de la lésion tumorale au niveau de l’endomètre.
• Recherche d’une éventuelle extension locorégionale :
- myomètre ;
- col ;
- locale extra-utérine.
• Recherche d’une extension ganglionnaire notamment au niveau des groupes rétroveineux
iliaque externe et lomboaortique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

227
Gynéco Tumeur de l’ovaire. Diagnostic et bilan d’extension : scanner
Fiche 18

Introduction
Le scanner est indiqué dans les cas où se pose en échographie le problème de diagnostic
différentiel entre lésion bénigne et lésion maligne :
• lésions multiloculaires ;
• formation kystique avec végétation ;
• formation kystique avec portion tissulaire.
Le scanner fournit des résultats proches de ceux de l’IRM en ce qui concerne la caractérisation
bénigne ou maligne de la lésion ovarienne. En revanche, il permet d’apprécier l’extension
abdomino-pelvienne d’un cancer de l’ovaire (qui n’est pas effectuée par l’IRM). Cette
appréciation a non seulement un intérêt dans le bilan préopératoire, mais parfois également
un intérêt diagnostique.

Technique
Protocole scanner systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225) (cf. fiche CIRTACI)
page 57.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Méthode de lecture et compte rendu

La tumeur
En faveur de la malignité (carcinome = caractères cytologiques de malignité avec envahis-
sement du stroma) ou du caractère borderline de la lésion (= caractères cytologiques de mali-
gnité sans envahissement du stroma), il existe trois arguments dont deux morphologiques et
un vasculaire :
1. Végétations à large base d’implantation, à surface irrégulière, de taille supérieure à 2 cm,
disséminées (à plus de la moitié de la surface de l’ovaire) (Fig 1a).
2. Portion tissulaire à limite irrégulière, avec zone de dégénérescence (œdème, transfor-
mation kystique, nécrose, hémorragie...) (Fig 1b).
3. Au temps artériel : présence de vaisseaux de type tumoral ; au temps veineux : prise de
contraste précoce et intense.

Fig 1a. Végétation - Axes vasculaires venant Fig 1b. Portion tissulaire - Absence d’axe
de la paroi dont le calibre diminue en allant vasculaire. Vascularisation périphérique
vers le sommet de la végétation et centrale

228
Les signes d’extension
• Extension locorégionale et en particulier au rectosigmoïde, recherchée en cas de doute,
dans un deuxième temps, par un examen TDM en procubitus après lavement au produit de
contraste iodé dilué.
• Recherche de lésion tissulaire péritonéale et d’ascite.
• Recherche d’adénopathie au niveau du groupe rétroveineux iliaque externe et lombo-
aortique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Bilan initial d’une masse pelvienne : scanner


Fiche 19
Introduction
La découverte d’une masse pelvienne pose parfois le problème de son origine : gynécologique
ou extragynécologique.
Grâce aux reconstructions MPR à partir d’une acquisition volumique hélicoïdale en coupes
fines, le scanner est une alternative qui permet une étude radioanatomique des différents
compartiments anatomiques du pelvis, les espaces intrapéritonéal, souspéritonéal, rétropéri-
tonéal, extrapéritonéal et périnéal.

Technique
Protocole systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

229
Méthode de lecture et compte rendu
• Masses gynécologiques intrapéritonéales ovariennes, souspéritonéales, tubaires, utérines,
vaginales.
• Masses d’origine digestive intrapéritonéales (grêle, caecum, sigmoïde) ou rétropéritonéale
et souspéritonéale (rectum).
• Masses d’origine urinaire rétropéritonéales et souspéritonéales.
• Masses d’origine nerveuse rétropéritonéales et extrapéritonéales.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Suivi des cancers pelviens : scanner


Fiche 20
Introduction
Ce suivi se fait habituellement par scanner, à l’exception des cancers du col traités par
radiochimiothérapie. Le développement de l’imagerie de diffusion corps entier en IRM
pourrait toutefois modifier cette attitude.

Technique
Protocole général (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225), certains utilisent le protocole a
minima.
Le même protocole TDM systématique s’applique au suivi de tous les cancers gynécologiques
pelviens : cancer du col de l’utérus, de l’ovaire, cancer de l’endomètre.
Ce protocole concerne également tous les cancers gynécologiques pelviens (ligament large,
trompes, vagin…)
Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37.

Méthode de lecture et compte rendu


a) Extension locorégionale.
b) Localisation secondaire péritonéale :
• Lésion tissulaire.
• Ascite.
c) Adénopathie au niveau des groupes rétroveineux iliaques externes et lombo-aortiques.
d) Recherche de localisation secondaire hépatique, d’un épanchement pleural droit.
L’IRM n’est pas un examen approprié pour effectuer ce bilan en première intention.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

230
Gynéco Suspicion de disproportion céphalopelvienne : scanner
Fiche 21
Introduction
Évaluer la biométrie de la filière osseuse pelvienne en cas de suspicion de disproportion
céphalopelvienne et/ou en cas de présentation podalique, de grossesse multiple.
Pour apprécier les conditions d’accouchement et les éventuels facteurs de dystocie.

Technique

Préparation
Aucune préparation particulière n’est nécessaire.
Expliquer à la patiente le but de l’examen et les conditions de sa réalisation.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Acquisition des images en fonction des techniques
Repérage manuel, si possible.
Acquisition hélicoïdale depuis les crêtes iliaques jusqu’à la partie haute des cuisses (grand
trochanters) en coupe fines (1 à 1,25).
Réduire au maximum l’irradiation (80-100 Kv/< 100 mAs effectifs # 30 mAs).
Reconstruction en coupes de 3 à 5 mm chevauchées de 50 %.
Reconstruire une coupe sagittale médiane, une coupe oblique passant par le milieu du détroit
supérieur, 2 coupes horizontales passant par les épines sciatiques et les ischions.
Une reconstruction tridimensionnelle du bassin peut être effectuée.

Méthode de lecture et compte rendu


Évaluer le diamètre promontorétropubien et le diamètre médian du détroit supérieur.
Les diamètres biépineux et bi-ischiatique.
Peuvent être mesurés sur la vue sagittale médiane : la flèche et la corde sacrée, le diamètre
sacrosouspubien.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Donner une planche avec les 4 images sur lesquelles sont prises les mesures.
Cf. fiche page 72

231
Gynéco Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM
Fiche 22
En principe cet examen toujours effectué après et en complément de l’échographie.

Préparation
• Jeûne relatif (3 heures).
• Vessie en semi réplétion.
• Pose d’une voie d’abord veineuse.
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Contention abdominale par sangle.
• Antenne pelvis.
• Séquences de repérage couvrant la totalité du bassin servant au positionnement des coupes.

Séquences de base (sans injection)


• Coupes sagittales FSE T2, de 4 à 5 mm d’épaisseur, espacées de 1 mm allant d’une tête
fémorale à l’autre (soit une vingtaine de coupes), avec un champ de 20 à 25 cm.

Fig 1. Topogramme de profil. Fig 2. Topogramme de face.

• Coupes axiales pelviennes au dessus de la symphyse pubienne et abdominales si nécessaire,


jusqu’aux pédicules rénaux, FSE T2, non inclinées, de 4 à 5 mm d’épaisseur, espacées de
1 mm, avec un champ de vue de 20 à 25 cm.
• Exactement les mêmes coupes axiales pelviennes (+ ou – sagittales) que précédemment,
pondérées en T1 (ES ou EG).

Séquences après injection


En fonction des résultats des séquences précédentes, deux options sont possibles : option
1 (angio-IRM) ou option 2 (IRM après injection simple).
Option 1 : IRM dynamique injectée
Utilisation d’une séquence 2D (ou 3 D) avec acquisition multiphase (3 à 5 seconde par coupes)
durant 2 à 5 minutes en axial ou sagittal. Création de courbes de rehaussement sem-
quantitatives sur le myomètre et les masses pelviennes permettant une caractérisation
optimale
Injection IV de 0,1 mmol/kg ou 0,2 mmol/kg d’un chélate de gadolinium au débit de 3 ml/s.
Option 2 : injection simple
Indiquée pour faire le diagnostic différentiel ovaire vs hydrosalpinx, dans le bilan d’une
endométriose…
Injection IV de 0,1 mmol/kg ou 0,2 mmol/kg d’un chélate de gadolinium : acquisition 3 à
4 minutes après injection) :

232
• coupes axiales T1 ES (mêmes coupes de ci dessus) ;
• coupes sagittales T1 ES (mêmes coupes que ci-dessus).

