Guide pratique d'imagerie diagnostique à l'usage des médecins radiologues

Mis à jour le 07/03/2013 par SFR

Sommaire

Introduction
Élaboration et contenu du guide
Contributeurs
Table des matières

Fiches générales
■ Maintenance et contrôle de qualité de la chaîne de production de l’image
■ Radioprotection / Radioprotection - Aspects pédiatriques
■ Contre-indications et précautions à prendre en rapport avec une exploration IRM, utilisation des
produits de contraste, allergie aux produits de contraste : que faire ?, transmission de
l’information, évaluation de la réponse tumorale selon les critères RECIST

Fiches spécialisées
■ Cardiovasculaire
■ Digestif
■ Génito-urinaire
■ Gynécologie
■ Neurologie
■ ORL et Ophtalmologie
■ Ostéoarticulaire
■ Pédiatrie
■ Polytraumatisé
■ Thorax
■ Sénologie

Index
■ Déclaration de conflits d’intérêt
■ Abréviations
■ Mots-clés
 INTRODUCTION

Quoique vous fassiez, il y aura toujours des gens pour dire : « Je l’aurais fait
autrement » ou « Je l’aurais fait mieux ». Mais, à long terme, les seuls qui compteront
seront ceux qui pourront dire : « Je l’ai fait ». I did it.
Lyman Smith
Pourquoi ce Guide ?
• Parce que la médecine évolue très vite et l’imagerie plus encore. D’où une
nécessaire remise en cause permanente de nos acquis.
• Parce que même si l’évolution technique dans notre pays est loin d’être uniforme,
les besoins des patients et des médecins traitants demeurent partout identiques :
un accès adéquat à la modalité d’imagerie la plus efficace.
• Parce qu’il n’y a que deux façons d’exercer son métier de radiologue : être
spécialisé avec, obligatoirement, en dehors de sa spécialité, quelques (!) lacunes,
ou ne pas l’être – c’est le cas de la majorité d’entre nous – en sachant qu’il est
illusoire de tout vouloir connaître parfaitement.
• Parce que des contraintes de tout poil s’additionnent, ou plutôt se potentialisent :
personnel médical et paramédical de plus en plus rare ; obligations de formation,
d’information, de conservation des données, de traçabilité, de parcours
médicaux… ; obligation de moyens, voire de résultats, de plus en plus pressante,
malgré des contraintes économiques de plus en plus rigoureuses ; patients de plus
en plus pressés, exigeants ; velléités imagières de certains cliniciens…
Tous ces facteurs, et probablement d’autres encore, ont fait que, depuis quelques
années, notre production d’imagerie est devenue plus hétérogène : réponses très
différentes pour une même question, niveaux qualitatifs variables, présentations
disparates… D’où certaines difficultés relationnelles avec nos collègues cliniciens
prescripteurs qui parfois – ils nous le disent clairement – ont du mal à s’y retrouver.
Il était normal que, mettant à jour un problème professionnel, ce soit la Société
Française de Radiologie qui prenne ses responsabilités en initiant et réalisant ce
travail.
Il s’agit d’un ouvrage technique qui ne traite pas des indications (abordées par
ailleurs dans le « Guide des Bonnes Pratiques ») et n’a pas l’ambition d’être un livre
de radiologie.
Ce guide se veut l’indicateur actuel d’une réponse technique adaptée à une question
donnée en radiographie classique, scanner, IRM et échographie.
Ces 400 items ne sont que des suggestions qui font l’objet d’un consensus
professionnel. Ils n’ont pas de caractère opposable. Ils sont la réponse collective de
notre profession, selon un protocole inspiré par le Guide méthodologique de la
Haute Autorité de Santé (HAS) : après mûre réflexion, des groupes d’experts
nommés par toutes les Sociétés d’Organe, différents Groupes de Travail transversaux,
les organisations de manipulateurs…. ont établi, par consensus, pour la majorité des
actes d’imagerie de la vie quotidienne, la manière la plus appropriée de réaliser et
d’interpréter l’examen d’imagerie correspondant. Nous avons voulu nous tenir au
minimum requis, en prenant en compte les différences d’habitudes, de matériel….et
en précisant ce qui, éventuellement, pouvait être réalisé en plus si le contexte
l’imposait.

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Ces items ont été soumis à l’analyse critique de lecteurs. Une deuxième version a
tenu compte des critiques de ces derniers. Elle a été à son tour soumise à l’analyse
de cotateurs, experts issus de multiples milieux, qui ont coté de manière chiffrée et
argumentée tous les points litigieux. Ceux-ci ont été corrigés par consensus. Les
400 items abordés dans ce travail de romains, sont le fruit du travail de 17 sociétés
et plus de 500 collègues. C’est notre œuvre commune.
C’est cette version finale, émanation consensuelle de l’opinion de toute la
profession, que nous vous présentons. Nous espérons qu’elle pourra servir de
support à une évaluation des pratiques professionnelles.
Les Sociétés Spécialisées ont choisi, en toute liberté, le nombre de fiches qui leur
étaient nécessaire. Ce nombre est voisin pour les différentes spécialités, à deux
exceptions près : l’imagerie de l’appareil moteur et la radiopédiatrie. Pour la
première, la diversité des différents sites anatomiques justifie une quantité de fiches
plus importante. Le nombre de fiches pédiatriques est lié à la particularité de cette
discipline, qui couvre toute la clinique. Comme il y a relativement peu de
radiopédiatres exclusifs en France, l’essentiel de l’imagerie pédiatrique est réalisée
par des radiologues adultes et le fait d’aborder de manière détaillée les différentes
situations pathologiques de l’enfant ne nous a pas paru inutile.
Nous avons bien conscience que ce qui est vrai en 2009 ne le sera pas éternellement
et qu’une deuxième édition devra rapidement être mise en chantier. Dans ce but,
nous avons parallèlement mis à disposition sur le site de la SFR (www.sfrnet.org) une
version électronique du guide. Cette version, qui permet une actualisation plus
rapide des fiches, est accompagnée d’un forum de discussion où chacun pourra
indiquer son degré d’adhésion avec le contenu de telle ou telle fiche. Ces avis seront
pris en compte dans les futures éditions et pourront être l’occasion de mises à jour
ponctuelles.
Etant donné l’ampleur du travail, nous n’avons pas pu, dans cette première version,
aborder l’Interventionnel, qui paraîtra d’abord dans la version électronique.
Il est inévitable que des erreurs, des omissions se soient glissées dans cette première
édition. Que le lecteur veuille bien nous pardonner et nous les signaler.
Puisse chacun retrouver dans cet ouvrage, réalisé sous support papier pour une plus
grande facilité de consultation, de manière simple et rapide, la façon actuelle de
répondre à la question d’un clinicien et de lui transmettre efficacement le résultat
de son examen d’imagerie.
Notre plus grande joie serait de retrouver dans quelques mois, sur toutes les consoles
de scanner et d’IRM, dans toutes les salles de radiographie ou d’échographie, ce livre
déchiré et usé… preuve que ce considérable effort commun de toute la profession
aura été utile à tous nos collègues radiologues et, surtout, à tous nos patients.

Gérard Morvan et Jacques Grellet

au nom de la SFR, des Sociétés d’Organe et de tous les collègues
qui ont contribué à réaliser cet ouvrage collectif.

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 ÉLABORATION ET CONTENU DU GUIDE

1) Les objectifs du Guide

L’objectif était de proposer une manière appropriée de réaliser et d’interpréter les
examens d’imagerie les plus fréquemment pratiqués, notamment en imagerie de
coupe (échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique) et en certains
domaines de l’imagerie classique (radiographies standard du squelette et
mammographie). Les fiches décrivant les procédures ont été élaborées dans des
conditions telles qu’elles traduisent un haut degré de consensus et, qu’à ce titre,
elles peuvent être considérées comme le référentiel actuel de la SFR.

2) La méthode d’élaboration du Guide

La méthode utilisée a été une variante de la version courte de la méthode de
consensus formalisé d’experts (cf. Bases méthodologiques pour l’élaboration de
recommandations professionnelles par consensus formalisé. Guide méthodologique.
Publication Haute Autorité de Santé - HAS - Janvier 2006).
Le Comité de Pilotage a créé onze groupes rédactionnels selon les différentes
thématiques des spécialisations radiologiques ; Cardiovasculaire, Digestif, Génito-
urinaire, Gynécologue obstétrique, Neurologie, ORL, Ostéoarticulaire, Pédiatrie, Poly-
traumatisé, Thorax, Sénologie.

3) Rédaction des fiches

Pour chaque groupe (au total 11 groupes), un animateur a réuni des experts chargés
d’établir la liste des sujets à traiter. Leurs propositions ont été validées par le comité
de pilotage. Les experts ont dû alors constater que les références bibliographiques
sur ces sujets de technique d’imagerie étaient inexistantes et qu’ils devaient en
conséquence entreprendre la rédaction des fiches à partir de leur expérience en
pratique quotidienne.

4) Première lecture des fiches et remaniement des fiches après cette lecture
Les fiches rédigées ont été envoyées à un premier groupe de lecteurs composé de
radiologues (environ une dizaine). Les fiches traitant de cancérologie ont été
soumises, de plus, au GICA (Groupe d’Imagerie Cancérologique). L’ensemble, hormis
les fiches d’échographie, ont été lues et critiquées par des techniciens-cadres de
l’AFPPE (Association Française du Personnel Paramédical et d’Electroradiologie).
Les listes des radiologues lecteurs (primo-lecteurs) ont visé à obtenir un équilibre de
représentation ; équilibre géographique, de statut (libéral / hospitalier), et d’âge. Ces
radiologues étaient pour une part des experts du domaine concerné, pour une part
des non-spécialistes du domaine traité. Aux premiers, il était demandé de donner un
avis sur le fond des recommandations, aux derniers sur l’intelligibilité et la possibilité
de mettre en pratique ces recommandations.
Après réception des critiques, les rédacteurs ont apporté des modifications à leurs
textes initiaux ; certaines fiches ont été supprimées et quelques-unes ajoutées.

5) Cotation des fiches remaniées

Les fiches amendées ont été adressées à des groupes d’une trentaine de radiologues,
experts du domaine, en leur demandant de les coter (cotation de 1 à 9).

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De même que pour les lecteurs, ces experts cotateurs ont été désignés en maintenant
un équilibre de représentation ; de statut (libéral / hospitalier) et géographique.
La cotation intervenait en particulier sur les procédures qui avaient subi des critiques
de la part des primo-lecteurs, ou sur celles qui excluaient ou semblaient exclure
d’autres manières d’accomplir la procédure.
Règles de cotation
En regard de chaque proposition du questionnaire est placée une échelle numérique
discontinue graduée de 1 à 9. La valeur 1 signifie que le cotateur estime la
proposition totalement inappropriée (ou non-indiquée, ou non acceptable). La
valeur 9 signifie que le cotateur estime la proposition totalement appropriée (ou
indiquée, ou acceptable).
Les règles d’analyse des réponses sont expliquées à chaque cotateur dans le
document méthodologique envoyé avec le questionnaire.
Recueil pour analyse des questionnaires de cotation
Toutes les réponses des cotateurs ont été prises en compte et analysées.
Pour chaque question, ont été notés l’intervalle de distribution des réponses sur
l’échelle de à 9 (cotations extrêmes) et le positionnement de la médiane des
réponses.
Intervalle de distribution des réponses
L’accord ou le désaccord des experts sur une proposition donnée est défini par
l’étalement des réponses sur l’échelle de cotation. En cas d’accord, l’analyse des
réponses permet de préciser la force de cet accord. À cette fin, trois zones sont
définies ; zone située entre les bornes 1 à 3, zone entre les bornes 4 à 6, zone entre
les bornes 7 à 9.
• Si l’intervalle des réponses est situé à l’intérieur des bornes d’une seule de ces trois
zones, l’accord est fort.
• Si l’intervalle des réponses empiète sur une borne (par ex. intervalles [1 à 4] ou [5
à 8]), l’accord est relatif.
• Si les réponses s’étalent dans les trois zones ou dans les deux zones extrêmes [1 à
3] et [7 à 9], il y a un désaccord.
Le positionnement de la médiane (en cas d’accord fort ou relatif) permet de définir :
- une zone d’indication. La proposition est appropriée (médiane entre 7 et 9),
- une zone d’indécision (médiane entre 4 et 6),
- une zone de non-indication (médiane entre 1 et 3).

6) Finalisation du texte des recommandations

La finalisation des recommandations est effectuée lors d’une réunion regroupant les
cotateurs, les rédacteurs, et le Comité de Pilotage. Pour chaque fiche, les participants
reçoivent une analyse exhaustive des notes attribuées aux recommandations par les
cotateurs et des commentaires qu’ils ont exprimés. Certaines recommandations
peuvent alors être modifiées sur la forme ou sur le fond. Si ces modifications ne sont
pas admises à l’unanimité, elles font l’objet d’un nouveau tour de cotation. Dans ce
cas, les pourcentages d’acceptation (accord) ou de rejet (non accord) doivent figurer
obligatoirement dans la fiche.

7) Nombre de Fiches réalisées

Cardiovasculaire 32
Digestif 28
Génito-urinaire 17
Gynécologue obstétrique 29

10
Neurologie 23
ORL et ophtalmologie 45
Ostéoarticulaire 100
Pédiatrie 93
Polytraumatisé 1
Thorax 11
Sénologie 21
Total 400

8) Déroulement des procédures

Mis en chantier en 2006, le Guide a été achevé fin 2008. Plus de 500 radiologues
ont participé à sa rédaction ; environ 80 pour le groupe de rédaction, 120 pour le
groupe de lecture et 318 pour le groupe de cotation (482 avaient été sollicités pour
ce dernier groupe, soit un taux de réponse global de 66 %). L’AFPPE a activement
collaboré aux phases de lecture et de finalisation des fiches (hormis celles ayant trait
à l’échographie). Lors des réunions de finalisation (au moins une par groupe), un
consensus a toujours pu être obtenu sur l’ensemble des propositions. Par contre,
l’accord est resté aléatoire sur la façon de transmettre les images au médecin
demandeur de l’examen : les considérations développées dans la fiche générale (cf.
paragraphe suivant) consacrée à ce problème très important doivent permettre
d’améliorer une situation qui n’est pas actuellement optimale.

Fiches générales
Afin d’éviter de nombreuses redites, les fiches renvoient souvent à un texte général
(par ex. vigilance vis-à-vis de l’irradiation, précautions à prendre en cas d’injection de
produits de contraste). Ces fiches générales traitent des sujets suivants :
• Maintenance et contrôle qualité de la chaîne de production de l’image. Hervé
Leclet.
• Savoir-Faire et Radioprotection (adulte). Yves Sébastien Cordoliani.
• Valeurs numériques définissant les niveaux de référence diagnostique (adulte).
• Protection contre les radiations ionisantes (enfant) et sédation lors des examens
d’imagerie. Hervé Brisse, Jean-François Chateil, Dominique Sirinelli, Hubert Ducou
le Pointe, Patrick le Dosseur, au nom de la Société Francophone d’Imagerie
Pédiatrique.
• Contre-indications et Précautions à prendre en rapport avec une exploration IRM.
Jean-Louis Dietemann et Daniel Veter.
• Fiches d’utilisation des Produits de contraste (à substrat d’iode ou de gadolinium)
élaborées par le CIRTACI, groupe de travail sur les produits de contraste de la SFR.
Olivier Clément.
• Transmission de l’information aux médecins.
• Evaluation de la réponse tumorale selon les critères RECIST. Clarisse Dromain.

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 CONTRIBUTEURS

Comité directorial
Jean-Pierre Pruvo, secrétaire général de la SFR
Philippe Devred, président de la SFR
Alain Rahmouni
Jean-Luc Dehaene
Jacques Niney
Daniel Bersani

Comité de Pilotage
Gérard Morvan
Guy Frija
Jacques Grellet
Philippe Grenier

Groupes rédactionnels
Cardiovasculaire
Animateurs : Jean-Pierre Laissy, Philippe Douek, Hervé Rousseau
Rédacteurs : Scanner : Arshid Azarine, Louis Boyer, Pierre-Dominique Crochet, Karine
Fresse-Varin, Jean-François Heautot, Pascal Lacombe, Jean-Pierre Laissy, Vincent Le Pennec,
Jean-François Paul, Frédéric Thony, Hervé Rousseau.
IRM : Jean-Paul Bérégi, Jean-Pierre Laissy, François Laurent.
Echodoppler : Anne Long.
Digestif
Animateur : Marc Zins.
Rédacteurs : Scanner : Christophe Aubé, Franck Boudghène, Catherine Ridereau-Zins.
IRM : Maïté Lewin, Alain Luciani, Marc Zins.
Echographie : Marie-France Bellin, Marc Zins.
Génito-urinaire
Animateur : Olivier Hélénon.
Rédacteurs : Scanner : François Cornud.
IRM : Nicolas Grenier.
Echographie : Jean-Michel Corréas, Olivier Hélénon.
Gynécologie-obstétrique
Animateurs : Yann Robert, Marc Bazot, Jean-Noël Buy.
Rédacteurs : Scanner : Corinne Balleyguier, Jean-Noël Buy.
IRM : Marc Bazot, Patrick George.
Echographie : Yann Robert.
Neurologie
Animateur : Jean-Louis Dietemann,
Rédacteurs : Alain Bonafé, Axel de Kersaint-Gilly, Jean-Louis Dietemann, Francis Turjman.
ORL/Ophtalmologie
Animateurs : Monique Elmaleh-Bergès, Marc Tassart, Marc Williams.

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 Rédacteurs : Catherine Ala Edine, Alain Bonafé, Denis Bossard, Olivier Bergés, Brigitte
Bourlière-Najean, Françoise Cyna-Gorse, Frédérique Dubrulle, Hubert Ducou Le Pointe,
Jean-Claude Ferrié, Françoise Héran, Loïc Gaillandre, Philippe Katz, François Lafitte, Nadine
Martin-Duverneuil, Philippe Mériot, Jean-Daniel Piekarski, Jean Tramalloni, Jacques Treil,
Francis Veillon, Jacques Widelec.
Ostéoarticulaire
Animateur : Gérard Morvan
Rédacteurs : Scanner et IRM : Alain Blum, Jean-Louis Drapé, Olivier Fantino, Gérard
Morvan, Marc Wybier.
Echographie : Jean-Louis Brasseur, Henri Guérini, Gérard Morvan, Nicolas Sans.
Radiologie standard : Jacqueline Agratina, Catherine Cyteval, Jean-Claude Dosch, Didier
Godefroy.
Pédiatrie
Animateur : Anne Geoffray.
Rédacteurs : Catherine Adamsbaum, Jean-François Chateil, Michel Claudon, Hubert Ducou
Le Pointe, Marie-Agnès Galloy-Vouriot, Anne Geoffray, Michel Panuel, Philippe Petit,
Dominique Sirinelli.
Polytraumatisé
Animateur : Hélène Chiavassa.
Rédacteurs : Catherine Beigelman, Hélène Chiavassa, Gérard Richardi.
Thorax
Animateurs : Michel Brauner, Marie-France Carette.
Rédacteurs : Catherine Beigelman, Michel Brauner, Gilbert Ferreti, Marie-Pierre Revel.
Sénologie
Animateur : Charley Hagay.
Rédacteurs : Scanner : Corinne Balleyguier, Charley Hagay.
IRM : Boyer Bruno, Corinne Balleyguier, Pascal Cherel.
Echographie : Laurent-Didier Lévy, Jocelyne Chopier, Fabienne Thibault.
Mammographie : Béatrice Barreau, Isabelle Brault, Luc Ceugnart, Michel Deghaye.

Groupes de lecture
Cardiovasculaire
Jacques Albisetti, Christophe Bazin, Jean-Pierre Cercueil, Daniel Colombier, Philippe Douek,
Virginia Gaxotte, Vincent Le Pennec, Michel Nonent.
Digestif
Lionel Arrivé, Vincent Barrau, Jean-Michel Bruel, Patrick Chevallier, Clarisse Dromain,
Benoît Dupas, Olivier Ernst, Yves Gandon, Gilles Genin, Marie-Christine Jullès, Francis
Kunstlinger, Robin Lecesne, Olivier Lucidarme, Yves Menu, Franck Pilleul, Yves Ranchoup,
Olivier Séror, Vincent Servois, Nathalie Siauve, Christiane Strauss, Jean-Pierre Tasu, Valérie
Vilgrain, Marie-Pierre Vullierme.
Génito-urinaire
Emmanuel Agneessens, Sébastien Brunot, Christine Caron-Poitreau, Angela Cimpean, Erick
Petit, Thierry Puttemans, Olivier Rouvière.
Gynécologie-obstétrique
René-Michel Barc, Patrick Blanquart, Philippe Coquel, Isabelle Damarey, Michel Ghossain,
Roland Zech.
Neurologie
René Anxionnat, Jean-François Bonneville, Anne Boulin, Claude Depriester, Dominique
Doyon, Jean-Michel Hervochon, Jean-Yves Menault, Michel Vouge.

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ORL/Ophtalmologie
Florence Brami-Zylberberg, Jean-Pierre Guichard.
Ostéoarticulaire
Jacques Adolphe, Anne Cotten, Olivier Fantino, Nicolas Gagey, Philippe Iscain, Olivier
Loustau, Céline Mutschler, Jean-Michel Toulet.
Pédiatrie
Marianne Alison, Danièle Assayag-Chekroun, Claude Chapelon, Michel Cymbalista, Patrice
Foray, Alain Le Blanche, Catherine Tauzin.
Polytraumatisé
Pierre Fajadet, Béatrice Mallinger, Elisabeth Schouman-Claeys.
Thorax
Mohamed Habib Ben Romdhane, Michel Bléry, Emmanuel Coche, Eric de Kerviler, Gilbert
Ferreti, Jacques Frija, Pierre-Alain Genevois, Jacques Giron, Anne-Sophie Hennebicque,
Frédérique Jacob-Rety, Antoine Khalil, Pascal Lacombe, François Laurent, Stéphane Lenoir,
Sophie Maître, Catherine Merzeau, Liliane Metge, Bernard Padovani, Sylvain Poirée, Jean-
Pierre Tasu.
Sénologie
Catherine Balu-Maestro, Donatella Di Stéphano, Isabelle Doutriaux-Dumoulin, Carl El
Khoury, Jean-Claude Le Van An, Caroline Ong, Philippe Sebag, Joseph Stines.
AFPPE (Association Francaise du Personnel Paramedical et d'Electroradiologie)
Agnès Antoine, Patricia Belony, Anne Guillerm, Roger Husson, Estelle Legoeul, Zohra
Ould-Said, Dominique Zerroug.
GICA (groupe d’Imagerie en cancérologie)
Marie-France Carette (thorax), Clarisse Dromain (digestif), Guy Moulin (ORL), Jean-Pierre
Rouanet (gynécologie), Anne Tardivon (sénologie), Christian Vallée (ostéoarticulaire).

Groupes de cotation
Cardiovasculaire (24 questionnaires sur 31 envois : taux de réponses 77 %)
Daniel Alison, Jean-Paul Bérégi, François Bonnet, Frédéric Brun, Pierre Cave, Valérie
Chabbert, Jean-Luc Dehaene, Jean-François Deux, Pierre-François du Lac, Gérald Gahilde,
Jean-François Heautot, Laurent Hennequin, Alexis Jacquier, Laurent Lardenois, Elisabeth Le
Masne, Christophe Lions, Jean-François Litzler, Nicoletta Pasi, Jean-Marc Pernes, Pascal
Romy, Jean-Louis Sablayrolles, Frédéric Thony, Jean Trocard, Serge Willoteaux.
Digestif (27 questionnaires sur 31 envois : taux de réponses 87 %)
Jean-François Adell, Lionel Arrivé, Magali Auger, Vincent Barrau, Charles Bousquet, Mehdi
Cadi, Christophe Calvet, Patrick Chevallier, Clarisse Dromain, Benoît Dupas, Marc Filippi,
Gilles Genin, Stéphane Jean, Robin Lecesne, Paul Legmann, Jean-Marc Lorphelin, Didier
Mathieu, Roland Petigny, Franck Pilleul, Jean-Louis Puech, Olivier Séror, Vincent Servois,
Christiane Strauss, Didier Strohl, Jean-Pierre Tasu, Muriel Tissier, Marie-Pierre Vullierme.
Génito-urinaire (27 questionnaires sur 35 envois : taux de réponses 77 %)
Marc André, Martine Anglande-Risch, Marie-France Bellin, Jean-Claude Bousquet, Jean-
Marc Chevallet, Jean-François Chiche, Michel Claudon, Xavier Coutouly, Alain Dana, Henri
Dejardin, Pédro Fernandez, Khaled Hamida, Sameh Hanna, Lotfi Hendaoui, Daniel Lagard,
Jean-François Lapray, Rémy Leclercq, Laurent Lemaître, Samuel Merran, Philippe Otal, Jean
Palussière, Daniel Portalez, Francis Proust, Raphaelle Renard-Penna, Fabrice Thevenin, Jean
Tramalloni, Patrick Younes.
Gynécologie-obstétrique (20 questionnaires sur 32 envois : taux de réponses 63 %)
Martine Boisserie-Lacroix, Corinne Boyer, Jean-Michel Ferru, Anne Genevois, Patrick
George, Richard Jacquet, François Jauvion, Lucienne Jung, Ebticem Lemercier, Brigitte

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 Martin, Sabine Moisan-Lemanissier, Pascal Ollier, Marie-Noëlle Roedlich, Jean-Pierre
Rouanet, Christophe Rouquette, Bruno Spilliaert, Alain Thille, Isabelle Thomassin-Naggara,
Alain Verdet, Christian Zeller.
Neurologie (19 questionnaires sur 35 envois : taux de réponses 54 %)
Loïc Bainier, Eric Berlemont, Serge Bracard, Françoise Cattin, Axel de Kersaint-Gilly, Hervé
Deramond, Denis Ducreux, Jean Gabrillargues , Jean-Yves Gauvrit, Eric Guillemot, Françoise
Héran, Stéphane Kremer, Michel Launay, Hélène Oesterle, Laurent Pierot, Jean-Luc
Sarrazin, Emmanuelle Schmitt, Jacques Thiebot, Pierre Vandermarcq.

ORL/Ophtalmologie (44 questionnaires sur 61 envois : taux de réponse 72 %)

Catherine Adamsbaum, Xavier Barreau, Philippe Bartoli , Farida Benoudia, Fabrice
Bonneville, Denis Bossard, Pierre Bourjat , Hervé Brisse, Françoise Callonnec , Jean-Philippe
Caramanian, Sophie Chagnon-Lhespitalou, François Coquille, Michel Cymbalista, Christian
Delgoffe, Bertrand Duvoisin, Thierry Friard, Marie Gayet-Delacroix, Bernard Escudé, Anne
Geoffray, Claire Gillot-Lepetre , Claire Griffaton-Taillandier, Olivier Hahn, Laurent Hauret ,
Philippe Henrot , Gabrielle Hurtevent-Labrot, Antoine Klinkert, Florence Lacroix , François
Lafitte, Daniel Lagard, Philippe Meriot, Patrick Millet, Olivier Monnet, Francis
Pierucci, Jean-François Pouget , Franck Rivaton, Jean-Luc Sarrazin , Didier Soulie , Laurent
Speleers, Jean-Yves Tanguy, Christophe Thibaud , Jacques Thiebot, Bernard Trancart,
Michel Trappe, Jacques Widelec.

Ostéoarticulaire (57 questionnaires sur 95 envois : taux de réponse 60 %)

Habib Al Dahdah, Pierre Baixas, Roger Bargoin, Thierry Benardeau, Vincent Berger,
Stefano Bianchi, Jean-Marc Bondeville, Bertrand Bordet, Julien Borne, Nathalie Boutry,
Jean-Michel Bremon, Sébastien Brunot, Raphaël Campagna, Philippe Caquelin, Emmanuel
Chantrel, Alain Chevrot, Michel Cohen, Christophe Courthaliac, Viviane Creteur,
Emmanuelle Delfaut, Xavier Demondion, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drapè, Michel
Dupuis, Dominique Folinais, Philippe Fournot, Nicolas Gagey, Thierry Gervais, Jean-Marie
Giraldi, Didier Godefroy, Bernard Godoc, Denis Jacob, Gérald Larroque, Thomas Le
Corroller, Bernard Le Hénaff, Agnès Lhoste-Trouilloux, Philippe Madoule, Atossa Minoui,
Anne Miquel, Maryse Moinard, Thomas Moser, Akli Moussaoui, Caroline Parlier, Eric Pessis,
Francis Proust, Jean Jacques Railhac, Jérôme Renoux, Gérard Richardi, Delphine Richarme,
Nicolas Sans, Laurent Sarazin, Jacques Simonet, Thierry Tavernier, Philippe Thelen, Fabrice
Thévenin, Van André Tran Minh, Christian Vallée, Delphine Zeitoun.

Pédiatrie (49 questionnaires sur 82 envois : taux de réponses 59 %)

Marina Arrot, Audrey Aschero, Pascale Bach-Segura, Stéphane Balandra, Christiane Baunin,
Nadia Belarbi, Frédérique Belloy, Sylvie Bertrand-Weber, Eléonore Blondiaux, Nathalie
Boddaert, Corinne Bordonne, Brigitte Bourlière-Najean, Muriel Brun, Laurent Cadier,
Bénédicte Caire-Gana, Denis Campagne, Katia Chaumoître, Jean-Marc Chevallet, Jean-Yves
Cohen, Rachida Dafiri, Philippe Devred, Valérie Doucet-Bertrand, Danielle Eurin, Solène
Ferey, Jean-Louis Ferran, Stéphanie Franchi-Abella, Béatrice Françon-Leloutre, Catherine
Garel, Sylviane Hanquinet, Béatrice Husson, Karine Lambot-Juhan, Carole Le Manh, Loïc
Leflot, Hubert Legendre, Isabelle Legrand, Marion Lenoir, Hervé Lipszyc, Catherine
Lombard, Laurence Mainard-Simard, Laura Merlini, Valérie Merzoug, François Mesmin,
Philippe Mestdagh, Marc Molho, Sylvie Lamer, Guy Sebag, Sylvie Tammam, Nathalie
Tebboune, Bogdana Tilea.

Polytraumatisé (12 questionnaires sur 22 envois : taux de réponse 55 %)

Alain Blum, Isabelle Carloz-Kahn, Louis de Monck d’Uzer, Jean-Claude Dosch, Bernard
Febvre, Jean-Michel Hervochon, Christophe Leroy, Anne Liesse, Frédéric Marson, Michel
Olivier, Nathalie Siauve, Magaly Zappa.

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Thorax (15 questionnaires sur 22 envois : taux de réponse 68 %)
Mohamed Ben Romdhane, Michel Bléry, Emmanuel Coche, Jacques Frija, Gilbert Ferreti,
Jacques Giron, François Laurent, Stéphane Lenoir, Catherine Merzeau, Dominique Musset,
Sylvain Poirée, Bernard Padovani, Jacques Rémy, Martine Rémy-Jardin, jean-Pierre Tasu.
Sénologie (24 questionnaires sur 36 envois : taux de réponses 67 %)
Corinne Balleyguier, Béatrice Barreau, Martine Boisserie-Lacroix, Patrick Boulet, Bruno
Boyer, Luc Cambier, Claire Chapellier, Pascal Cherel, Luc Ceugnart, Jocelyne Chopier,
Emanuelle Coderc, Gérard Dale, Clarisse Dromain, Corinne Henriques, Sylvie Hospitel,
Martine Jacquier, Robert Lavayssière, Laurent Levy, Benoît Mesurolle, Ronan Plantade,
Bruno Salicru, Nicolas Sellier, Sophie Taieb, Armelle Travade.

Sociétés Savantes et Associations Professionnelles

ayant contribué à ce travail
Société Française de Radiologie (SFR)
Collège des Enseignants de Radiologie de France (CERF)
Fédération Nationale des Médecins radiologues (FNMR)
Syndicat des Radiologues Hospitaliers (SRH)
Association Française du Personnel Paramédical d’Électroradiologie (AFPPE)
Sociétés radiologiques spécialisées
Société d’Imagerie Abdominale et Digestive (SIAD)
Société d’Imagerie Cardio-Vasculaire (SFICV)
Société d’Imagerie Génito-Urinaire (SIGU)
Société d’Imagerie Musculo-Squelettique (SIMS)
Société d’Imagerie Thoracique (SIT)
Société d’Imagerie Ultrasonore (SIU)
Société Française de Neuroradiologie (SFNR)
Société Française de Mastologie et d’Imagerie de Sein (SOFMIS)
Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Prénatale (SFIPP)
Société Francophone d’imagerie tête et cou (CIREOL)
Groupes de Travail de la SFR
Agents de Contraste CIRTACI
Groupe d’Imagerie Cancérologique (GICA)
Radioprotection
Urgences

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 Table des matières
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Élaboration et contenu du guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Contributeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Maintenance et contrôle de qualité de la chaîne de production
de l’image . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Radioprotection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Radioprotection - Aspects pédiatriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Contre-indications et précautions à prendre en rapport avec une
exploration IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Utilisation des produits de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Allergie aux produits de contraste : que faire ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Transmission de l’information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Évaluation de la réponse tumorale selon les critères RECIST . . . . . . . . . . . 74

CARDIOVASCULAIRE (CV)
Fiche 1 Maladie coronaire : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Fiche 2 Bilan de valvulopathie : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Fiche 3 Contrôle de pontages coronaires : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Fiche 4 Syndrome aortique aigu : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Fiche 5 Dissection, hématome et ulcère pénétrant de l’aorte thoracique
descendante : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Fiche 6 Anévrisme de l’aorte abdominale : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Fiche 7 Aortites inflammatoires : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Fiche 8 Sténose des artères rénales : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Fiche 9 Angor mésentérique : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Fiche 10 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : scanner . . . . . . . . . . 92
Fiche 11 Syndrome cave supérieur : Phlébo-scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Fiche 12 Syndrome de congestion veineuse pelvienne chronique : scanner . . . . . 96
Fiche 13 Dissection de l’aorte ascendante opérée. Suivi : scanner . . . . . . . . . . . . . 97
Fiche 14 Dissection de l’aorte thoracique traitéepar endoprothèse (stentgraft).
Suivi : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Fiche 15 Endoprothèse pour anévrisme de l’aorte abdominale. Suivi : scanner . 100
Fiche 16 Infarctus du myocarde : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

19
 Fiche 17 Myocardites et myocardiopathies : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Fiche 18 Dysplasie arythmogène du ventricule droit : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Fiche 19 Bilan de valvulopathie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Fiche 20 Coarctation de l’aorte : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Fiche 21 Dissection, hématome et ulcère pénétrant de l’aorte thoracique
descendante : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Fiche 22 Aortites inflammatoires : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Fiche 23 Anévrisme de l’aorte abdominale : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Fiche 24 Sténose des artères rénales : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Fiche 25 Angor mésentérique : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Fiche 26 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : IRM . . . . . . . . . . . . . 117
Fiche 27 Suivi de dissection de l’aorte ascendante opérée : IRM . . . . . . . . . . . . . . 119
Fiche 28 Exploration des troncs supra-aortiques (TSA) : Echodoppler . . . . . . . . . . 120
Fiche 29 Exploration de l’aorte abdominale et des membres inférieurs :
Echodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Fiche 30 Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler . . . . . . . . . 124
Fiche 31 Exploration veineuse des membres inférieurs : thrombose veineuse
à la phase aiguë : Echodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Fiche 32 Exploration veineuse des membres inférieurs :
séquelles de thrombose veineuse : Echodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

DIGESTIF (Abdo)
Fiche 1 Douleur abdominale aiguë : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Fiche 2 Saignement digestif aigu : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Fiche 3 Saignement intestinal chronique ou récurrent : entéroscanner . . . . . . 134
Fiche 4 Suspicion de cancer colorectal : coloscanner à l’eau . . . . . . . . . . . . . . . 135
Fiche 5 Cancer colique : bilan initial d’extension : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Fiche 6 Cancer colique. Suivi : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Fiche 7 Maladie inflammatoire du côlon : poussée aiguë : scanner . . . . . . . . . 138
Fiche 8 Suspicion de maladie inflammatoire de l’intestin grèle : entéroscanner 139
Fiche 9 Occlusion intestinale aiguë : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Fiche 10 Pathologie biliaire : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Fiche 11 Cirrhose du foie. Complications/carcinome hépatocellulaire (CHC) : scanner 142
Fiche 12 Métastases hépatiques. Suivi : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Fiche 13 Découverte d’une tumeur du pancréas : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Fiche 14 Bilan de pancréatite chronique : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Fiche 15 Bilan de pancréatite aiguë : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Fiche 16 Pathologie néoplasique du rectum : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Fiche 17 Cirrhose du foie. Nodule du foie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Fiche 18 Exploration des voies biliaires : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Fiche 19 Affections bénignes du foie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Fiche 20 Métastases hépatiques : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Fiche 21 Pathologie néoplasique du pancréas : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Fiche 22 Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence) . . . 157
Fiche 23 Pathologie biliaire : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Fiche 24 Cirrhose du foie. Carcinome hépatocellulaire : Échodoppler. . . . . . . . . 161

20
 Fiche 25 Pathologie focale bénigne du foie : Échodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Fiche 26 Métastases du foie : Échodoppler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Fiche 27 Bilan de pancréatite aiguë : Échodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Fiche 28 Découverte d’une tumeur du pancréas : Échodoppler . . . . . . . . . . . . . . 165

GÉNITO-URINAIRE (Uro)
Fiche 1 Exploration du rein : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Fiche 2 Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie . . . . . . . . . . . 170
Fiche 3 Exploration de la prostate par voie endorectale : échographie . . . . . . 173
Fiche 4 Exploration du scrotum : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Fiche 5 Exploration des artères rénales : échodoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Fiche 6 Exploration des veines rénales de l’adulte : échodoppler . . . . . . . . . . . 182
Fiche 7 Exploration des vaisseaux intrarénaux : échodoppler . . . . . . . . . . . . . . 184
Fiche 8 Exploration des reins et des voies excrétrices sans injection : scanner . 186
Fiche 9 Exploration des reins avec injection : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Fiche 10 Exploration des reins et de la voie excrétrice avec injection : Uroscanner 188
Fiche 11 Exploration des espaces rétro et sous-péritonéal : scanner . . . . . . . . . . 190
Fiche 12 Exploration des glandes surrénales : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Fiche 13 Exploration des reins : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Fiche 14 Exploration des surrénales : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Fiche 15 Exploration de la voie excrétrice supérieure : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Fiche 16 Exploration de la vessie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Fiche 17 Exploration de la prostate : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

GYNÉCOLOGIE (Gynéco)
Fiche 1 Exploration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie . . . . . . . . 202
Fiche 2 Exploration de la grossesse au 1er trimestre : échographie . . . . . . . . . . 204
Fiche 3 Exploration de la grossesse au 2e trimestre : échographie . . . . . . . . . . 206
Fiche 4 Exploration de la grossesse au 3e trimestre : échographie . . . . . . . . . . 208
Fiche 5 Suspicion de grossesse chez une femme asymptomatique : échograhie 210
Fiche 6 Suspicion de grossesse non viable : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Fiche 7 Suspicion de grossesse extra-utérine : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Fiche 8 Fausses couches à répétition : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Fiche 9 Perte de dispositif intra-utérin (DIU) ou fils non vus : échographie . . . 217
Fiche 10 Infertilité : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Fiche 11 Ménométrorragies chez la femme en période d’activité génitale :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Fiche 12 Métrorragies post-ménopausiques : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Fiche 13 Douleurs pelviennes chroniques. Suspicion d’endométriose
ou d’inflammation : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Fiche 14 Diagnostic d’un cancer de l’endomètre : échographie. . . . . . . . . . . . . . 223
Fiche 15 Scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Fiche 16 Bilan de douleurs pelviennes aiguës : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Fiche 17 Bilan de l’extension d’un cancer de l’endomètre : scanner . . . . . . . . . . 227
Fiche 18 Tumeur de l’ovaire : diagnostic et bilan d’extension : scanner . . . . . . . 228

21
 Fiche 19 Bilan initial d’une masse pelvienne : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Fiche 20 Suivi des cancers pelviens : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Fiche 21 Suspicion de disproportion céphalopelvienne : scanner. . . . . . . . . . . . . 231
Fiche 22 Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM . . . . . . . . 232
Fiche 23 Bilan d’une infertilité chez une femme : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Fiche 24 Bilan de ménométrorragies chez la femme en âge d’activité génital
et après la ménopause : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Fiche 25 Bilan de douleurs pelviennes chroniques : suspicion d’endométriose : IRM 236
Fiche 26 Cancer du col : Bilan d’extension avant traitement : IRM . . . . . . . . . . . 237
Fiche 27 Cancer de l’endomètre : Bilan d’extension avant traitement : IRM . . . 238
Fiche 28 Tumeur de l’ovaire : Diagnostic et bilan d’extension : IRM . . . . . . . . . . 239
Fiche 29 Suspicion de disproportion céphalopelvienne : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . 240

NEURORADIOLOGIE (Neuro)
Fiche 1 Exploration cérébrale « standard » : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Fiche 2 Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de surveillance :
IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Fiche 3 Exploration : Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Fiche 4 Exploration de l’hypophyse et de la région sellaire : IRM . . . . . . . . . . . 248
Fiche 5 Exploration : bilan d’un accident vasculaire cérébral ischémique : IRM 251
Fiche 6 Exploration : Sténoses carotidiennes : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Fiche 7 Exploration : Thrombophlébite cérébrale : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Fiche 8 Exploration : Bilan d’un hématome intracérébral : IRM. . . . . . . . . . . . . 258
Fiche 9 Exploration : Infections intracrâniennes : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Fiche 10 Exploration : Bilan d’un traumatisme crânien : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Fiche 11 Exploration : Bilan d’une épilepsie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Fiche 12 Exploration : Bilan de troubles cognitifs : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Fiche 13 Exploration : Bilan d’une hydrocéphalie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Fiche 14 Recherche de conflit neurovasculaire : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Fiche 15 Bilan d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA) : IRM . . . . . . . . . . . 270
Fiche 16 Exploration de la moelle épinière (moelle spinale) : IRM . . . . . . . . . . . 272
Fiche 17 Exploration cérébrale : Scanner (sans et avec injection) . . . . . . . . . . . . 273
Fiche 18 Exploration cérébrale artérielle : angioscanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Fiche 19 Exploration cérébrale veineuse : angioscanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Fiche 20 Exploration cérébrale : scanner de perfusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Fiche 21 Diagnostic de la mort encéphalique par Angioscanner . . . . . . . . . . . . . 280
Fiche 22 Exploration du rachis lombaire : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Fiche 23 Exploration du rachis cervical : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

ORL ET OPHTALMOLOGIE (ORL et OPH)

Fiche 1 Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner . . . . . . . . . 286
Fiche 2 Sténoses du méat auditif externe (MAE) : scanner – IRM . . . . . . . . . . . 288
Fiche 3 Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) : scanner . . . . . . . . . 290
Fiche 4 Bilan de cholestéatome (Suspicion de cholestéatome ou cholestéatome
avéré) : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Fiche 5 Surveillance d’un cholestéatome de l’oreille moyenne opéré :
scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

22
Fiche 6 Surdité de transmission (ST) persistante après ossiculoplastie : scanner 294
Fiche 7 Lésion vasculaire du temporal. Bilan : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . 295
Fiche 8 Bilan pré-opératoire d’une otospongiose : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Fiche 9 Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de l’angle ponto-
cérébelleux (APC) : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Fiche 10 Acouphènes, bilan en imagerie : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Fiche 11 Exploration d’un vertige : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Fiche 12 Surveillance postopératoire après exérèse d’une lésion de l’angle ponto-
cérébelleux : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Fiche 13 Traumatisme du temporal : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Fiche 14 Dysfonctionnement rhinosinusien chronique : scanner . . . . . . . . . . . . . 306
Fiche 15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner . . . . . . . . . . . . . . . 307
Fiche 16 Tumeurs et pseudotumeurs des cavités nasosinusiennes : scanner et IRM. 310
Fiche 17 Sinusite aiguë compliquée : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Fiche 18 Traumatisme du massif facial supérieur : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Fiche 19 Traumatisme mandibulaire : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Fiche 20 Rhinorrhée cérébrospinale : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Fiche 21 Dysmorphies maxillo-faciales : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Fiche 22 Dysfonctionnement temporomandibulaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Fiche 23 Exploration dentaire par scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Fiche 24 Tumeur du cavum. Bilan d’extension : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . 323
Fiche 25 Tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale. Bilan d’extension :
scanner et IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Fiche 26 Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Fiche 27 Tumeur de l’hypopharynx. Bilan d’extension : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Fiche 28 Dysphonie (paralysie récurrentielle) : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Fiche 29 Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopique négatifs :
scanner et IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Fiche 30 Imagerie des masses cervicales : échographie, IRM et scanner . . . . . . . . . . 336
Fiche 31 Hyperthyroïdie : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Fiche 32 Bilan de nodule(s) thyroïdiens : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Fiche 33 Goitre : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Fiche 34 Bilan d’un goitre : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Fiche 35 Hyperparathyroïdie : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Fiche 36 Exploration des glandes salivaires : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Fiche 37 Exploration d’une masse de la région des glandes salivaires : échographie 348
Fiche 38 Tumeur des glandes salivaires. Bilan : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Fiche 39 Gonflement douloureux des glandes salivaires : scanner . . . . . . . . . . . . . . 351
Fiche 40 Exophtalmie : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Fiche 41 Exophtalmie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Fiche 42 Exploration d’une enophtalmie : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Fiche 43 Orbitopathie dysthryroïdienne (maladie de Basedow) : scanner et IRM . . 358
Fiche 44 Baisse de l’acuité visuelle : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Fiche 45 Exploration d’une fracture de l’orbite : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

23
OSTÉOARTICULAIRE (OS)
Fiche 1 Bilan avant prothèse pour omarthrose : radiographie. . . . . . . . . . . . . . 364
Fiche 2 Epaule. Bilan après prothèse : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Fiche 3 Epaule. Instabilité antérieure récidivante : radiographie . . . . . . . . . . . . 367
Fiche 4 Epaule. Luxation antéromédiale aiguë : radiographie . . . . . . . . . . . . . . 369
Fiche 5 Epaule. Traumatisme. Fracture de la clavicule : radiographie . . . . . . . . 370
Fiche 6 Epaule. Bilan d’une arthropatie : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Fiche 7 Epaule. Pathologie tendineuse : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Fiche 8 Traumatisme du coude : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Fiche 9 Instabilité du carpe : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Fiche 10 Main et poignet. Pathologie rhumatologique : radiographie . . . . . . . . 377
Fiche 11 Bassin. Traumatisme : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Fiche 12 Sacroiliite : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Fiche 13 Hanche (adulte). Bilan d’une dysplasie : radiographie . . . . . . . . . . . . . . 380
Fiche 14 Coxarthrose : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Fiche 15 Contrôle prothèse totale de hanche : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Fiche 16 Fracture du col fémoral : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Fiche 17 Instabilité fémoropatellaire : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Fiche 18 Genou. Traumatisme fermé : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Fiche 19 Traumatisme de la cheville : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Fiche 20 Talalgies : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Fiche 21 Métatarsalgies : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Fiche 22 Cervicalgies et névralgies cervicobrachiales : radiographie . . . . . . . . . . 398
Fiche 23 Rachis cervical. Traumatisme : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Fiche 24 Dorsalgies : radiographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Fiche 25 Lombalgies et lomboradiculalgies : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Fiche 26 Rachis lombaire. Traumatisme : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Fiche 27 Lombalgies inflammatoires : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Fiche 28 Douleur sacrococcygienne : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Fiche 29 Trouble statique du rachis : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Fiche 30 Traumatisme costal : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Fiche 31 Traumatisme du sternum : radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Fiche 32 Epaule instable : arthro-IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Fiche 33 Epaule instable : arthroscanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Fiche 34 Epaule. Pathologie tendineuse : arthro-IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Fiche 35 Epaule. Pathologie tendineuse : arthroscanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Fiche 36 Epaule. Pathologie tendineuse : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Fiche 37 Lésion du plexus brachial et syndrome du défilé thoracobrachial :
angioscanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Fiche 38 Lésion du plexus brachial et syndrome du défilé thoracobrachial : IRM 423
Fiche 39 Coude. Bilan d’une raideur : arthroscanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Fiche 40 Coude. Bilan d’une tendinopathie rebelle : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Fiche 41 Coude traumatique : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Fiche 42 Poignet douloureux chronique : arthroscanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Fiche 43 Poignet douloureux chronique : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

24
Fiche 44 Poignet. Instabilité et lésions ligamentaires : arthro-IRM . . . . . . . . . . . 431
Fiche 45 Poignet. Instabilité et lésions ligamentaires : arthroscanner . . . . . . . . . 432
Fiche 46 Poignet rhumatismal : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Fiche 47 Poignet. Suspicion de fracture du scaphoïde : scanner et IRM . . . . . . . 434
Fiche 48 Bassin. Suspicion de sacro-iliite : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Fiche 49 Fracture du bassin (hors polytraumatisé) : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Fiche 50 Suspicion de lésion intra-articulaire de la hanche : arthroscanner . . . . 437
Fiche 51 Suspicion de lésion intra-articulaire de la hanche : IRM et arthro-IRM 438
Fiche 52 Genou. Compartiment fémoropatellaire : scanner et arthroscanner . . 440
Fiche 53 Genou. Compartiment fémoropatellaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Fiche 54 Genou méniscoligamentaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Fiche 55 Pied et cheville traumatique et post-traumatique : scanner et IRM . . . 446
Fiche 56 Talalgie : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Fiche 57 Pied et cheville. Métatarsalgies : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Fiche 58 Névralgie cervicobrachiale : TDM et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Fiche 59 Lomboradiculalgies : IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Fiche 60 Lomboradiculalgies : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Fiche 61 Suspicion de spondylodiscite : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Fiche 62 Rachis. Tassement vertébral non traumatique : scanner et IRM . . . . . . 456
Fiche 63 Rachis. Traumatisme : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Fiche 64 Tumeur rachidienne : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Fiche 65 Tumeur osseuse primitive. Bilan : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Fiche 66 Tumeur des parties molles. Bilan : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Fiche 67 Bilan de prolifération synoviale non rhumatismale : IRM et scanner . . 463
Fiche 68 Bilan après implantation de matériel orthopédique : scanner ou IRM 464
Fiche 69 Recherche d’un corps étranger : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Fiche 70 Bilan d’une épaule douloureuse chronique : échographie . . . . . . . . . . 467
Fiche 71 Bilan d’une arthropathie glénohumérale ou acromio-claviculaire :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Fiche 72 Bilan d’une douleur antérieure du coude : échographie . . . . . . . . . . . . 471
Fiche 73 Bilan d’une douleur latérale du coude : échographie . . . . . . . . . . . . . . 473
Fiche 74 Bilan d’une douleur médiale du coude : échographie . . . . . . . . . . . . . . 475
Fiche 75 Bilan d’une douleur postérieure du coude : échographie . . . . . . . . . . . 477
Fiche 76 Arthropathie du poignet : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
Fiche 77 Douleur après un traumatisme récent du poignet : échographie. . . . . 480
Fiche 78 Poignet. Suspicion de lésion tendineuse : échographie . . . . . . . . . . . . . 481
Fiche 79 Bilan d’un syndrome du canal carpien : échographie . . . . . . . . . . . . . . 483
Fiche 80 Echographie des tendons fléchisseurs des doigts . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Fiche 81 Bilan d’une entorse du pouce : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Fiche 82 Exploration du versant antérieur et antérolatéral de la hanche et de
sa région : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Fiche 83 Exploration postérieure de la hanche, y compris la région fessière :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Fiche 84 Bilan d’une douleur antérieure du genou : échographie . . . . . . . . . . . 495
Fiche 85 Bilan d’une douleur latérale du genou : échographie . . . . . . . . . . . . . . 497
Fiche 86 Bilan d’une douleur médiale du genou : échographie. . . . . . . . . . . . . . 499

25
 Fiche 87 Bilan d’une douleur postérieure du genou (y compris le creux poplité) 502
Fiche 88 Bilan d’une douleur latérale de la cheville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
Fiche 89 Bilan d’une douleur médiale de la cheville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Fiche 90 Bilan d’une douleur dorsale de la cheville
et du médiopied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Fiche 91 Bilan d’une entorse récente de la cheville ou du tarse . . . . . . . . . . . . 510
Fiche 92 Bilan d’une douleur ou d’une tuméfaction de la plante du pied. . . . . 512
Fiche 93 Douleurs de l’avant-pied : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Fiche 94 Bilan du tendon d’Achille (tendon calcanéen) : échographie . . . . . . . 516
Fiche 95 Bilan d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) : échographie . . . . . . . . . . . 518
Fiche 96 Traumatisme musculaire récent : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Fiche 97 Exploration de la paroi abdominale : échographie . . . . . . . . . . . . . . . 522
Fiche 98 Exploration de la paroi thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
Fiche 99 Bilan d’une tuméfaction des parties molles : échographie . . . . . . . . . 525
Fiche 100 Bilan d’une affection synoviale : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526

PÉDIATRIE (Système nerveux)

Fiche 1 Echographie transfontanellaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Fiche 2 Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale . . . . . 533
Fiche 3 IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale . . . . . . . 535
Fiche 4 Augmentation du périmètre crânien. Contrôle de dérivation ventri-
culaire : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Fiche 5 Augmentation du périmètre crânien. Suspicion d’hydrocéphalie.
Contrôle de dérivation ventriculaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
Fiche 6 Craniosténoses et malformations craniofaciales : scanner cérébral . . . 539
Fiche 7 Pathologie cérébrale néonatale. Traumatisme obstétrical : scanner cérébral 540
Fiche 8 Pathologie cérébrale néonatale : IRM pour complément d’investigation
d’une souffrance neurologique néonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
Fiche 9 Infections et inflammation cérébro-méningées : scanner . . . . . . . . . . . 543
Fiche 10 Infections et inflammation cérébro-méningées : IRM . . . . . . . . . . . . . . . 544
Fiche 11 Traumatisme crânien : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
Fiche 12 Traumatisme crânien : IRM pour complément d’investigation . . . . . . . 547
Fiche 13 Retard du développement mental, retard psychomoteur : IRM . . . . . . 548
Fiche 14 Epilepsies : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Fiche 15 Céphalées : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Fiche 16 Tumeurs crânio-encéphaliques : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Fiche 17 Tumeurs crânio-encéphaliques : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Fiche 18 Pathologie vasculaire intracrânienne : scanner cérébral . . . . . . . . . . . . 556
Fiche 19 Pathologie vasculaire intracrânienne : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Fiche 20 Recherche de pathologie hypothalamo-hypophysaire : IRM cérébrale 558
Fiche 21 IRM cérébrale fœtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560

PÉDIATRIE (Région cervicale - Tissus mous)

Fiche 22 Exploration d’une hypothyroïdie à la naissance : échographie . . . . . . . 561
Fiche 23 Echographie cervicale chez l’enfant (hors thyroïde). . . . . . . . . . . . . . . . 562
Fiche 24 Masses cervicales chez l’enfant : scanner (hors rachis) . . . . . . . . . . . . . . 563
Fiche 25 Masses cervicales chez l’enfant : IRM (hors rachis) . . . . . . . . . . . . . . . . . 564

26
PÉDIATRIE (Rachis et moelle)
Fiche 26 Recherche de malformation médullaire ou de dysraphisme : Echographie
rachidienne et médullaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
Fiche 27 Recherche de malformation médullaire ou de dysraphisme : IRM rachis
et moelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Fiche 28 Troubles de la statique du rachis : scanner du rachis. . . . . . . . . . . . . . . 569
Fiche 29 Pathologie intra-canalaire rachidienne : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571

PÉDIATRIE (Cardiovasculaire)
Fiche 30 Scanner cardio-vasculaire : exploration des gros vaisseaux de l’enfant 573
Fiche 31 IRM cardiaque pédiatrique : examen de référence chez le petit enfant 575
Fiche 32 IRM cardiaque pédiatrique : examen de référence chez le grand enfant 577
Fiche 33 IRM cardiaque pédiatrique : exploration de l’aorte et des troncs supra-
aortiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580

PÉDIATRIE (Thorax)
Fiche 34 Scanner des malformations trachéo-bronchiques et pulmonaires . . . . 583
Fiche 35 Scanner des pneumopathies infectieuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
Fiche 36 Scanner des bronchectasies (post-infectieuses, mucoviscidose,
maladie ciliaire). Pneumopathies inflitratives diffuses . . . . . . . . . . . . 586
Fiche 37 Masses médiastinales : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Fiche 38 Masses médiastinales : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Fiche 39 Masses bronchiques, pulmonaires et pleurales : scanner . . . . . . . . . . . . 590
Fiche 40 Echographie pour épanchement pleural liquidien . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
Fiche 41 Echographie du diaphragme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

PÉDIATRIE (Appareil digestif)

Fiche 42 Echographie abdominale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
Fiche 43 Vomissements dans les 3 premiers mois de vie : échographie . . . . . . . 596
Fiche 44 Pathologie de la paroi intestinale, grêle et côlon : échographie . . . . . 597
Fiche 45 Pathologie de la paroi intestinale en IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
Fiche 46 Invagination intestinale aiguë : échographie abdominale. . . . . . . . . . . 600
Fiche 47 Appendicite aiguë : échographie abdominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
Fiche 48 Occlusion du grand enfant : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
Fiche 49 Pathologie intestinale du nouveau-né : échographie. . . . . . . . . . . . . . . 605
Fiche 50 Tumeurs du tube digestif : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
Fiche 51 Tumeurs du tube digestif : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
Fiche 52 Traumatisme abdominal : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Fiche 53 Traumatisme abdominal de l’enfant : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
Fiche 54 Malformations vasculaires intra-hépatiques : échographie abdominale 612
Fiche 55 Ictère néonatal cholestatique persistant à 1 mois : échographie . . . . . 613
Fiche 56 Ictère néonatal choestatique persistant à 1 mois : IRM . . . . . . . . . . . . . 615
Fiche 57 Echographie abdominale : hypertension portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
Fiche 58 Voies biliaires : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
Fiche 59 Masses hépatiques chez l’enfant : échographie, Scanner, IRM . . . . . . . 619

27
PÉDIATRIE (Appareils génitaux masculin et féminin)
Fiche 60 Cryptorchidie : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
Fiche 61 Grosses bourses de l’enfant : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
Fiche 62 Malformations génitales : échographie et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
Fiche 63 Kyste de l’ovaire : échographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Fiche 64 Masses des organes génitaux internes féminins : échographie . . . . . . . 626
Fiche 65 Masses des organes génitaux internes féminins : scanner et IRM . . . . 627
Fiche 66 Anomalies de la puberté chez la fille : échographie . . . . . . . . . . . . . . . 630
Fiche 67 Pathologie mammaire de l’enfant et de l’adolescente : échographie . 631

PÉDIATRIE (Appareil moteur)

Fiche 68 Hanche douloureuse, boiterie de hanche : échographie . . . . . . . . . . . . 632
Fiche 69 Hanche douloureuse, boiterie de hanche : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
Fiche 70 Dépistage luxation congénitale de hanche (LCH), ressaut de hanche :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Fiche 71 Glissement épiphysaire fémoral supérieur : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . 638
Fiche 72 Lésion osseuse focale de la ceinture pelvienne : scanner . . . . . . . . . . . 639
Fiche 73 Ostéochondrite du genou de l’enfant et de l’adolescent :
scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640
Fiche 74 Synostoses du tarse : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
Fiche 75 Infection ostéo-articulaire : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644
Fiche 76 Anomalies de rotation des membres inférieurs : scanner . . . . . . . . . . . 645
Fiche 77 IRM : arthrite juvénile idiopathique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648

PÉDIATRIE (Appareil urinaire)

Fiche 78 Infection urinaire et reflux vésico-urétéral : échographie . . . . . . . . . . . 650
Fiche 79 Infection urinaire et reflux vésico-urétéral : cystographie rétrograde . 651
Fiche 80 Pertes urinaires diurnes et nocturnes : échographie et IRM . . . . . . . . . 653
Fiche 81 Dilatation des voies urinaires : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
Fiche 82 Dilatation des voies urinaires : IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
Fiche 83 Rein médical et maladies kystiques : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . 658
Fiche 84 Néphroblastome : échographie, scanner, IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Fiche 85 Neurobastomes : échographie, scanner, IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662

PÉDIATRIE (ORL)
Fiche 86 Bilan d’une surdité de transmission de l’enfant : scanner . . . . . . . . . . . 665
Fiche 87 Exploration d’une aplasie majeure de l’oreille : scanner . . . . . . . . . . . . 667
Fiche 88 Bilan d’une surdité de perception : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
Fiche 89 Bilan d’une surdité de perception de l’enfant : IRM . . . . . . . . . . . . . . . 670
Fiche 90 Bilan avant pose d’implant cochléaire : scanner et IRM . . . . . . . . . . . . 672
Fiche 91 Bilan d’une mastoïdite aiguë : scanner des rochers . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Fiche 92 Ethmoïdite (Complications des rhinosinusites aiguës) : scanner . . . . . . 674
Fiche 93 Obstruction nasale du nouveau-né et du nourrisson : scanner et IRM 676

POLYTRAUMATISÉ (Trauma)
Fiche 1 Prise en charge du polytraumatisé en imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680

28
THORAX (Thorax)
Fiche 1 Maladies diffuses du poumon, métastases et nodules pulmonaires :
scanner sans injection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
Fiche 2 Surveillance d’un patient exposé à l’amiante : scanner sans injection 690
Fiche 3 Contrôle d’un drain pleural non fonctionnel : scanner sans injection . 691
Fiche 4 Ponction transthoracique à visée diagnostique guidée par scanner . . 692
Fiche 5 Drainage d’un empyème guidé par scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694
Fiche 6 Exploration du thorax (pathologies cardiovasculaires exclues) :
scanner avec injection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
Fiche 7 Bilan pré-thérapeutique d’un cancer broncho-pulmonaire : scanner . . 698
Fiche 8 Suspicion d’embolie pulmonaire : scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
Fiche 9 Hémoptysie : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Fiche 10 Recherche de fistule œsophagienne de l’adulte : scanner. . . . . . . . . . . 703
Fiche 11 Post traitements : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704

SÉNOLOGIE (Sein)
Fiche 1 Mammographie de dépistage organisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
Fiche 2 Mammographie de dépistage hors programme de dépistage organisé 709
Fiche 3 Mammographie d’une patiente symptomatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
Fiche 4 Mammographie d’un sein inflammatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712
Fiche 5 Mammographie chez des femmes ayant des prothèses mammaires . . 714
Fiche 6 Mammographie des seins traités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
Fiche 7 Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
Fiche 8 Exploration d’une masse palpable : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . 720
Fiche 9 Exploration échographique des syndromes inflammatoires du sein. . . 720
Fiche 10 Exploration d’une anomalie non palpable de découverte fortuite
par IRM ou TDM : échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721
Fiche 11 Bilan d’extension locale d’un cancer du sein : échographie . . . . . . . . . 722
Fiche 12 Surveillance d’un cancer du sein sous chimiothérapie : échographie 723
Fiche 13 Surveillance après mammectomie et reconstruction : échographie . . . 724
Fiche 14 IRM mammaire bilatérale diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
Fiche 15 IRM mammaire diagnostique unilatérale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Fiche 16 IRM mammaire pré et/ou postchimiothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
Fiche 17 IRM mammaire pour un contrôle de prothèse mammaire . . . . . . . . . 729
Fiche 18 Repérage mammaire sous un contrôle IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Fiche 19 Exploration mammaire unilatérale diagnostique : scanner . . . . . . . . . 732
Fiche 20 Repérage préopératoire des lésions mammaires visibles seulement
en IRM : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
Fiche 21 Evaluation de l’efficacité locale des traitements néoadjuvants des cancers
du sein évolués : scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738

Déclaration de conflits d’intérêt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741

Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
Mots-clés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749

29
 MAINTENANCE ET CONTRÔLE QUALITÉ
DE LA CHAÎNE DE PRODUCTION DE L’IMAGE
Hervé Leclet
OPTA-S - Conseil et formation en management en imagerie médicale
17 rue de Boulogne - 62520 Le Touquet
www.opta-s.fr

La qualité des examens d’imagerie dépend de très nombreux paramètres. La qualité

intrinsèque et la performance des équipements qui produisent, visualisent, repro-
duisent, stockent, archivent et transportent les images sont des paramètres impor-
tants. La maintenance et les contrôles qualité de ces équipements en sont deux
autres.
Des obligations de maintenance et de contrôle qualité des équipements d’imagerie
radiogènes ont été créées par le législateur pour répondre aux obligations de
radioprotection [1]. Mais ces règles s’appliquent à tous les équipements d’imagerie
qu’ils soient radiogènes ou pas et à toute la chaîne d’imagerie.
Ce chapitre présente succinctement les obligations règlementaires et les principes de
maintenance et de contrôle qualité des équipements d’imagerie.

Le contexte réglementaire
Les obligations de maintenance et de contrôle qualité des appareils d’imagerie sont
imposées par une réglementation internationale et nationale fournie.
La directive 97/43 Euratom [2] impose de mettre en œuvre des « … programmes
appropriés d’assurance qualité comprenant des mesures de contrôle de qualité et
des évaluations de la dose du patient … » et des « …contrôles des performances
régulièrement réalisés et après chaque entretien important ».
L’article 14 de la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la
sécurité sanitaire [3] crée une obligation de :
• s’assurer du maintien des performances et de la maintenance des dispositifs
médicaux, ;
• mettre en œuvre le contrôle qualité des dispositifs médicaux.
Le décret n° 2001-1154 du 5 décembre 2001 [4] relatif à l’obligation de maintenance
et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux prévus à l’article L.5212-1 du CSP
précise que « les autorités compétentes prennent des dispositions pour assurer que
les mesures nécessaires sont prises par l’exploitant de l’installation radiologique pour
remédier aux insuffisances ou aux défauts des équipements. Par ailleurs, elles
adoptent des critères spécifiques d’acceptabilité pour les équipements afin de
signaler le cas échéant que des mesures correctives appropriées sont nécessaires, y
compris, éventuellement, la mise hors service des équipements ».
L’arrêté du 3 mars 2003 [5] fixant les listes des dispositifs médicaux soumis à l’obli-
gation de maintenance et au contrôle de qualité précise que les « dispositifs médi-
caux nécessaires à la production et à l’interprétation des images de radiodiagnostic »
sont soumis à l’obligation de maintenance et de contrôle de qualité.

31
Des référentiels de contrôle qualité des dispositifs médicaux radiogènes ont été
rédigés par des groupes de travail pluridisciplinaires de l’Afssaps. Ils définissent :
• les critères d’acceptabilité des performances et des caractéristiques des dispositifs ;
• les opérations de contrôle à effectuer ;
• la périodicité des contrôles ;
• les conditions de remise en conformité du dispositif.
A ce jour, six décisions ont été publiées :
• la décision de l’Afssaps du 7 octobre 2005 [6] fixant les modalités du contrôle de
qualité des installations de mammographie analogique et modifiant la précédente
décision du 27 mars 2003 ;
• la décision de l’Afssaps du 20 avril 2005 [7] fixant les modalités du contrôle de
qualité des dispositifs d’ostéodensitométrie ;
• la décision de l’Afssaps du 30 janvier 2006 [8] fixant les modalités du contrôle de
qualité des installations de mammographie numérique ;
• la décision de l’Afssaps du 20 novembre 2006 [9] fixant les modalités du contrôle
de qualité interne de certaines installations de radiodiagnostic ;
• la décision de l’Afssaps du 24 septembre 2007 [10] fixant les modalités du contrôle
de qualité de certaines installations de radiodiagnostic ;
• la décision de l’Afssaps du 22 novembre 2007 [11] fixant les modalités du contrôle
de qualité des scanographes.
D’autres décisions seront publiées ultérieurement et compléteront le dispositif pour
les autres matériels radiogènes (en particulier la radiologie dentaire et la médecine
nucléaire).

Un équipement d’imagerie est un dispositif médical

Le dispositif médical est défini dans le code de la santé publique (articles L 5211-1
et R 5211-1) comme « tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à
l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en asso-
ciation, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement,
destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont
l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou
immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de
tels moyens ».
Tous les équipements d’imagerie sont donc des dispositifs médicaux.
Les accessoires des dispositifs médicaux sont également considérés comme des dispo-
sitifs médicaux : « constitue un accessoire tout article qui est destiné principalement
par son fabricant à être utilisé avec un dispositif médical afin de permettre l’utili-
sation de ce dispositif, conformément aux intentions de son fabricant ».
Donc, les sous-ensembles d’un équipement d’imagerie sont des dispositifs médicaux,
comme par exemple le matériel de contention d’une table télécommandée ou d’un
scanner, les antennes d’une IRM ou une station de traitement des images d’un scanner.

Qui est l’exploitant d’un dispositif médical d’imagerie ?

Selon le décret n° 2001-1154 sus-cité [4], « on entend par exploitant d’un dispositif
médical toute personne physique ou morale assurant la responsabilité juridique de
l’activité requérant l’utilisation de ce dispositif ».
Dans les services d’imagerie médicale des établissements de santé publics ou privés
à but non lucratif, il s’agit du chef d’établissement qui assume la responsabilité civile
et pénale de l’application du code de la santé publique.

32
Dans les cabinets libéraux d’imagerie médicale et dans les services d’imagerie des
établissements de santé privés, il s’agit des radiologues, en général propriétaires,
gestionnaires et exploitants des structures.
La notion de maintenance d’un dispositif médical
Selon le décret n° 2001-1154 sus-cité [4], « on entend par maintenance d’un dispositif
médical l’ensemble des activités destinées à maintenir ou à rétablir un dispositif
médical dans un état ou dans des conditions données de sûreté de fonctionnement
pour accomplir une fonction requise ; les conditions de réalisation de la maintenance
sont fixées contractuellement, s’il y a lieu, entre le fabricant ou le fournisseur de
tierce maintenance et l’exploitant ».
La norme NF EN 13306 [12], dictionnaire normatif des termes de la maintenance,
précise quelques définitions :
• Maintenance : ensemble de toutes les actions techniques, administratives et de
management durant le cycle de vie d’un bien, destinées à le maintenir ou à le
rétablir dans un état dans lequel il peut accomplir la fonction requise.
• Maintenance préventive : maintenance exécutée à des intervalles prédéterminés
ou selon des critères prescrits et destinée à réduire la probabilité de défaillance ou
la dégradation du fonctionnement d’un bien.
• Maintenance corrective : maintenance exécutée après détection d’une panne et
destinée à remettre un bien dans un état dans lequel il peut accomplir une
fonction requise.
• Maintenance sur site : maintenance exécutée à l’endroit où le bien est utilisé.
• Télémaintenance : maintenance d’un bien exécutée sans accès physique du
personnel au bien.
• Automaintenance : maintenance exécutée par un utilisateur ou un personnel
d’exploitation.
Le coût de la maintenance est pris en charge par l’exploitant du dispositif médical.

La notion de contrôle qualité d’un dispositif médical

Toujours selon le décret n° 2001-1154 [4], « on entend par contrôle de qualité d’un
dispositif médical l’ensemble des opérations destinées à évaluer le maintien des
performances revendiquées par le fabricant ou, le cas échéant, fixées par le directeur
général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ; le contrôle
de qualité est dit interne, s’il est réalisé par l’exploitant ou sous sa responsabilité par
un prestataire ; il est dit externe, s’il est réalisé par un organisme indépendant de
l’exploitant, du fabricant et de celui qui assure la maintenance du dispositif ».
Il faut rappeler que les coûts des contrôles qualité interne et externe sont pris en
charge par l’exploitant du dispositif médical.

Quels équipements d’imagerie sont soumis à une obligation de contrôle qualité ?

L’annexe II de l’arrêté du 3 mars 2003 [13] fixe la liste des dispositifs médicaux soumis
à l’obligation de contrôle qualité interne. L’annexe III du même arrêté fixe la liste
des dispositifs médicaux soumis à l’obligation de contrôle qualité externe.
Actuellement, et sous réserve d’évolution de la réglementation, tous les éléments de
la chaîne de production et de lecture de l’image radiologique dont les performances
ou caractéristiques ont une incidence sur la dose délivrée au patient et sur la qualité
d’image sont soumis à une obligation de contrôle qualité interne et/ou externe,
selon les cas. Il s’agit donc :
• des générateurs (des tables télécommandées, des autres salles fixes, des suspen-
sions, des appareils mobiles, des amplificateurs de brillance, des scanners, des
mammographes analogiques et numériques, des appareils d’ostéodensitométrie) ;

33
• des tubes à RX et des gaines des tubes ;
• des dispositifs de support, de contention et de positionnement du patient ;
• de l’ensemble du système de formation des images et du système de numérisation,
• des supports de lecture (négatoscopes, écrans) ;
• des systèmes informatiques associés : stations de travail et de traitement des
images ;
• et des machines à développer les films selon un procédé dit humide.

Que contrôle-t-on lors d’un contrôle qualité ?

Les décisions de l’Afssaps [6, 7, 8, 9, 10, 11] décrivent par le détail les paramètres qui
doivent être contrôlés et mesurés lors des contrôles qualité et la manière de réaliser
ces contrôles.
Voici, à titre illustratif, quelques exemples des paramètres qui doivent être vérifiés
lors des contrôles qualité interne et externe de la chaîne de production des images
en mammographie.

■ Contrôle qualité externe en mammographie

• conditions de stockage des films,
• température, hygrométrie, inactinisme et empoussièrement de la chambre noire,
• sensitométrie et densitométrie du système de développement,
• état de propreté de la machine à développer,
• état et empoussièrement des cassettes,
• étanchéité à la lumière des cassettes,
• contact écran-film,
• état général du mammographe,
• maintien des cassettes dans le potter,
• état des grilles antidiffusion,
• état du système de compression,
• concordance champ lumineux – champ irradié,
• alignement du faisceau de rayons X avec le bord du potter,
• exposition dans les conditions cliniques habituelles,
• tension appliquée au tube,
• contrôle des foyers,
• couche de demi-atténuation,
• état de fonctionnement de l’exposeur automatique,
• qualité de l’image,
• dose délivrée,
• débit du tube,
• état des négatoscopes,
• ….
■ Contrôle qualité interne en mammographie
• l’inactinisme de la chambre noire (après chaque changement de l’ampoule d’éclai-
rage inactinique),
• la sensitométrie d’un film vierge (chaque jour),
• l’état de la machine à développer (visuellement, chaque semaine),
• l’état des cassettes et des écrans (en cas de changement du parc),
• l’état fonctionnel du mammographe (chaque mois),
• le maintien des cassettes dans le potter (chaque mois),
• la qualité de l’image (chaque semaine).

34
Commentaires
Tous ces contrôles entrent dans un niveau de détail important qui impose de la
rigueur et de la minutie lors de leur réalisation.
De manière très pragmatique, il est recommandé de :
• choisir avec beaucoup d’attention l’organisme de contrôle qualité externe,
• s’assurer qu’il a été agréé par l’Afssaps, (les organismes qui réalisent les contrôles
qualité externes doivent être indépendants et agréés par l’Afssaps selon une pro-
cédure rigoureuse et officielle. Le professionnalisme et la rigueur de ces orga-
nismes « garantit la réalisation effective des actions qui concourent à la qualité des
appareillages »),
• réaliser les contrôles qualité internes avec rigueur,
• protocoliser les modes de réalisation des contrôles qualité internes,
• former les personnels concernés,
• enregistrer et archiver systématiquement les résultats des mesures (traçabilité)
dans le registre sécurité qualité maintenance de l’équipement (cf. infra).

Le registre sécurité qualité maintenance

Le décret n° 2001-1154 du 5 décembre 2001 [4] impose l’établissement et la tenue à
jour, pour chaque dispositif médical, d’un registre qui consigne les opérations de
maintenance et de contrôle qualité.
Ce registre est nommé registre sécurité qualité maintenance (RSQM) ou registre des
opérations.
Le rôle du RSQM est de :
• garantir la maîtrise des actions pratiquées pour le bon fonctionnement d’un
dispositif médical,
• apporter les preuves des maintenances et des contrôles qualité internes et
externes,
• tracer les résultats des contrôles qualité,
• répondre à l’exigence du décret n° 2001-1154 [4].
Il doit être créé et tenu à jour par l’exploitant de l’équipement, c’est-à-dire par
l’équipe du cabinet/service d’imagerie ou souvent par l’ingénieur biomédical dans les
établissements de santé.
Le RSQM suit le dispositif tout au long de sa vie, depuis l’installation jusqu’à sa
réforme.
Il fait l’inventaire de l’équipement (c’est-à-dire la composition de l’installation). Il
trace et enregistre l’historique du dispositif médical et en permet la traçabilité :
• marque,
• date de première mise en service,
• numéro de série, désignation et codification du dispositif médical,
• logiciels installés,
• dates et natures des maintenances préventives,
• dates et natures des maintenances correctives,
• résultats des contrôles qualité externes,
• résultats des contrôles qualité internes,
• événements survenant lors de l’exploitation,
• événements de mise en conformité,
• dates et causes des arrêts, des travaux,
• dates de modifications des logiciels,
• …

35
Les données suivantes doivent être renseignées pour chaque maintenance ou
contrôle qualité :
• identité du technicien,
• date de l’intervention,
• nature des opérations réalisées,
• date d’arrêt et de reprise,
• niveau de performance obtenu.
Le registre sécurité qualité maintenance doit être facilement accessible pour
répondre à toutes les demandes d’une autorité compétente (Afssaps, organisme de
contrôle, organisme d’inspection).
Aucune forme particulière n’est imposée pour présenter le RSQM. Il peut s’agir d’un
document papier (de type cahier du dispositif ou classeur) ou d’un fichier informa-
tique. Les logiciels de gestion de maintenance assistée par ordinateur (GMAO) faci-
litent la tenue du RSQM.
Le RSQM doit être conservé 5 ans après la fin de l’exploitation du dispositif médical.
La norme AFNOR NF XP S 99-171 [14] décrit comment le RSQM doit être créé et
entretenu par l’exploitant du dispositif médical.

BIBLIOGRAPHIE
[1] Leclet H, Madoux M : Radioprotection en radiologie médicale : 101 questions pour comprendre et
agir. Editions AFNOR, 2007
[2] Directive 97/43/Euratom du Conseil du 30 juin 1997 relative à la protection sanitaire des personnes
contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’expositions à des fins médicales, remplaçant la
directive 84/466/Euratom. JOCE n° L 180 du 09 juillet 1997
[3] Loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la sécurité sanitaire et du contrôle de
la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme. JORF du 2 juillet 1998
[4] Décret n° 2001-1154 du 5 décembre 2001 relatif à l’obligation de maintenance et au contrôle de
qualité des dispositifs médicaux prévus à l’article L. 5212-1 du code de la santé publique (troisième
partie : Décrets). JORF du 7 décembre 2001
[5] Arrêté du 3 mars 2003 fixant les listes des DM soumis à l’obligation de maintenance et au contrôle
de qualité mentionnés aux articles L.5212-1 et D. 665-5-3 du code de la santé publique. JORF du
19 mars 2003
[6] Décision du 7 octobre 2005 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de mammo-
graphie analogique. JORF du 30 octobre 2005
[7] Décision du 20 avril 2005 fixant les modalités du contrôle de qualité des dispositifs d’ostéodensito-
métrie utilisant les rayonnements ionisants. JORF du 7 juin 2005
[8] Décision du 30 janvier 2006 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de
mammographie numérique. JORF du 11 mars 2006
[9] Décision du 20 novembre 2006 fixant les modalités du contrôle de qualité interne de certaines
installations de radiodiagnostic. JORF du 1er décembre 2006
[10] Décision du 24 septembre 2007 fixant les modalités du contrôle de qualité de certaines installations
de radiodiagnostic. JORF du 25 octobre 2007
[11] Décision du 22 novembre 2007 fixant les modalités du contrôle de qualité des scanographes. JORF
du 7 décembre 2007
[12] Norme NF EN 13306 : Terminologie de la maintenance. AFNOR. Juin 2001
[13] Arrêté du 3 mars 2003 fixant les listes des DM soumis à l’obligation de maintenance et au contrôle
de qualité mentionnés aux articles L.5212-1 et D 665-5-3 du code de la santé publique. JORF du
19 mars 2003
[14] Norme NF XP S 99-171 : Modèle et définition pour l’établissement et la gestion du Registre Sécurité,
Qualité et Maintenance d’un dispositif médical. AFNOR. Décembre 2001

36
 SAVOIR-FAIRE ET RADIOPROTECTION
Y-S Cordoliani pour le Groupe de travail Radioprotection de la SFR

Le savoir-faire en imagerie utilisant les rayons X impose la connaissance des risques

que ceux-ci peuvent faire courir à nos patients, ce qui suppose une qualification des
radiologues et techniciens, une capacité d’évaluer les doses pour chaque examen et
la comparaison de sa pratique avec celle des autres, sans laquelle il n’y a pas
d’amélioration possible. Nous envisagerons chacun de ces points.

Qualification en radioprotection des patients

La bonne pratique radiologique suppose un usage éclairé des rayonnements

ionisants, potentiellement néfastes pour les patients. Ceci suppose donc une
compétence dans l’emploi des rayonnements, dont la réalité doit désormais être
attestée par une qualification en radioprotection, rendue obligatoire pour les
radiologues et tous les professionnels utilisant les rayonnements à des fins médicales
par l’article 1333-11 du code de santé publique : « Les professionnels pratiquant des
actes de radiodiagnostic, de radiothérapie ou de médecine nucléaire à des fins de
diagnostic, de traitement ou de recherche biomédicale exposant les personnes à des
rayonnements ionisants et les professionnels participant à la réalisation de ces actes
et à la maintenance et au contrôle de qualité des dispositifs médicaux doivent
bénéficier, dans leur domaine de compétence, d’une formation théorique et
pratique, initiale et continue, relative à la protection des personnes exposées à des
fins médicales »).
L’arrêté du 18 mai 2004 précise que cette formation doit être renouvelée tous les
10 ans pour les professionnels dont la formation initiale comporte un enseignement
de radioprotection et en indique le programme, qui comporte une partie commune
à l’ensemble des professions utilisant les rayonnements et une partie spécifique
selon la spécialité. Tout radiologue dont le diplôme date de plus de 10 ans devra
être titulaire de cette qualification dans les cinq ans suivant la publication de l’arrêté
(donc avant le 18 mai 2009).

Obligation d’indiquer la dose dans le compte rendu

des examens radiologiques

La connaissance des doses délivrées lors des examens radiologiques est un impératif
absolu de la pratique radiologique, préalable obligatoire de la démarche de
justification et d’optimisation, et obligation réglementaire depuis la transposition en
droit français de la directive Euratom 97-43. L’article R1333-66 du code de santé
publique, dispose en effet que « … le médecin réalisateur de l’acte indique sur un
compte rendu les informations au vu desquelles il a estimé l’acte justifié, les
procédures et les opérations réalisées ainsi que toute information utile à l’estimation
de la dose reçue par le patient ».

Mesure et expression des doses délivrées

Le but est l’estimation de la dose reçue par chaque individu sous la forme de dose
efficace mais la mesure et la mention de la dose sur un compte rendu ne peuvent

37
faire appel qu’à des grandeurs mesurables. La dose efficace pourra toujours être
calculée a posteriori, à partir de ces données. On pourra ainsi faire la somme
d’expositions hétérogènes dans l’espace et dans le temps.

Quantification et mention de la dose

■ En radiologie conventionnelle
Les paramètres dosimétriques qui caractérisent un examen sont la dose d’entrée (en
milligray) et le produit dose·surface (PDS) en gray·cm2 ou centigray·cm2. L’article
R1333-66 du Code de Santé Publique impose de faire figurer sur le compte-rendu
d’un examen radiologique « toutes les informations nécessaires à l’estimation de la
dose ». L’arrêté d’application du 22 septembre 2006 précise la nature de ces
informations et distingue deux cas, selon que l’équipement radiologique dispose ou
non d’un dispositif de mesure :
Salles télécommandées et salles d’os et poumon
Pour les appareils indiquant le PDS, il suffit de reporter ce PDS ou la somme des PDS
résultant de l’exploration d’une même région sur le compte rendu, en Gy·cm2 ou
cGy·cm2. Cette obligation ne porte que sur les expositions significatives au plan de
la radioprotection, c’est à dire le tronc (thorax, abdomen et pelvis) et la région
cervico-céphalique. Les clichés des membres, nombreux en pratique courante
(traumatologie, rhumatologie) ne sont pas concernés ; cela relève d’un certain bon
sens, puisque les examens des extrémités, part importante de l’activité radiologique,
ne délivrent que des doses insignifiantes au plan du risque sanitaire.
Pour les appareils n’indiquant pas le PDS, il n’y a pas d’obligation d’indiquer les
éléments nécessaires à l’estimation de la dose, sauf dans deux cas :
• les expositions intéressant le pelvis chez les femmes jeunes.
• les expositions répétées chez les enfants (suivi de scoliose par exemple).
Dans ces cas, si l’appareil n’est pas équipé d’un dispositif donnant le PDS, il faudra
reporter sur le CR les éléments nécessaires à l’estimation de la dose. Ces éléments
sont
• la tension (kV),
• les paramètres disponibles parmi les suivants: charge électrique (mAs), distance
foyer-détecteur) ou distance foyer-peau (DFP), durée de scopie pour chaque type
de champ d’entrée et nombre d’expositions faites (en graphie), avec, pour
chacune, la taille du champ à la peau du patient (ou la taille du champ sur le
détecteur qui permet de retrouver la taille du champ à l’entrée du patient, en
utilisant le rapport d’homothétie DFD/DFP).
Cette disposition permet, chez les femmes jeunes, d’éviter les difficultés de
dosimétrie rétrospective après exposition d’une grossesse méconnue. Chez l’enfant,
elle met l’accent sur le risque d’expositions répétées et permet un contrôle de
l’optimisation des techniques.
Mammographie
L’information utile est la dose glandulaire moyenne, fournie automatiquement par
les mammographes numériques, ou facilement calculable à partir d’abaques.
Optimisation
C’est l’obtention de l’information, avec une exposition minimale du patient.
Règles générales concernant l’installation
Le décret portant obligation de maintenance et contrôle de qualité des appareils de
radiodiagnostic impose une vérification régulière des performances des matériels. En
attendant la mise en place de ces contrôles, chaque radiologue et manipulateur

38
responsable de salle doit s’assurer de l’absence de dysfonctionnement manifeste de
son installation: présence d’une filtration en sortie de tube, collimateurs bien réglés,
distance foyer-détecteur constante, centreur lumineux efficace, réglage optimal de
l’amplificateur de luminance, réponse correcte des cellules de l’exposemètre, etc.
Bonnes pratiques de radioprotection en radiodiagnostic
Radiographies simples
Paramètres : la tension et la charge doivent être adaptés à chaque région explorée.
Ceci paraît évident à énoncer mais n’est pas toujours le cas lorsqu’on utilise des
détecteurs numériques. En effet la grande tolérance de ces détecteurs à la surexpo-
sition fait que le cliché « trop noir » a disparu. On s’aperçoit en fait que beaucoup
d’utilisateurs de radiographie numérique n’ont pas conscience de l’excès d’exposi-
tion, qui ne se traduit plus que par une indication chiffrée sur le film. Le choix de la
tension quant à lui doit être adapté à l’indication. Par exemple, un cliché d’abdomen
sans préparation pour suspicion d’occlusion doit être réalisé avec une tension élevée
(l’information recherchée est du domaine du contraste gazeux et le gain de temps
de pose est précieux chez un patient dyspnéique) ; en revanche, lorsqu’on recherche
une lithiase ou après opacification iodée, le cliché d’abdomen doit être réalisé avec
la tension la moins élevée possible (70 à 80 kV), afin d’optimiser le contraste calcique
ou de rapprocher l’énergie moyenne du faisceau du pic d’absorption de l’iode
(40 keV environ).
Grille antidiffusante : son utilisation ne doit pas être systématique. Elle est généra-
lement inutile et facteur d’excès d’exposition chez l’enfant et l’adolescent mince.
Collimation : elle est obligatoire pour chaque cliché, et il ne devrait pas exister de
clichés « sans marge ». Ici encore la radiographie numérique a souvent été un facteur
de disparition de bonnes pratiques et certains opérateurs « diaphragment » a poste-
riori lors du post-traitement de l’image, au lieu d’appliquer une collimation physique
lors de la prise du cliché. Rappelons que la surface exposée est un des termes du
produit dose x surface et que la collimation retentit donc directement sur ce produit.
Nombre de clichés : si l’indication (justification) est correcte, le nombre de clichés
doit être réduit au strict minimum nécessaire à l’obtention de l’information. Ceci
suppose le contrôle direct des radiographies pour éviter la redondance, source
d’exposition injustifiée. Quelques exemples parmi les plus courants :
• la pratique des 2 profils thoraciques, encore demandée par certains cliniciens, est
abusive,
• un pneumothorax visible sur le cliché en inspiration ne nécessite pas de cliché en
expiration,
• la visibilité d’une lyse isthmique lombaire sur les incidences de face ou de profil
dispense des clichés de 3/4, très pénalisants en dose.
Il n’est pas nécessaire de réaliser un cliché de bassin debout en plus du rachis
lombaire debout de face pour rechercher une inégalité de longueur des membres
inférieurs, si les toits de cotyles sont visibles sur ce dernier cliché, ce qui est la règle.
Enfin, en règle générale, les clichés comparatifs sont pratiquement toujours inutiles
chez l’adulte, hormis le cas de recherche d’asymétrie de minéralisation (algo-
dystrophie) et sont souvent inutiles chez l’enfant, chez qui ils ne seront pratiqués
que sur avis du radiologue et non de principe.
Mode scopie : le temps de scopie doit être limité au strict minimum nécessaire à la
détermination du moment de prise de cliché. La scopie est assurée par de brèves
impulsions sur la pédale et non en continu ; il faut utiliser, quand il est disponible,
le mode de scopie discontinu (« scopie pulsée » ou scopie par impulsions). Le
centrage doit se faire à l’aide du centreur lumineux et non en scopie. Les paramètres

39
de scopie doivent être réglés pour fournir une information temporelle et non
diagnostique, celle-ci étant dévolue au mode graphique. Ici la tension (kV) doit être
choisie élevée pour obtenir le meilleur compromis entre la qualité d’image et la
dose, d’autant plus que le patient est plus épais. Utiliser le moins possible le petit
champ d’amplificateur qui nécessite une augmentation du flux de rayonnement. En
revanche, la surface d’entrée sur le patient doit être la plus petite possible
(collimation focalisée sur l’endroit à étudier). Beaucoup d’équipements modernes
permettent de régler la collimation d’un cliché sur une image figée de scopie, ce qui
évite d’avoir à maintenir la scopie pendant ce réglage.
■ En scanographie
En scanographie, les deux grandeurs utiles pour l’évaluation de la dose sont l’index
de dose scanographique (IDS, ou CTDI en anglais) et le produit dose.longueur.
Le CTDI est un index d’exposition quantifiant la dose délivrée en fonction des para-
mètres pour une coupe. Il montre immédiatement l’influence des paramètres choisis
(kV et mAs) sur la dose. Pour tenir compte aussi d’un élément, essentiel en acquisi-
tion hélicoïdale, qui est le pas (pitch), les constructeurs affichent également (ou
exclusivement) le CTDI au volume (CTDIvol), qui est le CTDI divisé par le pas (il est
donc inférieur au CTDI nominal quand le pas est supérieur à 1, supérieur lorsque le
pas est inférieur à 1). Cet index ne reflète cependant pas la dose totale reçue par le
patient. Pour exprimer cette dose totale, il faut utiliser le produit dose. longueur
(PDL), exprimé en mGy.cm. C’est cette grandeur qui est appropriée pour l’estimation
de la dose qui figure sur le compte rendu d’examen. Comme en radiologie conven-
tionnelle avec le produit dose. surface (PDS), cette grandeur permet d’avoir une indi-
cation de la dose efficace correspondante, par utilisation de coefficients dépendant
de la région explorée. Soulignons que si plusieurs acquisitions ont eu lieu sur une
même région, on multipliera le PDL cumulé par le coefficient correspondant à cette
région mais que, si l’exploration a porté sur plusieurs régions (thorax, abdomen et
pelvis par exemple), on multipliera le PDL de chaque région par un coefficient
différent. Il faudra donc bien spécifier chaque valeur de PDL par région dans le
compte rendu. Rappelons que, en prenant en compte les nouveaux coefficients de
la CIPR, on peut estimer rapidement la dose efficace, en divisant le PDL (en mGy·cm)
par 500 pour la tête, par 65 pour l’abdomen et le pelvis, par 60 pour le thorax chez
l’homme, par 50 pour le thorax chez la femme.
En pratique, la dose à mentionner sur le compte rendu d’examen est le PDL ou le
PDL cumulé par région (tête, cou, thorax, abdomen ou pelvis). C’est une grandeur
immédiatement accessible puisqu’elle est obligatoirement affichée sur la console de
l’appareil. En outre, c’est la grandeur qui exprime les niveaux de référence scano-
graphiques, que l’on peut consulter sur le site Internet « optimisation et niveaux de
référence » auquel on accède à partir des sites internet de la SFR ou du CERF.
Optimisation
Les moyens de réduction de dose en scanographie sont à la portée de tout opérateur
et doivent être bien connus :
Réduire l’intensité (charge)
Ceci diminue linéairement la dose délivrée, au prix d’une diminution du rapport
signal/bruit d’un facteur égal à la racine carrée du facteur de réduction de charge
(lorsque la charge est divisée par deux, le rapport signal sur bruit est divisé par 1,4,
soit une diminution de 30 % environ de ce rapport). Lorsque l’information à
recueillir est du domaine de la résolution spatiale, cas de structures à fort contraste
spontané, il est tout à fait possible – et recommandable – de diminuer la quantité
de rayonnement, car les algorithmes de reconstruction utilisés s’accommodent d’un
rapport signal/bruit moyen. C’est le cas par exemple de l’exploration des sinus, dont

40
une exploration parfaitement informative peut être réalisée à 80 kV et 40 mAs, ou
du parenchyme pulmonaire (100 ou 120 kV, 80mAs). En revanche, lorsque
l’information souhaitée est du domaine de la densité (cas général de l’abdomen,
mais aussi de l’encéphale ou du rachis à la recherche d’une hernie discale), il est
nécessaire d’avoir un bon rapport signal/bruit, donc de conserver un nombre de
photons suffisant; on ne peut pas diminuer la charge sans dégrader le contraste et
risquer de perdre de l’information. Un compromis est donc nécessaire.
Réduire la tension
C’est un moyen simple et rapide de diminuer la dose administrée par un protocole
donné quand on a affaire à des enfants ou à des sujets minces (< 50 kg). Une
diminution de la tension de 20 %, toutes choses égales par ailleurs, diminue la dose
de près de 50 %. Il faudra choisir en fonction des machines la réduction de tension
ou de charge, avec la même recherche du meilleur compromis entre la qualité
d’image et la dose. Cette réduction de tension est possible au préalable même
quand on utilise des logiciels de modulation d’intensité en fonction du morphotype
et doit être utilisée par principe chez les enfants et les adolescents et adultes minces.
Signalons en outre qu’elle améliore le contraste quand on utilise l’iode, parce que
l’abaissement de l’énergie moyenne du faisceau favorise son absorption au voisinage
du pic de fluorescence de l’iode.
Augmenter le pas
L’acquisition hélicoïdale permet, tout en augmentant le pas de l’hélice, de recalculer
des coupes jointives, voire chevauchées (diminution de l’incrément de coupe à la
reconstruction), puisqu’elle fournit des données sur l’ensemble du volume. En
reconstruisant les coupes avec un incrément plus faible que le pas d’acquisition on
peut ainsi, sans dose supplémentaire, obtenir des reconstructions multiplanaires de
bonne qualité. Avec les scanners multicoupes, on peut même reconstruire des coupes
plus fines que les coupes de l’acquisition initiale. Par exemple, si des coupes de
5 mm, sont obtenues en activant 4 détecteurs de 1,25 mm, il est tout à fait possible
de reconstruire des coupes de 2,5 mm en utilisant séparément les données des
détecteurs. De même, une reconstruction dans tout autre plan que le plan
d’acquisition initial sera toujours possible en mode hélicoïdal, alors qu’elle ne sera
possible qu’à partir de coupes jointives ou chevauchées en mode axial. Le choix du
pas dépendra essentiellement de l’indication de l’examen, de la vitesse de réalisation
souhaitée et de la nécessité ou non de prévoir des reconstructions. Pour les machines
requérant la fixation initiale de la résolution en densité de l’image (ou, ce qui
revient au même, du niveau de son rapport signal/bruit), c’est-à-dire le choix du
nombre de mA par image, la dose sera indépendante du pas choisi. Seuls changeront
le temps d’acquisition et la qualité de reconstruction secondaire, tous deux
inversement proportionnels au pas. L’augmentation de celui-ci ne sera donc utilisée,
avec ce mode de travail à mAs constants, que pour gagner du temps, aux dépens de
la qualité des reconstructions secondaires en plans différents.
Limiter les acquisitions
Le facteur principal d’irradiation est en fait directement lié à la facilité et la rapidité
d’acquisition. Le mode hélicoïdal diminue la charge du tube et permet la répétition
ou l’enchaînement des acquisitions. Cette rapidité d’acquisition a fait disparaître un
frein naturel à l’exposition qui était le facteur temps. Quand l’exploration de la
totalité du thorax ou de l’abdomen dure 5 secondes, il paraît simple de répéter les
séries. Il n’est pas rare de voir des examens abdominaux de routine ayant comporté
4 passages sur le même volume (coupes sans injection, temps artériel, temps veineux
et coupes tardives), sans réel apport diagnostique supplémentaire, mais ayant délivré
dans ce volume une dose cumulée de 80 à 120 mGy selon les paramètres. La présence
d’un médecin expérimenté à la console est plus que jamais nécessaire pour savoir

41
justifier chaque séquence et arrêter l’exploration dès que l’information est obtenue.
Il est coupable de faire réaliser par défaut un maximum de séquences pour pouvoir
interpréter l’examen a posteriori sans risquer d’avoir manqué un temps de l’examen.
Il est indispensable que chaque examen soit programmé rationnellement en fonction
des indications cliniques : faut-il injecter ?, faut-il faire des coupes avant injection ?,
si oui sur une partie seulement de la région à explorer ou sur toute cette région ?,
les coupes tardives sont-elles utiles ?, etc.
Utiliser un logiciel de réduction de dose
Ces logiciels ont des noms variables selon les constructeurs. La mesure montre que
la réduction de dose est cependant assez voisine, comprise entre 20 et 30 %, quelle
que soit la technique choisie. L’essentiel est donc de disposer de l’une de ces options,
en sachant que leur résultat est équivalent. Soulignons que l’emploi de ces différents
réglages automatisés ne permet plus de réduire a priori la charge (mAs) puisqu’elle
est déterminée par le logiciel. Cela montre tout l’intérêt de diminuer la tension, en
sus, chez les enfants, les adolescents et les patients minces. Remarquons par ailleurs
que ces systèmes, modulant la charge en fonction de l’absorption, ne s’adaptent pas
toujours à un besoin diagnostique. Par exemple, lorsqu’on explore un ensemble
« abdomen-pelvis » la charge augmentera en abordant le pelvis, à cause de l’atté-
nuation plus forte due au bassin osseux, ce qui ne correspond pas à un besoin en
matière de résolution en densité (contraste/bruit) alors qu’elle sera plus faible au
passage du foie, qui nécessite pourtant le meilleur rapport contraste/bruit.
Adapter sa pratique aux nouveaux outils
Les performances des scanners multicoupes permettent d’obtenir d’excellentes
reconstructions dans tous les plans à partir d’une acquisition axiale transverse. Les
collimations étroites pour l’acquisition n’augmentent pas forcément la dose si l’on
accepte une diminution du rapport signal sur bruit en n’augmentant pas les para-
mètres de l’intensité du faisceau (kV ou mA). Ce choix peut être tout à fait pertinent
pour des structures à haut contraste et une information spatiale (parenchyme
pulmonaire, explorations osseuses, sinus). En outre, il est tout à fait possible de
programmer en reconstruction une épaisseur supérieure à l’épaisseur de coupe
d’acquisition. La perte de signal sur bruit sera ainsi compensée par ce qui équivaut
à une augmentation d’échantillonnage. Certains équipements ajustent d’ailleurs
automatiquement à la baisse l’intensité du faisceau lorsque l’épaisseur de recons-
truction demandée par l’opérateur est supérieure à la largeur de détecteurs sélec-
tionnée. Ces possibilités de reconstructions rendent inutiles les acquisitions dans
deux plans, que l’on peut aujourd’hui remplacer par des reconstructions secondaires
à partir d’un volume initial acquis avec une épaisseur de coupe et un pas suffi-
samment petits pour que l’image reconstruite ait une résolution spatiale équivalente
à celle de l’image native. De même, l’inclinaison du statif pour « enfiler » une
structure, particulièrement un disque intervertébral, déjà obsolète avec le scanner
hélicoïdal monocoupe, est une faute technique avec le scanner multicoupes. En
effet, cette pratique est particulièrement pénalisante au plan de la radioprotection
(augmentation du volume traversé, inclusion des ovaires dans le faisceau direct chez
la femme) et elle est inutile puisque les reconstructions obliques dans le plan du
disque ont une qualité d’image égale ou supérieure à une acquisition dans un plan
oblique. En pratique, l’inclinaison du statif n’est justifiée aujourd’hui que pour éviter
des sources d’artefacts potentiels (notamment en cervical, afin d’éviter les prothèses
dentaires) ou, en scanner interventionnel, pour inclure un trajet d’aiguille dans le
plan des coupes de contrôle.

42
Niveaux de référence diagnostiques : utilisation, recueil et communication
des données dosimétriques

Les niveaux de référence diagnostique (NRD) se substituent, dans le domaine de

l’exposition médicale, au principe de limitation dans le domaine de l’exposition
professionnelle. Ils permettent d’évaluer le niveau de dose d’un examen donné dans
la pratique nationale afin que chacun puisse situer sa pratique et la corriger en cas
de dépassement régulier.
L’article R1333-68 du code de santé publique dispose que : « Pour les examens
exposant aux rayonnements ionisants les plus courants et pour les examens les plus
irradiants, des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du
ministre chargé de la santé, pour des examens types sur des groupes de patients
types ou sur des matériaux simulant le corps humain. Ces niveaux de référence sont
constitués par des niveaux de dose pour des examens types de radiologie ».
Selon la définition de la Directive Euratom 97-43, les NRD sont « des niveaux de
dose, pour des examens types sur des groupes de patients types ou sur des fantômes
types, pour des catégories larges de types d’installations. Ces niveaux ne devraient
pas être dépassés pour les procédures courantes se conformant aux bonnes pratiques
normales et utilisant des matériels performants ». Ces niveaux doivent être établis
prioritairement pour les examens fréquents et les examens de dépistage ainsi que
pour les examens délivrant des doses élevées (tomodensitométrie, radiologie inter-
ventionnelle). Il ne s’agit pas de limites, car les médecins utilisant les rayonnements
ionisants doivent conserver la possibilité de délivrer en cas de besoin les doses néces-
saires au but recherché dès lors que l’emploi des RI est justifié. Ainsi, chez un patient
obèse, le radiologue pourra être amené à délivrer des doses supérieures au NRD d’un
examen donné, établi sur des patients-types, afin d’avoir une qualité d’image suffi-
sante pour ne pas compromettre le diagnostic. L’assujettissement à une limite de
dose pourrait ainsi faire subir un grave préjudice pour le patient. La notion de
niveau de référence est donc tributaire de la qualité informative des images. Délivrer
des doses inférieures aux NRD n’est un critère de bonne pratique que si les examens
réalisés répondent à la question posée.
Les NRD sont donc des repères dosimétriques permettant au radiologiste de situer
sa pratique pour l’ensemble des examens qu’il réalise, par rapport à celle de
l’ensemble de la profession et de prendre ainsi conscience de possibilités éventuelles
de diminution de dose. C’est le préalable à toute démarche d’optimisation. Ces
repères permettent d’apprécier la qualité des équipements et des pratiques lors des
contrôles internes et externes, et d’engager, en cas de dépassement injustifié, des
actions de correction.
Les niveaux de référence en France ont été publiés dans l’arrêté du 15 février 2004,
pour les examens les plus courants en radiologie et en scanographie chez l’adulte.
Ces niveaux sont appelés à se modifier avec la collecte des niveaux nationaux. Ils
constituent cependant une base de départ pour que chacun puisse commencer à
situer sa pratique. En outre, cet arrêté stipule que chaque service relève à intervalle
régulier les valeurs d’exposition pour des patients types, de façon à disposer annuel-
lement de 20 valeurs pour chaque examen référencé. Les données concernant deux
examens par département (scanner ou radiologie conventionnelle) sont commu-
niquées annuellement à l’Institut de Sûreté Nucléaire et Radioprotection (IRSN). Les
examens choisis chaque année doivent différer de ceux de l’année précédente.
Lorsque l’indication sur le compte rendu des éléments nécessaires à l’estimation des
doses est obligatoire, c’est-à-dire en scanographie et, en radiologie conventionnelle,
pour les examens concernant le tronc ou la région cervico-céphalique effectués avec

43
un appareil équipé de système de mesure du PDS, la comparaison avec le NRD pour
chaque examen est simple, de même que le recueil de NRD de patients types.

En scanographie
Relever et reporter le PDL sur le compte rendu permet de situer sa pratique par rap-
port au NRD correspondant. Il faut prendre l’habitude, dans chaque département de
scanographie, de définir annuellement les examens qui feront l’objet du transfert de
données à l’IRSN et prévoir un formulaire de recueil, qui peut être un tableur sur
ordinateur à proximité de la console du scanner (un fichier Excel® de relevé est dis-
ponible sur le site internet de la SFR / guide des procédures / page législation) ce qui
permet d’effectuer les calculs et conversions éventuelles (IMC, CTDIvol/CTDIw). Pour
un service de scanner ce seront, par exemple, les examens du thorax et de la tête
une année, de l’abdomen et du pelvis l’année suivante ou rachis lombaire et sinus.
Si le relevé annuel montre un dépassement régulier des niveaux de référence une
révision des procédures s’impose. Une action correctrice doit être envisagée si rien
ne justifie le dépassement. Un contrôle régulier, avec mesure de dose sur fantôme
pour des procédures types, permettra de s’assurer de la validité des valeurs de PDL
indiquées par l’installation. Ce contrôle est effectué lors du contrôle de qualité
interne de l’installation.

En radiologie conventionnelle
L’obligation de transmission des données concerne chaque installation de radiologie.
« Installation » doit être compris au sens large de « service » quand il y a plusieurs
appareils par service. Par exemple, on relèvera une année, dans un service de radio-
logie conventionnelle, la valeur du PDS ou de la DE pour la radiographie pulmonaire
de face et le crâne de face (une incidence de sinus de face ou Blondeau par exem-
ple). Ces valeurs, établies pour un groupe de patients types, seront communiquées
à l’IRSN. L’année suivante, le service devra communiquer 2 autres valeurs de son acti-
vité, par exemple radiographie pulmonaire de profil et ASP.

Appareils pourvus d’un dispositif de mesure du PDS

Comme en scanographie, la mention du PDS permet de le comparer au PDS de réfé-
rence de l’exploration réalisée et de situer sa pratique moyenne. Ici aussi, un con-
trôle régulier, avec mesure de dose sur fantôme pour des procédures types,
permettra de s’assurer de la validité des valeurs de PDS indiquées par l’installation.
Comme pour le scanner, 2 examens seront sélectionnés chaque année pour un
recueil de 20 mesures sur patients-types. Pour ces mesures, afin de pouvoir commu-
niquer la dose d’entrée, il est nécessaire de noter, outre la taille et le poids du
patient, la surface d’entrée à la peau, c’est-à-dire la longueur et la largeur du champ
mesurée avec un ruban métrique souple à la peau du patient. On obtient la dose
d’entrée par l’équation :
PDS
DE = × 1,4
S
où S est la surface du champ à l’entrée du patient et la constante 1,4 la valeur
moyenne du facteur de rétrodiffusion aux énergies du rayonnement X utilisées en
radiodiagnostic. Ici encore, il est très facile de saisir ces informations sur une feuille
de calcul électronique de tableur qui réalise les calculs (un fichier excel® de relevé
peut être téléchargé sur le site de la SFR).

Appareils dépourvus de dispositif de mesure du PDS

Dans ce cas, nous l’avons vu, le respect des obligations réglementaires nécessite, soit
de faire effectuer les mesures sur des fantômes-types par une personne spécialisée

44
en radiophysique médicale, soit de reporter les paramètres pertinents de l’examen
choisi, pour 20 patients-types, sur le formulaire, c’est-à dire la tension (kV), la charge
(mAs) et la distance foyer-peau (distance foyer table – épaisseur du patient). À partir
de ces paramètres, la dose d’entrée peut être calculée approximativement par la
formule :
DE = 0,15 × (kV/100)2 × mAs × (1/DFP)2
Il faudra en outre procéder régulièrement à des mesures de doses sur fantôme ou
sur des groupes de patients types pour estimer la dose de chaque procédure réalisée
avec les paramètres habituels de l’installation.

Conclusion

Les nouvelles dispositions réglementaires et législatives imposant une qualification

en radioprotection aux radiologues sont parfois perçues par ceux-ci comme une
contrainte, voire une remise en cause de leurs compétences. L’expérience et le
résultat de quelques contrôles montrent pourtant que les notions théoriques les plus
élémentaires avaient parfois été oubliées et que, dans la pratique, la dispersion des
valeurs de dose, pour des examens équivalents dans des installations identiques,
pouvait se situer dans un rapport de un à dix, voire davantage.
Ces nouvelles dispositions, issues de la directive Euratom 97/43, réalisent un ensem-
ble cohérent qui responsabilise les pratiques en demandant à chaque radiologue
d’estimer la dose délivrée pour les principaux examens qu’il pratique. Outre l’obli-
gation légale de mentionner les éléments nécessaires à l’estimation de cette dose sur
le compte rendu de son acte, cette estimation en temps réel doit lui permettre de
situer sa pratique par rapport aux niveaux de référence nationaux et de l’optimiser.
De plus, chacun participe à l’élaboration du référentiel national en communiquant
annuellement à l’IRSN, organisme centralisateur, les doses résultant de sa pratique
pour des examens représentatifs. Ceci représente pour notre profession un thème
idéal de l’évaluation des pratiques professionnelles.
La qualité de l’information délivrée par les scanners multicoupes améliore nos capa-
cités diagnostiques et le service rendu aux malades. L’exploration scanographique se
substitue à une grande partie des explorations conventionnelles et représente doré-
navant une part prépondérante de l’exposition résultant des expositions diagnosti-
ques aux rayons X. Une utilisation rationnelle permet d’assurer à nos patients un
rapport bénéfice/risque d’autant plus grand que la plupart de nos explorations
concernent des patients de plus de 60 ans, chez qui le risque génétique est nul et le
risque carcinogène pratiquement inexistant. Cependant les nouveaux scanners multi-
coupes délivrent des doses sans commune mesure avec celles de la radiologie
conventionnelle et, chez les adultes jeunes et les enfants, il faut bannir avec la plus
extrême rigueur toute exposition inutile et limiter les expositions justifiées au strict
nécessaire pour le diagnostic. Il doit s’instaurer au sein des équipes de médecins
et de manipulateurs exerçant en scanographie une véritable culture de radiopro-
tection, fondée sur l’autocontrôle rendu possible par l’affichage des index de dose
et la connaissance des doses de référence.

45
 Grandeurs dosimétriques et valeurs numériques
définissant les niveaux de référence diagnostiques (NRD).
Données IRSN

■ Radiologie classique
La grandeur dosimétrique retenue comme référence est la dose à la surface d’entrée
du patient (DE).

TABLEAU 1

ADULTE
Examen DE (mGy) Examen DE (mGy)
Thorax de face (PA) 0,3 Abdomen sans préparation 10

Thorax de profil 1,5 Bassin de face (AP) 10

Rachis lombaire de face 10 Crâne face 5

Rachis lombaire de profil 30 Crâne profil 3

Mammographie 10

Pour la mammographie, on tend à se référer à la dose glandulaire moyenne.

■ Scanographie
Deux grandeurs dosimétriques sont retenues ;
1. l’Indice de Dose de Scanographie Pondéré (IDSP) [équivalent du CTDI( w) ( weighted
Computed Tomography Dose Index] ; et
2. le Produit Dose.Longueur (PDL).

TABLEAU 2
NRD pour les examens en scanographie adulte (pour une seule acquisition sans injection)

Examen IDSP ou CTDI w (mGy) PDL (mGy·cm)

Encéphale 58 1 050

Thorax 20 500

Abdomen 25 650
Pelvis 25 450

Remarques :
Les régions anatomiques du tableau 2 ne correspondent pas toujours à la pratique. Par
ex., l’abdomen et le pelvis font souvent l’objet d’une acquisition commune. Les valeurs
de référence sont alors à adapter. Pour une acquisition abdomino-pelvienne, l’IDSP de
référence reste 25 mGy et le PDL de référence devient 1100 mGy.cm (somme des PDL
des 2 examens).
Sur les appareils récents ( balayage hélicoïdal) c’est l’Indice de Dose de Scanographie du
Volume (IDSV) ou CTDIvol qui est affiché à la console. La relation entre les 2 grandeurs
est donnée par la formule : CTDIvol = CTDIw/pitch.

46
 SAVOIR-FAIRE ET RADIOPROTECTION
Aspects pédiatriques
Hervé Brisse, Jean-François Chateil, Dominique Sirinelli, Hubert Ducou le Pointe,
Patrick Le Dosseur, au nom de la Société Francophone d’Imagerie
Pédiatrique et Prénatale (SFIPP)

Introduction

La récente réglementation en radioprotection concernant les patients soumis à des

radiations ionisantes à des fins médicales (Décret N° 2002-460 du 24 mars 2003)
dérive de la directive européenne Euratom 97/43 (Ordonnance 2001-270 du 28 mars
2001). Elle a introduit dans le Code de la Santé Publique les principes de justification
et d’optimisation des actes (article L. 1333-1). Cette réglementation concerne tous les
patients, mais c’est en pédiatrie qu’elle prend toute sa signification, la sensibilité des
enfants aux radiations ionisantes étant nettement supérieure à celle des adultes [1].
Le risque (vie entière) de décès par cancer et par sievert (pour une exposition unique)
a été estimé par la CIPR à 14 % à la naissance contre 1 % à l’âge de 75 ans [2]. Bien
que les effets à long terme des faibles doses de rayonnements ionisants restent très
controversés [3, 4], la radioprotection des patients repose toujours, par précaution,
sur le modèle de la relation linéaire sans seuil. Ainsi, un excès de risque de cancers
radio-induits peut-il être – du moins théoriquement – extrapolé aux doses utilisées
en radiodiagnostic [5-9]. Le contrôle de la justification des actes et les stratégies
d’optimisation des pratiques doivent donc être encore plus rigoureux chez l’enfant
que chez l’adulte.
La radiographie conventionnelle est proportionnellement moins irradiante que la
tomodensitométrie et représente environ la moitié des actes d’imagerie effectués
chez l’enfant.
La TDM représente globalement 8 % seulement des procédures radiologiques mais
elle est responsable de 39 % de l’irradiation collective [10], et on estime que 11 %
environ des examens TDM sont réalisés chez l’enfant (0-15 ans) [11]. Les scanners de
dernière génération multicoupes autorisent aujourd’hui des explorations rapides et
répétées sur de grands volumes, pouvant conduire à de fortes expositions individuel-
les [7]. La CIPR a publié récemment une série de recommandations pour l’optimisa-
tion de cette technique [12]. Plusieurs enquêtes démontrent que les paramètres
d’exposition utilisés en pédiatrie sont insuffisamment réduits relativement aux pro-
tocoles adultes [13, 14], alors qu’il est clairement démontré qu’une dose moindre
peut fournir une qualité d’image équivalente [15-17].

Mesures générales

Pour la réalisation d’une exploration radiologique chez un enfant, toutes les mesures
de préparation et d’encadrement du patient – et de ses parents – contribuent au
confort et à la qualité de l’examen, donc à la réduction du nombre d’expositions, et
par conséquent à la radioprotection.
La demande d’examen radiologique doit faire référence au Guide du Bon Usage des
Examens d’Imagerie Médicale et une demande d’acte exposant aux rayonnements
ionisants ne peut se faire sans un échange préalable d’informations écrites entre le

47
demandeur et le réalisateur de l’acte, qui en partagent la responsabilité, la décision
finale revenant au radiologue (Décret du 24 mars 2003), ce dernier devant satisfaire
à une formation obligatoire en radioprotection des patients (Arrêté du 18/05/2004).
Le radiologue doit s’assurer de la justification de l’acte. Toute exposition à des
rayonnements ionisants dans un but diagnostique doit faire l’objet d’une analyse
préalable du dossier permettant de s’assurer que cette exposition présente un
avantage médical direct suffisant au regard du risque qu’elle peut présenter [18].
Ceci est d’autant plus justifié que l’exploration est un scanner (la radiologie
conventionnelle est beaucoup moins irradiante) et qu’elle porte sur le tronc (les
membres comportant moins de structures radiosensibles). Le contrôle de l’antériorité
radiologique est indispensable pour éviter la répétition exagérée, voire inutile des
examens. L’échographie et l’IRM doivent être préférées chaque fois qu’elles sont
susceptibles d’apporter l’information recherchée et qu’elles sont disponibles dans un
délai compatible avec l’urgence de la situation.
Lorsque l’indication d’un examen irradiant est justifiée, la dose doit être optimisée,
c’est-à-dire maintenue « au niveau le plus faible raisonnablement possible » (prin-
cipe « ALARA »). Pour ce faire, les médecins doivent disposer de protocoles écrits
pour chaque type d’acte, disponibles en permanence à proximité de leur équipe-
ment. Ceux-ci doivent être adaptés au recrutement local, et s’inspirer des fiches du
Guide des Procédures Radiologiques de la SFR.
La préparation à l’examen commence dès la prise du rendez-vous au cours de
laquelle les contraintes éventuelles doivent être expliquées. La mise à disposition de
fiches d’information expliquant le but, les contraintes et le mode de réalisation de
l’examen est un préalable indispensable (modèles disponibles sur le site internet de
la SFR).
Dans la salle d’examen, la prise en charge de l’enfant peut se faire avec ou sans la
présence des parents, mais celle-ci est le plus souvent bénéfique permettant de
rassurer l’enfant, aider à la contention, donner un biberon (en respectant les
contraintes habituelles, notamment en cas de grossesse de la maman).
L’enfant examiné peut présenter des douleurs, aiguës ou chroniques, liées à l’examen
(sonde, ponction, injection…) ou à sa maladie. La mise en confiance de l’enfant, par
le geste et la parole, constitue la première approche. Chez le nourrisson, l’emploi de
sirop de saccharose dans une tétine permet souvent d’obtenir un répit profitable.
Dans le cadre de l’urgence, il est nécessaire d’établir un protocole commun avec le
service d’accueil. Une sensibilisation et une formation spécifique du personnel à la
prise en charge de la douleur sont nécessaires. Les ponctions veineuses sont facilitées
par l’utilisation de patchs anesthésiques locaux type association de lidocaine 2,5 % et
prilocaine 2,5 % (Emla®). La mise en place d’une sonde urinaire rétrograde fait appel
à une lubrification par du gel de xylocaïne, ayant également un effet antalgique. Au-
delà de 4 ans, l’utilisation d’un mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxy-
gène (Kalinox®, Méopa®) permet la réalisation de certains gestes invasifs sans avoir
recours à une anesthésie. Ce gaz n’est pas un sédatif mais induit une anxiolyse et une
anesthésie de surface. Il est utilisable pour les sondages urinaires et les ponctions vei-
neuses. L’administration de ce mélange nécessite une prescription spécifique et une
formation adéquate et se pratique sous la responsabilité du radiologue.
Pour les examens pratiqués entre 6 mois et 5 ans, le scanner requiert encore parfois
une sédation médicamenteuse, néanmoins les machines multicoupes les plus récentes
ont permis une réduction considérable des temps d’acquisition (quelques secondes)
et par conséquent du nombre de sédations. En l’absence de consensus sur un proto-
cole unique de sédation, il est nécessaire pour chaque équipe de mettre en place une
procédure avec l’assistance d’anesthésistes, permettant de respecter les contre-

48
indications et de définir des règles de surveillance au cours (saturomètre) et au
décours de l’examen (recommandations aux parents).
La pratique de la radiologie chez le petit enfant nécessite de disposer d’équipements
de contention. Les moyens doivent être adaptés à l’âge et au type de procédure.
Pour les opacifications digestives hautes, il est vivement recommandé de diluer le
produit de contraste dans une boisson appréciée par l’enfant afin d’obtenir une
meilleure compliance.
Pour l’injection intraveineuse de produit de contraste iodés, on utilise les molécules
les mieux tolérées (basse osmolarité, non ioniques). Le jeûne en prévision d’une
injection intraveineuse de produit de contraste iodé est inutile, voire néfaste, et
n’est nécessaire qu’en cas de prémédication sédative ou d’anesthésie associée.

Mesures de radioprotection chez l’enfant

Radiologie conventionnelle [19]

Il est essentiel de choisir la bonne incidence et d’éviter les clichés « systématiques »
tels que les profils de thorax ou clichés osseux « comparatifs ». Il faut réussir le cliché
à la première exposition, ce qui nécessite une bonne installation préalable. La
contention manuelle par le personnel doit être évitée. Pour les radiographies
simples, les coussins de mousse ou les sacs de sable permettent d’obtenir une
contention ponctuelle. Des sangles velcro adaptées peuvent aider, de même que le
crâniostat pour le crâne. Les radiographies du thorax font appel à différents
statifs (tubes de plexiglas avec bandes velcro, chaise spécifique, double paravent
plombé) permettant de maintenir l’enfant en le tenant par les membres supérieurs.
Pour les explorations plus complexes, nécessitant plusieurs expositions espacées dans
le temps, les tables télécommandées (ampligraphie numérisée ou capteur plan
dynamique) doivent être équipées de systèmes adaptés aux petits. Le moyen le plus
simple est de disposer de planchettes de plexiglas de différentes tailles, l’enfant
étant immobilisé par des bandes de gaze. Il existe également des planchettes ou des
berceaux de tailles adaptées qui peuvent se solidariser au plateau de la table (roue
d’Aimé). Les parents, le cas échéant, peuvent aider – munis d’un tablier plombé – à
la réalisation des clichés, ne serait-ce que par leur présence rassurante.
L’utilisation de caches plombés, en particulier gonadiques chez le garçon, ou
thyroïdiens, est recommandée (sauf s’ils risquent de masquer une région importante
pour le diagnostic).
Par ailleurs il est recommandé de privilégier les incidences postéro-antérieures pour
réduire la dose aux organes sensibles superficiels antérieurs (œil, seins, thyroïde,
gonades).
La distance foyer-capteur doit être bien choisie. Plus cette distance est grande, plus
les mAs doivent être augmentés (loi de l’inverse du carré de la distance). Une
réduction de cette distance en deçà de 1 m n’est pas souhaitable. À l’inverse,
l’utilisation de grandes distances focales, classiquement nécessaire pour certaines
incidences (rachis entier pour scolioses) devrait disparaître du fait de l’usage de
méthodes alternatives.
Outre la filtration standard réglementaire (2 mm Al), une filtration additionnelle du
faisceau permet d’éliminer les composantes de basse énergie et limite ainsi
l’irradiation de surface ne contribuant pas à l’image. On préconise chez l’enfant une
filtration additionnelle de 1 mm Al + 0,1 à 0,2 mm Cu.
Le réglage de la tension et des mAs est essentiel. Le choix de la plus haute tension
compatible avec le contraste souhaité permet de réduire la dose. La dose émise est

49
directement proportionnelle à la quantité de mAs. Ce paramètre peut être adapté
manuellement ou automatiquement à l’aide des cellules.
L’utilisation des diaphragmes est importante pour limiter la taille du champ
d’irradiation et tout cliché en radiopédiatrie doit comporter une« marge blanche »
témoignant de leur usage (même si celle-ci est ensuite masquée par le recadrage
secondaire sur console en radiologie numérique).
La grille anti-diffusion permet de limiter le rayonnement diffusé et accroît la
définition de l’image, mais nécessite une augmentation de la dose (proportionnelle
à la racine carrée du rapport de la grille). Son utilisation n’est pas nécessaire lorsque
l’épaisseur étudiée est faible, ce qui est le cas chez l’enfant, ou lorsque le contraste
de la zone radiographiée est élevé. Il est recommandé de ne pas utiliser de grille
ayant un rapport de plus de 8 à 12, et pas plus de 40 lignes/cm. La grille n’est
recommandée en pratique qu’après l’âge de six mois pour le crâne, après l’âge de
douze mois pour l’abdomen et après l’âge de dix ans pour le poumon.
Le centrage au centreur lumineux doit être la règle. Pour les examens avec produit
de contraste la scopie doit être utilisée avec parcimonie, et autant que possible sous
sa forme pulsée (scopie par impulsions).
L’apport de la numérisation, en remplacement du traditionnel couple film/écrans,
permet, selon la technique employée, une diminution plus ou moins importante de
l’irradiation. Ceci n’est toutefois vrai que si le contrôle qualité obligatoire (Décision
du 24/09/2007) est correctement effectué, une surexposition pouvant en effet passer
inaperçue (mauvais réglage des cellules), puisque le système corrige le noircissement
à l’affichage.
Les écrans radio-luminescents à mémoire (ERLM) permettent une réduction de dose
modérée. Les ERLM double face disponibles au format mammographique permet-
tent de réduire la dose sur les clichés en néonatalogie [20]. Les détecteurs plans
matriciels constituent une alternative intéressante ; la réduction de dose est sensible,
avec une excellente résolution [21]. La fluorographie numérique, pour les explora-
tions dynamiques ou avec contraste, permet une diminution de dose sensible mais
variable selon les études, allant d’un facteur 2 à 10. Avec le système « Charpak »,
faisant appel à la « chambre à fil », les premières études font état d’une réduction
notable de l’irradiation (d’un facteur 10) mais les applications cliniques restent
actuellement limitées (étude de la statique du rachis et des membres inférieurs).
L’équipement des installations de chambres d’ionisation permet de façon aisée de
mesurer la dose délivrée sous forme du « produit dose-surface » (PDS, en cGy·cm2 ou
sous-multiples) et de reporter cet index dans le compte-rendu (Arrêté du 22/09/
2006). Les valeurs de PDS représentent désormais pour les manipulateurs comme
pour les radiologues un critère de qualité [22]. Tout dépassement des valeurs
habituelles doit inciter à une analyse critique des pratiques et à une étude du bon
fonctionnement des équipements, en plus du contrôle de qualité réglementaire.
À partir du PDS mesuré sur une série de patients, la comparaison aux NRD nécessite
de recalculer une dose entrée DE, ceci reposant en première approximation sur un
calcul simple :
DE = (PDS/SE) × FRD
où : DE est la dose entrée (en mGy), PDS le produit dose-surface mesuré (converti en
mGy·cm 2 ), S E la surface irradiée du patient (en cm2 , correspondant au champ
lumineux diaphragmé, à mesurer sur le patient) et FRD le facteur de rétrodiffusion
(1,5 pour les radiographies pulmonaires en haute tension, et 1,35 dans les autres
cas). Les NRD actuellement préconisés en radiopédiatrie, issus des recommandations
européennes, figurent dans le Tableau 1.

50
 TABLEAU 1
Niveaux de référence diagnostiques en radiologie conventionnelle chez l’enfant
(Arrêté du 12/02/2004)

Dose à l’entrée
Examen Age (DE) en mGy
pour une exposition
Thorax (postéro-antérieur) 0-1 an 0,08
Thorax (postéro-antérieur) 5 ans 0,1
Thorax (latéral) 5 ans 0,2
Crâne (postéro antérieur ou antéro-postérieur) 5 ans 1,5
Crâne (latéral) 5 ans 1
Pelvis (antéro-postérieur) 0-1 an 0,2
Pelvis (antéro-postérieur) 5 ans 0,9
ASP (postéro-antérieur ou antéro-postérieur) 5 ans 1

Tomodensitométrie [1]
En TDM, les tubes, détecteurs et interfaces utilisateurs ont été significativement
améliorés. Les constructeurs proposent aujourd’hui des protocoles pédiatriques
adaptés à l’âge et/ou au poids de l’enfant, dont on peut s’inspirer pour rédiger ses
propres protocoles.
La TDM étant la technique d’imagerie la plus irradiante, rappelons l’importance de
l’analyse préalable du dossier pour contrôler la justification de l’acte et pour décider
du nombre de passages nécessaires. Un seul passage est le plus souvent suffisant.
Les indications d’acquisitions avant et après injection et des scanners injectés
multiphases sont rares en routine chez l’enfant.
Rappelons l’importance de la maintenance et du contrôle de qualité désormais
également obligatoire en TDM (Décision du 22/11/2007), permettant notamment de
garantir la précision des doses affichées à la console.
Une excellente préparation et contention sont nécessaires pour parvenir à réaliser
d’emblée une seule acquisition de bonne qualité. Les nourrissons peuvent être
installés avec des systèmes variés : plaque de plexiglas protégée de coussins ou de
draps, bandes de gaze, ou matelas « coquille » à dépression.
L’utilisation de caches plombés pour protéger les organes critiques (thyroïde, seins)
est possible mais débattue. En effet, leur emploi nécessite des précautions
techniques compliquant l’installation, et mal utilisés, ils peuvent générer des
artéfacts importants. Enfin, leur combinaison aux systèmes de contrôle automatique
d’exposition n’est pas recommandée, car ils induisent logiquement une
augmentation de la charge. Dans ce cas, il ne faut les placer qu’après la réalisation
du mode radio [23].
L’optimisation des paramètres d’exposition repose sur des principes généraux à
adapter à chaque situation diagnostique.
Le topogramme doit être fait avec des paramètres minimaux (80 kV, mAs min), dans
une seule incidence (sauf cas particulier) et avec un tube à 180° (incidence postéro-
antérieure) pour réduire la dose aux organes superficiels antérieurs (thyroïde, seins).
Il doit être centré et limité à la zone à explorer sans marge inutilement étendue,
après un centrage précis sur table au laser.
La séquence hélicoïdale doit être programmée en limitant le volume exploré à ce qui
est nécessaire pour répondre aux questions cliniques en évitant notamment la
thyroïde à l’étage thoracique et les testicules à l’étage pelvien chez le garçon.

51
 TABLEAU 2
Niveaux de tension et doses recommandés en TDM pédiatrique par la SFIPP et l’IRSN (2008)

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm Taille 110 cm Taille 140 cm
Poids 10 kg Poids 19 kg Poids 32 kg
Tension IDSV Long PDL Tension IDSV Long PDL Tension IDSV Long PDL
(kV) (mGy) (cm) (mGy·cm) (kV) (mGy) (cm) (mGy·cm) (kV) (mGy) (cm) (mGy·cm)
Crâne 120 30 14 420 120 40 15 600 120 50 18 900
Massif facial 120 25 8 200 120 25 11 275 120 25 12 300
Sinus 100-120 10 5 50 100-120 10 6 60 100-120 10 10 100
Rochers 120 45 3,5 157 120-140 70 4 280 120-140 85 4 340
Thorax standard 80-100 3 10 30 80-100 3,5 18 63 100-120 5,5 25 137
Poumons 80 2 10 20 80-100 3 18 54 100-120 4 25 100
« basse dose »
Abdomen 80-100 4 20 80 80-100 4,5 27 121 100-120 7 35 245
et pelvis
Os 100-120 7 – – 100-120 10 – – 120 12 – –

Note
Les valeurs ci-dessous ne sont pas des Niveaux de Référence Diagnostiques réglementaires (ceux-ci sont en cours
d’élaboration) mais des valeurs indicatives recommandées par la SFIPP et l’IRSN sur la base de la dernière enquête de
pratique réalisée en 2007-2008 [28]. Elles sont susceptibles de révisions ultérieures. Elles correspondent à des patients
« type » et des indications de routine.
Les valeurs biométriques de référence (taille et poids) sont celles de la CIPR 23. Les valeurs d’IDSV (ou CTDIvol) sont
exprimées en mesure équivalente pour un fantôme PMMA de 16 cm (« head ») pour le crâne et le massif facial et en
mesure équivalente pour un fantôme PMMA de 32 cm (« body ») pour les protocoles thorax, abdomen et os, quel que
soit l’âge. En cas d’affichage par le constructeur d’un index différent, on peut corriger en estimant que l’IDSV16
(CTDIvol16) équivaut approximativement au double de l’IDSV32 (CTDIvol32).
Les valeurs de PDL pour une seule acquisition ont été calculées à partir du CTDIvol multiplié par des longueurs
d’exploration, elles-mêmes estimées d’après un panel représentatif d’enfants explorés en TDM. Les valeurs ne sont pas
fournies pour les études osseuses, les zones explorées étant variables pour chaque patient (il faut alors se référer au seul
IDSV).

Les paramètres doivent être adaptés à l’âge, à l’organe, à son volume, à son
contraste spontané et à la taille de la lésion recherchée [24]. Il faut également
distinguer les examens dont la qualité doit être excellente (dépistage, diagnostic,
bilan initial…, etc.), des examens de surveillance (mesures d’images cibles, mesures
angulaires..., etc.) qui peuvent être de qualité moindre et donc moins dosés.
Les doses requises sont d’autant plus basses qu’on explore des structures peu denses
ayant un fort contraste spontané (poumon, sinus) et au contraire d’autant plus
élevées qu’on recherche des lésions de petite taille, dans les tissus mous à faible
contraste (encéphale, viscères abdominaux) ou qu’on explore des régions denses
(rochers).
Les tensions utilisées en pédiatrie sont généralement comprises entre 80 et 100 kV
pour le tronc, et 120 kV pour le crâne et les extrémités. Une tension de 140 kV n’est
pas justifiée chez l’enfant, mais reste utilisable pour l’étude du rocher chez le grand
enfant.
Comparativement aux protocoles adultes, les mAs doivent être réduits, selon le
morphotype, ce qui est possible sans altération significative de la qualité intrinsèque
de l’image [25] ; il faut réduire la charge délivrée en diminuant l’intensité (mA) et/
ou le temps de rotation et/ou en augmentant le pitch.
En technique multicoupes, il ne faut pas se fier à l’épaisseur de coupe nominale, qui
ne dépend que du détecteur, mais plutôt à la collimation résultante (épaisseur
nominale × nombre de canaux actifs). En effet, pour une même longueur explorée,

52
plus la collimation est étroite et plus la dose absorbée est élevée. Celle-ci doit être
choisie en fonction de la résolution en z souhaitée.
Les constructeurs ont installé sur les scanners les plus récent des systèmes de
contrôle automatique d’exposition, permettant de moduler la charge en cours
d’acquisition. Leur impact en terme de réduction de la dose est encore débattu chez
l’enfant, mais le bénéfice apparaît moins important que suggéré initialement [26].
Sur le bassin, ils peuvent augmenter inutilement la dose aux organes pelviens. Leur
emploi nécessite la sélection préalable de mAs ou d’un index de bruit dit « de
référence ». La dose finale dépend du choix de cet index et la dose n’est réellement
optimisée que si celui-ci est choisi de façon adaptée à la qualité d’examen requise
et au morphotype du patient.
L’affichage des index de dose absorbée (IDSP, PDL) a été rendu obligatoire par la
Commission Electrotechnique Internationale (IEC). Ces index de dose sont standar-
disés sur des fantômes adultes et sous-estiment la dose pour les petits morphotypes.
Pour une même exposition, on peut retenir que la valeur du CTDIvol16 (plus proche
du morphotype pédiatrique) est environ le double du celle du CTDIvol32. Ces index
ne doivent donc pas être utilisés en valeur absolue chez l’enfant. Néanmoins, les
recommandations dosimétriques pédiatriques restent pour l’instant basées sur ces
indices normalisés. Chez certains constructeurs, l’affichage de l’index dépend du
champ de vue utilisé et non pas de la région anatomique. Pour rester comparable
aux recommandations, il est nécessaire de conserver un affichage en mode fantôme
« tête » ou « head» (16 cm) pour toutes les explorations tête et cou et en mode fan-
tôme « tronc » ou « body » (32 cm) pour toutes les explorations thoraciques et abdo-
mino-pelviennes, même si l’enfant a un diamètre beaucoup plus petit [27].
Les NRD pédiatriques réglementaires ne sont pas encore disponibles pour la TDM.
Néanmoins, la SFIPP et l’IRSN proposent actuellement des recommandations
dosimétriques adaptées à l’âge (Tableau 2) basées sur une enquête pratique sociale
[28], susceptibles d’évoluer dans le temps.

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dose reduction », Med Phys. 34, 2864-2874 (2007).
[27] H. Brisse, D. Sirinelli, J. Chateil, Y. Cordoliani, B. Aubert, B. Silberman, M. Panuel, and C. Adamsbaum,
« [Including exposure dose in radiological reports: how? why?] », J Radiol. 88, 411-414 (2007).
[28] H. Brisse, B. Aubert. Niveaux d’exposition en tomodensitométrie multicoupes pédiatrique : résultats
de l’enquête dosimétrique SFIPP/IRSN 2007-2008, J Radiol (sous presse).

54
 CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS À PRENDRE
EN RAPPORT AVEC UNE EXPLORATION IRM
Jean-Louis Dietemann et Daniel Vetter

Contre-indications absolues
Certains dispositifs médicaux implantables actifs :
• Stimulateurs cardiaques (pacemaker).
• Défibrillateurs cardiaques implantables.
Des patients porteurs de certains de ces dispositifs de fabrication récente ont pu
bénéficier d’une exploration IRM au prix du suivi d’une procédure extrêmement
précise et contraignante pour le personnel et le patient :
• Neurostimulateurs.
• Implants cochléaires.
Certains systèmes d’injection automatisé implantés : pompes à insuline.
• Les clips vasculaires ferromagnétiques intra-cérébraux.
• Certains systèmes de régulation de température intravasculaire.
• Les corps étrangers métalliques, en particulier intra-oculaires, ou situés à proxi-
mités de zones « à risques » : système nerveux, système vasculaire.

Contre-indications relatives
• Grossesse (en général, les 3 premiers mois sont contre-indiqués en application du
principe de précaution). Cependant, si l’apport diagnostique est évident, en
remplacement d’une exploration irradiante et si aucune autre technique non
irradiante n’est adaptée, l’IRM peut être réalisée chez la femme enceinte, sachant
que, pour l’instant, aucun effet nocif des explorations IRM durant la grossesse n’a
pu être mis en évidence.
• Implants métalliques divers : tout dépend de la nature de l’implant (ferromagné-
tique ou non) et de la zone anatomique d’implantation (voir « règles générales »
page suivante).
• Claustrophobie.
• Exploration IRM post-opératoire : après mise en place d’implants « passifs », non
ferromagnétiques, l’IRM peut être effectuée immédiatement ; pour des implants
légèrement ferromagnétiques (stents, coils, filtres…), il convient d’attendre 6 à
8 semaines avant d’effectuer un examen IRM.
• Eclats métalliques, en fonction de leur caractère ferromagnétique et de leur
situation anatomique : risques de déplacement et d’échauffement.
• Dispositifs transdermiques (patchs) : risques de brûlures avec certains patchs
contenant un feuillet métallique.
• Tatouages : également risques de brûlures lorsqu’ils sont situés dans la zone à
étudier.

55
Règles générales concernant les implants métalliques et les dispositifs
médicaux implantables
En cas de doute sur l’innocuité d‘un implant ou d’un dispositif médical implanté en
rapport avec une exploration IRM à réaliser, il faut :
• obtenir la référence exacte du matériel implanté ;
• se référer aux instructions du fabriquant du matériel concernant son utilisation
dans l’environnement d’un imageur IRM ;
• vérifier la compatibilité du matériel implanté avec la réalisation d’une exploration
IRM, en fonction de l’intensité du champ magnétique utilisé, en se référant à la
liste faisant autorité dans ce domaine, disponible sur le site http://mrisafety.com/
• même si le matériel est compatible, il faut être attentif à tout effet indésirable qui
serait ressenti par le patient durant l’exploration IRM.

Autres précautions
• Injection de produits de contraste à base de gadolinium : contre-indication de
l’Omniscan et du Magnevist chez les insuffisants rénaux sévères (clairance de la
créatinine < 30 ml/mn) en raison du risque de fibrose néphrogénique systémique
(FNS) (cf. fiche CIRTACI page 57) ; les autres sels de gadolinium ne sont pas contre-
indiqués dans ce cas, mais le radiologue doit faire une évaluation du rapport
risque-bénéfice (signalé dans les précautions d’emploi).
• Les piercings : risques de brûlures éventuels qui doivent conduire à les faire retirer
ou à éviter qu’ils soient en contact avec la peau.
• Faire retirer les appareils auditifs externes. Cependant, certains systèmes compor-
tent à la fois un appareil externe et un dispositif implanté, ce qui contre-indique
alors la procédure, comme pour les implants cochléaires.
• Certaines valves de dérivations ventriculaires (valves à débit variable) doivent être
vérifiées (neurochirurgie) après une exploration IRM.
A noter que les valves cardiaques et les anneaux d’annuloplastie ne sont pas contre
indiqués, y compris à 3 T. Il en est de même pour les systèmes de contraception intra-
utérins.

SOURCES DE RENSEIGNEMENTS :
http://mrisafety.com/
http://agmed.sante.gouv.fr/ (afssaps : agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé).
http://www.fda.gov/ (food and drug administration).
http://www.inrs.fr/ (institut national de recherche et de sécurité).

56
 UTILISATION DES PRODUITS DE CONTRASTE
Olivier Clément et le groupe CIRTACI :
Gilbert Deray, Pascale Dewachter, Jean-François Gautier, Jacques Giron,
Dominique Laroche, Marion Lenoir, Laurence Monnier-Cholley, Claudie Mouton,
Geneviève Reinhardt, Elisabeth Schouman-Claeys

Des fiches pratiques ont été élaborées par le groupe de travail sur les produits de
contraste de la SFR, le CIRTACI. Elles correspondent aux données de la littérature au
jour de rédaction, et sont susceptibles d’évoluer. La dernière version des fiches est à
rechercher sur le site internet de la SFR www.sfrnet.org.
Pour chacune des fiches, les points clés sont rassemblés ici :

Prévention de l’insuffisance rénale induite par les produits

de contraste iodés

Les facteurs de risque de l’insuffisance rénale induite par les produits de contraste
iodés (PCI) doivent être recherchés systématiquement
• Diabète avec insuffisance rénale +++
• Hypoperfusion rénale (en particulier : déshydratation, hypotension, hypovolémie,
syndrome néphrotique, cirrhose décompensée, hémodynamique précaire, insuffi-
sance cardiaque, …).
• Prise de médicaments néphrotoxiques ou modifiant la fonction rénale (diuré-
tiques, AINS, Coxib, dérivés du platine, …).
• Myélome avec protéinurie.
• Injection de PCI dans les 3 jours précédents.
• Un âge supérieur à 65 ans rend plus probable la présence de facteurs de risque.
La recherche de ces facteurs de risques doit s’appuyer sur un questionnaire adapté
tel que :
• Etes-vous diabétique ?
• Avez-vous de l’hypertension artérielle ?
• Souffrez-vous d’une maladie rénale ?
• Etes-vous suivi pour une autre maladie ?
• Prenez-vous régulièrement des médicaments ?
• Disposez-vous d’un bilan sanguin datant de moins de 3 mois avec dosage de la
créatininémie?
• On fera préciser le sexe, l’âge et le poids.
Le dosage de la créatininémie (ou la disponibilité d’un dosage datant de moins de
3 mois en l’absence d’événement intercurrent) avant l’injection de PCI est
recommandé en présence de l’un ou plusieurs de ces facteurs de risque, et sera alors
renouvelé 2 à 3 jours après l’injection de PCI.
En l’absence de ces facteurs de risque, le dosage de la créatininémie n’est pas
nécessaire. La clairance sera calculée selon la formule de Cockcroft.

57
Chez tous les patients
Un intervalle de 3 à 5 jours entre deux injections successives de PCI est préférable.
Une hydratation adaptée doit encadrer l’injection de PCI.
Chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque ou une clairance
de la créatinine entre 30 et 60 ml/min
Une alternative à l’injection de PCI sera recherchée.
Une hydratation adaptée doit encadrer l’injection de PCI :
• soit per os : 2 litres d’eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24 heures
précédant et pendant les 24 heures suivant l’injection de PCI ;
• soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de
sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12h précédant et pendant les 12 heures
suivant l’injection de PCI.
En cas d’insuffisance cardiaque sévère, de cirrhose décompensée, de syndrome
néphrotique :
• les diurétiques peuvent être conservés pour maintenir la natriurèse ;
• l’hydratation doit être adaptée à la fonction cardiaque
Des produits de contraste de basse osmolalité (LOCM) doivent être employés.
Les médicaments néphrotoxiques doivent si possible être interrompus en vue de
l’injection de PCI. Un intervalle libre de 7 jours doit si possible être respecté avec les
cures de chimiothérapie anti-cancéreuse, notamment contenant des dérivés du
platine.
Si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, l’injection de PCI est
a priori récusée en l’absence de nécessité absolue.
Chez les patients dialysés
En cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, l’injection de PCI est programmée
indépendamment des séances de dialyse, et il n’est pas nécessaire de prévoir une
séance de dialyse supplémentaire sauf indication spécifique en particulier d’ordre
volémique et/ou cardiovasculaire.

Diabète et produits de contraste

Recommandations générales
• Disposer d’un dosage de la créatinine plasmatique récent (moins de 3 mois en
l’absence d’évènement intercurrent).
• Utiliser des produits de basse osmolalité.
• L’hydratation du patient doit être entreprise (voir fiche rein) :
- per os : 2 litres d’eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24 heures
précédant et pendant les 24 heures suivant l’injection de PCI ;
- ou parentérale : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbonaté
isotonique pendant les 12 h précédant et pendant les 12 heures suivant
l’injection de PCI.
Patients sous insuline
L’insulinothérapie ne doit pas être arrêtée. Le jeûne doit être évité. Néanmoins, dans
les cas où il est indiqué, une perfusion de glucosé est posée jusqu’à la reprise de
l’alimentation et l’examen doit être réalisé au plus tôt. La durée du jeûne ne doit
pas dépasser 6 h.

58
Patients traités par les dérivés de la metformine (Glucophage®, Glucinan®, Stagid®,
sans oublier les génériques)
Le traitement doit être interrompu pour une durée de 48 H après l’injection de PCI.
Il n’est plus recommandé de l’interrompre 48 h avant l’examen. Le traitement est
réintroduit après contrôle de la fonction rénale.
Patients traités par les antidiabétiques oraux (autres que la metformine)
Le traitement est conservé.

Jeûne et produits de contraste

Le jeûne avant un examen radiologique avec PCI ne doit pas être systématique car
potentiellement délétère : il est souvent interprété comme impliquant d’interrompre
les médicaments et régimes en cours.
Il est contradictoire avec la nécessité d’une hydratation correcte préventive
d’incidents rénaux.
Il favorise les malaises, lipothymies, hypoglycémies et les vomissements.
Il est source d’inconfort pour le patient et de reports injustifiés d’examens.
Le jeûne peut être utile dans de rares cas (et sur une durée limitée) pour des raisons
techniques liées au type d’examen d’imagerie :
• Limiter la vidange biliaire.
• Favoriser la visualisation de la paroi digestive (transit, entéro-scanner) ou de son
voisinage (pancréas).
• Faciliter la réalisation de certains gestes justifiant une sédation ou une anesthésie
générale.

Conduite pratique
1. Aucun médicament ne doit être interrompu avant l’examen au motif du jeûne.
2. Aucun jeûne préalable n’est nécessaire pour la plupart des examens. La consigne
est de permettre la prise d’un repas léger, et au minimum de boissons non alcoo-
lisées à volonté. Il est, en effet, recommandé de boire abondamment avant et après
tout examen nécessitant une injection de PCI.
3. Si un jeûne est prescrit en raison de la réalisation d’une anesthésie générale pour
les besoins du geste radiologique, les recommandations de jeûne en vigueur sont
celles conseillées avant une anesthésie. Cette prescription est de la compétence du
médecin anesthésiste-réanimateur au moment de la consultation d’anesthésie [5-7] :
• prise de liquides clairs jusque 2 heures avant (eau, jus de fruit sans pulpe, thé, café
noir léger, boisson gazeuse). Ces liquides ne doivent pas contenir d’alcool et le
volume ingéré est moins important que leur nature claire ;
• repas léger au plus 6 heures avant ;
• ne pas fumer.

Prévention de l’extravasation
Facteurs de risque et/ou de gravité
Liés au patient :
• Ages extrêmes de la vie.
• Troubles de la conscience.
• Facteurs spécifiques : troubles de la vascularisation artérielle, du drainage veineux
ou lymphatique, troubles trophiques.

59
Liés au site d’injection :
• Topographie : dos de la main, poignet, dos du pied, cheville… (faible abondance
du tissu sous-cutané).
• Ancienneté de la perfusion (≥ 24 heures).
• Pansements masquant le site d’injection, retardant le diagnostic d’extravasation.
Liés à la technique d’injection :
• Utilisation d’une aiguille plutôt que d’un cathéter.
• Injection en amont d’un site de ponction récent.
• Utilisation d’un injecteur automatique.
Liés au produit de contraste :
• Type de produit utilisé : hyperosmolalité.
• Quantité élevée du produit de contraste ayant pu diffuser.
Gravité reconnue si :
• Quantité supérieure à 30cc de produit de contraste ionique d’osmolalité élevée,
ou supérieure à 100cc de produit non-ionique de basse osmolalité.
• Faible abondance du tissu sous-cutané.
• Atteinte vasculaire ou troubles trophiques.

Conduite pratique
■ Avant : prévenir l’extravasation et limiter son importance
• La voie veineuse :
- Eviter d’utiliser une voie veineuse déjà en place.
- Recourir systématiquement à un cathéter court en adaptant le débit au calibre
utilisé.
- Privilégier une veine du pli du coude ; n’utiliser la main ou le pied que sur avis
express du radiologue et sous réserve d’une surveillance
• En cas de facteur de risque, utiliser un produit à faible charge osmotique.
• Prévenir le patient du risque et lui demander de se manifester en cas de douleur
(mais savoir qu’une extravasation, même importante, peut être indolore et que la
sensation de tension et/ou de douleur peut n’apparaître que secondairement).
• Surveiller ++ le début d’injection avant le passage des rayons X (surveillance
visuelle et tactile).

■ En cas d’extravasation
Mesures immédiates
• Arrêt immédiat de l’injection en cas de plainte du patient ou de perception d’un
problème.
• Traitement médical systématique.
• Tentative d’aspiration du produit extravasé par le cathéter d’abord laissé en place,
puis, après l’avoir enlevé, expression cutanée.
• Surélévation du membre concerné pendant les trois heures suivantes, en cas de
gravité potentielle.
• Hypothermie locale par application de glace (pendant au moins 20 minutes ; puis
toutes les heures pendant 6 heures) sans contact direct entre la glace et le membre
(envelopper la glace dans un linge).
Mesures différées
• Evaluation de la gravité potentielle.
• Estimation du volume injecté (au vu de la quantité restante dans la seringue).

60
• Estimation de l’étendue et de la localisation de l’extravasation par la pratique de
clichés de membre.
• Recherche de signes de mauvaise tolérance par un examen clinique, vasculaire et
neurologique.
• Aspect cartonné ou phlycténulaire de la peau.
• Œdème important.
• Troubles de la perfusion distale (syndrome des loges) : paresthésies, renforcement
des douleurs segmentaires, hypoesthésie, diminution de la force musculaire,
diminution des pouls.
• Information du patient quant aux signes de mauvaise tolérance imposant une
prise en charge immédiate.
• En cas de gravité, contrôle médical systématique le lendemain pour s’assurer d’une
évolution favorable. Il faut néanmoins savoir qu’il est difficile au stade initial
d’évaluer la sévérité et le pronostic.
• Signalement de l’extravasation dans le compte-rendu et auprès du médecin
traitant.

Grossesse et produits de contraste

Problématique
La réalisation d’un examen radiologique avec injection de produit de contraste chez
la femme enceinte pose un double problème : celui de l’irradiation ou de
l’application d’un champ magnétique à l’embryon ou au fœtus et celui de l’injection
d’un produit de contraste et de son passage au travers de la circulation materno-
fœtale. La littérature est pauvre, mais le principe de précaution domine. Dans le cas
particulier d’une suspicion d’embolie pulmonaire, l’angioscanner est à préférer par
rapport à la scintigraphie pulmonaire en raison d’une irradiation moindre.
Nous abordons ici le problème de l’injection de produits de contraste :
1. Produits de contraste iodés
La littérature ne rapporte pas d’étude animale ayant démontré une tératogénicité
avec les produits de contraste iodés.
Si un examen avec injection de produit de contraste iodé est réalisé après 12 semai-
nes d’aménorrhée, la surcharge iodée ponctuelle consécutive à l’injection de produit
de contraste peut entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire plutôt de type hypo-
thyroïdie.
2. Produits de contraste gadolinés
Deux produits de contraste pour l’IRM sont tératogènes chez l’animal (le mangafo-
dipir (Teslascan®) est tératogène chez le rat et le gadobénate de diméglumine (Mul-
tihance®) est tératogène chez le lapin). Il n’y a pas d ’effet tératogène démontré
chez l ’animal pour les autres produits gadolinés, mais les données chez la femme
enceinte sont insuffisantes.
Recommandations :
Si l’examen radiologique est indiscutable et si l’injection de produit de contraste
iodé est indispensable, il est possible de réaliser cet examen chez une femme
enceinte à n’importe quel moment du terme de la grossesse.
L’équipe pédiatrique doit être prévenue de l’injection de produit de contraste iodé
réalisée après 12 semaines d’aménorrhée (date de captation d’iode par la thyroïde
fœtale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du nouveau-
né.

61
En revanche, en vertu du principe de précaution :
• tout examen radiologique non urgent pouvant être réalisé après l’accouchement
doit être repoussé à cette date ;
• tout examen non irradiant type échographie doit être proposé en première
intention pendant la grossesse.

Thyroïde et produits de contraste iodés

Enfants :
Le risque est surtout celui de l’hypothyroïdie (Les conséquences de la carence
hormonale sont particulièrement délétères chez le nouveau-né et le nourrisson,
puisque les hormones thyroïdiennes sont fortement impliquées dans le
développement statural et intellectuel.
Enfants particulièrement à risque :
• Nouveau-né prématuré (avant 37 semaines d’aménorrhée), surtout s’il est de petit
poids, même après une dose minime (0,3 ml de produit de contraste.
• Nouveau-né dont la mère a reçu une injection de produit de contraste iodé pen-
dant la grossesse (voir fiche CIRTACI grossesse). Le dépistage néonatal systéma-
tique permet d’identifier les éventuelles hypothyroïdies.
• Nourrisson (29 jours à 2 ans) polymalformé chez qui l’injection d’une quantité
importante de produit de contraste iodé pour l’exploration d’une cardiopathie
risque de déséquilibrer un métabolisme thyroïdien précaire.
Adultes :
L’hyperthyroïdie favorise la survenue de troubles du rythme cardiaque ou d’incidents
coronariens.
Adultes à risque d’hyperthyroïdie :
• Hyperthyroïdie actuelle, non traitée.
• Antécédent d’hyperthyroïdie (notamment par maladie de Basedow).
• Goitre multinodulaire, en particulier dans les situations de carence iodée, chez les
sujets âgés.
Adultes à risque d’hypothyroïdie :
• Sujets atteints de thyropathie auto-immune, non substitués par l’hormone thyroï-
dienne.
Recommandations et conduite pratique
■ Enfants
Chez le nouveau-né prématuré ou de petit poids, l’injection de produit de contraste
iodé doit être discutée, et un examen d’imagerie alternatif peut être proposé. Si
l’indication d’injection est maintenue, il est recommandé d’utiliser la dose efficace la
plus faible possible, puis de contrôler la fonction thyroïdienne la semaine suivante.
Le dosage à réaliser est celui de la thyrotropine (TSH) complété seulement en cas
d’anomalie par celui de la thyroxine libre (T4L). Il conviendra de traiter l’hypothy-
roïdie persistante.
En unité de néonatalogie ou de réanimation, il est préférable de recourir à
l’utilisation de cathéter radio-opaque afin d’éviter l’injection de produit de contraste
iodé pour contrôler la position du cathéter.
■ Adultes
• Patient devant bénéficier prochainement d'une scintigraphie thyroïdienne ou d'un
traitement par l'iode radio-actif : commencer par la scintigraphie. A défaut,
retarder l’examen avec injection de produit iodé d’au moins 2 mois.

62
• Patient hypothyroïdien sous traitement substitutif : l’injection de produit de
contraste iodé n’entraine pas de problème particulier.
Contre-indication absolue à l'administration de produit de contraste iodé :
• Hyperthyroïdie non traitée ou non équilibrée (risque d'aggravation). En situation
d’urgence, recourir à un autre procédé d’investigation.
Contre-indications relatives et précautions d’emploi :
• Chez les patients présentant une dysthyroïdie telle qu'un goitre nodulaire (notam-
ment chez le sujet âgé ou cardiaque) ou une thyroidite autoimmune, chez les
patients présentant un antécédent d'hyperthyroidie par surcharge iodée ou de
Maladie de Basedow en rémission, à la suite de l'injection d'un agent de contraste
iodé il existe un risque, soit de poussée d'hyperthyroïdie, soit d'induction d'une
hypothyroïdie. Chez ces patients, l'intérêt de l'opacification doit être discuté (l’IRM
avec injection de produit gadoliné constitue une alternative possible). Si l’indica-
tion est maintenue, l’état de la fonction thyroïdienne est à évaluer avant, puis à
contrôler par exemple entre 3 jours et une semaine et au-delà si surviennent des
signes cliniques d’hypo- ou d’hyperthyroïdie. La mesure de la TSH est suffisante,
complétée par celle de T4L seulement en cas d'anomalie de la TSH.
• Il n'existe pas de contre-indication à l'utilisation d'un agent de contraste iodé lors-
que le sujet hyperthyroïdien est traité par un antithyroïdien (NEOMERCAZOLE®,
PTU, BASDENE®) qui bloque le cycle d'utilisation de l'iode. Aucune préparation ou
surveillance particulière n’est alors à envisager.
• Lorsque le risque d’hyperthyroïdie est majeur chez un sujet fragile (âgé, cardia-
que…), l’endocrinologue peut prescrire du perchlorate de potassium (KClO4 1 g par
jour par voie orale), pour bloquer préventivement la pénétration intrathyroïdienne
de l’iode. Il pourra aussi avoir recours à un antithyroïdien de synthèse (15, 16).

Produits de contraste et allergie

(hypersensibilité immédiate survenant dans l’heure suivant l’injection)

I. Classification des réactions d’hypersensibilité

Réaction d’hypersensibilité

Hypersensibilité allergique Hypersensibilité non allergique

Immédiate (< 1 heure) Autres mécanismes

Retardée (1 heure à 1 sem)
IgE dépendante dont histaminolibération
Immunité cellulaire
Anaphylaxie = réaction sévère non spécifique

II. Problématique
Les signes cliniques des réactions d’hypersensibilité de type immédiat doivent être
connus. Les traitements du choc anaphylactique en général et de l’arrêt cardio-
circulatoire sont codifiés.

63
Des réactions mortelles sont possibles avec tous les produits de contraste actuel-
lement commercialisés. Il n’existe pas de consensus concernant les facteurs de risque
des réactions d’hypersensibilité allergique. L’efficacité des différents protocoles de
prémédication proposés dans la littérature n’est pas établie. En particulier, la prémé-
dication n’empêche pas les réactions sévères.
III. Comment reconnaître cliniquement une réaction d’hypersensibilité
de type immédiat ?
Les signes cliniques suivants (cutanéo-muqueux, cardio-vasculaires, respiratoires,
digestifs) peuvent être ou non associés : La classification dite de Ring et Messmer
permet de stratifier en 4 grades les signes cliniques des réactions d’hypersensibilité
de type immédiat. Les 2 premiers grades (I et II) ne mettent pas en général en jeu
le pronostic vital contrairement aux 2 derniers (III et IV). Cette classification doit être
connue car elle permet également de guider le traitement (Tableau I).
■ Diagnostic différentiel
Toutes les réactions immédiates ne correspondent pas nécessairement à une réaction
d’hypersensibilité (malaise vagal, infarctus du myocarde, etc.).
TABLEAU I
Classification de Ring et Messmer

Grade Symptômes
I Signes cutanéo-muqueux : érythème étendu, urticaire localisée ou étendue, avec ou sans
angiœdème
II Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéo-muqueux, hypotension artérielle, tachy-
cardie, toux, dyspnée, sibilants, signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée…)
III Atteinte mono ou multiviscérale grave : collapsus cardio-vasculaire, tachycardie, troubles
du rythme cardiaque, bronchospasme, signes digestifs.
Formes particulièrement graves : i) les signes cutanéo-muqueux peuvent être initialement
absents et apparaître au moment de la restauration hémodynamique, ii) une bradycardie
peut être observée.
IV Arrêt cardiaque

IV. Diagnostic étiologique d’une réaction d’hypersensibilité de type immédiat

Le diagnostic est fondé sur un tryptique associant :
• une symptomatologie clinique évocatrice selon un des grades de la classification de
Ring et Messmer, survenant typiquement dans les minutes qui suivent l’injection ;
• la mesure des concentrations plasmatiques des médiateurs (histamine, tryptase) ;
• les résultats des tests cutanés réalisés 6 semaines à 6 mois après la réaction avec
le produit de contraste utilisé.
■ Réaction d’hypersensibilité allergique
Ces réactions sont souvent graves mais des réactions de bas grade peuvent corres-
pondre à d’authentiques réactions allergiques. Le diagnostic est retenu lorsque les
médiateurs sont augmentés et les tests cutanés positifs avec le produit de contraste
injecté. Il existe une corrélation entre la gravité clinique des réactions et les concen-
trations plasmatiques des médiateurs. Une récidive plus grave voire fatale pourra
survenir si le même produit de contraste est ré-administré.
■ Réaction d’hypersensibilité non allergique
Ces réactions sont plutôt de faible gravité. La concentration d’histamine est normale
ou modérément augmentée. La concentration de tryptase n’est pas ou peu aug-
mentée. Ce diagnostic est établi lorsque les tests cutanés sont négatifs avec le pro-
duit de contraste injecté.

64
V. Population à risque d’hypersensibilité allergique de type immédiat
aux produits de contraste
En l’état actuel des connaissances, le seul facteur de risque identifié correspond à un
antécédent de réaction d’hypersensibilité allergique immédiate à un produit de
contraste.
Aucune publication n’a rapporté de réactivité croisée entre les produits de contraste
iodés et gadolinés.
N’est pas considéré comme un facteur de risque de réaction allergique à un produit
de contraste :
• Aucune étude épidémiologique n’a démontré que l’asthme constituait un facteur
de risque de survenue d’une réaction anaphylactique à un produit de contraste.
En revanche, un asthme mal équilibré constitue un facteur de risque de décès lors
de la survenue d’une anaphylaxie.
Ne sont pas considérés comme facteurs de risque de réaction allergique à un pro-
duit de contraste iodé :
• Les réactions allergiques à la povidone iodée (Bétadine®, Poliodine®, Povidone
iodée Merck®) qui sont dues à la povidone.
• Les réactions allergiques avec les produits de la mer.

VI. Prévention des réactions allergiques immédiates

La seule prévention d’une réaction allergique correspond à la non-introduction de
l’allergène. Toute injection de produit de contraste doit être motivée et validée par
le radiologue, après évaluation du rapport bénéfice/risque.
• Le patient a bénéficié d’un bilan allergologique : si le bilan cutané a confirmé la
responsabilité du produit de contraste injecté et a permis d’identifier un ou plu-
sieurs produits de contraste non réactif(s) en test(s) cutané(s), un de ces derniers
pourra être proposé pour les injections ultérieures.
• Le patient n’a pas bénéficié d’un bilan allergologique et l’examen doit être réalisé
en urgence
Plusieurs solutions peuvent être proposées :
1) Utiliser une autre technique d’imagerie en fonction de l’indication et de sa per-
tinence diagnostique.
2) Si l’injection du produit de contraste est indispensable, il serait souhaitable
d’avoir recours à un produit de contraste que le patient n’a jamais reçu. Ceci sous-
entend la traçabilité des produits de contraste. Cette attitude ne peut cependant
exclure la survenue d’une réaction.
3) L’injection de chélates de gadolinium en scanner a été proposée après avoir
épuisé le recours à d’autres techniques d’imagerie. Néanmoins, du fait du faible
pouvoir opacifiant des chélates de gadolinium, la qualité diagnostique des examens
ne peut être équivalente.

VII. Cas particuliers

■ Asthme
Si le patient présente un asthme symptomatique, il convient de demander au pneu-
mologue correspondant un avis diagnostique et thérapeutique avant l’injection de
produit de contraste afin d’équilibrer la pathologie.

65
■ Atopie
L’atopie, le terrain histaminolibérateur (urticaire chronique, dermographisme)
peuvent favoriser une histaminolibération non spécifique en fonction du produit de
contraste administré et/ou de sa vitesse d’injection.
Ces réactions peu sévères (érythème, urticaire localisée) peuvent être prévenues par
l’administration préalable d’un anti-histaminique de type H1 (non sédatif pour les
malades en ambulatoire) et par le recours à un PCI de faible osmolalité.

Fibrose néphrogénique systémique et produits gadolinés

La fibrose néphrogénique systémique (FNS) est une maladie nouvelle qui est
caractérisée par une fibrose étendue des tissus. Elle a été pour la première fois
diagnostiquée en 1997 chez des patients dialysés. Depuis, environ 400 cas ont été
décrits chez des patients insuffisants rénaux. Récemment un lien de causalité a été
suggéré entre l’injection de chélates de gadolinium et cette nouvelle maladie.
Une recherche très active est en cours sur cette maladie ; les données présentées sont
susceptibles d’évoluer.