Séquences optionnelles
• Coupes axiales pelviennes pondérées en T1 (ES ou EG) avec suppression de graisse,
(seulement si hypersignal présent ou recherche spécifique d’implants hémorragiques).
• Coupes coronales T2 (ou plus ou moins obliques pour analyser au mieux la structure
étudiée) si masses pelviennes volumineuses ou malformation mullérienne ou bialn
d’extension en cancérologie.
• Imagerie de diffusion dans un contexte de cancérologie.
• Séquences T2 avec opacification ( vagin, recto sigmoïde).
• Uro-IRM (Haste Té ou T1 après gadolinium).

Justification de ce protocole IRM

Séquences de base
Coupes sagittales et axiales dépendantes du T2 :
• Elles offrent la meilleure documentation anatomique.
• Elles offrent le meilleur contraste.
Coupes axiales dépendantes du T1 et coupes axiales dépendantes avec suppression de graisse :
• Essentiellement à la recherche de zone de signal élevé sur la séquence dépendante du T1.
• La séquence suppression de graisse permet en particulier de différencier le contenu
graisseux d’un kyste dermoïde, du contenu hémorragique d’un kyste endométriosique.
• La séquence suppression de graisse détecte mieux dans certains cas les implants
hémorragiques.

Injection de produit de contraste


• Option 1 : l’IRM dynamique injectée est fondamentale pour caractériser les masses
pelviennes.
• Option 2 : en cas d’endométriose, et pour distinguer l’ovaire d’un hydrosalpinx, l’injection
simple de gadolinium est suffisante. La séquence sagittale est fondamentale pour
rechercher une endométriose rectale ou sigmoïdienne.

233
Gynéco Bilan d’une infertilité chez une femme : IRM
Fiche 23
Introduction
L’IRM ne se conçoit qu’en seconde intention après et en complément de l’échographie.
Un bilan d’infertilité n’est indiqué qu’après un délai de 2 ans de rapports réguliers et sans
contraception.
Des investigations peuvent être plus précoces en cas d’antécédents particuliers (salpingite,
aménorrhée secondaire, ectopie testiculaire...) ou d’un âge maternel de plus de 35 ans.
Cause féminine : 30 %, cause masculine : 20 %, cause mixte : 40 %, idiopathique : 10 %.

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM, page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 2 (cf. fiche CIRTACI page 57).

Méthode de lecture et compte rendu


a) Etude de l’endomètre, du myomètre, du col :
• Recherche d’un hydrosalpinx.
• Recherche de lésion d’endométriose ovarienne et sous-péritonéale.
b) Étiologie :
• Atrésie du col.
• Adénomyose, myome sous-muqueux.
• Lésion de l’endomètre en particulier polype.
• Hydrosalpinx.
• Causes ovariennes d’anovulation
• Endométriose ovarienne et sous-péritonéale.
• Anomalie congénitale mullérienne.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

234
Gynéco Bilan de ménométrorragies chez la femme en âge d’activité génitale
Fiche 24 et après la ménopause : IRM

Introduction
Métrorragies : saignements d’origine utérine endométriale en dehors des règles. Pour le
cancer du col, bien que le saignement ne soit pas d’origine endométriale, on parle également
de métrorragies dans la pratique courante.
Ménorragies : augmentation de l’importance et de la durée des règles.
Chez la femme ménopausée, des lésions organiques bénignes peuvent être réactivées par un
traitement hormonal substitutif et être responsable de ménométroraggies.
L’IRM n’intervient qu’après l’échographie pour préciser une hypothèse diagnostique.

Étiologies
• Causes fonctionnelles.
• Causes organiques bénignes : adénomyose (essentiellement ménorragies), fibromyome sous-
muqueux, hyperplasie de l’endomètre, polype, port d’un stérilet...
• Causes organiques malignes : essentiellement cancer de l’endomètre (surtout chez la femme
ménopausée), cancer du col (surtout chez la femme en période d’activité génitale)...

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne., page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option correspondant à la suspicion clinique sous
jacente (cf. également fiche CIRTACI page 57).

Méthode de lecture et compte rendu


• Bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre :
- étude de l’endomètre et de ses rapports avec le myomètre, en particulier la zone
jonctionnelle (tiers interne du myomètre) ;
- étude du col et du ligament cardinal (paramètre) ;
- recherche d’adénopathie pelvienne ;
- recherche d’une pathologie en bédométrialenigne lorsque la biopsie endométriale n’est
pas contributive ou l’hystéroscopie impossible (imagerie de diffusion ++).
• Recherche ou confirmation d’une pathologie bénigne, léiomyome, adénomyose, hyper-
plasie, poplype.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

235
Gynéco Bilan de douleurs pelviennes chroniques : suspicion d’endométriose :
Fiche 25 IRM
Introduction
L’endométriose est une maladie qui se traduit par une migration de l’endomètre en dehors
du corps de l’utérus. Elle touche essentiellement les ovaires, le péritoine, la région sous-
péritonéale.
L’IRM joue un rôle essentiel dans le diagnostic et le bilan pré-thérapeutique de cette affection.

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM, page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 2 (cf. également fiche CIRTACI page 57).
Le balisage rectal (avec 100 cc de gel d’échographie) afin de mieux évaluer les lésions sous
péritonéales postérieures et l’infiltration sigmoïdienne est souhaitable. Certains pratiquent
également le balisage vaginal.

Méthode de lecture et compte rendu


• Ovaires : recherche de kyste endométriosique dont le signal est élevé sur la séquence
dépendant du T1 et sur la séquence de suppression de graisse.
• Recherche de lésion d’endométriose sous-péritonéale essentiellement postérieure (torus,
ligaments utérosacrés, vagin, jonction rectosigmoïdienne, adénomyose externe posté-
rieure), plus rarement antérieure (cul-de sac vésico-utérin, vessie).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

236
Gynéco Cancer du col : Bilan d’extension avant traitement : IRM
Fiche 26
Introduction
Clinique : métrorragies de sang rouge, indolores, capricieuses, souvent provoquées par les
rapports sexuels.
Dans l’immense majorité des cas le diagnostic, orienté par les résultats du frottis cervical,
repose sur la biopsie effectuée par colposcopie.
Rarement, en cas d’atrésie du col, l’IRM peut être indiquée dans un but diagnostique.

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM, page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 1 (cf. également fiche CIRTACI page 57).
Intérêt des coupes fines pondérées en T2 perpendiculaires à l’axe du col pour évaluer
l’extension paramétriale.

Méthode de lecture
a) La tumeur : signal intermédiaire sur la séquence dépendante du T2. Appréciation du volume
tumoral estimé par la taille (supérieur ou inférieur à 4 cm).
b) Bilan d’extension locorégionale :
• latéralement : ligament cardinal (paramètres) ;
• en avant : vessie et cloison vésicovaginale ;
• en arrière : cloison rectovaginale, ligaments utérosacrés ;
• vers le haut : endomètre ;
• vers le bas : vagin (intérêt de l’opacification vaginale ou gel échographique).
c) Appréciation de l’extension ganglionnaire, en particulier aux groupes rétroveineux iliaques
externes, primitifs et lomboaortiques.
d) Uro IRM éventuelle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

237
Gynéco Cancer de l’endomètre : Bilan d’extension avant traitement : IRM
Fiche 27
Introduction
Métrorragies spontanées indolores, irrégulières, essentiellement chez une femme en péri et en
postménopause.
Leucorrhées purulentes et fétides (pouvant traduire une pyométrie) ou séreuses.

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM, page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 1 (cf. également fiche CIRTACI page 57).
Intérêt des coupes fines T2 perpendiculaires à l’axe du corps utérin pour évaluer l’extension
myométriale.

Méthode de lecture et compte rendu


• Étude de la tumeur qui se traduit par une masse tissulaire en grande partie nécrosée, de
signal intermédiaire sur la séquence dépendante du T2.
• Bilan de l’extension :
- au myomètre : moitié interne (stade IB), moitié externe (stade IC)
- au col : stade II
- en dehors de l’utérus dans le pelvis, stade III (péritoine, annexes, vagin, adénopathies)
- stade IV envahissement vésical ou digestif ou métastases

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

238
Gynéco Tumeur de l’ovaire : Diagnostic et bilan d’extension : IRM
Fiche 28
Introduction
Cet examen est surtout indiqué dans les cas l’échographie est non contributive : masse
kystique volumineuse, masse multicloisonnée, présence de critères macroscopiques suspects
(végétations, portions solides, cloisons épaisses, irrégulières).
Lorsque se pose le problème diagnostique lésion bénigne versus lésion maligne, c'est-à-dire
dans les formations kystiques multiloculaires, les formes kystiques à végétations et les formes
kystiques avec portion tissulaire, cet examen doit être proposé pour la caractérisation, mais il
ne permet pas d’effectuer le bilan d’extension optimal. En effet, pour des raisons techniques
(temps d’examen et artéfacts respiratoires) l’examen IRM se limite au pelvis. Le bilan
d’extension abdominal ou thoraco-abdominal se fait donc en scanner.