Un peu d’histoire
Janvier 2006 : premier article de Grobner liant la FNS et l’injection de chélate de
gadolinium
Juin 2006 : première alerte de la FDA américaine
Décembre 2006 : actualisation de l’alerte FDA
Février 2007 : alerte de Pharmacovigilance européenne avec contre-indication du
gadodiamide (Omniscan®) chez l’insuffisant rénal sévère
Mai 2007 : actualisation de l’alerte de la FDA avec extension de la précaution
d’emploi à tous les chélates
Août 2007 : contre-indication du gadopentetate (Magnevist®) chez l’insuffisant rénal
sévère.

Clinique
La FNS se manifeste par une atteinte cutanée qui débute le plus souvent au niveau
des membres inférieurs et qui va ensuite s’étendre aux membres supérieurs et au
tronc. Les lésions sont symétriques. Le visage et le cou sont presque systémati-
quement épargnés. Les lésions se présentent sous la forme de plaques ou de papules
indurées et brunâtres avec un aspect en peau d’orange (fig. 1). Un prurit, des sensa-
tions de douleurs et de brûlures de la peau sont fréquemment observés.
Ces lésions cutanées peuvent induire un trouble de l’extension des articulations et
rendre le patient impotent. Par ailleurs, des lésions systémiques peuvent être
observées avec des atteintes d’organes tels le cœur ou le poumon qui peuvent
entraîner le décès du patient. Des polyneuropathies sensitivomotrices ont également
été décrites.
Histologiquement, la FNS est caractérisée par un épaississement du derme. La teneur
en mucine est nettement augmentée et l’on note la présence de cellules fusiformes
exprimant CD 34 et dendritiques secrétant du collagène de type I et des cellules simi-
laires aux fibrocytes circulants. La sclérodermie, le scléromyxœdème et le scléro-
derme de Buschke constituent autant de diagnostics différentiels.

66
 Fig 1.

Le diagnostic doit être posé par un praticien expérimenté, en faisant appel à des
scores de probabilité clinique et histologique.
Le délai d’apparition entre la ou les doses de chélate de gadolinium et les signes
cliniques de la maladie varie de quelques jours à quelques mois. Tous les cas de FSN
ont été décrits chez des patients dont la clearance de la créatinine était inférieure à
30 mL/min. Des cas de FSN sans injection de chélate de gadolinium sont possibles. Le
statut inflammatoire du patient semble jouer un rôle favorisant (chirurgie vasculaire,
transplantation hépatique…)

Imputabilité du Gadolinium
High a montré la présence de gadolinium dans les biopsies cutanées de patients pré-
sentant une FSN. Des doses multiples et très élevées de gadodiamide reproduisent
un modèle de FSN chez le rat avec en histologie un dépôt de gadolinium libre dans
la peau. Ces arguments sont donc très en faveur de l’intervention du gadolinium
libre dans le déclenchement de la maladie cutanée.
Le relarguage de gadolinium libre est plus facile in vivo si la constante d’affinité du
chélate est plus faible, et que des phénomènes d’échanges ioniques apparaissent, ce
qui explique probablement pourquoi beaucoup de cas ont été observés avec les
chélates linéaires qui ont une constante plus basse par rapport aux autres chélates.
Néanmoins, la physiopathologie et les facteurs déclenchants exacts de cette maladie
ne sont pas complètement élucidés, et il paraît logique de penser qu’on puisse
déclencher la maladie avec tout chélate, soit en augmentant les doses soit en
rendant les conditions de dissociation plus probables (insuffisance rénale sévère,
inflammation…). Ceci explique pourquoi à ce jour (juin 2008) la FDA émet des
recommandations plus générales que la Pharmacovigilance européenne chez l’insuf-
fisant rénal sévère, qui pour l’instant n’a donné une contre-indication qu’à Omniscan
et Magnevist et une précaution d’emploi aux autres chélates.

Quels chélates ?
Une relation entre la FSN et les agents de contraste gadolinés a été observée pour
l’Omniscan® dans la majorité des cas, le Magnevist® et l’Optimark® (non encore
commercialisé en France). Pour les autres produits, soit plusieurs produits ont été
injectés successivement, soit aucune observation n’existe.

67
L’Agence Européenne reconnaît trois classes de chélates pour grader le risque. Les
chélates linéaires pour lesquels il existe une contre-indication pour une clearance
< 30 ml/min, les chélates linéaires substitués qui ont une stabilité augmentée, et les
chélates macrocycliques.

Linéaires Linéaires substitués Macrocycliques

Omniscan, Optimark, Magnevist Multihance, Primovist, Vasovist Dotarem, Gadovist, Prohance

Quelles populations à risque ?

Il s’agit des insuffisants rénaux sévères (Clearance de la créatinine < 30 ml/min), chez
lesquels Omniscan®, Magnevist® et Optimark® sont contre-indiqués.
Les syndromes hépatorénaux, la transplantation hépatique et l’inflammation péri-
opératoire ont également été décrits comme facteurs de risque.

■ Recommandations pratiques
1) Valider l’indication de l’injection en pesant le rapport bénéfice-risque.
2) Adapter la dose au poids du patient.
3) Doser la créatinine : le dosage de la créatininémie ou l’estimation du débit de
filtration glomérulaire (eGFR) est obligatoire si le produit de contraste envisagé est
contre indiqué dans l’insuffisance rénale sévère. Le dosage systématique de la
créatinine n’est donc pas nécessaire.
4) Adapter la conduite au résultat :
• (Cl créat entre 30 et 60 ml/min) insuffisance rénale stade 3
Aucun cas de FSN n’a été montré en cas de clearance de la créatinine supérieure à
30 ml/min.
Par précaution :
– préférer un chélate avec une constante de stabilité élevée et une cinétique de
dissociation lente (macrocyclique ou linéaire substitué) ;
– ne pas multiplier les doses.
• (Cl créat < 30 ml/min) insuffisance rénale stades 4 et 5
– utiliser l’éventail des séquences non injectées pour arriver au diagnostic ;
– Omniscan®, Magnevist® et Optimark® contre-indiqués ;
– préférer un chélate avec une constante de stabilité élevée et une cinétique de
dissociation lente (macrocyclique) ;
– ne pas multiplier les doses ;
– tenir compte des doses antérieures ;
– tenir compte de l’état inflammatoire du patient (chirurgie, phlébite…) ;
– chez les dialysés, programmer une dialyse après l’injection, même si l’efficacité
n’est pas démontrée ;
– ne pas programmer de dialyse chez un malade NON dialysé.
5) Ne pas oublier de préciser dans le compte-rendu le nom et la dose de produit
injecté.

Et le scanner ?
Chez l’insuffisant rénal non dialysé, il ne faut pas substituer l’angio IRM par un angio
scanner, car le risque de néphropathie iodée est plus important que le risque de FSN, et
ceci d’autant que les recommandations précédemment décrites auront été respectées.

68
Chez l’insuffisant rénal dialysé, le choix entre un scanner injecté et une IRM injectée
dépendra de la pathologie rénale sous jacente et doit faire l’objet d’une discussion
avec le correspondant néphrologue du patient, en prenant en compte la notion de
diurèse conservée ou non (l’injection de produit iodé risque de faire disparaitre une
diurèse résiduelle).

69
 ALLERGIE AUX PRODUITS DE CONTRASTE :
QUE FAIRE ?

Les indications de traitement ci-dessous sont volontairement indicatives des grands

principes de la prise en charge. Des séances de formation du personnel à la mise en
pratique de ces principes doivent être envisagées. Une fiche CIRTACI plus détaillée
sera bientôt disponible.

Pré-requis
L’indication de l’injection du produit de contraste doit être validée par le médecin
radiologue.
Le numéro de téléphone du réanimateur de garde ou du SAMU doit être clairement
affiché à proximité immédiate du téléphone.
La procédure doit être affichée.

Etre en possession d’un(e) chariot/trousse d’urgence contenant :

• un nécessaire de perfusion ;
• des solutés de remplissage (cristalloïdes, colloïdes) ;
• des ampoules d’adrénaline (1mg/1ml) et (5mg/5ml) ;
• du sérum physiologique pour diluer l’adrénaline au 1/10e ou au 1/100e ;
• du salbutamol spray ;
• des ampoules d’atropine ;
• des ampoules de corticoïdes ;
• des ampoules et/ou des comprimés d’anti-H1 ;
• oxygène, masque, tuyaux de raccordement ;
• nécessaire pour intubation oro-trachéale (en établissement de santé, en cabinet,
ce sera le SAMU qui arrivera avec son matériel).

Conduite à tenir en cas de survenue d’une réaction d’hypersensibilité

immédiate

Préambule : Arrêt immédiat de l’injection du produit de contraste quel que soit le

grade de la réaction
La classification de Ring et Messmer permet la gradation de la réaction et de guider
son traitement (Tableau)

Que faire après la survenue d’une réaction d’hypersensibilité immédiate

• Dès que l’état clinique du patient est stabilisé : prélèvements sanguins pour
dosage d’histamine et de tryptase (1 tube sec et 1 EDTA de 7,5 mL) sur le bras
controlatéral à la perfusion. On peut préparer un sachet-« choc » contenant tubes,
procédure et circuit des tubes à disposer sur le chariot d’urgence.
• Adresser le patient en consultation d’allergologie spécialisée.
• Faire une déclaration à la pharmacovigilance.
• Signaler l’observation au CIRTACI.

70
Conduite à tenir en cas de survenue d’une réaction d’hypersensibilité immédiate
Grades
de sévérité
I Symptômes Signes cutanéo-muqueux : érythème généralisé, urticaire locali-
sée, avec ou sans angiœdème
Traitement – ± anti-H1 par voie orale ou intra-veineuse
– ± corticoïdes par voie orale ou intra-veineuse
– surveillance du patient jusqu’à la rétrocession des signes.
II Symptômes Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéo-muqueux ±
hypotension artérielle ± tachycardie ± toux ± dyspnée ± signes
digestifs
Traitement – appel du réanimateur de garde
– oxygénothérapie
– remplissage vasculaire et lever des jambes si hypotension
artérielle
– administration i.v d’adrénaline (bolus de 0,01 à 0,02 mg*)
laissée à l’appréciation du réanimateur (adrénaline diluée au
1/100e) ; en solution d’attente, possibilité d’utiliser la voie
sous-cutanée 0,25 à 0,3 mg* (à renouveler au besoin après
10-15 mn)
– salbutamol spray si signes respiratoires
– ± anti-H1 par voie orale ou intra-veineuse (si signes cutanés)
– ± corticoïdes par voie orale ou intra-veineuse (si signes
respiratoires)
– surveillance du patient, voire hospitalisation.
III Symptômes Atteinte mono ou multiviscérale sévère : collapsus cardio-vasculaire,
tachycardie ou bradycardie ± troubles du rythme cardiaque ±
bronchospasme ± signes digestifs.
Traitement – appel du réanimateur de garde
– oxygénothérapie
– remplissage vasculaire et lever de jambes
– administration i.v d’adrénaline (bolus de 0,1 à 0,2 mg*)
jusqu’à restauration de l’hémodynamique (adrénaline diluée
au 1/10e)
– transfert du patient en réanimation
IV Symptômes Arrêt cardiaque
Traitement – débuter la réanimation d’un arrêt cardio-circulatoire
– appel du médecin réanimateur
– transfert du patient en réanimation

* Doses chez l’adulte.

71
 TRANSMISSION DE L’INFORMATION
Gérard Morvan et le comité directorial

Introduction
La dernière étape d’un examen d’imagerie, avant son éventuel stockage, est sa
transmission au clinicien prescripteur accompagné, comme la loi en fait obligation,
d’un compte-rendu.
Un système fiable d’archivage et de consultation des examens (PACS) est la condition
sine qua non pour se passer d’un support physique des images. Bien que les PACS
tendent de plus en plus à se généraliser, le problème des patients amenés à consulter
en dehors de la structure où siège le PACS (médecin de ville, autre centre…) n’est pas
à l’heure actuelle encore bien réglé.
Les profondes mutations récentes de l’imagerie, notamment en coupes, ont entrainé
une augmentation exponentielle des données de base. Cette inflation fait qu’il est
souvent impossible de fournir avec le compte-rendu l’ensemble de ces données, sur
film ou papier, ce qui oblige à adapter les processus de transmission. Ce point est
actuellement source de tiraillements entre radiologues et cliniciens.
En pratique, il est possible de distinguer deux grandes variétés d’examens : ceux qui
sont composés d’un nombre modéré d’images (certaines IRM, les radiographies, les
échographies…) et ceux qui comportent de très nombreuses images (certains
scanners ou IRM, les examens vasculaires…).
Voici, pour chacun de ces types, nos constatations actuelles et nos suggestions pour
le futur.
A. TDM, IRM
Nos constatations :
• Les centaines (voire les milliers) d’images générées par les imageurs actuels ne
peuvent pas toutes être reproduites sur un support physique pour des raisons
évidentes d’efficacité, d’encombrement et de coût.
• Résumer un examen à la sélection de quelques images « pertinentes » implique de
la part du radiologue, non seulement la parfaite maîtrise (clinique et radiologique)
du problème posé, mais encore une pleine confiance du clinicien, dans la mesure
où celui-ci est obligé de se fier à cette sélection. Ces conditions ne sont pas
toujours réunies.
• La lecture d’un CD/DVD sur un ordinateur est rebutante, consommatrice de temps,
complique ou rend impossible la comparaison des images et se prête mal à une
lecture collective (staff).
• La reproduction des images scanner ou IRM sur papier est actuellement acceptée,
pour peu que ces dernières soient lisibles (taille et qualité d’impression suffisantes)
et que le document fourni contienne toutes les images nécessaires pour, qu’à sa
lecture, le clinicien (ou un collègue radiologiste) puisse se faire sa propre idée de
l’examen.
Nos recommandations :
• Eviter de rendre un CD/DVD seul, ou un CD/DVD accompagné de quelques images
« pertinentes », sauf pour les examens composés de très nombreuses images, où
une telle sélection est inévitable (exemple : cardiovasculaire).

72
• Dans les autres cas, fournir des images en nombre suffisant pour permettre une
relecture de l’examen. Pour les imageries qui génèrent relativement peu de coupes
(par exemple : scanner ou IRM du rachis, d’une articulation, du crâne…), il est
souhaitable d’imprimer la totalité des images reconstruites.
• Pour les examens qui produisent des coupes plus nombreuses (abdomen, thorax…),
fournir suffisamment de séries d’images reconstruites pour permettre une relecture
de l’examen.
• Soigner la qualité de reproduction des images (film ou papier de qualité, taille
suffisante, indications techniques nécessaires (par exemple, type de séquence IRM,
sens de progression des coupes scannographiques, …).
• Archiver les données (PACS ou, à défaut, CD/DVD).

B. Radiographies
Nos constatations :
La numérisation des clichés standard a des avantages (archivage, transmission), mais
aussi des inconvénients : qualité et présentation (taille, disposition) des images très
variables en fonction des sites. Il en résulte des problèmes dans le suivi des
pathologies nécessitant une comparaison des clichés dans le temps, ainsi que dans
l’établissement des plannings opératoires (notamment, mais pas exclusivement, en
matière de prothèses).
Nos recommandations :
• Exception faite de certaines téléradiographies numérisées du rachis ou des mem-
bres inférieurs, tous les clichés ostéoarticulaires devraient être présentés à l’échelle
1/1. C’est indispensable pour les bilans préopératoires, extrêmement souhaitable
pour les suivis, et de manière générale, hautement bénéfique pour tous les clichés
osseux. L’échelle 1/1 s’applique aussi aux mammographies numérisées.
• Veiller à la qualité des systèmes de numérisation et, malgré la possibilité de post-
traitement des images numériques, continuer, comme en imagerie argentique, à
apporter le plus grand soin à la technique de réalisation (paramètres, centrage,
diaphragme, immobilisation…).
• Rendre les clichés sur support film (à l’heure actuelle, la reproduction sur papier,
si elle est acceptable en imagerie en coupes, entraîne une moindre lisibilité des
clichés simples par rapport au support film traditionnel, plus cher, mais de
meilleure qualité).

C. Echographie
Nos constatations :
De nombreuses échographies ne sont pas prises en considération pour une raison
très simple : le clinicien ne comprend pas les images, ce qui se conçoit aisément si ces
dernières ne sont pas orientées, ni annotées. L’analyse sémiologique des images pose
moins de problèmes.
Nos recommandations :
• Le principe de base est que l’on puisse faire une relecture de l’examen au vu des
images fournies (sauf pour les études fonctionnelles).
• Les documents fournis seront donc explicités, au besoin orientés (pictogramme ou
repères), annotés (directement ou sur transparents) en repérant les principales
structures anatomiques et les éléments pathologiques, facilement lisibles par un
clinicien, comprendront tous les éléments pathologiques et seront le plus souvent
possible comparés au côté sain.
• Le support peut être le papier de bonne qualité ou le film, avec des images de
taille suffisante pour être facilement lues.

73
 ÉVALUATION DE LA RÉPONSE TUMORALE
SELON LES CRITÈRES RECIST
C Dromain IGR - le 10 juillet 2008

Introduction

L’évaluation tumorale selon les critères RECIST repose sur une comparaison de taille
(mesure du plus grand diamètre) avant et après traitement.
Pour évaluer la réponse tumorale selon les critères RECIST il est nécessaire d’évaluer :
• les lésions cibles ;
• les lésions non cibles ;
• les nouvelles lésions.

Définition des lésions cibles et des lésions non-cibles

Une lésion cible est une lésion mesurable dont le plus grand diamètre est ≥ à 10 mm
avec un scanner spiralé et une épaisseur de coupe ≤ 5 mm.
Une lésion non-cible est une lésion tumorale dont le plus grand diamètre est
< 10 mm ou ne pouvant pas être correctement mesurée. Les lésions considérées
comme non mesurables sont :
• les lésions osseuses ;
• les atteintes leptoméningées ;
• les épanchements pleuraux, péricardique, péritonéaux ;
• les lymphangites cutanées, pulmonaires ;
• les lésions kystiques.
Cas particulier des adénopathies : Il est souvent difficile de faire la part entre une
adénopathie inflammatoire et une adénopathie tumorale sur le seul critère de taille.
Pour augmenter la spécificité il est recommandé que seules les adénopathies d’un
plus grand diamètre ≥ 15 mm puissent être prises pour lésions cibles.

Choix et mesure des lésions cibles

Le scanner et l’IRM sont les techniques d’imagerie les plus reproductibles pour
réaliser ces mesures et comparer les examens.
Les lésions cibles seront choisies sur l’examen réalisé avant le début du traitement
(baseline). Il est primordial que ces mêmes cibles soient conservées tout au long de
l’évaluation.
Pour le choix des lésions cibles les recommandations sont :
• 10 lésions cibles ;
• 5 cibles par organe atteint ;
• tous les organes doivent être représentés.
Il faut éviter :
• les lésions en territoire irradié ;
• les lésions nécrotiques et kystiques ;
• les lésions calcifiées.

74
Les mesures comparatives doivent être effectuées sur le même type d’image (même
temps d’injection, même séquence IRM).
Pour chaque cible une mesure du plus grand diamètre sera réalisée. Puis, la somme
des plus grands diamètres de l’ensemble des cibles sera calculée.

Comparaison des examens

(Somme des plus grands diamètres sur examen post-thérapeutique – somme des plus
grands diamètres sur l’examen de référence) / Somme des plus grands diamètres sur
l’examen de référence.
L’examen de référence est l’examen d’avant le début de traitement en cas de
réponse ou l’examen sur lequel a été enregistré la meilleure réponse (plus petite
somme des plus grands diamètres) en cas de progression.

Critères de réponse

Evaluation des lésions cibles

Réponse Complète (CR) Disparition de toutes les lésions cibles

Réponse Partielle (PR) Diminution de la somme des plus grands diamètres ≥ 30 %

en comparaison à l’examen d’avant le début de traitement
(Baseline)

Progression (PD) Augmentation de la somme des plus grands diamètres

≥ 20 % en comparaison à l’examen où a été obtenue la
meilleure réponse (= NADIR)

Stabilité (SD) Diminution < 30 % ou augmentation < 20 % de la somme

des plus grands diamètres

Evaluation des lésions non-cibles

Réponse complète (CR) Disparition de toutes les lésions non-cibles

Absence de réponse complète (non-CR) Persistance d’au moins une lésion non-cible
Progression (PD) Progression significative des lésions non-cibles

Evaluation de la meilleure réponse globale

La meilleure réponse globale est la meilleure réponse enregistrée depuis le début du
traitement jusqu’à la progression (en prenant pour référence pour la progression les
plus petites mesures enregistrées depuis le début du traitement).

Lésions cibles Lésions non-cibles Nouvelles lésions Réponse globale

CR CR Non CR

CR Non-CR Non PR

PR Non-PD Non PR
SD Non-PD Non SD

PD Tout Oui ou Non PD

Tout PD Oui ou Non PD

Tout Tout Oui PD

75
Confirmation des mesures

Confirmation de la réponse objective

Le but est d’éviter une surestimation de la réponse. Cette confirmation est
particulièrement importante dans les essais cliniques non randomisés où le taux de
réponse est l’objectif principal de l’étude. Dans ce but, la réponse complète et la
réponse partielle doivent être confirmées sur un nouvel examen réalisé moins de
4 semaines après la date de la première réponse.

Confirmation de la progression
Dans certaines études, en particulier dans des études évaluant des nouveaux agents
thérapeutiques ciblés sur l’angiogénèse tumorale, certaines lésions hépatiques
peuvent se nécroser ou devenir pseudo-kystique et devenir visibles alors qu’elles ne
l’étaient pas initialement et conduire à un faux diagnostic d’apparition de nouvelles
lésions.
Pour éviter cet écueil, certaines études demandent qu’en cas d’apparition de
nouvelles lésions hépatiques qui soient le seul site de progression tumorale un
nouveau scanner soit réalisé dans les 6 semaines après la date de la progression.

BIBLIOGRAPHIE
Therasse P et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. Journal of the
national Cancer Institute. 2000;92(3):205-216.

76
Cardiovasculaire

77
 CV Maladie coronaire : scanner
Fiche 1

Introduction
La TDM n’a pas sa place dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde au stade aigu.
Cette technique peut être utile pour affirmer ou éliminer, en urgence ou semi-urgence, une
origine coronarienne devant une douleur thoracique atypique ou, dans un autre registre,
apprécier une séquelle d’infarctus chronique (complications à type de thrombus,
d’anévrisme…).
Les recommandations actuelles sont limitées à la détection de la maladie coronaire stable
lorsque les tests d’ischémie sont non réalisables, litigieux ou non interprétables.

Technique

Matériel
Appareil 16 détecteurs minimum, avec temps de rotation inférieur ou égal à 0,5 s et logiciel
cardiaque.

Préparation
• Cf. Fiche CIRTACI page 57.
• Voie veineuse avec aiguille téflonnée de 18 ou 20 G (à droite si possible).
• Synchronisation de bonne qualité à l’ECG (bonne amplitude des ondes R, supérieure à celle
des ondes T).
• Utilisation de bêtabloquants si le rythme cardiaque est supérieur à 65/min Athenolol
(Tenormine® ) en l’absence de contre indication (insuffisance cardiaque, bloc auriculo-
ventriculaire, asthme…) :
- soit par voie orale, 50 mg, une heure avant l’examen,
- soit, en IV lente, 5 mg, juste avant l’examen.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal. Tête en premier.
• Topogramme de face.
• Zone d’intérêt : de la carène à la base du cœur (Fig 1). S’il existe un pontage coronarien,
cf. Fiche CV-3, Contrôle de pontages coronaires : scanner, page 82.

Fig 1.

Séquence de base
Acquisition hélicoïdale synchronisée au rythme cardiaque au cours d’un bolus artériel de
produit de contraste injecté par voie veineuse périphérique, en apnée.

78
Kilovoltage minimum, adapté à la corpulence du patient (par exemple 100 kV pour 75 kg,
120 à 130 kV pour un patient corpulent). Utilisation de la modulation de dose si la fréquence
cardiaque est inférieure à 60/min.
b Paramètres d’acquisition
Injection de 1,5 ml/kg de produit de contraste à la concentration de 320 à 400 mgI/100 ml
(éventuellement tiédi), de préférence à l’aide d’une seringue double, au débit de 4 à 7 ml/s,
poussée par 50 ml de sérum au débit de 3 à 7 ml/s.
En cas de seringue simple, ajouter 20 ml de contraste (soit environ 2 ml/kg au débit de 4 à
7 ml/s).
b Retard des RX
Détection automatique du bolus au niveau du passage dans l’aorte thoracique avec un
déclenchement de l’acquisition entre 100 et 300 UH, ou à l’œil.
Apnée indispensable.
b Reconstructions
Au minimum 0,6 à 0,8 mm tous les 0,4 à 0,8 mm.
• Reconstructions axiales en phase télédiastolique (75 % de l’espace R-R) au minimum.
• Reconstructions de phases complémentaires laissées au choix de l’opérateur (par exemple
reconstruction entre une phase systolique à 30 % et une phase diastolique à 90 % de
l’espace R-R).

Séquence optionnelle
Certains réalisent initialement une hélice sans injection à faible kilovoltage (80 kV) pour
évaluer le degré de calcification des artères coronaires (« calcium scoring »).

Compte rendu

Eléments majeurs
• Qualité globale de l’examen, segments analysables des artères coronaires.
• Description des artères coronaires : recherche de plaques, sténose ou occlusion coronaire.
• Ventricules, oreillettes, valves, péricarde : morphologie.
• Analyse du parenchyme pulmonaire et du médiastin dans le champ exploré.
• Dosimétrie (CTDI et PDL).

Eléments complémentaires
• Muscle cardiaque : épaisseur, rehaussement (homogène ou non, hypodensité systématisée
sous-endocardique ou transmurale).
• Evaluation de la fraction d’éjection et des volumes ventriculaires.
• Recherche d’un trouble de la cinétique sur les images multiphasiques.
• Score calcique (d’Agatston).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes :
- planches de post-traitement des images (y compris si images normales) ;
- reconstructions curvilignes par artère coronaire ;
- rendu volumique face et autres incidences si intérêt pour la communication d’une lésion
coronaire ;
- MIP sur ostia coronaires de 5-7 mm d’épaisseur ;
- coupes petit axe base, médiane et apex, 2 et 4 cavités sur le muscle.

79
 CV Bilan de valvulopathie : scanner
Fiche 2

Introduction
Le but de l’examen TDM est la reconnaissance de la valvulopathie, essentiellement sténosante,
l’évaluation de sa sévérité et de son retentissement sur la fonction ventriculaire. La TDM doit
inclure l’analyse morphologique de l’appareil valvulaire (feuillets valvulaires ou cuspides) et
sous-valvulaire et les pathologies vasculaires associées (aorte, artère pulmonaire…). L’éva-
luation de l’état coronaire avant un éventuel traitement chirurgical est également nécessaire.

Technique
Matériel : appareil 16 détecteurs minimum souhaitable, avec temps de rotation inférieur ou
égal à 0,5 s et logiciel cardiaque.
b Préparation
Produit de contraste : cf. fiche CIRTACI page 57.
Abord veineux par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, à droite si possible.
Synchronisation de bonne qualité au moniteur ECG (bonne amplitude des ondes R, supérieure
à celle des ondes T).
Bêtabloquant si rythme cardiaque > 65/min (voie orale une heure avant ou atenolol
(Tenormine® ) IV lente 5 mg juste avant en l’absence de contre-indication (insuffisance
cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire, asthme…).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.

Topogramme
Face.
Zone d’intérêt : de la crosse de l’aorte jusqu’à 1 cm en dessous de la pointe du cœur.

Séquence de base
Acquisition hélicoïdale synchronisée au rythme cardiaque au cours d’un bolus artériel de
produit de contraste, en apnée.
Kilovoltage minimum adapté à la corpulence du patient (par exemple 100 kV pour 75 kg,
120 à 130 kV pour un patient corpulent). Utiliser la modulation de dose si la fréquence
cardiaque est inférieure à 60/min.
b Injection
De 1,5 ml/kg de produit de contraste à 320 à 400 mgI/100 ml, éventuellement tiédi) à l’aide
d’une seringue double, au débit de 4 à 5 ml/s, poussée par 40 ml de sérum physiologique au
débit de 3 ml/s.
b Retard des RX
Détection automatique du bolus au niveau de l’aorte thoracique ascendante (à hauteur de la
carène), déclenchement de l’acquisition à 100-250 UH + 5 secondes ou à l’œil.
b Reconstructions
Axiales en phase télédiastolique (75 % de l’espace R-R) et de phases complémentaires laissées
au choix de l’opérateur (entre une phase systolique à 20-30 % jusqu’à 10 phases de 0 à 100 %
de l’intervalle R-R, tous les 10 %).

80
Séquence optionnelle
Séquence sans injection à faible kilovoltage (80 kV) pour évaluer le degré de calcification
coronaire et valvulaire.

Compte rendu
Description anatomique valvulaire :
• Valves mitrale et tricuspide :
- les feuillets : nombre, épaisseur, calcifications ;
- les cordages ;
- les muscles papillaires.
• Valves aortique et pulmonaire :
- les cuspides : nombre, épaisseur, calcifications ;
- le diamètre de l’anneau.
Description semi-quantitative des mouvements valvulaires : ouverture/fermeture.
Description du retentissement sur les cavités cardiaques (évaluation de la fraction d’éjection
et des volumes ventriculaires).
Description des complications d’endocardite : abcès, végétations.
Etat des coronaires.
Recherche de malformations vasculaires associées (aorte/AP).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes : par exemple, une planche résumé des reconstructions MIP, MPR.

81
 CV Contrôle de pontages coronaires : scanner
Fiche 3
Introduction
Le but de cet examen est de visualiser les pontages coronaires, d’en préciser la perméabilité,
l’aspect des anastomoses et le lit d’aval.

Technique
Matériel
Appareil 16 détecteurs minimum, avec temps de rotation inférieur ou égal à 0,5 s et logiciel
cardiaque.

Injection
Cf. fiche CIRTACI produit de contraste iodé page 57.
Abord veineux par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G à droite si possible.

Synchronisation
De bonne qualité au moniteur ECG (bonne amplitude des ondes R, supérieure à celle des
ondes T).
Bêtabloquant si rythme > 65/min (voie orale une heure avant ou atenolol (Tenormine®) IV
lente 5 mg juste avant) en l’absence de contre-indication (insuffisance cardiaque, bloc
auriculo-ventriculaire, asthme…).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.
Topogramme : face.
Zone d’intérêt : dans la mesure du possible (en fonction de la capacité d’apnée et du type de
scanner), couvrir de l’origine des artères sous-clavières à la base du cœur en cas de pontage
mammaire interne.

Séquence de base
Acquisition hélicoïdale synchronisée au rythme cardiaque au cours d’un bolus artériel de
produit de contraste injecté par voie veineuse, en apnée.
Kilovoltage minimum adapté à la corpulence du patient (par exemple 100 kV pour 75 kg,
120 à 130 kV pour un patient corpulent).
Utiliser la modulation de dose si la fréquence cardiaque est inférieure à 60/min.
En cas de pontage mammaire interne, une acquisition dans le sens caudo-cranial peut être
préférable.
b Injection
De 1,5 ml/kg au débit de 4 à 7 ml/s de produit de contraste entre 320 et 400 mgI/100 ml
(éventuellement tiédi) à l’aide d’une seringue double de préférence, poussée par 50 ml de
sérum physiologique au débit de 3 à 7 ml/s.
En cas de seringue simple, 2 ml/kg de contraste au débit de 4 à 7 ml/s.
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau du passage dans l’aorte thoracique, déclenchement
de l’acquisition entre 100 et 300 UH, ou à l’œil.
Apnée indispensable.
Avec un appareil à 16 détecteurs, une acquisition dans le sens caudo-cranial limite les artefacts
de mouvements en fin d’apnée et évite l’artefact de durcissement dans la veine cave
supérieure en regard de l’origine des artères mammaires.

82
b Reconstructions
Au minimum 0,6 à 0,8 mm, tous les 0,4 à 0,8 mm.
Programmation de reconstructions axiales en phase télédiastolique (75 % de l’espace R-R) au
minimum.
Reconstructions de phases complémentaires laissées au choix de l’opérateur (par exemple
reconstruction entre une phase systolique à 30 % et une phase diastolique à 90 % de l’espace
R-R).
Reconstructions 3D montrant les pontages (Fig 1).
Reconstructions curvilignes du réseau natif et des pontages (Fig 2).

Fig 1. Fig 2.

Compte rendu
• Description des troncs supra-aortiques (sous-clavière, sténose ?).
• Description des greffons : taille, origine, trajet, régularité, aspect des anastomoses
(sténose ?), lit d’aval.
• Artères coronaires natives.
• Muscle cardiaque : séquelle d’infarctus (amincissement, calcifications) ?
• Ventricules, oreillettes, valves, péricarde : morphologie.
• Recherche optionnelle d’un trouble de la cinétique sur les images multiphasiques
(évaluation de la fraction d’éjection et des volumes ventriculaires).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

83
 CV Syndrome aortique aigu : scanner
Fiche 4

Introduction

Les syndromes aortiques aigus sont en général liés à une dissection, un hématome ou un
ulcère pénétrant. Les dissections de type A nécessitent un remplacement prothétique de
l’aorte ascendante par tube sus-coronaire ou, lorsque la dissection est étendue à la valve et
aux coronaires, par un tube avec remplacement valvulaire et réimplantation des coronaires
(intervention de Bentall).
Dans les établissements disposant d’un service de chirurgie cardiaque, une suspicion clinique
forte de dissection pour conduire directement les patients au bloc opératoire où le diagnostic
est confirmé, lors de la sédation anesthésique, par échographie transœsophagienne. Le
diagnostic par TDM est alors souvent une découverte fortuite chez un patient avec des
douleurs thoraciques atypiques.
Dans les centres ne disposant pas de chirurgie cardiaque, lorsque le diagnostic est suspecté
cliniquement, les patients doivent alors avoir un examen TDM qui permettra de les diriger
rapidement en urgence dans une structure appropriée.
Le but de la TDM est :
• de confirmer la dissection ;
• d’éliminer les diagnostics différentiels ;
• surtout de préciser la porte d’entrée par rapport aux coronaires et ses complications
éventuelles (hémopéricarde) ;
• de faire le bilan de l’étendue et de complications éventuelles (thrombose, malperfusion) au
niveau de l’aorte et de ses branches mais aussi des parenchymes qui en dépendent.

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : de la base du cou aux bifurcations iliaques.
Si l’on dispose d’un appareil à 40 ou 64 détecteurs (ou plus) : synchronisation ECG souhaitable.
Si l’on dispose d’un appareil à 16 détecteurs : synchro ECG sur l’aorte ascendante puis
acquisition non synchronisée ensuite.

Séquences de base
• Hélice sans injection sur l’aorte thoracique, à bas kilovoltage, destinée à visualiser un
éventuel hématome intramural.
• Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.

b Injection
1,5 ml/kg de produit de contraste à 300 à 400 mgI/100 ml au débit de 4 ml/s, poussée par 30 ml
de sérum physiologique au débit de 4 ml/s.

84
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante, déclenchement de
l’acquisition à 120 UH ou de préférence à l’œil (pour être sûr de lancer l’acquisition quand le
produit de contraste arrive dans le vrai chenal). Certains placent la région d’intérêt dans
l’aorte descendante initiale et déclenchent l’acquisition à 250 UH.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
• Hélice abdominale tardive à trois minutes environ, si la dissection est confirmée, pour
rechercher une malperfusion digestive ou rénale.

Post-traitement
Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des artères
rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Existence d’un hématome intramural, d’une ulcération.
• Déplacement des calcifications pariétales.
• Distance de la porte d’entrée par rapport à la valve aortique.
• Diamètre transversal de l’aorte ascendante.
• Diamètre de la portion horizontale.
• Plus grand diamètre transversal de l’aorte descendante.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière de l’aorte descendante.
• Aspect de l’atmosphère péri-aortique.
• Recherche d’épanchement pleural ou péricardique.
• Faux chenal circulant ou non.
• Recherche d’une extension aux troncs supra-aortiques.
• Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte), avec des signes d’ischémie, à
l’aorte abdominale sus- et sous-rénale et à ses branches (artères digestives, artères rénales,
artères iliaques).
• Diagnostic alternatif (embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, péricardite) ?
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

85
 CV Dissection, hématome et ulcère pénétrant
Fiche 5 de l’aorte thoracique descendante : scanner
Introduction
Le but du scanner est :
• de confirmer le diagnostic de dissection suspecté cliniquement ou diagnostiqué par
échocardiographie ;
• surtout de préciser la porte d’entrée, de faire le bilan de l’étendue et de complications
éventuelles (thrombose, malperfusion) au niveau de l’aorte et de ses branches mais aussi
des parenchymes qui en dépendent.

Technique
Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.

Topogramme
Face ± profil (pour la modulation automatique de dose).

Zone d’intérêt
De la base du cou aux bifurcations iliaques.
Synchronisation à l’ECG non indispensable.

Séquences de base
• Hélice sans injection sur l’aorte thoracique, à bas kilovoltage, destinée à visualiser un
éventuel hématome intramural.
• Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.
b Injection
1,5 ml/kg de produit de contraste à 300 à 400 mgI/100 ml, soit environ 80 ml, au débit de 4 ml/s,
poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s.
En cas de seringue simple, pour un appareil à 16 barrettes, 100 ml de contraste au débit de
4 ml/s.
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante, déclenchement de
l’acquisition à 120 UH, ou à l’œil.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
Hélice abdominale tardive de 3 à 7 minutes environ après injection, si la dissection est
confirmée, pour rechercher une malperfusion digestive ou rénale.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

86
 Compte rendu
Affirmer la dissection de l’aorte thoracique descendante.
Topographie de la porte d’entrée par rapport à l’artère sous-clavière gauche.
Plus grand diamètre transversal de l’aorte descendante.
Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
Diamètres de l’aorte ascendante et de la portion horizontale.
Recherche d’anomalies de l’atmosphère péri-aortique, d’épanchement pleural ou péricardique.
Recherche d’une extension aux vaisseaux supra-aortiques.
Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte) avec des signes d’ischémie dans le
territoire des branches de l’aorte abdominale (artères digestives, artères rénales, artères
iliaques). (L’ischémie ou malperfusion statique s’accompagne d’un diamètre constant des
2 chenaux, la malperfusion dynamique se voit par compression du vrai chenal sur les coupes
acquises en diastole.)
Autres pathologies de l’aorte abdominale (anévrisme, athérome).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Anévrisme de l’aorte abdominale : scanner

Fiche 6
Introduction
Le diagnostic et le suivi d’un anévrisme de l’aorte abdominale repose sur l’échographie.
Lorsque l’anévrisme atteint un diamètre de l’ordre de 45 à 50 mm ou lorsqu’il paraît évolutif
(augmentation de calibre de plus de 5 mm par an), son traitement chirurgical ou
endovasculaire est envisagé.
Le but de la TDM est une évaluation du diamètre, de la topographie, de l’étendue et de
l’évolutivité de l’anévrisme de l’aorte (accroissement de taille sur deux examens successifs,
existence d’un thrombus) avant décision de chirurgie ou de pose d’endoprothèse.

Technique
Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : des coupoles diaphragmatiques (2 cm au-dessus du tronc cœliaque) aux
bifurcations fémorales (en dessous des têtes fémorales).

87
Séquence de base
Hélice après injection de 80 ml de produit de contraste à 300 à 400 mgI/100 ml au débit de
4 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s (ou 100 ml au débit de
4 ml/s en cas de seringue simple).
Augmenter la quantité de produit de contraste de 20 ml si l’anévrisme mesure plus de 6 cm
en échographie (effet réservoir).
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau du passage diaphragmatique de l’aorte,
déclenchement de l’acquisition à 120 UH, ou à l’œil.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquences optionnelles
• Série sans injection :
- si anévrisme symptomatique en urgence (suspicion de rupture) ;
- si premier examen TDM abdominal du patient.
• Série tardive (90 s après le début de l’injection) pour étude du rehaussement pariétal
(anévrisme inflammatoire), de la compression de la veine cave inférieure et des veines
iliaques.
• Acquisition thoracique si anévrisme thoracique associé sur la radiographie de thorax.

Post-traitement
Interprétation en mode ciné et sur images post-traitées.
• Reconstructions curvilignes par axe iliaque : axe iliaque droit et axe iliaque gauche.
• Rendu volumique face et autres incidences si intérêt pour la communication d’une lésion ou
de la forme de l’anévrisme de l’aorte abdominale.
• MIP coronal.
• Reconstructions curvilignes sur les artères rénales ou autres artères viscérales si sténose à
communiquer.

Compte rendu
• Diamètres externe maximum et interne de l’anévrisme.
• Diamètres de l’aorte sus- et sous-rénale, et des artères iliaques primitives et externes.
• Diamètres des collets supérieur et inférieur.
• Position des artères hypogastriques.
• Longueur de l’anévrisme, distance du collet par rapport aux artères rénales.
• Description de l’extension et des sténoses éventuelles sur les collatérales aortiques et les
artères iliaques.
• Existence ou non d’un thrombus mural, appréciation de son étendue.
• Chercher des adénopathies péri-aortiques, une densification de la graisse péri-aortique, une
compression des structures voisines.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes. Le format DICOM permettra une réexploitation des données par le
centre qui effectuera les mesures de l’anévrisme en cas de décision de pose d’endoprothèse.

88
 CV Aortites inflammatoires : scanner
Fiche 7
Introduction
Le but de l’examen TDM est de préciser l’étendue et l’activité de l’inflammation de la paroi
de l’aorte mais aussi de ses branches ; d’analyser l’ambiance péri-aortique (fibrose, coulée
ganglionnaire...).

Technique
Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 20 G, de préférence à droite.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Tête en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : de la base du cou aux bifurcations fémorales.
Séquence de base
Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.
b Injection
1,5 ml/kg de produit de contraste à 300 à 400 mgI/100 ml, soit environ 80 ml, au débit de 4 ml/s,
poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s.
En cas de seringue simple, pour un appareil à 16 barrettes, 100 ml de contraste au débit de
4 ml/s.
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante, déclenchement de
l’acquisition à 120 UH ou à l’œil.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.
Séquence optionnelle
Même série tardive à 5 minutes environ pour rechercher une prise de contraste de la paroi si
épaississement pariétal sur la séquence précoce.
Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Epaisseur moyenne de la paroi aortique (aorte ascendante, horizontale, descendante).
• Prise de contraste de la paroi aortique (aorte ascendante, horizontale, descendante).
• Description des sténoses éventuelles, y compris sur les collatérales aortiques.
• Epaississement ou non de la paroi de ces collatérales.
• Recherche d’adénopathies péri-aortiques.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

89
 CV Sténose des artères rénales : scanner
Fiche 8
Introduction
Le but de l’examen TDM est de mettre en évidence ou de confirmer une sténose significative
(> 50 %) des artères rénales, le plus souvent au cours du bilan d’une hypertension artérielle
et/ou de l’aggravation de la fonction rénale auparavant stable ou d’un œdème aigu du
poumon « flash » (ainsi appelé à cause de la rapidité de son installation).
L’examen permet d’analyser la taille des reins, d’apprécier la différenciation corticomédullaire,
d’établir une cartographie des artères rénales (nombre, disposition) et d’étudier les surrénales
(recherche d’adénome).

Technique

Préparation
Voie veineuse périphérique (côté indifférent), par aiguille téflonnée de préférence au moins
18 G.
Faire particulièrement attention aux précautions habituelles avant injection de produit de
contraste iodé en cas d’insuffisance rénale ou de diabète (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, bras en abduction au-dessus de la tête.
Topogramme(s) face (et si possible profil pour modulation de dose).
Région d’intérêt : aorte abdominale (de la traversée diaphragmatique à la bifurcation des
artères iliaques).

Séquence de base
Acquisition artérielle avec utilisation d’un logiciel de détection du bolus iodé.
Injection en bolus de 60 à 80 ml de produit de contraste dosé entre 300 et 400 mg d’iode/ml
au débit de 3,5 à 5 ml/s, suivie d’un bolus de sérum physiologique de 50 ml à 2,5 ml/s.
Détection du bolus iodé à hauteur du tronc cœliaque, déclenchement à la vue ou avec un seuil
de 120 UH.
En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance MDRD inférieure à 30 ml/min), discuter entre une
angio-IRM ou un angioscanner en limitant la quantité de contraste iodé à moins de 40 ml en
réduisant le débit à 3 ml/s (cf. fiche CIRTACI page 57).

Séquence optionnelle
Acquisition tardive au temps parenchymateux en coupes de 1,25 mm d’épaisseur environ.

Post-traitement
• Coupes axiales natives +++.
• MIP fin.
• Reconstructions multiplanaires curvilignes ± rendu de volume avec soustraction des
calcifications.

Compte rendu
• Nombre d’artères rénales (principales, polaires) et diamètres.
• Taille des reins, étude des néphrogrammes sur le temps cortical artériel puis sur le tardif,
cavités excrétrices.
• Recherche de sténoses, quantification éventuelle.

90
 • Recherche et abondance des calcifications.
• Recherche d’arguments sémiologiques pour une fibrodysplasie.
• Accessibilité des sténoses éventuelles à un traitement endovasculaire.
• Autres lésions artérielles tronculaires et intrarénales (anévrisme, fistule artérioveineuse…).
• Aspect des surrénales.
• Etat de l’aorte abdominale inter- et sous-rénale et des axes iliaques (en vue d’une
angioplastie).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Angor mésentérique : scanner

Fiche 9

Introduction
Le but de l’examen TDM est le diagnostic positif ou la confirmation de sténose d’au moins
deux troncs artériels digestifs et leur retentissement sur les anses intestinales.

Technique

Préparation
Voie veineuse périphérique (côté indifférent), par aiguille téflonnée de préférence au moins
18 G.
Faire particulièrement attention aux précautions habituelles avant injection de produit de
contraste iodé en cas d’insuffisance rénale ou de diabète (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Pieds en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne.

Séquence de base
Acquisition hélicoïdale au temps artériel.
b Injection de 1,5 ml/kg (soit environ 80 ml de produit de contraste) dosé entre 320 et
400 mgI/100 ml au débit de 3 à 4 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de
3 à 4 ml/s, ou, en cas d’injecteur simple, environ 100 ml de produit de contraste au débit de
3 à 4 ml/s (pour un scanner 16 barrettes).
b Retard des RX
Départ de la première acquisition avec délai constant par rapport au début de l’injection, ou
détection automatique de bolus au niveau de l’aorte thoracique basse et déclenchement de
la première acquisition à 120 UH, ou à l’œil.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

91
 Séquence optionnelle
Acquisition hélicoïdale tardive (70 à 120 secondes pour une bonne opacification des parois
digestives) en fonction de la clinique.
Possibilité de faire boire de l’eau (contraste négatif).

Post-traitement
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de face des artères rénales, de profil des artères
digestives.

Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, calcifications, anévrismes).
• Sténose proximale des artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure
et inférieure, artères iliaques internes) et des artères rénales.
• Description des sténoses artérielles éventuelles.
• Epaississement ou non de la paroi digestive, défauts d’opacification.
• Recherche de sténoses sur les différents segments digestifs.
• Analyse des collatérales (arcade de Riolan).
• Perméabilité du système veineux mésentéricoporte (sur la série tardive).
• Dosimétrie (CTDI et PDL). Cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : scanner

Fiche 10

Introduction
Le but de l’examen est le bilan d’extension et de sévérité des sténoses artérielles des membres
inférieurs avant décision thérapeutique chirurgicale ou par angioplastie. À ce titre, il se
substitue de plus en plus à l’artériographie diagnostique.
Ses inconvénients sont le retour veineux précoce (surtout lorsqu’il existe des troubles
trophiques) qui peut gêner l’interprétation, et l’abondance des calcifications artérielles.
La possibilité d’analyse des artères porteuses d’un stent est par contre un avantage par
rapport à l’IRM.

Technique

Préparation
Voie veineuse périphérique (côté indifférent), par aiguille téflonnée de préférence au moins
18 G.
Faire particulièrement attention aux précautions habituelles avant injection de produit de
contraste iodé en cas d’insuffisance rénale ou de diabète (cf. fiche CIRTACI page 57).

92
Positionnement du patient
Décubitus dorsal. Pieds en premier.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : des coupoles diaphragmatiques aux pieds.

Séquence de base
Bolus artériel.
Injection de 100 à 120 ml de produit de contraste dosé entre 300 et 400 mgI/100 ml au débit
de 3 à 4 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 3 à 4 ml/s. En cas de
seringue simple, injection de 120 à 140 ml de contraste au débit de 3 à 4 ml/s (pour un scanner
16 barrettes).
b Retard des RX
Plusieurs techniques sont utilisées : départ de l’acquisition avec délai constant par rapport au
début de l’injection, ou en fonction de l’âge du patient (par exemple 37 s en dessous de
55 ans, 40 s de 55 à 65 ans et 43 s au-delà) ou détection automatique de bolus au niveau de
l’aorte ascendante et déclenchement de la première acquisition à 120 UH, ou à l’œil.
Demander l’apnée à l’étage abdominopelvien.

Post-traitement
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères
digestives. Reconstructions VRT pour repérage simultané des structures osseuses et
artérielles. Eventuellement, MIP curvilinéaire sur les axes iliofémoraux de chaque côté.
• Reconstructions complémentaires avec seuillage des calcifications si nécessaire.

Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, calcifications, sténoses,
anévrismes).
• Sténose proximale des artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure
et inférieure, artères iliaques internes) et des artères rénales.
• Sténoses ou occlusions fémorales, collatéralité.
• Sténoses ou occlusions jambières, état de la vascularisation de l’arche plantaire. Description
des sténoses éventuelles.
• Degré de calcifications, endoprothèses.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

93
 CV Syndrome cave supérieur : phlébo-scanner
Fiche 11

Introduction
Le but du phlébo-scanner est de :
• déterminer la cause du syndrome cave supérieur : étiologie bénigne (thrombose sur
chambre implantable ou cathéter à demeure) ou maligne, voire association des deux ;
• planifier un éventuel traitement endovasculaire couplé au traitement médical.

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Voie veineuse par aiguille téflonnée de 20 G de préférence au pli du coude, sur le versant
basilique. Piquer du même côté que la chambre implantable s’il y en a une.
Bien que l’injection bi-brachiale ne soit plus systématique, elle permettrait cependant de
mieux rechercher une atteinte des troncs veineux brachiocéphaliques et doit être privilégiée.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête.
En cas de compression connue au niveau du défilé, les bras doivent être mis le long du
corps.
Si le syndrome cave supérieur est mal toléré, un oreiller peut être utilisé, voire l’examen
réalisé en décubitus latéral.
• Apnée.

Topogramme
Face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : étude craniocaudale, de la moitié du cou au foie inclus. Certains emploient
une acquisition caudocrâniale pour éviter les artefacts de durcissement dans la veine cave
supérieure (VCS).

Séquence de base
b Injection de l’ordre de 90 ml (64 barrettes) à 120 ml (16 barrettes) pour les injections
bibrachiales de produit de contraste iodé dosé entre 240 et 270 mgI/ml au débit de 3 à 4 ml/s.
En injection automatique monophasique, ou pulsée par du sérum physiologique.
b Retard des RX
Démarrer avec la détection automatique du bolus, dès la visualisation du produit de contraste
dans le confluent jugulo-sous-clavier ou dans le tronc veineux brachiocéphalique (TVBC).
A défaut, démarrer l’hélice 10 secondes après le début de l’injection.
Un flux de lavage provenant de la veine jugulaire interne homolatérale à la voie veineuse, du
TVBC opposé, voire de la veine azygos peut prêter à confusion avec un thrombus, d’où parfois
l’intérêt de répéter l’acquisition. Dans ce cas de figure, l’acquisition est relancée environ
50 secondes après le début de l’injection. L’opacification du système veineux cave supérieur et
de ses affluents s’homogénéise, facilitant la détection des thromboses.

Séquence optionnelle
Acquisition sans injection.

94
Post-traitement
• Reconstructions chevauchées.
• Plan axial.
• MPR, MPVR et MIP.
• Analyse des images à fenêtres très larges, voire osseuses, pour l’étude des structures
vasculaires.

Compte rendu
• Différencier entre un syndrome cave supérieur d’origines bénigne et maligne, en sachant
que les deux peuvent être associées.
• Chambre implantable : situation de l’extrémité distale du cathéter dans la VCS (situation
normale à l’entrée de l’oreillette droite). Toute autre situation est aberrante et doit être
mentionnée.
• Topographie du thrombus dans la VCS (le plus souvent à l’extrémité du cathéter).
• Présence d’un processus tumoral ou fibreux médiastinal comprimant et/ou envahissant la
VCS.
• Importance de la nécrose du processus tumoral (l’angioplastie risque d’être contre-indiquée
en cas de tumeur volumineuse, nécrosée ou excavée).
• Degré d’obstruction de la veine cave supérieure, son étendue et son éventuelle extension
aux affluents.
• Circulation collatérale mise en jeu.
• Les troncs veineux jugulaire interne et brachiocéphalique dominants doivent être
déterminés pour connaître l’axe veineux à rétablir par angioplastie-endoprothèse.
• Mesurer le diamètre de la veine cave supérieure et la longueur de la zone à couvrir pour
un choix approprié de l’endoprothèse.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

95
 CV Syndrome de congestion veineuse pelvienne chronique : scanner
Fiche 12
Introduction
Le scanner n’est pas un examen de première intention dans la prise en charge d’un syndrome
de congestion veineuse pelvienne chronique (SCVPC).
Son but est de rechercher et de caractériser une anomalie du retour veineux rénal gauche
(compression dans la pince aortomésentérique, veine rétro- ou circumaortique), de rechercher
une dilatation et/ou une incompétence des veines ovariennes. Le scanner peut également
mettre en évidence des varices pelviennes, périnéales.
L’examen de référence pour l’évaluation d’un SCVPC reste la phlébographie pelvienne dans la
mesure où il est difficile de faire une TDM dynamique.

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Voie veineuse avec aiguille téflonnée de 18 ou 20 G.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : du diaphragme aux bifurcations fémorales (en dessous des têtes fémorales).

Séquence de base
Bolus artériel retardé et veineux.
b Injection de 80 à 100 ml d’un produit de contraste iodé dosé entre 300 et 350 mgI/100 ml
au débit de 3 à 4 ml/s.
b Retard des RX
Il n’y a pas de consensus sur le délai. On peut lancer la phase artérielle retardée à
40-45 secondes (meilleure visualisation des veines rénales), puis la phase veineuse 80 secondes
après le début de l’injection. Certains se contentent d’une phase veineuse.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Post-traitement
Reconstructions chevauchées.
• Reconstructions curvilignes de la veine rénale gauche, des veines ovariennes.
• MIP coronal.

Compte rendu
• Anatomie de la veine rénale gauche :
- trajet normal sans variation de calibre, compression dans la pince aortomésentérique ;
- trajet rétro-aortique sans variation de calibre, compression dans la pince aortospinale,
- trajet circumaortique.
• Anatomie de la veine rénale droite (simple, double).
• Anatomie des veines ovariennes :
- nombre, trajet, terminaison (la droite sur la face latérale droite de la VCI, la gauche dans
la veine rénale gauche) ;
- dilatation (supérieure à 5 mm) et/ou incompétence (opacification au temps artériel
retardé, c’est-à-dire lors de l’opacification précoce des veines rénales).

96
 • Anatomie de la VCI (unique, double, gauche…).
• Recherches de varices péri-utéro-ovariennes, périnéales ou des triangles de Scarpa (temps
veineux).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Dissection de l’aorte ascendante opérée. Suivi : scanner

Fiche 13
Introduction
Les dissections de type A (intéressant l’aorte ascendante et/ou la crosse : classification de
Dailey) nécessitent un remplacement prothétique de l’aorte ascendante par tube sus-coronaire
ou, lorsque la dissection est étendue à la valve et aux coronaires, par un tube avec
remplacement valvulaire et réimplantation des coronaires (intervention de Bentall).
Le but de la TDM est de surveiller d’éventuelles complications au niveau de la prothèse et de
l’éventuelle dissection résiduelle en aval (surtout dilatation anévrismale) et au niveau de ses
branches (thrombose, malperfusion) et des parenchymes qui en dépendent.
Cependant, la surveillance des pathologies chroniques de l’aorte thoracique doit être réalisée
de manière préférentielle par l’IRM.

Technique
Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée, de préférence à droite.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : de la base du cou aux bifurcations iliaques.
Séquences de base
Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.
b Injection de 80 ml de contraste iodé environ, à la concentration de 300 à 400 mgI/100 ml,
au débit de 4 à 5 ml/s, poussés par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s. En cas
de seringue simple, 100 ml environ de contraste au débit de 4 à 5 ml/s (pour un scanner
16 barrettes).
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante ou descendante proximale,
déclenchement de l’acquisition à 120 UH ou, mieux, visuel (attention au remplissage décalé du
faux chenal).
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

97
Séquence optionnelle
Hélice abdominale tardive de 3 à 7 minutes environ après injection, si la dissection est
confirmée, pour rechercher une malperfusion digestive ou rénale.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Présence ou non d’une plicature entre prothèse et aorte native.
• Diamètres de l’isthme, de l’aorte descendante et de la portion horizontale.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
• Thrombose complète ou incomplète du faux chenal.
• Recherche d’anomalie significative au niveau des anastomoses proximale et distale de la
prothèse (faux anévrismes).
• Recherche d’anomalie (hématome, air) de l’atmosphère péri-aortique.
• Recherche d’une extension aux troncs supra-aortiques.
• Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte) avec des signes d’ischémie à l’aorte
abdominale sus- et sous-rénale et à ses branches (artères digestives, artères rénales, artères
iliaques).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

98
 CV Dissection de l’aorte thoracique traitée par endoprothèse
Fiche 14 (stentgraft). Suivi : scanner

Introduction
Le stentgraft (endoprothèse aortique couverte) comporte une partie interne métallique
grillagée auto-expansible, recouverte par un tissu synthétique. Il est positionné de façon à
couvrir l’orifice d’entrée ainsi que le segment initial de l’aorte descendante disséquée,
comprimant ainsi le faux chenal qui diminue de volume et, fréquemment, se thrombose.
Ce type de matériel s’explore en scanner, car il est responsable d’artefacts qui gênent
l’interprétation en IRM.
Le but de l’examen est de surveiller d’éventuelles complications au niveau du stentgraft et de
la dissection résiduelle en aval (thrombose, malperfusion) au niveau de l’aorte, de ses
branches, des parenchymes qui en dépendent, ainsi que de suivre l’involution du faux chenal
à distance.

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 19 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : de la base du cou aux bifurcations iliaques.

Séquence de base
Hélice thoraco-abdominale après bolus artériel.
b Injection de 80 ml de contraste iodé environ, à la concentration de 300 à 400 mgI/100 ml,
au débit de 4 à 5 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s. En cas
de seringue simple, 100 ml environ de contraste au débit de 4 à 5 ml/s (pour un scanner
16 barrettes).
b Retard des RX
Détection automatique de bolus au niveau de l’aorte ascendante ou descendante proximale,
déclenchement de l’acquisition à 120 UH ou, mieux, visuel (attention au remplissage décalé du
faux chenal).
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
Hélice abdominale tardive de trois à sept minutes environ après injection si la dissection est
confirmée pour rechercher une malperfusion digestive ou rénale.

Post-traitement
• Reconstructions en filtre mou et filtre dur.
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal oblique.
• Mesure en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

99
 Compte rendu
• Conformation du stent.
• Plus grand diamètre transversal de l’aorte descendante.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
• Diamètres de l’aorte ascendante et de la portion horizontale.
• Thrombose complète ou partielle du faux chenal ou fuite. Aspect de la fuite (précoce et
intense ou tardive et peu importante...).
• Recherche d’anomalie significative de la structure et/ou de migration de la prothèse.
• Recherche d’anomalie de l’atmosphère péri-aortique.
• Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte) avec des signes d’ischémie à l’aorte
abdominale sus- et sous-rénale et à ses branches (artères digestives, artères rénales, artères
iliaques).
• Recherche de complications aux points de ponction.
• Recherche d’une dissection rétrograde de la dissection aortique (aorte ascendante).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Endoprothèse pour anévrisme de l’aorte abdominale. Suivi : scanner

Fiche 15

Introduction
Le stentgraft (endoprothèse aortique couverte) comporte une partie interne métallique
grillagée auto-expansible, recouverte par un tissu synthétique. Son but est de couvrir
l’ensemble de l’anévrisme de l’aorte abdominale en respectant les ostiums des artères rénales.
L’exclusion de l’anévrisme par le stentgraft entraîne une diminution de son volume et,
fréquemment, sa thrombose.
Ce type de matériel s’explore en scanner, car il est en général responsable d’artefacts qui
gênent l’interprétation en IRM. Le suivi d’un anévrisme de l’aorte abdominale après mise en
place d’endoprothèse repose donc sur le scanner à la recherche de complications mécaniques
(plicatures, fracture de la prothèse) ou hémodynamiques (fuites).

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Jeûne non nécessaire.
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 19 G, de préférence à droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : face ± profil (pour la modulation automatique de dose).
Zone d’intérêt : du diaphragme aux bifurcations iliaques.

100
Séquences de base
• hélice thoraco-abdominale après bolus artériel ;
• hélice abdominale tardive trois minutes environ après l’injection pour confirmer une
endofuite.
b Injection de 80 ml de contraste iodé environ, à la concentration de 300 à 400 mgI/100 ml,
au débit de 4 à 5 ml/s, poussée par 30 ml de sérum physiologique au débit de 4 ml/s. En cas
de seringue simple, 100 ml environ de contraste au débit de 4 à 5 ml/s (pour un scanner
16 barrettes).
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Post-traitement
• Reconstructions en filtre mou et filtre dur.
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères
digestives.

Compte rendu
• Plus grand diamètre transversal de l’aorte abdominale.
• Recherche et classification d’une endofuite :
- type I : proximale ou distale. Précoce, centrifuge ;
- type II : par réentrée. Tardive, centripète, à contre-courant à partir des artères lombaires
ou hypogastriques et de l’artère mésentérique inférieure ;
- type III : jonctionnelle. Entre 2 stentgrafts, centripète ;
- type IV : par porosité. Tardive, centrifuge.
• Conformation du stent.
• Migration du stent.
• Recherche de thrombose de jambage :
- recherche d’anomalie de l’atmosphère péri-aortique ;
- position de l’endoprothèse par rapport aux artères rénales et évaluation du parenchyme
rénal ;
- recherche de complications aux points de ponction.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

101
 CV Infarctus du myocarde : IRM
Fiche 16

Introduction
Le but de l’IRM dans l’infarctus du myocarde est de mettre en évidence une viabilité résiduelle
de la zone infarcie, d’en apprécier l’étendue, de quantifier le retentissement sur la fonction
contractile du cœur, de détecter d’éventuelles complications (thrombus, anévrisme, insuffisance
mitrale ischémique, présence d’un « no-reflow » (absence de retour du débit après ischémie)…
Cet examen est en général différé par rapport à l’épisode aigu.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Vérifier la bonne qualité du tracé ECG.
Antenne cardiaque ou thoracique, en réseau phasé qui doit couvrir le cœur.
Shim sur la masse cardiaque.

Séquences de base
• Topogramme : localiseur multiplans sur le thorax. Repérage des plans du cœur en EG rapide
(Fig 1) ou TSE…
• Séquence cinétique ciné-SSFP (Siemens : True-FISP ; GE : Fiesta ; Philips : Balanced FFE ;
Toshiba : True.SSFP…) en 4 cavités (1 à 3 coupes) long axe et petit axe couvrant la totalité
du ventricule gauche.
• Séquence morphologique sang noir petit axe, de préférence en T2 avec saturation de
graisse.
• Séquence de perfusion dynamique de premier passage dans le même plan (au moins
3 coupes petit axe ± 1 coupe long axe). Début de l’acquisition dès le début de l’injection.

Fig 1. Plans d’étude des cavités cardiaques.

a. 4 cavités ; b. Grand axe ; c. Petit axe.

102
• Séquence cinétique ciné-SSFP dans les trois plans du cœur (cf. supra) si cette séquence n’a
pas été réalisée avant injection.
• Série de rehaussement tardif en EG pondéré T1, en long axe, petit axe et 4 cavités
classiquement à 10 min (délai actuellement discuté) avec, si possible, détermination semi-
automatique du temps d’inversion (afin d’éteindre le signal du myocarde normal), de type
Look-Locker, TI scouting ou ciné IRM...

Paramètres d’injection
Le protocole suivant peut être utilisé : à l’aide d’une seringue double, injection de 0,05 à
0,1 mmol/kg de chélate de gadolinium (soit 8 à 15 ml) au débit de 3 à 5 ml/s, poussée par
15 ml de sérum physiologique au débit de 3 à 5 ml/s pour étude de la perfusion, suivie d’une
réinjection de 12 à 15 ml de gadolinium poussée par 15 ml de sérum au débit de 1 à 3 ml/s
pour l’étude du rehaussement tardif.

Compte rendu
• Muscle cardiaque : épaisseur, œdème, anévrisme éventuel.
• Cavité VG : normale ou dilatée, thrombus éventuel.
• Retard de perfusion sous-endocardique systématisé (préciser le territoire coronaire).
• Prise de contraste tardive à 10 min. Préciser :
- l’étendue en profondeur (25 %, 50 %, 75 %, 100 % de l’épaisseur) ;
- le nombre de segments atteints selon la classification en 17 segments (Fig 2) ;
- la présence d’une zone en hyposignal au sein de l’hypersignal tardif traduisant un
« no-reflow ».

7
2 6
13
8 12

14 17 16

9 15 11
3 5
10
4 Fig 2. Schéma de la segmentation cardiaque.

• Ventricule droit, oreillettes, valves, péricarde : morphologie et cinétique.

• Recherche d’un trouble de la cinétique (hypokinésie, akinésie ou dyskinésie). Mesures des
volumes télédiastolique, télésystolique et de la fraction d’éjection, volumes ; valeur absolue
en ml et indexée en ml/m2.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images suivantes :
- série sang noir,
- séries ciné 1 coupe dans chaque plan en télédiastole et télésystole,
- coupes de premier passage si pathologiques,
- coupes de rehaussement tardif.

103
 CV Myocardites et myocardiopathies : IRM
Fiche 17

Introduction
Le but de l’IRM est :
• de mettre en évidence une anomalie qualitative du myocarde : épaississement ou prise de
contraste inflammatoire, et d’en apprécier les conséquences sur la fonction contractile du
cœur ;
• d’éliminer une pathologie ischémique cardiaque.
Cet examen doit être réalisé rapidement (dans la première semaine) après le début des signes
cliniques, car les prises de contraste sont plus difficiles à mettre en évidence après ce délai.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, pieds en premier.
Vérifier la qualité du tracé ECG (après préparation de la peau et gel de contact).
Antenne cardiaque ou thoracique, en réseau phasé qui doit couvrir le cœur.
Shim sur la masse cardiaque.

Séquences de base
• Topogramme : localiseur multiplan sur le thorax. Repérage des plans du cœur en EG rapide
(Fig 1) ou TSE…
• Séquence cinétique ciné-SSFP (Siemens : True-FISP ; GE : Fiesta ; Philips : Balanced FFE ;
Toshiba : True-SSFP…) en 4 cavités (1 à 3 coupes) long axe et petit axe couvrant la totalité
du VG (Fig 1).

Fig 1. abc. Plans d’étude des cavités cardiaques.

a. 4 cavités ; b. Grand axe ; c. Petit axe.

104
• Séquence morphologique sang noir petit axe, de préférence en T2 avec saturation de
graisse.
• Séquence de perfusion dynamique de premier passage dans le même plan (au moins
3 coupes petit axe ± 1 coupe long axe). Début de l’acquisition dès le début de l’injection.
• Cinétique ciné-SSFP dans les trois plans du cœur (cf. supra) si cette séquence n’a pas été
réalisée avant injection.
• Série de rehaussement tardif en EG pondéré T1 en long axe, petit axe et 4 cavités,
classiquement à 10 minutes (délai actuellement discuté) avec, si possible, détermination
semi-automatique du temps d’inversion afin d’éteindre le signal du myocarde normal, de
type Look-Locker, TI scouting ou ciné IRM...
b Paramètres d’injection
Le protocole suivant peut être utilisé : à l’aide d’une seringue double, injection de 0,05 à
0,1 mmol/kg de chélate de gadolinium (soit 8 à 15 ml) au débit de 3 à 5 ml/s, poussée par
15 ml de sérum physiologique au débit de 3 à 5 ml/s pour étude de la perfusion, suivie d’une
réinjection de 12 à 15 ml de gadolinium poussée par 15 ml de sérum au débit de 1 à 3 ml/s
pour l’étude du rehaussement tardif.

Compte rendu
• Muscle cardiaque : épaisseur, œdème.
• Cavité du ventricule gauche : normale ou dilatée.
• Retard de perfusion.
• Prise de contraste tardive, sous-épicardique et non systématisée (diagnostic différentiel avec
l’infarctus), prise de contraste éventuelle du péricarde.
• Ventricule droit, oreillettes, valves, péricarde : morphologie.
• Recherche d’un trouble de la cinétique (mesures des volumes en ml et indexées en ml/m2,
et de la fraction d’éjection du ventricule gauche).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes :
- série sang noir (une dizaine de coupes) ;
- séries ciné (1 coupe dans chaque plan en télédiastole et télésystole) ;
- coupes de 1er passage si pathologiques ;
- coupes de rehaussement tardif (une douzaine de coupes dans chaque plan).

105
 CV Dysplasie arythmogène du ventricule droit : IRM
Fiche 18
Introduction
La dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD) est une affection héréditaire à l’origine
de mort subite chez le sujet jeune. Elle se manifeste en histologie par des altérations
structurelles de la paroi du ventricule droit (VD), puis du ventricule gauche, à type de
remplacement fibro-adipeux progressif et transmural.
L’IRM est indiquée en cas de suspicion clinique et rythmologique de DAVD.
Son but est de mettre en évidence une dilatation, des troubles de la fonction contractile
segmentaire et globale du ventricule droit et/ou une dégénérescence graisseuse de la paroi du
ventricule droit.

Technique
Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique à l’aide d’une aiguille téflonnée de 18 à 20 G.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Synchronisation ECG prospective. Vérifier la qualité du tracé ECG.
Antenne cardiaque ou thoracique, en réseau phasé qui doit couvrir le cœur.
Shim sur la masse cardiaque.
Séquences de base
• Topogramme : localiseur multiplan sur le thorax. Repérage des plans du cœur en EG rapide,
TSE…
• Cinétique cinéSSFP (Siemens : True-FISP ; GE : Fiesta ; Philips : Balanced FFE ; Toshiba :
True.SSFP…) en 4 cavités (1 à 3 coupes) long axe et petit axe couvrant la totalité du
ventricule droit.
• Séquence morphologique sang noir petit axe en T1 sans saturation de graisse ou en T2 avec
saturation de la graisse.
• Série de rehaussement tardif en EG pondéré T1 en long axe, petit axe et 4 cavités
classiquement à 10 minutes (délai actuellement discuté) avec, si possible, détermination
semi-automatique du temps d’inversion (afin d’éteindre le signal du myocarde normal), de
type Look-Locker, TI scouting ou ciné IRM...
b Injection
Injection manuelle ou à l’injecteur de 0,1 à 0,2 mmol/kg de chélate de gadolinium (soit 15 à
30 ml).

Compte rendu
Myocarde (VD) : épaisseur, dégénérescence graisseuse, anévrisme…
Cavité VD : normale ou dilatée, aspect dilaté de l’infundibulum…
Fonction du VD : normale ou hypokinésie/akinésie/dyskinésie du bord libre.
Recherche d’un rehaussement tardif de la paroi du VD ou du septum interventriculaire
(fibrose).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

106
 CV Bilan de valvulopathie : IRM
Fiche 19
Introduction
Le but de l’IRM est la reconnaissance de la valvulopathie, l’évaluation de sa sévérité et de son
retentissement sur la fonction ventriculaire.
L’examen doit inclure l’analyse morphologique de l’appareil valvulaire (feuillets valvulaires ou
cuspides) et sous-valvulaire et les pathologies vasculaires associées (aorte, artère
pulmonaire…).
L’évaluation de l’état coronaire avant un éventuel traitement chirurgical est également
nécessaire, mais n’est pas actuellement du domaine de l’IRM.

Technique
Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Synchronisation ECG prospective, surtout en cas d’arythmie, et obtention d’un tracé
satisfaisant en position dans l’aimant. Vérifier la qualité du tracé ECG (après préparation de
la peau et gel de contact).
Antenne en réseau phasé couvrant le cœur.

Séquences de base
Elles nécessitent toutes d’être acquises en apnée.
• Topogramme : localiseur multiplan sur le thorax. Repérage des plans du cœur en EG rapide.
• Séquence de repérage dans les plans standard, c’est-à-dire grand axe 2 cavités, 4 cavités et
petit axe médioventriculaire passant par les muscles papillaires (Fig 1).
• Séquence Ciné-SSFP (Siemens : True-FISP ; GE : Fiesta ; Philips : Balanced FFE ; Toshiba :
True.SSFP…) dans le plan des valves pour les rétrécissements afin de réaliser une plani-
métrie. Le positionnement doit être effectué à partir des plans de base précédemment
décrits et le choix du plan optimal se fait à partir de plusieurs plans de coupe parallèles.
L’épaisseur de coupe est de 3 à 5 mm (Fig 2).

Fig 1. Plans d’étude des cavités cardiaques.

a. 4 cavités ; b. Grand axe ; c. Petit axe.

107
• Séquence Ciné-SSFP en petit axe sur le ventricule pour l’étude de la fonction ventriculaire
globale et segmentaire. Des coupes de 8 mm avec 2 mm d’espace intercoupe du plan
valvulaire auriculo-ventriculaire à la pointe du coeur sont réalisées.
• Séquence de vélocimétrie (en contraste de phase) en aval des orifices valvulaires pour la
quantification des rétrécissements et régurgitations (Fig 3).
• Les 2 plans de coupe principaux sont parallèle et perpendiculaire au flux.

Fig 2. Fig 3.

Compte rendu
• Etude anatomique des valves (nombre de feuillets ou cuspides, épaississement régulier ou
irrégulier).
• Analyse visuelle semi-quantitative en 3 grades de la régurgitation ou du rétrécissement en
fonction de l’importance du « flow void » (absence de signal) (Fig 4).
• Mesures du diamètre de l’aorte en diastole (valvulopathies aortiques).
• Pour les rétrécissements valvulaires : mesure par planimétrie de l’orifice valvulaire sténosé
sur l’image de l’ouverture maximale de la valve (Fig 5).
• Pour les insuffisances valvulaires : mesure de la fraction de régurgitation à partir de la
courbe de vélocimétrie.
• Evaluation de la fonction ventriculaire globale (fraction d’éjection, volume ventriculaire et
débit cardiaque) par méthode de Simpson, et de la fonction segmentaire par analyse
visuelle.
• Résultats rendus en valeur absolue et indexée (ml/m2).

Fig 4. Fig 5. Planimétrie de l’orifice valvulaire

aortique.
Min/Max : 69/263 ; Moyenne/DS : 186,2/52,3 ;
Surface : 0,85 sq.cm ; 27 pixels.

108
 Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Par exemple :
• PACS, ou CD (DVD) (idéalement au format DICOM), associé à un film ou à du papier incluant
les images pertinentes : par exemple, une sélection des images diastoliques et systoliques de
la valve étudiée dans les différents plans, ainsi que des ventricules en systole et en diastole.
Mesures planimétriques.

CV Coarctation de l’aorte : IRM

Fiche 20

Introduction
Le but de l’IRM est d’évaluer la sévérité de la coarctation (mesures des diamètres aortiques,
évaluation de la collatéralité), sa longueur (coarctation ou hypoplasie de la crosse) et sa
position par rapport aux troncs supra-aortiques afin de définir les possibilités thérapeutiques
(endovasculaires et chirurgicales) ; de rechercher une malformation cardiaque associée
(notamment une bicuspidie aortique).

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Vérifier la qualité du tracé ECG (après abrasion de la peau et gel de contact).
Antenne en réseau phasé couvrant le thorax.
Grand champ de vue.

Séquences de base
Elles nécessitent toutes d’être acquises en apnée.
• Topogramme :
- localiseur multiplan sur le thorax ;
- repérage des plans du cœur en EG rapide.
• Séquence morphologique sang noir synchronisée à l’ECG, la plus pondérée en T1 possible :
TR = R-R, TE le plus court autorisé, épaisseur de coupes de 8 mm environ tous les 12 mm
(environ 20 coupes axiales) ± environ 5 coupes sagittales obliques dans le plan de la crosse.
Cette séquence peut être remplacée ou complétée par la séquence ci-dessous.
• Séquence ciné-SSFP en sagittal oblique (analyse du vide de signal ou « flow void ») dans le
plan de la coarctation, centrée sur la crosse aortique (cf. Fiche CV-6, Anévrisme de l’aorte
abdominale : scanner, page 87.)
• Séquence ARM 3D dans le plan sagittal oblique de la crosse aortique en écho de gradient
non synchronisée, avec les TR et TE les plus courts possibles, épaisseur de chaque partition

109
 de l’ordre de 1,5 à 2 mm, au cours de l’injection de 20 ml de chélate de gadolinium (à
0,5 mmol/ml) au débit de 2,5 ml/s. Acquisitions parallèles possibles.

Séquence optionnelle
• Séquence de vélocimétrie centrée sur la sténose (détermination du gradient sur une coupe
perpendiculaire à l’aorte en aval et sur la sténose selon la formule de Bernouilli modifiée.

Post-traitement
Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
Mesures des diamètres aortiques en MIP fin.
Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques.

Compte rendu
Le compte rendu doit mentionner :
• la situation, la longueur et la sévérité de la coarctation, avec mesure de diamètre et
quantification ;
• la forme de la crosse aortique : courbure harmonieuse (romane) ou angulation marquée
(gothique) ;
• l’existence d’une ectasie ou d’un anévrisme de l’aorte sus-jacente, avec mesure de diamètre ;
• la présence d’une bicuspidie aortique associée ;
• l’état des collatérales intercostales et mammaires.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Dissection, hématome et ulcère pénétrant

Fiche 21 de l’aorte thoracique descendante : IRM

Introduction
Le diagnostic des syndromes aortiques aigus est du ressort de l’échographie et de la TDM.
L’IRM est un examen réalisé en seconde intention, en général de façon différée, pour :
• confirmer un diagnostic de pathologie intramurale de l’aorte (en particulier hématome et
ulcère pénétrant) ;
• servir d’examen de référence (examen initial de la dissection résiduelle après chirurgie d’une
dissection de type A) et assurer le suivi sous traitement médical (évolution anévrismale,
thrombose du faux chenal, résorption de l’hématome…) ;
• surveiller l’étendue de la dissection, ses différents diamètres (évolution anévrismale) et les
complications éventuelles (thrombose, malperfusion).

Technique
Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, à droite si possible.

110
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.

Topogramme
Localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ de vue de la base du cou à l’abdomen supérieur, antenne thorax
en réseau phasé.

Séquences de base
• Coupes axiales ± sagittales obliques 2D en sang noir sur le thorax, synchronisées à l’ECG
(recherche d’hypersignal spontané du faux chenal ou de l’hématome de paroi).
• Acquisition angiographique 3D sagittale oblique parallèle à la crosse aortique, de type
biphasique, au temps de bolus artériel suivi par une deuxième acquisition dans la foulée
(pour objectiver un remplissage tardif du faux chenal résiduel).
b Paramètres d’acquisition
Injection de 0,1 mmol/kg (soit environ 15 ml de chélate de gadolinium) dosé à 0,5 mmol/ml,
au débit de 2 à 3 ml/s, poussée par 15 ml de sérum au débit de 2 ml/s (seringue double).
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de la crosse aortique sur des
coupes de scopie-IRM sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
La séquence précédente peut être remplacée par un ciné-IRM dans le plan de la crosse et dans
le plan coronal.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Affirmer la dissection de l’aorte thoracique descendante.
• Topographie de la porte d’entrée par rapport à l’artère sous-clavière gauche.
• Plus grand diamètre transversal de l’aorte descendante.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
• Diamètres de l’aorte ascendante et de la portion horizontale.
• Recherche d’anomalies de l’atmosphère péri-aortique, d’épanchement pleural ou
péricardique.
• Recherche d’une extension aux vaisseaux supra-aortiques.
• Recherche de signes d’ischémie viscérale (digestive et rénale).
• Autres pathologies de l’aorte abdominale (anévrisme, athérome).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

111
 CV Aortites inflammatoires : IRM
Fiche 22

Introduction
Le but de l’IRM est de préciser l’étendue et l’activité de l’inflammation de la paroi de l’aorte
et de ses branches (analysées par une prise de contraste de la paroi).

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, de préférence à
droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Antenne thorax, en réseau phasé.
Le champ de vue doit couvrir le thorax en remontant sur l’origine des troncs supra-aortiques
et l’abdomen supérieur jusqu’aux artères rénales.
Cet examen pourra être complété par celui de l’aorte abdominale, certaines aortites pouvant
être seulement sous-rénales (cf. Fiche CV-23, Anévrisme de l’aorte abdominale : IRM, page 113).

Séquences de base
Elles nécessitent toutes d’être acquises en apnée.
• Séquence axiale synchronisée à l’ECG en sang noir, la plus pondérée en T1 possible (TR = R-R,
TE le plus court autorisé), épaisseur de coupes de 8 mm tous les 12 mm (environ une
vingtaine de coupes). Cette séquence peut être remplacée par une 2D-SSFP axiale.
• Séquence 3D dans le plan sagittal oblique de la crosse aortique en écho de gradient non
synchronisée avec les TR et TE les plus courts possibles, épaisseur de chaque partition de
l’ordre de 1,5 à 2 mm, au cours de l’injection de 20 ml de chélate de gadolinium (dosé à
0,5 mmol/ml) au débit de 2 ou 2,5 ml/s. Acquisitions parallèles possibles.
• Même séquence axiale que ci-dessus, répétée entre 5 et 10 minutes après l’injection (pour
apprécier un éventuel rehaussement de la paroi).

Séquence optionnelle
Il est parfois nécessaire de faire des coupes fines en T1 (3 à 5 mm), sans ou avec saturation de
graisse avant et après injection pour préciser une anomalie localisée.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
Epaisseur moyenne de la paroi aortique (aorte ascendante, horizontale, descendante).
Prise de contraste de la paroi aortique (aorte ascendante, horizontale, descendante).
Description des sténoses éventuelles, y compris sur les collatérales aortiques.

112
 Epaississement ou non de la paroi de ces collatérales.
Recherche d’adénopathies péri-aortiques.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Anévrisme de l’aorte abdominale : IRM

Fiche 23

Introduction
Le diagnostic et le suivi d’un anévrisme de l’aorte abdominale reposent sur l’échographie.
En France, lorsque l’anévrisme atteint un diamètre de l’ordre de 45 à 50 mm ou lorsqu’il paraît
évolutif (augmentation de 5 mm de diamètre par an), son traitement chirurgical ou
endovasculaire est envisagé (d’autres pays ont des critères différents). En général, le bilan
préopératoire est assuré par la TDM. En cas de contre-indication, une IRM peut être indiquée.
De même dans le suivi des endoprothèses, la détection de fuites non vues en échographie ou
en TDM, en présence d’un anévrisme qui continue à grossir, peut être optimisée par l’IRM. Le
but de l’IRM est une évaluation du diamètre, de la topographie, de l’étendue et de
l’évolutivité de l’anévrisme de l’aorte (accroissement de taille sur deux examens successifs,
existence d’un thrombus) avant décision de chirurgie ou de pose d’endoprothèse.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, de préférence à
droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu’aux bifurcations
fémorales, antenne abdomen en réseau phasé.

Séquences de base
• Coupes axiales ou coronales pondérées T1 ou SSFP (recherche de thrombus, mesure de
l’anévrisme, atmosphère péri-anévrismale).
• Acquisition angiographique 3D coronale en grand champ, des coupoles diaphragmatiques
aux têtes fémorales avec un volume d’acquisition couvrant l’aorte et ses branches viscérales
(nécessité d’une couverture étendue de l’aorte jusqu’à la partie antérieure de l’anévrisme)
au temps de bolus artériel.
b Paramètres d’acquisition
Injection de 15 à 20 ml de chélate de gadolinium (dose de 0,1 mmol/kg de poids) au débit de
2 à 3 ml/s, poussée par 15 ml de sérum physiologique au débit de 2 à 3 ml/s.

113
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de l’aorte abdominale sur des
coupes de scopie IRM coronales ou sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Séquence optionnelle
• EG rapide T2.
• Séquence tardive 3D coronale pondérée T1 avec saturation de graisse (type VIBE [Siemens],
THRIVE [Philips] ou LAVA [GE]) avec champ de vue des coupoles au pelvis (à environ 3 min),
couvrant du plan des corps vertébraux à la partie antérieure de l’abdomen, ou séquence
angiographique 3D coronale répétée à 3 minutes.

Post-traitement
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères
digestives.

Compte rendu
• Diamètres externe maximum et interne de l’anévrisme.
• Diamètres de l’aorte sus- et sous-rénale, et des artères iliaques primitives et externes.
• Diamètres des collets supérieur et inférieurs.
• Position des artères hypogastriques.
• Longueur de l’anévrisme, distance des collets par rapport aux artères rénales et aux artères
iliaques.
• Description de l’extension et des sténoses éventuelles sur les collatérales aortiques et les
artères iliaques.
• Existence ou non d’un thrombus mural, appréciation de son étendue.
• Chercher des adénopathies péri-aortiques, une densification de la graisse péri-aortique
ou une prise de contraste péri-aortique (fibrose rétropéritonéale ou anévrisme
inflammatoire), une compression des structures voisines.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

114
 CV Sténose des artères rénales : IRM
Fiche 24

Introduction
Le but de l’IRM est de mettre en évidence ou de confirmer une sténose significative (> 50 %)
des artères rénales, le plus souvent au cours du bilan d’une hypertension artérielle et/ou d’une
insuffisance rénale (avec les restrictions récentes sur l’utilisation des chélates de gadolinium
chez les insuffisants rénaux : risque de fibrose néphrogénique systémique [cf. fiche CIRTACI
page 57]). L’examen permet également d’établir une cartographie des artères rénales
(nombre, disposition) en sachant que les artères polaires inférieures peuvent naître des axes
iliaques.
Une étude des glandes surrénales (recherche d’adénome) peut être intégrée.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Calculer la clairance à la créatinine.
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, de préférence à
droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu’aux bifurcations
iliaques, antenne abdomen en réseau phasé.

Séquences de base
• Coupes axiales pondérées T1 ou en écho de gradient balancé à l’équilibre (« Balanced
Steady State Free Precession » ou SSFP) des coupoles diaphragmatiques au pôle inférieur
des reins en 5 mm d’épaisseur avant injection.
• Acquisition angiographique 3D coronale en grand champ, des coupoles diaphragmatiques
aux têtes fémorales avec un volume d’acquisition couvrant l’aorte et les artères rénales
jusqu’aux reins (4 cm en arrière du plan postérieur de l’aorte) au temps de bolus artériel.
• Séquence tardive 3D coronale pondérée T1 avec saturation de graisse [type VIBE [Siemens],
THRIVE [Philips] ou LAVA [GE]) avec champ de vue des coupoles au pelvis (à environ
70 secondes) et coupes de 3 mm, du plan des corps vertébraux à la partie postérieure des
reins.
b Paramètres d’acquisition
Injection de 15 ml de chélate de gadolinium (dose de 0,1 mmol/kg de poids) au débit de 3 ml/s,
poussée par 15 ml de sérum physiologique au débit de 3 ml/s.
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de l’aorte abdominale sur des
coupes de scopie IRM coronales ou sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Post-traitement
Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères digestives.

115
 Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, anévrismes).
• Nombre d’artères rénales (principales, polaires).
• Taille des reins, étude des néphrogrammes.
• Sténose des artères rénales principales et accessoires.
• Description des sténoses éventuelles (athérome, dysplasie).
• Chercher des sténoses digestives proximales associées.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Angor mésentérique : IRM

Fiche 25

Introduction
Le but de l’IRM est le diagnostic positif ou la confirmation de sténose d’au moins deux troncs
artériels digestifs et leur retentissement sur les anses intestinales.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Calculer la clairance à la créatinine.
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 21 G, de préférence à
droite.
Possibilité de faire boire de l’eau (contraste négatif).

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu’à la symphyse
pubienne, antenne abdomen en réseau phasé.

Séquences de base
• Acquisition angiographique 3D sagittale ou coronale couvrant l’aorte et les artères
digestives (4 cm en avant du plan antérieur de l’aorte) au temps de bolus artériel ; la
séquence coronale a l’avantage de simultanément explorer les artères digestives, rénales et
iliaques.
• Séquence tardive 3D coronale pondérée T1 avec saturation de graisse (type VIBE [Siemens],
THRIVE [Philips] ou LAVA [GE]) avec champ de vue depuis les coupoles jusqu’au pelvis (à
environ 70 secondes), du plan des corps vertébraux à la partie antérieure de l’abdomen.
b Paramètres d’acquisition
Injection de 15 ml de chélate de gadolinium (dose de 0,1 mmol/kg de poids) au débit de 2 à
3 ml/s, poussée par 15 ml de sérum physiologique au débit de 2 ml/s.

116
 Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de l’aorte abdominale sur des
coupes de scopie IRM coronales ou sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.
b Post-traitement
• Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de face pour les artères rénales, de profil pour les
artères digestives.

Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, anévrismes).
• Sténose proximale des artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure
et inférieure, artères iliaques internes) et des artères rénales.
• Description des sténoses éventuelles.
• Epaississement ou non de la paroi digestive, défauts d’opacification.
• Chercher des sténoses sur les différents segments digestifs.
• Analyse des collatérales (arcade de Riolan).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : IRM

Fiche 26

Introduction
Le but de l’examen est le bilan d’extension et de sévérité des sténoses artérielles des membres
inférieurs avant décision de traitement chirurgical ou par angioplastie. A ce titre, il se
substitue de plus en plus à l’artériographie diagnostique. Une bonne résolution en contraste,
ainsi que l’absence de visibilité des calcifications, procurent à cet examen une aisance
d’interprétation et un haut rendement diagnostique.
La réalisation de cet examen implique un équipement spécifique (programmation de
déplacement de table, reconstructions avec collage des images des différents paliers…).

Technique
Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Calculer la clairance à la créatinine.
Voie d’abord intraveineuse périphérique par aiguille téflonnée 18 à 20 G, de préférence à
droite.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Antennes multicanaux dédiées au niveau des trois paliers d’acquisition selon la marque de
machine. Dans le cas contraire, antenne corps pour les deux premiers paliers et antenne
multicanaux (thorax ou abdomen) pour les jambes et les chevilles.

117
• Topogrammes : localiseurs 3 plans successifs au niveau de l’abdomen, des cuisses et des
jambes (3 paliers).
• Acquisitions parallèles recommandées.
• Acquisitions 3D coronales en écho de gradient angiographique grand champ sur les
3 paliers sans injection, en vérifiant sur le localiseur sagittal que les artères sont bien dans
le volume d’acquisition.
• Répétition des mêmes acquisitions après bolus artériel.
Zone d’intérêt : des coupoles diaphragmatiques aux pieds.
Séquences de base
Bolus artériel.
b Injection
Il n’y a pas de consensus, compte tenu de la diversité des équipements et des différents
protocoles d’acquisition.
Des quantités de chélate de gadolinium comprises entre 20 et 30 ml, avec des débits de 0,7 à
3,5 ml/s, peuvent être administrées.
Deux techniques sont proposées ici :
• Injection en deux temps : technique hybride.
Première acquisition sur les jambes au cours d’une première injection de 15 ml. Deuxième
acquisition séparée à deux paliers sur les étages aorto-iliaque et fémoral après une nouvelle
injection de 15 ml.
• Injection bi- (ou triphasique) : technique à 3 paliers.
A titre d’exemple, injection de 15 ml de chélate de gadolinium au débit de 3,5 ml/s, puis à
nouveau de 15 ml au débit de 1,5 ml/s, puis de 15 ml de sérum physiologique au débit de 3 ml/s.
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de l’aorte abdominale sur des
coupes de scopie IRM coronales ou sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible sur le premier palier.
Séquence optionnelle
• Pour pallier un retour veineux précoce (en particulier chez les patients ayant des troubles
trophiques), une séquence multiphasique complémentaire (de type TRICKX, 4DTrack) est
recommandée si elle disponible sur la machine. Une alternative est la mise en place de
garrots au-dessus du genou et sur la cheville pour ralentir le retour veineux.
• S’il existe un anévrisme abdominal associé : coupes axiales T1 FATSAT ou ciné-SSFP sur
l’aorte abdominale (cf. Fiche CV-23, Anévrisme de l’aorte abdominale : IRM, page 113).
Post-traitement
Reconstruction des images par soustraction, ± logiciel de combinaison automatique des
images par collage (« pasting »).
Reconstructions angiographiques en MIP sagittal et coronal.
Agrandissement en MPR ou MIP fin coronal des artères rénales, sagittal des artères digestives.
Eventuellement, MIP curvilinéaire sur les axes iliofémoraux de chaque côté.

Compte rendu
• Etat de l’aorte abdominale et des axes iliaques (irrégularités, anévrismes, sténoses).
• Sténose proximale des artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure
et inférieure, artères iliaques internes) et des artères rénales.
• Sténoses ou occlusions fémorales, collatéralité.
• Sténoses ou occlusions jambières, état de la vascularisation de l’arche plantaire. Description
des sténoses éventuelles.
• Ne pas oublier la possibilité d’images de pseudo-occlusions après pose de stent.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

118
 CV Suivi de dissection de l’aorte ascendante opérée : IRM
Fiche 27

Introduction
Les dissections de type A (intéressant l’aorte ascendante et/ou la crosse : classification de
Dailey) nécessitent un remplacement prothétique de l’aorte ascendante par un tube
suscoronaire ou, lorsque la dissection est étendue à la valve et aux coronaires, par un tube
avec remplacement valvulaire et réimplantation des coronaires (intervention de Bentall).
Le but de l’IRM est de mettre en évidence d’éventuelles complications au niveau de la
prothèse, ainsi qu’une éventuelle dissection résiduelle en aval (surtout dilatation anévrismale)
et au niveau de ses branches (thrombose, malperfusion) et des parenchymes qui en
dépendent.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord veineuse par aiguille téflonnée de 18 ou 21 G, à droite si possible.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Topogramme : localiseur 3 plans.
Zone d’intérêt : grand champ de vue de la base du cou à l’abdomen supérieur.
Antenne thorax en réseau phasé.

Séquences de base
• Coupes axiales ± sagittales obliques 2D en sang noir et/ou SSFP sur le thorax (recherche
d’hypersignal spontané du faux chenal ou d’hématome pariétal).
• Acquisition angiographique 3D sagittale oblique parallèle à la crosse aortique de type
biphasique, au temps de bolus artériel, suivie par une deuxième acquisition dans la foulée
(pour objectiver un remplissage tardif du faux chenal résiduel). A défaut, ciné-SSFP dans le
même plan.
b Injection de 15 ml de chélate de gadolinium (dose de 0,1 mmol/kg de poids) au débit de
3 ml/s, poussée par 15 ml de sérum physiologique au débit de 3 ml/s.
Départ de l’acquisition lors de la détection du bolus au niveau de la crosse aortique sur des
coupes de scopie IRM sagittales.
Demander l’apnée dans la mesure du possible.

Post-traitement
• Reconstruction angiographique en MIP sagittal oblique.
• Mesures en MIP fin des diamètres aortiques.
• Agrandissement en MPR ou MIP fin de l’origine des troncs supra-aortiques, coronal des
artères rénales, sagittal des artères digestives.

Compte rendu
• Présence ou non d’une plicature entre prothèse et aorte native.
• Diamètres de l’isthme, de l’aorte descendante et de la portion horizontale.
• Plus petit diamètre transversal de la vraie lumière.
• Thrombose complète ou incomplète du faux chenal.

119
 • Recherche d’anomalie significative au niveau des anastomoses proximale et distale de la
prothèse (faux anévrismes).
• Recherche d’anomalie (hématome, air) de l’atmosphère péri-aortique.
• Recherche d’une extension aux troncs supra-aortiques.
• Recherche d’une extension (statique, dynamique, mixte) avec des signes d’ischémie à l’aorte
abdominale sus- et sous-rénale et à ses branches (artères digestives, artères rénales, artères
iliaques).
• Recherche d’une ectasie de l’aorte abdominale.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Exploration des troncs supra-aortiques (TSA) : Echodoppler

Fiche 28

Introduction
Les objectifs de l’échodoppler des troncs supra-aortiques (TSA) sont :
• analyser la plaque carotidienne (dimensions, aspect) et l’épaississement intimal ;
• analyser le sens des flux ;
• quantifier et caractériser une sténose de la bifurcation carotide ;
• identifier une occlusion carotide ;
• étudier les autres axes à la recherche de lésions obstructives (sténose, ou occlusion) ou
d’anomalie pariétales autres.

Technique

Réseau exploré et projection cutanée correspondante

• Tronc artériel brachiocéphalique (TABC) : situation médiane intrathoracique.
• Axe carotidien : position latérale par rapport à l’axe trachéoœsophagien ; la bifurcation
carotidienne est en arrière de l’angle de la mandibule.
• Artère vertébrale :
- latérale par rapport à l’axe carotidien ;
- les repères du segment V2 des artères vertébrales sont les processus transverses des
vertèbres cervicales ;
- l’analyse des segments prétransversaires et de l’ostium se fait à partir du segment inter-
transversaire ;
- segment sous-occipital : en arrière de l’insertion crâniale du muscle sternocléido-
mastoïdien).
• Artère sous-clavière : en arrière de la clavicule, dans le creux sus-claviculaire.
• Artère ophtalmique : globe oculaire.
• Origine et partie initiale des TSA : en situation intrathoracique +++.

Position d’examen
Patient en décubitus dorsal.
La position d’examen est affaire d’habitude :
• soit l’examinateur se place à la tête du patient :
- avantage : analyse facile de la partie haute des axes carotidiens,
- inconvénient : nécessité d’apprendre à travailler avec les deux mains ;

120
• soit l’examinateur (s’il est droitier) se place à la droite du patient :
- avantage : examen effectué à droite comme à gauche avec la main droite,
- inconvénient : accès plus difficile aux segments proximaux intrathoraciques, à la carotide
cervicale droite postbulbaire et au segment sous-occipital de la vertébrale droite.
Matériel
• Sonde crayon Doppler continu (4 ou 5 MHz) : cartographie des principales lésions des TSA et
de leur retentissement en aval, non indispensable pour certains.
• Sonde linéaire vasculaire (4 à 7 MHz) : axes carotidiens, artères vertébrales inter- et
prévertébrales, artères ophtalmiques, en général suffisante.
• Sonde microconvexe (5 à 9 Mhz) : carotides internes postbulbaires, TABC, sous-clavières,
origine des vertébrales.
• Une sonde de basse fréquence (2 à 5 MHz) peut être utile pour l’étude des artères carotides
internes postbulbaires, du TABC, des artères sous-clavières, et de l’origine des artères
vertébrales en cas d’échec avec la sonde convexe.
Méthode
• Echographie mode B : analyse morphologique des parois, de l’interface paroi/lumière en
coupe transversale et longitudinale. Les voies antérieure et postérieure sont utiles pour
dégager la bifurcation carotidienne.
• Analyse d’une plaque carotide : échogénicité, régularité de la surface, homogénéité.
• Doppler couleur et énergie : moulage des lésions hypo- ou anéchogènes ; identification des
zones de sténose.
• Doppler pulsé : enregistrement systématique d’un tir pulsé au niveau de chaque segment
hors carotide externe, en coupe longitudinale, avec un angle de tir ≤ 60°.
En cas de sténose : tir pulsé en amont, au site de la lésion, et en aval.
Cas particulier d’une sténose carotide : tir pulsé au niveau de la carotide commune, au niveau
de la zone d’accélération maximale et calcul des différents paramètres de quantification (PSV
[pic de vitesse systolique maximum] ; EDV [vitesse télédiastolique] ; rapport des PSV CI/CP
[voire EDV CI/CP]).
Déroulement de l’examen
+++ Chez un patient symptomatique, connaître le territoire neurologique présumé en cause
par une analyse sémiologique précise pour cibler le ou les pédicules vasculaires potentiel-
lement incriminés.
• Palpation des pouls radiaux.
• Cartographie initiale en doppler continu pour identifier le niveau des lésions obstructives,
non indispensable pour certains.
• Balayage continu des artères en coupe transverse étage par étage (mode B +++ puis mode
doppler couleur), puis analyse en coupe longitudinale et tir doppler pulsé.

Compte rendu
Exhaustivité ou non de l’examen.
Difficultés rencontrées.
Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : côté droit, côté gauche.
Sténose de la carotide interne : ce que l’on attend de l’examen :
• paramètres vélocimétriques conduisant à l’estimation du degré de sténose de la carotide
interne ;
• description de la plaque et analyse morphologique de la sténose, complémentaire de la
description vélocimétrique ;
• estimation du degré de sténose en diamètre (méthodologie NASCET page 746 [North
American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial]) ;
• retentissement d’aval : artère ophtalmique et Doppler transcrânien en cas de sténose
significative.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

121
 CV Exploration de l’aorte abdominale et des membres inférieurs :
Fiche 29 Echodoppler

Introduction
Les objectifs de l’échodoppler artériel de l’aorte abdominale et des membres inférieurs (MI)
sont :
• d’obtenir des renseignements d’ordre anatomique (siège et étendue des lésions artérielles ;
nature et aspect morphologique [athérosclérose ou non, sténose, occlusion, calcifications,
anévrisme, dissection, lésions rares : kyste sous adventiciel, piège...], et des renseignements
d’ordre fonctionnel (retentissement hémodynamique, valeur des pressions à la cheville et
calcul des IPS [Index de Pression Systolique]) afin de porter un diagnostic lésionnel et de
guider la conduite thérapeutique ;
• d’assurer le suivi des revascularisations chirurgicales ou endovasculaires.

Technique
Réseau exploré et projection cutanée correspondante
• Aorte : situation médiane sus- et périombilicale.
• Axes artériels iliaques (iliaque commune et iliaque externe) : entre l’ombilic et l’arcade
crurale.
• Bifurcation fémorale (fémorale commune, origine de la fémorale profonde, origine de la
fémorale superficielle) : pli de l’aine.
• Artère fémorale superficielle : face antéromédiale de la cuisse.
• Canal de Hunter : au-dessus du condyle médial, face médiale de la cuisse.
• Artère poplitée : creux poplité.
• Artère tibiale antérieure : loge antérolatérale de jambe → cou de pied.
• Artère fibulaire : face postérolatérale de jambe.
• Artère tibiale postérieure : face postéromédiale de jambe → région rétromalléolaire
médiale.
L’examen comporte l’analyse de l’aorte et des axes iliaques +++.

Patient
Le jeûne est souhaitable en cas de recherche d’une pathologie aortique.
Position selon l’étage analysé :
• Etage aortoiliaque :
- décubitus dorsal,
- ou décubitus latéral pour les iliaques primitives, éventuellement membres inférieurs
fléchis pour favoriser le relâchement de la paroi abdominale ;
• Etage fémoropoplité :
- décubitus dorsal,
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral droit, genou droit fléchi pour explorer
la jonction fémoropoplitée droite,
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral gauche, genou gauche fléchi pour
explorer la jonction fémoropoplitée gauche,
- s’il est difficile de dégager l’artère poplitée, passer en décubitus ventral ;
• Axes de jambe :
- genoux fléchis, analyse antérograde ou rétrograde à partir de la cheville.

Matériel
• Doppler continu :
- sonde crayon de 4 ou 5 Mhz : cartographie des axes proximaux ;
- sonde crayon de 8 à 10 MHz : prise des pressions à la cheville et calcul des index de
pression (rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville et la pression
systolique brachiale) ;

122
• sonde abdominale (2 à 5 MHz) : aorte et axes iliaques, voire axes fémoropoplités si obésité
ou œdème ;
• sonde linéaire vasculaire (4 à 7 MHz) : réseau sousinguinal.
• Si possible :
- sonde cardiaque : gros abdomens ;
- sonde microconvexe : axes iliaques du sujet mince, creux poplités.

Méthode
• Echographie en mode B : analyse morphologique de la paroi, de l’interface paroi/lumière
(thrombus) en coupe transversale et longitudinale.
• Mesure du diamètre de l’aorte abdominale, diamètre antéropostérieur (coupes longitu-
dinale et transverse) et diamètre transverse (coupe transverse).
• Doppler couleur et énergie :
- identification des zones de sténose ;
- vérification de la perméabilité d’un pontage ou d’une endoprothèse ;
- recherche d’endofuites dans le suivi du traitement endovasculaire des anévrismes.
• Doppler pulsé : enregistrement systématique d’un tir pulsé à chaque étage en coupe
longitudinale, avec un angle de tir ≤ 60°. En cas de sténose : tir pulsé en amont, au site de
la lésion, et en aval.

Déroulement de l’examen
• Contexte clinique et palpation des pouls +++.
• Cartographie initiale en Doppler continu pour identifier le niveau des lésions obstructives,
non indispensable systématiquement.
• Balayage continu des artères en coupe transverse étage par étage (mode B +++, puis mode
Doppler couleur), puis analyse en coupe longitudinale et tir Doppler pulsé.
• Points clés :
- diamètre de l’aorte (dépistage d’un anévrisme) ;
- les bifurcations :
· aortique (terminaison de l’aorte, iliaques communes droite et gauche),
· iliaque (iliaque commune, hypogastrique, iliaque externe),
· fémorale (fémorale commune, origine de la fémorale profonde, origine de la fémorale
superficielle).
• Examen à l’effort si nécessaire pour démasquer une sténose n’ayant un retentissement
hémodynamique qu’à l’effort (+++ si stade II),
• Mesure des pressions à la cheville et calcul des IPS au repos +++ et éventuellement à l’effort
(+++ si stade II).

Compte rendu
• Exhaustivité ou non de l’examen, difficultés rencontrées.
• Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : aorte, réseau artériel droit
étage par étage, réseau artériel gauche étage par étage.
• Vélocités conduisant à l’estimation d’un degré de sténose (PSV max, rapport des vélocités)
et aspect du spectre en aval.
• Valeurs des pressions absolues à la cheville et de la pression brachiale, valeur des IPS
correspondants.
• Avis sur la conduite à tenir, les examens complémentaires et les possibilités de revascula-
risation (chirurgie, angioplastie).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

123
 CV Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler
Fiche 30

Introduction
Les objectifs de l’échodoppler veineux des membres inférieurs (MI) sont :
• d’évaluer une insuffisance veineuse primitive ou secondaire ;
• de faire le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) à la phase aiguë par une
imagerie directe du thrombus ;
• d’évaluer des séquelles de TVP à la phase chronique : obstruction résiduelle, reflux par
destruction valvulaire.

Technique

Réseaux explorés et projection cutanée correspondante

• Réseau profond proximal (de la veine poplitée à la veine cave inférieure) :
- au niveau du réseau proximal, il y a une veine pour une artère (variante anatomique :
duplication de la veine fémorale superficielle, confluence haute des troncs jambiers
donnant l’image d’une double veine poplitée…) ;
- veine cave inférieure : situation médiane sus- et péri-ombilicale ;
- axes iliaques : entre l’ombilic et l’arcade crurale ;
- veine fémorale commune et confluence fémorale superficielle/profonde : pli de l’aine,
- veine fémorale superficielle : face antéromédiale de la cuisse ;
- veine poplitée : creux poplité.
• Réseau profond distal [veines profondes (fibulaires et tibiales postérieures) + veines
musculaires (jumelles et soléaires)] :
- au niveau du réseau distal, il y a deux veines pour une artère, sauf les veines soléaires qui
ne sont pas satellites d’une artère ;
- veines fibulaires : face postérolatérale de jambe ;
- veines tibiales postérieures : face postéromédiale de jambe jusqu’à la région rétro-
malléolaire médiale ;
- veines jumelles médiales et latérales : dans les masses musculaires des muscles
gastrocnémiens médial et latéral (ex jumeaux interne et externe) ;
- veines soléaires : dans la masse musculaire du soléaire ;
- veines tibiales antérieures : pas d’étude systématique.
• Réseau superficiel :
- veine grande saphène : racine de la cuisse, face médiale de cuisse, face médiale du mollet ;
- veine petite saphène : creux poplité et face postérieure de jambe.
Cartographie et étude fonctionnelle des perforantes et des branches des veines saphènes.
• Réseau pelvien :
- en cas de récidive post-thérapeutique de varices des membres inférieurs.

Patient
A jeun si possible, vessie vide.
La position dépend de l’étage analysé :
• Etage iliocave :
- décubitus dorsal, éventuellement membres inférieurs fléchis pour favoriser le relâchement
de la paroi abdominale ;
- décubitus latéral si la veine cave inférieure est difficile à dégager.
• Etage fémoro-poplité :
- décubitus dorsal ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral droit, genou droit fléchi pour explorer
la jonction fémoropoplitée droite ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral gauche, genou gauche fléchi pour
explorer la jonction fémoropoplitée gauche.

124
• Axes de jambe :
- si le patient est mobilisable, l’examiner assis au bord du lit, jambes pendantes ou pieds
sur un escabeau +++ ;
- sinon décubitus dorsal et genoux fléchis.
Pour l’étude des séquelles pariétales, amélioration du remplissage veineux en position
debout → examen à poursuivre si nécessaire sur un escabeau de phlébologie.
Pour l’étude d’un reflux : examen sur un escabeau de phlébologie +++.

Matériel
• Sonde abdominale (2 à 5 MHz) : pour la veine cave inférieure et les axes iliaques, voire les
axes fémoropoplités en cas d’obésité ou d’œdème.
• Sonde linéaire vasculaire (4 à 7 MHz) : réseau sous-inguinal, profond et superficiel.
• Si possible :
- sonde cardiaque : gros abdomens ;
- sonde microconvexe : axes iliaques du sujet mince, creux poplités.

Méthodes
• Recherche d’une TVP à la phase aiguë = voir le thrombus +++ :
- échographie mode B : analyse morphologique de la paroi veineuse et de la lumière en
coupe transversale et manœuvres de compression de l’ensemble du réseau veineux ;
- Doppler couleur et énergie : repérage du réseau veineux en cas de difficulté ;
- Doppler pulsé : enregistrement d’un tir pulsé pour évaluer la modulation ou non du flux
avec les mouvements respiratoires ;
- la compression est la seule technique diagnostique validée. Un signal couleur ou un signal
Doppler pulsé ne permettent pas d’exclure une thrombose veineuse incomplètement
obstructive +++ ;
- rechercher une augmentation de calibre, un thrombus échogène et une incompressibilité.
• Étude de séquelles de TVP :
- recherche d’une reperméabilisation :
· manœuvres de compression, recherche d’un flux couleur spontané (PRF basses +++) ou
manœuvre de chasse veineuse,
· mesure de l’épaisseur du matériel thrombotique résiduel pour chaque segment
veineux ;
- recherche d’un reflux :
· identification de la veine en couleur (PRF basses) ; épreuve de chasse en comprimant les
masses musculaires en amont du point d’enregistrement et en recherchant un reflux au
décours de la chasse. Exemple : reflux poplité : compression des masses musculaires du
mollet.

Déroulement de l’examen
• Examen clinique (œdème, douleur, …).
• Balayage continu des veines en coupe transverse étage par étage depuis la VCI jusqu’en
distalité (mode B + compression aidé si nécessaire par le mode Doppler couleur).
• Étude du réseau superficiel.
• Étude en position debout sur un tabouret de phlébologie.

Compte rendu
Quelques points-clés :
• Exhaustivité ou non de l’examen, difficultés rencontrées.
• Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : VCI, réseau veineux droit
étage par étage, réseau veineux gauche étage par étage (cf. Fig 1, Fiche 31, page 128.
Echodoppler veineux des MI. Thrombose veineuse à la phase aiguë).

125
 • En cas de TVP récente : extension précise de la TVP en citant les veines atteintes :
- pas de contrôle systématique trop précoce (un délai de quinze jours ou trois semaines est
habituellement préconisé) ;
- contrôle systématique à l’arrêt des AVK ;
- contrôle si difficulté d’anticoagulation ou événement clinique.
• En cas de séquelle de TVP : épaisseur résiduelle du thrombus mesurée sur une coupe
transverse en compression mode B.
• ± avis sur la conduite thérapeutique à tenir en fonction du correspondant.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

CV Exploration veineuse des membres inférieurs :

Fiche 31 thrombose veineuse à la phase aiguë : Echodoppler

Introduction
Le but de l’examen est de faire le diagnostic de thrombose veineuse à la phase aiguë par une
imagerie directe du thrombus.

Technique
Réseau exploré et projection cutanée correspondante
Cf. Fiche CV-30, Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler, page 124.
Patient
Le jeûne et la vacuité vésicale ne sont pas obligatoires.
Position selon l’étage analysé :
• Etage iliocave :
- décubitus dorsal ;
- éventuellement genoux fléchis pour favoriser le relâchement de la paroi abdominale.
• Etage fémoropoplité :
- décubitus dorsal ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral droit, genou fléchi pour explorer la
jonction fémoropoplitée droite ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral gauche, genou fléchi pour explorer la
jonction fémoropoplitée gauche.
• Axes de jambe :
- décubitus dorsal et genoux fléchis ;
- occasionnellement, patient assis au bord du lit, jambes pendantes ou pieds sur un
escabeau.
Matériel
• Sonde abdominale (2 à 5 MHz) : VCI et axes iliaques, voire axes fémoro-poplités en cas
d’obésité ou d’œdème.
• Sonde linéaire vasculaire (4 à 7 MHz) : réseau sous-inguinal, profond et superficiel.
• Si possible :
- sonde cardiaque : gros abdomens ;
- sonde micro convexe : axes iliaques du sujet mince, creux poplités.
Cf. Fiche CV-30, Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler, page 125.

126
Méthodes
Il faut voir le thrombus +++.
• Echographie mode B : analyse morphologique de la paroi veineuse et de la lumière en
coupe transversale et manœuvres de compression de l’ensemble du réseau veineux.
• Doppler couleur et énergie : repérage du réseau veineux en cas de difficulté.
• Doppler pulsé : enregistrement d’un tir pulsé pour évaluer la modulation ou non du flux
avec les mouvements respiratoires.
• La compression est la seule technique diagnostique validée. Un signal couleur ou un signal
Doppler pulsé ne permettent pas d’exclure une thrombose veineuse incomplètement
obstructive +++.
Déroulement de l’examen
• Examen clinique (œdème, douleur, …).
• Balayage continu des veines en coupe transverse étage par étage depuis la VCI jusqu’en
distalité (mode B + compression, aidés si nécessaire par le mode Doppler couleur).
• Étude du réseau superficiel.
• Étude en position debout sur un tabouret de phlébologie.

Compte rendu
Quelques points-clés :
• Exhaustivité ou non de l’examen.
• Difficultés rencontrées.
• Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : VCI, réseau veineux droit
étage par étage, réseau veineux gauche étage par étage (cf. Fig. 1 page 128).
• En cas de TVP récente : extension précise de la TVP en citant les veines atteintes.
• Un schéma est souhaitable (cf. Fig. 1 page 128).
• Pas de contrôle systématique trop précoce (un délai de quinze jours ou trois semaines est
habituellement préconisé).
• Contrôle systématique à l’arrêt des antivitaminiques K.
• Contrôle si difficulté d’anticoagulation ou événement clinique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

127
 P T O DD
VCI
Réseau profond :
Droite Gauche
P T 0 DD P T 0 DD
V. iliaque primitive
ÉTAGE V. iliaque externe ÉTAGE
ILEO-CAVE V. fémorale commune ILEO-CAVE
V. fémorale superficielle
V. poplitée

P T 0 DD P T 0 DD
ÉTAGE V. tibiale postérieure 1 ÉTAGE
FÉMORAL FÉMORAL
V. tibiale postérieure 2
V. péronière 1
V. péronière 2
V. tibiale antérieure 1
V. tibiale antérieure 2
Saphène interne
Saphène externe

128
Saphène externe
Saphène interne
ÉTAGE Réseau musculaire :
ÉTAGE
SURAL Droite Gauche SURAL
P T 0 DD P T 0 DD
V. jumelles internes PER
PER
V. jumelles externes
T. Ant T. Post V. soléaires T. Post T. Ant
Réseau superficiel :
Droite Gauche
P
P T 0 DD T 0 DD
V. saphène interne
V. saphène externe
Fig 1. Recherche de phlébothrombose des membres inférieurs par échodoppler (exemple de fiche pouvant être utilisée).
Clinique :
Résultats : (indiquer par une croix l’état de chaque axe veineux et faire un schéma des lésions si nécessaire).
P = perméable, T = thrombose, O = non visualisée ou non étudiée, DD = doute diagnostique.
Conclusions :
 CV Exploration veineuse des membres inférieurs :
Fiche 32 séquelles de thrombose veineuse : Echodoppler

Introduction
Le but de l’examen est d’évaluer les séquelles d’une thrombose veineuse à la phase
chronique : obstruction résiduelle, reflux par destruction valvulaire.

Technique

Réseau exploré et projection cutanée correspondante

Cf. Fiche CV-30, Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler, page 124.

Patient
Le jeûne et la vacuité vésicale ne sont pas indispensables.
Position selon l’étage analysé :
• Etage iliocave :
- décubitus dorsal, éventuellement genoux fléchis pour favoriser le relâchement de la paroi
abdominale.
• Etage fémoropoplité :
- décubitus dorsal ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral droit, genou droit fléchi pour explorer
la jonction fémoropoplitée droite ;
- décubitus dorsal, genou fléchi ou décubitus latéral gauche, genou gauche fléchi pour
explorer la jonction fémoropoplitée gauche.
• Axes de jambe :
- debout sur un escabeau phlébologique ;
- à défaut patient assis au bord du lit, jambes pendantes ;
- ou décubitus dorsal et jambes fléchies.
Pour l’étude des séquelles pariétales, amélioration du remplissage veineux en position
debout ou par une manœuvre de Valsalva, ou par une compression abdominale.
Pour l’étude d’un reflux : examen sur un escabeau de phlébologie.

Matériel
Cf. Fiche CV-30, Exploration veineuse des membres inférieurs : Echodoppler, page 125.

Méthodes
• Recherche d’une reperméabilisation :
- manœuvres de compression, recherche d’un flux couleur spontané (PRF basses +++) ou
manœuvre de chasse veineuse ;
- mesure de l’épaisseur du matériel thrombotique résiduel pour chaque segment veineux.
• Recherche d’un reflux :
- identification de la veine en couleur (PRF basses) ; épreuve de chasse en comprimant les
masses musculaires en amont du point d’enregistrement et en recherchant un reflux au
décours de la chasse.
Ex : reflux poplité : compression des masses musculaires du mollet.

Déroulement de l’examen
• Examen clinique (œdème, douleur, …).
• Balayage continu des veines en coupe transverse étage par étage depuis la VCI jusqu’en
distalité (mode B + compression, aidés si nécessaire par le mode Doppler couleur).
• Étude du réseau superficiel.
• Étude en position debout sur un tabouret de phlébologie.

129
Compte rendu
Quelques points-clés :
• Exhaustivité ou non de l’examen.
• Difficultés rencontrées.
• Plan du compte rendu suivant la systématisation anatomique : VCI, réseau veineux droit
étage par étage, réseau veineux gauche étage par étage.
• Un schéma est souhaitable si une intervention est envisagée (cf. Fig. 1 page 128).
• Mesure de l’épaisseur résiduelle du thrombus sur une coupe transverse en compression
mode B.
• Évaluation de l’insuffisance veineuse.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

130
Digestif

131
 ABDO Douleur abdominale aiguë : scanner
Fiche 1
Objectif
Le but principal de l’examen TDM est de faire le diagnostic positif et différentiel d’une
urgence abdominale se manifestant par une douleur aiguë (hors occlusions, cf. Fiche ABDO-
9, Occlusion intestinale aiguë : scanner, page 140).

Technique

Préparation
• Pas d’opacification digestive par voie haute.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Mise en place d’une aiguille téflonnée dans une veine antébrachiale.
• Décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Séries de base
• Exploration de tout l’abdomen sans injection (en basse dose) souhaitable, en particulier
pour la recherche de lithiase, calcifications, hémorragie...
• Même série après injection de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au moins
300 g/l d’iode, au débit de 2,5 à 3 ml/s, 60 à 70 s après l’injection (temps portal).

Séries optionnelles
• Série après injection de produit de contraste au temps artériel (délai de 25 à 30 s) en cas
de suspicion clinique d’infarctus mésentérique.
• En cas de douleur de la fosse iliaque gauche (ou droite), un lavement (sonde rectale) avec
produit de contraste hydrosoluble dilué, ou à l’eau, est conseillé, mais non indispensable.

Méthode de lecture et compte rendu

Généralités
La recherche d’une densification localisée de la graisse intrapéritonéale, d’épanchements
liquidiens et/ou gazeux et l’analyse de leur topographie sont les éléments clés de l’analyse
radiologique, quelle que soit l’étiologie.
La recherche d’un diagnostic différentiel (ex : douleur d’origine rétropéritonéale par colique
néphrétique) est systématique.

Cas particuliers
Perforation d’ulcère (douleur épigastrique et hypochondre droit) : intérêt d’une étude en
fenêtre élargie pour la recherche d’un pneumopéritoine.
Cholécystite aiguë : l’échographie reste l’examen de première intention ; la TDM est utile dans
les formes graves (gangréneuses, emphysémateuses, perforées...) ou en cas de doute
diagnostique à l’échographie : recherche d’un défaut de rehaussement de la paroi vésiculaire
traduisant l’ischémie et d’une densification localisée de la graisse périvésiculaire.
Douleur de la fosse iliaque gauche : suspicion de diverticulite du côlon sigmoïde :
• identification de diverticules coliques et leur aspect,
• analyse de la graisse péridigestive (infiltration...),

132
 • analyse de la paroi du côlon (épaississement...),
• recherche de complications :
- épanchement intrapéritonéal aérique ou liquidien,
- abcès intrapéritonéal,
- syndrome occlusif du grêle,
- thrombophlébite veineuse,
- abcès hépatique...
Douleur de la fosse iliaque droite : suspicion d’appendicite :
• Identification de l’appendice : morphologie, taille (inférieur à 7 mm si normale...), topo-
graphie (rétrocæcale, mésocœliaque, pelvienne...), contenu (stercolithe...).
• Analyse de la région cæco-appendiculaire : infiltration de la graisse, épanchements liquidien
et/ou gazeux...
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Saignement digestif aigu : scanner

Fiche 2
Objectif
Le but de l’examen est le diagnostic positif et la localisation d’une lésion hémorragique
digestive basse, qui correspond le plus souvent à un diverticule ou une angiodysplasie, plus
rarement à une tumeur.
Le diagnostic d’hématémèse (varices œsophagiennes, ulcère gastroduodénal hémorragique...)
est actuellement du ressort de l’endoscopie.

Technique

Préparation
• Pas d’opacification digestive.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Aiguille téflonnée de 18 ou 20 G (à droite si possible).

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal, bras au dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le topogamme.

Séries de base
• Exploration de tout l’abdomen en contraste spontané (recherche de signe d’hémorragie
intraluminale).
• Série après injection de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au minimum
300 g/l d’iode, injecté au débit de 3 à 4 ml/s, avec un délai de 25 à 30 s (temps artériel) et
de 60 à 80 s (temps portal) après le début de l’injection.

Série optionnelle
• Une série tardive à 3 min peut être utile pour rechercher une extravasation intraluminale.

133
 Méthode de lecture et compte rendu
• Identifier une extravasation de produit de contraste et son siège sur le tractus digestif.
• Apprécier son étiologie : diverticule, tumeur...
• En cas de pancréatite, rechercher un pseudo-anévrisme (communiquant avec le Wirsung).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Saignement intestinal chronique ou récurrent : entéroscanner

Fiche 3
Objectif
Le but de l’entéroscanner est la recherche d’une lésion tumorale de l’intestin grêle.

Technique
Préparation
• Jeûne de 8 à 12 h.
• Vérifier l’absence de grossesse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Pose d’une aiguille téflonnée au pli du coude.
• Pose d’une sonde d’entéroclyse (12 F) sous contrôle scopique, l’extrémité de la sonde étant
idéalement positionnée en aval de l’angle de Treitz.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Séries de base
• Perfusion par la sonde de 2 l d’eau tiède (de préférence à l’aide d’un entéroclyseur au débit
de 130 ml/min) ou manuelle.
• Série abdominopelvienne, des coupoles au pubis, sans injection en protocole « basse dose » :
- Vérification de la position de la sonde et du remplissage adéquat de l’ensemble du grêle.
- Recherche de calcifications tumorales.
• Même série après injection IV de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au moins
300 g/l d’iode injecté au débit de 2,5 à 4 ml/s) avec un délai de 60 à 70 s après le début de
l’injection (temps portal).

Séries optionnelles
• Série au temps artériel (délai de 25 à 30 s) en cas de suspicion clinique de tumeur endocrine
ou carcinoïde.

Variante technique : sans entéroclyse

• Ingestion de 700 ml à 1 l de Fortrans® (1 sachet dilué dans 1 l d’eau) 20 à 30 min avant
l’examen TDM, puis protocole identique au protocole ci-dessus.

134
 Méthode de lecture et compte rendu
• Visualiser la masse tumorale.
• La localiser sur l’intestin grêle et analyser son siège pariétal (muqueux, sous-muqueux) et
son développement intraluminal ou extrapariétal.
• La mesurer (dans les trois plans de l’espace) et apprécier sa morphologie (contours, type de
rehaussement après IV...).
• Analyser le mésentère adjacent (spicules, rétraction...).
• Rechercher des adénopathies, des lésions hépatiques, un épanchement liquidien intra-
péritonéal, des nodules de carcinose péritonéale...
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Suspicion de cancer colorectal : Coloscanner à l’eau

Fiche 4

Objectif
Le but du coloscanner est la recherche d’une tumeur du côlon et son bilan d’extension
carcinologique chez un patient symptomatique, chez qui la coloscopie est incomplète ou
contre-indiquée et, pour certains, dans le bilan inaugural de métastases hépatiques.

Technique

Préparation
• Chez le sujet fragile et âgé, cet examen est réalisé sans préparation colique.
• Chez les autres patients, une préparation de type coloscopie peut être indiquée avec jeûne.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient en TDM

• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une sonde rectale en début d’examen (raccordée par tubulure à la poche
à lavement remplie de 2 l d’eau tiède avec un ballonnet gonflé (20 à 60 ml d’eau), à faible
pression (potence à environ 1 m de hauteur).
• Mise en place d’une aiguille téflonnée dans une veine antébrachiale.

Séries de base
• Après réalisation du lavement hydrique par la sonde rectale (2 l d’eau tiède) sans mobiliser
le patient.
• Série avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé (2 ml/kg d’un produit de
contraste iodé contenant au moins 300 g/l d’iode au débit de 2,5 à 3 ml/s après un délai de
60 à 70 s (temps portal). Afin d’améliorer la tolérance, l’injection débute dés que les trois-
quarts du lavement sont passés et l’évacuation du lavement par mise en déclivité de la
poche est réalisée dès la fin de l’acquisition.

135
 Séries optionnelles
• Passage sans injection en basse dose sur toute la cavité abdominale.
• Exploration du thorax (au décours de l’injection) si une tumeur colique est visualisée.
Remarque : une acquisition thoraco-abdomino-pelvienne peut être décidée d’emblée dans
le cadre de la recherche d’une pathologie tumorale.

Méthode de lecture et compte rendu

• Visualiser la masse tumorale.
• La localiser sur le cadre colique (3 plans).
• La mesurer (3 axes) et apprécier sa morphologie (contours, bords externes, type de rehaus-
sement après contraste...).
• Analyser le mésentère adjacent (infiltration...), l’envahissement d’organes de voisinage...
• Rechercher des adénopathies, des lésions hépatiques, des nodules et un épanchement liqui-
dien intrapéritonéal, des lésions pulmonaires...
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Cancer colique : bilan initial d’extension : scanner

Fiche 5
Objectif
Le but du scanner est de faire le bilan locorégional et à distance d’un cancer colorectal.

Technique
Préparation
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le mode radio.

Séries de base
• Série après injection intraveineuse de 2 ml/kg de produit de contraste iodé contenant au
moins 300 g/l d’iode, au débit de 3 ml/s, explorant le thorax, l’abdomen et le pelvis, après
un délai de 60 à 80 s (temps portal). Reconstruction en filtre adapté sur le parenchyme
pulmonaire.

Séries optionnelles
• Hélice sur le foie sans injection.
• Une hélice artérielle à la recherche de lésions hépatiques hypervascularisées est préconisée
par certains au cours du bilan initial.
• Une série avec lavement à l’eau est indiquée, en cas de coloscopie incomplète, pour
rechercher une deuxième lésion.

136
 Compte rendu
• Rechercher des métastases hépatiques, péritonéales, ganglionnaires et pulmonaires,
• Décrire la taille, le nombre, la topographie... des lésions hépatiques (application au mini-
mum des critères RECIST (cf. fiche page 74).
• Evaluer l’opérabilité (nombre et répartition des lésions dans les différents lobes, contact
vasculaire...).
• Rechercher des signes d’extension locale (envahissement du grêle, de la paroi abdomi-
nale...).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Cancer colique. Suivi : scanner

Fiche 6
Objectif
Le but du scanner est la recherche ou le suivi d’une récidive locale ou de métastases d’un
cancer colorectal traité.

Technique

Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Série de base
• Série avec injection intraveineuse de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au
moins 300 g/l d’iode, explorant le thorax, l’abdomen et le pelvis en une seule hélice, avec
un délai de 60 à 80 s après l’injection (permettant l’étude au temps portal sur l’abdomen).
• Reconstruction en filtre adapté sur le parenchyme pulmonaire.

Compte rendu
Il est vivement souhaitable, avant d’interpréter ce type d’examen, de connaître l’ensemble des
antécédents thérapeutiques (chimiothérapie, chirurgie, ablation hépatique...).
Rechercher des métastases hépatiques, péritonéales, ganglionnaires et pulmonaires : taille,
nombre, topographie...
Le compte rendu doit préciser, si le patient est sous chimiothérapie pour des métastases
connues :
• la date de début et la nature du traitement,
• la date des examens TDM ayant servi de référence,
• évaluer la réponse selon les critères RECIST (cf. fiche page 74).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

137
 ABDO Maladie inflammatoire du côlon : poussée aiguë : scanner
Fiche 7
Objectif
Le but du scanner est la confirmation d’une atteinte inflammatoire du côlon, son diagnostic
de gravité et différentiel.

Technique

Préparation
Pas d’opacification digestive par voie haute.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Pose d’une voie veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Séries de base
• Série avec injection IV de produit de contraste iodé : 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé
contenant 300 à 350 g/l d’iode au débit de 2,5 à 3 ml/s. Délai de 60 à 70 s après l’injection
(temps portal).
• Basses doses (baisser les mAs) pour sujets jeunes.

Série optionnelle
• Exploration de tout l’abdomen avant injection si un lavement hydrique est envisagé (pour
étude de la paroi colique).

Méthode de lecture et compte rendu

• Confirmer l’anomalie pariétale : épaisseur paroi, siège, étendue en hauteur des lésions...
• Analyser les signes de souffrance digestive (défaut de rehaussement pariétal, épanchement
intrapéritonéal, colectasie, pneumopéritoine...).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

138
 ABDO Suspicion de maladie inflammatoire de l’intestin grèle :
Fiche 8 entéroscanner
Objectif
Le but de l’entéroscanner est la recherche d’une lésion inflammatoire de l’intestin grêle
(notamment le bilan initial d’une maladie de Crohn). La surveillance d’un patient atteint de
maladie de Crohn devrait aujourd’hui être réalisée par entéroIRM.

Technique

Préparation
• Jeûne de 8 à 12 h.
• Pose d’une sonde d’entéroclyse (12 F) sous contrôle scopique (l’extrémité de la sonde est
idéalement située en aval de l’angle de Treitz).
• Pose d’une voie d’abord veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Série de base
• Après perfusion par la sonde de 2 l d’eau tiède (de préférence à l’aide d’un entéroclyseur
au débit de 130 ml/min, ou manuelle), série après injection intraveineuse de 2 ml/kg d’un
produit de contraste iodé contenant au minimum 300 g/l d’iode au débit de 2,5 à 3 ml/s,
avec un délai de 60 à 80 s après l’injection (temps portal).

Séries optionnelles
• Hélice abdominopelvienne sans injection, en protocole « basse dose », pour vérification de
la position de la sonde et du remplissage adéquat de l’ensemble du grêle.

Variante technique sans entéroclyse

• Ingestion de 700 ml à 1 l d’un soluté hypertonique (Fortrans® ou mannitol dilués...) 20 à
30 min avant l’examen TDM, puis protocole ci-dessus.

Méthode de lecture et compte rendu

• Visualiser d’éventuelles anomalies pariétales et modifications de calibre de l’intestin grêle
(sténoses et dilatations).
• Les localiser sur l’intestin grêle.
• Analyser l’aspect de la paroi du segment iléal anormal : rehaussement muqueux, épaissis-
sement sous-muqueux (infiltration, involution graisseuse...).
• Mesurer les anomalies : épaisseur pariétale ; étendue des lésions.
• Analyser le mésentère adjacent (infiltration, rétraction).
• Rechercher des adénopathies, un épanchement liquidien intrapéritonéal, des complications
(abcès...), d’autres signes éventuels de la maladie inflammatoire (sacro-iliite, lithiase biliaire,
cholangite...).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

139
 ABDO Occlusion intestinale aiguë : scanner
Fiche 9
Objectif
Le but du scanner est la confirmation de l’organicité de l’occlusion intestinal, son diagnostic
topographique, étiologique et de gravité.

Technique
Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Mise en place d’une sonde nasogastrique si vomissements.
Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.
Séries de base
• Exploration de tout l’abdomen sans préparation (pour rechercher en particulier une hyper-
densité spontanée de la paroi des anses digestives).
• Série après injection intraveineuse de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au
minimum 300 g/L d’iode, au débit de 2,5 à 3 ml/s, avec un délai de 60 à 70 s après le début
de l’injection (temps portal).
Séries optionnelles
• Eventuelle exploration du thorax (au décours de l’injection) en cas de mise en évidence
d’une tumeur colique d’allure maligne.
• Série complémentaire avec lavement opaque ou hydrique prudent en cas de tumeur (pour
visualiser son pôle inférieur si la pose d’un stent colique est envisagée) ou en cas de volvulus
(pour déterminer le caractère complet ou non du volvulus et aider à la prise de décision
chirurgicale).

Compte rendu
En cas d’occlusion du côlon
• Confirmer l’occlusion et son siège sur le côlon :
- diamètre du côlon (supérieur ou égal à 6 cm),
- présence d’une zone jonctionnelle (saut de calibre du côlon).
• Préciser la nature de l’obstacle (tumeur, volvulus...).
• Analyser les signes de gravité (diamètre du cæcum ; pneumatose pariétale ; aéroportie ;
aéromésentérie ; épanchement intra-péritonéal ; pneumopéritoine...) et extension carcino-
logique (métastases hépatiques, péritonéales, pulmonaires...).
En cas d’occlusion du grêle
• Confirmer l’occlusion et son siège sur le grêle :
- diamètre des anses grêles (supérieur ou égal à 2,5 cm),
- présence d’une zone jonctionnelle (saut de calibre des anses).
• Préciser la nature de l’obstacle (bride, volvulus, calcul, corps étranger, tumeur...).
• Analyser les signes de souffrance mésentérico-intestinale (hyperdensité spontanée de la
paroi du grêle par nécrose hémorragique transmurale, défaut de rehaussement pariétal,
épaississement de la paroi, épanchement intrapéritonéal, pneumatose, pneumopéritoine...).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

140
 ABDO Pathologie biliaire : scanner
Fiche 10

Objectif
Les buts du scanner dans l’exploration d’une pathologie biliaire sont différents en fonction du
contexte : calcul connu ou suspecté, douleur post cholecystectomie, antécédent de cholé-
cystectomie, suspicion ou bilan de cancer des voies biliaires devant un ictère.
Il faudra :
• rechercher le siège de l’anomalie biliaire,
• préciser la nature de l’anomalie (tumorale, lithiasique),
• rechercher des collections,
• rechercher des facteurs de gravité.

Technique

Préparation
• Jeûne 6 h.
• Pose d’une voie veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Deux à trois verres d’eau juste avant l’acquisition pour baliser le duodénum.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le topogramme.

Les paramètres d’injection

• 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant 300 à 350 g/l d’iode au débit de
3 à 4 ml/min.
• Option : Rinçage par injection au même débit de 25 cc de sérum physiologique (injecteur
double corps).

Les acquisitions de base

• Acquisition sans injection de produit de contraste couvrant la totalité du foie et du
pancréas.
• Acquisition à la phase artérielle tardive (35 s) après injection de produit de contraste
couvrant la totalité du foie et du pancréas.
• Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant
l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne) (Fig 1).
Remarques : Les délais d’injection augmentent avec le nombre de détecteurs pour compenser
la rapidité d’acquisition.

Fig 1.
Acquisition 1 et 2

Acquisition 3

141
 Les acquisitions optionnelles
• Acquisition à la phase tardive 3 à 5 min après l’injection : intérêt pour la prise de contraste
du contingent fibreux de certaines tumeurs.

Les techniques de lecture

• Axial et reformatage dans l’axe des voies biliaires.
• minIP pour l’analyse des conduits biliaires et pancréatique (facultatif).
• MaxIP pour l’analyse vasculaire.

Méthode de lecture et compte rendu

En cas de tumeur
• Siège (hile, vésicule biliaire, voie biliaire extra hépatique (VBEH).
• Prise de contraste (retardée en faveur d’un cholangiocarcinome).
• Extension locale biliaire (classification de Bismuth des tumeurs du hile) extension vasculaire
(système porte, artères hépatiques) extension hépatique en cas de tumeur vésiculaire.

En cas de calcul
• Localisation, nombre, conséquence.
• Signes en faveur d’une maladie biliaire chronique.
• Analyse de la vésicule biliaire.
• Recherche de collections périhépatiques.
• Recherche de lésions associées dans la cavité abdominale.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Cirrhose du foie. Complications/carcinome hépatocellulaire (CHC).

Fiche 11 scanner

Objectif
Le but du scanner dans la surveillance de la cirrhose est de :
• dépister un CHC lorsque l’échographie est de qualité insuffisante,
• confirmer, caractériser et faire le bilan préthérapeutique d’un nodule suspecté en écho-
graphie. Bien que l’IRM soit actuellement considérée comme la technique de référence, le
scanner a l’avantage de son excellente résolution spatiale et de sa meilleure reproductibilité,
• détecter une aggravation de l’hypertension portale,
• détecter un thrombus du système porte,
• chercher la cause d’une décompensation,
• chercher la cause d’un hémopéritoine.

Technique

Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

142
Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur mode radio.

Technique

Séries de base
• Hélice sans préparation couvrant la totalité du foie.
• 30 à 40 s après injection de 2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au minimum
300 g/l d’iode au débit de 3 à 4 ml/s (option : rinçage par injection au même débit de 25 ml
de sérum physiologique (injecteur double corps), à la phase artérielle tardive, hélice
couvrant la totalité du foie.
• 70 s après injection de produit de contraste, à la phase portale, hélice couvrant l’abdomen
et le pelvis, des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne.

Séries optionnelles
• A la phase artérielle précoce (15 à 25 s) après injection de produit de contraste, hélice
couvrant la totalité du foie si une cartographie artérielle est nécessaire en vue d’une
intervention chirurgicale.
• Hélice thoracique éventuelle en cas de bilan d’extension préthérapeutique.

Technique de lecture et compte rendu

• Reformations axiales et multiplanaires (coronal, sagittal et oblique).
• MIP pour l’analyse vasculaire.
• Signes d’hépatopathie chronique et d’hypertension portale (dysmorphie hépatique, voies de
dérivation porto-systémiques, ascite...).
• Hémopéritoine et sa cause.
En cas de CHC probable, on précisera les éléments susceptibles d’orienter le choix thérapeu-
tique (chirurgie, radiofréquence, chimio-embolisation, transplantation hépatique...) :
• Nodule hépatique unique ou multiple.
• Localisation, dimensions, limites, analyse du rehaussement aux différentes phases vascu-
laires (hypervascularisation artérielle, lavage lésionnel...).
• Analyse des vaisseaux hépatiques (thrombose veineuse cruorique ou tumorale, fistule
artérioporte...).
• Recherche de localisations viscérales ou ganglionnaires extrahépatiques.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

143
 ABDO Métastases hépatiques. Suivi : scanner
Fiche 12
Objectif
Le but de la TDM dans le suivi des métastases hépatiques est de :
• suivre l’évolution des métastases pendant ou après le traitement,
• rechercher d’éventuelles complications du traitement,
• rechercher l’apparition de nouveaux sites métastatiques.

Technique

Préparation
• Jeûne inutile.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• Pose d’une voie veineuse de bon calibre.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le mode radio.

Séquence de base
• Acquisition couvrant l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse
pubienne) à la phase portale : 70 à 80 s après injection de 100 à 150 ml d’un produit de
contraste iodé contenant au minimum 300/l d’iode, au débit de 2,5 à 3 ml/s, (option :
rinçage par injection au même débit de 25 cc de sérum physiologique [injecteur double
corps]).

Séquences optionnelles
• Acquisition couvrant la totalité du foie, à la phase artérielle tardive (30 à 40 s après injection
du produit de contraste, si les métastases sont hypervascularisées à la phase artérielle).

Technique de lecture et compte rendu

Il est souhaitable avant d’interpréter ce type d’examen de connaître l’ensemble des anté-
cédents thérapeutiques du patient : chimiothérapie, chirurgie, ablation hépatique...
• Evolution en taille et nombre des lésions hépatiques.
• Application des critères RECIST (cf. fiche page 74) ou autres selon le type de thérapeutique
(perfusion, densité...).
• Réévaluer l’opérabilité (nombre, localisation, répartition, contact vasculaire...) de ces lésions
secondaires.
• Préciser les éventuelles complications hépatiques.
• Préciser l’évolution ou l’apparition d’éventuelles localisations extrahépatiques abdominale.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

144
 ABDO Découverte d’une tumeur du pancréas : scanner
Fiche 13

Objectif
Après découverte échographique d’une masse du pancréas ou lors d’une suspicion clinique ou
paraclinique d’une tumeur pancréatique, le scanner a pour but de confirmer la présence d’une
masse pancréatique, de préciser sa topographie, d’orienter le diagnostic de nature et
d’effectuer le bilan d’extension. Le protocole décrit dans cette fiche s’applique également en
cas de suspicion clinique ou paraclinique de tumeur endocrine du pancréas.

Technique

Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).
• L’ingestion de deux à trois verres d’eau juste avant l’acquisition pour marquer l’estomac et
le duodénum est recommandée.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur le topogramme.

Séquences de base
• Acquisition sans injection de produit de contraste couvrant la totalité du foie et du
pancréas, en basse dose.
• Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas à la phase pancréatique 45 s après
injection de 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant au moins 300 g/l d’iode,
au débit de 3 à 4 ml/s (option : rinçage par injection au même débit de 25 ml de sérum
physiologique [injecteur double corps]).
Remarque : en cas de suspicion de tumeur endocrine, cette phase est avancée à 30-35 s.
• Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant
l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne).

Séquences optionnelles
• Acquisition à la phase tardive (3 min) après injection de produit de contraste couvrant la
lésion explorée.
• Acquisition centrée sur le pancréas (champ de vue de 20 à 25 cm) à la phase pancréatique
pour améliorer la résolution spatiale et la précision du bilan d’extension local.

Technique de lecture et compte rendu

• Axial et reformatage dans l’axe des voies biliaires.
• Minip pour l’analyse des canaux biliaires et pancréatique.
• MIP pour l’analyse vasculaire, des calcifications et des calculs.
Nature de la masse : kystique, solide, mixte.
Analyse sémiologique de la masse : forme, taille, contour, densité.
Siège : pancréas, voie biliaire, ampoule...
Rehaussement de la masse.

145
 Conséquence sur les canaux, les vaisseaux et le pancréas d’amont (atrophie ?).
Signe d’envahissement extrapancréatique.
Autres localisations tumorales (foie, péritoine).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Bilan de pancréatite chronique : scanner

Fiche 14

Objectif
Le scanner à pour but de :
• Faire le bilan de l’évolution et des complications de la pancréatite chronique (PC).
• Rechercher des signes de PC (dysmorphie, dilatation canalaire, calcifications pancréatiques).
• Apprécier ses conséquences biliaires, canalaires pancréatiques, vasculaires pouvant expliquer
un ictère ou des douleurs.
• Rechercher des signes en faveur d’un adénocarcinome pancréatique, dont la PC est un
terrain favorisant.

Technique

Préparation
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page •••).
• L’ingestion de deux à trois verres d’eau juste avant l’acquisition pour marquer l’estomac et
le duodénum est recommandée.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur topogramme.

Acquisitions de base
• Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas sans injection de produit de contraste.
• Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas à la phase pancréatique (45 s) après
injection de 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant au moins 300 g/l d’iode
au débit de 3 à 4 ml/s (option : rinçage par injection au même débit de 25 cc de sérum
physiologique [injecteur double corps]).
• Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant
l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne).

Acquisition optionnelle
• Acquisition centrée sur le pancréas (champ de vue de 20 à 25 cm) à la phase pancréatique
pour améliorer la résolution spatiale et la précision du bilan local.

146
 Techniques de lecture et compte rendu
• Axial et reformatage dans l’axe des voies biliaires.
• MIP pour l’analyse vasculaire, des calcifications et des calculs.
• Taille et forme du pancréas.
• Rehaussement parenchymateux pancréatique.
• Masse pancréatique suspecte.
• Dilatation canalaire pancréatique et/ou biliaire.
• Calcul(s) dans les canaux pancréatiques.
• Analyse vasculaire (thrombus porte), hypertension portale segmentaire, pseudoanévrysme...
• Arguments pour une poussée aiguë : infiltration de la graisse péripancréatique, pseudo-
kystes, coulées de nécrose...
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Bilan de pancréatite aiguë : scanner

Fiche 15

Objectif
Le scanner dans le bilan initial doit être fait entre 48 et 72 h après le début de la symptoma-
tologie clinique. Les buts du scanner sont :
• Rechercher des signes de pancréatite aiguë (PA).
• Rechercher des signes de nécrose pancréatique.
• Rechercher une étiologie éventuelle.
• Etablir les scores de gravité (Balthazar et index de gravité scanographique).
Au cours du suivi, le but de la TDM est la recherche de complications (infectieuses, vas-
culaires...) dans les formes graves.

Technique

Préparation
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Bras au-dessus de la tête.
• Positionnement des acquisitions volumiques sur topogramme.

Séries de base
• Acquisition sans injection de produit de contraste couvrant la totalité du foie et du pancréas.

147
• Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas, à la phase pancréatique (45 s) après
injection de 100 à 150 ml d’un produit de contraste iodé contenant 300 à 350 g/l d’iode au
débit 3 à 4 ml/s (option : rinçage par injection au même débit de 25 cc de sérum physio-
logique [injecteur double corps]).
• Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant
l’abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne).

Séries optionnelles
• Acquisition centrée sur le pancréas (champ de vue de 20 à 25 cm) à la phase pancréatique
pour améliorer la résolution spatiale et la précision diagnostique.
• En cas de suivi, le protocole se limite le plus souvent à un seul passage après injection, à la
phase portale (70 s). Privilégier un protocole basse dose.

Techniques de lecture et compte rendu

• Axial et reformatage dans l’axe des voies biliaires.
• MinIP pour l’analyse des conduits biliaires et pancréatique.
• MIP pour l’analyse vasculaire.
• Taille et forme du pancréas.
• Infiltration graisseuse péripancréatique.
• Rehaussement parenchymateux pancréatique (homogénéité).
• Coulées pancréatiques, présence de gaz au sein des coulées ou en extradigestif.
• Signes de pancréatite chronique.
• Masse pancréatique suspecte.
• Dilatation des voies biliaires.
• Calcul biliaire, taille et siège des calculs (vésiculaires, voie biliaire principale).
• Signes en faveur d’une cirrhose.
• Analyse vasculaire (thrombus).
• Scores de gravité (Balthazar et index de sévérité TDM).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

148
 ABDO Pathologie néoplasique du rectum : IRM
Fiche 16
Objectif
Le but de l’IRM est de faire le bilan local d’un cancer du rectum et de sélectionner les patients
pour une éventuelle radiothérapie préopératoire.

Technique

Préparation
• Pas de lavement.
• Certains utilisent du gel d’échographie (50 à 100 ml maximum, pour ne pas trop distendre
l’ampoule rectale) en injection intrarectale afin de mieux visualiser la tumeur.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface au mieux en réseau phasé.
• En option discutable et non indispensable : utilisation d’une antenne endorectale (souvent
traumatique dans cette indication) pour différencier les couches de la paroi rectale.

Séquences de base
• Séquence T2 sagittal petit champ de vue (25 cm environ).
• Séquence T2 axial perpendiculaire au rectum « tumoral », petit champ de vue (25 cm
environ) (Fig 1).
• Séquence T2 coronale dans l’axe du rectum tumoral, petit champ de vue (25 cm environ).

Fig 1. Coupes T2 axiales perpendiculaires

à la portion tumorale du rectum

Séquences optionnelles
• Coupes axiales T2, de la bifurcation iliaque au pubis, à la recherche d’adénopathies.
• Coupes T1 axiales (et/ou sagittales) après saturation du signal de la graisse, avec un petit
champ de vue, 1 min après injection intraveineuse de 0,1 mmol/kg de chélate de Gado-
linium, en coupes fines de 3 à 5 mm.
• Séquences 3D T1 EG ou T2 SE rapide avec reconstructions (axiales, sagittales et coronales
obliques dans l’axe de la tumeur).
• Séquence de diffusion dans le plan axial (pour sensibiliser la détection des métastases).

Technique de lecture et compte rendu

• Localiser la masse tumorale et mesurer ses 3 dimensions : transversale, antéropostérieure et
hauteur.
• Mesurer la distance du pôle inférieur de la tumeur au pôle supérieur du sphincter anal
interne.

149
 • Analyser l’extension de la tumeur aux différentes couches de la paroi du rectum.
• Mesurer la distance la plus courte existant entre le bord externe de la tumeur et le fascia
périrectal (marge latérale de résection).
• Rechercher des adénopathies périrectales et mesurer la distance minimale entre l’adéno-
pathie et le fascia périrectal.
• Rechercher des adénopathies pelviennes, en dehors du mésorectum.
• Rechercher des signes d’extension du cancer du rectum aux organes de voisinage : prostate,
vésicules séminales, vessie, utérus, vagin, et paroi pelvienne, releveurs, sacrum...

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Cirrhose du foie. Nodule du foie : IRM

Fiche 17

Objectif
Les buts de l’IRM dans le diagnostic d’un nodule sur cirrhose, détecté essentiellement en
échographie voire au scanner, sont :
• la caractérisation lésionnelle,
• le bilan préthérapeutique.

Technique

Préparation
• Jeûne inutile.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface au mieux en réseau phasé, multi-éléments si possible.
• Contrôle du centrage sur séquence de repérage : le foie doit être situé à mi-hauteur du
champ de vue (Fig 1).

Séquences de base
• Coupes T2 axiales SE rapide avec suppression de graisse et synchronisation respiratoire, avec
un TE de l’ordre de 100 à 120 ms (obligatoirement supérieur à 90 ms) et une épaisseur de
coupe maximale de 7 mm (5 à 7 mm en pratique).
• Séquence T1 axiale en phase et en opposition de phase (en apnée).
• Séquences EG T1 3D axiale, en apnée, préférentiellement avec suppression du signal de la
graisse, sans puis avec injection dynamique en bolus de chélate de gadolinium : 0,1 mmol/kg
(soit 0,2 ml/kg) au débit de 2 ml/s, suivie de l’injection au même débit de 25 ml de sérum
physiologique (injecteur automatique double corps). Séquences aux temps artériel (20 à
25 s), portal (60 à 65 s) et tardif (3 à 5 min). (Remarques : la 3D est préférable du fait d’une
meilleure résolution spatiale, mais une acquisition en EG T1 2D est possible, en cas de
séquence 3D impossible ou non validée).

150
 Fig 1. Coupe frontale de repérage.
Position du foie.

Séquences optionnelles
• Séquence T2 axiale en apnée (de type HASTE, SSFSE...).
Le TE doit obligatoirement être supérieur à 120 ms. Rôle dans la caractérisation des
angiomes et des kystes.
• Séquence à l’état d’équilibre (type TRUFISP, FIESTA, Balanced FFE...).
Intérêt de l’acquisition coronale pour l’étude des vaisseaux mésentéricoportes.
• Séquence EG T2.
Intérêt pour la mise en évidence de fer au sein des nodules.
• Séquence de diffusion.

Technique de lecture et compte rendu

• Signes d’hépatopathie chronique.
• Nodule hépatique unique ou multiple.
• Dimensions, limites, signal (T2, T1 in et out), analyse du rehaussement.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Faire une synthèse sémiologique et proposer une conduite à tenir tenant compte du terrain
et du contexte clinico-biologique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

151
 ABDO Exploration des voies biliaires : IRM
Fiche 18

Introduction
L’IRM est le complément idéal et direct de l’échographie dans l’exploration des voies biliaires.
Elle permet dans le même temps l’exploration du parenchyme hépatique et des canaux
biliaires intra et extrahépatiques.
En cas d’anomalie des voies biliaires les objectifs de l’IRM sont :
• l’analyse anatomique de l’arbre biliaire intra et extrahépatique,
• la recherche et la caractérisation éventuelle d’un obstacle sur les voies biliaires.

Technique

Préparation
• Jeûne indispensable.
• De façon optionnelle, on peut utiliser une opacification haute par agent de contraste oral
destiné à éteindre le signal digestif (Lumirem® Guerbet (300 ml sur 30 min) ou jus d’ananas
ou de myrtille).
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne body, en réseau phasé, multiéléments si possible.
• Contrôle du centrage sur topogramme (un topogramme en apnée, un autre en respiration
libre). Le foie doit être situé à mi-hauteur du champ de vue.

Séquences de base
• Coupes axiales T2 SE rapide avec suppression de graisse et synchronisation respiratoire,
d’épaisseur maximale 7 mm (de 5 à 7 mm en pratique).
• Séquences de cholangio-IRM à TE court 2D axiales / coronales SE rapide avec reconstruction
en hémiplan de Fourier (type HASTE ou semblables...), avec synchronisation respiratoire,
d’épaisseur 3 à 6 mm.
• Séquences de cholangio-IRM à TE long SSFSE (type RARE ou semblables...), 2D MIP (apnée)
ou 3D (synchronisation respiratoire) avec reconstructions MIP centrées sur l’arbre biliaire.

Séquences optionnelles
• Pour la recherche de lésion inflammatoire des voies biliaires intra ou extrahépatiques ou la
recherche d’une lésion tumorale) : séquences EG T1 3D axiale en apnée avec préférentiel-
lement suppression de graisse, sans puis avec injection dynamique en bolus de 0,1 mmol/kg
(soit 0,2 ml/kg) de chélate de gadolinium au débit de 2 ml/sec, suivie de l’injection au même
débit de 25 ml de sérum physiologique (injecteur automatique double corps), aux temps
artériel (20 à 25 s), portal (60 à 65 s) et tardif (3 à 5 min), voire plus pour les lésions fibreuses
type cholangiocarcinome.
Remarque : la 3D est préférable du fait d’une meilleure résolution spatiale, mais l’acquisition
en EG T1 2D est possible si la séquence 3D est impossible ou non validée.
• Pour l’étude anatomique des voies biliaires : séquence à l’état d’équilibre (type TRUFI,
FIESTA, Balanced FFE...).
• Pour la recherche de fuite biliaire : séquences T1 (2D EG ou 3D EG) avant et après la
perfusion lente de chélate de manganèse* (MnDPDP, Teslascan®, GE Healthcare®) (*produit
de contraste magnétique spécifique à excrétion biliaire).

152
 Technique de lecture et compte rendu
• Anatomie des voies bilaires intrahépatiques (dilatation, sténoses étagées, lacunes,
dilatations kystiques).
• Anomalie de la voie biliaire extrahépatique (kyste du cholédoque/classification de Todani...).
• Obstacle endoluminal (calcul, tumeur...).
• Signes d’hypertension portale.
• Syndrome de masse.
• Pathologie inflammatoire : épaississement de la paroi et/ou sténose dans le cadre d’une
cholangite sclérosante.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Affections bénignes du foie : IRM

Fiche 19

Objectif
En cas de suspicion de lésion bénigne du foie les objectifs de l’IRM sont :
• la confirmation du diagnostic formel de bénignité pour le kyste biliaire simple, l’angiome
typique, l’hyperplasie nodulaire focale (HNF) typique,
• la localisation des lésions : nombre, topographie des lésions...

Technique

Préparation
• Jeûne inutile.
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface, au mieux en réseau phasé, multiéléments si possible.
• Contrôle du centrage sur séquence de repérage : le foie doit être situé au centre du champ
de vue.

Séquences de base
• T2 SE rapide (avec un TE de l’ordre de 100 à 120 ms, obligatoirement supérieur à 90 ms)
dans le plan axial, avec suppression de graisse et synchronisation respiratoire.
• Séquence T1 axiale en phase et en opposition de phase (apnée).
• Séquence EG T1 3D axiale en apnée avec préférentiellement suppression de graisse, sans,
puis avec injection dynamique en bolus de chélates de gadolinium : 0,1 mmol/kg (soit
0,2 ml/kg) au débit de 2 ml/s, suivi de l’injection au même débit de 25 ml de sérum
physiologique (injecteur automatique double corps), aux temps artériel (de 20 à 25 s), portal
(de 60 à 65 s) et tardifs (de 3 à 5 min).
Remarque : la 3D est préférable du fait d’une meilleure résolution spatiale mais une
acquisition en EG T1 2D est possible, si la séquence 3D est impossible ou non validée.

153
 Séquences optionnelles
Pour mieux caractériser kyste et angiome, on peut réaliser au choix :
• une séquence T2 axiale en apnée (type HASTE, SSFSE...) (avec un TE obligatoirement
supérieur à 120 ms),
• une séquence à l’état d’équilibre (TRUFI, FIESTA, Balanced FFE...),
• une séquence à TE long (au minimum 150 ms), ou STIR.
Des séquences coronales ont un intérêt dans le bilan préchirurgical des volumineuses lésions
et pour l’étude des vaisseaux mésentéricoportes.
L’injection de produits de contraste spécifiques (Chélates de manganèse : MnDPDP
[Teslascan®] : séquences T1 IP/OP et/ou T1 EG saturation de graisse avant et après [de 30 min
à 60 min] infusion lente) n’est habituellement pas réalisée en première intention. Elle est
envisageable pour confirmer la nature hépatocytaire des lésions bénignes hypervasculaires.

Technique de lecture et compte rendu

• Parenchyme hépatique (stéatose - hépatopathie chronique...).
• Dimensions, limites, signal (T2, T1 in et out), analyse du rehaussement (forme, topo-
graphie...) et localisation.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Proposer une conduite à tenir : diagnostic formel - simple surveillance ? Ponction per-
cutanée ? Chirurgie ?

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ABDO Métastases hépatiques : IRM

Fiche 20

Objectif
En cas de suspicion de lésion secondaire les objectifs de l’IRM sont de :
• caractériser l’ensemble des lésions hépatiques (bénignes et malignes),
• réaliser un bilan d’extension hépatique et extrahépatique.

Technique

Préparation
• Jeûne inutile.
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface, au mieux en réseau phasé, multiéléments si possible.
• Contrôle du centrage sur séquence de repérage : le foie doit être situé au centre du champ
de vue.

154
Séquences de base
• Séquence T2 SE rapide dans le plan axial (avec un TE de l’ordre de 100 à 120 msec, obliga-
toirement supérieur à 90 msec) avec suppression de graisse et synchronisation respiratoire.
• Séquence T1 axiale en phase et en opposition de phase (apnée).
• Séquence EG T1 3D axiale en apnée avec préférentiellement suppression de graisse, sans,
puis avec injection dynamique en bolus de chélates de gadolinium [0,1 mmol/kg soit 0,2 ml/
kg au débit de 2 ml/s, suivi de l’injection au même débit de 25 ml de sérum physiologique
(injecteur automatique double corps)] aux temps artériel (de 20 à 25 s), portal (de 60 à 65 s)
et tardifs (de 3 à 5 min). Remarques : la séquence 3D est préférable du fait d’une meilleure
résolution spatiale mais une acquisition en EG T1 2D est possible si la séquence 3D est
impossible ou non validée.

Séquences optionnelles
Pour mieux caractériser kyste et angiome, on peut réaliser au choix :
• une séquence T2 axiale en apnée (HASTE, SSFSE) (avec un TE obligatoirement supérieur à
120 ms),
• une séquence à l’état d’équilibre (TRUFI, FIESTA, Balanced FFE...),
• une séquence à TE long (au minimum 150 ms) ou STIR.
Des séquences coronales ont un intérêt dans le bilan préchirurgical des volumineuses lésions
et pour l’étude des vaisseaux mésentéricoportes.
L’injection de produits de contraste spécifiques [Chélates de manganèse : MnDPDP (Teslas-
can®) : séquences T1 IP/OP et/ou T1 EG Saturation de graisse avant et après (de 30 à 60 min)
infusion lente ; SPIO (Endorem®-Guerbet, France) : séquences T2 EG avant et après infusion
lente (de 24 à 48 h) pour dénombrement des lésions secondaires] ne sont pas réalisées en
première intention. Elles sont envisageables pour confirmer la nature hépatocytaire des
lésions bénignes hypervasculaires.
Séquence de diffusion pour sensibiliser la détection de lésions intrahépatiques de petite taille
et les lésions extrahépatiques.

Technique de lecture et compte rendu

• Parenchyme hépatique (stéatose).
• Nodules hépatiques d’allure secondaire uniques ou multiples. Localisation précise selon la
segmentation de Couinaud. Préciser les segments indemnes de lésions. Rapport des nodules
avec les vaisseaux intrahépatiques.
• Dimensions, limites, signal (T2, T1 in et out), analyse du rehaussement.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Proposer une conduite à tenir : traitement percutané envisageable ? Traitement chirurgical ?
Autre ?

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

155
 ABDO Pathologie néoplasique du pancréas : IRM
Fiche 21

Objectif
Le but de l’IRM est le diagnostic et le bilan d’extension des cancers du pancréas. L’IRM est un
examen complet permettant l’étude parenchymateuse, canalaire et vasculaire. Elle est
recommandée pour le diagnostic des tumeurs kystiques et en cas d’échecs du scanner (tumeurs
isodenses, difficulté à caractériser une lésion focale hépatique...), ce dernier restant l’examen
de référence dans le diagnostic et le bilan d’extension des cancers du pancréas.

Technique

Préparation
• Le jeûne est préférable.
• Un balisage du cadre duodénal par de l’eau ou une opacification haute par agent de
contraste oral destiné à éteindre le signal digestif (Lumirem® Guerbet, 300 ml sur 30 min
ou jus d’ananas ou de myrtille) est facultatif.
• Mise en place d’une voie veineuse.
• Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé et jeûne (cf. fiche CIRTACI
page 57). Respect des contre-indications de l’IRM, cf. page 55.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne de surface, en réseau phasé, multiéléments si possible.
• Contrôle du centrage sur séquence de repérage : le pancréas doit être situé au centre du
champ de vue.

Séquences de base
• Séquence T2 SE rapide dans le plan axial avec suppression de graisse et synchronisation
respiratoire. Remarque : TE de l’ordre de 100 à 120 ms (obligatoirement supérieur à 90 ms).
Intérêt : dépistage et caractérisation de métastases hépatiques.
• Séquence EG T1 2D axiale avec suppression de graisse (apnée). Intérêt : grande valeur
prédictive négative. Le pancréas normal apparaît en fort hypersignal homogène.
• Séquences de cholangio-wirsungo-IRM 2D (Séquence T2 en apnée (HASTE, SSFSE)) incluant
systématiquement des séquences axiales et coronales fines (moins de 6 mm) à TE court
(environ 100 ms) et des séquences coronales ou coronales obliques épaisses (10 à 20 mm)
et à TE long (600 à 800 ms).
• Séquences EG T1 3D axiale, en apnée, avec préférentiellement suppression de graisse, sans,
puis avec injection dynamique en bolus de 0,1 mmol/kg (soit 0,2 ml/kg) de chélate de
gadolinium au débit de 2 ml/s, suivie de l’injection au même débit de 25 ml de sérum
physiologique (injecteur automatique double corps), de 2.5 à 3.5 mm d’épaisseur, aux temps
artériel (de 20 à 25 s), portal (de 60 à 65 s) et tardifs (de 3 à 5 min). Remarque : la 3D est
préférable du fait d’une meilleure résolution spatiale mais une acquisition en EG T1 2D est
possible si la séquence 3D est impossible ou non validée.

Séquences optionnelles
• Séquence à l’état d’équilibre (TRUFI, FIESTA, Balanced FFE). Remarque : intérêt de
l’acquisition coronale pour l’étude des vaisseaux mésentéricoportes.
• Séquence T1 axiale en phase et en opposition de phase (apnée).
• Séquence de cholangiowirsungo-IRM 3D et acquisition radiaire 2D centrée sur la confluence
biliopancréatique.
• Séquence coronale EG T1 2D post-gadolinium pour recherche de carcinose péritonéale.