Technique
Protocole systémique (cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole
général : IRM, page 232).
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 1 (cf. également fiche CIRTACI page 57).

Méthode de lecture et compte rendu

Diagnostic
• En cas de lésion maligne ou Borderline :
- végétations à large base d’implantation, à surface irrégulière, disséminées, particuliè-
rement évocatrices lorsqu’elles sont d’une taille supérieure à 2 cm ;
- portion tissulaire à limites irrégulières avec zone de dégénérescence ;
- vaisseaux tumoraux au temps artériel, prise de contraste précoce et intense ;
- courbe de rehaussement semi-quantitative type 2 ou 3.
• En cas de lésion bénigne :
- dans les lésions kystiques, kyste endométriosique, kyste fonctionnel hémorragique, kyste
dermoïde, les caractères du signal permettent le plus souvent d’en faire le diagnostic ;
- en cas de formation tissulaire, les caractères de la vascularisation permettent de diffé-
rencier un fibromyome sous-séreux d’un fibrome ovarien ;
- courbe de rehaussement semi-quantitative type 1.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

239
Gynéco Suspicion de disproportion céphalopelvienne : IRM
Fiche 29
Introduction
Évaluer la biométrie de la filière osseuse pelvienne en cas de suspicion de disproportion
céphalopelvienne et/ou en cas de présentation podalique, de grossesse multiple
Pour apprécier les conditions d’accouchement et les éventuels facteurs de dystocie.

Technique

Préparation
Aucune préparation particulière n’est nécessaire.
Expliquer à la patiente le but de l’examen et les conditions de sa réalisation.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Acquisition des images en fonction des techniques
Séquences pondérée T1 (possible en écho de gradient avec 2 acquisitions) avec une épaisseur
de coupe de 5-6 mm.
Réaliser une coupe sagittale centrée sur la ligne médiane.
Réaliser une coupe oblique passant par le plan du détroit supérieur (ligne du diamètre
promontorétropubien) ou perpendiculaire à cette ligne en passant par le milieu de cette
ligne.
Terminer par une série axiale passant par les épines sciatique et les ischions.

Méthode de lecture et compte rendu


Évaluer le diamètre promontorétropubien et le diamètre médian du détroit supérieur.
Les diamètres biépineux et biischiatique.
Peuvent être mesurés sur la vue sagittale médiane : la flèche et la corde sacrée, le diamètre
sacro-sous-pubien ; sur la coupe oblique parallèle au détroit supérieur : le diamètre transverse
maximum.

Transmission de l’information
Donner une planche avec les 4 images sur lesquelles sont prises les mesures.
Cf. fiche page 72

240
Neurologie
Neuro Exploration cérébrale « standard » : IRM
Fiche 1
Introduction
Une IRM cérébrale doit être guidée dans son indication, dans sa réalisation et son interpré-
tation par les données de l’examen clinique. Sous cet angle, on peut dire qu’il n’existe pas
d’IRM « standard ».
Le protocole d’IRM cérébrale « standard » présenté ici inclut des séquences réalisées pour la
plupart des explorations de l’encéphale quelle que soit l’indication clinique.
Ces séquences seront complétées en fonction du résultat et/ou des données cliniques et
paracliniques.

Technique

Préparation
• Pas d’injection systématique de gadolinium.
• S’assurer de l’absence de contre-indications à l’IRM (cf. fiche page 55).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue :
200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1).
→ Si IRM normale : arrêt.
→ Si IRM pathologique : examen à compléter selon les anomalies (voir fiches suivantes).

Séquences optionnelles
• FLAIR ou T2 SE rapide coronal perpendiculaire au plan CA-CP (Fig 2) : épaisseur de coupe
4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux en T2.
• Certains incluent dans ces séquences de base une imagerie de diffusion, ce d’autant plus
qu’il existe une symptomatologie aiguë. Les paramètres suivant peuvent être utilisés :
Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
Il est recommandé de réaliser les pondérations FLAIR et T2 dans le même plan.
Une IRM cérébrale ne doit jamais être basée sur l’utilisation exclusive du T2 ou du FLAIR
Le contraste tissulaire diminue avec l’allongement du train d’écho.

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales.

242
Méthode de lecture et compte rendu
• Analyse du système ventriculaire (topographie, morphologie, taille), des sillons corticaux et
du corps calleux.
• Examen attentif du foramen magnum (trou occipital) en cas de bilan de céphalées
(malformation de Chiari par exemple).
• Analyse du signal du parenchyme cérébral.
• Analyse des régions péricérébrales, des sinus de la base et de la face.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de surveillance :


Fiche 2 IRM

Introduction
Le diagnostic de SEP est basé actuellement sur les critères de Mac Donald (cf. annexes
page 245) qui incluent très largement les données de l’IRM.
Le but de l’examen IRM est de confirmer la présence d’anomalies de signal au niveau de la
substance blanche et d’orienter le diagnostic étiologique par une analyse de la topographie,
de la morphologie et du signal des lésions.
L’exploration de la moelle épinière doit compléter l’exploration de l’encéphale, soit pour
l’évaluation de la charge lésionnelle, soit dans un but diagnostique.
L’appréciation de l’évolutivité de la maladie nécessite des examens itératifs qui doivent être
réalisés avec le même protocole.

Technique

1. IRM de l’encéphale
Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• FLAIR (ou T2) sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• DP-T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1).
• T1 SE axial : coupes identiques au T2 (Fig 1) (ou T1 3D isotrope avec reformations
multiplanaires axiales, coronales et sagittales).
• T1 SE axial après injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg). Coupes
identiques au T2 axial (ou T1 3D identique au T1 3D sans gadolinium).

243
Il est recommandé de toujours utiliser les mêmes paramètres et les mêmes modalités
d’injection lors des différents examens de contrôle chez le même patient. Comme les prises
de contraste s’accentuent avec le temps, il est recommandé d’intercaler la séquence FLAIR
avant l’acquisition de la séquence T1 après injection.

Fig 1. Orientation des coupes axiales.

Séquence optionnelle
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.

2. IRM complémentaire de la moelle spinale, à réaliser dans un deuxième temps


L’IRM médullaire, recommandée lors du diagnostic initial, est faite idéalement au décours de
l’IRM cérébrale. Elle ne nécessite dès lors pas de réinjection de gadolinium.
Si l’IRM de la moelle spinale est réalisée de manière isolée, ou dans un deuxième temps,
l’examen devra comporter une injection d’une dose standard (0,1 mmol/kg) de produit de
contraste.
Dans le cadre du suivi de la maladie, l’IRM de la moelle spinale est indiquée en fonction de
la clinique et des impératifs thérapeutiques.
Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche page 57).

Positionnement du patient
• Antenne rachis en réseau phasé.
Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• Coupes T1 SE ou TSE sagittales sur tout le cordon médullaire en 1 ou 2 acquisitions selon la
qualité des images en grand champ : matrice 512, épaisseur de coupe 3 à 4 mm.
• Coupes T2 SE rapide ou mieux STIR sagittal (TR = 6 000 ms, TE = 60 ms, TI = 150-180 ms)
identiques aux coupes T1.
• Coupes T2* EG axiales (de type MEDIC, MERGE, mFFE…) centrées sur les lésions : épaisseur
de coupe 3-4 mm, champ de vue 160-240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.
• Les coupes T1 après injection de gadolinium sont à réaliser préférentiellement sans
saturation du signal de la graisse (notion à moduler en fonction de la qualité des images
obtenues avec saturation du signal de la graisse).

Méthode de lecture et compte rendu


• Décrire la topographie, la morphologie et le nombre d’anomalies de signal. Les anomalies
de signal sus-tentorielles, juxtaventriculaires et sous-corticales sont mieux identifiées en
densité protonique et en FLAIR. Les anomalies de signal du tronc cérébral sont appréciées
au mieux en densité protonique et en T2.