156
 Technique de lecture et compte rendu
• Signes directs de tumeur (EG T1 2D avec suppression de graisse).
• Signes indirects : dilatation canalaire (pancréatique ou biliaire), atrophie parenchymateuse,
pancréatite d’amont (pseudokystes).
• Analyse des vaisseaux (artère et veine splénique, mésentérique supérieure, tronc cœliaque,
artère hépatique, tronc porte) recherchant des signes d’envahissement (sténose, thrombose,
engainement supérieur à 180°).
• Etude ganglionnaire : nombre, topographie et taille.
• Etude hépatique et péritonéale (recherche de métastases).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

ABDO Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence)

Fiche 22

Introduction
L’exploration échographique de l’abdomen est souvent un examen de première intention
réalisé pour explorer des douleurs abdominales, une masse palpable, des anomalies bio-
logiques, notamment hépatiques ou hématologiques ou pour rechercher des lésions secon-
daires. L’examen échographique doit être orienté par le contexte clinique et l’interrogatoire
du patient.

Technique

Préparation du patient
• Un jeûne de 6 heures est souhaitable pour diminuer les gaz abdominaux et obtenir une
réplétion satisfaisante de la vésicule biliaire. Il n’est pas indispensable en dehors de
l’exploration de cette dernière.

Matériel
b L’échographe
• Matériel de bonne qualité, et avec maintenance régulière.
• Sondes adaptées à l’exploration de l’abdomen. Il s’agit souvent de barrettes courbes de 3 à
5 MHz. Chez les sujets obèses des sondes de 2,5 MHz de moindre résolution spatiale,
peuvent être nécessaires. Chez des patients minces on peut s’aider de sondes superficielles,
type barrette linéaire de 5 à 7,5 MHz pour mieux visualiser la surface du foie et de la
vésicule biliaire.
• Réglages adaptés à l’exploration des organes intra-abdominaux (gain et compensation du
gain adéquats). On utilise en règle une seule focale, placée immédiatement en arrière des
organes ou de la zone à étudier. L’utilisation de plusieurs zones focales peut servir dans
l’étude d’une zone localisée.
• Utilisation de gel pour le couplage sonde-peau.
b La salle
• Eclairage en semi-pénombre, variable si possible.

157
b Le lit d’examen
• Dossier inclinable si possible.

Conduite de l’examen
L’examen est précédé :
• de l’analyse de la demande d’examen,
• d’un interrogatoire du patient,
• d’un examen clinique ciblé,
• de l’analyse préalable du dossier d’imagerie quand il est disponible.

Position du patient
• Décubitus dorsal souvent complété par un décubitus latéral gauche pour mieux étudier le
foie et la vésicule biliaire ou d’éventuels rapports d’une masse pathologique avec les
organes rétro- péritonéaux (rein et surrénale).
• Le décubitus latéral droit est souvent utile pour l’examen complet de la rate et de
l’hypochondre gauche.
• Le passage en orthostatisme peut aider à modifier la répartition des gaz abdominaux qui
peuvent gêner l’examen.
• Les clichés sont plutôt réalisés en apnée inspiratoire. L’expiration peut être utilisée pour
faciliter l’examen du pancréas.

Compression suffisante mais non douloureuse

• Permet d’associer la palpation à l’exploration ultrasonore.
• Aide à chasser les gaz abdominaux.
• Détecte et analyse mieux les anomalies profondes.
• Apprécie une possible douleur au passage de la sonde, notamment chez les patients
suspects de cholécystite.

Exploration systématique de la totalité des organes de la cavité abdominale,

dans deux plans orthogonaux en procédant de façon systématique
• Le foie est examiné en totalité par un balayage longitudinal et en coupes transversales. Des
coupes récurrentes sous-costales permettent de bien visualiser les voies biliaires, les
éléments constitutifs du hile hépatique, la vésicule biliaire et les veines hépatiques à leur
terminaison.
• La vésicule biliaire est explorée en coupes longitudinales et transversales pour apprécier son
contenu et sa paroi tout en mobilisant le patient (pour mobiliser d’éventuels calculs).
• Le pancréas est exploré en essayant de chasser d’éventuels gaz de la région.
• La rate et les reins sont explorés en coupes longitudinales et transversales.
Dans tous les cas bien explorer
Les aires ganglionnaires intra et rétro péritonéales, les aires surrénaliennes, les structures
digestives. L’examen peut aussi découvrir un épanchement ou un épaississement péritonéal.
Il est important d’apprécier la perméabilité des gros vaisseaux intra abdominaux.

Compte rendu d’examen

Le compte rendu échographique comporte :
• l’appareil utilisé et sa date de première mise en service,
• l’histoire clinique et l’indication de l’examen,
• la comparaison avec les examens précédents,
• l’analyse de la (ou des) lésion(s) ou signe(s) significatifs (forme, orientation, échostructure,
modifications postérieures du faisceau, rapports avec les structures adjacentes) avec les
dimensions et les localisations,
• l’évaluation globale finale retenant les lésions significatives et proposant d’éventuels
diagnostics,
• d’éventuelles recommandations sur la conduite à tenir.

158
Transmission de l’information
La découverte d’une pathologie nécessitant une prise en charge urgente doit conduire à
alerter personnellement le médecin prescripteur.
Les images peuvent être transmises sur film ou papier et archivées sur un PACS et transmises
via le PACS.
L’entretien avec le patient doit essayer de délivrer une information claire et raisonnable.

Sur les clichés

Identification du patient, date d’examen, intitulé des organes explorés.
Images pathologiques significatives présentées avec :
• les dimensions,
• la mesure de la hauteur de certains organes, et des images pathologiques selon leur plus
grand axe et dans un plan perpendiculaire à ce grand axe,
• et si possible la localisation de l’image pathologique (légende ou pictogramme).
Cas particulier de l’échoDoppler
Les réglages sont adaptés à l’exploration des vaisseaux intra-abdominaux, dont la profondeur,
le calibre et le régime d’écoulement vasculaire sont très variables (gain mode B et Doppler, et
compensation du gain adéquates, réglage de l’échelle des vitesses et de la ligne de base). On
utilise couramment le Doppler couleur et le Doppler puissance en mode duplex ou triplex.
b Position du patient
• Décubitus dorsal souvent complété par un décubitus latéral gauche pour mieux étudier les
vaisseaux hépatiques. Le décubitus latéral droit est souvent utile pour l’examen complet de
la veine splénique et la recherche de dérivations splénorénales.
b Exploration des vaisseaux
• Les vaisseaux sont suivis sur tout leur trajet.
• L’étude du système porte inclus l’examen de la veine splénique, du tronc splénomésaraïque,
du tronc porte et de ses branches de division intra hépatiques, ainsi que de la portion visible
de la veine mésentérique supérieure. La vélocité portale est enregistrée au sein du tronc
porte.
• En cas d’hypertension portale, des voies de dérivation hépatofuges (para-ombilicale, gas-
trique gauche, splénorénales directe et indirecte) sont recherchées.
• L’étude des veines hépatiques requiert l’identification des veines hépatiques droite,
moyenne et gauche et de leurs branches afférentes. Elle est associée à celle de la veine cave
inférieure intra et rétro-hépatique.

159
 ABDO Pathologie biliaire : échographie
Fiche 23
Objectif
Les buts de l’échographie dans l’exploration d’une pathologie biliaire varient selon le contexte
clinicobiologique :
• calcul connu ou suspecté,
• douleurs de l’hypocondre droit,
• antécédent de cholécystectomie,
• suspicion ou bilan de cancer des voies biliaires,
• pathologie inflammatoire,
• anomalies biologiques.
L’examen aura pour objectif de :
• rechercher le siège de l’anomalie biliaire,
• préciser la nature de l’anomalie (tumorale, lithiasique, inflammatoire),
• et identifier des facteurs de gravité.

Technique et matériel

Prérequis
Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence), page 157.

Remarques
• Jeûne de 6 h recommandé pour diminuer les gaz abdominaux et nécessaire pour obtenir
une réplétion satisfaisante de la vésicule biliaire.
• Exploration dynamique de la vésicule en mobilisant le patient ou en « secouant » la vésicule
avec la sonde pour mobiliser d’éventuels calculs.
• Apprécier une possible douleur au passage de la sonde, avec inhibition inspiratoire
(Murphy), notamment chez les patients suspects de cholécystite.
• Compression suffisante.

Méthode de lecture et compte rendu

• Etat de la vésicule : taille (diamètre transverse), épaisseur de sa paroi, présence de calculs.
• Localisation et conséquences des calculs.
• Localisation, conséquences et bilan d’extension d’une tumeur.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Analyse du parenchyme hépatique.
• Analyse du pédicule hépatique.
• Etude du carrefour biliopancréatique et évaluation du canal de Wirsung.
• Recherche de collections péri hépatiques.
• Recherche de lésions associées dans la cavité abdominale.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

160
 ABDO Cirrhose du foie. Carcinome hépatocellulaire : Échodoppler
Fiche 24
Objectif
Les buts de l’écho Doppler dans la surveillance d’un foie cirrhotique peuvent être de :
• dépister un carcinome hépatocellaire (CHC),
• caractériser un nodule qui a été détecté et préciser sa topographie,
• participer au bilan préthérapeutique si un CHC est suspecté.

Technique et matériel

Prérequis
Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence), page 157.

Remarques
Corréler l’imagerie à l’évolution du taux d’alphafœtoprotéine.

Méthode de lecture et compte rendu

• Signes d’hépatopathie chronique : dysmorphie (segments I, IV, lobes).
• Nodule hépatique unique ou multiple.
• Localisation, dimensions, limites et, si une échographie de contraste a été réalisée, analyse
du rehaussement aux différentes phases vasculaires (hypervascularisation artérielle, lavage
lésionnel).
• Analyse des vaisseaux hépatiques (thrombose portale, bourgeon tumoral, fistule artério-
porte).
• Compression biliaire ou veineuse (veine cave inférieure).
• Signes d’hypertension portale (ascite, varices...).
• Recherche de localisations viscérales ou ganglionnaires extrahépatiques.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

161
 ABDO Pathologie focale bénigne du foie : Échodoppler
Fiche 25
Objectif
En cas de suspicion de lésion bénigne du foie (nodule hépatique découvert fortuitement) les
objectifs de l’échographie sont :
• la confirmation du diagnostic formel de bénignité pour le kyste biliaire simple, l’angiome
typique, l’hyperplasie nodulaire focale (HNF) typique,
• la localisation des lésions :
- nombre,
- taille et topographie.

Technique et matériel

Prérequis
• Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence), page 157.

Remarques
• Savoir si une imagerie hépatique a été antérieurement réalisée.
• Faire préciser si une pathologie virale, toxique ou tumorale est connue.

Méthode de lecture et compte rendu

• Etat du parenchyme hépatique (stéatose - hépatopathie chronique).
• Diagnostic formel souvent possible avec :
- kyste biliaire simple et angiome typique affirmés sur l’échographie simple,
- HNF affirmée uniquement si étude doppler + contraste.
• Dimensions, limites, échostructure et analyse éventuelle du rehaussement en échographie
de contraste.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques).
• Proposer une conduite à tenir : diagnostic formel - IRM si lésion atypique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

162
 ABDO Métastases hépatiques : Échodoppler
Fiche 26
Objectif
Les objectifs de l’échoDoppler en cas de suspicion de lésion secondaire sont la détection et la
localisation de ces lésions :
• Nombre.
• Topographie sectorielle hépatique.
• Rapports vasculaires.

Technique et Matériel

Prérequis
• Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence),
page 157.

Remarques
• Faire préciser si une imagerie hépatique a été antérieurement réalisée.
• Savoir si le taux des marqueurs tumoraux a évolué depuis l’examen précédent.

Méthode de lecture et compte rendu

• Parenchyme hépatique.
• Nodules hépatiques d’allure secondaire (couronne périphérique épaisse hétérogène souvent
hypoéchogène) uniques ou multiples / uni ou bilobaires.
• Dimensions, limites, échostructure.
• Analyse des vaisseaux hépatiques (système porte et veines hépatiques) : recherche de
compression ou de thrombose notamment.
• Proposer une conduite à tenir :
- biopsie échoguidée,
- imagerie complémentaire (IRM - Scanner - PET Scan),
- autre...

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

163
 ABDO Bilan de pancréatite aiguë : Échodoppler
Fiche 27
Objectif
L’échographie est souvent réalisée en urgence.
Elle a pour but principal de :
• Faire si possible le diagnostic positif.
• Rechercher une étiologie lithiasique.
• Evaluer le retentissement de la pancréatite.

Technique et matériel

Prérequis
• Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence),
page 157.

Remarques
Faire préciser si une pathologie virale, toxique ou tumorale est connue.

Méthode de lecture et compte rendu

• Taille, forme et échogénicité du pancréas.
• Infiltration de la graisse péripancréatique.
• Coulées péripancréatiques.
• Collections pancréatiques et extrapancréatiques.
• Signes de pancréatite chronique.
• Masse pancréatique suspecte.
• Calcul biliaire, taille des calculs vésiculaires.
• Etude des voies biliaires et pancréatiques.
• Signes en faveur d’une cirrhose.
• Analyse des vaisseaux (thrombose porte, faux anévrysme artériel).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

164
 ABDO Découverte d’une tumeur du pancréas : Échodoppler
Fiche 28
Objectif
Lors d’une suspicion clinique ou para clinique de tumeur pancréatique, l’échographie-Doppler
a pour but de :
• Confirmer la présence d’une masse pancréatique.
• Préciser sa topographie.
• Orienter le diagnostic de nature.
• Et apprécier ses conséquences locorégionales.

Technique et matériel

Prérequis
• Cf. Fiche ABDO-22, Exploration de l’abdomen : Échodoppler (protocole de référence),
page 157.

Remarques
• Faire préciser si une pathologie virale, toxique ou tumorale est connue.

Méthode de lecture et compte rendu

• Nature de la masse : kystique, solide, mixte.
• Analyse sémiologique de la masse : taille, contours, homogénéité, échogénicité.
• Conséquence sur les canaux biliaires et pancréatiques.
• Conséquence sur les vaisseaux : thrombose, sténose ou engainement (apport du doppler).
• Recherche d’adénomégalies loco-régionales.
• Autres localisations tumorales (Foie +++).
• Préciser le type d’imagerie en coupes complémentaire souhaitable (Scanner - IRM).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

165
Génito-urinaire

167
 URO Exploration du rein : échographie
Fiche 1
Introduction
L’examen a pour but l’étude des reins et des loges rénales, sans exploration des uretères et
de la vessie d’emblée.

Indications
• Contrôle d’un calcul rénal en l’absence de colique néphrétique.
• Masse rénale.
• Au cours de toute échographie abdominale.

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette convexe électronique à large secteur, large bande, 2 à 5 MHz).
Réglages et modalités
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales, …) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Le doppler couleur peut être un ajout utile à l’imagerie en niveaux de gris. Il peut le cas
échéant être utilisé en complément de l’imagerie morphologique pour préciser une anomalie.

Préparation
Pas de préparation particulière.

Déroulement de l’examen
• Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit patient placé en
décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen).
D’autres voies peuvent être utiles lors de l’examen : voie antérolatérale sous costale
transhépatique, abord intercostal (pôle supérieur), voie postérieure.
• Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche patient placé en
décubitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). D’autres voies peuvent être
utiles lors de l’examen : abord antérolatéral (hypochondre gauche), abord intercostal (pôle
supérieur), voie postérieure.

Technique de lecture

Morphologie
• Analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale...).
• Analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire…).
• Analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse…).
• Analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes).

168
Mensurations rénales
• Plus grande longueur bipolaire du rein : voie antérieure, plan de coupe longitudinal sagittal
légèrement oblique en bas et en dehors ou voie latérale, plan frontal légèrement oblique
en bas et en avant (ne pas hésiter à répéter la mesure pour ne conserver que la valeur la
plus élevée) (Fig 1).

Fig 1. Mesure longitudinale

du rein gauche.

• On peut mesurer éventuellement :

- l’épaisseur antéropostérieure mesurée à la partie moyenne,
- la plus grande largeur transversale depuis le bord latéral jusqu’à la tangente aux deux
berges du hile,
- l’épaisseur du parenchyme (éviter d’utiliser le terme d’index parenchymateux) : mesurée
du bord capsulaire (surface rénale) à la jonction parenchymosinusale en dehors des zones
dysmorphiques (colonne de Bertin, lobe accessoire, incisure fœtale, ...) et des pôles,
- le diamètre antéropostérieur du bassinet et de l’uretère en cas de dilatation (si c’est le cas,
cf. Fiche URO-2, Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie, page 170).

Compte rendu et sélection iconographique

Compte rendu
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• État de l’appareil collecteur (dilatation et grade).
• Le cas échéant : état du périrein, échostructure du cortex et gradient d’échostructure
corticomédullaire, état du sinus…
Sélection iconographique annotée
• Reins :
- Deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et transversal
par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
- Coupes complémentaires éventuelles en fonction de la qualité des coupes précédentes
(pôle du rein…).
- Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat. Les mensurations doivent
être indiquées sur les images et sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

169
 URO Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie
Fiche 2
Introduction
L’examen consiste en l’étude du haut appareil et de la vessie. Les indications principales sont
les suivantes :
• Hématurie.
• Infection urinaire de l’adulte.
• Insuffisance rénale.
• Suspicion de colique néphrétique.
• Recherche d’un calcul rénal en l’absence de colique néphrétique.
• Syndrome obstructif du haut appareil.
• Découverte d’une dilatation des voies urinaires.
• Pathologie malformative.
Certaines situations conduisent à compléter cette exploration par une étude post-mictionnelle
à la recherche d’un résidu vésical :
• Suspicion de rétention urinaire aiguë.
• Trouble urinaire du bas appareil et troubles mictionnels.
• Insuffisance rénale aiguë.
• Si l’échographie initiale montre : une dilatation bilatérale de l’appareil excréteur, des signes
de lutte vésicale, une hypertrophie importante de la prostate ou du lobe médian.

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette convexe électronique à large secteur,large bande, 2 à 5 MHz).
Réglages et modalités
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales, …) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Le doppler couleur peut être un ajout utile à l’imagerie en niveaux de gris. Il peut le cas
échéant être utilisé en complément de l’imagerie morphologique pour préciser une anomalie.
Préparation
Pas de préparation particulière.
Vessie en réplétion non distendue (environ 4 h sans miction et avec apports hydriques
normaux).

Déroulement de l’examen

Étude des reins

• Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit, patient placé en
décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen).
D’autres voies peuvent être utiles lors de l’examen : voie antérolatérale souscostale
transhépatique, abord intercostal (pôle supérieur), voie postérieure.
• Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche, patient placé en
décubitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). D’autres voies peuvent être
utiles lors de l’examen : abord antérolatéral (hypochondre gauche), abord intercostal (pôle
supérieur), voie postérieure.

170
Étude de la vessie
• Voie suspubienne, vessie en réplétion, non distendue.
• Recherche de résidu postmictionnel si besoin (après miction aux toilettes), au besoin
répétée).
Étude des uretères
• Uretère souspyélique et lombaire haut (si dilatation) : incidence latérale ou antérolatérale
au niveau du flanc (pôle inférieur du rein utilisé comme fenêtre acoustique).
• Uretère sacro-iliaque (si dilatation) : en avant du pédicule iliaque primitif.
• Uretère pelvien, portion rétrovésicale (si dilatation): incidence transvésicale.
• Uretère intramural et méat : coupe oblique en haut et en dehors passant par le méat vessie
pleine ou voie endocavitaire (si une étude fine complémentaire est nécessaire).

Technique de lecture

Plan d’analyse
b Morphologie
• analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale, …),
• analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire, …),
• analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse, …),
• analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes),
• analyse des uretères intramuraux et des segments d’uretère dilaté (comprenant éventuel-
lement une étude qualitative des jets urétéraux en doppler couleur),
• analyse de la vessie (contenu, paroi muqueuse et musculaire, signes de lutte, état de
l’empreinte prostatique).
b Mensurations rénales (cf. Fiche URO-1, Exploration du rein : échographie, page 168)
• Plus grande longueur bipolaire du rein : voie antérieure, plan de coupe longitudinal sagittal
légèrement oblique en bas et en dehors ou voie latérale, plan frontal légèrement oblique
en bas et en avant.
• Eventuellement :
- épaisseur antéropostérieure du rein, mesurée à la partie moyenne,
- plus grande largeur transversale, mesurée depuis le bord latéral jusqu’à la tangente aux
deux berges du hile,
- épaisseur du parenchyme, mesurée du bord capsulaire (périphérie du rein) à la jonction
parenchymosinusale en dehors des zones dysmorphiques (colonne de Bertin, lobe acces-
soire, incisure fœtale, ...) et des pôles.
Volumétrie du résidu postmictionnel
Mesures des plus grands diamètres longitudinaux et antéropostérieur perpendiculaires dans
un plan sagittal et du plus grand diamètre transversal. Application de la formule de
l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (Fig 1a-b).

Fig 1a-b. Mesure des trois diamètres de la vessie afin de calculer le résidu postmictionnel.

En cas de diverticule volumineux, en préciser le volume.

171
Compte rendu et sélection iconographique

Compte rendu
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• Échostructure du cortex et gradient corticomédullaire.
• État de l’appareil collecteur et des uretères (dilatation et grade).
• Morphologie et contenu vésical.
• Le cas échéant : état du périrein, échostructure du cortex et gradient d’échostructure
corticomédullaire, état du sinus, présence d’un lobe médian de la prostate…
• Résultat de la recherche de résidu si nécessaire.

Sélection iconographique annotée

• Reins :
- Deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et transversal
par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
- Coupes complémentaires éventuelles en fonction de la qualité des coupes précédentes
(pôle du rein…).
- Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat. Les mensurations doivent
être indiquées sur les images et sur le compte rendu.
• Vessie :
- Deux images des coupes longitudinale (passant par le col) et transversale (par le trigone).
- Le cas échéant, image du résidu postmictionnel, en indiquant le volume.
- Eventuellement : image de l’uretère intramural si dilatation, image de la jonction
pyélourétérale et de l’uretère souspyélique si dilatation.
Toutes images pathologiques rénale, urétérale ou vésicale.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

172
 URO Exploration de la prostate par voie endorectale : échographie
Fiche 3
Introduction
Dans certaines indications, l’exploration peut se limiter à la vessie et la prostate, voire à la
prostate seulement, notamment lorsqu’il s’agit d’un contrôle rapproché (par exemple la
surveillance d’un abcès de prostate en cours de traitement…) ou d’une demande spécifique
complémentaire (mensuration prostatique…).
Habituellement, l’examen inclut une étude de la vessie, de la prostate et une étude du haut
appareil par voie abdominale.

Indications
Les principales indications sont : la mesure du volume prostatique ; l’analyse de l’échostructure
de la glande et de la région vésiculodéférentielle ; la recherche d’abcès ; le suivi post-
thérapeutique ; les bilans d’infertilité et l’hémospermie (en association avec une échographie
scrotale [pour cette dernière cf. Fiche URO-4, Exploration du scrotum : échographie, page 176]).

Technique

Équipement
• Sonde endorectale à large ouverture (supérieure ou égale à 160°) et large bande (de l’ordre
de 5 à 10 MHz).
• Sonde abdominale : barrette courbe électronique, à large secteur et large bande (2 à
5 MHz).

Préparation
Lavement rectal (optionnel, de type Normacol*), environ 3 heures avant le rendez-vous. Vessie
en réplétion, mais non distendue.

Déroulement de l’examen

Examen clinique
Interrogatoire du patient (notamment taux de PSA) et, éventuellement, toucher rectal en
l’absence d’informations cliniques fiables (résultat d’un toucher récent).
L’étude du haut appareil dépend de l’indication clinique et des constatations lors de
l’échographie du bas appareil.

Étude de la vessie
• voie suspubienne, vessie en réplétion,
• recherche de résidu postmictionnel (après miction aux toilettes, au besoin répétée).

Etude de la prostate (par voie endorectale)

Technique de lecture et compte rendu

Reins
Cf. Fiche URO-1, Exploration du rein : échographie, page 168.
Vessie
Analyse de la paroi vésicale (revêtement muqueux, épaisseur du detrusor, recherche de
diverticules…).

173
Analyse du contenu (recherche de calcul vésical).
Analyse des segments intramuraux des uretères et des méats (jonction urétérovésicale).
Description de l’empreinte prostatique et notamment recherche d’un lobe médian hyper-
trophié.
Volumétrie du résidu postmictionnel : mesures des plus grands diamètres longitudinaux et
antéropostérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et du plus grand diamètre transversal.
Application de la formule de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (cf. Fig 1 Fiche URO-2,
Exploration du rein et du tractus urinaire : échographie, page 170).

Prostate (voie endorectale)

Volumétrie de la prostate : mesures des plus grands diamètres longitudinal et antéro-
postérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et du plus grand diamètre transversal. Appli-
cation de la formule de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (Fig 1a-b).

Fig 1a-b. Mesure des diamètres transversal (a), longitudinal et antéropostérieur (b)
de la prostate pour calcul de son volume.

Analyse de l’échostructure de la prostate périphérique. L’analyse de la vascularisation est

optionnelle.
Description de l’hyperplasie adénomateuse de la zone de transition (échoarchitecture,
caractère symétrique ou non…).
Analyse des vésicules séminales, du confluent vésiculodéférentiel et des canaux éjaculateurs
(notamment en cas d’infertilité ou d’hémospermie), de la région apicosphinctérienne …

Compte rendu
• Anomalies de la muqueuse vésicale.
• Signe de lutte vésicale (épaisseur et aspect du detrusor, diverticules, calculs…).
• Résidu postmictionnel (volume).
• Etat du lobe médian de la prostate.
• Volumétrie prostatique exprimée en grammes.
• Echostructure de la prostate périphérique.
• Caractéristiques de la lésion éventuelle : échoarchitecture, nodule suspect, symétrie de
l’hyperplasie…
• État du confluent vésiculo-déférentiel.
• Morphologie éventuelle des reins et état de la voie excrétrice supérieure.

Sélection iconographique

Vessie
• Deux images de coupes longitudinale (passant par le col) et transversale (passant par le
trigone).
• Au besoin, coupes vésicales supplémentaires (anomalie muqueuse, lobe médian…).

174
• Image du résidu postmictionnel avec sa mesure.
• Eventuellement, mesure de l’épaisseur du detrusor.

Prostate
• Mensurations et poids indiqués sur les images des plans de coupes sagittale et transversale
(Fig 1a-b).
• Trois plans de coupes transversales passant par la base, partie moyenne et apex prostatique.
• Coupe échodoppler couleur transversale partie moyenne.
• Coupes transversale et longitudinale passant par le confluent vésiculodéférentiel.
• Coupe transversale passant par les vésicules séminales (Fig 2).
• Coupes supplémentaires en cas d’anomalie d’échostructure de la prostate périphérique.

Fig 2. Coupe transversale passant par

le confluent vésiculodéférentiel.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

175
 URO Exploration du scrotum : échographie
Fiche 4

Introduction
Les principales indications sont les suivantes :
• Exploration d’une bourse symptomatique (douleur scrotale, grosse bourse, anomalie de
taille testiculaire, bourse vide, anomalie palpatoire, …).
• Evaluation préopératoire d’une tumeur intrascrotale.
• Exploration d’un traumatisme scrotal.
• Surveillance d’un patient à risque (microlithiase de haut grade, antécédent de pathologie
tumorale).
• Contexte endocrinologique (gynécomastie, déficit en 21 alphahydroxylase...).
• Suspicion de varicocèle.
• Surveillance d’un traitement (épididymite) ou contrôle postopératoire (cure de varicocèle…).
• Bilan d’infertilité (en association avec une échographie prostatique, cf. Fiche URO-3,
Exploration de la prostate par voie endorectale : échographie, page 173).

Technique

Équipement
Sonde « superficielle » (barrette linéaire électronique large bande, 7 – 15 MHz).
Modalités et paramètres d’imagerie
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales…) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation
Aucune préparation particulière.
Patient en décubitus avec, dans certains cas (varicocèle, hernie inguinale), un temps en station
debout.
Verge relevée sur l’abdomen et bourses exposées et immobilisées par un artifice réalisant une
sangle de suspension des bourses ou à l’aide du scrotum maintenu en traction par le patient
au niveau de la base de la verge.

Déroulement de l’examen
L’exploration est toujours bilatérale et comparative.

Examen clinique
Interrogatoire, inspection et palpation bimanuelle.

Étude des testicules

Balayage longitudinal et transversal par un abord antérieur et latéral externe (Fig 1a-b).
Etude doppler couleur de la vascularisation intratesticulaire.
Analyse spectrale en doppler pulsé optionnelle.

176
 Fig 1 a-b. Coupe longitudinale (a) et transversale (b) d’un testicule normal.

Étude de l’épididyme et du canal déférent

Etude de la tête de l’épididyme (Fig 2).

Fig 2. Tête et corps de l’épididyme.

Balayage oblique visant à dérouler le corps de l’épididyme à partir de la portion céphalique

(Fig 2).
Portion caudale et anse épididymodéférentielle étudiées par voie latérale inférieure (Fig 3).

Fig 3. Anse épididymodéférentielle.

Etude doppler couleur de la vascularisation épididymaire.

Étude du cordon
Balayage transversal vers le haut à partir du pôle céphalique de part et d’autre des corps
caverneux.

Étude des enveloppes et du contenu vaginal

Balayage d’ensemble du scrotum utilisant un réglage approprié de la courbe de gain et de la
focale.
Étude doppler couleur des plexus veineux en manœuvre de Valsalva (optionnel).

177
Recherche d’une incontinence veineuse spermatique (en fonction de la clinique)
Repérage d’une veine spermatique au cordon, étude sur doppler couleur et enregistrement
spectral en manœuvre de Valsalva (Fig 4).

Fig 4. Incontinence veineuse spermatique avec

étude doppler et manœuvre de Valsalva.

Enregistrement spectral en station debout avec manœuvre de Valsalva (optionnel).

Étude du haut appareil urinaire (en fonction de la clinique)

Indispensable en cas d’agénésie épididymodéférentielle et en cas de varicocèle d’apparition
récente (en fonction du terrain).

Technique de lecture

Testicules
• Volumétrie des testicules : mesures des plus grands diamètres longitudinaux et antéro-
postérieur perpendiculaires dans un plan sagittal et transversal. Application de la formule
de l’ellipsoïde (produit des 3 axes × 0,55) (Fig 1).
• Analyse du parenchyme testiculaire : échostructure et homogénéité.
• Analyse du rete testis : hile et médiastin testiculaire (corps de Highmore).
• Analyse de la surface et de l’enveloppe testiculaire (albuginée).
• Etude comparative de la vascularisation intratesticulaire en doppler couleur.

Épididyme et canal déférent

• Analyse de l’échostructure et de l’homogénéité des différentes portions épididymaires (Fig 2).
• Mesure du plus grand diamètre de la tête de l’épididyme et des autres segments (optionnel).
• Analyse des reliquats embryonnaires (hydatides pédiculée et sessile).
• Etude comparative de la vascularisation épididymaire en doppler couleur (optionnel).
• Analyse du canal déférent (anse épididynodéférentielle notamment).

Enveloppes et cordon spermatique

• Analyse des enveloppes et de la cavité vaginale.
• Analyse des plexus veineux en mode B et doppler couleur (densité et calibre des structures
veineuses, comportement en Valsalva).
• Analyse du contenu du cordon spermatique.

Étude hémodynamique du retour veineux spermatique (optionnel)

Recherche et quantification (amplitude, profil et durée) d’un reflux en manœuvre de Valsalva.

Sélection iconographique annotée imprimée (film ou papier)

• Mensurations et volume du testicule indiqués sur les images des plans de coupes sagittale
et transversale (Fig 1).
• Coupe longitudinale passant par la tête de l’épididyme (Fig 2).

178
 • Coupe échodoppler couleur longitudinale partie moyenne.
• Coupe longitudinale oblique de l’épididyme passant la tête et le corps (Fig 2).
• Coupe longitudinale oblique de l’épididyme caudale et éventuellement de l’anse
épididymodéférentielle (Fig 3).
• Image des enveloppes ou de la cavité vaginale en cas d’anomalie (épaississement, épan-
chement…).
• Coupes supplémentaires en cas d’anomalie testiculaire ou extratesticulaire.
• Analyse spectrale de la veine spermatique en Valsalva (imprimée avec une échelle de temps
d’au moins 3 s pour prouver le caractère significatif d’un éventuel reflux) (> 2 secondes)
(Fig 4) (optionnel).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration des artères rénales : Echodoppler

Fiche 5
Introduction
L’échodoppler des artères rénales est habituellement utilisé comme examen de première
intention dans les indications suivantes :
• Suspicion d’hypertension artérielle d’origine rénovasculaire.
• HTA du sujet jeune et/ou polyartériel.
• HTA d’aggravation rapide échappant au traitement médical.
• HTA sévère avec rétinopathie hypertensive (stade III et IV) ou HTA maligne.
• Œdème aigu du poumon (OAP) flash (décompensation cardiaque aiguë).
• Présence d’un souffle abdominal ou lombaire.
• Existence d’une protéinurie ou d’une hypokaliémie associées.
• Insuffisance rénale au cours d’un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
• Insuffisance rénale suspecte (origine rénovasculaire, occlusion, sténose bilatérale, rein
unique...).
• Évaluation du retentissement d’un anévrisme ou d’une dissection de l’aorte sur les artères
rénales.
• Diagnostic étiologique d’un souffle abdominal.
• Diagnostic étiologique d’un petit rein unilatéral.
• Étude des rapports vasculaires d’un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (croisement
d’une artère polaire inférieure).
• Contrôle après angioplastie ou chirurgie de l’artère rénale.
• Bilan vasculaire avant don de rein dans certains cas, généralement en complément d’une
technique d’imagerie en coupe (angioscanner en particulier)…

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette courbe électronique à large secteur large bande, 2 à 5 MHz).

179
Modalités et paramètres d’imagerie
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales…) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation
Patient à jeun depuis 3 heures environ.

Déroulement de l’examen

Étude des reins et enregistrements doppler pulsé des artères intrarénales

Cf. Fiche URO-1, Exploration du rein : échographie, page 168.
Rajouter un temps d’enregistrement doppler pulsé des artères intrarénales (cf. Fiche URO-7,
Exploration des vaisseaux intrarénaux : Echodoppler, page 184).
Étude des artères rénales tronculaires
Étude limitée aux artères rénales proximales (adultes de plus de 40 ans, terrain athéromateux)
ou étude complète des artères rénales proximales et distales, y compris les premières branches
de division (adultes jeunes de moins de 40 ans).
Artère rénale droite : abord latéral ou antérolatéral souscostal (en inspiration profonde) et
abord antérieur épigastrique. Abord postérieur optionnel.
Artère rénale gauche : abord antérieur épigastrique et postérolatéral transrénal gauche.
Abord postérieur optionnel.

Recherche des artères supplémentaires et étude de l’aorte

Balayage transversal de l’aorte abdominale depuis la naissance de l’artère mésentérique
supérieure jusqu’à la bifurcation aortique.
Balayage longitudinal de l’aorte par voie latérale droite ou gauche (optionnel).
Recherche d’un pédicule vasculaire supplémentaire au départ d’un pôle.

Technique de lecture

Morphologie
• Analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale, ...).
• Mesure de la plus grande longueur bipolaire des reins.
• Analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire...).
• Analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse...).
• Analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes).
• Analyse des ostia des artères rénales.
• Analyse de l’aorte abdominale sous-rénale.

Hémodynamique
• Analyse d’au moins deux échantillons des flux intrarénaux (artères interlobaires).
• Analyse spectrale des tiers proximaux et moyens des artères rénales (y compris les artères
supplémentaires).

180
• Analyse spectrale des tiers distaux des artères rénales et doppler couleur de leurs principales
branches de division (optionnel, terrain jeune adulte suspect de dysplasie fibromusculaire).
• Mesure des indices de résistance et des temps de montée systolique à partir des enregis-
trements interlobaires.
• Éventuellement, analyse spectrale de l’aorte abdominale sus-rénale, avec mesure du rapport
rénoaortique (vitesse systolique de l’artère rénale/vitesse systolique de l’aorte).

Compte rendu
• Indiquer la qualité technique de l’examen (complet versus incomplet).
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• État de l’appareil collecteur (dilatation et grade).
• État hémodynamique des flux artériels intrarénaux avec mesures des indices.
• État hémodynamique des artères rénales proximales.
• État hémodynamique des artères rénales distales et branches principales (optionnel, terrain
jeune adulte).
• État de l’aorte (infiltration pariétale, calibre et parallélisme).

Sélection iconographique annotée imprimée

• Reins : deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et
transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
• Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat.
• Coupes complémentaires en cas d’anomalies.
• Spectre issu d’au moins une artère intrarénale de chaque rein comportant les mesures des
indices de résistance et des temps de montée systoliques.
• Spectres issus des artères rénales tronculaires (un à deux par artère en fonction du terrain).
• Coupe longitudinale de l’aorte avec mesures en cas d’anomalie de calibre.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

181
 URO Exploration des veines rénales de l’adulte : Echodoppler
Fiche 6

Introduction
L’échodoppler des veines rénales est indiqué dans deux situations principales :
• Suspicion de thrombose primitive des veines rénales.
L’examen est en général utilisé en première intention dans les syndromes néphrotiques avec
suspicion de thrombose de la veine rénale (suggérée par l’existence d’une lombalgie et d’une
insuffisance rénale), dans l’insuffisance rénale aiguë suspecte d’être due à une thrombose de
la veine rénale, le bilan étiologique d’embolie pulmonaire…
• Bilan d’extension veineuse d’un cancer du rein.
L’examen est utilisé dans certains cas en complément du scanner, notamment pour préciser
l’extension à la veine cave inférieure d’un cancer rénal ou d’emblée en cas de découverte
échographique d’une tumeur du rein.

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette courbe électronique à large secteur large bande, 2 à 5 MHz).
Modalités et paramètres d’imagerie
Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales…) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation
Patient à jeun depuis 3 heures environ.

Déroulement de l’examen

Étude des reins et enregistrements doppler pulsé des artères intrarénales

Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit patient placé en décubitus
latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen). Enregistrement
d’une ou plusieurs artères interlobaires à la jonction cortex-médullaire-sinus, en fonction de
la qualité technique des enregistrements.
Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche patient placé en décubitus
latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). Enregistrement d’une ou plusieurs artères
interlobaires (cf. supra).
Étude des veines rénales tronculaires
Cet examen se fait essentiellement en mode B et doppler couleur. Le mode doppler pulsé est
optionnel.
Veine rénale droite : abord latéral ou antérolatéral souscostal (en inspiration profonde).
Veine rénale gauche : abord antérieur épigastrique (deux tiers distaux) et postérolatéral
transrénal gauche (portion proximale hilaire et moyenne le cas échéant).
Recherche de veines supplémentaires droite et gauche (veine rénale rétroaortique notam-
ment) : balayage de la veine cave inférieure jusqu’à la bifurcation.

182
Étude de la veine cave inférieure
Exploration des carrefours rénocaves et de la veine cave inférieure suprarénale notamment.
Abord antérolatéral transhépatique et antérieur épigastrique.

Technique de lecture

Morphologie
• Analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale...).
• Mesure de la plus grande longueur bipolaire des reins.
• Analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire, ...).
• Analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse, ...).
• Analyse de l’atmosphère périrénale (y compris les loges surrénaliennes).
• Analyse des veines rénales (principales et accessoires supplémentaires) en mode B et couleur.
• Analyse de l’abouchement cave des veines rénales et de la veine cave inférieure en mode B
et couleur.
Hémodynamique
• Analyse d’au moins deux échantillons des flux intrarénaux (artères interlobaires).
• Mesure des indices de résistance à partir des enregistrements interlobaires.

Compte rendu
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• État de l’appareil collecteur (dilatation et grade).
• État hémodynamique des flux artériels intrarénaux avec mesures des indices.
• Perméabilité des veines rénales et état de la lumière.
• Nombre de veines rénales.
• Perméabilité de la veine cave inférieure (segment suprarénal notamment).

Sélection iconographique annotée imprimée

• Reins : deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et
transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
• Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat.
• Coupes complémentaires en cas d’anomalies.
• Spectre issu d’au moins une artère intrarénale de chaque rein avec mesure de l’indice de
résistance.
• Image mode B et/ou couleur de chaque veine rénale identifiée avec deux incidences pour
le côté gauche (antérieure et latérale).
• Coupe longitudinale mode B et/ou couleur de la veine cave inférieure.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

183
 URO Exploration des vaisseaux intrarénaux : Echodoppler
Fiche 7

Introduction
Cet examen concerne la recherche d’anomalies vasculaires intrarénales au sens large. Il com-
prend habituellement une étude doppler couleur des vaisseaux intrarénaux, associée à l’ana-
lyse spectrale, sauf dans certains cas (obstruction aiguë, insuffisance rénale non « vasculaire »,
suspicion de thrombose des veines rénales) où l’étude des résistances seules est suffisante.

Indications
• Recherche d’une information complémentaire au cours d’une échographie rénale :
- résistances artérielles au cours d’un syndrome obstructif aigu,
- d’une insuffisance rénale...,
- vascularisation tumorale.
• Bilan d’une hématurie suspecte (origine vasculaire malformative ou iatrogène).
• Insuffisance rénale aiguë suspecte (occlusions artérielles distales : choc toxi-infectieux,
éclampsie, pancréatite, néphroangiosclérose maligne...).
• Lombalgie aiguë suspecte (infarctus rénal spontané).
• Pyélonéphrite aiguë.

Technique

Équipement
Sonde « abdominale » (barrette courbe électronique à large secteur large bande, 2 à 5 MHz).

Modalités et paramètres d’imagerie

• Paramètres (gamme dynamique et position des zones focales, …) ajustés en fonction des
conditions anatomiques et des anomalies recherchées. Il est utile d’enregistrer les différents
paramètres dans un programme spécifique.
• Imagerie en échelle de gris traditionnelle. L’utilisation des harmoniques ou des images
recomposées peut être utile.
• Doppler couleur et analyse spectrale en mode pulsé.

Préparation
Aucune.

Déroulement de l’examen

Étude des reins et enregistrements doppler pulsé des artères intrarénales

• Rein droit : abord latéral ou antérolatéral au niveau du flanc droit patient placé en
décubitus latéral gauche (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen). Voie
antérolatérale sous costale transhépatique (optionnel). Abord intercostal (pôle supérieur)
(optionnel).
• Enregistrement d’au moins trois artères interlobaires à la jonction cortex-médullaire-sinus
(partie moyenne et deux pôles).
• Rein gauche : abord postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche patient placé en décu-
bitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale). Abord antérolatéral (hypochondre
gauche) (optionnel). Abord intercostal (pôle supérieur) (optionnel).
• Enregistrement d’au moins trois artères interlobaires à la jonction cortex-médullaire-sinus
(partie moyenne et deux pôles).

184
Étude de la vascularisation intrarénale
• Recherche d’un trouble de perfusion avec un réglage des paramètres recherchant un
compromis entre une sensibilité maximale de détection des flux et l’absence d’artéfacts (PRF
basse, gain réglé à la limite de la saturation, priorité d’affichage couleur réglée au
maximum).
• Recherche d’une lésion vasculaire non occlusive (anévrisme, malformation, fistule artério-
veineuse) (PRF et gain réglés à un niveau intermédiaire).

Technique de lecture et compte rendu

Plan d’analyse
• Morphologie :
- analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de l’échostructure d’ensemble,
épaisseur, recherche d’une lésion focale...),
- mesure de la plus grande longueur bipolaire des reins,
- analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une déformation localisée ou
d’une anomalie souscapsulaire...),
- analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie de l’appareil collecteur
ou vasculaire, un syndrome de masse...),
- analyse de l’atmosphère périrénale (hématome),
- analyse de la vascularisation intrarénale en doppler couleur.
• Hémodynamique :
- analyse d’au moins trois échantillons des flux intrarénaux (artères interlobaires),
- mesure des indices de résistance à partir des enregistrements interlobaires.

Compte rendu
• Mensurations rénales comparatives.
• Forme et morphologie rénale d’ensemble.
• État de l’appareil collecteur (dilatation et grade).
• État hémodynamique des flux artériels intrarénaux avec mesures des indices.
• État de la vascularisation intrarénale.

Sélection iconographique imprimée

• Reins : deux images des plans de coupes longitudinales passant par l’axe bivalves et
transversal par la partie moyenne à la hauteur du hile rénal.
• Mensurations indiquées sur les images fournies avec le résultat.
• Une ou plusieurs coupes complémentaires en cas d’anomalies.
• Spectre issu d’au moins une artère intrarénale de chaque rein.
• Une à deux coupes longitudinales en doppler couleur de chaque rein.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

185
 URO Exploration des reins et des voies excrétrices sans injection : scanner
Fiche 8
Introduction
La principale indication de cet examen est de détecter l’existence d’un calcul de la voie
excrétrice, notamment chez un patient présentant une colique néphrétique. En l’absence de
lithiase, il oriente vers d’autres étiologies que l’on déterminera au mieux après une
injection IV de produit de contraste.
Plus rarement l’examen peut être réalisé pour explorer une dilatation de l’appareil excréteur
(contre-indication à l’injection), pour rechercher un hématome…

Technique
Vérifier l’absence de grossesse.
L’examen est réalisé généralement en urgence ou semi-urgence, une fois la douleur atténuée
si la colique néphrétique est hyperalgique.
Acquisition volumique de l’abdomen et du pelvis avec un champ de vue allant du pôle crânial
des reins au bord supérieur de la symphyse pubienne.
Paramètres : de l’ordre de 120 kV, 200 mAS.
Collimation 1 à 2 mm (pour une détection des microcalculs de taille inférieure à 3 mm).
Reconstructions fines, de l’ordre de 1 à 2 mm.
On peut réduire les mAs (de l’ordre de 80 mAs) surtout chez les sujets jeunes, si le morphotype
le permet (patient de moins de 90 kg), sans modifier le kilovoltage.
Il est parfois intéressant de compléter l’examen TDM par un cliché de l’abdomen sans
préparation, même si le calcul est visible sur le topogramme. Ce cliché est utile pour suivre
l’évolution du calcul et programmer la prise en charge thérapeutique qui dépend entre autres
de sa radio-opacité.

Technique de lecture et compte rendu

Situer le calcul sur une reconstruction coronale.
Mesurer sa taille en fenêtre osseuse.
Mesurer sa densité en fenêtre osseuse (pour les calculs de taille suffisante : plus de 5 mm).
Mentionner la présence éventuelle d’un œdème péri-urétéral, une éventuelle dilatation des
cavités en amont et si des signes secondaires d’obstruction perirénaux sont visibles.
Décrire d’autres calculs éventuels.
Dosimétrie (CTDI et PDL) (cf. page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Optionnel, mais très convaincant pour le clinicien : reconstruction en MPR curviligne qui
donne toutes les informations sur le calcul, l’amont et l’aval en une image.

186
 URO Exploration des reins avec injection : scanner
Fiche 9
Introduction
L’examen a pour but de préciser l’état du parenchyme rénal et de la vascularisation du rein,
dans les pathologies ne nécessitant pas a priori d’étude fine de la voie excrétrice :
- caractérisation et bilan d’une masse rénale, d’une infection parenchymateuse, d’un
trouble de perfusion, d’un traumatisme du rein à la phase initiale…,
- surveillance d’un rein après néphrectomie partielle ou totale.
Il comporte habituellement trois phases, parfois complétées par une quatrième phase
excrétoire tardive.

Technique

Préparation du patient
Vérifier l’absence de grossesse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
Il est recommandé, pour limiter l’irradiation, de ne pas dépasser trois hélices.

Réalisation de l’examen
1°) Phase sans injection couvrant l’abdomen des coupoles à la bifurcation aortique.
Après injection de 1 à 2 ml/kg de produit de contraste à 300 à 350 mg d’iode/ml au débit de
3 à 4 ml/s (l’étude d’un rehaussement tissulaire nécessite souvent l’utilisation de la dose la plus
élevée).
2°) Phase vasculaire (optionnelle, à réaliser dans le cas de masse rénale, trouble de per-
fusion…).
Acquisition 40 secondes après le début de l’injection, couvrant l’abdomen des coupoles
diaphragmatiques à la bifurcation aortique.
3°) Phase tubulaire (systématique)
Quatre vingt dix à 120 secondes après le début de l’injection, couvrant des coupoles à la
bifurcation.
4°) Phase excrétoire (optionnelle, à effectuer à la recherche d’un rehaussement tardif d’une
masse rénale, pour l’étude des rapports avec la voie excrétrice, d’un traumatisme avec
suspicion de rupture de la voie excrétrice…).
Acquisition environ 5 minutes après l’injection, couvrant des coupoles à la bifurcation ou des
coupoles au pubis.

Paramètres d’acquisition
Collimation maximale 3 mm. Recouvrement minimal lors des reconstructions 50 %. La
collimation et la vitesse de déplacement de la table sont fonction du nombre de détecteurs
et du type d’appareil.
Filtre standard défini pour augmenter les contrastes faibles et diminuer le bruit de fond.

Technique de lecture et compte rendu

Avant injection
Mesurer la densité spontanée de la masse (comparée à celle du rein adjacent), rechercher des
ilôts graisseux et des calcifications.

187
 Après injection
Préciser le rehaussement par rapport au cortex adjacent sur la phase corticomédullaire, le
caractère homogène ou hétérogène sur la phase tubulaire, les dimensions de la masse et ses
rapports avec les cavités pyélocalicielles et la graisse du sinus du rein sur une phase excrétoire
éventuelle.
Préciser l’extension dans la graisse périrénale, à la veine rénale, à la veine cave inférieure, aux
ganglions retropéritonéaux et aux organes de voisinage.
Vérifier l’état pulmonaire en cas de tumeur supérieure à 4 cm.
En l’absence d’effet de masse, rechercher des signes d’infiltration du parenchyme rénal ou des
lymphatiques périrénaux.
Mentionner l’état du rein contro-latéral.
Eventuellement, cartographie artérielle et veineuse si une chirurgie partielle est envisagée.
Dosimétrie (CTDI et PDL) prenant en compte la totalité de l’examen (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration des reins et de la voie excrétrice avec injection :

Fiche 10 Uroscanner

Introduction
Le but de cet examen est de fournir un examen complet des reins et des voies excrétrices.
Il peut être demandé pour des symptômes très variables attirant l’attention sur l’appareil
urinaire, dont le prototype est l’hématurie macroscopique indolore.
Pour limiter l’irradiation, limiter autant que possible le nombre d’acquisitions en fonction de
l’indication.

Technique

Préparation
Vérifier l’absence de grossesse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
Vessie en semi-réplétion.

Réalisation de l’examen
Son principe est le fractionnement de l’injection de 150 ml de produit de contraste en deux
bolus, l’un de 100 ml pour la phase corticomédullaire, l’autre de 50 ml une fois l’excrétion
induite par le premier bolus (6 min plus tard).
L’induction d’une hyperdiurèse par l’administration de 10 à 20 mg de furosémide (Lasilix®) IV,
en tout début d’examen, avant la phase non injectée, est nécessaire. L’injection de seulement
10 mg de furosémide doit être couplée à l’ingestion orale de 600 à 900 ml d’eau 20 minutes
avant l’examen en fonction des possibilités du patient. Cette hyperdiurèse est contre-indiquée
en cas d’obstruction aiguë avérée des voies urinaires, de rétention urinaire, d’insuffisance
rénale fonctionnelle…

188
• Phase sans injection
L’acquisition couvre l’abdomen et le pelvis, des coupoles jusqu’à la symphyse pubienne.
Injection totale de 1,5 à 2 ml/kg de produit de contraste à 300 ou 350 mg d’iode/ml, répartie
en deux injections (2/3 - 1/3), sans dépasser 150 ml.
• Phase vasculaire
Injection des deux tiers de la dose au débit de 3 à 4 ml/s. L’acquisition commence 40 secondes
après le début de l’injection, couvrant l’abdomen et le pelvis.
Pause de 6 min environ.
• Phase mixte (tubulaire et excrétoire)
Injection du tiers restant de la dose à 2 ml/s, cette acquisition a lieu 90 à 120 secondes après
le début de l’injection.
Avant d’effectuer cette troisième acquisition, en cas d’obstruction, voire pour certains
systématiquement, une coupe basse dose est réalisée sur les reins ou à hauteur de la
bifurcation aortique pour vérifier que le remplissage des cavités est suffisant. S’il est
insuffisant, on peut effectuer l’acquisition en procubitus ou repousser dans le temps la
troisième acquisition (patient en cabine).
• Paramètres d’acquisition
Pour les deux premières phases : collimation 1 à 2 mm reconstruction : 1 à 2 mm.
Pour la troisième phase : collimation 0,5 à 1 mm ; la reconstruction doit être millimétrique en
vue des reconstructions sur la voie excrétrice.
Dosimétrie (CTDI et PDL) prenant en compte la totalité de l’examen (cf. fiche page 37).

Technique de lecture et compte rendu

En cas de lithiase rénale :
• Décrire le calcul et ses ramifications calicielles s’il est complexe.
• Décrire les éventuelles variations anatomiques des cavités pyélocalicielles et des uretères.
• Dans l’optique d’une prise en charge thérapeutique, situer les cavités pyélocalicielles par
rapport à la 12e côte.
• Décrire les rapports du rein gauche avec le côlon gauche.
• Mentionner l’épaisseur du parenchyme rénal.
En l’absence de lithiase rénale :
• Rechercher, localiser et mesurer selon leur grand axe les images lacunaires évocatrices de
tumeur urothéliale en fenêtre très large. Mesurer leur densité dès que leur diamètre est
supérieur à 5 mm.
• Rechercher un épaississement de la paroi et l’extension de la lésion dans la graisse
périurothéliale ou dans le parenchyme rénal adjacent.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

189
 URO Exploration des espaces rétro et sous-péritonéal : scanner
Fiche 11
Introduction
La principale indication de cet examen est le bilan d’extension ganglionnaire d’un cancer
pelvien. Les autres indications sont rares : tumeurs (dominées par le lymphome), fibrose
rétropéritonéale...

Technique

Préparation du patient
La préparation digestive (ingestion de contraste oral) est optionnelle.
S’assurer de l’absence de contre-indication (cf. fiche CIRTACI page 57).
Réalisation de l’examen
Phase sans injection (optionnelle)
Acquisition couvrant des coupoles à la symphyse. Elle doit être réalisée en cas de tumeur
rétropéritonéale. Dans les autres cas, elle est inutile.
Phase injectée
Des coupoles à la symphyse.
Une phase parenchymateuse est indispensable (70 à 90 s après injection IV de 1,5 à 2 ml/kg
de produit de contraste iodé à 300-350 mg d’iode par ml au débit de 2 ml/s).
Phases optionnelles
• Une phase artérielle optionnelle à 40 s après le début de l’injection est utile dans le cadre
de l’exploration d’une tumeur rétropéritonéale.
• Une phase excrétoire est optionnelle en cas d’obstruction de la voie excrétrice supérieure,
de rehaussement tissulaire retardé… (cf. Fiche URO-10, Exploration des reins et de la voie
excrétrice avec injection : Uroscanner, page 188).
Paramètres d’acquisition :
Collimation 1 à 2 mm. Reconstruction : 1 à 2 mm.

Technique de lecture et compte rendu

En cas de cancer pelvien

• Explorer les chaînes ganglionnaires iliaques externes, internes et primitives, la bifurcation
aortique et les chaînes ganglionnaires lombo-aortiques.
• Mesurer le petit axe des ganglions quand ils sont ovales.
En cas de tumeur rétropéritonéale
• La situer par rapport aux reins et aux glandes surrénales.
• Décrire les effets de masse sur les organes de voisinage (psoas, rachis en fenêtres osseuses
et organes intrapéritonéaux).
• La mesurer dans les trois plans.
• Rechercher des ilôts graisseux sur les coupes sans injection (liposarcome) et la présence de
gros vaisseaux intratumoraux.
• Préciser l’état des autres organes abdominopelviens.
Dosimétrie (CTDI et PDL) (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

190
 URO Exploration des glandes surrénales : scanner
Fiche 12
Introduction
La principale indication du scanner des surrénales est représentée par les tumeurs surrénaliennes.
Soit il s’agit de déterminer la nature bénigne ou maligne d’une masse surrénalienne
découverte fortuitement (incidentalome), soit l’examen est demandé pour localiser une
tumeur sécrétante (la plupart du temps bénigne) détectée par le contexte clinicobiologique.

Technique

Préparation du patient
Vérifier l’absence de grossesse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).

Phase sans injection

Champ d’exploration réduit aux surrénales et aux reins.
Phases injectées
• La phase artérielle, optionnelle, peut être effectuée en cas de suspicion de phéochromo-
cytome.
Champ d’exploration abdominopelvien (et éventuellement thoracique) si pas de masse sur-
rénalienne et syndrome d’hypersécrétion médullosurrénalienne (recherche de tissu ectopique).
• Phase portale
Champ d’exploration réduit aux surrénales et aux reins.
Injection de 1,5 à 2 ml/kg de produit de contraste à 300 à 350 mg d’iode/ml au débit de 2 ml/s,
acquisition 60 s après le début de l’injection.
• Phase tardive
Même champ d’exploration.
Pas d’injection supplémentaire (acquisition de 10 à 15 min après l’injection).

Technique de lecture et compte rendu

Avant injection
Mesurer la densité spontanée de la masse surrénalienne par un ROI occupant les deux tiers de
la lésion.
Rechercher des calcifications et un contingent graisseux dans les lésions volumineuses
(supérieures à 5 cm).

Après injection
Préciser la taille de la lésion, son point de départ sur la surrénale (jambage ou corps), son
caractère homogène ou non.
Mesurer les densités dans différents compartiments de la lésion si la perfusion est hétérogène.
En cas de tumeur homogène, calculer le coefficient de lavage relatif (densité précoce – densité
tardive/densité précoce) ou absolu (densité précoce – densité tardive/densité précoce – densité
spontanée) de la lésion (pour identifier les adénomes). Le calcul du coefficient de lavage
absolu nécessite la densité sans injection, non disponible si l’incidentalome a été découvert sur
un scanner injecté d’emblée.

191
 Décrire la surrénale controlatérale.
Dosimétrie (CTDI et PDL) (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration des reins : IRM

Fiche 13
Introduction
Les principales indications de l’IRM rénale sont :
• la caractérisation d’une masse rénale, notamment kystique, en complément de la TDM ;
• le bilan d’extension des tumeurs rénales, en complément de la TDM ;
• toute indication relevant de la TDM, mais chez un patient présentant une contre-indication
à l’injection de produit iodé.

Technique

Préparation
• Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible).
• Dose normale de produit de contraste : 0,1 mmol/kg injectés en bolus manuel ou à l’aide
d’un injecteur au débit de 2 ml/sec et suivis d’un bolus de sérum (20 à 30 ml au même
débit).

Positionnement
• décubitus dorsal, tête première, bras surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-
dessus de la tête) pour éviter un repliement sur l’image,
• mise en place d’une antenne abdominale, ou pelvienne (si la taille du patient le permet),
au mieux en réseau phasé, positionnée transversalement,
• glisser le capteur respiratoire sous l’antenne pour la synchronisation de l’acquisition avec la
respiration.

Acquisition
Séquence de repérage 3 plans couvrant tout l’abdomen supérieur du diaphragme au pôle
inférieur des reins.
Séquences de base :
• Séquences axiales T1 :
- en écho de gradient à simple écho ou à double écho (phase et opposition de phase, cette
dernière devant avoir le TE le plus court) en apnée,
- en écho de gradient avec saturation de la graisse.
• Séquences T2 :
- axiale T2 ES rapide, avec une synchronisation respiratoire,
- T2 ES rapide, axial ou coronal, avec une synchronisation respiratoire et saturation du
signal de la graisse (optionnel).

192
• Séquence dynamique pondérée en T1 après injection de produit de contraste :
- soit en écho de gradient 2D, en incidence axiale ou coronale sans saturation du signal de
la graisse,
- soit en écho de gradient ultra-rapide 3D avec saturation du signal de la graisse,
- avec 4 à 6 dynamiques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux
(90 s), puis à 2,5 min et à 4 min.
• Séquences facultatives :
- Séquence dite « en sang blanc » (type Balanced, Fiesta…) : pour le bilan d’extension
veineuse d’un carcinome rénal à la veine rénale et à la veine cave inférieure, en
complément de la séquence dynamique.
• Pour toutes les séquences :
- limiter strictement la taille du champ aux dimensions du patient,
- l’ensemble des deux reins et des surrénales doit être couvert,
- en cas de bilan d’extension de cancer du rein, étendre la hauteur d’exploration au foie,
jusqu’à l’oreillette droite,
- l’épaisseur de coupes doit être comprise entre 3 et 5 mm,
- utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu

• Analyse du parenchyme rénal.
• Analyse de l’espace périrénal et du rétropéritoine.
• Analyse des vaisseaux du rein, de l’aorte et de la veine cave inférieure.
• Analyse des autres organes abdominaux.
• Mensuration des reins et des processus pathologiques.

Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect général et taille des reins.
• Description de la masse ou du processus infiltrant sur les séquences avant contraste.
• Dimensions de la masse.
• Appréciation de la prise de contraste.
• Évaluation de la perméabilité veineuse et du niveau d’extension en hauteur si la veine est
envahie.
• Évaluation du rétropéritoine et des autres organes abdominaux.
• Synthèse.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

193
 URO Exploration des surrénales : IRM
Fiche 14
Introduction
Les principales indications de l’IRM des surrénales sont :
- la caractérisation d’une masse surrénalienne qui n’a pas fait la preuve de sa nature en
TDM,
- une suspicion de phéochromocytome,
- toute indication relevant de la TDM chez un patient présentant une contre-indication à
l’injection de produit iodé.

Technique

Préparation
• Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible).

Positionnement
• Décubitus dorsal, tête première.
• Bras surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-dessus de la tête) pour éviter un
repliement sur l’image.
• Antenne abdominale ou pelvienne au mieux en réseau phasé abdominale (si la taille du
patient le permet) positionnée transversalement.
• Glisser le capteur respiratoire sous l’antenne pour la synchronisation de l’acquisition avec la
respiration.

Acquisition des images

Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace couvrant tout l’abdomen supérieur du
diaphragme au pôle inférieur des reins.
b Séquences de base :
• Séquence axiale T1 en écho de gradient à double écho (phase et opposition de phase, cette
dernière devant avoir le TE le plus court) en apnée.
• Séquence axiale T2 en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire.
• Séquence coronale T2 dans le grand axe des reins en écho de spin rapide, avec une
synchronisation respiratoire, avec ou sans saturation du signal de la graisse.
• Séquence dynamique pondérée en T1 après injection de produit de contraste : 0,1 mmol/kg
injecté en bolus manuel ou à l’aide d’un injecteur au débit de 2 ml/sec et suivi d’un bolus
de sérum (20 à 30 ml au même débit) :
- soit en écho de gradient 2D, en incidence axiale ou coronale sans saturation des graisses,
- soit en écho de gradient ultra-rapide 3D avec saturation des graisses avec 4 à 6 dyna-
miques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min
et à 4 min.
b Séquences optionnelles :
• Séquence axiale ou coronale T1 avec saturation de la graisse, en particulier en cas de
suspicion de myélolipome, pour mettre en évidence le contingent graisseux, en écho de spin
avec une synchronisation respiratoire ou en écho de gradient.
• Séquence axiale ou coronale en écho de gradient dite « en sang blanc » pour le bilan
d’extension veineuse d’un carcinome surrénalien à la veine rénale et à la VCI, en
complément de la séquence dynamique, si nécessaire.
b Pour toutes les séquences :
• Limiter strictement la taille du champ aux dimensions du patient.
• L’ensemble des deux reins et des surrénales doit être couvert.

194
 • Étendre la hauteur d’exploration au foie, jusqu’à l’oreillette droite en cas de bilan d’exten-
sion de cancer du rein.
• L’épaisseur de coupes doit être comprise entre 3 et 5 mm.
• Utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu

Plan d’analyse
• Analyse de la morphologie de chaque surrénale.
• Mensuration de chaque glande.
• Analyse des reins et du rétropéritoine.
• Analyse de l’aorte et de la veine cave inférieure.
• Analyse des autres organes abdominaux.
• Mensuration des processus pathologiques.

Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect général et taille des glandes surrénales.
• Description de la masse sur les séquences avant contraste.
• Dimensions de la masse.
• Appréciation de la dynamique de prise de contraste.
• Évaluation de la perméabilité veineuse et du niveau d’extension en hauteur si la veine est
envahie.
• Évaluation du rétropéritoine et des autres organes abdominaux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration de la voie excrétrice supérieure : IRM

Fiche 15
Introduction
Les voies excrétrices supérieures (VES) incluent les cavités calicielles, le bassinet et les uretères.
La vessie doit être incluse dans le champ d’exploration, mais ne pourra pas faire l’objet d’une
exploration complète.

Indications
Exploration des obstructions ou des lacunes de la VES pour localisation et caractérisation.
Bilan d’extension des tumeurs de la VES ou bilan d’une hématurie en cas de contre-indication
à l’injection de produit de contraste iodé.

Technique
Préparation
• Vérifier l’abscence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gado-
linium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible).

195
• Dose normale de produit de contraste : 0,1 mmol/kg injectés en bolus manuel ou à l’aide
d’un injecteur au débit de 2 ml/sec et suivis d’un bolus de sérum (20-30 ml au même débit).
• Une injection de furosémide (Lasilix®) sera réalisée en IV (0,5 mg/kg, maximum 20 mg)
immédiatement avant l’injection de contraste.

Positionnement
• Décubitus dorsal, tête première, bras surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-
dessus de la tête) pour éviter un repliement sur l’image.
• Mise en place d’une antenne abdominale, au mieux en réseau phasé (si la taille du patient
le permet), positionnée longitudinalement pour couvrir toute la VES.
• Glisser le capteur respiratoire sous l’antenne pour la synchronisation de l’acquisition avec la
respiration.

Acquisition
b Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace couvrant toute la cavité abdominale
b Séquences de base
• Séquence T1 axiale :
- soit en écho de spin, avec une synchronisation respiratoire,
- soit en écho de gradient en apnée.
• Séquence T2 axiale en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire.
L’épaisseur de coupes doit être de 3 à 5 mm.
• Séquence T2 coronale, dans le grand axe des reins :
- soit en écho de spin rapide, avec une synchronisation respiratoire, avec ou sans saturation
des graisses,
- soit en écho de gradient rapide mais en coupes fines.
• Séquence d’uro-IRM T2, uniquement en cas de dilatation de la VES, en écho de gradient
rapide 3D, en incidence coronale, couvrant toute la VES.
• Séquence dynamique pondérée en T1, après injection de produit de contraste, en incidence
axiale ou coronale (à choisir en fonction des résultats des deux séquences précédentes) pour
rechercher un rehaussement de zones tissulaires anormales et pour suivre la dynamique de
rehaussement du parenchyme rénal et des VES, en écho de gradient en 3D, avec ou sans
saturation des graisses, Chaque dynamique est acquise en apnée, avec 5 à 6 dynamiques :
avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min, à 5 min.
b Séquences optionnelles
• Séquence pondérée en T1, très tardive après injection de produit de contraste en cas de
retard à l’opacification des cavités, à 10, 15 min après injection, en incidence axiale ou
coronale, en écho de gradient, avec les mêmes paramètres que ceux de la séquence
dynamique.
• Séquence pondérée en T1, tardive après injection de produit de contraste, en haute
résolution, en cas de lésion pyélocalicielle localisée, 5 à 10 min après injection, en incidence
coronale, en écho de gradient 3D, avec un plus petit champ et une matrice plus grande.
b Cas particulier de la femme enceinte
Dans le cadre de l’exploration d’une douleur lombaire. Se limiter aux séquences sans injection
de produit de contraste.
b Pour toutes les séquences :
• limiter strictement la taille du champ aux dimensions du patient,
• l’ensemble des deux reins, des deux uretères et de la vessie doit être couvert,
• l’épaisseur de coupes doit être de 3 à 5 mm,
• utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu

Analyse
• Analyse du parenchyme rénal.
• Analyse de la voie excrétrice dans son ensemble.

196
 • Analyse de l’espace périrénal et du rétropéritoine.
• Analyse des vaisseaux du rein, de l’aorte et de la VCI.
• Analyse des autres organes abdominaux.
• Mensuration des reins et des processus pathologiques.

Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect du parenchyme des deux reins.
• Degré de dilatation.
• Niveau de l’obstacle.
• Nature de l’obstacle.
• Nature des lésions intraluminales éventuelles.
• Aspect de la vessie.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

URO Exploration de la vessie : IRM

Fiche 16

Introduction
Les principales indications de l’IRM de la vessie sont :
• Le bilan d’extension des tumeurs vésicales, en complément de la TDM. Bien que l’IRM soit
la seule technique qui permette d’apprécier l’extension pariétale des tumeurs vésicales, le
stade est en pratique le plus souvent évalué par l’examen histopathologique après résection
endoscopique de la tumeur, qui précède souvent l’imagerie.
• L’étude de l’extension ganglionnaire en IRM se limite généralement aux chaînes ilio-
obturatrices. Elle peut être complétée par une étude TDM abdominopelvienne couvrant
plus largement les chaînes lombo-aortiques.
• Toute indication relevant de la TDM, en cas de contre indication au scanner (rayons X,
produit iodé…).

Technique

Préparation
• Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gadoli-
nium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse (au pli du coude si possible).
• S’assurer que la vessie soit en semiréplétion.

Positionnement
• Décubitus dorsal, tête première.
• Les bras doivent être surélevés (par des coussins de chaque côté ou au-dessus de la tête)
pour éviter un repliement sur l’image.
• Mise en place d’une antenne pelvienne en réseau phasé, positionnée transversalement.

197
Acquisition des images
b Séquence de repérage trois plans couvrant l’ensemble de la cavité pelvienne.
b Séquences de base
Les plans d’acquisition dépendent de la localisation de la lésion : plans axial et coronal pour
les lésions des faces latérales ; plans sagittal et coronal pour le dôme et le plancher vésical ;
plans axial et sagittal pour les lésions de la face antérieure.
• Séquence T1 ES.
• Séquence T2 écho de spin rapide.
• Séquence dynamique T1, après injection de produit de contraste [dose normale de produit
de contraste : 0,1 mmol/kg, injectés en bolus manuel ou à l’aide d’un injecteur au débit de
2 ml/s et suivis d’un bolus de sérum (20 à 30 ml au même débit)] dans un plan à choisir en
fonction des résultats des deux séquences précédentes, pour rechercher un rehaussement
des processus anormaux et pour suivre leur dynamique de rehaussement par rapport à celle
de la paroi vésicale :
- soit en écho de gradient 2D sans saturation des graisses,
- soit en écho de gradient ultrarapide 3D avec saturation des graisses avec 4 à 6 dynami-
ques : avant injection, temps artériel (40 s), temps parenchymateux (90 s), puis à 2,5 min
et à 4 min.
b Séquences optionnelles
• Séquences axiales T2 sur les aires ganglionnaires, au moins jusqu’à la bifurcation iliaque.
Cette recherche peut également être réalisée en TDM.
b Pour toutes les séquences
• Limiter strictement la taille du champ aux dimensions du pelvis osseux.
• L’ensemble du contenu pelvien doit être couvert.
• L’épaisseur de coupes doit être comprise entre 3 et 5 mm.
• Utiliser, si possible, l’imagerie parallèle avec un facteur d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu

Plan d’analyse
• Analyse de la paroi vésicale.
• Analyse des espaces graisseux pelviens, et en particulier la graisse périvésicale.
• Analyse des chaînes ganglionnaires iliaques.
• Analyse des autres organes pelviens.

Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect de la paroi vésicale et de sa lumière.
• Description du processus tumoral sur les séquences avant contraste.
• Dimensions de la masse.
• Appréciation de la prise de contraste.
• Évaluation de son extension à la graisse périvésicale, aux structures digestives et génitales,
à la paroi pelvienne.
• Présence ou absence d’adénomégalie iliaque.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

198
 URO Exploration de la prostate : IRM
Fiche 17
Introduction
Les principales indications de l’IRM de la prostate sont :
• Le bilan d’extension d’un cancer de la prostate prouvé par des biopsies, avant décision
thérapeutique.
• Détection tumorale (PSA élevés, évolutifs…) malgré une ou plusieurs séries de biopsies
négatives.
• Bilan post-thérapeutique.
• Le bilan de lésion kystique ou malformative de la prostate ou du confluent prostatoséminal.
Technique
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de produit de
contraste iodé : (cf. fiche CIRTACI page 57).
Pour le bilan d’extension d’un cancer prostatique, l’examen doit, si possible, être réalisé à
l’aide d’une antenne endorectale, au mieux couplée avec une antenne externe.
L’utilisation d’antennes « pelviennes » est possible, mais leurs performances ne sont pas
encore établies avec certitude.
Pour les autres indications, les deux types d’antennes peuvent être utilisés.
L’examen doit être effectué à distance d’une éventuelle biopsie (6 à 8 semaines).
Mise en place d’une antenne endo-rectale
• Celle-ci doit avoir été décontaminée en cas d’antenne à usage multiples.
• Une double protection est souhaitable sur l’antenne.
• Un toucher rectal sera réalisé au préalable.
• L’antenne est introduite avec douceur, en décubitus latéral, puis, une fois en place, le
ballonnet est gonflé avec 70 à 100 cm3 d’air.
• L’injection IM d‘une ampoule de glucagon est recommandée, avant la mis en décubitus,
pour limiter les artefacts liés au péristaltisme.
Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• En l’absence d’antenne endorectale, mise en place d’une antenne en réseau phasé
pelvienne positionnée transversalement.
Acquisition des images
Localisateur 3 plans couvrant le bloc vésicoprostatique.
b Séquences de base
• Séquence axiale T1 en écho de spin, sans saturation de graisse.
• Séquence T2 en écho de spin rapide, dans les trois plans de l’espace (pour les bilans
d’extension) : axial, sagittal et frontal oblique, dans l’axe de la prostate et des vésicules
séminales. Dans le cadre de la détection tumorale, seul le plan axial est indispensable.
• Séquence axiale T1 dynamique après injection de gadolinium. Elle s’impose dans le cadre de
la détection et de la volumétrie tumorales, et est facultative dans le cadre du bilan
d’extension.
b Séquences optionnelles
• Séquence axiales T2 sur les aires ganglionnaires, au moins jusqu’à la bifurcation iliaque.
• Séquence de diffusion axiale et spectroscopie dans le cadre de la détection.
b Pour toutes les séquences (hors la recherche d’adénopathies)
• Limiter strictement la taille du champ à la cavité pelvienne en d’antenne externe et à
environ 15 cm en antenne endorectale.
• L’ensemble de la glande et des vésicules séminales doit être couverts.

199
• L’épaisseur de coupes doit être environ de 3 mm.
• Utiliser, si possible, en antenne en réseau phasé externe, l’imagerie parallèle avec un facteur
d’accélération de deux.

Technique de lecture et compte rendu

Plan d’analyse
• Analyse de la morphologie de la prostate et des vésicules séminales.
• Analyse des anomalies de signal sur chacune des séquences.
• Analyse de la graisse périprostatique et des pédicules neurovasculaires.
• Analyse du bas-fond vésical, du sphincter lisse et du sphincter strié.
Compte rendu
Points spécifiques qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Aspect général et volume de la prostate et aspect des vésicules séminales.
• Description des modifications signal du tissu prostatique ou séminal sur les séquences avant
contraste, et leur localisation zonale.
• Dimensions des anomalies rencontrées.
• Évaluation de l’extension éventuelle de la tumeur à la graisse périprostatique, aux vésicules
séminales, au bas-fond vésical, au sphincter lisse, au sphincter strié.
• Absence ou présence d’adénopathies.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

200
Gynécologie

201
Gynéco Exploration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie
Fiche 1

Protocole
L’hystérosonographie est une échographie endovaginale couplée à une « opacification » de la
cavité utérine avec un liquide, en général du sérum physiologique, pour évaluer les contours
de la cavité utérine en complément de l’échographie endovaginale lorsqu’il existe un doute
sur la présence d’un polype muqueux (Fig 1), ou pour évaluer la composante endocavitaire
d’un myome sous-muqueux. La réalisation pratique d’une hystérosonographie nécessite un
matériel spécifique et s’intègre éventuellement dans une exploration échographique complète
de l’appareil génital féminin.
Comme pour l’hystérographie, l’examen doit être réalisé en première partie de cycle en dehors
des saignements, si cela est possible, et en respectant les contre-indications que sont l’infec-
tion et la grossesse.

Matériel nécessaire
Outre le matériel autorisant la visualisation et préparation du col utérin (spéculum,
hystéromètre, pince...), différents cathéters peuvent être utilisés :
• le cathéter spécialement conçu pour l’hystérosonographie de calibre 5F ou 7F, flexible à
trou distal, muni d’un ballonnet ;
• la sonde de Foley pédiatrique ;
• le cathéter à insémination artificielle.
Chaque type de matériel présente des avantages et des inconvénients :
• Le cathéter conçu pour l’hystérosonographie est d’introduction facile grâce à un mandrin
rigide qui est placé au niveau de l’orifice externe du col. Son embout distal permet une
purge facile éliminant toute bulle d’air et le ballonnet permet d’assurer une bonne étan-
chéité et un remplissage satisfaisant de la cavité utérine. Son inconvénient est son coût.
• La sonde de Foley pédiatrique possède également un ballonnet et a pour avantage son très
faible coût. Cependant, sa souplesse ne facilite pas son introduction dans le canal cervical ;
de plus, son extrémité, munie de trous latéraux, ne permet pas une purge complète et
l’introduction d’air intracavitaire peut gêner l’examen échographique.
• Les cathéters à insémination artificielle de type Frydman sont également peu coûteux. Leur
deuxième avantage est de comporter à la fois un segment rigide et un segment distal fin
et souple rendant troduction facile et atraumatique. L’inconvénient majeur est représenté
par l’absence de ballonnet : dans certains cas, le défaut d’étanchéité provoque une fuite du
sérum salé et ne permet pas d’obtenir une distension satisfaisante de la cavité utérine.
Le sérum physiologique est le « produit de contraste » (dit négatif) habituellement utilisé car
il est très peu onéreux et facilement accessible, à l’opposé des produits de contraste (dits
positifs) à base de molécules échogènes, qui sont très rarement utilisés.

Réalisation pratique d’une hystérosonographie

Après l’étude complète de la cavité pelvienne par voie suspubienne et endovaginale, la
réalisation d’une hystérosonographie est en tout point similaire à celle d’une hystérographie.
Après mise en place du spéculum, le col utérin est nettoyé et le cathéter est introduit dans le
canal cervical et mis en place dans la cavité utérine. Si l’on utilise une sonde munie d’un
ballonnet, celui-ci est gonflé dans la cavité utérine ou le canal endocervical, de façon
progressive et en interrogeant la patiente pour éviter toute douleur lors de son remplissage
à l’eau ou à l’air. Si le ballonnet est gonflé dans la cavité utérine, il est ensuite placé au
contact de l’orifice interne du canal cervical, pour prévenir toute fuite de produit de contraste.
Le produit de contraste peut alors être instillé dans la cavité utérine sous contrôle écho-
graphique, en évitant toute distension excessive et douloureuse. On réalise alors un balayage

202
de droite à gauche selon le plan sagittal, et de bas en haut selon le plan transversal de
l’ensemble de la cavité utérine. L’échographie 3D peut faciliter et optimiser l’examen.
Pour analyser la partie basse de la cavité utérine, il faut mobiliser le ballonnet vers le fond
cavitaire.

Fig 1. Polype. Echographie endovaginale avant (a) et après (b) injection endo-utérine
de sérum physiologique (hystérosonographie)

L’étude du canal cervical s’effectue en fin d’examen, au cours de l’évacuation du produit de

contraste.

203
Gynéco Exploration de la grossesse au 1er trimestre : échographie
Fiche 2

Introduction
Réalisée entre 11 semaines d’aménorrhée (SA) + 0 j (à compter du 1er jour des dernières règles)
et 13 SA + 6 jours (longueur crâniocaudale = 45 mm à 84 mm), de préférence à 12-13 SA.
Évaluer le nombre d’embryons et la chorionicité en cas de grossesse multiple, la vitalité fœtale
et la biométrie afin de préciser la date de fécondation.
Rechercher d’éventuelles anomalies morphologiques accessibles à un diagnostic précoce.
Mesurer la clarté nucale.
Éliminer une pathologie utérine ou ovarienne éventuelle.

Technique

Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable. Pour la voie endovaginale, la vacuité vésicale est
souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement de la patiente
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

Acquisition des images en fonction des techniques

Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne, qui peut
être suffisante. Elle peut être complétée par la voie endovaginale avec une sonde haute
fréquence qui peut permettre d’améliorer l’analyse morphologique. La fréquence doit pouvoir
être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité pelvienne, en
particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou d’utérus en position intermédiaire.

Méthode de lecture et compte rendu

Identification du praticien effectuant l’échographie.
Identification de la patiente.
Identification du demandeur de l’examen.
Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation).
Informations initiales : date de l’examen, date des dernières règles ou date de début de
grossesse si établi, terme théorique (semaines et jours d’aménorrhée).
Préciser les conditions techniques de l’examen et les difficultés éventuelles.

Contenu de l’examen
• Nombre d’embryons (en cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des
fœtus doivent être clairement individualisées. La chorionicité doit être précisée et docu-
mentée).
• Mobilité spontanée.
• Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
• Longueur crâniocaudale (exprimée en millimètres).
• Diamètre bipariétal (exprimé en millimètres).

204
• Contour de la boîte crânienne.
• Absence de particularité de la ligne médiane.
• Paroi abdominale antérieure.
• Présence de quatre membres comprenant chacun trois segments.
• Volume amniotique.
• Aspect du trophoblaste (placenta).
• Absence de masse annexielle suspecte.
• Mesure de la clarté nucale exprimée en millimètres et 1/10 de millimètres.
Conclure par le terme, corrigé si besoin, en précisant la date de début de grossesse et son
mode de détermination par rapport aux abaques. Si examen sans particularité : une phrase
synthétique pour l’ensemble.

Transmission de l’information
Biométrie comparée à des abaques référencés.
Les images statiques suivantes constituent les éléments minimums du compte rendu.
• Longueur crânio-caudale, marqueurs de mesure en place (Fig 1).
• Diamètre bipariétal, marqueurs de mesure en place. (Fig 2).
• Clarté nucale, marqueurs de mesure en place (Fig 3).
• Illustration d’un éventuel élément suspect ou pathologique.
• En cas de grossesse multiple :
- un jeu d’iconographie par embryon ;
- image permettant d’affirmer la chorionicité (membranes).

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées
dans le compte rendu.
Cf. fiche page 72.

205
Gynéco Exploration de la grossesse au 2e trimestre : échographie
Fiche 3
Introduction
Réalisée autour de 22 semaines d’aménorrhée (SA) entre 20-25 SA.
Évaluer la biométrie et la morphologie du fœtus, afin de rechercher d’éventuelles anomalies
morphologiques.

Technique

Préparation
Aucune préparation n’est nécessaire.
Expliquer l’examen
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal.

Acquisition des images en fonction des techniques

Effectuer un balayage systématique du fœtus. La voie abdominale est en règle générale
suffisante (la voie endovaginale peut être utilisée en complément).
Étudier le cordon, le placenta et la cavité amniotique.

Méthode de lecture et compte rendu

Identification du praticien effectuant l’échographie.
Identification de la patiente.
Identification du demandeur de l’examen.
Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation).
Informations initiales : date de l’examen, date de début de grossesse, terme théorique
(semaines et jours d’aménorrhée).
Préciser les conditions techniques de l’examen et les difficultés éventuelles.
Contenu de l’examen :
• Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des
fœtus doivent être clairement individualisées. Il faut s’efforcer de confirmer ou de déter-
miner la chorionicité. Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta).
• Mobilité spontanée. Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
• Biométrie : Diamètre bipariétal (mm) - Périmètre céphalique (mm) (Fig 1) - Périmètre
abdominal (mm) (Fig 4) - Longueur fémorale (mm) (Fig. 7).
• Contour de la boîte crânienne.
• Aspect des ventricules latéraux.
• Aspect de la ligne médiane - Cavum du septum pellucidum.
• Aspect de la fosse postérieure et du cervelet.
• Continuité de la lèvre supérieure (Fig 9).
• Aspect des poumons.
• Cœur ; position du cœur. Quatre cavités cardiaques équilibrées (sans élargissement ou signe
d’hypoplasie) (Fig 2).
• Aspect et position des gros vaisseaux (Fig 5).
• Position de l’estomac (Fig 3).
• Aspect de l’intestin.
• Aspect de la paroi abdominale antérieure.
• Aspect et volume de la vessie.
• Aspect des reins (Fig 8).

206
• Aspect du rachis (Fig 6).
• Présence de quatre membres.
• Présence des 3 segments de chaque membre.
• Estimation qualitative du volume amniotique.
• Aspect du placenta et du cordon (1V-2A).
• Localisation du placenta : signaler et décrire si bas-inséré en précisant la position par
rapport à l’orifice cervical.
Conclusion : phrase synthétique résumant la biométrie et la morphologie fœtale ; en cas
d’anomalie avérée ou suspecté ou d’élément inhabituel préciser la conduite à tenir (demande
d’avis, échographie de contrôle) ou d’erreur sur le terme, corrigé si besoin, en précisant la date
de début de grossesse et son mode de détermination. Si examen sans particularité : une
phrase synthétique pour l’ensemble.

1 2 3

4 5 6

7 8 9

Figures 1-9. Iconographie minimale à joindre au compte rendu

Fig 1. Coupe du BIP-PC
Fig 2. Coupe des 4 cavités cardiaques
Fig 3. Coupe sagittale paramédiane gauche (estomac)
Fig 4. Coupe du périmètre abdominal
Fig 5. Coupe du croisement des gros vaisseaux
Fig 6. Coupe sagittale du rachis
Fig 7. Longueur du fémur
Fig 8. Coupe transversale des reins
Fig 9. Lèvre supérieure

Transmission de l’information
• Inscription des mesures sur des abaques référencés.
• Mesure du diamètre bipariétal (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre céphalique (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre abdominal (marqueurs en place).
• Mesure de la longueur fémorale (marqueurs en place).
• Images correspondant aux schémas morphologiques annexés.
• Illustration d’un éventuel élément suspect ou pathologique.
• En cas de gémellité ou de grossesse multiple : un jeu de clichés par fœtus.
• Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées
dans le compte rendu.
Cf. fiche page 72.

207
Gynéco Exploration de la grossesse au 3e trimestre : échographie
Fiche 4
Introduction
Réalisée autour de 32 semaines d’aménorrhée entre 30-35 SA.
Évaluer la biométrie et la morphologie du fœtus, afin de rechercher d’éventuelles anomalies
morphologiques.

Technique

Préparation
Aucune préparation n’est nécessaire.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal. En cas de sensation de malaise favoriser le décubitus latéral gauche.
Acquisition des images en fonction des techniques.
Effectuer un balayage systématique du fœtus par voie abdominale.
Étudier le cordon, le placenta et la cavité amniotique.

Méthode de lecture et compte rendu

Identification du praticien effectuant l’échographie.
Identification de la patiente.
Identification du demandeur de l’examen.
Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation).
Informations initiales : date de l’examen, date de début de grossesse, terme théorique
(semaines et jours d’aménorrhée).
Préciser les conditions techniques de l’examen et les difficultés éventuelles.
Contenu de l’examen :
• Nombre de fœtus et leur présentation (tête et dos).
• Mobilité spontanée. Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
• Biométrie : Diamètre bipariétal (mm) - Périmètre céphalique (mm) (Fig 1) - Périmètre
abdominal (mm) (Fig 2) - Longueur fémorale (mm) (Fig 3). En cas de retard de croissance
intra-utérin (RCIU) étude doppler des artères utérines et ombilicale.
• Contour de la boîte crânienne.
• Aspect des ventricules latéraux.
• Aspect de la ligne médiane - Cavum du septum pellucidum.
• Aspect de la fosse postérieure et du cervelet.
• Aspect des poumons.
• Cœur ; position du cœur. Quatre cavités cardiaques équilibrées (sans élargissement ou signe
d’hypoplasie) (Fig 4).
• Aspect et position des gros vaisseaux (Fig 5).
• Position de l’estomac.
• Aspect de l’intestin.
• Aspect de la paroi abdominale antérieure.
• Aspect de la vessie
• Aspect des reins (Fig 7).
• Aspect du rachis (Fig 6).
• Présence de quatre membres.

208
• Présence des 3 segments de chaque membre.
• Estimation qualitative du volume amniotique.
• Aspect du placenta et du cordon.
• Localisation du placenta : signaler et décrire si bas-inséré, en précisant la position par
rapport à l’orifice cervical.
Conclusion : Phrase synthétique résumant la biométrie et la morphologie fœtale ; en cas
d’anomalie avérée ou suspectée ou d’élément inhabituel préciser la conduite à tenir (demande
d’avis, échographie de contrôle). Si examen sans particularité : une phrase synthétique pour
l’ensemble.

1 2 3

4 5 6

4 5

Figures 1-7. Iconographie minimale à joindre au compte rendu

Fig 1. Coupe du BIP-PC
Fig 2. Coupe du périmètre abdominal
Fig 3. Longueur du fémur
Fig 4. Coupe des 4 cavités cardiaques
Fig 5. Croisement des gros vaisseaux
Fig 6. Coupe sagittale du rachis
Fig 7. Coupe transversale des reins

Transmission de l’information
• Inscription des mesures sur des abaques référencés.
• Mesure du diamètre bipariétal (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre céphalique (marqueurs en place).
• Mesure du périmètre abdominal (marqueurs en place).
• Mesure de la longueur fémorale (marqueurs en place).
• Images correspondant aux schémas morphologiques annexés.
• Illustration d’un éventuel élément suspect ou pathologique.
• En cas de gémellité ou de grossesse multiple : un jeu de clichés par fœtus.
• Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées
dans le compte rendu.
Cf. fiche page 72.

209
Gynéco Suspicion de grossesse chez une femme asymptomatique :
Fiche 5 échographie
Introduction
Patiente présentant une aménorrhée sans douleurs ni métrorragies, se sachant ou non
enceinte (test de grossesse).
Identifier la grossesse.
Préciser sa topographie : intra-utérine, voire extra-utérine.
Évaluer sa vitalité.

Technique

Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de
l’examen endovaginal sont défavorables.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.

Fig 1. Sac ovulaire à 4 semaines Fig 2. Sac ovulaire à 7 semaines

Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire (Fig 1, 2).
Puis réaliser un balayage transversal. En l’absence de sac ovulaire nettement identifiable,
utiliser le doppler couleur pour rechercher une zone vascularisée au sein de la cavité utérine
pouvant suggérer soit un petit sac soit une rétention trophoblastique, puis poursuivre

210
 latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires qui doivent être vus, afin
de rechercher une masse annexielle extraovarienne pouvant évoquer une grossesse ectopique
ou un corps jaune témoignant d’une ovulation. Rechercher un épanchement intra-péritonéal,
en évaluant son échogénicité.

Méthode de lecture et compte rendu

Donner la topographie de la grossesse (intra-ou extra-utérine).
En cas de grossesse intra-utérine, déterminer la biométrie des éléments visibles afin d’estimer
la date de fécondation. Rechercher d’éventuelles complications périovulaires (hématome),
éliminer des anomalies myométriales et une pathologie ovarienne.
En l’absence de grossesse intra- ou extra-utérine identifiée avec un test de grossesse qualitatif
positif et d’anomalie endocavitaire pouvant suggérer une rétention trophoblastique, le
dosage quantitatif des β-HCG est nécessaire pour le corréler aux résultats de l’échographie
afin d’envisager les 3 possibilités (GIU vue trop précocement, GEU méconnue, fausse couche
avec élimination complète).
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou
mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Suspicion de grossesse non viable : échographie

Fiche 6

Introduction
Patiente se sachant enceinte présentant des douleurs pelviennes ou des métrorragies.
Identifier la grossesse et ses composantes (sac ovulaire, vésicule vitelline (VV) ou ombilicale
(VO), embryon) en s’appuyant sur l’age théorique de la grossesse.
Rechercher l’embryon et son activité cardiaque.
En cas de discordance, de doute sur l’age exact de la grossesse, savoir attendre et contrôler
pour juger de l’évolutivité de la grossesse.

Technique

Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de
l’examen endovaginale sont défavorables.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

211
Acquisition des images en fonction des techniques.
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence, est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire, puis évaluer
son contenu.
Poursuivre l’exploration par une étude systématique de l’utérus et des ovaires.

Méthode de lecture et compte rendu

Rechercher un sac ovulaire (Fig 1).
Un sac ovulaire > 2 cm doit présenter normalement une vésicule vitelline.
Quand une vésicule vitelline est vue, rechercher à son contact l’écho embryonnaire.
Un embryon > 4 mm doit présenter normalement une activité cardiaque.
Au moindre doute, en particulier sac < 20 mm, embryon < 3 mm, un contrôle évolutif dans la
semaine permet d’affirmer l’absence d’évolutivité et la distinguer d’une fécondation plus
tardive que celle présumée.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuellement rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non
ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et la conduite à tenir qui en découle
en fonction de ce qui a été vu. Au moindre doute, un contrôle évolutif est souvent préférable
avant d’affirmer la non-viabilité.

Fig 1. Sac ovulaire : (a) à 4 semaines et 2 jours d’aménorrhée (b) à 7 semaines et 6 jours
d’aménorrhée

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

212
Gynéco Suspicion de grossesse extra-utérine : échographie
Fiche 7

Introduction
La GEU demeure un diagnostic envisagé de principe chez la patiente symptomatique en
période d’activité génitale.
Patiente présentant une aménorrhée, se sachant ou non enceinte (test de grossesse) pouvant
présenter des douleurs pelviennes ou des métrorragies associées.
Identifier la grossesse.
Rechercher une grossesse intra-utérine et en son absence rechercher une localisation
ectopique.
Évaluer sa vitalité éventuelle ou rechercher des signes de complications (hématosalpinx, hémo-
péritoine).
L’échographie peut être réalisée après ou avant le test de grossesse, celui-ci pouvant avoir été
demandé dans le même temps, sans que l’on attende le résultat pour pratiquer l’échographie.

Technique

Préparation
La réplétion vésicale n’est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de
l’examen endovaginale sont défavorables.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

Acquisition des images en fonction des techniques

Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence, est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire. Puis réaliser
un balayage transversal. En l’absence de sac ovulaire nettement identifiable, utiliser le doppler
couleur pour rechercher une zone vascularisée au sein de la cavité utérine pouvant suggérer
soit un petit sac ou une rétention trophoblastique, puis poursuivre latéralement le balayage
en partant du fond utérin vers les ovaires qui doivent être vus, afin de rechercher une masse
annexielle extra-ovarienne pouvant évoquer une grossesse ectopique, et un corps jaune
témoignant d’une ovulation. Intérêt du doppler couleur montrant une hypervascularisation
périphérique. Rechercher un épanchement intra-péritonéal, en évaluant son échogénicité.

Méthode de lecture et compte rendu

Rechercher une grossesse pour en préciser la topographie
En cas de grossesse intra-utérine :
• donner la biométrie des éléments visibles afin d’estimer la date de fécondation ;
• rechercher d’éventuelles complications périovulaires, pouvant expliquer la symptomatologie ;
• éliminer d’éventuelles anomalies myométriales et une pathologie ovarienne.

213
En l’absence de grossesse intra-utérine :
• rechercher une grossesse extra-utérine (en particulier homolatérale au corps jaune) : sac
ovulaire + vésicule vitelline + embryon, hématosalpinx, et/ou hémopéritoine (Fig 1) ;
• apprécier l’épaisseur de l’endomètre.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuellement rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non
ou mal vu.
En cas d’échographie négative, la confrontation des données échographiques au taux de
β-HCG est nécessaire, répété si besoin 48 à 72 heures plus tard (rappel : quand le taux de
β-HCG > 1000 une grossesse doit être visible).
Conclure en donnant les points marquants et la conduite à tenir en fonction de ce qui a été
vu, une hospitalisation en urgence devant être envisagée en cas de grossesse extra-utérine. Ne
pas hésiter en cas de besoin à prendre contact avec le correspondant.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Fig 1. Masse échogène paraovarienne droite correspondant à un hématosalpinx

lié à la localisation ampullaire d’une grossesse

214
Gynéco Fausses couches à répétition : échographie
Fiche 8
Introduction
La répétition de fausses couches précoces (≥ 2) ou la survenue d’une fausse couche tardive
peut justifier de réaliser un bilan morphologique de l’utérus, afin de rechercher une
malformation utérine.
L’échographie peut fournir des renseignements sur une malformation utérine, utérus unicorne,
utérus didelphe, bicorne, mais elle demeure insuffisante dans le cadre des hypoplasies utérines
liées à la prise de Distilbène® chez la mère pour évaluer les anomalies morphologiques asso-
ciées et évocatrices justifiant la réalisation d’une hystéro-salpingographie complémentaire. En
cas de doute sur une malformation l’échographie peut être complétée par une IRM.

Technique

Préparation
L’examen est plutôt réalisé en 2e partie de cycle.
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie sus-pubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette
étape peut permettre de retrouver le signe du « V » vésical (Fig 1), la face postérieure de la
vessie venant se mouler entre les 2 cornes utérines divergentes.

Fig 1. Le signe du V vésical

La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est une étape importante. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, puis en se portant
latéralement, en effectuant si nécessaire une rotation de la sonde, afin d’obtenir le grand axe
de l’utérus et préciser l’orientation de l’utérus. Il faut ensuite réaliser un balayage transversal
de l’utérus, afin d’étudier le nombre de cavités utérines, le myomètre adjacent en mode B et
Doppler couleur, les contours utérins, en particulier de la région fundique. L’échographie 3D
peut aider à analyser la morphologie utérine. Rechercher une pathologie endocavitaire ou
myométriale. Analyse en doppler des artères utérines.

215
Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers annexes, afin de
rechercher une pathologie tubo-ovarienne.
En cas de malformation utérine, étudier les reins.

Méthode de lecture et compte rendu

Décrire la position de l’utérus, la morphologie de la cavité utérine (1 ou 2 endomètres,
séparées par du myomètre ou une cloison), les contours réguliers ou non (divergence ou
encoche entre 2 hémiutérus) (Fig 2).
Analyser la morphologie de l’endomètre et du myomètre, en mode B et doppler.
Préciser l’aspect des ovaires.
Rechercher une anomalie associée de l’appareil urinaire.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou
mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

AFS 2 utérus unicorne AFS 3 utérus didelphe

AFS 4 utérus bicorne AFS 5 utérus cloisonné

AFS 6 utérus arqué AFS 7 DES Syndrome

Fig 2. Schéma des principales malformations utérines selon l’AFS (American Fertility Society)

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

216
Gynéco Perte de dispositif intra-utérin (DIU) ou fils non vus : Echographie
Fiche 9
Introduction
Les objectifs de l’examen sont :
• Rechercher la présence du dispositif intra-utérin (DIU) dans la cavité utérine, chez une
patiente porteuse d’un DIU dont les fils ne sont plus visibles à l’examen gynécologique ou
présentant des douleurs pelviennes.
• Préciser sa position normale au sein de la cavité utérine et évaluer sa position par rapport
au fond de la cavité utérine et/ou le fond de l’utérus.
• Rechercher une position anormale avec migration dans le myomètre.
• En cas de DIU non vu, réaliser un cliché de l’abdomen sans préparation (ASP) si il n’y a pas
de risque de grossesse évolutive.

Technique
Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la cavité
utérine et préciser la topographie du DIU. L’analyse des fils au niveau du col est parfois possible.
Puis réaliser un balayage transversal de l’utérus en étudiant la position des branches dans les
cornes utérines. Une analyse 3D de l’utérus peut être utile, de même que la connaissance des
différents types de stérilet.
Si le DIU n’est pas vu lors de l’échographie, un ASP de l’ensemble de la cavité abdominale en
position couchée est nécessaire de face, voire de profil, à confronter aux données de
l’échographie.

Méthode de lecture et compte rendu

Confirmer la présence du DIU.
Evaluer sa position par rapport au fond de la cavité utérine ou du fond de l’utérus.
Rechercher une migration débutante dans le myomètre par échographie.
En cas de DIU non vu en échographie, effectuer un ASP pour le rechercher dans la cavité
abdominale ou un scanner à faible dose.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuellement rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non
ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

217
 Gynéco Infertilité : échographie
Fiche 10
Introduction
L’échographie est demandée dans le cadre d’un désir de grossesse depuis 2 ans chez une
patiente présentant des rapports réguliers. L’échographie est en règle le 1er examen
d’imagerie effectué pour rechercher la présence d’une anomalie utérine, d’une pathologie
tubaire, ovarienne ou une endométriose.

Technique

Préparation
L’examen est au mieux réalisé en début de cycle (J3-J5).
Une réplétion modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

Acquisition des images en fonction des techniques

Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette
étape est indispensable afin de ne pas méconnaître une masse pelvienne à développement
abdominal, un éventuel rein ectopique.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Réaliser un balayage sagittal et transversal de l’utérus, afin d’étudier la cavité utérine et le
myomètre et l’endomètre et analyser les contours utérins. En cas de malformation le mode B
peut être couplé au doppler couleur, pour aider à préciser la malformation ou rechercher une
pathologie utérine. Une étude doppler des artères utérines peut être effectuée.
Poursuivre latéralement le balayage, en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de
rechercher une pathologie tubaire.
Etudier les ovaires : évaluer leur volume ou leur surface, (inférieure ou supérieure à 5,5 cm
carrés par ovaire) et analyser l’échostructure afin de rechercher une éventuelle masse
ovarienne, de préciser le nombre et la taille de follicules visibles et l’aspect du stroma ovarien.
En cas d’évaluation de la fonction ovulatoire, évaluer la taille (diamètre moyen) des follicules
visibles et le nombre des follicules antraux (de 2 à 9 mm, inférieure ou supérieure à 12 par
ovaire). Étudier l’aspect de l’endomètre et mesurer son épaisseur, rechercher la présence de
glaire endocervicale, rechercher un éventuel épanchement dans le cul-de-sac de Douglas.
En cas de suspicion d’endométriose, rechercher une atteinte profonde (utérosacrée, recto-
sigmoïdienne, vagin, cloison rectovaginale, vessie
Rechercher une éventuelle adénomyose associée.

Méthode de lecture et compte rendu

Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuelles
rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu.
Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en découle.

218
 Décrire une éventuelle malformation utérine en précisant son type (cf. figures 2 à 7 de la Fiche
Gynéco-8, Fausses couches à répétition : échographie, page 216)
Analyser la morphologie de l’endomètre et du myomètre.
Donner la biométrie ovarienne et analyser son échostructure (nombre et taille des follicules,
stroma, présence ou non d’une masse ou d’un kyste).
Préciser la présence éventuelle d’une dilatation tubaire, d’un pseudo-kyste péritonéal.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Ménométrorragies chez la femme en période d’activité génitale :

Fiche 11 échographie

Introduction
Les ménométrorragies sont un motif de consultation fréquent. L’échographie est l’imagerie de
première intention. Elle a pour objectif d’identifier une cause utérine, voire annexielle et d’éli-
miner une pathologie ovarienne ou cervicale : elle doit évaluer l’épaisseur de l’endomètre
(normalement < 15 mm), rechercher une cause au sein de la cavité utérine ou du myomètre,
en particulier une pathologie accessible à un traitement hystéroscopique.

Technique

Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen
Expliquer l’examen
Respecter l’intimité de la patiente
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle (contre indiquée
en cas de virginité, l’IRM peut être une alternative en cas d’échographie sus pubienne non
contributive). La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer
l’ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions
volumineuses atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper
abdominal.
En cas de polype muqueux, celui-ci sera plus facilement détecté en 1re partie de cycle (période
préovulatoire), alors que les fibromyomes sousmuqueux seront mieux vu en 2e partie de cycle.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage
transversal. En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement
endométrial, compléter l’exploration par un doppler pour rechercher un pédicule vasculaire

219
 ou une vascularisation diffuse. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin
vers les ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne. Regarder le col utérin, en particulier
lors du retrait de la sonde endovaginale.
Ne pas jamais oublier la possibilité d’une grossesse extra-utérine (cf. Fiche Gynéco-7, Suspicion
de grossesse extra-utérine : échographie, page 213).
En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de
l’endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hyper-
trophie endométriale, une hystérosonographie peut être indiquée (cf. Fiche Gynéco-1, Explo-
ration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie, page 202), ou demander un examen en
1re partie de cycle (# 10e jour) si celui-ci a été effectué en 2e partie de cycle.

Méthode de lecture et compte rendu

Préciser la période du cycle.
Donner l’épaisseur de l’endomètre.
Préciser son homogénéité.
Apprécier la concordance entre l’aspect de l’endomètre et la partie du cycle.
Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse.
Rechercher des éléments en faveur d’un léiofibromyome, en particulier sousmuqueux ou
d’une adénomyose.
Éliminer une pathologie annexielle.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou
mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.
En cas de doute proposer une hystérosonographie, plutôt qu’une hystérographie.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Métrorragies post-ménopausiques : échographie

Fiche 12
Introduction
Les métrorragies postménopausiques doivent faire rechercher une cause organique, en
particulier un cancer de l’endomètre. L’échographie est l’imagerie de première intention. Elle
a pour objectif d’identifier une cause utérine voire annexielle : évaluer l’épaisseur de
l’endomètre (normalement < 5 mm).
Rechercher une cause au sein de la cavité utérine, en particulier une tumeur de l’endomètre.
Éliminer une pathologie ovarienne, voire myométriale.

Technique
Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

220
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle (en cas de
virginité la voie endorectale peut être utilisée à la demande du gynécologue ou proposer une
IRM si la voie suspubienne n’est pas contributive). La fréquence doit être adaptée ou
suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de
mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d’utérus en position
intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d’étudier la
cavité utérine, l’aspect de l’endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage
transversal. En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement
endométrial, compléter l’exploration par un doppler pour rechercher un pédicule vasculaire
ou une vascularisation diffuse. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin
vers les ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne.
En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de
l’endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hyper-
trophie endométriale, une hystérosonographie ou une hystéroscopie peut être indiquée (cf.
Fiche Gynéco-1, Exploration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie, page 202).

Méthode de lecture et compte rendu

Donner l’épaisseur de l’endomètre.
Préciser son homogénéité.
Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse.
Eliminer une pathologie annexielle.
En cas de doute proposer une hystérosonographie, ou une hystéroscopie.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éven-
tuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu.
Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

221
 Gynéco Douleurs pelviennes chroniques.
Fiche 13 Suspicion d’endométriose ou d’inflammation : échographie

Introduction
Rechercher la présence d’une anomalie utérine (adénomyose, fibromyome compliqué), une
pathologie tubaire (salpingite) et/ou ovarienne (masse annexielle endométriome, torsion).
Décrire l’anomalie afin de donner des éléments d’orientation sur sa nature, et la survenue
d’éventuelles complications sur une masse préexistante.
Évaluer ses dimensions pour guider les éventuelles orientations thérapeutiques ou permettre
une surveillance évolutive.
En cas d’endométriose rechercher des localisations multiples.

Technique

Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.
Acquisition des images en fonction des techniques
Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette
étape est indispensable afin de ne pas méconnaître une masse pelvienne à développement
abdominale.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle (contre-indication
en cas virginité, l’IRM peut être proposée en complément de la voie suspubienne). La
fréquence doit être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses
atténuantes ou d’utérus en position intermédiaire. S’aider si besoin du palper abdominal.
Commencer par un balayage sagittal puis transversal, afin d’étudier la cavité utérine et le
myomètre, et d’analyser la région rétroutérine.
Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de
rechercher une pathologie tubaire, une masse ovarienne. La mise en évidence d’une douleur
élective au passage de la sonde doit être notée, et peut orienter l’examen. L’utilisation
conjointe du palper abdominal peut également être effectuée pour améliorer les conditions
d’examen et apprécier la mobilité des structures
En cas de lésion pouvant orienter vers une pathologie inflammatoire, l’utilisation du doppler
est utile pour rechercher une hypervascularisation tissulaire. Préciser s’il existe une dilatation
tubaire, une atteinte diffuse, ou s’il existe une collection organisée. Outre la pathologie
infectieuse tubaire, ne pas oublier pas la possibilité d’une origine digestive. Une échographie
normale n’exclut pas la salpingite.
En cas de suspicion clinique d’endométriose, rechercher une atteinte ovarienne ou profonde,
utéro-sacrée, du recti-simoïde, du vagin de la cloison recto-vaginale, de la vessie...
Eliminer une dilatation des cavités pyélo-calicielles.
Rechercher une éventuelle adénomyose associée.
En l’absence de cause gynécologique, rechercher une pathologie extragynécologique
(urinaire, digestive).

222
 Méthode de lecture et compte rendu
Confirmer la présence d’une masse ou d’une pathologie et son organe d’origine : utérus,
trompe, et/ou ovaire, voire extragynécologique. Évaluer ses dimensions. Préciser son caractère
solide, mixte ou liquidien en précisant alors l’existence de végétations et/ou de cloisons,
vascularisées ou non, associées ou non à un épanchement intrapéritonéal.
En cas de pathologie infectieuse, préciser s’il s’agit d’une atteinte diffuse ou localisée, avec un
pyosalpinx ou un abcès tuboovarien.
En cas d’endométriome, décrire la taille et l’aspect, préciser s’il existe d’autres localisations et
en cas d’atteinte pelvienne profonde l’extension éventuelle aux organes adjacents.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuelles rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou
mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Diagnostic d’un cancer de l’endomètre : échographie

Fiche 14

Introduction
Évaluer l’épaisseur de l’endomètre (normalement < 5 mm chez la femme ménopausée).
Rechercher les arguments en faveur d’une lésion maligne et exclure une hypertrophie simple
ou un polype, en gardant à l’esprit que toute hypertrophie symptomatique justifie une étude
histologique.
Éliminer une pathologie ovarienne.

Technique

Préparation
Une réplétion vésicale modérée est souhaitable. Pour la voie endovaginale, la vacuité vésicale
est souhaitable.
Un lit d’examen de type gynécologique peut faciliter l’examen.
Expliquer l’examen.
Respecter l’intimité de la patiente.

Positionnement du patient
Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire.

Acquisition des images en fonction des techniques

Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne.
La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l’étape essentielle. La fréquence
doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l’ensemble de la cavité
pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou d’utérus en position intermé-
diaire. S’aider si besoin du palper abdominal.

223
 Commencer par un balayage sagittal en débutant par la ligne médiane, afin d’étudier la cavité
utérine, l’aspect de l’endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage transversal.
En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement endométrial,
compléter l’exploration par un doppler pour rechercher une vascularisation diffuse ou un
pédicule vasculaire. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les
ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne.
En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de
l’endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hyper-
trophie endométriale, une hystérosonographie peut être indiquée (cf. Fiche Gynéco-1, Explo-
ration de l’utérus : technique de l’hystérosonographie, page 202). En cas de forte suspicion de
lésion maligne sur les données de l’échographie en mode B et doppler couleur, l’hystéroscopie
avec biopsies est indiquée. Une IRM est indiquée, en seconde intention, pour bilan d’extension
d’un cancer endométrial prouvé. (cf. Fiche Gynéco-27, Cancer de l’endomètre : Bilan d’exten-
sion avant traitement : IRM, page 238).

Méthode de lecture et compte rendu

Donner l’épaisseur de l’endomètre.
Préciser son homogénéité.
Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse.
Rechercher une extension au myomètre (mesurer la distance entre les limites de la lésion et
la surface de l’utérus) ou au col utérin.
Éliminer une pathologie annexielle.
Compte rendu : Rappeler l’indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés
éventuellement rencontrées, avant d’envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non
ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l’éventuelle conduite à tenir qui en
découle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Scanner
Fiche 15

Examen toujours effectué après échographie.

Préparation
La veille de l’examen, ingestion d’un flacon de Micropaque® scanner dans le but d’obtenir une
opacification colique le lendemain. Vingt à 30 minutes avant l’examen, ingestion d’un flacon
de Micropaque® scanner dans le but d’opacifier le grêle.
Certains préfèrent un balisage à l’eau.
Examen est réalisé si possible vessie en semi-réplétion.
Pose d’une voie d’abord veineuse.
Cf. fiche CIRTACI page 57.

224
Technique
Deux éventualités sont à considérer.
Examen a minima
• Hélice sans injection de produit de contraste sur la région pathologique pour l’évaluation
initiale du processus pathologique (masse pelvienne, utérus…).
• Hélice abdomino-pelvienne (voire thoraco-abdominale en fonction du contexte) au temps
portal, après opacification digestive. (les doses de produit de contraste et le débit d’injection
sont les mêmes que précisé ci-dessous).

Examen dans le cadre de la cancérologie

• Réalisation d’un mode- radio couvrant du diaphragme au bord supérieur du pubis.
b Séquences
Quatre séries de coupes (c'est-à-dire 4 hélices) sont réalisées :
• Coupes sans préparation de 2 mm tous les mm, allant des crêtes iliaques au bord supérieur
du pubis.
• Temps artériel pelvien : refaire exactement les mêmes coupes que précédemment
25 secondes après le début d’une injection IV de 100 ml de produit de contraste à 300 à
350 g par l, au débit de 3 à 4 ml/s.
• Temps abdomino-pelvien précoce : 60 s après le début de l’injection, coupes de 2 mm tous
les mm du diaphragme jusqu’au bord supérieur du pubis.
• Temps abdomino-pelvien tardif : mêmes coupes que précédemment 4 minutes après le
début de l’injection.

Justification de ce protocole scanner

Clichés avant injection pour trois raisons

1. Avoir un cliché de référence pour apprécier la vascularisation au temps artériel et la prise
de contraste sur les clichés suivants.
2. Pour rechercher des calcifications, une hémorragie.
3. Pour différencier une structure normale (en particulier digestive) d’une adénopathie.

Le temps artériel est un temps essentiel pour deux raisons

1. Identifier une vascularisation de type tumoral malin, une vascularisation artérielle très
particulière dans certaines lésions bénignes.
2. Différencier un fibrome ovarien d’un fibromyome utérin sous-séreux.
Examen abdominopelvien à 60 secondes pour deux raisons
1. Apprécier une prise de contraste précoce dans le cancer ou dans un fibromyome.
2. Évaluer le bilan d’extension :
- pelvien, en particulier digestif et urinaire,
- abdominal : péritoine, foie,
- extension ganglionnaire iliaque et lomboaortique.

Examen abdominopelvien à 4 minutes pour deux raisons

1. Appréciation de diffusion du produit de contraste dans du tissu conjonctif bénin.
2. Étude de la voie excrétrice urinaire.

225
 Gynéco Bilan de douleurs pelviennes aiguës : scanner
Fiche 16
Introduction
En cas de douleurs pelviennes aiguës, l’échographie est l’examen de première intention.
Lorsque l’échographie ne fournit pas le diagnostic ou pour confirmer ce diagnostic, le recours
au scanner peut être proposé.
Par contre, en cas de douleurs pelviennes chroniques, après l’échographie, l’examen le plus
souvent proposé est l’IRM.

Étiologies
• Causes gynécologiques (la GEU est explorée par échographie).
• Causes digestives.
• Causes urinaires.
• Causes neurologiques.

Technique
Protocole (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225).
L’opacification digestive n’est habituellement pas réalisée.
Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37.

Méthode de lecture
• Étude des annexes : recherche de maladie inflammatoire pelvienne (salpingite, abcès tubo-
ovarien, péritonite), de torsion au stade de congestion veineuse ou de nécrose hémorra-
gique.
• Recherche d’une appendicite, d’une diverticulite sigmoïdienne.
• Recherche d’une obstruction de la voie excrétrice urinaire.
• Recherche d’une occlusion, d’une perforation.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

226
 Gynéco Bilan de l’extension d’un cancer de l’endomètre : scanner
Fiche 17
Introduction
Le scanner étudie moins bien que l’IRM l’extension du cancer au myomètre et au col. Il peut
être justifié en présence de contre indicatrions de l’IRM (pace maker, obésité excessive,
claustrophobie).
Le scanner peut compléter l’IRM dans le bilan d’extension des cancers de l’endomètre pour
évaliuer l’extension ganglionnaire, en particulier le long de l’axe aortico-cace et étudier
l’ensemble de la cavité abdominale.

Technique
Protocole systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225 examen dans le cadre de la
cancérologie).
Certains se contentent, pour les hélices après injection, d’un temps portal.
Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37.

Méthode de lecture et compte rendu

• Étude de la lésion tumorale au niveau de l’endomètre.
• Recherche d’une éventuelle extension locorégionale :
- myomètre ;
- col ;
- locale extra-utérine.
• Recherche d’une extension ganglionnaire notamment au niveau des groupes rétroveineux
iliaque externe et lomboaortique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

227
 Gynéco Tumeur de l’ovaire. Diagnostic et bilan d’extension : scanner
Fiche 18

Introduction
Le scanner est indiqué dans les cas où se pose en échographie le problème de diagnostic
différentiel entre lésion bénigne et lésion maligne :
• lésions multiloculaires ;
• formation kystique avec végétation ;
• formation kystique avec portion tissulaire.
Le scanner fournit des résultats proches de ceux de l’IRM en ce qui concerne la caractérisation
bénigne ou maligne de la lésion ovarienne. En revanche, il permet d’apprécier l’extension
abdomino-pelvienne d’un cancer de l’ovaire (qui n’est pas effectuée par l’IRM). Cette
appréciation a non seulement un intérêt dans le bilan préopératoire, mais parfois également
un intérêt diagnostique.

Technique
Protocole scanner systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225) (cf. fiche CIRTACI)
page 57.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Méthode de lecture et compte rendu

La tumeur
En faveur de la malignité (carcinome = caractères cytologiques de malignité avec envahis-
sement du stroma) ou du caractère borderline de la lésion (= caractères cytologiques de mali-
gnité sans envahissement du stroma), il existe trois arguments dont deux morphologiques et
un vasculaire :
1. Végétations à large base d’implantation, à surface irrégulière, de taille supérieure à 2 cm,
disséminées (à plus de la moitié de la surface de l’ovaire) (Fig 1a).
2. Portion tissulaire à limite irrégulière, avec zone de dégénérescence (œdème, transfor-
mation kystique, nécrose, hémorragie...) (Fig 1b).
3. Au temps artériel : présence de vaisseaux de type tumoral ; au temps veineux : prise de
contraste précoce et intense.

Fig 1a. Végétation - Axes vasculaires venant Fig 1b. Portion tissulaire - Absence d’axe
de la paroi dont le calibre diminue en allant vasculaire. Vascularisation périphérique
vers le sommet de la végétation et centrale

228
 Les signes d’extension
• Extension locorégionale et en particulier au rectosigmoïde, recherchée en cas de doute,
dans un deuxième temps, par un examen TDM en procubitus après lavement au produit de
contraste iodé dilué.
• Recherche de lésion tissulaire péritonéale et d’ascite.
• Recherche d’adénopathie au niveau du groupe rétroveineux iliaque externe et lombo-
aortique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Bilan initial d’une masse pelvienne : scanner

Fiche 19
Introduction
La découverte d’une masse pelvienne pose parfois le problème de son origine : gynécologique
ou extragynécologique.
Grâce aux reconstructions MPR à partir d’une acquisition volumique hélicoïdale en coupes
fines, le scanner est une alternative qui permet une étude radioanatomique des différents
compartiments anatomiques du pelvis, les espaces intrapéritonéal, souspéritonéal, rétropéri-
tonéal, extrapéritonéal et périnéal.

Technique
Protocole systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

229
 Méthode de lecture et compte rendu
• Masses gynécologiques intrapéritonéales ovariennes, souspéritonéales, tubaires, utérines,
vaginales.
• Masses d’origine digestive intrapéritonéales (grêle, caecum, sigmoïde) ou rétropéritonéale
et souspéritonéale (rectum).
• Masses d’origine urinaire rétropéritonéales et souspéritonéales.
• Masses d’origine nerveuse rétropéritonéales et extrapéritonéales.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Gynéco Suivi des cancers pelviens : scanner

Fiche 20
Introduction
Ce suivi se fait habituellement par scanner, à l’exception des cancers du col traités par
radiochimiothérapie. Le développement de l’imagerie de diffusion corps entier en IRM
pourrait toutefois modifier cette attitude.

Technique
Protocole général (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225), certains utilisent le protocole a
minima.
Le même protocole TDM systématique s’applique au suivi de tous les cancers gynécologiques
pelviens : cancer du col de l’utérus, de l’ovaire, cancer de l’endomètre.
Ce protocole concerne également tous les cancers gynécologiques pelviens (ligament large,
trompes, vagin…)
Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37.

Méthode de lecture et compte rendu

a) Extension locorégionale.
b) Localisation secondaire péritonéale :
• Lésion tissulaire.
• Ascite.
c) Adénopathie au niveau des groupes rétroveineux iliaques externes et lombo-aortiques.
d) Recherche de localisation secondaire hépatique, d’un épanchement pleural droit.
L’IRM n’est pas un examen approprié pour effectuer ce bilan en première intention.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

230
 Gynéco Suspicion de disproportion céphalopelvienne : scanner
Fiche 21
Introduction
Évaluer la biométrie de la filière osseuse pelvienne en cas de suspicion de disproportion
céphalopelvienne et/ou en cas de présentation podalique, de grossesse multiple.
Pour apprécier les conditions d’accouchement et les éventuels facteurs de dystocie.

Technique

Préparation
Aucune préparation particulière n’est nécessaire.
Expliquer à la patiente le but de l’examen et les conditions de sa réalisation.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Acquisition des images en fonction des techniques
Repérage manuel, si possible.
Acquisition hélicoïdale depuis les crêtes iliaques jusqu’à la partie haute des cuisses (grand
trochanters) en coupe fines (1 à 1,25).
Réduire au maximum l’irradiation (80-100 Kv/< 100 mAs effectifs # 30 mAs).
Reconstruction en coupes de 3 à 5 mm chevauchées de 50 %.
Reconstruire une coupe sagittale médiane, une coupe oblique passant par le milieu du détroit
supérieur, 2 coupes horizontales passant par les épines sciatiques et les ischions.
Une reconstruction tridimensionnelle du bassin peut être effectuée.

Méthode de lecture et compte rendu

Évaluer le diamètre promontorétropubien et le diamètre médian du détroit supérieur.
Les diamètres biépineux et bi-ischiatique.
Peuvent être mesurés sur la vue sagittale médiane : la flèche et la corde sacrée, le diamètre
sacrosouspubien.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Donner une planche avec les 4 images sur lesquelles sont prises les mesures.
Cf. fiche page 72

231
 Gynéco Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM
Fiche 22
En principe cet examen toujours effectué après et en complément de l’échographie.

Préparation
• Jeûne relatif (3 heures).
• Vessie en semi réplétion.
• Pose d’une voie d’abord veineuse.
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Contention abdominale par sangle.
• Antenne pelvis.
• Séquences de repérage couvrant la totalité du bassin servant au positionnement des coupes.

Séquences de base (sans injection)

• Coupes sagittales FSE T2, de 4 à 5 mm d’épaisseur, espacées de 1 mm allant d’une tête
fémorale à l’autre (soit une vingtaine de coupes), avec un champ de 20 à 25 cm.

Fig 1. Topogramme de profil. Fig 2. Topogramme de face.

• Coupes axiales pelviennes au dessus de la symphyse pubienne et abdominales si nécessaire,

jusqu’aux pédicules rénaux, FSE T2, non inclinées, de 4 à 5 mm d’épaisseur, espacées de
1 mm, avec un champ de vue de 20 à 25 cm.
• Exactement les mêmes coupes axiales pelviennes (+ ou – sagittales) que précédemment,
pondérées en T1 (ES ou EG).

Séquences après injection

En fonction des résultats des séquences précédentes, deux options sont possibles : option
1 (angio-IRM) ou option 2 (IRM après injection simple).
Option 1 : IRM dynamique injectée
Utilisation d’une séquence 2D (ou 3 D) avec acquisition multiphase (3 à 5 seconde par coupes)
durant 2 à 5 minutes en axial ou sagittal. Création de courbes de rehaussement sem-
quantitatives sur le myomètre et les masses pelviennes permettant une caractérisation
optimale
Injection IV de 0,1 mmol/kg ou 0,2 mmol/kg d’un chélate de gadolinium au débit de 3 ml/s.
Option 2 : injection simple
Indiquée pour faire le diagnostic différentiel ovaire vs hydrosalpinx, dans le bilan d’une
endométriose…
Injection IV de 0,1 mmol/kg ou 0,2 mmol/kg d’un chélate de gadolinium : acquisition 3 à
4 minutes après injection) :

232
• coupes axiales T1 ES (mêmes coupes de ci dessus) ;
• coupes sagittales T1 ES (mêmes coupes que ci-dessus).

Séquences optionnelles
• Coupes axiales pelviennes pondérées en T1 (ES ou EG) avec suppression de graisse,
(seulement si hypersignal présent ou recherche spécifique d’implants hémorragiques).
• Coupes coronales T2 (ou plus ou moins obliques pour analyser au mieux la structure
étudiée) si masses pelviennes volumineuses ou malformation mullérienne ou bialn
d’extension en cancérologie.
• Imagerie de diffusion dans un contexte de cancérologie.
• Séquences T2 avec opacification ( vagin, recto sigmoïde).
• Uro-IRM (Haste Té ou T1 après gadolinium).

Justification de ce protocole IRM

Séquences de base
Coupes sagittales et axiales dépendantes du T2 :
• Elles offrent la meilleure documentation anatomique.
• Elles offrent le meilleur contraste.
Coupes axiales dépendantes du T1 et coupes axiales dépendantes avec suppression de graisse :
• Essentiellement à la recherche de zone de signal élevé sur la séquence dépendante du T1.
• La séquence suppression de graisse permet en particulier de différencier le contenu
graisseux d’un kyste dermoïde, du contenu hémorragique d’un kyste endométriosique.
• La séquence suppression de graisse détecte mieux dans certains cas les implants
hémorragiques.

Injection de produit de contraste

• Option 1 : l’IRM dynamique injectée est fondamentale pour caractériser les masses
pelviennes.
• Option 2 : en cas d’endométriose, et pour distinguer l’ovaire d’un hydrosalpinx, l’injection
simple de gadolinium est suffisante. La séquence sagittale est fondamentale pour
rechercher une endométriose rectale ou sigmoïdienne.

233
 Gynéco Bilan d’une infertilité chez une femme : IRM
Fiche 23
Introduction
L’IRM ne se conçoit qu’en seconde intention après et en complément de l’échographie.
Un bilan d’infertilité n’est indiqué qu’après un délai de 2 ans de rapports réguliers et sans
contraception.
Des investigations peuvent être plus précoces en cas d’antécédents particuliers (salpingite,
aménorrhée secondaire, ectopie testiculaire...) ou d’un âge maternel de plus de 35 ans.
Cause féminine : 30 %, cause masculine : 20 %, cause mixte : 40 %, idiopathique : 10 %.

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM, page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 2 (cf. fiche CIRTACI page 57).

Méthode de lecture et compte rendu

a) Etude de l’endomètre, du myomètre, du col :
• Recherche d’un hydrosalpinx.
• Recherche de lésion d’endométriose ovarienne et sous-péritonéale.
b) Étiologie :
• Atrésie du col.
• Adénomyose, myome sous-muqueux.
• Lésion de l’endomètre en particulier polype.
• Hydrosalpinx.
• Causes ovariennes d’anovulation
• Endométriose ovarienne et sous-péritonéale.
• Anomalie congénitale mullérienne.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

234
 Gynéco Bilan de ménométrorragies chez la femme en âge d’activité génitale
Fiche 24 et après la ménopause : IRM

Introduction
Métrorragies : saignements d’origine utérine endométriale en dehors des règles. Pour le
cancer du col, bien que le saignement ne soit pas d’origine endométriale, on parle également
de métrorragies dans la pratique courante.
Ménorragies : augmentation de l’importance et de la durée des règles.
Chez la femme ménopausée, des lésions organiques bénignes peuvent être réactivées par un
traitement hormonal substitutif et être responsable de ménométroraggies.
L’IRM n’intervient qu’après l’échographie pour préciser une hypothèse diagnostique.

Étiologies
• Causes fonctionnelles.
• Causes organiques bénignes : adénomyose (essentiellement ménorragies), fibromyome sous-
muqueux, hyperplasie de l’endomètre, polype, port d’un stérilet...
• Causes organiques malignes : essentiellement cancer de l’endomètre (surtout chez la femme
ménopausée), cancer du col (surtout chez la femme en période d’activité génitale)...

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne., page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option correspondant à la suspicion clinique sous
jacente (cf. également fiche CIRTACI page 57).

Méthode de lecture et compte rendu

• Bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre :
- étude de l’endomètre et de ses rapports avec le myomètre, en particulier la zone
jonctionnelle (tiers interne du myomètre) ;
- étude du col et du ligament cardinal (paramètre) ;
- recherche d’adénopathie pelvienne ;
- recherche d’une pathologie en bédométrialenigne lorsque la biopsie endométriale n’est
pas contributive ou l’hystéroscopie impossible (imagerie de diffusion ++).
• Recherche ou confirmation d’une pathologie bénigne, léiomyome, adénomyose, hyper-
plasie, poplype.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

235
 Gynéco Bilan de douleurs pelviennes chroniques : suspicion d’endométriose :
Fiche 25 IRM
Introduction
L’endométriose est une maladie qui se traduit par une migration de l’endomètre en dehors
du corps de l’utérus. Elle touche essentiellement les ovaires, le péritoine, la région sous-
péritonéale.
L’IRM joue un rôle essentiel dans le diagnostic et le bilan pré-thérapeutique de cette affection.

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM, page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 2 (cf. également fiche CIRTACI page 57).
Le balisage rectal (avec 100 cc de gel d’échographie) afin de mieux évaluer les lésions sous
péritonéales postérieures et l’infiltration sigmoïdienne est souhaitable. Certains pratiquent
également le balisage vaginal.

Méthode de lecture et compte rendu

• Ovaires : recherche de kyste endométriosique dont le signal est élevé sur la séquence
dépendant du T1 et sur la séquence de suppression de graisse.
• Recherche de lésion d’endométriose sous-péritonéale essentiellement postérieure (torus,
ligaments utérosacrés, vagin, jonction rectosigmoïdienne, adénomyose externe posté-
rieure), plus rarement antérieure (cul-de sac vésico-utérin, vessie).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

236
 Gynéco Cancer du col : Bilan d’extension avant traitement : IRM
Fiche 26
Introduction
Clinique : métrorragies de sang rouge, indolores, capricieuses, souvent provoquées par les
rapports sexuels.
Dans l’immense majorité des cas le diagnostic, orienté par les résultats du frottis cervical,
repose sur la biopsie effectuée par colposcopie.
Rarement, en cas d’atrésie du col, l’IRM peut être indiquée dans un but diagnostique.

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM, page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 1 (cf. également fiche CIRTACI page 57).
Intérêt des coupes fines pondérées en T2 perpendiculaires à l’axe du col pour évaluer
l’extension paramétriale.

Méthode de lecture
a) La tumeur : signal intermédiaire sur la séquence dépendante du T2. Appréciation du volume
tumoral estimé par la taille (supérieur ou inférieur à 4 cm).
b) Bilan d’extension locorégionale :
• latéralement : ligament cardinal (paramètres) ;
• en avant : vessie et cloison vésicovaginale ;
• en arrière : cloison rectovaginale, ligaments utérosacrés ;
• vers le haut : endomètre ;
• vers le bas : vagin (intérêt de l’opacification vaginale ou gel échographique).
c) Appréciation de l’extension ganglionnaire, en particulier aux groupes rétroveineux iliaques
externes, primitifs et lomboaortiques.
d) Uro IRM éventuelle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

237
 Gynéco Cancer de l’endomètre : Bilan d’extension avant traitement : IRM
Fiche 27
Introduction
Métrorragies spontanées indolores, irrégulières, essentiellement chez une femme en péri et en
postménopause.
Leucorrhées purulentes et fétides (pouvant traduire une pyométrie) ou séreuses.

Technique
Cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM, page 232.
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 1 (cf. également fiche CIRTACI page 57).
Intérêt des coupes fines T2 perpendiculaires à l’axe du corps utérin pour évaluer l’extension
myométriale.

Méthode de lecture et compte rendu

• Étude de la tumeur qui se traduit par une masse tissulaire en grande partie nécrosée, de
signal intermédiaire sur la séquence dépendante du T2.
• Bilan de l’extension :
- au myomètre : moitié interne (stade IB), moitié externe (stade IC)
- au col : stade II
- en dehors de l’utérus dans le pelvis, stade III (péritoine, annexes, vagin, adénopathies)
- stade IV envahissement vésical ou digestif ou métastases

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

238
 Gynéco Tumeur de l’ovaire : Diagnostic et bilan d’extension : IRM
Fiche 28
Introduction
Cet examen est surtout indiqué dans les cas l’échographie est non contributive : masse
kystique volumineuse, masse multicloisonnée, présence de critères macroscopiques suspects
(végétations, portions solides, cloisons épaisses, irrégulières).
Lorsque se pose le problème diagnostique lésion bénigne versus lésion maligne, c'est-à-dire
dans les formations kystiques multiloculaires, les formes kystiques à végétations et les formes
kystiques avec portion tissulaire, cet examen doit être proposé pour la caractérisation, mais il
ne permet pas d’effectuer le bilan d’extension optimal. En effet, pour des raisons techniques
(temps d’examen et artéfacts respiratoires) l’examen IRM se limite au pelvis. Le bilan
d’extension abdominal ou thoraco-abdominal se fait donc en scanner.

Technique
Protocole systémique (cf. Fiche Gynéco-22, Exploration de la région pelvienne. Protocole
général : IRM, page 232).
Pour l’injection de gadolinium choisir l’option 1 (cf. également fiche CIRTACI page 57).

Méthode de lecture et compte rendu

Diagnostic
• En cas de lésion maligne ou Borderline :
- végétations à large base d’implantation, à surface irrégulière, disséminées, particuliè-
rement évocatrices lorsqu’elles sont d’une taille supérieure à 2 cm ;
- portion tissulaire à limites irrégulières avec zone de dégénérescence ;
- vaisseaux tumoraux au temps artériel, prise de contraste précoce et intense ;
- courbe de rehaussement semi-quantitative type 2 ou 3.
• En cas de lésion bénigne :
- dans les lésions kystiques, kyste endométriosique, kyste fonctionnel hémorragique, kyste
dermoïde, les caractères du signal permettent le plus souvent d’en faire le diagnostic ;
- en cas de formation tissulaire, les caractères de la vascularisation permettent de diffé-
rencier un fibromyome sous-séreux d’un fibrome ovarien ;
- courbe de rehaussement semi-quantitative type 1.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

239
 Gynéco Suspicion de disproportion céphalopelvienne : IRM
Fiche 29
Introduction
Évaluer la biométrie de la filière osseuse pelvienne en cas de suspicion de disproportion
céphalopelvienne et/ou en cas de présentation podalique, de grossesse multiple
Pour apprécier les conditions d’accouchement et les éventuels facteurs de dystocie.

Technique

Préparation
Aucune préparation particulière n’est nécessaire.
Expliquer à la patiente le but de l’examen et les conditions de sa réalisation.
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Acquisition des images en fonction des techniques
Séquences pondérée T1 (possible en écho de gradient avec 2 acquisitions) avec une épaisseur
de coupe de 5-6 mm.
Réaliser une coupe sagittale centrée sur la ligne médiane.
Réaliser une coupe oblique passant par le plan du détroit supérieur (ligne du diamètre
promontorétropubien) ou perpendiculaire à cette ligne en passant par le milieu de cette
ligne.
Terminer par une série axiale passant par les épines sciatique et les ischions.

Méthode de lecture et compte rendu

Évaluer le diamètre promontorétropubien et le diamètre médian du détroit supérieur.
Les diamètres biépineux et biischiatique.
Peuvent être mesurés sur la vue sagittale médiane : la flèche et la corde sacrée, le diamètre
sacro-sous-pubien ; sur la coupe oblique parallèle au détroit supérieur : le diamètre transverse
maximum.

Transmission de l’information
Donner une planche avec les 4 images sur lesquelles sont prises les mesures.
Cf. fiche page 72

240
Neurologie
 Neuro Exploration cérébrale « standard » : IRM
Fiche 1
Introduction
Une IRM cérébrale doit être guidée dans son indication, dans sa réalisation et son interpré-
tation par les données de l’examen clinique. Sous cet angle, on peut dire qu’il n’existe pas
d’IRM « standard ».
Le protocole d’IRM cérébrale « standard » présenté ici inclut des séquences réalisées pour la
plupart des explorations de l’encéphale quelle que soit l’indication clinique.
Ces séquences seront complétées en fonction du résultat et/ou des données cliniques et
paracliniques.

Technique

Préparation
• Pas d’injection systématique de gadolinium.
• S’assurer de l’absence de contre-indications à l’IRM (cf. fiche page 55).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue :
200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1).
→ Si IRM normale : arrêt.
→ Si IRM pathologique : examen à compléter selon les anomalies (voir fiches suivantes).

Séquences optionnelles
• FLAIR ou T2 SE rapide coronal perpendiculaire au plan CA-CP (Fig 2) : épaisseur de coupe
4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux en T2.
• Certains incluent dans ces séquences de base une imagerie de diffusion, ce d’autant plus
qu’il existe une symptomatologie aiguë. Les paramètres suivant peuvent être utilisés :
Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
Il est recommandé de réaliser les pondérations FLAIR et T2 dans le même plan.
Une IRM cérébrale ne doit jamais être basée sur l’utilisation exclusive du T2 ou du FLAIR
Le contraste tissulaire diminue avec l’allongement du train d’écho.

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales.

242
 Méthode de lecture et compte rendu
• Analyse du système ventriculaire (topographie, morphologie, taille), des sillons corticaux et
du corps calleux.
• Examen attentif du foramen magnum (trou occipital) en cas de bilan de céphalées
(malformation de Chiari par exemple).
• Analyse du signal du parenchyme cérébral.
• Analyse des régions péricérébrales, des sinus de la base et de la face.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de surveillance :

Fiche 2 IRM

Introduction
Le diagnostic de SEP est basé actuellement sur les critères de Mac Donald (cf. annexes
page 245) qui incluent très largement les données de l’IRM.
Le but de l’examen IRM est de confirmer la présence d’anomalies de signal au niveau de la
substance blanche et d’orienter le diagnostic étiologique par une analyse de la topographie,
de la morphologie et du signal des lésions.
L’exploration de la moelle épinière doit compléter l’exploration de l’encéphale, soit pour
l’évaluation de la charge lésionnelle, soit dans un but diagnostique.
L’appréciation de l’évolutivité de la maladie nécessite des examens itératifs qui doivent être
réalisés avec le même protocole.

Technique

1. IRM de l’encéphale
Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• FLAIR (ou T2) sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• DP-T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1).
• T1 SE axial : coupes identiques au T2 (Fig 1) (ou T1 3D isotrope avec reformations
multiplanaires axiales, coronales et sagittales).
• T1 SE axial après injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg). Coupes
identiques au T2 axial (ou T1 3D identique au T1 3D sans gadolinium).

243
 Il est recommandé de toujours utiliser les mêmes paramètres et les mêmes modalités
d’injection lors des différents examens de contrôle chez le même patient. Comme les prises
de contraste s’accentuent avec le temps, il est recommandé d’intercaler la séquence FLAIR
avant l’acquisition de la séquence T1 après injection.

Fig 1. Orientation des coupes axiales.

Séquence optionnelle
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.

2. IRM complémentaire de la moelle spinale, à réaliser dans un deuxième temps

L’IRM médullaire, recommandée lors du diagnostic initial, est faite idéalement au décours de
l’IRM cérébrale. Elle ne nécessite dès lors pas de réinjection de gadolinium.
Si l’IRM de la moelle spinale est réalisée de manière isolée, ou dans un deuxième temps,
l’examen devra comporter une injection d’une dose standard (0,1 mmol/kg) de produit de
contraste.
Dans le cadre du suivi de la maladie, l’IRM de la moelle spinale est indiquée en fonction de
la clinique et des impératifs thérapeutiques.
Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche page 57).

Positionnement du patient
• Antenne rachis en réseau phasé.
Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• Coupes T1 SE ou TSE sagittales sur tout le cordon médullaire en 1 ou 2 acquisitions selon la
qualité des images en grand champ : matrice 512, épaisseur de coupe 3 à 4 mm.
• Coupes T2 SE rapide ou mieux STIR sagittal (TR = 6 000 ms, TE = 60 ms, TI = 150-180 ms)
identiques aux coupes T1.
• Coupes T2* EG axiales (de type MEDIC, MERGE, mFFE…) centrées sur les lésions : épaisseur
de coupe 3-4 mm, champ de vue 160-240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.
• Les coupes T1 après injection de gadolinium sont à réaliser préférentiellement sans
saturation du signal de la graisse (notion à moduler en fonction de la qualité des images
obtenues avec saturation du signal de la graisse).

Méthode de lecture et compte rendu

• Décrire la topographie, la morphologie et le nombre d’anomalies de signal. Les anomalies
de signal sus-tentorielles, juxtaventriculaires et sous-corticales sont mieux identifiées en
densité protonique et en FLAIR. Les anomalies de signal du tronc cérébral sont appréciées
au mieux en densité protonique et en T2.

244
• Existe-t-il des lésions actives (rehaussées par le gadolinium) ?
• Évoquer leur caractère compatible ou non avec une sclérose en plaques, ou évoquer le
caractère non spécifique des anomalies de signal.

Transmission de l’information
Les anomalies de signal n’étant pas spécifiques, et le diagnostic de SEP ne reposant pas
uniquement sur l’imagerie, la communication des résultats au patient doit être effectuée avec
la plus grande prudence.
Cf. fiche page 72.

Annexe 1 : Critères diagnostiques de la sclérose en plaques

(critères de Mac Donald)

Signes
Nombre de localisation Examens complémentaires nécessaires pour le diagnostic
de poussées cliniques

2 ou plus 2 ou plus Aucun

Dissémination spatiale démontrée par l’IRM ou au moins

2 ou plus 1 2 lésions évocatrices de SEP et LCS positif (bandes oligo-
clonales ou élévation de l’index IgG).

Dissémination temporelle démontrée par l’IRM par (1) une

1 2 ou plus
prise de contraste sur une IRM réalisée à au moins 3 mois
du début de la poussée initiale, sans concordance avec
l’atteinte clinique initiale ou (2) la mise en évidence d’une
nouvelle lésion en T2 sur une IRM réalisée à au moins
1 mois après la poussée initiale.

1. Dissémination spatiale démontrée par l’IRM (*) ou au

1 moins 2 lésions évocatrices de SEP et LCS positif.
forme 1 2. Plus dissémination temporelle démontrée par l’IRM
monosymptomatique (cf. ci-dessus)

1. Évolution clinique progressive sur une période de 1 an.

2. Plus 2 ou 3 critères suivants :
0 a) IRM cérébrale positive : 9 lésions en T2 ou au moins
1
forme progressive 4 lésions en T2 et des potentiels évoqués visuels positifs.
b) IRM médullaire positive : 2 lésions focales.
c) LCS positif.

* Annexe 2 : Critères de dissémination spatiale en IRM

(critères de Barkhof)

Trois des quatre critères de Barkhof suivants doivent être remplis pour établir la dissémination dans
l’espace par l’IRM :
– une lésion rehaussée par le gadolinium ou 9 lésions hyperintenses en T2 qui répondent aux critères
sémiologiques de SEP,
– au moins 3 lésions au contact des ventricules,
– au moins 1 lésion sous-tentorielle,
– au moins 1 lésion juxtacorticale.
NB : Une lésion médullaire peut se substituer à une lésion sous-tentorielle.
Une lésion médullaire avec prise de contraste est équivalente à une lésion encéphalique avec prise de
contraste.
Les lésions médullaires peuvent être prises en compte dans le décompte des lésions hyperintenses en T2.

245
 Neuro Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM
Fiche 3
Introduction
Le but de l’IRM est de confirmer le processus tumoral, en préciser la topographie, les
dimensions, l’extension et la nature afin d’adapter la thérapeutique.
Un bilan préopératoire complémentaire en milieu spécialisé avec IRM fonctionnelle, IRM de
perfusion, imagerie par tenseur de diffusion et tractographie, spectroscopie et acquisition 3D
en vue d’une neuronavigation est parfois nécessaire.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• La quantité de contraste injectée par rapport au poids et la vitesse d’injection sont fonction
de la nature et de la localisation de la lésion.
• Paramètres d’injection :
- habituellement, injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg),
- une demi-dose (0,05 mmol/kg) peut être suffisante dans certaines tumeurs extra-axiales
de grande taille (méningiome, neurinome, macroadénomes…),
- une double dose (0,2 mmol/kg) peut parfois être recommandée pour la mise en évidence
d’une carcinomatose méningée (et/ou une acquisition retardée de 10 minutes environ par
rapport à l’injection),
- pour les séquences de perfusion : bolus avec injecteur de 0,1 mmol/kg au débit de 5 ml/s.

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
b Sans injection
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE (ou T2 SE rapide, ou FLAIR) sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP (± coronal et sagittal) : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ;
champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial (± coronal et sagittal) : coupes identiques au T2 (Fig 1).
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm ; cette séquence est indispensable pour faire le diagnostic différentiel entre
un abcès et une tumeur nécrosée, entre un kyste arachnoïdien et un kyste épidermoïde, et
pour préciser le grade de malignité.
b Après injection de gadolinium
• T1 SE 2D axial, coronal et sagittal ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à
240 mm. Des coupes plus fines (3 à 4 mm), centrées sur la lésion, peuvent être utiles.
• Ou T1 3D isotrope sagittal sur l’ensemble du crâne avec reformations multiplanaires axiales,
sagittales et coronales (épaisseur de coupe 4 à 5 mm).

246
 Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales.

Séquences optionnelles
• Pour rechercher une hémorragie ou des calcifications : T2* EG axial dans le plan CA-CP ;
épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux.
• Pour le diagnostic différentiel gliome de grade élevé versus lymphome ou pour améliorer
le grading des tumeurs primitives cérébrales, une IRM de perfusion peut être utile
(paramètres utilisables : séquence rapide (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE ; épaisseur de
coupe 5 mm ; champ de vue 220-230 mm ; matrice 128 × 128 ; 40 mesures ; temps
d’acquisition < 3 s/mesure).
• Lorsqu’une tumeur extra-axiale est située à proximité d’un sinus veineux, il est recommandé
de compléter par une angio-IRM veineuse avec injection de gadolinium. L’acquisition de
l’angio-IRM se fera immédiatement après l’injection.
• Lorsqu’une tumeur de la base du crâne est située à proximité du polygone de Willis, il est
recommandé de réaliser une angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF).

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyser la topographie de la tumeur (intra ou extra-axiale par rapport aux circonvolutions
cérébrales).
• Analyser le retentissement du processus tumoral sur le système ventriculaire et les axes
artériel et veineux.
• Déterminer le type, la topographie et les dimensions des anomalies de signal sur les
différentes séquences.
• Évoquer la nature du processus tumoral en laissant la porte ouverte à un certain nombre
de diagnostics différentiels.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

247
 Neuro Exploration de l’hypophyse et de la région sellaire : IRM
Fiche 4
Introduction
Le but de l’IRM est de confirmer l’existence d’un processus tumoral, inflammatoire, vasculaire
ou malformatif devant des anomalies endocriniennes, visuelles, oculomotrices ou des signes
d’hypertension intracrânienne.
Les protocoles suivants sont proposés pour la recherche ou le bilan :
• d’un microadénome,
• d’un macroadénome,
• d’une tumeur du sinus caverneux,
• d’une tumeur suprasellaire.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Paramètres d’injection
• En général, injection lente de 0,1 mmol/kg (possibilité d’utilisation d’une demi-dose pour les
macroadénomes).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences
Elles varient selon la pathologie recherchée.

1. Recherche de microadénome de l’hypophyse

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal haute résolution : épaisseur de coupe 2-3 mm ; champ de vue 220-250 mm ;
matrice 512 (Fig 1).
• T1 SE coronal haute résolution : épaisseur de coupe 2-3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ;
matrice 512 (Fig 2).
• T2 SE rapide coronal haute résolution : identiques au T1 (Fig 2) ; compensation de flux ;
matrice 512.
• T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium, avec saturation de la graisse
strictement identique au T1 sagittal sans injection (Fig 1).
• T1 SE coronal haute résolution après injection de gadolinium, avec saturation de la graisse
strictement identique au T1 coronal sans injection. Placer une bande de présaturation
artérielle pour réduire les artéfacts de flux au niveau des siphons carotidiens (Fig 2).

Séquences optionnelles
• Acquisition dynamique dans le plan coronal pendant l’injection de contraste en bolus (au
débit de 3 ml/s) : coupes de 2 à 3 mm d’épaisseur ; champ de vue 210 ; matrice 256 ; environ
6 mesures dont une sans injection de gadolinium (masque) ; temps d’acquisition = environ
25 s par mesure ; soustractions. Pour certains cette séquence est source de faux positifs dus
aux artéfacts.
• T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales après
injection.

248
 Fig 1. Positionnement des coupes sagittales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales.

2. Bilan d’un macroadénome de l’hypophyse

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à
250 mm ; matrice 512 (Fig 1).
• T1 SE coronal haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; matrice 512 (Fig 2).
• T2 SE rapide coronal (Fig 2) haute résolution, identique au T1 coronal (2) ; compensation de
flux ; matrice 512.
• T1 SE sagittal haute résolution, après injection de gadolinium, avec saturation de la graisse
identique au T1 sagittal sans injection.
• T1 SE coronal haute résolution avec saturation de la graisse identique au T1 coronal sans
injection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux au
niveau des siphons carotidiens, ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires
axiales, coronales, sagittales.
• Coupes axiales en FLAIR (Fig 3) dans le plan CA-CP sur l’ensemble du crâne ; épaisseur de
coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux.

Fig 3. Orientation des coupes axiales.

Séquences optionnelles
• Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) sans injection de gadolinium sur le polygone
de Willis et la portion intracaverneuse des siphons carotidiens.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm, pour l’analyse de la consistance.
• T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux, pour la recherche de foyer hémorragique.

3. Bilan d’une tumeur du sinus caverneux

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à
250 mm ; matrice 512.

249
• T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; matrice 512.
• T2 SE rapide coronal haute résolution (et/ou T1 en inversion-récupération) : identiques au
T1 coronal ; compensation de flux ; matrice 512.
• Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) sans injection de gadolinium au niveau des
siphons carotidiens.
• T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium avec saturation de la graisse
identique au T1 sagittal sans injection.
• T1 SE coronal haute résolution après gadolinium avec saturation de la graisse identique au
T1 coronal sans injection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les
artéfacts de flux au niveau des siphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avec
reformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales).
• T1 SE axial centré sur le sinus caverneux avec saturation de la graisse et injection de
gadolinium ; épaisseur de coupe 3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512.
• FLAIR axial dans le plan CA-CP sur l’ensemble du crâne ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ;
champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 3).

4. Bilan d’une tumeur suprasellaire

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à
250 mm ; matrice 512.
• T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; matrice 512.
• T2 SE rapide coronal : coupes identiques au T1 coronal ; compensation de flux.
• T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium, identique au T1 sagittal sans
injection.
• T1 SE coronal haute résolution après gadolinium identique au T1 coronal sans injection.
Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux au niveau des
siphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales,
coronales, sagittales).
• T1 SE axial après gadolinium centré sur la lésion ; épaisseur de coupe 3 mm ; champ de vue
220 à 240 mm ; matrice 512.
• FLAIR axial : positionnement, épaisseur et intervalle entre les coupes strictement identiques
au T1 ; compensation de flux.

Séquences optionnelles
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) du polygone de Willis.

Méthode de lecture et compte rendu

• Pour la recherche d’un microadénome, il convient d’analyser la morphologie et le signal de
l’anté et de la posthypophyse, de la tige pituitaire, du plancher sellaire et du diaphragme
sellaire.
• Pour un macroadénome, il convient de préciser l’extension suprasellaire, les répercussions
sur le V3 et le chiasma et de rechercher les extensions intracaverneuses et infrasellaires.
• Pour les méningiomes du sinus caverneux, les diverses extensions doivent être analysées :
- l’extension médiale vers la selle turcique,
- l’extension latérale vers la fosse temporale,
- l’extension supérieure vers le siphon carotidien, les nerfs optiques et le chiasma,
- l’extension postérieure vers le cavum de Meckel et la citerne pontocérébelleuse,
- l’extension antérieure vers la fente sphénoidale et l’apex orbitaire,
- et l’extension infratemporale.

250
 Il convient d’analyser systématiquement le siphon carotidien qui est sténosé dans 50 % des cas.
• En cas de suspicion de gliome du chiasma, une analyse soigneuse des nerfs optiques et des
bandelettes visuelles est indispensable.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Bilan d’un accident vasculaire cérébral ischémique : IRM

Fiche 5
Introduction
Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) comportent trois phases : aiguë,
subaiguë et séquellaire.
Devant une suspicion clinique d’AVCI, l’imagerie doit répondre à quatre questions :
1. L’AVC est-il de nature ischémique ou hémorragique ?
Sur ce point, la scanographie sans injection est supérieure à l’IRM. Néanmoins l’IRM fournit des
données fiables sur les séquences en T2* en écho de gradient et en EPI.
2. Quelle est la taille du foyer ischémique irréversible ?
Cette information est fournie, d’une part, par l’IRM de diffusion qui démontre un effon-
drement de l’ADC (apparent diffusion coefficient ou coefficient de diffusion apparent) et,
d’autre part, par l’évaluation du CBV (cerebral blood volume ou volume sanguin cérébral) en
scanographie ou en IRM.
3. Existe-t-il une zone de pénombre ?
L’IRM de perfusion semble supérieure à l’évaluation scanographique. Elle est définie par la
discordance entre la zone d’abaissement de l’ADC et la zone d’altération de la perfusion
cérébrale.
4. Existe-t-il une occlusion ou une sténose au niveau des vaisseaux intracrâniens et/ou des
artères à destinée encéphalique ?
L’angio-IRM et l’angioscanner offrent des performances similaires.
À la phase aiguë (avant la troisième heure), l’intérêt majeur de l’IRM est lié à l’indication
d’une éventuelle thrombolyse.

Technique
Le diagnostic positif et étiologique d’un AVCI par IRM doit être discuté en fonction des
indications thérapeutiques possibles.

1. Accident vasculaire cérébral ischémique aigu avec indication éventuelle

d’une THROMBOLYSE par voie intraveineuse (AVCI entre 0 et 3 heures)
ou par voie intra-artérielle (AVCI de moins de 6 heures)
Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pour la séquence de perfusion : bolus avec injecteur d’une dose standard de gadolinium
(0,1 mmol/kg) à 5 ml/s.

251
Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
À ce stade, chaque minute compte, et le protocole d’examen doit, dans le temps le plus court
possible, permettre le diagnostic positif de l’ischémie en écartant les contre-indications de la
thrombolyse.
L’ordre des séquences proposées prend donc logiquement en compte la nécessité d’un
diagnostic rapide.
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis (Fig 1) avec visualisation de
la bifurcation des artères cérébrales moyennes.
• T2* EG rapide axial dans le plan CA-CP (Fig 2) ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm ; compensation de flux.
• Séquence de perfusion : séquence rapide (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE après injection
en bolus à l’injecteur d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg) au débit de 5 ml/s.
Coupes identiques à la séquence de diffusion. Matrice 128 × 128 ; 40 mesures ; temps
d’acquisition < 3 s/mesure.
• FLAIR axial (coupes identiques au T2*).
Les impératifs de temps font qu’en pratique l’angio-IRM des troncs supra-aortiques n’est pas
réalisée.

Fig 1. Positionnement de la séquence TOF. Fig 2. Orientation des coupes axiales.

2. AVCI subaigu au-delà de 6 heures

L’IRM doit confirmer l’ischémie, objectiver une occlusion artérielle intracrânienne et recher-
cher une étiologie au niveau des vaisseaux cervicaux à destinée encéphalique (sténose par
athérosclérose chez un patient âgé ou à facteur(s) de risque vasculaire ou dissection artérielle
chez un patient jeune).

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.

252
• FLAIR axial (Fig 2) dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm.
• T2 SE rapide axial (ou coronal).
• Séquence de diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ;
champ de vue 200 à 220 mm.
• T2* EG axial (coupes identiques au FLAIR).
• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis (Fig 1).
• T1 SE axial cervical avec saturation de la graisse sans injection de gadolinium à la recherche
d’une dissection artérielle cervicale : épaisseur de coupe 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; bandes de présaturation inférieure et supérieure.
• Angio-IRM des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium.

3. Évaluation des séquelles

L’IRM évalue les séquelles parenchymateuses de l’AVCI et la reperméabilisation éventuelle des
vaisseaux obstrués.

Préparation
• Voie veineuse périphérique
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
Ces séquences sont à réaliser en fonction des éventuels examens antérieurs.
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 2).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• FLAIR coronal perpendiculaire au plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2 SE.
• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis.
• Angio-IRM des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium si occlusion ou sténose
démontrée sur le bilan à la phase aiguë.

Méthode de lecture et compte rendu

• Décrire les anomalies de signal sur les différentes séquences, préciser leurs nature et stade
et préciser le territoire vasculaire atteint ; en l’absence d’examen scanographique une
attention toute particulière doit être portée vers la recherche de foyers hémorragiques au
sein de l’AVCI.
• Rechercher les occlusions artérielles intracrâniennes et cervicales.
• Rechercher systématiquement une dissection des vaisseaux cervicaux chez les sujets jeunes
(25 % des étiologies des AVCI chez les patients de moins de 45 ans) et une lésion
athéromateuse chez les patients qui présentent des facteurs de risque vasculaire (la
scanographie peut être utile pour démontrer des plaques d’athérome calcifiées au niveau
de la bifurcation carotidienne, au niveau du segment V4 des artères vertébrales, au niveau
du tronc basilaire, des siphons carotidiens et du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

253
 Neuro Sténoses carotidiennes : IRM
Fiche 6
Objectif
• Évaluer, de manière non invasive, le pourcentage de sténose de la carotide en spécifiant le
type de classification utilisée (NASCET [North American Symptomatic Carotid Endarteriec-
tomy Trial] par rapport à la carotide interne sus-jacente,
ou ECST [European Carotid Surgery Trial] par rapport au bulbe (cf. Fig 5 page 255)).
• Évaluer les lésions ischémiques anciennes ou récentes et faire le lien avec la sténose.
• Évaluer la charge athéromateuse des autres artères au cou et intracrânienne.
L’IRM est très sensible et spécifique, à la fois pour la tête et le cou.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
1. Bilan cérébral à réaliser avant l’étude des troncs supra-aortiques
s’il s’agit d’une première exploration IRM
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• TI SE sagittal.
• T2 SE rapide et/ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ
de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• T2* EG axial, coupes identiques au T2.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• TOF sur le polygone de Willis (Fig 2).

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement de la séquence TOF.

2. Bilan des troncs supra-aortiques

Après injection automatique de 0,1 à 0,2 mmol/kg de gadolinium au débit de 2 ml/s, angio-
IRM 3D des troncs supra-aortiques (environ 100 coupes de 0,6 à 0,8 mm d’épaisseur, plan
coronal-oblique, champ de vue 300 mm, soustraction et MIP global et segmentés) avec

254
séquence 2D dynamique (Care-bolus, fluoro-trigger, bolus-track…) pour visualiser en temps
réel l’arrivée du produit de contraste (Fig 3, 4).
(ou angio-IRM 4D à hautes résolutions spatiale et temporelle (de type TRICKS, TWIST…)).
Évaluer le pourcentage de sténose avec reconstruction MIP selon NASCET ou ECST.

Fig 3. Séquence 2D dynamique (Care-bolus,

Fluoro-trigger…).
Sujet jeune : Déclenchement de la séquence
ARM 3D lorsque l’aorte ascendante
est opacifiée (image 7).
Sujet âgé : Déclenchement de la séquence
ARM 3D lorsque l’aorte descendante
est opacifiée (image 8).

Fig 4. Angio-IRM 3D des troncs

supra-aortiques avec injection
de gadolinium (MIP global et
segmentés). Sténose de l’artère
carotide interne gauche.

Méthode de lecture et compte rendu

• Évaluer les lésions ischémiques cérébrales.
• Identifier une sténose artérielle.
• Préciser la topographie, l’étendu et le degré de sténose (Fig 5).

Fig 5. Critères de mesure du degré de sténose

selon ECST et NASCET.
ESCT : C-B /C, NASCET : A-B /A.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

255
 Neuro Thrombophlébite cérébrale : IRM
Fiche 7

Introduction
La recherche d’une thrombophlébite cérébrale est indiquée :
• soit devant des signes de localisation neurologique liés à une lésion frontopariétale para-
sagittale, temporo-occipitale basale ou bithalamique,
• soit devant des céphalées récentes, persistantes ou d’aggravation progressive chez des
patients à facteurs de risque de thrombogenèse (postpartum, contraceptifs oraux, infection
locorégionale, troubles de la coagulation…).

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP (Fig 1) et/ou coronal perpendiculaire au plan CA-CP
(Fig 2), épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 200 à 220 mm ; compensation de flux.
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Angio-IRM veineuse après injection d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg) au
débit de 2 ml/s en acquisition 3D et soustraction + MIP selon les possibilités techniques de
la machine : plan sagittal ; 120 à 140 coupes millimétriques ; champ de vue 260 à 290 mm ;
matrice 512 (Fig 3).
• T1 SE 2D axial coupes identiques au T2 axial ou T1 3D isotrope avec reformations
multiplanaires axiales, coronales et sagittales.

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales.

256
 Fig 3. Angio-IRM veineuse 3D avec injection de gadolinium : MIP sagittal et crâniocaudal.

Séquences optionnelles
• Angio-IRM veineuse 2D ou 3D en contraste de phase lorsque l’injection de gadolinium est
contre-indiquée.
• L’angio-IRM veineuse en temps de vol (TOF) est une technique moins performante que
l’angio-IRM avec gadolinium ou en contraste de phase 3D.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyser le signal du parenchyme cérébral à la recherche d’un œdème en général de nature
vasogénique ou d’une lésion hémorragique.
• Analyser le signal des principaux collecteurs veineux à la recherche d’un signal hyperintense
en T1, T2, en FLAIR et en diffusion.
• Rechercher une absence de flux en angio-IRM veineuse.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

257
 Neuro Bilan d’un hématome (intra)cérébral : IRM
Fiche 8

Introduction
Le but de l’IRM consiste principalement à rechercher l’étiologie d’un hématome (intra)cérébral,
habituellement diagnostiqué sur un examen scanographique. L’angioscanner en urgence
permet la mise en évidence de la plupart des malformations artérioveineuses ou anévrismales.
La réalisation d’une IRM précoce (avant l’apparition du signal hyperintense de l’hématome
en T1) est conseillée.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm, compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux. Cette séquence confirme le
diagnostic d’hématome et est utile pour orienter le diagnostic étiologique (cavernome,
angiopathie amyloïde notamment).
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.

Fig 1. Orientation des coupes axiales.

Bilan étiologique (cavernome, malformation artérioveineuse, tumeur…) :

• Lorsque l’hématome est récent et sans hypersignal en T1 (moins de 72 h) : coupes T1 SE dans
les 3 plans ou T1 3D isotrope sagittal sur l’ensemble du crâne avec reformations
multiplanaires axiales, sagittales et coronales (épaisseur de coupe 1-3 mm) avant et après
injection lente d’une dose standard (0,1 mmol/kg) de gadolinium.
• Lorsque l’hématome est hyperintense en T1, une prise de contraste vasculaire à sa
périphérie est d’identification délicate et la recherche d’une malformation artérioveineuse
repose plutôt sur une angio-IRM en temps de vol (Fig 2), sans injection, centrée sur
l’hématome, avec analyse attentive des coupes natives à la recherche de structures
258
 vasculaires anormales, ou sur une angio-IRM après injection de gadolinium, de préférence
en mode dynamique.
La mise en évidence d’une tumeur cérébrale primitive ou secondaire repose sur l’identification
d’une prise de contraste adjacente à l’hématome sur des coupes en T1 SE ou T1 3D après
injection de gadolinium.
La confirmation d’un cavernome nécessite habituellement une ou plusieurs IRM de contrôle.
La persistance d’une hyperdensité spontanée sur un examen scanographique de contrôle à la
6e semaine peut apporter des arguments en faveur d’un angiome caverneux.

Fig 2. Angio-IRM en temps de vol (3D TOF)

sans injection de gadolinium : MIP.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyser le signal de l’hématome et déterminer son stade.
• Évaluer sa taille et sa topographie.
• Rechercher des anomalies de signal, des rehaussements à proximité et/ou à distance de
l’hématome.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

259
 Neuro Infections intracrâniennes : IRM
Fiche 9
Objectif
• Confirmer le diagnostic d’encéphalite ou de méningoencéphalite, d’abcès cérébral,
d’empyème…
• Rechercher les complications des méningites.
• Évaluer les propagations intracrâniennes des processus infectieux locorégionaux (sphère
ORL, voûte du crâne…).

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP en FLAIR (Fig 2) en cas de suspicion
d’encéphalite herpétique.
• T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• Coupes axiales T1 dans le plan CA-CP ± coronales (perpendiculaires au plan CA-CP) et
sagittales, ou T1 3D, après injection lente de 0,1 mmol/kg de gadolinium.

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales.

Séquences optionnelles
En fonction de la clinique et des données des séquences indispensables.
• Angio-IRM veineuse pour rechercher une thrombophlébite cérébrale.
• Angio-IRM artérielle pour rechercher des signes d’artérite.

260
 Méthode de lecture et compte rendu
• Analyser le système ventriculaire (trop petit, trop large).
• Analyser les espaces sous-arachnoïdiens : prise de contraste.
• Analyser le signal du parenchyme cérébral.
• Analyser les artères et les veines.
• Analyser les sinus de la base et de la face, de l’oreille moyenne et de la mastoïde.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Bilan d’un traumatisme crânien : IRM

Fiche 10
Introduction
À la phase aiguë, les indications de l’IRM restent limitées.
À la phase séquellaire, l’IRM évalue des lésions cérébrales susceptibles d’expliquer une atteinte
cognitive ou une épilepsie.
L’indication est formelle en cas de discordance entre le tableau clinique et les données
scanographiques.

Technique
Elle varie en fonction de la phase, aiguë ou séquellaire.

1. Phase aiguë
Préparation
• Pas d’injection de gadolinium.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial et/ou coronal (Fig 2).
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux.

Séquences optionnelles
• Angio-IRM après injection de gadolinium des TSA en cas d’ischémie pour rechercher une
dissection.
• Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP (Fig 2) en T2 SE rapide (FSE) et/ou T1 SE :
épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux en T2.

261
 Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales.

2. Phase séquellaire

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm, compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial et/ou coronal.
• T2* EG axial : coupes identiques au T2.

Séquences optionnelles
• En cas d’atteinte cognitive, coupes coronales en haute résolution en T1 en inversion-
récupération ou en T2 SE rapide perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2) : épaisseur
de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ou coupes T1 3D isotrope
avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales.
• En cas de lésion ischémique ou de fracture de la base du crâne susceptible de léser l’artère
carotide interne : angio-IRM.

Méthode de lecture et compte rendu

• À la phase aiguë, il convient d’analyser les compressions liées aux hématomes péri et
intracérébraux, les anomalies de signal de la substance blanche et de la substance grise et
de déterminer le type d’œdème par l’imagerie de diffusion et de rechercher les lésions
axonales par le T2 écho de gradient.
• À la phase séquellaire, l’IRM évalue les atrophies corticales et sous-corticales localisées
associées à des anomalies de signal séquellaires des foyers de contusion, identifie les
séquelles de lésions axonales sous la forme d’hypointensités focales au sein de la substance
blanche sur les coupes en T2 en écho de gradient, reconnaît une éventuelle hydrocéphalie
à pression normale ou une lésion vasculaire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

262
 Neuro Bilan d’une épilepsie : IRM
Fiche 11
Introduction
Le but de l’IRM est de rechercher une lésion cérébrale responsable d’une épilepsie généralisée
ou d’une épilepsie partielle se traduisant par une crise isolée ou des crises répétées (épilepsie-
maladie). L’épilepsie-maladie, notamment pharmacorésistante, nécessite un bilan IRM
rigoureux associant des séquences en haute résolution spatiale et en contraste, centrées en
fonction du bilan électroclinique.

Technique
Préparation
• Pas d’injection de gadolinium de principe.
Cependant, lors d’un premier examen, il est recommandé de compléter par des coupes après
injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg).
• S’assurer alors de l’absence de contre-indication à l’injection de gadolinium (cf. fiche
CIRTACI page 57).
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identique au T2 (Fig 1).
• T2* EG axial (Fig 1) coupes identiques au T2, compensation de flux, [ou coronal (Fig 2)].
• Lors d’un premier examen, T1 SE axial après injection : coupes identique au T2 (Fig 1).

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales.

Séquences optionnelles (à adapter à la localisation de l’épilepsie)

En cas d’épilepsie temporale :
• T1 en inversion-récupération coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes
temporales : épaisseur de coupe 2 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ; ou
T1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales (épaisseur :
1 à 3 mm) ; ou T2 2D SE rapide coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes
temporales ; épaisseur de coupe 2-4 mm ; champ de vue 220 à 250 mm ; matrice 512 ;
compensation de flux.

263
 • FLAIR coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes temporales ; coupes iden-
tiques à la séquence T1 en inversion-récupération ou T2 ; matrice 512.
Autres épilepsies partielles :
• Même principe que pour l’épilepsie temporale avec des coupes en T1 (ou T2) en haute
résolution centrées sur le foyer épileptogène.
En cas d’épilepsie d’origine tumorale cf. Fiche Neuro-3, Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM,
page 246.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyser la morphologie et le signal de la région cérébrale incriminée par le bilan
électroclinique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Bilan de troubles cognitifs : IRM

Fiche 12
Introduction
Le but de l’IRM est d’éliminer un syndrome démentiel « curable » (tumeur frontale, hématome
sous-dural chronique, hydrocéphalie à pression normale…) et de préciser l’étiologie de
l’atteinte cognitive.
L’examen inclut les séquences de base d’un examen standard complétées par des séquences
complémentaires en fonction des signes cliniques.

Technique
Préparation
• Pas d’injection de gadolinium.

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal, et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1).
• Coupes coronales en haute résolution en T1 en inversion-récupération (ou en T2 SE rapide)
perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2), centrées sur les régions fronto-temporo-
pariétales : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 (ou T1 3D
isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales).

Séquences optionnelles
Lorsqu’il existe des antécédents traumatiques ou lorsque l’IRM standard met en évidence des
anomalies de signal susceptibles d’orienter vers une pathologie vasculaire (leucoaraïose,
lacunes…), il est recommandé de réaliser :

264
• Une séquence T2* en écho de gradient axial (Fig 1) dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe
4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (certains réalisent cette
séquence systématiquement).
• Éventuellement une séquence en diffusion axiale (Fig 2) : b0, b1000, TRACE + ADC ;
épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm, en particulier en cas de
suspicion de maladie de Creutzfeld-Jakob.

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales.

Fig 3. a. Hippocampes normaux. b. Maladie d’Alzheimer.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyser le système ventriculaire, notamment les cornes temporales.
• Analyser le cortex cérébral, notamment la morphologie des circonvolutions cérébrales
frontales, temporales et pariétales.
• Évaluer l’atrophie hippocampique (Fig 3).
• Rechercher des anomalies de signal au niveau de la substance blanche et des noyaux gris
en FLAIR, en T2, en imagerie de diffusion ou en écho de gradient.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

265
 Neuro Bilan d’une hydrocéphalie : IRM
Fiche 13
Introduction
Le but de l’IRM est de confirmer l’hydrocéphalie, d’en préciser l’étiologie et de contrôler
l’efficacité du traitement notamment en cas de ventriculocisternostomie.

Technique

Préparation
• Voie veineuse périphérique si nécessaire.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).
Attention ! : Il est nécessaire de prendre des précautions avec certaines valves qui nécessitent
un réglage après l’IRM. Certaines valves sont déréglées par le champ magnétique et néces-
sitent un réglage après l’IRM : valve programmable Codman Hakim (Codman) ; valve program-
mable proGAV (Aesculap) ; valves programmables Strata, Strata II et Strata NSC (Medtronic) ;
valve à pression ajustable SOPHY (Sophysa). La valve Holtertype (Holter Co) est contre-indi-
quée. En cas de doute consulter le site gratuit : http://mrisafety.com/.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial : coupes identiques au T2.
• T2 3D sagittal de préférence de type CISS, FIESTA… (Fig 2).

Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Centrage T2 3D (CISS, FIESTA, …)

En cas d’étiologie tumorale : cf. Fiche Neuro-3, Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM, page 246.

Séquence optionnelle
• « Cinéflux » sur l’aqueduc du mésencéphale (anciennement aqueduc de Sylvius).

266
Méthode de lecture et compte rendu
• Analyser la dilatation ventriculaire. La morphologie du V3 permet de différencier une
atrophie sous-corticale d’une hydrocéphalie active.
• Analyser l’aqueduc de Sylvius. La sténose congénitale de l’aqueduc est identifiée sur les
coupes sagittales en T2 3D (Fig 3).
• L’analyse du signal périventriculaire en T2 et en FLAIR identifie les conséquences d’une
résorption transépendymaire du LCS.
• En postopératoire après ventriculocisternostomie, la modification de la morphologie du V3,
la diminution de la taille des ventricules latéraux et l’artéfact de flux du LCS au niveau du
plancher du V3 permettent de confirmer l’efficacité du traitement.
• Vérifier le trajet et la position du drain.
• Analyser les espaces péricérébraux.

Fig 3. a. Séquence CISS normale. b. Hydrocéphalie sur sténose de l’aqueduc.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

267
 Neuro Recherche de conflit neurovasculaire : IRM
Fiche 14

Introduction
Le but de l’IRM est d’authentifier l’existence d’un conflit neurovasculaire dont l’implication a
été démontrée dans trois groupes de symptômes :
• la névralgie faciale (conflit avec le V),
• l’hémispasme facial (conflit avec le VII),
• les acouphènes pulsatiles, le vertige récurrent bénin et la surdité rétrocochléaire progressive
(conflit avec le VIII),
Le conflit neurovasculaire doit être recherché au niveau de la REZ (Root Entry Zone, jonction
entre myéline centrale et myéline périphérique est la zone de vulnérabilité du nerf).

Technique
L’IRM est l’examen de référence.

Préparation
• Pas d’injection de gadolinium, sauf indication particulière.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et éventuellement à
l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI, page 57).

Positionnement du patient
• Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T2 3D en coupes très fines inférieures à 0,5 mm en écho de gradient (de type CISS ou DRIVE)
ou turbo spin écho (de type FIESTA) permettant des reformations dans les 3 plans.
Cette séquence est centrée sur le nerf crânien à explorer grâce à une coupe de repérage
préalable en coronal T2. Les images natives acquises dans le plan axial strict sont
reconstruites en double obliquité dans les plans sagittal et coronal pour obtenir un axial
oblique déroulant le trajet cisternal du nerf crânien (Fig 1, 2 et 3).
• Sur l’ensemble de l’encéphale, T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue
220 à 240 mm.
• T2 SE rapide ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de
vue 200 à 220 mm ; compensation de flux.

Fig 1. MPR sagittal-oblique dans l’axe du V.

268
 Fig 2. MPR transverse parallèle à l’axe du V.

Fig 3. MPR coronal perpendiculaire à l’axe du V.

Séquences optionnelles
• 3D T1 avec gadolinium (systématique pour certains) centrée sur la fosse postérieure.
L’injection de gadolinium est nécessaire pour le diagnostic de conflit veineux. Utile
notamment pour les diagnostics différentiels : névrite… Séquence en coupes fines 2,5 mm
jointives sur la fosse postérieure en T1 avant puis après injection d’une dose standard de
gadolinium (0,1 mmol/kg).
• Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) (Fig 4) centrée sur la fosse postérieure pour identifier
l’artère incriminée.

Fig 4. Centrage de la boite d’acquisition de la séquence TOF.

Méthode de lecture et compte rendu

Où rechercher le conflit ?
La REZ se situe :
• pour le V : moins de 6 mm par rapport à l’émergence du nerf,
• pour le VII : moins de 3 mm par rapport à l’émergence du nerf,
• pour le VIII : croisement à 10 mm de l’origine apparente du nerf.

269
 Avec quelle artère ?
• pour le V : artère cérébelleuse supérieure, autres : AICA, veine,
• pour le VII : PICA le plus souvent, autres : AICA, artère vertébrale,
• pour le VIII : AICA, PICA, artère vertébrale.
Quels critères retenir ?
• croisement à angle droit et contact direct entre artère et nerf,
• au niveau de la REZ : refoulement, déformation du nerf.
On peut retenir le diagnostic de conflit neurovasculaire lorsque les 3 critères sont remplis et
que l’imagerie est concordante avec la clinique.
Si aucun conflit n’est retrouvé, on recherchera un diagnostic différentiel : névrite, pathologie
démyélinisante…

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Bilan d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA) : IRM

Fiche 15
Introduction
L’examen comprend un temps cérébral et un temps cervical.
Son but est :
• de confirmer la sclérose latérale amyotrophique et d’en apprécier le degré de gravité en
démontrant des anomalies de signal sur le trajet du faisceau corticospinal (faisceau
pyramidal), au niveau du cortex moteur et au niveau de la moelle cervicale,
• d’éliminer une compression de la moelle cervicale (myélopathie par sténose canalaire
cervicale) ou de la jonction bulbomédullaire qui peuvent simuler une SLA.

Technique

Préparation
• Pas d’injection de gadolinium.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

1. Temps cérébral

Positionnement du patient
• IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm.
• T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à
220 mm ; compensation de flux (Fig 1).
• FLAIR axial (coupes identiques au T2) ou dans un plan coronal.
• Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue
200 à 220 mm.
• T1 SE axial avec transfert d’aimantation : coupes identiques au T2.

270
 Fig 1. Orientation des coupes axiales.

2. Temps cervical
Préparation
• Pas d’injection de gadolinium.

Positionnement du patient
• IRM rachis cervical : antenne rachis cervical en réseau phasé.

Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE ou SE rapide sagittal : épaisseur de coupe 3-4 mm ; champ de vue 280-300 mm ;
matrice 512.
• T2 SE rapide sagittal : coupes identiques au T1 ; matrice 512 ; compensation de flux.
• T2* EG axial (MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 160 à
240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.

Méthode de lecture et compte rendu

• Apprécier une éventuelle atrophie cérébrale.
• Rechercher des anomalies de signal bilatérales (signal hyperintense en T2, en FLAIR et en
T1 avec transfert de magnétisation) du faisceau corticospinal au niveau de la capsule
interne et du centre semi-ovale.
• Rechercher un signal hypointense en T2 au niveau du cortex moteur.
• Analyser la moelle épinière et le tronc cérébral afin d’exclure une pathologie compressive
susceptible de simuler une sclérose latérale amyotrophique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

271
 Neuro Exploration de la moelle épinière (moelle spinale) : IRM
Fiche 16
Introduction
Le but de l’IRM de la moelle spinale est d’identifier une lésion compressive, expansive,
inflammatoire ou vasculaire devant l’apparition d’un syndrome médullaire d’évolution aiguë
ou chronique.

Technique
Préparation
• Voie veineuse périphérique si nécessaire.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Positionnement du patient
• Antenne rachis en réseau phasé.
• Antenne rachis cervical en réseau phasé si IRM cervicale uniquement.
Séquences de base
• Topogramme axial, coronal et sagittal.
• T1 SE ou SE rapide sagittal : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 280 à 420 mm ;
matrice 512. Une exploration de bonne qualité de la moelle spinale peut nécessiter une
étude en 2 temps, voire en 3 temps en fonction de l’équipement.
• T2 SE rapide sagittal : champ de vue, positionnement, épaisseur et intervalle entre les
coupes strictement identiques au T1 ; matrice 512 ; compensation de flux.
Séquences en fonction de la pathologie recherchée
b Myélite
Pour SEP voir Fiche Neuro-2, Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de
surveillance : IRM, page 244.
• STIR sagittal (TR = 6 000 ms, TE = 60 ms, TI = 150-180 ms) : coupes identiques au T1 ; matrice
512.
• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) centré sur la zone d’intérêt : épaisseur de coupe
3 à 4 mm, champ de vue 160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.
• T1 SE ou SE rapide sagittal après injection lente d’une dose standard de gadolinium
(0,1 mmol/kg), coupes identiques à la séquence T1 sans gadolinium.
• T1 SE ou SE rapide axial après gadolinium sans saturation de graisse : coupes identiques au
T2* EG.
b Tumeur intradurale (intra ou extramédullaire)
• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue
160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.
• T1 SE ou SE rapide sagittal, coronal et axial, après injection lente d’une dose standard de
gadolinium (0,1 mmol/kg), identiques à la séquence T1 ou T2 sans gadolinium, épaisseur de
coupe 3 à 4 mm, champ de vue 240 à 420 mm ; matrice 512.
b Recherche de métastases leptoméningées
• T1 SE ou SE rapide sagittal strictement identique à la séquence T1 sans gadolinium, sur
l’ensemble du canal rachidien, après injection lente d’une double dose de gadolinium
(0,2 mmol/kg). Dans cette indication précise, certains injectent même une triple dose.
• T1 SE ou T1 SE rapide axial : coupes identiques au T2* EG.
b Recherche d’une malformation artérioveineuse médullaire ou périmédullaire (notamment
une fistule durale à drainage veineux médullaire)
• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue
160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.

272
 • T1 SE ou SE rapide sagittal après injection d’une simple dose de gadolinium (0,1 mmol/kg),
strictement identique à la séquence T1 sans injection.
• T1 SE ou SE rapide axial après injection : coupes identiques au T2* EG.
• Myélo-IRM en T2 3D (de type CISS, FIESTA…) coronal avec reformations multiplanaires dans
les 3 plans pour la mise en évidence de vaisseaux dilatés à la surface de la moelle épinière.
• Angio-IRM médullaire multiphases si techniquement possible.
b Confirmation d’un kyste arachnoïdien ou d’une hernie congénitale
de la moelle épinière
• T2* EG axial (type MEDIC, MERGE, mFFE…) : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue
160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux.
• T2 3D de type CISS ou FIESTA sagittal et axial.
Remarque : les coupes axiales en T2 en écho de gradient (de type MEDIC, MERGE, mFFE…)
avec compensation de flux permettent d’éviter les artéfacts de flux.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyser l’espace sous-arachnoïdien périmédullaire, la morphologie et le signal de la moelle
spinale et les racines de la queue de cheval.
• En cas d’anomalie de signal intramédullaire ou de processus expansif, préciser le niveau,
l’étendue et le type d’anomalie.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Exploration cérébrale : scanner (sans et avec injection)

Fiche 17
Introduction
L’examen scanographique sans injection reste la modalité la plus simple et la plus utilisée pour
l’exploration de l’espace intracrânien. Il est la règle dans toute suspicion d’accident vasculaire
cérébral ou de lésion traumatique et demeure le passage obligatoire et parfois suffisant
comme dans les traumatismes crâniens.
Le scanner avec injection reste une technique efficace pour le diagnostic des tumeurs
cérébrales, des malformations vasculaires et des pathologies inflammatoires, mais a tendance
de plus en plus à être remplacé par l’IRM.

Technique
Acquisition volumique en coupes fines (maximum 1 mm), les images définitives sont obtenues
par post-traitement des images natives.

Préparation
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse périphérique 20G de préférence.

Positionnement du patient
• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus proche
possible de la ligne orbitoméatale..

273
Déroulement de l’examen
• Topogramme de profil.
• Acquisition spiralée d’un volume comprenant la jonction cranio-cervicale jusqu’au vertex :
120 kV – 400, mAs pitch adapté.
- Reconstruction d’une pile de coupes d’environ 1 mm incrément 0,7 mm en filtre mou pour
le parenchyme cérébral.
- Reconstruction d’une pile de coupes d’environ 1 mm incrément 0,7 mm en filtre dur pour
l’étude osseuse le cas échéant.
• Injection manuelle ou automatique de 50 ml à 80 ml de produit de contraste avec au
minimum 350 mg/ml d’iode.
• Répéter la même acquisition que précédemment après un délai de quelques minutes.
• Post-traitement des images natives sans injection (en vue du transfert éventuel des images
sur film ou papier).
• Charger la pile de coupes natives dans le module de post-traitement.
• Rétablir la symétrie dans le plan axial.
• Sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP (Fig 1).
• Réaliser et mémoriser des coupes axiales de 3 mm jointives de l’arc antérieur de C1 au vertex
(Fig 2).

Fig 1. Fig 2.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse du système ventriculaire (taille, topographie, morphologie), des densités du
parenchyme, des espaces périventriculaires.
• Analyse de la voûte, de la base et des sinus.
• Analyse des densités vasculaires (artères du polygone de Willis et sinus veineux) et recherche
de calcifications pariétales vasculaires.
• Analyse des rehaussements des structures artérielles et veineuses normales.
• Recherche de rehaussements pathologiques en intra-axial et péricérébral.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Impression sur film ou papier + CD recommandé.

Film : Par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenant
les 2 images de référence et les images axiales. Ajuster le fenêtrage (WL : 110/30 au niveau
de la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel).
Gravure d’un CD comprenant toute les images produites (natives et reconstructions) et un
logiciel de visualisation.

274
 Neuro Exploration cérébrale artérielle : angioscanner
Fiche 18

Introduction
L’angioscanner cérébral est indiqué pour la recherche de malformations vasculaires artérielles
(anévrisme) ou artérioveineuses (angiomes) dans le cadre d’une hémorragie sous-
arachnoïdienne et/ou cérébrale.

Technique
Acquisition volumique en coupes fines (maximum 1 mm), les images définitives sont obtenues
par post-traitement des images natives.

Préparation
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse périphérique 18G de préférence.

Positionnement du patient
• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus proche
possible de la ligne orbitoméatale.

Déroulement de l’examen
• Topogramme de profil.
• Acquisition spiralée d’un volume comprenant la jonction cranio-cervicale jusqu’au vertex :
120 kV – 320 mAs, pitch adapté.
- Reconstruction d’une pile de coupes de 1 mm incrément 0,7 mm en filtre mou pour le
parenchyme cérébral.
- Reconstruction d’une pile de coupes de 1 mm incrément 0,7 mm en filtre dur pour l’étude
osseuse le cas échéant.
• Injection d’une quantité suffisante de produit de contraste à un bon débit par exemple
pour un adulte 80 ml à 3 ml/s de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml d’iode.
• 10 secondes après le début de l’injection, lancer l’acquisition de suivi de bolus centrée au
niveau de C5 (démarrage automatique avec un seuil à 140 UH ou à la vue dès que la
carotide s’opacifie).
• Acquisition avec injection d’un volume de C5 jusqu’au vertex : 120 kV – 185 mA – 40 mGy,
pitch 1,5.
• Selon les indications, en cas de recherche d’une pathologie de l’encéphale répéter une
acquisition identique à l’acquisition sans injection immédiatement à la suite de la séquence
artérielle.
• Post-traitement des images natives sans injection (en vue du filming).
- Charger la pile de coupes natives dans le module de post-traitement.
- Rétablir la symétrie dans le plan axial.
- Sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP.
- Réaliser et mémoriser des coupes de 3 mm d’épaisseur jointives de l’arc antérieur de C1
au vertex (Fig 1).
• Répéter l’opération avec la pile de coupes natives tardives le cas échéant
• Post-traitement spécifique de la séquence artérielle : réaliser des coupes épaisses (8 mm à
15 mm) en MPR et en MIP dans les trois plans pour une étude exhaustive du polygone de
Willis. Étude complémentaire en VRT et en MIP volumique après segmentation – suppres-
sion de l’os. Étude des vaisseaux du cou si nécessaire.

275
 Fig 1. Fig 2.

Méthode de lecture et compte rendu

• Confirmer l’hémorragie sous-arachnoïdienne et/ou cérébrale sur l’acquisition avant injection.
• Analyser les vaisseaux du polygone de Willis à la recherche d’un anévrisme artériel en
focalisant son attention sur l’artère communicante antérieure, sur la bifurcation de l’artère
cérébrale moyenne, sur le siphon carotidien, l’extrémité du tronc basilaire et l’origine de la
PICA.
• L’existence d’un hématome intracérébral :
- fronto-basal doit faire rechercher un anévrisme de l’artère communicante antérieure,
- du corps calleux doit faire rechercher un anévrisme de l’artère péricalleuse,
- temporo polaire doit faire rechercher un anévrisme de la bifurcation de l’artère cérébrale
moyenne.
• Évaluer la taille du système ventriculaire à la recherche d’une hydrocéphalie.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Impression sur film ou papier + CD recommandé.

Film : Par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenant
les 2 images de référence et les images axiales. Ajuster le fenêtrage (WL : 110/30 au niveau
de la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel). Planches d’une douzaine d’images
avec les post-traitements complémentaires.
Gravure d’un CD comprenant toute les images produites (natives et reconstructions) et un
logiciel de visualisation.

276
 Neuro Exploration cérébrale veineuse : angioscanner
Fiche 19
Introduction
L’angioscanner veineux se propose de confirmer une suspicion de thrombophlébite cérébrale
ou d’évaluer l’extension d’un processus tumoral vers un sinus veineux (voir aussi Fiche Neuro-
7, Thrombophlébite cérébrale : IRM, page 256).

Technique
Acquisition volumique en coupes fines (maximum 1 mm), les images définitives sont obtenues
par post-traitement des images natives.
Préparation
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse périphérique 18G de préférence.
Positionnement du patient
• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus proche
possible de la ligne orbitoméatale.
Déroulement de l’examen
• Topogramme de profil.
• Acquisition spiralée d’un volume comprenant la jonction cranio-cervicale jusqu’au vertex :
120 kV – 320 mAs, pitch adapté :
- reconstruction d’une pile de coupes de 1 mm incrément 0,7 mm en filtre mou pour le
parenchyme cérébral,
- reconstruction d’une pile de coupes de 1 mm incrément 0,7 mm en filtre dur pour l’étude
osseuse le cas échéant.
• Injection de 80 ml à 3 ml/s de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml d’iode.
• Vingt cinq secondes après le début de l’injection, lancer l’acquisition de suivi de bolus
centrée au niveau de C2 (démarrage automatique avec un seuil à 120 UH ou à la vue dés
que la veine jugulaire s’opacifie).
• Acquisition avec injection d’un volume de C5 jusqu’au vertex : 120 kV – 185 mA – 40 mGy,
pitch 1,5.
• Post-traitement des images natives sans injection (en vue de la reproduction sur film ou papier) :
- charger la pile de coupes natives dans le module de post-traitement,
- rétablir la symétrie dans le plan axial,
- sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP.
• Réaliser et mémoriser des coupes de 3 mm d’épaisseur jointives de l’arc antérieur de C1 au
vertex (Fig 1).
• Post-traitement spécifique de la séquence veineuse : réaliser des coupes épaisses (8 mm à
30 mm) en MPR et en MIP selon des orientations adaptées à l’étude du sinus longitudinal
supérieur et des sinus transverses. Étude complémentaire en VRT et en MIP volumique après
segmentation – suppression de l’os.

Fig 1. Fig 2.

277
 Méthode de lecture et compte rendu
• Analyse de l’opacification des principaux collecteurs veineux superficiels et profonds. Une
confrontation aux densités spontanées des veines est indispensable. En effet, une
hyperdensité spontanée est identifiée dans la plupart des cas.
• Analyser les densités du parenchyme cérébral à la recherche d’une ischémie ou d’une
hémorragie cérébrale qui complique la thrombose veineuse. Ces anomalies siègent en
frontopariétal ou parasagittal en cas de thrombose du sinus sagittal supérieur, en temporo-
occipital basal en cas d’atteinte du sinus latéral, au niveau thalamocapsulolenticulaire en cas
de thrombose des veines profondes (sinus droit, ampoule de Galien, veines cérébrales
internes).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Impression sur film ou papier + CD recommandé.

Film : Par exemple, pour chaque acquisition, 2 planches d’une vingtaine d’images comprenant
les 2 images de référence et les images axiales. Ajuster le fenêtrage (WL : 110/30 au niveau
de la fosse postérieure, WL : 60/30 au niveau sus-tentoriel). Planches d’une douzaine d’images
avec les post-traitements complémentaires.
Gravure d’un CD comprenant toutes les images produites (natives et reconstructions) et un
logiciel de visualisation.

Neuro Exploration cérébrale : scanner de perfusion

Fiche 20

Introduction
L’analyse des paramètres de la perfusion cérébrale (à l’aide d’un logiciel adapté) peut être
indiquée en pathologie vasculaire (ischémie) et tumorale (voir les Fiches Neuro-3, Bilan d’une
tumeur cérébrale : IRM, page 246 et la Fiche Neuro-5, Bilan d’un accident vasculaire cérébral
ischémique : IRM, page 251).

Technique
Acquisition continue d’une ou plusieurs coupes épaisses identiques au niveau de l’encéphale
pendant 40 secondes avec injection en bolus de produit de contraste.
Le post-traitement spécifique de cette séquence temporelle permet l’évaluation de la
perfusion cérébrale.

Préparation
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Pose d’une voie veineuse périphérique 16G.

Positionnement du patient
• Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée dans la têtière dans une position la plus proche
possible de la ligne orbitoméatale.

278
Déroulement de l’examen
• Topogramme de profil.
• Acquisition spiralée avant l’injection de contraste d’un volume comprenant la jonction
cranio-cervicale jusqu’au vertex : 120 kV - 320 mAs, pitch adapté.
• Centrage sur la zone d’intérêt.
• Injection de 50 ml au débit de 5 à 10 ml/s de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml
d’iode.
• Lancer l’acquisition simultanément : répétition continue des mêmes coupes pendant
40 secondes.
• Selon les indications, refaire une acquisition spiralée, après la perfusion.
• Post-traitement spécifique de la perfusion cérébrale : production d’images en fausses
couleurs et de données quantitatives d’évaluation de la perfusion.
• Post-traitement des images natives sans injection (en vue du transfert sur papier ou film) :
- charger la pile de coupes natives dans le module de post-traitement,
- rétablir la symétrie dans le plan axial,
- sur l’image sagittale médiane, orienter les reconstructions dans le plan CA-CP,
- réaliser et mémoriser des coupes de 3 mm d’épaisseur jointives de l’arc antérieur de C1
au vertex.

Méthode de lecture et compte rendu

• Calcul du volume sanguin cérébral (CBV cerebral blood volume), du débit sanguin cérébral
(CBF cerebral blood flow), du temps de transit moyen (MTT mean transit time) et du temps
jusqu’au maximum (TTP time to peak) (Fig 1).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Fig 1.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

279
 Neuro Diagnostic de la mort encéphalique par angioscanner
Fiche 21
Recommandations de la SFNR (Société Française de Neuroradiologie).

Introduction
Le constat de mort encéphalique (ME) repose sur l’absence totale de conscience et de
mouvement volontaire, l’absence de ventilation spontanée et l’abolition complète de tous les
réflexes du tronc cérébral. Il s’agit d’un diagnostic avant tout clinique qui doit être posé en
l’absence de médicaments dépresseurs du système nerveux central dans le sang, de relaxants
musculaires, d’hypotension artérielle et d’hypothermie. Si le sujet est assisté par ventilation
mécanique, l’absence de ventilation spontanée doit être confirmée par une épreuve
d’hypercapnie qui est basée sur l’absence de mouvements respiratoires déclenchés par un
stimulus hypercapnique.

Technique
• Vérifier la stabilité hémodynamique (PAM > 65 mmHg, diurèse > 100 mL/heure, PVC
6-8 mmHg).
• Faire préciser l’heure de passage en état de ME (critères cliniques, décharge adrénergique,
enregistrement bi-spectral, Doppler...) et attendre 6 heures entre le diagnostic clinique de
ME et l’angioscanner.
• Disposer d’une voie veineuse périphérique antécubitale.
• Réaliser une hélice sans injection de référence d’une durée d’acquisition inférieure à
15 secondes couvrant le crâne de la selle turcique au vertex en coupes fines infra-
millimétriques.
• Programmer au moins 3 acquisitions successives et identiques après injection dont la
dernière à 60 secondes au moins du début de l’injection.
• Réaliser une coupe de référence à hauteur de l’os hyoïde afin de repérer les artères
carotides.
• Injecter 2 ml/kg de produit de contraste iodé à l’aide d’un injecteur automatique au débit
de 3 ml/s.
• Déclencher manuellement la première hélice à l’arrivée du PCI dans les artères carotides.
• Reconstruire les images en 10 mm d’épaisseur tous les 5 mm.
• Présentation des images.
• Présenter les images de chaque hélice sur des planches séparées avec le même niveau de
coupe et le même fenêtrage. Inclure une coupe épaisse MIP sagittale.

Méthode de lecture
• L’absence totale d’opacification bilatérale des branches corticales des artères cérébrales
moyennes sur la dernière spirale après injection associée à l’absence de rehaussement des
veines profondes (veines cérébrales internes et grande veine cérébrale) est un critère
suffisant pour affirmer le diagnostic de mort encéphalique.
• En cas d’opacification unilatérale d’une ou de deux branches corticales de l’artère cérébrale
moyenne, le diagnostic de mort encéphalique peut être affirmé à condition de s’être assuré
de l’absence d’opacification du réseau veineux profond.
• En cas d’opacification du réseau veineux profond, l’examen scanographique doit être répété
dans un délai d’au moins 6 heures quelle que soit l’opacification des artères cérébrales.

Compte rendu
• Préciser dans le compte rendu l’existence ou non d’une opacification des veines profondes
et l’existence ou non d’une opacification des branches distales des artères cérébrales
moyennes. La conclusion doit indiquer clairement : « absence d’arrêt circulatoire » ou
« arrêt circulatoire ».

280
 Neuro Exploration du rachis lombaire : scanner
Fiche 22
Introduction
Le scanner rachidien lombaire garde de nombreuses indications pour l’exploration des lombo-
radiculalgies d’origine disco-vertébrale, de la pathologie traumatique, tumorale et infectieuse.

Technique
Acquisition volumique du rachis lombaire. Les images définitives sont obtenues par post-
traitement des images natives.
Examen réalisé sans injection sauf si le bénéfice attendu est supérieur au risque.
Préparation
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Si injection, pose d’une voie veineuse périphérique 20G de préférence.
Positionnement du patient
• Patient installé en décubitus dorsal jambes fléchies par dessus un coussin.
Déroulement de l’examen
• Topogramme de profil couvrant la région lombaire.
• Acquisition spiralée d’un volume couvrant la région d’intérêt 140 kV – utilisation de la
correction automatique de dose avec un facteur de qualité égal à 500 mA – pitch adapté.
- 1re reconstruction de natives en filtre mou de l’ordre de 1 mm/0,3 mm.
- 2e reconstruction de natives en filtre dur de l’ordre de 1 mm/0,3 mm.
• Si injection, administration de 90 ml de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml d’iode
au débit de 2 ml/s. Nouvelle acquisition spiralée centrée sur la région d’intérêt.
• Post-traitement des images natives. Il dépend des consoles de post-traitement. Le protocole
suivant peut être utilisé :
- charger la pile de coupes natives en filtre mou dans le module de reconstruction,
- rétablir la symétrie dans le plan axial et frontal,
- réaliser et mémoriser une vingtaine de reformations sagittales épaisseur : 2 mm espacées
de manière à couvrir les 2 foramens + image de référence (Fig 1),
- réaliser et mémoriser au moins une dizaine de reformations para-axiales selon le plan du
disque intervertébral épaisseur : 2 mm espacées de manière à couvrir la région du
pédicule sus-jacent au pédicule sous-jacent + image de référence (Fig 2),
- répéter les mêmes reformations à partir des natives en filtre dur,
- reformations frontales ou frontales curvilignes selon les indications.

Fig 1. Fig 2.

281
 Méthode de lecture et compte rendu
• Analyse de la statique rachidienne et de la morphologie et de la trame vertébrale.
• Analyse de l’arc neural.
• Analyse des contours et des hauteurs des disques intervertébraux.
• Analyse des dimensions et du contenu du canal rachidien.
• Analyse des régions paravertébrales.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Neuro Exploration du rachis cervical : scanner

Fiche 23
Introduction
Le scanner rachidien cervical garde de larges indications, notamment dans l’évaluation de la
structure osseuse en pathologie tumorale, traumatique, dégénérative et infectieuse. Dans un
certain nombre de cas le scanner est réalisé en deuxième intention pour compléter les
informations de l’IRM.

Technique
Acquisition volumique du rachis cervical. Les images définitives sont obtenues par post-
traitement des images natives. Examen réalisé sans injection, sauf si le bénéfice attendu est
supérieur au risque (bilan préopératoire, bilan avant infiltration…).

Préparation
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Si injection, pose d’une voie veineuse périphérique 20G de préférence.

Positionnement du patient
• Patient installé en décubitus dorsal dans la têtière, épaules bien dégagées vers le bas. Si
nécessaire, utiliser des sangles de traction pour dégager les épaules.

Déroulement de l’examen
• Topogramme de profil couvrant la région cervicale.
• Si injection, administration de 90 ml de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml d’iode
à 2 ml/s.
• Acquisition spiralée 1 minute après la fin de l’injection d’un volume couvrant la région
d’intérêt 120 kV – utilisation de la correction automatique de dose avec un facteur de
qualité égal à 500 mA – pitch adapté :
- 1re reconstruction de natives en filtre mou 1 mm/0,3 mm,
- 2e reconstruction de natives en filtre dur 1 mm/0,3 mm.
• Exemple de post-traitemement des images natives :
- charger la pile de coupes natives en filtre mou dans le module de reconstruction,
- rétablir la symétrie dans le plan axial et frontal,
- réaliser et mémoriser 19 reformations sagittales épaisseur : 2 mm espacées de manière à
couvrir les 2 foramens + image de référence (Fig 1),

282
 - réaliser et mémoriser 9 reformations para-axiales selon le plan du disque intervertébral
épaisseur : 2 mm espacées de manière à couvrir la région du pédicule sus-jacent au
pédicule sous-jacent + image de référence (Fig 2),
- répéter les mêmes reformations à partir des natives en filtre dur mais en épaisseur 1 mm,
- reformations frontales ou frontales curvilignes selon les indications.

Fig 1. Fig 2.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse de la statique rachidienne et de la morphologie et de la trame vertébrale.
• Analyse de l’arc neural.
• Analyse des contours et des hauteurs des disques intervertébraux.
• Analyse des dimensions et du contenu du canal rachidien.
• Analyse des régions paravertébrales.
• Analyse des artères vertébrales lorsque l’examen est réalisé après injection.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

283
 ORL et
Ophtalmologie

285
 ORL Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner
Fiche 1

Technique

Préparation
Aucune

Contraste
Pas d’injection de produit de contraste

Positionnement
• Tête défléchie (centreur laser passant par le tragus et le rebord orbitaire inférieur)
permettant de limiter l’irradiation des cristallins, positionnée dans la têtière crâne (Fig. 1),
statif non incliné.
• Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition : centrage
sur le rocher, la zone d’exploration dépassant le bord supérieur du rocher en haut et le
plancher du méat acoustique externe (MAE) en bas, soit 3 à 4 cm de hauteur (Fig 1).
• Paramètres d’acquisition (ils peuvent varier en fonction des machines) : champs de 120 à
150 mm ; matrice de 512 2 à 1 024 2 ; 300 à 400 mAs ; 120 à 140 kV ; coupes
inframillimétriques (0,4 à 0,7 mm).

Fig 1.

Reconstruction
Filtre osseux le plus dur.
Fenêtre : Largeur 4000 UH environ, centre : 600 à 800 UH environ.
Reconstruction oreille par oreille (et non zoom optique) avec un champ de 60 à 70 mm, si
possible sans changer la matrice.
Epaisseur des MPR : 0,7 à 1 mm ; espacement : 0,5 à 0,9 mm.
Plan des reformations MPR et limites des coupes. Deux plans de référence au minimum :
• Plan axial : Parallèle au canal semicirculaire latéral (CSCL), repéré sur un plan sagittal (Fig 2).
La coupe la plus crâniale correspond au plan tangent au canal semicirculaire supérieur (ou
antérieur, dans la nouvelle nomenclature) (Fig 3) et la coupe la plus caudale au plan
tangent au bord inférieur de la cochlée (comprenant le MAE dans son ensemble) (Fig 4).
• Plan coronal : Perpendiculaire au CSCL, repéré sur une coupe sagittale (Fig 5). La coupe la plus
antérieure correspond au plan tangent au bord antérieur de la cochlée (Fig 6) et la coupe la
plus postérieure au plan passant par la 3e portion du canal osseux du nerf facial (Fig 7).
Ce protocole permet l’obtention d’environ 15 images MPR axiales et coronales par côté.

Cas particuliers
• Acquisition hélicoïdale axiale de résolution spatiale insuffisante pour permettre des recons-
tructions MPR de qualité diagnostique : acquisition séquentielle coronale complémentaire.

286
 Fig 2. Plan des coupes axiales parallèles au
canal semicirculaire latéral, repéré sur une
coupe sagittale.

3
Fig. 3 et 4. Coupes axiale la plus crâniale (Fig. 3) et la plus caudale (Fig. 4).

Fig 5. Plan des coupes coronales

perpendiculaires au canal semicirculaire
latéral, repéré sur une coupe sagittale.

6 7
Fig. 6 et 7. Coupes coronale la plus antérieure (6) et la plus postérieure (7).

287
 • Scanner avec injection de contraste, en cas de contre-indication à l’IRM, notamment dans
le bilan d’un processus expansif de l’angle pontocérébelleux et du MAI, ou d’une suspicion
de tumeur vasculaire du rocher.
Dans ce cas, injection intraveineuse de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57) réalisée
d’emblée, à la dose de 1 à 1,5 ml/kg et à la concentration de 250 à 350 mg d’iode par ml (chez
l’adulte). Protocole d’acquisition de type « Scanner de l’encéphale » (cf Fiche Neuro-17,
Exploration cérébrale : scanner (sans et avec injection), page 273) avec reconstructions
centrées sur la fosse postérieure et les MAI :
• filtre de reconstruction « tissus mous » ou « fosse postérieure »,
• MPR de 1 mm d’épaisseur chevauchées dans le plan axial, en respectant strictement la
symétrie entre les deux rochers, fenêtrage 50-300 UH,
• reconstruction avec filtre « dur » permettant une exploration « de débrouillage » des
labyrinthes et des cavités tympanomastoïdiennes. Ce type de reconstruction ne remplace
pas une exploration des rochers en haute résolution, qui pourra être réalisée
ultérieurement à la demande de l’otologiste, si la recherche d’une pathologie
rétrocochléaire est négative.

Dosimétrie
Cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Sténoses du méat auditif externe (MAE) : scanner – IRM

Fiche 2

Introduction
Il est habituel de subdiviser les sténoses du méat auditif externe (ancien « conduit auditif
externe » : CAE) en sténoses congénitales et sténoses acquises.
Les sténoses congénitales entrent dans le cadre des aplasies majeures, correspondant à un
ensemble de malformations visibles cliniquement, touchant l’oreille externe (pavillon et MAE),
mais pouvant également intéresser l’oreille moyenne (caisse du tympan, chaîne ossiculaire,
fenêtres, nerf facial). Les aplasies mineures sont en principe exclues du cadre des sténoses du
MAE, mais l’on peut être amené à découvrir une sténose infraclinique du MAE lors de
l’exploration d’une malformation de l’oreille moyenne (chaîne ossiculaire).
Parmi les sténoses acquises on distinguera :
• les sténoses osseuses (exostoses ou ostéomes du MAE) ;
• les sténoses « à prédominance tissulaire » :
- épaississement inflammatoire des parties molles du MAE, en règle dans le cadre d’une
otite chronique avec ou sans cholestéatome ;
- tumeur du MAE (Scanner à compléter par une IRM), le plus souvent un carcinome du MAE ;
- otite externe nécrosante (anc. « otite maligne externe ») : infection du MAE à pseudo-
monas aeruginosa avec atteinte ostéolytique des parois osseuses (Scanner à compléter par
une IRM).

Technique
Le scanner est l’examen à réaliser de première intention. Il suffit dans l’exploration d’une
sténose congénitale, post-traumatique, sténose osseuse pure…

288
La technique est celle utilisée pour le scanner de l’oreille moyenne (cf. Fiche ORL-1, Exploration
de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286). Les points particuliers sont :
• MPR supplémentaires à la demande : sagittales, coronales et axiales obliques dans le plan
du MAE ;
• injection d’emblée de produit de contraste en cas de contexte infectieux ou tumoral connu,
si IRM impossible (cf. fiche CIRTACI page 57) ;
• visualisation de la base du crâne dans son ensemble et de la région cervicale sous crânienne,
dans le cadre du bilan d’extension d’un processus infectieux ou tumoral.
L’IRM complète le scanner dans le cas d’un rétrécissement tumoral ou infectieux.
Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate de
gadolinium (cf. fiche page 57) :
• Patient installé en décubitus ; antenne tête, éventuellement associée à une antenne de
surface centrée sur le pavillon de l’oreille ; repérage triplan en pondération T2 rapide.
• Séquences centrées sur l’oreille :
- axiale T1 en écho de spin (coupes < 3 mm d’épaisseur),
- axiale T2 écho de spin rapide avec suppression du signal de la graisse (coupes fines, de
2 mm d’épaisseur environ),
- axiale et coronale T1 en écho de spin avec suppression du signal de la graisse après
injection de chélate de gadolinium à la dose de 0,1 mmol / kg),
- séquences explorant l’encéphale : protocole classique comportant au moins une séquence
axiale T2 et une séquence T1 après injection.

Fig 1. sténose « molle » du MAE. Fig 2. sténose dure du MAE.

Compte rendu
Morphologie du MAE, importance de la sténose ou du rétrécissement, caractère focal ou
diffus, nature (épaississement sténosant des parties molles avec parois osseuses normales
(fig. 1), ou diminution de calibre du conduit osseux sans épaississement des parties molles
(fig. 2), etc.).
Ostéolyse des parois du MAE et/ou du rocher.
Aspect des cavités tympanomastoïdiennes, de la chaîne ossiculaire, des fenêtres, du facial
(recherche de signes en faveur d’une malformation, de signes d’otite chronique, de
cholestéatome…).
Aspect de la base du crâne et de la région cervicale sous crânienne, dans le cadre d’une
atteinte tumorale ou infectieuse.
Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

289
 ORL Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) : scanner
Fiche 3
Introduction
L’otite chronique non cholestéatomateuse ou otite chronique simple est un diagnostic clinique
qui, en règle, ne nécessite pas d’imagerie. Un scanner peut toutefois être demandé par
l’otologiste devant une symptomatologie inhabituelle, notamment une surdité transmis-
sionnelle ou mixte importante.
Le but de l’examen est de faire le bilan des lésions de l’oreille moyenne, en particulier de
vérifier l’état de la chaîne ossiculaire (recherche d’une ankylose ou d’une interruption).
Le scanner comportera, si une chirurgie est prévue, outre le bilan des lésions, un bilan
anatomique (position du VII, golfe jugulaire, sinus sigmoïde prédominant…) et la recherche
d’anomalies associées à l’otite chronique.

Technique
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
MPR supplémentaires à la demande :
• MPR dans le plan axial centré sur les fenêtres, par exemple 0,6 mm tous les 0,2 mm (fig. 1a).
• MPR perpendiculaires à la platine montrant le V ossiculaire (fig. 1b).
• Reconstructions axiales obliques dans le plan de l’étrier (fig. 1a).

Compte rendu
Contenu et parois de l’oreille moyenne :
• chaîne ossiculaire (recherche de signes de disjonction ou d’ankylose),
• présence éventuelle d’opacités de la caisse, calcifiées ou non, en précisant leur localisation
et leur morphologie ,
• aspect de la mastoïde (degré de pneumatisation, sclérose mastoïdienne),
• fenêtres, cavités labyrinthiques, facial, MAI,
• rechercher de principe des signes tomodensitométriques en faveur d’un cholestéatome
(opacité nodulaire atticale ou atticomastoïdienne polylobulée, ostéolyse focale du mur de
la logette, du tegmen tympani, de la paroi interne de la caisse ou des osselets…),
Dosimétrie (cf fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Fig 1.
a : reconstruction axiale oblique dans le plan de l’étrier et de la fenêtre ovale.
b : « V » ossiculaire formé par la longue apophyse de l’enclume, l’apophyse
lentiforme et le bouton de l’étrier.
c : plan de reconstruction du « V » ossiculaire

290
 ORL Bilan de cholestéatome
Fiche 4 (Suspicion de cholestéatome ou cholestéatome avéré) : scanner

Introduction
Le diagnostic de cholestéatome est le plus souvent clinique (otoscopie). Le traitement du
cholestéatome est impératif et exclusivement chirurgical.
Le scanner a donc plus souvent un rôle dans le bilan préopératoire du cholestéatome qu’un
rôle diagnostique.
Il n’existe pas de signe tomodensitométrique pathognomonique de cholestéatome ; toutefois,
cet examen peut apporter des arguments de forte présomption (opacité nodulaire atticale ou
attico mastoïdienne polylobulée associée à un foyer d’ostéolyse des parois de la caisse du
tympan).

Technique
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
S’assurer que l’on « sort » de la lésion dans tous les plans reconstruits.

Compte rendu
Etat des cavités de l’oreille moyenne : aération normale ou non.
Présence d’une opacité nodulaire ou extensive (en indiquant sa localisation et si possible son
extension).
Existence d’un foyer d’ostéolyse [parois de la caisse du tympan (mur de l’attique, CSCL,
tegmen), osselets…]. En cas de lyse du tegmen, une IRM est utile pour apprécier une
éventuelle extension intracrânienne.
CAE, fenêtres, cavité labyrinthiques et CAI.
Variantes anatomiques importantes pour la chirurgie (position de la carotide et du golfe
jugulaire, du canal facial, sinus sigmoïde…).
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

291
 ORL Surveillance d’un cholestéatome de l’oreille moyenne opéré :
Fiche 5 scanner et IRM

Introduction
Le traitement du cholestéatome est exclusivement chirurgical. Le risque de reprise de la
maladie à partir d'un cholestéatome résiduel au sein des cavités de l'oreille moyenne justifie
une surveillance post-opératoire. A défaut d'une technique d'imagerie fiable, un « second
look » chirurgical était fréquemment réalisé. Actuellement, l'imagerie est capable de détecter
un cholestéatome de 3 mm ou plus, permettant de réduire le nombre de révisions
chirurgicales. En outre, l’examen clinique (otoscopie) étant fréquemment gêné par la présence
d’un greffon renforçant la membrane tympanique, l’imagerie est souvent indispensable dans
la surveillance postopératoire.
Il est important de disposer du dossier clinique, du compte rendu opératoire…
Le scanner est réalisé en première intention. Dans environ 2/3 des cas, il permet soit d’exclure
le cholestéatome résiduel (absence d’opacité nodulaire et d’ostéolyse), soit au contraire de
suspecter fortement la présence d’un cholestéatome résiduel. Dans le 1/3 des cas restant, le
scanner ne permet pas de conclure devant une opacité non spécifique des cavités de l'oreille
moyenne ; il est donc nécessaire de réaliser une IRM du temporal.
Schématiquement, le problème que doit résoudre l’IRM est de différencier le tissu
fibrocicatriciel (souvent présent dans la cavité opératoire) d’un éventuel cholestéatome.
Actuellement, la sémiologie IRM est basée sur les caractéristiques différentielles de ces deux
tissus : le cholestéatome est avasculaire : il ne se rehausse pas après injection de contraste et
apparaît spontanément hyperintense en pondération de diffusion. A l’opposé, le tissu
fibrocicatriciel est hypointense en diffusion ; il se rehausse complètement, mais tardivement
(30 à 45 minutes) après injection du contraste. Si la diffusion est positive, il sera peut être
possible dans l’avenir de se passer d’injection de contraste.

Technique
b Scanner
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
b IRM
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Une injection intraveineuse d’un chélate de gadolinium (0,1 mmol/kg) est réalisée 30 minutes
avant le début de l’examen (+++), de manière à ne pas occuper inutilement la machine IRM.
Utiliser de préférence une antenne de surface centrée sur le pavillon de l’oreille à explorer ou
une antenne crâne multicanaux.

Séquences de base
• Repérage triplan préférentiellement en pondération T2 (meilleure visualisation des CAI et
des labyrinthes).
• Coupes axiales, voire coronales de 3 mm d’épaisseur, pondérées en diffusion (B inférieur ou
égal à 1 000, selon les machines) ; utiliser de préférence une séquence de diffusion en écho
de spin.
• Coupes axiales et coronales de moins de 3 mm d’épaisseur, pondérées en T1, réalisées 30 à
45 minutes après l’injection du contraste. Ce délai est impératif, car les images T1 réalisées
trop précocement sont génératrices de « faux-positifs » (cf. introduction). Il est donc
recommandé de réaliser les différentes séquences dans l’ordre ci-dessus.
Remarque : des coupes axiales T1 avant injection de gadolinium, bien qu’allongeant le temps
de l’examen, peuvent être réalisées de façon à les comparer aux coupes injectées.

292
Séquence optionnelle
T2 3D haute résolution (type CISS, FIESTA, DRIVE...) pour visualiser le signal liquidien
labyrinthique.

Compte rendu

Scanner
• Préciser, s’il y a lieu, la présence de signes en faveur d’une récidive cholestéatomateuse
(opacité nodulaire associé à un foyer d’ostéolyse.
• Bilan général de l’os temporal, notamment de la cavité de tympanoplastie et de ses parois,
aspect des cavités labyrinthiques.
• Dosimétrie.

IRM
• Préciser, s’il y a lieu, la présence au sein de la cavité de tympanoplastie d’une formation
nodulaire restant « hypointense » (c'est-à-dire, en pratique, de même signal que la
substance grise du lobe temporal sus-jacent) ET apparaissant hyperintense sur les images
pondérées en diffusion. Les petites lésions cholestéatomateuses (actuellement moins de 3 à
4 mm) sont difficilement détectables en IRM.
• Rechercher un épaississement méningé anormal, voire une lésion parenchymateuse céré-
brale en regard de la cavité tympanique.
• Préciser l’état des cavités labyrinthiques, du MAI et l’angle pontocérébelleux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

293
 ORL Surdité de transmission (ST) persistante après ossiculoplastie :
FIche 6 scanner

Introduction
La persistance ou la réapparition d’une surdité de transmission (ST) après ossiculoplastie est
d’origine « mécanique » ; elle justifie une exploration par scanner (et non par IRM). Il est
souhaitable de disposer du dossier clinique, et notamment du compte rendu opératoire.
Plusieurs éventualités sont à envisager :
• ST persistante sans amélioration initiale de l’audition :
- dislocation du montage ossiculaire,
- épanchement séromuqueux plus ou moins organisé « engluant » le montage,
- autre cause de ST non détectée avant l’intervention.
• ST réapparaissant après une amélioration initiale :
- dislocation du montage,
- épanchement séromuqueux « engluant » le montage.
Note : en cas de vertiges après ossiculoplastie cf. Fiche ORL-12, Surveillance postopératoire
après exérèse d’une lésion de l’angle pontocérébelleux : IRM, page 304.

Technique
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
Reconstructions MPR indispensables dans l’axe du montage ossiculaire et (s’il y a lieu) de la
prothèse.

Compte rendu
• Préciser l’état morphologique du montage ossiculaire (continuité ou discontinuité), et si
possible le type d’ossiculoplastie.
• Préciser l’état des cavités de l’oreille moyenne : aération normale ou opacité en indiquant
son extension.
• Etat du CAE, des parois de la caisse du tympan, des fenêtres, des cavités labyrinthiques et
du CAI.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

294
 ORL Lésion vasculaire du temporal. Bilan : scanner et IRM
FIche 7

Introduction
Le bilan en imagerie d’une lésion vasculaire du temporal (tumeur hypervascularisée,
malformation vasculaire ou trajet artériel intratympanique aberrant) nécessite la réalisation
de séquences angiographiques (en IRM ou éventuellement en scanner, si l’IRM est impossible).
Les symptômes d’appel peuvent associer des acouphènes (souvent pulsatiles), une hypoacousie
(de perception ou mixte) et plus rarement des vertiges. L’examen clinique oriente le
diagnostic, notamment en fonction de l’aspect otoscopique du tympan (présence d’une masse
rétrotympanique battante)
Les paragangliomes (PGG) (anciennement « tumeurs glomiques ») sont les tumeurs du
temporal les plus fréquentes après les schwannomes et la première cause de tumeur de
l’oreille moyenne. Il s’agit de tumeurs vasculaires, développées à partir des cellules des
paraganglions (organelles appartenant au système APUD), pouvant siéger au niveau de la
bifurcation carotidienne, du bulbe de la jugulaire ou de la base du crâne. Les PGG du temporal
sont distribués le long du nerf tympanique inférieur (nerf de Jacobson). Ce nerf traverse le
canal tympanique inférieur (situé dans le plancher de la caisse du tympan en arrière du canal
carotidien) et se termine sur le promontoire (face médiale de la caisse du tympan).
Les paragangliomes se traduisent cliniquement par l’association variable d’une hypoacousie,
d’acouphènes pulsatiles associés à une masse rétrotympanique « rouge framboise ».
Selon leur localisation, on distingue :
• les PGG tympaniques, qui se développent exclusivement dans la caisse du tympan ;
• les PGG tympanojugulaires, qui touchent à la fois la caisse du tympan et la base du crâne,
suivent le canal tympanique inférieur et dont le traitement chirurgical est plus complexe.
Les autres lésions vasculaires du temporal sont beaucoup plus rares :
• trajet intratympanique aberrant de la carotide interne ;
• déhiscence du bulbe jugulaire (en règle asymptomatique) ;
• persistance de l’artère stapédohyoïdienne.

Technique
b Scanner
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
L’examen sera réalisé sans injection de contraste (sauf si l’examen IRM, pour différentes
raisons, est impossible).
b IRM
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Examen centré sur l’os temporal et la région cervicale sushyoïdienne (PGG multiples assez
fréquents dans les formes familiales).
Antenne tête associée à une antenne de surface, ou à défaut une antenne tête multicanaux.

Séquences de base
• Avant injection :
- axiale T2 écho de spin rapide sans ou avec saturation de la graisse explorant la fosse
postérieure, la base du crâne et la région craniovertébrale,
- axiale (± coronale) T1 en spin écho, 2 mm d’épaisseur, sans injection,
- axiale (± coronale) T2, coupes inférieures ou égales à 1 mm d’épaisseur en haute
résolution (type CISS, DRIVE ou FIESTA), permettant la délimitation précise de la tumeur
dans la caisse du tympan.

295
• Après injection :
- Angio-IRM dynamique : choisir l’une ou l’autre des deux séquences dynamiques suivantes,
en fonction des possibilités de l’imageur :
- séquence axiale ou sagittale dynamique après injection de contraste en bolus.
Réalisation d’une coupe unique épaisse de 40 à 50 mm d’épaisseur en écho de gradient
rapide, centrée sur la lésion ; la coupe est répétée chaque seconde pendant 1 minute,
permettant de visualiser la progression du bolus de contraste et la mise en évidence du
« blush » tumoral au temps artériel. Ce type de séquence existe sur la plupart des
imageurs IRM ;
- angio-IRM en « 4D » (avec résolution temporelle : type TRICKS, TWIST ….) avec suivi du
bolus de contraste au cours du temps, par une suite d’acquisitions très rapides après
injection, intéressant les vaisseaux du cou, la fosse postérieure et le polygone de Willis.
L’injection sera réalisée de la manière suivante : 20 ml de contraste poussés par 20 ml
de sérum physiologique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml par seconde (prévoir voie
veineuse adaptée) ; utilisation recommandée d’une séquence avec détection
automatique du bolus, type « bolus-track » ;
- Après injection de contraste, axiale (± coronale) T1 en spin écho, inférieures ou égales à
2,5 mm d’épaisseur, dans le plan axial, avec saturation du signal de la graisse.

Compte rendu

Scanner
• Préciser la localisation et les dimensions de la masse tissulaire au sein de la caisse :
préférentiellement dans l’atrium, au contact du promontoire. La localisation intra-
tympanique du PGG ne peut être précisée en cas d’épanchement ou d’atteinte
inflammatoire associée de l’oreille moyenne.
• Préciser l’aspect du plancher de la caisse du tympan (+++) : une ostéolyse mal limitée,
centrée sur le trajet du canal du nerf tympanique inférieur, avec aspect perméatif, « mité »,
traduit la présence d’un PGG tympanojugulaire.
Le scanner permet d’effectuer un bilan anatomique préopératoire usuel.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

IRM
• Préciser les caractéristiques vasculaires de la lésion :
- aspect « poivre et sel » des PGG,
- rehaussement intense précoce (« blush ») après injection de contraste,
- dimensions de la masse tissulaire hypervascularisée.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

296
 ORL Bilan pré-opératoire d’une otospongiose : scanner
Fiche 8

Introduction
L’otospongiose est une dysplasie osseuse de l’os labyrinthique. Elle touche préférentiellement
la région préstapédienne (berge antérieure de la fenêtre ovale) et se traduit en TDM par une
hypodensité focale anormale (Fig 1).

Fig 1. Otospongiose. Coupe axiale globale (a) et agrandissement (b). Remarquer l’hypodensité
focale (flèche).

Son extension entraîne un blocage de l’étrier, responsable d’une surdité transmissionnelle (ou
mixte) avec abolition du réflexe stapédien. L’atteinte osseuse est bilatérale, mais souvent
asymétrique ; elle peut également toucher l’os péricochléaire et la région de la fenêtre ronde.
L’examen clinique et audiométrique permet de poser (ou de suspecter fortement) le
diagnostic d’otospongiose.
Le but du scanner est de confirmer le diagnostic ou de mettre en évidence une autre cause
de surdité transmissionnelle. Il faut noter qu’en cas de foyer otospongieux de très petites
dimensions et peu hypodense, le scanner peut être négatif, ce qui n’élimine pas formellement
le diagnostic.
Le scanner doit également vérifier l’absence d’une autre anomalie de la chaîne ossiculaire en
amont de la fenêtre ovale et réaliser un bilan anatomique préopératoire (+++).

Technique
Cf. voir Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.
• La mise en évidence d’un foyer petit et peu hypodense nécessite de « serrer » le fenêtrage
(par exemple 800-3000).
• MPR supplémentaires à la demande dans le plan de l’étrier (axial oblique), perpendiculaire
au plan platinaire, qui devra être visualisé en totalité sur la même coupe (de l’ordre de
0,6 mm tous les 0,2 mm) (cf. Fiche ORL-3, Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) :,
page 290, fig. 1).

Compte rendu
• Indiquer la présence ou non d’une hypodensité préstapédienne (fenêtrage adapté) avec
mesure éventuelle de densité.
• Apprécier l’épaisseur de la platine de l’étrier.

297
 • Etat de la chaîne ossiculaire en amont de la platine de l’étrier (rechercher notamment une
disjonction marteau/enclume, une ankylose atticale des osselets, une anomalie de longue
apophyse de l’enclume, pouvant compromettre le résultat chirurgical).
• Rechercher des anomalies ou des variantes anatomiques pouvant amener l’otologiste à
prendre des précautions peropératoires particulières :
- étroitesse de la fosse ovale,
- procidence ou déhiscence de la 2e portion du nerf facial devant la fenêtre ovale,
- variantes vasculaires, malformation de l’oreille interne... ;
• Evaluer l’environnement de la fenêtre ronde, de la cochlée, la caisse du tympan et son
contenu, etc.
• L’analyse doit toujours être bilatérale (atteintes infracliniques).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Processus expansif du méat auditif interne (MAI)

Fiche 9 et de l’angle pontocérébelleux (APC) : IRM

Introduction
La pathologie de l’APC est dominée largement en fréquence par le schwannome vestibulaire.
Le but de l’imagerie est de :
• caractériser un schwannome vestibulaire devant une suspicion clinique de pathologie
rétrocochléaire (SP, acouphènes, vertiges) plus ou moins associée à une perturbation des
potentiels évoqués auditifs (PEA) ;
• discuter les diagnostics différentiels ;
• participer au bilan préchirurgical ;
• s’inscrire dans le suivi post-thérapeutique.

Technique
L’IRM est l’arme diagnostique de référence pour la pathologie du MAI et de l’APC.

Préparation
Voie veineuse périphérique.
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg).

Positionnement du patient
Antenne tête émission-réception ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base
• Séquence de repérage axial, coronal et sagittal.
• Séquence T1 SE (FOV 200 mm, épaisseur 2 mm, haute résolution) sans injection de
gadolinium qui sert de référence pour juger d’une prise de contraste sur la séquence
injectée et de mettre en évidence un hypersignal spontané (lipomes, kystes à contenu
protéique ou formations hémorragiques).

298
• Séquence T1 (SE ou EG) avec injection de gadolinium : positionnement, épaisseur et
intervalle entre les coupes strictement identiques au T1 sans injection afin de mettre en
évidence une prise de contraste des processus tumoraux ou inflammatoires.
• Séquence T2 3D coupes très fines < 0,5 mm de type CISS, FIESTA ou DRIVE reformatée dans
le plan du MAI (Fig. 1) et perpendiculairement au MAI (Fig. 2), qui permet d’individualiser
les structures nerveuses dans l’APC et le MAI. La normalité de cette séquence sur des critères
stricts élimine un schwannome vestibulaire (VPN : 100 %).

Fig 1. MPR parallèle au grand axe du MAI

Fig 2. MPR perpendiculaire au grand axe du MAI

Séquences optionnelles
En fonction des premiers résultats et de la clinique, d’autres séquences peuvent être réalisées :
• séquences d’angio-IRM en temps de vol 3D avant et après injection de gadolinium à la
recherche de malformations vasculaires ou d’une boucle ;
• séquence FLAIR sur l’encéphale la plus à même d’identifier une pathologie démyélinisante
ou ischémique ;
• séquence T1 avec gadolinium et saturation de graisse dans le suivi post-chirurgical
permettant de s’affranchir du matériel de comblement graisseux.
Le scanner des rochers n’est pas indiqué à titre diagnostique. Il peut cependant orienter le
diagnostic, notamment vers un méningiome ou un cholestéatome, devant des signes osseux.
Il est indispensable en pré-opératoire afin de préciser certains points anatomiques : variation
de trajet du nerf facial, pneumatisation de l’apex pétreux, ectasie du golfe de la jugulaire…

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu radiologique doit préciser trois points principaux :
• la nature probable de la lésion en fonction des caractéristiques morphologiques et de
signal ;

299
 • les dimensions ;
• les mesures doivent être standardisées : diamètre de la tumeur suivant l’apex pétreux,
diamètre de la composante angulaire perpendiculaire, diamètre cranio-caudal ;
• le retentissement sur les structures nerveuses de voisinage et sur l’oreille.
L’extension intracanalaire est indispensable à préciser, la séquence T2 3D permettant
d’objectiver l’atteinte du fond du conduit en montrant ou non la persistance d’une flaque de
LCS à ce niveau.
Le retentissement sur le tronc cérébral doit être noté de même que l’intégrité ou non des
différentes structures de l’oreille interne notamment par l’analyse du labyrinthe.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Acouphènes, bilan en imagerie : scanner et IRM

Fiche 10

Introduction
Les acouphènes constituent un motif fréquent de consultation. Leur diagnostic étiologique
repose sur l’examen clinique, l’audiométrie et sur l’imagerie, en particulier l’IRM. En raison du
nombre et de la diversité des causes d’acouphènes, il est nécessaire de classer les acouphènes
pour déterminer la démarche la mieux adaptée.

Acouphènes subjectifs ou objectifs ?

On peut distinguer les acouphènes subjectifs (sensation auditive perçue par exclusivement par
le patient sans stimulus extérieur) des acouphènes objectifs (perception d’un bruit réel, interne
à l’organisme, qui peut être perçu lors de l’examen clinique). Pour les acouphènes subjectifs
unilatéraux récents, associés ou non à une surdité de perception, la problématique de
l'imagerie rejoint celle de la surdité de perception (cf. Fiche ORL-9, Processus expansif du méat
auditif interne (MAI) et de l’angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298).

Acouphènes pulsatiles ou non ?

Ce point présente également une grande valeur d’orientation.
Les acouphènes pulsatiles sont souvent d’origine vasculaire. Le bilan d’imagerie sera identique
à celui d’une tumeur du rocher : IRM centrée sur la fosse postérieure, complétée par une
séquences d’angio-IRM dynamique (cf. Fiche ORL-7, Lésion vasculaire du temporal., page 295).
Les anomalies de trajet vasculaires seront au mieux explorés par le scanner (avec ou sans
angioscanner).
Les acouphènes non pulsatiles peuvent avoir une origine mécanique (oreille moyenne et/ou
trompe d’Eustache). Ils sont fréquemment associés à une surdité de transmission. L’examen de
choix est le scanner explorant les rochers et le cavum, éventuellement complétée par une IRM
(en fonction des résultats du scanner).

Technique

Scanner
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.

300
 Marche à suivre en fonction des différentes étiologies

Scanner

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Antenne neurovasculaire (tête et cou).
Mise en place d’une voie veineuse et préparation d’un injecteur automatique de produit de
contraste.
b Séquences de base (voir Fiche ORL-9, Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de
l’angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298)
• Séquences de repérage.
• Séquence T2 écho de spin rapide (densité protonique et T2) ou FLAIR en coupes de 5 mm
sur l’ensemble de l’encéphale.
• Séquence T2 en infra millimétrique, haute résolution centrée sur les MAI.
• Séquence de diffusion.
• Séquence « vasculaire » : selon l’orientation diagnostique initiale (acouphènes pulsatiles) on
utilisera l’une ou l’autre des séquences suivantes :
- séquence d’angio-IRM artérielle en TOF explorant le polygone de Willis,
- séquence d’angio-IRM veineuse en contraste de phase (anomalies veineuses),
- séquence d’angio IRM dynamique 4D (Type TRIEKS, TWIST…) après injection, avec suivi du
produit de contraste par des acquisitions volumiques très courtes répétées, intéressant la
fosse postérieure, le polygone de Willis et éventuellement les vaisseaux du cou (suspicion
de dissection vertébrale). L’injection peut par exemple être réalisée de la manière sui-
vante : 20 ml de contraste poussé par 20 ml de sérum physiologique à l’injecteur automa-
tique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml/s (prévoir une voie veineuse adaptée) ; utilisation
recommandée d’un système de détection du bolus avec démarrage automatique de la
séquence, type « bolus track »,
- compléter l’examen par une séquence T1 (en coupes fines axiales ± coronales) sur la fosse
postérieure, après injection de contraste et éventuellement suppression du signal de la
graisse.

301
 Compte rendu
Si l’acouphène n’est pas pulsatile, le but de l’examen est essentiellement d’éliminer un
schwannome.
Si l’acouphène est pulsatile, le but de l’examen est essentiellement de rechercher des
arguments en faveur d’une anomalie vasculaire de la fosse postérieure ou de la base du
crâne :
• Artérialisation des flux veineux du sinus latéral du coté de l’acouphène sur les séquences
TOF.
• Fistule artérioveineuse sur les ARM avec injection de contraste.
• Retour veineux très asymétrique au niveau de la fosse postérieure.
• Paragangliome tympanique ou tympanojugulaire (tumeur de la partie inférieure de la caisse
du tympan avec « blush » au temps artériel sur la séquence ARM-4D).
• La présence d’une boucle artérielle cérébelleuse dans l’angle pontocérébelleux ou dans le
MAI est plus difficile à interpréter.
Dosimétrie si scanner (page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Exploration d’un vertige : scanner et IRM

Fiche 11

Introduction
L’exploration d’un vertige est basée sur l’examen clinique et l’audiométrie, souvent complétés
par des épreuves fonctionnelles (potentiels évoqués auditifs précoces, vestibulonystagmo-
graphie…). Une imagerie sera réalisée dans les situations cliniques particulières, notamment :
• vertige positionnel atypique ;
• vertige associé à une surdité ;
• vertiges dans les suites d’une ossiculoplastie ;
• suspicion d’accident vasculaire aigu du tronc cérébral ou du cervelet ;
• suspicion d’une atteinte neurologique centrale inflammatoire ou dégénérative (SEP +++) ;
• anomalies constatées lors des explorations otoneurologiques orientant vers une pathologie
rétrocochléaire (angle pontocérebelleux, tronc cérébral).
L’IRM est l’examen de référence dans l’exploration des vertiges ; elle permettra de mettre en
évidence :
• une lésion du méat auditif interne (MAI), de l’angle pontocérébelleux (schwannome) ;
• une lésion du tronc cérébral (pathologie vasculaire ou neurologique) ou de la jonction
cervico-occipitale ;
• une lésion labyrinthique (malformation, tumeur).
Un scanner peut être réalisé, notamment lorsqu’on suspecte une atteinte du labyrinthe osseux
(d’origine inflammatoire, traumatique, malformative…) ou dans un contexte postopératoire.

Technique

Scanner
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.

302
Cas particulier : en cas de vertige après ossiculoplastie, importance des reconstructions dans
l’axe du piston.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Antenne tête avec antennes de surface positionnées au niveau des rochers .
b Séquences de base
• Séquence de repérage
• Sur l’ensemble de l’encéphale :
- séquence sagittale ou axiale T1 en écho de spin (ES), sans injection de contraste,
- séquence axiale FLAIR ou T2 en ES rapide (comportant éventuellement 2 échos : densité
protonique et T2).
• Sur les angles pontocérébelleux :
- séquence T2 3D coupes inframillimétriques haute résolution, en ES ou écho de gradient
(type « CISS », « FIESTA » ou « DRIVE »), avec éventuellement reformations dans les
plans parallèle et perpendiculaire de chaque MAI qui permet d'individualiser la lésion
et ses rapports avec les structures nerveuses,
- séquence T1 en coupes inférieures ou égales à 3 mm d’épaisseur sur la fosse postérieure
après injection de contraste, éventuellement avec suppression du signal de la
graisse, afin de mettre en évidence le rehaussement d’un processus tumoral ou d’une
lésion inflammatoire :
- soit des coupes inframillimétriques en écho de gradient avec possibilités de
reconstructions multiplanaires soit des coupes axiales et coronales en ES avec coupes
fines (≤ 3 mm) avec suppression du signal de la graisse).
b Séquences optionnelles
Pouvant être réalisées en fonction de l’orientation clinique ou des informations fournies par
les séquences précédentes :
• séquence de diffusion afin d’éliminer une lésion ischémique récente ;
• séquence T2* en écho de gradient (recherche d’une hémorragie) ;
• séquence d'angio IRM à la recherche d'une boucle ou d’une malformation vasculaire ;
• séquence sagittale FLAIR ou STIR sur l’ensemble de l'encéphale pour identifier une
pathologie démyélinisante.

Compte rendu
Recherche d’une lésion du MAI (schwannome vestibulaire, méningiome).
Caractéristiques d’une éventuelle lésion centrale (tumorale, vasculaire, inflammatoire, etc.).
Etude de l’oreille interne (recherche d’une labyrinthite, d’un schwannome intralabyrinthique,
d’une fistule du canal semi circulaire latéral…).
Etude de l’oreille moyenne (recherche d’un hypersignal sur la séquence T2 correspondant à
une atteinte inflammatoire de l’oreille moyenne…).
Si l’IRM est normale : proposer un scanner du rocher (comportant notamment la recherche
d’une fistule du canal semicirculaire latéral).
Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

303
 ORL Surveillance postopératoire après exérèse d’une lésion
Fiche 12 de l’angle pontocérébelleux : IRM
Introduction
Le but de l’examen est de dépister un résidu lésionnel ou une récidive tumorale après exérèse
d’une tumeur de l’angle pontocérebelleux (APC) ou du méat auditif interne (MAI).
L’IRM est l’examen de choix [pas d’indication de scanner hormis contre-indication de l’IRM.
La technique d’examen est peu différente selon le type de tumeur suspectée (schwannome
et méningiome d’une part, kyste épidermoïde d’autre part).

Technique et résultats
Contre-indications à l’IRM (page 55) et à l’injection de produit de contraste (page 57).
Schwannome et méningiome
La technique est identique quelle que soit la voie d’abord chirurgicale.
Antenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles.
b Séquences de base
Le premier contrôle postopératoire justifie des coupes axiales T1 sans injection. Cette séquence
est inutile pour les contrôles suivants :
• Séquence FLAIR sur tout l’encéphale.
• Séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal de la graisse, soit
en écho de gradient coupes inframillimétriques soit en écho de spin coupes fines
(épaisseur : 2,5 mm à 3 mm).
En cas de doute : mêmes séquences dans le plan coronal.
b Résultats
Recherche d’une prise de contraste nodulaire de la région opérée (une prise de contraste
linéaire est banale et non significative, considérée comme normale).
Une prise de contraste nodulaire peut correspondre à un résidu lésionnel ; on ne peut affirmer
la récidive tumorale que si le nodule grossit sur deux examens successifs.
Le schéma de surveillance postopératoire est extrêmement important :
• si la lésion était volumineuse (diamètre 2 cm dans l’APC) : IRM de contrôle à 6 mois post-op. ;
• lésion peu volumineuse (diamètre 2 cm dans l’APC) : IRM 12 mois post-op. Si ce premier
contrôle est normal : ultime contrôle à 2 ans post-op. ;
• si l’examen est pathologique ou douteux : deuxième contrôle 12 mois après la première IRM
post-opératoire. Si l’aspect est stable sur ce 2e examen : pas d’évolution (aspect cicatriciel).
Si l’on observe une croissance lésionnelle : récidive.
Kyste épidermoïde
Antenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles.
b Séquence de base
• Séquence FLAIR sur tout l’encéphale.
• Séquence axiale T2 haute résolution en coupes inframillimétriques (type CISS, DRIVE ou
FIESTA).
• Séquence de diffusion centrée sur la fosse postérieure.
• Eventuellement, séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal
de la graisse, soit en écho de gradient coupes inframillimétriques, soit en écho de spin
coupes fines (épaisseur : 2 à 3 mm).
b Résultats
Recherche d’une récidive ou d’une persistance : masse ne prenant pas le contraste et
présentant un hypersignal en diffusion.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

304
 ORL Traumatisme du temporal : scanner
Fiche 13
Introduction
Le scanner est l’examen de première intention, à ne réaliser que sur un patient calme et
coopérant, ou réanimé, pour éviter tout mouvement pendant l’acquisition.
Une paralysie faciale immédiate est une indication à un scanner en urgence.
Une surdité de perception associée à des troubles de l’équilibre doit faire réaliser un scanner
rapidement (dans les 48 heures) pour ne pas méconnaître un pneumolabyrinthe qui se
résorbera rapidement, témoin d’une fistule périlymphatique avec risque de méningite.
L’analyse doit être systématique, par secteur anatomique, du méat auditif externe (MAE)
jusqu’au labyrinthe et au méat auditif interne (MAI), orientée par les données cliniques :
otorragie, surdité transmissionnelle (de transmission), neurosensorielle (de perception), ou
mixte, paralysie faciale...

Technique
Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286, en
soulignant la nécessité d’obtenir des reconstructions de l’ensemble de la base du crâne, et non
seulement centrées sur les rochers, ainsi que des reconstructions centrées sur la chaîne
ossiculaire.
En situation d’urgence (traumatisme récent) un scanner cérébral complétera l’étude des
rochers.

Compte rendu
• MAE : intégrité du cadre tympanal.
• Ecaille horizontale du temporal, mastoïde, écaille occipitale : points d’entrée et direction
des traits de fractures.
• Caisse : état du tegmen tympani (fractures, fragments déplacés…), de la paroi latérale de
l’attique.
• Osselets : luxations, fractures, dislocation de la chaîne.
• Paroi interne de la caisse : état des fenêtres
- Fenêtre ovale : fracture, position et état de la platine (fracture, luxation, désinsertion
partielle….), pneumolabyrinthe.
- Fracture des parois du récessus de la fenêtre ronde, état du tympan secondaire
(membrane fermant la fenêtre ronde).
• Canal facial : trait de fractures.
• Labyrinthe et MAI : trait de fracture (point d’entrée, direction), pneumolabyrinthe.
• Trajets vasculaires (canal carotidien intrapétreux) : discuter la réalisation d’une exploration
vasculaire (angioscan ou angio-IRM).
En l’absence de traits de fracture, insister sur l’état de la chaîne ossiculaire, la position de la
platine…
Une surdité de transmission peut également être due à une lacération du MAE ou du tympan,
de la muqueuse de l’oreille moyenne, de la présence de sang ou de LCS dans la caisse.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

305
 ORL Dysfonctionnement rhinosinusien chronique : scanner
Fiche 14
Introduction
Le but de l’imagerie est de rechercher, à distance d’un épisode de rhinosinusite aiguë, un
comblement sinusien ou des conditions anatomiques locales (obstruction ostioméatale)
pouvant favoriser la chronicité des troubles. La radiographie standard n’est plus indiquée
(Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale – SFR 2005).
L’examen clinique et endoscopique précède l’examen tomodensitométrique.
Si une chirurgie endoscopique est envisagée, l’imagerie doit permettre une étude anatomique
de la pneumatisation et des rapports sinusiens et mettre en évidence les variations
anatomiques pouvant favoriser la survenue de complications opératoires.

Technique

Préparation
L’examen est réalisé si possible à distance d’un épisode de surinfection.
Evacuation d’éventuelles sécrétions par mouchage avant l’examen.
Enlever les objets métalliques (prothèse dentaire amovible, boucles d’oreilles).

Positionnement
Décubitus dorsal.
Tête en position intermédiaire.
Repérage par réalisation d’un mode radio de profil (de C4 au vertex).
Positionnement du volume d’acquisition qui englobe la totalité des cavités sinusiennes et
l’arcade dentaire maxillaire.

Contraste
Pas d’injection.

Paramètres d’acquisition
Champ de vue : 15 à 25 cm (1) ; basses doses : tension : 100 à 120 kV, minimum de mAs (10 à
40) ; épaisseur : coupes millimétriques ou inframillimétriques chevauchées.

Reconstructions
Filtre dur et fenêtres osseuses (200-400/1400-2000 UH) ; filtre tissus mous (dans le plan axial)
en fenêtres tissulaires (de l’ordre de 50/300 UH).
Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm avec un espacement de 2 à 3 mm pour les
structures osseuses du massif facial en :
• coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas
l’arcade dentaire supérieure ;
• coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez
et en arrière la totalité de la pneumatisation sphénoïdale ;
• coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde, sur la totalité du massif facial.
Eventuelle reconstruction curviligne sur l’arcade dentaire maxillaire, s’il existe un foyer
infectieux dentaire.

(1) Pour les bilans préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur (sinusonavigation), il peut être nécessaire
d’inclure dans le champ d’acquisition les plans cutanés et certains repères tels que le nez et les oreilles. Le champ
d’acquisition doit être adapté (25 cm) en conséquence.

306
 Compte rendu
Technique de l’acquisition et des reconstructions MPR.
Analyse topographique du comblement nasosinusien (fosses nasales, méats, ostia, sinus),
précision du caractère homogène ou non de ce comblement (calcification, pâte d’obturation
canalaire).
Description des anomalies des parois osseuses (ostéosclérose, lyse osseuse, déhiscence,
remaniement d’allure postopératoire).
Préciser les variations anatomiques (pneumatisation) modifiant les rapports sinusiens, en
particulier du sinus maxillaire et des cellules ethmoïdales avec le plancher orbitaire, ainsi que
des cavités ethmoïdales et sphénoïdales avec les carotides et les nerfs optiques.
Au niveau des méats moyens, les variations induisant un rétrécissement de cet
espace (pneumatisation ou déviation du cornet moyen, procidence des cellules ethmoïdales,
déviation de la cloison nasale) seront signalées.
Statut dentaire maxillaire (granulome, kyste périapical, communication osseuse bucco
sinusienne).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Pour les examens préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur, il est indispensable
de fournir un support CD sur lequel les coupes « natives » seront gravées au format DICOM
pour que les données puissent être intégrées par le logiciel de navigation.

ORL Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner

Fiche 15

Introduction
Le but de l’imagerie est de faire le bilan d’extension préthérapeutique, en évaluant
précisément l’extension tumorale et ganglionnaire complète.
Dans les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (carcinome épidermoïde dans la
grande majorité des cas), les facteurs de risque (alcool, tabac) justifient une exploration tho-
racique associée, de préférence en scanner : localisations secondaires parenchymateuses ou
pleurales, lésions associées liées aux facteurs de risque (primitif pulmonaire ou oesophagien,
voire carcinome hépatocellulaire hépatique sur les coupes abdominales hautes) ; pour les
autres localisations, tumeurs nasosinusiennes, glandes salivaires..., ce bilan est moins systé-
matique.
Le bilan participe aux indications de chirurgie, de radiothérapie éventuellement potentialisée
ou d’essai de préservation d’organe par radiochimiothérapie pour les voies aérodigestives
supérieures.

Technique
Le scanner hélicoïdal multibarrette est l’examen de choix pour réaliser ce bilan d’extension
grâce à une acquisition rapide sans artéfact de déglutition de l’ensemble des voies aérodiges-
tives supérieures et des chaînes ganglionnaires.

307
Préparation
Voie d’abord veineuse, côté indifférent.
Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreille.
Produits de contraste.

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée symétrique de face en position intermédiaire,
positionnée de manière à ce que le centreur lumineux soit dans une position parallèle au plan
orbitoméatal.
Repérage par topogramme cervicothoracique.
Acquisition sur l’ensemble des voies aérodigestives supérieures et aires ganglionnaires, de la
base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal.
Pas d’inclinaison du statif.

Contraste (cf. fiche CIRTACI page 57)

Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d’imprégnation
tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier
les vaisseaux (par exemple 30 ml à 2 ml/s), soit une acquisition débutant 90 sec après le début
de l’injection initiale.

Acquisition
• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir (l’apnée fermant le
plan glottique).
• 2e spirale avec manœuvres dynamiques (phonation, Valsalsa…), discutée en fonction du
contexte (cf. fiches 26 larynx ou 27 hypopharynx) ou des données de la 1re spirale, avec
éventuelle réinjection (en raison de la faible vascularisation tumorale des carcinomes
épidermoïdes ORL, sans dépasser la dose totale de 2 ml/kg ou 150 ml), en inclinant le statif
en cas d’artéfacts dentaires.
• Spirale sur le thorax (recherche de 2e localisation, adénopathies, métastases) en inspiration
et apnée (d’autant plus facilement réalisée s’il s’agit d’un carcinome épidermoïde avec
stadification de lésion supérieure à T2 ou en cas de rupture capsulaire ganglionnaire), soit
avant la 1re série avec acquisition 40 sec après le début de l’injection, bras le long du corps
pour acquérir dans la continuité la série cervicofaciale, soit après l’ensemble de l’acquisition
ORL, bras au dessus de la tête.

Paramètres d’acquisition
• ORL : champ de vue de 25 cm, 100 à 120 kV/200 à 300 mAs, épaisseur de coupes inférieure
à 2 mm, reconstructions chevauchées
• Thorax : Cf. fiche Thorax-7, Bilan préthérapeutique d’un cancer bronchopulmonaire :
scanner, page 698.

Reconstructions
Se méfier des champs de vue trop petits masquant des adénopathies cervicales postérieures.
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale.
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2 000 UH) pour étude des cartilages ou des
structures osseuses si tumeur au contact.
Filtre et constantes de parenchyme pulmonaire.
Plans de reformations MPR adaptés au contexte (cf. nasopharynx : Fiche ORL-24, Tumeur du cavum.
Bilan d’extension : scanner et IRM, page 323 ; larynx : Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan
d’extension : scanner, page 328 ; hypopharynx : Fiche ORL-27, Tumeur de l’hypopharynx. Bilan
d’extension : scanner, page 330).
Pour les MPR axiales : pour le larynx et l’hypopharynx, plan parallèle aux disques
intervertébraux ; pour les glandes salivaires, sinus, nasopharynx, oropharynx, cavité buccale :
plan parallèle au palais osseux (Fig 1).

308
 Fig 1. Plan des reconstructions axiales :
parallèles au palais osseux ou parallèles
aux disques.

Compte rendu
• Analyse de la localisation tumorale.
• Bilan d’extension ganglionnaire (y compris ganglions rétropharyngés) :
- pas de ganglion suspect,
- adénopathies nécrotiques : taille (plus petit axe transversal) ; signes de rupture
capsulaire ; groupe ganglionnaire atteint ; rapport avec les vaisseaux (en particulier
carotide),
- ganglions suspects : taille limite ; rapport grand axe/petit axe inférieur à deux,
inhomogène….,
• Préférer aux localisations par des phrases, un schéma (Fig 2).

Fig 2. Aires ganglionnaires

cervicales (redessiné d’après
Harnsberger).

309
 Lésion thoracique
• Suspicion de lésion primitive pulmonaire ou œsophagienne.
• Adénopathies médiastinales.
• Métastases parenchymateuses ou pleurales.
Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes tumeurs, se reporter au site de
la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à
Recommandations du réseau Cancer ORL Ile-de-France :
http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORl Tumeurs et pseudotumeurs des cavités nasosinusiennes :

Fiche 16 scanner et IRM

Introduction
L’imagerie confirme une suspicion clinique ou endoscopique. Elle peut parfois orienter sur la
nature pseudotumorale (mucocèle par exemple) ou tumorale (bénigne ou maligne) du
processus.
L’imagerie est indispensable au bilan préthérapeutique. La situation, le volume, l’extension
intra et extrasinusienne conditionnent, de même que la nature histologique, le choix
thérapeutique et la voie d’abord (ORL et/ou neurochirurgicale).
IRM et scanner sont complémentaires : le scanner est moins performant que l’IRM pour
dissocier la réaction inflammatoire et les rétentions sinusiennes associées aux tumeurs
malignes, mais plus précis pour analyser les remaniements osseux. L’exploration initiale d’une
tumeur des sinus de la face justifie souvent ces deux techniques de première intention, la
technique complémentaire ( second examen à la demande,TDM si IRM première ou vice-versa)
a également des partisans.
L’imagerie est indispensable lors du suivi post-thérapeutique des tumeurs malignes afin de
rechercher une récidive sous-muqueuse, inaccessible au contrôle endoscopique.

Technique

Scanner
Deux variantes avec ou sans injection (bilan osseux)
• Scanner avec injection : cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,
page 307.
• Scanner sans injection (le plus souvent en complément d’une IRM) pour étude des parois des
sinus.
Mode radio de profil. Volume d’acquisition qui doit englober le massif facial depuis le bord
supérieur des sinus frontaux à l’arcade mandibulaire. Attention : d’éventuelles adénopathies
cervicales ne seront pas explorées par cette technique.
b Reconstructions

310
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale. Se méfier des reconstructions trop zoomées « éliminant » des adénopathies
cervicales postérieures.
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH) pour étude des structures osseuses.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Séquences de base
Séquence de repérage 3 plans.
La technique doit être adaptée au sinus primitivement atteint. Il n’est donc pas possible de
définir un protocole fixe, mais simplement d’en indiquer les principes :
• étude dans les trois plans de l’espace ;
• analyse du contenu sinusien en pondération T1, T2 et T1 après injection de contraste ;
• séquence après injection de contraste et suppression du signal de la graisse si suspicion
d’envahissement orbitaire ;
• séquence centrée sur la base du crâne (idéalement en suppression du signal de la graisse si
elle est possible sans artéfacts) et une séquence explorant la totalité de l’encéphale après
injection de contraste en cas de suspicion d’envahissement endocrânien ;
• étude ganglionnaire (coupe de 4 à 5 mm d’épaisseur) : séquence axiale T2 +/– saturation de
graisse et/ou T1 après injection et saturation du signal de la graisse sur toute la hauteur
cervicale, en fonction de la réalisation ou non de la TDM.

Compte rendu
Analyse du comblement nasosinusien précisant le siège, le volume et l’extension naso-
sinusienne du processus tumoral (différencier une rétention de l’extension tumorale).
Description des ostéolyses sinusiennes, orbitaires et de la base du crâne.
Préciser la normalité ou l’envahissement des orbites, des foramens de la base, des structures
neuroméningées (rechercher en particulier une extension périneurale), des espaces profonds
du massif facial et de l’infrastructure maxillaire.
Si ces éléments ne peuvent être affirmés par l’exploration réalisée de première intention,
indiquer la nécessité de réaliser une exploration complémentaire (IRM si scanner de première
intention ou scanner si IRM de première intention).
Bilan ganglionnaire si ce dernier a été réalisé par la technique choisie.
Dosimétrie si scanner cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

311
 ORL Sinusite aiguë compliquée : scanner
Fiche 17
Introduction
Les complications des sinusites aigues sont liées à la diffusion extrasinusienne (orbitaire,
cutanée ou neuroméningée) d’un processus infectieux sinusien. Elles peuvent être au premier
plan du tableau clinique. C’est une situation d’urgence. Une exploration encéphalique et
orbitaire doit être systématiquement associée.
Le rôle de l’imagerie est de confirmer la rétention sinusienne, d’évaluer la diffusion
extrasinusienne qui conditionne la prise en charge thérapeutique : abcès souscutané ou
orbitaire, atteinte neuroméningée, thrombose veineuse…
La tomodensitométrie avec injection de contraste permet une analyse satisfaisante des tissus
mous et des structures osseuses. Elle peut, dans certaines situations (atteinte neuroméningée,
ostéite de la base ou thrombophlébite cérébrale…) être complétée par une IRM cérébrale.

Technique

Préparation
Voie d’abord veineuse. Cf fiche CIRTACI page 57.
Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreille.

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Pas d’inclinaison du statif.
Mode radio de profil de C4 au vertex.
Acquisition englobant la totalité des cavités sinusiennes et systématiquement l’encéphale,
avec un champ de vue d’environ 25 cm [éventuellement reconstruction d'une deuxième série
de « coupes natives » en champ de 15 cm sur les sinus pour améliorer la qualité des
reconstructions MPR (selon machine)]. Tension de 100 à 120 kV, charge de 200 à 300 mAs.
Coupes millimétriques ou inframillimétriques chevauchées, environ 1 minute après injection
de 1,5 à 2 ml/kg de contraste à 270-350 mg d’iode/ml, afin d’obtenir à la fois une
imprégnation tissulaire et une opacification vasculaire de bonne qualité.

Reconstructions
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH).
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH).
Reconstructions multiplanaires (MPR) en :
• Coupes axiales parallèles au palais osseux.
• Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux.
• Coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde.
de 1 à 2 mm d’épaisseur avec un espacement de 2 à 3 mm pour les structures osseuses du
massif facial, de 2 à 3 mm avec un espacement de 3 à 4 mm pour les tissus mous du massif
facial, de 3 à 5 mm pour les structures encéphaliques.

Compte rendu
Analyse topographique du comblement nasosinusien. Préciser son caractère complet ou partiel
ainsi que de son homogénéité.
Description des anomalies des parois osseuses (ostéolyse, déhiscence, ostéosclérose) des sinus,
des orbites, et de la base du crâne.

312
 Préciser l’absence ou la présence d’infiltration ou de prise de contraste en faveur d’une
cellulite, d’une myosite et d’une collection abcédée orbitaire, cutanée ou profonde.
Préciser l’absence ou la présence de signes en faveur d’une méningite, d’un empyème, d’une
encéphalite ou d’abcès cérébral.
Préciser la perméabilité des structures vasculaires.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Traumatisme du massif facial supérieur : scanner

Fiche 18
Introduction
La tomodensitométrie peut être réalisée dans un contexte de traumatisme crâniofaciocervical
ou pour explorer un traumatisme facial isolé.
L’examen doit permettre au clinicien de visualiser les fractures, les déplacements osseux
nécessitant une réduction et les zones osseuses pouvant permettre une fixation. Il doit aussi
pouvoir évaluer le retentissement fonctionnel, en analysant les tissus mous, notamment ceux
de l’orbite.

Technique

Préparation
Aucune préparation spécifique.
L’examen peut être réalisé dans un contexte d’urgence ou en urgence différée (traumatisme
facial isolé).
Une attention particulière doit être portée en cas de suspicion de traumatisme associé du
rachis cervical (mobilisation du patient sous contrôle médical).

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil de C4 au vertex.
Volume d’acquisition englobant la totalité du massif facial supérieur. Si une atteinte mandi-
bulaire est associée, le corps de la mandibule sera inclus. En cas d’exploration encéphalique
(traumatisme crâniofacial), le volume d’acquisition est positionné du vertex à l’arcade dentaire
maxillaire ou au bord inférieur de la mandibule. Ne pas hésiter à inclure le rachis cervical dans sa
totalité au moindre doute.

Contraste
Pas d’injection, sauf dans un second temps, si un traumatisme vasculaire est suspecté (trait de
fracture sur un trajet vasculaire).

Acquisition
Champ de vue : 25 cm avec reconstruction d'une deuxième série de « coupes natives » en
champ de 15 cm sur les sinus pour améliorer la qualité des reconstructions MPR.

313
Tension : 100 à 120 kV, charge : 80 à 100 mAs ; si l’étude est couplée à celle de l’encéphale,
les constantes encéphaliques sont utilisées.
Epaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées.

Reconstructions
Filtre intermédiaire et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH).
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2000 UH).
Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm d’épaisseur avec un espacement de 2 à
3 mm pour les structures osseuses du massif facial, de 2 à 3 mm avec un espacement de 3 à
4 mm pour les tissus mous du massif facial, de 3 à 5 mm pour les structures encéphaliques en :
• Coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas
le palais osseux et les dents maxillaires ou le corps mandibulaire.
• Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez
et en arrière la totalité du sphénoïde.
• Coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde, sur la totalité du massif facial.
• Si les parois orbitaires sont atteintes, des reconstructions sagittales selon le grand axe des
cavités orbitaires sont recommandées pour une meilleure analyse des rapports du plancher
et du contenu orbitaire.
• Eventuellement reconstructions curvilignes sur l’arcade dentaire maxillaire si fracture ou
luxation dentaire associée (cf. Fiche ORL-19, Traumatisme mandibulaire : scanner, page 315).
• Reconstructions en rendu de volume (à partir de reconstructions en filtre mou) : des
incidences adaptées aux lésions peuvent aider pour une étude synthétique des fractures et
des déplacements osseux.

Compte rendu
Analyse des fractures et des déplacements osseux avec classification synthétique du trauma-
tisme.
Préciser l’intégrité des parois osseuses orbitaires et nasosinusiennes, des étages antérieur et
moyen de la base du crâne et des foramens vasculaires et nerveux, du parenchyme cérébral.
Notifier l’absence ou la présence d’un comblement sinusien, de lésions des tissus mous
orbitaires, d’une incarcération graisseuse ou musculaire ou d’air dans les espaces sous-
arachnoïdiens.
Dans les fractures du plancher orbitaire, le diagnostic d’incarcération du muscle droit inférieur
doit être confirmé ou infirmé (urgence chirurgicale, car pronostic fonctionnel).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

314
 ORL Traumatisme mandibulaire : scanner
Fiche 19
Introduction
Les fractures mandibulaires sont souvent plurifocales et peuvent intéresser l’articulation
temporomandibulaire ou les dents. Leur traitement doit permettre la restauration de
l’occlusion et de la fonction masticatrice.
Le panoramique dentaire et le cliché de face basse permettent généralement de confirmer la
fracture, d’en préciser le caractère uni ou plurifocal et les déplacements osseux.
La tomodensitométrie peut être utile dans les atteintes plurifragmentaires et pour dissocier les
atteintes condyliennes souscapitales hautes et celles intra-articulaires. Elle se substitue aux
clichés standard dans un contexte de polytraumatisme.

Technique

Préparation
Aucune préparation spécifique. L’examen peut être réalisé dans un contexte d’urgence ou en
urgence différée (traumatisme mandibulaire isolé).

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil de C4 au vertex.
Le volume d’acquisition doit englober la totalité de la mandibule et les cavités articulaires
temporales. En cas d’exploration encéphalique (traumatisme crâniofacial), le volume d’acqui-
sition est positionné du vertex au bord inférieur de la mandibule.

Contraste
Pas d’injection.

Acquisition
Champ de vue de 25 cm avec reconstruction d'une deuxième série de « coupes natives » en
champ de 15 cm sur la mandibule pour améliorer la qualité des reconstructions MPR.
Tension : 100 à 120 Kv, charge : 80 à 100 mAs.
Épaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées.

Reconstructions
Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2000 UH).
Reconstructions multiplanaires (MPR) avec une épaisseur de 1 à 2 mm et un espacement de
2 à 3 mm, dans un :
• Plan transverse (axial) parallèle au bord inférieur de la mandibule, du corps mandibulaire
au temporal.
• Plan frontal parallèle aux branches verticales mandibulaires, de la symphyse à la partie
postérieure de l’articulation temporomandibulaire (ATM).
• Plan sagittal pur incluant les deux ATM.
• Des reconstructions curvilignes de type panoramique dentaire (cf. Fiche ORL-23, Scanner
dentaire, page 321) peuvent être utiles pour rechercher des lésions dentaires associées.
• Quatre à six reconstructions volumiques 3D surfaciques osseuses en rendu de volume,
établies à partir des reconstructions en filtre mou peuvent aider pour une étude
synthétique des fractures et des déplacements osseux ainsi que pour analyser l’occlusion
dentaire.

315
 Compte rendu
Analyse synthétique des fractures et des déplacements osseux.
Préciser le caractère uni ou plurifragmentaires et l’intégrité ou non des articulations
temporomandibulaires (recherche systématique d’une fracture du condyle, surtout chez
l’enfant en cas de traumatisme mentonnier) et des canaux dentaires inférieurs.
Notifier l’absence ou la présence de lésions dentaires ou alvéolaires associées.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Rhinorrhée cérébrospinale : scanner et IRM

Fiche 20
Introduction
Les rhinorrhées cérébrospinales peuvent être spontanées, post-chirurgicales ou post-
traumatiques. Elles témoignent d’une brèche osseuse et méningée qui siège au niveau des
étages antérieur ou moyen de la base du crâne.
Le diagnostic est fait lors des périodes de rhinorrhée active par endoscopie et dosage de la
ß2 transferrine dans le liquide de rhinorrhée. Il peut être suspecté dans un contexte de
méningite récidivante.
L’IRM permet la visualisation des espaces sousarachnoïdiens, de la brèche méningée et des
rapports méningés et encéphaliques avec les cavités nasosinusiennes. Cet examen permet aussi
de rechercher si des lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives cérébrales sont
associées à la brèche.
Le scanner sans injection des étages antérieur et moyen de la base du crâne est associé à l’IRM
pour quantifier la brèche osseuse. L’injection intrathécale de contraste iodé, exception-
nellement nécessaire, n’est pas indiquée en première intention.
L’association scanner/IRM augmente la spécificité.
La normalité de l’étude nasosinusienne doit faire rechercher une brèche au niveau temporal
et mastoïdien ou une malformation labyrinthique.

Technique

Scanner
b Préparation
L’examen est réalisé à distance, si possible, des épisodes de surinfection. Evacuation
d’éventuelles sécrétions par mouchage avant l’examen.
Enlever les objets métalliques (prothèse dentaire amovible, boucles d’oreilles).
b Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil de C4 au vertex.
Positionnement du volume d’acquisition qui englobe la totalité des cavités sinusiennes et
l’arcade dentaire maxillaire.

316
b Contraste
Pas d’injection.
b Acquisition
Champ de vue de 15 à 25 cm (1)(2); tension : 100 à 120 kV, charge : 80 à 100 mAs, coupes
inframillimétriques chevauchées.
b Reconstructions
Filtre dur et fenêtres osseuses.
Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm tous les 2 à 3 mm pour les structures
osseuses du massif facial, en :
• Coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas
le palais osseux.
• Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez
et en arrière la totalité de la pneumatisation sphénoïdale.
• Coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde, sur la totalité du massif facial.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Positionnement
Patient en décubitus dorsal, dans l’antenne tête.
b Contraste
Pas d’injection sauf contexte infectieux (cf. fiches CIRTACI page 57), pour rechercher des prises
de contraste méningées et des éventuelles zones d’empyème ou d’abcédation du parenchyme
cérébral sus-jacent à la brèche.
b Séquences de base
Repérage 3 plans en imagerie rapide pour programmation :
• séquences sagittales et frontales T1 ES avec coupes inférieures à 3 mm d’épaisseur centrées
sur les cavités nasosinusiennes et l’étage antérieur et moyen de la base du crâne. Ces
séquences sont éventuellement répétées après injection intraveineuse d’un chélate de
gadolinium ;
• séquence volumique 3D à forte pondération T2 en coupes inframillimétriques, sagittale
centrée sur les étages antérieur et moyen de la base du crâne et frontale, centrée, sur le
site suspecté de brèche ostéoméningée). Reconstructions MPR frontales, sagittales et axiales
de 1 à 2 mm à partir des séquences volumiques T2 ;
• séquences frontale FLAIR et axiale Echo de Spin T1 (avec gadolinium) traumatiques,
malformations ou infections (T1 avec gadolinium…) sur l’ensemble des structures
encéphaliques à la recherche de lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives
associées.

Compte rendu

Scanner
Préciser la présence ou l’absence de solution de continuité ; la situer.
En l’absence de brèche osseuse, préciser la normalité des structures labyrinthiques.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

(1) Pour les bilans préopératoires en condition de chirurgie assistée par ordinateur, il peut être nécessaire d’inclure dans
le champ d’acquisition les plans cutanés et certains repères tels que le nez et les oreilles. Le champ d’acquisition doit être
adapté (25 cm) en conséquence.
(2) Le champ de vue doit inclure les rochers (cf. introduction).

317
 IRM
Préciser la technique d’examen (séquences, pondérations, reconstructions MPR).
Analyse topographique et discriminante du comblement nasosinusien précisant l’existence ou
non d’une continuité de signal liquidien avec les espaces sous arachnoïdiens.
Localisation précise de la brèche ostéoméningée.
Préciser la présence ou l’absence de lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives
cérébrales associées à la brèche.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Dysmorphies maxillo-faciales : scanner

Fiche 21
Introduction
Les dysmorphies maxillofaciales sont des malformations complexes qui associent à des degrés
divers des modifications morphologiques des trois composantes du massif (osseuse, alvéolaire
et dentaire) dans les trois directions de l'espace.
La correction des désordres dentaires alvéolaires (orthopédie dentofaciale) et osseux (chirurgie
maxillofaciale) nécessite un bilan des anomalies en imagerie avec quantification (biométrie).
L'objectif thérapeutique est le retour à un équilibre architectural du massif facial. L'imagerie
en coupes scanner avec reconstructions planes et volumiques, complétée par l'analyse
biométrique 3D, est indispensable pour objectiver la participation de chacun des éléments
anatomiques et/ou leur association dans la genèse des malformations.
Outre l'iconographie et la biométrie de la dysmorphie elle-même, le bilan scanner doit
englober les articulations temporomandibulaires, les cavités aériennes de la face, la région
crâniorachidienne, le repérage du canal dentaire inférieur (dans l'optique d'une ostéotomie
sagittale mandibulaire) et éventuellement les pyramides pétreuses si la dysmorphie s'intègre
dans le cadre d'une fente latérofaciale.
Ce bilan permet de proposer des schémas thérapeutiques, orthodontiques et/ou chirurgico-
orthodontiques susceptibles de corriger les malformations.

Technique

Préparation
Aucune.

Positionnement
Patient en décubitus dorsal dans la têtière crâne.

Acquisition des images

Mode radio de profil, et sélection d'une hélice d'acquisition étendue de l'os hyoïde aux toits
orbitaires.
Paramètres : matrice 5122 minimum, champ de vue de 25 cm avec reconstruction d'une
deuxième série de « coupes natives » en champ de 15 cm pour améliorer la qualité des
reconstructions MPR (le champ doit englober les ATM).

318
Les patients dans l'ensemble sont jeunes, ce qui incite à limiter le plus possible l’irradiation.
Enfants : idéalement tension inférieure à 100 kV (max. 120), 50 mAs.
Adolescents et adultes 120 kV, 50 mAs.
Epaisseur : 300 à 400 coupes natives submillimétriques.

Reconstructions
Filtre dur favorisant la résolution spatiale pour l’analyse des structures osseuses et filtre mou
pour les structures non osseuses du massif facial et les reconstructions 3D.
Reconstructions 2D multiplanaires (MPR) :
• ATM : reconstructions coronales, parallèles et sagittales, perpendiculaires au grand axe
condylien.
• Reconstructions courbes de type « panoramique » maxillaire et mandibulaire.
• Reconstructions coronales tous les 2 mm pour analyse des sinus, des fosses nasales et le
repérage du canal dentaire inférieur.
• Reconstructions 3D dans les trois plans de l'espace :
- des structures osseuses et dentaires,
- des structures non osseuses (peau et tissus mous),
- solées ou associées avec plus ou moins de profondeur et de transparence.

Compte rendu
Préciser les conditions d'acquisition de l’examen.
Décrire et classifier la dysmorphie à chaque étage, osseux et dentoalvéolaire et dans les trois
directions de l'espace :
• Vertical : normo, hyper ou hypodivergent.
• Transversal : symétrie ou asymétrie.
• Antéropostérieur : classe I : normale, classe II : rétrognathie, classe III : prognathie.
Décrire les anomalies éventuellement associées des articulations temporomandibulaires, de la
région crâniorachidienne, des cavités nasosinusiennes.
Préciser la situation du canal dentaire inférieur par rapport à la corticale vestibulaire de la
mandibule, siège de l'ostéotomie sagittale, au niveau rétromolaire et au niveau du ramus
mandibulaire.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Enregistrement des données natives et des images 2D et 3D au format DICOM sur CD ou PACS.
Ces données peuvent être secondairement traitées grâce à des logiciels spécifiques.

319
 ORL Dysfonctionnement temporomandibulaire : IRM
Fiche 22

Introduction
La pathologie la plus fréquente des articulations temporomandibulaires (ATM) est liée à un
dysfonctionnement discocondylien, mais l’articulation peut être le siège de lésions rhumato-
logiques, tumorales ou malformatives.
Le cliché panoramique dentaire renseigne sur l’occlusion dentaire, la morphologie et la trame
osseuse mandibulaire condylienne.
L’IRM est l’examen de référence pour la visualisation des structures articulaires, notamment du
disque intra-articulaire. Elle permet d’étudier la morphologie du disque, son positionnement
de manière « dynamique » et l’environnement musculaire et osseux. Elle nécessite la
visualisation des deux ATM, au minimum en position bouche fermée et bouche ouverte.

Technique

Préparation
Aucune. Pas d’injection.
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, positionné dans une antenne dédiée (antennes de surface
couplées) permettant l’étude simultanée des deux articulations.

Séquences de base
• Séquence de repérage 3 plans en imagerie rapide.
• Séquences sagittales obliques perpendiculaires au grand axe du condyle mandibulaire, avec
un champ de vue de 12 à 15 cm, en écho de spin rapide en densité protonique (avec ou
sans saturation de la graisse), de 2 à 4 mm d’épaisseur jointive.
• Séquences frontales repérées à partir des coupes sagittales parallèles au grand axe du
condyle mandibulaire. Mêmes paramètres.
Le bilan minimal doit comprendre :
• bouche fermée de repos : séquence sagittale et coronale ;
• bouche ouverte : séquence sagittale.
La réalisation de séquences sagittales supplémentaires à des degrés d’ouverture buccale
intermédiaires est intéressante pour une visualisation dynamique des mouvements du disque
et des surfaces articulaires.

Séquences optionnelles
• Une séquence sagittale en pondération T2 (avec ou sans saturation de la graisse) bouche
fermée peut être réalisée pour confirmer un épanchement intraarticulaire ou un oedème
de la médullaire du condyle.
• Une injection sera discutée pour les pathologies tumorales ou inflammatoires.
Un complément TDM peut être indiqué dans certaines indications (traumatisme, tumeur…).

Compte rendu
Préciser la technique de l’acquisition (type de séquence et de pondération, quantification du
degré d’ouverture buccale).

320
 Analyse bilatérale de la morphologie et du signal du disque et des surfaces articulaires.
Préciser si les disques sont en position physiologique ou luxée, si la luxation est réductible ou
non. Notifier s’il existe une limitation à l’ouverture buccale, un épanchement intra articulaire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Scanner dentaire

Fiche 23
Introduction
Un scanner peut être nécessaire avant la pose d’implant pour évaluer la qualité de l’os
alvéolaire et repérer les canaux dentaires inférieurs, avant extraction dentaire pour repérer
des dents incluses et analyser leurs rapports. Ce bilan requiert une technique spécifique afin
d’obtenir les plans de reconstruction adaptés au niveau des arcades. Les reconstructions
nécessitent l’usage d’un logiciel dédié pour l’implantologie qui permet la prise de mesures
directes sur films (contrôle qualité).
Sur le maxillaire, la visualisation de la totalité de l’arcade dentaire, de l’os alvéolaire, du
plancher des fosses nasales et du fond des sinus est nécessaire.
Sur la mandibule, l’exploration de la totalité des branches horizontales, des canaux dentaires
inférieurs est nécessaire.
Une alternative au scanner dentaire sera peut être présentée par le « Cone Beam CT ».

Technique

Préparation
Enlever les appareils dentaires. Interposer un abaisse-langue mordu entre les arcades dentaires
pour éviter leur superposition ou demander au patient de mettre en bouche la prothèse avec
le guide radiologique si le dentiste lui en a fourni un.
Nécessité d’une immobilité stricte pendant l’acquisition (pas de déglutition, respiration lente).
Pas d’injection de produit de contraste.

Positionnement
Patient en décubitus dorsal dans la têtière crâne avec respect de la symétrie faciale.
Pour une exploration de la mandibule, la tête doit être discrètement défléchie afin que le
bord inférieur de la mandibule soit perpendiculaire au plan de la table.
Pour une exploration du maxillaire, le plan orbitoméatal – 15° est perpendiculaire au plan de
table.

Repérage
Mode radio de profil de C4 au toit des orbites.
Mandibule : le volume d’acquisition doit englober la totalité de l’arcade dentaire inférieure
et les branches horizontales mandibulaires. Le volume doit être parallèle au bord inférieur
mandibulaire.

321
Maxillaire : le volume d’acquisition doit englober la totalité de l’arcade dentaire supérieure et
la partie inférieure des sinus maxillaires. Le volume doit être parallèle au palais osseux.
Le statif ne doit jamais être incliné.
b Paramètres
Champ de vue : 12 à 15 cm (champ propre à chaque constructeur en fonction du logiciel
DentaTDM +++). Matrice : 5122 . Tension : 120 kV (1) , Charge : 50 à 100 mAs (volume
d’acquisition : environ 30 mm pour un adulte).
Epaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées.
b Reconstructions avec un filtre osseux.
Reconstructions multiplanaires (MPR).
Reconstructions de type panoramique suivant la courbure de l’arcade dentaire.
Reconstructions para-axiales (verticales obliques perpendiculaires en tout point à la courbure
de l’arcade dentaire. Ces reconstructions sont réalisées avec un logiciel denta TDM spécifique
qui fournit sur film des images au format réel permettant une mesure directe sur film de l’os
disponible pour l’implantologie.
Reconstructions de type MPR axiales de 1 à 2 mm avec un espacement de 2 mm sur l’arcade
dentaire explorée.
Présentation des images avec un fenêtrage large (200 à 400/2000 à 4 000 UH).
Cas particulier
Bilan des dents incluses : reconstructions volumiques avec un seuillage adapté ne faisant
apparaître que les dents permettant une analyse spatiale des dents incluses et des rapports
dentaires.

Compte rendu
Il doit préciser les conditions d'acquisition TDM, le type de reconstructions réalisées, le logiciel
utilisé.
Analyse de la situation des canaux dentaires inférieurs ou incisifs.
Analyse de la hauteur et de l’épaisseur intercorticale d’os alvéolaire, de la qualité de cet os et
de la présence d’éventuels foyers infectieux péri apicaux adjacents, dans le secteur prévu pour
implantation si celui-ci est précisé dans la demande.
Préciser l’état parodontal, le type d’édentation et au niveau maxillaire, les anomalies
sinusiennes (sinusite, corps étranger, cloisonnement…).
Statut dentaire : repérage, positionnement et rapports des dents incluses. En cas d’inclusion,
précisez en plus une éventuelle rhizolyse des dents adjacentes ou un kyste péricoronaire.
Dosimétrie cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Films radiographiques : Prise et découpe des clichés selon les indications fournies par logiciel
« DentaTDM » pour mesures directes sur films (une vérification sur le film de la
correspondance de l’échelle 1 cm pour 1cm à l’aide d’une règle avant de donner les clichés est
recommandée).
Les coupes « natives » transverses acquises en technique dentaTDM doivent être gravées au
format DICOM sur un CD (ou PACS) afin d’être intégrées dans un éventuel logiciel de
modélisation dentaire préimplantaire.

(1) Chez l’enfant (repérage de dents incluses), la tension peut être abaissée à 90 kV

322
 ORL Tumeur du cavum. Bilan d’extension : scanner et IRM
Fiche 24
Introduction
Les tumeurs du cavum ou nasopharynx sont le plus souvent des tumeurs malignes avec un
potentiel d’extension locorégionale et à distance important. Le but de l’imagerie est de
déterminer le stade précis de la tumeur, sans sousestimer certaines extensions en profondeur
à la base du crâne et aux espaces profonds ou certaines extensions à distance.
L’IRM est plus sensible que le scanner dans la détection des infiltrations périnerveuses et dans
la détection des modifications de la médullaire osseuse. Par contre le scanner permet une
détection très précoce des petites érosions de la corticale des os de la base du crâne et du
massif facial.
L’association d’un scanner hélicoïdal en coupes fines, en haute résolution et en constantes
osseuses sur la base du crâne à une IRM de la base du crâne (et du cou) est souvent nécessaire.
Si l’IRM cervicale (étude ganglionnaire) n’est pas possible ou non contributive, il est nécessaire
de réaliser un scanner cervical depuis la base du crâne jusqu’au niveau de la traversée
cervicothoracique après injection de produit de contraste (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs
cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307).

Technique

Scanner
b Préparation
Injection de produit de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Protocole (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307)
Acquisition sur l’ensemble des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des aires
ganglionnaires, des toits d’orbite à l’orifice cervicomédiastinal.
Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d’imprégnation
tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier
les vaisseaux (par exemple 30 ml à 2 ml/s), soit une acquisition débutant 90 sec après le début
de l’injection initiale.
• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• 2e spirale avec manœuvres dynamiques en valsalva si nécessité de déplisser les fossettes de
Rosenmuller.
• spirale sur le thorax vonlontiers réalisée dans le même temps.
b Reconstructions
• MPR axiales parallèlles et coronales perpendiculaires au palais osseux incluant largement la
base du crâne.
• Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale.
• Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2 000 UH) pour étude des structures
osseuses.

IRM
b Préparation
Mise en place d’une voie veineuse.
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Acquisition
Repérage 3 plans.

323
Matrice 512, champ de vue 20 cm en moyenne, présaturation vasculaire, coupes de 3 à 4 mm
d’épaisseur.
Séquences centrées sur le nasopharynx :
• séquences SE rapide T2 haute résolution axiale et coronale,
• séquence SE T1 haute résolution axiale sans injection et sans saturation de la graisse qui
permettra, associée au scanner, d’analyser les extensions osseuses,
• séquences SE T1 haute résolution avec injection et saturation de la graisse(1) axiale et
coronale (+/- sagittale).
Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d’analyser l’ensemble des chaînes
ganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses). Cette séquence n’est pas
indispensable si on dispose d’un scanner avec injection. Elle est réalisée sans ou avec saturation
de la graisse.

Compte rendu
Taille de la tumeur.
Extension antérieure : fosse nasale, fosse ptérygopalatine, fissure orbitaire inférieure, orbite.
Extension latérale : espaces parapharyngés (antérieur et postérieur), fosse infratemporale.
Extension postérieure : espace rétropharyngé, muscle prévertébraux, os.
Extension caudale : oropharynx.
Extension crâniale : foramen lacerum (trou déchiré antérieur), os.
Extension osseuse.
Extension intracrânienne au sinus caverneux ou méninges par différentes voies : foramen rond
(V2), foramen ovale (V3), foramen lacerum, foramen hypoglosse (XII), lyse osseuse directe
(intérêt des séquences avec saturation de la graisse et injection de gadolinium pour ces
extensions périnerveuses).
Extension ganglionnaire : signaler les adénopathies rétropharyngées, donner le plus grand axe
des autres adénopathies (inférieur ou supérieur à 6 cm), signaler les adénopathies bilatérales
et les adénopathies susclaviculaires pour la classification N.
Métastases thoraciques (scanner thoracique, si possible dans la foulée).
Dosimétrie si scanner (page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

(1) En cas d’artefacts, pensez à la possibilité des soustraction des séquences identiques avant et après gadolinium.

324
 ORL Tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale. Bilan d’extension :
Fiche 25 scanner et IRM

Introduction
But de l’imagerie : établir un bilan d’extension locorégional, permettant avec l’examen
clinique et l’endoscopie d’établir un projet thérapeutique. Quatre-vingt-dix pour cent des
tumeurs sont des carcinomes épidermoïdes dont on recherchera l’extension en profondeur et
la dissémination ganglionnaire. Dans 10 % des cas, il s’agit d’autres lésions comme les tumeurs
des glandes salivaires accessoires nécessitant en cas de carcinome adénoïde kystique une
recherche d’extension périneurale.
L’imagerie sera idéalement réalisée avant les biopsies et les soins dentaires afin de ne pas
modifier le signal de la lésion et celui de son éventuelle extension mandibulaire.
Rappel : l’oropharynx comprend les régions amygdaliennes (tonsillaires), le voile, la base de
langue et la paroi pharyngée postérieure, sa limite crâniale étant le plan passant par le palais
osseux et sa limite caudale l’os hyoïde. La cavité orale comprend toutes les régions situées en
avant des piliers antérieurs de l’amygdale : commissure intermaxillaire et trigone rétromolaire,
région jugale, langue mobile, plancher buccal, régions gingivales, vestibules, régions labiales.

Technique
L’IRM est l’examen de choix en raison de son excellente différentiation tissulaire. Les
carcinomes épidermoïdes faiblement vascularisés sont parfois peu rehaussés par les produits
de contraste iodés en TDM alors qu’ils sont toujours bien délimités en IRM après injection en
raison de la diffusion des chélates de gadolinium. Lorsque l’IRM n’est pas disponible, ou
lorsque la lésion est trop volumineuse pour un traitement curateur, on pourra se contenter
d’une TDM.
Les matériaux dentaires inamovibles peuvent être à l’origine d’artéfacts, mais ils ne sont pas
plus gênants en IRM qu’en scanner (5 % d’examen non interprétables).
Dans les deux modalités d’imagerie on respectera les règles suivantes :
• exploration de la tumeur dans le plan axial parallèle au palais osseux (plan anatomique et
reproductible) ;
• exploration des aires ganglionnaires, de la base du crâne (possible adénopathie rétro-
pharyngée) à l’orifice cervicomédiastinal (adénopathie transverse).

Scanner
Le scanner hélicoïdal reste souvent indiqué pour le bilan d’extension, grâce à une acquisition
rapide sans artefact de déglutition de l’ensemble des VADS permettant une étude
ganglionnaire complète associée à une exploration thoracique.
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
b Positionnement (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,
page 307)
Patient en décubitus dorsal, tête dans la têtière.
Repérage par mode radio de profil tête cou.
Acquisition sur l’ensemble des VADS et aires ganglionnaires de la base du crâne à l’orifice
cervicomédiastinal.
b Contraste
Injection biphasique (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,
page 307).
Acquisition (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307).

325
1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
2e spirale après réinjection de 80 ml (en raison de la faible vascularisation tumorale des
carcinomes épidermoïdes ORL) en inclinant le statif ou la tête du patient de façon à
s’affranchir au maximum des artéfacts dentaires qui se projetteraient sur la zone d’intérêt.
D’éventuels compléments (bouche ouverte, joues gonflées…) peuvent être réalisés.
Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps.
b Paramètres et reconstructions (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension :
scanner, page 307)
• MPR axiales (de la base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal) parallèles et coronales
perpendiculaires au palais osseux (Fig. 1).

Fig 1. Plan des reconstructions axiales,

parallèles au palais osseux et coronales,
perpendiculaires au palais osseux.

Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale, filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH) pour étude des
structures osseuses.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Réalisation de l’examen
Antenne : céphalique + cervicale.
Positionnement : décubitus dorsal avec tête en position intermédiaire permettant d’avoir le
palais osseux dans le plan axial.
Matrice 5122, champ de vue le plus petit possible : 15 cm en moyenne.
Présaturation vasculaire crâniale et caudale.
b Séquences
Centrées sur l’oropharynx et/ ou la cavité orale, en coupe de 3 mm d’épaisseur environ.
• Séquence ES T1 axiale sans saturation de graisse.
• Séquence SE rapide T2 axiale avec saturation de graisse (pour mieux délimiter la lésion par
rapport aux tissus sains, seulement si la présence de prothèses dentaires n’entraîne pas trop
d’hétérogénéité de champ).
• Séquence ES T1 axiale après injection de produit de contraste et saturation de graisse (sauf
si hétérogénéité de champ).
• Séquence d’écho de spin T1 coronale et/ ou sagittale après injection et saturation de graisse
(sauf si hétérogénéité de champ) pour obtenir un plan complémentaire évaluant la hauteur
tumorale en fonction du site initial de la lésion [par exemple : plan sagittal pour tumeur de
base de langue, plan coronal pour tumeur du bord libre de langue].
• Séquence axiale T2 +/– saturation de graisse et/ou T1 après injection de gadolinium avec
saturation de graisse sur toute la hauteur cervicale en fonction de la réalisation

326
 systématique ou non du TDM, en coupe de 4 à 5 mm d’épaisseur, pour rechercher des
adénopathies.
• Lorsque la tumeur a un contact étroit avec la mandibule sans signe d’infiltration de celle-ci
sur l’IRM on discutera en complément un scanner osseux, haute résolution, à la recherche
d’érosions corticales.

Compte rendu
Préciser la localisation et la taille du processus tumoral.
Rechercher les extensions profondes et ganglionnaires en insistant sur les points clés de la
décision thérapeutique :
• taille de la lésion (pour le T), extensions profondes non suspectées à l’examen clinique ;
• franchissement de la ligne médiane ;
• atteinte des pédicules vasculaires linguaux en cas de tumeur de la langue ou du plancher.
• contact étroit avec les structures osseuses adjacentes (mandibule, ptérygoïde…) avec apport
complémentaire de l’IRM et du scanner : destructions corticales, envahissements corticaux et
médullaires, modification du signal ou de la densité de la médullaire osseuse… ;
• adénopathies homo et/ou controlatérales, en précisant leurs rapports vasculaires (penser
aux adénopathies rétro-pharyngées) ;
• extensions périneurales en cas de carcinome adénoïde kystique (nerf V3).
Penser à rechercher une seconde localisation ORL ou thoracique (plus de 20 % de tumeurs
synchrones ou métachrones).
Dosométrie si scanner (cf. fiche page 37).
Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site de
la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à Recommandations du réseau
Cancer ORL Ile de France : http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

327
 ORL Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner
Fiche 26
Introduction
Le but de l’imagerie des tumeurs du larynx (carcinome épidermoïde dans plus de 95 % des cas)
est de faire le bilan d’extension préthérapeutique, en évaluant précisément l’extension
laryngée selon les étages, en précisant l’extension en profondeur (espace paralaryngé, loge
pré-épiglottique, cartilage) et en effectuant le bilan d’extension ganglionnaire. Ce bilan
participe aux indications de chirurgie (totale ou partielle), ou d’essai de préservation laryngée
par radiochimiothérapie.

Technique (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,

page 307)

Le scanner est l’examen de choix pour réaliser ce bilan d’extension grâce à une acquisition
rapide sans artéfact de déglutition de l’ensemble des VADS.
La place de l’IRM est très réduite, rarement nécessaire, à réaliser par des équipes spécialisées,
uniquement en deuxième intention, pour préciser un doute sur une atteinte cartilagineuse, si
cela modifie la prise en charge thérapeutique (exemple : contre indication à un protocole de
préservation d’organe si atteinte cartilagineuse).

Préparation (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307)
Entraînement nécessaire des patients à la phonation avant l’installation sur table.
Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
S’assurer de l’absence de contre indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).

Positionnement, injection, paramètres d’acquisition

Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
• 1re spirale en respiration lente (l’apnée fermant le plan glottique) par le nez, bouche
fermée, sans déglutir, partant de la base du crâne jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal.
• 2e spirale avec les mêmes paramètres et réinjection, centrée sur le larynx de l’os hyoïde (C3-
C4) à la bouche oesophagienne (C7-D1) en manœuvre dynamique : phonation centrée sur
le larynx permettant d’ouvrir les ventricules laryngés, donc de bien faire la séparation glotte
/susglotte et de bien étudier l’épaulement sousglottique sur les MPR coronales.
• Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps.

Reconstructions
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux (Fig. 1a), coronales perpendiculaires au
plan glottique (Fig. 1b), sagittales sur la loge hyothyroépiglottique.
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale, filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2 000 UH) pour étude précise
des cartilages laryngés.

Compte rendu
Analyse de la position de la tumeur par rapport aux 3 étages du larynx : glottique,
sousglottique et susglottique.
Description précise des points-clés importants pour la décision thérapeutique : commissure
antérieure ; pied de l’épiglotte ; loge HTE ou pré-épiglottique (intérêt MPR sagittal) ; espace

328
 Fig 1. Plan des reconstructions axiales et coronales
pour l’étude du larynx et de l’hypopharynx (a).
Reconstruction coronale passant par le plan
glottique

paraglottique et paralaryngé ; base de langue (intérêt MPR sagittal) ; région rétrocrico-

aryténoïdienne ; sousglotte ; cartilages laryngés ; extension extralaryngée.
Bilan d’extension ganglionnaire (y compris ganglions rétropharyngés).
Recherche de lésion thoracique (recherche de 2e localisation – adénopathies – métastases).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).
Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site de
la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à
Recommandations du réseau Cancer ORL Ile de France :
http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

329
 ORL Tumeur de l’hypopharynx. Bilan d’extension : scanner
Fiche 27
Introduction
Le but de l’imagerie des tumeurs de l’hypopharynx (carcinome épidermoïde dans plus de 95 %
des cas) est de faire le bilan d’extension préthérapeutique, en évaluant précisément
l’extension tumorale et en effectuant le bilan d’extension ganglionnaire complet. Ce bilan
participe aux indications de chirurgie ou d’essai de préservation d’organe par radio-
chimiothérapie.

Technique
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Le scanner est l’examen de choix pour réaliser ce bilan d’extension grâce à une acquisition
rapide sans artefact de déglutition de l’ensemble des VADS.
La place de l’IRM est réduite, rarement nécessaire, uniquement en deuxième intention pour
préciser un doute sur une extension postérieure, notamment vertébrale (contre indication à
un geste chirurgical).

Préparation
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Entraînement nécessaire des patients à la manœuvre de Valsalva (demander de patient de
« pousser comme pour aller aux toilettes ») avant l’installation sur table.
Précautions avant injection de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Positionnement, injection de contraste et acquisition
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Repérage par mode radio de profil tête cou.
Acquisition sur l’ensemble des VADS et aires ganglionnaires, partant de la base du crâne
jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal.
Injection biphasique (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,
page 307).
• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• 2e spirale avec les mêmes paramètres (après réinjection éventuelle de contraste, sans
dépasser au total 2 ml/kg, ou 150 ml) selon le même protocole biphasique centrée sur le
pharynx en manœuvre dynamique : la manoeuvre de Valsalva permet de déplisser
l’hypopharynx et de dégager l’angle antérieur des sinus piriformes. Vérification de la spirale
en Valsalva (manœuvre correcte, analyse possible de l’hypopharynx ; savoir recommencer
cette manœuvre si nécessaire, surtout en cas de petite tumeur).
Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps.
b Reconstructions
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Filtre mou et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH), filtre dur et fenêtres osseuses (200 à
400/1400 à 2 000 UH) pour étude précise des cartilages laryngés.
MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux de la base du crâne à l’orifice cervico-
médiastinal (Fig. 1), coronales perpendiculaires au plan glottique (cf. Fig 1 de la Fiche ORL-26,
Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner, page 329).

Compte rendu
Analyse de la localisation tumorale : sinus piriforme, paroi pharyngée postérieure, région
rétrocricoaryténoïdienne…

330
 Fig 1. Reconstructions axiales dans le plan
des disques intervertébraux de la base du
crane à l’orifice cervicomédiastinal

Description précise des points-clés importants pour la décision thérapeutique : fond du sinus
piriforme ; bouche de l’œsophage (préciser si envahissement ou si tumeur à moins de 1 cm) ;
paroi pharyngée postérieure (préciser son atteinte par rapport à la ligne médiane) et
l’extension postérieure vers espace rétropharyngé et les vertèbres ; extension endolaryngée ;
base de langue ou oropharynx par les piliers postérieurs ; extension cartilagineuse.
Bilan d’extension ganglionnaire.
Recherche de lésions thoraciques (adénopathies, seconde localisation, métastases…).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).
Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site de
la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à
Recommandations du réseau Cancer ORL Ile de France :
http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

331
 ORL Dysphonie (paralysie récurrentielle) : scanner
Fiche 28
Introduction
L’endoscopie est l’examen de première intention pour éliminer une lésion néoplasique de la
corde vocale (cf. Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner, page 328). Elle
permet d’apprécier la mobilité de la corde vocale. En l’absence de tumeur, une immobilité
cordale traduit une paralysie récurrentielle (nerf laryngé inférieur), le diagnostic différentiel
principal étant une ankylose aryténoïdienne.
L’imagerie ne s’envisage qu’en seconde intention, soit pour bilan d’une tumeur laryngée (cf.
Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner, page 328), soit pour bilan de
paralysie récurrentielle : l’exploration doit alors étudier non seulement le trajet du nerf
récurrent (qui vient faire sa boucle sous l’artère sousclavière à droite et sous la crosse de
l’aorte à gauche), mais aussi l’ensemble du trajet du X à la base du crâne (foramen jugulaire)
puis dans l’espace vasculaire jugulocarotidien.
L’association à une atteinte des autres nerfs mixtes (IX et XI) voire du XII oriente vers une
atteinte de la base du crâne au niveau du foramen jugulaire (IX, X, XI) ou sous la base du
crâne (IX, X, XI et XII) et justifie une exploration IRM complémentaire.

Technique
Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
Outre l’exploration échographique thyroïdienne à la recherche d’un nodule thyroïdien
postérieur, le scanner est l’examen de choix pour réaliser ce bilan depuis la base du crâne
jusqu’à la carène étudiant l’ensemble du trajet du X et du nerf récurrent.

Préparation
Voie d’abord veineuse (controlatérale au coté de la paralysie récurrentielle pour éviter les
artéfacts veineux au niveau sousclavier.
Enlever les prothèses dentaires, les boucles d’oreille.
Précautions avant l’injection de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil tête cou.
Pas d’inclinaison du statif.

Contraste
Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d’imprégnation
tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier
les vaisseaux (par exemple 60 ml à 3 ml/s), soit une acquisition débutant 90 secondes après le
début de l’injection initiale, avec nécessité d’une opacification artérielle de bonne qualité
compte tenu des rapports artériels importants avec le nerf récurent.

Acquisition
Acquisition de la base du crâne jusqu’à la carène, voire exploration thoracique complète
(cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307) en respiration
lente (l’apnée fermant le plan glottique) par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
Champ de vue 25 cm, 100 à 120 kV – 200 à 300 mAs.

Reconstructions
Filtre et constantes tissulaires (80/300 UH environ) pour étude tissulaire cervicale et médias-
tinale ; filtre dur et constantes cartilagineuses (400/1 400 UH environ) pour étude précise de
la base du crâne (foramen jugulaire) et des cartilages laryngés : aryténoïdes.

332
 Compte rendu
Etude spécifique de la base du crâne en fenêtres osseuses et plus particulièrement du foramen
jugulaire.
Trajet du X dans l’espace vasculaire jugulocarotidien.
Trajet du récurrent : oesophage, rétrothyroïdien, jonction cervicomédiastinale sous l’artère
sousclavière droite et médiastin sous la crosse de l’aorte pour le récurent gauche.
Aryténoïde (diagnostic différentiel : ankylose de l’aryténoïde).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopique

Fiche 29 négatifs : scanner et IRM
Introduction
Toute tuméfaction cervicale, d’autant plus qu’elle est non inflammatoire, chez un adulte d'âge
moyen (40-50 ans), éthylotabagique ou non, doit faire évoquer de première intention une
adénopathie métastatique d’une lésion primitive originaire de la tête et du cou, au premier
rang desquelles un carcinome des voies aérodigestives supérieures. Les adénopathies
représentent les tuméfactions latérales les plus fréquentes. Rappelons en échographie qu’un
ganglion normal, ovalaire, hypoéchogène, avec hile échogène, de moins de 1 cm de petit axe,
n’est pas une adénopathie.
Le bilan clinique et l’endoscopie ORL, indispensable, permettent le plus souvent d’approcher
le diagnostic et de retrouver la lésion primitive.
En l’absence de lésion évidente, le scanner sera d’une aide précieuse au bilan d’extension des
adénopathies et à la recherche de cette lésion primitive. La place exacte de l’IRM et du TEP
scan restent à préciser.
Une adénopathie cervicale basse doit faire également envisager une localisation secondaire
d’une lésion thyroïdienne, non accessible à un examen endoscopique : une exploration
échographique incluant la thyroïde sera alors utile avant d’envisager une exploration par
scanner avec injection de produit de contraste iodé qui perturberait un éventuel traitement
par iode radioactif.
L’étude, orientée par le site des adénopathies, voire par les résultats d’une cytoponction,
portera plus particulièrement sur les territoires fortement lymphophiles qui peuvent être de
diagnostic endoscopique difficile : nasopharynx, base de langue, amygdale, hypopharynx. À
l’inverse, une atteinte primitivement laryngée est exceptionnellement révélée par une
adénopathie (le carcinome laryngé est plus rapidement symptomatique, visible à l’examen
endoscopique et tardivement lymphophile).
L’IRM, par un meilleur contraste tissulaire, peut être utile pour détecter de petites lésions
linguales, amygdaliennes et nasopharyngées.
Classification (fig. 1) :
Groupe I : il correspond aux classiques aires sous-mentonnières IA en dedans du ventre
antérieur du digastrique, et sous-maxillaires IB en dehors du ventre antérieur du muscle
digastrique. Les limites du groupe I sont en haut, le bord inférieur de la mandibule, en bas
l'os hyoïde, médialement la ligne médiane et latéralement et postérieurement le bord
postérieur de la glande sous maxillaire.

333
Groupe II : le groupe jugulaire supérieur comporte les ganglions sousdigastriques et les
ganglions spinaux supérieurs. Les limites du groupe II sont, en haut la base du crâne, en bas
une ligne horizontale au niveau de l'os hyoïde, postérieurement le bord postérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien et antérieurement le bord post de la glande sous maxillaire. Il est
divisé en IIA (anciennement sousdigastrique) plus antérieur et IIB en arrière de la veine
jugulaire interne.
Groupe III : le groupe jugulaire moyen correspond au tiers moyen de la chaîne jugulaire
interne. Les limites du groupe III sont, en haut une ligne horizontale au niveau de l'os hyoïde,
en bas une ligne horizontale passant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en arrière le bord
postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et antérieurement le bord latéral du muscle
sternohyoïdien.
Groupe IV : le groupe jugulaire inférieur correspond au tiers inférieur de la chaîne jugulaire
interne. Les limites du groupe IV sont, en haut une ligne horizontale passant au bord inférieur
du cartilage cricoïde, en bas le bord supérieur de la clavicule, en arrière le bord postérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien, et en avant le bord latéral du muscle sternohyoïdien.
Groupe V : il correspond à la chaîne spinale dans le triangle postérieur. Les limites du
groupe V sont, en avant le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, en arrière le
bord antérieur du trapèze et en bas le bord supérieur de la clavicule. Le VA correspondant au
niveau du III et VB au niveau du IV.
Groupe VI : le groupe cervical antérieur comporte les ganglions compris entre l'os hyoïde en
haut et le manubrium sternal en bas, avec pour limites latérales le bord latéral des muscles
prélaryngés (muscle, sternohyoïdien).
En cas d’atteinte ganglionnaire diffuse et homogène, sans lésion des VADS retrouvée, toujours
penser à une hémopathie maligne : étude thoracoabdomino-pelvienne complémentaire si
possible dans le même temps.

Technique
Scanner
Le scanner est l’examen de choix qui permet une étude complète rapide de la région
buccopharyngolaryngée, associée à des manœuvres dynamiques (manœuvre de Valsalva pour
déplisser les fossettes de Rosenmüller et l’hypopharynx).
L’étude thoracique complémentaire dans le même temps sera volontiers réalisée, d’autant plus
que les adénopathies sont cervicales basses (groupe IV ou VB) (Fig. 1).

Fig 1. Les différents groupes ganglionnaires du cou

(b : redessiné d’après Harnsberger).

334
b Préparation
Voie veineuse (précautions avant injection de contraste cf. fiche CIRTACI page 57).
Enlever les boucles d’oreille.
Entraînement nécessaire des patients à la manœuvre de Valsalva avant l’installation sur table.
b Positionnement
Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Mode radio de profil tête cou.
Acquisition sur l’ensemble des VADS et aires ganglionnaires, de la base du crâne jusqu’à
l’orifice cervicomédiastinal.
Champ de vue 25 cm, 100 à 120 kV/200 à 300 mAs.
b Contraste
Injection biphasique : injection d’imprégnation tissulaire (par exemple de 50 ml de contraste
iodé à 270 à 350 mg/ml au débit de 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour
opacifier les vaisseaux (par exemple 30 ml au débit de 2 ml/s). Soit une acquisition débutant
80 à 90 secondes après le début de l’injection initiale.
b Acquisition
• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• 2e spirale avec les mêmes paramètres, centrée sur le pharynx, en manœuvre dynamique : le
Valsalva permet de déplisser les fossettes de Rosenmüller et l’hypopharynx et de dégager
l’angle antérieur des sinus piriformes (si ces structures sont parfaitement vues sur la
première spirale, l’intérêt de cette deuxième série se discute).
• spirale sur le thorax si possible réalisée dans le même temps en cas d’adénopathie cervicale
basse.
b Reconstructions
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH), filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/
1 400 à 2 000 UH).
MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux de la base du crâne à l’orifice cervico-
médiastinal (Fig 1 Fiche ORL-27, Tumeur de l’hypopharynx. Bilan d’extension : scanner,
page 331).

IRM
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (page 55) et à l’injection de gadolinium (cf.
fiche CIRTACI page 57).
Antenne : céphalique + cervicale, matrice 5122, champ de vue le plus petit possible (15 cm en
moyenne), présaturation vasculaire crâniale et caudale. Coupes de 4 mm, le volume incluant
le nasopharynx, la langue, les vallécules et les amygdales.
Décubitus dorsal avec tête en position intermédiaire permettant d’avoir le palais osseux dans
le plan axial
b Séquences
• Séquence axiale T1 ES sans saturation de graisse.
• Séquence axiale T2 SE rapide avec saturation de graisse, pour mieux délimiter la lésion par
rapport aux tissus sains (saturation seulement si des prothèses dentaires n’entraînent pas
d’hétérogénéité de champ).
• Séquence axiale T1 ES après injection de produit de contraste et saturation de graisse (sauf
si hétérogénéité de champ).
• Séquence coronale et/ ou sagittale T1 ES après injection et saturation de graisse (sauf si
hétérogénéité de champ) pour obtenir un plan complémentaire évaluant la hauteur
tumorale en fonction du site initial de la lésion (ex : plan sagittal pour tumeur de base de
langue, plan coronal pour amygdale…).
• Etude ganglionnaire (coupe de 4 à 5mm d’épaisseur): séquence axiale T2 +– saturation de
graisse et/ou T1 après injection avec saturation de graisse, sur toute la hauteur cervicale (en
fonction de la réalisation d’un scanner).

335
 Compte rendu
• Compte rendu détaillé y compris les indications, technique d’acquisition, type et quantité de
contraste injecté.
• Nombre, morphologie et situation (uni ou bilatérale) de la ou des adénopathie(s) avec
mesures. S’aider volontiers d’un schéma. Décrire notamment leur caractère fixé (rupture
capsulaire) ou non aux plans musculaire, artériel voire cutané.
• Recherche de la lésion primitive avec son extension: une simple asymétrie persistant après
les manœuvres devant être signalée pour réorienter l’endoscopie et les biopsies.
• Dosimétrie si scanner.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Imagerie des masses cervicales : échographie, IRM et scanner

Fiche 30
Introduction
Devant un patient présentant une suspicion clinique de masse cervicale, l’imagerie a pour but
d’éliminer les pseudomasses (asymétrie, vasculaire, hypertrophie musculaire…), de localiser les
masses dans les différents espaces du cou et faire le bilan de leur extension locorégionale ;
d’orienter vers une étiologie avec discussion de la place de la cytoponction : prise en charge
thérapeutique variable en fonction de la nature supposée de la masse.
Lorsqu’aucun signe clinique n’est suffisamment évocateur pour orienter le diagnostic le
premier examen radiologique doit être l’échographie du fait de son faible coût et de sa
possibilité de guider les ponctions à l’aiguille fine.
Elle orientera la conduite à tenir ; si une imagerie complémentaire est nécessaire on choisira
en seconde intention :
• l’IRM pour la pathologie salivaire, la pathologie vasculaire, la pathologie neurologique et
certaines pathologies tumorales (tumeurs de la thyroïde bien différenciée dont on ne veut
pas saturer les sites iodophiles par une injection d’iode),
• le scanner avec injection d’un produit iodé reste l’examen de référence dans les autres cas.

Technique

Echographie cervicale
L’utilisation d’une sonde haute fréquence est indispensable si possible multifréquences avec
centrage à 13/15 MHz. L’étude morphologique 2D doit être complétée par une étude doppler
(couleur/énergie/pulsé). L’imagerie harmonique, les produits de contrastes et les modules 3D
et 4D permettent de mieux apprécier l’angioarchitecture de la masse, mais ces derniers sont
encore peu utilisés à ce jour.
En dehors de l’étude la masse, il faudra systématiquement explorer les aires ganglionnaires
cervicales et transverses, la loge thyroïdienne et les glandes salivaires accessibles à
l’échographie.

IRM
En fonction de la pathologie suspectée à l’échographie, les protocoles varient. Ils sont détaillés
dans les fiches correspondantes.

336
Nous n’en rappellerons que les grandes lignes : antenne tête, ou tête/cou, si possible couplée
à une antenne de surface, résolution maximale avec champ de vue adapté et coupes de 3 mm
d’épaisseur environ.

Scanner
Les règles de réalisation décrites dans les fiches d’exploration des adénopathies cervicales (cf.
Fiche ORL-29, Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopique négatifs : scanner
et IRM, page 333) restent valables pour la plupart des diagnostics, en insistant sur 4 points
essentiels :
• Exploration de la base du crâne à la base du cou.
• Injection biphasique du produit de contraste iodé.
• Intérêt de certaines manœuvres dynamiques. Ex : manœuvre de Phoration pour ouvrir une
laryngocèle.
• Compléter par une étude thoracique en cas de pathologie tumorale ou infectieuse.
Seule la suspicion de tumeur vasculaire nécessite de modifier le protocole d’injection. Les
doses de produit de contraste injectées sont les mêmes mais le protocole d’injection varie : une
acquisition spiralée sans injection limitée sur la masse se discute pour la recherche de
calcifications, complétée par une acquisition en phase artérielle (utiliser la détection de bolus),
et enfin par une acquisition en phase veineuse.

Compte rendu
En fonction de l’espace profond atteint et de l’aspect sémiologique de la masse, la gamme
diagnostique à envisager sera différente.
On distingue les masses latérales et les masses médianes ou paramédianes (cf. ci-dessous).
Dosimétrie (cf. page 37).

Diagnostics principaux des masses cervicales

b Masse cervicale latérale :
• adénopathie inflammatoire, infectieuse (cellulite, abcès…) ou tumorale,
• pathologie des glandes salivaires,
• kyste congénital,
• hypervascularisé : anévrysme ou ectasie carotidienne, paragangliome, neurinome,
• hémangiome, lymphangiome kystique,
• lipome,
• laryngocèle.
b Masse cervicale médiane ou paramédiane
• pathologie thyroïdienne,
• kyste du tractus thyréoglosse,
• lipome.

337
 ORL Hyperthyroïdie : échographie
Fiche 31

Introduction
L’hyperthyroïdie est définie biologiquement par une augmentation du taux sérique de
l’hormone T4 libre au-delà des normes du laboratoire. Elle est précédée d’une baisse de la
thyréostimuline hypophysaire (TSH). La baisse isolée de la TSH correspond à un état
d’hyperthyroïdie compensée. Normalement les signes cliniques n’apparaissent que lors de
l’élévation de la T4 libre.
L’échographie avec Doppler participe au bilan étiologique : maladie de Basedow, goitre
multihétéronodulaire, nodule toxique unique ou la thyroïdite subaiguë (TSA) de de Quervain.
La scintigraphie reste l’examen de référence.

Buts de l’échographie
• Préciser le volume de la glande thyroïde : goitre homogène (Basedow) ou non
(multinodulaire avec un ou plusieurs nodules toxiques), avec recherche de structure
plongeante ou au contraire petite thyroïde avec nodule toxique. Sa détermination est
importante : en cas de thyroïdite subaiguë, elle a une valeur pronostique quant à la
survenue ultérieure d’une hypothyroïdie. En cas d’irathérapie, la dose d’iode radioactif est
adaptée au volume. Sa diminution au cours de la surveillance est un des arguments en
faveur de la guérison.
• Etudier l’échostructure de la glande thyroïde. Le gradient musculoparenchymateux d’une
thyroïde normale est toujours positif (la thyroïde est plus échogène que les muscles).
Rechercher une hypoéchogénicité glandulaire diffuse, bilatérale, à échos fins dans la
maladie de Basedow ; de distribution irrégulière, parfois unilatérale, dans la TSA. Le
gradient est conservé en cas de nodule toxique avec hypotrophie du reste du parenchyme
thyroïdien.
• Étudier la vascularisation thyroïdienne. Elle est surtout importante dans la maladie de
Basedow : l’augmentation des vitesses systoliques dans les troncs des artères thyroïdiennes
au-delà de 100 cm/s est presque pathognomonique. Au cours de la surveillance sous
traitement, le retour à la normale des vitesses circulatoires est considéré par certains auteurs
comme un des arguments de guérison.
• Rechercher des nodules : association fortuite en cas de TSA ou de maladie de Basedow ;
association Basedow/cancer possible. En cas de nodule toxique, certains auteurs décrivent
une séméiologie vasculaire évocatrice : hypervascularisation intranodulaire prédominante
associée à une augmentation des vitesses circulatoires au centre du nodule. Ces notions ne
sont pas encore validées et il faut être prudent dans les conclusions.

Technique

Position du patient
Décubitus, tête défléchie, en hyperextension.

Matériel
Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz est nécessaire pour
l’échographie de la thyroïde. Le doppler couleur fait partie de l’examen, avec mesure des
vitesses dans l’artère thyroïdienne inférieure. Une sonde de fréquence plus basse, curviligne,
peut être utile pour les cous larges avec grosse thyroïde pour une estimation plus précise des
volumes thyroïdiens, mesurés selon la méthode des 3 axes. Une sonde de petite taille, type
endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de l’extension cervicomédiastinale (cf
Fiche ORL-33, Goitre : échographie, page 342).

338
 Compte rendu
• Mesurer le volume glandulaire thyroïdien par la formule : hauteur max. x largeur max. x
épaisseur max. x 0,5 [normale entre 8 et 20 cm3 (4 à 10 cm3 par lobe)] et l’épaisseur de
l’isthme (normale inférieure à 5 mm). En cas de goitre (le volume est supérieure à 20 cm3)
(cf. Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342), rechercher une structure plongeante.
• Gradient musculoparenchymateux : niveau d’échogénicité glandulaire apprécié par compa-
raison avec les muscles préthyroidiens.
• Etude de la vascularisation thyroïdienne avec mesure de vitesse systolique maximum dans
le tronc des artères thyroïdiennes.
• Recherche de nodule (cf. fiche 32 nodule thyroïdien, ci-dessous) :
- nodule toxique hypoéchogène avec hypervascularisation intranodulaire avec hypotrophie
du parenchyme qui conserve un gradient normal.
- association fortuite en cas de TSA ou de maladie de Basedow : association Basedow/cancer
possible.
• Recherche d’adénopathies (cf. fiche 32 nodule thyroïde, ci-dessous).

Transmission de l’information

Compte rendu
Schéma : Préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet
un repérage fiable et rapide (CF. Fiche ORL-32 Fig. 1 page 341).
Images échographiques avec les éventuels nodules numérotés.
Cf. fiche page 341 et page 72.

ORL Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie

Fiche 32
Introduction
Environ un adulte de plus de cinquante ans sur deux est porteur d’un nodule thyroïdien. Le
cancer thyroïdien ne représente que 5 % des nodules, les 95 % restants étant bénins.
Le cancer thyroïdien a un excellent pronostic dans sa forme différenciée, de loin la plus
fréquente. Ceci justifie son diagnostic afin de sélectionner les patients à opérer, pour opérer
le moins possible de nodules bénins en méconnaissant le moins possible de cancers.
Dans le diagnostic, l’échographie occupe une place de choix. Son objectif est une évaluation
prédictive de malignité, qui reste malheureusement encore insuffisante et nécessite le recours
à la cytoponction. La présence d’adénopathies, ou de signes locaux d’envahissement, est
exceptionnelle, mais à préciser absolument. Le bilan consiste le plus souvent à caractériser le(s)
nodule(s). Un geste chirurgical est le plus souvent envisagé si le nodule dépasse 3 cm, précédé
éventuellement d’une cytoponction. La chirurgie inclura un curage ganglionnaire dans le
même temps si le caractère malin est évoqué.
L’échographie aide à préciser la place de la cytoponction : la règle reste de ponctionner tout
nodule suspect hypoéchogène, vascularisé, avec microcalcifications, de plus de 10 mm ou les
nodules tissulaires ou mixtes de plus de 15 mm. En ce qui concerne les nodules
majoritairement (plus des deux tiers) liquidiens, la cytoponction n’est pas systématique. Elle
peut avoir un double but : diagnostique et thérapeutique (évacuation).
La thyroïde est normalement plus échogène que les muscles (gradient parenchymomusculaire).
L’annulation, voire la négativation de ce gradient est toujours pathologique et traduit un
phénomène de thyroïdite le plus souvent autoimmune (hyperthyroïdie : Basedow ; hypo-

339
thyroïdie : Hashimoto). En cas de thyroïdite autoimmune de Hashimoto, un nodule peut
également correspondre à un nodule lymphomateux.
Se reporter aux fiches correspondantes en cas d’hyperthyroïdie (Fiche ORL-31 Hyperthyroïdie :
échographie, page 338) ou goitre (Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342).

Technique

Positionnement
Patient en décubitus, tête défléchie, cou en hyperextension.

Matériel
Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz est nécessaire pour
l’étude thyroïdienne, avec recherche systématique de tissu thyroïdien ectopique (de la base de
langue jusqu’au tronc brachiocéphalique). Le tissu thyroïdien ectopique est toujours situé
entre les deux axes carotidiens.
Le bilan consiste le plus souvent à caractériser le(s) nodule(s) :
• Nombre : unique ou multiple.
• Echostructure : liquidienne, solide ou mixte.
• Echogénicité (par rapport au parenchyme adjacent): un nodule hypoéchogène étant plus
suspect qu’un nodule hyperéchogène.
• Contours : nets, flous ou irréguliers (suspicion croissante).
• Calcifications : les macrocalcifications ont peu de valeur. Les microcalcifications sont
d’autant plus suspectes de malignité qu’elles sont nombreuses, mais elles ne sont visibles
qu’avec des sondes de fréquence supérieure à 10 MHz.
• Le doppler couleur fait partie de l’examen standard en cas de nodules : quatre types de
vascularisation ont été décrits, de suspicion croissante : pas de vascularisation, vascula-
risation périnodulaire, vascularisation péri et intranodulaire, vascularisation artérielle
intranodulaire.
Une sonde de fréquence plus basse, curviligne, peut être utile pour les cous larges avec grosse
thyroïde pour une mesure plus précise des volumes thyroïdiens ; volume du lobe selon la
méthode des 3 axes (hauteur × largeur × épaisseur divisé par 2).
Une sonde de petite taille, type endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de
l’extension cervicomédiastinale (Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342).

Compte rendu
• Volume glandulaire thyroïdien (normal entre 8 et 20 cm3, 4 à 10 cm3 par lobe) et épaisseur
de l’isthme (normale inférieure à 5 mm).
• En cas de goitre (Cf Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342), recherche de structure
plongeante.
• Appréciation du gradient musculoparenchymateux : échogénicité glandulaire, appréciée par
comparaison avec les muscles préthyroidiens.
• Description des nodules thyroïdiens en précisant :
- leur nombre et leurs contours,
- leur situation exacte dans la glande : supérieur, moyen, inférieur / antérieur, postérieur
(schéma),
- leur taille : le calcul du volume (H × L × E × 0,5) est préférable à la mesure des diamètres
pour apprécier l’évolution au cours des échographies de surveillance. Le halo péri-
nodulaire éventuel doit être inclus dans la mesure,
- leur échostructure : liquidienne ou tissulaire, solide ou mixte, et leur échogénicité : hypo,
iso, hyperéchogène,
- la présence ou non de calcifications : micro ou macrocalcifications,
- leur vascularisation,
- schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet
un repérage fiable et rapide. Il est plus simple de désigner chaque nodule par un numéro qui
doit figurer sur les deux vues du schéma et sur les images échographiques (Fig. 1),

340
 Fig 1. Schéma d’une thyroïde contenant deux nodules (1 et 2)

- préciser la place éventuelle de la cytoponction :

Bien que la règle soit de ponctionner tout nodule solide ou mixte de plus de 10 ou 15
mm, l’indication peut être laissée à l’appréciation du prescripteur. Par contre, la ponction
doit être envisagée s’il existe des signes d’envahissement ou d’adénopathie ou si les
nodules sont échographiquement suspects (hypoéchogène, vascularisation centrale
artérielle, contours irréguliers ou des microcalcifications). En cas d’atteinte multi-
nodulaire, il faut ponctionner d’abord les nodules échographiquement suspects plutôt
que les plus volumineux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

341
 ORL Goitre : échographie
Fiche 33
Introduction
Le goitre est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé comme une thyroïde “ trop bien
palpée”. Le volume thyroïdien varie avec l’âge et le pays, notamment à cause du statut iodé
de la population. En France, on considère que les valeurs échographiques normales chez
l’adulte sont inférieures à 20 cm3.
Afin d’orienter la recherche étiologique, il faut se poser les questions suivantes :
• S’agit-il vraiment d’un goitre ?
• Quelle est sa topographie ? En situation normale, plongeant, endothoracique (développé
aux dépens d’une ectopie thyroïdienne basse)…
• S’agit-il d’un goitre douloureux ? Thyroïdite surtout aiguë et subaiguë, hématocèle
(apparition brutale), lymphome…
• S’agit-il d’un goitre hypervascularisé ? Maladie de Basedow (diagnostic biologique),
thyroïdite au début de l’évolution…
• S’agit-il d’un goitre nodulaire ? Cartographie nodulaire, recherche de nodules écho-
graphiquement suspects qui devront être ponctionnés en priorité.
• Y a-t-il un contexte de dysthyroïdie clinique ou biologique? Hyperthyroïdie : Basedow,
nodules autonomisés toxiques ; hypothyroïdie : thyroïdite chronique, carence iodée…
• Y a-t-il des signes de compression? Refoulement voire compression de la trachée, de l’œsophage
(exceptionnel), compression nerveuse (nerf récurrent surtout), compression veineuse…

Technique
Cf. Fiche ORL-31 Hyperthyroïdie : échographie, page 338.
Une sonde de petite taille, type endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de
l’extension cervicomédiastinale, indispensable à préciser si un geste chirurgical est envisagé.

Méthode de lecture et compte rendu

• Réalité du goitre : volume glandulaire de chaque lobe (total supérieur à 20 cm3).
• Topographie (en situation normale, plongeant) en appréciant le retentissement trachéal et
en précisant bien si le pôle inférieur est accessible à l’examen de la sonde (superficielle et/
ou endocavitaire) pour éviter des demandes non fondées d’imagerie en coupe pour préciser
l’extension basse. Dans le cas contraire, préciser s’il est nécessaire de réaliser un scanner ou
une IRM en complément (cf. Fiche ORL-34 Bilan d’un goitre :, page 343).
• Echogénicité glandulaire appréciée par comparaison avec les muscles préthyroïdiens :
gradient parenchymomusculaire.
• Niveau de vascularisation du parenchyme : en cas d’hypervascularisation, mesure des
vitesses systoliques dans les troncs des artères thyroïdiennes.
• Recherche d’adénopathies ou nodule(s) thyroïdien(s) (cf Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s)
thyroïdien(s) : échographie, page 339). En cas de grande multinodularité, n’étudier que les
nodules supracentimétriques et les « suspects ».
Schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet un
repérage fiable et rapide (cf. Fig 1 Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie,
page 341).
• Préciser la place éventuelle de la cytoponction : en cas d’atteinte multinodulaire il faut
ponctionner d’abord les nodules échographiquement suspects (hypoéchogène, vasculari-
sation centrale artérielle, contours irréguliers ou des microcalcifications) et pas seulement
le plus volumineux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

342
 ORL Bilan d’un goitre : scanner et IRM
Fiche 34
Introduction
En cas de geste chirurgical envisagé sur un goitre thyroïdien avec extension basse, un bilan
d’extension vers le médiastin est nécessaire : le bilan échographique (cf Fiche ORL-33 Goitre :
échographie, page 342) permet le plus souvent d’apprécier le pôle inférieur de la thyroïde
(intérêt des sondes de petite taille à glisser en rétrosternal), mais s’il est insuffisant, un scanner
ou une IRM est nécessaire.
Les rapports vasculaires sont importants à apprécier.
L’injection de produit de contraste iodé est contre indiquée en cas d’hyperthyroïdie non
contrôlée, en cas de bilan programmé de scintigraphie diagnostique à l’iode 123 ou de
traitement par iode 131. En cas de doute, ne pas hésiter à prendre l’avis du prescripteur.
Le bilan doit rechercher:
• Un refoulement voire une compression de la trachée (mieux apprécié en scanner qu’en IRM).
• Un refoulement de l’œsophage (exceptionnel).
• Une compression veineuse +++.
• Une lésion maligne (anaplasique) avec envahissement des structures adjacentes.

Technique
Scanner
b Préparation
• Aucune en dehors d’une voie d’abord veineuse ; enlever les prothèses dentaires, les boucles
d’oreille.
• En cas d’injection d’un produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Positionnement
• Décubitus dorsal.
• Tête en position intermédiaire.
Repérage par mode radio de profil tête cou.
Acquisition sur l’ensemble du nasopharynx à la bifurcation trachéale, voire l’ensemble du
thorax : une acquisition d’un seul tenant permet des reconstructions coronales plus
informatives.
Pas d’inclinaison du statif.
b Injection de contraste
Indication : cf. supra.
Injection de contraste iodé 270 à 350 mg/ml de l’ordre de 70 à 100 ml au débit de 2 à 3 ml/s.
b Acquisition
40 à 50 s après le début de l’injection.
Acquisition en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir (l’apnée fermant le
plan glottique), bras le long du corps pour éviter les artéfacts.
Paramètres d’acquisition : champ de vue de 25 cm.
b Reconstructions
Filtre et fenêtre tissulaires (50 à 80 UH – 200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et
médiastinale ; filtre dur et fenêtre osseuses (200 à 400 UH- 1400 à 2000 UH) pour étude des
cartilages laryngés.
MPR axiales parallèles et coronales perpendiculaires aux disques intervertébraux de 5/5 mm en
filtre médiastin (filtre mou) et filtre parenchyme (filtre dur).
Projection d’intensité maximum (MIP) et Volume Rendering (VR) en cas d’injection avec étude
vasculaire ou trachéobronchique.

343
IRM
b Préparation
• Aucune en dehors d’une voie d’abord veineuse; enlever les prothèses dentaires, les boucles
d’oreille.
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
b Positionnement
Décubitus dorsal avec une antenne neurovasculaire permettant une étude du cou et du
médiastin ; l’autre alternative est de remonter haut sur le cou l’antenne utilisée pour le
thorax.
b Acquisition
Champ de vue : 30 à 40 cm en étant vigilant aux artéfacts de repliement d’épaule.
Echo de gradient T1, écho de spin rapide T2.
Au minimum une étude coronale T1 et T2 avant injection +/- axiale en coupes de 3 à 4 mm
d’épaisseur.
L’injection de gadolinium de 0,1 à 0,2 mmol/kg à 2ml/s s’accompagnera d’une séquence
d’angioMR avec étude artérielle et veineuse :
• Séquence 2D dynamique pour évaluer en temps réel l’arrivée du produit de contraste (care-
bolus, fluoro-trigger, bolus-track…).
• AngioIRM 3D des troncs supra-aortiques (environ 100 coupes de 0,6 à 0,8 mm d’épaisseur,
plan coronal), soustraction et MIP global et segmentés.
• Angio IRM 3D sur temps veineux.
Etude axiale et coronale T1 après saturation du signal de la graisse après injection sur la
région cervicomédiastinale, en coupes de 3 mm.
b Reconstructions
MPR et MIP sur les vaisseaux du cou.

Compte rendu
Volume de chaque lobe (H × L × E / 2) avec niveau d’extension le plus caudal.
Retentissement trachéal et oesophagien (TDM > IRM).
Extension vers le médiastin (antérieur >> moyen ou postérieur) avec rapports vasculaires
artériels et surtout veineux à l’orifice cervicomédiastinal et dans le médiastin antérosupérieur.
Signes de malignité : extension aux organes de voisinage, adénopathies, localisations
pulmonaires ou osseuses.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

344
 ORL Hyperparathyroïdie : échographie
Fiche 35

Introduction
L’échographie est la première étape du repérage préopératoire des parathyroïdes qui doivent
être recherchées en priorité au niveau cervical, surtout rétrothyroïdien. Elles peuvent
cependant se retrouver en dedans ou au maximum en arrière des axes carotidiens depuis
l’angle de la mandibule jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal, voire jusqu’au péricarde au niveau
médiastinal antérosupérieur.
L’hyperparathyroïdie primaire est le plus souvent révélée par une hypercalcémie pauci
symptomatique (en dehors des lithiases urinaires à répétition), plutôt le fait d’un adénome
unique, mais avec possibilité de lésions multiples (adénomes doubles ou hyperplasie des
4 glandes) dans 10 % des cas. Un repérage concordant avec les données de la scintigraphie
MIBI permet d’envisager un abord chirurgical unilatéral, éventuellement sous anesthésie
locale avec techniques de microchirurgie non invasive (coelioscopie).
En cas de discordance échographie/scintigraphie MIBI, et notamment si l’hyperfixation est
intrathoracique, un scanner ou une IRM sont indiqués.
Une insuffisance rénale chronique dialysée oriente vers une hyperparathyroïdie secondaire
(hyperplasie des 4 glandes), avec traitement chirurgical consistant en une parathyroïdectomie
des 7/8.
L’étude thyroïdienne est systématique : en cas de nodule thyroïdien, une lobo-isthmectomie sera
discutée pour caractérisation de ce nodule (cf. Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) :
échographie, page 339) ; il faut également noter que 1 % des parathyroïdes sont intrathyroïdiennes.
L’échographie permet un repérage préopératoire en rétrothyroïdien, siège classique des
parathyroïdes, mais avec migration possible, surtout pour les parathyroïdes inférieures, le long
du ligament thyrothymique avec situation ectopique surtout cervicale basse, mais aussi
médiastinale essentiellement antérieure.