244
• Existe-t-il des lésions actives (rehaussées par le gadolinium) ?
• Évoquer leur caractère compatible ou non avec une sclérose en plaques, ou évoquer le
caractère non spécifique des anomalies de signal.

Transmission de l’information
Les anomalies de signal n’étant pas spécifiques, et le diagnostic de SEP ne reposant pas
uniquement sur l’imagerie, la communication des résultats au patient doit être effectuée avec
la plus grande prudence.
Cf. fiche page 72.

Annexe 1 : Critères diagnostiques de la sclérose en plaques


(critères de Mac Donald)

Signes
Nombre de localisation Examens complémentaires nécessaires pour le diagnostic
de poussées cliniques

2 ou plus 2 ou plus Aucun

Dissémination spatiale démontrée par l’IRM ou au moins


2 ou plus 1 2 lésions évocatrices de SEP et LCS positif (bandes oligo-
clonales ou élévation de l’index IgG).

Dissémination temporelle démontrée par l’IRM par (1) une


prise de contraste sur une IRM réalisée à au moins 3 mois
du début de la poussée initiale, sans concordance avec
1 2 ou plus l’atteinte clinique initiale ou (2) la mise en évidence d’une
nouvelle lésion en T2 sur une IRM réalisée à au moins
1 mois après la poussée initiale.

1. Dissémination spatiale démontrée par l’IRM (*) ou au


1 moins 2 lésions évocatrices de SEP et LCS positif.
forme 1 2. Plus dissémination temporelle démontrée par l’IRM
monosymptomatique (cf. ci-dessus)

1. Évolution clinique progressive sur une période de 1 an.


2. Plus 2 ou 3 critères suivants :
0 a) IRM cérébrale positive : 9 lésions en T2 ou au moins
1
forme progressive 4 lésions en T2 et des potentiels évoqués visuels positifs.
b) IRM médullaire positive : 2 lésions focales.
c) LCS positif.

* Annexe 2 : Critères de dissémination spatiale en IRM


(critères de Barkhof)

Trois des quatre critères de Barkhof suivants doivent être remplis pour établir la dissémination dans
l’espace par l’IRM :
– une lésion rehaussée par le gadolinium ou 9 lésions hyperintenses en T2 qui répondent aux critères
sémiologiques de SEP,
– au moins 3 lésions au contact des ventricules,
– au moins 1 lésion sous-tentorielle,
– au moins 1 lésion juxtacorticale.
NB : Une lésion médullaire peut se substituer à une lésion sous-tentorielle.
Une lésion médullaire avec prise de contraste est équivalente à une lésion encéphalique avec prise de
contraste.
Les lésions médullaires peuvent être prises en compte dans le décompte des lésions hyperintenses en T2.

245
Neuro Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM
Fiche 3
Introduction
Le but de l’IRM est de confirmer le processus tumoral, en préciser la topographie, les
dimensions, l’extension et la nature afin d’adapter la thérapeutique.
Un bilan préopératoire complémentaire en milieu spécialisé avec IRM fonctionnelle, IRM de
perfusion, imagerie par tenseur de diffusion et tractographie, spectroscopie et acquisition 3D
en vue d’une neuronavigation est parfois nécessaire.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• La quantité de contraste injectée par rapport au poids et la vitesse d’injection sont fonction
de la nature et de la localisation de la lésion.
• Paramètres d’injection :
- habituellement, injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg),
- une demi-dose (0,05 mmol/kg) peut être suffisante dans certaines tumeurs extra-axiales
de grande taille (méningiome, neurinome, macroadénomes…),
- une double dose (0,2 mmol/kg) peut parfois être recommandée pour la mise en évidence
d’une carcinomatose méningée (et/ou une acquisition retardée de 10 minutes environ par
rapport à l’injection),
- pour les séquences de perfusion : bolus avec injecteur de 0,1 mmol/kg au débit de 5 ml/s.

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
b Sans injection
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE (ou T2 SE rapide, ou FLAIR) sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP (± coronal et sagittal) : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ;
champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial (± coronal et sagittal) : coupes identiques au T2 (Fig 1).
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm ; cette séquence est indispensable pour faire le diagnostic différentiel entre
un abcès et une tumeur nécrosée, entre un kyste arachnoïdien et un kyste épidermoïde, et
pour préciser le grade de malignité.
b Après injection de gadolinium
• T1 SE 2D axial, coronal et sagittal ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à
240 mm. Des coupes plus fines (3 à 4 mm), centrées sur la lésion, peuvent être utiles.
• Ou T1 3D isotrope sagittal sur l’ensemble du crâne avec reformations multiplanaires axiales,
sagittales et coronales (épaisseur de coupe 4 à 5 mm).

246
Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales.

Séquences optionnelles
• Pour rechercher une hémorragie ou des calcifications : T2* EG axial dans le plan CA-CP ;
épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux.
• Pour le diagnostic différentiel gliome de grade élevé versus lymphome ou pour améliorer
le grading des tumeurs primitives cérébrales, une IRM de perfusion peut être utile
(paramètres utilisables : séquence rapide (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE ; épaisseur de
coupe 5 mm ; champ de vue 220-230 mm ; matrice 128 × 128 ; 40 mesures ; temps
d’acquisition < 3 s/mesure).
• Lorsqu’une tumeur extra-axiale est située à proximité d’un sinus veineux, il est recommandé
de compléter par une angio-IRM veineuse avec injection de gadolinium. L’acquisition de
l’angio-IRM se fera immédiatement après l’injection.
• Lorsqu’une tumeur de la base du crâne est située à proximité du polygone de Willis, il est
recommandé de réaliser une angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF).

Méthode de lecture et compte rendu


• Analyser la topographie de la tumeur (intra ou extra-axiale par rapport aux circonvolutions
cérébrales).
• Analyser le retentissement du processus tumoral sur le système ventriculaire et les axes
artériel et veineux.
• Déterminer le type, la topographie et les dimensions des anomalies de signal sur les
différentes séquences.
• Évoquer la nature du processus tumoral en laissant la porte ouverte à un certain nombre
de diagnostics différentiels.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

247
Neuro Exploration de l’hypophyse et de la région sellaire : IRM
Fiche 4
Introduction
Le but de l’IRM est de confirmer l’existence d’un processus tumoral, inflammatoire, vasculaire
ou malformatif devant des anomalies endocriniennes, visuelles, oculomotrices ou des signes
d’hypertension intracrânienne.
Les protocoles suivants sont proposés pour la recherche ou le bilan :
• d’un microadénome,
• d’un macroadénome,
• d’une tumeur du sinus caverneux,
• d’une tumeur suprasellaire.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Paramètres d’injection
• En général, injection lente de 0,1 mmol/kg (possibilité d’utilisation d’une demi-dose pour les
macroadénomes).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences
Elles varient selon la pathologie recherchée.

1. Recherche de microadénome de l’hypophyse


Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal haute résolution : épaisseur de coupe 2-3 mm ; champ de vue 220-250 mm ;
matrice 512 (Fig 1).
• T1 SE coronal haute résolution : épaisseur de coupe 2-3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ;
matrice 512 (Fig 2).
• T2 SE rapide coronal haute résolution : identiques au T1 (Fig 2) ; compensation de flux ;
matrice 512.
• T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium, avec saturation de la graisse
strictement identique au T1 sagittal sans injection (Fig 1).
• T1 SE coronal haute résolution après injection de gadolinium, avec saturation de la graisse
strictement identique au T1 coronal sans injection. Placer une bande de présaturation
artérielle pour réduire les artéfacts de flux au niveau des siphons carotidiens (Fig 2).

Séquences optionnelles
• Acquisition dynamique dans le plan coronal pendant l’injection de contraste en bolus (au
débit de 3 ml/s) : coupes de 2 à 3 mm d’épaisseur ; champ de vue 210 ; matrice 256 ; environ
6 mesures dont une sans injection de gadolinium (masque) ; temps d’acquisition = environ
25 s par mesure ; soustractions. Pour certains cette séquence est source de faux positifs dus
aux artéfacts.
• T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales après
injection.

248
Fig 1. Positionnement des coupes sagittales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales.

2. Bilan d’un macroadénome de l’hypophyse


Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à
250 mm ; matrice 512 (Fig 1).
• T1 SE coronal haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; matrice 512 (Fig 2).
• T2 SE rapide coronal (Fig 2) haute résolution, identique au T1 coronal (2) ; compensation de
flux ; matrice 512.
• T1 SE sagittal haute résolution, après injection de gadolinium, avec saturation de la graisse
identique au T1 sagittal sans injection.
• T1 SE coronal haute résolution avec saturation de la graisse identique au T1 coronal sans
injection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux au
niveau des siphons carotidiens, ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires
axiales, coronales, sagittales.
• Coupes axiales en FLAIR (Fig 3) dans le plan CA-CP sur l’ensemble du crâne ; épaisseur de
coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux.

Fig 3. Orientation des coupes axiales.

Séquences optionnelles
• Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) sans injection de gadolinium sur le polygone
de Willis et la portion intracaverneuse des siphons carotidiens.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm, pour l’analyse de la consistance.
• T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux, pour la recherche de foyer hémorragique.

3. Bilan d’une tumeur du sinus caverneux


Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à
250 mm ; matrice 512.

249
• T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; matrice 512.
• T2 SE rapide coronal haute résolution (et/ou T1 en inversion-récupération) : identiques au
T1 coronal ; compensation de flux ; matrice 512.
• Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) sans injection de gadolinium au niveau des
siphons carotidiens.
• T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium avec saturation de la graisse
identique au T1 sagittal sans injection.
• T1 SE coronal haute résolution après gadolinium avec saturation de la graisse identique au
T1 coronal sans injection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les
artéfacts de flux au niveau des siphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avec
reformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales).
• T1 SE axial centré sur le sinus caverneux avec saturation de la graisse et injection de
gadolinium ; épaisseur de coupe 3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512.
• FLAIR axial dans le plan CA-CP sur l’ensemble du crâne ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ;
champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 3).

4. Bilan d’une tumeur suprasellaire

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à
250 mm ; matrice 512.
• T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; matrice 512.
• T2 SE rapide coronal : coupes identiques au T1 coronal ; compensation de flux.
• T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium, identique au T1 sagittal sans
injection.
• T1 SE coronal haute résolution après gadolinium identique au T1 coronal sans injection.
Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux au niveau des
siphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales,
coronales, sagittales).
• T1 SE axial après gadolinium centré sur la lésion ; épaisseur de coupe 3 mm ; champ de vue
220 à 240 mm ; matrice 512.
• FLAIR axial : positionnement, épaisseur et intervalle entre les coupes strictement identiques
au T1 ; compensation de flux.

Séquences optionnelles
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) du polygone de Willis.

Méthode de lecture et compte rendu


• Pour la recherche d’un microadénome, il convient d’analyser la morphologie et le signal de
l’anté et de la posthypophyse, de la tige pituitaire, du plancher sellaire et du diaphragme
sellaire.
• Pour un macroadénome, il convient de préciser l’extension suprasellaire, les répercussions
sur le V3 et le chiasma et de rechercher les extensions intracaverneuses et infrasellaires.
• Pour les méningiomes du sinus caverneux, les diverses extensions doivent être analysées :
- l’extension médiale vers la selle turcique,
- l’extension latérale vers la fosse temporale,
- l’extension supérieure vers le siphon carotidien, les nerfs optiques et le chiasma,
- l’extension postérieure vers le cavum de Meckel et la citerne pontocérébelleuse,
- l’extension antérieure vers la fente sphénoidale et l’apex orbitaire,
- et l’extension infratemporale.

250
Il convient d’analyser systématiquement le siphon carotidien qui est sténosé dans 50 % des cas.
• En cas de suspicion de gliome du chiasma, une analyse soigneuse des nerfs optiques et des
bandelettes visuelles est indispensable.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Bilan d’un accident vasculaire cérébral ischémique : IRM


Fiche 5
Introduction
Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) comportent trois phases : aiguë,
subaiguë et séquellaire.
Devant une suspicion clinique d’AVCI, l’imagerie doit répondre à quatre questions :
1. L’AVC est-il de nature ischémique ou hémorragique ?
Sur ce point, la scanographie sans injection est supérieure à l’IRM. Néanmoins l’IRM fournit des
données fiables sur les séquences en T2* en écho de gradient et en EPI.
2. Quelle est la taille du foyer ischémique irréversible ?
Cette information est fournie, d’une part, par l’IRM de diffusion qui démontre un effon-
drement de l’ADC (apparent diffusion coefficient ou coefficient de diffusion apparent) et,
d’autre part, par l’évaluation du CBV (cerebral blood volume ou volume sanguin cérébral) en
scanographie ou en IRM.
3. Existe-t-il une zone de pénombre ?
L’IRM de perfusion semble supérieure à l’évaluation scanographique. Elle est définie par la
discordance entre la zone d’abaissement de l’ADC et la zone d’altération de la perfusion
cérébrale.
4. Existe-t-il une occlusion ou une sténose au niveau des vaisseaux intracrâniens et/ou des
artères à destinée encéphalique ?
L’angio-IRM et l’angioscanner offrent des performances similaires.
À la phase aiguë (avant la troisième heure), l’intérêt majeur de l’IRM est lié à l’indication
d’une éventuelle thrombolyse.

Technique
Le diagnostic positif et étiologique d’un AVCI par IRM doit être discuté en fonction des
indications thérapeutiques possibles.

1. Accident vasculaire cérébral ischémique aigu avec indication éventuelle


d’une THROMBOLYSE par voie intraveineuse (AVCI entre 0 et 3 heures)
ou par voie intra-artérielle (AVCI de moins de 6 heures)
Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pour la séquence de perfusion : bolus avec injecteur d’une dose standard de gadolinium
(0,1 mmol/kg) à 5 ml/s.

251
Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
À ce stade, chaque minute compte, et le protocole d’examen doit, dans le temps le plus court
possible, permettre le diagnostic positif de l’ischémie en écartant les contre-indications de la
thrombolyse.
L’ordre des séquences proposées prend donc logiquement en compte la nécessité d’un
diagnostic rapide.
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis (Fig 1) avec visualisation de
la bifurcation des artères cérébrales moyennes.
• T2* EG rapide axial dans le plan CA-CP (Fig 2) ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm ; compensation de flux.
• Séquence de perfusion : séquence rapide (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE après injection
en bolus à l’injecteur d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg) au débit de 5 ml/s.
Coupes identiques à la séquence de diffusion. Matrice 128 × 128 ; 40 mesures ; temps
d’acquisition < 3 s/mesure.
• FLAIR axial (coupes identiques au T2*).
Les impératifs de temps font qu’en pratique l’angio-IRM des troncs supra-aortiques n’est pas
réalisée.

Fig 1. Positionnement de la séquence TOF. Fig 2. Orientation des coupes axiales.

2. AVCI subaigu au-delà de 6 heures


L’IRM doit confirmer l’ischémie, objectiver une occlusion artérielle intracrânienne et recher-
cher une étiologie au niveau des vaisseaux cervicaux à destinée encéphalique (sténose par
athérosclérose chez un patient âgé ou à facteur(s) de risque vasculaire ou dissection artérielle
chez un patient jeune).

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.

252
• FLAIR axial (Fig 2) dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm.
• T2 SE rapide axial (ou coronal).
• Séquence de diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ;
champ de vue 200 à 220 mm.
• T2* EG axial (coupes identiques au FLAIR).
• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis (Fig 1).
• T1 SE axial cervical avec saturation de la graisse sans injection de gadolinium à la recherche
d’une dissection artérielle cervicale : épaisseur de coupe 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; bandes de présaturation inférieure et supérieure.
• Angio-IRM des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium.

3. Évaluation des séquelles


L’IRM évalue les séquelles parenchymateuses de l’AVCI et la reperméabilisation éventuelle des
vaisseaux obstrués.

Préparation
• Voie veineuse périphérique
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
Ces séquences sont à réaliser en fonction des éventuels examens antérieurs.
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 2).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• FLAIR coronal perpendiculaire au plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2 SE.
• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis.
• Angio-IRM des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium si occlusion ou sténose
démontrée sur le bilan à la phase aiguë.