Technique

b Positionnement
Tête défléchie, en hyperextension.
Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz, est nécessaire pour
l’étude thyroïdienne et rétrothyroïdienne. Une parathyroïde hypertrophique (pas de
distinction entre adénome et hyperplasie, sauf sur le caractère multiple) se présente
habituellement comme un nodule hypoéchogène vascularisé en doppler. L’étude cervicale, en
dedans des axes carotidiens depuis l’angle de la mandibule jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal,
sera systématique d’autant plus que les aires parathyroïdiennes normales rétrothyroïdiennes
sont libres. Une sonde de fréquence plus basse, curviligne, peut être utile pour les cous larges
avec grosse thyroïde.
Une sonde de petite taille, type endocavitaire, permet une étude cervicomédiastinale souvent
suffisante sur un patient non opéré pour une exploration médiastinale antérosupérieure.

Méthode de lecture et compte rendu

• Thyroïde : volume et recherche de nodule (cf. Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) :
échographie, page 339).
• Nodule dans l’aire rétrothyroïdienne. Préciser les rapports avec l’œsophage, la carotide, le
plan musculaire prévertébral pour faciliter un repérage précis.
• Région cervicale basse sous thyroïdienne : en cas de nodule évocateur de parathyroïde,
préciser la distance avec le pôle inférieur de la thyroïde.
• Région médiastinale antérosupérieure.

345
 Schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet
un repérage fiable et rapide de nodules thyroïdiens et des parathyroïdes. Il est plus simple de
désigner chaque nodule et les parathyroïdes par un numéro qui doit figurer sur les deux vues
du schéma et sur les images échographiques (cf. Fig 1 Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s)
thyroïdien(s) : échographie, page 341).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

ORL Exploration des glandes salivaires : gonflement douloureux :

Fiche 36 échographie

Introduction
Les lésions des glandes salivaires peuvent être d’origine inflammatoire, infectieuse, réten-
tionnelle ou tumorale.
L’exploration d’une pathologie salivaire débute, après un examen clinique, par une
échographie qui permet d’appréhender la majorité des pathologies rencontrées : les glandes
salivaires principales (parotide, sousmaxillaire et sublinguales) superficielles sous la peau sont
parfaitement accessibles.
L’échographie aura pour but :
• De préciser la localisation de la lésion (intra ou extraglandulaire), son caractère
inflammatoire éventuel.
• De différencier un gonflement d’origine canalaire ou parenchymateux.
• En cas de pathologie rétentionnelle, l’échographie permet le plus souvent de détecter les
lithiases.
• En cas de lésion parenchymateuse, l’échographie apporte de nombreux renseignements :
localisation, dimensions, échogénicité, limites éventuelles adénopathies. En outre, elle
permet la cytoponction à l’aiguille fine à destinée bactériologique.

Technique
b Positionnement
Patient demi-assis, rachis cervical en légère extension.
Un transducteur numérique linéaire à fréquences variables de 10 à 15 MHz est nécessaire pour
l’étude des glandes salivaires avec étude concomitante des chaînes ganglionnaires. La lésion
devra systématiquement être retrouvée dans les différents plans de coupe avec évaluation du
volume de la lésion.
L’examen échographique peut être complété par un échodoppler énergie et pulsé, permettant
de rechercher une inflammation ou une vascularisation anarchique intratumorale.

Compte rendu
• Echostructure (homogène, hétérogène) du parenchyme glandulaire avec étude comparative
de la glande controlatérale.
• Evaluation des dimensions de la glande, recherche d’une atrophie ou d’une hypertrophie du
parenchyme, de lésions inflammatoires chroniques.
• Recherche d’une dilatation des canaux intraglandulaires en suivant la dilatation jusqu’à
l’obstacle. La lithiase se présente sous forme d’une image hyperéchogène, avec ou sans cône
d’ombre postérieur.

346
• Recherche de signes en faveur d’une complication : abcès, cellulite…
• Evaluation d’un processus expansif : localisation, dimensions, vascularisation, avec étude
systématique des chaînes ganglionnaires (cf Fiche ORL-37 Exploration d’une masse de la
régione des glandes salivaires : échographie, page 348).
Schéma en trois dimensions (Fig 1) : complément utile au compte rendu écrit en cas de lésion
tumorale intraglandulaire, permettant un repérage fiable et rapide de la tumeur.

Fig 1.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

347
 ORL Exploration d’une masse de la régione des glandes salivaires :
Fiche 37 échographie

Introduction
Devant une masse salivaire, dont le diagnostic est essentiellement clinique, se pose le
problème de l’origine :
• extrasalivaire : diagnostic différentiel clinique difficile parfois entre une adénopathie du
groupe IIA, sous digastrique, le pôle inférieur de la parotide et le bord postérieur de la
glande sub-mandibulaire.
• salivaire
- hypertrophie glandulaire diffuse,
- rétention salivaire (cf. fiches ORL 36 et 39 pages 346 et 351),
- surtout tumeur justifiant souvent un geste chirurgical (voie d’abord première de repérage
du nerf facial au niveau du trou stylomastoïdien pour les masses parotidiennes,
nécessitant d’avoir la certitude en préopératoire que la lésion est bien intra parotidienne).
Il s’agit surtout de lésions bénignes, essentiellement adénome pléomorphe, au niveau
parotidien avec fréquence plus élevée de lésions malignes pour les glandes sub-
mandibulaires et plus encore sublinguales.
Le bilan échographique confirme que la lésion se situe dans la glande salivaire, recherche
des signes d’envahissement local et surtout participe au bilan d’extension ganglionnaire.

Technique
• Positionnement : rachis cervical en légère extension.
• Un transducteur linéaire de fréquence élevée 7 à 15 MHz voire plus est nécessaire pour
l’étude des glandes salivaires sublinguales, submandibulaires et parotidiennes avec étude
systématique des chaînes ganglionnaires jugulocarotidiennes, mais aussi cervicales
postérieures.

Méthode de lecture et Compte rendu

• Confirmation du syndrome de masse versus hypertrophie diffuse.
• Confirmation du caractère intraglandulaire salivaire de la masse en précisant si elle est
unique ou multiple, uni ou bilatérale. Une mesure du volume (hauteur x largeur x épaisseur/
2) permet un suivi évolutif plus simple si celui-ci est décidé.
• Pour les masses parotidiennes, apprécier le caractère superficiel ou profond par rapport au
plan vasculaire intraparotidien, au contact duquel passe le nerf facial qui n’est pas
directement visible en échographie.
• Caractéristique sémiologique : hypo/hyperéchogène ou kystique, homogène ou non avec
étude doppler ; une lésion kystique évoquant une gamme diagnostique différente avec
indication chirurgicale plus rare.
• Limites nettes ou signes d’extension locale.
• Recherche d’adénopathies : Seuls les ganglions suspects doivent être signalés (les ganglions
normaux, ovalaires, hypoéchogènes, avec hile échogène de moins de 1 cm de petit axe, ne
sont pas des adénopathies).
• Schéma éventuel (cf. Fig. 1 Fiche ORL-36 Exploration des glandes salivaires : gonflement
douloureux : échographie, page 347).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

348
 ORL Tumeur des glandes salivaires. Bilan : scanner et IRM
Fiche 38
Introduction
Le diagnostic de tumeur des glandes salivaires est essentiellement clinique, souvent conforté
par une échographie. La sanction étant le plus souvent chirurgicale, l’imagerie doit préciser en
premier lieu, la situation intra ou extraglandulaire de la tumeur (le diagnostic différentiel
clinique est parfois difficile avec des adénopathies cervicales).
Toute tumeur des glandes salivaires justifie un bilan d’imagerie en coupes. L’IRM est
globalement supérieure au scanner du fait de la meilleure résolution en contraste tissulaire.
Les lésions les plus fréquentes au niveau de la parotide sont les adénomes pléomorphes. Les
glandes submandibulaires et sublinguales sont plus souvent le siège de lésions malignes qui
ont, pour certaines, une tendance à présenter une extension périnerveuse (carcinome
adénoïde kystique).
L’imagerie a pour but de :
• rechercher des signes d’envahissement local,
• participer au bilan d’extension ganglionnaire,
• participer au bilan d’extension thoracique (carcinome adénoïde kystique),
• rechercher des arguments en faveur de lésion inflammatoire non chirurgicale pouvant faire
discuter une cytoponction.
Le scanner est supérieur à l’IRM pour la détection de lithiases des glandes salivaires avec
obstruction chronique à présentation pseudotumorale.
L’IRM permet un meilleur bilan d’extension que le scanner pour la recherche des signes
d’envahissement local ou périneural (carcinome adénoïde kystique) aux organes de voisinage,
mais le bilan d’extension ganglionnaire est moins précis.
Elle apporte la meilleure caractérisation tissulaire :
• Compatible avec un adénome pléomorphe (hypersignal T2 franc, hyposignal T1 prenant le
contraste) : 70-80 % des tumeurs parotidiennes.
• Plutôt bénin :
- hypersignal T1 du cystadénolymphome,
- hypersignal T2 +++, hyposignal T1 sans prise de contraste des lésions kystiques.
• Plutôt malin: contours irréguliers, pas d’hypersignal T2, rapport ADC tumeur / parotide
inférieur à 1.

Technique
Scanner
(Cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307).
b Préparation
• Voie d’abord veineuse.
• En cas d’injection d’un produit de contraste iodé (cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales.
Bilan d’extension : scanner, page 307).
• Cf. fiche CIRTACI page 57 (si injection iodée).
• Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreilles.
b Positionnement
Décubitus dorsal
Tête en position intermédiaire
• Repérage par topogramme de profil tête-cou.
• Acquisition de la base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal sans inclinaison du statif.
• Passage sans contraste si le scanner est réalisé à la recherche de lithiase ou de phlébolithe.
b Acquisition
• Spirale ORL en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• Spirale sur le thorax réalisée s’il s’agit d’un carcinome adénoïde kystique : soit avant la
1re série avec acquisition 40 sec après le début de l’injection, bras le long du corps pour

349
 acquérir immédiatement après la série cervicofaciale : soit après l’ensemble de l’acquisition
ORL, bras au dessus de la tête.
• Paramètres d’acquisition.
Cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.
b Reconstructions
• Filtre et fenêtre tissulaires (50 à 80 UH – 200 à 300 UH) pour étude tissulaire.
• Filtre dur et fenêtre osseuse (200 à 400 UH- 1400 à 2000 UH) pour étude précise des
structures osseuses si la tumeur est à leur contact.
• Filtre et fenêtre de parenchyme pulmonaire.
MPR axiales parallèles et coronales perpendiculaires au palais osseux de 3 mm d’épaisseur tous
les 5 mm.
Limites des reconstructions MPR axiales : du sinus caverneux en haut à l’orifice cervico-
médiastinal en bas pour bilan ganglionnaire cervical.
Limites de reconstructions MPR coronales : des sinus frontaux (sortir du canal parotidien) en
avant au rachis cervical en arrière.
En cas d’artéfacts dentaires gênants : acquisition séquentielle avec inclinaison du statif.

IRM
b Préparation
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Voie d’abord veineuse.
b Positionnement du patient
Décubitus dorsal positionné dans une antenne tête, idéalement de type neurovasculaire.
b Paramètres d’acquisition
Champ de vue : 20 à 25 cm, coupes de 3 à 4 mm d’épaisseur.
• Séquences centrées sur les glandes salivaires:
Séquences de base
• Coupes axiales T1 et T2 (sans saturation du signal de la graisse).
• Coupes coronales T2 avec saturation du signal de la graisse.
• Coupes axiales et coronales T1 (après saturation du signal de la graisse et injection IV de
gadolinium) centrées sur la parotide.
Séquences optionnelles
• Séquence de diffusion sur la lésion avec mesures du rapport ADC de la lésion / ADC parotide
saine.
• Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d’analyser l’ensemble des chaînes
ganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses) (écho de spin rapide avec
saturation de graisse : non indispensables si on dispose d’un scanner avec injection ou d’une
échographie.

Méthode de lecture et compte rendu

• Confirmer la situation intra ou extraglandulaire de la lésion, ainsi que son caractère unique
ou multiple.
• Préciser les éléments suspects de malignité (extension).
• Présence ou non d’adénopathies.
• Sémiologie IRM compatible ou non avec un adénome pléomorphe ou évoquant une autre
lésion.
• Dosimétrie si utilisation du scanner (page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

350
 ORL Gonflement douloureux des glandes salivaires : scanner
Fiche 39
Introduction
Le diagnostic est essentiellement clinique. La recherche d’une étiologie est indispensable : le
plus souvent, il s’agit d’une lithiase. Plus fréquentes dans les glandes submandibulaires que
dans les glandes parotides, les lithiases peuvent entraîner des infections susceptibles de se
compliquer de cellulite faciale.
Le scanner ne s’envisage qu’en seconde intention après une échographie pour :
• Confirmer l’origine salivaire des douleurs, en éliminant les autres diagnostics différentiels.
• Affirmer l’origine lithiasique. Comme pour les lithiases urinaires, le scanner est de plus en
plus reconnu comme étant l’examen de référence pour les lithiases, notamment les lithiases
parotidiennes. Ces dernières sont le plus souvent de petite taille, peu calcifiées, difficiles à
voir sur les clichés standard et en échographie.
• Obstacles non lithiasiques, notamment au niveau parotidien (polypes, sténose).

Technique

Préparation
Si une injection est envisagée, mise en place d’une voie veineuse.
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreilles.

Positionnement
Décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.
Repérage par mode radio de profil tête-cou.

Acquisition
• Acquisition sur l’ensemble des voies aérodigestives supérieures et aires ganglionnaires, de
la base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal. Pas d’inclinaison du statif.
• Scanner sans injection à la recherche de lithiase.
• L’injection n’est nécessaire qu’en cas de complication (abcès, cellulite…) et l’examen
comporte alors en général une exploration cervicothoracique. Injection de 70 à 100 ml de
produit de contraste au débit de 2 à 3 ml/sec.
• Acquisition en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.
• Paramètres d’acquisition : champ de vue 20 à 25 cm, 100 à 120 kV – 200 à 300 mAs :
- filtre intermédiaire,
- coupes de moins de 2 mm d’épaisseur,
- reconstructions chevauchées.
• Cas particuliers
- en cas d’artéfacts dentaires gênants, acquisition incrémentielle avec inclinaison du statif,
- en cas de complication, faire une exploration thoracique devant un tableau infectieux
sévère (cellulite) pour un bilan d’extension cervicomédiastinale.
b Reconstructions
• Reconstructions multiplanaires (MPR) dans les deux plans de référence (axial : parallèle au
palais osseux et coronal : perpendiculaire au palais osseux), en coupes de 3 à 4 mm d’épais-
seur tous les 5 mm. Limites des reconstructions axiales : du sinus caverneux en haut au pôle
inférieur de la glande submandibulaire en cas de recherche de lithiase, à l’orifice cervicomé-
diastinal voire au thorax complet en cas de complications. Limites des reconstructions corona-
les : des sinus frontaux (sortir du canal parotidien) en avant au rachis cervical en arrière.
• Reconstructions en filtre osseux et MPR supplémentaires à la demande (curviligne dans l’axe
du canal dilaté).

351
 Méthode de lecture et compte rendu
• Présence ou non de lithiase(s) (nombre et taille) avec localisation (hile de la glande ou canal,
1/3 antérieur, moyen ou postérieur).
• Etat de la glande (normale, atrophique, hétérogène, voire abcès…).
• Complications : cellulite, thrombose veineuse, extension cervicomédiastinale.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OPH Exophtalmie : scanner

Fiche 40
Introduction
Une exophtalmie est un déplacement uni ou bilatéral du globe oculaire vers l’avant.
L’imagerie doit éliminer une cause de fausse exophtalmie (gros globe myope par exemple) et
rechercher une étiologie responsable, soit d’une augmentation de volume du contenu
orbitaire, cas le plus fréquent, soit d’une diminution du volume de l’orbite.
Chez l’adulte, la cause la plus fréquente de l’exophtalmie est la maladie de Basedow (cf. Fiche
OPH-43 Orbitopathie dysthyroïdienne (maladie de Basedow) : Scanner et IRM, page 358), pour
laquelle un scanner sans injection suffit le plus souvent.
Dans les processus expansifs, inflammatoires ou infectieux, l’examen sera complété par un scanner
avec injection, ou par une IRM avec injection (Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354).

Technique
Préparation
Aucune.
Contraste
Pas d’injection dans la majorité des cas (Basedow, dysmorphies craniofaciales…).
Si après le scanner sans injection, il s’agit d’une autre pathologie que la maladie de Basedow :
processus expansif, inflammatoire ou infectieux, l’examen sera complété par une série après
injection IV de 1,5 à 2 ml/kg de produite de contraste iodé dosé à 270-350 mg d’iode/ml (cf.
fiche CIRTACI page 57).
Début d’acquisition tardif, environ 1 minute après la fin de l’injection, afin d’obtenir à la fois
une imprégnation tissulaire et une opacification vasculaire de bonne qualité.
• Positionnement du patient : décubitus, tête bien calée.
• Topogramme de profil et positionnement du volume d’acquisition entre les sinus frontaux
et la partie inférieure des sinus maxillaires.
• Acquisition hélicoïdale en respiration douce. Champ de vue de 15 à 20 cm, épaisseur de
reconstruction de 1 mm environ, en veillant à la dosimétrie.
L’immobilité des yeux est impérative : demander au patient soit de fermer les yeux en
conservant le regard immobile, soit de fixer un point.
• Reconstruction en filtre tissulaire et filtre osseux, en coupes de 1 à 2 mm d’épaisseur, tous
les 3 à 4 mm (en fonction des structures à mettre en évidence) :
- axiales dans le plan du nerf optique (PNO, notamment pour la mesure de l’exophtalmie) ;
- coronales perpendiculaires à ce plan,
- sagittales obliques (orbite par orbite) dans l’axe du nerf optique.

352
• Cas particulier : en cas de suspicion clinique de varices orbitaires (exophtalmie position-
nelle…) : injection, et réalisation d’une deuxième acquisition hélicoïdale, patient en procu-
bitus, puis reconstructions axiales dans le plan du nerf optique, et comparaison des clichés
avec ceux réalisés en décubitus. En cas de varice, augmentation du volume de la masse en
procubitus.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine, si c’est le cas).
• Etude systématique des composants orbitaires :
- paroi : normale, épaissie, ostéocondensée ou lysée, lésée par une masse tissulaire à cheval
qui saille vers l’orbite,
- muscles : taille, morphologie (aspect en fuseau, épaississement global), densité (hyper-
densité d’un hématome ; hypodensité d’une infiltration graisseuse comme dans les
maladies de Basedow),
- globe : normal, augmenté de volume,
- nerf optique : masse développée à son contact,
- vaisseaux : hypertrophie d’une veine, masse d’allure vasculaire (rechercher des phlé-
bolithes) incitant à réaliser une nouvelle acquisition en procubitus, à la recherche d’une
augmentation de volume de la masse, très évocatrice de varice orbitaire.
• Recherche d’une masse intraorbitaire, analyse de son siège, de ses caractéristiques.

Compte rendu
• Indication.
• Côté de l’exophtalmie.
• En donner le grade : grade I (la ligne bicanthale externe coupe le globe oculaire, grade II
(elle est tangente au bord postérieur du globe) ou grade III (le globe oculaire est en avant
de la ligne bicanthale) (Fig. 1).
• Décrire la lésion causale (aspect, siège, taille).
• Préciser l’état des structures au contact de la lésion (parois orbitaires, sinus adjacents,
parenchyme cérébral).
• Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique.

Fig 1. Mesure de l’exophtalmie en trois grades

Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

353
 OPH Exophtalmie : IRM
Fiche 41

Introduction
L’exophtalmie est un déplacement uni ou bilatéral du globe oculaire vers l’avant.
Le rôle de l’imagerie est d’éliminer une fausse exophtalmie (gros globe myope par exemple),
de rechercher une étiologie responsable soit d’une augmentation de volume du contenu
orbitaire, cas le plus, fréquent, soit d’une diminution du volume de l’orbite.
Chez l’adulte, la cause la plus fréquente est la maladie de Basedow, avec une augmentation
de volume des muscles oculomoteurs et/ ou de la graisse orbitaire. Il s’agit le plus souvent
d’une exophtalmie bilatérale dans un contexte d’hyperthyroïdie, et dans ce cas, le scanner sans
injection de première intention est en général suffisant dans le bilan étiologique.
L’IRM peut être indiquée :
• soit au décours du scanner ;
• soit d’emblée (pathologie orbitaire et encéphalique, contexte inflammatoire ou infectieux,
signes neurologiques ou neuro-ophtalmologiques associés : baisse de l’acuité visuelle,
diplopie…).

Technique
Préparation
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et de maquillage
(Khôl).
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse. Cf. fiche CIRTACI gadolinium page 57.
• Insister sur l’importance d’une immobilité des yeux pendant l’examen yeux fermés ou,
quand le patient le peut, faire fixer un point.

Positionnement
• Décubitus, tête bien calée, yeux fermés.
• Antenne tête couplée ou non, selon les machines, à une antenne de surface posée sur les
orbites (qui permet de diminuer le temps d’acquisition sans perdre en résolution spatiale).

Acquisition
• Repérage triplan.
• Séquences de base : coupes centrées sur les orbites en utilisant des séquences courtes :
- coupes axiales T1 de 3 mm d’épaisseur dans le plan du nerf optique ;
- coupes coronales T2 de 2 mm d’épaisseur allant de la partie moyenne du globe jusqu’aux
sinus caverneux ;
- coupes axiales et coronales T1 SE de 3mm d’épaisseur après injection IV de 0,1mmol/kg
de chélate de gadolinium) avec suppression de graisse (si un matériel dentaire
prothétique dénature trop la suppression de graisse, y renoncer).
• Coupes optionnelles en fonction des lésions :
- coupes sagittales obliques dans l’axe du nerf optique T1 avec injection et suppression de
graisse ou T2 ;
- coupes encéphaliques de 5 mm d’épaisseur pondérées en T2, et T1 après injection.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine, si c’est le cas).
• Etude systématique des composants orbitaires :
- paroi : normale, épaissie, lysée, dont le signal est anormal, présence d’une lésion tissulaire
à cheval sur la paroi, saillant vers l’orbite,

354
 - muscles : morphologie [hypertrophie (aspect en fuseau, épaississement global..)], ano-
malie de signal (hypersignal T1 et T2 par infiltration graisseuse lors des orbitopathies
dysthyroïdiennes, hypersignal T2 des œdèmes, des stases veineuses),
- globe : normal, augmenté de volume,
- nerf optique : masse développée à son contact,
- vaisseaux : hypertrophie d’une veine, masse d’allure vasculaire incitant à réaliser une
nouvelle acquisition en procubitus, à la recherche d’une augmentation de volume de la
masse, très évocatrice de varice orbitaire. La manœuvre de Valsalva, une alternative, est
difficile à réaliser en IRM.
• Recherche d’une masse intraorbitaire, analyse de son siège (intra ou extraconique) de ses
caractéristiques (signal spontané, prise de contraste), de son extension (apex orbitaire, sinus
caverneux, parois..).
• Recherche éventuelle d’une pathologie encéphalique associée (méningiomatose, fistule
durale...).

Compte rendu
• Indication.
• Technique.
• Côté de l’exophtalmie.
• Grade I, II ou III (cf. Fig. 1 Fiche OPH-40 Exophtalmie : scanner, page 353).
• Décrire la lésion (aspect, siège, taille).
• Préciser l’état des structures au contact de la lésion (parois orbitaires, sinus adjacents,
parenchyme cérébral).
• Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

355
 OPH Exploration d’une enophtalmie : scanner
Fiche 42
Introduction
L’enophtalmie est le déplacement vers l’arrière d’un ou des deux globes oculaires.
Rôle de l’imagerie
• Eliminer les fausses enophtalmies (microphtalmie par exemple, longueur axiale < 18 mm
(Fig 1).
• Rechercher une lésion causale responsable, le plus souvent une augmentation de volume de
l’orbite (post-traumatique ou post-chirurgicale), parfois une lésion rétractile orbitaire.
Le scanner orbitaire sans injection est l’examen de première intention pour analyser les parois
orbitaires. Il est en général suffisant dans le bilan étiologique de cette anomalie.
S’il existe une lésion tissulaire orbitaire, complément selon les cas par une étude avec injection,
par une IRM, ou par une nouvelle acquisition TDM en procubitus à la recherche d’une varice
(enophtalmies positionnelles) (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354).

Technique

Préparation
Oter les objets métalliques en regard de l’orbite et du massif facial.

Contraste
Pas d’injection iodée, sinon voir fiches CIRTACI page 57.

Positionnement du patient
• Décubitus, tête bien calée.
• Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition entre les
sinus frontaux et la partie inférieure des sinus maxillaires.
• Réalisation d’une acquisition hélicoïdale en respiration douce.

Paramètres d’acquisition (selon machine)

Champ de vue = 150 à 200 mm, coupes de 1 mm environ. Veillez à la dosimétrie.
L’immobilité des yeux est impérative : demander au patient de fermer les yeux ou de fixer un
point.
• Cas particulier :
- en cas de suspicion de varice orbitaire : injection, et réalisation d’une deuxième
acquisition hélicoïdale, patient en procubitus, puis reconstructions axiales dans le plan du
nerf optique, et comparaison des clichés avec ceux réalisés en décubitus. En cas de varice,
augmentation du volume de la masse en procubitus,
- en cas de masse orbitaire non vasculaire, soit IRM de complément, soit nouvelle hélice
avec injection,
- si IRM de complément,
- soit IRM orbitaire (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354),
- soit IRM orbitaire couplée à des coupes encéphaliques (contexte de lésions plurifocales).

Reconstruction
• Filtre de densité et filtre spatial.
• Reconstructions MPR de 1 à 2mm d’épaisseur tous les 3 à 4 mm, en fonction des structures
à montrer) :
- axiales dans le plan du nerf optique repérable sur un plan sagittal,
- coronales perpendiculaires à ce plan,
- sagittales obliques (orbite par orbite) dans l’axe du nerf optique.

356
Méthode de lecture et compte rendu
• Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine si c’est le cas).
• Orbite pathologique :
- appréciation de l’enophtalmie (par rapport à la ligne bicanthale),
- agrandissement global de l’orbite,
- paroi : normale, séquelles de fracture (Fig 1) ou chirurgicale, anomalie de l’os (lyse,
condensation),
- masse orbitaire : siège, densité, prise de contraste, modification avec le procubitus,
extension.
• Etude des sinus : atélectasie maxillaire (Fig 2), anomalies morphologiques.

Fig 1. Enophtalmie gauche post traumatique Fig 2. Atélectasie maxillaire

Compte rendu
Indication clinique.
Technique.
Côté de l’enophtalmie.
Décrire la lésion causale (aspect, siège, taille), et les éventuelles anomalies associées (dans le
cadre d’une pathologie plus générale : neurofibromatose de type 1 par exemple).
Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

357
 OPH Orbitopathie dysthyroïdienne (maladie de Basedow) :
Fiche 43 Scanner et IRM
Introduction
Atteinte dysimmunitaire des muscles orbitaires et/ou de la graisse orbitaire, le plus souvent
dans un contexte d’hyperthyroïdie, responsable d’une exophtalmie uni ou bilatérale, par
infiltration graisseuse des muscles, augmentation de volume de la graisse orbitaire, parfois
associée à des phénomènes inflammatoires.
L’imagerie repose en priorité sur le scanner (bilan initial, formes simples, bilan avant chirurgie
de décompression orbitaire). L’IRM est réservée aux formes compliquées : baisse de l’acuité
visuelle, diplopie, formes inflammatoires…

Technique

Scanner
Cf. Fiche OPH-40 Exophtalmie : scanner, page 352

IRM
Cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354.
Complément par une séquence coronale T2 en suppression de graisse (avec saturation du
signal de la graisse ou STIR) : les muscles peuvent apparaître en hypersignal T1 (infiltration
graisseuse) et/ou en hypersignal T2 (inflammation).

Méthode de lecture et compte rendu

Degré d’exophtalmie à droite et à gauche (Fig 1).
Détermination des muscles atteints et aspect (densité, hypersignal T1…).
Anomalies associées (compression du nerf optique, anomalies de la graisse orbitaire.
Le compte rendu doit :
• comporter l’indication,
• mentionner la technique,
• préciser le côté de l’exophtalmie,
• en donner le grade I, II ou III (cf. Fig. 1 Fiche OPH-40 Exophtalmie : IRM, page 353),
• décrire les muscles atteints (morphologie, signal),
• préciser l’état des sinus (surtout en préopératoire),
• signaler les éventuelles complications (inflammation).

Fig 1. Coupe axiale T1 exophtalmie Grade III

Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

358
 OPH Baisse de l’acuité visuelle : IRM
Fiche 44
Introduction
Baisse de l’acuité visuelle : atteinte du faisceau maculaire, uni ou bilatérale, liée à une lésion
préchiasmatique (nerf optique). Elle peut être due à de nombreuses causes, nécessitant une
exploration complète des voies visuelles.
Le protocole d’imagerie rigoureux repose sur l’IRM qui seule analyse correctement les voies
visuelles.

Technique

Préparation
• Vérifier l’absence de maquillage (Khôl).
• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.
• Insister sur l’importance de ne pas bouger les yeux pendant l’examen.

Positionnement du patient
• décubitus, tête bien calée, yeux fermés.
• Antenne tête, couplée ou non selon les machines à une antenne de surface centrée sur les
orbites (si mise en évidence d’une pathologie orbitaire).

Séquences de base
• Repérage dans les trois plans de l’espace.
• Associer systématiquement, dans l’ordre :
- une exploration encéphalique :
- coupes sagittales T1 SE 5 mm,
- coupes axiales T2 SE 5 mm (plan CA-CP) ou FLAIR ;
- une exploration des voies visuelles antérieures :
- coupes coronales T2 TSE de 2 mm d’épaisseur (de la partie moyenne du globe jusqu’aux
sinus caverneux), perpendiculaires au plan des nerfs optiques La saturation de la graisse
n’est pas obligatoire pour étudier le nerf optique (Fig. 1). Si, sur cette séquence, on met
en évidence une masse orbitaire (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354).
Après injection (0,1mmol/kg de chélate de gadolinium) :
• coupes coronales T1 (mêmes plan et épaisseur que T2) ;
• coupes axiales 3 mm dans le plan des nerfs optiques avec suppression de graisse.
- une exploration encéphalique après injection en coupes T1 axiales de 4- 5 mm sur la
totalité de l’encéphale.

Fig 1. Coupe coronale T2 2 mm

359
 Séquence complémentaire
Dans le cadre d’une suspicion d’accident vasculaire (baisse de l’acuité visuelle brutale), des
séquences adaptées (diffusion, ARM, T2*) sont utiles.

Compte rendu
• Anomalies encéphaliques (plages d’hypersignal T2 d’allure inflammatoire, lésions d’allure
ischémique, lésion expansive sur le trajet du nerf optique…).
• Lésions comprimant les voies visuelles antérieures.
• Anomalies du ou des nerfs optiques (morphologie : hypertrophie, atrophie, signal).
• Anomalies associées du chiasma.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OPH Exploration d’une fracture de l’orbite : scanner

Fiche 45

Introduction
L’examen est réalisé à distance du traumatisme ou en urgence s’il existe une diplopie ou une
baisse de l’acuité visuelle post traumatiques immédiates, qui font suspecter une incarcération
musculaire ou une lésion du nerf optique, d’indication chirurgicale (cf. Fiche ORL-18
Traumatisme du massif facial supérieur : scanner, page 313).
Le scanner de première intention, sans injection, est en général suffisant.
Une attention particulière doit être portée en cas de suspicion de traumatisme associé du
rachis cervical (mobilisation du patient sous contrôle médical).

Technique

Préparation
Aucune.

Contraste
Sans injection.

Positionnement du patient
Patient en décubitus, tête bien calée.

Acquisition
• Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition entre les
sinus frontaux et la partie inférieure des sinus maxillaires.
• Réalisation d’une acquisition hélicoïdale en respiration douce.
• Paramètres d’acquisition (selon machine) : champ de vue = 150 à 200 mm, 100-150 mAs,
120 kV, épaisseur des coupes 1 mm environ.
L’immobilité des yeux est impérative : demander au patient soit de fermer les yeux en
conservant le regard immobile, soit de fixer un point.

360
En cas d’exploration encéphalique (traumatisme crâniofacial), le volume d’acquisition est
positionné du vertex au bord inférieur de la mandibule.
• Ne pas hésiter à inclure le rachis cervical dans sa totalité au moindre doute.

Reconstruction
• Filtre de densité et filtre spatial.
• Reconstructions multiplanaires avec les deux filtres (coupes d’épaisseur : 1 à 2 mm tous les
3 à 4 mm en fonction des structures à mettre en évidence :
- axiales dans le plan du nerf optique,
- coronales perpendiculaires à ce plan,
- sagittales obliques (orbite par orbite) dans l’axe du nerf optique, très utiles à l’analyse du
plancher orbitaire.
• Reconstructions 3D éventuelles.

Compte rendu
• Siège des lésions osseuses. En cas de fracture du plancher, préciser l’extension postérieure
du foyer au delà ou non de l’union 2/3 antérieur 1/3 postérieur du plancher sur les
reconstructions sagittales en fenêtre osseuse, ce qui conditionne le geste chirurgical.
• Signes associés: pneumorbite, hémosinus…
Complications : exophtalmie, incarcération graisseuse ou musculaire +++ (urgence
fonctionnelle).
• Recherche d’autres fractures.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

361
Ostéoarticulaire

363
 OS Bilan avant prothèse pour omarthrose : radiographie
Fiche 1

Objectif
• Faire le diagnostic positif d’omarthrose.
• Distinguer une omarthrose primitive d’une omarthrose secondaire.
• Distinguer une omarthrose centrée (omarthrose sur coiffe saine ou presque saine) (Fig 1a)
d’une omarthrose excentrée (omarthrose qui représente le stade ultime d’une rupture
étendue et ancienne de la coiffe) (Fig 1b).
• Apprécier l’importance de l’altération articulaire et de l’état de la coiffe des rotateurs en
fonction de la hauteur de l’espace sousacromial.

Fig 1. a. Omarthrose centrée ; b. Omarthrose excentrée.

Technique
• Matériel radiographique habituel, si possible avec scopie télévisée.
• Petit foyer, distance foyer-film 1 m 10, grille antidiffusante, filtre « boomerang » moulant
les contours de l’épaule.
• Etude bilatérale parfois utile.

Incidences classiques de l’épaule de face en rotation neutre,

interne et externe
• Le patient est assis, debout ou couché, son dos faisant un angle de 30° environ avec le plan
de table de façon à dégager l’interligne articulaire glénohuméral.
• L’orientation de l’avant-bras, coude fléchi à angle droit, indique d’emblée la rotation
externe, nulle ou interne. Rayon incliné d’environ 20° vers les pieds pour enfiler l’espace
sous-acromial.
• Le cliché ne doit pas être trop localisé pour qu’on puisse voir en haut l’acromion et
l’extrémité claviculaire, en bas environ dix cm d’humérus, en dedans l’essentiel de la scapula
et une petite partie du gril costal, en dehors le moignon de l’épaule.
• Critères de réussite : interligne glénohuméral parfaitement dégagé avec superposition des
rebords glénoïdiens antérieur et postérieur, espace sousacromial bien dégagé et mesurable.
Les rotations peuvent être limitées lorsque l’épaule est enraidie.
• Si ces incidences ne montrent pas de diminution de hauteur de l’espace sousacromial ou si
l’on suspecte une atteinte acromioclaviculaire, on peut réaliser une incidence de Railhac en
position couchée (cf. Fiche OS-7, Pathologie tendineuse de l’épaule, page 372) qui favorise
l’ascension de la tête humérale en cas de rupture de coiffe.

364
Profil de coiffe (Lamy, Neer…)
(cf. Fig 2 Fiche OS-7 Epaule. Pathologie tendineuse : radiographie, page 373)
• Patient debout face à la plaque en oblique antérieur de 45° environ du côté à radio-
graphier, humérus de profil (coude à angle droit de profil, bras vertical ou légèrement
postérieur). Rayon horizontal légèrement incliné vers les pieds pour enfiler l’espace sous-
acromial. Le champ doit couvrir en haut : le cintre acromioclaviculaire ; en bas dix cm
d’humérus ; en dedans : la scapula et le gril costal.
• Critères de réussite : scapula vue de profil : image en Y et superposition des bords axillaire
et spinal ; humérus de profil : tubercule mineur vu tangentiellement.

Profil axillaire
• Patient assis en bout de table, bras en abduction, cassette (au mieux courbe) sous l’aisselle,
tube libre (sans scopie télévisée). Parfois cette incidence est délicate à réaliser : si l’épaule
est raide et l’abduction limitée, bien incliner le patient. Ne pas le faire basculer en avant
pour que la scapula garde une orientation anatomique. Si un examen TDM est prévu, il
peut éventuellement remplacer cette incidence. L’interligne articulaire doit être visible. Ce
cliché est destiné à étudier le centrage antéropostérieur de la tête humérale par rapport à
la glène ainsi que la morphologie de cette dernière.

Méthode de lecture et compte rendu

• Pincement de l’interligne articulaire glénohuméral.
• Remaniements des surfaces articulaires.
• Ostéophytes (taille de l’ostéophyte inférieur de la tête humérale : classification de Samilson)
et corps étrangers intra-articulaires calcifiés.
• Centrage antéropostérieur de la tête dans la glène.
• Importance de l’appréciation de la hauteur de l’espace sousacromial (qui est le reflet de
l’état de la coiffe tendineuse).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

365
 OS Epaule. Bilan après prothèse : radiographie
Fiche 2
Objectif
• Apprécier la bonne position des implants prothétiques dans l’humérus et la glène.
• Rechercher des signes orientant vers un descellement ou une mauvaise ostéo-intégration.

Technique
• Matériel radiographique habituel, si possible avec scopie télévisée.
Petit foyer, distance foyer-film 1 m 10, grille antidiffusante, filtre « boomerang » moulant les
contours de l’épaule.
Epaule de face, de préférence avec 3 rotations différentes :
neutre, interne et externe
• Le patient peut être assis, debout ou couché. Le plan de son dos fait un angle de 30° environ
avec le plan de table de façon à dégager l’interligne articulaire glénohuméral. L’orientation
de l’avant-bras, coude fléchi à angle droit, donne d’emblée la rotation externe, nulle ou
interne. Rayon incliné de 20° environ vers les pieds pour enfiler l’espace sous-acromial.
• Le cliché ne doit pas être trop localisé pour qu’on puisse voir en haut l’acromion et
l’extrémité latérale de la clavicule, en bas l’extrémité distale de la tige de la prothèse
humérale, en dedans la glène avec son implant, en dehors le moignon de l’épaule.
• Critères de réussite : interligne glénohuméral parfaitement dégagé sur au moins une
rotation, avec superposition des bords antérieur et postérieur du médaillon glénoïdien,
espace sousacromial bien dégagé et mesurable.
• En cas de doute sur une atteinte de la coiffe ou de l’articulation acromioclaviculaire, une
incidence de Railhac (cliché de face vraie en décubitus) peut être utile (Fig 1 Fiche OS-7
Epaule. Pathologie tendineuse : radiographie, page 372).
Profil de coiffe (Lamy, Neer…)
(Fig 2 Fiche OS-97 Instabilité du carpe : radiographie, page 373)
• Sujet debout face à la plaque en oblique antérieur de 45° environ du côté à radiographier,
humérus de profil (coude à angle droit de profil, bras vertical ou légèrement postérieur).
Rayon horizontal légèrement incliné vers les pieds pour enfiler l’espace sousacromial.
• Espace sousacromial enfilé, tête au centre de l’Y scapulaire, écaille vue tangentiellement,
humérus vu de profil (tubercule mineur vu tangentiellement).
Intérêt : Apprécier le centrage de la tête prothétique par rapport au médaillon glénoïdien,
apprécier la hauteur de l’espace sousacromial.
Profil axillaire (si nécessaire)
• Bras en abduction, cassette (si possible courbe) dans le creux de l’aisselle, rayon presque
vertical.
Intérêt : Apprécier le centrage de la tête humérale para rapport à la glène.

Méthode de lecture et compte rendu

• Préciser la position des implants prothétiques.
• Préciser le centrage de la tête humérale sur le médaillon glénoïdien.
• Rechercher des signes de descellement, par comparaison avec les clichés antérieurs.
• Apprécier la hauteur de l’espace sousacromial, les tubérosités…
• Dosimétrie : cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

366
 OS Epaule. Instabilité antérieure récidivante : radiographie
Fiche 3

Objectif
• Rechercher des séquelles osseuses témoin d’accident(s) d’instabilité antérieure (fracture
tassement de la tête humérale, fracture de la glène) et apprécier l’importance de ces
séquelles osseuses pour orienter la thérapeutique.

Technique
• Matériel radiographique habituel si possible avec scopie télévisée.
• Petit foyer, distance foyer-film 1m10, grille antidiffusante, filtre « boomerang » moulant les
contours de l’épaule.

Incidences
• Une étude bilatérale est parfois utile, en particulier quand les images sont discrètes.

Incidences classiques de l’épaule de face en rotation neutre, interne et externe

(ou neutre, interne et interne maximale)
• Cf. Fiche OS-1 Bilan avant prothèse pour omarthrose : radiographie, page 364).

Profil glénoïdien de Bernageau standard (Fig 1) et dépassé *

* (en rotation un peu plus importante)
• Sujet debout ou assis, face à la plaque en oblique antérieur de 45° environ du côté à
radiographier, bras relevé au dessus de la tête. Rayon légèrement incliné vers les pieds pour
être perpendiculaire à l’orientation de la glène. La scopie télévisée est quasi obligatoire
pour réaliser correctement cette incidence, de façon bilatérale en cas de lésion discrète.
• Bonne visibilité du triangle correspondant au bord antéroinférieur de la glène (Fig 1a). Ce
triangle est un peu plus large sur le profil glénoïdien dépassé.

Fig 1. a. Profil glénoïdien de Bernageau standard normal. Bonne visibilité du triangle

correspondant au rebord antéroinférieur de la glène (tête de flèche) ; b. Fracture
glénoïdienne après une luxation antérieure (têtes de flèche).

Incidence de Garth
• Elle peut remplacer l’incidence de Bernageau lorsque l’épaule ne pas être facilement
mobilisée (douleur, appréhension du patient…).

367
• Patient assis, dos faisant avec la table un angle de 45°, bras en rotation interne, rayon
incliné d’environ 45° vers les pieds (Fig 2).
• Interligne glénohuméral bien enfilé.
• Projection du processus coracoïde sur la partie caudale du rebord glénoïdien.

Fig 2. Incidence de Garth. Technique. Résultat.

La flèche désigne le rebord antéroinférieur de la glène.

Méthode de lecture et compte rendu

• Rechercher des signes radiologiques traduisant des séquelles osseuses d’instabilité
antérieure :
- fracture-tassement postérosupérieure de la tête humérale : encoche de Malgaigne (ou de
Hill-Sachs pour les anglo-saxons) visible sur le cliché de face en rotation interne (Fig 3),
- lésion du rebord glénoïdien antérieur sous forme d’une abrasion ou d’une véritable
fracture (Fig 1 et 2). Préciser son type et son importance.
• Dosimétrie : cf. fiche page 37.

Fig 3. Epaule de face en rotation interne.

Encoche de Malgaigne (tête de flèche).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

368
 OS Epaule. Luxation antéromédiale aiguë : radiographie
Fiche 4

Objectif
• Faire le diagnostic de luxation antérieur de l’épaule et rechercher d’éventuelles
complications (fracture associée de l’humérus, notamment de sa grosse tubérosité).

Technique
• Au moins un cliché de face est nécessaire, si possible en double obliquité ou en incidence
de Garth (cf. Fig 2 Fiche OS-3 Epaule. Instabilité antérieure récidivante : radiographie,
page 367), sinon en décubitus de face (Fig 1 Fiche OS-7 Epaule. Pathologie tendineuse :
radiographie, page 372).
• Un cliché de profil complémentaire est utile, bien qu’en général il n’y ait guère de doute
cliniquement sur la direction de la luxation : un profil de coiffe, adapté compte tenu des
circonstances peut être réalisé (Fig 1). Il est inutile, dans ce contexte d’urgence, de réaliser
d’autres incidences.

Fig 1. Luxation antéromédiale de l’épaule gauche.

Le cliché de face de type Garth (a) montre la tête en situation caudale et médiale
par rapport à la glène (flèche) et le profil (b), même imparfait, de type Lamy,
confirme la direction antérieure de la luxation (flèche).

Méthode de lecture et compte rendu

• Le diagnostic est évident.
• Il faut rechercher l’existence éventuelle d’une fracture associée de l’humérus, notamment
sur la grosse tubérosité. L’importance d’une fracture éventuelle de la glène est difficile à
quantifier sur le cliché de face.
• Dosimétrie : cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

369
 OS Traumatisme de l’épaule. Fracture de la clavicule : radiographie
Fiche 5

Objectif
• Faire le diagnostic de fracture de la clavicule.
• Apprécier le déplacement des fragments.
• Rechercher des lésions associées notamment de l’articulation acromioclaviculaire.

Technique
• Matériel radiographique habituel si possible avec scopie télévisée.
• Petit foyer, distance foyer-film 1 m 10, grille antidiffusante, filtre « boomerang » moulant
les contours de l’épaule.
• Patient assis ou en décubitus dorsal.
• Un cliché est habituellement suffisant pour faire le diagnostic : cliché de face stricte de la
clavicule, rayon droit perpendiculaire à la table, patient à plat dos, avec un champ
suffisamment large pour prendre la totalité de la clavicule.
• On a souvent intérêt à réaliser également un cliché de face (patient dans la même position)
en inclinant franchement le rayon (de 30°) vers la tête puis vers les pieds de façon à mieux
visualiser le déplacement des fragments.

Méthode de lecture et compte rendu

• Le diagnostic le plus souvent évident.
• Préciser le déplacement et le nombre des fragments.
• Rechercher et préciser la présence ou l’absence de lésions associées, en particulier en cas de
l’articulation acromioclaviculaire. Une suspicion de fracture ou de fracture-luxation de
l’extrémité médiale de la clavicule gagne à être précisée par un examen TDM.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

370
 OS Epaule. Bilan d’une arthropathie. radiographie
Fiche 6
Objectif
• Faire le diagnostic positif et étiologique de l’arthropathie (le plus souvent inflammatoire ou
dégénérative).
• Apprécier le retentissement sur l’articulation, sur les structures osseuses et sur les parties
molles (notamment sur l’espace sousacromial).

Technique
• Matériel radiographique habituel si possible avec scopie télévisée.
• Petit foyer, distance foyer-film 1 m 10, grille antidiffusante, filtre « boomerang » moulant
les contours de l’épaule.
• Une étude bilatérale est parfois utile.
Epaule de face en rotations neutre, interne et externe
• Patient assis, debout ou couché, son dos faisant un angle de 30° environ avec le plan de
table de façon à dégager l’interligne articulaire glénohuméral.
• L’orientation de l’avant-bras, coude fléchi à angle droit, indique précisément la rotation.
Rayon incliné de 20° environ vers les pieds pour enfiler l’espace sousacromial.
• Le cliché ne doit pas être trop localisée pour qu’on puisse bien voir en haut l’acromion et
l’extrémité claviculaire, en bas 10 cm d’humérus, en dedans l’essentiel de la scapula et une
petite partie du gril costal, en dehors le moignon de l’épaule.
• Critères de réussite : interligne glénohuméral parfaitement dégagé avec superposition des
rebords glénoïdiens antérieur et postérieur, espace sousacromial bien dégagé et mesurable.
Profil de coiffe (Lamy, Neer…)
• Sujet debout, face à la plaque, en oblique antérieur de 45° environ du coté à radiographier,
humérus de profil (coude à angle droit de profil, bras vertical ou légèrement postérieur).
Rayon horizontal légèrement incliné vers les pieds pour enfiler l’espace sousacromial (cf.
Fig 2 page 373).
• On doit voir en haut le cintre acromioclaviculaire, en bas dix centimètres d’humérus, en
dedans la scapula et le gril costal.
• Critères de réussite : espace sous-acromial enfilé, tête au centre de l’Y scapulaire, écaille de
la scapula vue tangentiellement, humérus de profil avec le tubercule mineur vu tangen-
tiellement.
Incidence de face vraie en décubitus (Incidence de Railhac) (Fig 1 page 372)
Elle est systématiquement réalisée par certains, éventuellement à la place de l’incidence
de face classique en rotation neutre. Elle permet une excellente étude de l’articulation
acromioclaviculaire, non ou mal vue sur les faces classiques.

Méthode de lecture et compte rendu

• Pincement de l’interligne articulaire glénohuméral.
• Remaniements des surfaces articulaires.
• Erosions osseuses en regard de la jonction tête-tubercule majeur orientant vers une synovite.
• Importance de l’appréciation de la hauteur de l’espace sousacromial, reflet de l’état de la
coiffe tendineuse :
- calcifications des cartilages articulaires,
- calcifications tendineuses, ostéochondromes…
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

371
 OS Epaule. Pathologie tendineuse : radiographie
Fiche 7

Objectif
• Rechercher des signes indirects de rupture de la coiffe des rotateurs, des calcifications se
projetant dans les parties molles, des signes d’arthropathie de l’articulation acromio-
claviculaire ou glénohumérale.

Technique
• Matériel radiographique habituel si possible avec scopie télévisée. Petit foyer, distance
foyer-film 1 m 10, grille antidiffusante, filtre « boomerang » moulant les contours de
l’épaule.
• Etude bilatérale parfois utile.

Incidences de l’épaule de face en rotations neutre, interne et externe

• Patient assis, debout ou couché, son dos faisant un angle de 30° environ avec le plan de
table de façon à dégager l’interligne articulaire glénohuméral.
• L’orientation de l’avant-bras, coude fléchi à angle droit, indique précisément la rotation.
Rayon incliné de 20° environ vers les pieds pour enfiler l’espace sousacromial.
• Le cliché ne doit pas être trop localisé pour qu’on puisse bien voir en haut l’acromion et
l’extrémité claviculaire, en bas 10 cm d’humérus, en dedans l’essentiel de la scapula et une
petite partie du gril costal, en dehors le moignon de l’épaule.
• Critères de réussite : interligne glénohuméral parfaitement dégagé avec superposition
des rebords glénoïdiens antérieur et postérieur, espace sousacromial bien dégagé et
mesurable.

Incidence de face vraie en décubitus (Incidence de Railhac)

• Elle est systématiquement réalisée par certains, éventuellement à la place de l’incidence de
face classique en rotation neutre.
• Sujet en décubitus dorsal, bras en rotation neutre. Rayon vertical (non incliné) (Fig 1).

Fig 1. Face vraie en décubitus, ou face de Railhac.

Intérêt et limite par rapport à la face

• La position couchée annulant le poids du membre supérieur, l’espace sousacromiohuméral
devient le reflet réel de l’épaisseur de la coiffe. La position à plat ne dégage pas l’interligne
glénohuméral, mais permet une étude de la scapula et du gril costal adjacent de meilleure
qualité, ainsi qu’une excellente étude de l’articulation acromioclaviculaire.

372
Profil de coiffe (Lamy, Neer…)
• Sujet debout face à la plaque en oblique antérieur de 45° environ du coté à radiographier,
humérus de profil (coude à angle droit de profil, bras vertical ou légèrement postérieur).
Rayon horizontal légèrement incliné vers les pieds pour enfiler l’espace sous-acromial
(Fig 2).
• On doit voir en haut le cintre acromioclaviculaire, en bas 10 cm d’humérus, en dedans la
scapula et le gril costal.
• Critères de réussite : scapula vue de profil : image en Y et superposition des bords axillaire
et spinal. Humérus de profil : le tubercule mineur est vu tangentiellement.
• Les autres incidences sont actuellement inutiles.

Fig 2. Profil de coiffe (Lamy, Neer…).

Méthode de lecture et compte rendu

• Recherche de calcification dans les espaces abarticulaires.
• Morphologie de l’acromion et de l’articulation acromioclaviculaire.
• Evaluation de l’espace sousacromial dont l’épaisseur doit être de l’ordre de un centimètre,
en tout cas supérieure à sept millimètres (face de Railhac).
• Interligne glénohuméral et acromioclaviculaire.
• Tête humérale centrée de face et de profil dans la glène.
• Recherche d’anomalies focales de la trame osseuse de la glène et de la tête humérale en
particulier le tubercule majeur (siège d’insertion des tendons supra et infra épineux).
• Dosimétrie : cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

373
 OS Traumatisme du coude : radiographie
Fiche 8

Objectif
• Déterminer la présence ou l’absence d’une luxation ou d’une fracture du coude.
• Préciser le type de fracture, son siège, le déplacement des fragments.

Technique
• Au minimum deux incidences (face et profil). Leur difficulté dépend de l’impotence et de
l’importance du traumatisme.
• La face est souvent difficile à réaliser en cas de flessum. Dans ce cas, ne pas hésiter à faire
deux incidences : l’une perpendiculaire au bras, l’autre à l’avant bras. Le profil est plus facile
à effectuer : coude fléchi à 90°, membre horizontal reposant sur la plaque, pouce en l’air.
• Au moindre doute, compléter par des clichés obliques, notamment en cas d’épanchement
intra-articulaire sans fracture visible sur la face ou le profil. Les clichés de profil modifié en
inclinant de rayon de 45° par rapport à l’avant-bras objectivent très bien la tête radiale, le
capitellum et le processus coronoïde.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse minutieuse :
- des parties molles à la recherche d’un épanchement articulaire,
- des surfaces osseuses : extrémité distale de l’humérus, extrémité proximale de l’ulna et du
radius et notamment de la tête radiale,
- des rapports des surfaces osseuses à la recherche d’une (sub)luxation.
• Préciser sur le compte rendu :
- l’absence ou la présence d’une fracture ou d’une luxation,
- l’absence ou la présence d’un épanchement intra-articulaire,
- le type éventuel de la lésion traumatique : siège, instabilité, rapports avec les surfaces
articulaires,
- l’existence de fragments osseux déplacés susceptibles de gêner la réduction.
La nécessité éventuelle d’autres examens (scanner, ou chez l’enfant échographie à la
recherche d’une fracture, d’une lésion physaire ou épiphysaire), notamment en cas
d’épanchement intra-articulaire sur les clichés simples sans fracture visible.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

374
 OS Instabilité du carpe : radiographie
Fiche 9

Objectif
• Rechercher une fracture, une pseudarthrose ou des signes d’entorses.

Technique
• Petit foyer. Pas de grille antidiffusante.
• Le bilan de base comporte habituellement 6 incidences : face et profil avec manœuvres
dynamiques de face en flexion/extension et de profil en inclinaisons ulnaire et radiale.
• Etude bilatérale préférable.

Radiographie du poignet de face

Le rayon directeur est vertical et centré au milieu de la ligne bistyloïdienne.
• Incidence dorsopalmaire : le patient est assis, main reposant sur la cassette par sa paume,
avant bras en pronation reposant en entier sur la table : coude à 90°, épaule en abduction
à 90°, main, poignet, coude et épaule dans un même plan, le troisième rayon de la main
strictement dans l’axe du radius.
• La même incidence peut être réalisée avec le poing serré pour sensibiliser la recherche de
diastasis de la première rangée du carpe.
• Clichés dynamiques : poignet de face en inclinaisons ulnaire et radiale.
b Critères de réussite
On visualise le carpe, les épiphyses distales radiale et ulnaire et les bases des métacarpiens. La
styloïde ulnaire est alignée avec la corticale médiale de l’ulna, témoin de l’absence de
supination. Les os du carpe forment une concavité palmaire (Fig 1).

Fig 1. Radiographie du poignet de face en

incidence dorsopalmaire. L’axe du radius est
aligné avec celui du troisième métacarpien.

Radiographie du poignet de profil (profil ulnaire)

• Le rayon directeur est vertical, centré sur l’apophyse styloïde radiale. Le patient est assis,
coude à 90°, épaule en position neutre. La main et l’avant bras reposent sur le film par leur

375
 bord médial. Le dos de la main est placé dans l’alignement des os de l’avant-bras en profil
strict (appuyer le poignet et l’avant bras à une planchette de bois facilite le positionnement
correct).
• Clichés dynamiques : poignet de profil ulnaire avec inclinaison palmaire et dorsale.
b Critères de réussite
Les deux os de l’avant-bras se projettent l’un sur l’autre, la styloïde ulnaire située au milieu
de l’extrémité inférieure de l’ulna. Sur un poignet normal : la colonne moyenne (lunatum-
capitatum) et l’axe du radius sont alignés ; le bord antérieur du pisiforme est à mi-chemin du
bord antérieur du capitatum et du tubercule du scaphoïde (Fig 2).

Fig 2. Cliché de profil du poignet.

Une planchette dorsale assure un alignement
correct de l’avant-bras, du poignet
et de la main.

Méthode de lecture et compte rendu

• Recherche d’arrachements osseux.
• Vérification de l’harmonie des arcs de Gilula sur le cliché de face (Fig 3).
• Etude de la position spontanée des os du carpe et notamment du couple scapho-lunaire et
de l’harmonie de leur déplacement sur les clichés dynamiques.
• Différentes mesures du poignet peuvent être réalisées :
- de face : angle d’inclinaison du radius distal, variance ulnaire (longueurs respectives de
l’ulna et du radius)…,
- de profil : angle d’antéversion du radius distal, angle radiolunaire, angle scapholunaire…

Fig 3. Les arcs de Gilula.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

376
 OS Main et Poignet. Pathologie rhumatologique : radiographie
Fiche 10
Objectif
• Les mains et poignets étant la cible sensible et précoce de nombreuses affections
rhumatologiques, en particulier les rhumatismes inflammatoires, leur analyse radio-
graphique fine revêt une grande importance diagnostique et pronostique.
• La recherche de signes radiologiques en faveur d’un rhumatisme inflammatoire péri-
phérique ou microcristallin s’effectue :
- sur l’os : zones de déminéralisation, géodes périchondrales…,
- les articulations : pincement ou destruction des interlignes, calcifications…,
- les parties molles : épaississement des parties molles, calcifications…

Technique

Mains et poignets de face sur la même plaque

• Les deux mains et les deux poignets sont étudiés ensemble sur une même cassette. Si les
mains sont de grande taille ou si les poignets sont très épais, il est possible d’étudier
séparément les mains et les poignets, mais les deux côtés en même temps (pour avoir des
paramètres strictement identiques des deux côtés).
• Petit foyer. Pas de grille antidiffusante. Méthode d’imagerie (cassette ou capteur) apportant
la meilleure définition possible.
• Patient assis en bout de table, coudes fléchis, avant bras reposant en entier et bien à plat
sur la table. La face palmaire des mains est posée à plat sur la cassette (incidence
dorsopalmaire en pronation), doigts légèrement écartés et pouce en semiabduction. Le
rayon directeur est vertical et centré entre les deux pouces.
• Visibilité des styloïdes radiale et ulnaires, du carpe et les cinq doigts en totalité (houppe
phalangienne comprise).
• Le cliché des poignets se fait éventuellement dans la même position, le centrage du rayon
étant un peu plus haut entre les 2 poignets. Les paramètres sont légèrement augmentés.

Radiographie des deux mains et poignets en incidence oblique (si nécessaire)

• La position du patient est identique, le bord radial des mains étant légèrement surélevé,
reposant éventuellement sur de petites cales en mousse.

L’incidence de face palmodorsale (dos de la main contre la plaque)

• Est recommandée par certains, car elle présente l’avantage de mieux dégager les interlignes
du carpe.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse détaillée et systématique, au besoin à la loupe :
- de la densité osseuse radiologique,
- des parties molles,
- des interlignes articulaires des poignets et des mains,
- des épiphyses osseuses (érosions marginales, géodes…).
• Recherche d’enthésopathies.
• Recherche de calcifications (en particulier au niveau du ligament triangulaire).
• Le compte rendu doit faire une synthèse en fonction de la topographie des lésions et de
leur association et proposer une gamme diagnostique en conclusion.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

377
 OS Bassin. Traumatisme : radiographie
Fiche 11

Objectif
• Eliminer ou confirmer l’existence d’une lésion osseuse de l’anneau pelvien (ilion, ischion,
pubis) ou de l’acetabulum (cotyle).
• En pratique on distingue trois situations :
- le traumatisme sportif du sujet jeune,
- le traumatisme à haute énergie, souvent associé à des lésions viscérales,
- le traumatisme domestique du sujet âgé sur terrain ostéoporotique.

Technique
• Table télécommandée avec amplificateur de brillance ou table d’os avec suspension
plafonnière.
• Grille antidiffusante. Cassette 36/43 ou capteur plan de grand format. Protection gonadique
si possible.
• Le nombre d’incidence dépend des résultats de la radiographie du bassin de face.

Radiographie du bassin de face stricte

Patient en décubitus dorsal. Rayon vertical centré à deux travers de doigt au-dessus de la
symphyse pubienne. Cassette format 36/43 en travers.
Critère de réussite : coccyx se projetant sur la ligne processus épineux de L5/symphyse
pubienne.

Incidences obliques
Trois quarts alaire et obturateur, si suspicion de fracture de l’aile iliaque, des branches ilio et
ischiopubiennes, de l’acetabulum.
Les incidences de face en inclinaison craniopodale (« inlet ») et podocraniale (« outlet »)
inclinées à 30 degrés réalisées en cas de suspicion de fracture de l’acetabulum sont moins
souvent pratiquées depuis la TDM, examen actuellement à envisager en cas de suspicion
franche de fracture à clichés simples normaux.

Méthode de lecture
• Recherche de lésions osseuses :
- fractures parcellaires et lésions par avulsion : épines iliaques, crête iliaque, cadre
obturateur, ischion ;
- rupture incomplète de l’anneau pelvien : fracture isolée de l’aile iliaque, du sacrum, des
branches ilio et/ou ischiopubiennes ;
- rupture complète de l’anneau pelvien ;
- fracture de l’acetabulum.
• Recherche de lésions ligamentaires :
- disjonction sacro-iliaque en arrière ;
- disjonction symphysaire en avant.
• Recherche de déplacement fracturaire. Les déplacements importants entraînent volontiers
des complications vasculo-nerveuses ou viscérales.

Compte rendu
• Affirmer la présence ou l’absence de lésion.
• Préciser s’il s’agit d’une lésion stable ou instable.
• Evaluer le risque de complication viscérale.

378
 • En cas de fractures complexes, de doute sur une fracture de l’acetabulum, de traumatisme
abdominal violent, de suspicion d’une complication viscérale, envisager un complément
TDM.
• Dosimétrie (cf fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Sacroiliite : radiographie
Fiche 12

Objectif
Dégager les articulations sacro-iliaques, en particulier lorsque l’on recherche des arguments
radiologiques en faveur d’une spondylarthropathie.

Technique
• Les incidences spécifiques des sacro-iliaques complètent habituellement des clichés du rachis
lombaire.
• Un cliché de face suffit le plus souvent actuellement depuis que le scanner ou l’IRM
permettent une exploration plus précise.
Ce cliché de face est réalisé en position couchée pour améliorer la qualité (le problème de la
statique ne se pose pas), en procubitus de façon à ce que la divergence du rayon s’adapte à
l’orientation des interlignes, obliques en avant et en dehors. L’idéal est de glisser un ballon
ou une mousse sous le pelvis pour comprimer les viscères. Le rayon est incliné vers les pieds
d’environ 25° pour être perpendiculaire aux articulations sacro-iliaques.
Grand foyer, distance foyer-film 1m10, grille antidiffusante.

Critères de réussite
• Le sacrum se projette de face de façon symétrique au-dessus de la symphyse pubienne.
• Certaines incidences en double obliquité (type incidence de Chevrot) sont moins utiles
actuellement, compte tenu du scanner ou de l’IRM.

Méthode de lecture et compte rendu

• Recherche de pincement ou d’élargissement de l’interligne articulaire.
• Analyse de la structure osseuse du sacrum et des berges iliaques : érosions, condensation ou
aspect flou de l’os souschondral, ostéophytes.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

379
 OS Hanche (adulte). Bilan d’une dysplasie : radiographie
Fiche 13

Introduction
La dysplasie de hanche est souvent une découverte radiologique fortuite. Si la hanche est
asymptomatique, cette dysplasie ne requiert pas de traitement spécifique, notamment pas de
chirurgie préventive, et ne justifie donc pas de suivi radiologique systématique.

Technique
Toutes les radiographies sont à faire en charge, de préférence sur table télécommandée avec
contrôle sous amplificateur de brillance.

Bilan standard
Il comprend au minimum :
• Une radiographie du bassin en charge. Patient dos contre la table, sanglé, bien stabilisé,
membres inférieurs tendus, en légère rotation interne pour compenser l’antéversion des
cols fémoraux, pieds un peu écartés (écart intermalléolaire égal à la distance entre les deux
têtes fémorales, soit environ 20 cm). Rayon directeur horizontal centré à deux travers de
doigt au-dessus de la symphyse pubienne. Certaines écoles réalisent cependant ce cliché
couché.
• Un faux profil de hanche de Lequesne, habituellement bilatéral. Patient debout de trois-
quarts, dos faisant un angle de 65° environ avec le plan de la table, côté à explorer contre
la table. Le membre étudié est placé de profil, deuxième métatarsien parallèle à la table ;
la cheville du membre controlatéral est positionnée de face. Critère de réussite : les têtes
fémorales doivent être espacées de la largeur de la tête étudiée (la plus petite) (Fig 2).

Méthode de lecture et compte rendu

Mesures coxométriques
Mesurer (d’une manière discrète, facilement effaçable ou sur un transparent, qui ne gêne pas
l’interprétation des clichés) les angles suivants :
• Sur le cliché de bassin de face (Fig 1) :
- angle VCE de couverture latérale de la tête fémorale, entre la verticale passant par le
centre de la tête (point C) et la ligne joignant le centre de la tête à la partie la plus
latérale de la ligne dense du toit de l’acétabulum (point E) (N > 25°, limite de 20° à 25°,
pathologique < 20°),
- angle HTE de l’obliquité du toit de l’acetabulum, entre le segment de droite joignant la
partie médiale du condensé du toit (point T) et sa partie latérale (point E) et une ligne
horizontale (N < 10°),
- l’angle CC’D (angle d’inclinaison du col) (N = environ 130°) (Fig 2).
• Sur le faux-profil (Fig 2) :
- angle VCA (Fig 1) (N > 25°, limite entre 20 et 25°, dysplasique < 20°).

Analyse morphologique
• Décrire la morphologie de l’acetabulum et de l’extrémité supérieure du fémur (tête, col,
massif intertrochantérien).
• En cas de dysplasie douloureuse, rechercher attentivement des signes en faveur d’une
atteinte dégénérative débutante : pincement, en particulier sur le faux profil, condensation
osseuse et/ou lacune d’hyperpression en zone portante, ostéophytes…
• En l’absence des éléments précédents, rechercher une pathologie associée : état des corti-
cales, de la minéralisation osseuse, des parties molles.

380
 Fig 1. Coxométrie de face (ces mesures se font
sur un cliché de bassin de face dont seule
une partie agrandie est représentée ici)
C : centre de la tête ; E et T : points les plus
latéral et médial du condensé du toit
de l’acetabulum (flèches noire et creuse) ;
V : verticale ; H : horizontale ;
angle VCE : couverture latérale de la tête ;
angle HTE : obliquité du toit de l’acetabulum ;
angle CC’D : inclinaison du col.

Fig 2. Coxométrie de profil sur un faux profil

de Lequesne. Détermination de l’angle VCA
de couverture antérieure de la tête fémorale
(C : centre de la tête ; V : verticale ; A : point le
plus antérieur du condensé du toit du cotyle).

Compte rendu
• Préciser et chiffrer le type de dysplasie : acétabulaire, fémorale ou mixte.
• Etayer les arguments en faveur d’une étiologie congénitale (malformative, dysplasie spon-
dylo-épiphysaire, etc.) ou acquise (épiphysiolyse, maladie de Legg-Perthes-Calvé, etc.).
• Proposer éventuellement une imagerie complémentaire (arthroscanner de préférence à
l’arthroIRM) en cas de dysplasie douloureuse sans signe évident de coxarthrose, ou une
mesure TDM de l’antéversion en cas de signes cliniques ou radiographiques d’hyperanté-
version, si un impact thérapeutique peut en être attendu.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

381
 OS Coxarthrose : radiographie
Fiche 14

Objectifs
• Diagnostiquer et quantifier une arthrose de la hanche, en sachant que certaines coxarthroses
débutantes n’ont pas de traduction sur les clichés simples.
• Permettre un suivi évolutif de cette coxarthrose. La nécessité de comparer les clichés dans le
temps implique une technique rigoureuse et codifiée, notamment des clichés à échelle 1/1.

Technique

Clichés de base
Ils incluent au minimum :
• Une radiographie du bassin de face debout. Patient dos contre la table, bien stabilisé,
membres inférieurs en rotation interne d’environ 15° pour compenser l’antéversion. L’idéal
est de sangler l’abdomen du patient pour améliorer sa stabilité et diminuer l’épaisseur des
parties molles. L’utilisation de filtres compensateurs cunéiformes latéraux améliore
nettement l’image, en particulier chez les patients maigres.
• Un faux profil de Lequesne, souvent bilatéral. Sujet debout de trois quarts à 60° environ,
côté à explorer contre la table, membre de profil, pied parallèle à la table. Le pied du
membre controlatéral est positionné de face. Critère de réussite : têtes fémorales espacées
de la largeur de la tête étudiée (la plus petite) (fig. 2 page 381).

Bilan complémentaire éventuel

• Face couchée. Pour améliorer la lecture de la trame osseuse, un cliché couché de face de la
hanche (échelle 100 %) est parfois utile en particulier chez les patients impotents ou chez
les obèses à abdomen volumineux. L’incidence de face est également utile pour visualiser
une portion suffisante de diaphyse fémorale dans l’optique d’une prothèse éventuelle.
• Un cliché en profil médical peut être indiqué si on suspecte une ostéonécrose de la tête
fémorale (patient couché en décubitus, bassin de trois quarts côté opposé surélevé, cuisse
à étudier surélevée faisant un angle de 20° environ avec la table).

Bilan de contrôle
• Les radiographies de contrôle devront être réalisées dans des conditions identiques (échelle
100 % +++) pour que les clichés puissent être comparés.
• Les contrôles peuvent être faits à intervalle fixe ou libre en fonction de l’état algofonctionnel.
Ne pas hésiter à faire un contrôle à intervalle court en cas d’aggravation clinique franche à la
recherche d’une coxarthrose destructrice rapide.

Méthode de lecture et compte rendu

Analyse morphologique
• Pincement de l’interligne articulaire.
• Remaniements de l’os sous-chondral.
• Ostéosclérose avec ou sans géodes.
• Ostéophytose.
• Recherche de corps étrangers ostéochondromateux, de dépôts calciques intracartilagineux.
• position de la tête fémorale par rapport à la cavité acétabulaire : centrée, subluxée vers le
haut et latéralement, voire en protrusion acétabulaire.

Mesures coxométriques
(Cf. Fig 1 et 2 fiche OS-13, page 381) si on recherche une dysplasie (dysplasie subluxante avec
insuffisance cotyloïdienne, ou à l’inverse coxa profunda).

382
 L’angle VCE de couverture latérale de la tête fémorale est normalement supérieur à 25°,
l’angle HTE d’obliquité du toit de l’acétabulum normalement inférieur à 10°, l’angle VCA de
couverture antérieure sur le faux profil normalement supérieur à 25°. L’angle CC’D
d’inclinaison du col fémoral est normalement de 135°.

Compte rendu
• Affirmer la présence d’une coxarthrose sur les signes sémiologiques classiques. Les signes de
coxarthrose débutante sont à rechercher essentiellement sur le faux profil.
• Esquisser un diagnostic étiologique, en particulier pour les coxarthroses mécaniques.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Contrôle prothèse totale de hanche : radiographie

Fiche 15

Objectif
Les clichés simples à l’échelle 1/1 restent à la base de la surveillance des prothèses totales de
hanche (PTH), tous les ans au début, puis de façon plus espacée ultérieurement, en fonction
de la symptomatologie. Une prothèse indolore ne demande à être contrôlée que tous les deux
ou trois ans. Une prothèse douloureuse implique des contrôles plus fréquents. Une douleur de
l’aine oriente plutôt vers une pathologie de la pièce acétabulaire, une douleur de cuisse vers
une pathologie de la pièce fémorale. L’interprétation ne doit se faire que par comparaison
avec les clichés précédents, notamment avec les clichés immédiatement postopératoires par
rapports auxquels les clichés ultérieurs ne doivent guère varier.

Technique

Clichés précoces
• Le cliché post-opératoire immédiat se limite en général à une radiographie, réalisée au bloc
opératoire avant le réveil du patient, de face, couvrant toute la PTH.
• Des clichés de face et de profil (en pratique le profil habituel de prothèse peut être assimilé
à un profil uréthral) réalisés quelques semaines après l’intervention, dans de bonnes
conditions techniques, serviront de références pour les clichés ultérieurs.

383
Les contrôles à distance
Les choses se présentent différemment en fonction de l’état du patient.
• S’il ne souffre pas, le cliché de base est la radiographie du bassin, patient debout, membres
inférieurs en rotation interne, rayon centré au pôle inférieur de la symphyse pubienne de
façon à couvrir toute la prothèse, échelle 1/1 (Fig 1). Ce simple cliché de bassin peut suffire,
s’il n’objective aucune anomalie de la PTH et que le patient va bien.
• Si le patient souffre, ou en cas d’obésité, réaliser deux autres clichés centrés englobant
toute la PTH : cliché de face et profil urétral (Fig 2). Il est préférable de faire ces clichés en
décubitus, échelle 1/1.

Fig 1. Cliché de bassin de face centré bas

(croix) pour couvrir toute la prothèse.

Le faux profil de Lequesne, moins couramment réalisé, permet de bien explorer la partie
postérieure de l’implant acétabulaire. Le profil d’Arcelin est en pratique rarement indiqué,
sauf pour des mesures de version des pièces prothétiques, ou la recherche de saillie antérieure
anormale de la pièce codyloïdienne (fig. 1 page 386).
Ces clichés doivent absolument être comparés aux clichés précédents, en particulier
postopératoires immédiats. C’est le seul moyen de diagnostiquer des modifications minimes.

Clichés complémentaires
Dans certains cas douteux (douleurs sans anomalie probante de la prothèse), il peut être utile
de réaliser des clichés sous traction dans l’axe du membre pour rechercher des mouvements
anormaux entre les pièces prothétiques et l’os porteur. Ces clichés dynamiques de face et en
profil urétral doivent être réalisés patient couché, mains prenant appui sur des poignées fixées
sur la table, bras tendus, membres inférieurs décontractés. Le radiologue enregistre un cliché
en position neutre, puis un second, avec un centrage strictement identique, sous traction
axiale manuelle puissante, lente et prudente, sous contrôle scopique continu. Un couple de
clichés est enregistré de face, puis on répète l’opération en profil urétral.

Méthode de lecture et compte rendu

Contrôle post-opératoire
Eliminer une complication immédiate : malposition de la pièce acétabulaire, fausse route de
la tige fémorale, fuite de ciment, fissure osseuse…

Contrôles à distances
Il est absolument indispensable de disposer de l’ensemble des documents radiographiques
antérieurs.

384
• Vérifier le positionnement des pièces prothétiques sur la radiographie du bassin, le respect
de la latéralisation des fûts diaphysaires, la bonne conservation de la longueur des membres
inférieurs, l’obliquité et l’antéversion de la cupule acétabulaire, l’absence de saillie
antérieure ou latérale anormale de la pièce acétabulaire ou de ciment (risque de conflit
prothèse/psoas). Rechercher une éventuelle antéversion (détroit supérieur ouvert) ou une
rétroversion (sacrum verticalisé) du bassin, qui modifient l’orientation fonctionnelle de
l’acétabulum.
• Vérifier le centrage de la tête fémorale dans la cupule. L’usure normale du polyéthylène est
estimée à 0,2 mm/an.
• Vérifier le cerclage de l’anneau acétabulaire. L’anneau est antéversé si son petit diamètre
est plus petit sur la radiographie de la hanche de face que sur celle du bassin de face.
• Etude des interfaces os/métal pour les prothèses sans ciment et os/métal/ciment pour les
prothèses scellées. Rechercher des liserés clairs de face et de profil et les décrire en tenant
compte des zones de Gruen (Fig 2).
• Rechercher des modifications d’épaisseur de la corticale du fémur : un épaississement distal
et un amincissement proximal sont en faveur d’un court-circuit des contraintes ou « stress-
shielding » ; une apparition de réactions périostées, argument en faveur d’une infection ;
des ossifications hétérotopiques dans les parties molles notamment péritrochantériennes.

Fig 2. Cliché de face et de trois quarts alaire.

Zones de Gruen.

Compte rendu
• Préciser si l’interprétation a été faite avec ou sans clichés précédents.
• Décrire les anomalies apparues entre les différents contrôles.
• Si des signes de descellement sont apparus, rechercher les arguments en faveur d’une
origine aseptique ou septique.
• En cas de luxation récidivante, envisager un vice de positionnement des implants (qui
s’apprécie mieux sur un scanner).
• Ne proposer une imagerie complémentaire (échographie, scintigraphie, scanner, arthro-
graphie) qu’après discussion avec le chirurgien référent.
Rédiger le compte rendu avec prudence, car nombre de descellements restent longtemps
asymptomatiques.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

385
 OS Fracture du col fémoral : radiographie
Fiche 16

Objectif
• Dépister une fracture du col du fémur.
• Evaluer les risques de complication : pseudarthrose et surtout nécrose de la tête fémorale.
• Principal diagnostic différentiel : les fractures pertrochantériennes.

Technique
Les incidences radiologiques minimales sont au nombre de trois.

Radiographie du bassin de face stricte (échelle 1/1)

• Décubitus dorsal. Rayon centré à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne.
Membres inférieurs en rotation interne (si possible, car en cas de fracture du col avérée, le
membre est le plus souvent en rotation externe).
• Critère de réussite : bord libre du coccyx aligné sur la ligne joignant le processus épineux
de L5 à la symphyse pubienne.
• Outre l’éventuelle fracture, cette incidence donne un aperçu du morphotype de la hanche
saine controlatérale en vue d’une ostéosynthèse ou d’une chirurgie prothétique.

Radiographie de face centrée, de préférence en rotation interne (échelle 1/1)

Patient en décubitus. Rayon centré au milieu de l’arcade fémorale. La rotation interne peut
être obtenue par une manœuvre de traction douce et en inclinant le bassin de 20 à 30° vers
le côté sain. Intérêt : meilleure analyse du siège et de l’orientation du trait de fracture du col
fémoral.

Radiographie de profil
Profil d’Arcelin ou profil chirurgical : incidence idéale qui déroule au mieux le col et apprécie
à sa juste valeur le déplacement fracturaire dans le plan sagittal.
Cette incidence qui ne mobilise pas le membre traumatisé est toujours réalisable, mais réclame
un tube mobile (Fig 1).

Fig 1. Profil d’Arcelin.

On peut à défaut réaliser un cliché de profil médical, si la radiographie du bassin est normale
et si le patient peut incliner le bassin de 45° vers le côté traumatisé.

Méthode de lecture et compte rendu

Les fractures de fatigue du col sont en règle caractérisées par une bande opaque irrégulière
perpendiculaire aux travées spongieuses (Fig 2).

386
 Fig 2. Fracture de fatigue du col (flèche).

Fig 3. Classification de Garden.

Définir s’il s’agit d’une fracture du col ou d’une fracture du massif tranchantérien.
La fracture du col du fémur est par définition intra-articulaire, contrairement aux fractures
pertrochantériennes qui sont extra-articulaires et ne se compliquent pas de nécrose céphalique.
[Pour mémoire, le trait de la fracture cervicotrochantérienne siège à la jonction entre col et
massif trochantérien. Il est oblique en bas et en dedans, passe par les lignes intertrochan-
tériennes et le massif trochantérien reste intact. Dans la fracture pertrochantérienne, le trait
est oblique en bas et en dedans. Il part de la corticale latérale du grand trochanter et se dirige
vers le petit trochanter. Dans la fracture intertrochantérienne, plus rare, le trait est légè-
rement oblique, en haut et en dedans. Il part sous la corticale latérale du grand trochanter,
passe entre le grand et le petit trochanter, et se termine au dessus du petit trochanter. C’est
toujours une fracture instable].
Définir le siège précis de la fracture du col : sous-capitale, transcervicale, basicervicale (dans les
fractures sous-capitales le trait passe à la jonction entre col et tête, dans les transcervicales (ou
cervicales vraies) à la partie moyenne du col et dans les basicervicales à la base du col).
Apprécier le déplacement fracturaire dans le plan frontal : la classification de Garden (Fig 3)
possède un intérêt pronostique majeur : le risque d’ostéonécrose aseptique de la tête
fémorale augmente du stade 1 au stade 4, guidant ainsi les indications thérapeutiques :
• Garden 1 : la tête, déplacée en valgus, s’est impactée sur le col fémoral. Les travées
spongieuses céphaliques sont verticalisées par rapport au col.
• Garden 2 : il n’y a pas de déplacement de la tête, ni des travées osseuses.
• Garden 3 : La tête a basculé et s’est déplacée en varus par rapport au col. Les travées
osseuses céphaliques sont horizontalisées.
• Garden 4 : Forte translation de la tête. Les travées céphaliques redeviennent parallèles à
celles du col, mais contrairement à la fracture Garden 2, il persiste un écart interfrag-
mentaire qui témoigne du déplacement.

387
 Apprécier l’orientation du trait de fracture par rapport à l’horizontale, après réduction : la
classification de Pauwels cherche à apprécier le risque de pseudarthrose après ostéosynthèse :
Pauwels I (angle < 30°), Pauwels II (angle compris entre 30° et 50°), Pauwels III (angle > 70°).
Le type I a un bon pronostic de consolidation, car il y a essentiellement des contraintes en
compression, peu en cisaillement. A l’inverse le type III est de mauvais pronostic, car les
contraintes en cisaillement favorisent la pseudarthrose.
Analyse du déplacement sagittal et recherche sur le cliché de profil d’une comminution
postérieure, source d’instabilité.

Compte rendu
• Affirmer la présence ou l’absence de lésion osseuse.
• Préciser le type de fracture si possible en accord avec les classifications des fractures utilisées
par l’équipe chirurgicale qui a la charge du patient.
• En cas de suspicion de fracture occulte, proposer éventuellement une imagerie complémen-
taire (scanner ou IRM).
• Dosimétrie (cf fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Instabilité fémoropatellaire : radiographie

Fiche 17

Introduction
Le diagnostic d’instabilité patellaire est clinique. Les radiographies précisent la position de la
patella mais ne permettent pas de parler d’instabilité.
Le but de la radiographie est de rechercher une cause favorisante et d’apprécier les
complications de l’instabilité sur l’appareil extenseur du genou.

Technique
Le bilan radiologique est en règle bilatéral : cliché de face (même si celui-ci n’apporte pas de
renseignement significatif dans les instabilités rotuliennes), une incidence de profil et des vues
axiales fémoropatellaires quadriceps décontractés.

Incidences de profil du genou

Ce cliché de profil peut être réalisé à différents degrés de flexion. Certains préfèrent un cliché
en extension, quadriceps contracté, d’autres en légère flexion à 15 ou 30°. Tous ces clichés ont
des avantages et des inconvénients. Certains les réalisent debout, d’autres couché. Tout est
fonction des habitudes de chacun, mais un seul profil suffit.
Tous les profils peuvent mettre en évidence une dysplasie trochléenne.
Le matériel idéal est une table télécommandée avec scopie télévisée pour s’assurer de la
superposition des condyles fémoraux.
Sur le profil en extension, la patella n’est pas encore engagée. Elle est souvent décalée et
basculée latéralement, sans que ceci soit obligatoirement pathologique.

388
Sur le profil à 15° de flexion (proposé par Maldague et Malghem), on peut apprécier la phase
initiale de l’engagement patellaire et mettre en évidence des bascules transitoires.
Sur le profil à 30° de flexion, normalement la patella est engagée et le tendon patellaire
tendu. On peut donc apprécier la position en hauteur de la patella.

Vues axiales fémoropatellaires à 30 degrés de flexion

Patient en décubitus dorsal. Quadriceps décontractés. C’est cette incidence qui est la plus
sensible pour mettre en évidence les subluxations patellaires. Elle ne peut pas être réalisée à
l’aide du tube de la table télécommandée mais nécessite un tube mobile indépendant. Elle est
en général réalisée rayon descendant (Fig 1), parfois ascendant.
Une variante, patient debout, genoux fléchis à 30 degrés, étudie les genoux en contraction
quadricipitale et fournit des informations différentes (Fig 2).

Fig 1. Incidence fémoropatellaire à 30° de flexion des genoux.

Fig 2. Incidence fémoropatellaire en charge.

389
Fig 3. Incidence fémoropatellaire à 30° de flexion, avec rotation externe du squelette jambier.

L’incidence réalisée avec une rotation externe forcée du squelette jambier, qui sensibilise les
instabilités, n’est pas systématique et est rarement réalisée (Fig 3).
Les incidences axiales à 60 et 90 degrés de flexion ne servent pas au diagnostic d’instabilité.
Leur indication est réservée au stade arthrogène de l’affection.

Méthode de lecture et compte rendu

Sur la vue axiale

• Vérifier si l’incidence a bien été réalisée à 30° de flexion (Fig 4).
• Evaluer la morphologie de la trochlée et de la patella. Rechercher des signes de dysplasie.
• Préciser la position de la patella par rapport à la gorge de la trochlée : centrée ou non,
translation, bascule, subluxation.
• Rechercher des remaniements osseux témoignant de séquelles de luxation de la patella.
• Rechercher des signes d’arthrose débutante.

Sur le profil
Apprécier la hauteur de la patella [rotule haute (patella alta), normale ou basse (patella
infera, ou baja)]. Différentes méthodes de mesure existent :
• Celle de Caton est commode, car elle peut s’effectuer sur tout cliché de profil entre 10 et
80° de flexion. C’est le rapport AT (distance entre bord caudal de la surface articulaire de
la patella et angle antérosupérieur du tibia) / AP (longueur de la surface articulaire de la
patella) (Fig 5). N = 0,96 +/– 0,134 chez l’homme et 0,99 +/– 0,129 chez la femme. La patella
est basse entre 0,6 et 0,8 et haute lorsque ce rapport est supérieur ou égal à 1,2.
• La méthode de Bernageau peut également être utilisée, mais nécessite un cliché de genou
en extension avec contraction du quadriceps.

Fig 4. A 30° de flexion, la trochlée est très asymétrique, avec une berge latérale saillante. A
100° (cliché effectué sur table télécommandée), la « trochlée » apparaît plate et symétrique,
car ce sont en fait les condyles fémoraux qui sont vus tangentiellement. Ce type de cliché n’a
aucune valeur.

390
 Fig 5. Mesure de la hauteur de la patella
par la méthode de Caton. Dysplasie
fémoropatellaire avec insuffisance de
creusement de la trochlée à la partie haute
(têtes de flèches) et signe du croisement
de Dejour (flèche sinueuse).

Evaluer la profondeur de la gorge de la trochlée. Rechercher le signe du croisement trochléen

de Dejour (Fig 5).

Compte rendu
• Confirmer et préciser la position de la patella.
• Mentionner les éventuelles causes favorisantes : dysplasie.
• Evaluer les complications éventuelles des épisodes d’instabilité aiguë à type de luxation
traumatique tardive à type de surcharge mécanique.
• Eviter d’employer dans le compte rendu le terme d’instabilité, clinique et non radiologique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

391
 OS Genou. Traumatisme fermé : radiographie
Fiche 18

Objectif
Eliminer ou confirmer une lésion osseuse, mais aussi mettre en évidence des critères d’entorse
ou de luxation du genou.

Technique
Trois incidences sont indispensables : face, profil (à l’échelle 1/1) et incidence axiale
fémoropatellaire. Cette dernière requiert une possibilité de flexion du genou.
Les incidences de face ou de profil sont réalisées debout ou couché selon le cas :
• Genou de face : en extension relative, jambe en rotation latérale de 15-20° afin de projeter
les condyles de face.
• Genou de profil : patient debout ou couché. Il est parfois intéressant de faire le profil avec
un rayon horizontal, que le patient soit debout ou couché, afin de rechercher un niveau
horizontal de lipohémarthrose (après quelques minutes d’immobilité pour laisser à la
sédimentation le temps de s’effectuer).
Incidences complémentaires en fonction de la clinique ou des premières constatations
radiologiques :
• Deux obliques (à la recherche d’une fracture des plateaux tibiaux ou des condyles) à réaliser
s’il existe un épanchement intra-articulaire et que le bilan précédent est négatif.
• Face de l’échancrure (à la recherche d’une fracture des épines tibiales).

Méthode de lecture et compte rendu

Rechercher :
• une luxation,
• un épanchement (éventuellement lipohémarthrose),
• des fractures : condyliennes ou suscondyliennes (un ou plusieurs traits) ; des plateaux tibiaux
+++ ; de Segond (petit arrachement osseux du bord antéroexterne du plateau tibial externe),
presque pathognomonique d’une lésion du ligament croisé antérieur ; des épines tibiales ;
de la patella (simple ou comminutive, sagittale ou transversale ++) ; ostéochondrales.

Compte rendu
• Affirmer la présence ou l’absence de lésions.
• Les décrire :
- fracture,
- désorganisation articulaire : luxation, tiroir ou flessum,
- état des parties molles (épanchement).
• Conclure en classifiant si possible le type de fracture, de luxation ou d’entorse compte tenu
des associations connues.
• Eventuellement, proposer une autre imagerie (scanner pour les fractures complexes et en
cas de lipohémarthrose sans fracture visible sur les radiographies).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

392
 OS Traumatisme de la cheville : radiographie
Fiche 19

Objectif
Eliminer ou confirmer une lésion osseuse.
Les clichés, à l’échelle 1/1, sont à effectuer seulement si les critères d’Ottawa*aa le requièrent.

Technique
Trois incidences sont obligatoires.

Cheville de face en rotation médiale

Malade allongé (ou debout en simulation d’appui pour certains), cheville fléchie à 90°, en
rotation médiale suffisante pour dégager l’articulation tibiofibulaire distale (en pratique,
palper les pointes des malléoles et les placer dans le plan frontal).

Cheville de profil
Malade allongé sur le côté latéral, les 2 malléoles sur le même axe vertical, rayon vertical,
centré sur le milieu de la cheville, ou patient debout pied en simulation d’appui, cassette
verticale et rayon horizontal.

Pied en « trois quarts déroulé » (oblique latéral)

Pour voir notamment la base du 5e métatarsien.
Malade allongé ou assis, jambe fléchie sur la cuisse pour que le pied soit à plat sur la table,
en rotation médiale de 45°. Rayon vertical antéropostérieur centré sur le milieu du médiopied,
ou un peu incliné de haut en bas et d’avant en arrière.

Incidences complémentaires
Trois quarts de cheville en fonction de la clinique ou des premières constatations radiologiques.
Cheville de face stricte.
Les clichés en contrainte (varus, tiroir) ne sont pas indiqués en traumatologie récente.
Les clichés bilatéraux peuvent être d’une grande aide au diagnostic en cas de lésions discrètes.

Méthode de lecture et compte rendu

• Recherche de lésion osseuse (malléoles, processus latéral du talus, processus postérieur du
talus, tarse, base du 5e métatarsien).
• Recherche de l’arrachement d’une insertion ligamentaire (pointe de la malléole fibulaire,
col du talus, pointe de la malléole tibiale, face dorsale du col du talus ou de l’os naviculaire,
rostre (ex longue apophyse) du calcanéus, face latérale du calcanéus et du cuboïde…).
• Recherche d’un diastasis tibiofibulaire : espace trop important entre la malléole tibiale et la
joue médiale du talus (par rapport au côté opposé).
• Recherche d’une tuméfaction des parties molles périmalléolaires (le plus souvent latérale)
ou d’un arrachement périosté.

Compte rendu
• Affirmer la présence ou l’absence de lésions osseuses.
• Les décrire : unique ou multiples.
• Présence d’une luxation ou un diastasis (signe de gravité d’une entorse).

* Critères d’Ottawa : impossibilité de se mettre en appui et de faire 4 pas (2 fois 2 pas pour chaque pied) ; patient de plus
de 55 ans ; douleur à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula ou du tibia sur une hauteur de 6 cm ou au
niveau de la pointe d’une des deux malléoles ; douleur à la palpation de l’os naviculaire ou de la base du 5e métatarsien.

393
 • Etat des parties molles.
• Proposer éventuellement une autre imagerie si nécessaire (échographie en cas d’entorse
grave ou de doute sur la topographie talocrurale de l’entorse, ou scanner pour les fractures
complexes ou en cas de doute sur une fracture).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Talalgies : radiographie
Fiche 20

Objectif
Rechercher une cause osseuse ou abarticulaire à la douleur sous-talonnière. Des clichés
comparatifs peuvent s’avérer utiles.

Technique
Le bilan radiographique se résume généralement à deux incidences, échelle 1/1.

Radiographie du pied de profil en charge

Sujet debout, pied à radiographier en charge sur un support, cassette de format 24/30 contre
le bord latéral du pied pour un profil latéral ou cassette entre les deux pieds pour un profil
médial. Rayon horizontal tangent à la surface d’appui (Fig 1).

Fig 1. Radiographie du pied en charge.

Remarquer le support rainuré où repose
la cassette et le rayon incident, strictement
tangent à la surface d’appui.

Incidence verticale rétrotibiale descendante en charge

Sujet debout incliné en avant et s’appuyant sur un support. Cuisses et jambes légèrement
fléchies. Plantes des pieds fléchies au maximum. Rayon vertical avec une obliquité antérieure
de 30 à 40°. L’utilisation d’un filtre permet une meilleure égalisation des contrastes. Cette
incidence peut aussi être réalisée en décubitus en dorsiflexion du pied, rayon ascendant.

Incidences complémentaires éventuelles

Profil bilatéral comparatif. Sujet en décubitus dorsal en position de « grenouille ». Les pieds
de profil s’affrontent par leurs soles plantaires. Cette position est souvent plus facile à réaliser
en position assise. Rayon vertical centré sur la ligne de contact cutané.

394
Méthode de lecture et compte rendu

Morphologie générale de l’arrière-pied

Analyser respectivement le thalamus calcanéen, le sustentaculum tali, le corps du calcanéus,
ses processus postérieur et antérieur. Etudier les rapports articulaires avec le talus, le cuboïde.
Bilan succinct de la statique du pied (angle au sommet de l’arche médiale, différents repères
de position du calcanéus…).

Morphologie du processus postérieur du calcanéus

Une tendinopathie ou bursite préachiléenne (rétrocalcanéenne) peut être secondaire à une
hypertrophie de l’angle postérosupérieur du calcanéus (maladie de Haglund).

Analyse de la trabéculation du calcanéus

La trame osseuse du calcanéus comprend un enchevêtrement de travées en compression et en
traction. La zone la plus dépourvue en travées siège sous le sinus du tarse. Elle simule parfois
à tort un kyste essentiel. Noter les modifications : raréfaction, résorption, condensation, etc.

Analyse des parties molles

• Enthésopathies : remaniements osseux aux sites d’insertion du tendon calcanéen (d’Achille)
et de l’aponévrose plantaire : érosions, enthésophytes.
• Bursopathies pré ou rétroachiléennes.
• Anomalies de la sole plantaire.

Compte rendu
Proposer un diagnostic en rapport avec la symptomatologie clinique.
Proposer éventuellement une exploration complémentaire : une échographie suffit habi-
tuellement pour le diagnostic d’une aponévropathie plantaire, d’une tendinopathie calca-
néenne, d’une bursite... Les indications de scanner ou d’IRM sont rares (fracture de fatigue,
enthésopathies inflammatoires dans un contexte de spondylarthropathies…).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

395
 OS Métatarsalgies : radiographie
Fiche 21

Objectif
Rechercher une cause ostéoarticulaire à une douleur de l’avant-pied.
Le bilan radiographique dépend du siège médial (hallux), central (métatarsiens centraux) ou
latérale de la douleur. Il se résume le plus souvent à trois clichés. Les clichés comparatifs
peuvent être la clef du diagnostic.

Technique

Radiographie de face dorsoplantaire en charge, échelle 1/1

• Sujet debout pieds posés sur une cassette 24/30 en hauteur. Rayon directeur oblique vers
les chevilles de 15° de manière à être perpendiculaire aux métatarsiens (Fig 1).
• Eclaircissement si nécessaire des zones de l’avant-pied à l’aide d’un filtre cunéiforme.
• Critères de réussites : bonne visualisation à la fois des têtes métatarsiennes et du médiopied.

Fig 1. Radiographie de face des pieds

en charge. Remarquer le filtre cunéiforme qui
peut également être placé sur le dos du pied,
pour optimiser l’agrandissement.

Radiographie de profil en charge (échelle 1/1)

Sujet debout (si possible), pied à radiographier en charge sur un support, cassette de format
24/30 contre le bord latéral du pied pour un profil latéral ou cassette entre les deux pieds pour
un profil médial. Rayon horizontal tangent à la surface d’appui (Fig 2).

Fig 2. Radiographie de profil médial du pied

en charge. Remarquer le support rainuré où
repose la cassette, et le rayon strictement
tangent à la surface d’appui.

396
Trois quarts « déroulé »
Patient assis, genou fléchi, pied en rotation médiale d’environ 45 degrés. Le bord médial du
pied repose sur la cassette. Critère de réussite : juxtaposition sans chevauchement des têtes
métatarsiennes.
Les incidences axiales de l’appui métatarsien ne sont pas systématiques : incidence de Walter-
Müller sur un patient couché, avec un rayon vertical et une cassette horizontale ou incidence
de Güntz sur un patient debout avec un rayon horizontal et une cassette verticale.

Méthode de lecture et compte rendu

• Evaluer la forme du pied (grec, carré ou égyptien).
• Bilan succinct de la statique du pied notamment de profil à la recherche d’un pied plat,
normal ou creux (mesure de l’angle au sommet de l’arche médiale de Djian et Annonier) et
de face (angle d’ouverture des métatarsiens).
• Analyse de la trame osseuse et des différents interlignes articulaires : rechercher de signes
en faveur d’une arthropathie, une maladie de Freiberg, une fracture de fatigue, une
tumeur, un rhumatisme inflammatoire, etc.

Métatarsalgie de l’hallux
• Pour l’hallux valgus : vérifier la position de la tête du premier métatarsien par rapport aux
sésamoïdes ; mesurer le valgus phalangien, le valgus de l’hallux et le varus métatarsien ;
rechercher les anomalies associées des autres orteils : orteils en griffe, etc.
• Pour l’hallux rigidus, apprécier les déformations arthrosiques.

Métatarsalgies centrales (2e, 3e et 4e rayons)

Apprécier les longueurs relatives des métatarsiens ; rechercher une (sub)luxation dorsale de la
première phalange, une ostéopathie céphalique du deuxième et/ou troisième métatarsien,
une arthropathie métatarsophalangienne.

Compte rendu
• Faire une synthèse des anomalies constatées et proposer un diagnostic en rapport avec les
renseignements cliniques.
• Proposer éventuellement des examens complémentaires : échographie en cas de suspicion
de bursite, ténosynovite, névrome de Morton, fracture de fatigue ; TDM ou IRM en cas de
suspicion de lésion osseuse à radiographies normales.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

397
 OS Cervicalgies et névralgies cervicobrachiales : radiographie
Fiche 22

Objectif
• Rechercher des discopathies ou des arthropathies zygapophysaires (articulaires postérieures).
• Apprécier la morphologie des foramens intervertébraux, du canal rachidien, de la région
craniovertébrale…
• Etudier la trame osseuse et les tissus mous périrachidiens.

Technique
Dans la mesure du possible, les radiographies seront réalisées avec contrôle radioscopique a
minima des incidences. Petit foyer, une distance foyer/film de 1 m 50 est préférable, grille
antidiffusante, échelle 1/1.

Radiographie du rachis cervical de face

Patient assis, dos en appui contre le plan de la table, tête en légère extension (ligne symphyse
mentonnière-pointe de la mastoïde parallèle au rayon directeur). Le rayon est incliné vers la
tête de 15 à 20° pour dégager les disques.
Critères de réussite : visibilité des 5 dernières vertèbres cervicales et des 3 premières vertèbres
thoraciques ; superposition de l’écaille occipitale et du menton ; projection des processus
épineux au milieu des corps vertébraux ; visibilité des sommets pulmonaires.

Radiographie du rachis cervical de profil

Les épaules du patient doivent être abaissées au maximum pour dégager C7 et si possible T1.
Le plan sagittal est parallèle à la cassette. La tête est en position neutre : plan occlusal et
regard horizontaux. Certains demandent, au dernier moment, au patient de luxer sa
mandibule vers l’avant de façon à dégager C1 des superpositions avec la branche montante.
Le rayon est horizontal, centré 4 travers de doigts en dessous de la pointe de la mastoïde, à
l’aplomb de celle-ci.
Critères de réussite : visibilité des sept vertèbres cervicales et des disques intervertébraux ; mur
vertébral postérieur non dédoublé ; superposition des articulations zygapophysaires et des
branches montantes de la mandibule.

Radiographie du rachis cervical incidences obliques droite et gauche

Patient en oblique. Tête en rectitude dans l’axe du corps, regard orienté vers le côté opposé
à radiographier. Le plan frontal fait un angle de 60° avec le plan de la cassette. Le rayon
directeur est incliné de 20° pour dégager les disques.
Critères de réussite : le pédicule du côté opposé doit se projeter au milieu des corps
vertébraux ; les foramens intervertébraux doivent être parfaitement dégagés.
A ces quatre incidences de base s’ajoute fréquemment, en particulier dans la pathologie
rhumatismale ou en cas de névralgie d’Arnold une radiographie de la charnière cervico-
occipitale de face bouche ouverte.
Rayon directeur tangent à la ligne incisives supérieures/pointe de la mastoïde, centré dans le
plan sagittal médian, bouche ouverte.
Critères de réussite : superposition du bord inférieur des incisives supérieures et de l’écaille
occipitale ; processus odontoïde et processus épineux de C2 dans le plan sagittal médian ;
bonne visualisation de l’atlas et de l’axis par voie transbuccale ; bonne visualisation des
articulations atloïdo-axoïdiennes.
Des radiographies du rachis cervical de profil en flexion et en extension sont utiles, en
particulier dans les rhumatismes inflammatoires (notamment la polyarthrite rhumatoïde),
pour rechercher un diastasis atloïdo-odontoïdien.

398
 Méthode de lecture et compte rendu
• Rechercher une perte de l’alignement des corps vertébraux, une côte cervicale, une
malformation de la région craniovertébrale.
• Etudier la forme des vertèbres, la hauteur des disques, les remaniements des plateaux
vertébraux, les articulations zygapophysaires, la taille et forme des foramens, le diamètre
antéropostérieur du canal cervical, la trame osseuse, les parties molles périrachidiennes…
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

OS Rachis cervical. Traumatisme : radiographie

Fiche 23

Objectif
• Dépister une lésion vertébrale osseuse et/ou discoligamentaire.
• Un bilan radiographique s’impose si le blessé présente un ou plusieurs critères cliniques
prédictifs positifs [cf. règles NEXUS* et CCSR** (Canadian Cervical Spine Rule) validées par
les publications internationales, à la fin de cette fiche].
• Dans le cadre d’un traumatisme à haute énergie (par exemple : chute de plus de 3 mètres,
accident de la voie publique avec choc frontal à plus de 50 km/h…), ou d’une association
d’un traumatisme crânien et du rachis cervical, un bilan scanographique direct tend de plus
en plus à prendre le pas sur les clichés simples.

Technique
Dans la mesure du possible, les radiographies sont réalisées en position debout, sur table
télécommandée, avec contrôle radioscopique des incidences échelle 1/1. Chez le patient alité
on utilisera de préférence une table d’os et une suspension plafonnière permettant un cliché
de profil avec rayon horizontal.
Les clichés dynamiques sont à proscrire en urgence. Leur réalisation secondaire, en l’absence
de lésions osseuses, n’a de sens que si la mobilité du rachis cervical atteint 30 degrés en flexion
et/ou en extension. Si les clichés initiaux avaient été réalisés en décubitus, il convient de faire
précéder les clichés dynamiques par un cliché de profil debout.
Les cinq incidences de base sont :
• Une incidence de face bouche ouverte pour la charnière cervico-occipitale.
• Une incidence de face pour le rachis cervical moyen et inférieur, rayon directeur légèrement
ascendant pour enfiler les disques intervertébraux.
• Une incidence de profil. Visualiser la ligne basilaire, la ligne de Chamberlain, et si possible
le plateau supérieur de la première vertèbre thoracique.
• Deux incidences obliques. Chez le patient ambulatoire on réalisera les cinq incidences. Chez
le patient alité on se contentera de trois incidences (face bouche ouverte, face et profil), dans
la mesure où les incidences obliques en décubitus dorsal sont rarement de bonne qualité.

399
Méthode de lecture et compte rendu
Vérifier systématiquement de C0 à T1 :
• Les espaces odontoatloïdien et atloïdoaxoïdien.
• L’alignement des corps vertébraux, des processus zygapophysaires, des processus épineux.
• La hauteur des disques intervertébraux.
• Le parallélisme des interlignes zygapophysaires.
• Les articulations uncovertébrales.
• Les distances interépineuses.
• La dimension antéropostérieure du canal rachidien.
• Les parties molles prévertébrales sur le cliché de profil.

Compte rendu
• Préciser si le bilan est complet ou non.
• Affirmer la présence ou l’absence de lésion discovertébrale : luxation uni ou bilatérale,
fracture-luxation, tear-drop fracture, burst fracture, fracture isolée d’un processus zygapo-
physaire ou d’un processus épineux.
• Préciser si la lésion est stable ou non.
• Apprécier la nécessité d’une éventuelle imagerie complémentaire et son degré d’urgence :
- scanner pour le bilan des lésions osseuses, en cas de traumatisme sévère, d’examen
incomplet, ou dans le cadre d’un polytraumatisme,
- angioscanner si risque d’atteinte vasculaire (dissection carotidienne ou vertébrale),
- IRM en cas de signes neurologiques,
- épreuve dynamique différée si suspicion d’entorse grave.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

Les critères NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) Low-Risk
Criteria et CCSR (Canadian Cervical-Spine Rule) servent à guider la prescription rationnelle de
radiographies dans les traumatismes du rachis cervical.
• Critères NEXUS : un bilan radiographique de la colonne cervicale est indiqué, sauf si tous les
cinq critères suivants sont respectés : aucune douleur à la palpation de la ligne médiane
postérieure du rachis cervical ; aucune preuve d’intoxication (y compris antalgiques) ; pas de
troubles de la conscience (Glasgow à 15) ; aucun déficit neurologique focal ; pas de pathologie
douloureuse susceptible de faire diversion.
(Sensibilité : 90,7 %, spécificité : 36,8 %, VPN : 99,4 % pour une lésion « cliniquement impor-
tante ». (Stiell et al, The canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with
trauma. N Engl J Med 2003;349:2510-8).
• Critères CCSR : ce sont 20 paramètres cliniques regroupés en 3 groupes (cf. tableau page suivante).
(Sensibilité : 99,4 %, spécificité : 45,1 %, VPN : 100 % pour une lésion « cliniquement impor-
tante ». (Stiell et al, The canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with
trauma. N Engl J Med 2003;349:2510-8).

400
 Facteur de risque élevé de lésion du rachis cervical
- âge ≥ 65 ans
- ou mécanisme lésionnel dangereux
(chute d’un mètre ou plus, ou de 5 marches ; OUI Bilan radiographique
choc axial sur la tête comme lors d’un accident de plongeon) ;
accident de la voie publique (AVP) à plus de 100 km/h)
ou avec tonneaux ou avec éjection du véhicule ;
AVP à moto ou équivalent, ou vélo),
- ou paresthésie des extrémités

NON

Facteurs de risque faible de lésion du rachis cervical:

- accident de voiture avec impact simple à l’arrière (à
l’exclusion d’un impact à l’avant, d’une collision avec un bus
ou un camion, d’un tonneau ou d’un choc avec un véhicule En dehors
circulant à grande vitesse), de ces cas
- ou patient tenant seul en position assise dans le service
des urgences,
- ou ambulation sans problèmes depuis l’accident,
- ou début retardé des douleurs,
- ou absence de douleurs à la palpation postérieure
du rachis cervical

Dans un de ces cas :

apprécier la mobilité

Patient capable d’effectuer une rotation active de 45°

vers la droite et vers la gauche : NON

OUI
Pas de bilan radiographique
Critères CCSR

OS Dorsalgies : radiographie
Fiche 24

Objectif
Recherche :
• d’anomalies de la statique ou de la courbure rachidienne,
• de discopathies,
• d’anomalies morphologique ou de la structure des vertèbres,
• de modification des lignes paravertébrales.

Technique
Grand foyer, distance foyer-film 1 m 10, grille antidiffusante, diaphragmer latéralement.

401
Incidences de base
b Face en totalité
• Patient debout, en appui bipodal, dos contre le plan de la table, bras le long du corps, tête
en rectitude. Cliché réalisé en apnée. Rayon horizontal, centré dans le plan sagittal médian
à égale distance de la fourchette sternale et de l’appendice xyphoïde (T6).
• Critères de réussite : bonne visualisation des 12 vertèbres thoraciques, des disques inter-
vertébraux, symétrie des pédicules par rapport aux épineuses.
• Limites : ce cliché apporte des renseignements importants au point de vue de la statique
rachidienne, mais il peut être insuffisant pour une étude morphologique approfondie.
b Radiographie du rachis thoracique (dorsal) de profil
• Patient debout de profil strict. Rayon horizontal, centré au niveau de la pointe de la
scapula, quatre travers de doigts en avant des plans cutanés postérieurs. Cliché réalisé en
inspiration profonde (maximum de vertèbres projetées dans la clarté pulmonaire). Pour la
région T12-L1, réaliser le cliché en expiration forcée. On peut aussi utiliser une exposition
longue sans apnée pour effacer les côtes.
• Critères de réussite : superposition des arcs costaux postérieurs, bonne visualisation des
disques intervertébraux, murs postérieurs non dédoublés.
NB : Les deux ou trois premières vertèbres sont rarement visibles, souvent masquées par la
superposition de la ceinture scapulaire.

Incidences optionnelles
Les rachis thoraciques hypercyphotiques ne peuvent être dégagés en totalité sur une même
incidence de face. Deux vues sont alors nécessaires :
b Face haute
• Patient en décubitus, rachis dans l’axe longitudinal de la table, bras le long du corps, tête
en rectitude. Rayon incliné cranialement de 10° à 15° (ou sous scopie) centré deux travers
de doigts sous la fourchette sternale.
• Critères de réussite :
- visualisation des espaces intervertébraux des 6 premières vertèbres,
- symétrie des pédicules par rapport aux épineuses.
b Face basse
• Même disposition que ci dessus. Rayon directeur incliné caudalement de 5° à 10° (ou sous
scopie) centré deux travers de doigts au dessus de l’appendice xyphoïde.
• Critères de réussite :
- visualiser les espaces intervertébraux des 6 dernières vertèbres,
- symétrie des pédicules par rapport aux épineuses.
b Profil couché
Pour une meilleure analyse morphologique.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse :
- harmonie de la cyphose thoracique,
- hauteur des interlignes intervertébraux, contenu (calcifications), plateaux vertébraux,
- trame osseuse et corticales,
- parties molles périrachidiennes.
• Dosimétrie (cf. fiche 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72

402
 OS Lombalgies et lomboradiculalgies : radiographie
Fiche 25

Objectif
Recherche :
• D’anomalies de la statique pelvirachidienne.
• De sténose canalaire constitutionnelle et/ou acquise.
• De discopathies, d’arthropathies zygapophysaires.
• D’anomalies morphologiques ou structurelle des vertèbres ou du sacrum.

Technique
Grand foyer, distance foyer-film 1 m 10, grille antidiffusante.

Incidences de base
b Rachis lombaire de face
Quoique certains préfèrent une incidence localisée, la plupart des auteurs préconisent la
classique incidence de De Sèze, encore appelée dorsolombopelvifémorale : patient debout, en
appui bipodal symétrique, ventre contre le plan de la table, bras le long du corps. Rayon
directeur horizontal, centré dans le plan sagittal médian, deux travers de doigts au dessus des
crêtes iliaques. Le rayon aborde donc la lordose lombaire par sa concavité postérieure. Cliché
36 × 43 cm peu ou pas diaphragmé latéralement.
Critères de réussite : visualisation de la charnière dorsolombaire aux têtes fémorales, symétrie
des épineuses par rapport aux pédicules, bonne visualisation des articulations sacro-iliaques.
b Radiographie du rachis lombaire de profil
• Patient debout de profil, en appui symétrique, talons légèrement écartés, bras croisés en
avant du corps. En cas de scoliose, même discrète (diagnostiquée sur le cliché de face ou
constatée cliniquement), positionner le patient de façon à ce que le rayon aborde la cour-
bure par sa concavité.
• Critères de réussite : visualisation des cinq vertèbres lombaires, des dernières vertèbres tho-
raciques et des premières vertèbres sacrées, bon dégagement des espaces intervertébraux.
b Charnière lombosacrée de face en oblique ascendante
• Patient debout, ou couché en décubitus si l’inclinaison du disque L5-S1 est trop importante.
Rayon incliné en direction caudocrâniale de 30° environ, centré au milieu de la ligne
joignant les épines iliaques antérosupérieures.
• Critères de réussite : bon dégagement du disque L5/S1, avec les bords antérieur et
postérieur du plateau inférieur de L5 superposés.
D’autres incidences sont parfois utiles, sans être systématiques, réalisées le cas échéant en
fonction de la clinique ou des données des clichés initiaux :
b Profil localisé sur la région lombosacrée
Si cette région est sous-exposée sur le cliché de profil en raison d’un bassin large, il peut être
utile d’effectuer un cliché complémentaire localisé.
Face centrée sur le rachis, en décubitus ou en procubitus.
b Incidences obliques du rachis lombaire
Elles peuvent être indiquées en cas de doute sur une lyse isthmique sur le cliché de profil et
le cliché en oblique ascendante, ou pour mieux étudier une arthrose zygapophysaire.
Le patient est placé en procubitus OAD puis OAG à 45° (ceinture scapulaire et pelvienne dans
le même plan), un bras le long du corps et l’autre relevé au dessus de la tête. Rayon vertical
centré deux travers de doigts au dessus des crêtes iliaques et deux travers de doigt en avant
des épineuses.

403
Clichés localisés sur une vertèbre suspecte cliniquement ou radiologiquement sur les premiers
clichés. Le patient est couché en décubitus dorsal, éventuellement avec une compression pour
améliorer la qualité du cliché.
Des incidences dynamiques du rachis lombaire sont parfois nécessaires : de profil (flexion en
position assise (Fig 1a), extension en position debout, fesses calées par un support, membres
inférieurs tendus) (Fig 1b) en cas de suspicion d’instabilité, ou de face (« bendings » dans le
cadre de l’exploration d’une scoliose). Certains réalisent les clichés de profil en flexion en
décubitus latéral.

Fig 1. Positions pour les clichés dynamiques du rachis lombaire en flexion (a) et en extension
(b). Il est indispensable que le patient soit assis pour la flexion et debout pour l’extension.
Remarquer la cale qui empêche le recul des fesses et le contrôle scopique des incidences qui
permet d’obtenir un profil parfait, exploitable pour les mesures.

Méthode de lecture et compte rendu

Rechercher :
• Des anomalies de statique du rachis dans le plan frontal, dans le plan sagittal et dans le plan
axial (rotation). Les quantifier au besoin.
• Des glissements vertébraux = olisthésis (antérolisthésis, rétrolisthésis, latérolisthésis).
• Des discopathies, des anomalies de forme et de texture des vertèbres, des anomalies de l’arc
neural et des articulations zygapophysaires.
• Une sténose constitutionnelle ou acquise.
• Des anomalies du sacrum, des articulations sacro-iliaques de la zone explorée du bassin et
des hanches.
• Des anomalies des parties molles périrachidiennes ou pelviennes…
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

404
 OS Rachis lombaire. Traumatisme : radiographie
Fiche 26

Objectif
• Dépister une lésion vertébrale osseuse et/ou discoligamentaire.
• L’absence de critère clinique de prédiction de fracture validé par la littérature, impose un bilan
radiographique quasi-systématique devant toute douleur rachidienne post-traumatique.
• Dans le cadre d’un polytraumatisme (cf. fiche page 680), le bilan scanographique direct tend
de plus en plus à prendre le pas sur les clichés simples.

Technique
Les radiographies seront réalisées habituellement en décubitus ou, si l’état clinique le permet,
en position debout, sur table télécommandée, avec contrôle radioscopique, a minima des
incidences.

Incidences de base
b Incidence de face
Vue globale du rachis dorsolombaire, de type incidence de de Sèze.
b Incidence de profil
• Patient en décubitus latéral, cuisse fléchie sur le bassin. Respecter l’alignement tête-tronc
lors du positionnement. Maintenir le patient dans une position stable à l’aide de cales.
Enfiler les disques intervertébraux.
• Eventuel traitement de l’image numérique pour optimiser l’analyse des corps vertébraux et
des processus épineux.

Incidences optionnelles
Au besoin, incidences localisées de face et de profil centrée(s), dégagées sous scopie, enfilant
les plateaux vertébraux des vertèbres cliniquement ou radiologiquement suspectes.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyser systématiquement sur chaque incidence, pour chaque vertèbre, le mur antérieur,
le segment vertébral moyen (mur postérieur et pédicules) et l’arc neural.
• Rechercher sur l’incidence de face :
- un tassement vertébral,
- une anomalie pédiculaire : augmentation de la distance interpédiculaire ou présence
d’une solution de continuité horizontale (signe de l’anneau ouvert),
- un agrandissement de l’aire de projection interapophysolamaire (signe du corps vertébral
vide),
- un écart interépineux anormal à l’étage lombaire,
- un agrandissement d’un espace intercostal,
- un fuseau paravertébral dans la région thoracique.
• Vérifier sur l’incidence de profil :
- l’état du mur antérieur : plicature, interruption, tassement,
- l’état du mur postérieur : interruption, diminution ou exceptionnellement augmentation
de hauteur (fracture de Chance),
- la hauteur discale,
- le contenu du canal rachidien,
- l’aire de projection du foramen intervertébral lombaire,
- l’état du processus épineux : fracture verticale (bénigne) versus fracture horizontale
(facteur d’instabilité).

405
Compte rendu
• Préciser si le bilan est complet ou non.
• Affirmer la présence ou l’absence de lésion discovertébrale.
• Préciser le type de fracture (parmi les différentes classifications, celle de Magerl (Fig 1) est
actuellement une des plus utilisées) :
- par compression : tassement cunéiforme, burst fracture,
- par traction : luxation, fracture de Chance, seat-belt fracture, tear-drop fracture,
- par cisaillement : fracture complexe ou comminutive.
• Ne pas hésiter à proposer si besoin une imagerie complémentaire :
- scanner en cas de doute sur un trait de fracture, un fragment intracanalaire, un méca-
nisme indéterminé,
- IRM en cas d’atteinte neurologique.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Fig 1. Classification de Magerl des fractures du rachis thoracolombaire (Magerl F., Aebi M.,
Gertzbein S.D., Harms J., Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar
injuries Eur. Spine J., 1994; 3: 184-201).
Dans la classification de Magerl, les fractures sont divisées en trois types (A, B, C) (eux-mêmes
subdivisés en sous-groupes). Le type A correspond à un mécanisme de compression (les lésions
siègent surtout au niveau du corps vertébral). Groupe A1 : fractures par tassement ; groupe A2 :
fractures par séparation ; groupe A3 : fractures comminutives ou burst-fractures.
Le type B répond à un mécanisme de distraction des éléments postérieurs ou antérieurs (en
distinguant à chaque fois s’il existe une lésion du corps vertébral et/ou du disque). Groupe B1 :
lésions avec flexion-distraction postérieure à prédominance ligamentaire ; groupe B2 : lésions
avec flexion-distraction postérieure à prédominance osseuse ; groupe B3 : lésions par hyper-
extension avec distraction à travers le disque. Le type C obéit à un mécanisme de rotation
surajouté au mécanisme des types précédemment décrits. Groupe C1 : lésion de type A avec
composante rotatoire ; groupe C2 : lésion de type B avec composante rotatoire ; groupe C3 :
fracture à trait oblique et cisaillement rotatoire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

406
 OS Lombalgies inflammatoires : radiographie
Fiche 27

Objectif
Compte tenu de la clinique (et/ou du bilan biologique), le but de l’examen est de rechercher
ou d’éliminer une spondylodiscite ou un rhumatisme inflammatoire débutant.

Technique
C’est la même que pour des lombalgies mécaniques (cf. Fiche OS-25, Lombalgies et
lomboradiculalgies : radiographie, page 403).
Des clichés centrés sur les articulations sacro-iliaques (recherche de sacro-iliite) et sur la
jonction thoracolombaire (recherche de syndesmophytes) sont souvent utiles.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse :
- hauteur des disques, plateaux vertébraux,
- trame osseuse et vertèbres (en particulier du bord antérieur des corps vertébraux à la
recherche d’enthésophytes),
- parties molles périrachidiennes,
- recherche de pincement, d’élargissement des interlignes articulaires sacro-iliaques,
d’érosions, de condensation ou d’aspect flou de l’os souschondral, de syndesmophytes
rachidiens…
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Douleur sacrococcygienne : radiographie

Fiche 28
Objectif
Rechercher une anomalie de la morphologie ou de la structure du sacrum ou du coccyx.

Technique
Dans la mesure du possible les radiographies sont réalisées sur table télécommandée, avec
contrôle radioscopique a minima des incidences. Grand foyer, distance foyer-film 1 m 10, grille
antidiffusante.

Incidences de base
b Incidence de face antéropostérieure du sacrum et du coccyx
Patient en décubitus dorsal. Rayon directeur incliné en direction caudocraniale pour dégager
le sacrum de la symphyse, centré sur la ligne médiane à 2 travers de doigts au dessus de la
ligne joignant les deux épines iliaques antérosupérieures, sous compression. Cette incidence

407
peut être remplacée par une incidence de face postéroantérieure du sacrum et du coccyx, qui
permet de diminuer les superpositions digestives et d’améliorer la qualité, en particulier chez
les patients présentant un surpoids, mais en éloignant les structures explorées de la cassette.
Le patient est en procubitus, avec un ballon de compression sous le ventre. Le rayon directeur
est vertical.
b Incidence du sacrum de profil
Patient en décubitus latéral, cuisses fléchies, plan sagittal médian parallèle à la table. Rayon
directeur vertical centré trois travers de doigt au-dessus et en avant de l’angle sacrococcygien,
c’est-à-dire au sommet du pli interfessier. Un filtre égalisateur est parfois utile.
En cas de coccygodynie, d’autres incidences de profil sont parfois utiles pour rechercher une
mobilité anormale du coccyx, ou de la jonction sacrococcygienne : profils debout, en position
assise et en position couchée.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse :
- de la structure osseuse du sacrum, des articulations sacro-iliaques et des foramens sacrés
(notamment les lignes arcuales),
- de la position des pièces coccygiennes par rapport au sacrum dans le plan frontal et
sagittal, éventuellement en fonction la position du patient,
- ne pas hésiter à proposer une imagerie en coupe en cas de doute clinique ou
radiologique.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

408
 OS Trouble statique du rachis : radiographie
Fiche 29

Objectif
Analyser la statique du rachis et du bassin.

Technique
En fonction du contexte (bilan initial, bilan préopératoire, suivi d’un trouble statique, suivi
postopératoire...) le bilan sera plus ou moins complet. Il comprend d’habitude au moins une
téléradiographie (appelée aussi « full-spine ») de face, souvent de profil. Dans le cas du suivi
d’une scoliose, une seule téléradiographie de face est en général suffisante.
Ces clichés peuvent être, à la demande, complétés par des téléradiographies de face en
décubitus, en décubitus sous traction (bilan préopératoire de scoliose), de profil en position
assise (pour étudier les rapports pelvirachidiens), ou en décubitus sur billot (pour apprécier la
réductibilité d’une cyphose...), par des clichés centrés, des clichés dynamiques de profil en
flexion/extension (recherche d’une instabilité) ou de face en inclinaison latérale droite et
gauche (traditionnellement appelés « bendings », dans le cadre du bilan préopératoire d’une
scoliose).
• Pour les téléradiographies :
- cassette avec grille incorporée 30 × 90 cm ou 30 × 120 cm, tube grand foyer 2 à 2,5 m.
Utilisation de filtres égalisateurs,
- ou dispositif digitalisé avec mouvement du tube intégré,
- ou système EOS (système à très basse dose, encore peu diffusé...).
• Pour les clichés simples : table télécommandée ordinaire.

Téléradiographie du rachis de face (« full spine »)

Patient debout, en appui symétrique pieds nus, membres inférieurs tendus (point à vérifier
soigneusement), bras le long du corps, soit en incidence antéropostérieure, dos contre la table
ou la plaque, soit en incidence postéro-antérieure, bras derrière la cassette (Fig 1) ; rayon
horizontal, centré sur l’appendice xyphoïde, ce qui correspond à T9 - T10.
• Dans le but de limiter l’irradiation, en particulier si le patient est jeune :
- mettre en place une protection testiculaire plombée chez les hommes,
- chez la patiente de sexe féminin, il est souhaitable de mettre en place une protection
plombée des seins, et si possible des ovaires en sachant que celle-ci est susceptible
d’occulter les repères rachidiens ou pelviens, en fonction de l’importance de la scoliose.
Bien que cette protection soit possible en incidence postéro-antérieure, elle est plus facile
à placer en incidence antéropostérieure (Fig 2). Lors d’un premier cliché, on peut discuter
de l’opportunité de la protection plombée afin d’obtenir une bonne vision globale du
squelette.
Critères de réussite : bonne visualisation du rachis en totalité, du crâne à l’extrémité supérieure
des fémurs.
• Principales mesures à effectuer sur une radiographie de face :
- mesure de l’angle de Cobb d’une déviation scoliotique : l’angle de Cobb est l’angle formé
par le segment de droite tangent au plateau crânial de la vertèbre crâniale limite et le
segment de droite tangent au plateau caudal de la vertèbre caudale limite de la scoliose
(les vertèbres limites ne comportent en principe pas de rotation et sont les plus inclinées
sur l’horizontale) (Fig 3),
- appréciation de l’équilibre frontal du bassin (repérage de deux points symétriques, par
exemple les têtes fémorales) par rapport à l’horizontale,
- mesure de la rotation de la vertèbre sommet (il existe plusieurs méthodes, la plus utilisée
étant celle de Nash et Moe (Fig 4),
- mesure de la maturation squelettique au bassin (test de Risser) chez les adolescents
(Fig 5).

409
Fig 1. Position du patient pour une
téléradiographie de face et de profil.
Bien que la photographie du modèle
ne le fasse pas apparaître, la position pieds
nus est la règle !
Fig 2. Téléradiographie de face chez
une jeune femme. Remarquer la protection
plombée des seins. Celle des ovaires, plus
difficile à mettre en place, doit se discuter,
notamment lors des contrôles.

Fig 4. Méthode de Nash et Moe pour

la mesure de la rotation vertébrale
La méthode est basée sur l’appréciation
de la position du pédicule de la vertèbre
sommet de la scoliose du côté convexe
(la vertèbre sommet est la plus horizontale,
celle qui a la plus grande rotation) en fonction
de sa projection sur le corps vertébral
correspondant. On divise ce corps vertébral
verticalement en six zones. Il y a 4 stades
de rotation. 0 : pédicules symétriques et
équidistants ; 1 : le pédicule de la concavité
tend à disparaître. 2 : le pédicule de la
convexité se projette dans la zone 2 ;
3 : le pédicule de la convexité atteint la ligne
Fig 3. Scoliose et mesure de l’angle de Cobb. médiane ; 4 : le pédicule de la convexité
franchit la ligne médiane.

410
 Fig 5. Test de Risser.
Il est basé sur le degré de maturation
de l’épiphyse iliaque.

Fig 6. Principales mesures à effectuer

sur la téléradiographie de profil.
1. Repérer le centre des têtes fémorales (point C)
(si ces dernières ne sont pas strictement superposées,
prendre le milieu du segment joignant les deux centres).
2. Repérer le centre du plateau supérieur de S1 (point S).
3. Repères pelviens :
- tracer 6 lignes : 1 : la tangente au plateau supérieur de S1 ;
2 : la ligne joignant le milieu des têtes au milieu du plateau
de S1 (CS) ; 3 : la ligne horizontale passant par le milieu
du plateau de S1 (HS) ; 4 : la ligne verticale passant par le
centre de la tête (CV) ; 5 : le segment SI perpendiculaire à
la tangente au plateau supérieure de S1 ; 6 : enfin la ligne
joignant le point C et le centre du corps vertébral de T9 ;
- l’angle CSI est l’angle d’incidence pelvienne (normale :
55° +/– 10°). L’angle HSC est la pente sacrée (normale :
41° +/– 8°). L’angle VCS est la version pelvienne
(normale : 13° +/– 6°). nb : l’incidence pelvienne est la
somme de la version pelvienne et de la pente sacrée.
4. Repères rachidiens :
- tracer les lignes tangentes aux plateaux crânial de L5,
crânial de L1, caudal de T12 et crânial de T4 ;
- l’angle VC-T9 est la gîte en T9 (normale : 10° +/– 3°).
La lordose lombaire est l’angle L1-L5 (normale : 41° +/– 11°
chez l’homme et 46° +/– 11° chez la femme). La cyphose
thoracique est l’angle T4 -T12 (normale : 40° +/– 10°) ;
- d’autres lignes peuvent être tracées : verticale abaissée
de C7-T1, des conduits auditifs...

411
Téléradiographie du rachis de profil
Patient debout de profil strict, en position naturelle, regard horizontal, pieds nus un peu
écartés, coudes fléchis à 90°, avant-bras horizontaux, mains reposant sur un appui (tige
verticale) (Fig 1) ; rayon horizontal centré trois travers de doigts en avant du plan du dos, au
niveau de l’appendice xyphoïde, abordant le rachis par sa concavité principale (déterminée sur
le cliché de face).
Critères de réussite : visualisation du rachis en totalité du crâne à la partie proximale des
fémurs, avec un noircissement homogène du rachis cervical au rachis lombosacré, permettant
l’étude de tout le rachis et du pelvis (ce qui est techniquement difficile) ; superposition des
ailes sacrées ; superposition des têtes fémorales (autant que faire se peut) (Fig 6).

Méthode de lecture et compte rendu

• Calcul des différents angles de courbure rachidienne de face et de profil.
• Appréciation de la rotation de la vertèbre sommet.
• Calcul des angles définissant la statique lombopelvienne (pente sacrée, version pelvienne,
incidence, gîte).
• Calcul éventuel de l’âge osseux.
• Comparaison avec les documents antérieurs afin de juger de l’évolution des déviations.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Grand film radio permettant une mesure directe.
Certains logiciels permettent de rendre les mesures sur un film 36 × 43 cm.

412
 OS Traumatisme costal : radiographie
Fiche 30

Introduction
Dans la majorité des cas, il s’agit de traumatisme mineur par choc direct.
L’identification d’une fracture costale ne modifie pas la conduite du traitement, hormis les
rares cas de fractures très déplacées. La radiographie peut être indiquée pour rechercher une
complication. La signification des fractures costales varie en fonction de leur topographie et
de leur nombre. La normalité des clichés simples ne permet pas d’exclure une fracture non
déplacée (fissure...), dont le pronostic spontané est de toute façon favorable.

Technique
Les clichés radiographiques seront réalisés en position debout ou couchée.
Le bilan radiographique comprend :
• Une radiographie de thorax osseux (pour certains un cliché de thorax standard) de face.
Rayon directeur horizontal. Incidence postéro-antérieure. Centrage en T6, ou pointe des
scapulas.
• Les incidences obliques du gril costal ne sont pas toujours indispensables, bien qu’elles
soient fréquemment réalisées. Elles méconnaissent volontiers les complications pleuroparen-
chymateuses et ne montrent pas forcément en urgence les fissures et les fractures costales
non déplacées.
• Un cliché de thorax parenchymateux en inspiration profonde (effectué si possible debout)
est nécessaire dès lors qu’on suspecte une complication pleuroparenchymateuse associée,
voire pour certains systématiquement. Un cliché en expiration sensibilise le dépistage des
petits pneumothorax.
• En cas de suspicion clinique de fracture et de normalité des radiographies, une échographie
centrée sur le point douloureux peut parfois mettre en évidence facilement la fracture
costale ou cartilagineuse, prouvant ainsi l’origine de la douleur.

Méthode de lecture et compte rendu

• Analyse du gril costal. Répertorier le nombre et le niveau des différentes fractures costales.
Préciser les caractères de la fracture : sur côte saine ou pathologique ; unique ou multiple ;
unifocale ou plurifocale ; déplacée ou non ; avec ou sans volet costal.
• Affirmer la présence ou l’absence de fracture costale visible. Ne pas voir de fracture ne
signifie pas qu’il n’y en a pas. Une fracture peu ou non déplacée peut ne pas avoir
d’expression radiographique. D’où la prudence nécessaire dans le libellé du compte rendu,
bien que ceci n’ait pas d’impact thérapeutique particulier.
• Affirmer la présence ou l’absence de complication pleuroparenchymateuse.
• Rechercher systématiquement un épanchement pleural aérique, liquidien ou mixte ; un
épanchement médiastinal ; un emphysème sous-cutané ; une anomalie pulmonaire.
• Identifier les facteurs de gravité :
- risque neurovasculaire des fractures costales supérieures,
- risque de lésion des organes intra-abdominaux pour les fractures costales inférieures
(reins, foie à droite et rate à gauche),
- risque de décompensation respiratoire chez le sujet de plus de 65 ans si présence de plus
de trois fractures costales,
- intérêt d’une surveillance si plus de cinq fractures costales.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

413
 OS Traumatisme du sternum : radiographie
Fiche 31

Objectif
Eliminer ou confirmer une lésion osseuse. Si c’est le cas, rechercher des lésions associées.

Technique
Le bilan radiographique sera réalisé de préférence debout. Il comprend :
• Une radiographie de thorax de profil, bras surélevés au dessus de la tête ou derrière le dos,
en inspiration profonde.
• Une radiographie de thorax de face, en incidence postéro-antérieure, rayon horizontal,
centrée en T6 ou pointe des scapulas.
Bien que l’incidence de Heinig (décubitus dorsal, bras sain au dessus de la tête, bras contro-
latéral le long du corps, rayon directeur horizontal tangent à la clavicule suspecte, cassette
verticale appuyée contre l’épaule) soit destinée spécifiquement à rechercher une luxation
sternoclaviculaire, cette incidence est peu réalisée en pratique et difficile à interpréter. Elle est
le plus souvent remplacée par une étude scanographique avec reconstructions 3D, nettement
plus explicite et plus informative.

Méthode de lecture et compte rendu

Analyse du sternum.
• Préciser le siège de la fracture et son déplacement sur l’incidence de profil.
• Vérifier les articulations sternoclaviculaires sur l’incidence de face (bords médiaux des
clavicules parfaitement symétriques, sur une même horizontale, légèrement en dehors de
la ligne des pédicules des vertèbres thoraciques).
• Vérifier systématiquement le rachis thoracique (association fréquente des fractures sternale
et vertébrale thoracique).
• Vérifier le contenu thoracique en recherchant systématiquement :
- un épanchement pleural aérique, liquidien ou mixte,
- un épanchement médiastinal,
- un épanchement péricardique,
- une contusion pulmonaire.

Compte rendu
• Affirmer la présence ou l’absence de fracture sternale.
• Préciser l’état des articulations sternoclaviculaires. La luxation sternoclaviculaire postérieure
est une urgence vu le risque de compression médiastinale haute (axe vasculaire, nerf
phrénique, trachée, œsophage...).
• Evoquer la présence ou l’absence de complications pleuroparenchymateuse et/ou média-
stinale (pneumothorax, hémothorax, hémopneumothorax, hémomédiastin, pneumomédia-
stin, hémopéricarde, contusion pulmonaire...).
• Envisager une imagerie complémentaire (scanner) en particulier pour les luxations sterno-
claviculaires postérieures ou pour rechercher les associations lésionnelles les plus fréquentes :
- fracture du rachis thoracique en cas fracture-disjonction de la synchondrose manubrio-
sternale,
- contusion myocardique en cas fracture déplacée du corps du sternum (imagerie indiquée
notamment si anomalies enzymatiques et/ou électrocardiographiques).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

414
 OS Epaule instable : arthro-IRM
Fiche 32
Introduction
L’IRM sans préparation n’a pas d’indication dans cette pathologie. Après un bilan radio-
graphique standard adéquat (cf. Fiche OS-3, Epaule. Instabilité antérieure récidivante : radio-
graphie, page 367), une arthro-IRM ou un arthroscanner sont indiquées dans le bilan des
luxations récidivantes et des subluxations douloureuses récidivantes. L’objectif de cet examen
est d’apprécier l’importance des lésions ostéo-articulaires, en particulier de la glène ainsi que
les lésions capsuloligamentaires.

Technique
La technique de ponction doit être bien connue du radiologue, quelle que soit la méthode de
guidage. Elle s’effectue habituellement sous scopie.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55), à l’injection de
gadolinium et à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).
L’injection intraarticulaire de produit de contraste comporte l’injection de gadolinium pour
injection intra-articulaire, précédée de produit de contraste iodé pour vérifier le bon
positionnement de l’aiguille. Un minimum de 10 ml est injecté, avec plus de gadolinium que
de contraste iodé (ex. : 1/3 de contraste iodé, 2/3 de gadolinium). L’injection intra-articulaire
d’adrénaline est possible, mais inutile en cas de délai court entre l’injection et l’acquisition.
L’injection de Xylocaïne est possible, mais pas systématique.
Un cliché d’arthrographie aiguille en place peut être utile (pour montrer la voie utilisée, en
cas de fuite). Quelques clichés d’arthrographie sont effectués si la quantité de contraste iodé
injecté est suffisante.
Le délai entre l’injection et l’IRM est le plus court possible, idéalement inférieur à 30 minutes.
La qualité d’image doit être optimisée : utilisation d’une antenne adéquate, bon position-
nement de l’antenne, champ de vue inférieur à 20 cm, idéalement à 15 cm.
Patient en décubitus dorsal, côté opposé légèrement surélevé. Bras le long du corps en légère
rotation externe, épaule basse (le bon positionnement devra être vérifié sur les coupes de
repérage), épaule à explorer placée au plus près du centre de l’aimant.
Le choix des séquences et des plans d’acquisition ne fait pas encore l’objet d’un consensus.
Une séquence 3D pondérée en T1 avec des coupes fines et jointives est recommandée. Il faut
réaliser au moins une acquisition sagittale en T1 sans saturation du signal de la graisse et deux
plans de coupes pondérées en T2 avec saturation du signal de la graisse.

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu apporte les précisions suivantes : importance et localisation des lésions de la
glène, des lésions de la tête humérale, des lésions capsulolabrales ; type et taille d’une
éventuelle rupture de coiffe associée ; lésions cartilagineuses et arthrose glénohumérale ;
autres anomalies.
Au terme de l’analyse lésionnelle, le bilan doit statuer sur le type d’instabilité.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

415
 OS Epaule instable : arthroscanner
Fiche 33

Introduction
Après un bilan radiographique standard adéquat (cf. Fiche OS-3, Epaule. Instabilité antérieure
récidivante : radiographie, page 367) un arthroscanner ou une arthroIRM sont indiqués dans
le bilan des luxations récidivantes et des subluxations douloureuses récidivantes. L’objectif de
cet examen est d’apprécier l’importance des lésions osseuses, en particulier de la glène, ainsi
que les lésions capsuloligamentaires.

Technique
La technique de ponction doit être bien connue du radiologue quelle que soit la méthode de
guidage. Elle s’effectue habituellement sous scopie.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
La quantité de produit de contraste injectée est d’environ 10 ml (en cas d’injection unique de
produit de contraste) ou 5 ml en cas d’injection combinée avec de l’air. Le produit doit être
de basse osmolalité, de concentration inférieure ou égale à 320 mgI/ml. L’injection intra-
articulaire d’adrénaline est possible, mais inutile en cas de délai court entre l’injection et
l’acquisition TDM. L’injection de Xylocaïne® est possible, non systématique.
Les clichés d’arthrographie comportent les faces 3 rotations et un profil de coiffe. Les clichés
de remplissage, s’ils sont réalisés, peuvent être limités. Un cliché aiguille en place peut être
utile pour montrer la voie utilisée (en cas de fuite sur l’arthroscanner).
Le délai entre l’injection et le scanner est le plus court possible, idéalement inférieur à
30 minutes.
L’arthroscanner ne peut être réalisé que si le scanner comporte au moins 4 canaux.
Le patient est positionné en décubitus dorsal, en soulevant légèrement le côté sain ; le bras
homolatéral est le long du corps en légère rotation externe, épaule bien basse (le bon
positionnement devra être vérifié sur le topogramme et lors de l’acquisition), le bras
controlatéral est en élévation derrière la tête ; les épaules sont décalées de façon à limiter les
artefacts de durcissement du faisceau de rayons X ; l’épaule à explorer est placée au plus près
du centre de l’anneau.
De façon générale, une seule acquisition suffit. Elle démarre au dessus de l’articulation
acromioclaviculaire et se termine en dessous du récessus inférieur de l’articulation gléno-
humérale. L’épaisseur de coupes et la résolution spatiale longitudinale doivent être optimisées
(de l’ordre du millimètre).
Parfois, une seconde acquisition en rotation interne peut être utile.
Il est nécessaire d’obtenir des images dans les trois plans de l’espace : coupes axiales,
reconstructions planes (MPR) frontales obliques dans l’axe du supra-épineux, MPR sagittales
obliques perpendiculaires à l’axe du supra-épineux, avec un filtre os, une fenêtre os et des
coupes de l’ordre du millimètre. Une coupe sagittale passant par la glène doit obligatoirement
être fournie (pour bien voir son rebord antéro-inférieur).
En cas de lésion associée de la coiffe, il est également nécessaire de reconstruire des coupes
axiales et sagittales obliques à champ plus large incluant toute l’épaule et la scapula, avec une
épaisseur moyenne, un filtre standard et une fenêtre parties molles. Ces coupes étudient les
corps charnus des muscles de la coiffe.

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu apporte les précisions suivantes : importance et localisation des lésions de la
glène ; importance et localisation des lésions de la tête humérale ; importance et localisation

416
 des lésions capsulolabrales ; type et taille d’une éventuelle rupture de coiffe associée ; lésions
cartilagineuses et arthrose glénohumérale ; autres anomalies.
Au terme de l’analyse lésionnelle, le bilan doit statuer sur le type d’instabilité.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Epaule. Pathologie tendineuse : arthro-IRM

Fiche 34

Introduction
L’analyse de la coiffe des rotateurs repose, avant un éventuel traitement chirurgical, sur
l’arthroscanner, l’IRM ou l’arthroIRM. Le choix de la technique est guidé par les données
radiocliniques, l’âge du patient, le contexte, les données éventuelles de l’échographie et la
disponibilité d’un plateau technique performant. La tendance actuelle serait plutôt de choisir
l’arthroscanner quand une perforation de la coiffe est très probable (sur des données
radiographiques, échographique...) et de privilégier l’arthro-IRM dans le cas contraire.

Technique
La technique de ponction doit être bien connue du radiologue quelle que soit la méthode de
guidage. Elle s’effectue habituellement sous scopie, après un bilan radiographique standard
récent et de bonne qualité.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55), à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57), et de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI
page 57).
Injection de gadolinium pour injection intra-articulaire, précédée de produit de contraste iodé
pour vérifier le bon positionnement de l’aiguille. Une quantité de produit de contraste d’envi-
ron 10 ml est injectée, avec plus de gadolinium que de contraste iodé (ex : 1/3 de contraste
iodé, 2/3 de gadolinium). L’injection intra-articulaire d’adrénaline est possible mais inutile en
cas de délai court entre l’injection et l’acquisition. L’injection préalable de Xylocaïne® est
possible, non systématique.
Un cliché aiguille en place pour montrer la voie utilisée peut être utile (en cas de fuite
secondaire). Des clichés d’arthrographie sont réalisés si la quantité de contraste iodé injecté
est suffisante.
Le délai entre l’injection et l’IRM est le plus court possible, idéalement inférieur à 30 minutes.
La qualité d’image doit être optimisée : utilisation d’une antenne adéquate, bon position-
nement de l’antenne, champ de vue inférieur à 20 cm, idéalement à 15 cm.
Patient en décubitus dorsal, en soulevant légèrement le côté sain ; le bras homolatéral est le
long du corps en légère rotation externe, épaule basse (le bon positionnement devra être
vérifié sur les coupes de repérage). L’épaule à explorer est positionnée au plus près du centre
de l’aimant.
Le choix des séquences et des plans d’acquisition ne fait pas encore l’objet d’un consensus.
Néanmoins un plan en T1 sans saturation du signal de la graisse, un plan T2 avec saturation
du signal de la graisse et trois plans en T1 avec saturation du signal de la graisse sont
habituels.

417
 Une séquence 3D supplémentaire pondérée T2/T1 (type Fiesta, Cosmic…) peut éventuellement
être utile.
Le compte rendu apporte les précisions suivantes : centrage de la tête dans la glène, présence
ou non de rupture tendineuse ; type et taille de la rupture ; nombre et nom des tendons
atteints ; état des muscles (volume musculaire et dégénérescence graisseuse) ; lésions
cartilagineuses et arthrose glénohumérale ; arthrose acromioclaviculaire ; autres anomalies.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Epaule. Pathologie tendineuse : arthroscanner

Fiche 35
Introduction
L’analyse de la coiffe des rotateurs repose, avant un éventuel traitement chirurgical, sur
l’arthroscanner, l’IRM ou l’arthroIRM. Le choix de la technique est guidé par les données
radiocliniques, l’âge du patient, le contexte, les données éventuelles de l’échographie et la
disponibilité d’un plateau technique performant. La tendance actuelle serait plutôt de choisir
l’arthroscanner quand une perforation de la coiffe est très probable (sur les données des
radiographies, de l’échographie...) et de privilégier l’arthro-IRM dans le cas contraire.

Technique
La technique de ponction doit être bien connue du radiologue quelle que soit la méthode de
guidage. Elle s’effectue habituellement sous scopie, après un bilan radiographique standard
récent et de bonne qualité.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
Injection d’environ 7 à 10 ml de produit de contraste (un peu plus en cas de rupture évidente
de la coiffe) ou 5 ml en cas d’injection combinée avec de l’air. Le produit doit être de basse
osmolalité, de concentration inférieure ou égale à 320 mgI/ml. L’injection intra-articulaire
d’adrénaline est possible, mais inutile en cas de délai court entre l’injection et l’acquisition
scanographique. L’injection de Xylocaïne® est possible.
Clichés d’arthrographie : ils comportent les faces 3 rotations et un profil de coiffe. Les clichés
de remplissage doivent être limités. Un cliché aiguille en place peut être utile pour montrer
la voie utilisée (en cas de fuite secondaire).
Délai entre l’injection et le scanner : le plus court possible, idéalement inférieur à 30 minutes.
L’arthroscanner ne peut être réalisé que si le scanner comporte au moins 4 canaux.
Patient en décubitus dorsal, en soulevant légèrement le côté sain ; le bras homolatéral est le
long du corps en légère rotation externe (ou en rotation neutre) épaule basse (le bon
positionnement devra être vérifié sur le topogramme et lors de l’acquisition), le bras
controlatéral est en élévation derrière la tête ; les épaules sont décalées de façon à limiter les
artefacts de durcissement du faisceau de rayons X. L’épaule à explorer est placée au plus près
du centre de l’anneau.
Acquisition et reconstruction : de façon générale, une seule acquisition suffit. Elle démarre au
dessus de l’articulation acromioclaviculaire et se termine en dessous du récessus inférieur de

418
l’articulation glénohumérale. L’épaisseur de coupes et la résolution spatiale longitudinale
doivent être optimisées (de l’ordre du millimètre).
Il est nécessaire d’obtenir des images dans les trois plans de l’espace : coupes axiales,
reconstructions planes (MPR) frontales obliques dans l’axe du supra-épineux, MPR sagittales
obliques perpendiculaires à l’axe du supra-épineux, avec un filtre osseux, une fenêtre os et des
coupes de l’ordre du millimètre. Il est également nécessaire de reconstruire des coupes axiales
et sagittales obliques à champ plus large incluant toute l’épaule et la scapula, avec une
épaisseur moyenne, un filtre standard et une fenêtre parties molles. Ces coupes étudient les
corps charnus des muscles de la coiffe afin de rechercher, en cas de rupture tendineuse, une
amyotrophie et une dégénérescence graisseuse (classification de Bernageau et Goutallier)
(Fig 1).
Le compte rendu apporte les précisions suivantes :
• présence ou non de rupture,
• type et taille de la rupture,
• nombre et nom des tendons atteints,
• état des muscles (volume musculaire et dégénérescence graisseuse) selon la classification de
Bernageau et Goutallier (Fig 1),
• lésions cartilagineuses et arthrose glénohumérale,
• arthrose acromioclaviculaire,
• autres anomalies.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Fig. 1. Classification TDM de Bernageau et Goutallier des

muscles de la coiffe en fonction de leur infiltration
graisseuse.
Stade 0 : pas d’infiltration (normal) ;
stade 1 : fines et discrètes traînées graisseuses (normal) ;
stade 2 : moins de graisse que de muscle ; stade 3 : autant
de graisse que de muscle ; stade 4 : plus de graisse que
de muscle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

419
 OS Epaule. Pathologie tendineuse : IRM
Fiche 36

Introduction
L’analyse de la coiffe des rotateurs repose, avant un éventuel traitement chirurgical, sur
l’arthroscanner, l’IRM ou l’arthroIRM. Le choix de la technique est guidé par les données
radiocliniques, l’âge du patient, le contexte, les données éventuelles de l’échographie et la
disponibilité d’un plateau technique performant.

Technique
Bilan radiographique standard récent de bonne qualité.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).
Patient en décubitus dorsal, en soulevant légèrement le côté sain ; le bras homolatéral est le
long du corps en légère rotation externe (le bon positionnement devra être vérifié sur les
coupes de repérage), l’épaule à explorer est positionnée au plus près du centre de l’aimant,
en essayant de bien abaisser le moignon de l’épaule.
Qualité d’image optimisée : antenne adéquate, bon positionnement de l’antenne, champ de
vue inférieur à 20 cm (idéalement à 15 cm).
Trois plans d’acquisition sont obligatoires, en pondération T2 avec saturation du signal de la
graisse :
• plan axial depuis le sommet de l’articulation acromioclaviculaire jusqu’au récessus inférieur
de l’articulation glénohumérale (Fig 1),
• plan frontal oblique parallèle au supra-épineux et couvrant l’ensemble de l’articulation
scapulohumérale (Fig 2),
• plan sagittal oblique perpendiculaire au supra-épineux depuis l’extrémité distale du tendon
jusqu’au milieu des corps des muscles de la coiffe (Fig 3).

Fig 1. Plan axial. Fig 2. Plan coronal oblique. Fig 3. Plan sagittal oblique.

Le TE doit être suffisamment long (60-80 ms) pour supprimer l’artefact d’angle magique et
différencier les tendinopathies des ruptures. Chaque acquisition comporte 16 à 20 coupes dont
l’épaisseur est inférieure ou égal à 4 mm avec un gap de l’ordre de 10 % (Fig 4).
Un plan T1 sans saturation du signal de la graisse (axial OU sagittal) est obligatoire, notam-
ment en cas de rupture tendineuse, mais les deux plans (axial ET sagittal) sont préférables :
12 à 20 coupes axiales (Fig 5) couvrant du trochiter au bord spinal de la scapula et une dou-
zaine de coupes sagittales couvrant du trochiter au tiers médial de la scapula, de 4 à 5 mm
d’épaisseur centrées sur les muscles de la coiffe (coupe en Y de la scapula dans le plan sagittal)
(Fig 6). Ces coupes sont destinées essentiellement à apprécier le volume et la trophicité des
muscles courts rotateurs.

420
 Fig 4. Exemple de coupe frontale obtenue
sur un imageur 1,5 T (TE : 76 ms, TR : 2 760 ms,
FOV : 16 cm, épaisseur 3,5 mm).

Fig 5. Coupe T1 axiale. Fig 6. Coupe T1 sagittale en Y.

Le compte rendu apporte les précisions suivantes : présence ou non de rupture ; type et taille
de la rupture ; nombre et nom des tendons atteints ; état des muscles (volume musculaire et
dégénérescence graisseuse) ; lésions cartilagineuses et arthrose glénohumérale ; arthrose
acromioclaviculaire ; autres anomalies, notamment état de la bourse sousacromiodeltoïdienne
et de l’intervalle des rotateurs.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

421
 OS Lésions du plexus brachial et syndrome du défilé thoracobrachial :
Fiche 37 angioscanner
Introduction
Le choix du mode d’exploration du plexus brachial dépend du contexte clinique.
L’IRM a remplacé le myéloscanner cervical dans le bilan des avulsions radiculaires.
L’IRM cervicale étendue aux régions susclaviculaire et axillaire est indiquée en cas de suspicion de
compression extrinsèque du plexus (tumeur primitive ou secondaire) ou de fibrose postradique.
En cas de suspicion de syndrome vasculaire du défilé thoracobrachial, un angioscanner ou une
angio-IRM peuvent être pratiqués.
En cas de syndrome du défilé thoracobrachial, une radiographie de face du rachis cervical avec
champ large doit rechercher une côte cervicale et explorer les apex pulmonaires (syndrome de
Pancoast-Tobias). Une exploration doppler comparative des membres supérieurs avec épreuve
dynamique recherche une compression vasculaire. Un EMG peut également être utile afin
d’authentifier une compression des dernières racines cervicales.

Technique
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
Compte tenu de la région explorée et la multiplicité des acquisitions il est nécessaire
d’optimiser la dose d’irradiation (protocole ALARA) et la dose de produit de contraste injectée
en l’adaptant précisément à la durée d’injection.
Pose d’une voie veineuse du côté sain ou, si possible, dans une veine fémorale en cas de
symptomatologie bilatérale.
Patient en décubitus dorsal.
L’exploration est réalisée bras le long du corps, puis avec la ou les manœuvres responsables
de la symptomatologie (habituellement en abduction de 130° des bras en rotation externe
avec rotation de la tête du côté sain ou du côté opposé).
Acquisition volumique avec une collimation de l’ordre du mm, permettant la réalisation de
coupes millimétriques chevauchées, explorant le rachis cervical jusqu’à la racine de l’aorte.
Exploration bilatérale.
Le moment du départ de l’acquisition est déterminé par le logiciel de détection d’arrivée du
bolus pour démarrer en phase artérielle.
Le volume V de produit de contraste injecté est calculé en fonction du temps d’acquisition et
du débit d’injection : V = (TA + 5 s) × Q où TA = temps d’acquisition en secondes et Q = débit
d’injection en ml/s (habituellement 3 ml/s).
Une acquisition dans le sens caudocéphalique avec une injection de sérum physiologique en
fin de bolus iodé permet de réduire les artefacts liés aux rehaussements veineux trop intenses.
Post-traitement obligatoire : MPR sagittales strictes, sagittales obliques dans le plan des scalènes.
Post-traitement utile : détection vasculaire automatique avec calcul du degré de sténose et
reconstruction en rendu de volume montrant les rapports entre les vaisseaux et les os.

Compte rendu
Quantification et sièges des sténoses artérielles en cas de syndrome du défilé ; présence, nature
et topographie des éléments compressifs extrinsèques ; signes de dénervation musculaire.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

422
 OS Lésion du plexus brachial et syndrome du défilé thoracobrachial :
Fiche 38 IRM

Introduction
Le choix du mode d’exploration du plexus brachial dépend du contexte clinique. L’IRM
cervicale a remplacé le myéloscanner cervical dans le bilan des avulsions radiculaires.
L’IRM cervicale étendue aux régions susclaviculaires et axillaires est indiquée en cas de
suspicion de compression extrinsèque du plexus (tumeur primitive ou secondaire) ou de
fibrose post-radique.
En cas de suspicion de syndrome vasculaire du défilé thoracobrachial, un angioscanner ou une
angio-IRM peuvent être pratiqués.
En cas de syndrome du défilé thoracobrachial, une radiographie de face du rachis cervical avec
champ large doit rechercher une côte cervicale et explorer les apex pulmonaires (syndrome de
Pancoast-Tobias). Une exploration Doppler comparative des membres supérieurs avec épreuve
dynamique recherche une compression vasculaire. Un EMG peut également être utile afin
d’authentifier une compression des dernières racines cervicales.

Technique

IRM cervicale pour recherche d’avulsion radiculaire

Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).
Patient en décubitus dorsal dans antenne cervicale.
L’exploration va de C0 à T3 en sagittal et de C4 à T1 en axial.
Séquences de base :
• séquence 3D à forte pondération T2 ou T2*, en coupes axiales fines jointives de l’ordre du
millimètre d’épaisseur (avec reconstructions MPR secondaires), avec un petit champ de vue
de moins de 16 cm,
• acquisitions sagittales en SE T1 et SE rapide T2.
Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour limiter les artefacts : compensation de flux,
bandes de présaturation…
L’injection de gadolinium n’est pas obligatoire.

IRM cervicale et du creux axillaire

Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Patient en décubitus dorsal avec antenne neurovasculaire ou antenne corps en réseau phasé
permettant une exploration de la totalité du rachis cervical et de la région axillaire.
Pour le syndrome du défilé thoracobrachial, le patient est positionné si possible bras en
abduction à 130° en tournant la tête du côté homo ou controlatéral en fonction des résultats
des manœuvres sensibilisatrices.
Séquences de base :
• coupes axiales et sagittales SE T1,
• axiales SE rapide T2 avec saturation du signal de la graisse (ou STIR),
• coronales SE T1 ou pondérées T2 avec saturation du signal de la graisse (ou STIR).
Une injection de gadolinium peut être utile pour souligner un névrome sur un tronc primaire
ou secondaire.
Une angioIRM sera réalisée dans le cadre d’un syndrome du défilé thoracobrachial.

423
 Le champ de vue doit être large afin d’explorer la totalité du rachis cervical et de la région
axillaire. Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour limiter les artefacts : compensation
de flux, bandes de présaturation, techniques d’imagerie parallèle pour réduire les temps
d’acquisition…

Compte rendu
Il apporte les précisions suivantes : topographie et nature des lésions nerveuses ; présence,
nature et topographie des éléments compressifs extrinsèques ; quantification et sièges des
sténoses artérielles en cas de syndrome du défilé ; signes de dénervation musculaire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Coude. Bilan d’une raideur : arthroscanner

Fiche 39
Introduction
Les raideurs du coude sont le plus souvent d’origine articulaire. Dans ce cas, leur évaluation
repose, après un bilan clinique soigneux et des radiographies du coude de qualité, sur
l’arthroscanner.

Technique
Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
Une acquisition TDM avant injection intra-articulaire peut être utile pour détecter des corps
étrangers faiblement opaques qui pourraient être noyés secondairement dans le produit de
contraste.
La technique de ponction articulaire doit être bien connue du radiologue, quelle que soit la
technique de guidage. Injection intra-articulaire d’au moins 5 ml de produit de basse
osmolalité, de concentration inférieure ou égale à 320 mg/ml. Des clichés arthrographiques
peuvent être réalisés (face et profil, obliques).
Délai entre l’injection et le scanner : le plus court possible, idéalement inférieur à 20 minutes.
L’arthroscanner ne peut être réalisé qu’avec un appareil comportant au moins 4 canaux.
Positionnement sur la table d’examen : patient en décubitus latéral, coude en extension
maximale, placé au centre de l’anneau, main si possible en supination.
Acquisition et reconstructions
L’acquisition axiale démarre au dessus de la palette humérale et se termine sur le tubercule
bicipital du radius. L’épaisseur des coupes doit être inframillimétrique. Des reconstructions
sont réalisées en filtre osseux dans les trois plans de l’espace avec un champ de vue de petite
taille.
Le plan axial doit explorer l’ensemble des interlignes, y compris l’interligne radio-ulnaire
proximal. Le plan frontal doit être parallèle au plan bi-épicondylien et explorer l’ensemble des
structures articulaires. Le plan sagittal, le plus important, est perpendiculaire au plan frontal
défini précédemment et doit explorer l’ensemble des structures articulaires (Fig 1).

424
Fig 1. Limitation de l’extension et de la flexion du coude par des formations ostéophytiques.
Même coupe sagittale sans préparation et après arthrographie.

Une acquisition en flexion maximale peut être utile en cas de limitation de la flexion pour
objectiver les conflits antérieurs. Dans ce cas, le patient est en procubitus, le coude en flexion
maximale positionné devant sa tête.

Compte rendu
Il décrit l’état des structures cartilagineuses, la localisation et l’étendue des lésions, la présence
de lésions arthrosiques, d’ostéophytes, le nombre et la localisation des corps étrangers intra-
articulaires, l’état des structures osseuses et capsulosynoviales, éventuellement la capacité
articulaire.
Dosimétrie (cf. fiche page 37)

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

425
 OS Coude. Bilan d’une tendinopathie rebelle : IRM
Fiche 40
Introduction
Après un bilan clinique et radiographique soigneux, l’évaluation d’une tendinopathie rebelle
du coude peut justifier une IRM dans la mesure où un bilan échographique de bonne qualité
n’a pas suffit à apporter tous les renseignements requis.

Technique
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et en cas d’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Après pose d’une voie veineuse controlatérale (qu’il vaut mieux prévoir de principe avant
l’installation du patient), installation du patient en décubitus ventral, bras au dessus de la tête,
coude en extension, positionné au plus prêt du centre du tunnel, si possible main en
supination.
En cas d’exploration spécifique du tendon distal du biceps, le patient peut être installé bras
au dessus de la tête, coude fléchi à 90°, poignet en supination maximale.
Antenne genou ou antenne de surface souple, ou antenne genou (ou cheville) avec cheminée
pour pouvoir mettre le coude à 90°.
Séquences de base
Elles dépendent de la pathologie tendineuse explorée. On distingue l’exploration d’une
pathologie des tendons épicondyliens latéraux et médiaux, l’exploration du tendon tricipital
et l’exploration du tendon distal du biceps.
Pour les tendons épicondyliens, réaliser des coupes axiales et coronales en FSE modérément
pondérées T2 (TE entre 45 et 60 ms) avec saturation du signal de la graisse (ou en STIR) et une
séquence T1 coronale (Fig 1). Des séquences T1 avec injection intraveineuse de gadolinium et
saturation de la graisse (coronale et axiale) peuvent être utiles au diagnostic positif des lésions
tendineuses, à l’appréciation de leur sévérité, ainsi qu’au diagnostic des lésions associées
(pathologie articulaire). Une exploration de l’articulation du coude est systématique.

Fig 1. Coupes frontales pondérées en T1 et T2. Enthésopathie du tendon commun

des épicondyliens latéraux (tête de flèche).

Pour le tendon tricipital, réaliser des coupes axiales et sagittales en FSE modérément
pondérées T2 (TE entre 45 et 60 ms) avec saturation du signal de la graisse (ou en STIR) et une
séquence T1 sagittale. Des séquences en T1 avec injection intraveineuse de gadolinium et
saturation de la graisse (sagittale et axiale) peuvent être utiles.
Pour le tendon distal du biceps, le plan d’exploration dépend de l’installation du patient. Si
le patient est installé coude en extension, les coupes axiales (Fig 2) et sagittales sont les plus
informatives. Si le patient est installé coude fléchi à 90°, les coupes frontales antérieures dans

426
le plan de la diaphyse humérale sont les plus informatives et permettent une bonne
exploration du tendon distal jusqu’à son insertion tubérositaire (technique de Giuffrè. AJR,
2004, 182, 944-946) (Fig 3). Des séquences en FSE modérément pondérés T2 (TE entre 45 et
60 ms) avec saturation du signal de la graisse (ou en STIR) et une séquence en T1 sont
indispensables. Des séquences en T1 avec injection intraveineuse de gadolinium et saturation
de la graisse peuvent être utiles. On peut aussi utiliser une séquence 3D en écho de gradient
avec saturation de la graisse et injection de gadolinium. Le volume exploré doit comporter
l’ensemble du tendon, depuis son insertion radiale jusqu’à sa jonction myotendineuse.

Fig 2. Coupes axiales T2 et T1 après Fig. 3. Coupes coronales parallèles à

injection de gadolinium et saturation
du signal de la graisse.
Bursopathie bicipitale en hypersignal en T2
(étoiles noires), dont seule la paroi prend le
contraste, le signal central ne se rehaussant
pas après injection de gadolinium
(étoiles blanches).
Tendon bicipital : tête de flèche
l’humérus, coude fléchi à 90°, FSE T2
avec saturation de la graisse. Rupture
distale du tendon du biceps (astérisque).
Le tendon est souligné par des flèches
blanches.

Facteurs de qualité de l’image : la qualité de l’image doit être optimisée : antenne dédiée,
champ de vue inférieur à 16 cm si possible, épaisseur des coupes inférieures ou égales à 3 mm
avec un espace intercoupe inférieur à 30 % de l’épaisseur de coupe, rapport signal sur bruit
suffisant.

Compte rendu
Il apporte les précisions suivantes : diagnostic positif, nom des tendons atteints, extension et
gravité des lésions (tendinopathie, enthésopathie, rupture et désinsertion partielle ou totale… ;
lésions associées (par exemple, lésions des ligaments collatéraux dans les atteintes des tendons
épicondyliens…), articulaires, osseuses, nerveuses, ligamentaires ou diagnostic différentiel.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

427
 OS Coude traumatique : scanner
Fiche 41

Introduction
Après un bilan clinique soigneux et des radiographies de qualité, l’évaluation d’un coude
traumatique repose sur le scanner en cas de suspicion de fracture, ou pour le bilan de celle-ci.
L’IRM et l’arthroIRM sont rarement indiquées pour le bilan des instabilités post-traumatiques
au stade chronique.

Technique
Pas de préparation nécessaire.
Patient en décubitus ventral ou latéral, coude au dessus de la tête, placé au centre de
l’anneau, si possible en supination.