Méthode de lecture et compte rendu


• Décrire les anomalies de signal sur les différentes séquences, préciser leurs nature et stade
et préciser le territoire vasculaire atteint ; en l’absence d’examen scanographique une
attention toute particulière doit être portée vers la recherche de foyers hémorragiques au
sein de l’AVCI.
• Rechercher les occlusions artérielles intracrâniennes et cervicales.
• Rechercher systématiquement une dissection des vaisseaux cervicaux chez les sujets jeunes
(25 % des étiologies des AVCI chez les patients de moins de 45 ans) et une lésion
athéromateuse chez les patients qui présentent des facteurs de risque vasculaire (la
scanographie peut être utile pour démontrer des plaques d’athérome calcifiées au niveau
de la bifurcation carotidienne, au niveau du segment V4 des artères vertébrales, au niveau
du tronc basilaire, des siphons carotidiens et du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

253
Neuro Sténoses carotidiennes : IRM
Fiche 6
Objectif
• Évaluer, de manière non invasive, le pourcentage de sténose de la carotide en spécifiant le
type de classification utilisée (NASCET [North American Symptomatic Carotid Endarteriec-
tomy Trial] par rapport à la carotide interne sus-jacente,
ou ECST [European Carotid Surgery Trial] par rapport au bulbe (cf. Fig 5 page 255)).
• Évaluer les lésions ischémiques anciennes ou récentes et faire le lien avec la sténose.
• Évaluer la charge athéromateuse des autres artères au cou et intracrânienne.
L’IRM est très sensible et spécifique, à la fois pour la tête et le cou.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
1. Bilan cérébral à réaliser avant l’étude des troncs supra-aortiques
s’il s’agit d’une première exploration IRM
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• TI SE sagittal.
• T2 SE rapide et/ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ
de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• T2* EG axial, coupes identiques au T2.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• TOF sur le polygone de Willis (Fig 2).

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement de la séquence TOF.

2. Bilan des troncs supra-aortiques


Après injection automatique de 0,1 à 0,2 mmol/kg de gadolinium au débit de 2 ml/s, angio-
IRM 3D des troncs supra-aortiques (environ 100 coupes de 0,6 à 0,8 mm d’épaisseur, plan
coronal-oblique, champ de vue 300 mm, soustraction et MIP global et segmentés) avec

254
séquence 2D dynamique (Care-bolus, fluoro-trigger, bolus-track…) pour visualiser en temps
réel l’arrivée du produit de contraste (Fig 3, 4).
(ou angio-IRM 4D à hautes résolutions spatiale et temporelle (de type TRICKS, TWIST…)).
Évaluer le pourcentage de sténose avec reconstruction MIP selon NASCET ou ECST.

Fig 3. Séquence 2D dynamique (Care-bolus,


Fluoro-trigger…).
Sujet jeune : Déclenchement de la séquence
ARM 3D lorsque l’aorte ascendante
est opacifiée (image 7).
Sujet âgé : Déclenchement de la séquence
ARM 3D lorsque l’aorte descendante
est opacifiée (image 8).

Fig 4. Angio-IRM 3D des troncs


supra-aortiques avec injection
de gadolinium (MIP global et
segmentés). Sténose de l’artère
carotide interne gauche.

Méthode de lecture et compte rendu


• Évaluer les lésions ischémiques cérébrales.
• Identifier une sténose artérielle.
• Préciser la topographie, l’étendu et le degré de sténose (Fig 5).

Fig 5. Critères de mesure du degré de sténose


selon ECST et NASCET.
ESCT : C-B /C, NASCET : A-B /A.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

255
Neuro Thrombophlébite cérébrale : IRM
Fiche 7

Introduction
La recherche d’une thrombophlébite cérébrale est indiquée :
• soit devant des signes de localisation neurologique liés à une lésion frontopariétale para-
sagittale, temporo-occipitale basale ou bithalamique,
• soit devant des céphalées récentes, persistantes ou d’aggravation progressive chez des
patients à facteurs de risque de thrombogenèse (postpartum, contraceptifs oraux, infection
locorégionale, troubles de la coagulation…).

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP (Fig 1) et/ou coronal perpendiculaire au plan CA-CP
(Fig 2), épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 200 à 220 mm ; compensation de flux.
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Angio-IRM veineuse après injection d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg) au
débit de 2 ml/s en acquisition 3D et soustraction + MIP selon les possibilités techniques de
la machine : plan sagittal ; 120 à 140 coupes millimétriques ; champ de vue 260 à 290 mm ;
matrice 512 (Fig 3).
• T1 SE 2D axial coupes identiques au T2 axial ou T1 3D isotrope avec reformations
multiplanaires axiales, coronales et sagittales.

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales.

256
Fig 3. Angio-IRM veineuse 3D avec injection de gadolinium : MIP sagittal et crâniocaudal.

Séquences optionnelles
• Angio-IRM veineuse 2D ou 3D en contraste de phase lorsque l’injection de gadolinium est
contre-indiquée.
• L’angio-IRM veineuse en temps de vol (TOF) est une technique moins performante que
l’angio-IRM avec gadolinium ou en contraste de phase 3D.

Méthode de lecture et compte rendu


• Analyser le signal du parenchyme cérébral à la recherche d’un œdème en général de nature
vasogénique ou d’une lésion hémorragique.
• Analyser le signal des principaux collecteurs veineux à la recherche d’un signal hyperintense
en T1, T2, en FLAIR et en diffusion.
• Rechercher une absence de flux en angio-IRM veineuse.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

257
Neuro Bilan d’un hématome (intra)cérébral : IRM
Fiche 8

Introduction
Le but de l’IRM consiste principalement à rechercher l’étiologie d’un hématome (intra)cérébral,
habituellement diagnostiqué sur un examen scanographique. L’angioscanner en urgence
permet la mise en évidence de la plupart des malformations artérioveineuses ou anévrismales.
La réalisation d’une IRM précoce (avant l’apparition du signal hyperintense de l’hématome
en T1) est conseillée.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm, compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux. Cette séquence confirme le
diagnostic d’hématome et est utile pour orienter le diagnostic étiologique (cavernome,
angiopathie amyloïde notamment).
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.

Fig 1. Orientation des coupes axiales.

Bilan étiologique (cavernome, malformation artérioveineuse, tumeur…) :


• Lorsque l’hématome est récent et sans hypersignal en T1 (moins de 72 h) : coupes T1 SE dans
les 3 plans ou T1 3D isotrope sagittal sur l’ensemble du crâne avec reformations
multiplanaires axiales, sagittales et coronales (épaisseur de coupe 1-3 mm) avant et après
injection lente d’une dose standard (0,1 mmol/kg) de gadolinium.
• Lorsque l’hématome est hyperintense en T1, une prise de contraste vasculaire à sa
périphérie est d’identification délicate et la recherche d’une malformation artérioveineuse
repose plutôt sur une angio-IRM en temps de vol (Fig 2), sans injection, centrée sur
l’hématome, avec analyse attentive des coupes natives à la recherche de structures
258
vasculaires anormales, ou sur une angio-IRM après injection de gadolinium, de préférence
en mode dynamique.
La mise en évidence d’une tumeur cérébrale primitive ou secondaire repose sur l’identification
d’une prise de contraste adjacente à l’hématome sur des coupes en T1 SE ou T1 3D après
injection de gadolinium.
La confirmation d’un cavernome nécessite habituellement une ou plusieurs IRM de contrôle.
La persistance d’une hyperdensité spontanée sur un examen scanographique de contrôle à la
6e semaine peut apporter des arguments en faveur d’un angiome caverneux.

Fig 2. Angio-IRM en temps de vol (3D TOF)


sans injection de gadolinium : MIP.

Méthode de lecture et compte rendu


• Analyser le signal de l’hématome et déterminer son stade.
• Évaluer sa taille et sa topographie.
• Rechercher des anomalies de signal, des rehaussements à proximité et/ou à distance de
l’hématome.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

259
Neuro Infections intracrâniennes : IRM
Fiche 9
Objectif
• Confirmer le diagnostic d’encéphalite ou de méningoencéphalite, d’abcès cérébral,
d’empyème…
• Rechercher les complications des méningites.
• Évaluer les propagations intracrâniennes des processus infectieux locorégionaux (sphère
ORL, voûte du crâne…).

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP en FLAIR (Fig 2) en cas de suspicion
d’encéphalite herpétique.
• T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Coupes axiales T1 dans le plan CA-CP ± coronales (perpendiculaires au plan CA-CP) et
sagittales, ou T1 3D, après injection lente de 0,1 mmol/kg de gadolinium.

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales.

Séquences optionnelles
En fonction de la clinique et des données des séquences indispensables.
• Angio-IRM veineuse pour rechercher une thrombophlébite cérébrale.
• Angio-IRM artérielle pour rechercher des signes d’artérite.