Acquisition et reconstructions
L’examen ne peut être valablement effectué que sur un appareil comportant au moins quatre
canaux.
Une seule acquisition axiale suffit démarrant au dessus de la palette humérale et se terminant
sous la tubérosité bicipitale du radius. En cas de fracture, l’acquisition doit explorer l’ensemble
des lésions osseuses.
L’épaisseur des coupes doit être inframillimétrique. Réaliser des reconstructions en filtre
osseux dans les trois plans de l’espace avec un champ de reconstruction de petite taille et en
filtre parties molles pour les reconstructions 3D en rendu de volume.
Les reconstructions planes (MPR) axiales doivent couvrir la totalité des lésions osseuses : plan
frontal parallèle au plan biépicondylien, plan sagittal perpendiculaire au plan frontal.
Des reconstructions 3D en rendu de volume sont hautement souhaitables en cas de fracture,
avec plusieurs incidences, si nécessaire après extraction des pièces osseuses.

Compte rendu
Il apporte les précisions suivantes : présence de fracture ; localisation, étendue et importance
des déplacements et de l’atteinte des surfaces articulaires ; présence de fragments osseux
incarcérés dans les interlignes ; atteinte associée des parties molles.
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

428
 OS Poignet douloureux chronique : arthroscanner
Fiche 42
Introduction
L’évaluation d’un poignet douloureux chronique repose sur l’arthroscanner et l’IRM. Ces
examens interviennent après un bilan clinique soigneux, des radiographies du poignet et
éventuellement un bilan échographique. L’arthroscanner est à privilégier pour le bilan des
lésions ligamentaires et de leurs complications tardives ainsi que pour le bilan des lésions
articulaires. L’IRM est mieux indiquée dans le cadre des lésions tendineuses et pour rechercher
une souffrance osseuse (conflits, nécrose…).

Technique
Après un bilan radiographique de qualité.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).

Arthrographie
La technique de ponction articulaire doit être bien connue du radiologue et s’effectue sous
scopie. Le nombre de compartiments à opacifier dépend de l’indication et des communications
pathologiques entre ces derniers. En cas de suspicion de rupture du ligament scapholunaire,
il est préférable de commencer par le compartiment médiocarpien.
L’injection de produit de contraste comporte au moins 3 ml de produit de contraste de basse
osmolalité, de concentration inférieure ou égale à 320 mg/ml pour les compartiments
radiocarpien et médiocarpien et 1 à 2 ml pour le compartiment radio-ulnaire distal. Réaliser
des clichés d’arthrographie, dont des clichés de remplissage. Des manœuvres sensibilisatrices
peuvent être utiles (traction, mouvements, injection sous pression…).
Le délai entre l’injection et le scanner est le plus court possible, idéalement inférieur à
15 minutes.

Arthroscanner
Patient en décubitus ventral, bras en extension, poignet au dessus de la tête, en position
anatomique (en supination), flexion neutre, aligné dans l’axe de l’avant-bras selon l’axe de la
table, au centre de l’anneau.
Une seule acquisition suffit si la résolution spatiale longitudinale est élevée (volume isotrope).
Elle démarre au dessus de l’articulation radio-ulnaire distale et se termine un peu au-delà des
interlignes carpométacarpiens. L’épaisseur des coupes doit être inframillimétrique.
Réaliser des reconstructions en filtre dur (os) dans les trois plans de l’espace avec un champ
de reconstruction de petite taille. Les reconstructions axiales doivent être perpendiculaires au
grand axe du radius et doivent couvrir la totalité des compartiments du poignet. Le plan
frontal doit être parallèle à l’axe radio-ulnaire et explorer l’ensemble des interlignes. Le plan
sagittal est perpendiculaire à ce plan frontal.

Compte rendu
Il apporte les précisions suivantes : état des structures ligamentaires, localisation et étendue
des ruptures ; état des surfaces cartilagineuses, localisation et profondeur des lésions
cartilagineuses, lésions arthrosiques, désaxations éventuelles, état de l’os sous-chondral,
anomalies osseuses, autres anomalies…
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

429
 OS Poignet douloureux chronique : IRM
Fiche 43

Introduction
L’évaluation d’un poignet douloureux chronique repose sur l’arthroscanner et l’IRM. Ces
examens interviennent après un bilan clinique soigneux, des radiographies du poignet et
éventuellement un bilan échographique. L’arthroscanner est privilégié pour le bilan des
lésions ligamentaires et de leurs complications tardives ainsi que pour celui des lésions
articulaires. L’IRM est mieux indiquée dans le cadre des lésions tendineuses, pour rechercher
une souffrance osseuse (conflits, nécrose…) ou une lésion vasculaire (syndrome du marteau
hypothénarien…).

Technique
Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Pose d’une voie veineuse en fonction de l’indication.
Patient en décubitus ventral, bras au dessus de la tête, le poignet au plus prêt du centre du
tunnel, si possible en supination.
Une alternative plus confortable mais qui peut altérer la qualité de l’image est de placer le
patient bras le long du corps, poignet le long de la cuisse, si possible en supination. Cette
possibilité dépend également de la machine.
Antenne dédiée au poignet, idéalement multicanale, sauf en cas de suspicion de rhumatisme
(cf. Fiche OS-46, Poignet rhumatismal : IRM, page 433).

Séquences de base
Au moins deux plans (axial et coronal) en FSE modérément pondéré T2 (TE entre 30 et 60 ms)
avec saturation du signal de la graisse.
Une séquence T1 est indispensable.

Séquences optionnelles
Des coupes sagittales en FSE modérément pondéré T2 (TE entre 30 et 60 ms) avec ou sans
saturation du signal de la graisse peuvent être utiles en fonction des indications.
Une séquence en T1 (SE ou EG3D) avec injection intraveineuse de gadolinium et suppression
de la graisse peut être intéressante pour le diagnostic des lésions tendineuses, ligamentaires
et articulaires.
Une séquence EG T2* ou T2/T1 peut être utile pour rechercher des lésions cartilagineuses.
Une angio-IRM est indiquée pour rechercher ou caractériser une lésion vasculaire (angiome,
anévrisme, syndrome du marteau hypothénarien…).

Volume exploré
Les coupes frontales, réalisées dans le plan parallèle à l’axe radius-ulna, couvrent l’ensemble
des interlignes du poignet ; les coupes axiales, réalisées dans le plan anatomique, explorent
l’ensemble du poignet depuis le bord supérieur de l’interligne radio-ulnaire distal jusqu’aux
interlignes carpométacarpiens ; les coupes sagittales dans le plan perpendiculaire au plan
frontal explorent l’ensemble du poignet.
La qualité de l’image doit être optimisée : champ de vue inférieur ou égal à 12 cm, épaisseur
des coupes inférieures ou égales à 3 mm avec un espace intercoupe inférieur à 30 % de
l’épaisseur de coupe, rapport signal sur bruit suffisant.

430
 Compte rendu
Il apporte les précisions suivantes : état des structures ligamentaires, localisation et étendue
des ruptures ligamentaires ; état des surfaces cartilagineuses, lésions arthrosiques, désaxations
éventuelles, état de l’os sous-chondral, anomalies osseuses, lésions tendineuses, localisation et
type de lésion, lésions vasculaires, état de la synoviale…

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Poignet. Instabilité et lésions ligamentaires : arthro-IRM

Fiche 44

Introduction
Le bilan des lésions ligamentaires et des instabilités du poignet repose sur l’arthroscanner ou
l’arthro-IRM. L’IRM n’est pas indiquée. Le but de ces examens est d’apprécier l’état des
ligaments, mais également celui du cartilage. Ces examens ne sont indiqués qu’après un bon
bilan radioclinique, incluant des clichés dynamiques.

Technique
Les clichés sans préparation doivent comporter au minimum : face et profil stricts, poing serré
en pronation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Arthrographie
En règle générale, il est souhaitable d’obtenir (par ponction directe ou par communication)
une opacification des trois compartiments du poignet. Dans un premier temps on ponctionne
le compartiment médiocarpien en réalisant une hyperpression. S’il n’y a pas de communication
avec le compartiment radiocarpien (ou en cas de communication trop faible pour l’opacifier
convenablement), il est nécessaire d’opacifier ce dernier. Idem pour l’articulation radio-ulnaire
distale.
L’arthro-IRM, ayant pour but d’améliorer le contraste intra-articulaire, comporte une injection
intra-articulaire de produit de contraste. On peut utiliser un produit de contraste iodé pur (en
jouant sur l’effet d’épanchement intra-articulaire en T2), ou mieux un chélate de gadolinium
ayant l’AMM pour cette l’injection intra-articulaire, précédé de l’injection d’une petite quantité
de produit de contraste iodé destinée à authentifier la position intra-articulaire de l’aiguille.
Le délai entre l’arthrographie et l’IRM doit être le plus court possible, idéalement inférieur à
15 minutes, et ne doit pas dépasser 30 minutes.

Arthro-IRM
Poignet positionné en position neutre dans une antenne dédiée, si possible multicanale, au
plus près du centre du tunnel.

431
 Une alternative plus confortable, mais qui peut altérer la qualité de l’image est de placer le
patient bras le long du corps, poignet le long de la cuisse, si possible en supination. Cette
possibilité dépend de la machine.
Le bilan doit comporter au minimum deux acquisitions en coupes fines (inférieures ou égales
à 2 mm) dans les plans frontal et axial, de préférence en 3D FT et au moins une séquence en
SE rapide T2 avec saturation du signal de la graisse.
La résolution spatiale et le rapport signal sur bruit doivent être optimisés.
L’exploration s’étend du pôle supérieur de l’articulation radio-ulnaire distale aux articulations
carpo-métacarpiennes.

Compte rendu
Il comporte la description des lésions ligamentaires : localisation étendue et la description des
lésions cartilagineuses et osseuses.
Au terme de cette analyse, il est nécessaire de préciser le cadre lésionnel (entorse scapho-
lunaire récente ou ancienne, SLAC (scapholunate avanced collapse), lésions traumatiques
fraîches ou atteinte dégénérative, conflit ulnocarpien…).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Poignet. Instabilité et lésions ligamentaires : arthroscanner

Fiche 45
Introduction
Le bilan des lésions ligamentaires et des instabilités du poignet repose sur l’arthroscanner ou
l’arthro-IRM. L’IRM n’est pas indiquée. Le but de ces examens est d’apprécier l’état des
ligaments, mais également celui du cartilage. Ces examens ne sont indiqués qu’après un bilan
radioclinique incluant des clichés dynamiques.

Technique
Les clichés sans préparation doivent comporter au minimum : face et profil stricts, poing serré
en pronation comparatif.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).

Arthrographie
La technique de ponction articulaire doit être bien connue du radiologue et s’effectue sous
scopie. Le nombre de compartiments à opacifier dépend des communications pathologiques
entre ces derniers. En cas de suspicion de rupture du ligament scapholunaire, il est préférable
de commencer par le compartiment médiocarpien. L’injection de produit de contraste
comporte au moins 3 ml de produit de contraste iodé de basse osmolalité, de concentration
inférieure ou égale à 320 mg/ml pour les compartiments radiocarpien et médiocarpien et 1 à
2 ml pour le compartiment radio-ulnaire distal. Réaliser des clichés d’arthrographie dont des
clichés de remplissage. Des manœuvres sensibilisatrices peuvent être utiles (traction, mouve-
ments, injection sous pression…).
Le délai entre l’injection et le scanner est le plus court possible, idéalement inférieur à
15 minutes.

432
 Arthroscanner
Poignet positionné au plus près du centre du statif au plus proche de la position anatomique
(supination), de façon à réaliser des coupes axiales. Une seule acquisition axiale volumique
suffit, à condition de disposer de coupes inframillimétriques chevauchées.
On reconstruit des MPR dans les trois plans de l’espace en coupes millimétriques avec un filtre
dur (os), en optimisant la résolution spatiale (champ de vue inférieur à 10 cm).
L’exploration couvrir du pôle supérieur de l’articulation radio-ulnaire distale aux articulations
carpo-métacarpiennes.

Compte rendu
Il décrit les lésions ligamentaires : localisation, étendue et la description des lésions
cartilagineuses et osseuses.
Au terme de cette analyse, il est nécessaire de préciser le cadre lésionnel (entorse récente ou
ancienne, SLAC (scapho-lunate advanced collapse) ou carpe adaptatif, lésions traumatiques
fraîches ou atteinte dégénérative, conflit ulnocarpien…).
Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Poignet rhumatismal : IRM

Fiche 46
Introduction
Après un bilan radioclinique et biologique, l’IRM du poignet est indiquée en cas de doute sur
une maladie rhumatismale débutante ou afin d’apprécier l’activité de la maladie. Malgré ses
performances pour détecter les érosions osseuses, le scanner n’a pas de place validée dans
cette indication.

Technique
Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
L’exploration porte au moins sur le poignet et la main les plus symptomatiques. Dans les cas
douteux, une exploration de la main controlatérale et des avant-pieds peut être nécessaire.
Il est possible d’obtenir une image optimisée de la main et du poignet avec l’antenne genou.
Un support plan sur lequel est fixée la main permet d’obtenir des coupes frontales strictes. Il
est également possible (difficilement) d’explorer les deux mains simultanément avec l’antenne
tête, mais au détriment de la qualité d’image.
Le poignet est positionné en position neutre, au plus près du centre du tunnel.
L’exploration s’étend de l’articulation radio-ulnaire aux articulations interphalangiennes
distales.
Elle comporte :
- des coupes frontale et axiale en SE rapide T2 avec saturation du signal de la graisse ou en
STIR,
- des coupes frontales en spin écho T1,

433
 - et une acquisition T1 avec saturation du signal de la graisse en frontal et/ou axial, après
injection IV de gadolinium (éventuellement avec une étude de la dynamique de rehaus-
sement avec une résolution temporelle d’au moins 15 sec pour calculer la cinétique, notam-
ment pour apprécier l’efficacité d’une thérapeutique).

Compte rendu
Il doit préciser la localisation et le nombre d’articulation atteinte ; le type de lésion pour
chaque articulation atteinte (œdème, érosion, synovite) ; l’existence de ténosynovite.
Il peut également comporter des informations sur la cinétique de rehaussement du pannus.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Poignet. Suspicion de fracture du scaphoïde : scanner et IRM

Fiche 47

Introduction
En cas de doute après un bilan radioclinique correct, l’idéal est de réaliser immédiatement un
scanner ou une IRM pour obtenir un diagnostic immédiat et éviter ainsi les immobilisations
inutiles. A défaut, il est possible d’immobiliser le poignet et de réaliser une imagerie en coupes
quelques jours au maximum après le traumatisme, son but étant de confirmer ou d’infirmer
la suspicion de fracture du scaphoïde et de rechercher d’éventuelles lésions associées. L’IRM
est plus sensible que le scanner dans la mesure où elle montre les contusions osseuses.
Cependant, en pratique, le scanner, plus accessible, est apte à visualiser l’immense majorité
des fractures du scaphoïde.

Technique

Scanner
Un plâtre ou une résine ne sont pas un obstacle à la réalisation de cet examen.
Le poignet est à positionner au plus près du centre de l’arceau. En général, une acquisition
volumique suffit, couvrant du pôle supérieur de l’articulation radio-ulnaire distale jusqu’aux
articulations carpométacarpiennes.
A partir de cette acquisition volumique, il est nécessaire de reconstruire des coupes infra-
millimétriques avec un filtre osseux, chevauchées et un petit champ de reconstruction (12 cm
maximum) dans les trois plans (axial, frontal et sagittal) et sagittales dans le grand axe du
scaphoïde.

IRM
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).
Idéalement sans le plâtre ou la résine, dans l’antenne poignet. Si le retrait du plâtre est
impossible, l’examen peut être réalisé dans l’antenne genou.
Positionner si possible le poignet au centre du tunnel.

434
 Le bilan doit comporter au minimum deux séquences frontales en écho de spin : une pondérée
T1 et une en SE rapide T2 avec suppression du signal de la graisse. Une acquisition axiale
(± sagittale) en FSE T2 avec suppression du signal de la graisse peut être utile, en particulier
pour rechercher d’autres fractures.

Compte rendu
Il doit préciser l’existence éventuelle et la localisation de la fracture du scaphoïde, l’impor-
tance de l’atteinte corticale, les fractures associées, les éventuelles lésions ligamentaires.
Dosimétrie éventuelle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Bassin. Suspicion de sacro-iliite : scanner et IRM

Fiche 48
Introduction
Le diagnostic précoce de sacro-iliite inflammatoire (avec radiographie simple normale ou
douteuse) repose sur le scanner ou l’IRM. Dans les suspicions de sacro-iliite infectieuse, il est
préférable de faire l’IRM en première intention et, le cas échéant, de réaliser une éventuelle
ponction articulaire sous guidage TDM.

Technique
Patient en décubitus dorsal.
Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de gadolinium ou de produit de
contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).
Scanner
Réaliser une acquisition axiale volumique de L5 jusqu’au coccyx qui permettra la recons-
truction de coupes axiales millimétriques chevauchées avec un filtre os et un petit champ de
reconstruction intégrant les berges iliaques, ainsi qu’une douzaine de reconstructions planes
frontales obliques dans le plan du sacrum.
Une reconstruction avec un filtre standard peut être utile pour analyser les parties molles.
En cas de suspicion de sacro-iliite infectieuse, l’IRM est préférable. Néanmoins un scanner du
bassin avec injection permet également de porter le diagnostic et de faire le bilan des lésions
(abcès, thrombophlébites…).
IRM
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (fiche page 55).
Utiliser préférentiellement l’antenne tronc (torso ou antenne corps en réseau phasé). Une
antenne rachis peut également être utilisée.
En cas de suspicion de sacro-iliite inflammatoire, réaliser au minimum deux acquisitions fronta-
les obliques dans le plan du sacrum : SE T1 et FSE T2 avec saturation de la graisse ou STIR.
Une séquence avec injection IV de Gadolinium et saturation de la graisse est recommandée
en cas de doute sur les deux précédentes séquences.
En cas de sacro-iliite inflammatoire, on peut réaliser une séquence sagittale complémentaire
sur le rachis lombaire, pondérée en T2 avec saturation de la graisse ou en STIR, à la recherche
d’enthésopathies.

435
 En cas de suspicion de sacro-iliite infectieuse, un plan axial supplémentaire est nécessaire,
descendant jusqu’à la grande échancrure sciatique, de préférence après injection de
gadolinium, à la recherche d’abcès.

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu doit préciser les anomalies de la région synoviale de l’articulation
sacroiliaque (œdème, érosions, synovite en IRM ; sclérose, érosions en scanner) ; les anomalies
de la région fibreuse de l’articulation (œdème médullaire en IRM ; enthésophyte en scanner) ;
les anomalies des parties molles (abcès en cas de sacro-iliite infectieuse).
Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Fracture du bassin (hors polytraumatisé) : scanner

Fiche 49
Introduction
Le scanner est indiqué dans les fractures de l’anneau pelvien et surtout les fractures du cotyle,
le contexte particulier du patient polytraumatisé ou hémodynamiquement instable étant
traité ailleurs (cf. Fiche Trauma-1, Prise en charge du polytraumatisé, page 680).
L’examen doit préciser la localisation et l’extension des fractures et rechercher un dépla-
cement des surfaces articulaires ou un fragment intra-articulaire.

Technique
Aucune préparation.
Patient en décubitus dorsal.
Acquisition volumique axiale démarrant au dessus des crêtes iliaques et se terminant en
dessous des ischions, permettant de reconstruire les coupes millimétriques chevauchées avec
un filtre os ainsi que des coupes fines avec un filtre standard.
Réaliser 20 à 40 reconstructions planes (MPR) dans chacun des trois plans, ainsi qu’une
reconstruction 3D en rendu de volume avec les principales projections.
En cas de fracture du cotyle, des vues médiales et latérales 3D en VRT (rendu de volume), si
possible après extraction du fémur, sont importantes.

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu doit préciser :
• La localisation, la direction, l’extension des traits de fracture et l’importance des dépla-
cements.
• Les éventuels décalages des surfaces articulaires, y compris les disjonctions sacro-iliaques.
• Les éventuels fragments intra-articulaires.
• Les lésions des parties molles (hématome).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

436
 OS Suspicion de lésion intra-articulaire de la hanche : arthroscanner
Fiche 50
Introduction
Chez le sujet jeune avec suspicion de lésion intra-articulaire de la hanche, l’examen de choix
est un arthroscanner ou une arthroIRM après un bilan radioclinique soigneux. En cas de
suspicion d’ostéonécrose, de fracture de contrainte, d’algodystrophie, de synovite
villonodulaire, une IRM est préférable en première intention.

Technique
Après un bilan radiologique récent de bonne qualité.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI, page 57).
La ponction articulaire doit être réalisée par un opérateur expérimenté sous scopie et dans des
conditions d’asepsie stricte. L’injection comporte environ 10 ml de produit de contraste iodé,
en fonction du volume articulaire. En accord avec le clinicien, une injection intra-articulaire
d’anesthésique local (3 à 4 ml de Xylocaïne à 2 % pour un test anesthésique) et/ou de dérivé
cortisoné peut être ajoutée. Dans ce cas injecter une moindre quantité de contraste (6 ou
7 ml). Mobiliser l’articulation (en faisant marcher le patient ou en exerçant des tractions sur
le membre inférieur) de façon à obtenir une bonne diffusion du contraste.

Arthroscanner
Les clichés d’arthrographie comportent au minimum un cliché de remplissage, une incidence
de face et trois incidences de profil (faux profil couché, profil de Ducroquet, profil médical ou
urétral). Des clichés de face et en faux profil debout sont utiles. Veiller à ce que le délai entre
l’arthrographie et le scanner soit le plus court possible, idéalement inférieur à 20 ou
30 minutes.
Patient en décubitus dorsal, membres inférieurs en rotation interne afin d’amener le col
fémoral dans le plan frontal.
Réaliser une acquisition axiale volumique partant 5 cm au dessus du toit de l’acétabulum
jusqu’au bord inférieur du petit trochanter, permettant la reconstruction de coupes milli-
métriques chevauchées avec un filtre osseux.
Les facteurs de qualité de l’image doivent être optimisés selon le principe ALARA. Le champ
de reconstruction doit être adapté à la taille de l’articulation coxofémorale.
Reconstruire 20 à 40 MPR dans les trois plans de l’espace (plans anatomiques).
Dans l’hypothèse où l’antéversion du col n’est pas compensée par la rotation interne des
membres inférieurs, des coupes coronales obliques dans l’axe du col sont utiles. De même en
cas de suspicion de conflit fémoroacétabulaire, des coupes axiales obliques dans l’axe du col
sont nécessaires.
Il peut être utile de réaliser des coupes avec un filtre standard pour mieux analyser les parties
molles péri-articulaires.
En cas de suspicion de conflit fémoro-acétabulaire, reconstruire le bassin en grand champ pour
les mesures de version de l’acétabulum.

Compte rendu
Il doit préciser :
• L’état de l’os souschondral, du cartilage et du labrum ; l’existence d’anomalie intra-
articulaire (synovite, corps étranger) ; l’existence d’un kyste synovial ; l’état des structures
péri-articulaires.
• En cas de conflit fémoro-acétabulaire, mesurer la version cotyloïdienne à son tiers supérieur
et l’angle alpha (Fig 1).
• Dosimétrie (cf. fiche 37).

437
 Fig 1.
A : Normalement, l’angle alpha est inférieur à 55°.
B : Conflit fémoroacétabulaire : de façon pathologique, la présence d’ une « bosse » à la
jonction antérieure tête col (flèche noire) (qui augmente l’angle alpha) peut entraîner un
conflit fémoroacétabulaire par « effet came ». Une saillie antérieure de l’acétabulum (flèche
grise) peut être à l’origine d’un conflit identique par « effet tenaille ». Ces deux lésions
peuvent coexister. Une rétroversion acétabulaire peut aboutir au même résultat.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Suspicion de lésion intra-articulaire de la hanche :

Fiche 51 IRM et arthro-IRM

Introduction
En cas de suspicion d’ostéonécrose, de fracture de contrainte, d’algodystrophie, de synovite
villonodulaire, une IRM est réalisée en première intention, après les clichés simples.
L’arthroIRM de la hanche est, sauf exception, un examen de deuxième intention. Chez le
patient jeune, l’arthroIRM, non irradiante, peut être préférable à l’arthroscanner à condition
de disposer d’une machine performante.

Technique

IRM
Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI, page 57).
Patient en décubitus dorsal, membres inférieurs en rotation interne afin d’amener le col
fémoral dans le plan frontal, dans l’antenne dédiée au tronc.
L’exploration porte sur les deux hanches ou sur une seule, selon le contexte.
b Séquences de base
Acquisition frontale en FSE T2 avec saturation du signal de la graisse (ou en STIR).
Acquisition frontale en SE T1.

438
Acquisition sagittale en petit champ et en coupes fines (3 mm maximum) en SE T1 et/ou en
FSE T2 avec saturation du signal de la graisse (ou en STIR).
Acquisition axiale en FSE T2 (ou STIR) avec saturation du signal de la graisse.
b Séquences optionnelles
Séquence en T2 EG pour rechercher des dépôts d’hémosidérine.
Séquence axiale T1.
Une ou plusieurs acquisition après injection IV de gadolinium afin de préciser une anomalie
de la moelle osseuse ou une anomalie intra-articulaire (synovite, corps étranger) ou péri-
articulaire (bursite, tendinopathie).

Arthro-IRM
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI, page 57).
La ponction articulaire doit être réalisée par un opérateur expérimenté sous scopie et dans des
conditions d’asepsie stricte. L’injection comporte environ 10 ml d’un chélate de gadolinium
ayant l’AMM pour injection intra-articulaire après quelques ml de contraste iodé afin de
s’assurer du caractère intra-articulaire strict de l’injection. Des clichés d’arthrographie peuvent
être utiles.
Patient en décubitus dorsal, membres inférieurs en rotation interne afin d’amener le col
fémoral dans le plan frontal.
On peut utiliser une antenne dédiée au tronc (avec si possible, le maximum de canaux), voire
mieux une antenne locale.
Les acquisitions sont centrées sur la hanche douloureuse.
Le bilan doit être exhaustif s’il s’agit d’un examen de première intention (coupes frontales et
sagittales en T1 et en FSE T2 avec saturation du signal de la graisse, coupes axiales fines,
éventuellement en écho de gradient T1 3DFT).
Il peut être allégé s’il vient en complément d’une IRM simple récente de bonne qualité et se
réduire dès lors, par exemple, aux trois plans de l’espace avec un plan pondéré en T1 et deux
plans en T2.
La résolution spatiale et le rapport signal sur bruit doivent être optimisés.

Compte rendu
Le compte rendu doit préciser :
• L’état de l’os souschondral, du cartilage et du labrum.
• L’existence d’anomalie intra-articulaire (synovite, corps étranger).
• L’existence d’un kyste synovial.
• L’état des structures péri-articulaires.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

439
 OS Genou. Compartiment fémoropatellaire : scanner et arthroscanner
Fiche 52
Introduction
Après un bilan clinique soigneux et des radiographies adéquates du genou, l’évaluation du
compartiment fémoropatellaire peut nécessiter un scanner des membres inférieurs et un
arthroscanner.
Il existe deux indications principales :
• le bilan d’une instabilité rotulienne objective repose avant tout sur le scanner des genoux
et éventuellement des membres inférieurs.
• le bilan d’une chondropathie fémoropatellaire repose de préférence sur l’arthroscanner,
plus performant que l’IRM.

Technique

Scanner des membres inférieurs

Aucune préparation.
Il n’est pas nécessaire de faire des coupes fines et les acquisitions peuvent réalisées avec de
très basses doses (ex : 80kV, 40mAs).
En fonction de l’indication et des écoles, différentes séries de coupes sont réalisées, de façon
bilatérale, avec le même facteur d’agrandissement, pour permettre les additions d’images.
Le bilan minimum comporte une acquisition sur les deux genoux à 30° de flexion, avec
appréciation de la morphologie fémoropatellaire et mesure de la distance tubérosité tibiale
antérieure – gorge trochléenne (TAGT) à 30° de flexion des genoux (Fig 2).
Deux séries de coupes sont également utiles : genoux en flexion de 15°, quadriceps
décontractés, puis contractés. Ces coupes permettent d’étudier la position de la patella lors de
son engagement dans la trochlée.
Les coupes suivantes ne sont réalisées que si des mesures de torsion des membres inférieurs
sont nécessaires : elles sont effectuées patient en décubitus dorsal, membres inférieurs en
position symétrique, genoux en extension, chevilles à l’équerre.
Topogramme de face des articulations coxofémorales aux articulations talocrurales.
Acquisition de coupes passant par les cols et les têtes fémoraux, par les condyles, par les
plateaux tibiaux et par le plan bimalléolaire.
Des mesures sont ensuite réalisées, soit directement sur la console sur des coupes superposées,
soit par tracé manuel sur film.
Mesure de la version des cols fémoraux : sur les coupes passant par les têtes fémorales, les cols
fémoraux et le bord postérieur des condyles, on mesure l’angle entre les segments de droites
passant par l’axe du col et le milieu de la tête fémorale et par le plan bicondylien postérieur.
Veiller à ce que le plan bicondylien et le grand trochanter soient placés sur la même
horizontale (Fig 1). Une reconstruction MPR épaisse passant par le col permet de tracer au
mieux l’axe de ce dernier.
Appréciation de la bascule patellaire au repos et en contraction en mesurant l’angle formé par
les droites passant par le bord postérieur des condyles et par le grand axe transversal des
patellas.
Mesure de la torsion dans les genoux : mesure de l’angle formé par les droites passant par le
plan bicondylien postérieur et par la corticale postérieure des deux plateaux tibiaux.
Mesure de la distance TAGT : addition électronique des coupes passant par la partie crâniale du
fond de la trochlée et la tubérosité tibiale antérieure. On trace la droite perpendiculaire au
plan bicondylien passant par le fond de la trochlée, puis par la tubérosité tibiale antérieure, au
niveau de l’enthèse du tendon patellaire (Fig 2). La distance TAGT est la distance séparant ces
deux perpendiculaires. Selon les écoles la TAGT est mesurée genou en flexion à 30° ou en exten-
sion. Normale : 9 mm +/– 4 mm pour 30° de flexion (15 mm +/– 4 pour la TAGT en extension).

440
 Fig 1. Mesure de la torsion fémorale
(antéversion du col) par tracé manuel sur film
sur deux images non superposées.
Normale : 10° à 15° d’antétorsion du col.

Fig 2. Deux coupes, l’une passant par le tiers

proximal de la trochlée (le fond de
l’échancrure intercondylienne, arrondie
en arche romane, affleure la ligne
bi-épicondylienne) et l’autre par l’insertion
du ligament patellaire sur la tubérosité tibiale
antérieure, sur un genou fléchi exactement à
30°, sont superposées. On trace la tangente au
bord postérieur des condyles. La distance
TAGT est la distance entre les perpendiculaires
abaissées sur cette ligne à partir de la gorge
trochléenne et du sommet de la tubérosité
tibiale antérieure (entre les deux flèches).

Torsion du squelette jambier : sur les coupes passant par le plateau tibial et les malléoles, on
mesure l’angle formé par la droite tangente à la corticale postérieure des deux plateaux
tibiaux [d’autres repères ont également été décrits] et l’axe bimalléolaire (Fig 3). Normale : 15°
à 30° de torsion externe (les deux côtés doivent être symétriques).

Compte rendu
Il doit comporter toutes les mesures réalisées, ainsi qu’une description morphologique des
compartiments fémoropatellaires : degrés de dysplasie de la trochlée, recentrage de la rotule
en flexion, séquelles d’avulsion osseuse du retinaculum patellaire médial, arthrose fémoro-
patellaire, éventuel corps étranger intra-articulaire…

Arthroscanner
Après un bilan radiographique de qualité.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI, page 57).
La technique de ponction articulaire doit être bien connue du radiologue. Elle s’effectue sous
scopie ou directement sur la table du scanner.

441
Fig 3. a : détermination de la torsion du squelette jambier (deux images non superposées,
tracé manuel sur film) : angle entre l’axe bimalléolaire et soit la tangente à la corticale
postérieure de l’épiphyse proximale du tibia, soit une ligne joignant le point le plus saillant
de l’arrondi du bord médial de cette épiphyse, et le milieu de la petite facette rectiligne
de la face latérale (b), repères toujours faciles à déterminer.

Injecter dans le genou au moins 10 ml de produit de basse osmolalité, de concentration

inférieure ou égale à 320 mg/ml et pour certains 10 à 20 ml d’air. Quelques clichés
d’arthrographie peuvent être réalisés, mais ils ne sont pas indispensables.
Le délai entre l’injection et le scanner doit être le plus court possible, idéalement inférieur à
20 minutes.
L’arthroscanner ne peut être réalisé que si le scanner comporte au moins 4 canaux.
Patient en décubitus dorsal. Le genou controlatéral peut-être fléchi, positionné au dessus du
genou exploré pour réduire l’atténuation.
Une seule acquisition suffit. Elle démarre au dessus de l’articulation fémoropatellaire et se
termine sous les plateaux tibiaux. L’épaisseur des coupes doit être inframillimétrique.
Des reconstructions sont réalisées en filtre osseux dans les trois plans de l’espace. Les recons-
tructions axiales doivent couvrir la totalité du compartiment fémoropatellaire et des compar-
timents fémorotibiaux. Le plan frontal doit être parallèle au plan bicondylien et le plan
sagittal perpendiculaire à ce plan.

Compte rendu
Le compte rendu apporte les précisions suivantes :
• Etat des surfaces cartilagineuses patellaires et de l’os souschondral : chondropathie focale
(situation et profondeur, signes de souffrance de l’os souschondral, clapet cartilagineux),
remaniements arthrosiques (usure cartilagineuse, signes de souffrance de l’os souschondral,
ostéophytose…).
• Morphologie de la trochlée, signe de dysplasie, lésions chondrales…
• Présence d’une plica médiale (longueur, épaisseur, extension en hauteur).
• Lésions associées et diagnostic différentiel : lésion méniscale, ligamentaire, chondrale ou
ostéochondrale des compartiments fémorotibiaux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

442
 OS Genou. Compartiment fémoropatellaire : IRM
Fiche 53

Introduction
Le bilan d’une instabilité rotulienne objective repose avant tout sur les radiographies des
genoux et le scanner des membres inférieurs. Le bilan d’une chondropathie fémoropatellaire
repose de préférence sur l’arthroscanner, plus performant que l’IRM. L’IRM est surtout utile
pour mettre en évidence des stigmates de luxation patellaire et pour le diagnostic différentiel.
Dans ce sens, un examen complet du genou est donc indispensable.

Technique
• Aucune préparation.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).
• Patient en décubitus dorsal, genou en très légère flexion.
• Antenne dédiée au genou.

Séquences de base
L’exploration du compartiment fémoropatellaire repose surtout sur les coupes axiales, et
également les coupes sagittales, mais une exploration complète du genou doit être réalisée.
Réaliser au moins :
• 2 plans (axial et coronal) en FSE modérément pondéré T2 (TE entre 30 et 60 ms) avec
saturation du signal de la graisse.
• Un plan sagittal en FSE modérément pondéré T2 (TE entre 30 et 60 ms) avec ou sans
saturation du signal de la graisse.
• Si la séquence précédente est réalisée avec saturation du signal de la graisse, une séquence
en SE T1.

Séquences optionnelles
Certains ajoutent d’autres types de séquences :
• Séquence 3D écho de gradient.
• Cartographie T2 (mesures de volume du cartilage fémoropatellaire).
• Volume exploré : du bord supérieur de la patella jusqu’à la tubérosité tibiale antérieure
incluse.
• Les images doivent être optimisées : antenne dédiée, champ de vue inférieur à 16 cm,
épaisseur des coupes inférieure ou égale à 3 mm avec un espace intercoupe inférieur à 30 %
de l’épaisseur de coupe, rapport signal sur bruit suffisant.

Compte rendu
Le compte rendu apporte les précisions suivantes :
• Etat des surfaces cartilagineuses patellaires et de l’os souschondral :
- chondropathie focale (situation et profondeur, signes de souffrance de l’os souschondral,
clapet cartilagineux…),
- remaniements arthrosiques (usure cartilagineuse, signes de souffrance de l’os sous-
chondral, ostéophytose…),
- morphologie de la trochlée, signe de dysplasie, lésions chondrales...,
- présence d’une plica médiale (longueur, épaisseur, extension en hauteur),
- lésions associées et diagnostic différentiel : lésion méniscale, ligamentaire, chondrale ou
ostéochondrale des compartiments fémorotibiaux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

443
 OS Genou méniscoligamentaire : IRM
Fiche 54

Introduction
L’évaluation du genou méniscoligamentaire repose, après un bilan clinique soigneux sur les
radiographies du genou et l’IRM. Il n’y a pas d’indication en urgence, hormis un blocage
articulaire ou des impératifs professionnels.

Technique
• Aucune préparation nécessaire.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).
• Patient en décubitus, en position confortable, genou en très légère flexion.
• Antenne dédiée au genou, si possible en réseau phasé.

Séquences de base
La plupart des équipes étudient les trois plans (sagittal, axial et coronal) en FSE modérément
pondéré T2 (TE entre 30 et 60 ms, aux confins du T2 et de la densité de protons) avec
saturation du signal de la graisse (Fig 1, 2, 3) et une séquence T1 sans saturation du signal de
la graisse (en général le plan sagittal) (Fig 2c).
Volume exploré :
• les coupes frontales réalisées dans le plan bicondylien couvrent l’ensemble des interlignes
fémorotibiaux et débordent les coques condyliennes (Fig 1) ;
• les coupes sagittales dans le plan perpendiculaire au plan bicondylien ou éventuellement
dans l’axe du ligament croisé antérieur débordent les interlignes fémorotibiaux (Fig 2ab) ;
• les coupes axiales réalisées dans le plan anatomique explorent le genou depuis le bord
supérieur de la patella jusqu’à la tubérosité tibiale antérieure incluse (Fig 3).

Fig 1.
a : Coupe de repérage axiale, avec position des coupes frontales, parallèles au plan
bicondylien postérieur, allant du creux poplité à la patella.
b : Coupe frontale T2 avec saturation du signal de la graisse obtenue sur un imageur 1,5 T.

Images optimisées : antenne dédiée, champ de vue < 20 cm, épaisseur des coupes inférieure
ou égale à 4 mm avec un espace intercoupe inférieur à 30 % de l’épaisseur des coupes,
rapport signal sur bruit suffisant.

444
Fig 2.
a : Coupe de repérage axiale, avec position des coupes sagittales, perpendiculaires au plan
bicondylien postérieur.
b : Coupe sagittale T2 avec saturation du signal de la graisse obtenue sur un imageur 1,5 T.
c : Même coupe pondérée en T1.
Noter la présence d’une plica supérieure complète qui sépare la bourse sousquadricipitale du
genou.

Fig 3.
a : Coupe de repérage sagittale, avec position des coupes axiales (dans le cas présenté,
ces coupes ont été positionnées un peu plus cranialement, compte tenu de la bursopathie
sousquadricipitale).
b : Coupe axiale T2 avec saturation du signal de la graisse obtenue sur un imageur 1,5 T.

Si, au vu de ces coupes, il apparaît que la pathologie n’est pas celle initialement suspectée
d’une lésion méniscale et/ou ligamentaire, le protocole sera adapté en conséquence.

Compte rendu
Le compte rendu apporte les précisions suivantes :
• Etat des ménisques : rupture méniscale atteignant les surfaces articulaires en précisant leur
orientation (verticale, horizontale, complexe), leur situation (corne postérieur, segment
moyen, corne antérieure) et leur extension (mur méniscal, bord libre), présence de fragment
méniscaux déplacés en précisant leur type (anse de seau, languette...) et leur situation (dans
l’échancrure intercondylienne, dans la rampe capsulaire...), méniscopathie dégénérative
(anomalies de signal étendues, bord libre frangé, subluxation méniscale...).
• Etat des surfaces cartilagineuses et de l’os sous-chondral : chondropathie focale (situation et
profondeur, signes de souffrance de l’os sous-chondral), remaniements arthrosiques (usure
cartilagineuse, signes de souffrance de l’os souschondral, ostéophytose...), pathologie
osseuse sous-chondrale (ostéonécrose, fracture de contrainte, œdème...).

445
 • Etat des structures ligamentaires : pivot central (rupture, type et localisation, consolidation
en nourrice, signes indirects, contusions osseuses...), ligaments collatéraux (localisation et
degrés de gravité), points d’angle...
• Etat des structures périarticulaires (tendons, muscles, vaisseaux, nerfs...).
• Présence de kystes, notamment poplité.
• Autres lésions...

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Pied et cheville traumatique et post-traumatique : Scanner et IRM

Fiche 55

Introduction
L’imagerie en coupes de l’arrière-pied est justifiée pour l’analyse de fractures occultes (IRM)
ou complexes (scanner), pour l’étude d’une instabilité chronique de l’arrière-pied (IRM,
arthroscanner) et pour les tendinopathies que l’échographie n’aurait pas suffit à analyser. La
supériorité de l’arthroIRM de cheville sur l’arthroscanner n’est actuellement pas démontrée.

Technique

Scanner et arthroscanner
Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).
Patient en décubitus dorsal, membre inférieur en extension, étude d’un seul côté ou des deux,
selon l’expérience de l’opérateur ou le problème posé.
Une acquisition axiale volumique comparative couvrant les chevilles et les pieds suffit à
condition de disposer de coupes inframillimétriques chevauchées. Il est nécessaire de recons-
truire des MPR dans les trois plans de l’espace (plan sagittal perpendiculaire à l’axe bimalléo-
laire, plan frontal parallèle à cet axe et plan axial) (coupes millimétriques avec un filtre osseux
optimisant la résolution spatiale et un champ de vue adapté de 10 à 18 cm, selon les cas).
Il est également souhaitable de reconstruire les images avec un filtre standard pour l’analyse
des parties molles.
En cas d’arthroscanner l’injection intra-articulaire dans la cheville peut être réalisée sous scopie
télévisée ou directement sur la table de scanner (Fig 1). Il est souvent préférable de faire
l’arthroscanner après une première série sans injection, de façon à ne pas méconnaître une
lésion qui pourrait être masquée par le contraste opaque.
Injection éventuelle de Xylocaïne® ou de sérum physiologique (test de positionnement
intraarticulaire de l’aiguille) puis de 3 à 5 ml de contraste iodé modérément concentré.
Nouvelle acquisition centrée. Certains se contentent de cette acquisition, sans faire de série
sans injection.

IRM
Aucune préparation.

446
 Fig 1. Ponction de la cheville directement sur la table de scanner.
Sur le patient en décubitus, palper la fossette antérieure avec l’index en
crochet, en donnant au pied des petits mouvements de flexion extension.
Orienter l’aiguille (IM verte courte) de façon à ce que son biseau glisse
sur le dôme talien. L’injection doit se faire sans aucune résistance.
En cas de résistance, ne pas forcer. Contrôler la position de la pointe
de l’aiguille sur un topogramme de profil.

S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de

gadolinium (cf. fiche CIRTACI, page 57).
Patient en décubitus dorsal, membres inférieurs en extension, une seule cheville fléchie à 90°
dans l’antenne de surface la plus appropriée (la plus petite antenne couvrant tout l’arrière-
pied).
Coupes axiales pondérées en T1 et en densité de protons avec suppression du signal de la
graisse avec un champ de vue inférieur ou égal à 12 cm et des coupes de 3 mm d’épaisseur
au plus.
Selon le problème posé, on complète par des coupes en T1 ou en T2 avec suppression du signal
de la graisse ou STIR (plus homogène) sagittales et/ou frontales.
L’injection intraveineuse de gadolinium peut être utile dans le bilan des lésions ligamentaires,
tendineuses, synoviales.

Compte rendu
Le compte rendu doit comporter :
• La description des lésions ligamentaires et tendineuses : localisation, étendue.
• La description des lésions cartilagineuses, synoviales et osseuses.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

447
 OS Talalgie : IRM
Fiche 56

Introduction
Le bilan d’une talalgie repose avant tout sur l’échographie. L’IRM est indiquée (rarement) en
cas de discordance avec la clinique ou pour préciser les anomalies constatées et apprécier leur
gravité. Le scanner n’a pas sa place dans cette indication.

Technique
Après un bilan radiographique en charge de qualité (au moins un profil) et une échographie
de qualité.
Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Patient en décubitus dorsal, genou en extension, cheville fléchie à angle droit (pour mettre
l’appareil extenseur en tension) le plus prêt possible du centre de l’aimant.
Antenne dédiée, selon le constructeur.
Coupes sagittales T1.
Coupes sagittales et coronales T2 avec saturation du signal de la graisse avec TE entre 40 et
80 ms couvrant l’ensemble du calcanéus et les trois feuillets de l’aponévrose plantaire depuis
la grosse tubérosité calcanéenne jusqu’aux têtes métatarsiennes dans le plans coronal (la
topographie des coupes coronales étant adaptée au contexte clinique et aux informations
fournies par les coupes sagittales).
En l’absence de pathologie osseuse ou de l’aponévrose plantaire, voire systématiquement,
coupes axiales (parallèles à la plante du pied) pour explorer les tendons et paquets vasculo-
nerveux.
Une injection IV de gadolinium peut être utile en cas de myoaponévrosite ou d’enthésite
œdémateuse.
Images optimisées : champ de vue inférieur ou égal à 18-20 cm ; épaisseur coupe inférieur ou
égal à 3 mm, avec un espace intercoupes inférieur ou égal à 10 %. Le rapport signal sur bruit
doit être suffisant pour une imagerie de qualité.

Méthode de lecture et compte rendu

Analyse osseuse (fracture de contrainte, tumeurs, arthropathie...) ; analyse des trois feuillets
de l’aponévrose plantaire (enthésopathie, rupture, aponévropathie, maladie de Ledder-
hose...) ; analyse tendineuse (tendon calcanéen, long fibulaire...) ; analyse globale des struc-
tures molles de la plante (muscles, nerfs...) ; recherche d’un syndrome du carrefour postérieur.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

448
 OS Pied et cheville. Métatarsalgies : IRM
Fiche 57
Introduction
Les métatarsalgies communes surviennent le plus souvent chez la femme à partir de la
quarantaine, en association avec un hallux valgus. Elles résultent d’un déséquilibre
podologique responsable au minimum de tensions capsuloligamentaires et assez souvent d’un
névrome de Morton ou d’une bursopathie intermétatarsienne.
L’hallux valgus peut aussi se compliquer d’un syndrome du 2e rayon.
Des radiographies des pieds et une échographie de l’avant-pied suffisent le plus souvent à
reconnaître ces lésions et à guider le traitement.
L’IRM est nécessaire au diagnostic des quelques névromes de Morton difficiles à voir en
échographie, le plus souvent du fait d’une déformation majeure de l’avant-pied qui fait
obstacle au bon déroulement de l’échographie, d’un deuxième espace intermétatarsien étroit,
ou d’images non suffisamment spécifiques en échographie (exemple : tissu synovial secondaire
à une arthropathie de la deuxième articulation métatarsophalangienne (le plus souvent dans
le cadre d’une déstabilisation du deuxième rayon) qui fait saillie dans le deuxième espace et
mime une bursopathie, voire un névrome de Morton).
Le scanner n’a plus de place dans cette indication, à cause de sa mauvaise sensibilité dans l’étude
des parties molles, en particulier des images intermétatarsiennes artéfactées par le phénomène de
durcissement du rayon X dû aux têtes métatarsiennes.

Technique
Aucune préparation.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gado-
linium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Après des clichés simples (au minimum face et profil en charge).
Patient en décubitus dorsal, pieds à plat avant-pied, le plus possible au centre de l’antenne,
genoux fléchis, calés par un support approprié.
Antenne type « extrémités » ou poignet ou à défaut, antenne genou. L’étude d’un seul côté
permet d’optimiser la résolution spatiale (Fig 2). L’étude des deux côtés simultanément est
possible (antenne genou, voire tête) avec une qualité légèrement moindre, mais elle offre la
possibilité de comparer les 2 pieds (Fig 1).
Acquisition des images. Coupes de 3 mm d’épaisseur au plus :
• Coupes coronales (Fig 1) T1, les plus sensibles au névrome de Morton, allant du col du
5e métatarsien au milieu de la première phalange du 2e orteil.
• Coupes coronales T2, avec ou sans suppression de la graisse, exactement de même topo-
graphie (Fig 2, 3).
• Coupes sagittales T1 ou T2 centrées sur les 3 rayons centraux du pied, si les coupes frontales
révèlent l’épaississement capsulaire d’une ou plusieurs articulations métatarsophalangiennes
(Fig 4). Certains rajoutent des coupes axiales (parallèles à la plante du pied).
L’injection IV de gadolinium est souvent utile (bursopathie ou synovite métatarsophalangienne
d’épaisseur inhabituelle, ténosynovite des fléchisseurs, lésion des plaques plantaires, masse de
siège inhabituel, œdème osseux métatarsien...) (Fig 4). Dans ce cas, répéter les mêmes coupes
coronales qu’en T1, avec saturation du signal de la graisse (Fig 2 et 3) ± coupes sagittales (Fig 4).

Compte rendu
• Analyse osseuse (fracture de contrainte).
• Analyse articulaire (épaississement synovial, plaque plantaire, subluxation).
• Analyse tendineuse (fléchisseurs et extenseurs des orteils).
• Recherche d’une masse intermétatarsienne (névrome de Morton ou bursopathie).
• Recherche d’une bursopathie plantaire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

449
 Fig 1. Coupes coronales bilatérales
T1 et T2 avec saturation de la graisse.
Image de névrome de Morton
des 3es espaces, typique (flèches).
Dans un tel cas, l’injection de
gadolinium est inutile.
Fig 3. Bursite intercapitométatarsienne
du 2e espace. Mêmes séquences et
même raisonnement que pour la
figure 2. La mise en évidence de la
paroi de la bursite prenant le contraste
et de son centre qui ne le prend pas
affirme le diagnostic.
450
Fig 2. Coupes coronales T1, T2 avec saturation
de la graisse et T1 après gadolinium et
saturation du signal de la graisse, unilatérale
(donc de meilleure qualité que la figure 1).
Syndrome d’instabilité du deuxième rayon
avec synovite de la 2e articulation
métatarsophalangienne, et ténosynovite
des fléchisseurs du 2e orteil (flèches).
C’est l’injection de gadolinium qui permet
d’affirmer le diagnostic.
Fig 4. Coupes sagittales T1 et T1 après
gadolinium passant par la 2e articulation
métatarsophalangienne. Syndrome
d’instabilité du 2e rayon avec rupture de
la plaque plantaire (flèche), synovite
articulaire (grosse flèche) et ténosynovite
des fléchisseurs (flèche courbe).
 OS Névralgie cervicobrachiale : TDM et IRM
Fiche 58
Introduction
Les névralgies cervicobrachiales (NCB) correspondent fréquemment à une compression d’un
nerf rachidien ou de ses racines, le plus souvent par une hernie molle ou une arthrose. Cette
névralgie est en général monoradiculaire, rarement accompagnée de signes déficitaires
moteurs. Une compression radiculomédullaire peut entraîner une névralgie cervicobrachiale,
le plus souvent bilatérale. Les examens complémentaires pour reconnaître une lésion
compressive sont le scanner et surtout l’IRM.

Technique
Scanner
L’intérêt de l’injection de produit de contraste iodé au scanner est actuellement controversé.
L’examen est le plus souvent réalisé sans injection, sauf si le bénéfice attendu est supérieur au
risque (bilan préopératoire, bilan avant infiltration, ...) (cf. fiche CIRTACI page 57). Si injection,
administration d’environ 90 ml de produit de contraste d’au moins 350 mg/ml d’iode au débit
de 2 ml/s. Acquisition une minute après.
Le patient est en décubitus dorsal, le rachis cervical en position neutre. L’abaissement du
massif des épaules par traction sur les bras est souvent nécessaire pour visualiser la charnière
cervicothoracique.
Devant une NCB commune, il est nécessaire d’étudier au minimum trois niveaux en fonction
de la racine incriminée. En pratique, on étudie le plus souvent la totalité du rachis cervical.
Une exploration du foramen magnum (trou occipital) à la première vertèbre thoracique est
nécessaire en cas de traumatisme.
Acquisition volumique du rachis cervical. Les images définitives sont obtenues par post-traite-
ment des images natives.
L’acquisition est réalisée avec une collimation de l’ordre du millimètre, avec un petit champ,
un filtre os et un filtre standard.
Le post-traitement inclut la réalisation d’une vingtaine de coupes par étages, de 1 à 2 mm
d’épaisseur, axiales obliques dans le plan de chaque disque, à fenêtre de l’os et des parties
molles, complétées par des reconstructions sagittales et éventuellement frontales (Fig 1). Un
topogramme avec les lignes de repérage doit être joint à chaque planche ou chaque image,
de façon à ce qu’il n’y ait aucune ambiguïté sur le niveau.
IRM
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Fig 1. Emplacement des reconstructions axiales et sagittales du rachis cervical.

451
 L’injection IV de produit de contraste est en général inutile en IRM.
L’exploration porte sur la totalité du rachis cervical.
Elle comporte 3 séquences de base :
• Sagittal T1.
• Sagittal SE rapide T2 avec ou sans saturation du signal de la graisse.
• Axial T2 ou T2/T1 avec ou sans saturation du signal de la graisse.
Les coupes axiales sont réalisées dans le plan des disques incriminés. L’épaisseur des coupes est
au plus de 4 mm. La compensation de flux permet de limiter les artefacts de pulsation du LCS.
Une séquence axiale volumique pondérée T2 ou T2/T1 avec des coupes millimétriques peut
remplacer les coupes axiales en SE rapide T2.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI
page 57).
La réalisation de coupes pondérées T1 après injection de gadolinium est nécessaire en cas de
suspicion de récidive herniaire après une cure chirurgicale ou en cas de radiculalgie sympto-
matique.
D’autres séquences sont optionnelles : séquence myélographique, cinéIRM, coupes coronales...
Dans de rares cas, une acquisition complémentaire en flexion et/ou en extension peut être
réalisée.

Compte rendu
Le compte rendu apporte les précisions suivantes :
• Localisation et taille de la hernie.
• Corrélation entre la hernie et la symptomatologie.
• Importances des phénomènes dégénératifs et inflammatoires.
• Localisation et extension d’une éventuelle étroitesse canalaire.
• Lésions osseuses (ostéoporose, fracture, tumeur, malformation congénitale).
• Etat de la moelle épinière en IRM.
• Autres anomalies.
• Dosimétrie : scanner.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Lomboradiculalgies : IRM
Fiche 59
Introduction
Le diagnostic de lomboradiculalgie par hernie discale ou dans le cadre d’un canal lombaire
étroit constitutionnel ou acquis est avant tout clinique.
Les examens d’imagerie scanner ou IRM ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant
la réalisation d’un traitement local. Ils ne sont envisagés qu’après échec du traitement médical
initial.
Un scanner ou mieux une IRM du rachis lombaire doivent être demandés précocement en cas
de doute sur l’origine discale des radiculalgies. Une IRM est à réaliser en urgence en cas de
sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou de syndrome de la queue de cheval.

Technique
Pas de préparation pour les lombosciatiques communes.

452
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Pose d’une voie veineuse pour une injection de produit de contraste en cas de suspicion de
sciatique symptomatique ou de récidive herniaire.
Patient en décubitus dorsal avec éventuellement les genoux légèrement fléchis, calés par un
coussin, pour son confort et sa stabilité.
L’exploration porte sur la totalité du rachis lombaire et s’étend jusqu’au sacrum. Elle comporte
3 séquences de base :
• Sagittal T1.
• Sagittal SE rapide T2 avec ou sans saturation du signal de la graisse.
• Axial SE rapide T2 avec ou sans saturation du signal de la graisse. Les coupes axiales sont
réalisées dans le plan des disques incriminés. En pondération T2, le TE doit être supérieur à
45 ms. L’épaisseur des coupes est au plus de 4 mm. La compensation de flux permet de
limiter les artefacts de pulsation du LCS.
Certains effectuent une acquisition complémentaire frontale en SE rapide T2 avec saturation
du signal de la graisse (ou en STIR) et un grand champ d’exploration (« De Sèze magné-
tique »), qui offre une vision complémentaire globale des structures ostéo-articulaires du
bassin et du rachis.
La réalisation de coupes pondérées T1 après injection de gadolinium (sans ou avec saturation
du signal de la graisse) est nécessaire en cas de suspicion de récidive herniaire après une cure
chirurgicale ou en cas de sciatique symptomatique. En cas d’injection, pour juger d’une
éventuelle prise de contraste, il faut pouvoir comparer les mêmes coupes axiales et/ou
sagittales en T1 sans puis avec contraste, ou faire des coupes T1 avec contraste et saturation
de la graisse.
Les séquences myélographiques sont rarement utiles dans cette indication.

Méthode de lecture et compte rendu

Il est important de préciser la façon de numéroter les disques de façon à éviter toute
ambiguïté. De façon générale, le dernier étage mobile est appelé L5-S1 mais il est préférable
de vérifier sur les radiographies standard s’il n’existe pas une anomalie transitionnelle, en
particulier en cas de discordance entre le niveau de l’atteinte et la radiculalgie (en cas de
doute, préciser de manière non ambiguë la façon dont on nomme les étages). Préciser
nettement le côté droit et gauche sur les coupes sagittales.
Le compte rendu apporte les précisions suivantes :
• Localisation, taille et caractères d’une éventuelle hernie.
• Corrélation entre la hernie et la symptomatologie.
• Importances des phénomènes dégénératifs et inflammatoires.
• Localisation et extension d’une éventuelle étroitesse canalaire (centrale, latérale, forami-
nale), facteurs responsables de l’étroitesse.
• Etat des vertèbres (ostéoporose, fracture, tumeur).
• Etat du cône terminal.
• Etat des muscles paraspinaux.
• Autres anomalies (sacrum, sacro-iliaques, hanches...).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

453
 OS Lomboradiculalgies : scanner
Fiche 60

Introduction
Le diagnostic de lomboradiculalgie par hernie discale ou dans le cadre d’un canal lombaire
étroit constitutionnel ou acquis est avant tout clinique. Les examens d’imagerie scanner ou
IRM ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d’un traitement local.
Ils ne sont envisagés qu’après échec du traitement médical initial.
Un scanner ou mieux une IRM du rachis lombaire sont demandés précocement en cas de doute
sur l’origine discale des radiculalgies. Le scanner est réalisé en urgence en cas de sciatique
hyperalgique ou sciatique paralysante, mais un syndrome de la queue de cheval impose une
IRM.

Technique
Pas de préparation pour les lombosciatiques communes.
Une injection de produit de contraste est de plus en plus rare. En cas de suspicion de sciatique
symptomatique ou pour différencier une récidive herniaire d’une cicatrice épidurale, on
préfère de plus en plus l’IRM.
Cependant, le scanner avec injection demeure une alternative lorsque l’IRM est contre-
indiquée ou difficile d’accès (dans ce cas cf. fiche CIRTACI page 57) et que le bénéfice attendu
est supérieur au risque. L’injection est inutile si le patient a été opéré d’un canal lombaire
étroit.
Le patient est en décubitus dorsal avec éventuellement les genoux légèrement fléchis, calés
sur un coussin, pour assurer son confort et sa stabilité.
L’acquisition est réalisée sans incliner le statif. Elle démarre en T12 et s’étend au moins à la
partie crâniale du sacrum, en incluant les articulations sacro-iliaques dans le champ de vue.
L’acquisition est réalisée avec une collimation de l’ordre du millimètre, permettant la
reconstruction de coupes de l’ordre du millimètre, chevauchées, avec un petit champ, un filtre
os et un filtre standard.
Le post-traitement inclut la reconstruction d’une vingtaine de coupes axiales obliques par
étage, parallèles à chaque disque potentiellement en cause, couvrant des pédicules de la
vertèbre susjacente à ceux de la vertèbre sousjacente (Fig 1) (en remontant haut sur le rachis
lombaire, jusqu’en L1/L2) avec une épaisseur de l’ordre de quelques millimètres (2 à 4), à
fenêtre de l’os et des parties molles, complétées par des reconstructions sagittales et
éventuellement frontales.

Fig 1. Emplacement des reconstruction axiales et sagittales

454
 Méthode de lecture et compte rendu
Il importe de préciser la façon de numéroter les disques, de façon à éviter toute ambiguïté.
De façon générale, le premier étage mobile est appelé L5-S1, mais il est préférable de vérifier
sur les radiographies standard s’il n’existe pas une anomalie transitionnelle, en particulier en
cas de discordance entre le niveau de l’atteinte et la radiculalgie. En cas de doute, préciser
clairement la façon dont on nomme le premier étage mobile.
Inclure un topogramme avec les lignes repères sur chaque planche de reconstruction, ou sur
chaque image, de façon à éliminer tout risque d’erreur d’étage.
Le compte rendu apporte les précisions suivantes :
• Localisation, taille et caractéristiques d’une éventuelle hernie.
• Corrélation entre la hernie et la symptomatologie.
• Importances des phénomènes dégénératifs.
• Localisation et extension d’une éventuelle étroitesse canalaire (centrale, latérale, forami-
nale), facteurs responsables de l’étroitesse.
• Etat des vertèbres (ostéoporose, fracture, tumeur).
• Etat des muscles paraspinaux.
• Autres anomalies (sacrum, sacro-iliaques...).
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Suspicion de spondylodiscite : scanner et IRM

Fiche 61

Introduction
Le diagnostic d’une spondylodiscite repose essentiellement sur l’IRM où les anomalies sont
plus précoces et plus spécifiques qu’au scanner. Néanmoins, le scanner peut être utile pour
préciser les lésions osseuses. Il représente le meilleur outil de guidage d’une ponction à visée
diagnostique ou d’un drainage d’abcès paravertébral.

Technique

IRM
• Pose d’une voie veineuse.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Patient confortablement installé en décubitus sur l’antenne rachis.
• L’exploration porte sur la totalité du segment rachidien incriminé, voire la totalité du rachis
en cas de possibilité d’atteinte multiple (tuberculose) en s’arrangeant pour couvrir au moins
une extrémité du rachis, de façon à pouvoir situer exactement le niveau anormal.

455
 • Elle comporte 4 séquences de base :
- coupes sagittales T1,
- coupes sagittales SE rapide T2 avec ou sans saturation du signal de la graisse avec un TE
suffisant, supérieur à 45 ms,
- coupes sagittales T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse,
- coupes axiales T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse. Les
coupes axiales sont réalisées dans le plan des disques incriminés.
• L’épaisseur des coupes est au plus de 4 mm. La compensation de flux permet de limiter les
artefacts de pulsation du LCR.

TDM
Habituellement, de nos jours, le scanner vient en complément d’une IRM. Il est alors réalisé
sans injection. Si, quelle qu’en soit la raison, il n’y a pas eu d’IRM, mettre en place une voie
veineuse pour injection de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).
L’acquisition est réalisée sans incliner le statif. Elle porte sur tout le segment rachidien incri-
miné, voire la totalité du rachis en cas de possibilité d’atteinte multiple (tuberculose). Inclure
au moins une extrémité du rachis dans l’acquisition pour situer avec précision les lésions.
L’acquisition est réalisée avec une collimation de l’ordre du millimètre permettant la
reconstruction de coupes de l’ordre du millimètre, chevauchées, avec un petit champ, un filtre
os et un filtre standard.
Le post-traitement inclut la reconstruction de coupes axiales obliques dans le plan de chaque
disque, dans le plan sagittal et éventuellement dans le plan frontal, sufisamment fines (1 à
3 mm).
En cas de suspicion de tuberculose, l’acquisition à l’étage thoracique permet des reconstruc-
tions utilisables à la fois pour l’étude du rachis et celle du thorax.
En cas de doute entre une discopathie et une spondylodiscite, la présence de gaz intradiscal
permet d’orienter vers une atteinte dégénérative. La réalisation d’une acquisition complémen-
taire après quelques minutes d’hyperextension facilite la détection de gaz intradiscal.

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu apporte les précisions suivantes : étages de la spondylodiscite ; Importance
de la destruction osseuse ; importance de l’atteinte épidurale ; localisation et taille des abcès ;
autres anomalies.
Dosimétrie éventuelle (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Rachis. Tassement vertébral non traumatique : scanner et IRM

Fiche 62
Introduction
Une exploration TDM ou/et IRM est indiquée en cas de doute sur la nature mécanique ou
tumorale d’un tassement vertébral sur la radiographie standard. L’IRM est l’examen de choix
mais en cas de doute diagnostique persistant, l’exploration combinée est utile.
Un bilan radiographique doit comporter au minimum des clichés du rachis thoracolombaire de
face et de profil.

456
 Technique

IRM
• Pose d’une voie veineuse.
• S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Patient en décubitus dorsal sur l’antenne rachis.
• Se centrer sur le tassement suspect mais, au moindre doute de pathologie tumorale, ne pas
hésiter à étudier largement le rachis thoracolombaire, à la recherche d’autres lésions
éventuelles.
• Coupes sagittales SE T1 et en SE rapide T2 avec ou sans suppression de graisse, de 4 mm
d’épaisseur au plus.
• En cas de doute entre un tassement bénin ou malin, ou pour rechercher une atteinte
épidurale, une injection de gadolinium est nécessaire :
- coupes sagittale T1 avec et/ou sans saturation de la graisse,
- coupes axiales complémentaires centrées sur le tassement, de préférence en SE T1 après
saturation de la graisse et injection de gadolinium.
• Une séquence complémentaire de diffusion pourrait aider au diagnostic.
Scanner
• Acquisition volumique axiale avec coupes natives de moins de 1 mm.
• Reconstruction dans les trois plans de l’espace, en filtre dur et mou, avec un incrément de
reconstruction de l’ordre de 0,5 mm.
• Une injection intraveineuse de produit de contraste n’est pas obligatoire si une IRM
complémentaire avec injection est réalisée. Si une injection est décidée, cf. fiche CIRTACI
page 57.
• La présence de gaz intracorporéal oriente vers un tassement bénin. Une acquisition
complémentaire après quelques minutes d’hyperlordose facilite sa détection.

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu apporte les précisions suivantes : topographie des lésions ; aspect bénin,
malin ou douteux ; état du mur et de l’arc postérieurs, extension intracanalaire ; lésions
associées.
Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Rachis. Traumatisme : scanner et IRM

Fiche 63
Introduction
Les lésions traumatiques rachidiennes sont généralement explorées par des radiographies
standard (face, profil et obliques éventuels). Une fracture certaine ou suspectée doit conduire
à la réalisation d’un scanner. Le rachis peut également être exploré de façon systématique
chez le polytraumatisé lors d’une exploration viscérale étendue.
L’IRM est indiquée en urgence en cas de compression médullaire. Un scanner complémentaire
est souvent indispensable pour la décision thérapeutique. En l’absence de signe neurologique
et d’anomalie radiographique, l’IRM n’est pas indiquée.

457
 Technique

Scanner
Aucune préparation spécifique.
Une injection de produit de contraste iodé peut être parfois nécessaire en cas de suspicion de
lésion vasculaire (notamment dissection de l’artère vertébrale) (cf. fiche CIRTACI page 57).
Patient en décubitus dorsal.
Acquisition volumique axiale centrée explorant la totalité du segment rachidien traumatisé et
permettant un comptage indiscutable des vertèbres.
Coupes natives submillimétriques et reconstruction en filtre dur et mou, avec des coupes de
l’ordre du millimètre, dans les 3 plans de l’espace.

IRM
Aucune préparation spécifique.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Une injection de produit de contraste peut être nécessaire en cas de suspicion de lésion
vasculaire (dissection de l’artère vertébrale).
Patient en décubitus dorsal sur l’antenne rachis.
Centrage sur le segment rachidien traumatisé.
Coupes sagittales T1 et SE rapide T2 avec saturation de la graisse, de 4 mm d’épaisseur.
Coupes axiales complémentaires centrées sur la vertèbre traumatique.
En cas d’atteinte de la moelle spinale, des coupes axiales pondérées en T2* écho de gradient
peuvent préciser le type de lésion (hémorragie versus œdème) à titre pronostique.

Compte rendu
Il apporte les précisions suivantes : topographie et type de lésion rachidienne ; retentissement
neurologique ; autres anomalies.
Si scanner : Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Tumeur rachidienne : scanner et IRM

Fiche 64
Introduction
Les métastases représentent la pathologie tumorale la plus fréquente du rachis. Lorsqu’elles
sont suspectées, l’exploration doit être large et comprendre idéalement la totalité du rachis
afin d’identifier toutes les lésions, renforcer le diagnostic de maladie métastatique et
déterminer la taille du champ d’une éventuelle radiothérapie. La pathologie tumorale
primitive est rare au rachis. L’IRM est l’exploration la plus adaptée dans cette indication, mais
pourra être complétée par une TDM centrée en vue d’améliorer la caractérisation lésionnelle.
Il est nécessaire de disposer au minimum d’un bilan radiographique de face et de profil du
segment rachidien atteint.

458
 Technique

IRM
Aucune préparation, car l’injection n’est pas systématique. Elle ne se décide éventuellement
qu’en cours d’examen.
S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Patient en décubitus dorsal sur l’antenne rachis.
En cas de tumeur d’allure primitive et unique, une exploration centrée est suffisante. En cas
de lésions a priori secondaires, une exploration de la totalité du rachis est nécessaire.
Idéalement, les acquisitions se font dans le plan sagittal avec un nombre de coupes, une
épaisseur et un champ de vue identique afin de permettre une fusion des acquisitions pour
obtenir une vue sagittale de la totalité du rachis.
Coupes sagittales identiques pondérées en T1 et en T2 (STIR ou SE rapide avec saturation du
signal de la graisse), de 4 mm d’épaisseur.
Des séquences injectées sont indiquées lorsqu’il existe un doute diagnostique ou en cas
d’extension intracanalaire. Elles comportent :
• Des coupes sagittales en SE T1 avec ou sans saturation du signal de la graisse.
• Des coupes axiales complémentaires centrées sur la ou les lésions tumorales d’allure
compressive pour les éléments nerveux en pondération T1 sans et avec injection de
Gadolinium et, éventuellement, en T2.
Scanner
Acquisition volumique axiale centrée sur la vertèbre tumorale et les vertèbres adjacentes.
Coupes natives submillimétriques, reconstruction en filtre dur et mou, dans les 3 plans.
Une injection intraveineuse de produit de contraste n’est pas nécessaire si une IRM a écarté
tout envahissement intracanalaire ou, le cas échéant, en a déjà fait le bilan.
Si une injection est décidée (cf. fiche CIRTACI page 57).

Compte rendu
Il apporte les précisions suivantes : siège et l’étendue des lésions ; retentissement neuro-
logique, caractérisation de la lésion si possible.
Si scanner : Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Tumeur osseuse primitive. Bilan : scanner et IRM

Fiche 65
Introduction
Le diagnostic des tumeurs osseuses repose sur l’association de la radiographie (imagerie de
qualité devant intéresser les articulations sus et sous-jacentes), du scanner et de l’IRM.
Le bilan complémentaire comprend, selon les cas, des radiographies du reste du squelette, une
scintigraphie osseuse (ou mieux un morpho-SPECT).
L’IRM est la technique la plus sensible pour la détection tumorale, le couple IRM/scanner
donnant la meilleure approche de la caractérisation tumorale.

459
Toute suspicion de tumeur maligne doit conduire à l’exploration de la totalité du segment
osseux incriminé, articulations adjacentes incluses. Il est important de respecter un protocole
de réalisation précis, pour faciliter les éventuels contrôles et bien planifier le traitement.
Si la réalisation correcte de ce bilan est impossible, il est préférable de confier le patient à une
structure spécialisée.
Dans les cas difficiles, l’anatomopathologie n’est fiable que si elle est cohérente avec les
diagnostics pressentis par l’imagerie.

Technique
IRM
Une voie veineuse est presque toujours nécessaire en IRM.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
L’IRM doit comporter au minimum des acquisitions dans le plan perpendiculaire au grand axe
de l’os où siège la tumeur (plan principal), ce qui donne les meilleurs repères par rapport aux
structures nobles voisines :
• Une séquence en écho de spin T1 de bonne qualité est obligatoire.
• Une séquence sensible à la présence de liquide, en général en FSE pondérée T2 (avec un TE
≥ 45 msec) avec saturation du signal de la graisse ou STIR.
• Et une acquisition dans un plan orthogonal le plus approprié pour étudier l’extension de la
lésion en hauteur.
En cas de suspicion de tumeur maligne, une exploration de la totalité de l’os, couvrant les
articulations voisines est nécessaire.
Une séquence avec injection de gadolinium est presque toujours nécessaire, en toute logique
dans le plan principal. Elle peut être réalisée en SE T1 ou mieux, en écho de gradient, de façon
dynamique et en 3DFT.
Certaines tumeurs ou pseudotumeurs bénignes absolument caractéristiques (exemple : petit
chondrome découvert fortuitement, cortical defect…) peuvent ne pas être injectées.
Une angioIRM avec injection de gadolinium est indiquée dans le bilan des tumeurs vasculaires
ou pour rechercher une extension vasculaire.
Certaines nouvelles séquences fournissent simultanément l’angio-IRM et l’analyse dynamique
tissulaire : elles ont surtout un intérêt pour la détermination de l’agressivité tissulaire et la
recherche et la surveillance des protocoles thérapeutiques.
En 2DFT, l’épaisseur des coupes d’IRM est grossièrement proportionnelle à la taille de la masse
à étudier, ce qui permet le plus souvent d’étudier la totalité de la masse dans une même série.
Scanner
En règle générale, l’injection de contraste lors du scanner n’est pas indispensable si une IRM
avec injection a été ou sera réalisée à bref intervalle. Néanmoins, l’angioscanner peut être
utile pour préciser les rapports vasculonerveux d’une tumeur. Dans ce cas, l’injection de
contraste se fait par une voie veineuse du côté opposé au côté de la tumeur en cas de tumeur
d’un membre, après s’être assuré de l’absence de contre indication à l’injection iodée (cf. fiche
CIRTACI page 57).
L’exploration porte sur tout le segment incriminé.
Elle comporte une acquisition sans injection de produit de contraste, permettant la
reconstruction de coupes fines (de l’ordre du millimètre) avec un champ centré, un filtre os et
un filtre standard.
Des MPR < 2 mm d’épaisseur sont réalisées dans le plan perpendiculaire au grand axe de l’os
où siège la tumeur, ce qui donne les meilleurs repères par rapport aux structures nobles
voisines (il s’agit le plus souvent du plan axial) ; les plans orthogonaux (frontal et sagittal)
permettent d’apprécier l’étendue longitudinale de la tumeur.
Dans la mesure du possible, en cas de suspicion de tumeur agressive, surtout si une injection
intraveineuse de produit de contraste a été réalisée, un scanner thoracique peut être réalisé
dans le même temps.

460
 Compte rendu
Il apporte les précisions suivantes :
• Localisation de la lésion, notamment situation par rapport à l’épiphyse, la métaphyse et la
diaphyse pour un os long ; situation de la lésion par rapport au tissu spongieux, la cavité
médullaire, la corticale, le périoste, la surface de l’os.
• Dimensions dans les 3 plans.
• Extension dans les parties molles, rapports vasculaires et nerveux.
• Rapports aux articulations voisines, état de ces articulations.
• Description des signes sémiologiques permettant d’identifier le type de la tumeur, y compris
la cinétique de prise de contraste.
• Existence éventuelle de skip-métastases (métastases de la tumeur dans le même os).
• Zones les plus intéressantes pour les biopsies, en sachant que celles-ci ne peuvent être
décidées que par une équipe pluridisciplinaire spécialisée sous peine de compromettre
gravement le pronostic.
• Dosimétrie éventuelle (cf. fiche page 37).
En pratique ambulatoire, lorsque le compte rendu est directement remis au patient, en cas de
possibilité de lésion maligne, il est important d’être prudent dans la conclusion. Il est
nécessaire d’en parler avec le patient et d’informer le médecin correspondant.

Transmission de l’information
TDM
• Imprimer de manière lisible, sur film ou papier, l’ensemble des reconstructions planes (avec
une indication claire du positionnement des coupes) et 3D. Graver toutes les images sur CD
ou les transférer au PACS.
IRM
Toutes les images sont imprimées, de manière lisible, sur film ou papier, avec indication claire
du positionnement des coupes, et gravées sur CD-ROM ou transférées au PACS.
En particulier en cas de suspicion de tumeur maligne, les planches de synthèse sont
nécessaires, mais pas suffisantes.

OS Tumeur des parties molles : scanner et IRM

Fiche 66
Introduction
Le diagnostic et le bilan des tumeurs des parties molles reposent souvent sur l’association de
plusieurs techniques : radiographie standard, échographie, échodoppler, scanner volumique,
IRM, morpho-TEP…
L’IRM parait actuellement la technique la plus performante pour identifier et caractériser les
lésions mais le scanner présente un intérêt indiscutable pour rechercher des calcifications ou
détecter une réaction périostée.

Technique
Scanner
Mise en place d’une voie veineuse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57).

461
L’exploration doit concerner tout le segment incriminé.
Elle comporte une acquisition sans injection de produit de contraste, permettant la
reconstruction de coupes fines (de l’ordre du millimètre) avec un champ centré, un filtre os et
un filtre standard.
Une exploration avec injection de produit de contraste est obligatoire, à moins qu’une IRM
ne soit réalisée rapidement. Idéalement, le scanner comporte une exploration multiphasique
(phases artérielle, veineuse et d’équilibre). Si une seule phase est réalisée, la phase veineuse
doit être privilégiée. L’injection est réalisée avec 500 à 600 mg I/kg, à un débit de 3 à 5 ml/s.
Le début de la phase artérielle est déterminé par le logiciel de détection d’arrivée du bolus.
Des coupes millimétriques chevauchées sont reconstruites avec un petit champ et un filtre
standard. Des MPR inférieures à 2 mm d’épaisseur sont réalisées dans les plans frontal, sagittal
et vertical perpendiculaire à la corticale osseuse en cas de contact tumoral avec l’os.
Le VRT et le MIP (avec soustraction osseuse) sont utiles pour préciser la vascularisation
lésionnelle.
IRM
Mise en place d’une voie veineuse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Le positionnement du patient ne présente aucune spécificité et le choix de l’antenne dépend
de la région examinée.
L’IRM doit comporter au minimum :
• Une séquence axiale en écho de spin T1.
• Deux séquences orthogonales en SE rapide pondérée en T2 avec saturation du signal de la
graisse, avec un TE suffisamment long (supérieur ou égal à 45 ms).
• Hormis quelques situations (lipome typique…) une séquence avec injection de Gadolinium
est nécessaire. Elle peut être réalisée en écho de spin pondérée T1 ou mieux, en écho de
gradient, de façon dynamique et en 3DFT.
• Une angioIRM avec injection de gadolinium est indiquée dans le bilan des tumeurs
vasculaires ou pour rechercher une extension vasculaire. Des nouvelles séquences multi-
phasiques fondées sur le codage elliptique-centrique (spirale) peuvent fournir simulta-
nément l’angioIRM et l’analyse dynamique tissulaire.

Compte rendu
Il apporte les précisions suivantes :
• Caractère unique ou multiple.
• Localisation de la lésion, compartiments atteints.
• Rapports vasculaires et nerveux.
• Rapports osseux et articulaires.
• Dimensions dans les 3 plans.
• Cinétique de prise de contraste.
• Zones les plus intéressantes pour les biopsies.
• Existence d’anomalies osseuses.
• Hypothèses diagnostiques.
Si scanner : Dosimétrie : (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

462
 OS Bilan de prolifération synoviale non rhumatismale :
Fiche 67 IRM et scanner
Introduction
L’IRM est l’examen de référence pour mettre en évidence une prolifération synoviale, la
caractériser et détecter les éventuelles anomalies associées de l’os et de l’articulation. L’IRM
n’est réalisée qu’après un bilan radiographique de qualité et éventuellement une
échographie. Un scanner peut être indiqué pour rechercher des calcifications.

Technique

IRM
Mise en place d’une voie veineuse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de
gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Antenne dédiée à l’étude de la région concernée.
Séquences de base :
• Une séquence T1 et deux, voire trois séquences en SE rapide T2 avec saturation du signal de
la graisse (avec un TE suffisamment long, supérieur ou égal à 45 msec) sont recommandées.
Les paramètres d’acquisition sont ceux utilisés pour une exploration standard de la région
anatomique concernée.
• Toute prolifération synoviale mono-articulaire ou d’une gaine tendineuse impose une
acquisition en écho de gradient T2*, plus sensible aux dépôts d’hémosidérine, afin de
rechercher des arguments en faveur d’une synovite villonodulaire ou d’une tumeur à
cellules géantes des gaines tendineuses.
• Une séquence T1 après injection IV de gadolinium et saturation du signal de la graisse est
recommandée. Elle peut être réalisée en écho de spin, en écho de gradient 3D, voire de
façon dynamique.

Scanner
Le scanner ne requiert pas d’injection.
Il comporte une acquisition permettant la reconstruction de coupes fines (de l’ordre du
millimètre) avec un champ centré, avec un filtre os et un filtre standard.

Compte rendu
Ilapporte les précisions suivantes :
• Dimension, localisation et extension de la prolifération synoviale.
• Lésions associées (cartilage, os…).
• Lésions extra-articulaires.
• Elément de caractérisation (signal en T2*, calcifications, localisations multiples ou extra-
articulaires...).
• Caractère unique ou multiple de la lésion synoviale.
• Zones les plus intéressantes pour les biopsies.
Si scanner : Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

463
 OS Bilan après implantation de matériel orthopédique : scanner ou IRM
Fiche 68

Introduction
Après pose de matériel orthopédique, les symptômes peuvent provenir :
• d’un résultat insuffisant du traitement orthopédique sur la pathologie qui a motivé
l’implantation du matériel ;
• d’un problème lié au matériel. Bien que les malpositions, fracture et descellement soient le
plus souvent reconnus par la radiographie, un scanner est parfois nécessaire (orientation
des implants, recherche d’une ostéolyse étendue…). Les conflits précoces ou retardés du
matériel avec les parties molles voisines se diagnostiquent surtout par échographie, à
défaut par IRM ;
• de l’apparition d’une nouvelle pathologie en zone opérée qui peut, selon les cas, relever du
scanner ou de l’IRM.
Les artéfacts générés par le matériel métallique requièrent des précautions techniques en
scanner et en IRM. Le matériel orthopédique, même descellé, reste suffisamment ancré dans
l’os pour ne pas constituer une contre-indication à l’IRM.

Technique
Aucune préparation.
Le positionnement du patient (position corporelle, position dans la machine), et l’antenne
dépendent du problème posé.
S’il existe plusieurs implants (par exemple deux prothèses de hanche) essayer en scanner de
positionner le patient de manière à ce que deux implants ne soient pas dans le même plan
axial (Fig 1).
En cas d’injection d’un produit de contraste iodé ou gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Fig 1. Deux prothèses de hanche (PTH). Scanner en position naturelle, avec les deux PTH à
même hauteur : artéfact majeur.
En décalant la hanche droite à étudier vers le haut, on réduit considérablement les artéfacts.

464
 Scanner
Acquisition volumique axiale en coupes inframillimétriques. Un filtre de reconstruction
standard donne moins d’artefacts que les filtres osseux.
En règle générale les fenêtres parties molles sont artéfactées et seules les fenêtres osseuses
larges avec un niveau élevé donnent des images instructives.
Incrément de reconstruction de 0,5 mm environ. Reformatage dans les 3 plans.
Une injection intraveineuse de produit de contraste peut être utile dans quelques cas de
recherche d’abcès, si les artéfacts ne sont pas trop gênants.

IRM
Antenne adaptée, prenant la totalité du matériel implanté.
Coupes dans le plan optimal d’analyse du matériel, en privilégiant l’écho de spin rapide moins
sensible aux artéfacts : coupes pondérées en T1, SE T2 et au moins un plan orthogonal en T1
ou SE T2 sans saturation du signal de la graisse (ou STIR).
L’écho de gradient et la suppression de graisse, très sensibles aux artéfacts, sont à éviter.
L’injection de gadolinium peut être utile, à condition que la prise de contraste attendue ne
siège pas trop près du matériel (artéfacts).

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu apporte les précisions suivantes : état du matériel ; position du matériel par
rapport à l’os-hôte ; rapports du matériel avec les parties molles voisines (vaisseaux, nerfs) ;
état des parties molles voisines : bursite de contact, collection liquidienne.
Si scanner : Dosimétrie (cf. fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Recherche d’un corps étranger : échographie

Fiche 69

Introduction
La présence d’un corps étranger (CE) dans les parties molles de l’appareil locomoteur est
fréquente, en particulier au niveau des extrémités.
La pénétration d’un CE peut être connue ou méconnue, la symptomatologie précoce ou
tardive. La nature des CE est variable : métallique, plastique, végétale, minérale, animale...
L’échographie présente un intérêt dans le diagnostic des CE radiotransparents, leur
localisation anatomique précise, la recherche de complications et leur repérage avant exérèse.
Parmi les situations les plus fréquentes :
• Persistance de signes cliniques après ablation partielle d’un corps étranger unique (végétal
le plus souvent).
• Présence de corps étrangers résiduels en cas de fragments multiples partiellement extraits
au stade initial du traitement.
L’échographie peut être négative en cas de CE millimétrique, ou difficile en cas de
dégradation du CE (végétal, animal).

465
Technique
Réaliser en premier une radiographie pour rechercher un CE radio-opaque.
La fréquence et la focalisation de la sonde sont adaptées au siège et à la profondeur de la
lésion. Le doppler puissance ou énergie est indispensable pour l’étude de la microvasculari-
sation locale et utile pour le repérage des vaisseaux.
La technique échographique ne peut être standardisée compte tenu des multiples localisations
possibles. Une bonne connaissance échoanatomique de la région explorée est requise afin de
différencier un corps étranger des structures anatomiques normales, en particulier pour les
petits corps étrangers linéaires pouvant mimer certains éléments tissulaires. En règle générale,
l’échographie procède par balayage jusqu’à la découverte du ou des corps étranger.
La présence d’un artefact postérieur est utile pour dépister le CE. L’aspect de cet artéfact varie
en fonction de la nature et la surface du CE. Il peut même être absent.
La nature du corps étranger peut être suspectée et parfois affirmée sur l’anamnèse associée
aux caractéristiques échographiques du CE (forme, échogénicité et artefact).
Préciser :
• Le nombre et les dimensions du (des) corps étranger(s) (Fig 1).
• Leur forme (géométrique ou non...).
• Leur localisation générale (cutanée, souscutanée, intramusculaire).
• Leur profondeur, mesurée par rapport à des repères anatomiques simples (peau, aponé-
vrose, relief osseux, ...).
• Leurs rapports anatomiques précis avec les organes de voisinage (articulation, muscle, ten-
dons, vaisseaux, nerfs). Une étude dynamique mobilisant les structures anatomiques voisines
peut affiner l’étude des rapports (notamment pour les corps étranger péri ou intratendineux).
• La présence éventuelle de complications, inflammatoires ou infectieuses principalement :
granulome, abcès, myosite, ténosynovite, épanchement articulaire... En présence d’un
abcès, l’échographie recherche l’existence d’un trajet fistuleux. Des complications trauma-
tiques telles que les plaies tendinomusculaires, vasculaires ou nerveuses doivent être éga-
lement recherchées.
Lorsqu’une exérèse est envisagée, un marquage cutané gagne à être réalisé, voire, en cas de
CE particulièrement difficile à localiser, en concertation avec le chirurgien, l’utilisation d’une
technique de repérage (harpon, colorant...).

Fig 1. Deux corps étrangers ligneux de 25 mm

(têtes de flèches) et 8 mm (flèche courbe) dans
les muscles ischiojambiers, entourés d’une
zone hypoéchogène inflammatoire.

Compte rendu
Il décrit le ou les corps étrangers : nombre, dimensions (dans son grand axe), forme,
localisation, profondeur, rapports anatomiques, complications.
La nature présumée du corps étranger peut être évoquée si celle ci est caractéristique.

Transmission de l’information
Les informations contenues dans le compte tendu doivent être illustrées par un nombre
suffisant d’images significatives clairement annotées, au moins dans deux plans différents, qui
permettent une localisation précise et sans ambiguïté du ou des CE.

466
 OS Bilan d’une épaule douloureuse chronique : échographie
Fiche 70

Objectif
Le but de l’échographie est de démembrer les différentes étiologies d’une douleur de l’épaule :
• Lésion tendineuse (tendinopathie calcifiante ou non, ténosynovite du chef long du biceps,
enthésopathie, rupture transfixiante, rupture non transfixiante de la face bursale ou arti-
culaire de la coiffe, clivage intratendineux...).
• Bursite sousacromiodeltoïdienne, causée ou non par un conflit.
• Capsulite rétractile, principalement à sa phase débutante.
• Arthropathie scapulohumérale ou acromioclaviculaire.
• Lésion osseuse.
• Atteinte musculaire.
• Irritation nerveuse.

Prérequis
• Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
• Matériel de bonne qualité.
• Bilan radiographique récent de bonne qualité afin de ne pas méconnaître une atteinte
osseuse ou articulaire.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées.
• Examen comparatif si besoin.
• Doppler puissance ou énergie souhaitable.
• Imagerie harmonique utile, en particulier pour la recherche de clivages tendineux.
Recherche d’épanchement intraarticulaire dans les récessus bicipital et postérieur ou péri-
articulaire dans la bourse sousacromiodeltoïdienne (BSAD).
Etude des tendons supraépineux, infraépineux, subscapulaire et du chef long du biceps. En fonc-
tion des opérateurs les habitudes et les positions diffèrent, mais ces dernières obéissent toutes
aux mêmes principes : étudier les tendons tendus et détendus, et placer le bras du patient dans
une position apte à dégager la partie étudiée de la coiffe en la libérant des structures osseuses
qui la masquent (acromion, coracoïde) :
- paume de la main sur la fesse pour le supraépineux ;
- main à la ceinture, coude en arrière, pour l’intervalle des rotateurs ;
- bras en rotation externe pour le subscapulaire ;
- bras en adduction pour l’insertion de l’infraépineux ;
- bras en rotation interne pour la fosse infraépineuse et le récessus glénohuméral postérieur.
La douleur et l’impotence fonctionnelle peuvent limiter, voire interdire temporairement ces
manœuvres.
Etudier en coupes axiales et sagittales le tendon du chef long du biceps dans la coulisse
bicipitale jusqu’à sa jonction myotendineuse. Normalement, le tendon est séparé de son
versant médial, à sa partie supérieure, par un petit triangle hypoéchogène et n’est pas
entouré de liquide d’épanchement intra-articulaire.
Etudier les trois autres tendons (subscapulaire, supra et infraépineux) dans l’axe de leurs fibres
(coupes longitudinales), puis perpendiculairement à elles. Apprécier l’échogénicité, l’écho-
structure, l’épaisseur, la continuité, la régularité des bords de chaque tendon ainsi que de son
enthèse. Y rechercher des calcifications avec éventuelle modification de la structure tendi-
neuse de voisinage, hyperhémie en mode Doppler, migration partielle ou totale, conflit sur-
ajouté en cas de calcification volumineuse.
Rechercher éventuellement une capsulite rétractile (si la clinique le suggère) : hypervasculari-
sation de l’intervalle des rotateurs, épaississement du ligament coracohuméral par compa-
raison au côté opposé.

467
Etudier les muscles supra et infraépineux. Rechercher une amyotrophie et/ou une dégéné-
rescence graisseuse du supraépineux et/ou de l’infraépineux dans leur fosse en cas de rupture
transfixiante de la coiffe (par comparaison avec le côté opposé). Rechercher un kyste mucoïde
dans l’échancrure coracoïdienne en cas de dégénérescence et/ou atrophie des supra et infra-
épineux ou dans l’échancrure spinoglénoïdienne en cas de dégénérescence et/ou d’atrophie
de l’infraépineux.
Rechercher un conflit antérieur (en faisant coulisser le tendon subscapulaire recouvert de la
BSAD sous la coracoïde par des mouvements de rotations interne et externe du bras) ou
antérosupérieur (en faisant coulisser le tendon supraépineux recouvert de la BSAD sous
l’auvent acromiocoracoïdien par des manœuvres de rotation et d’abduction).
Etude de la partie supérieure de l’interligne acromioclaviculaire : largeur de l’interligne,
épaisseur capsulaire, épanchement, mobilité anormale lors de la manœuvre consistant à placer
la main sur l’épaule controlatérale.
Etude des corticales osseuses : tubercules majeur et mineur à la recherche d’une fracture-
avulsion non visible sur les radiographies, ou d’une fracture-impaction secondaire à une
luxation.
Les coupes de base d’une échographie de l’épaule sont les suivantes, proposées dans un ordre
logique et efficace. Cet ordre peut être modifié à volonté selon les habitudes de chacun.
1 - Coupe axiale antérieure montrant le tendon du chef long du biceps dans sa coulisse (Fig 1).
2 - Coupe axiale antérieure montrant le tendon subscapulaire s’insérant sur le tubercule
mineur (trochin) (Fig 2).
3 - Mobilisation du tendon subscapulaire sous le processus coracoïde (en cas de suspicion de
conflit antérieur).
4 - Coupe sagittale du tendon subscapulaire sur le tubercule mineur (trochin).
5 - coupe sagittale du tendon du chef long du biceps mettant en évidence son aspect
fibrillaire, jusqu’à sa jonction myotendineuse (Fig 3).
6 - Coupe frontale de la face supérieure de l’articulation acromioclaviculaire, avec recherche
d’une mobilité anormale de cet interligne.
7 - Coupe frontale du tendon supraépineux dans l’axe de ses fibres (Fig 4).
8 - Coupe sagittale de la coiffe et de l’intervalle des rotateurs (tendons subscapulaire, long
biceps supraépineux, ligaments coracohuméral et glénohuméral supérieur) (Fig 5).
9 - Coupe sagittale plus distale de la coiffe montrant la face supérieure du tubercule majeur
(trochiter), l’angulation de ses facettes antérieure et postérieure et l’enthèse des tendons
supra et infraépineux (Fig 6).
10 - Coupe longitudinale du ligament acromiocoracoïdien.
11 - coupe perpendiculaire à la précédente et au grand axe de ce ligament avec recherche de
conflit antérosupérieur.
12 - Coupes sagittale et frontale du corps charnu supraépineux (en cas d’atrophie musculaire
constatée cliniquement ou de rupture transfixiante de la coiffe) (Fig 7).
13 - Coupes sagittale et frontale du corps charnu infraépineux (en cas d’atrophie musculaire
clinique ou de rupture transfixiante de la coiffe).
14 - Coupe longitudinale du tendon infraépineux.
15 - Coupe axiale de l’articulation glénohumérale visualisant le labrum postérieur et l’échan-
crure spinoglénoïdienne.

Compte rendu
• Décrire et évaluer par comparaison au côté opposé (s’il est sain...) :
- les épanchements intra et périarticulaires ;
- les anomalies tendineuses. En cas de rupture transfixiante, mesurer la rupture dans les
plans sagittal et frontal, énumérer les tendons atteints et décrire l’aspect des corps
charnus supra et infraépineux ;
- l’interligne acromioclaviculaire crânial ;
- une éventuelle bursite sousacromiodeltoïdienne. Mentionner l’existence d’un conflit
antérieur ou antérosupérieur, d’une hyperémie pariétale ;

468
Fig 1. Coupe axiale antérieure passant par la Fig 2. Coupe axiale antérieure passant par le
coulisse bicipitale. tubercule mineur et le tendon subscapulaire.

Fig 3. Coupe longitudinale du tendon du chef Fig 4. Coupe frontale du tendon

long du biceps dans sa gouttière. supraépineux, main sur la fesse homolatérale.

Fig 5. Coupe sagittale da la coiffe passant par
l’intervalle des rotateurs (main sur la fesse
homolatérale, ou à la taille, coude en arrière).
L’avant (repéré par le tendon biceps) est à la
gauche de la figure.
Fig 6. Coupe sagittale passant par le tubercule
majeur (trochiter) avec ses versants antérieur
et postérieur où s’insèrent les tendons supra
et infraépineux. L’avant (repéré par le tendon
biceps) est à droite de la figure.

Fig 7. Coupes sagittales passant par les fosses

supraépineuses et les muscles supraépineux.
Image de gauche : l’amyotrophie et
hyperéchogénicité traduisent une
dégénérescence graisseuse.
A droite : muscle normal.

469
 - une calcification. Mentionner si elle est en phase « active » ou quiescente, si elle est
migrée, si elle est à l’origine d’un conflit ;
- en cas de capsulite rétractile, signaler s’il existe une hyperhémie de l’intervalle des
rotateurs, un épaississement du ligament coracohuméral.
• Terminer le compte rendu en essayant, dans la conclusion, de déterminer la cause de la
douleur.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Bilan d’une arthropathie glénohumérale ou acromioclaviculaire :

Fiche 71 échographie

Objectif
• Rechercher un épanchement intra-articulaire ou une synovite dans le cadre d’une arthro-
pathie (mécanique ou inflammatoire) glénohumérale ou acromioclaviculaire.
• Rechercher une instabilité acromioclaviculaire.
Cet examen ne se conçoit qu’en complément de clichés standard.
Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité afin de ne pas méconnaître une atteinte
osseuse ou articulaire.

Technique
Le déroulement de l’examen est le même que celui d’une épaule douloureuse (cf. Fiche OS-
70, Bilan d’une épaule douloureuse chronique : échographie, page 467) en insistant sur la
nécessité d’un examen bilatéral.
Pour l’articulation glénohumérale rechercher :
• Un épanchement intraarticulaire dans la gaine du chef long du biceps et sur les coupes
axiales postérieures montrant le récessus articulaire postérieur.
• Une synovite (doppler couleur ou puissance).
• Un kyste du labrum postérieur dans l’échancrure spinoglénoïdienne.
Pour l’articulation acromioclaviculaire, rechercher :
• Un épaississement capsulosynovial dorsal par comparaison au coté opposé.
• Un kyste acromioclaviculaire (rechercher une rupture évoluée des tendons de la coiffe des
rotateurs).
• Une hyperhémie synoviale (doppler couleur ou puissance).
• Une douleur à la palpation échographique.
• Une instabilité acromioclaviculaire lors de la manœuvre dynamique spécifique en deman-
dant au patient de placer sa main sur l’épaule controlatérale. Rechercher un élargissement
de l’interligne et/ou une subluxation de l’extrémité latérale de la clavicule.

Compte rendu
Cf. Fiche OS-70, Bilan d’une épaule douloureuse chronique : échographie, page 467.
Insister sur la présence :
• d’un épanchement,
• d’une synovite hypervascularisée ou non,

470
 • de corps étrangers (calcifiés ou non) dans l’articulation glénohumérale,
• d’une douleur à la palpation de l’articulation acromioclaviculaire,
• d’un éventuel kyste spinoglénoïdien ou acromioclaviculaire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Bilan d’une douleur antérieure du coude : échographie

Fiche 72
Objectif
Le but de l’échographie est de démembrer les principales lésions susceptibles d’entraîner une
douleur antérieure du coude :
• Lésion du tendon distal du biceps brachial : rupture (ou désinsertion distale) complète ou
partielle ; désinsertion, complète ou non, de la jonction myotendineuse ; tendinopathie
(parfois calcifiante) ; enthésopathie distale ; péritendinopathie.
• Bursite bicipitoradiale.
• Distension articulaire, éventuellement kystique.
• Atteinte non spécifique des différents éléments anatomiques antérieurs (muscle, tissu sous-
cutané, veine, ...).
Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées. L’utilisation du doppler puissance (ou
couleur) est pratiquement systématique à la recherche d’une hyperhémie synoviale, d’une
réaction vasculaire à une atteinte du biceps, pour éliminer une phlébite superficielle ou pro-
fonde. Comparer le plus souvent possible au côté opposé en particulier en cas d’anomalie.
Etude de la région antérieure de la cavité articulaire et la fosse antérieure par des coupes
sagittales (Fig 1), puis axiales du coude en légère flexion à la recherche d’un épanchement,
d’un corps étranger ostéocartilagineux intra-articulaire, d’une irrégularité corticale ou d’une
synovite. En cas de détection ou de suspicion d’un corps étranger antérieur, les autres récessus
articulaires doivent également être explorés pour faire un bilan articulaire complet.
Etude du tendon distal du biceps : bras en extension et en supination forcée, repérer le
tendon au versant antérieur du muscle brachial. Le suivre dans le plan axial depuis la jonction
myotendineuse jusqu’à son insertion sur la tubérosité radiale (Fig 2), en « utilisant » l’artéfact
d’anisotropie pour le rendre hypoéchogène dans un milieu plutôt hyperéchogène.
Etudier ensuite le tendon en remontant vers le pli du coude et en recherchant ses rapports
avec l’artère et les nerfs (médian et radial) voisins (Fig 3). Une coupe axiale comparative de ce
tendon est également effectuée. Ensuite, faire pivoter la sonde de 90° pour repérer la
structure fibrillaire du tendon que l’on étudie dans son grand axe (Fig 4). Le tendon peut
également être étudié coude fléchi à 90°, ce qui le rend plus superficiel. En cas de rupture
tendineuse, rechercher une éventuelle lésion surajoutée de l’expansion aponévrotique
(lacertus fibrosus) qui amarre le tendon et passe en superficie des muscles fléchisseurs, et
évaluer la rétraction éventuelle du muscle bicipital.
La conduite de l’examen doit être systématique.

471
Coupes de base
• Coupe sagittale de la fosse antérieure et du processus coronoïde (Fig 1).
• Coupe sagittale du versant huméroradial de l’interligne.
• Coupe axiale montrant le tendon distal du biceps au niveau de son insertion sur la
tubérosité radiale (Fig 2).
• Coupe axiale montrant l’artère humérale encadrée du tendon du biceps latéralement et du
nerf médian médialement (Fig 3).
• Coupe sagittale de la jonction myotendineuse du biceps au versant superficiel du muscle
brachial antérieur.
• Coupe sagittale du tendon du biceps au niveau de son insertion sur la tubérosité radiale
(Fig 4).

Fig 1. Coupe sagittale de la fosse Fig 2. Coupe axiale passant

antérieure du coude normale, par l’enthèse du tendon
emplie de graisse du biceps (têtes de flèches).
(têtes de flèches).

Fig 3. Coupe axiale antérieure Fig 4. Coupe longitudinale

du coude. du tendon distal du biceps
jusqu’à son enthèse.

Compte rendu
Décrire et évaluer par comparaison au côté opposé :
• Un épanchement intra-articulaire, une éventuelle synovite, un corps étranger intra-articulaire.
• Une anomalie du tendon distal du biceps, en particulier un épaississement tendineux, source
de compression du paquet vasculo-nerveux.
• Une éventuelle rétraction musculaire en cas de rupture tendineuse.
• Une bursite bicipitoradiale.
• L’importance de la vascularisation au Doppler.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

472
 OS Bilan d’une douleur latérale du coude : Echographie
Fiche 73
Introduction
Le but de l’échographie est de démembrer les principales lésions susceptibles d’entraîner une
douleur latérale du coude :
• Lésion des tendons des muscles épicondyliens latéraux : tendinopathie (calcifiante ou non),
enthésopathie, désinsertion soit au niveau de l’enthèse soit au niveau de la jonction myo-
tendineuse.
• Atteinte du ligament collatéral latéral.
• Irritation de la branche profonde du nerf radial.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. Les fréquences harmoniques peuvent être utiles ainsi qu’un matériel d’interposition
(poche à eau ou grande quantité de gel) surtout si les reliefs osseux sont proéminents.
Comparer le plus souvent possible au côté opposé, en particulier en cas d’anomalie.
Patient assis, face à l’examinateur, à la même hauteur que lui.
Le tendon commun des muscles épicondyliens s’examine au mieux coude fléchi à 90°, d’abord
dans l’axe des fibres pour en apprécier la structure fibrillaire (Fig 1), puis perpendiculairement
à cet axe (Fig 2). Une contraction musculaire (poing fermé en extension) potentialise la
recherche d’une désinsertion. L’analyse doppler en relâchement tendineux est systématique.
Ces mêmes coupes permettent d’étudier le ligament collatéral latéral au versant profond du
tendon (normal, épaissi, distendu ou rompu) ainsi que le ligament annulaire.
Un balayage axial antérolatéral analyse la partie proximale du nerf radial à la recherche d’un
syndrome canalaire de sa branche postérieure au niveau de l’arcade de Fröhse (Fig 3 et 4).
Une anomalie du versant latéral de l’articulation est également recherchée (forme et revête-
ment chondral du capitellum, anomalie corticale, distension des récessus, nodule chondro-
mateux intra-articulaire...).

Coupes de base
• Coupe frontale du tendon commun des épicondyliens latéraux (Fig 1).
• Coupe axiale de ce même tendon (Fig 2).
• Coupe axiale, voire longitudinale passant par la branche profonde motrice du nerf radial
(Fig 3, 4).

Compte rendu
Décrire et évaluer par comparaison au côté opposé :
• Une éventuelle anomalie du tendon commun des épicondyliens latéraux, de son enthèse, de
sa jonction myotendineuse.
• L’importance de la vascularisation au doppler.
• Une atteinte des éléments ligamentaires latéraux.
• Une éventuelle compression de la branche profonde du nerf radial.
• Un épanchement intra-articulaire, une synovite, un nodule ostéochondromateux.

473
Fig 1. Coupe frontale du tendon commun Fig 2. Coupe axiale comparative du tendon
des épicondyliens latéraux. commun des épicondyliens latéraux [normale
à gauche, pathologique à droite (astérisque)].

Fig 3. Branche profonde du nerf radial. Fig 4. Coupe axiale. Branche profonde
Vue antérieure du coude. La tête radiale du nerf radial entre les deux chefs du muscle
a été réséquée. La branche profonde motrice supinateur.
du nerf radial pénètre dans le chef
superficiel du muscle supinateur [dont
le bord proximal forme une arcade plus
ou moins épaisse et fibreuse (arcade de
Fröhse) qui peut comprimer le nerf lors
des mouvements de pronosupination],
puis contourne le col du radius entre
les deux chefs.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

474
 OS Bilan d’une douleur médiale du coude : échographie
Fiche 74
Objectif
Le but de l’échographie, en complément du bilan radiographique, est de démembrer les princi-
pales lésions susceptibles d’entraîner une douleur médiale du coude :
• Lésion du tendon commun des muscles épicondyliens médiaux.
• Lésion du ligament collatéral médial.
• Syndrome canalaire du nerf ulnaire.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. Les fréquences harmoniques peuvent être utiles ainsi qu’un matériel d’interposition
(poche à eau ou grande quantité de gel) surtout si les reliefs osseux sont proéminents.
Comparer le plus souvent possible au côté opposé en particulier en cas d’anomalie.
• Etude du tendon commun des muscles épicondyliens médiaux coude en extension ou légère
flexion, main en supination, d’abord dans l’axe des fibres pour apprécier la structure fibrillaire
du tendon (coupes coronales) puis perpendiculairement à cet axe. Le tendon est échogène,
fibrillaire (Fig 1). L’examen recherche des modifications d’échogénicité, d’échostructure, une
fissuration, une rupture partielle ou complète, des calcifications, une irrégularité de la corticale
osseuse au niveau de l’enthèse... Le doppler en relâchement tendineux, est indispensable pour
l’étude de la microvascularisation locale (recherche d’une hyperhémie tendineuse, souvent cor-
rélée à une symptomatologie douloureuse) et utile pour le repérage des vaisseaux.
• Etude du ligament collatéral médial :
Son faisceau antérieur est le plus accessible et fonctionnellement le plus important. Il est visua-
lisé dans son grand axe en profondeur du tendon, par une coupe coronale oblique entre l’épi-
condyle médial et le versant médial du processus coronoïde (Fig 2), coude en extension. Il est
souvent hypoéchogène par anisotropie. On recherche des lésions ligamentaires aiguës ou chro-
niques. L’étude statique est éventuellement complétée par une étude dynamique en valgus.
• Etude du nerf ulnaire :
Situé au versant postérieur de l’épicondyle médial, il est étudié par un balayage axial, complété
par des coupes longitudinales.
Le nerf, mono ou plurifasciculaire, est mesuré (surface et épaisseur, modification de calibre à
l’entrée et la sortie du tunnel ulnaire). Son aire est ≤ 8 mm2.
Rechercher des modifications d’échogénicité, d’échostructure, une éventuelle hyperhémie au
doppler puissance.
Une étude axiale durant la flexion du coude recherche une éventuelle (sub)luxation du nerf,
parfois associée à un ressaut du chef médial du triceps.
Le contenu du tunnel ulnaire est étudié (dilatation d’un récessus articulaire, corps étranger
intraarticulaire, ostéophyte, kyste, muscle accessoire...).

Coupes de base
• Coupe coronale (Fig 1) et axiale sur le tendon commun des épicondyliens médiaux et leur
jonction myotendineuse.

475
• Coupe coronale oblique du faisceau antérieur du ligament collatéral médial (Fig 2).
• Coupe axiale passant par l’épicondyle médial et l’olécrane montrant le contenu et les parois
du tunnel ulnaire (Fig 3a) (en extension et en flexion s’il existe une instabilité du nerf
ulnaire).
• Coupe longitudinale postéromédiale passant par le nerf ulnaire dans son grand axe (Fig 3b).

Fig 1. Coupe coronale du tendon commun

des épicondyliens médiaux.

Fig 2. Coupe coronale oblique du faisceau Fig 3. Coupe axiale (a) et longitudinale (b)
antérieur du ligament collatéral médial. du tunnel cubital et du nerf ulnaire
(têtes de flèches).

Compte rendu
Il décrit l’aspect des trois structures principales de cette région ainsi que leur environnement.
Quantifier les anomalies du nerf ulnaire par rapport au côté opposé.

Transmission de l’information
Le principe est que l’on puisse refaire le compte-rendu de l’échographie a posteriori au seul vu
des images (sauf pour les études dynamiques). Les clichés fournis seront donc démonstratifs,
bien annotés, lisibles par un clinicien, comprendront tous les éléments pathologiques et seront
le plus souvent possible comparés au côté sain.
Cf. fiche page 72

476
 OS Bilan d’une douleur postérieure du coude : échographie
Fiche 75

Introduction
Le but de l’échographie est de démembrer les principales lésions susceptibles d’entraîner une
douleur postérieure du coude :
• lésion du tendon distal du triceps brachial (rupture, désinsertion distale complète ou le plus
souvent partielle, avec ou sans arrachement osseux ; tendinopathie parfois calcifiante ;
enthésopathie distale mécanique ou inflammatoire...) ;
• épanchement intra-articulaire, synovite, nodules ostéochondromateux enchâssés dans le
récessus postérieur ;
• atteinte du tissu sous-cutané postérieur (hygroma en particulier).

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence élevée et de focalisation adaptées aux éléments superficiels à
étudier. L’utilisation du doppler puissance est pratiquement systématique à la recherche d’une
hyperhémie synoviale, d’une réaction vasculaire à une atteinte du triceps en particulier au
niveau de son enthèse, pour déterminer la composante vasculaire d’un hygroma. L’utilisation
d’un matériel d’interposition ou d’une grande quantité de gel est souhaitable en raison de
l’aspect saillant de l’olécrane et de la topographie superficielle des lésions.
Comparer le plus souvent possible au côté opposé.
• Coude en flexion, étude de la fosse postérieure dans le plan axial et dans le plan sagittal
(Fig 1) à la recherche d’un épanchement, d’un nodule ostéochondromateux intra-articulaire ou
d’une synovite.
• Dans la même position, dans le plan sagittal (Fig 2) puis dans le plan axial, étude du tendon
distal du triceps : jonction myotendineuse, corps du tendon, enthèse. Rechercher une rupture,
une tendinopathie ou une enthésopathie. Le caractère multifasciculaire du tendon favorise les
lésions partielles.
• Coude en extension, étude doppler du tendon et celle des tissus sous-cutanés postérieurs
(confirmation du caractère symptomatique d’une tendinopathie, recherche d’une enthéso-
pathie inflammatoire, recherche d’une hypervascularisation pariétale d’un hygroma en faveur
de son caractère inflammatoire ou infectieux).
• En cas de détection ou de suspicion d’un corps étranger intra-articulaire postérieur, explorer
les autres récessus.

Coupes de base
• Coupes axiale et sagittale de la fosse postérieure et de l’olécrane (Fig 1).
• Coupe sagittale du tendon tricipital depuis sa jonction myotendineuse jusqu’à son insertion
(Fig 2).
• Coupe axiale du tendon tricipital au niveau de la jonction myotendineuse.
• Coupe axiale du tendon tricipital au niveau de l’enthèse olécranienne.
• Coupe sagittale du tissu souscutané rétro-olécranien.

477
 Fig 1. Coupes axiale (a) et sagittale (b) Fig 2. Coupe sagittale du tendon tricipital
de la fosse postérieure du coude. (têtes de flèches).

Compte rendu
Décrire les épanchements intra-articulaires, les synovites éventuelles, les nodules intra-
articulaires, les anomalies du tendon distal du triceps, un éventuel hygroma, l’intensité de
l’hypervascularisation au doppler.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Arthropathie du poignet : échographie

Fiche 76
Introduction
En cas d’arthropathie du poignet, l’échographie peut mettre en évidence une synovite, un
épanchement ou un kyste et en guider la ponction pour prélèvement diagnostique ou infil-
tration thérapeutique.
Elle permet également le diagnostic différentiel avec une tendinopathie parfois associée à
certaines atteintes spécifiques (cf. Fiche OS-78, Poignet. Suspicion de lésion tendineuse : écho-
graphie, page 481).

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.

478
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Patient assis face à l’opérateur, mains et poignets à plat. Examen bilatéral.
Etudier le poignet de l’articulation radio-ulnaire distale jusqu’aux articulations carpométa-
carpiennes.
La supination et la pronation permettent l’étude de la face dorsale et de la face palmaire du
poignet. Le bord ulnaire du carpe peut être étudié coude en appui sur la table, avant bras à
90° de flexion. Le bord radial est étudié en extension et appui de l’avant bras et du poignet
sur leur bord ulnaire.
Rechercher systématiquement les tendinopathies associées à certaines arthropathies :
• Instabilité ou ténosynovite du tendon extenseur ulnaire du carpe en cas de pathologie de
l’articulation radio-ulnaire distale (manœuvre dynamique en pronosupination à la
recherche d’une luxation ou d’une instabilité).
• Ténosynovite du fléchisseur radial du carpe en cas d’arthropathie scaphotrapézotrapé-
zoïdienne.
• Tendinopathie du fléchisseur ulnaire du carpe en cas d’arthropathie pisitriquétrale.

Coupes de base
• Coupes axiales dorsales explorant l’articulation radio-ulnaire distale et le carpe.
• Coupe sagittale dorsale de l’articulation radiocarpienne.
• Coupes frontales des bords ulnaire et radial du carpe.
• Etude des articulations scaphotrapézotrapézoïdienne et trapézométacarpienne.
• Coupe sagittale palmaire radiocarpienne.
• Coupe axiale du canal carpien.
• Doppler couleur ou puissance systématique en cas de pathologie synoviale.

Compte rendu
• Signaler la présence et la localisation d’une synovite ou d’un épanchement significatif dans
les compartiments radiocarpien ou médiocarpien ou dans les articulations scaphotrapézo-
trapézoïdienne (rechercher une chondrocalcinose), trapézométacarpienne (rechercher une
rhizarthrose) ou dans l’articulation pisitriquétrale.
• Décrire l’activité de la synovite au doppler.
• Décrire la présence d’éventuels ostéophytes ou érosions osseuses, d’ostéochondromes, d’une
tendinopathie ou d’une ténosynovite associée.
• Analyser un éventuel kyste synovial (gouttière du pouls radial, face dorsale du carpe, arti-
culation pisotriquétrale...) parfois révélateur d’une pathologie articulaire ou ligamentaire
sous-jacente en s’efforçant de visualiser le collet, son point de départ, ainsi que le trajet et
l’extension du kyste...

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

479
 OS Douleur après un traumatisme récent du poignet : échographie
Fiche 77
Introduction
En cas de radiographies normales et de forte suspicion clinique de fracture, l’échographie est un
complément utile aux clichés standard. Le scanner ou l’IRM restent les examens de référence.
Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées. L’utilisation du Doppler puissance est
pratiquement systématique. Comparer au côté opposé en particulier en cas de doute.
• Patient assis, face à l’opérateur, mains et poignets à plat.
• Etudier le poignet depuis la partie distale de l’avant-bras jusqu’aux métacarpiens à l’aide de
coupes sagittales et axiales, dorsales et palmaires.
• Des coupes frontales des bords radial et ulnaire complètent l’examen.
• Etudier particulièrement :
- au niveau de la face dorsale, la capsule et les ligaments extrinsèque du poignet,
- au niveau de la face palmaire, les reliefs osseux (trapèze, pisiforme, hamulus de l’hamatum…),
- au niveau du bord radial, le scaphoïde +++ en coupes sagittale et axiale, poignet en
inclinaison ulnaire, ainsi que la styloïde radiale et la racine du pouce,
- au niveau du bord ulnaire, la styloïde et le tendon extenseur du carpe.
• Analyser particulièrement la corticale des zones douloureuses ainsi que les parties molles
(Doppler puissance) à la recherche d’un décroché cortical (Fig 1), d’un hématome des parties
molles (zone hypoéchogène peu ou pas compressible au contact de l’os), d’une hémarthrose.
• Rechercher également un arrachement osseux ou un épaississement périosté (Doppler
puissance), par comparaison au côté opposé, au niveau de l’insertion des ligaments
extrinsèques sur la face dorsale du triquetrum.
• En cas de suspicion de lésion tendineuse traumatique (cf. Fiche OS-78, Poignet. Suspicion de
lésion tendineuse : échographie, page 481).

Fig 1. Fracture du scaphoïde.

a : radiographie normale.
b : échographie. Coupe longitudinale du bord
radial du carpe. Présence d’un décroché
cortical de la face latérale du scaphoïde
(flèche).
c : confirmation TDM (flèche).

480
 Compte rendu
Décrire :
• la présence d’une fracture devant un décroché cortical, d’autant plus spécifique qu’il existe
une douleur et un hématome juxtacortical en regard (Fig 1) (comparer avec les clichés
simples, de nouveaux clichés centrés, voire conseiller un examen TDM ou IRM en cas de
doute) ;
• une forte suspicion de fracture devant un hématome ou une hémarthrose isolée ;
• la présence d’un arrachement osseux ;
• une entorse des ligaments extrinsèques de la face dorsale du carpe.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Poignet. Suspicion de lésion tendineuse : échographie

Fiche 78
Objectif
Le but de l’échographie est de démembrer les différentes étiologies d’une douleur ou d’un
déficit moteur liés à une pathologie tendineuse du poignet : ténosynovites, ruptures,
luxations, tumeurs des gaines tendineuses…

Prérequis
Sonde linéaire de fréquence élevée et de focalisation adaptée (intérêt des petites sondes en L
ou « club de golf »). Un matériel d’interposition (ou une importante quantité de gel), des
fréquences harmoniques et le Doppler couleur ou puissance sont utiles. Comparer le plus
souvent possible au côté opposé, en particulier en cas d’anomalie.

Technique
• Patient assis, mains et poignets à plat, face à l’opérateur.
Les coupes axiales transverses servent à la reconnaissance des structures anatomiques normales
et pathologiques ainsi qu’à la comparaison avec le côté supposé sain ; des coupes complémen-
taires longitudinales servent essentiellement à préciser ces anomalies. On s’aide de l’artéfact
d’anisotropie, induit par les mouvements de balancier imprimés à la sonde, afin de diffé-
rencier les tendons des autres structures anatomiques.
• Sur la face dorsale du poignet, repérer le tubercule de Lister qui permet de différencier les
différents compartiments (Fig 1) :
- 1er : tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce ;
- 2e : tendons court et long extenseurs radiaux ;
- 3e : tendon long extenseur du pouce ;
- 4e : tendons extenseurs communs répartis en deux couches, superficielle et profonde ;
- 5e : tendon extenseur propre du V en regard de l’articulation radio-ulnaire distale ;
- 6e : tendon extenseur ulnaire du carpe dans la gouttière latérale de l’ulna.
• La recherche de ténosynovite, est l’indication principale quelque soit le compartiment en
cause. Les pathologies les plus courantes à rechercher sont :
- 1er compartiment : ténosynovite de de Quervain ;
- 2e : conflits (croisement des radiaux et des tendons du 1er compartiment, croisement des
radiaux et long extenseur du I, conflit au niveau d’un carpe bossu) ;
- 3e : rupture du long extenseur du pouce (sur matériel chirurgical, cal…).

481
Coupler systématiquement l’échographie à l’examen clinique en cours d’exploration :
- 4e et 5e : ruptures et ténosynovites ;
- 6e : ténosynovites, instabilité et enthésopathies.
Les tumeurs des gaines tendineuses sont plus rares qu’au niveau des doigts. Elles apparaissent
comme un engainement péritendineux localisé au niveau de la gaine synoviale. Il peut exister
une activité Doppler.
• A la face palmaire du poignet on met en évidence du bord latéral au bord médial (Fig 2).
- le tendon fléchisseur radial du carpe,
- les tendons fléchisseurs communs avec le nerf médian au sein du canal carpien,
- le tendon fléchisseur ulnaire du carpe.

Fig 1. Les six compartiments dorsaux Fig 2. Les tendons fléchisseurs.

du poignet.

Coupes de base
• Repérer sur une coupe axiale dorsale du poignet le tubercule de Lister, et, à partir de lui,
les six compartiments dorsaux.
• Réaliser des coupes sagittales des tendons en cause.
• Repérer sur une coupe axiale palmaire du poignet les canaux carpien et de Guyon et leur
contenu (Fig 3).
• Réaliser des coupes sagittales des tendons en cause.

Fig 3. Canal carpien et loge de Guyon

(FRC = tendon fléchisseur radial du carpe ;
nm = nerf médian ; au = artère ulnaire ; nu =
nerf ulnaire ; FUC = tendon fléchisseur ulnaire
du carpe). Les têtes de flèches désignent
le retinaculum des fléchisseurs.

Compte rendu
• Mentionner la présence d’une ténosynovite (préciser sa vascularisation au doppler
puissance), d’un épanchement dans la gaine du tendon, d’un remaniement de son
retinaculum.
• Décrire une éventuelle rupture tendineuse.
• Apprécier l’aspect du nerf médian en cas d’atteinte palmaire (cf. Fiche OS-79, Bilan d’un
syndrome du canal carpien : échographie, page 483).

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

482
 OS Bilan d’un syndrome du canal carpien : échographie
Fiche 79

Objectif
Le but de l’échographie en cas de suspicion d’un syndrome du canal carpien est de rechercher
une compression du nerf médian et d’en préciser l’étiologie.
En pratique, le diagnostic de syndrome du canal carpien repose le plus souvent sur des
données cliniques. L’électromyogramme est encore actuellement l’examen de référence pour
confirmer le diagnostic et en apprécier la gravité.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées. Examen comparatif systématique.
Intérêt du doppler couleur ou puissance pour la recherche d’une hyperhémie et pour le
repérage des vaisseaux.
• L’examen doit analyser le contenant et le contenu du canal carpien.
Contenant :
- parois osseuses latérale et médiale, plancher du canal,
- rétinaculum des fléchisseurs en superficie, ligaments palmaires et synoviale du carpe en
profondeur, recouvrant le plancher osseux.
Contenu :
- nerf médian,
- tendons fléchisseurs et leur gaine synoviale,
- éventuelle artère médiane persistante.
• Réaliser un balayage axial et sagittal de la face antérieure du carpe en recherchant d’une
modification de calibre et/ou d’échostructure (perte de l’aspect fasciculaire normal,
hypoéchogénicité) du nerf médian à son passage sous le retinaculum.
• Mesurer la surface du nerf dans le plan axial là où son aire est la plus importante.
Normalement cette surface est inférieure ou égale à 12 mm2, mais elle doit s’apprécier en
fonction de la clinique et du côté opposé.
• Etudier l’aspect des tendons fléchisseurs et de leur gaine, en recherchant une ténosynovite
(doppler).
• Rechercher une variation anatomique : nerf bifide ou division précoce ; artère médiane
persistante perméable ou thrombosée (doppler) ; fibres musculaires trop distales… ; un
épanchement articulaire du carpe ; toute masse intracanalaire susceptible d’entraîner une
compression extrinsèque du nerf médian.

Coupes de base
• Coupe axiale palmaire immédiatement en amont du canal carpien, montrant le nerf médian
entre les tendons fléchisseurs.
• Coupe axiale palmaire passant par le canal carpien proximal montrant les limites osseuses
du canal, le retinaculum des fléchisseurs et ses insertions sur le scaphoïde et le pisiforme
ainsi que le contenu intracanalaire (nerf médian, tendons fléchisseurs) (Fig 1).
• Coupe axiale palmaire passant par le canal carpien distal montrant les limites osseuses du
canal, le rétinaculum des fléchisseurs et ses insertions sur le trapèze et l’hamulus de
l’hamatum ainsi que le contenu intracanalaire (nerf médian, tendons fléchisseurs).
• Coupe sagittale passant par le nerf médian montrant son trajet superficiel puis profond au
fur et à mesure de sa progression dans le canal, ses rapports antérieurs avec le rétinaculum
et postérieurs avec les tendons fléchisseurs (Fig 2).
• Les manœuvres dynamiques en flexion et extension des doigts et des poignets permettent
d’observer la déformabilité et les contraintes exercées sur le nerf par son environnement.

483
 Fig 1. Coupe axiale proximale du canal carpien. Flèche creuse : nerf médian.
Flèche courbe : loge de Guyon.

Fig 2. Coupe sagittale du canal carpien (les têtes de flèches désignent le nerf médian).

Compte rendu
• Décrire les modifications d’échogénicité, d’échostructure et de dimensions du nerf médian (Fig 3).
• Une hypothèse étiologique peut être évoquée en présence d’une anomalie anatomique ou
de lésion des parois ou du contenu intracanalaire en faveur d’une compression mécanique.

Fig 3. A : Coupe sagittale passant par le nerf

médian (têtes de flèches) augmenté de
volume en amont du rétinaculum de
fléchisseurs. B : coupe axiale (selon la ligne
pointillée) montrant qu’à ce niveau la section
du nerf mesure 20 mm2.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

484
 OS Pathologie des tendons fléchisseurs des doigts : échographie
Fiche 80
Introduction
• Une échographie peut être requise dans différentes situations cliniques :
- suspicion de rupture ouverte (plaie) ou fermée d’un tendon,
- recherche de la rupture traumatique d’une ou plusieurs poulies,
- exploration d’un blocage ou d’un ressaut d’un doigt,
- recherche d’une ténosynovite, d’un kyste ou d’une masse tissulaire annexée aux gaines
tendineuses (tumeur à cellules géantes…),
- évolution postopératoire anormale : par exemple un tendon suturé avec persistance ou
apparition d’une raideur ou d’un déficit de flexion…

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation élevées. Les petites sondes en L ou « club de
golf » sont très utiles. Les fréquences harmoniques peuvent éventuellement être utiles ainsi
qu’un matériel d'interposition, ou une grande quantité de gel.
• Comparer le plus souvent possible au côté opposé (ou tout simplement au doigt voisin s’il
est sain) en particulier en cas d’anomalie.
• Patient assis face à l’opérateur, main à plat, dos de la main posé sur une table. L’exploration
est unilatérale, au besoin comparative avec un autre doigt sain ou le même doigt du côté
opposé. Doppler couleur ou puissance systématique.
• Commencer par des coupes axiales allant du canal carpien à l’extrémité du ou des doigts
concernés.
• Réaliser ensuite un balayage sagittal d’abord médian, puis discrètement latéralisé pour
explorer les bandelettes du fléchisseur superficiel à hauteur de l’articulation inter
phalangienne proximale.
• En cas de suspicion de rupture tendineuse, un test dynamique passif et actif est réalisé afin
de mobiliser les tendons fléchisseurs. Ces tests sont à interpréter avec prudence surtout en
cas d’adhérences (à distance d’une rupture ou en postopératoire). Si la rupture est
confirmée, rechercher le moignon tendineux proximal, parfois jusqu’au niveau du canal
carpien, voire de l’avant-bras.
• En cas de suspicion de rupture d’une ou plusieurs poulies (Fig 1), réaliser une étude sagittale
et/ou axiale dynamique à hauteur des poulies A2, A3 et A4 (Fig 2) à la recherche d’un

Fig 1. Les poulies des tendons fléchisseurs.

485
 Fig 2. Aspect normal et pathologique des poulies (exemple : poulie A4). Coupe sagittale (a)
et axiale (b) normales (flèches). Coupe sagittale pathologique en flexion contrariée :
distance trop importante entre phalange et tendons, poulie trop épaisse.

Fig 3. Doigt à ressaut. Coupe sagittale. Poulie A1 épaissie (têtes de flèches) et tuméfaction
tendineuse sous-jacente.

diastasis entre le bord profond du tendon fléchisseur profond et la corticale palmaire de la

phalange (normale < 0,5 mm) lors de la flexion contrariée de l’interphalangienne distale.
Un examen comparatif est nécessaire.
• En cas de blocage ou de ressaut tendineux, mesurer l’épaisseur de la poulie A1, (normale-
ment inférieure à un mm) avec étude en doppler couleur ou puissance à la recherche d’une
hypervascularisation de la poulie ou de la gaine tendineuse sous-jacente. Rechercher un
remaniement focal du tendon ainsi que, lors des manœuvres de flexion/extension suivies
sous échoscopie, un ressaut du tendon lorsqu’il passe sous la poulie épaissie (Fig 3).
• Lors de l’exploration d’un tendon suturé, s’aider de tests dynamiques en flexion extension,
éventuellement contrariés. Le compte rendu opératoire est indispensable.

Compte rendu
• Mentionner la présence d’une ténosynovite (et de sa vascularisation au doppler puissance),
d’un épanchement de la gaine des tendons fléchisseurs (Fig 4).

Fig 4. Ténosynovite. Coupe sagittale (1,2) et axiales (3-7) : épanchement péritendineux,

pseudokystes, hypervascularisation synoviale au Doppler puissance (flèches).

486
 • En cas de rupture tendineuse (ouverte ou fermée), décrire le ou les tendons concernés
(fléchisseur profond, bandelettes du fléchisseur superficiel), la situation des moignons
proximal et distal et le diastasis entre les deux moignons.
• En cas de rupture d’une ou plusieurs poulies : nombre de poulies atteintes, diastasis avec la
phalange après test dynamique (flexion contrariée).
• En cas de doigt à ressaut : épaisseur de la poulie A1 en cause, présence d’une hypervas-
cularisation au doppler puissance, présence d’une tendinose du fléchisseur superficiel ou
profond, voire d’une éventuelle fissure. Démontrer si possible la réalité du conflit en flexion
forcée, au mieux grâce à une sonde type « club de golf ».
• En cas de tendon suturé : présence d’un cal d’allongement pathologique, d’adhérences
péritendineuses (échoscopie dynamique en mobilisant le doigt), d’une nouvelle rupture…

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

OS Bilan d’une entorse du pouce : échographie

Fiche 81
Objectif
Le but de l’échographie est essentiellement de rechercher une lésion du ligament collatéral
ulnaire de l’articulation métacarpophalangienne du pouce et de préciser s’il existe ou non une
lésion de Stener (incarcération de l’expansion aponévrotique de l’adducteur du pouce sous le
moignon ligamentaire déplacé) (Fig 1). Cette mise en évidence est importante : l’incarcération
de l’expansion, qui empêche la cicatrisation normale du ligament, entraîne en général une
inefficacité du traitement orthopédique et oriente vers une solution chirurgicale.

Fig 1. Anatomie normale (vue dorsale).

En cartouche, entorse du ligament
collatéral médial du pouce sans et avec
effet Stener.

487
Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
(avulsion, facture…) ou articulaire.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées aux éléments à étudier. L’utilisation
des fréquences harmoniques peut être utile ainsi qu’un matériel d'interposition (poche à
eau ou gel en grande quantité). Comparer au côté opposé.
• Patient assis, face à l’examinateur, main est posée à plat sur la paume, pouce en abduction
(Fig 2). Le 1er métacarpien sert de repère.
• Réaliser successivement des coupes axiales de la première articulation métacarpophalan-
gienne jusqu’à l’articulation interphalangienne, puis des coupes longitudinales dans l’axe
du ligament collatéral ulnaire. Des manœuvres de flexion-extension de l’articulation inter-
phalangienne, en maintenant l’articulation métacarpophalangienne immobile sont essen-
tielles pour vérifier la mobilité de l’expansion aponévrotique de l’adducteur +++.

Fig 2. Coupe longitudinale (a) et axiale (b) normales du ligament collatéral médial (ulnaire)
de la MCP1.

Coupes de base
• Coupes longitudinale et axiale du ligament collatéral médial (ulnaire) de l'articulation méta-
carpophalangienne du pouce d’abord au repos, puis en effectuant une manœuvre de flexion-
extension de l’interphalangienne, la métacarpophalangienne maintenue immobile (Fig 2).
• On recherche une lésion du ligament collatéral médial (ulnaire). Elle se présente sous la
forme d’une masse hypoéchogène en arrière du plan aponévrotique qui correspond au
ligament rétracté (Fig 3). Normalement, lors des manœuvres de flexion-extension de l’inter-
phalangienne du pouce, on doit observer l’expansion aponévrotique coulisser à la surface du
ligament collatéral ulnaire lésé (Fig 3). L’interposition de l’aponévrose de l’adducteur du
pouce entre les deux fragments ligamentaires correspond à une lésion de Stener. Dans ce
cas, l’expansion ne coulisse plus en surface du ligament, mais s’y incarcère (Fig 4).
• On recherche également un arrachement ou une fracture parcellaire de la base de la
première phalange, une atteinte du complexe des sésamoïdes, une lésion associée de la
plaque palmaire. un épanchement intra articulaire…

488
 Fig 3. Coupe longitudinale du ligament
collatéral médial. Entorse SANS effet Stener.
Ligament épaissi, hypoéchogène et rétracté
(astérisques), avec un interstice hypoéchogène
entre les deux extrémités ligamentaires, en
regard de l’interligne articulaire. L’expansion
aponévrotique de l’adducteur est continue,
hyperéchogène, fibrillaire (flèches) et on
la voit parfaitement coulisser en surface du
ligament lésé lors des mouvements de flexion/
extension de P1/P2 : pas d’effet Stener.

Fig 4. Coupe longitudinale du ligament

collatéral médial. Entorse AVEC effet Stener.
Ligament épaissi, hypoéchogène et rétracté
(astérisques). L’expansion aponévrotique
de l’adducteur est épaissie (flèches) et vient
s’incarcérer dans la partie proximale du
ligament. Elle ne coulisse plus en surface du
ligament lésé lors des mouvements de flexion/
extension de P1/P2 : effet Stener.

Compte rendu
• Préciser l’aspect du ligament collatéral ulnaire : épaississement, continuité, arrachement
osseux, existence ou non d’un effet Stener… Noter les autres lésions articulaires éven-
tuellement associées.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.
Les illustrations de cette fiche sont extraites de : Bordet B, Fantino O, Borne J, Bousquet JC,
Prise en charge échographique de l’entorse métacarpophalangienne du pouce in « Actualités
en échographie de l’appareil locomoteur », sous la direction de Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D,
Renoux J, Grenier P, Sauramps Médical, Montpellier, 2006, pp 171-185. Nos vifs remerciements
aux auteurs et à l’éditeur.

489
 OS Exploration du versant antérieur et antérolatéral de la hanche
Fiche 82 et de sa région : échographie
Objectif
Le but de l’échographie est de démembrer les principales lésions susceptibles d’entraîner une
douleur antérieure ou latérale de la hanche ou un blocage ou un ressaut.
• Pathologie articulaire ou péri-articulaire.
• Epanchement ou synovite du récessus articulaire antérieur.
• Nodule intraarticulaire chondromateux ou ostéochondromateux antérieur.
• Lésion du labrum.
• Bursopathie de l’iliopsoas.
• Atteinte tendinomusculaire antérieure (iliopsoas, droit fémoral, sartorius, adducteurs,
muscles droits de l’abdomen).
• Atteinte tendinomusculaire latérale (muscles glutéaux (fessiers) et tenseur du fascia lata ;
• hernie (inguinale ou crurale).
• Lésion des autres structures inguinales (vasculaire, ganglionnaire, …).
• Anomalie des corticales osseuses (lésions osseuses traumatiques, fractures de fatigue du col,
du cadre obturateur…).
• Collection paraarticulaire post-opératoire.
Cette fiche regroupe deux orientations cliniques souvent différentes : douleur antérieure et
douleur latérale. En pratique, si la clinique est typique, l’étude échographique isolée d’un de
ces compartiments peut se concevoir.
Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. L’utilisation de fréquences inférieures à 7,5 MHz est parfois indispensable chez
certains patients enveloppés. Comparer le plus souvent possible au côté opposé.
Patient en décubitus dorsal, membres inférieurs étendus, symétriques, en discrète rotation
interne :
• Sonde parallèle au grand axe du col fémoral, mesurer (et comparer) l’épaisseur des replis
capsulosynoviaux antérieurs en recherchant un éventuel épanchement articulaire (une
différence de 2 mm avec le côté sain est pathologique) (Fig 1), une synovite (doppler++), un
nodule chondromateux ou ostéochondromateux, une anomalie de la corticale osseuse…
• Etudier à la partie antérieure de l’interligne coxo-fémoral le labrum antérieur (Fig 2), l’inser-
tion du tendon du muscle droit fémoral sur l’épine iliaque antéroinférieure d’abord par des
coupes sagittales comparatives, puis par des coupes axiales qui visualisent le versant anté-
rieur de la tête fémorale, le labrum, la branche iliopubienne, les muscles sartorius (coutu-
rier), droit fémoral et iliopsoas en recherchant une éventuelle bursopathie de ce dernier.
• Cuisse en abduction-rotation externe, analyser le paquet vasculonerveux fémoral et
l’insertion du tendon iliopsoas sur le petit trochanter.
• En cas de douleur de la région pubienne, les structures tendinomusculaires médiales, les ori-
fices herniaires et les surfaces osseuses doivent également être vérifiés. L’examen se pour-
suit donc par l’analyse de l’insertion distale du droit de l’abdomen sur la symphyse (avec
épreuve de contraction), de l’insertion des adducteurs sur la branche iliopubienne et la sym-
physe et par l’étude des orifices herniaires crural et inguinal par des coupes axiales et sagit-
tales au repos, et en effectuant une manœuvre de Valsalva, voire en position debout.
• En cas de douleur de la région trochantérienne, étudier la région en décubitus, puis patient
en décubitus latéral, couché sur le côté opposé [si possible avec un coussin entre les genoux

490
 Fig 1. Coupe axiale parallèle aux cols. En haut :
aspect normal. En bas : épanchement intra-
articulaire droit (astérisque).

Fig 2. Labrum antérieur. Coupes sagittales

antérieures passant par les têtes fémorales.
Droite : fissuration et kyste du labrum.
Gauche : normal.

Fig 3. Coupe axiale normale passant par

le grand trochanter.

pour détendre les muscles glutéaux (fessiers)]. Analyser dans le plan axial puis dans le plan
frontal l’insertion des muscles glutéaux sur le grand trochanter (successivement, d’avant en
arrière le tendon du petit glutéal (PG), la lame tendineuse du moyen glutéal (MG), le
tendon principal du moyen glutéal, ainsi que la bandelette iliotibiale (fascia lata) qui se pro-
longe en arrière par l’aponévrose du grand glutéal (Fig 3). Des désinsertions tendineuses,
des ruptures, des tendinopathies éventuellement calcifiantes, des enthésopathies et des
bursopathies sont recherchées à ce niveau.

491
• En cas de douleur au niveau de la crête iliaque, les zones d’insertion du sartorius et du ten-
seur du fascia lata sur l’épine iliaque antérosupérieure sont analysées, celle de la bandelette
iliotibiale, ainsi celle des muscles glutéaux et des muscles de la paroi abdominale sur la crête
iliaque. Le doppler puissance peut être utile pour rechercher une hypervascularisation en
faveur du caractère « actif » d’un éventuel remaniement de l’enthèse.
• Après arthroplastie de hanche, outre les éléments déjà décrits, avec en particulier analyse
de la face profonde de l’iliopsoas à la recherche d’un conflit prothèse/psoas rechercher des
collections para-articulaires (doppler ++) notamment le long du trajet de la cicatrice, autour
de l’articulation et de la diaphyse fémorale supérieure.
• En cas de ressaut ou de conflit antérieur, effectuer des épreuves dynamiques avec rotation
de la cuisse à différents degrés de flexion de la hanche.

Coupes de base
• Coupes sagittales et axiales comparatives du col fémoral avec mesure de l’épaisseur des
replis capsulosynoviaux (Fig 1).
• Coupes sagittales antérieures comparatives montrant le labrum et l’insertion du droit
fémoral sur l’épine iliaque antéroinférieure (Fig 2).
• Coupe axiale montrant le muscle psoas au niveau du labrum et de la branche iliopubienne.
• Coupe sagittale montrant l’insertion du psoas sur le petit trochanter.
En cas de douleur du carrefour pubien :
• Coupe sagittale montrant l’enthèse commune du gracile et du long adducteur sur la
symphyse.
• Coupe axiale, en Valsalva, mesurant la largeur de l’orifice inguinal (chez l’homme) ou crural
(chez la femme).
En cas de douleur latérale :
• Coupe sagittale de la lame tendineuse du moyen glutéal à son insertion sur le grand
trochanter.
• Coupe(s) axiale(s) des insertions sur le grand trochanter.
Chez certains patients très gras, l’échographie peut être insuffisante et nécessiter le recours à
l’IRM.

Compte rendu
• Préciser l’aspect des éléments anatomiques ci-dessus, par comparaison avec le côté opposé,
compte tenu du site de la douleur.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

492
 OS Exploration postérieure de la hanche, y compris la région fessière :
Fiche 83 échographie

Objectif
Le but de l’échographie est de démembrer les principales lésions susceptibles d’entraîner une
douleur au niveau de la fesse ou de la tubérosité ischiatique, non expliquées par les
radiographies simples :
• Tendinopathies ou enthésopathies des muscles glutéaux et des muscles ischiojambiers [long
biceps fémoral (Bi), semitendineux (ST), semimembraneux (SM)].
• Traumatismes musculaires (lésions aiguës et séquellaires).
• Bursopathies.
• Avulsions osseuses.
• Collections : abcès ou hématome.
• Neuropathies sciatiques…

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. Le recours à des sondes de 7 voire 5 MHz est souvent nécessaire. Les fréquences
harmoniques sont utiles, de même que le doppler. Comparer le plus souvent possible au côté
opposé en particulier en cas d’anomalie.

Etude de l’insertion distale des muscles glutéaux (fessiers)

• Les tendons des muscles moyen et petit glutéaux sont essentiellement étudiés au niveau de
leur insertion distale trochantérienne (cf. Fiche OS-82, Exploration du versant antérieur et
antérolatéral de la hanche et de sa région : échographie, page 490).
• En cas de douleur fessière basse, étudier l’enthèse du grand glutéal à la partie postéro-
supérieure du fémur (recherche d’enthésopathies, souvent calcifiantes).

Etude des muscles ischiojambiers et de leurs tendons

• Patient en procubitus, sonde abordant la tubérosité ischiatique postérolatéralement. L’inser-
tion des muscles ischiojambiers (tendon conjoint des ST/Bi et tendon du SM) est identifiable,
de même que le nerf ischiatique (grand sciatique), repérable dès sa sortie du petit bassin. Ces
éléments peuvent être suivis en coupes sagittale et axiale jusqu'au genou (Fig 1).

Coupes de base
• Coupes axiales de l'insertion proximale des ischiojambiers et de leur jonction myo-
tendineuse (Fig 1).
• Coupes longitudinale et axiale du nerf ischiatique au niveau du pli fessier.

Compte rendu
• Décrire :
- les anomalies d’insertion sur la tubérosité ischiatique : avulsion, enthésopathie calcifiante
ou non… En cas de bursopathie, préciser la compressibilité à la pression de la sonde et
une éventuelle hyperhémie au doppler,

493
Fig 1. Quatre coupes axiales de haut en bas sur les tendons ischiojambiers.
A : naissance par deux tendons à la face postérolatérale de l’ischion (en arrière le tendon
commun ST/Bi, en avant le SM ;
B : Les premières fibres musculaires à apparaître sont celles du ST ;
C : ST (médial), Bi (latéral) et le nerf ischiatique [antérieur (en profondeur)] forment un
triangle. Naissance de la membrane du SM (flèche creuse) médialement, à la face antérieure
(profonde) du ST ;
D : la membrane bifurque (flèches carrées) et le corps charnu du SM naît dans cette
bifurcation.

- plus distalement une tendinopathie des ischiojambiers ou, dans un contexte traumatique,
une atteinte musculaire de la jonction myotendineuse ou myoaponévrotique. Préciser
l’existence d’un hématome intramusculaire ponctionnable et déceler les épanchements
périmusculaire et interaponévrotique,
- une éventuelle atteinte tronculaire du nerf ischiatique : en cas de lésion aiguë le nerf perd
son aspect fibrillaire, augmente de taille et devient hypoéchogène ; en cas de lésion
chronique le nerf diminue de taille et devient hyperéchogène.
Chez certains patients très gras, l’échographie peut être insuffisante et nécessiter le recours à
l’IRM.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

494
 OS Bilan d’une douleur antérieure du genou : échographie
Fiche 84

Objectif
Le but de l’échographie est d’identifier les principales lésions susceptibles d’entraîner une
douleur antérieure du genou :
• Lésion de l’appareil extenseur (tendons quadricipital et patellaire).
• Instabilité patellaire.
• Epanchement intra-articulaire.
• Bursopathies antérieures.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. Les fréquences harmoniques peuvent être utiles ainsi qu’un matériel d'interposition
ou une grande quantité de gel.
Comparer le plus souvent possible au côté opposé, en particulier en cas d’anomalie.

Etude des tendons extenseurs (quadricipital et patellaire)

• Les coupes les plus informatives sont les coupes axiales +++, puis sagittales comparatives
(Fig 1) de ces deux tendons sur un genou en flexion et en extension. La région prépatellaire
et les insertions patellaires et tibiales sont à étudier avec une particulière attention
(irrégularités, fragmentation, ossicule, calcifications).
• Rechercher, quantifier et localiser précisément :
- une anomalie d’échostructure (nodule, kyste…) en recherchant une hypervascularisation
locale au doppler, témoin habituel de son caractère symptomatique, à rechercher en
doppler couleur ou puissance, genou en extension de façon à détendre les tendons +++,
- un éventuel conflit (rare) entre le versant profond du tendon patellaire et la berge
trochléenne latérale (genou en extension) (Fig 2),
- des calcifications au sein des tendons,
- une rupture (ou une désinsertion) partielle ou totale :
· dans le cas du tendon quadricipital, effectuer une étude morphologique statique et une
échoscopie dynamique en flexion/extension, permettant de préciser le contingent
tendineux concerné (droit fémoral, vastes médial et/ou latéral, vaste intermédiaire),
ainsi que le siège de la rupture par rapport à l’enthèse patellaire,
· dans le cas du tendon patellaire, effectuer la même étude dynamique, en appréciant
les mobilités respectives du pôle distal de la patella et de la partie crâniale du tendon
patellaire, par rapport à celles de la partie distale du tendon et de son enthèse tibiale.
- une anomalie de la graisse infrapatellaire de Hoffa à la recherche d’une modification
d’échogénicité et/ou la présence d’un syndrome de masse,
- une instabilité patellaire +++ :
· exploration de la partie crâniale de la trochlée à la recherche d’une dysplasie (Fig 3),
· détermination de la position de la pointe de la patella par rapport à la gorge de la
trochlée à la recherche d’une subluxation et/ou d’une bascule latérale à l’engagement
de la patella dans la trochlée (genou en extension, ou en très faible flexion) (Fig 4),
· analyse du revêtement chondral trochléen (genou en flexion). L’échographie peut
visualiser le revêtement chondral de la trochlée, mais avec une sensibilité faible,

495
· exploration des rétinaculums patellaires (principalement le retinaculum médial) à la
recherche d’un épaississement ou d’une rupture avec ou sans avulsion médiale de la
patella,
· recherche d’un épanchement articulaire dans la bourse sousquadricipitale ou bursal
(bursite prépatellaire, prétendinopatellaire, rétrotendinopatellaire ou dans le paquet
graisseux de Hoffa).

Fig 1. Coupe axiale (a) et sagitale (b) normales du tendon patellaire.

Fig 2. Conflit entre un tendon patellaire,

nettement trop latéral et la berge latérale
de la trochlée.

Fig 3. Coupes axiales de la partie proximale

de la trochlée, genou fléchi. Trochlée normale
et dysplasique.

Fig 4. Coupe axiale passant par la pointe de la

patella (flèche blanche), genou en extension.
La pointe de la patella apparaît nettement
subluxée latéralement par rapport à
la trochlée (têtes de flèches) et à sa gorge
(flèche sinueuse). Contrairement à
la radiographie, qui ne peut explorer
les rapports de la patella et de la trochlée en
deçà de 30° de flexion, l’échographie peut
explorer les rapports entre la pointe de la
patella (uniquement la pointe) et la trochlée,
quelque soient le degré de flexion du genou,
de façon dynamique. C’est un acquis important.

496
 Coupes de base
• Coupes sagittales et axiales +++ du tendon patellaire en flexion et en extension montrant
son trajet et ses insertions (Fig 1).
• Coupes sagittales et axiales +++ du tendon quadricipital montrant son trajet et son insertion
ainsi que le récessus articulaire sousquadricipital.
• Coupes axiales passant par la partie proximale de la trochlée, genou en flexion.
• Coupe axiale passant par le retinaculum patellaire médial.

Compte rendu
• Aspect de l’appareil extenseur tendineux (topographique et morphologique).
• Aspect de l’engagement patellaire, l’aspect des rétinaculums et la morphologie de la
trochlée.
• Existence d’un épanchement intra-articulaire.
• Modification éventuelle de la graisse souscutanée ou de Hoffa.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

OS Bilan d’une douleur latérale du genou : échographie

Fiche 85

Objectif
• Le but de l’échographie est d’identifier les principales lésions susceptibles d’entraîner une
douleur latérale du genou :
- lésion du tendon distal du biceps fémoral (enthésopathie, désinsertion avec ou sans
arrachement osseux, tendinopathie, lésion myotendineuse…),
- rupture partielle ou totale du ligament collatéral latéral,
- bursopathie de l’insertion distale commune du ligament collatéral latéral et du biceps,
- atteinte du tendon poplité et de sa jonction myotendineuse,
- lésion de la bandelette iliotibiale soit à son insertion sur le tubercule de Gerdy
(enthésopathie, désinsertion ou bursopathie), soit par conflit avec le versant latéral du
condyle fémoral latéral (syndrome de « l’essuie-glace »),
- lésion du ménisque latéral, éventuellement accompagnée d’un kyste méniscal,
- épanchement intra-articulaire de l’articulation tibiofibulaire proximale avec ou sans kyste
mucoïde associé,
- lésion ou compression du nerf fibulaire commun (ex nerf sciatique poplité externe).

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à étu-
dier. Les fréquences harmoniques peuvent être utiles ainsi qu’un matériel d'interposition ou

497
une grande quantité de gel. Comparer le plus souvent possible au côté opposé en particulier
en cas d’anomalie. Les artéfacts d’anisotropie sont souvent importants dans cette région.
• Après avoir repéré un éventuel épanchement intra-articulaire, balayer le versant latéral du
genou en légère flexion, dans le plan sagittal, puis dans le plan axial.
• Analyse systématique des différents éléments anatomiques cités ci-dessus, le patient passant
progressivement du décubitus latéral au procubitus pour l’analyse de l’articulation
tibiofibulaire proximale et du nerf fibulaire commun. Ce dernier est étudié essentiellement
dans le plan axial par un balayage démarrant au niveau de l’espace entre gastrocnémien
latéral et biceps et se terminant sous le col de la fibula.
• Si un syndrome de l’essuie-glace entre la bandelette iliotibiale et le condyle latéral est
suspecté cliniquement, analyser l’espace séparant la bandelette du condyle à la recherche
d’une néobursite, à apprécier par rapport au côté opposé, si ce dernier est asymptomatique.
La latéralisation manuelle de la rotule permet de faire la différence entre une
néobursopathie et l’expansion latérale d’un cul-de-sac sousquadricipital venant s’insinuer
sous la bandelette. Etudier également la position de la bandelette par rapport au condyle
latéral en flexion extension du genou, à la recherche d’un ressaut (à revoir en vision ralentie
différée si l’appareil le permet, si possible en doppler puissance (« strike-artifact »).

Coupes de base
• Frontale de l’insertion de la bandelette iliotibiale sur le tubercule de Gerdy (Fig 1).
• Axiale de la bandelette à hauteur du condyle fémoral latéral.
• Axiale du tendon poplité au sein de sa fossette.
• Frontale du ligament collatéral latéral (Fig 2).
• Frontale latérale de l’insertion distale du biceps fémoral sur la tête de la fibula.
• Frontale antérolatérale de la corne antérieure du ménisque latéral.
• Axiale de l’articulation tibiofibulaire proximale et de la partie crâniale des loges
antérolatérale et latérale de jambe.

Fig 1. Coupe frontale de l’enthèse de la bandelette iliotibiale (qui joint le tibia au bassin) sur
le tubercule de Gerdy.

Compte rendu
• Décrire et évaluer par comparaison au côté opposé :
- les épanchements et les synovites intra-articulaires,
- les éventuelles lésions et kystes du ménisque latéral,
- l’épaisseur des tissus situés entre la bandelette iliotibiale et le condyle fémoral latéral, et
leur éventuelle hypervascularisation au doppler,
- une éventuelle enthésopathie de la bandelette iliotibiale,
- une éventuelle lésion du tendon poplité et de sa jonction myotendineuse,
- la continuité, l’épaisseur et la tension du ligament collatéral latéral ; l’aspect de son
insertion sur la tête de la fibula au contact du tendon distal du biceps fémoral ainsi
qu’une éventuelle bursite à ce niveau,
- l’aspect de la tibiofibulaire proximale et du nerf fibulaire commun.

498
 Fig 2. Coupes parallèles au grand axe de la
partie crâniale (a) et caudale (b) d’un ligament
collatéral latéral du genou normal.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

OS Bilan d’une douleur médiale du genou : échographie

Fiche 86

Objectif
Le but de l’échographie est d’identifier les principales lésions susceptibles d’entraîner une
douleur médiale du genou :
• Tendinopathie, le plus souvent une ténosynovite, du tendon réfléchi du semimembraneux.
• Rupture ou désinsertion partielle ou totale du ligament collatéral médial.
• Lésion méniscale médiale, éventuellement accompagnée d’un kyste méniscal.
• Tendinopathie ou bursite des tendons de la patte d’oie.
• Distension douloureuse du récessus articulaire médial venant tapisser le versant antéro-
médial du fémur.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. Les fréquences harmoniques peuvent être utiles ainsi qu’un matériel d'interposition
ou une grande quantité de gel. Comparer le plus souvent possible au côté opposé s’il est
normal, en particulier en cas de doute.

499
• Repérer un éventuel épanchement intra-articulaire.
• Balayer, genou en légère flexion, sa face médiale dans le plan sagittal puis dans le plan
axial.
• Analyser, l’un après l’autre, les différents éléments anatomiques décrits ci-dessus (cul-de-sac
médial, ligament collatéral médial, ménisque médial, tendons), en sachant que
l’échographie n’est en aucun cas un examen efficace pour la recherche des fissures ou des
ruptures du ménisque médial (bien que l’échographie puisse, occasionnellement, mettre en
évidence une fissure périphérique de ce dernier, ou un kyste, l’imagerie du ménisque
revient à l’IRM, ou, à défaut à l’arthroscanner).
• Analyser, en cas d’atteinte de l’insertion crâniale du ligament collatéral médial, l’insertion
dorsale du retinaculum patellaire médial, car les atteintes associées de ces deux structures
voisines sont fréquentes.
• En cas de douleur antéromédiale, refouler la patella en dedans pour bien distendre le
récessus articulaire médial. Vérifier s’il est douloureux à la palpation. Utiliser le doppler
puissance ou couleur pour rechercher une synovite.
• Rechercher d’éventuels nodules ostéochondromateux ou fragments méniscaux enchâssés
dans les récessus médiaux.

Coupes de base
• Frontale médiale passant par le ménisque médial et le ligament collatéral médial (Fig 1).
• Axiale du ligament collatéral médial à son insertion fémorale.
• Frontale du tendon réfléchi du semimembraneux dans sa fossette (Fig 2).
• Frontale et axiale de l’insertion distale des tendons de la patte d’oie (Fig 3).

Compte rendu
• Décrire les éléments pathologiques (épanchements intraarticulaires, aspect du cul-de-sac
médial, synovites éventuelles, kyste méniscal, subluxation méniscale (signe indirect de
surcharge fémorotibiale médiale), lésions du ligament collatéral médial, tendinopathie du
tendon réfléchi du semimembraneux, tendinobursopathie de la patte d’oie...).

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

500
Fig 1. Coupes frontales médiales du genou.
Ligaments collatéraux médiaux normal (a) et pathologique (b).

Fig 2. Coupes frontales comparatives des genoux. Le tendon réfléchi du semimembraneux

droit est pathologique, tandis que le gauche est normal.

Fig 3. Coupes frontales comparatives des tendons de la patte d’oie normaux (a)
et pathologiques (b).

501
 OS Bilan d’une douleur postérieure du genou
Fiche 87 (y compris le creux poplité)

Objectif
• Le but de l’échographie est de démembrer les principales lésions susceptibles d’entraîner
une douleur du genou, y compris celles du creux poplité :
- masses périarticulaires liquidiennes (kyste poplité (qui, chez l’adulte, n’est, dans l’immense
majorité des cas, que la conséquence d’une pathologie intra-articulaire génératrice
d’épanchements intraarticulaires itératifs), kyste méniscal, kyste synovial de l’échancrure,
bursites, lésion vasculaire),
- masses articulaires ou périarticulaires solides (nodules ostéochondromateux, synovite
villonodulaire, ganglions, tumeurs des parties molles),
- tendinopathies diverses (semimembraneux, gastrocnémiens (jumeaux), biceps fémoral,
poplité),
- fractures de la fabella (os sésamoïde inconstant du tendon proximal du gastrocnémien
latéral)…

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. Les fréquences harmoniques et le doppler puissance ou couleur peuvent être utiles
ainsi qu’un matériel d'interposition (poche à eau ou grande quantité de gel).
Comparer le plus souvent possible au côté opposé, en particulier en cas d’anomalie.
• Patient en décubitus ventral, genou en extension, étudier successivement le compartiment
médial, l’échancrure intercondylienne, puis le compartiment latéral du genou. Faire faire
quelques flexions du genou pour remplir un éventuel kyste poplité.
• Au niveau du compartiment médial, repérer le muscle gastrocnémien médial qui croise la
coque condylienne médiale, puis vient s’insérer sur le condyle médial, ainsi que la bourse
commune du gastrocnémien médial et du semimembraneux (Fig 1ab). Une condition néces-
saire et suffisante pour qu’une structure soit un kyste poplité est la présence d’un chenal
entre cette structure et la coque condylienne médiale qui passe entre le tendon gastrocné-
mien médial et le tendon semimembraneux (Fig 1). La rupture d’un kyste poplité pouvant
mimer la symptomatologie d’une thrombose veineuse aiguë, vérifier la perméabilité de la
veine poplitée, et étudier l’extrémité distale du kyste et le mollet à la recherche d’une rup-
ture. Si une image liquidienne n’est pas typiquement un kyste poplité, y rechercher attenti-
vement une composante tissulaire ou une hyperhémie doppler et au moindre doute faire une
IRM avec injection IV de contraste (risque de tumeur nécrosée ou myxoïde pseudokystique).
• Au niveau de l’échancrure intercondylienne et de la fosse poplitée, repérer les quatre parois
musculaires de la région : en haut et médialement les muscles semimembraneux et
semitendineux ; en haut et latéralement le muscle biceps fémoral ; en bas et médialement
le muscle gastrocnémien médial ; et en bas et latéralement le muscle gastrocnémien latéral,
au fond le muscle poplité.
Au sein de cet espace intermusculaire :
- étudier les différents éléments vasculo-nerveux : l’artère poplitée et la veine en position
postérolatérale par rapport à l’artère,
- à la partie supérieure de la fosse poplitée, le nerf sciatique qui se divise en deux branches :
le nerf tibial et le nerf fibulaire,
- à la partie basse, analyser la partie postérieure du pivot central (ligament croisé
postérieur, dont on ne voit que le pied),

502
 Fig 1. Kyste poplité. Coupes axiale IRM T2 et
échographique du même genou.
On remarque un chenal passant entre le
tendon gastrocnémien médial et le tendon
semimembraneux, qui unit le kyste à la coque
condylienne médiale (flèche). On peut donc
être sûr qu’il s’agit bien d’un kyste poplité.

- rechercher des adénopathies qui peuvent être douloureuses à la palpation échoscopique,

- terminer par le compartiment latéral : repérer le muscle gastrocnémien latéral
(superficiel) qui recouvre le muscle plantaire. Il s’insère sur le tubercule supracondylien
latéral. Rechercher la présence d’une fabella (ossicule sésamoïde inconstant du
gastrocnémien latéral). Vérifier la régularité des contours de cet ossicule, l’absence
d’anomalies des parties molles à sa périphérie et de douleur à la palpation sous
échoscopie. Une coupe sagittale plus latérale, met en évidence le muscle biceps fémoral ;
il s’insère sur la tête de la fibula. Entre le biceps et le gastrocnémien latéral se situe le
nerf fibulaire commun : il se dirige vers la tête de la fibula qu’il contourne.
Ne pas oublier d’explorer le cul-de-sac sous quadricipital à la recherche d’un épanchement
intra-articulaire qui alimente un éventuel kyste poplité, via son chenal.

Coupes de base
• Sagittale de la partie proximale du muscle gastrocnémien médial jusqu’à son enthèse.
• Sagittale de la partie proximale du muscle gastrocnémien latéral jusqu’à son enthèse.
• Axiale du creux poplité passant par le condyle médial.
• Sagittale du creux poplité passant par les vaisseaux.
• Axiale de l’échancrure intercondylienne et de son contenu.

Compte rendu
• En cas de masse, préciser la localisation, la nature liquidienne ou tissulaire. Dire s’il s’agit
ou non d’un kyste poplité et décrire une éventuelle rupture de ce kyste.
• Vérifier l’absence d’une compression vasculonerveuse par une hypertrophie musculaire
anormale du gastrocnémien médial ou par un kyste mucoïde, le plus souvent issu de
l’articulation tibiofibulaire proximale. Décrire les éventuelles anomalies de diamètre des
vaisseaux poplités (anévrisme), une thrombose ou une compression lors des manœuvres
dynamiques de flexion-extension ou de contraction musculaire.
• Décrire une éventuelle atteinte tendineuse ou ligamentaire postérieure et la possible
présence de corps étrangers intraarticulaires au sein des récessus.
• Terminer le compte-rendu en essayant, dans la conclusion, de déterminer quelle est la cause
de la symptomatologie douloureuse.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

503
 OS Bilan d’une douleur latérale de la cheville
Fiche 88

Objectif
• Le but de cette échographie, particulièrement fréquente et importante, est de démembrer
les principales lésions susceptibles d’entraîner une douleur latérale de la cheville :
- rupture partielle ou totale d’un ou de plusieurs faisceaux du ligament collatéral latéral,
- lésion de la face latérale de l’articulation talocrurale (malléole fibulaire, processus latéral
du talus…),
- atteinte de la face latérale de la soustalienne ou du sinus du tarse,
- lésion de la face dorsolatérale de l’articulation médiotarsienne de Chopart (entorse du
ligament bifurqué, du ligament calcanéocuboïdien),
- lésion d’un ou des deux tendons fibulaires ou de leur retinaculum (instabilité, rupture,
fissure, ténosynovite),
- infiltration des tissus souscutanés antérolatéraux englobant le nerf fibulaire superficiel.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. Le doppler puissance ou couleur est indispensable à la recherche d’une hyperhémie
synoviale, à l’exploration d’une tuméfaction focale ou pour éliminer une phlébite super-
ficielle ou profonde. Comparer au côté opposé.
• Patient assis ou en décubitus dorsal, pied en varus équin, effectuer :
- une coupe sagittale dorsale pour voir s’il existe un épanchement intra-articulaire de la
talocrurale,
- une coupe longitudinale du ligament tibiofibulaire antéro-inférieur puis du ligament
talofibulaire antérieur pour vérifier son aspect et celui du récessus antérolatéral de la
cheville,
- une coupe frontale prémalléolaire montrant le ligament talofibulaire antérieur, la face
latérale du talus et son processus latéral,
- une coupe axiale et frontale du sinus du tarse à la recherche d’une formation kystique ou
d’une infiltration, puis une étude du rostre du calcanéus pour étudier le ligament
bifurqué.
• Patient en décubitus latéral cheville à 90° :
- analyser les deux tendons fibulaires par des coupes perpendiculaires à leur grand axe de
la région rétromalléolaire jusqu’à l’insertion du court fibulaire sur la base du
5 e métatarsien et jusqu’à l’entrée du long fibulaire dans le canal souscuboïdien.
Confirmer une éventuelle anomalie par des coupes longitudinales dans l’axe du tendon.
- rechercher d’une mobilité anormale des tendons fibulaires par la manœuvre d’éversion
contrariée.
• Patient en décubitus latéral cheville en flexion dorsale :
- étudier le ligament calcanéofibulaire (faisceau moyen du ligament collatéral latéral) qui,
dans cette position, doit être tendu,
- le ligament calcanéocuboïdien et les surfaces osseuses adjacentes.
Chaque anomalie doit faire l’objet d’une comparaison au côté opposé.
Si une lésion ligamentaire de la talocrurale ou du Chopart est découverte, un bilan
ligamentaire complet de cette articulation doit être effectué en analysant les ligaments
médiaux.