260
Méthode de lecture et compte rendu
• Analyser le système ventriculaire (trop petit, trop large).
• Analyser les espaces sous-arachnoïdiens : prise de contraste.
• Analyser le signal du parenchyme cérébral.
• Analyser les artères et les veines.
• Analyser les sinus de la base et de la face, de l’oreille moyenne et de la mastoïde.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Bilan d’un traumatisme crânien : IRM


Fiche 10
Introduction
À la phase aiguë, les indications de l’IRM restent limitées.
À la phase séquellaire, l’IRM évalue des lésions cérébrales susceptibles d’expliquer une atteinte
cognitive ou une épilepsie.
L’indication est formelle en cas de discordance entre le tableau clinique et les données
scanographiques.

Technique
Elle varie en fonction de la phase, aiguë ou séquellaire.

1. Phase aiguë
Préparation
• Pas d’injection de gadolinium.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial et/ou coronal (Fig 2).
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux.

Séquences optionnelles
• Angio-IRM après injection de gadolinium des TSA en cas d’ischémie pour rechercher une
dissection.
• Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP (Fig 2) en T2 SE rapide (FSE) et/ou T1 SE :
épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux en T2.

261
Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales.

2. Phase séquellaire

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm, compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial et/ou coronal.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2.

Séquences optionnelles
• En cas d’atteinte cognitive, coupes coronales en haute résolution en T1 en inversion-
récupération ou en T2 SE rapide perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2) : épaisseur
de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ou coupes T1 3D isotrope
avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales.
• En cas de lésion ischémique ou de fracture de la base du crâne susceptible de léser l’artère
carotide interne : angio-IRM.

Méthode de lecture et compte rendu


• À la phase aiguë, il convient d’analyser les compressions liées aux hématomes péri et
intracérébraux, les anomalies de signal de la substance blanche et de la substance grise et
de déterminer le type d’œdème par l’imagerie de diffusion et de rechercher les lésions
axonales par le T2 écho de gradient.
• À la phase séquellaire, l’IRM évalue les atrophies corticales et sous-corticales localisées
associées à des anomalies de signal séquellaires des foyers de contusion, identifie les
séquelles de lésions axonales sous la forme d’hypointensités focales au sein de la substance
blanche sur les coupes en T2 en écho de gradient, reconnaît une éventuelle hydrocéphalie
à pression normale ou une lésion vasculaire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

262
Neuro Bilan d’une épilepsie : IRM
Fiche 11
Introduction
Le but de l’IRM est de rechercher une lésion cérébrale responsable d’une épilepsie généralisée
ou d’une épilepsie partielle se traduisant par une crise isolée ou des crises répétées (épilepsie-
maladie). L’épilepsie-maladie, notamment pharmacorésistante, nécessite un bilan IRM
rigoureux associant des séquences en haute résolution spatiale et en contraste, centrées en
fonction du bilan électroclinique.

Technique
Préparation
• Pas d’injection de gadolinium de principe.
Cependant, lors d’un premier examen, il est recommandé de compléter par des coupes après
injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg).
• S’assurer alors de l’absence de contre-indication à l’injection de gadolinium (cf. fiche
CIRTACI page 57).
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identique au T2 (Fig 1).
• T2* EG axial (Fig 1) coupes identiques au T2, compensation de flux, [ou coronal (Fig 2)].
• Lors d’un premier examen, T1 SE axial après injection : coupes identique au T2 (Fig 1).

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales.

Séquences optionnelles (à adapter à la localisation de l’épilepsie)


En cas d’épilepsie temporale :
• T1 en inversion-récupération coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes
temporales : épaisseur de coupe 2 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ; ou
T1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales (épaisseur :
1 à 3 mm) ; ou T2 2D SE rapide coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes
temporales ; épaisseur de coupe 2-4 mm ; champ de vue 220 à 250 mm ; matrice 512 ;
compensation de flux.

263
• FLAIR coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes temporales ; coupes iden-
tiques à la séquence T1 en inversion-récupération ou T2 ; matrice 512.
Autres épilepsies partielles :
• Même principe que pour l’épilepsie temporale avec des coupes en T1 (ou T2) en haute
résolution centrées sur le foyer épileptogène.
En cas d’épilepsie d’origine tumorale cf. Fiche Neuro-3, Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM,
page 246.

Méthode de lecture et compte rendu


• Analyser la morphologie et le signal de la région cérébrale incriminée par le bilan
électroclinique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Bilan de troubles cognitifs : IRM


Fiche 12
Introduction
Le but de l’IRM est d’éliminer un syndrome démentiel « curable » (tumeur frontale, hématome
sous-dural chronique, hydrocéphalie à pression normale…) et de préciser l’étiologie de
l’atteinte cognitive.
L’examen inclut les séquences de base d’un examen standard complétées par des séquences
complémentaires en fonction des signes cliniques.

Technique
Préparation
• Pas d’injection de gadolinium.

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal, et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1).
• Coupes coronales en haute résolution en T1 en inversion-récupération (ou en T2 SE rapide)
perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2), centrées sur les régions fronto-temporo-
pariétales : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 (ou T1 3D
isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales).

Séquences optionnelles
Lorsqu’il existe des antécédents traumatiques ou lorsque l’IRM standard met en évidence des
anomalies de signal susceptibles d’orienter vers une pathologie vasculaire (leucoaraïose,
lacunes…), il est recommandé de réaliser :

264
• Une séquence T2* en écho de gradient axial (Fig 1) dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe
4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (certains réalisent cette
séquence systématiquement).
• Éventuellement une séquence en diffusion axiale (Fig 2) : b0, b1000, TRACE + ADC ;
épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm, en particulier en cas de
suspicion de maladie de Creutzfeld-Jakob.

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales.

Fig 3. a. Hippocampes normaux. b. Maladie d’Alzheimer.

Méthode de lecture et compte rendu


• Analyser le système ventriculaire, notamment les cornes temporales.
• Analyser le cortex cérébral, notamment la morphologie des circonvolutions cérébrales
frontales, temporales et pariétales.
• Évaluer l’atrophie hippocampique (Fig 3).
• Rechercher des anomalies de signal au niveau de la substance blanche et des noyaux gris
en FLAIR, en T2, en imagerie de diffusion ou en écho de gradient.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

265
Neuro Bilan d’une hydrocéphalie : IRM
Fiche 13
Introduction
Le but de l’IRM est de confirmer l’hydrocéphalie, d’en préciser l’étiologie et de contrôler
l’efficacité du traitement notamment en cas de ventriculocisternostomie.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique si nécessaire.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).
Attention ! : Il est nécessaire de prendre des précautions avec certaines valves qui nécessitent
un réglage après l’IRM. Certaines valves sont déréglées par le champ magnétique et néces-
sitent un réglage après l’IRM : valve programmable Codman Hakim (Codman) ; valve program-
mable proGAV (Aesculap) ; valves programmables Strata, Strata II et Strata NSC (Medtronic) ;
valve à pression ajustable SOPHY (Sophysa). La valve Holtertype (Holter Co) est contre-indi-
quée. En cas de doute consulter le site gratuit : http://mrisafety.com/.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• T2 3D sagittal de préférence de type CISS, FIESTA… (Fig 2).

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Centrage T2 3D (CISS, FIESTA, …)

En cas d’étiologie tumorale : cf. Fiche Neuro-3, Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM, page 246.

Séquence optionnelle
• « Cinéflux » sur l’aqueduc du mésencéphale (anciennement aqueduc de Sylvius).

266
Méthode de lecture et compte rendu
• Analyser la dilatation ventriculaire. La morphologie du V3 permet de différencier une
atrophie sous-corticale d’une hydrocéphalie active.
• Analyser l’aqueduc de Sylvius. La sténose congénitale de l’aqueduc est identifiée sur les
coupes sagittales en T2 3D (Fig 3).
• L’analyse du signal périventriculaire en T2 et en FLAIR identifie les conséquences d’une
résorption transépendymaire du LCS.
• En postopératoire après ventriculocisternostomie, la modification de la morphologie du V3,
la diminution de la taille des ventricules latéraux et l’artéfact de flux du LCS au niveau du
plancher du V3 permettent de confirmer l’efficacité du traitement.
• Vérifier le trajet et la position du drain.
• Analyser les espaces péricérébraux.