504
Coupes de base
• Coupe antérieure sagittale de l’articulation talocrurale (Fig 1).
• Coupe longitudinale dans l’axe du ligament talofibulaire antérieur (Fig 2).
• Coupe frontale prémalléolaire latérale montrant le ligament talofibulaire antérieur, la joue
latérale du talus et son processus latéral (Fig 3).
• Coupe axiale ou frontale du sinus du tarse (Fig 4).
• Coupe passant par le rostre du calcanéus et l’insertion du ligament bifurqué (en Y) (Fig 5).
• Coupe longitudinale dans l’axe du ligament calcanéofibulaire, cheville en flexion dorsale
(Fig 6).
• Coupe axiale rétromalléolaire montrant les tendons fibulaires avec manœuvre d’éversion
contrariée (Fig 7).

Fig 1. Coupe sagittale de l’articulation Fig 2. Coupe parallèle au grand axe

talocrurale normale. du ligament talofibulaire antérieur normal
(flèches).

Fig 3. Coupe frontale passant par la joue Fig 4. Coupe axiale passant par le sinus
latérale du talus. du tarse normal.

Fig 5. Coupe passant par le rostre du calcanéus Fig 6. Coupe parallèle au grand axe
et le ligament bifurqué (en Y) (flèche). du ligament calcanéofibulaire tendu,
cheville en flexion dorsale (flèches).

505
 Fig 7. Coupes axiales rétromalléolaire latérale en position de repos (a) et en éversion
contrariée (b). Les tendons ne doivent pas dépasser le coin postérolatéral de la malléole
(flèche pennée).

Compte rendu
• Les épanchements intraarticulaires et les synovites éventuelles doivent être décrits et
évalués par comparaison au côté opposé.
• Mentionner l’état des ligaments du plan collatéral latéral et ceux du versant latéral du
Chopart.
• Décrire la position et la morphologie des tendons fibulaires et de leurs gaines, puis le
contenu du sinus du tarse.
• Terminer le compte rendu en essayant d’expliquer la cause de la symptomatologie
douloureuse.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

506
 OS Bilan d’une douleur médiale de la cheville
Fiche 89

Objectif
• Le but de l’échographie est de démembrer les principales lésions susceptibles d’entraîner
une douleur médiale de la cheville :
- lésion ligamentaire collatérale médiale,
- lésion des tendons médiaux de la cheville,
- lésion des rétinaculums,
- lésion du carrefour postérieur,
- lésion du tunnel tarsien.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
On utilise une sonde linéaire dont la fréquence et la focalisation sont adaptées à la
profondeur des éléments à étudier. L’examen comparatif est systématique et important. Le
doppler puissance ou couleur est indispensable pour l’étude de la vascularisation locale et
utile pour le repérage des vaisseaux.
• Analyser, cheville à 90° puis en équin, les deux couches, superficielle et profonde du
ligament collatéral médial (Fig 1) à la recherche de rupture ou de désinsertion, avec ou sans
avulsion osseuse. On recherche un épanchement talocrural, une irrégularité de la joue
médiale du talus et des corps étrangers intra-articulaires ou pariétaux sous la malléole
médiale.
• Etudier les tendons médiaux de la cheville (d’avant en arrière tibial postérieur, fléchisseur
commun des orteils et fléchisseur propre de l’hallux) en coupes axiales puis longitudinales
de leur jonction myotendineuse jusqu’à leur enthèse. L’examen recherche les modifications
de continuité, d’échogénicité, d’échostructure et de vascularisation du tendon et de sa
gaine synoviale (doppler). Pour le tibial postérieur, l’existence d’un os naviculaire accessoire
est appréciée en confrontation avec les radiographies. Des manœuvres dynamiques peuvent
être utilisées dans la recherche d’une instabilité du tendon tibial postérieur (inversion
contrariée entraînant une luxation ou subluxation du tendon sur la malléole médiale).
Etudier le retinaculum des fléchisseurs en coupes axiales ainsi que son union avec le
retinaculum des tendons extenseurs.
• Des coupes sagittales et axiales en flexion extension de la cheville permettent de visualiser
le récessus talocrural postérieur et d’apprécier la présence d’un épanchement, de franges
synoviales épaisses, de corps étrangers intra-articulaires libres, d’anomalies corticales du
tubercule postérieur du talus, d’un syndrome de masse, d’une variation anatomique (muscle
accessoire…). Sur les mêmes coupes on étudie le tendon long fléchisseur de l’hallux et sa
gaine dans leur trajet rétrotalien et la mobilité tendineuse lors de la flexion-extension de
l’hallux (ténosynovite, ressaut).
• Le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur, notamment dans le tunnel tarsien, est
accessible par des coupes axiales et longitudinales rétromalléolaires médiales en avant et en
dedans du tendon long fléchisseur de l’hallux. On recherche un facteur compressif : kyste,
saillie osseuse, varices (à rechercher au besoin en position debout), …

Coupes de base
• Frontale et axiale du ligament collatéral médial (Fig 1).
• Axiale montrant les tendons médiaux et le retinaculum des fléchisseurs en arrière de la
malléole médiale (Fig 2).

507
• Longitudinale du tendon tibial postérieur vertical en arrière de la malléole médiale.
• Longitudinale du tendon tibial postérieur horizontal de la malléole médiale à son enthèse
(Fig 3).
• En cas de pathologie du carrefour postérieur : coupe sagittale passant par l’interligne
talocrural.
• En cas de pathologie du tendon long fléchisseur de l’hallux : coupe longitudinale et axiale
du tendon dans son trajet rétrotalien.
• En cas de pathologie du tunnel tarsien : coupes frontales et axiales montrant les rapports
du nerf avec son environnement et la cause d’une éventuelle compression.

Fig 1. Coupe frontale normale Fig 2. Coupe axiale normale passant par
du ligament collatéral médial (flèche). les tendons tibial postérieur et fléchisseur
commun des orteils.

Fig 3. Coupe longitudinale du tendon tibial postérieur horizontal et de son enthèse.

Compte rendu
• Il décrit les lésions du ligament collatéral médial, des trois tendons médiaux, du carrefour
postérieur et du tunnel tarsien.
• On termine le compte rendu en essayant d’expliquer la cause de la symptomatologie
douloureuse.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

508
 OS Bilan d’une douleur dorsale de la cheville et du médiopied
Fiche 90

Objectif
• Le but de l’échographie est de démembrer les principales lésions susceptibles d’entraîner
une douleur de la face dorsale de la cheville et du médiopied :
- tendinopathies ou enthésopathies (tendon tibial antérieur, tendon extenseur propre de
l’hallux, tendon extenseur commun des orteils),
- lésions des ligaments tibiofibulaire antéro inférieur, talonaviculaire dorsal de l’articulation
de Chopart, dorsaux du médiotarse et de l’articulation de Lisfranc),
- masses périarticulaires solides ou kystiques (synovite, épanchement, kyste…).

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
• Patient en décubitus dorsal, genou fléchi, pied reposant à plat sur la plante ; effectuer des
coupes longitudinales et axiales pour :
- visualiser les différents interlignes articulaires : tibiofibulaire antéro-inférieur, talocrural,
médiotarsien de Chopart, tarsométatarsien de Lisfranc, ainsi que le sinus du tarse,
- étudier les tendons antérieurs et leurs rétinaculums : de médial en latéral tendon tibial
antérieur, tendon extenseur de hallux, tendons extenseurs des orteils. Suivre les tendons
en coupes axiales sur tout leur trajet de la jonction myotendineuse à l’enthèse, puis en
coupes sagittales,
- l’étude des ligaments se focalise sur les ligaments tibiofibulaire antéro-inférieur, talo-
fibulaire antérieur et talonaviculaire dorsal.

Coupes de base
• Sagittale antérieure de l’articulation talocrurale (Fig 1, Fiche OS-88 page 505).
• Axiale des tendons antérieurs et de leur retinaculum au niveau du cou de pied.
• Parallèle et perpendiculaire à l’enthèse du tendon tibial antérieur (Fig 1).
• Longitudinale du ligament tibiofibulaire antéroinférieur.

Fig 1. Coupes parallèle (a) et perpendiculaire à l’enthèse du tendon tibial antérieur.

Enthésopathie.

509
 Compte rendu
• Décrire le tendon atteint, une éventuelle enthésopathie (tibial antérieur ++), voire la
présence d’un facteur irritatif (ostéophyte dorsal).
• Dans le cadre des entorses de la cheville, analyser, en association à l’atteinte du ligament
collatéral latéral, celle du ligament tibiofibulaire antéroinférieur et du ligament
talonaviculaire dorsal.
• Décrire les épanchements de l’articulation talocrurale et éventuellement les masses
articulaires ou périarticulaires (kystes, synoviopathie) ainsi que la structure anatomique en
cause (cavité articulaire, bourse…).
• Terminer le compte rendu en essayant, dans la conclusion, de déterminer quelle est la
l’origine de la symptomatologie douloureuse.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

OS Bilan d’une entorse récente de la cheville ou du tarse

Fiche 91

Objectif
Le but de l’échographie est de déterminer l’articulation lésée, la gravité des lésions liga-
mentaires et de rechercher d’éventuelles lésions associées (fractures, tendinopathies…).

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. Les fréquences harmoniques et le doppler puissance peuvent être utiles ainsi qu’un
matériel d'interposition. Comparer le plus souvent possible au côté opposé en particulier en
cas d’anomalie (cf. iconographie fiches OS-88 et 89, pages 504 et 507).
• Patient allongé ou assis, pied en varus équin, analyser :
- le ligament tibiofibulaire antéroinférieur par une coupe axiale antérieure,
- le ligament talofibulaire antérieur (faisceau antérieur du ligament collatéral latéral),
parallèlement, puis perpendiculairement à son grand axe (coupe frontale prémalléolaire
montrant aussi le versant latéral du dôme du talus et son processus latéral) (Fig 2 et 3,
fiche OS-88, page 505),
- le récessus antérieur de l’articulation talocrurale à la recherche d’un épanchement intra-
articulaire (Fig 1, fiche OS-88, page 505),
- le ligament talonaviculaire dorsal, en translatant légèrement la sonde vers l’extrémité du
pied,
- le sinus du tarse à la recherche d’une formation kystique ou d’une infiltration (Fig 4,
fiche OS-88, page 505),
- le rostre du calcanéus et le ligament bifurqué (Fig 5, fiche OS-88, page 505).

510
• Patient en décubitus latéral, versant médial de la cheville douloureuse contre la table,
étudier :
- la structure des tendons fibulaires en les suivant dans le plan axial de la région rétro-
malléolaire jusqu’à l’insertion du court fibulaire sur la base du 5e métatarsien et de
l’entrée du long fibulaire dans le canal souscuboïdien. En cas d’anomalie, la confirmer
dans le plan longitudinal dans l’axe du tendon,
- le jeu des tendons fibulaires lors de la manœuvre d’éversion contrariée, en recherchant
une instabilité de ces tendons (Fig 7, fiche OS-88, page 506).
• Cheville en flexion dorsale, étudier :
- le ligament calcanéofibulaire (faisceau moyen du ligament collatéral latéral) (Fig 6,
fiche OS-88, page 505),
- ligament calcanéocuboïdien et les corticales latérales…
• Patient en décubitus latéral, face latérale de la cheville douloureuse contre la table,
étudier :
- les différents faisceaux du ligament collatéral médial en coupe frontale (Fig 1, fiche OS 89,
page 508),
- le versant médial de la soustalienne sur cette même coupe,
- la structure du tendon tibial postérieur jusqu’à son attache sur l’os naviculaire ainsi que
le « spring ligament » sousjacent (Fig 3, fiche OS-89, page 508),
- le jeu du tendon tibial postérieur en inversion contrariée, en recherchant une instabilité
de ce tendon (Fig 2, fiche OS-89, page 508).

Coupes de base
Cf. iconographie fiches OS-88 et 89, pages 504 et 507)
• Axiale antérieure du ligament tibiofibulaire antéroinférieur.
• Antérieure sagittale de l’articulation talocrurale et du ligament talonaviculaire dorsal.
• Longitudinale dans l’axe du ligament talofibulaire antérieur.
• Frontale prémalléolaire latérale montrant le ligament talofibulaire antérieur, la joue
latérale du talus et son processus latéral.
• Axiale ou frontale du sinus du tarse.
• Passant par le rostre du calcanéus et l’insertion du ligament bifurqué.
• Longitudinale dans l’axe du ligament calcanéofibulaire cheville en flexion dorsale.
• Axiale rétromalléolaire montrant les tendons fibulaires.
• Frontale médiale du ligament collatéral médial et du versant médial de la soustalienne.
• Médiale dans l’axe du tendon tibial postérieur montrant son insertion sur le naviculaire ainsi
que le spring ligament.

Compte rendu
• Les épanchements intra-articulaires et les synovites éventuelles doivent être décrits au
niveau des 4 articulations (talocrurale, soustalienne, tibiofibulaire distale et Chopart) et
évalués par comparaison au côté opposé.
• Mentionner ensuite, articulation par articulation, les ligaments lésés et l’importance de leur
atteinte (simple tuméfaction, rupture partielle, rupture complète, arrachement osseux).
• En cas de rupture complète d’un ligament, préciser si elle se situe en plein corps ou à l’une
de ses attaches (proximale ou distale).
• Décrire ensuite la position et la structure des tendons (fibulaires en latéral et tibial
postérieur en médial) et de leurs gaines ainsi que le contenu du sinus du tarse.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

511
 OS Bilan d’une douleur ou d’une tuméfaction
Fiche 92 de la plante du pied
Introduction
Trois situations cliniques peuvent nécessiter une échographie :
• Bilan d’une talalgie : enthésopathie (mécanique ou inflammatoire) ou désinsertion de
l’aponévrose plantaire, bursopathie, talonnade…
• Bilan d’une plantalgie : aponévropathie plantaire, rupture, cicatrice, ténosynovite ou
tendinopathie du long fibulaire, lésion musculaire, vasculaire ou nerveuse, syndrome du
tunnel tarsien…
• Bilan d’une masse plantaire : maladie de Ledderhose ou nodule cicatriciel aponévrotique,
autres masses, corps étranger…

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. Les fréquences harmoniques peuvent être particulièrement utiles. Comparer au
côté opposé.
• Patient en procubitus, genou en extension, pied pendant au bord de la table, ou en appui
sur les orteils, ou genou et cheville fléchis à 90°.

Bilan d’une talalgie et d’une plantalgie

• Coupes frontales (perpendiculaires au grand axe de l’aponévrose) étudiant toute la plante
du pied du calcanéus jusqu’aux articulations métatarsophalangiennes en analysant les trois
composantes de l’aponévrose plantaire (AP) (médiale, centrale et latérale) et les muscles
correspondants (abducteur de l’hallux, court fléchisseur des orteils, abducteur du V). Sur ces
coupes, étudier l’AP et rechercher une cause « extra-aponévrotique » d’une plantalgie :
tendinopathie ou ténosynovite du long fibulaire, thrombose d’une veine plantaire, masse
plantaire, déchirure d’un muscle plantaire, hématome plantaire…
• Coupes axiales rétromalléolaires médiales du tunnel tarsien à la recherche d’une
compression ou d’une tumeur nerveuse pouvant mimer une plantalgie.
• Coupes sagittales du talon avec analyse de l’insertion calcanéenne de l’AP centrale et
mesure de son épaisseur au niveau de son insertion (normale < 5 mm) (Fig 1). Utiliser le
doppler à la recherche d’une hypervascularisation de l’enthèse et des parties molles
périaponévrotiques. Rechercher une enthésopathie de l’AP, pouvant se compliquer d’une
rupture proximale ou d’une désinsertion, le plus souvent partielle.
• Coupes sagittales de la plante du pied analysant le corps de l’AP (Fig 2) à la recherche d’une
aponévropathie (rupture, fissure, nodule, cicatrice) et les muscles de la plante du pied, en
particulier le court fléchisseur plantaire. Utiliser le doppler puissance pour rechercher une
hypervascularisation de l’AP épaissie, des parties molles périaponévrotiques et du muscle
court fléchisseur (myoaponévrosite).
Au terme de ce bilan, s’il est négatif, se méfier d’une fracture de contrainte du calcanéus,
parfois non visible sur les radiographies (IRM).

Bilan d’une masse plantaire

• L’échographie permet le bilan d’une masse plantaire superficielle (nodule aponévrotique
cicatriciel ou maladie de Ledderhose). D’autres formations (angiome, névrome…) peuvent
être également diagnostiqués. L’échographie ne peut par contre faire le bilan d’une masse

512
 plus agressive à extension plantaire profonde (certaines fibromatoses agressives, synovialo-
sarcome…). En pratique, dès qu’une masse dépasse en profondeur l’aponévrose plantaire,
il est recommandé de l’étudier en IRM.
• L’examen comporte des coupes frontales et sagittales au niveau de la masse. Etudier la
totalité de l’AP à la recherche d’autres nodules à distance de la masse palpée. S’attacher à
vérifier l’origine de la masse (région souscutanée, AP, muscle), mesurer sa taille et décrire
son extension en profondeur (partie superficielle ou profonde de l’AP, muscles plantaires,
tendons) et étudier sa vascularisation au doppler.

Coupes de base
• Coupe talonnière sagittale et frontale de l’enthèse de l’AP (Fig 1).
• Coupe sagittale et frontale (perpendiculaire à la précédente) du corps de l’AP avec les
muscles sousjacents (Fig 2).

Fig 1. Coupe sagittale normale de l’enthèse

de l’aponévrose plantaire.

Fig 2. Coupes sagittale (a) et frontale (b) normales de l’aponévrose plantaire.

Compte rendu
En cas de talalgie ou de plantalgie, mentionner l’aspect de l’insertion de l’AP centrale avec
mesure (bilatérale) de son épaisseur, du corps de l’AP et de ses expansions aux orteils, des
muscles de la plante du pied, du tendon long fibulaire, du tunnel tarsien, du coussinet
plantaire.
En cas de tuméfaction plantaire, mentionner l’aspect et échostructure de la tuméfaction, la
présence et l’intensité de l’hypervascularisation au doppler puissance, la localisation précise de
la lésion, son extension en profondeur (muscles, tendons). Préconiser une IRM dès que la
masse dépasse en profondeur l’AP.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

513
 OS Douleurs de l’avant-pied : échographie
Fiche 93

Introduction
Les principales causes de douleurs de l’avant-pied susceptibles d’être mises en évidence en
échographie sont :
- une fracture de fatigue d’un métatarsien ou d’un os sésamoïde,
- un (ou plusieurs) névrome(s) de Morton,
- une bursite intercapitométatarsienne,
- une bursite souscapitométatarsienne,
- une arthropathie métatarsophalangienne [déstabilisation mécanique de la 2e articulation
métatarsophalangienne (MTP), appelée « syndrome du 2e rayon » (voire du 3e) ou une
lésion symptomatique d’une plaque plantaire…],
- une synovite ou polysynovite métatarsophalangiennes.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique

Patient en décubitus, genou fléchi, pied à plat

• Coupes sagittales dorsales des MTP à la recherche d’épanchement liquidien, d’une ou
plusieurs synovites (déstabilisation, rhumatisme inflammatoire ou à cristaux). En cas de
synovite, rechercher une hypervascularisation au doppler couleur ou puissance.
• Coupes parallèles et perpendiculaires au grand axe des métatarsiens douloureux à la recher-
che d’un hématome périosté, d’une infiltration péricorticale (souvent hyperéchogène), d’un
décroché cortical ou d’un début de cal osseux (appositions périostées débutantes) en cas de
suspicion de fracture de contrainte d’un métatarsien.

Patient en décubitus, genou étendu, cheville en flexion dorsale à 90°,

plante verticale
Veiller à la parfaite décontraction du pied.
• Coupes plantaires perpendiculaires au grand axe des métatarsiens et de la plante à hauteur
des MTP avec examen de chaque espace intercapital. Effectuer la manœuvre de Mulder :
saisir l’avant-pied en exerçant une pression transversale pour rapprocher les têtes
métatarsiennes. Lors de cette manœuvre, on chasse vers la plante un éventuel processus
comblant l’espace intercapital (bursite ou névrome de Morton). L’expulsion plantaire du
névrome de Morton réalise souvent un « clic » ressenti par l’opérateur et le patient. Etre
particulièrement attentif aux 2es et 3es espaces intercapitaux. Rechercher, sur ces coupes
une bursite souscapitale (Fig 1), une inflammation du coussinet plantaire ou un
épanchement dans la gaine des tendons fléchisseurs.
• Coupes sagittales plantaires avec examen de chaque espace intercapital à la recherche de
l’image linéaire du nerf interdigital plantaire. Rechercher (et mesurer) un névrome de
Morton (Fig 3) : épaississement nodulaire en continuité en amont et en aval avec le nerf,
typiquement déformable, peu ou pas compressible par la sonde, souvent avasculaire au
Doppler ce qui permet de le différentier de la bursite intercapitale, compressible, plus
dorsale, souvent plus hypoéchogène voire anéchogène lorsque ses parois sont fines, qui ne
se raccorde pas avec le nerf, avec parfois une hypervascularisation pariétale au doppler.

514
• Coupes sagittales plantaires des MTP à la recherche d’une perforation ou d’une rupture
distale des plaques plantaires (Fig 2). Cet examen doit être comparatif, car les lésions
dégénératives des plaques plantaires sont fréquentes, souvent asymptomatiques.
• Coupes sagittales et frontales des sésamoïdes du premier métatarsien.

Coupes de base
• Coupes sagittales dorsales des MTP.
• Coupes sagittales dorsales des métatarsiens.
• Coupes frontales (perpendiculaire au grand axe des métatarsiens) plantaires des espaces
intercapitaux (Fig 1).
• Coupes sagittales plantaires des MTP (Fig 2) avec manœuvres dynamiques de flexion
extension.
• Coupes sagittales plantaires des espaces intermétatarsiens (Fig 3).

Fig 1. Bursopathie souscapitométatarsienne (astérisque). Coupes plantaires frontales

(perpendiculaires au grand axe des métatarsiens) sans (a) et avec compression (b).
Doppler puissance montrant l’hypervascularisation pariétale de la bursopathie (c).

Fig 2. Coupe sagittale plantaire normale

d’une articulation métatarsophalangienne
et de sa plaque plantaire.

Fig 3. Névrome de Morton. Schéma en coupe sagittale (a) et frontale (b). Coupe échogra-
phique sagittale (c). Le névrome de Morton n’existe en pratique que dans les 2e et 3e espace.

515
 Compte rendu
• Mentionner :
- la présence ou l’absence d’un comblement d’un espace intercapital en précisant la nature
du comblement (névrome de Morton ou bursite),
- l’aspect des plaques plantaire, la présence d’une bursite souscapitale ou d’une
inflammation du coussinet plantaire, la présence ou l’absence d’épanchement ou de
synovite des MTP,
- une éventuelle fracture de fatigue.
Etre très prudent dans la rédaction du compte rendu car les pathologies locales sont souvent
multiples et asymptomatiques.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

OS Bilan du tendon d’Achille (tendon calcanéen) : échographie

Fiche 94

Objectif
• Le but de l’échographie est de faire le bilan d’une douleur ou d’une anomalie du tendon
d’Achille :
- lésion du corps tendineux (rupture, fissure, tendinopathie focale, tendinopathie diffuse),
- lésion de la jonction myotendineuse,
- anomalie du paratendon (ou éventuellement du tendon du muscle plantaire),
- remaniement de l’enthèse distale (enthésopathie, bursite, désinsertion, lésion de Haglund).

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie régionale et de l’échoanatomie en coupe.
Utilisation d’un matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse ou
articulaire, en particulier un cliché de profil, de préférence en charge, à la recherche d’une
verticalisation du calcanéus, d’un conflit de Haglund ou d’une calcification.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées à la profondeur des éléments à
étudier. L’utilisation du doppler puissance est pratiquement systématique à la recherche
d’une hyperhémie réactionnelle tendineuse, paratendineuse ou de l’enthèse (pathologie
inflammatoire). L’utilisation d’un matériel d’interposition ou d’une grande quantité de gel
est pratiquement indispensable en particulier pour l’étude du paratendon (structure de
glissement entourant le tendon). Comparer au côté opposé.

Patient en procubitus, pieds pendants au bout de la table d’examen

• Rechercher systématiquement +++ avant l’examen échographique une dépression focale de
la face postérieure du tendon d’Achille, une perte de l’équin physiologique (le pied pend
verticalement : signe de Brunet-Guedj), signes de rupture du tendon (Fig 1, 2).
• Confirmer cliniquement la rupture par la recherche du signe de Thompson (la compression
transversale du mollet n’entraîne plus d’équin du pied) (Fig 2).

516
Fig 1. Le pied droit pend verticalement
(flèche) au lieu d’être en équin physiologique
comme le pied gauche : signe de Brunet-Guedj
de rupture du tendon d’Achille droit.
Fig 2. Recherche du signe de Thompson :
la pression latérale du mollet doit entraîner
une flexion plantaire de la cheville. Si ça n’est
pas le cas, comme ici, très forte suspicion
de rupture du tendon d’Achille. Remarquer
également la tuméfaction du tendon d’Achille
droit, surmontée d’une dépression et la perte
de l’équin physiologique (flèche rouge) :
autres signes de rupture.

Patient en procubitus, chevilles fléchies à 90°, orteils reposant sur le lit d’examen
de façon à tendre le tendon d’Achille
• Analyser successivement, dans le plan axial, l’enthèse, le corps tendineux et la jonction
myotendineuse en balayant le tendon sur toute sa hauteur, du mollet au calcanéus.
• Toujours dans le plan axial, effectuer des coupes postéromédiales et postérolatérales pour
l’étude du paratendon.
• Réaliser des coupes sagittales en prenant soin d’obliquer la sonde en avant et en dehors afin
que les ultrasons soient perpendiculaires à la face antérieure du tendon.

Patient en procubitus, cheville en flexion plantaire, tendon d’Achille détendu

• Etudier le tendon, détendu, une seconde fois selon la même technique à la recherche d’une
fissuration, d’une lésion partielle antérieure dans le cadre d’une maladie d’Haglund en
recherchant une hypervascularisation au doppler (la tension du tendon peut collaber une
petite fissure, et empêcher la mise en évidence d’une hypervascularisation).
• Rechercher une bursopathie préachilléenne (doppler).
• En cas de suspicion de rupture tendineuse, effectuer des épreuves dynamiques en mobi-
lisant passivement la cheville en flexion extension : déterminer le caractère complet ou non
de la rupture et vérifier si celle-ci est réductible en flexion plantaire. Mesurer la distance
entre les deux berges de la rupture dans cette position.
• La visibilité anormalement bonne du tendon plantaire dans les ruptures complètes d’Achille
(Fig 3) ne doit pas faire prendre ce tendon pour une portion saine du tendon d’Achille et
faire parler à tort de rupture partielle ++++ (Fig 3).

Coupes de base
• Coupes sagittale et axiale du corps tendineux.
• Coupes sagittale et axiale de la jonction myotendineuse.
• Coupes sagittale et axiale de l’enthèse distale.

Compte rendu
• Décrire l’aspect des bords du corps tendineux (en particulier une perte de parallélisme ou
une voussure focale), l’échostructure du tendon, la jonction myotendineuse, le paratendon,

517
 Fig 3. Coupe sagittale (a) et axiale (b) d’une rupture complète du tendon d’Achille.
Ne pas confondre la visibilité anormalement bonne du tendon plantaire (flèches)
avec une portion non rompue du tendon d’Achille.

l’enthèse inférieure (mentionner la présence éventuelle de bursites et/ou de calcifications),

l’existence d’une vascularisation au Doppler puissance.
• Toutes les anomalies doivent être comparées au côté opposé.
• En cas de rupture, préciser son caractère complet (c’est le cas dans l’immense majorité des
cas) ou partiel, sa topographie exacte (en mm) par rapport à la jonction myotendineuse et
au bord crânial du calcanéus, la morphologie des berges (régulières ou non), la largeur de
la rupture (en mm) et sa réductibilité en flexion plantaire (renseignements nécessaires à la
prise de décision thérapeutique).

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

OS Bilan d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) : échographie

Fiche 95

Introduction
Bien que cet examen soit à l’heure actuelle surtout le fait de services spécialisés, il tend de plus
en plus à passer en pratique courante et nécessite donc d’être connu.
Plusieurs situations cliniques nécessitent une échographie :
• Suspicion de rhumatisme inflammatoire, de type polyarthrite rhumatoïde (PR).
Questions posées à l’échographiste :
- Les polyarthralgies sont-elles vraiment en rapport avec une polysynovite ?
- Existe-t-il des localisations que l’examen clinique aurait méconnues ?
• Rhumatisme inflammatoire connu.
Questions posées à l’échographiste :
- Le traitement est-il efficace ? (Disparition des synovites ? Diminution de l’inflammation en
doppler ? Persistance de pannus fibreux ou retour à la normale de la synoviale atteinte).
- S’agit-il d’une résistance globale au traitement général ou simplement la persistance de
quelques synovites isolées qui pourraient bénéficier d’un traitement local guidé par les don-
nées de l’échographie (infiltrations, synoviorthèses…), sans changer le traitement de fond ?
• Bilan d’une région restant toujours douloureuse chez un patient traité pour PR.

518
Le guidage échographie rend les infiltrations ou synoviorthèses plus efficaces que celles
guidées par la clinique.

Prérequis
Bonne connaissance de l’échoanatomie régionale.
Utilisation d’un matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de qualité.

Technique
Le protocole échographique pour le diagnostic précoce d’une PR ou le suivi global sous
traitement de la maladie est inspiré de l’examen clinique systématique. Ce « bilan
échographique standard de PR » comprend un examen bilatéral des mains, des poignets et des
articulations métatarsophalangiennes (MTP). Il est simplifié au maximum, son but essentiel
étant de dépister les synovites et de quantifier leur activité au Doppler. Ce protocole permet
une étude exhaustive et relativement rapide (15 à 20 minutes en fonction de l’atteinte de la
maladie). L’échographie d’une articulation à la recherche d’une synoviopathie est décrite dans
la Fiche OS-100, Bilan d’une affection synoviale : échographie, page 526.

Bilan échographique standard de PR

b Pieds
Pour des raisons pratiques, commencer par les articulations métatarsophalangiennes (MTP).
Patient en décubitus, genoux fléchis, orteils en flexion plantaire maximale afin de limiter les
griffes très gênantes pour l’étude sagittale. Seules les MTP sont étudiées en coupes sagittales
sur leurs faces dorsales et en coupes axiales sur les bords latéraux des têtes métatarsiennes des
5èmes rayons à la recherche d’érosions. Considérer avec prudence l’épaississement de la
synoviale des hallux, souvent pathologique en cas de pathologie mécanique (hallux valgus,
rigidus...).
b Poignets et mains
Patient assis face à l’examinateur, les deux mains à plat sur les genoux ou sur une table
dédiée.
• Poignets :
- balayage sagittal des compartiments radiocarpien et médiocarpien,
- coupes frontales des bords ulnaire et radial du carpe à la recherche de pannus (souvent
retrouvés dans les régions péristyloïdiennes),
- coupes axiales dorsales permettant l’étude du compartiment radio-ulnaire distal et des
différents groupes tendineux,
- coupes axiales palmaires du canal carpien et des tendons fléchisseurs à la recherche de
ténosynovites jusqu’aux doigts.
• Mains :
- balayage sagittal des faces dorsales des articulations métacarpophalangiennes et des
interphalangiennes proximales à la recherche de synovites. Etudier les bords latéraux des
5es têtes métacarpiennes et les bords médiaux des 2es têtes métacarpiennes, faciles
d’accès, à la recherche d’érosions.

Compte rendu
• Les comptes rendus sont standardisés.
• Subdiviser les résultats en deux parties poignets/mains et avant-pieds.
• Signaler les synovites et épaississements synoviaux avec leur activité au doppler puissance
(Fig 1).
• Mentionner les érosions uniquement sur les bords accessibles des 2es et 5 es têtes
métacarpiennes et sur le bord latéral des 5es têtes métatarsiennes.
• Les articulations non mentionnées sont considérées comme examinées, mais normales.
• La conclusion rend compte de la présence ou de l’absence d’une « polysynovite » et de son
activité en doppler puissance.

519
Fig 1. Les 4 degrés d’activité de la synovite au Doppler puissance : +, ++, +++, synovite inactive.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

520
 OS Traumatisme musculaire récent : échographie
Fiche 96
Introduction
• L’échographie est l’imagerie de première intention dans le diagnostic de la grande majorité
des lésions musculaires intrinsèques ou extrinsèques. Bien que tous les muscles soient
potentiellement exposés, l’atteinte du membre inférieur est la plus fréquente.
• Pour être contributive, l’échographie doit préciser la localisation anatomique, le type de
lésion, sa gravité et rechercher la présence de complications.

Technique
• Selon la localisation et la profondeur de la lésion, l’examen peut nécessiter l’utilisation de
fréquences très diverses (3,5 à 14 MHz). L’utilisation de fréquences harmoniques peut être utile.
• Un examen bilatéral et comparatif est indispensable, à l’exception des lésions évidentes
telles que les déchirures étendues accompagnées d’un hématome.
• L’examen procède par balayage axial couvrant la totalité de la zone suspecte jusqu'à
découverte de la lésion. Les coupes sagittales et frontales ne viennent qu’en complément.
• En général, la lésion siège au niveau de la zone douloureuse. Elle peut parfois cependant
siéger à distance.
• La palpation échoscopique consiste à rechercher un point douloureux par pression localisée
de la sonde en regard d’une image pathologique. Cette manœuvre augmente la sensibilité
et la spécificité de l’examen.
• L’examen au repos, puis en contraction, permet de dépister certaines lésions discrètes.
Recherche des lésions élémentaires
• Dans les traumatismes directs, la lésion est en général une lésion d’écrasement.
• Dans les traumatismes indirects, les fibres musculaires se désinsèrent de leur tissu conjonctif
de soutien (désinsertion myoaponévrotique périphérique ou centrale, désinsertion
myotendineuse). Il s’agit donc de démontrer l’existence d’un décollement plus ou moins
étendu entre les fibres musculaires et la charpente fibreuse du muscle.
• L’écrasement ou la désinsertion peuvent être accompagnés selon les cas, d’un hématome de
volume et d’échogénicité variables, d’une réaction oedématohémorragique locale ou
régionale, d’une déchirure aponévrotique.
Recherche des complications
• Phlébite (notamment pour les lésions du mollet). Ne pas oublier le doppler ++.
• Hématome compressif susceptible d’entraîner un syndrome de loge ou de favoriser une
cicatrisation pathologique. Tout hématome d’un certain volume, dès lors qu’il est
ponctionnable, devrait bénéficier, en accord avec le clinicien, d’une ponction évacuatrice
sous guidage échographique, dans de strictes conditions d’asepsie, suivie de la mise en place
d’une compression. C’est le meilleur moyen de limiter les séquelles.

Compte rendu
Décrire :
• Le type de la lésion : écrasement, désinsertion myoaponévrotique, myotendineuse…
• La localisation (groupe musculaire et muscle atteints, position par rapport aux insertions
tendineuses proximale ou distale).
• Les dimensions (dans deux plans ou pourcentage par rapport à la surface du muscle en
coupe axiale).
• Les rapports avec les nerfs locaux.
• L’existence d’éventuelles lésions associées (aponévrotiques, vasculaires).
• La présence d’un hématome collecté (dimensions, échostructure).
• L’attitude à adopter par rapport à la collection (suivi, ponction évacuatrice).

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

521
 OS Exploration de la paroi abdominale : échographie
Fiche 97

Introduction
Le but de l’échographie est de démembrer les principales lésions susceptibles d’entraîner une
douleur, une déhiscence ou une voussure de la paroi abdominale :
• une hernie (de la ligne blanche, ombilicale, inguinale, crurale, de Spiegel (entre le droit de
l’abdomen et les muscles larges), postérieure, sur une cicatrice opératoire…) ;
• une atteinte post-traumatique, un hématome, voire une lésion tumorale d’un muscle de la
paroi (droit de l’abdomen, muscles larges (oblique externe, oblique interne, transverse),
carré des lombes…) ;
• une lésion cutanée ou sous-cutanée.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées.
• Des manœuvres dynamiques (contraction, Valsalva) sont indispensables. L’examen peut
également être effectué en position debout pour mieux étudier certaines hernies. Un
matériel d’interposition (ou une grande quantité de gel) est utile si une lésion cutanée ou
sous-cutanée est suspectée. Comparer avec le côté sain et utiliser le doppler puissance ou
couleur.
• Balayer les différents éléments musculaires de la paroi, perpendiculairement puis dans l’axe
des fibres musculaires. Etudier en particulier les jonctions musculoaponévrotiques de même
que les insertions des différents muscles.
• Lors d’une douleur de la région pubienne, l’examen comporte également l’analyse :
- de l’enthèse du droit de l’abdomen sur la symphyse (avec épreuve de contraction),
- de celle des adducteurs sur la branche iliopubienne et la symphyse,
- des orifices herniaires crural et inguinal, étudiés par des coupes axiales et sagittales au
repos et lors d’une manœuvre de Valsalva, voire en position debout.
• La conduite de l’examen doit être systématique.

Coupes de base
• Coupes axiales (Fig 1) et sagittale du muscle droit de l’abdomen.
• Coupe axiale de la région aponévrotique séparant le bord latéral du droit de l’abdomen des
muscles larges (ligne de Spiegel) (Fig 2).

Fig 1. Coupe axiale passant par le muscle

grand droit de l’abdomen. Lésion typique de
désinsertion profonde du tennisman (flèches).

522
Fig 2. Coupe axiale de la ligne de Spiegel droite (flèche).
a : Technique et résultat normal, b : hernie de Spiegel.

En cas de douleur du carrefour pubien :

• Coupe sagittale montrant l’enthèse commune des muscles gracile et long adducteur sur la
symphyse.
• Coupe axiale, lors d’une manœuvre de Valsalva, mesurant la largeur de l’orifice inguinal
(chez l’homme) ou crural (chez la femme) (Fig 3).

Fig 3. Coupe axiale normale passant

par l’orifice inguinal droit. Les hernies directes
passent entre muscle grand droit et vaisseaux
épigastriques, les hernies indirectes en dehors
de ces vaisseaux.

Compte rendu
• Décrire et mesurer les zones de déhiscence pariétale au repos et lors de l’épreuve
dynamique.
• Faire de même pour toute lésion, formation intramusculaire ou anomalie du tissu cellulaire
sous-cutané.
• En cas de douleur de la région pubienne, décrire de plus l’aspect de l’insertion des muscles
adducteurs, la taille des orifices inguinaux et cruraux (avec étude comparative), la présence
d’une éventuelle hernie, sa composante digestive éventuelle et sa réductibilité.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

523
 OS Exploration de la paroi thoracique
Fiche 98

Introduction
Le but de l’échographie de la paroi thoracique est de démembrer les principales lésions
susceptibles d’entraîner une douleur pariétale (une douleur d’origine viscérale ayant été
éliminée) ou de faire le bilan d’une anomalie constatée cliniquement :
• Atteinte post-traumatique costale ou sternale.
• Lésion du muscle grand pectoral.
• Désinsertion d’un muscle à son insertion costale.
• Lésion cutanée, sous-cutanée ou intercostale.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie et de l’échoanatomie régionales.
Matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de bonne qualité pour ne pas méconnaître une atteinte osseuse
ou articulaire.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées. Un matériel d’interposition (ou une
bonne quantité de gel) est utile si une lésion cutanée ou sous-cutanée est suspectée.
Comparer avec le côté sain.
• Etudier, en fonction de l’anomalie clinique :
- la zone douloureuse ou la tuméfaction dans deux plans de l’espace,
- le muscle grand pectoral,
- les espaces intercostaux en particulier les muscles et leurs enthèses au repos et en
contraction,
- la surface des côtes, du sternum, les interlignes sternoclaviculaires et les cartilages costaux.
• S’aider au besoin de manœuvres dynamiques : contraction et Valsalva en cas de suspicion
de hernie, inspirations profondes pour vérifier la mobilité de la plèvre sousjacente et
dépister une fracture d’un cartilage costal, verticalisation à la recherche d’un épanchement
pleural mobile.

Coupes de base
• Coupe sagittale du sternum.
• Coupe longitudinale (Fig 1) et transversale des côtes et des jonctions chondrocostales.
• Coupe longitudinale et transversale d’un espace intercostal (Fig 2).

Fig 1. Coupe normale parallèle au grand axe

de la jonction chondrocostale.

524
 Fig 2. Coupe parallèle (a) et perpendiculaire (b) au grand axe d’un espace intercostal.

Compte rendu
• Une éventuelle déhiscence pariétale doit être décrite et mesurée au repos et lors de
l’épreuve dynamique.
• Décrire les anomalies des muscles, des enthèses costales, des côtes, des cartilages
chondrocostaux, des espaces intercostaux, du tissu cellulaire sous-cutané ainsi que la
mobilité pleurale sousjacente.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

OS Bilan d’une tuméfaction des parties molles : échographie

Fiche 99

Objectif
• Le but de l’échographie est de confirmer la présence d’un processus expansif en éliminant
les fausses tumeurs (muscle accessoire, ténosynovites hypertrophiques, corps étranger...) et
d’en trouver l’étiologie.

Prérequis
Bonne connaissance de l’anatomie régionale et de l’échoanatomie en coupes.
Utilisation d’un matériel de bonne qualité.
Cliché simples récents de qualité.

Technique
• Sonde linéaire de fréquence et de focalisation adaptées. Comparer au côté opposé.
• Balayer la formation dans deux plans de l’espace.
• Analyser l’échostructure du processus expansif, sa taille, sa compressibilité, ses limites, sa
régularité, sa vascularisation (Doppler), ses extrémités et l’aspect de tous les éléments ana-
tomiques voisins, de façon comparative, pour en déterminer la nature, l’origine et la limi-
tation à un ou plusieurs compartiments anatomiques.

Coupes de base
• Coupes montrant la formation dans deux plans de l’espace. Mesures.

525
 Compte rendu
• Le premier point est de confirmer ou d’infirmer l’existence d’un processus expansif.
• Ensuite d’en déterminer si faire se peut la nature.
• Si la lésion n’est pas absolument caractéristique en échographie, ce qui est souvent le cas,
le dire clairement et préconiser une IRM.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

OS Bilan d’une affection synoviale : échographie

Fiche 100

Introduction
L’indication habituelle est la recherche d’une synovite inflammatoire ou infectieuse. Certains
rhumatismes à microcristaux ou une arthrose en poussée peuvent également s’accompagner
d’une synovite plus ou moins active en Doppler puissance.

Prérequis
Bonne connaissance de l’échoanatomie régionale.
Utilisation d’un matériel de bonne qualité.
Bilan radiographique récent de qualité.

Technique
• Elle dépend de l’articulation à étudier.
• S’il s’agit d’une seule articulation douloureuse, l’échographie explore toute la synoviale
accessible par cette technique.
• En cas de bilan polysynovial d’un rhumatisme inflammatoire, se limiter à certaines coupes
utiles (cf. Fiche OS-95, Bilan d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) : échographie, page 518).
• L’utilisation du doppler puissance ou couleur est systématique et la comparaison au côté
opposé ou aux articulations adjacentes nécessaire en cas de doute.

Compte rendu
Quelques points de sémiologie et de terminologie qui doivent figurer dans le compte rendu :
• Le doppler est systématique en cas de synovite et permet de grader en 1, 2 ou 3, l’activité
de la synovite (Fig 1).
• En cas d’épaississement synovial d’échostructure normale sans aucun flux en doppler
puissance, ne pas utiliser le terme de synovite, surtout dans un contexte de dépistage d’une
polyarthrite (PR), sachant que l’épaisseur d’une synoviale peut être très variable.
• En cas de PR connue et d’épaississement synovial hypoéchogène sans flux doppler, utiliser
le terme de « synovite inactive en doppler puissance » (Fig. 1d).
• Tout épaississement synovial vascularisé en doppler puissance est considéré comme
pathognomonique de « synovite ».
• Différencier clairement épanchement liquidien (Fig 2) et synovite (épaississement de la
synoviale), bien que les deux puissent être associés.

526
Fig 1. Les 4 degrés d’activité de la synovite au doppler puissance : +, ++, +++, synovite inactive.

• Après traitement, considérer comme « normale » ou « redevenue normale » une synoviale

d’épaisseur et d’échostructure normale ou sub-normale, sans flux en doppler puissance.

Fig 2. Epanchement liquidien sans synovite dans une articulation

métacarpophalangienne.

Transmission de l’information
• Cf. fiche page 72.

527
Pédiatrie

529
Pédiatrie Échographie transfontanellaire
Fiche 1
Introduction
L’échographie transfontanellaire (ETF) permet l’exploration morphologique et vasculaire du
cerveau tant que la fontanelle est perméable chez le nourrisson.
C’est la méthode de choix pour faire le premier bilan cérébral chez le prématuré. Elle est fiable
pour le dépistage des hémorragies, mais plus difficile à interpréter pour le diagnostic précoce
des accidents ischémiques.
En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale chez un nouveau-né à terme, l’ETF à la
phase initiale permet une première approche, mais l’IRM est l’examen le plus performant pour
faire un bilan précis.
Dans les traumatismes obstétricaux, l’ETF peut être prise en défaut et l’examen à réaliser en
urgence pour faire le bilan des lésions est la tomodensitométrie.
L’ETF est également indiquée chez le nourrisson comme examen de première intention si on
suspecte une pathologie malformative et dans l’exploration d’une augmentation du périmètre
crânien. En fonction du contexte clinique, des résultats de cet examen, du degré d’urgence, il
est souvent utile de réaliser une exploration complémentaire, TDM ou IRM.

Technique
L'enfant est placé en décubitus dorsal, ou installé dans un siège bébé adapté, en présence de
la maman.
En service de réanimation, l'enfant reste dans son berceau, sur table de réanimation, ou en
incubateur : il peut être nécessaire d’utiliser une protection spécifique de la sonde, en
respectant les consignes d’hygiène propres à l’unité de néonatologie ou de réanimation.

Réalisation de l’examen
1) Avec une sonde de fréquence intermédiaire (5-10 mHz), balayage antéro-postérieur et
sagittal de droite à gauche de l'ensemble de l'encéphale.
En coupes frontales, le balayage va des lobes frontaux, au-dessus des orbites, jusqu’à la limite
de visibilité du parenchyme permise par la fenêtre échographique, en arrière des plexus
choroïdes. Trois coupes frontales de référence sont nécessaires : antérieure, médiane et
postérieure :
• une coupe frontale antérieure passant par les cornes frontales (fig. 1a) ;
• une coupe frontale médiane passant pas les trous de Monro et le 3e ventricule, permettant
de mesurer le diamètre transversal des ventricules latéraux en cas de dilatation (fig. 1b).
Dans le cas de dilatation ventriculaire, les mesures des diamètres transversaux des ventricules
latéraux, au niveau des trous de Monro, peuvent être utiles à l'appréciation de l'évolutivité ;
• une coupe frontale postérieure passant par les plexus choroïdes (fig. 1c).

Fig 1. a b c.

530
Tourner la sonde de 90° pour acquérir les coupes sagittales. Le balayage va d’une vallée
sylvienne à l’autre. Trois coupes de référence sont nécessaires, sagittales parmédiane droite,
médiane et paramédiane gauche (fig 2a, b et c) :
• les coupes sagittales paramédianes droite et gauche passent par le grand axe antéro-
postérieur des ventricules latéraux. Dans le cas de dilatation ventriculaire, les mesures des
diamètres antéro-postérieur des cornes occipitales des ventricules latéraux peuvent être
utiles à l'appréciation de l'évolutivité ;
• la coupe sagittale médiane passe par le corps calleux, le 3e ventricule et le quatrième
ventricule.

Fig 2. a b c

Réalisation d'un doppler pulsé et couleur

• la réalisation d’une étude doppler est recommandée dans les circonstances suivantes :
instabilité cardiorespiratoire chez le prématuré, souffrance ischémique néonatale grave,
dilatation ventriculaire d’allure évolutive, épanchement péri-cérébral, suspicion de throm-
bose veineuse cérébrale.

Fig 3.

Faire tout d’abord une étude en mode « couleur » :

• positionner le curseur au niveau des artères cérébrales antérieures ou sur l'une ses branches
(artères péricalleuses ou calloso-marginales), sur une coupe sagittale médiane ;
• enregistrer un spectre ;
• faire une mesure de la vitesse systolique maximale et de l’index de résistance ;
• prendre une image couplant le mode couleur et le tracé du doppler pulsé, incluant les
mesure de vitesse et l’index de résistance artérielle.
Les valeurs suivantes servent de référence :

AGE 32 SA 40 SA 6 mois

Artère cérébrale antérieure S D M* S D M* S D M*

Vélocité artérielle (cm/s) 46 10 22 49 13 26 98 36 62
Index de résistance 0,75 à 0,85 0,65 à 0,75 0,55 à 0,65

531
 Fig 4.

2) Avec la sonde haute fréquence, réalisation d'une coupe frontale médiane afin d’apprécier
l’aspect des espaces liquidiens péri-cérébraux (normalité ≤ 5 mm) (fig. 4).
Ceci permet le cas échéant de réaliser un doppler couleur sur l'ensemble du sinus longitudinal
supérieur puis le coupler au doppler pulsé.
Prendre une image couplant le mode couleur et le tracé du doppler pulsé.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées : morphologie et situation des structures
médianes, cavités ventriculaires, anomalie de la structure et de l’échogénicité du paren-
chyme cérébral, aspect des espaces péricérébraux, localisation éventuelle d’un épanchement
à ce niveau par rapport aux méninges, données de l’analyse vélocimétrique en Doppler.
Pour la mesure de la taille ventriculaire, certains préconisent la mesure transversale des ven-
tricules latéraux sur la coupe coronale médiane, d’autres la mesure du ventricule latéral au
niveau des carrefours ventriculaires. L’essentiel est de pouvoir fournir un élément de réfé-
rence qui soit maîtrisé par l’opérateur et reproductible. Le troisième ventricule, en coupe
coronale, a normalement un diamètre transversal inférieur à 5 mm.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Les images peuvent être transmises sur support papier, sur support film ou mises à disposition
sur le PACS de l’établissement. Les 8 images décrites ici constituent un pannel représentatif de
l’examen, complétées le cas échéant par des images plus spécifiques en cas de pathologie.

532
Pédiatrie Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale
Fiche 2
Les indications de cet examen sont détaillées dans les fiches spécifiques en fonction du
contexte clinique. Les principales indications sont les traumatismes du crâne, les tableaux
neurologiques aigus lorsque l’IRM n’est pas disponible.

Sédation
Les appareils multidétecteurs et l’acquisition hélicoïdale permettent des temps d’acquisition
très courts. Dans le cas contraire, en fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et
selon les centres, l’immobilité peut être obtenue soit par une sédation effectuée par le
radiopédiatre, soit par une anesthésie générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil post-
prandial peut être utilisée. Se référer à la fiche générale indiquant le mode de prise en charge
des enfants en bas âge.

Installation du patient
Caler la tête, baisser la lumière dans la salle, donner une tétine avec de l’eau sucrée si
nécessaire.
Centrage sur le nasion, tête symétrique si possible. Même si l’acquisition hélicoïdale permet la
reconstruction dans les plans d’élection, faire en sorte de centrer le mieux possible l’enfant en
fonction de sa position spontanée.
Surveillance et sécurité : la surveillance visuelle est permanente.
La présence d’un parent, avec tablier plombé à proximité de l’enfant (supérieure à un mètre)
peut être conseillée.

Protocole d’exploration de l’encéphale de l’enfant

80 à 120 kV selon l’âge.
Adaptation des mAs et modulation de dose (150 à 320 mAs).
Acquisition hélicoïdale, coupes millimétriques.
Placer la « boîte d’acquisition » sur le topogramme englobant toute la boîte crânienne
(C1- vertex).

Traitement des données d’acquisition

Coupes axiales : plan orbito-méatal : OM = 0 (plan passant par le nasion et les conduits auditifs
externes). La reconstruction est réalisée en coupes selon le plan orbito méatal avec
2 algorithmes, parenchyme cérébral et os. Epaisseur de 3 millimètres en sous-tentoriel, 5 milli-
mètres en sus-tentoriel.
Reconstructions coronales et sagittales en fonction de la pathologie.

533
Critères de qualité
• Symétrie des deux hémisphères cérébraux sur les coupes axiales, coupe la plus basse passant
par le trou occipital, coupe la plus haute passant par le sinus longitudinal supérieur.
• Absence d’artéfact dus aux mouvements de l’enfant.

Largeur des fenêtres de lecture

• Etage sous-tentoriel : environ 80-150 UH
• Etage sus-tentoriel : environ 50-100 UH
• Os : environ 400-2000 UH

Irradiation attendue
Elle doit être indiquée dans le compte rendu : en indiquant de façon obligatoire le PDL et si
possible l’IDSV. Les valeurs suivantes en fonction du poids et de la taille constituent un
élément de référence (cf. fiche page 47) :

1 an : 5 ans 10 ans
Taille 75 cm, Poids 10 kg Taille 110 cm, Poids 19 kg Taille 140 cm, Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur PDL/
IDSV IDSV IDSV
explorée passage explorée passage explorée passage
(mGy) (mGy) (mGy)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm)

30 (+/– 5) 14 420 (+/– 70) 40 (+/– 5) 15 600 (+/– 75) 40 (+/– 5) 18 720 (+/– 90)

Injection d’un produit de contraste iodé

Les indications concernant l’usage d’un produit de contraste sont détaillées dans chaque fiche.
La décision d’injecter est liée au contexte clinique, aux constatations faites sur les coupes sans
injection, et à la possibilité de réaliser un examen IRM complémentaire en cas d’image
pathologique. Lorsque l’IRM n’est pas disponible dans des délais adéquats, les principales
indications pour l’injection d’un produit de contraste sont la recherche d’un abcès ou d’un
empyème, d’une malformation vasculaire, d’une thrombose veineuse, d’un doute sur
l’existence d’une tumeur.
Produit iodé à 270, 300 mg Iode/ml.
Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou
d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche page 57).
Dose : 2 cc par kilo de poids de l’enfant, voie intra-veineuse.
Si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut
retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.
L’injection est manuelle le plus souvent en l’absence d’indication à une opacification vasculaire
par bolus. Le délai est variable en fonction du type d’opacification recherchée. La réalisation
d’un angioscanner sur les artères cérébrales nécessite un délai très court, compte tenu de la
rapidité de la vitesse circulatoire chez l’enfant.

534
Pédiatrie IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale
Fiche 3
Les indications de cet examen sont détaillées dans les fiches spécifiques en fonction du
contexte clinique. En dehors du contexte traumatique aigu, l’IRM est le plus souvent
préférable à la TDM pour l’exploration de l’encéphale : elle est plus sensible et non irradiante.

Sédation
En fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et selon les centres, l’immobilité peut
être obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit par une anesthésie
générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil post-prandial peut être utilisée. Se référer
à la fiche générale indiquant le mode de prise en charge des enfants en bas âge.

Installation du patient
Si l’examen est réalisé sur un bébé de moins de un mois, caler la tête à l’aide de coussins ou
dans un matelas à billes dans lequel est fait le vide d’air à l’aide d’un raccord branché sur le
circuit d’aspiration. Baisser la lumière dans le tunnel.
Utiliser tous les moyens pour diminuer les agressions sensorielles : protection auriculaire,
lumière atténuée, maintien d’une température confortable.

Chez l’enfant plus grand :

• Allonger l’enfant en décubitus dorsal et lui proposer des boules Quies ou un casque anti-
bruit.
• Positionner sa tête dans l’antenne tête et la maintenir de face (plan sagittal = 0) en utilisant
des cales en mousse et une sangle sur le front,
• Mettre le miroir en place au dessus des yeux de l’enfant de façon à lui permettre de voir
ses parents,
• Donner la poire d’appel à l’enfant ou à ses parents.
Centrage : Faire correspondre le laser horizontal :
• avec la rainure centrale de l’antenne ;
• si possible avec le nasion.
Surveillance et sécurité : la surveillance visuelle est permanente ; saturomètre de pouls chez le
tout petit, chez tout enfant sédaté. En cas d’anesthésie, conformité aux recommandations
spécifiques de la SFAR sous la responsabilité du médecin anesthésiste.
En fonction de l’état clinique, l’assistance d’un pédiatre réanimateur est parfois nécessaire.
Programmation des acquisitions :
Le poids de l’enfant doit être correctement renseigné, de façon à permettre le calcul exact par
le logiciel d’acquisition de l’énergie déposée par les différentes séquences (SAR, Specific
Absorption Rate).

535
Les plans de référence sont déterminés à partir de la première séquence de repérage :
• Coupes sagittales dans l’axe du sinus longitudinal supérieur.
• Coupes axiales, dans le plan CA-CP (commissure blanche antérieure / commissure blanche
postérieure).
• Coupes coronales perpendiculaires aux coupes axiales.

Particularités chez le nourrisson

Chez le nouveau-né et le nourrisson, du fait de l’absence de myélinisation, une des séquences
pondérées T1 peut être faite en inversion récupération si la durée d’acquisition le permet. Les
séquences spin écho T2 ou turbo spin écho T2 doivent comporter un TR et un TE plus élevés
que chez l’adulte. Les séquences de type FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery) sont
moins pertinentes et parfois difficiles à interpréter à cet âge.

Injection d’un produit de contraste

Les indications concernant l’usage d’un produit de contraste sont détaillées dans chaque fiche.
La décision d’injecter est liée au contexte clinique, aux constatations faites sur les coupes sans
injection. Les principaux cadres concernent les pathologies tumorales, infectieuses ou
inflammatoires, la réalisation d’une angio-IRM avec contraste.
Si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut
retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.
L’injection est manuelle le plus souvent en l’absence d’indication à une opacification vasculaire
par bolus. Le délai est variable en fonction du type d’opacification recherchée. La réalisation
d’une angio-IRM injectée sur les artères cérébrales nécessite un délai très court, compte tenu
de la rapidité de la vitesse circulatoire chez l’enfant.

Produit de contraste utilisé

• Chélate de Gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 cc de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• L’injection d’une double dose est autorisée en cas de nécessité.
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.

536
Pédiatrie Augmentation du périmètre crânien.
Fiche 4 Contrôle de dérivation ventriculaire : scanner

Introduction
La surveillance de la mesure du périmètre crânien fait partie de tout examen de nourrisson.
La découverte d’une croissance excessive peut traduire une augmentation de taille des
ventricules (hydrocéphalie primitive ou secondaire), un épanchement au niveau des espaces
péricérébraux, un processus expansif intra-crânien ; dans ce dernier cas, se référer au protocole
Fiche Pédiatrie-16, Tumeurs crânio-encéphaliques : scanner (page 553).
Par ailleurs, dans le cadre d’une hydrocéphalie connue et éventuellement dérivée, il peut être
nécessaire de contrôler l’efficacité de cette dérivation. Si des contrôles itératifs sont prévi-
sibles, il vaut mieux privilégier l’IRM afin de limiter l’irradiation cumulée.
Lorsque la fontanelle antérieure est encore perméable, la première exploration est la
réalisation d’une échographie transfontanellaire. S’il est nécessaire de préciser les aspects
observés, l’IRM doit être préférée à la tomodensitométrie.

Technique
Voir fiche Pédiatrie-2, TDM crâne enfant - généralités (page 533)
Pas d’injection a priori.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV
(page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires : pour l’appréciation de la taille ventriculaire, le diamètre transversal
en coupes axiales des différentes cavités peut être mesuré. L’essentiel est de permettre un
suivi évolutif avec des mesures reproductibles entre 2 examens. Ceci doit être confronté
au contexte clinique, (signes d’hypertension intracrânienne, au périmètre crânien chez le
nourrisson), à la morphologie des cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral, recherche de signes de
résorption trans-épendymaire ;
- siège d’un éventuel obstacle sur les voies d’écoulement du liquide cérébro-spinal ;
- aspect des espaces péricérébraux, des citernes ;
- position de la sonde de dérivation.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. page 72.

537
Pédiatrie Augmentation du périmètre crânien. Suspicion d’hydrocéphalie.
Fiche 5 Contrôle de dérivation ventriculaire : IRM

Introduction
La surveillance de la mesure du périmètre crânien fait partie de tout examen de nourrisson.
La découverte d’une croissance excessive peut traduire une augmentation de taille des
ventricules (hydrocéphalie primitive ou secondaire), un épanchement au niveau des espaces
péricérébraux, un processus expansif intra-crânien ; dans ce dernier cas, se référer au protocole
Pédiatrie-17, Tumeurs crânio-encéphaliques : IRM (fiche page 554).
Par ailleurs, dans le cadre d’une hydrocéphalie connue et éventuellement dérivée, il peut être
nécessaire de contrôler son efficacité. Il faut s’assurer de la compatibilité du matériel de
dérivation ; cette indication doit être discutée en alternative, en fonction de la pathologie
initiale, d’un examen TDM.
Lorsque la fontanelle antérieure est encore perméable, la première exploration est la réali-
sation d’une échographie transfontanellaire. S’il est nécessaire de préciser les aspects observés,
l’IRM doit être préférée à la tomodensitométrie.

Technique
Pour la prise en charge anesthésique éventuelle et l’installation de l’enfant, voir la Fiche Pédia-
trie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans ortho-
gonaux, en tenant compte des spécificités chez le nourrisson exposées dans la fiche générique :
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées T1 sagittal.
• Coupes en densité de proton ou FLAIR, T2 axiales.
En fonction du résultat de ces premières séquences, le protocole sera adapté selon le contexte
diagnostique : malformation de l’encéphale, processus tumoral...
• Coupes pondérées T1 coronales (inversion récupération si possible).
• Coupes en écho de gradient T2 axiales.
• Séquences de flux dans le plan sagittal, soit en coupes pondérées T2, soit en imagerie de
phase couplée au pouls ou à l’ECG (régler cette séquence en fonction de la fréquence
cardiaque).
• Coupes pondérées T1 après injection.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires : pour l’appréciation de la taille ventriculaire, le diamètre transversal
en coupes axiales des différentes cavités peut être mesuré. L’essentiel est de permettre un
suivi évolutif avec des mesures reproductibles entre 2 examens. Ceci doit être confronté
au contexte clinique, (signes d’hypertension intracrânienne, au périmètre crânien chez le
nourrisson), à la morphologie des cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure et /ou du signal du parenchyme cérébral, recherche de signes de
résorption trans-épendymaire ;
- siège d’un éventuel obstacle sur les voies d’écoulement du liquide cérébro-spinal ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes ;
- aspect de la voûte du crâne.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.

538
 • Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.
Au décours de l’examen, avec certaines valves de dérivation, il peut être nécessaire de vérifier
le réglage du niveau de pression, car celui-ci se fait à l’aide d’un aimant (radiographie du
crâne permettant d’apprécier la situation du repère de débit), et réorienter le sujet vers un
neuro-chirurgien.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Craniosténoses et malformations craniofaciales :

Fiche 6 scanner cérébral

Introduction
La mise en évidence d’une crête osseuse, d’une déformation de la voûte du crâne ou d’une
malformation/asymétrie faciale est souvent explorée en première intention par des radiogra-
phies du crâne, qui permettent de confirmer ou non l’existence d’une craniosténose. Celle-ci
se définit par la fermeture prématurée d’une suture, la déformation se faisant dans l’axe de
la suture occluse (scaphocéphalie lors de la craniosténose de la suture sagittale, brachycéphalie
dans les craniosténoses bilatérales des sutures coronales ou lambdoïdes, etc.).
L’exploration complémentaire de choix, le plus souvent à visée pré-chirurgicale, est la tomo-
densitométrie avec reconstructions tridimensionnelles pour mieux apprécier les anomalies
osseuses, l’éventuel retentissement sur les structures intracrâniennes.

Technique
Voir Fiche Pédiatrie-2, Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale,
page 533.
Pas d’injection.
Acquisition hélicoïdale en coupes fines jointives ou chevauchées selon les capacités de la
machine, reconstruction 3D :
Reconstruire le volume en réglant le seuillage afin d’avoir des vues avec la peau et des vues
de la boîte crânienne osseuse seulement. Le calcul du volume peut être utile au neuro-chirur-
gien, il est fait en ajustant les seuils : supérieur (UH) = 500 et Inférieur (UH) = 0 et en faisant
appel à un logiciel de calcul volumique. Les vues volumiques 3D endo-crâniennes peuvent
également être utiles, en particulier sur la base du crâne.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires ;

539
 - anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral ;
- aspect des espaces péricérébraux ;
- aspect de la voûte du crâne et des sutures ;
- aspect de la base du crâne, du massif facial avec recherche éventuelle d’une asymétrie
faciale, d’une facio-sténose, d’une compression des paires crâniennes ;
- volume intracrânien en cm3.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de l’établis-
sement. Les données natives peuvent être utiles au neurochirurgien. Une planche résumée sur
film ou sur papier comportant papier comportant les images les plus démonstratives constitue
un support obligatoire représentatif de l’examen. Elle doit comporter les reconstructions
volumiques.

Pédiatrie Pathologie cérébrale néonatale. Traumatisme obstétrical :

Fiche 7 scanner cérébral
Introduction
Chez le nouveau-né prématuré, en l’absence de contexte traumatique, la tomodensitométrie
n’est pas indiquée.
L’exploration cérébrale repose avant tout sur l’échographie transfontanellaire (ETF). La facilité
de réalisation en fait la méthode de choix pour faire le premier bilan au niveau cérébral. Elle
est fiable pour le dépistage des hémorragies, en particulier au niveau de la région sous-épen-
dymaire, mais l’ETF est plus difficile à interpréter pour le diagnostic précoce des accidents
ischémiques. L’utilisation couplée du Doppler pulsé, permet l’appréciation des résistances
vasculaires, en particulier artérielles, ainsi que de la vélocimétrie. Ceci doit être interprété en
fonction de l’état hémodynamique de l’enfant, de la perméabilité du canal artériel. L’IRM
constitue une alternative intéressante lorsque le diagnostic échographique est hésitant, mais
il faut déplacer l’enfant, parfois dans une situation hémodynamique et respiratoire précaire.
Lésions encéphaliques du nouveau-né à terme
Deux cas de figure sont fréquents : les accouchements « traumatiques » avec des lésions de
type hémorragique, les souffrances anoxo-ischémiques périnatales.
Dans les traumatismes obstétricaux, l’examen à réaliser en urgence pour faire le bilan des
lésions est la tomodensitométrie. Elle permet le diagnostic des hémorragies et des hématomes
intracrâniens. Si des lésions plus diffuses sont suspectées au sein du cerveau, un examen IRM
peut être secondairement discuté en complément pour les lésions parenchymateuses.
En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale chez un nouveau-né à terme, l’ETF à la
phase initiale permet une première approche mais elle est le plus souvent insuffisante. L’IRM
est l’examen le plus performant pour rechercher les lésions neuronales.

Technique
Voir Fiche Pédiatrie-2, Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale,
page 533.
Pas d’injection.

540
 Méthode de lecture et compte rendu
Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral ;
- aspect des espaces péricérébraux ;
- aspect de la voûte du crâne et des tissus sous cutanés.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Pathologie cérébrale néonatale : IRM pour complément

Fiche 8 d’investigation d’une souffrance neurologique néonatale

Introduction

Souffrance neurologique du prématuré

L’exploration cérébrale repose avant tout sur l’échographie transfontanellaire (ETF). La facilité
de réalisation en fait la méthode de choix pour faire le premier bilan au niveau cérébral. Elle
est fiable pour le dépistage des hémorragies, en particulier au niveau de la région sous-épen-
dymaire, mais l’ETF est plus difficile à interpréter pour le diagnostic précoce des accidents
ischémiques. L’utilisation couplée du Doppler pulsé, permet l’appréciation des résistances
vasculaires, en particulier artérielles, ainsi que de la vélocimétrie. Ceci doit être interprété en
fonction de l’état hémodynamique de l’enfant, de la perméabilité du canal artériel. L’IRM
constitue une alternative intéressante lorsque le diagnostic échographique est hésitant, mais
il faut déplacer l’enfant, parfois dans une situation hémodynamique et respiratoire précaire.

Lésions encéphaliques du nouveau-né à terme

Deux cas de figure sont fréquents : les accouchements « traumatiques » avec des lésions de
type hémorragique, les souffrances anoxo-ischémiques périnatales.
Dans les traumatismes obstétricaux, l’examen le plus aisé à réaliser en urgence pour faire le
bilan des lésions est la tomodensitométrie. Si des lésions plus diffuses sont suspectées au sein
du cerveau, un examen IRM peut être secondairement discuté.
En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale chez un nouveau-né à terme, l’ETF à la
phase initiale permet une première approche. L’IRM est l’examen le plus performant pour ce
type d’exploration. Elle est au mieux réalisée entre J3 et J7 de vie.
La spectroscopie par résonance magnétique permet une approche métabolique complémen-
taire.

541
Technique

Séquences
Séquences : Du fait de l’absence de myélinisation à cet âge, une des séquences pondérées T1
peut être faite en inversion récupération si la durée d’acquisition le permet. Les séquences
spin écho T2 ou turbo spin écho T2 doivent comporter un TR et un TE plus élevés que chez
l’adulte. Les séquences de type FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery) sont moins per-
tinentes et parfois difficiles à interpréter à cet âge. L’examen doit comporter au minimum
2 types de pondération et 2 plans orthogonaux :
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées T1 sagittal.
• Coupes en T2 axiales.
• Imagerie de diffusion axiales.
En fonction du résultat de ces premières séquences, le protocole sera adapté selon le contexte
diagnostique :
• Coupes pondérées T1 axiale (voire coronales) (inversion récupération si possible).
• Coupes en écho de gradient T2 axiales.
Si un accident vasculaire systématisé est suspecté, une séquence d’Angio MR de type « temps
de vol » doit être réalisée sur le polygone de Willis et ses branches distales.
Il peut être discuté de l’indication d’une Spectroscopie par résonance magnétique à la suite
de ces séquences pour mettre en évidence une baisse du NAA ou la présence significative de
lactate.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral en T1 et T2 et en imagerie
de diffusion (tronc cérébral, noyaux gris centraux, bras postérieur des capsules internes,
substance blanche périventriculaire, différenciation cortex/substance blanche périphé-
rique) ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes ;
- aspect de la jonction bulbo médullaire et de la moelle cervicale ;
- aspect de la voûte du crâne et des tissus sous cutanés ;
- données de la spectroscopie éventuelle.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

542
Pédiatrie Infections et inflammation cérébro-méningées : scanner
Fiche 9

Introduction
La suspicion clinique d’une pathologie infectieuse ou inflammatoire du système nerveux cen-
tral entraîne une prise en charge rapide de l’enfant. L’imagerie participe au bilan étiologique,
mais elle ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique, en particulier devant un
tableau de méningite aiguë bactérienne. L’échographie chez le nourrisson peut avoir un rôle
de dépistage mais elle est souvent insuffisante. Le recours à la TDM ne se conçoit que dans
un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une
prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d’une
IRM. L’IRM est le meilleur examen pour faire la preuve des lésions et peut apporter des
arguments étiologiques.

Technique
Voir Fiche Pédiatrie-2, Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale,
page 533.
Sans et avec injection (cf. fiche CIRTACI page 57).
Critères de qualité : Bonne opacification des structures vasculaires, des plexus choroïdes
indiquant que l’injection de produit de contraste a été correcte.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes ;
- perméabilité des structures veineuses ;
- rehaussement anormal après injection de produit de contraste au sein du parenchyme,
des méninges ;
- aspect du massif facial, des cavités aériques.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

543
Pédiatrie Infections et inflammation cérébro-méningées : IRM
Fiche 10

Introduction
La suspicion clinique d’une pathologie infectieuse ou inflammatoire du système nerveux cen-
tral entraîne une prise en charge rapide de l’enfant. L’imagerie participe au bilan étiologique,
mais elle ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique, en particulier devant un
tableau de méningite bactérienne. L’échographie chez le nourrisson peut avoir un rôle de
dépistage mais elle est souvent insuffisante. Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un
contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une
prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d’une
IRM. L’IRM est le meilleur examen pour faire la preuve des lésions et peut apporter des
arguments étiologiques. Elle permet également le suivi dans le temps, en particulier pour les
affections inflammatoires du système nerveux central.

Technique
Pour la prise en charge anesthésique éventuelle et l’installation de l’enfant, voir la Fiche Pédia-
trie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans ortho-
gonaux, en tenant compte des spécificités chez le nourrisson exposées dans la fiche générique :
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées T1 sagittal.
• Coupes en densité de proton ou FLAIR, T2 axiales.
• Coupes en imagerie de diffusion axiales.
• Coupes pondérées T1, dans au moins 2 plans orthogonaux après injection de produit de
contraste : (Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez
l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence
d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage) (cf. fiche
CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 cc de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.
En fonction du résultat des premières séquences, le protocole sera adapté selon le contexte
diagnostique :
• Coupes en écho de gradient pondérée T2 axiales.
• Coupes coronales pondérées en T2.
• Spectroscopie localisée en présence d’une suspicion d’abcès cérébral.
• Discussion d’une exploration médullaire complémentaires dans les pathologies inflamma-
toires.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités et parois ventriculaires ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral : processus encéphalitique,
recherche de lésions démyélinisantes ;
- prise de contraste anormale ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes ;
- perméabilité des structures veineuses ;
- aspect de la voûte du crâne, des cavités aériques de la face.
• Comparaison avec les examens précédents en cas de pathologie inflammatoire.

544
 • Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Traumatisme crânien : scanner

Fiche 11

Introduction
Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l’enfant ; la plupart sont bénins, d’autres
nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neuro-
chirurgicale. L’évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l’intérêt à réaliser une
éventuelle imagerie complémentaire.
Le bilan en imagerie, lorsqu’il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui
permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial, en accord avec la conférence de consensus.
Lorsqu’il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes
neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l’attitude est claire : après une mise en
condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un
examen tomodensitométrique en première intention.
Pour les traumatismes crâniens modérés ou d’allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre
en compte l’âge de l’enfant et les éléments complémentaires permettant d’apprécier le risque
potentiel de lésions encéphaliques : modification de la conscience au moment de l’accident ou
dans les suites immédiates, céphalées progressives, intoxication, histoire peu fiable des circons-
tances de l’accident, crise convulsive après l’accident, vomissements itératifs ou survenant
secondairement, amnésie post-traumatique, polytraumatisme, lésions faciales sévères, signes
de fracture basilaire, possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante, enfant de
moins de 2 ans avec suspicion de maltraitance. C’est en fonction de ces critères que le choix
sera fait entre une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation
d’un examen tomodensitométrique.
Lorsqu’il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l’examen clinique, l’IRM permet
une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions
parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales
d’étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé au dans un
délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles
éventuelles.
La recherche d’arguments en faveur d’un « traumatisme non accidentel » ou de lésions en
rapport avec le syndrome du « bébé secoué » est spécifique à l’enfant. La mise en évidence
d’une collection sous-durale en échographie nécessite une imagerie complémentaire pour
rechercher des lésions cérébrales associées, importante pour le diagnostic précis et le pro-
nostic. La tomodensitométrie à la phase immédiate est indispensable, l’IRM étant réalisable
secondairement.
Les radiographies du squelette dans ce contexte sont indispensables.

545
Technique
Voir Fiche Pédiatrie-2, Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale,
page 533.
Pas d’injection.
Acquisition en coupes jointives permettant le cas échéant une reconstruction 3D pour étudier
la voûte du crâne.

Compte rendu
Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral : contusion ou hématome
intra parenchymateux ;
- aspect des espaces péricérébraux : collections sanguines extra parenchymateuses ;
- anomalie de la voûte ou de la base du crâne, du massif facial sur le plan osseux, en
utilisant un algorithme de reconstruction spécifique et le cas échéant des vue 3D.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

546
Pédiatrie Traumatisme crânien :
Fiche 12 IRM pour complément d’investigation

Introduction
Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l’enfant ; la plupart sont bénins, d’autres
nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neuro-
chirurgicale. L’évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l’intérêt à réaliser une
éventuelle imagerie complémentaire.
Le bilan en imagerie, lorsqu’il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui
permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial, en accord avec la conférence de consensus.
Lorsqu’il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes
neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l’attitude est claire : après une mise en
condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un
examen tomodensitométrique en première intention.
Pour les traumatismes crâniens modérés ou d’allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre
en compte l’âge de l’enfant et les éléments complémentaires permettant d’apprécier le risque
potentiel de lésions encéphaliques. C’est en fonction de ces critères que le choix sera fait entre
une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation d’un examen
tomodensitométrique.
Lorsqu’il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l’examen clinique, l’IRM permet
une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions
parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales
d’étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé au dans un
délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles
éventuelles.
La recherche d’arguments en faveur d’un « traumatisme non accidentel » ou de lésions en
rapport avec le syndrome du « bébé secoué « est spécifique à l’enfant. La mise en évidence
d’une collection sous-durale en échographie nécessite une imagerie complémentaire pour
rechercher des lésions cérébrales associées, importante pour le diagnostic précis et le pro-
nostic. La tomodensitométrie à la phase immédiate est indispensable, l’IRM étant réalisable
secondairement.
Les radiographies du squelette dans ce contexte sont indispensables.

Technique
Pour la prise en charge anesthésique éventuelle et l’installation de l’enfant, voir la Fiche Pédia-
trie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans ortho-
gonaux, en tenant compte des spécificités chez le nourrisson exposées dans la fiche générique :
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées SE T1 sagittal +/– axial.
• Coupes de type Flair axiales, utile en particulier à la phase précoce pour analyser la présence
de sang.
• Coupes pondérées T2 axiales.
• Coupes pondérées T2 axiales en écho de gradient.
• Coupes en imagerie de diffusion axiales si le traumatisme date de moins de 7 jours, à la
phase aiguë ou subaiguë.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.

547
 • Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure et de signal du parenchyme cérébral : contusion ou hématome
intra parenchymateux, lésions axonales ;
- aspect des espaces péricérébraux : collections sanguines extra parenchymateuses ;
- anomalie de la voûte ou de la base du crâne, du massif facial.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Retard du développement mental, retard psychomoteur : IRM

Fiche 13
Introduction
La mise en évidence d’un retard des acquisitions, d’un syndrome dysmorphique, impose la
recherche d’anomalies du développement de l’encéphale. Ceci peut se manifester à un âge
variable, allant de la période néonatale jusqu’à l’adolescence. Le contexte peut être évocateur :
anomalie dépistée en imagerie anténatale, antécédents familiaux, syndrome neuro-cutané...
ou au contraire sans orientation précise. Le bilan en imagerie repose, en période néonatale
et en première intention, sur une échographie transfontanellaire. En fonction du résultat, il
est souvent nécessaire de compléter par une IRM. Celle-ci constitue l’examen de première
intention chez l’enfant plus grand. La tomodensitométrie a très peu de place dans ce
contexte : recherche éventuelle de calcifications dans des indications très précises. En dehors
de contexte, la tomodensitométrie est insuffisante dans cette indication.
La prise en charge anesthésique éventuelle est discutée au préalable en fonction de l’âge de
l’enfant, de son comportement, de l’équipement du plateau technique.

Technique
Pour l’installation de l’enfant, voir la Fiche Pédiatrie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant
et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans ortho-
gonaux, en tenant compte des spécificités chez le nourrisson exposées dans la fiche générique :
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées T1 sagittal.
• Coupes en densité de proton ou FLAIR, T2 axiales.
En fonction du résultat de ces premières séquences, le protocole sera adapté selon le contexte
diagnostique.
• T1 coronal en inversion récupération :
- soit des coupes de 2 mm centrées sur la zone pathologique ;
- soit des coupes de 2 à 3 mm sur tout l’encéphale en augmentant le cas échéant l’épaisseur
de coupe puis l’espace inter-coupes.
• De façon alternative, une acquisition en coupes fines pondérées T1 3D peut permettre des
reconstructions muliplanaires ;

548
• Séquences de flux dans le plan sagittal, soit en coupes pondérées T2, soit en imagerie de
phase couplée au pouls ou à l’ECG (régler cette séquence en fonction de la fréquence
cardiaque).
Si une pathologie spécifique d’origine métabolique est suspectée, une acquisition en spectro-
scopie peut être discutée.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral, étude de la gyration ;
- morphologie de la fosse postérieure ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes ;
- recherche d’un trouble de la circulation du LCR ;
- aspect de la voûte du crâne.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

549
Pédiatrie Epilepsies : IRM
Fiche 14

Introduction
L’évaluation d’une épilepsie de l’enfant fait appel à une consultation spécialisée et aux
explorations électro-encéphalographiques. Ce n’est qu’en fonction de ce bilan qu’une
imagerie peut être secondairement réalisée. L’IRM est le meilleur examen dans ce domaine,
susceptible d’apporter des arguments étiologiques. Les lésions observées peuvent être en
rapport avec une phacomatose (sclérose tubéreuse de Bourneville...), une anomalie de la
gyration, une lésion vasculaire, rarement une tumeur. L’existence d’une lésion cicatricielle de
la face interne du lobe temporal est rare dans la petite enfance ; les coupes centrées à ce
niveau doivent avoir la meilleure résolution possible.
Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes
cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le
délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM.

Technique
Pour l’installation de l’enfant, voir la Fiche Pédiatrie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant
et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans ortho-
gonaux, en tenant compte des spécificités chez le nourrisson exposées dans la fiche générique :
Séquences de base :
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées T1 sagittal.
• Coupes en densité de proton ou FLAIR, T2 axiales.
• Coupes T2* écho de gradient axiale
• Coupes pondérées T1 coronal, soit acquisition 3D, soit en inversion récupération : coupes de
2 mm en augmentant le cas échéant l’épaisseur de coupe à 3 mm puis l’espace inter-coupes
afin de couvrir la totalité de l’encéphale.
• Diffusion axiale si l’on réalise une IRM précoce (< 7 jours) pour une première crise
inaugurale.
Séquences complémentaires éventuelles :
• Flair ou T2 coronal, coupes de 2 mm, centrées sur les lobes temporaux, perpendiculaires au
plan hippocampique.
• Séquences adaptées à la pathologie éventuelle (tumeur, malformation), pouvant comporter
une injection de produit de contraste.

Coupes coronales perpendiculaires aux coupes transverses,

ou coupes coronales perpendiculaires au plan du cortex
temporal inférieur.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.

550
 • Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral, analyse précise du cortex,
des différents sillons ;
- aspect des espaces péricérébraux.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Céphalées : IRM

Fiche 15

Introduction
L’abord des céphalées de l’enfant doit tout d’abord être de nature clinique. La difficulté est
de distinguer, cliniquement, les éléments d’orientation évoquant une organicité et qui
imposent une imagerie. Lorsque la céphalée ne s’accompagne pas de signes d’examen
objectifs, les éléments suivants sont des signes d’alerte : douleurs augmentant en fréquence
ou permanentes, céphalées nocturnes, augmentation de l’intensité aux changements de
position, ou lors de la défécation, modification du comportement, troubles scolaires. Si ces
signes sont absents, la probabilité d’une lésion intracrânienne est de l’ordre de 0,01 %.
L’IRM est l’examen le plus performant pour l’étude de l’encéphale. Le recours à la TDM ne se
conçoit que dans un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompa-
gnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les
contraintes de réalisation d’une IRM. L’injection systématique de produit de contraste lors de
cet examen TDM est le plus souvent inutile et doit être discutée au cas par cas.

Technique
Pour l’installation de l’enfant, voir la Fiche Pédiatrie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant
et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans ortho-
gonaux :
• Coupes de repérage.
• Coupes pondérées T1 sagittal.
• Coupes en densité de proton ou FLAIR, T2 axiales.
• Coupes en écho de gradient T2 axiales.
En fonction du résultat de ces premières séquences, le protocole sera adapté selon le contexte
diagnostique : processus tumoral, pathologie vasculaire...
• Réalisation d’une angio-MR en temps de vol sur le polygone de Willis.
• Coupes pondérées T1 coronales (inversion récupération si possible).

551
• Séquences de flux dans le plan sagittal, soit en coupes pondérées T2, soit en imagerie de
phase couplée au pouls ou à l’ECG (régler cette séquence en fonction de la fréquence
cardiaque).
• L’injection de produit de contraste n’est envisagée que s’il existe des anomalies sur les
séquences précédentes, et en fonction des orientations diagnostiques initiales : cf. proto-
coles spécifiques : tumeur cérébrale, pathologie infectieuse ou inflammatoire... (cf. fiche
CIRTACI page 57)

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes, de la jonction bulbomédullaire ;
- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes (grande citerne, citerne ambiante) ;
- aspect de la voûte du crâne ;
- aspect des vaisseaux intracrâniens ;
- cavités sinusiennes.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

552
Pédiatrie Tumeurs crânio-encéphaliques : scanner
Fiche 16

Introduction
La suspicion clinique de tumeur cérébrale repose sur l’existence de signes fonctionnels
(tableau d’hypertension intracrânienne le plus souvent, voire crise épileptique), plus ou moins
associés à des signes physiques : syndrome cérebelleux, déficit moteur ou sensitif, paralysie
d’un nerf crânien...). L’IRM est le meilleur examen pour faire le bilan le plus précis possible,
susceptible d’apporter des arguments étiologiques.
Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes
cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le
délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM. L’échographie chez le nourrisson peut avoir
un rôle de dépistage (augmentation du périmètre crânien), mais elle est toujours insuffisante
dans cette indication.
La surveillance d’une tumeur cérébrale traitée fait appel le plus souvent à l’IRM, en
reproduisant les plans de référence initiaux de façon à pouvoir réaliser une évaluation
comparative.

Technique
Voir Fiche Pédiatrie-2, Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale,
page 533.
L’injection de produit de contraste doit être discutée en fonction du contexte d’urgence, des
aspects observés sur les images sans injection et de l’accessibilité rapide ou non à l’IRM, pour
préciser une image anormale (cf. fiche CIRTACI page 57).
Critères de qualité : Bonne opacification des structures vasculaires, des plexus choroïdes
indiquant que l’injection de produit de contraste a été correcte.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires et citernes ;
- situation et caractéristiques de la lésion, limites, caractère expansif, densité spontanée,
présence de calcifications, rehaussement après injection de produit de contraste ;
- mesures dans 3 plans perpendiculaires ;
- effet de masse sur les structures adjacentes, signes éventuels d’engagement.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

553
Pédiatrie Tumeurs crânio-encéphaliques : IRM
Fiche 17

Introduction
La suspicion clinique de tumeur cérébrale repose sur l’existence de signes fonctionnels
(tableau d’hypertension intracrânienne le plus souvent, voire crise épileptique), plus ou moins
associés à des signes physiques : syndrome cérebelleux, déficit moteur ou sensitif, paralysie
d’un nerf crânien...). L’IRM est le meilleur examen pour faire le bilan précis, susceptible
d’apporter des arguments étiologiques.
Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes
cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le
délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM. L’échographie chez le nourrisson peut avoir
un rôle de dépistage (augmentation du périmètre crânien), mais elle est toujours insuffisante
dans cette indication.
La surveillance d’une tumeur cérébrale traitée fait appel à l’IRM, en reproduisant les plans de
référence initiaux de façon à pouvoir réaliser une évaluation comparative.

Technique
Pour la prise en charge anesthésique éventuelle et l’installation de l’enfant, voir la Fiche
Pédiatrie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans ortho-
gonaux, en tenant compte des spécificités chez le nourrisson exposées dans la fiche générique :
• Séquences systématiques avant injection (coupes de 3 à 5 mm d’épaisseur) :
- Coupes de centrage topographique rapides.
- T1 sagittale.
- FLAIR axiale.
- T2 transverse.
• Séquences optionnelles avant injection :
- T1 coronale.
- FLAIR sagittale (tumeur du tronc cérébral).
- T2* (recherche de saignement).
- Séquence pondérée en Diffusion.

Produit de contraste
• Chélate de Gadolinium ayant une AMM pédiatrique en préférant les complexes de type
macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à
prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 cc de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration : voie intra-veineuse.
• L’injection d’une double dose est autorisée en cas de nécessité.

Séquences après injection

• séquences 2D T1 de 4 à 5 mm dans les 3 plans ;
• ou séquence 3D T1 EG (épaisseur de coupe 1 mm), reconstruite dans les 3 plans (MPR).

Options supplémentaires
• Séquence 3D axiale T1 EG après injection si une intervention chirurgicale est envisagée,
pour guider la neuro navigation. Cette séquence est alors appliquée à la place des
2 derniers plans T1 après injection. (Elle doit être acquise en coupes millimétriques dans un
plan transverse strict sans suivre l’orientation CA-CP). Ceci est particulièrement pertinent
pour les lésions sus tentorielles.
• Etude en spectroscopie, qui peut apporter d’éventuels arguments étiologiques.

554
• IRM fonctionnelle et/ou imagerie avec tenseur de diffusion si la lésion siège à proximité du
cortex moteur.
• Séquence EPI T2* de perfusion lors de l’injection, pour analyse de la perfusion tumorale.

Cas particuliers
b Lésions de haut grade de type PNET (Tumeur Primitive Neuro Ectodermique
supra-tentorielle ou médulloblastome), épendymome, tumeurs gliales de haut grade
Ces lésions tumorales présentant des risques de dissémination dans le liquide céphalo-
rachidien, il est indispensable de faire des coupes sur l’axe spinal après injection d’une
deuxième dose de 0,2 cc/kg de produit de contraste. Il est donc indispensable de garder un
abord veineux après l’injection sur l’encéphale.
b Séquences sur l’axe spinal
Sagittales T1 après injection (coupes de 3 à 5 mm) couvrant tout l’axe spinal y compris le cul
de sac dural inférieur (C0 à S3). Si l’ensemble de la région ne peut être exploré en une seule
acquisition, programmer deux régions d’intérêt. Le FOV peut être augmenté, mais il est alors
indispensable d’augmenter la matrice d’acquisition dans les mêmes proportions de façon à
garder une bonne résolution (inférieure à 1 × 1 mm), +/– séquence T1 transverse centrée sur
la lésion (si une image suspecte doit être précisée).
b Contrôle post-opératoire précoce
Après intervention chirurgicale, de façon à évaluer un éventuel reliquat tumoral, il est
conseillé de réaliser un contrôle précoce (< 48 h), avec des coupes fines (3 à 4 mm d’épaisseur)
pondérées en T2, et T1 avant et après injection, le cas échéant avec soustraction des images.
b Lésions orbitaires
L’étude peut être réalisée soit avec l’antenne tête soit avec une antenne de surface pour une
lésion strictement orbitaire (soit avec les deux si couplage possible) :
• T2 transverse dans le plan des nerfs optiques avec suppression du signal de la graisse
(coupes de 3 à 4 mm).
• T1 transverse avant injection et avec suppression du signal de la graisse après injection de
gadolinium (3 à 4 mm).

Méthodes de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires, signes de résorption transépendymaire ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral ;
- situation et caractéristiques de la tumeur, limites, caractère expansif, rehaussement après
injection de produit de contraste ;
- mesures dans 3 plans perpendiculaires ;
- effet de masse sur les structures adjacentes, signes d’engagement éventuels ;
- aspect des espaces péricérébraux, des citernes ;
- aspect de la voûte du crâne ;
- comparaison avec les examen antérieurs dans le cas du suivi sous traitement.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

555
Pédiatrie Pathologie vasculaire intracrânienne : scanner cérébral
Fiche 18

Introduction
La pathologie vasculaire intracrânienne est rare chez l’enfant. Elle peut être d’origine mal-
formative (anévrysme, malformation artério-veineuse,...) ou acquise (accidents ischémiques).
La présentation est le plus souvent aiguë (tableau d’hémorragie méningée, hypertension
intracrânienne aiguë, déficit brutal). La prise en charge en urgence peut faire appel à la tomo-
densitométrie. L’IRM permet le plus souvent de compléter le bilan et le diagnostic lésionnel.

Technique
Voir Fiche Pédiatrie-2, Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale,
page 533.
L’injection de produit de contraste doit être discutée en fonction du type d’anomalie sus-
pectée cliniquement et sur les images réalisées sans injection (recherche de thrombophlébite
cérébrale), et de l’accessibilité à l’IRM pour préciser une image anormale (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral, recherche de calcifications
cérébrales ;
- trajet des axes vasculaires ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes ;
- recherche d’une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

556
Pédiatrie Pathologie vasculaire intracrânienne : IRM
Fiche 19

Introduction
La pathologie vasculaire intracrânienne est rare chez l’enfant. Elle peut être d’origine mal-
formative (anévrysme, malformation artério-veineuse,...) ou acquise (accidents ischémiques).
La présentation est le plus souvent aiguë (tableau d’hémorragie méningée, hypertension
intracrânienne aiguë, déficit brutal). La prise en charge en urgence peut faire appel à la
tomodensitométrie. L’IRM permet le plus souvent de compléter le bilan et le diagnostic
lésionnel.

Technique
Pour la prise en charge anesthésique éventuelle et l’installation de l’enfant, voir la Fiche
Pédiatrie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans ortho-
gonaux, en tenant compte des spécificités chez le nourrisson exposées dans la fiche générique :
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées T1 sagittal.
• Coupes en imagerie de diffusion axiales selon 3 gradients si l’accident vasculaire date de
moins de 7 jours. La reconstruction d’une carte d’ADC est utile à l’interprétation des images
de diffusion.
• Coupes en densité de proton ou FLAIR, T2 axiales.
• T2 axiales en écho de gradient.

Angio MR
• dans le cas d’ischémie cérébrale ou de suspicion de malformation vasculaire : Angio MR en
temps de vol sur le polygone de Willis, éventuellement séquence T1 3D après injection (cf.
fiche CIRTACI page 57).
• dans le cas de thrombose veineuse : Angio MR en contraste de phase en coupes sagittales
centrées sur le sinus longitudinal supérieur et en coupes transverses centrées sur les sinus
latéraux, éventuellement séquence 3D en imagerie de phase, voire série d’angio MR après
injection.
• dans le cas d’une recherche de dissection au niveau cervical : séquence axiale T1 avec
saturation de la graisse allant de la crosse aortique jusqu’à la base du crâne, le cas échéant
angio-MR avec injection de produit de contraste en coupes coronales centrées sur les
vaisseaux du cou avec reconstruction MIP.

Produit de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57)

Chélate de Gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage.
Dose d’injection : 0,2 cc de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
L’injection d’une double dose est autorisée en cas de nécessité.
Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;

557
 - cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes ;
- aspect de la voûte du crâne ;
- anomalies vasculaires spécifiques : nature de la lésion, vaisseaux afférents, mode de
drainage ; les vaisseaux seront étudiés sur les coupes natives et sur les reconstructions de
type MIP.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Recherche de pathologie hypothalamo-hypophysaire : IRM cérébrale

Fiche 20

Introduction
Les circonstances amenant à explorer la région hypothalamo-hypophysaire sont variées chez
l’enfant : déceler une éventuelle anomalie dans le cadre d’un retard ou d’une avance de
croissance, d’un trouble de la puberté ou d’un diabète insipide.
Les principales anomalies sont malformatives (hypoplasie de l’hypophyse, syndrome d’inter-
ruption de la tige pituitaire, hamartome), tumorales (hypothalamus, chiasma, plancher du
3e ventricule, tige pituitaire voire hypophyse), granulomateuses (histiocytose langerhansienne,
sarcoïdose…).
L’exploration repose uniquement sur la réalisation d’une IRM cérébrale.

Technique
Pour la prise en charge anesthésique éventuelle et l’installation de l’enfant, voir la Fiche
Pédiatrie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans ortho-
gonaux, en tenant compte des spécificités chez le nourrisson exposées dans la fiche générique :
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées T1 sagittal.
• Coupes pondérées T1 sagittal en coupes de 1,5 mm, si l’hypophyse et la tige pituitaire ne
sont pas bien visibles sur la séquence précédente, modifier l’orientation.
• Coupes pondérées T1 coronal en coupes de 1,5 mm dans le plan de la tige pituitaire.
• Coupes pondérées T2 coronal en coupes de 2 mm : 40 coupes allant de l’ethmoïde à
l’épiphyse.
• Coupes FLAIR axiales sur l’ensemble de l’encéphale.
Si l’examen est normal, ces séquences sont suffisantes, sauf en cas de diabète insipide, où
l’injection est systématique.
Si une pathologie est mise en évidence, se référer aux chapitres précédents relatifs aux
pathologies tumorales ou inflammatoires, avec injection éventuelle en fonction des premiers
résultats (mauvaise visibilité de la tige pituitaire, anomalie de signal de l’hypophyse).

558
Méthode de lecture et compte rendu
Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- présence de l’hypersignal physiologique de la post-hypophyse en T1 ;
- diamètre maximal de la tige pituitaire : 2 mm ;
- aspect en taille et signal de la selle turcique, de l’hypophyse : tenir compte de l’âge, du
sexe, du statut pubertaire, et se référer au tableau suivant :

Mesure et aspect normaux de l’ante hypophyse en T1 en fonction de l’âge

Hauteur de Signal de Forme du diaphragme

Age l'hypophyse l'anté-hypophyse sellaire
< 6 semaines 4,5 ± 2 mm Hyper-intense / tronc Bombant
6 semaines-2 ans 3,5 ± 1,2 mm Iso-intense / tronc Plat
2 ans-5 ans 4 ± 0,7 mm Iso-intense / tronc Plat
5-10 ans 4,5 ± 0,6 mm Iso-intense / tronc Plat
10-15 ans 5 ± 2 mm Iso-intense / tronc Bombant chez fille
15-20 ans 5,5 ± 1,5 mm Iso-intense / tronc Bombant chez fille

D’après Dietrich AJNR 1995, Argyropoulou Ped Radiol 1991, Kato J Clinical Neuroscience 2002, Tien AJR 1992.

- présence des bulbes olfactifs ;

- cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

559
Pédiatrie IRM cérébrale fœtale
Fiche 21
Introduction
Le but de l’imagerie est de préciser une anomalie vue en échographie (gold standard), de
confirmer la normalité dans des contextes particuliers (sclérose tubéreuse de Bourneville,
lissencéphalies...).

Technique de l’IRM
Les plans de référence sont déterminés à partir de la première séquence de repérage. Compte
tenu de la mobilité fœtale, le repérage de chaque séquence se fait sur la séquence
immédiatement précédente :
• Coupes sagittales.
• Coupes axiales si possible dans le plan CA-CP.
• Coupes frontales, en général parallèles au grand axe du tronc cérébral.
La sédation maternelle n’est actuellement pas consuelle (basée en général sur l’administration
per os de benzodiazépines). Si une sédation est administrée, il est indispensable que la
patiente reparte accompagnée.
Principe des séquences : Rapides et combinées dans les 3 plans de l’espace. L’apnée est
rarement utile.
Au minimum :
• Pondération T2 (FSE ou reconstruites en demi-transformée de Fourier type HASTE ou Single
Shot) à visée morphologique dans les 3 plans.
• Pondération T1 (FSPGR, FSE ou inversion récupération rapide) pour l’appréciation du signal
parenchyme (hémorragie, gliose), dans 1 plan (axial ou frontal). Les séquences T1 ont un
temps d’acquisition plus long que le T2.
De façon large, et selon la pathologie évoquée :
• Séquence axiale en diffusion (la séquence b0 peut détecter les dépôts d’hémosidérine, la
séquence b1000 permet le calcul de l’ADC).
• Séquence axiale en T2* à la recherche de dépôts d’hémosidérine (plus sensible que le b0).
Injection de Gadolinium non recommandée.
Critères de qualité
Symétrie des hémisphères cérébraux, ou des globes oculaires (en cas de pathologie unilatérale
cérébrale).

Compte rendu
• Description anatomique cérébrale.
• Fosse postérieure : disposition globale, courbure du pont, forme du IVe ventricule, fissu-
ration du cervelet (vermis et hémisphères), espaces liquidiens.
• Ventricules (si ventriculomégalie, diamètre du carrefour).
• Parenchyme, substance blanche, substance grise, différenciation et signal.
• Giration (en fonction du terme et des atlas).
• Espaces péricérébraux.
• Biométrie : au minimum diamètre bipariétal cérébral (coupe frontale passant par le V3, plus
grand diamètre cérébral), diamètre transversal du cervelet (coupe axiale), hauteur du vermis
(coupe sagittale, plan parallèle au bord postérieur du tronc cérébral).
• Latéralisation et position du fœtus.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

560
Pédiatrie Exploration d’une hypothyroïdie à la naissance :
Fiche 22 échographie

Introduction

En France le dépistage de l’hypothyroïdie se fait de façon systématique chez tous les nouveau-
nés en même temps que le test de Guthrie. Une anomalie du test de dépistage (TSH élevée)
implique des explorations plus poussées pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie.
Les principales causes d’hypothyroïdie en période néonatale sont l’athyréose (absence totale
de glande) l’hypothyroïdie par défaut de l’hormonosynthèse (hypertrophie glandulaire)
l’hypothyroïdie transitoire (la glande apparaît normale).

Indications d’imagerie
• Examen indispensable : la scintigraphie à l’iode 131.
• Examen contributif : l’échographie pour visualiser la thyroïde et préciser son aspect.

Technique de l’échographie

• Pas de sédation, aucune préparation. Il est préférable d’effectuer l’examen après prise d’un
biberon pour que l’enfant soit calme.
• Sonde de haute fréquence (6 à 10 MHz).
• Coupes transversales médianes sur le cou de la région sous-mandibulaire jusqu’au défilé
cervico thoracique.
• Si possible, coupes longitudinales latérales (souvent difficiles car on utilise des sondes
barettes et le cou de l’enfant est court).

Images requises (4 à 6 images) :

• Coupe axiale transverse sur la thyroïde montrant les 2 lobes et l’isthme.
• Coupe longitudinale sur chaque lobe si possible.
• Donner les mesures d’au moins 2 axes, 3 si possible.
• Si la thyroïde n’est pas visible en place, chercher une thyroïde ectopique notamment au
niveau de la base de langue.

Image piège à connaître

Fausse image de thyroïde se situant dans la loge thyroïdienne, vide. Une loge vide est plus
échogène qu’une thyroïde normale, isoéchogène à la graisse sous-cutanée.

Résultat
Thyroïde :
• Présente ou non.
• En place ou ectopique.
• Echostructure normale hypo ou hyperéchogène, homogène ou hétérogène.
• Mesures : valeurs moyennes normales : épaisseur 7 ± 2 mm, largeur 7,5 ± 2mm, hauteur
17 ± 5 mm.

Transmission de l’information

Cf. fiche page 72. Les images décrites ici constituent un panel représentatif de l’examen, com-
plétées le cas échéant par des images plus spécifiques en cas de pathologie.

561
Pédiatrie Echographie cervicale chez l’enfant (hors thyroïde)
Fiche 23
Introduction

Indications
b Chez le grand enfant
• Adénopathies : très fréquentes chez l’enfant, leur diagnostic est clinique, l’échographie n’a
pas d’indication dans la plupart des cas et doit être réservée à des situations particulières
comme la suspicion d’adénophlegmon ou le bilan des hémopathies.
• Bilan d’une masse.
b Chez le nourrisson, indications rares
• Suspicion d’hypothyroïdie (fiche spécifique).
• Palpation d’une masse.

Technique
Sonde de haute fréquence, 6-10 Mhz.
Coupes axiales de chaque côté du cou explorant la parotide, la région sous maxillaire, la partie
latérale du cou.
Coupe axiale médiane sur la thyroïde.
Coupes longitudinales latérales de chaque côté le long des axes vasculaires.
Doppler couleur éventuellement en cas de masse mais savoir qu’il n’a aucune spécificité.
Images : 6 à 12 images :
• Axiales : parotide, sous maxillaires, thyroïde.
• Longitudinales de chaque côté du cou.
• Images centrées sur la pathologie.

Résultats
Aspect des parotides et des sous-maxillaires (l’existence de ganglions visibles dans la parotide
est habituelle et non pathologique).
Aspect de la thyroïde.
Description des adénopathies éventuelles : structure, taille, nécrose centrale.
En cas de masse : localisation (médiane ou latérale, échogénicité, homogénéité, vasculari-
sation, relations avec les structures anatomiques).
Chez le nourrisson, penser au fibromatosis colli : hypertrophie plus ou moins homogène du
muscle sterno-cléido-mastoïdien bien visualisée sur des coupes longitudinales obliques dans
l’axe du muscle, faire l’examen de façon comparative.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

562
Pédiatrie Masses cervicales chez l’enfant : scanner (hors rachis)
Fiche 24
Introduction
L’échographie est le premier examen effectué chez l’enfant qui présente une masse cervicale,
elle est suffisante dans la majorité des cas.
L’examen tomodensitométrique est réservé :
• au bilan préopératoire d’une masse notamment des abcès retro-pharyngés ;
• au bilan d’extension des tumeurs malignes.
L’IRM sera systématiquement proposée en fonction des disponibilités.

Technique
Dans la plupart des cas, l’examen peut se faire sans sédation, si celle-ci est nécessaire, se
rapporter à la fiche spécifique.
Paramètres d’acquisition :
Le CDTI volumique doit se situer autour de 25 mGy (cf. fiche page 47).
Mode radio de face et de profil, limite supérieure = conduit auditif externe, limite inférieure
= défilé cervico-thoracique, FOV adapté à la taille du cou.
Acquisition hélicoïdale avec reconstructions dans les 3 plans, protocole cervical adapté à
l’enfant.
• Un passage sans injection si l’on recherche des calcifications.
• Un passage injecté : produit iodé à 270, 300 mg Iode/ml. Il n’y a pas de précaution
particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux
produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage.
Dose : 2 ml par kilo de poids de l’enfant, voie intra-veineuse.
Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.
L’injection est manuelle le plus souvent en l’absence d’indication à une opacification vasculaire
par bolus.
Acquisition débutée en fin d’injection. éventuellement injection en 2 temps (la moitié du
contraste avant le début de l’examen, le reste juste avant l’acquisition) dans le bilan d’une
masse tumorale permettant une imprégnation tissulaire et une bonne visibilité des vaisseaux.
Si le diagnostic est celui de lymphome, on fera un examen cervico-thoraco-abdomino-pelvien.

Résultats
• Description de la masse : localisation, densité, limites.
• Rapports avec les structures de voisinage : vaisseaux, thyroïde, glandes salivaires, rachis,
trous de conjugaison, muscles.
• Mesures selon 3 axes.
• Dans la mesure du possible, conclure sur le ou les diagnostics envisagés compte tenu des
caractéristiques de la lésion.
• Irradiation : indiquer le PDL (produit dose-longueur) et le fantôme utilisé (16 ou 32 cm) (cf.
fiche page 47).
NB : masse thyroïdienne, s’assurer comme chez l’adulte, que l’injection d’iode est possible et
ne va pas gêner un éventuel traitement avec Iode radioactif (cas du cancer papillaire).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

563
Pédiatrie Masses cervicales chez l’enfant : IRM (hors rachis)
Fiche 25
Introduction
L’échographie est le premier examen effectué chez l’enfant qui présente une masse cervicale,
elle est suffisante dans la majorité des cas.
L’IRM est réservée :
• au bilan préopératoire d’une masse si le chirurgien le juge utile ;
• à l’exploration des masses de nature vasculaire (hémangiomes, malformations veineuses,
lymphangiomes...) ;
• au bilan d’extension des tumeurs malignes.

Technique
Chez l’enfant de moins de 4 ans, l’examen nécessite une sédation ou une anesthésie générale
en fonction des équipes, se rapporter à la fiche spécifique (cf. fiche page 535).
Antenne crâne ou antenne de surface si la masse est cervico-thoracique.

Séquences de base
• Repérage 3 plans.
• Séquences pondérées T1 et T2 spin echo, plan choisi en fonction de la pathologie explorée,
le plan axial est souvent le meilleur pour débuter l’examen, compléter par d’autres plans
au besoin.

Séquences souvent utiles

• Injection de chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez
l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence
d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche
CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.
• Utiliser la saturation de graisse (faire une séquence avec saturation de graisse avant
injection pour comparaison et/ou soustraction).

Séquences complémentaires
Séquence angiographique pour préciser la vascularisation et les rapports vasculaires, elle se
fait avec injection, en bolus et si possible en traquant le bolus. Cette séquence angiographique
précède alors la séquence injectée.

Résultats
• Description de la technique (séquences, plans, injection).
• Description de la masse : localisation, signal, limites, comportement lors de l’injection.
• Rapports avec les structures de voisinage : vaisseaux, thyroïde, glandes salivaires, rachis,
trous de conjugaison, muscles.
• Mesures selon 3 axes.
• Dans la mesure du possible, conclure sur le ou les diagnostics envisagés compte tenu des
caractéristiques de la lésion.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

564
Pédiatrie Recherche de malformation médullaire ou de dysraphisme :
Fiche 26 échographie rachidienne et médullaire
Introduction
Les dysraphismes sont définis par l’absence totale ou partielle de fermeture des structures
mésenchymateuses, osseuses ou neurales constituant l’axe spinal. Ceci se traduit par la
présence d’anomalies intracanalaires, d’anomalies osseuses isolées, ou de la combinaison des
deux. Les circonstances de découverte ont été modifiées par le dépistage anténatal. À la
période néonatale, le diagnostic peut être évident cliniquement dans le cadre d’un
dysraphisme avec interruption cutanée, situation devenue exceptionnelle compte tenu de
l’étape précédente. À cet âge, la mise en évidence d’une malformation rachidienne voire
médullaire peut également être suspectée en présence d’anomalies cutanées en regard du
rachis (fossette ou pertuis cutané, touffe de poils, angiome, appendice caudal). Chez le
nouveau-né, l’échographie est l’examen le plus simple pour étudier les tissus mous sous-
cutanés et le contenu du canal rachidien. L’ossification incomplète de l’arc postérieur permet
de bien visualiser les espaces sous-duraux, la moelle et les racines. Les fossettes coccygiennes
de moins de 5 mm de diamètre et situées à moins de 2 cm de la marge anale ne nécessitent
pas d’exploration. Chez l’enfant plus grand, les circonstances de découverte sont variées :
présence d’un stigmate cutané au niveau du dos, troubles de la statique vertébrale, voire
signes neurologiques (pieds creux, troubles sphinctériens...), l’IRM constituant alors le meilleur
examen.

Technique
Cet examen est réalisé au mieux pendant le premier mois de vie. Préparation du nourrisson :
l’enfant reste dans son lit ou en incubateur ou est allongé sur le lit d’examen.
• Enfant en procubitus ou en décubitus latéral si le procubitus n’est pas possible, le dos
courbé en « position fœtale ».
• Enfant au calme, non à jeun.
• Sucette sucrée à disposition.
• Gel stérile dans le cas d’un spina bifida aperta ou d’une fistule avec fuite du liquide
céphalorachidien.

Réalisation de l’examen
1) Balayage sagittal et axial du sacrum à la charnière cervico-occipitale à l’aide d’une sonde
linéaire haute fréquence.
La localisation précise des vertèbres est indispensable :
• L1 : hile rénal.
• L2 : palpation de la dernière côte.
• L4 : palpation des crêtes iliaques.
• Jonction lombo-sacrée : S1 est la vertèbre la plus inclinée.

565
2) Coupes sagittales :
• sur le cône médullaire. Le cône médullaire doit se situer entre T12 et le disque L2 L3.
• sur le cul de sac dural qui se situe en S2.
• sur l’ensemble de la moelle en cas de traumatisme ou de tumeur.
• sur la jonction bulbo médullaire dans le cas de dysraphisme (sonde sectorielle).

SAC DURAL
CONE MEDULLAIRE

3) Coupes axiales :
• sur les racines de la queue de cheval,
• sur le cône médullaire,
• sur le filum terminal dont l’épaisseur doit être ≤ à 2 mm.
• sur la lésion médullaire lorsqu’il en existe une.

RACINES QUEUE DE CHEVAL CONE MEDULLAIRE TR FILUM TREMINAL

La réalisation d’une échographie transfontanellaire est fortement conseillée si l’échographie

médullaire est anormale. De même, l’exploration des reins par voie postérieure permet de
s’assurer de l’absence de dilatation pyélo-calicielle, imposant si elle est présente la réalisation
d’une échographie de l’appareil urinaire.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- position de la moelle, du cône terminal et des racines ;
- anomalies intra-canalaires et intramédullaires ;
- présence d’un structure anormale : kyste, lipome...
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.

Transmission de l’information
Les 5 images décrites ici constituent un pannel représentatif de l’examen, complétées le cas
échéant par des images plus spécifiques en cas de pathologie. Cf. fiche page 72.

566
Pédiatrie Recherche de malformation médullaire ou de dysraphisme :
Fiche 27 IRM rachis et moelle
Introduction
Les dysraphismes sont définis par l’absence totale ou partielle de fermeture des structures
mésenchymateuses, osseuses ou neurales constituant l’axe spinal. Ceci se traduit par la pré-
sence d’anomalies intracanalaires, d’anomalies osseuses isolées, ou de la combinaison des
deux. Les circonstances de découverte ont été modifiées par le dépistage anténatal. À la
période néonatale, le diagnostic peut être évident cliniquement dans le cadre d’un dys-
raphisme avec interruption cutanée, situation devenue exceptionnelle compte tenu de l’étape
précédente. À cet âge, la mise en évidence d’une malformation rachidienne voire médullaire
peut également être suspectée en présence d’anomalies cutanées en regard du rachis (fossette
ou pertuis cutané, touffe de poils, angiome, appendice caudal). Chez le nouveau-né, l’écho-
graphie est l’examen le plus simple pour étudier les tissus mous sous-cutanés et le contenu du
canal rachidien. L’ossification incomplète de l’arc postérieur permet de bien visualiser les
espaces sous-duraux, la moelle et les racines. Les fossettes coccygiennes de moins de 5 mm de
diamètre et situées à moins de 2 cm de la marge anale ne nécessitent pas d’exploration. Chez
l’enfant plus grand, les circonstances de découverte sont variées : présence d’un stigmate
cutané au niveau du dos, troubles de la statique vertébrale, voire signes neurologiques (pieds
creux, troubles sphinctériens...), l’IRM constituant alors le meilleur examen.

Technique
En fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et des centres, l’immobilité peut être
obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit par une anesthésie
générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil post-prandial peut être utilisée. Se référer
à la fiche générale indiquant le mode de prise en charge des enfants en bas âge.
• Allonger l’enfant en décubitus dorsal et lui proposer des boules Quiès ou le casque avec de
la musique.
• Le positionner de façon à aligner son rachis et éventuellement maintenir sa tête avec des
cales.
• Donner la poire d’appel à l’enfant ou à ses parents.
• Si l’examen est réalisé sur un bébé de moins de un mois, le maintenir avec des sacs de sable,
dans un matelas à billes dans lequel est fait le vide. Baisser la lumière dans le tunnel.

Centrage
• Installer l’enfant de façon à aligner son rachis le mieux possible.
• Le placer au milieu de l’antenne de façon à faire correspondre le laser vertical avec l’axe du
rachis.
• Positionner le laser horizontal au niveau du milieu de la région à examiner (exemples :
L3 pour l’étude du rachis lombaire, C4 pour l’étude du rachis cervical...).

Séquences
Elles sont à choisir en fonction de la taille de l’enfant.
Il est indispensable lorsqu’on augmente le FOV, d’augmenter également la matrice dans les
mêmes proportions de façon à conserver la résolution de l’image. Il est possible si le temps
d’acquisition est trop long de baisser un peu le nombre d’excitations.
Les plans de référence sont les plan sagittal et transverse dans l’axe des disques au niveau
exploré.
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées T1 sagittal : il est important d’adapter le FOV à la zone que l’on veut
explorer.
• Coupes pondérées T1 axiales sur le cône terminal, jusqu’au cul de sac dural si nécessaire.
• Coupes pondérées T2 sagittal (éventuellement complété dans un plan axial pour la
recherche d’une cavité centro-médullaire).

567
En fonction du type de malformation, il peut être nécessaire d’explorer la jonction cranio-
cervicale et le crâne.
L’injection d’un produit de contraste est facultative :
Elle est utile pour mieux mettre en évidence un éventuel sinus dermique (avec suppression du
signal de la graisse), caractériser une masse non lipomateuse intra canalaire. Il faut réaliser des
coupes pondérées T1 dans au moins 2 plans perpendiculaires.
Si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut
retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.
b Produit de contraste utilisé
• Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage.
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.

Critères de qualité
• Visualisation de la totalité du canal rachidien (sacrum compris), de la moelle (une anomalie
de la jonction bulbo-médullaire et de la fosse postérieure de type « Chiari » étant souvent
associée).
• Pas de repliement sur la région d’intérêt par l’utilisation d’un FOV adapté.
• Pas d’artefact de flux grâce à une bonne utilisation des bandes de pré saturation.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.

568
 • Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des différentes structures ;
- position de la moelle et des racines ;
- anomalies médullaires : calibre de la moelle, présence d’une cavité syringomyélique ;
- autres anomalies intra-canalaires ;
- malformations osseuses ;
- éventuelles anomalies intra crâniennes associées.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Troubles de la statique du rachis : scanner du rachis

Fiche 28
Introduction
Les anomalies de la statique rachidienne chez l’enfant et l’adolescent sont essentiellement
représentées par les scolioses : elles correspondent à une courbure frontale, le plus souvent
associée à des angulations dans les deux autres plans de l’espace. Les cyphoses et les lordoses
isolées sont plus rares. Les étiologies sont variées : dans le cadre des scolioses, les courbures
structurales idiopathiques sont les plus fréquentes, les scolioses secondaires sont plus rares
(malformation, lésion primitive osseuse, paravertébrale ou intracanalaire).
Les troubles de la statique rachidienne sont étudiés en premier lieu par les radiographies
simples de l’ensemble du rachis, de face et de profil. En fonction du contexte, ceci est le plus
souvent suffisant.
En cas de scoliose malformative, il peut être nécessaire de préciser la malformation vertébrale
par un examen tomodensitométrique centré.
Dans le cadre du bilan préopératoire d’une scoliose grave, il peut être utile de réaliser une
acquisition sur l’ensemble du thorax pour apprécier la morphologie globale de la cage thora-
cique et le retentissement pulmonaire, cardiomédiatinal. il peut être également nécessaire de
rechercher une éventuelle anomalie intra-canalaire associée par IRM (cf. fiche Pédiatrie-29,
Pathologie intra-canalaire rachidienne : IRM, page 571).
Lorsqu’une scoliose secondaire est suspectée (scoliose raide et douloureuse), une anomalie peut
être d’emblée visible sur ces clichés simples (élargissement du canal médullaire, lésion vertébrale
avec ostéolyse ou ostéocondensation, masse paravertébrale). Dans la négative, le niveau lésion-
nel est classiquement précisé par la scintigraphie osseuse permettant d’orienter la réalisation
d’une tomodensitométrie en cas d’anomalie osseuse ou d’hyperfixation. Une alternative consiste
à réaliser une IRM de l’ensemble du rachis en coupes pondérées T2 avec suppression de graisse,
pour rechercher un niveau lésionnel et compléter alors l’étude morphologique. Par ailleurs,
l’IRM doit permettre de mettre en évidence une éventuelle pathologie médullaire, intradurale
ou épidurale (cf. fiche Pédiatrie-29, Pathologie intra-canalaire rachidienne : IRM, page 571).

Technique
Sédation
Les appareils multidétecteurs et l’acquisition hélicoïdale permettent des temps d’acquisition
très courts. Dans le cas contraire, en fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et
selon les centres, l’immobilité peut être obtenue soit par une sédation effectuée par le

569
radiopédiatre, soit par une anesthésie générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil post-
prandial peut être utilisée. Se référer à la fiche générale indiquant le mode de prise en charge
des enfants en bas âge.

Installation du patient
Allonger l’enfant en décubitus dorsal et installer l’enfant de façon à aligner son rachis le
mieux possible.

Programmation des coupes et reconstruction

Topogramme de face et de profil permettant de localiser l’examen sur la zone pathologique.
80 à 120 kV selon l’âge, adaptation des mAs et modulation de dose, acquisition hélicoïdale,
coupes millimétriques, sans inclinaison du statif.
Reconstructions axiales avec un algorithme privilégiant la résolution spatiale, et le cas échéant
reconstructions sagittales et coronales, pour mieux préciser la morphologie des vertèbres ou
la localisation d’une lésion osseuse.
Largeur des fenêtres de lecture : - Os : environ 400-2000 UH

Critères de qualité
Lésion entièrement individualisable sur les coupes reconstruites.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie des corps vertébraux ;
- anomalies de la structure et de densité des structures osseuses ;
- analyse des tissus mous paravertébraux, du clabre et du contenu du canal rachidien.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

570
Pédiatrie Pathologie intra-canalaire rachidienne : IRM
Fiche 29
Introduction
Les tumeurs médullaires de l’enfant sont rares (astrocytome, épendymome). Des douleurs
rachidiennes, une scoliose peuvent être révélatrices. Les clichés simples sont souvent peu con-
tributifs. L’IRM est indispensable au diagnostic et au bilan préopératoire. Les tumeurs intra-
durales extramédullaires peuvent être de nature variée : kyste dermoïde ou épidermoïde,
kyste neuroentérique, lipome, neurofibrome (dans le cadre d’une neurofibromatose de
type 1), méningiome (dans le cadre d’une neurofibromatose de type 2), métastases sous-
arachnoïdiennes des tumeurs encéphaliques (PNET, épendymome malin, gliome de haut
grade).
Les tumeurs extradurales correspondent le plus souvent à des neuroblastomes paravertébraux
avec extension intra rachidienne par les trous de conjugaison.
La pathologie inflammatoire correspond essentiellement aux myélites, isolées ou dans le cadre
d’une encéphalomyélite. La révélation est aiguë, douleurs et déficit neurologique. Les mal-
formations vasculaires intra-canalaires sont exceptionnelles chez l’enfant.
Dans tous ces processus, l’IRM constitue l’examen de première intention.

Technique
En fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et selon les centres, l’immobilité peut
être obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit par une anesthésie
générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil post-prandial peut être utilisée. Se référer
à la fiche générale indiquant le mode de prise en charge des enfants en bas âge.
• Allonger l’enfant en décubitus dorsal et lui proposer des boules Quiès ou le casque avec de
la musique.
• Le positionner de façon à aligner son rachis et éventuellement maintenir sa tête avec des
cales.
• Donner la poire d’appel à l’enfant ou à ses parents.
• Si l’examen est réalisé sur un bébé de moins de un mois, le maintenir avec des sacs de sable,
dans un matelas à billes dans lequel est fait le vide. Baisser la lumière dans le tunnel.

Centrage
• Installer l’enfant de façon à aligner son rachis le mieux possible.
• Le placer au milieu de l’antenne de façon à faire correspondre le laser vertical avec l’axe du
rachis.
• Positionner le laser horizontal au niveau du milieu de la région à examiner (exemples :
L3 pour l’étude du rachis lombaire, C4 pour l’étude du rachis cervical...).

Séquences
Elles sont à choisir en fonction de la taille de l’enfant. L’exploration doit comporter la moelle
dans toute sa hauteur, et, le cas échéant, aller jusqu’au cul de sac dural sacré.
Il est indispensable lorsqu’on augmente le FOV, d’augmenter également la matrice dans les
mêmes proportions de façon à conserver la résolution de l’image. Il est possible si le temps
d’acquisition est trop long de baisser un peu le nombre d’excitations.
Les plans de référence sont les plan sagittal et transverse dans l’axe des disques au niveau
exploré.
b Coupes de repérage topographique
Coupes sans injection :
• coupes pondérées T1 sagittales : il est important d’adapter le FOV à la zone que l’on veut
explorer,
• coupes pondérées T1 axiales à réaliser à la demande,

571
• coupes pondérées T2 sagittales : permet visualiser les kystes et les zones hémorragiques
parfois associés,
• le cas échéant, les coupes avec suppression du signal graisseux, les coupes en T2* (tumeur,
hémorragie) peuvent être utiles à la caractérisation lésionnelle.
Coupes après injection :
Si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut
retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.
b Produit de contraste utilisé
• Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage.
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.
Coupes pondérées T1 sagittales et axiales, pour apprécier l’éventuelle composante charnue
d’une lésion tumorale en présence d’une cavité centromédullaire, coupes de 4 à 5 mm
d’épaisseur au maximum. Les coupes coronales sont également utiles en particulier en cas de
processus tumoral « en sablier ».
En fonction des résultats (pathologie inflammatoire, aspect évocateur de métastases intra-
durales), il peut être nécessaire de compléter l’exploration par une étude de l’encéphale.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation de la moelle ;
- espaces sous arachnoïdiens ;
- anomalie de la structure ou du signal de la moelle et des racines ;
- prise de contraste anormale ;
- situation précise des anomalies en indiquant le niveau rachidien.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

572
Pédiatrie Scanner cardio-vasculaire : exploration des gros vaisseaux
Fiche 30 de l’enfant
Indication

Exploration des gros vaisseaux

Bilan pré ou post opératoire des anomalies congénitales des vaisseaux afférents (veines caves,
veines pulmonaires) et efférents (artères pulmonaires, aorte et tronc supra-aortique) du cœur.

Technique

Préparation
Avant 5 ans l’enfant vient à jeun, prémédication médicamenteuse.
Au-delà de 5 ans pas de jeûne mais éviter le post prandial immédiat.

Positionnement
Enfant de moins de 5 ans, berceau de contention.
Au-delà de 5 ans en décubitus dorsal les bras au-dessus de la tête.
Respiration libre chez les moins de 5 ans, en apnée au-delà.

Acquisition
Absence de gating cardiaque
Tension 80 kV
Charge :

Angio CTDI vol.

Poids
kV mAs mGy
< 15 kg 80 30 0,78
15-25 kg 80 50 1,30
25-35 kg 80 75 1,96
35-45 kg 80 110 2,86
45-55 kg 80 150 3,90

Collimation : 0,75 mm
Reconstruction : 1 mm tous les 0,5
Avancée de table : pitch de 1
Temps de rotation 0,5 seconde ou inférieur

Modalité d’injection
• Produit de contraste iodé de basse osmolalité à 300 mg I /ml.
• Voie veineuse de bonne qualité : calibre d’au moins 22G si possible.
• Point d’injection : membres inférieurs ou membre supérieur droit, au membre supérieur
gauche s’il y a une suspicion préalable de veine cave supérieure gauche.
• Volume : 3 ml/kg pour un enfant de poids inférieur à 8 kg, 2 ml/kg au-delà de 8 kg.
• Bolus :
- manuel chez le petit ;
- injecteur chez le plus grand, débit de 2 ml/s à 3,5 ml/s (selon l’âge et la taille du cathlon).
• Contrôle visuel de l’arrivée du bolus dans l’aorte sur une série de coupes séquentielles
situées juste en aval de la carène :
- avant 3 ans : déclenchement manuel de l’acquisition sur simple contrôle visuel ;
- après 3 ans : déclenchement automatique de l’hélice, grâce à une ROI située dans l’aorte
descendante, avec un seuil de densité fixé à 100 UH.

573
Cas particuliers
Exploration du cœur et des coronaires d’indication plus rare chez l’enfant : nécessite le recours
à l’anesthésie générale et l’utilisation d’un gating cardiaque associé à un pitch plus serré.
Compte tenu de l’augmentation plus sensible de la dose, la substitution par échocardio-
graphie et IRM doit être systématiquement recherchée.

Méthode de lecture et compte rendu

La lecture et le compte rendu doivent porter sur :
• l’aorte thoracique et ses différentes portions ;
• les troncs supra-aortiques : leur origine et leur trajet ;
• l’artère pulmonaire et ses branches ;
• la position des veines caves inférieure et supérieure ;
• la disposition des veines pulmonaires,
• l’orientation des cavités cardiaques.
La lecture de ces différentes structures anatomiques repose sur les reconstructions MPR et MIP
réalisées sur console.
Situs cardiaque, aspect des cavités (dilatation ?), aspect du myocarde (épaisseur, continuité du
septum ?), origine des coronaires, trajet et origine des vaisseaux artériels et veineux afférents
et efférents, recherche de vaisseaux collatéraux systémiques et pulmonaires, aspect du péri-
carde, du médiastin, des poumons et de la plèvre, recherche d’anomalies sous-diaphragma-
tique.
Reconstructions en MPR et MIP dans le plan axial et les plans adaptés à chacun des vaisseaux.
Les types de post traitement supplémentaires (3D, VRT,…) sont adaptés aux pathologies
recherchées.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

574
Pédiatrie IRM cardiaque pédiatrique :
Fiche 31 examen de référence chez le petit enfant
Introduction
L’échocardiographie couplée au doppler est par ses performances, sa fiabilité, son accessibilité,
son caractère non invasif et non irradiant, l’examen de première intention de la morphologie
et de la dynamique cardiaque de l’enfant, en particulier pour le diagnostic puis le suivi des
cardiopathies congénitales. Elle constitue un pré-requis indispensable avant toute autre
exploration.
Réalisée en seconde intention, L’IRM permet une étude cardiaque morphologique, dyna-
mique, biométrique et fonctionnelle optimale et non irradiante.

Technique

Préparation
Examen réalisé immédiatement après le biberon chez l’enfant de moins de 6 mois et après
sédation entre 6 mois et 4 ans.
Contention sur planche munie de sangles.
Une fois l’enfant placé au sein de l’antenne, la surveillance visuelle est impossible, d’où
l’importance de la bonne qualité de la scopie des paramètres vitaux hémodynamiques et
respiratoires au cours de l’examen.

Contraste
Rarement utilisé mais peut être intéressant dans certains indications : myocardite, recherche
de fibrose endomyocardique...
Voie veineuse (cathlon 22 ou 24 gauges avec long raccord et robinet 3 voies) posée avant
l’examen dans le service de soin (limite le stress).
Chélate de Gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche page 57).
Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg), l’injection d’une double
dose est autorisée en cas de nécessité.
Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.

Positionnement
• Positionner la sangle du gating respiratoire et les électrodes pour le gating cardiaque.
• Vérifier que le cable ECG est parallèle au tunnel afin d’obtenir un tracé de qualité.
• Décubitus dorsal, pieds vers le tunnel, bras le long du corps.
• Antenne cardiaque (de préférence à haute densité d’éléments).

Séquences
b Mise en place des plans d’exploration
A - Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace, en respiration libre, permettant de
vérifier le bon positionnement de l’antenne en regard du massif cardiaque.
B - Séquence ciné-IRM temps réel en respiration libre permettant de définir les plans
d’exploration de l’examen : Petit axe, 4 cavités et grand axe du ventricule gauche.
b Acquisition
Protocole avec séquences adaptées au petit volume à explorer et à la respiration libre.
NB : les paramètres donnés dans cette fiche le sont à titre indicatif et doivent être adaptés
sur chaque machine.

575
A - Séquence ciné-IRM petit axe
Environ 12 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans 4 cavités et grand axe du
ventricule gauche définis sur la séquence temps-réel, depuis l’apex jusqu’à la base du cœur.
Train d’écho : 1
Vues par segment : 8
Temps de répétition : dépendant de la fréquence cardiaque
Temps d’écho : 1,8 ms
Largeur de bande passante : 83 kHz
Champ de vue : 20 x 16 cm
Matrice : 160 × 160 pixels
Epaisseur de coupe : 5 mm
Nombre d’excitations : 4
Angle de bascule : 60°
B - Injection de gadolinium 0,2 (à 0,4) ml/kg en cas d’étude du rehaussement tardif du
myocarde (myocardite, recherche de fibrose endomyocardique), à faible débit
C - Séquences ciné-IRM 4 cavités et grand axe du ventricule gauche
Paramètres identiques à la séquence ciné-IRM petit axe
4 cavités : environ 8 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans petit axe et Grand axe
du ventricule gauche définis sur la séquence temps-réel, depuis la face antérieure jusqu’à la
face diaphragmatique du cœur.
Grand axe du ventricule gauche : Environ 4 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans
4 cavités et petit axe définis sur la séquence temps-réel, depuis la face latérale jusqu’à la face
septale du VG.
D - Recherche d’un rehaussement tardif pathologique 10 à 15 minutes après injection
Soit en répétant la séquence ciné-IRM petit axe adaptée à la respiration libre (l’angle de
bascule à 60° majore la pondération T1 de ces séquences en écho de gradient équilibré à
pondération mixte T2/T1).
Soit à l’aide d’une acquisition volumique « muscle noir » (cf fiche cœur grand enfant) réalisée
avec écho navigateur pour s’affranchir des mouvements respiratoires.

Méthode de lecture et compte rendu

Etude morphologique : situs, aspect des cavités (dilatation ?), aspect du myocarde (épaisseur,
signal, continuité du septum ?), trajet des vaisseaux artériels et veineux afférents et efférents,
péricarde, médiastin, poumons, plèvre.
Etude dynamique subjective de la contractilité segmentaire et globale de chaque ventricule,
existence d’artefacts de jets en faveur d’une valvulopathie, d’un shunt, d’une sténose ?
Etude biométrique avec évaluation quantitative des fonctions ventriculaires.
Mesures effectuées sur la séquence petit-axe avec logiciel dédié :
Estimation du volume télédiastolique final et du volume télésystolique final de chaque
ventricule (contourage endocardique manuel, semi-automatique ou automatique) permettant
le calcul des fractions d’éjection du VG et du VD (FE = VTD – VTS/VTD).
L’estimation de la fraction de régurgitation d’une valvulopathie se fera uniquement de
manière indirecte par la méthode des volumes d’éjection ventriculaires : fraction de
régurgitation = volume de régurgitation / volume d’éjection systolique du VD.
(Volume de régurgitation = volume d’éjection systolique du VD – volume d’éjection systolique
du VG)
Attention cette méthode n’est valable qu’en cas de monovalvulopathie.

Transmission de l’information
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de l’établis-
sement. Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démons-
tratives constitue un support obligatoire représentatif de l’examen. (pour les séquences
dynamiques, ne prendre que les coupes en télésystole et en télédiastole) (cf. fiche page 72).

576
Pédiatrie IRM cardiaque pédiatrique :
Fiche 32 examen de référence chez le grand enfant

Introduction
L’échocardiographie couplée au doppler est par ses performances, sa fiabilité, son accessibilité
et son caractère non invasif et non irradiant l’examen de première intention de la
morphologie et de la dynamique cardiaque de l’enfant, en particulier pour le diagnostic puis
le suivi des cardiopathies congénitales. Elle constitue un pré-requis indispensable avant toute
autre exploration.
Réalisée en seconde intention, L’IRM permet une étude cardiaque morphologique, dyna-
mique, biométrique, fonctionnelle et vélocimétrique optimale et non irradiante. Elle est
actuellement l’examen de référence pour l’estimation des fonctions ventriculaires, en parti-
culier du ventricule droit. Ce dernier présente en effet une morphologie plus complexe,
rendant plus aléatoire les estimations volumétriques échographiques, ce d’autant plus que les
patients ont été opérés (artéfacts liés à la sternotomie).
L’indication actuelle la plus courante de cet examen est le bilan à distance des pathologies de
la voie droite opérées, en particulier les tétralogies de Fallot, afin d’estimer de manière fine
les volumes et la fonction du ventricule droit et quantifier les régurgitations pulmonaires.

Technique

Préparation
Bien expliquer le déroulement de l’examen et réaliser un entraînement aux apnées.
Patient non à jeun, vessie vide (examen long).

Contraste
Pas obligatoire mais pour certains intéressant afin de mettre en évidence des plages de fibrose
endomyocardique.
Voie veineuse (cathlon 20 ou 22 gauges avec long raccord et robinet 3 voies) posée avant
l’examen dans le service de soin (limite le stress).
Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg), l’injection d’une double
dose est autorisée en cas de nécessité.
Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.

Positionnement
Positionner la sangle du gating respiratoire (surveillance des apnées) et les électrodes pour le
gating cardiaque. Veiller à ce que le cable ECG soit parallèle au tunnel afin d’obtenir un tracé
de qualité.
Décubitus dorsal, pieds vers le tunnel, bras au dessus de la tête ou le long du corps.
Antenne cardiaque (de préférence à haute densité d’éléments) centrée sur la moitié inférieure
du thorax.

Séquences
b Mise en place des plans d’exploration
A - Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace, en respiration libre, permettant de
vérifier le bon positionnement de l’antenne en regard du massif cardiaque.

577
B - Séquence ciné-IRM temps réel en respiration libre permettant de définir les plans d’explo-
ration de l’examen :
• Petit axe.
• 4 cavités.
• Grand axe du ventricule gauche.
Pour l’étude de la voie d’éjection pulmonaire :
• Axial oblique grand axe du tronc de l’artère pulmonaire.
• Sagittal oblique grand axe du tronc de l’artère pulmonaire.
b Acquisition
NB : les paramètres donnés dans cette fiche le sont à titre indicatif et doivent être adaptés
sur chaque machine.
A - Séquence ciné-IRM petit axe
Gating cardiaque.
Environ 12 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans 4 cavités et Grand axe du
ventricule gauche définis sur la séquence temps-réel, depuis l’apex jusqu’à la base du cœur.
1 apnée de 6 secondes par coupe ou 12 secondes pour 2 coupes (à définir en fonction de la
coopération de l’enfant).
Train d’écho : 1
Vues par segment : 16
Temps de répétition : dépendant de la fréquence cardiaque
Temps d’écho : 1,8 ms
Largeur de bande passante : 125 kHz
Champ de vue : 30 × 28 cm
Matrice : 224 × 192 pixels
Epaisseur de coupe : 7 mm
Nombre d’excitations : 1
Angle de bascule : 45°
B - Séquences de quantification de flux en contraste de phase
Gating cardiaque.
1 coupe de 30 phases perpendiculaire au grand axe de l’artère pulmonaire disposée à partir
des plans axial oblique grand axe du tronc de l’artère pulmonaire et sagittal oblique grand
axe du tronc de l’artère pulmonaire définis sur la séquence temps-réel.
1 apnée de 15 à 20 secondes (dépend de la fréquence cardiaque).
Répéter la séquence 3 ou 4 fois en modifiant légèrement le plan de coupe et si besoin la
vitesse d’encodage (éviter l’aliasing).
Vitesse d’encodage : entre 200 et 300 cm/s
Train d’écho : 1
Vues par segment : 4
Temps de répétition : dépendant de la fréquence cardiaque
Temps d’écho : 3 ms
Largeur de bande passante : 15 kHz
Champ de vue : 40 × 30 cm
Matrice : 256 × 128 pixels
Epaisseur de coupe : 10 mm
Nombre d’excitations : 1
C - Injection manuelle de gadolinium 0,4 ml/kg à faible débit
D - Séquences ciné-IRM 4 cavités et grand axe du ventricule gauche
Paramètres identiques à la séquence ciné-IRM petit axe.
4 cavités : environ 8 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans petit axe et grand axe
du ventricule gauche définis sur la séquence temps-réel, depuis la face antérieure jusqu’à la
face diaphragmatique du cœur.

578
Grand axe du ventricule gauche : Environ 4 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans
4 cavités et petit axe définis sur la séquence temps-réel, depuis la face latérale jusqu’à la face
septale du VG.
E - Séquence 3D muscle noir pour l’étude du rehaussement tardif
Gating cardiaque
10 à 15 minutes après injection avec une pulsation d’inversion-récupération annulant au
mieux le signal du myocarde, le temps d’inversion étant soit définit approximativement (entre
200 et 300 ms) soit choisit préalablement à partir d’une séquence de type « TI scouting ».
Le volume d’acquisition est composé de 24 partitions de 5 mm chevauchées tous les 2,4 mm,
dans le plan petit axe, en 1 apnée d’environ 20 secondes (dépendant de la fréquence
cardiaque).
Temps d’inversion : entre 200 et 300 ms
Train d’écho : 1
Temps de répétition : dépendant de la fréquence cardiaque
Temps d’écho : 3 ms
Largeur de bande passante : 31 kHz
Champ de vue : 23 × 18 cm
Matrice : 224 × 192
Epaisseur de coupe : 5 mm
Nombre d’excitations : 0,5

Méthode de lecture et compte rendu

Etude morphologique : situs, aspect des cavités (dilatation ?), aspect du myocarde (épaisseur,
signal, continuité du septum ?), trajet des vaisseaux artériels et veineux afférents et efférents,
péricarde, médiastin, poumons, plèvre.
Etude dynamique subjective de la contractilité segmentaire et globale de chaque ventricule,
existence d’artefacts de jets en faveur d’une valvulopathie, d’un shunt, d’une sténose ?
Etude biométrique avec évaluation quantitative des fonctions ventriculaires.
Mesures effectuées sur la séquence petit-axe avec logiciel dédié :
Estimation du volume télédiastolique final et du volume télésystolique final de chaque
ventricule (contourage endocardique manuel, semi-automatique ou automatique) permettant
le calcul des fractions d’éjection du VG et du VD (FE = VTD – VTS/VTD).
Etude vélocimétrique effectuée à partir de la séquence de quantification de flux (contraste de
phase) et logiciel dédié :
• Mise en place d’une région d’intérêt sur l’imagerie en magnitude.
• Obtention d’une courbe de flux en fonction du temps permettant de quantifier le volume
d’éjection systolique (aire sous la courbe au-dessus de 0) et le volume de régurgitation
valvulaire (aire sous la courbe au-dessous de 0).
• Confronter les valeurs obtenues à l’estimation indirecte par la méthode des volume
d’éjection (fraction de régurgitation = volume de régurgitation/volume d’éjection systolique
du VD). Ces volumes sont estimés sur les séquences ciné-IRM petit-axe.
(volume de régurgitation = volume d’éjection systolique du VD – volume d’éjection
systolique du VG)
Attention cette méthode n’est appliquable qu’en cas de monovalvulopathie.

Transmission de l’information
Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démonstratives
constitue un support obligatoire représentatif de l’examen (pour les séquences dynamiques,
ne prendre que les coupes en télésystole et en télédiastole).
Cf. fiche page 72.

579
Pédiatrie IRM cardiaque pédiatrique :
Fiche 33 exploration de l’aorte et des troncs supra-aortiques
Introduction
Les anomalies de l’aorte et de l’origine des troncs supra-aortiques sont fréquemment associées
à des cardiopathies congénitales.
Parmi ces anomalies, la coarctation de l’aorte est fréquemment rencontrée, surtout chez le
garçon, et entraîne un obstacle à l’éjection du ventricule gauche dû dans la très grande
majorité des cas à un rétrécissement situé au niveau de l’isthme aortique.
L’IRM aortique avec ARM (angio IRM) constitue une alternative intéressante aux autres
méthodes d’exploration morphologique pour le bilan diagnostique mais surtout le suivi post-
opératoire du fait de l’absence de rayonnement ionisant et du recours aux chélates de
gadolinium, moins néphro-toxiques, et moins susceptibles d’entraîner des manifestations
allergiques.
L’IRM aortique avec Angio-MR est intéressante après chirurgie, chez le grand enfant
(coopérant), pour évaluer le résultat anatomique et mettre en évidence des facteurs de risque
d’ HTA :
• Hypoplasie résiduelle de l’arche aortique.
• Vitesse maximale systolique isthmique > 150 cm/s.
• Pour certains, morphologie de type gothique de la crosse aortique.
Toutefois, les difficultés de mise en œuvre de l’examen et la moindre résolution spatiale font
que l’angioscanner est aujourd’hui préféré à l’IRM pour l’exploration des gros vaisseaux
thoraciques, en particulier chez le tout petit.

Technique
Coopération : Examen en général indiqué plusieurs années après la chirurgie, chez des enfants
capables de tenir plusieurs apnées.
Préparation
Bien expliquer le déroulement de l’examen et réaliser un entraînement aux apnées.
Les patients ne sont pas à jeun, mais la vessie doit être vide du fait de la durée d’immobilisation.
Contraste
Nécessaire pour la séquence d’angio-MR.
Voie veineuse au bras droit (cathlon 18 ou 20 Gauge avec un long raccord muni d’un robinet
3 voies) posée avant l’examen dans le service de soin (limite le stress).
Préparation d’un injecteur automatique muni de 2 seringues, l’une pour le produit de
contraste, l’autre pour le rinçage (glucosé 5 %).
Produit utilisé : chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez
l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence
d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche page 57).
Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
L’injection d’une double dose est autorisée dans cette indication.
Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.
Positionnement
Positionner la sangle du gating respiratoire (surveillance des apnées) et les électrodes pour le
gating cardiaque. Veiller à ce que le câble ECG soit parallèle au tunnel afin d’obtenir un tracé
de qualité.
Décubitus dorsal, pieds vers le tunnel, bras au dessus de la tête ou le long du corps.
Antenne cardiaque (de préférence à haute densité d’éléments) centrée sur la moitié inférieure
du thorax.

580
Séquences
NB : les paramètres donnés dans cette fiche le sont à titre indicatif et doivent être adaptés sur
chaque machine.
A - Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace, en respiration libre, permettant de
vérifier le bon positionnement de l’antenne en regard du massif cardiaque.
B - Séquence en coupes axiales sang noir T1 FSE haute résolution avec synchronisation car-
diaque, s’étendant depuis l’émergence des troncs supra aortiques jusqu’à l’aorte descendante
au niveau du tiers supérieur du cœur.
12 coupes placées sur la séquence de repérage coronale, en mode séquentiel, chacune en
apnée de 13 à 14 secondes.
L’espacement entre les coupes dépend de la taille du patient.
Temps de répétition : dépendant de la fréquence cardiaque.
Temps d’écho : 6,3 ms
Largeur de la bande passante : 42 kHz
Champ de vue : 40 × 30 cm
Matrice : 320 × 256 pixels
Epaisseur de coupe : 5,5 mm
Nombre d’excitations : 1
C - Deux séquences en coupes sagittales obliques sang noir T1 FSE haute résolution dans l’axe
de la crosse aortique, c’est-à-dire en oblique antérieur gauche, également avec synchroni-
sation cardiaque.
6 coupes par série, placées à partir de la séquence précédente (B).
Série 1 placée à partir du sommet de la crosse.
Série 2 placée à partir d’une coupe axiale basse passant par l’aorte ascendante et descendante.
Paramètres de séquence identiques à la série axiale.
D - Injection de gadolinium : dose 0,2 à 0,4 ml kg avec un débit de 3 cc/sec
E - Séquence 3D angio écho de gradient rapide pondérée T1, après injection de chélates de
gadolinium. Déclenchement fluoro (coupe épaisse 2D reconstruite en temps réel) permettant
de visualiser l’arrivée du produit de contraste.
La séquence 3D présente un remplissage du plan de Fourier se faisant en mode elliptique
centrique de manière à avoir un contraste artériel optimal.
Le volume est repéré sur la séquence axiale T1 sang noir, orienté dans un axe sagittal oblique.
Le volume d’acquisition est composé de 26 à 30 partitions de 3,6 mm d’épaisseur, chevauchées
tous les 2,4 mm.
La synchronisation cardiaque n’est pas nécessaire pour cette séquence, qui dure 20 secondes
et nécessite une seule apnée.
Temps de répétition : 5,3 ms
Temps d’écho : 1,8 ms
Largeur de la bande passante : 42 kHz
Champ de vue : 36 × 25 cm
Matrice : 256 × 224 pixels
Nombre d’excitations : 0,75
F - Séquences de quantification de flux en contraste de phase
1 coupe de 30 phases disposée dans un plan axial strictement perpendiculaire à l’axe du
segment de l’aorte, avec gating cardiaque, soit 1 apnée de 15 à 20 secondes (dépend de la
fréquence cardiaque).
Réaliser 1 coupe à différents étages en priorité sur le site opératoire et l’aorte descendante
en regard du diaphragme. Pour certain il peut être intéressant de positionner également des
coupes en regard de l’aorte ascendante et l’arche aortique.
Vitesse d’encodage : 200 cm/s
Train d’écho : 1

581
Vues par segment : 4
Temps d’écho : 3,2 ms
Largeur de bande passante : 31 kHz
Champ de vue : 36 × 36 cm
Matrice : 256 × 128 pixels
Epaisseur de coupe : 8 à 10 mm
Nombre d’excitations : 1

Méthode de lecture et compte rendu

Les diamètres aortiques sont mesurés sur la séquence sagittale oblique et sur la séquence
axiale en sang noir FSE à différents niveaux : aorte ascendante proximale et distale, arche
aortique (entre l’artère carotide gauche et l’artère sous-clavière gauche) au niveau du site
opératoire, en aval du site opératoire et au niveau de l’aorte descendante au diaphragme.
Toutes ces mesures sont également réalisées à partir de la séquence d’angio IRM dans le plan
sagittal à l’aide du procédé MIP (maximum intensity projection), et dans le plan axial à l’aide
de reconstructions multiplanaires (MPR).
Les diamètres sont évalués dans un plan perpendiculaire à l’axe du segment étudié.
Les vitesses dans l’aorte sont mesurées grâce aux séquences en contraste de phase en
différents points : aorte ascendante, arche aortique, site opératoire, et aorte descendante en
regard du diaphragme.
Cartographie des vitesses réalisée à partir de la séquence de quantification de flux (contraste
de phase) sur logiciel dédié :
• Mise en place d’une région d’intérêt sur l’imagerie en magnitude.
• Une courbe de flux est obtenue pour chaque coupe réalisée, permettant une étude des pics
de vélocité maximale systolique, en particulier à l’étage isthmique.

Transmission de l’information
Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démonstratives
(reconstructions MIP et VRT déroulant l’aorte thoracique et les TSA) constitue un support obli-
gatoire représentatif de l’examen.
Cf. fiche page 72.

582
Pédiatrie Scanner des malformations trachéo-bronchiques et pulmonaires
Fiche 34
Introduction et indications
La tomodensitométrie est réalisée en complément de la radiographie simple de face.
Il est important de prendre connaissance des examens d’imagerie précédemment réalisés :
données des échographies anténatales et des radiographies simples.
L’examen est réalisé le plus souvent sans injection de produit de contraste. Une injection de
produit de contraste n’est réalisée que si une séquestration pulmonaire est suspectée.

Technique

Préparation
Jeûne : règles définies par le CIRTACI et la SFR (cf. fiche page 57).
Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
Positionnement : enfant en décubitus dorsal bras relevés au dessus de la tête.
Injection de contraste (si une séquestration pulmonaire est suspectée, (en l’absence d’allergie
avérée aux produits de contraste) :
• Produit iodé à 270, 300 mg iode/ml. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en
l’absence d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas
contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57). Dose : 2 ml par kilo
de poids de l'enfant, voie intraveineuse. mettre une crème anesthésique sous pansement
occlusif (type EMLA®) une heure avant la mise en place,(retirer 20 à 30 minutes avant la
ponction pour permettre la bonne visualisation des veines). Si l’examen est réalisé chez un
nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion préalablement au transfert
dans le secteur d’imagerie afin de limiter le stress et l’agitation, calibre adapté à l’âge de
l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).
• Injection manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le débit
d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1,5 et 3 ml/s. L’acquisition est lancée à la fin de l’injection ou éventuel-
lement à l’aide d’un logiciel permettant de suivre l’arrivée du produit de contraste.

Paramètres d’acquisition adaptés pour respecter les niveaux de référence de dose

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm Poids 10 kg Taille 110 cm Poids 19 kg Taille 140 cm Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur PDL/
CTDIvol CTDIvol CTDIvol
explorée passage explorée passage explorée passage
(mGy) (mGy) (mGy)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm)
Thorax
3 (+/– 1,5) 10 30 (+/– 15) 4 (+/– 1,5) 18 72 (+/– 27) 5 (+/– 2) 25 125 (+/– 50)
standard

Acquisition et reconstruction
En cas de recherche de malformation hors séquestration : après réalisation d’un topogramme,
acquisition sans injection de produit de contraste en mode hélicoïdal par des coupes de 1 à
2 mm chevauchées. Reconstruction avec un filtre parenchymateux dans les plans axial et coro-
nal. En cas de malformation de l’arbre trachéo-bronchique des reconstructions tridimension-
nelles peuvent être réalisées (MIP, rendu volumique) de même une endoscopie virtuelle peut
être utile.
Si une séquestration est suspectée : après réalisation d’un topogramme acquisition des apex
pulmonaires jusqu’au tronc coeliaque avec injection de produit de contraste en mode héli-
coïdal par des coupes d’environ 1 à 2 mm chevauchées. Reconstruction en filtre médiastinal
dans un plan axial et coronal et un filtre parenchymateux dans les plans axial et coronal.
Intérêt de reconstructions tridimensionnelles (MIP, rendu volumique).

583
 Compte rendu
Le compte rendu précise le type de malformation pulmonaire (malformation kystique adéno-
matoïde, kyste bronchogénique, séquestration) ou trachéo-bronchique (agénésie, isomérisme,
bronche trachéale, emphysème lobaire géant…). Il précise également sa localisation, sa taille,
et sa vascularisation ainsi que l’état du poumon sain adjacent.
Dosimétrie, cf. fiche page 47.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Scanner des pneumopathies infectieuses

Fiche 35

Introduction et indications
La tomodensitométrie n’est réalisée qu’en complément de la radiographie simple. La
recherche d’un épanchement et de ses caractéristiques (abondance, nature) et la mise en
évidence de cloisons sont du domaine de l’échographie.
La principale indication de la tomodensitométrie chez le patient non immunodéprimé est liée
à une évolution clinique défavorable sous traitement antibiotique adapté. Elle permet de
rechercher un empyème ou un abcès pulmonaire. Elle est parfois réalisée avant un drainage
chirurgical. Elle permet enfin de préciser la position des drains thoraciques.
La tomodensitométrie n’est pas utile à un stade précoce pour différencier un abcès pulmo-
naire d’une malformation pulmonaire surinfectée. En l’absence de complication un examen
tomodensitométrique est plus utile à distance pour rechercher une malformation (environ
3 à 6 mois).

Technique

Préparation
Jeûne : règles définies par le CIRTACI et la SFR (cf. fiche page 57).
Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
Positionnement : enfant en décubitus dorsal bras relevés au dessus de la tête.
Injection de contraste (en l’absence d’allergie avérée aux produits de contraste) :
• Produit iodé à 270, 300 mg iode/ml. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en
l’absence d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas
contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57). Dose : 2 ml par kilo
de poids de l'enfant. Voie intraveineuse. Mettre une crème anesthésique sous pansement
occlusif (type EMLA®) une heure avant la mise en place, (retirer 20 à 30 minutes avant la
ponction pour permettre la bonne visualisation des veines). Si l’examen est réalisé chez un
nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion préalablement au transfert
dans le secteur d’imagerie afin de limiter le stress et l’agitation, calibre adapté à l’âge de
l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence, 2O G à partir de l’adolescence).
• Injection manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le débit
d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1,5 et 3 ml/s. L’acquisition est lancée à la fin de l’injection ou
éventuellement à l’aide d’un logiciel permettant de suivre l’arrivée du produit de contraste.

584
 Paramètres d’acquisition adaptés pour respecter les niveaux de référence de dose

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm Poids 10 kg Taille 110 cm Poids 19 kg Taille 140 cm Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur PDL/
CTDIvol CTDIvol CTDIvol
explorée passage explorée passage explorée passage
(mGy) (mGy) (mGy)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm)
Thorax
3 (+/– 1,5) 10 30 (+/– 15) 4 (+/– 1,5) 18 72 (+/– 27) 5 (+/– 2) 25 125 (+/– 50)
standard
Poumons
2 (+/– 1) variable variable variable variable variable 3 (+/– 1) variable variable
HR

Acquisition : après réalisation d’un topogramme acquisition en mode hélicoïdal par des coupes
d’environ 2 mm chevauchées.
Reconstruction dans un filtre médiastinal et un filtre parenchymateux en axial et en coronal.

Compte rendu
Le compte rendu précise :
• la localisation de la pathologie infectieuse,
• le caractère nécrosé ou non du parenchyme,
• l’existence d’une abcédation, d’une atteinte pleurale, empyème,
• éventuellement la position des drains,
• l’état du parenchyme pulmonaire dans les autres territoires, l’aspect du médiastin, l’exis-
tence de ganglions, d’un épanchement péricardique,
• dosimétrie, cf. fiche page 47.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

585
Pédiatrie Scanner des bronchectasies (post-infectieuses, mucoviscidose,
Fiche 36 maladie ciliaire). Pneumopathies infiltratives diffuses
Introduction et indications
La tomodensitométrie est réalisée en complément de la radiographie simple de face. Il est
important de prendre connaissance de l’histoire clinique des examens réalisés (explorations
fonctionnelles respiratoires, lavage broncho-alvéolaire).
La tomodensitométrie est nettement plus sensible que la radiographie simple dans la recherche
de bronchectasies ; elle est utile au diagnostic mais ne doit pas être réalisée systématiquement
de façon annuelle ; l’examen est utile dans le suivi principalement en cas de complications,
d’évolution clinique défavorable ou quand une chirurgie est envisagée.
L’examen est réalisé sans injection de produit de contraste. Une technique d’examen limité
peut être proposée en cas d’examen réalisé pour un suivi systématique de la pathologie.

Technique

Préparation
Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
Positionnement : enfant en décubitus dorsal bras relevés au dessus de la tête.
Apnée : une apnée efficace est obtenue après entraînement chez les enfants de plus de 6 ans.
Avant cet âge une respiration calme et spontanée est préférable.

Paramètres d’acquisition adaptés pour respecter les niveaux de référence de dose

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm Poids 10 kg Taille 110 cm Poids 19 kg Taille 140 cm Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur PDL/
CTDIvol CTDIvol CTDIvol
explorée passage explorée passage explorée passage
(mGy) (mGy) (mGy)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm)
Thorax
3 (+/– 1,5) 10 30 (+/– 15) 4 (+/– 1,5) 18 72 (+/– 27) 5 (+/– 2) 25 125 (+/– 50)
standard

Pour la recherche d’un trappage expiratoire, 50 mAs est une charge suffisante.

Acquisition et reconstruction
En cas de première exploration ou en pré-chirurgical : réalisation d’un topogramme puis d’une
acquisition sans injection de produit de contraste mode hélicoïdal par des coupes de 1 à 2 mm
chevauchées. Reconstruction dans un filtre parenchymateux dans les plans axial et coronal.
Des coupes millimétriques en expiration sont réalisées tous les 20 mm ou une 2e hélice pour
rechercher un trappage expiratoire témoignant d’une atteinte bronchiolaire distale.
En cas d’exploration pour le suivi évolutif une acquisition en mode séquentiel peut être
réalisée par des coupes millimétriques tous les 10 à 20 mm. Des coupes millimétriques en
expiration sont réalisées tous les 20 mm pour rechercher un trappage expiratoire.

Compte rendu
Le compte rendu précise :
• Pour les bronchectasies :
- le type de bronchectasies (cylindrique, kystique, variqueuse) ;
- les segments pulmonaires atteints ;
- l’existence d’un épaississement des parois bronchiques ;
- l’existence d’un trappage expiratoire ;
- la présence d’opacités alvéolaires, d’impactions mucoïdes, de nodules bronchiolaires.

586
 • Pour la pneumopathie infiltrative diffuse, le compte rendu fait une analyse des anomalies
du parenchyme pulmonaire en se fondant sur la terminologie élaborée par la Fleischner
Society (Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the Nomenclature
Committee of the Fleischner Society. Radiology. 1996 Aug ; 200(2) : 327-31).
• Dosimétrie, cf. fiche page 47.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Masses médiastinales : scanner

Fiche 37
Introduction
La TDM est réalisée en complément de la radiographie simple de face et de profil et de
l’échographie. L’échographie permet le plus souvent d’éliminer les pseudo-masses d’origine
thymique, vasculaire ou parenchymateuse. L’IRM est privilégiée pour l’exploration des masses
du médiastin postérieur car elle précise mieux une éventuelle extension intracanalaire.
La TDM permet une localisation précise d’une masse médiastinale (médiastin antérieur, moyen
ou postérieur) et précise ses rapports avec les structures anatomiques adjacentes (vaisseaux,
trachée, œsophage, rachis). Elle contribue à caractériser la lésion : tissulaire, liquidienne ou
mixte. Elle précise si la masse comporte une composante calcique ou graisseuse (tumeurs
germinales). Elle permet d’éventuellement guider un geste biopsique et de suivre l’évolution
d’une masse sous traitement.
Lorsqu’un lymphome est d’emblée suspecté sur les critères clinico-biologiques et l’imagerie de
première intention (radiographie de thorax, échographie abdominale), il convient de
pratiquer d’emblée, après discussion avec le service d’accueil, une exploration complète
cervico-thoraco-abdomino-pelvienne avec injection (et non pas seulement un scanner du
thorax).

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Prémédication : selon l’âge et les règles locales de chaque centre.
Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, adaptée à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence,
20 G à partir de l’adolescence).
Positionnement : enfant en décubitus dorsal bras relevés au-dessus de la tête.
Produit de contraste : non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 1,5 ml par
kilo de poids de l’enfant.
Type d’injection : manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le
débit d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1 et 2 ml/s. L’acquisition est lancée à la fin de l’injection.
Paramètres d’acquisition : Tension entre 90 et 120 kV selon l’âge, dose adaptée à l’âge.
Utilisation éventuelle d’un logiciel de modulation automatique de la dose.

587
 1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm Poids 10 kg Taille 110 cm Poids 19 kg Taille 140 cm Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur PDL/
CTDIvol CTDIvol CTDIvol
explorée passage explorée passage explorée passage
(mGy) (mGy) (mGy)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm)
Thorax
3 (+/– 1,5) 10 30 (+/– 15) 4 (+/– 1,5) 18 72 (+/– 27) 5 (+/– 2) 25 125 (+/– 50)
standard

Acquisition
Topogramme de face.
Pour l’exploration diagnostique initiale d’une masse médiastinale isolée, une première
acquisition centrée sur la masse est réalisée sans injection (pour rechercher des calcifications)
par des coupes d’environ 1 à 2 mm chevauchées ou jointives.
Puis acquisition des apex pulmonaires jusqu’aux bases pulmonaires avec injection de produit
de contraste par des coupes d’environ 1 à 2 mm chevauchées ou jointives (pour le suivi d’une
lésion connue, un seul passage avec injection d’emblée suffit en règle générale).
Reconstruction en filtres médiastinal et parenchymateux dans le plan axial, et au besoin,
reconstructions multiplanaires complémentaires.

Méthode de lecture et compte rendu

• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
Le compte rendu indique la localisation de la pathologie, ses caractéristiques tomodensito-
métriques (solide, liquidienne ou mixte), la présence de graisse ou de calcium au sein de la
lésion, sa vascularisation, ses rapports avec les structures adjacentes, l’existence d’anomalies
associées (lésion parenchymateuse, pleurale, rachidienne ou des tissus mous). Le compte rendu
propose une gamme diagnostique.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

588
Pédiatrie Masses médiastinales : IRM
Fiche 38
Introduction
L’IRM est réalisée en complément de la radiographie simple de face et de profil.
L’IRM est indispensable et remplace la TDM pour les masses du médiastin postérieur (dominées
par les tumeurs neuroblastiques chez l’enfant) et peut aussi se substituer à la TDM pour les
masses du médiastin antérieur et moyen.
Le but de l’examen est de préciser la nature, la localisation et les rapports anatomiques de la
tumeur (il est important de pouvoir compter les vertèbres). Pour les masses du médiastin
postérieur, les rapports de la masse avec le canal médullaire sont importants à préciser.
Les contrôles sous traitement doivent être réalisés selon le même protocole.
L’injection de produit de contraste n’est pas systématique et dépend de l’indication et de la
connaissance préalable ou non de la nature de la lésion (examen de suivi versus examen
diagnostique).

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, adaptée à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence,
2O G à partir de l’adolescence). Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour
bien distinguer les veines.
Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
L’injection est manuelle le plus souvent en l’absence d’indication à une opacification vasculaire
par bolus.
Positionnement : allonger l’enfant en décubitus dorsal et protéger les oreilles du bruit.
Matériel : privilégier une antenne de surface couvrant l’ensemble du thorax à une antenne
corps entier. Mettre les électrodes et câble ECG ou capteur de pouls.

Produit de contraste
Chélate de gadolinium ayant une AMM pédiatrique (Dotarem®, Magnevist®, Prohance®) en
préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas
de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire,
se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
Mode d’administration : voie intra-veineuse.
L’injection d’une double dose est autorisée en cas de nécessité.

Protocole
Synchronisation cardiaque conseillée si masse du médiastin antérieur.
Avant injection :
• séquence sagittale T1 et/ou T2 couvrant le trou occipital (pour pouvoir compter les niveaux
vertébraux) ;
• séquences axiale et coronale T1 (coupes de 3 à 5 mm d’épaisseur) ;
• séquence axiale T2 couvrant l’ensemble de la lésion ;
• +/– séquence axiale T2* (recherche de calcifications).

589
 Après injection de produit de contraste (si nécessaire) : séquences axiale + sagittale et/ou
coronale T1 (+/– suppression de graisse).

Méthode de lecture et compte rendu

La localisation, le signal, les 3 dimensions et les extensions de la lésion doivent être précisés.
En cas de neuroblastome présumé, l’injection n’est pas systématique, et il convient de préciser
les rapports anatomiques constituant des facteurs de risque chirurgicaux, notamment, pour les
localisations hautes : les vaisseaux sous-claviers, vertébraux et carotidiens et le plexus brachial ;
pour les localisations moyennes et inférieures : les rapports avec l’aorte, la trachée et les
bronches souches et le siège entre les niveaux T9 et T12 (origine de l’artère d’Adamkievicz).
En cas d’extension foraminale, il faut préciser les différents niveaux atteints. En cas d’exten-
sion endocanalaire, préciser les niveaux supérieur et inférieur. Le risque compressif est évalué
sur le % maximum d’envahissement du canal dans le plan transverse, la visibilité ou non des
espaces péri-médullaires et le signal normal ou non de la moelle en T2.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Masses bronchiques, pulmonaires et pleurales : scanner

Fiche 39

Introduction
La tomodensitométrie est réalisée en complément de la radiographie simple de face.
Les tumeurs primitives broncho-pulmonaires ou pleurales sont rares chez l’enfant. Les
pathologies infectieuses et malformatives prédominent.
La TDM est l’examen de référence pour rechercher des localisations secondaires pulmonaires
du fait de sa meilleure sensibilité que la radiographie simple du thorax.

Technique

Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
Voie d’abord (si injection nécessaire) : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème
(type EMLA®) une heure avant, adaptée à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un
an et l’adolescence, 2O G à partir de l’adolescence).
Positionnement : enfant en décubitus dorsal bras relevés au-dessus de la tête.
Produit de contraste : non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 1,5 ml par
kilo de poids de l’enfant, voie intra-veineuse.
Injection : manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le débit
d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit est
compris entre 1 et 2 ml/s. L’acquisition est lancée à la fin de l’injection.