Fig 3. a. Séquence CISS normale. b. Hydrocéphalie sur sténose de l’aqueduc.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

267
Neuro Recherche de conflit neurovasculaire : IRM
Fiche 14

Introduction
Le but de l’IRM est d’authentifier l’existence d’un conflit neurovasculaire dont l’implication a
été démontrée dans trois groupes de symptômes :
• la névralgie faciale (conflit avec le V),
• l’hémispasme facial (conflit avec le VII),
• les acouphènes pulsatiles, le vertige récurrent bénin et la surdité rétrocochléaire progressive
(conflit avec le VIII),
Le conflit neurovasculaire doit être recherché au niveau de la REZ (Root Entry Zone, jonction
entre myéline centrale et myéline périphérique est la zone de vulnérabilité du nerf).

Technique
L’IRM est l’examen de référence.

Préparation
• Pas d’injection de gadolinium, sauf indication particulière.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et éventuellement à
l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI, page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T2 3D en coupes très fines inférieures à 0,5 mm en écho de gradient (de type CISS ou DRIVE)
ou turbo spin écho (de type FIESTA) permettant des reformations dans les 3 plans.
Cette séquence est centrée sur le nerf crânien à explorer grâce à une coupe de repérage
préalable en coronal T2. Les images natives acquises dans le plan axial strict sont
reconstruites en double obliquité dans les plans sagittal et coronal pour obtenir un axial
oblique déroulant le trajet cisternal du nerf crânien (Fig 1, 2 et 3).
• Sur l’ensemble de l’encéphale, T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
220 à 240 mm.
• T2 SE rapide ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de
vue 200 à 220 mm ; compensation de flux.

Fig 1. MPR sagittal-oblique dans l’axe du V.

268
Fig 2. MPR transverse parallèle à l’axe du V.

Fig 3. MPR coronal perpendiculaire à l’axe du V.

Séquences optionnelles
• 3D T1 avec gadolinium (systématique pour certains) centrée sur la fosse postérieure.
L’injection de gadolinium est nécessaire pour le diagnostic de conflit veineux. Utile
notamment pour les diagnostics différentiels : névrite… Séquence en coupes fines 2,5 mm
jointives sur la fosse postérieure en T1 avant puis après injection d’une dose standard de
gadolinium (0,1 mmol/kg).
• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) (Fig 4) centrée sur la fosse postérieure pour identifier
l’artère incriminée.

Fig 4. Centrage de la boite d’acquisition de la séquence TOF.

Méthode de lecture et compte rendu


Où rechercher le conflit ?
La REZ se situe :
• pour le V : moins de 6 mm par rapport à l’émergence du nerf,
• pour le VII : moins de 3 mm par rapport à l’émergence du nerf,
• pour le VIII : croisement à 10 mm de l’origine apparente du nerf.

269
Avec quelle artère ?
• pour le V : artère cérébelleuse supérieure, autres : AICA, veine,
• pour le VII : PICA le plus souvent, autres : AICA, artère vertébrale,
• pour le VIII : AICA, PICA, artère vertébrale.
Quels critères retenir ?
• croisement à angle droit et contact direct entre artère et nerf,
• au niveau de la REZ : refoulement, déformation du nerf.
On peut retenir le diagnostic de conflit neurovasculaire lorsque les 3 critères sont remplis et
que l’imagerie est concordante avec la clinique.
Si aucun conflit n’est retrouvé, on recherchera un diagnostic différentiel : névrite, pathologie
démyélinisante…

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Bilan d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA) : IRM


Fiche 15
Introduction
L’examen comprend un temps cérébral et un temps cervical.
Son but est :
• de confirmer la sclérose latérale amyotrophique et d’en apprécier le degré de gravité en
démontrant des anomalies de signal sur le trajet du faisceau corticospinal (faisceau
pyramidal), au niveau du cortex moteur et au niveau de la moelle cervicale,
• d’éliminer une compression de la moelle cervicale (myélopathie par sténose canalaire
cervicale) ou de la jonction bulbomédullaire qui peuvent simuler une SLA.

Technique

Préparation
• Pas d’injection de gadolinium.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

1. Temps cérébral

Positionnement du patient
• IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial (coupes identiques au T2) ou dans un plan coronal.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• T1 SE axial avec transfert d’aimantation : coupes identiques au T2.

270
Fig 1. Orientation des coupes axiales.

2. Temps cervical
Préparation
• Pas d’injection de gadolinium.

Positionnement du patient
• IRM rachis cervical : antenne rachis cervical en réseau phasé.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE ou SE rapide sagittal : épaisseur de coupe 3-4 mm ; champ de vue 280-300 mm ;
matrice 512.
• T2 SE rapide sagittal : coupes identiques au T1 ; matrice 512 ; compensation de flux.
• T2* EG axial (MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 160 à
240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.

Méthode de lecture et compte rendu


• Apprécier une éventuelle atrophie cérébrale.
• Rechercher des anomalies de signal bilatérales (signal hyperintense en T2, en FLAIR et en
T1 avec transfert de magnétisation) du faisceau corticospinal au niveau de la capsule
interne et du centre semi-ovale.
• Rechercher un signal hypointense en T2 au niveau du cortex moteur.
• Analyser la moelle épinière et le tronc cérébral afin d’exclure une pathologie compressive
susceptible de simuler une sclérose latérale amyotrophique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

271
Neuro Exploration de la moelle épinière (moelle spinale) : IRM
Fiche 16
Introduction
Le but de l’IRM de la moelle spinale est d’identifier une lésion compressive, expansive,
inflammatoire ou vasculaire devant l’apparition d’un syndrome médullaire d’évolution aiguë
ou chronique.

Technique
Préparation
• Voie veineuse périphérique si nécessaire.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Positionnement du patient
• Antenne rachis en réseau phasé.
• Antenne rachis cervical en réseau phasé si IRM cervicale uniquement.
Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE ou SE rapide sagittal : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 280 à 420 mm ;
matrice 512. Une exploration de bonne qualité de la moelle spinale peut nécessiter une
étude en 2 temps, voire en 3 temps en fonction de l’équipement.
• T2 SE rapide sagittal : champ de vue, positionnement, épaisseur et intervalle entre les
coupes strictement identiques au T1 ; matrice 512 ; compensation de flux.
Séquences en fonction de la pathologie recherchée
b Myélite
Pour SEP voir Fiche Neuro-2, Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de
surveillance : IRM, page 244.
• STIR sagittal (TR = 6 000 ms, TE = 60 ms, TI = 150-180 ms) : coupes identiques au T1 ; matrice
512.
• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) centré sur la zone d’intérêt : épaisseur de coupe
3 à 4 mm, champ de vue 160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.
• T1 SE ou SE rapide sagittal après injection lente d’une dose standard de gadolinium
(0,1 mmol/kg), coupes identiques à la séquence T1 sans gadolinium.
• T1 SE ou SE rapide axial après gadolinium sans saturation de graisse : coupes identiques au
T2* EG.
b Tumeur intradurale (intra ou extramédullaire)
• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue
160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.
• T1 SE ou SE rapide sagittal, coronal et axial, après injection lente d’une dose standard de
gadolinium (0,1 mmol/kg), identiques à la séquence T1 ou T2 sans gadolinium, épaisseur de
coupe 3 à 4 mm, champ de vue 240 à 420 mm ; matrice 512.
b Recherche de métastases leptoméningées
• T1 SE ou SE rapide sagittal strictement identique à la séquence T1 sans gadolinium, sur
l’ensemble du canal rachidien, après injection lente d’une double dose de gadolinium
(0,2 mmol/kg). Dans cette indication précise, certains injectent même une triple dose.
• T1 SE ou T1 SE rapide axial : coupes identiques au T2* EG.
b Recherche d’une malformation artérioveineuse médullaire ou périmédullaire (notamment
une fistule durale à drainage veineux médullaire)
• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue
160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.

272
• T1 SE ou SE rapide sagittal après injection d’une simple dose de gadolinium (0,1 mmol/kg),
strictement identique à la séquence T1 sans injection.
• T1 SE ou SE rapide axial après injection : coupes identiques au T2* EG.
• Myélo-IRM en T2 3D (de type CISS, FIESTA…) coronal avec reformations multiplanaires dans
les 3 plans pour la mise en évidence de vaisseaux dilatés à la surface de la moelle épinière.
• Angio-IRM médullaire multiphases si techniquement possible.
b Confirmation d’un kyste arachnoïdien ou d’une hernie congénitale
de la moelle épinière
• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue
160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.
• T2 3D de type CISS ou FIESTA sagittal et axial.
Remarque : les coupes axiales en T2 en écho de gradient (de type MEDIC, ME