590
Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou
d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Paramètres d’acquisition : Tension entre 90 et 120 kV selon l’âge, dose adaptée à l’âge.
Utilisation éventuelle d’un logiciel de modulation automatique de la dose.

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm Poids 10 kg Taille 110 cm Poids 19 kg Taille 140 cm Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur PDL/
CTDIvol CTDIvol CTDIvol
explorée passage explorée passage explorée passage
(mGy) (mGy) (mGy)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm)
Thorax
3 (+/– 1,5) 10 30 (+/– 1,5) 4 (+/– 1,5) 18 72 (+/– 27) 5 (+/– 2) 25 125 (+/– 50)
standard

Acquisition et reconstruction
Topogramme de face.
En cas de recherche de métastases pulmonaires : une seule acquisition sans injection en coupes
de 1 à 2 mm chevauchées ou jointives. Reconstruction en filtres médiastinal et parenchy-
mateux dans le plan axial, et au besoin, reconstructions multiplanaires et MIP épaisses
(7-10 mm) complémentaires.
Dans les autres cas : deux acquisitions sont réalisées. Une première centrée sur la masse sans
injection (recherche de calcifications), puis une deuxième, des apex pulmonaires jusqu’aux bases
pulmonaires avec injection (mêmes paramètres d’acquisition/reconstruction que ci-dessus).

Méthode de lecture et compte rendu

Indication et contexte de l’examen.
Technique employée.
Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
En cas de recherche de métastases pulmonaires : le compte rendu précise le nombre, la
localisation anatomique et le plus grand diamètre de chaque lésion dans le plan axial
transverse. Si le nombre de localisations est supérieur à 10, le compte rendu donne le nombre
de localisations dans chaque poumon et indique la localisation et le diamètre des métastases
les plus volumineuses servant de référence au suivi évolutif. Il est utile de rappeler la faible
spécificité du scanner pour les lésions infracentimétriques.
En l’absence de tumeur primitive, le compte rendu précise la localisation de la pathologie, la
taille de la lésion, la présence de graisse ou de calcium au sein de la lésion, sa vascularisation,
ses rapports avec les structures vasculaires, bronchiques et pariétales adjacentes, l’existence de
localisations secondaires. Le compte rendu propose une gamme diagnostique.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

591
Pédiatrie Echographie pour épanchement pleural liquidien
Fiche 40
Introduction
L’échographie est réalisée en complément de la radiographie simple.
L’échographie analyse le contenu de l’épanchement, son abondance et permet un repérage
avant ponction principalement pour les épanchements cloisonnés ou de faible abondance.
L’échographie est plus sensible que la radiographie du thorax pour la détection des épan-
chements de faible abondance.
L’échographie est plus performante que la tomodensitométrie pour analyser le contenu des
épanchements.

Technique
Préparation : aucune.
Positionnement :
• Enfant en décubitus dorsal ou assis dos à l’échographiste en fonction de l’état clinique.
• En position de ponction en cas de repérage. La présence de la personne qui réalisera la
ponction est fortement souhaitable.
Sondes et fenêtres acoustiques :
• Balayage linéaire 7 à 12 MHZ en utilisant les fenêtres acoustiques intercostales, para-
sternales, trans-sternales (chez le nourrissson).
• Sectorielles 3 à 8 MHZ par voie sous xyphoïdienne, trans-hépatique ou trans-splénique pour
l’étude des régions péri-diaphragmatiques.
Mode : mode B et éventuellement doppler couleur.

Compte rendu
Caractères de l’épanchement :
• Anéchogène ou hyperéchogène. Les transsudats sont habituellement anéchogènes, les
exsudats peuvent prendre tous les aspects.
• L’existence de cloisons (vascularisées ou non).
• Son abondance (distance entre la plèvre pariétale et viscérale).
Aspect de la plèvre : épaissie ou non. L’épaississement pleural se voit principalement en cas
d’empyème, de tuberculose, ou de fibrose.
Aspect du parenchyme pulmonaire.
Précise si un repérage a été effectué et l’épaisseur de l’épanchement au point de ponction.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Ne pas oublier d’imprimer l’image réalisée au point de ponction en cas de repérage.

592
Pédiatrie Echographie du diaphragme
Fiche 41
Introduction
L’échographie n’est réalisée qu’en complément de la radiographie simple de face et de profil.
Le diaphragme apparaît comme une bande hypoéchogène.
Les principales indications sont : préciser l’origine sous ou sus diaphragmatique d’une opacité
de la base thoracique effaçant la coupole diaphragmatique sur la radiographie. Etudier la
mobilité diaphragmatique. Tenter de différencier hernie diaphragmatique d’éventration
diaphragmatique.

Technique
Préparation : aucune. Chez l’enfant ventilé ne pas oublier de déconnecter la ventilation
pendant quelques cycles respiratoires pour l’étude de la mobilité diaphragmatique.
Positionnement : enfant en décubitus dorsal.
Sondes et fenêtres acoustiques : sectorielles 3 à 8 MHZ par voie trans-hépatique pour l’étude
de la coupole droite et trans-splénique pour la coupole gauche. La voie sous-xiphoïdienne
permet l’étude simultanée de la mobilité des deux coupoles.
Mode : mode B et utilisation du mode TM pour l’étude de la mobilité diaphragmatique.

Compte rendu
Le caractère continu ou non du diaphragme (l’interruption diaphragmatique peut être difficile
à visualiser).
Sa mobilité, l’amplitude des mouvements et l’existence ou non de mouvements paradoxaux.
En cas de viscères abdominaux en position anormale, il faut préciser l’angle de raccordement
de cet organe avec le reste de l’organe en situation normale (hernie diaphragmatique : angle
aigu, éventration angle obtu).

Transmission del’information
Cf. fiche page 72.

593
Pédiatrie Echographie abdominale
Fiche 42

Introduction
Cet examen ne peut se concevoir comme une exploration ciblée d’un organe mais doit
correspondre à une analyse attentive de tous les organes abdomino-pelviens.

Technique
Le jeûne n’est pas nécessaire dans le cadre de l’urgence. Sinon il est fonction de l’âge des
patients : de 1 h à 3 h pour les moins de trois mois, de 4 h jusqu’à l’âge de 2 ans, de 6 h au-delà.
L’installation de l’enfant dans une pièce à lumière tamisée suffisamment grande pour pouvoir
faire participer activement les parents (contention, distraction) permet de réduire l’angoisse
des enfants et améliore, du fait de l’immobilité de l’enfant, la qualité de l’examen. L’enfant
est dévêtu jusqu’à la symphyse pubienne ; la couche est défaite partiellement pour éviter
toute inondation urinaire intempestive. Un système de réchauffage du gel est un atout
important, évitant de réveiller par le contact du gel froid un enfant endormi ou de déclencher
pleurs et/ou miction. Un jus de fruit ou de l’eau sucrée peuvent être donnés en cours
d’examen si aucune anesthésie générale n’est envisagée.
Sondes : Systématiquement l’examen est effectué grâce à une sonde convexe (5-8 Mhz) puis
à la sonde linéaire (7-13 Mhz) ; la sonde linéaire peut parfois suffire chez le nouveau-né.
Commencer par le pelvis car la miction en cours d’examen des tous petits est fréquente.
Aucune sédation n’est nécessaire. Il n’existe aucune contre-indication à sa réalisation.
Images : Les images produites ne peuvent pas rendre compte de l’exhaustivité d’un examen,
certaines coupes conseillées sont :

Foie
• Coupe sous-costale axiale oblique passant par les veines sus-hépatiques.
• Coupe sous-costale axiale oblique passant par la bifurcation portale.
• Coupe sagittale passant par l’aorte.
• Coupe sagittale passant par la veine cave inférieure.
• Coupe sagittale oblique passant par le tronc porte.
• Coupe sagittale passant par le grand axe de la vésicule biliaire.
• Coupe sagittale du foie passant par le grand axe du rein droit.

Pancréas et Vaisseaux Mésentériques Supérieures

• Coupe axiale médiane visualisant la veine splénique et le confluant spléno-mésaraique.
• Coupe sagittale passant dans le grand axe de la veine mésentérique supérieure.
• Coupe axiale médiane le plus bas possible sous la confluence spléno-mésaraique montrant
le rapport de la VMS avec l’AMS.

Rate
• Coupe coronale, dans l’axe de la ligne axillaire antérieure gauche, donnant le grand axe de
la rate.
• Coupe axiale centrée sur le hile splénique.

Reins
• Coupes coronales du grand axe des reins passant par le hile.
• Coupes perpendiculaires aux précédentes centrées sur le hile.
• Coupes sagittales par voie postérieure du grand axe des reins passant par le hile.

594
Surrénales
• À droite : coupe axiale au-dessus du pôle supérieur du rein droit, montrant la face
postérieure du segment VII en avant la graisse de la loge surrénalienne, le diaphragme en
arrière et la VCI en dehors.
• À gauche : coupe coronale montrant le pole supérieur du rein, la rate et en arrière l’aorte
abdominale sus rénale.

Pelvis
• Vessie en réplétion coupes sagittale et axiale passant par le trigone.
• Utérus : coupes sagittale dans l’axe de l’organe et coupe axiale perpendiculaire.
• Ovaires : coupes dans leur grand axe.

Tube digestif
• Coupes axiales du carrefour iléo-cæcal.
• Coupes sagittales zoomées sur la paroi antérieure du colon droit et du colon gauche.
• Coupe transverse de l’hypochondre gauche montrant le grêle et le colon gauche.
En fonction de l’orientation diagnostique obtenue par l’examen initial un complément
d’exploration Doppler peut s’avérer utile.

Compte rendu
Transmission orale de l’information au médecin prescripteur si urgence thérapeutique.
Compte rendu écrit :
• Renseignements administratifs :
- identité du patient ;
- date et heure de l’examen ;
- marque, modèle de l’échographe utilisé et date de première mise en service ;
- identité du médecin adressant l’enfant ;
- identité et signature du radiologue.
• Indications de l’examen : contexte clinique et symptomatologie.
• Modalités de l’examen : urgence ou non.
• Jeûne ou absence de jeûne.
• Sondes utilisées au cours de l’exploration.
Résultats :
• Une description générale des organes vus ainsi qu’une description précise des éventuelles
anomalies est nécessaire. Signaler clairement les organes non vus.
• Une phrase courte, répondant à la question clinique initiale et faisant la synthèse de
l’examen doit conclure cette description. Une orientation diagnostique claire ainsi que
d’éventuelles explorations complémentaire si nécessaires sont proposées.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Les clichés utiles sont avant tout ceux qui montrent la ou les anomalie(s) en donnant le
maximum d’informations (taille, rapports avec les organes adjacents, vascularisation).

595
Pédiatrie Vomissements dans les 3 premiers mois de vie : échographie
Fiche 43
Introduction
Si le cliché d’abdomen sans préparation reste d’actualité dans la période néonatale ce sera
principalement le rôle de l’échographie à la lumière du contexte clinique, en particulier l’âge,
le type de vomissements (lactés ou bilieux) et leur moment de survenue, de rechercher des
arguments en faveur de pathologies précises.
• Malrotation digestive et sa complication principale le volvulus du grêle.
• Sténose hypertrophique du pylore.

Technique
Préparation : cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
Plans de coupe : cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
• Malrotation : de recherche systématique, la veine (forme oblongue) explorée en axial
transverse dans la région épigastrique, le plus bas possible sous le confluent spléno-
mésaraïque, doit être à droite de l’artère mésentérique supérieure (ronde). La position de
la veine dans le même axe que l’artère doit faire considérer aussi la possibilité d’un
mésentère commun, bien que moins fréquemment confirmé. En cas de suspicion de volvulus
il faudra rechercher un syndrome de masse médian composé d’anses grêles et de leurs
mésos enroulées avec la VMS en spirales dans le sens horaire autour de l’AMS, mieux
analysable en doppler couleur. En cas de doute un transit opaque est nécessaire.
• Sténose hypertrophique du pylore : descendre le long de l’antre gastrique jusqu’au pylore.
Etude en coupe longitudinale et transversale, mesure de l’épaisseur de la musculeuse
hypoéchogène normalement inférieure à < 4 mm et mesure de la longueur du pylore
normalement inférieur à 15 mm. Analyse de la stase gastrique à apprécier en fonction du
jeun et des vomissements ; coupe coronale trans-splénique. Analyse de l’ouverture du
pylore et des passages gastriques. Si l’estomac est vide, un biberon d’eau sucrée en cours
d’examen après l’analyse de la stase gastrique peut grandement aider à calmer éventuel-
lement l’enfant et analyser la vidange gastrique.

Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
Points spécifiques à préciser en fonction des données cliniques initiales :
• Malrotation : Position des vaisseaux mésentériques supérieurs, existence d’une masse
abdominale, de signes de souffrance digestive, d’un encorbellement de la VMS autour de
l’AMS en précisant si possible son sens horaire ou anti-horaire. Position du cæcum.
• Sténose hypertrophique du pylore : biométrie, présence d’une stase gastrique, ouverture du
pylore et passage de liquide gastrique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

596
Pédiatrie Pathologie de la paroi intestinale, grêle et côlon :
Fiche 44 échographie

Introduction
L’échographie est l’examen de première intention dans l’exploration des pathologies de la
paroi digestive, dont l’épaississement est l’expression la plus fréquente. Les pathologies inté-
ressant la paroi intestinale en pratique pédiatrique sont d’origine multiples (inflammatoire,
infectieuse, vasculaire, traumatique, tumorale) et leur diagnostic est orienté par l’âge de
l’enfant et le contexte clinique.
Cet examen ne se conçoit qu’après une exploration abdomino-pelvienne complète (cf. Fiche
Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594).

Technique
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
Plus spécifiquement orienté cet examen est aussi réalisé à la sonde convexe permettant
d’analyser le tube digestif et son atmosphère puis à la sonde de haute fréquence ; cette
exploration commence à distance de la zone douloureuse et/ou suspecte et s’en rapproche
progressivement.
L’étude comprend une étude morphologique, vasculaire et dynamique :
• étude morphologique : analyse du type de paroi (grêle vs colique), de l’épaisseur de la paroi
digestive (pathologique au-delà de 4 mm), de l’échostructure en 5 couches différentiables, de
la compressibilité des anses digestive, du contenu de la lumière, de l’environnement digestif
(graisse péri-digestive, ganglions mésentériques, épanchement liquidien ou aérique) ;
• étude vasculaire en doppler : recherche d’une hyperhémie pariétale ;
• étude dynamique : analyse du péristaltisme digestif et des modifications de calibre des
structures digestives.

Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
b Description spécifique de l’analyse pariétale digestive
Type d’atteinte digestive :
• Epaississement :
- mesure en mm,
- longueur approximative de l’atteinte,
- circonférentiel ou asymétrique,
- électif (une seule couche atteinte) ou global.
• Echostructure : hypo ou hyperéchogène/homogène ou hétérogène.
• Différenciation conservée ou non.
• Lumière digestive collabée ou non ; existence d’un syndrome jonctionnel, distension des
anses.
Vascularisation de la paroi digestive atteinte : hyperhémie globale ou sélective.
Topographie des lésions :
• localisation de l’atteinte : grêle (duodénum, jéjunum ou iléon) ou côlon (droit, gauche,
transverse) ;
• atteinte segmentaire ou diffuse.
Etude du péristaltisme digestif : conservé ou non.
Signes associés : adénopathies (taille), aspect de la graisse adjacente à l’anse pathologique,
aspect du mésentère, autres anomalies abdomino-pelviennes.
Recherche des complications : trajet fistuleux, collection.

597
 Recherche des signes de gravité :
• signes d’occlusion digestive avec dilatation liquidienne d’anses en amont et/ou visualisation
de sténose ;
• signes de souffrance digestive : pneumatose pariétale et/ou zones d’épaississements digestifs
avasculaires ;
• signes de perforation digestive : épanchement liquidien échogène ou pneumopéritoine ;
• thrombose porte.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Pathologie de la paroi intestinale en IRM

Fiche 45
Introduction
L’IRM du tube digestif (TD) est une méthode d’imagerie non irradiante, reproductible,
multiplanaire, présentant une très bonne résolution pour l’étude de la paroi du tube digestif.
Examen de seconde intention, elle s’affranchit des conditions techniques parfois difficiles de
l’échographie. Son intérêt pédiatrique principal actuel réside dans le bilan de maladie
inflammatoire chronique intestinale et tout particulièrement la maladie de Crohn. Elle a
remplacé, en association avec l’échographie, le transit du grêle très irradiant. L’irradiation et
l’injection d’iode rendent à notre avis le scanner moins indiqué en pratique pédiatrique.

Technique

Contre-indication
Celles classiques de l’IRM, quasi inexistantes en pratique pédiatrique (cf. fiche page 55).
Préparation
Les enfants à qui s’adresse cet examen sont en âge de rester immobiles et n’ont pas besoin
de sédation.
Une heure avant l’examen :
• commencer à boire de façon fragmentée : 750 ml d’eau + 250 ml de mannitol à 20 % ;
• poser un patch d’Emla au point de ponction veineux.
Avant de rentrer dans l’aimant : pose d’une voie veineuse.
Prévoir la mise en place de crème EMLA sur les sites de ponction, par le service demandeur
ou la famille une heure avant l’examen. Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la
ponction pour bien distinguer les veines.
L’injection est manuelle. Produit utilisé : chélate de gadolinium, en préférant les complexes de
type macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à
prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• L’injection d’une double dose est autorisée en cas de nécessité.
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.

598
Positionnement du patient
• Parent en salle pour rassurer l’enfant si nécessaire pendant l’examen et musique de son
choix dans le casque.
• Patient en décubitus dorsal.
• Antenne en réseau phasé.
• Volume d’exploration : de l’étage sus-mésocolique jusqu’à la symphyse pubienne.

Protocole d’exploration sur une IRM de 1,5 Tesla

• Modes radio dans les 3 plans.
• Champ de vue : à adapter au morphotype du patient.
• Matrice minimum : 512*320 en sagittal, 256*256 en coronal et axial.
• Epaisseur de coupe : 4 mm.
• Distance intercoupe : le moins possible.
• Utilisation de séquences rapides permettant leur réalisation en apnée et évitant d’obtenir
une image floue du TD (pas besoin de drogue inhibant le péristaltisme digestif) :
- une séquence en EG rapide permet de s’assurer de la qualité du balisage digestif grêle
incluant une distension de l’ensemble du grêle et un remplissage même partiel du cæcum. Si
ce n’est pas le cas faire sortir le patient ; s’il a bu correctement, attendre 20 minutes, s’il n’a
pas bu suffisamment, le faire boire et attendre 20 minutes avant de recommencer l’examen ;
- dans un plan axial et coronal : séquences en EG T2 rapide et en T2 avec synchronisation
diaphragmatique (navigateur) en coupes fines ;
- après injection de gadolinium (dose de 0,2 ml/kg en IVL puis rincer la voie veineuse avec
10 ml de sérum physiologique), réalisation d’une séquence pondérée T1 de type 3D avec
saturation de graisse et reconstructions multiplanaires (au minimum : sagittal, axial,
coronal + reconstructions dans les plans de la lésion).

Durée de l’examen
Environ 25 minutes.

Compte rendu
b Renseignements administratifs
Identité du patient.
Date de l’examen.
Modèle de l’IRM utilisée.
Identité du médecin adressant l’enfant.
Identité et signature du radiologue.
Indications de l’examen : contexte clinique et symptomatologie.
b Technique
Réalisation d’une hydro-MR.
Séquences réalisées au cours de l’exploration et reconstructions.
Produit de contraste injecté (nom, dose et numéro de lot).
b Résultats
Description du type d’atteinte digestive :
• épaisseur ;
• longueur de l’atteinte ;
• circonférentiel ou asymétrique ;
• lumière digestive collabée oui/non ;
• vascularisation de la paroi digestive atteinte : hyperhémie ;
• topographie des lésions :
- localisation de l’atteinte : grêle (duodénum, jéjunum ou iléon) ou côlon (droit, gauche,
transverse),
- atteinte segmentaire ou diffuse,
- atteinte uni ou plurisegmentaire.

599
 Recherche des complications :
• sténose ;
• signes de sténose digestive fixée : épaississement pariétal non rehaussé par le gadolinium
et distension de l’anse sus jacente ;
• trajet fistuleux ;
• collection profonde.
Signes associés :
• adénomégalies ;
• aspect de la graisse adjacente à l’anse pathologique ;
• aspect du mésentère.
Autres anomalies abdomino-pelviennes (voies biliaires, wirsung, pancréas).
Conclusion : confirmer la présence d’une pathologie du tube digestif, proposer un diagnostic
étiologique et préciser s’il existe des signes de gravité ou des complications.

Transmission de l’information
En présence de signes IRM de complication, avertir rapidement le médecin prescripteur.
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Invagination intestinale aiguë : échographie abdominale

Fiche 46
Introduction
L’invagination intestinale aiguë (IIA) est l’urgence abdominale la plus fréquente du nourrisson.
La moindre suspicion clinique fondée impose la réalisation en urgence d’une échographie. La
forme la plus fréquente est l’invagination iléo-colique dite primitive survenant en fait dans un
contexte d’adénolymphite mésentérique. Mais toutes les anses peuvent être intéressées par ce
télescopage responsable d’une souffrance vasculaire par compression du méso au sein du
collet plus ou moins lâche de l’anse receveuse, avec risque d’ischémie, de nécrose et de
perforation et d’une occlusion mécanique au second plan.

Technique
L’exploration débute par une échographie abdomino-pelvienne complète. cf. Fiche Pédiatrie-
42, Echographie abdominale, page 594.
La recherche du boudin d’invagination correspondant à la zone d’impaction de l’anse
invaginée dans l’anse receveuse est effectuée à la sonde linéaire de haute fréquence.
La totalité du cadre colique est explorée en partant dans le sens horaire du cadre colique à
partir de la fosse iliaque droite. Le boudin dans la forme iléo-colique siège le plus souvent en
position sous hépatique. Puis les anses grêles sont ensuite explorées de la dernière anse
jusqu’au jéjunum dans l’hypochondre gauche.
L’analyse comprend une étude morphologique, vasculaire et dynamique ; elle permet un
diagnostic positif, un diagnostic de type anatomique, un diagnostic de sévérité et parfois un
diagnostic étiologique.
Diagnostic positif : l’aspect échographique de l’IIA idiopathique à 3 couches est caractéristique
(figure 1a) :
• coupe transversale à la base du boudin : image typique en cocarde comportant une couche
périphérique hypoéchogène (paroi du côlon récepteur et paroi du segment digestif
retourné), une zone hyperéchogène, centrale, en croissant (mésentère invaginé) et une
zone hypoéchogène, refoulée en controlatéral par le croissant (intestin invaginé) ;

600
Figure 1 : a : coupe transversale. Invagination iléo-colique sans signe de complication ; au sein
de l’anse receveuse on visualise sur la coupe transversale, une anse grêle, l’appendice, un
ganglion et de la graisse mésentérique ; b : coupe longitudinale.

• coupe transversale au niveau de la tête du boudin : aspect différent de la coupe précédente

car disparition à ce niveau du mésentère invaginé ;
• coupe longitudinale du boudin : image en sandwich ou en rail avec 2 zones hypoéchogènes
périphériques, asymétriques séparées par un espace hyperéchogène (graisse mésentérique) ;
• les invaginations iléo-coliques on un diamètre nettement supérieur à celle d’une invagination
iléo-iléale.
Diagnostic de type anatomique : bonne valeur pronostique :
• invagination classique à 3 couches grêle ou colique ;
• invagination à 5 ou 7 couches : iléo-iléocolique ⇒ danger +++.
Diagnostic de sévérité :
• épaisseur de la paroi périphérique hypoéchogène ;
• présence, quantité et aspect du liquide trappé dans l’invagination si beaucoup de liquide
et/ou non strictement anéchogène : mauvais pronostic ;
• péristaltisme du segment invaginé : si absent, plutôt mauvais pronostic ;
• importance de la distension du grêle d’amont témoin de l’occlusion ;
• épanchement liquidien intra-péritonéal : son abondance est corrélée à la sévérité de
l’invagination ; un aspect hyperéchogène de ce liquide témoigne d’une perforation.
Diagnostic étiologique :
• primitive, idiopathique : + de 90 % des cas ; présence de nombreuses adénopathies au sein du
boudin en faveur d’une adénolymphite mésentérique ; hyperplasie lymphoïde de la dernière
anse iléale ou hyperplasie nodulaire focale du carrefour iléo-cæcal, correspondant au formes
pouvant bénéficier en fonction de l’état clinique de l’enfant d’une désinvagination ;
• secondaire : recherche systématique à la tête du boudin :
- diverticule de Meckel : structure digestive borgne,
- duplication digestive : masse liquidienne arrondie,
- lymphome du carrefour iléo-caecal: épaississement hypoéchogène très important centré
par la valvule de Bauhin,
- purpura rhumatoïde, inflammatoire, de siège iléo-iléale, hématomes pariétaux associés ;
• spontanément résolutive, physiologique, grêle, sans épaississement pariétal.

601
 Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
La conclusion doit être claire :
• diagnostic positif : il s’agit d’un diagnostic échographique de certitude ⇒ présence ou
absence d’IIA ;
• diagnostic de gravité : recherche systématique de l’ensemble des signes de gravité et faire
figurer leur présence sur le CR ;
• proposer ou réfuter la désinvagination radiologique en fonction de l’état clinique de
l’enfant et de la présence de ces signes de gravité en accord avec le chirurgien viscéral.

Transmission de l’information
En urgence prévenir le correspondant du résultat de l’examen.
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de l’établis-
sement. Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démons-
tratives constitue un support obligatoire représentatif de l’examen (au minimum deux coupes
transversale et longitudinale du boudin, et toutes les images étayant le diagnostic de gravité).
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Appendicite aiguë : échographie abdominale

Fiche 47

Introduction
C’est l’urgence chirurgicale abdominale pédiatrique la plus fréquente ; diagnostic difficile
dans certaines formes (nourrisson, localisations particulières en particulier pelvienne) ;
diagnostics différentiels multiples en particulier l’adénolymphite mésentérique ; échographie
est l’examen de première intention dans cette indication. Il n’est pas systématiquement
nécessaire mais incontournable dans les formes douteuses, en particulier chez le tout petit et
la jeune fille.

Technique
L’exploration commence par la réalisation d’une échographie abdomino-pelvienne, en évitant
initialement la région douloureuse. Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
La recherche de l’appendice doit se faire à la sonde linéaire en partant de la reconnaissance
échographique du colon droit dans la région sous hépatique puis du bas fond cæcal et de la
valvule iléo-cæcale. L’appendice doit être cherché sous la forme d’une structure digestive
borgne apéristaltique, en continuité avec le cæcum. Il doit être exploré dans sa totalité.
• Signes directs : appendice augmenté de calibre aux dépens principalement de sa paroi
(diamètre de plus de 6 mm avec une paroi épaissie à plus de 3 mm), non compressible,
hyperhémié en doppler couleur quand non nécrosé.
• Signes indirects : graisse péri-appendiculaire et péricaecale infiltrée, hyperéchogène ou
héterogène, séparant l’appendice pathologique des structures digestives adjacentes, paroi
cæcale parfois épaissie, adénomégalies péricaecales de petites tailles peu nombreuses.
• Rechercher des signes de complications (abcès, phlegmon, épanchement péritonéal,
péritonite).

602
 Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
Il doit clairement dire si l’appendice a été vu ou non, partiellement ou dans sa totalité en
décrivant son aspect.

Transmission de l’information
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de
l’établissement. Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus
démonstratives constitue un support obligatoire représentatif de l’examen.
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Occlusion du grand enfant : échographie

Fiche 48
Introduction
Deux causes, véritables urgences thérapeutiques, rares, doivent dominer l’approche étiolo-
gique de ces occlusions : le lymphome de Burkitt de localisation grêle, révélé parfois au
décours d’une invagination et les occlusions grêles sur brides ou sur volvulus. L’échographie
apporte des renseignements morphologiques et dynamiques dont les résultats sont plus
contributifs que l’ASP. L’échographie peut permettre un diagnostic positif, topographique,
étiologique et de gravité et déterminer les choix thérapeutiques (chimiothérapie vs chirurgie).

Technique
L’examen débute par une exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne.
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-43, Vomissements
dans les 3 premiers mois de vie : échographie, page 596 ; Fiche Pédiatrie-46, Invagination
intestinale aiguë : échographie abdominale, page 600.
L’importance de la distension digestive, en particulier aérique, peut rendre l’examen très
difficile mais la stase liquidienne, favorable aux ultrasons, qui est le plus souvent au premier
plan et la mobilisation de ce liquide et du patient du décubitus dorsal au décubitus latéral
permettent la réalisation satisfaisante de cet examen.
L’échographie digestive commence à distance de la zone douloureuse, analyse la totalité du
tube digestif et comprend une étude morphologique, vasculaire et dynamique.
Diagnostic positif :
• présence d’anses digestives grêles distendues, à paroi épaissie (témoin de la stase veineuse)
initialement homogène puis hétérogène ;
• syndrome de masse centré autour de l’artère mésentérique supérieure ;
• épaississement pariétal digestif important associé ou non à une invagination.
Diagnostic topographique :
• grêle : atteinte de loin la plus fréquente ; valvules conniventes nombreuses et hautes au
niveau du jéjunum et diminuant en nombre et en hauteur vers l’iléon (bandes hyper-
echogènes) mais qui vont disparaître au fur et à mesure de la souffrance digestive selon le cas ;
• côlon : atteinte rare, présence d’haustrations et de plis semi-lunaires (bandes hyperechogènes).
Diagnostic étiologique :
• occlusion organique : seule une partie des anses est atteinte et la recherche d’un niveau
jonctionnel (zone de transition entre tube digestif dilaté et non dilaté) est systématique :
- cause pariétale : épaississement pariétal (Burkitt),
- cause endoluminale : image anormale au sein de la lumière intestinale dominée par
l’invagination intestinale sur tumeur associé (polype, lipome),

603
 - volvulus : position des vaisseaux mésentériques supérieurs sur une coupe transversale
épigastrique (V/A) et recherche d’une spire autour de ceux-ci,
- brides : si antécédents chirurgicaux (diagnostic d’élimination) ;
• occlusion fonctionnelle : l’ensemble du tube digestif est atteint et absence de niveau
jonctionnel.
Signes de gravité :
• atonie des anses grêles ;
• épaississement pariétal hétérogène ;
• pneumatose pariétale : images punctiformes, hyperéchogènes au sein de la paroi ;
• aéroportie : images hyperéchogènes aériques en péripherie du parenchyme hépatique et
recherche de passage de bulles dans le tronc porte grâce à l’analyse en doppler pulsé
(caractéristique en sonorité et en spectre) ;
• un épanchement liquidien intrapéritonéal abondant et échogène ou présentant de mul-
tiples cloisonnements est en faveur d’une péritonite ;
• pneumopéritoine témoin de la perforation digestive.

Compte rendu
Cf. fiches échographie abdominale, fiche invagination, fiche vomissement et fiche pathologie
de la paroi digestive (pages 594, 596, 597, 600).
Résultats plus spécifiques :
• diagnostic positif : présence ou absence de signes d’occlusion ;
• diagnostic étiologique : organique ou fonctionnel. Si organique, proposer une étiologie ;
• diagnostic de gravité : recherche systématique de l’ensemble des signes de gravité et faire
figurer leur présence sur le CR ;
• si nécessaire (échographie non contributive, bilan d’une tumeur), proposer et discuter avec
les pédiatres et les chirurgiens de l’intérêt d’une exploration complémentaire par TDM qui
n’est jamais faite en première intention.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

604
Pédiatrie Pathologie intestinale du nouveau-né : échographie
Fiche 49
Introduction
Elle est dominée par les occlusions néonatales, les malformations digestives (duplication
intestinale, malformation anorectale) et l’entérocolite ulcéro-nécrosante touchant surtout le
prématuré. Le couple ASP - Echographie est indissociable.

Technique
L’exploration débute par une échographie abdomino-pelvienne complète ; cf. Fiche Pédiatrie-
42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-43, Vomissements dans les 3 premiers
mois de vie : échographie, page 596 ; Fiche Pédiatrie-44, Pathologie de la paroi intestinale,
grêle et côlon : échographie, page 597.

Entérocolite
La présence d’une distension digestive associée à un épaississement pariétal digestif et/ou
d’une hyperhémie est (sont) très évocateurs d’une entérocolite débutante chez un prématuré
présentant un ballonnement abdominal et une altération de l’état général. A un stade plus
avancé, la recherche d’une pneumatose pariétale et d’un pneumopéritoine sont difficiles à
voir dans ce contexte de vomissements et de distension abdominale ; le pneumopéritoine se
recherche plus volontiers en décubitus latéral gauche par une coupe sagittale en regard du
foie droit sur la ligne médio-axillaire.
La recherche d’une aéroportie peut bénéficier d’une analyse Doppler pulsé sur le tronc porte,
en sagittal oblique, à l’écoute d’artéfacts acoustiques créés par le passage de bulles. Un
épanchement liquidien échogène témoigne d’une perforation.

Occlusions néonatales
Formes hautes : cf. Fiche Pédiatrie-43, Vomissements dans les 3 premiers mois de vie :
échographie, page 596. Les occlusions hautes incomplètes doivent bénéficier en plus d’un
transit gastroduodénal précisant la position de l’angle de Treitz, la position et la morphologie
du grêle.
Formes basses :
• le diagnostic de microcôlon est aisé quand l’ensemble du cadre colique est suivi, plat et fin ;
• la présence d’un contenu grêle échogène évoque un iléus méconial, alors qu’un contenu
anéchogène est d’avantage en faveur d’une atrésie ;
• les formes basses incomplètes doivent bénéficier d’un lavement aux hydrosolubles per-
mettant de discuter les diagnostics différentiels, de Hirschsprung, d’immaturité colique et
d’ileus méconial.

Malformations anorectales
L’exploration se fait par voie sus pubienne et mieux encore par voie périnéale. Dans ce cas
une coupe sagittale médiane est effectuée à la sonde linéaire. Le but est d’estimer la distance
entre le cul de sac rectal et le périnée pour déterminer le caractère haut, intermédiaire ou bas
du rectum. Une distance inférieure à 1 cm témoigne d’une forme basse, une distance
supérieure à 1,5 cm une forme haute et entre les deux une forme intermédiaire. Cette
distance peut être sous estimée en raison des poussées abdominales qui font descendre le cul
de sac.
La recherche d’une agénésie sacrée (coupe sagittale médiane et axiale perpendiculaire) ainsi
que d’un syndrome de masse pré-sacré doit compléter l’analyse échographique. Une radio-
graphie du bassin de face et du sacrum de profil viennent compléter cette analyse.
La recherche de malformations urinaires et médullaires fréquentes dans ce contexte fait partie
du bilan systématique échographique.

605
 Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-44, Pathologie de
la paroi intestinale, grêle et côlon : échographie, page 597 ; Fiche Pédiatrie-43, Vomissements
dans les 3 premiers mois de vie : échographie, page 596.
Les différents éléments analysés lors de l’examen doivent être décrits précisément.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Tumeurs du tube digestif : échographie

Fiche 50
Introduction
Les tumeurs du tube digestif sont rares en pratique pédiatrique, dominées par le lymphome
de Burkitt (LNH-B de haut grade). Les autres lésions bénignes (polypes) ou malignes (tumeur
carcinoïde, léïomyosarcome, adénocarcinome, ...) sont rares et exceptionnellement de décou-
verte échographique. Elles peuvent être révélées par une invagination intestinale grêlique ou
colique.

Technique
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-44, Pathologie de
la paroi intestinale, grêle et côlon : échographie, page 597.
L’examen intéresse non seulement la masse mais aussi la totalité de la cavité abdomino-
pelvienne.
Une étude complémentaire de la masse en mode Doppler permet d’apprécier sa vasculari-
sation.
Le but ici est de reconnaître la tumeur comme étant d’origine digestive, préciser son siège et
son retentissement local et régional.

Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-44, Pathologie de
la paroi intestinale, grêle et côlon : échographie, page 597.
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
La conclusion fait la synthèse des éléments déterminants de l’analyse précédente. Un scanner
ou une IRM peut être proposé en fonction du type de lésion.
En cas de suspicion de tumeur maligne, il convient de réaliser les explorations complémen-
taires après discussion avec le centre qui prendra en charge le patient (indication d’un examen
TDM thoraco-abdomino-pelvien, notamment).
Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours de
l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

606
Pédiatrie Tumeurs du tube digestif : scanner
Fiche 51

Introduction
Les tumeurs du tube digestif sont rares en pratique pédiatrique, dominées par le lymphome
de Burkitt (LNH-B de haut grade). Les autres lésions bénignes (polypes) ou malignes (tumeur
carcinoïde, léïomyosarcome, adénocarcinome, ...) sont rares et exceptionnellement de décou-
verte radiologique (plutôt opératoire et/ou anatomopathologique). Elles peuvent être révé-
lées par une invagination intestinale grêlique ou colique.
L’échographie est la technique d’exploration de première intention (cf. fiche page 606).
La décision de TDM (ou IRM) va découler d’une suspicion de tumeur maligne. La technique
doit alors être préalablement discutée avec le centre qui prendra en charge le patient
(indication possible d’un examen TDM thoraco-abdomino-pelvien).

Technique

Préparation
Prémédication : selon l’âge et les règles locales de chaque centre.
Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, adaptée à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence,
2O G à partir de l’adolescence).
L’indication d’une préparation digestive par voie haute et/ou basse à l’eau et/ou au PDC
opaques (sulfate de baryum ou hydrosolubles) est discutée au cas par cas selon l’indication et
l’état clinique du patient.

Positionnement
Enfant en décubitus dorsal bras relevés au-dessus de la tête.

Produit de contraste
Non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par kilo de poids, voie intra-
veineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou
d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Type d’injection : manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le
débit d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1 et 2 ml/s. L’acquisition est lancée au temps portal, soit 40 à 70 sec (selon
l’âge) après le début de l’injection.
Paramètres d’acquisition : Tension entre 90 et 120 kV selon l’âge, dose adaptée à l’âge
(cf. tableau). Utilisation éventuelle d’un logiciel de modulation automatique de la dose.

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm - Poids 10 kg Taille 110 cm - Poids 19 kg Taille 140 cm - Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur
CTDIvol CTDIvol CTDIvol PDL/passage
explorée passage explorée passage explorée
(mGy) (mGy) (mGy) (mGy.cm)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm)
Abdomen
4 (+/– 1,5) 20 80 (+/– 30) 5 (+/– 2) 27 135 (+/– 54) 7 (+/– 3) 35 245 (+/– 105)
et pelvis

Acquisition
Topogramme de face.

607
Acquisition des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne avec injection d’emblée,
coupes d’environ 1 à 2 mm d’épaisseur nominale, chevauchées ou jointives.
Reconstruction en filtre tissus mous dans le plan axial, et au besoin, reconstructions
multiplanaires complémentaires. Analyse du squelette en fenêtres osseuses.

Méthode de lecture et compte rendu

• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
Le compte rendu comprend la description de la lésion, de son siège, de sa taille mesurée dans
les trois plans de l’espace, de son retentissement d’amont, l’aspect de son méso, la présence
d’adénomégalies, d’un épanchement, d’une carcinose, de lésions secondaires viscérales et de
toutes les anomalies présentes sont nécessaires.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

608
Pédiatrie Traumatisme abdominal : échographie
Fiche 52

Introduction
La place de l’échographie dans la prise en charge d’un traumatisme abdominal chez un enfant
non polytraumatisé est fondamentale. Une échographie normale concordante avec la clinique
et son évolution évite la réalisation d’un scanner inutile. L’échographie permet donc de
sélectionner les indications de la TDM, en détectant les épanchements péritonéaux, les lésions
des viscères pleins et creux.

Technique
Préparation : aucune.
L’exploration doit intéresser la totalité de l’abdomen et du pelvis. Cf. Fiche Pédiatrie-42,
Echographie abdominale, page 594.
L’analyse des principaux pédicules vasculaires en particulier rénaux est systématique ; la
dissection des artères rénales étant classique mais rare.
Une échographie incomplète en raison de mauvaise condition de réalisation, de derma-
brasions diffuses, d’une agitation importante, d’une distension digestive majeure doit con-
duire sans délai à la réalisation d’un scanner abdomino-pelvien. Une échographie
correctement réalisé permet de se passer dans la majorité des cas d’un examen tomodensito-
métrique qui s’avère normal dans plus de 70 % des séries Nord-Américaines dans cette indi-
cation.

Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594. Etayer par un argumentaire concis
la nécessité éventuelle d’un scanner.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

609
Pédiatrie Traumatisme abdominal de l’enfant : scanner
Fiche 53
Introduction
La TDM est un examen très performant permettant de faire un bilan exhaustif des lésions
abdominales et pelviennes ; il est parfois réalisé, en dehors d’un contexte de polytraumatisme,
en deuxième intention après l’échographie abdomino-pelvienne (cf. fiche Pédiatrie-52, Trau-
matisme abdominal : échographie, page 609). La normalité de cette dernière, si elle est con-
cordante avec l’évolution clinique, permet de se passer de la TDM ; 59 à 87 % des scanners
effectués dans le bilan initial d’un traumatisme abdominal sur des larges séries pédiatriques
nord-américaines sont normaux. La décision d’intervenir chirurgicalement demeure une don-
née quasi exclusivement clinique.

Technique
La décision de réalisation d’un scanner dans ce contexte doit être collégiale (pédiatre,
chirurgien, réanimateur, radiologue) car malgré la rapidité d’exploration de cette technique
le patient doit être hémodynamiquement stabilisé avant d’être amené au scanner, les enfants
entre 1 et 5 ans ou très algiques, quel que soit l’âge, sédatés.
L’installation du patient est un moment capital de l’examen ; la qualité de ce dernier en dépend ;
les bras du patient le long du corps gènent peu mais idéalement doivent être placés au-dessus de
la tête, un câble, les fils à électrodes et les électrodes, les drains, les pinces, etc. sont autant
d’artéfacts très préjudiciables à la qualité de l’examen et de son interprétation au point qu’il peut
en devenir quasi-ininterprétable. La durée d’installation peut prendre plus d’un quart d’heure.
Le balisage digestif n’a pas d’indication dans ce contexte.
Une acquisition sans injection n’est pas nécessaire.
Injection : produit iodé à 270, 300 mg iode/ml.
Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou
d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Dose : 2 ml par kilo de poids de l’enfant, voie intra-veineuse.
Notre protocole sur un scanner 16 barrettes inclut :
• une spirale abdomino-pelvienne obtenue à la phase portale, 60 secondes après la fin de
l’injection, (mAs et Kv adaptés aux poids de l’enfant) ;
• éventuellement une acquisition tardive (5 minutes après l’injection) localisée en cas de
lésion rénale à la recherche d’un urinome et/ou sur la vessie en cas de fracture du bassin ;
• la phase artérielle pure ne se justifie pas, la rémanence du produit de contraste permettant
une excellente analyse artérielle encore à la phase portale.

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm - Poids 10 kg Taille 110 cm - Poids 19 kg Taille 140 cm - Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur
CTDIvol CTDIvol CTDIvol PDL/passage
explorée passage explorée passage explorée
(mGy) (mGy) (mGy) (mGy.cm)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm)
Abdomen
4 (+/– 1,5) 20 80 (+/– 30) 5 (+/– 2) 27 135 (+/– 54) 7 (+/– 3) 35 245 (+/– 105)
et pelvis

Les reconstructions coronales en mode MIP ou MPR épais permettent une bonne analyse de
l’ensemble de l’appareil urinaire. En l’absence de ces possibilités techniques un mode radio-
scannographique tardif ou un cliché d’abdomen en totalité post-scanner permettent
parfaitement d’identifier une fuite de contraste extra-urinaire.
La lecture de l’examen se fait en fenêtre abdominale large et serrée, pulmonaire à la
recherche de la moindre image aérique extra-luminale, et osseuse aussi bien sur les coupes
natives que sur les reconstructions.

610
Compte rendu
La description des lésions des viscères pleins et des axes vasculaires doit être précise. En ce qui
concerne le foie, la rate et les reins, la classification de l’American Association for the Surgery
of Trauma Organ Injury (voir ci-dessous) permet d’avoir un langage commun avec les
chirurgiens et les réanimateurs.
L’absence comme la présence d’un pneumopéritoine, d’un hématome ou d’une infiltration du
mésentère et d’anomalies d’épaisseur ou de rehaussement du tube digestif doivent être
signalées dans ce document. Il en est de même des lésions osseuses, rachidiennes ou
pelviennes.
Dosimétrie, cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de l’établis-
sement. Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démons-
tratives constitue un support obligatoire représentatif de l’examen.
Une transmission orale des premières constatations est très souhaitable.

American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury:

Liver Injury Grading System
I Hematoma: subcapsular, < 10% surface area
Laceration: capsular tear, < 1 cm in parenchymal depth
II Hematoma: subcapsular, 10%-50% surface area; intraparenchymal, <10 cm in diameter
Laceration: 1-3 cm in parenchymal depth, <10 cm in length
III Hematoma:
• subcapsular, > 50% surface area or expanding or ruptured subcapsular hematoma with
active bleeding;
• intraparenchymal, > 10 cm or expanding or ruptured
Laceration: > 3 cm in parenchymal depth
IV Hematoma: ruptured intraparenchymal hematoma with active bleeding
Laceration: parenchymal disruption involving 25%-75% of a hepatic lobe or one to three
Couinaud segments within a single lobe
V Laceration: parenchymal disruption involving > 75% of a hepatic lobe or more than three
Couinaud segments within a single lobe
Vascular: juxtahepatic venous injuries (ie, retrohepatic vena cava or central major hepatic
veins)
VI Vascular: hepatic avulsion

American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury:

Spleen injury grading system
I Subcapsular hematoma, < 10% surface area;
Capsular laceration, < 1 cm parenchymal depth
II Subcapsular hematoma, 10%-50% surface area; intraparenchymal hematoma, < 5 cm
diameter;
Laceration with 1-3 cm parenchymal depth, not involving a trabecular vessel
III Subcapsular hematoma, > 50% surface area or expanding; ruptured subcapsular or paren-
chymal hematoma; intraparenchymal hematoma > 5 cm
Laceration with > 3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels
IV Laceration of segmental or hilar vessels that produces major devascularization > 25% of
spleen

611
 V Completely shattered spleen; vascular hilar injury with devascularized spleen

American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury:

Kidney injury grading system
I Hematuria with normal imaging studies
Contusions
Nonexpanding subcapsular hematomas
II Nonexpanding perinephric hematomas confined to the retroperitoneum
Superficial cortical lacerations less than 1 cm in depth without collecting system injury
III Renal lacerations greater than 1 cm in depth that do not involve the collecting system
IV Renal lacerations extending through the kidney into the collecting system
Injuries involving the main renal artery or vein with contained hemorrhage
Segmental infarctions without associated lacerations
Expanding subcapsular hematomas compressing the kidney
V Shattered or devascularized kidney
Ureteropelvic avulsions
Complete laceration or thrombus of the main renal artery or vein

Pédiatrie Malformations vasculaires intrahépatiques :

Fiche 54 échographie abdominale
Introduction
Les communications artérioveineuses sont fréquentes au cours des hémangiomes ; ces derniers
représentent de véritables tumeurs, et non des malformations, qui peuvent être responsable
d’insuffisance cardiaque sévère ou de coagulopathie de consommation de révélation précoce,
dès les premiers jours de vie.
Les malformations vasculaires intrahépatiques découverte à tout âge sont rares représentées
principalement par les fistules veinoveineuses, sans retentissement hémodynamiques quand
elles sont périphériques. Les absences congénitales de tronc porte ou continuité mésentérico-
cave et les fistules portocaves congénitales peuvent se manifester par des signes d’encéphalo-
pathie ou dans un cadre syndromique (syndrome hépatopulmonaire, syndrome de Goldenhar)
ou bien encore être asymptomatiques. Les fistules artérioveineuses congénitales isolées sont
exceptionnelles.
Chez le prématuré la veine d’Arantius peut rester physiologiquement perméable quelques
jours ; la veine ombilicale se ferme rapidement chez le nouveau né à terme.

Technique
L’examen débute par une exploration complète abdominale et pelvienne. Cf. Fiche Pédiatrie-
42, Echographie abdominale, page 594.
L’analyse plus spécifique en cas de suspicion de malformations vasculaires portera sur :
• les structures vasculaires intrahépatiques, leur présence, leur répartition, leur direction, leur
calibre, analyse qui fait partie de l’examen de base d’une échographie abdominale ;
• la visualisation en mode B où la suspicion de communication doit entraîner la réalisation
d’une étude Doppler couleur puis pulsée qui permettra de confirmer la communication,
d’analyser le sens et la vitesse d’écoulement et son retentissement porte (cf. fiche page 606).

612
 Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
La description spécifique de la malformation reprendra les paramètres morphologiques et
Doppler obtenus lors de l’analyse préalable.
La découverte de ce genre de lésion doit inciter à la réalisation d’une échographie cardiaque
et à la prise en charge multidisciplinaire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Ictère néonatal cholestatique persistant à 1 mois : échographie

Fiche 55
Introduction
Un ictère persistant de type cholestatique à l’âge de 1 mois doit en priorité faire rechercher
des arguments en faveur d’une atrésie des voies biliaires (AVB). Cette étiologie de cholestase
extrahépatique est à opérer dans les meilleurs délais pour éviter la cirrhose d’apparition
rapide. L’échographie est l’examen de première intention qui, à lui seul, peut permettre de
poser le diagnostic de certitude d’atrésie. Sa normalité n’exclue pas une atrésie.
Les autres causes de cholestase néonatale sont divisées en origine extrahépatique (kyste du
cholédoque, lithiase de la VBP, exceptionnelle perforation des VBEH) et origine
intrahépatique (paucité des voies biliaires, infection, maladies autosomiques récessive à
expression hépatique, alimentation parentérale prolongée, etc.)

Technique
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594. Un jeûne stricte d’au moins trois
heures doit être respecté; une tétine sucrée et un petit biberon d’eau sucrée donnés en cours
d’examen permettront d’obtenir le calme nécessaire à cette exploration.

Atrésie des voies biliaires

Arguments formels témoignant d’une AVB :
• la présence d’un ou plusieurs kystes, de taille allant du mm à plusieurs cm dans la plaque
hilaire, au contact de la loge vésiculaire. Le rôle du Doppler énergie ou couleur est très
important pour différencier une boucle de l’artère hépatique d’une petite structure kystique ;
• syndrome de polysplénie : il associe diversement :
- situs inversus abdominal et/ou thoracique,
- polysplénie, plus rarement asplénie,
- continuité azygos de la VCI,
- VCI gauche,
- veine porte préduodénale,
- mésentère commun.
L’épaississement hyperéchogène de la plaque hilaire témoin de la fibrose locale représente
déjà un signe trop tardif ; il est inconstant et non spécifique.
Argument ne permettant pas d’affirmer la présence d’une AVB : la non visualisation de la
vésicule biliaire.

613
Argument ne permettant pas d’exclure la présence d’une AVB : la visualisation du cholédoque
et/ou de la vésicule biliaire.
Argument permettant d’exclure une AVB : une dilatation des voies biliaires intrahépatiques.

Kyste du cholédoque
Plus fréquement symptomatique plus tardivement.
Argument formels témoignant d’un kyste du cholédoque :
• une dilatation sacciforme du cholédoque ;
• une dilatation fusiforme majeure du cholédoque et des VBIH sans obstacle d’aval ;
• une dilatation fusiforme mineure du bas cholédoque sans dilatation des VBIH et sans
obstacle d’aval avec visualisation d’un canal bilio-pancreatique commun (jonction du
cholédoque et du wirsung anormalement haut, dans la tête du pancréas).

La lithiase biliaire
L’ictère est généralement fluctuant et incomplet.
Matériel échogène avec ou sans cône d’ombre au sein de voies biliaires extrahépatiques plus
ou moins distendues, associé ou non à un hydrocholécyste ou à une lithiase vésiculaire.
L’examen se focalisera particulièrement sur la recherche de signes débutants associés de cir-
rhose et d’hypertension portale. Cf. Fiche Pédiatrie-57, Echographie abdominale : hyperten-
sion portale, page 616.

Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
La description des arguments affirmant un diagnostic précis doit être particulièrement étayée.
La conclusion doit être claire ; si elle affirme un diagnostic avec l’iconographie adaptée point
n’est besoin d’autre imagerie et l’heure de la chirurgie ou du geste interventionnel en cas de
lithiase biliaire sont à discuter.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

614
Pédiatrie Ictère néonatal cholestatique persistant à 1 mois : IRM
Fiche 56

Introduction

La place de l’IRM dans le bilan de ces ictères n’est pas encore complètement codifiée car
toujours en pleine évolution. En pratique, elle est toujours réalisée en deuxième intention
après l’échographie. A cet âge, l’absence de visualisation de la voie biliaire intrahépatique et
même extrahépatique ne peut être formellement considérée comme pathologique. L’IRM
prend cependant toute sa valeur si elle montre les voies biliaires extrahépatiques dans leur
totalité permettant d’exclure le diagnostic le plus fréquent et le plus redouté à cet âge,
l’atrésie des voies biliaires. L’IRM est très performante dès qu’il s’agit d’analyser une dilatation
des voies biliaires d’origine congénitale (kyste du cholédoque) ou sur obstacle (lithiase de la
voie biliaire). Sa réalisation si le diagnostic échographique est formel doit être discutée au cas
par cas.

Technique

A cet âge la taille des structures à explorer et la nécessité d’une distension vésiculaire impose
une exploration sous sédation réalisée après trois heures de jeûne.
Si cette IRM vient compléter un résultat échographique déjà formel alors le risque
anesthésique doit être pris en considération et une exploration après prise de biberon, certes
moins performante, doit être tentée.
Le nouveau-né ou le nourrisson est alors emmailloté sur une planche en plexiglas bardée de
coton ; ainsi momifié il est tenu au chaud le plus immobile possible. Des petits morceaux de
coton sont utilisés pour boucher les oreilles à fin de limiter le plus possible la perception du
bruit produit par les gradients. En cas de non sédation, un oxymètre de pouls permet une
surveillance minimale des fonctions vitales ; la pause d’une voie veineuse n’est pas nécessaire.
En cas de sédation, ECG, voie veineuse et oxymètre de pouls sont nécessaires. Idéalement un
anesthésiste pédiatre contrôle cette sédation.
Antennes : en réseau phasé ; l’antenne crâne ou les antennes de type SENSE cardiaque sont
généralement adaptées au morphotype de ces enfants.
Séquences canalaires : trois types de séquences sont utilisables :
• la bili-IRM 3D en respiration libre avec navigateur diaphragmatique : les coupes sont
millimétriques ou inframillimétriques et reconstruites en mode MIP ou MPR ; la lecture des
coupes natives est incontournable ;
• les séquences fortement pondérées T2 en coupes fines (4 mm) ; une pile d’une dizaine de
coupes coronales et axiales sont placées sur le pédicule hépatique et la bifurcation portale,
puis une acquisition similaire est effectuée en coronal oblique dans le plan de la bifurcation
portales. Ces acquisitions sont synchronisées aux mouvements diaphragmatiques ;
• les séquences encore plus pondérées T2, épaisses (10 à 50 mm) ont un meilleur rapport
signal sur bruit en s’affranchissent mieux des hypersignaux des structures veineuses que le
type de séquence précédent.
En pratique, nous essayons toujours en première intention la bili 3D. En cas d’échec nous
travaillons avec les deux autres types de séquences en jouant sur l’épaisseur de coupes entre
4 mm et 5 cm.
Séquences parenchymateuses : elles sont systématiquement associées et réalisées en T1 en
phase et opposition de phase et en T2 saturation de graisse dans le plan axial en coupes de
4 mm jointifs.
L’injection de chélates de gadolinium n’est pas nécessaire dans cette indication sauf en cas de
découverte fortuite d’une masse.

615
 Compte rendu
Renseignements administratifs :
• identité du patient,
• date de l’examen,
• modèle de l’IRM utilisée,
• identité du médecin adressant l’enfant,
• identité et signature du radiologue.
Indications de l’examen : contexte clinique et symptomatologie.
Technique :
• séquences réalisées au cours de l’exploration et reconstructions ;
• produit de contraste injecté éventuellement (nom, dose et numéro de lot).
Résultats :
• description de la visualisation ou non des voies biliaires intra et extrahépatiques, de la
présence d’une structure dans la loge vésiculaire ;
• description d’éventuelle anomalie de calibre, d’anomalie endocanalaire de variation anato-
mique de division des voies biliaires intrahépatique, d’un abouchement bilio-pancréatique
anormal (canal biliopancréatique commun) ;
• description de la plaque hilaire en précisant la présence ou non de formation kystique et
l’existence ou non d’un épaississement tissulaire à ce niveau ;
• description générale du système porte et des organes explorés.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Echographie abdominale : hypertension portale

Fiche 57
Introduction
L’hypertension portale est la conséquence d’un obstacle à l’écoulement sanguin au sein du
système porte. Cet obstacle peut être supra-hépatique (syndrome de Budd Chiari), intra-
hépatique (cirrhose post hépatitique, mucoviscidose, atrésie des voies biliaires, ...) ou sous
hépatique (thrombose post cathétérisme ombilical néonatal, ...). Le but de l’échographie est :
de rechercher des arguments en faveur d’une HTP débutante ou d’évaluer son importance
devant une pathologie connue ; de rechercher la cause d’une HTP de découverte récente.

Technique
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
Plus spécifiquement, l’examen devra comprendre une analyse en mode B de tout le système
porte puis en doppler couleur à la recherche d’inversion de flux ou de vaisseaux à flux lent
au sein des régions anatomiques connues pour être des voies de passages de réseaux
variqueux et enfin enregistrement en mode pulsé pour documenter la vitesse et le sens de
direction des zones suspectes en mode couleur.
Ce que l’on doit au minimum analyser :
• Tronc porte, branches d’alimentation et branches de division :
- thrombosés : oui/non ;

616
 - calibre normal, augmenté ou diminué ;
- sens de circulation du flux (va et vient, inversion) ;
- ralentissement du flux dans le tronc porte (< 10 cm/s), non enregistrable.
• Réseaux de dérivation : existant ou non :
- veine coronaire stomachique (flèche) : naît en arrière de la confluence splénomésaraïque
puis remonte au sein du petit épiploon ; elle se recherche en coupe sagittale centrée sur
la confluence ; normale < 4 mm de diamètre, circulation physiologique hépatopète ;
inversion du flux diagnostic précoce d’HTP, augmentation de calibre corrélée à la pré-
sence de varices œsophagiennes ;
- varices au sein du petit épiploon, une augmentation de l’épaisseur du petit épiploon
> 1,5 fois le diamètre de l’aorte est pathologique ;
- reperméabilisation de la veine ombilicale ou néovascularisation du ligament rond ;
- cavernome porte ;
- varices spléniques avec augmentation du diamètre de la veine rénale et communication
spléno-rénale témoignant d’une dérivation directe, varices périspléniques.
• Ascite, volume faible, moyen ou abondant, anéchogène ou échogène.
• Splénomégalie, inconstante aspécifique, non proportionnelle à la sévérité de l’HTP. Mesures
dans l’axe sagittal et transverse centrées sur le hile.
Recherche d’une étiologie :
• Sushépatique : échographie cardiaque, aspect échostructural de la VCI et des VSH.
• Intrahépatique et sushépatique : signe de cirrhose, volume du foie, contours, morphologie
des segments, échostructure, nodules intrahépatiques, épaississement péri-vésiculaire.
• Sous-hépatique : thrombose porte ou HTP segmentaire par compression ou thrombose de
la veine splénique (compression ganglionnaire ou tumorale).

Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
Décrire les éléments pathologiques de l’analyse sus-jacente.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

617
Pédiatrie Voies biliaires : IRM
Fiche 58
Introduction
La place de l’IRM dans l’analyse des pathologies des voies biliaires est devenu incontournable
mais en pratique, elle est toujours réalisée en deuxième intention après l’échographie.
A cet âge, l’absence de visualisation de la voie biliaire intrahépatique et même extrahépatique
ne peut être formellement considérée comme pathologique. L’IRM prend cependant toute sa
valeur si elle montre les voies biliaires extrahépatiques dans leur totalité (des canaux hépati-
ques droit et gauche à la papille) permettant d’exclure le diagnostic le plus fréquent et le plus
redouté à cet âge, l’atrésie des voies biliaires. L’IRM est très performante dés qu’il s’agit d’ana-
lyser une dilatation des voies biliaires d’origine congénitale (kyste du cholédoque) ou sur obs-
tacle (lithiase de la voie biliaire) ; sa réalisation si le diagnostic échographique est formel doit
être discutée au cas par cas.

Technique
A cet âge, la taille des structures à explorer et la nécessité d’une distension vésiculaire impose
une exploration sous sédation réalisée après trois heures de jeûne.
Si cette IRM vient compléter un résultat échographique déjà formel alors le risque anesthé-
sique doit être pris en considération et une exploration après prise de biberon, certes moins
performante, doit être tentée.
Le nouveau-né ou le nourrisson sont alors emmaillotés sur une planche en plexiglas bardée
de coton ; ainsi momifié ils sont tenus au chaud le plus immobile possible. Des petits morceaux
de coton sont utilisés pour boucher les oreilles à fin de limiter le plus possible la perception
du bruit produit par les gradients. En cas de non sédation, un oxymètre de pouls permet une
surveillance minimale des fonctions vitales ; la pause d’une voie veineuse n’est pas nécessaire.
En cas de sédation, ECG, voie veineuse et oxymètre de pouls sont nécessaires. Idéalement un
anesthésiste pédiatre contrôle cette sédation.
Antennes : en réseau phasé ; l’antenne crâne est généralement adaptée au morphotype de
ces enfants.
Séquences : trois types de séquences sont utilisables.
• La bili-IRM 3D en respiration libre avec navigateur diaphragmatique : les coupes sont
millimétriques ou inframillimétriques et reconstruites en mode MIP ou MPR ; la lecture des
coupes natives est incontournable.
• Les séquences fortement pondérées T2 en coupes fines (4 mm) ; une pile d’une dizaine de
coupes coronales et axiales sont placées sur le pédicule hépatique et la bifurcation portale,
puis une acquisition similaire est effectuée en coronal oblique dans le plan de la bifurcation
portale. Ces acquisitions sont synchronisées aux mouvements diaphragmatiques.
• Les séquences encore plus pondérées T2, épaisses (10 à 50 mm) ont un meilleur rapport
signal sur bruit en s’affranchissent mieux des hypersignaux des structures veineuses que le
type de séquence précédent.
• Les séquences à visée parenchymateuse sont systématiquement associées T1 en phase et
opposition de phase, T2 saturation de graisse dans le plan axial en coupes de 4 mm
jointives.
• L’injection de chélates de gadolinium n’est pas nécessaire dans cette indication sauf en cas
de découverte fortuite d’une masse.

Compte rendu
• Renseignements administratifs :
- identité du patient ;
- date de l’examen ;
- modèle de l’IRM utilisée ;

618
 - identité du médecin adressant l’enfant ;
- identité et signature du radiologue.
• Indications de l’examen : contexte clinique et symptomatologie.
• Technique :
- séquences réalisées au cours de l’exploration et reconstructions ;
- produit de contraste injecté éventuellement (nom, dose et numéro de lot).
• Résultats :
- description de la visualisation ou non des voies biliaires intra et extrahépatiques, de la
présence d’une structure dans la loge vésiculaire ;
- description d’éventuelle anomalie de calibre, d’anomalie endocanalaire de variation ana-
tomique de division des voies biliaires intrahépatique, d’un abouchement bilio-pancréa-
tique anormal (canal biliopancréatique commun) ;
- description de la plaque hilaire en précisant la présence ou non de formation kystique et
l’existence ou non d’un épaississement tissulaire à ce niveau ;
- description générale du système porte et des organes explorés.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Masses hépatiques chez l’enfant : échographie, scanner, IRM

Fiche 59

Introduction
L’âge de l’enfant et le contexte clinico-biologique (notamment le dosage sérique de l’alpha-
fœtoprotéine/AFP) sont les facteurs d’orientation majeurs devant la découverte, peu fré-
quente, d’une ou plusieurs lésions intrahépatiques.
Les tumeurs malignes primitives de l’enfant sont très rares, dominées par l’hépatoblastome
(nouveau-né, enfant jeune), l’hépatocarcinome (adolescent, sur foie pathologique) et le
sarcome indifférencié (enfant, adolescent). Les rhabdomyosarcomes sont rares, issus des voies
biliaires.
Les métastases hépatiques sont également rares, observées principalement avec les neuro-
blastomes du nourrisson (syndrome de Pepper) ou au cours des hémopathies malignes.
Les hémangioendothéliomes sont les plus fréquentes des tumeurs bénignes hépatiques de
l’enfant. Ces tumeurs vasculaires surviennent chez le nourrisson et sont différentes de celles
bien connues chez l’adulte, présentant des spectres évolutifs très variables allant de la
défaillance cardiaque avec CIVD à la quiescence parfaite. Les hyperplasies nodulaires focales
et les adénomes sont rares mais existent aussi chez l’enfant. Les tumeurs kystiques font
discuter des hamartomes mésenchymateux, mais les atteintes infectieuses et parasitaires
doivent aussi faire partie de la gamme diagnostique.
Contrairement à l’adulte, les kystes biliaires sont rares (et doivent faire rechercher une
affection sous-jacente).
L’échographie-Doppler est l’examen de première intention et peut parfois suffire au
diagnostic.
En deuxième intention, le choix de l’IRM ou de la TDM est fonction de la présomption
diagnostique, de l’âge de l’enfant et des disponibilités techniques locales.

619
Techniques

Technique échographique-Doppler
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-54, Malformations
vasculaires intrahépatiques : échographie abdominale, page 612.
L’exploration échographique intéresse la totalité de l’abdomen et du pelvis.
Une étude complémentaire systématique des lésions en mode Doppler permet d’apprécier leur
vascularisation.

Technique TDM
b Préparation
Prémédication : selon l’âge et les règles locales de chaque centre.
Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, adaptée à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence,
20 G à partir de l’adolescence).
Aucune préparation digestive n’est nécessaire.
b Positionnement
Enfant en décubitus dorsal bras relevés au dessus de la tête.
b Produit de contraste
Produit iodé non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par kilo de poids,
voie intra-veineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux
précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Type d’injection : manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le
débit d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1 et 2 ml/s. Système de détection de bolus utilisable.
Paramètres d’acquisition : Tension entre 90 et 120 kV selon l’âge, dose adaptée à l’âge.
Utilisation éventuelle d’un logiciel de modulation automatique de la dose.

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm - Poids 10 kg Taille 110 cm - Poids 19 kg Taille 140 cm - Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur
CTDIvol CTDIvol CTDIvol PDL/passage
explorée passage explorée passage explorée
(mGy) (mGy) (mGy) (mGy.cm)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm)
Abdomen
4 (+/– 1,5) 20 80 (+/– 30) 5 (+/– 2) 27 135 (+/– 54) 7 (+/– 3) 35 245 (+/– 105)
et pelvis

b Acquisition multiphase :
• Topogramme de face.
• Série sans injection sur le foie.
• Série au temps artériel sur le foie (10 à 20 sec selon l’âge après le début de l’injection).
• Série au temps portal (40 à 70 sec selon l’âge après le début de l’injection) des coupoles
diaphragmatiques à la symphyse pubienne.
• Pour chaque série : coupes d’environ 1 à 2 mm d’épaisseur nominale, chevauchées ou jointives.
Reconstruction en filtre tissus mous dans le plan axial, et au besoin, reconstructions
multiplanaires complémentaires.

Technique IRM
b Préparation
• Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
• Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, adaptée à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’ado-
lescence, 20 G à partir de l’adolescence).

620
b Positionnement
• Allonger l’enfant en décubitus dorsal et protéger les oreilles du bruit.
• Matériel : privilégier les antennes de surface. Capteur pour séquences avec synchronisation
respiratoire.
b Produit de contraste
• Chélate de Gadolinium ayant une AMM pédiatrique (Dotarem®, Magnevist®, Prohance®) en
préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas
de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas
contraire, se référer aux précautions d’usage.
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration : voie intra-veineuse.
• L’injection d’une double dose est autorisée en cas de nécessité.
b Protocole
• Avant injection :
- repérage 3 plans ;
- séquence T2 axiale en coupes de 4 à 5 mm (+/- saturation de graisse, et avec un système
de correction de mouvements type écho-navigateur diaphragmatique, séquences de
correction de mouvement, et/ou synchronisation respiratoire) ;
- séquences axiale T1 en phase et en opposition de phase (IP-OP) de 4 à 5 mm ;
- séquence axiale T1 2D ou 3D avant injection.
• Avec injection de produit de contraste : séquences dynamiques axiales T1 2D (4 à 5 mm) ou
3D (1 à 2 mm) répétées avec une bonne résolution temporelle (temps d’acquisition compris
entre 5 et 30 sec selon la technique) permettant d’obtenir au minimum un temps artériel
(10 à 20 sec après début d’injection), un temps portal (40 à 70 sec après début d’injection),
et un temps tardif (environ 3 min après début d’injection).
• Options :
- séquences coronales ou sagittales, T1 ou T2 ;
- séquence T2 cholangio-IRM (cf fiche dédiée).

Méthodes de lecture et compte rendu

Quelle que soit la technique d’imagerie employée, les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée si TDM, en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible
l’IDSV (cf. fiche page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- confirmation de l’origine hépatique (notamment pour les lésions uniques volumineuses)
- aspect des lesions (solide, kystique, mixte), échostructure, densité ou signal ;
- nombre et localisations des lésions (anatomie segmentaire selon Couinaud) ;
- vascularisation et cinétique d’opacification en TDM/IRM ;
- retentissement de la lésion sur les vaisseaux intra-hépatiques (refoulement, envahis-
sement, thrombose) ;
- analyse du foie restant (dilatation des voies bilaires, dysmorphie) ;
- recherche de shunts porto-cave, de signe d’HTP, d’une artérialisation hépatique ;
- recherche d’extensions extra-hépatiques (adénopathies, péritoine) ;
- analyse des autres viscères intra-abdominaux.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

621
Pédiatrie Cryptorchidie : échographie
Fiche 60

Introduction
L’imagerie est rarement indiquée dans une cryptorchidie (absence de testicule à l’examen
clinique). L’échographie est demandée afin de rechercher le testicule à l’anneau inguinal et
de confirmer l’absence d’utérus en cas de cryptorchidie bilatérale persistant après l’âge de
6 mois.
L’échographie n’est pas contributive pour la recherche d’un testicule ectopique en dehors de
ces situations.
Il n’y a aucune indication de scanner ni d’IRM.

Technique de l’échographie
Sonde superficielle fréquence élevée pour les bourses, sonde abdominale adaptée à l’enfant
pour le pelvis.
Coupes transversales sur le canal inguinal en palpant le testicule.
Coupes longitudinales et transversales sur le pelvis, vérifiant l’absence d’utérus.

Compte rendu
• Existence ou non des testicules.
• Si visibilité du testicule, préciser sa taille et son échostructure.
• Présence ou non d’un utérus dans le cas de cryptorchidie bilatérale.

Transmission de l’information
Coupes axiale et longitudinale sur le testicule retrouvé.
Coupes axiale et longitudinale sur l’utérus éventuellement retrouvé (cryptorchidie bilatérale).
Cf. fiche page 72.

622
Pédiatrie Grosses bourses de l’enfant : échographie
Fiche 61
Introduction
L’examen échographique est l’examen clé pour l’imagerie des bourses. C’est un complément
de l’examen clinique qui a pour but de préciser l’étiologie en différenciant une masse
testiculaire (tumeur surtout), d’une lésion paratesticulaire (hydrocèle, kyste de l’épididyme,
varicocèle, hernie, rhabdomysarcome) et pour en préciser son caractère kystique ou solide.
En cas de grosse bourse aiguë, le recours à l’imagerie n’est utile qu’en cas de doute
diagnostique, à la recherche d’arguments, selon le contexte, pour :
• une torsion testiculaire ;
• une torsion d’hydatide ;
• une orchi-épididymite ;
• un œdème scrotal ;
• une tumeur testiculaire ;
• voire un traumatisme.

Technique
Sonde de haute fréquence.
Coupes sagittales et axiales comparatives sur les deux bourses, intéressant les testicules, les
annexes, le cordon.
En fonction de la pathologie (voir ci-dessous) Doppler couleur et pulsé, manœuvre de Valsalva
et complément d’exploration échographique rénale.
Points spécifiques selon la pathologie :
• Hydrocèle : collection liquidienne entre les deux feuillets de la vaginale et/ou le long du
cordon spermatique. Non spécifique, elle peut accompagner nombre des pathologies
suivantes.
• Hernie inguinoscrotale : présence d’anses intestinales et/ou d’épiploon dans la bourse par
non fermeture du canal péritonéovaginal.
• Torsion testiculaire : enroulement spiralé des vaisseaux au doppler à rechercher sur la
partie haute du cordon. La modification de l’échostructure du testicule hypoéchogène,
hétérogène, parfois revascularisé, est de mauvais pronostic.
• Torsion d’hydatite sessile : augmentation de volume de l’hydatide.
• Orchi-épididymite : augmentation de volume du testicule et de l’épididyme avec hyper-
vascularisation diffuse.
• Œdème scrotal : œdème de la bourse et des tuniques alors que le testicule et l’épididyme
sont normaux. Au doppler couleur, hypervascularisation des enveloppes scrotales.
• Traumatisme : le doppler précise l’étendue de l’ischémie éventuelle.
• Varicocèle : l’échographie doppler précise la nature veineuse des formations anéchogènes,
tubulaires, multiples qui gonflent et/ou le flux se modifie pendant la manœuvre de
Valsalva. L’exploration des hiles rénaux est systématique à la recherche de compression
extrinsèque en particulier de la veine rénale gauche.
• Tumeur testiculaire : Compléter systématiquement par un examen échographique de
l’ensemble de l’abdomen. Le bilan complet nécessite une IRM (ou un examen tomodensito-
métrique) à la recherche d’une extension ganglionnaire pelvienne. L’aspect des tumeurs
intratesticulaires n’est pas spécifique. Des calcifications font évoquer un tératome. Les
signes cliniques (gynécomastie ou virilisation) orientent l’étiologie.

Compte rendu
Points à préciser :
• Testicule : volume, échostructure comparative, analyse de la vascularisation au doppler.
• Epididyme : volume, vascularisation.

623
 • Enveloppe scrotale : épaisseur, échostructure, présence d’un épanchement (hydrocèle).
• Etude du cordon (doppler, fermeture du canal péritonéo vaginal...).
• Adénopathies abdominales et aspect du foie si tumeur testiculaire.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Malformations génitales : échographie et IRM

Fiche 62
Introduction
Le but de l’imagerie est de préciser le type de la malformation génitale et les anomalies
associées (reins).
Certaines malformations génitales sont découvertes en période anténatale (hydrocolpos),
d’autres sont découvertes en période pubertaire, devant une aménorrhée primaire (hémato-
colpos, agénésie utérine).
L’échographie est l’examen clé, parfois complétée d’une IRM préchirurgicale.

Technique de l’échographie
• Vessie en réplétion.
• Coupes longitudinales et axiales sur l’utérus et le vagin.
• Coupes obliques sur les ovaires dans leur plus grand axe (mesures).
• Coupes longitudinales et axiales par les bassinets sur les 2 reins.

Technique de l’IRM : centrage sur le pelvis

• Coupes sagittales pondérées en T1 (4 mm).
• Coupes sagittales, axiales (sans inclinaison) et, éventuellement, frontales en séquence
pondérée T2, avec fort contraste T2 (Fiesta, Turbospin T2...).
• L’injection de chélate de gadolinium est inutile en dehors d’une analyse de la fonction
rénale sur anomalie rénale associée.

Compte rendu
• Aspect et taille de l’utérus et des ovaires (cf. Fiche Pédiatrie-66, Anomalies de la puberté
chez la fille : échographie, page 630). Préciser si l’utérus est double ou cloisonné. Préciser
l’aspect du vagin s’il est visible.
• En cas de masse, préciser la localisation et l’échostructure. Un hydro ou hématocolpos
plonge sous la symphyse pubienne et est médian s’il n’existe pas de duplication utérovagi-
nale.
• Préciser l’aspect des reins (association agénésie rénale unilatérale et duplicité utérovaginale,
du côté de l’hydrocolpos, par abouchement ectopique de l’uretère).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

624
Pédiatrie Kyste de l’ovaire : échographie
Fiche 63
Introduction
Le but de l’imagerie est de préciser l’aspect, la topographie et la mobilité de la masse, dépister
une complication telle une hémorragie ou une torsion.
Préciser la topographie et la mobilité de la masse. La rattacher à l’ovaire.
Fournir des arguments étiologiques pour un kyste fonctionnel, de loin le plus fréquent,
surtout en période pubertaire ou néonatale. Il est utile de répéter l’échographie à un autre
moment du cycle pour affirmer le caractère fonctionnel ou affirmer l’origine hémorragique
d’un kyste.
Savoir reconnaître les variantes de la normale à la puberté (ovaires physiologiquement
multifolliculaires)
Savoir suspecter une hémorragie ou une torsion en cas de symptomatogie aiguë.
Reconnaître un kyste hémorragique d’une tumeur solide de l’ovaire.

Technique de l’échographie
Vessie en réplétion :
• Coupes sagittales et transversales sur le pelvis.
• Appréciation des organes génitaux internes : utérus, ovaires et trompes (si élargies).
• Analyse de la paroi de la masse (diagnostic différentiel avec une duplication digestive).
• Analyse du contenu de la masse : hétérogène, sédiment (hémorragie, torsion), présence de
formations kystiques périphériques suggérant une torsion.
• Recherche d’un épanchement dans le cul de sac de Douglas.
• Doppler couleur et pulsé sur les artères ovariennes, la présence d’un signal Doppler n’exclut
pas une torsion.
Toujours compléter par un examen abdominal (foie, rate, reins et pancréas).

Compte rendu
• Préciser le siège de la masse, son échostructure, sa vascularisation.
• Présence d’un épanchement.
• Aspect de l’ovaire contro-latéral et des reins.
• Exploration de la totalité de la cavité abdominale en cas de tumeur solide.
• Si pathologie fébrile, préciser l’aspect de l’appendice.
• Préciser le moment du cycle et l’aspect de l’utérus pubère ou non.

Transmission de l’information
• Coupes sagittales et axiales sur l’utérus ; sur les ovaires, dans leur grand axe et leur plus
petit axe.
• Coupes orthogonales sur la masse. Visualisation claire des différents organes par rapport à
la masse (vessie, utérus, ovaires).
Cf. fiche page 72.

625
Pédiatrie Masses des organes génitaux internes féminins : échographie
Fiche 64
Introduction
Les tumeurs des OGI féminins sont rares en pédiatrie. Chez l’enfant et l’adolescente, la plupart
des masses sont ovariennes et bénignes.
Les masses ovariennes non tumorales sont les plus fréquentes, dominées par les kystes
fonctionnels de l’ovaire (cf Fiche Pédiatrie-63, Kyste de l’ovaire : échographie, page 625) et les
torsions d’annexe.
Parmi les tumeurs de l’ovaire, les plus fréquentes sont les tumeurs germinales, la plupart
bénignes (tératome mature ou kyste dermoïde), plus rarement malignes, non secrétantes
(tératome immature, carcinome embryonnaire), ou secrétantes (tumeur du sinus endodermi-
que/AFP, choriocarcinome/B-HCG), ou mixtes. Les tumeurs stromales ou des cordons sexuels
(tumeur de la granulosa juvénile, de Sertoli) et les tumeurs de type adulte sont rares. Les
tumeurs secondaires sont exceptionnelles, sauf au cours des hémopathies malignes.
Parmi les masses extraovariennes non tumorales, il faut penser aux malformations (hydro- ou
hématocolpos) et rechercher systématiquement une anomalie rénale fréquemment associée.
En contexte aigu il faut penser aux diagnostics différentiels trompeurs : l’abcès appendiculaire
et à la grossesse extra-utérine.
Les tumeurs utérovaginales primitives de l’enfant sont très rares, dominées par les rhabdomyo-
sarcomes et les tumeurs germinales malignes.
L’échographie est l’imagerie de première intention. Le but est de préciser la localisation et
l’échostructure de la masse et d’éliminer un diagnostic différentiel. L’imagerie doit être
interprétée avec la connaissance des dosages des marqueurs tumoraux (marqueurs des
tumeurs germinales malignes secrétantes : AFP et B-HCG).
En cas de tumeur maligne présumée, le bilan est complété par une IRM, ou à défaut par une
TDM (dans ce cas, il convient de discuter avec le service de pédiatrie oncologique qui va prendre
en charge l’enfant de l’opportunité de réaliser un scanner thoracique dans le même temps).

Technique
Après réplétion vésicale et par voie sus-pubienne exclusivement :
• Coupes sagittales et axiales sur l’utérus.
• Coupes axiales et longitudinales obliques dans le grand axe des ovaires.
• Analyse Doppler de la vascularisation de la lésion (la persistance d’un signal doppler artériel
au sein d’une masse ovarienne n’exclut pas le diagnostic de torsion).
Etude de la cavité abdominale complète, en particulier :
• Etude systématique des reins et du foie.
• Recherche d’une atteinte péritonéale (ascite, nodules).

Méthode de lecture et compte rendu

• Indication et contexte de l’examen.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Préciser l’origine anatomique de la masse.
• Description de la masse : localisation, échostructure, présence possible de calcifications,
caractère homogène ou non.
• Mesure selon 3 axes (ovaires, utérus, masse).
• Vascularisation de la lésion en mode Doppler.
• Rapport avec les structures de voisinage : vaisseaux iliaques, utérus, ovaires, vessie, rectum.
• Présence d’adénopathies iliaques, lombo-aortiques.
• Aspect du foie, du péritoine.
• Conclusion sur les hypothèses diagnostiques par ordre de probabilité compte tenu du
contexte clinique.

626
 Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours de
l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Masses des organes génitaux internes féminins : scanner et IRM

Fiche 65
Introduction
Les tumeurs des OGI féminins sont rares en pédiatrie. Chez l’enfant et l’adolescente, la plupart
des masses sont ovariennes et bénignes.
Les masses ovariennes non tumorales sont les plus fréquentes, dominées par les kystes
fonctionnels de l’ovaire (cf Fiche Pédiatrie-63, Kyste de l’ovaire : échographie, page 625) et les
torsions d’annexe.
Parmi les tumeurs de l’ovaire, les plus fréquentes sont les tumeurs germinales, la plupart béni-
gnes (tératome mature ou kyste dermoïde), plus rarement malignes, non secrétantes (téra-
tome immature, carcinome embryonnaire), ou secrétantes (tumeur du sinus endodermique/
AFP, choriocarcinome/B-HCG), ou mixtes. Les tumeurs stromales ou des cordons sexuels
(tumeur de la granulosa juvénile, de Sertoli) et les tumeurs de type adulte sont rares. Les
tumeurs secondaires sont exceptionnelles, sauf au cours des hémopathies malignes.
Parmi les masses extraovariennes non tumorales, il faut penser aux malformations (hydro- ou
hématocolpos) et rechercher systématiquement une anomalie rénale fréquemment associée.
En contexte aigu il faut penser aux diagnostics différentiels trompeurs : abcès appendiculaire,
grossesse extra-utérine.
Les tumeurs utérovaginales primitives de l’enfant sont très rares, dominées par les rhabdomyo-
sarcomes et les tumeurs germinales malignes.
L’échographie est l’imagerie de première intention. Le but est de préciser la localisation et
l’échostructure de la masse et d’éliminer un diagnostic différentiel. L’imagerie doit être
interprétée avec la connaissance des dosages des marqueurs tumoraux (marqueurs des
tumeurs germinales malignes secrétantes: AFP et B-HCG).
En cas de tumeur maligne présumée, le bilan est complété par une IRM, ou à défaut par une
TDM (dans ce cas, il convient de discuter avec le service de pédiatrie oncologique qui va prendre
en charge l’enfant de l’opportunité de réaliser un scanner thoracique dans le même temps).

Techniques

Scanner
b Préparation
Prémédication : selon l’âge et les règles locales de chaque centre.
Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer
les veines. Calibre adapté à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et
l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).
Préparation digestive par voie haute à l’eau ou aux produits de contraste opaques (sulfate de
baryum ou hydrosolubles).

627
b Positionnement
Enfant en décubitus dorsal bras relevés au-dessus de la tête.
b Produit de contraste
Non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par kilo de poids, voie
intraveineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux
précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Type d’injection : manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le
débit d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1 et 2 ml/s.
Paramètres d’acquisition : Tension entre 90 et 120 kV selon l’âge, dose adaptée à l’âge.
Utilisation éventuelle d’un logiciel de modulation automatique de la dose.

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm - Poids 10 kg Taille 110 cm - Poids 19 kg Taille 140 cm - Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur
CTDIvol CTDIvol CTDIvol PDL/passage
explorée passage explorée passage explorée
(mGy) (mGy) (mGy) (mGy.cm)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm)
Abdomen
4 (+/– 1,5) 20 80 (+/– 30) 5 (+/– 2) 27 135 (+/– 54) 7 (+/– 3) 35 245 (+/– 105)
et pelvis

b Séquences
• topogramme de face ;
• 1 acquisition abdominopelvienne avant injection (pour examen au diagnostic uniquement) ;
• 1 acquisition abdominoplevienne (ou thoracoabdominopelvienne si indiquée) après injec-
tion au temps portal (40 à 70 sec après début de l’injection).
Coupes natives de 1 à 2 mm chevauchées ou jointives.
NB : si l’exploration de l’abdomen est faite par IRM, l’injection pour le scanner du thorax n’est pas
nécessaire (cf. Fiche Pédiatrie-39, Masses bronchiques, pulmonaires et pleurales : scanner,
page 590). Dans ce cas, faire le scanner thoracique sans injection avant l’IRM, car la sédation et sur-
tout l’anesthésie générale peuvent générer des troubles de ventilation gênant l’interprétation.
Reconstruction en filtre tissus mous dans le plan axial, et en filtre parenchymateux sur les
poumons, reconstructions multiplanaires et MIP complémentaires. Analyse du squelette en
fenêtres osseuses.

IRM
L’IRM abdominale peut être faite en première intention à la place du scanner si elle est
disponible dans un délai rapide.
b Préparation
• Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
• Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer
les veines. Calibre adapté à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et
l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).
b Positionnement
Allonger l’enfant en décubitus dorsal et protéger les oreilles du bruit.
b Matériel
Privilégier les antennes de surface.
b Produit de contraste
• Chélate de gadolinium ayant une AMM pédiatrique en préférant les complexes de type
macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à
prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage. Cf. fiche CIRTACI page 57.

628
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration : voie intraveineuse.
b Séquences
• Séquences de repérage.
• Séquence axiale couvrant la totalité de la cavité abdominopelvienne pondérée T2 ou T1/T2
(SS-GRE : FIESTA, TRUEFISP, Balanced-FFE).
• T2 dans les 3 plans centrées sur la masse et couvrant le pelvis.
• T1 sagittale +/– axiale.
• Séquences T1 avec saturation de graisse après injection sagittale et axiale.
• Résolution : coupes de 4 à 5 mm d’épaisseur, FOV et matrice ajustés pour obtenir des pixels
de 0,7 × 0,7 à 0,9 × 0,9 mm.

Méthode de lecture et compte rendu

• Indication et contexte de l’examen.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Préciser l’origine anatomique de la masse.
• Description de la masse : localisation, densité, signal, présence possible de calcifications, de
graisse, caractère homogène ou non.
• Mesure selon 3 axes (ovaires, utérus, masse).
• Vascularisation de la lésion en mode Doppler.
• Rapport avec les structures de voisinage : vaisseaux iliaques, utérus, ovaires, vessie, rectum.
• Présence d’adénopathies iliaques, lombo-aortiques.
• Aspect du foie, du péritoine.
• Conclusion sur les hypothèses diagnostiques par ordre de probabilité compte tenu du
contexte clinique.
• Si scanner, dosimétrie (cf. page 47).
Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours de
l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

629
Pédiatrie Anomalies de la puberté chez la fille : échographie
Fiche 66
Introduction
L’échographie est le seul examen nécessaire initialement (en complément de l’âge osseux) ;
son but est de :
• Apprécier le degré d’imprégnation hormonale des organes génitaux internes. A l’état
normal, l’utérus se développe sous l’effet des estrogènes et sa forme est donc un bon reflet
de l’imprégnation hormonale : petit et en forme de goutte avant la puberté, l’utérus
mesure moins de 35 mm de hauteur. Il s’allonge et s’épaissit progressivement, pour devenir
de forme tubulée (aspect intermédiaire) puis piriforme (fig. 1). L’endomètre s’épaissit
progressivement en fin de puberté (dernier critère de maturation hormonale). Les ovaires
sont toujours d’aspect folliculaire. Au moment de la puberté, ils augmentent de taille (supé-
rieure à 25 mm dans leur plus grand axe) et leurs follicules augmentent en nombre et en
taille.
• Puberté précoce, recherche d’une étiologie (rarement retrouvée car la majorité des pubertés
précoces sont d’origine centrale) : masse surrénalienne si puberté pileuse ; masse ovarienne
si puberté précoce isosexuelle.
• Retard pubertaire, recherche d’une étiologie : absence d’ovaire et utérus impubère
(syndrome de Turner).
• Aménorrhée primaire, recherche d’une étiologie : absence d’utérus (syndrome de Roki-
tanski), ou trouble de la réceptivité complet à la testotérone (« testicule féminisant », caryo-
type XY).

Technique de l’échographie
• Vessie en réplétion.
• Coupes transversales et longitudinales sur l’utérus.
• Mesure de la hauteur utérine (point le plus haut jusqu’au point le plus bas).
• Mesure de l’épaisseur (diamètre antéro postérieur) du corps par rapport au col.
• Coupes obliques sur chaque ovaire, dans leur grand axe avec mesures de leur plus grand
diamètre et leur diamètre perpendiculaire.
Le Doppler des artères ovariennes ou utérines peut être utile ; l’absence de flux diastolique
est en faveur d’une période pré pubère.

Critères de qualité
Visibilité des deux ovaires et de l’utérus dans leur plus grand axe.
Mesures reproductibles (suivi évolutif sous-traitement).

Compte rendu
• Préciser le moment du cycle, le cas échéant.
• Préciser la position et surtout l’aspect de l’utérus, impubère, intermédiaire (supérieur à
35 mm de hauteur) ou pubère (piriforme).
• Préciser les mesures de l’utérus (hauteur, épaisseur du corps), la présence d’une ligne de
vacuité et l’épaisseur de l’endomètre.
• Préciser les mesures des ovaires, la visibilité des follicules et leur taille moyenne.
• Epanchement dans le cul de sac de Douglas (banal).
• Si masse (cf Fiche Pédiatrie-42, Masses des organes génitaux internes féminins : échographie,
page 626).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
• Coupe longitudinale sur l’utérus (avec mesure) et axiale passant par le corps.

630
 • Coupes sur chaque ovaire dans leur plus grand axe (avec mesures des petit et grand axes).

Fig. 1 Utérus impubère Utérus pubère

Pédiatrie Pathologie mammaire de l’enfant et de l’adolescente : échographie

Fiche 67
Introduction
L’exploration mammographique est exceptionnellement indiquée en pédiatrie et même à
l’adolescence.
Dans la quasi-totalité des cas, une échographie est suffisante. L’échographie est demandée
comme première et souvent unique examen d’imagerie en cas de masse palpée chez un
nouveau-né, un nourrisson ou une adolescente. Elle n’a pas d’indication dans les gynéco-
masties du garçon ni dans les poussées mammaires des avances pubertaires chez la fille, chez
qui l’échographie pelvienne (voire surrénalienne) est par contre indiquée.
Les étiologies principales sont, au niveau de la glande mammaire, les adénofibromes, les
kystes rétroaréolaires éventuellement surinfectés, les hémangiomes immatures (localisation
extraglandulaire) et exceptionnellement les localisations secondaires.
La cytoponction de ces lésions n’est pas justifiée en première intention.

Technique de l’échographie
• Sonde de haute fréquence, barrette 6-10 Mhz.
• Balayage axial puis longitudinal de l’ensemble du sein. Etude comparative.
• Analyse en doppler de la masse (caractérisation des hémangiomes par leur caractère bien
limité leur richesse vasculaire et les flux à haut débit).
• En cas de nodule solide, exploration des aires axillaires.

Compte rendu
Description de la lésion : échogénicité (kyste ou masse solide) ; taille ; limites.
Précision des rapports de la lésion avec la glande mammaire.
Données du Doppler.
Hypothèses diagnostiques.

Transmission de l’information
. 4 à 12 images, axiales et longitudinales, avec images de la lésion et mesures, constituent un
panel représentatif de l’examen.
Cf. fiche page 72.

631
Pédiatrie Hanche douloureuse, boiterie de hanche : échographie
Fiche 68

Introduction
Les objectifs de l’échographie sont la recherche d’un épanchement de la hanche, d’un épais-
sissement de la synoviale, d’une asymétrie de l’épaisseur du cartilage épiphysaire par étude
comparative (augmentation relative du coté pathologique dans l’ostéochondrite), d’un décol-
lement périosté fémoral ou pelvien, d’un arrachement apophysaire si contexte traumatique
(épines iliaques, tubérosité ischiatique, petit trochanter...), voire d’un décalage entre la méta-
physe et l’épiphyse dans le cadre d’un glissement épiphysaire progressif.
Nota : un simple épanchement réactionnel ou une synovite aiguë transitoire de hanche
peuvent avoir le même aspect qu’une arthrite infectieuse. Une ponction articulaire doit être
réalisée au moindre doute.

Technique
Sonde linéaire, haute fréquence :
• Coupe dans l’axe du col fémoral, orthogonale à la surface osseuse, par voie antérieure.
• Evaluation bilatérale permettant la comparaison.
Le doppler-énergie peut éventuellement objectiver l’hyperhémie de la synoviale en cas de
pathologie inflammatoire.

Schéma de la coupe échographique sur le col fémoral pour rechercher un épanchement (*)

Penser à vérifier le pelvis (masse, collection ?), le rétro-péritoine et genou si l’imagerie de la

hanche et du membre inférieur ne retrouve pas l’étiologie de la boiterie.

Compte rendu
• Existence ou non d’un épanchement, caractère échogène ou transsonique, et/ou d’un épais-
sissement synovial.
• Mesure du plus grand diamètre de cet épanchement (distance col-capsule).
• Description des autres anomalies éventuelles.
• Précisions concernant l’absence de spécificité de cet épanchement, qui doit être confronté
à l’évolution clinique.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72. Les images décrites ici constituent un panel représentatif de l’examen,
complétées le cas échéant par des images plus spécifiques en cas de pathologie.

632
Pédiatrie Hanche douloureuse, boiterie de hanche : IRM
Fiche 69
Introduction
L’imagerie en coupe est toujours précédée des clichés simples (bassin de face et hanche de
profil ou incidence en grenouille, avec protège-gonades chez le garçon sans masquer les
structures osseuses).

Technique IRM

Préparation
Faire uriner l’enfant avant l’examen.
Voie veineuse :
• si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il
faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines ;
• si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie ;
• si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de
l’anesthésie.
L’injection est manuelle.
Installation en décubitus dorsal.
Protection auditive.
Antennes antérieures et postérieures.
Utiliser si possible les séquences d’acquisition parallèle pour réduire le temps d’examen surtout
si enfant jeune.
Le protocole est variable selon que le diagnostic est suspecté voire connu ou si le diagnostic
est inconnu.
Le diagnostic n’est pas connu.
b Séquences de base
• Coupes de repérage dans les trois plans.
• Séquence SE T1 coronale de la symphyse pubienne au sacrum (épaisseur 4-5 mm).
• Séquence STIR coronale de la symphyse pubienne au sacrum (épaisseur 5 mm).
• Séquence SE T2 avec suppression du signal de la graisse transversale des ailes iliaques à la
diaphyse fémorale sous le petit trochanter (épaisseur 5 mm).
Si absence d’anomalie ou renseignements suffisants : stop, si anomalie à préciser : injection de
gadolinium et séquences complémentaires.
b Séquences complémentaires après injection de gadolinium
• Répéter séquence T1 coronale et réaliser un post-traitement en soustraction (les deux
séquences doivent être strictement identiques).
• Compléter selon les cas par une séquence SE T1 avec suppression du signal de la graisse dans
le plan transversal ou dans le plan sagittal (épaisseur 4-5 mm).
• Séquence en écho de gradient T2* pour appréciation du cartilage ou recherche dépôts
d’hémosidérine si besoin.
b Produit de contraste utilisé
• Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1mmol/kg).
• Mode d’administration du produit : voie intraveineuse.

633
Ostéochondrite connue
L’IRM n’est pas indispensable au diagnostic et à la prise en charge, elle est utile :
• si le diagnostic est douteux ;
• pour apprécier la vascularisation céphalique restante (phase de reconstruction) ;
• pour apprécier la couverture fibrocartilagineuse de la tête (phase séquellaire).
Séquences :
• SE T1 coronale intéressant le toit du cotyle et l’extrémité supérieure du fémur (épaisseur
4 mm) ;
• écho de gradient T2* coronale intéressant le toit du cotyle et l’extrémité supérieure du
fémur (épaisseur 4 mm).
Administration de gadolinium IV (0,2 ml/kg).
• En option : séquence dynamique en écho de gradient T1 (2D ou 3D), objectif : appréciation
vascularisation céphalique.
• Répéter séquence T1 coronale et réaliser un post-traitement en soustraction (les deux
séquences doivent être strictement identiques).
• Compléter par une séquence SE T1 avec suppression du signal de la graisse dans le plan
sagittal (épaisseur 4 mm) pour apprécier étendue antéro-postérieure de la lésion.
Glissement épiphysaire fémoral supérieur
L’IRM n’est pas indispensable si le diagnostic radiologique est évident.
L’IRM est très utile dans formes frustes et dites de « pré-glissement », et dans l’étude du côté
opposé.
L’IRM peut remplacer le scanner dans ses indications (appréciation de l’intensité du
déplacement, mesure de la torsion fémorale).
L’IRM peut remplacer la scintigraphie pour apprécier la vascularisation céphalique avant
fixation.
Séquences :
• SE T1 coronale intéressant le toit du cotyle et l’extrémité supérieure du fémur (épaisseur
4 mm) ;
• SE T2 sans ou avec suppression du signal de la graisse transversale du toit du cotyle à la
diaphyse fémorale sous le petit trochanter (épaisseur 4 mm).
Administration de gadolinium IV (0,2 ml/kg :
• Répéter séquence T1 coronale et réaliser un post-traitement en soustraction (les deux
séquences doivent être strictement identiques) objectif : appréciation vascularisation cépha-
lique.
• A défaut, séquence T1 coronale avec suppression du signal de la graisse (épaisseur 4 mm).
• Compléter par une séquence transversale rapide sur condyles fémoraux (épaisseur 5 mm)
pour apprécier si besoin la torsion fémorale.
Lésion osseuse focale
Dans ce contexte, il est fondamental de prendre connaissance des renseignements cliniques et
des données des autres examens d’imagerie déjà réalisés.
L’objectif, quelle que soit la lésion est d’apporter des informations complémentaires sur son
étendue, ses rapports voire sa nature, de guider une éventuelle biopsie.
Séquences :
• SE T1 coronale de la symphyse pubienne au sacrum (épaisseur 4-5 mm).
• STIR coronale de la symphyse pubienne au sacrum (épaisseur 5 mm).
• SE T2 avec suppression du signal de la graisse transversale de part et d’autre de la lésion
(épaisseur 5 mm).
Injection de gadolinium (0,2 ml/kg) :
• Répéter séquence T1 coronale et réaliser un post-traitement en soustraction (les deux
séquences doivent être strictement identiques).
• Compléter selon les cas par une séquence SE T1 avec suppression du signal de la graisse dans
le plan transversal ou dans le plan sagittal (épaisseur 4-5 mm) selon les cas.
• Séquence en écho de gradient T2* pour appréciation du cartilage ou recherche dépôts
d’hémosidérine si besoin.

634
 Compte rendu
• Technique utilisée.
• Description des lésions.
• Diagnostic proposé.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Dépistage luxation congénitale de hanche (LCH),

Fiche 70 ressaut de hanche : échographie
Introduction
L’échographie est indissociable de l’examen clinique. Elle est indiquée de la période néonatale
à l’âge de 4 à 6 semaines (âge corrigé chez le prématuré) voire plus, en cas d’examen clinique
anormal ou en présence de facteurs de risque (sexe féminin, présentation du siège,
antécédent familial direct de luxation de hanche et signes cliniques d’anomalies posturales du
rachis et des pieds).

Technique
Matériel
Sonde linéaire d’une fréquence supérieure ou égale à 5 MHz indispensable.
Idéalement coussins de contention pour immobiliser l’enfant.
Prévoir biberon ou sucette pour calmer l’enfant.
Position de l’enfant (deux possibilités) (figures 1 et 2)

Fig. 1 Décubitus dorsal, genou et hanche Fig. 2 Décubitus latéral, genou et hanche
en flexion et adduction en flexion et adduction

Dans les deux cas, sonde placée dans un plan frontal dans la région du grand trochanter.
Méthodes échographiques
b Coupe frontale externe (technique de Graf) (fig. 3)
Critères de qualité :
• Alignement strictement rectiligne du bord externe de l’aile iliaque (1).
• Visualisation du point iliaque inféro-interne (2).
• Bonne visibilité du labrum (3).
• Visibilité de la métaphyse fémorale supérieure (6).

635
 Fig. 3
Schéma de la coupe frontale externe normale selon Graf.
1 : bord iliaque rectiligne ; 2 : point iliaque inférointerne
(hyperéchogène) ; 3 : labrum ; 4 : épiphyse fémorale ;
5 : grand trochanter ; 6 : métaphyse fémorale supérieure.

Défauts à éviter : coupe trop antérieure (bord iliaque s’éloigne de la sonde) ; coupe trop
postérieure (bord iliaque se rapproche de la sonde).
Points à analyser :
Modelage osseux du toit du cotyle : il est normalement creusé, incurvé mais peut être
insuffisant et plat.
Encorbellement osseux : c’est la morphologie du rebord supéroexterne du toit du cotyle (talus
radiologique). Il peut être angulaire et alors normal ou arrondi voire plat.
Toit cartilagineux : c’est la morphologie du limbus (structure fibrocartilagineuse qui se termine
en dehors par le labrum hyperéchogène). Il peut être normalement recouvrant et oblique en
bas, ou recouvrant et horizontal ou éversé ou encore repoussé en dedans et en bas.
Graf a proposé des mesures angulaires qui ne sont pas de pratique courante.
Nota : Cette coupe peut être pratiquée lors de manœuvres dynamiques d’adduction et de
rétropulsion de la hanche.

b Coupe frontale externe « antérieure » (Couture - Tréguier) (fig. 4)

Critères de qualité :
Le plan de coupe est très proche de celui de la méthode de Graf, à peine plus antérieur.
Deux repères cartilagineux :
• La tête fémorale est sphérique (1).
• Le limbus (et sa partie distale le labrum) est bien visible (2).
Trois repères osseux :
• Alignement rectiligne du bord externe de l’aile iliaque (3).
• Toit osseux du cotyle dans sa plus grande profondeur (4).
• Rebord supéro-externe du noyau pubien bien visible (5).

Fig. 4
Schéma de la coupe frontale externe normale selon
Couture - Tréguier. 1 : épiphyse fémorale ; 2 : limbus ;
3 : bord externe de l’aile iliaque ; 4 : toit osseux du cotyle ;
5 : noyau pubien.

Points à analyser :
Données morphologiques :
• Toit du cotyle bien creusé.
• Labrum bien recouvrant (en « visière de casquette ») d’aspect non modifié lors de
manœuvres douces de contrainte.
• Rapport étroit entre noyau pubien et tête fémorale.

636
Données quantitatives :
• Couverture osseuse (CO) de la tête fémorale qui est le rapport D/d correspond au
pourcentage de couverture épiphysaire par le toit du cotyle. Normale (50 %). Mesure peu
fiable.
• Mesure du fond du cotyle (FC).
C’est la distance entre le bord interne de la tête et le noyau pubien. Normale de 4 à 5 mm ;
pathologique si ≥ 6 mm. Très bonne fiabilité.

Schéma des données quantitatives de la coupe frontale

externe normale selon Couture - Tréguier.
Couverture osseuse : CO = D/d. Fond du cotyle (FC)

b Autres méthodes
L’exploration de la hanche peut être conduite dans un plan transversal mais cette méthode
est peu diffusée et conserve un intérêt pour l’étude dynamique et dans le suivi thérapeutique
sous harnais d’abduction.

Compte rendu
Enoncer la ou les technique(s) utilisées, l’appareil employé.
Trois situations (la classification de Graf n’est pas obligatoire, elle peut aider à la description
et être utile pour le suivi, cf. infra) :
• Hanche normale, stable ;
• Hanche instable, douteuse ;
• Hanche pathologique.
Il faut proscrire dans le compte rendu les conseils ou recommandations thérapeutiques qui
sont le domaine de l’orthopédiste pédiatre. Il faut proposer un avis spécialisé si besoin.

Transmission de l’information
Les images peuvent être mises à disposition sur le PACS de l’établissement. Une planche
résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démonstratives et éventuel-
lement les mesures constitue un support obligatoire représentatif de l’examen.
Cf. fiche page 72.

Annexe
Classification morphologique selon Graf

Type Modelage osseux Encorbellement osseux Toit Cartilagineux

I Bon Angulaire ou émoussé Recouvrant
II a, b (*) Suffisant Arrondi Recouvrant, large
II c Insuffisant Arrondi Horizontalisé
III Mauvais Rond devenant plat Eversé, repoussé vers le haut
Repoussé en dedans
IV Mauvais Plat et en bas

Type II comporte 2 sous-groupes fonction de l’âge : II a si moins de 3 mois, II b si plus de 3 mois.

Ref : Devred P et al. Echographie de hanche et autres techniques d’imagerie en pédiatrie. J Radiol 2001 ; 82 : 803-16

637
Pédiatrie Glissement épiphysaire fémoral supérieur : scanner
Fiche 71
Introduction
La place du scanner devant une boiterie de hanche est faible. Il reste quelques indications
comme le glissement épiphysaire fémoral supérieur s’il n’est pas possible de réaliser une IRM
examen non irradiant, le scanner est utile pour confirmer le diagnostic d’une forme discrète
ou apprécier l’importance du déplacement dans les cas avérés ; il peut, si besoin, déterminer
le degré de torsion fémorale et de rechercher une forme controlatérale.

Technique
Installation en décubitus dorsal.
Protocole :
• Topogramme de face avec paramètres de dose les plus bas possible.
• Acquisition volumique de 1mm d’épaisseur du toit du cotyle au petit trochanter.
• Reconstruction avec chevauchement dans le plan transversal, les autres plans étant peu
informatifs ; filtre et fenêtre osseux.
Si nécessité de déterminer la torsion fémorale, compléter par topogramme de face sur les
genoux. - Acquisition volumique sur l’échancrure intercondylienne, reconstruction en 3 mm,
filtre et fenêtre osseux.
Les paramètres d’acquisition doivent être réduits : CTDI vol = 15 ± 5 mGy (cf. fiche page 47).

Compte rendu
Apprécier l’importance du déplacement du col fémoral et de la tête l’un par rapport à l’autre,
l’existence d’un baillement de la zone physaire témoignant d’une bascule de la tête (fig. 1).
Préciser s’il existe un épanchement en faveur d’un déplacement instable.
Information sur la hanche controlatérale.
Dosimétrie, cf. fiche page 47.

Fig. 1
Glissement (l’angle normal entre les 2 lignes est de 90°).
L’axe du col est l’axe géométrique, l’axe de la tête passe
par les 2 bords les plus externes de la tête.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

638
Pédiatrie Lésion osseuse focale de la ceinture pelvienne : scanner
Fiche 72

Introduction
Lésion osseuse focale : le scanner est utile pour confirmer la présence d’une lésion suspectée
sur les clichés simples et apporter des éléments d’analyse complémentaire en imagerie par
rayons X. En cas de suspicion de lésion agressive, préférer l’IRM.
Le scanner reste particulièrement utile pour l’ostéome ostéoïde à la phase diagnostique et
thérapeutique.

Technique
Installation en décubitus dorsal.
Voie veineuse inutile car l’injection de produit iode n’est pas requise, les renseignements
qu’elle pourrait apporter étant donnés par l’IRM.

Protocole
• Topogramme de face avec paramètres de dose les plus bas possible.
• Acquisition volumique de 1mm d’épaisseur de part et d’autre de la lésion (en règle plusieurs
centimètres).
• Reconstruction avec chevauchement dans le plan transversal et dans au moins un plan
orthogonal ; filtre et fenêtre osseux. L’application d’un filtre parties molles est peu utile si
une IRM est envisagée.

Compte rendu
Préciser :
• la topographie de la lésion ;
• le type d’ostéolyse et/ou d’ostéocondensation ;
• les caractéristiques de la matrice tumorale ;
• l’état de la corticale et l’existence et le type d’une réaction périostée.
L’analyse des parties molles et de la moelle osseuse adjacentes est réalisée au mieux par IRM.
Le caractère quiescent ou évolutif de la lésion doit être précisé.
Données dosimétriques : CTDIvol = 15 ± 5 mGy (cf. fiche page 47).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

639
Pédiatrie Ostéochondrite du genou de l’enfant et l’adolescent :
Fiche 73 scanner et IRM
Introduction
Atteinte ischémique chondro sous chondrale touchant le plus souvent le compartiment axial
du condyle fémoral médial d’étiologie inconnue probablement micro-traumatique. Le
diagnostic est fait sur les clichés simples. Le risque est le détachement du fragment. Le
pronostic est plus favorable que chez l’adulte. Le complément d’exploration apporté par
l’imagerie en coupe est nettement en faveur de l’IRM. La TDM n’a d’intérêt que pour préciser
une image radiologique ; dans ce contexte, l’arthro-scanner chez l’enfant n’a plus sa place.
L’arthro-IRM n’est pas validée chez l’enfant. L’indication d’une arthroscopie doit reposer sur
les données de l’IRM.

Technique

TDM
• Installation du patient :
- décubitus dorsal ;
- genoux en extension.
• Topogramme de profil.
• Acquisition volumique de la partie haute de la patella à la tubérosité tibiale antérieure.
• Reformatage dans les trois plans de l’espace, reconstruction en filtre osseux et en filtre
parties molles.

IRM
• Installation du patient :
- décubitus dorsal ;
- antenne genou ;
- voie veineuse.
b Séquences de base
• Séquences de repérage.
• Séquence sagittale pondération T1, coupes de 3 mm d’épaisseur pour rechercher des
anomalies de signal épiphysaire.
• Séquence sagittale en écho de gradient T2* avec suppression du signal de la graisse avec
coupes de 3 mm d’épaisseur ou séquence sagittale en densité protonique avec suppression
de la graisse. Objectifs : état du cartilage articulaire (épaisseur, solution de continuité),
épaisseur du cartilage de croissance physaire et épiphysaire, morphologie du spongieux
épiphysaire au contact de la lésion, épanchement articulaire.
b Séquences optionnelles
• Séquence coronale en spin-écho T1 avec suppression du signal de la graisse et injection de
gadolinium avec coupes de 3 mm d’épaisseur. Objectif : appréciation du rehaussement du
fragment lésionnel. Cette séquence peut être précédée par une séquence identique avant
gadolinium pour réaliser un post-traitement de soustraction. Nota : séquence dynamique de
type angio-IRM prometteuse mais non validée.
• Séquence axiale pour complément si besoin.
Nota : Arthro-IRM non validée dans cette indication chez l’enfant.

Compte rendu

TDM
• Rappel de l’indication.
• Description de la technique.

640
• Description de la morphologie de la lésion (lacune, fragment en place, fragment déplacé)
et de sa topographie.
• Données dosimétriques.
Nota : Le scanner ne répond pas à la question fondamentale de la vitalité du fragment.

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm - Poids 10 kg Taille 110 cm - Poids 19 kg Taille 140 cm - Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur
CTDIvol CTDIvol CTDIvol PDL/passage
explorée passage explorée passage explorée
(mGy) (mGy) (mGy) (mGy.cm)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm)
Os 7 (+/– 2) variable variable 11 (+/– 3) variable variable 13 (+/– 5) variable variable

IRM
• Rappel de l’indication.
• Description de la technique.
• Description de la lésion : topographie et étendue.
• Répondre aux questions suivantes (fig. 1) :
- état du cartilage articulaire en regard de la lésion (continuité, épaississement, fissuration) ;
- épaisseur du cartilage de conjugaison physaire et épiphysaire résiduel ;
- état de l’os spongieux adjacent à la lésion (normal, condensé, kystisé ?) ;
- existence d’un épanchement articulaire ;
- état du rehaussement du fragment après gadolinium témoignant de sa vitalité si injection.

Fig. 1
Schéma d’une ostéochondrite fémorale de l’enfant
et l’adolescent. 1 : cartilage de croissance physaire ;
2 : cartilage de croissance épiphysaire ; 3 : cartilage
articulaire ; 4 : zone lésionnelle ; 5 : Interface os
spongieux épiphysaire - zone lésionnelle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Ref : Lefort G et al. Ostéochondrite disséquante des condyles fémoraux ; à propos de 892 cas. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006 Sep;92(5 Suppl):97-141.

641
Pédiatrie Synostoses du tarse : scanner et IRM
Fiche 74
Introduction
Les synostoses du tarse correspondent à une fusion de deux ou plusieurs os du tarse. Elles
peuvent être osseuses (synostoses), cartilagineuses (synchondroses) ou fibreuses (synfibroses).
Tous les os peuvent être touchés mais deux formes représentent 90 % des cas :
calcanéonaviculaire et talocalcanéenne. L’atteinte est bilatérale dans un cas sur deux.
Il faut penser au diagnostic devant un pied plat douloureux contracturé de l’enfant et
l’adolescent ou devant une instabilité de la cheville. L’imagerie en coupe doit être précédée
par un bilan radiographique standard (F+P+pied déroulé), qui permet en principe le diagnostic
des synostoses calcanéonaviculaires. Pour les autres synostoses, la TDM est l’examen de choix
mais l’IRM peut être utile en particulier pour les formes cartilagineuses ou fibreuses.

Technique

TDM
• Installation du patient :
- décubitus dorsal ;
- pieds joints et fixés en position neutre et symétrique.
• Topogramme de profil.
• Acquisition volumique à partir de l’épiphyse tibiale infra-millimétrique.
• Reformatage dans les trois plans de l’espace, reconstruction en filtre osseux et en filtre
parties molles.
• Nota :
- synostose talo-calcanéenne mieux visible dans le plan frontal (fig. 1) ;
- synostose calcanéo-naviculaire mieux visible dans les plans sagittal et axial (fig. 2) ;
- synchondrose et synfibrose de diagnostic plus difficile ;
- utilité d’explorer les deux côtés en raison de la fréquence de l’atteinte bilatérale.

Fig. 1 Fig. 2
Schéma d’une synostose talo-calcanéenne Schéma d’une synchondrose calcanéo-
complète. T : tibia, F : fibula ; t : talus ; naviculaire. T : talus ; C : calcanéus ;
C : calcanéus ; flèche : synostose. n : os naviculaire ; flèche : synchondrose.

IRM
• Installation du patient :
- décubitus dorsal ;
- si possible les deux pieds dans la même antenne.
• Séquences de repérage.

642
• Séquences sagittales et axiales avec suppression du signal de la graisse (densité de protons
ou turbo-spin écho T2 ou STIR) avec coupes jointives de 4 mm d’épaisseur afin de rechercher
un œdème osseux témoignant d’une souffrance osseuse (important pour les synfibroses et
les synchondroses).
• Séquences sagittale et coronale en pondération T1 ou en densité de protons avec coupes
jointives de 3 mm d’épaisseur.
• Séquence en écho de gradient en pondération T2* avec coupes jointives de 3 mm
d’épaisseur afin d’objectiver une forme cartilagineuse.
• Administration de gadolinium inutile.

Compte rendu
• Rappel de l’indication.
• Description de la technique.
• Pour le scanner données dosimétriques (PDL, CTDIvol) (cf. fiche page 47).
• Description de l’anomalie (topographie, nature, bilatéralité ?).
• Description des anomalies associées : souffrance osseuse (IRM).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Ref : O. Laffenetre et al. Synostoses congénitales du pied. In Imagerie du pied et de la cheville, Mono-
graphie du GETROA opus XXIX, 2002, Sauramps Médical, pp 239-248.

643
Pédiatrie Infection ostéo-articulaire : IRM
Fiche 75
Introduction
Le diagnostic d’infection osseuse et/ou articulaire est suspecté cliniquement, conforté par les
anomalies biologiques. Les clichés simples sont souvent peu contributifs à la phase initiale d’une
affection aiguë. L’IRM est l’examen le mieux adapté à l’évaluation locorégionale en période
aiguë, elle met en évidence précocement l’atteinte ostéomédullaire, elle peut aider la chirur-
gien à choisir le trajet de ponction. L’échographie peut aider à mettre en évidence un épanche-
ment intra-articulaire et secondairement un abcès sous-périosté. La TDM est réservée à des cas
limités d’ostéite chronique pour la recherche d’un séquestre. Si la localisation de l’infection n’est
pas précise ou si l’infection est plurifocale, l’examen le plus adapté est la scintigraphie osseuse.

Technique
Voie veineuse
Si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut
retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.

Produit de contraste utilisé

• Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse. L’injection est manuelle.
Antenne adaptée à la région anatomique : antenne de surface si possible.
b Séquences de base
• Repérage 3 plans.
• Séquences STIR T2 dans le plan couvrant le mieux la zone suspecte, sagittal ou coronal le
plus souvent.
• Coupes orthogonales au grand axe du décollement périosté pour apprécier atteinte des
parties molles séquences T2 avec saturation de graisse ou STIR.
• Séquences T1 sans saturation de graisse plan orthogonal, séquence répétée avec Gadolinium
et soustraction.
• Une séquence complémentaire avec suppression de la graisse en coupes axiales.

Compte rendu
• Rappel de l’indication.
• Description de la technique.
• Description et situation de la lésion, étendue de l’atteinte diaphysaire, abcès sous-périosté.
• Atteinte du cartilage de croissance et de l’épiphyse.
• Extension dans les parties molles, existence éventuelle d’un abcès (compartiment musculaire
atteint).
• Atteinte articulaire associée.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

644
Pédiatrie Anomalies de rotation des membres inférieurs : scanner
Fiche 76
Introduction
Les anomalies de rotation des membres inférieurs se caractérisent par une « torsion »
anormale au sein de chaque segment de membre. De la hanche à la cheville, les orientations
suivantes sont observées : le cotyle regarde en avant et en dehors, d’environ 15°. Le col
fémoral est orienté en avant et en dedans, ceci définissant l’antéversion du col. Il existe
ensuite une torsion axiale interne de la diaphyse fémorale, le plan bi-condylien regardant en
avant et en dedans (angle d’antétorsion fémorale). Une torsion externe au niveau du tibia est
présente entre le plan des plateaux tibiaux et le plan bimalléolaire (angle de détorsion tibiale
externe), le pied étant normalement orienté dans l’axe de la marche. Toute anomalie de
torsion par excès ou par défaut peut retentir sur la marche ou la course (pieds en dedans ou
en dehors), sur la mécanique du genou en particulier au niveau de l’appareil extenseur sur
l’axe quadriceps-rotule-tubérosité tibiale antérieure.
Au cours de la croissance, il existe une modification progressive de ces angles, avec une
diminution de la valeur des angles d’antétorsion fémorale et de détorsion tibiale externe.
Les valeurs normales en fonction de l’âge sont les suivantes :
• L’antéversion du cotyle est d’environ 13°.
• L’antétorsion fémorale est d’environ 35° à la naissance, elle diminue rapidement dans les
premières années et elle est de 20 à 25° entre 5 et 10 ans, pour atteindre 10 à 15° à l’adolescence.
• La torsion tibiale externe est inférieure à 5° à la naissance, d’environ 10° à 3 ans, 15 à 20°
après 4 ans. Chez l’adulte la moyenne est de 25°.
La tomodensitométrie donne une évaluation précise de la mesure de torsion du squelette des
membres inférieurs utile à l’orthopédiste en présence d’un trouble rotatoire important, à visée
préchirurgicale éventuelle. Son indication est rare. L’IRM constitue une alternative inté-
ressante, permettant les mêmes mesures de façon non irradiante.

Technique
Les appareils multidétecteurs et l’acquisition hélicoïdale permettent des temps d’acquisition
très courts. A l’âge où est réalisée cette exploration, aucune sédation n’est nécessaire.
Installation du patient : Le patient est installé le torse en position en peu surélevée, les pieds
calés avec l’axe des hallux vertical.
Centrage : Positionner le laser central au niveau des crêtes iliaques. Réalisation du topo-
gramme de face en sélectionnant 80kV, 40 mA.

Programmation des coupes

Réaliser une coupe ou une pile de coupes passant :
• au niveau de la fovéa ;
• par les cols fémoraux ;
• par les condyles fémoraux ;
• par la métaphyse tibiale supérieure ;
• par le plan bi malléolaire.
Les paramètres d’acquisition sont réduits au minimum : 80 à 120 kV, 100 à 150 mA, coupes de
3 à 5 mm ou hélice.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).

645
Mesures
b Antéversion du cotyle : au niveau de la coupe passant par la fovéa : mesure = 90°- α

α α

b Torsion fémorale : angle entre l’axe du col fémoral et la tangente postérieure aux condyles
= Angle d’antéversion du col (Angle A) + angle du plan bi condylien (Angle B).

Angle A Angle B

Attention au sens de l’angulation

1er cas : les deux angles s’additionnent 2e cas : les deux angles vont se soustraire

646
b Torsion tibiale externe : angle entre la tangente au bord postérieur de la métaphyse tibiale
supérieure et l’axe bi malléolaire = Angulation des plateaux tibiaux (Angle C) + angulation
du plan bi malléolaire (D)

Angle C Angle D

b Composante rotatoire du genou : Angle du plan bi condylien (Angle B) + angulation des

plateaux tibiaux (Angle C)
• Principales anomalies rotatoires : l’excès d’antétorsion fémorale est la plus fréquente, l’excès
de détorsion tibiale externe est rare.
• Étude éventuelle d’anomalies morphologiques surajoutées.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

647
Pédiatrie IRM : arthrite juvénile idiopathique
Fiche 77

Introduction et indications
L’arthrite juvénile idiopathique est la manifestation rhumatismale la plus fréquente en
pratique pédiatrique. Elle à une présentation clinique, biologique et radiologique variée. Des
formes systémiques aux formes débutantes monoarticulaires tous les intermédiaires peuvent
se rencontrer.
Le but de l’imagerie est :
• D’apporter des éléments diagnostiques précoces, basés sur la mise en évidence d’une hyper-
plasie et/ou d’une hyperhémie synoviale. Plus tardivement, des érosions cartilagineuses, puis
osseuses et des réactions osseuses secondaires à l’hyperhémie locale apparaissent (avance de
maturation osseuse, déminéralisation).
• De permettre le suivi évolutif de ces lésions et la réponse au traitement instauré.
Si les radiographies conventionnelles restent indispensables dans l’approche d’une pathologie
articulaire, la place de L’IRM permettant de détecter précocement les anomalies synoviales, est
fondamentale. La justification de l’IRM dans ce contexte doit tenir compte du bénéfice
attendu par rapport au coût de l’examen et chez les enfants de moins de 5 ans de la nécessité
d’un recours à une sédation.
L’échographie-Doppler est un examen très sensible dans la détection des épanchements et des
hyperplasies mais il n’est pas spécifique et ne peut être envisagé seul pour faire le diagnostic de
cette pathologie : toutes ses mesures sont sujettes à une importante variabilité interobservateur
et intraobservateur d’autant plus que l’épaisseur d’un cartilage d’encroûtement varie au sein
même d’une articulation et que la totalité de l’articulation n’est pas explorée au cours de cet
examen. Il est difficile de le recommander en pratique quotidienne.

Technique
Contre-indications : les contre-indications sont celles de tout examen IRM (cf. fiche page 55).

Préparation
• Les enfants entre 5 mois et 5 ans sont sédatés. ECG, et oxymètre de pouls sont nécessaires.
Idéalement un anesthésiste pédiatre contrôle cette sédation.
• Les enfants de plus 5 ans sont généralement explorés sans difficulté, un des parents peut
accompagner l’enfant dans la salle de l’aimant ; un casque audio avec une musique de leur
choix permet de les rassurer et de garder un contact permanent avec eux.
b Mise en place d’une voie veineuse
Si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut
retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.
L’injection est manuelle.
b Antennes
En réseau phasé, privilégier une antenne de surface adaptée à la structure.
b Positionnement
Tout est dans l’art du compromis ; il faut installer l’enfant le plus confortablement possible en
tenant compte du fait que le meilleur signal sur bruit sera obtenu en plaçant la structure à
explorer au centre de l’aimant.

648
b Produit de contraste
Leur utilisation est impérative.
• Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration du produit : voie intraveineuse.
b Plans de référence et séquences proposés
Au minimum :
• Squelette périphérique : Densité de protons avec saturation de graisse sagittal et coronal ;
T1 gadolinium 3D saturation de graisse ou si la 3D isotropique n’est pas disponible au moins
deux plans T1 gadolinium soustraction de graisse.
• Squelette axial : coupes en Sagittal T1, sagittal T2 saturation de graisse ; T1 gadolinium 3D
saturation de graisse ou si la 3D isotropique n’est pas disponible au moins deux plans T1
gadolinium soustraction de graisse.
• La réalisation des acquisitions injectées doit être précoce pour éviter la diffusion du gado-
linium dans l’articulation gênant la quantification du panus.

Compte rendu
Indications de l’examen : contexte clinique et symptomatologie.
Technique :
• séquences réalisées au cours de l’exploration et reconstructions ;
• produit de contraste injecté éventuellement (nom, dose et numéro de lot).
Résultats :
• préciser la présence d’un épanchement articulaire, son signal (hématique ou non), son
volume (faible, modéré, abondant, très abondant) ; existence d’une collection péri-articu-
laire (taille, siège, aspect) ;
• existence d’une hyperplasie synoviale : épaisseur, régularité, siège, présence d’un rehaus-
sement après injection ;
• existence de lésions ostéochondrales ;
• existence d’anomalies des gaines : épanchement, prise de contraste ;
• toutes autres anomalies associées.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

649
Pédiatrie Infection urinaire et reflux vésico-urétéral : échographie
Fiche 78
Introduction
L’infection urinaire est une pathologie fréquente de l’enfant.
Le but de l’échographie est de rechercher d’une part des arguments positifs et de gravité de
cette infection, d’autre part des anomalies malformatives urinaires associées et/ou une lithiase
urinaire.
En fonction de ces éléments échographiques et de l’âge de l’enfant d’autres explorations en
imagerie, dont la cystographie, peuvent être nécessaires. La recherche de reflux en écho-
graphie de contraste n’est pas effectuée en France, le produit n’ayant pas reçu d’autorisation
de mise sur le marché dans cette indication.

Technique de l’échographie
Pas de préparation particulière.
Matériel : sonde convexe de fréquence adaptée à l’âge de l’enfant ; l’examen à la sonde
linéaire par voie postérieure est systématique et peut même être intégralement réalisé
d’emblée avec ce matériel chez le nouveau-né.
Plans d’acquisition :
• commencer l’exploration par la vessie, le contact du gel risquant d’entrainer une miction
gênant l’analyse vésicale ;
• coupes transversales et longitudinales au niveau de la vessie avec étude de sa paroi (épaissie
si supérieure à 4 mm en réplétion), de son contenu et des jonctions vésico-urétérales ;
• coupes transversales et longitudinales au niveau des reins avec mesure des reins dans le plan
sagittal et du diamètre antéro-postérieur du bassinet par voie postérieure (pathologique
> 9 mm). L’analyse Doppler permet d’affiner la recherche de lésions intraparenchymateuses ;
• analyse de l’ensemble des trajets urétéraux, en cas de distension, en coupes transversales et
longitudinales.

Clichés et compte rendu

Ils doivent montrer et décrire chaque anomalie de l’ensemble de l’appareil urinaire :
• en faveur d’une infection urinaire haute, aiguë ou chronique, ou d’une infection basse :
taille de reins, encoches corticales, anomalie intra et/ou périrénale, épaississement pyélique,
urétéral, vésical, aspect échogène de l’urine intracavitaire, etc. ;
• en faveur d’un reflux : distension variable des cavités pyélocalicielles et urétérales en cours
de miction ;
• présence d’anomalies congénitales ou de lithiase.
Le compte rendu doit aussi décrire les éléments normaux.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

650
Pédiatrie Infection urinaire et reflux vésico-urétéral : cystographie rétrograde
Fiche 79

Introduction
L’infection urinaire est une pathologie fréquente de l’enfant. La place de la cystographie, pour
le diagnostic de reflux vésico-urétéral, malformation pouvant être associée à cette infection,
est actuellement très débattue. La cystographie est classiquement réalisée à distance de
l’infection urinaire ou au cours de son traitement antibiotique. Son indication sera fonction
des données couplées de l’échographie et de l’âge de l’enfant. Une échographie normale chez
un enfant de plus de 7 ans présentant un premier épisode d’infection urinaire, n’indique pas
une cystographie.

Technique de la cystographie

Préparation
• Fiche de renseignement concernant la réalisation, l’intérêt et les risques de cet examen
remis aux parents soit lors de la consultation avec le chirurgien pédiatre soit lors de la prise
de rendez-vous dans le service de radiologie.
• Explication détaillée à l’enfant en âge de comprendre et à ses parents de l’examen qui va
être réalisé.
• Préparation d’un flacon tiédi de produit de contraste à base concentration d’iode (125 mg
d’iode/ml), le flacon étant positionné au maximum à 70 cm par rapport à la table.
• La quantité utilisée est fonction de l’âge de l’enfant (capacité vésicale théorique de 30 cc
par année d’âge + 30 cc de base).

Présence d’un des deux parents en cours d’examen en fonction

des habitudes du service, conseillée
b Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Toilette périnéale suivant le protocole de désinfection défini localement.
• Sondage vésical aseptique rétrograde : pour limiter les phénomènes douloureux, la sonde
peut être enduite de Xylocaine gel ; exceptionnellement le sondage peut se faire sous
mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène.

b Séquences indispensables : limiter l’irradiation

• Abdomen de face - graphie : avant sondage.
• Scopies brèves en cours de remplissage pour juger de l’apparition d’un reflux.
• Bassin, vessie en réplétion, une scopie gardée.
• Deux clichés graphiques mictionnels, sur sonde idéalement, avec visualisation de l’urètre en
totalité et couvrant le pole supérieur des reins :
- de face chez la fille ;
- en oblique chez le garçon.
• Scopie gardée d’abdomen de face post-miction.
• Chez l’enfant n’ayant pas acquis la propreté, un deuxième remplissage systématique, voire
un 3e, si la sonde a été laissée en place, est conseillé, favorisant la découverte de reflux le
plus souvent mineurs. Seuls les clichés permictionnels et la scopie de fin de miction sont
effectués.
Au total 6 à 8 clichés sont à fournir pour cet examen dont la moitié en graphie.

Méthode de lecture et compte rendu

Préciser les éventuelles anomalies présentes sur le cliché sans préparation, l’aspect du sacrum,
de la vessie, l’existence d’un reflux vésico-rénal et l’aspect de la filière urétrale.

651
S’il existe un reflux, il convient de préciser son côté, le degré de réplétion auquel il apparaît,
son caractère passif, mictionnel ou actif (poussée retenue chez l’enfant capable d’effectuer
cette manœuvre) et son grade suivant la classification internationale :
• Reflux de grade 1 : opacification urétérale isolée.
• Reflux de grade 2 : opacification urétérale et pyélo-calicielle sans dilatation.
• Reflux de grade 3 : opacification urétérale et pyélo-calicielle avec dilatation modérée et
élargissement des fornix.
• Reflux de grade 4 : opacification urétérale et pyélo-calicielle avec dilatation importante
mais conservation de l’empreinte des pyramides ; les uretères sont tortueux ;
• Reflux de grade 5 : opacification urétérale et pyélo-calicielle avec dilatation très importante
de l’ensemble de l’appareil urinaire, les fonds de calices sont convexes, les uretères sont
dilatés et tortueux.

Inscrire la dose délivrée et les références du produit utilisé (cf. fiche page 47).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

652
Pédiatrie Pertes urinaires diurnes et nocturnes : échographie et IRM
Fiche 80

Introduction
En présence de pertes urinaires permanentes (diurnes et nocturnes), le but de l’imagerie est
d’éliminer un système double avec implantation ectopique de l’uretère pelvien en sous-vésical
avant de conclure à un dysfonctionnement vésicosphinctérien. Cette situation particulière ne
se rencontre que chez la fille, les abouchements urétéraux ectopiques chez le garçon étant
toujours suprasphinctériens et ne pouvant pas être responsable d’une pseudo-incontinence.
Chez la petite fille, l’existence d’une vulvite récidivante représente un équivalent des pertes
urinaires avant l’acquisition de la propreté.
L’interrogatoire et l’examen clinique précisent les caractères de ces fuites et recherchent en
particulier des fuites à la verticalisation ou au lever ou entre les mictions. Ces fuites perma-
nentes doivent être distinguées d’une énurésie.
Le premier examen à pratiquer est une échographie vésicorénale à la recherche d’un système
double avec dilatation ou dysplasie du pôle supérieur et d’un uretère pelvien dilaté.
Lorsqu’un abouchement ectopique est suspecté, l’IRM est conseillée pour permettre une
meilleure compréhension de l’abouchement et surtout une analyse fonctionnelle rénale.

Technique

Echographie
Préparation : aucune.
Pas de préparation particulière.
Matériel : sonde convexe de fréquences adaptée à l’âge de l’enfant ; l’examen à la sonde
linéaire par voie postérieure est systématique et peu même être intégralement réalisé
d’emblée avec ce matériel chez le nouveau-né.
Plans d’acquisition :
• commencer l’exploration par la vessie, le contact du gel risquant d’entrainer une miction
gênant l’analyse vésicale ;
• coupes transversales et longitudinales au niveau de la vessie avec étude de sa paroi (épaissie
si supérieure à 4 mm en réplétion), de son contenu et des jonctions vésico-urétérales ;
• coupes transversales et longitudinales au niveau des reins avec mesure des reins dans le plan
sagittal et du diamètre antéro-postérieur du bassinet par voie postérieure (pathologique
> 9 mm) ;
• analyse de l’ensemble des trajets urétéraux, en cas de distension, en coupes transversales et
longitudinales. Le siège de l’implantation ectopique est souvent difficile à mettre en
évidence ;
• étude si possible de la morphologie des organes génitaux internes.

IRM
b Préparation
• Explication détaillée à l’enfant et à ses parents de l’examen qui va être réalisé.
• Faire uriner l’enfant.
• Pose d’une voie veineuse :
- si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA
sur les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant
l’examen. Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer
les veines ;
- si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une
perfusion préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie ;
- si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de
l’anesthésie.

653
• Produit de contraste : chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type
macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à
prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57) :
- dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg) ;
- mode d’administration du produit : voie intra-veineuse. L’injection est manuelle.
• Installation de l’enfant dans l’IRM :
- petit enfant : protection auditive, tétine sucrée ; sédation à discutée au cas par cas ;
- enfant plus grand : casque audio ou projection vidéo.
b Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne adaptée à l’âge de l’enfant.
b Séquences de base
• Séquences pondérées T 2, coupes épaisses et fines dans le plan coronal.
• Séquences radiaires fortement pondérées T2 pour bien visualiser l’uretère pelvien.
• Séquences frontales ± axiales après injection de chélate de gadolinium pour apprécier la
fonction rénale.
b Séquences optionnelles
• Séquences 3 D en pondération T2.
• Séquences 2 D ou 3D de perfusion.
• Séquences 3D volumiques tardives pour apprécier la morphologie des cavités.
Vérification de la position, de la morphologie du cône médullaire et du filum terminale, si
doute sur la présence d’une anomalie médullaire sur les séquences T2 coronales : coupes
sagittales T1 et T2 sur le rachis lombo-sacré.

Méthode de lecture et compte rendu

L’échographie doit décrire chaque anomalie de l’ensemble de l’appareil urinaire et en
particulier signaler l’absence ou la présence d’un système double et si possible la position de
l’abouchement en cas de duplication et l’aspect de la vessie (contenu et paroi).
L’IRM si indiquée doit décrire le siège de l’implantation ectopique sous-vésicale et surtout
l’aspect et la valeur fonctionnelle des différents éléments du rein pathologique et du rein
contro-latéral.
La morphologie des organes génitaux internes doit être précisée.
Traçabilité : Références du chélate de gadolinium utilisé.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

654
Pédiatrie Dilatation des voies urinaires : échographie
Fiche 81
Introduction
Le mode de découverte d’une dilatation des voies urinaires est variable : échographie anté-
natale, infection urinaire, douleurs lombaires.
L’échographie est l’examen de référence qui permet de diagnostiquer une dilatation de
l’appareil urinaire, de préciser son niveau et d’en assurer le suivi.

Technique
Préparation
Aucune, réplétion vésicale si possible.
Positionnement du patient
• Choisir la meilleure voie d’abord (décubitus dorsal, latéral ou ventral).
• Sonde convexe de fréquences adaptées à l’âge de l’enfant avec imagerie d’harmonique ;
l’exploration à la sonde superficielle reste incontournable (analyse du siège éventuel de
l’obstacle et de son retentissement sur le parenchyme rénal).
Technique d’examen
Commencer par la vessie est une précaution utile, le contact du gel provoquant souvent la
vidange vésicale.
• Coupes transversales et longitudinales au niveau de la vessie avec étude de la paroi vésicale,
des uretères pelviens (mesure des diamètres) et de la jonction urétéro-vésicale (urétérocèle,
lithiase, implantation ectopique), du col vésical et de l’urètre postérieur (valves).
• Coupes transversales et longitudinales au niveau des reins avec :
- mesure des reins selon leur plus grand axe, mesure du diamètre antéro-postérieur et
transversal du pyélon (seuil pathologique à 10 mm en antéro-postérieur sur une coupe
transversale). Il faut néanmoins retenir le caractère peu reproductible de la mesure des
reins d’un examen à l’autre et d’un opérateur à l’autre, la mesure la plus fiable semble
être celle prise par voie postérieure, l’enfant étant allongé en procubitus ;
- appréciation de l’épaisseur du cortex rénal et de son échogénéicité ;
- recherche d’un système double (dilatation centrée ou localisée à un groupe pyélo-caliciel
supérieur ou inférieur).
• Coupes transversales et longitudinales dans l’axe de l’uretère si dilaté à la recherche de
l’obstacle éventuel (lithiase).
Une étude doppler couleur à la recherche d’une artère polaire inférieure en cas de syndrome
de la jonction pyélo-urétérale est utile au chirurgien avant l’intervention.

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu :
• Précise l’aspect et la taille des reins, l’existence éventuelle d’un système double, le caractère
uni ou bilatéral des anomalies.
• Décrit la dilatation et en donne des mesures : diamètre antéro-postérieur du bassinet sur
une coupe transversale, diamètre du bas uretère.
• Aspect de la vessie.
• Distension éventuelle de l’urètre postérieur en cas de dilatation urétérale bilatérale chez un
garçon (valves).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

655
Pédiatrie Dilatation des voies urinaires : IRM
Fiche 82

Introduction
L’uro-IRM apporte des données anatomiques (morphologie des reins, dilatation du système
urinaire...) et fonctionnelles par l’étude dynamique après injection. Une étude nationale
multicentrique prospective actuellement en cours d’évaluation permettra certainement
d’affiner les indications.

Technique

Préparation
• Explication détaillée à l’enfant et à ses parents de l’examen qui va être réalisé.
• Sédation chez les petits selon la pratique de chaque centre.
• Faire uriner l’enfant si possible.
• Pose d’une voie veineuse.
• Si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il
faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
• Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une
perfusion préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
• Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de
l’anesthésie.
• L’injection est manuelle le plus souvent.
Produit de contraste utilisé : chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type
macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à
prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• L’injection d’une deuxième dose est autorisée pour réaliser une angiographie rénale.
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.
Eventuellement, injection de furosémide pour favoriser la visualisation des cavités (voie intra-
veineuse, 0,1 mg/kg). L’injection de furosémide peut être effectuée juste avant les séquences
T2 pour améliorer la visualisation de la dilatation si l’examen n’est demandé que pour une
étude anatomique, elle est effectuée juste avant l’injection de contraste en cas d’étude
fonctionnelle.

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Antenne adaptée à l’âge de l’enfant couvrant l’abdomen jusqu’au pubis ou antenne corps.

Technique d’examen
b Séquences de base
• Repérage 3 plans.
• Séquences pondérées T2 coupes épaisses et fines dans le plan coronal.
• Séquences radiaires fortement pondérées T2 pour bien visualiser l’uretère pelvien.
• Séquences frontales ± axiales après injection de chélate de gadolinium pour apprécier la
fonction rénale.
b Séquences optionnelles
• La séquence T1 après injection peut être réalisée de façon dynamique, ce qui permet
d’établir des courbes de fixation et d’excrétion du produit de contraste et de donner une
idée de la valeur fonctionnelle des reins ainsi que de la rétention éventuelle. Ceci est en
cours d’évaluation dans une étude multicentrique.

656
• Séquences 3D volumiques tardives pour apprécier la morphologie des cavités.
• Angio-IRM à la recherche d’un vaisseau polaire inférieur après ré-injection de chélate de
gadolinium en cas de syndrome de la jonction.
Vérification de la position, de la morphologie du cône médullaire et du filum terminale, si
doute sur la présence d’une anomalie médullaire sur les séquences T2 coronales : coupes
sagittales T1 et T2 sur le rachis lombo-sacré.

Méthode de lecture et compte rendu

L’IRM permet de préciser sur les séquences en pondération T2 et hyper T2 :
• la dilatation des cavités, son degré, son étendue ;
• le niveau de l’obstacle, et parfois la mise en évidence du trajet anormal (abouchement
ectopique par exemple) ;
• la cause de l’obstacle peut parfois être visualisée (urétérocèle intra-vésicale par exemple) ;
• l’existence d’un système double.
Les séquences de perfusion et les séquences T1 après injection permettent d’apprécier le
retentissement rénal : asymétrie de la sécrétion et de l’excrétion rénale par rapport au rein
contro-latéral, épaisseur et aspect du parenchyme rénal.
L’angio-IRM recherche une artère polaire inférieure et permet de préciser ses rapports avec la
jonction pyélo-calicielle.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

657
Pédiatrie Rein médical et maladies kystiques : échographie
Fiche 83
Introduction
L’insuffisance rénale aiguë est rare chez l’enfant, les causes étant dominées par les affections
glomérulaires et vasculaires. L’insuffisance rénale chronique est par contre plus fréquente, les
causes sont plus diverses : glomérulopathies (25 %), uropathies malformatives et dysplasies
(35 %), maladies héréditaires (25 %).
La pathologie kystique infantile comprend de nombreuses affections de pronostic très
différent ; la mise en évidence des kystes peut être plus ou moins précoce, et peut être rendue
difficile en raison de leur petite taille initiale. De façon générale, un kyste rénal ne doit jamais
être considéré a priori comme banal chez l’enfant.

Technique Echographie et Doppler couleur

Préparation
Pas de préparation particulière.

Positionnement du patient et technique

• Choisir la meilleure voie d’abord (décubitus dorsal, latéral ou ventral).
• Utiliser une sonde convexe de fréquences adaptées à l’âge de l’enfant (de 5 à 10 MHz en
général) pour évaluer globalement les deux reins, une sonde linéaire de fréquences élevées
(10 à 15 MHz) pour étudier le parenchyme le plus superficiel et tenter de distinguer des
kystes de petite taille.

Séquences indispensables
• Coupes transversales et longitudinales des reins avec mesures du grand axe longitudinal,
éventuellement de l’épaisseur.
• Etude Doppler au niveau des pédicules rénaux artériels et veineux et des artères inter-
lobaires pour mesurer l’index de résistance dans les cas d’insuffisance rénale aiguë.
• Coupes sur le pelvis et la vessie.
• Les cas échéant :exploration du foie, de la rate et du pancréas en cas de kystes.

Méthode de lecture et compte rendu

L’examen comprend :
• la détermination d’une taille normale, augmentée ou diminuée de chaque rein pour l’âge
considéré ;
• la conservation ou non d’une différenciation cortico-médullaire normale ainsi que l’écho-
structure respective du cortex et des pyramides, et en comparaison avec celle d’un organe
de référence, en général le foie ;
• le nombre, la taille et la situation (médullaires ou corticaux, polaires) des kystes doivent être
précisés.
L’hyper-échogénicité du cortex peut être due à la juxtaposition de kystes de très petite taille,
inférieure à la résolution de la sonde, d’où l’intérêt de recourir à des sondes superficielles de
très hautes fréquences pour tenter de les distinguer (polykystose récessive ou dominante). Au
niveau médullaire, elle peut être aussi due à une surcharge calcique (néphrocalcinose),
protéinique (Tamm-Horsfall) ou des remaniements inflammatoires interstitielles chroniques
(reflux intrarénal par exemple).
Les aspects échographiques ne sont pas spécifiques d’une affection particulière, mais une
orientation étiologique peut être obtenue en associant l’analyse de la taille des reins, de la
différenciation cortico-médullaire et de l’échogénéicité corticale et/ou médullaire, de la
présence de kystes.

658
 Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Néphroblastome : échographie, scanner, IRM

Fiche 84
Introduction
Les deux étiologies les plus fréquentes des masses rétropéritonéales chez l’enfant de moins de
6 ans sont les tumeurs neuroblastiques (neuroblastome, ganglioneuroblastome) et le néphro-
blastome (ou tumeur de Wilms).
Souvent volumineux au diagnostic, le néphroblastome est souvent accessible à la palpation
abdominale, mode habituel de découverte.
Le néphroblastome représente 6 % des cancers de l’enfant, mais 95 % des tumeurs rénales
pédiatriques. Il survient majoritairement entre 1 an et 5 ans (médiane 3,5 ans). Il est bilatéral
dans 5 % des cas et dans ce cas fréquemment associé à un syndrome de prédisposition
génétique (Beckwith-Wiedemann, WAGR, ou Denys-Drash, notamment).
Le diagnostic radiologique est capital, le traitement par chimiothérapie initiale étant en
France le plus souvent présomptif, c’est à dire instauré sans preuve histologique, sur les cri-
tères clinicoradiologiques uniquement (une biopsie n’étant proposée qu’en cas de présen-
tation atypique).
Le bilan initial en imagerie repose sur l’échographie abdominale première systématique,
suivie, selon les disponibilités locales, d’une IRM abdominale et d’un scanner thoracique, ou à
défaut, d’un scanner thoracoabdominopelvien.
L’extension tumorale dans la veine rénale voire dans la veine cave doit être attentivement
recherchée, présente dans 10 % des cas environ.
Les métastases sont quasi-exclusivement pulmonaires et présentes dans 10 à 20 % des cas au
diagnostic.

Technique

Echographie et Doppler couleur

• Sonde convexe de fréquences adaptées à l’âge de l’enfant (de 5 à 10 MHz en général).
• Sonde linéaire de haute fréquence (8-15 Mhz) pour la recherche systématique de lésions
intrarénales de petite taille sur le parenchyme rénal des deux reins (tumeurs bilatérales,
néphroblastomatose).
• Coupes transversales et longitudinales de la masse avec mesures dans les 3 plans de l’espace.
• Coupes transversales et longitudinales du rein controlatéral, des différents organes intra
abdominaux et des sites ganglionnaires.
• Etude et Doppler de la veine rénale et veine cave inférieure.
• Etude complète de la cavité péritonéale jusqu’au CDS de Douglas.

Scanner
b Préparation
• Prémédication : selon l’âge et les règles locales de chaque centre.
• Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer
les veines. Calibre adapté à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et
l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).

659
• Préparation digestive par voie haute à l’eau ou aux produits de contraste opaques (sulfate
de baryum ou hydrosolubles).
Positionnement : enfant en décubitus dorsal bras relevés au-dessus de la tête.
Produit de contraste : non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par
kilo de poids, voie intra-veineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence
d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se
référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Type d’injection : manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le
débit d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1 et 2 ml/s. L’acquisition est lancée au temps portal, soit 40 à 70 sec (selon
l’âge) après le début de l’injection.
Paramètres d’acquisition : Tension entre 90 et 120 kV selon l’âge, dose adaptée à l’âge.
Utilisation éventuelle d’un logiciel de modulation automatique de la dose.

1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm - Poids 10 kg Taille 110 cm - Poids 19 kg Taille 140 cm - Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur
CTDIvol CTDIvol CTDIvol PDL/passage
explorée passage explorée passage explorée
(mGy) (mGy) (mGy) (mGy.cm)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm)
Abdomen
4 (+/– 1,5) 20 80 (+/– 30) 5 (+/– 2) 27 135 (+/– 54) 7 (+/– 3) 35 245 (+/– 105)
et pelvis

b Acquisition
• Topogramme de face.
• 1 acquisition avant injection sur l’abdomen et le pelvis.
• 1 acquisition des apex pulmonaires à la symphyse pubienne avec injection avec des coupes
d’environ 1 à 2 mm d’épaisseur nominale, chevauchées ou jointives.
NB : si l’exploration de l’abdomen est faite par IRM, l’injection pour le scanner du thorax n’est
pas nécessaire (cf fiche thorax, recherche de métastases pulmonaires). Dans ce cas, faire le
scanner thoracique sans injection avant l’IRM, car la sédation et surtout l’anesthésie générale
peuvent générer des troubles de ventilation gênant l’interprétation.
Reconstruction en filtre tissus mous dans le plan axial, et en filtre parenchymateux sur les
poumons, reconstructions multiplanaires et MIP complémentaires. Analyse du squelette en
fenêtres osseuses.

IRM
L’IRM abdomino-pelvienne peut être faite en première intention à la place du scanner si elle
est disponible dans un délai rapide. Dans ce cas, faire le scanner thoracique sans injection
avant l’IRM, car la sédation et surtout l’anesthésie générale peuvent générer des troubles de
ventilation gênant l’interprétation.
L’IRM est essentielle dans la prise en charge des tumeurs rénales bilatérales. La surveillance
itérative au cours du traitement (chimiothérapie prolongée) est assurée par l’échographie et
l’IRM pour éviter des irradiations répétées.
b Préparation
• Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
• Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer
les veines. Calibre adapté à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et
l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).
Positionnement : allonger l’enfant en décubitus dorsal et protéger les oreilles du bruit.
Matériel : privilégier les antennes de surface. Capteur pour séquences avec synchronisation
respiratoire.

660
b Produit de contraste
• Chélate de gadolinium ayant une AMM pédiatrique en préférant les complexes de type
macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à
prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration : voie intra-veineuse.
b Protocole
• Séquences rapides pondérées T2 ou T1/T2 (SS-GRE : FIESTA, TRUEFISP, Balanced-FFE) axiale
et coronale sur abdomen et pelvis.
• Séquences T2 axiale et coronale incluant foie et reins (FSE ou TSE avec système de correction
de mouvements type écho-navigateur diaphragmatique, séquences de correction de
mouvement, et/ou synchronisation respiratoire).
• Séquence T1 axiale 2D.
• Séquences dynamiques coronales T1 avec injection (SP-GRE 3D T1 : FLASH, VIBE, FSPGR) à
10, 30, 60, 120 secondes.
• Séquences 2D T1 axial et coronale avec saturation de graisse après injection.
• Résolution : coupes de 3 à 5 mm d’épaisseur (1 mm en 3D), FOV et matrice ajustés pour
obtenir des pixels de 0,6 × 0,6 à 0,8 × 0,8 mm.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée si TDM en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible
l’IDSV.
• Tumeur(s) :
- taille (3 dimensions), situation intra-rénale, nombre ;
- uni/bilatéralité.
• Extension loco-régionale :
- veine rénale et veine cave inférieure ;
- ganglions rétropéritonéaux ;
- rupture tumorale : préciser l’existence d’un épanchement hématique et/ou de nodules
séparés de la tumeur primitive, et préciser leur topographie rétropéritonéale et/ou
intrapéritonéale (la présence d’un épanchement intra-péritonéal de faible abondance
isolé n’est pas un signe de rupture ou de gravité).
• Extension métastatique :
- pulmonaire (nombre et plus grand axe des lésions cibles) ;
- hépatique (rare, 2 % des cas).
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

661
Pédiatrie Neuroblastomes : échographie, scanner, IRM
Fiche 85

Introduction
Les deux étiologies les plus fréquentes des masses rétropéritonéales chez l’enfant de moins de
6 ans sont les tumeurs neuroblastiques (neuroblastomes, ganglioneuroblastomes) et le
néphroblastome (ou tumeur de Wilms).
Le neuroblastome représente 8 % des cancers de l’enfant, mais c’est la tumeur solide la plus
fréquente avant 5 ans. Elle touche le plus souvent des enfants entre 1 et 6 ans avec un pic à
2 ans.
Les neuroblastomes synthétisent des catécholamines dans plus de 90 % des cas d’où l’intérêt
des dosages urinaires (DA, HVA, VMA) et de la scintigraphie à la MIBG.
Le bilan d’imagerie a pour objectif de préciser la topographie de la tumeur et son extension
loco-régionale. Le bilan d’extension métastatique concerne quasi-exclusivement l’os et la
moelle osseuse, évalués par la scintigraphie MIBG (et scintigraphie osseuse si MIBG négative)
et les prélèvements de moelle.
Le bilan d’imagerie initial comporte systématiquement une échographie, puis, selon les
disponibilités locales, une IRM de l’abdomen et du pelvis, ou à défaut un scanner abdomino-
pelvien avec injection.

Techniques

Echographie et Doppler
• Sonde convexe de fréquences adaptée à l’age de l’enfant.
• Coupes transversales et longitudinales de la masse avec mesures dans les 3 plans de l’espace.
• Coupes transversales et longitudinales des différents organes intra-abdominaux, des sites
ganglionnaires et du pelvis.
• Etude Doppler des structures vasculaires de voisinage.
• Etude du canal rachidien chez le nourrisson si masse para-vertébrale.

Scanner
b Préparation
• Prémédication : selon l’âge et les règles locales de chaque centre.
• Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer
les veines. Calibre adapté à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et
l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).
• Préparation digestive par voie haute à l’eau ou aux produits de contraste opaques (sulfate
de baryum ou hydrosolubles).
Positionnement : enfant en décubitus dorsal bras relevés au-dessus de la tête.
Produit de contraste : non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par
kilo de poids, voie intra-veineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence
d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se
référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Type d’injection : manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le
débit d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1 et 2 ml/s. L’acquisition est lancée au temps portal, soit 40 à 70 sec (selon
l’âge) après le début de l’injection.
Paramètres d’acquisition : Tension entre 90 et 120 kV selon l’âge, dose adaptée à l’âge.
Utilisation éventuelle d’un logiciel de modulation automatique de la dose.

662
 1 an 5 ans 10 ans
Taille 75 cm - Poids 10 kg Taille 110 cm - Poids 19 kg Taille 140 cm - Poids 32 kg
Longueur PDL/ Longueur PDL/ Longueur
CTDIvol CTDIvol CTDIvol PDL/passage
explorée passage explorée passage explorée
(mGy) (mGy) (mGy) (mGy.cm)
(cm) (mGy.cm) (cm) (mGy.cm) (cm)
Abdomen
4 (+/– 1,5) 20 80 (+/– 30) 5 (+/– 2) 27 135 (+/– 54) 7 (+/– 3) 35 245 (+/– 105)
et pelvis

b Séquences
• Topogramme de face.
• 1 acquisition abdomino-pelvienne avant injection (1er examen au diagnostic uniquement).
• 1 acquisition abdomino-plevienne après injection au temps portal (40 à 70 sec après début
de l’injection).
Coupes natives de 1 à 2 mm chevauchées ou jointives.
NB : Le thorax n’a pas de raison d’être exploré en TDM de façon systématique pour un
neuroblastome abdominal ou pelvien, sauf anomalie dépistée en radiographie standard ou sur
la scintigraphie MIBG.
Reconstructions en filtre tissus mous dans le plan axial, et au besoin, reconstructions multi-
planaires et MIP complémentaires.
IRM
L’IRM abdominale peut être faite en première intention à la place du scanner si elle est
disponible dans un délai rapide.
b Préparation
• Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
• Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer
les veines, calibre adapté à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et
l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).
Positionnement : allonger l’enfant en décubitus dorsal et protéger les oreilles du bruit.
Matériel : privilégier les antennes de surface.
L’injection par une voie veineuse périphérique de chélate de gadolinium est optionnelle car
le contraste spontané en IRM est généralement suffisant.
Au besoin :
• Chélate de gadolinium ayant une AMM pédiatrique en préférant les complexes de type
macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à
prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Mode d’administration : voie intra-veineuse.
b Séquences
• T2 sans (avec ou sans saturation de graisse) axiale et coronale (± sagittale).
• T1 axiale ± coronale.
• Utilité des système de correction de mouvements (écho-navigateur diaphragmatique,
séquences de correction de mouvement, et/ou synchronisation respiratoire).
• Si nécessaire : séquences T1 axiale ± coronale avec saturation de graisse après injection.
• Résolution : coupes de 3 à 5 mm d’épaisseur, FOV et matrice ajustés pour obtenir des pixels
de 0,7 × 0,7 à 0,9 × 0,9 mm.

Méthode de lecture et compte rendu

Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Dose d’irradiation délivrée si TDM en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible
l’IDSV.

663
Etudier la tumeur primitive :
• Confirmer la situation sousdiaphragmatique, rétropéritonéale et extrarénale de la masse.
• Topographie précise : les NB abdominaux sont majoritairement surrénaliens ou médians en
situation périaortique, plus rarement en situation paravertébrale lombaire (avec possible
extension endocanalaire). Les NB thoraciques inférieurs peuvent avoir une extension au
rétropéritoine mais doivent être différenciés des formes primitivement abdominales
(cf. Fiche Pédiatrie-38, Masses médiastinales : IRM, page 589). Les NB pelviens sont en règle
présacrés et s’étendent volontiers dans les trous sacrés et autour des pédicules iliaques.
• Le volume tumoral, avec mesures des 3 diamètres (en incluant les éventuelles masses
ganglionnaires contiguës à la masse principale).
• La structure, notamment la présence de calcifications (80 % des cas environ).
Etudier l’extension locorégionale :
• Les extensions aux organes de voisinage : foie, reins, psoas, mésentère.
• L’extension au-delà du compartiment d’origine : médiastin inférieur, canal rachidien,
grande échancrure sciatique.
• L’extension périvasculaire (les NB suivent les axes artériels) autour de l’aorte et toutes ses
branches et les axes veineux, notamment les pédicules rénaux. Préciser à chaque fois si le
vaisseau est « séparé », « au contact », « englobé » par la masse ou « étiré » à l’intérieur de
celle-ci.
• En cas d’extension intracanalaire (NB lombaires ou pelviens) : préciser les niveaux supérieurs
et inférieurs, le % d’envahissement dans le plan axial, la persistance ou non de la visibilité
des espaces sous-arachnoïdiens, et d’éventuelles anomalies de signal de la moelle épinière.
Etudier l’extension métastatique :
• Foie (apanage des NB du nourrisson).
• Regarder l’os en IRM et TDM (mais l’extension ostéomédullaire est mieux évaluée par la
scintigraphie et les prélèvements de moelle).
• Pas d’exploration pulmonaire systématique sauf anomalie en radiographie standard
(localisations pulmonaires exceptionnelles).
• Pas d’exploration cérébrale systématique, sauf signe d’appel clinique (localisation exception-
nelle). Néanmoins, en cas de fixation de la base du crâne – sur le sphénoïde notamment –
en MIBG, une étude complémentaire du crâne après injection est utile pour rechercher une
compression des nerfs optiques dans les canaux optiques (urgence thérapeutique).
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

664
Pédiatrie Bilan d’une surdité de transmission de l’enfant : scanner
Fiche 86

Introduction
Les surdités de transmission sont liées à des atteintes de l’oreille externe et/ou moyenne. En
première intention, seul le scanner est indiqué pour les explorer.
Les causes infectieuses et inflammatoires dominent chez l’enfant. Le diagnostic est d’abord
clinique (otoscopie). Quand un scanner est indiqué, ses modalités diffèrent peu de celles de
l’adulte et les éléments recherchés sont les mêmes en cas de pathologie inflammatoire (Fiche
ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286 ; Fiche ORL-3,
Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) :, page 290).
Par contre, les surdités de transmission à tympan normal doivent d’abord faire rechercher :
une malformation de l’oreille (osselets, malposition du facial, etc.), des séquelles post-
traumatiques ou des séquelles d’otite à tympan fermé. L’otospongiose est beaucoup plus rare
que chez l’adulte.

Technique

Acquisition hélicoïdale en haute résolution

b Préparation
La prise en charge anesthésique éventuelle est discutée en fonction de l’âge de l’enfant, de
son comportement, de l’équipement du plateau technique.
b Contraste
Pas d’injection de contraste iodé.
b Positionnement
Têtière adaptée (têtière crâne). La tête de l’enfant est défléchie, le rayon centreur passe par
le tragus et le rebord orbitaire inférieur (plan OM-15°) permettant d’éviter l’irradiation des
cristallins, statif non incliné.
Mode radio de profil et positionnement du volume d’acquisition sur le rocher (Fig 1).

b Paramètres d’acquisition
Champ = 200 mm, matrice = 5122 à 10242 selon machine, épaisseur nominale (résolution en z)
= 0,4 à 0,7 mm, collimation variable suivant les machines (de 2 x 0,5 mm à 20 x 0,625 …) ;
120 à140 kV ; tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (NRD en préparation pour
le Guide des Procédures) et adapter les mAs (cf. fiche page 47).
Filtre (algorithme) osseux le plus dur (haute résolution). Fenêtrage : largeur = 4000, centre
500-600 UH).
Reconstruction avec le même agrandissement sur chaque oreille.
Reconstruction de l’ensemble de la base du crâne en cas de malformation crâniofaciale.

665
b Reconstructions multiplanaires
MPR « de base » dans les deux plans de référence :
• Plan axial : canal semi-circulaire latéral (CSCL).
• Plan coronal : perpendiculaire au CSCL.
Epaisseur : 0,7 à 1 mm, Espacement : 0,5 à 1 mm.
Permet la reproduction de 15-20 images MPR axiales et 15-20 images MPR coronales par
oreille (non limitatif).
Limites des coupes MPR :
• Axiales
- limite inférieure : plan tangent passant par le MAE sous la cochlée
- limite supérieure : plan tangent au dôme du CSC supérieur
• Coronales
- limite antérieure : plan tangent au bord antérieur de la cochlée
- limite postérieure : en arrière de la 3ème portion du facial

Méthode de lecture et compte rendu

Oreille externe
Méat acoustique externe en particulier, aspect du tympanal.

Oreille moyenne
Taille, contenu, parois de la cavité tympanique.
Analyse de la chaîne ossiculaire et des tendons et muscles.
Analyse des fenêtres ronde et ovale (agénésie).
Recherche d’anomalie vasculaire (carotide aberrante, artère stapédienne…).

Oreille interne
Morphologie de la cochlée et du labyrinthe postérieur : recherche d’une malformation de
l’oreille interne qui peut se manifester par une surdité de transmission.

Méat acoustique interne

Taille, forme, orientation, taille du canal pour le nerf cochléaire.
Canal facial : trajet du canal facial.
Anomalies associées : malformations, en particulier au niveau de la face, anomalies de la
structure osseuse de la base du crâne…
Dosimétrie (cf. fiche page 47).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

666
Pédiatrie Exploration d’une aplasie majeure de l’oreille : scanner
Fiche 87

Introduction
Une aplasie majeure est définie par l’absence de méat auditif externe (MAE), souvent associée
à un pavillon très malformé, dont le diagnostic est évident à la naissance. L’imagerie n’est pas
indiquée en période néonatale, en dehors d’une paralysie faciale associée. En règle générale,
le scanner est demandé vers 5-6 ans, quand une intervention chirurgicale à visée esthétique
et fonctionnelle est envisagée. Le but de l’imagerie est d’évaluer les possibilités chirurgicales.

Technique

Préparation
A priori pas de sédation vu l’âge, sauf cas particulier (retard mental associé, …).

Injection de contraste
Non indiquée.

Positionnement
Enfant bien immobilisé dans la têtière crâne, tête légèrement défléchie (centreur lumineux
passant par le tragus et le rebord orbitaire inférieur = OM-15), permettant d’éviter
l’irradiation des cristallins, statif non incliné.
Mode radio de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition depuis le toit
du rocher jusqu’à la pointe de la mastoïde (couverture environ 3-4 cm).

Paramètres d’acquisition
Champ = 200 mm, matrice = 5122 à 10242 selon machine.
Epaisseur nominale (résolution en z) = 0,4 à 0,7 mm.
Collimation variable suivant les machines (de 2 × 0,5 mm à 20 × 0,625 …).
120 à 140 kV, tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (NRD en préparation pour
le Guide des Procédures) et adapter les mAS (cf. fiche page 47).
Filtre (algorithme) osseux le plus dur (haute résolution).
Fenêtrage : largeur = 4 000, centre 500-600 UH.
Reconstruction avec le même agrandissement sur chaque oreille.
Reconstruction de l’ensemble de la base du crâne.

Reconstructions multiplanaires
MPR « de base » dans les deux plans de référence :
• Plan axial : canal semi-circulaire latéral (CSCL).
• Plan coronal : perpendiculaire au CSCL.
Limites des images MPR :
• Axiales
- limite inférieure : sous la cochlée, prenant le condyle mandibulaire,
- limite supérieure : plan tangent au CSC supérieur.
• Coronales
- limite antérieure : en avant de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM),
- limite postérieure : en arrière du CSC postérieur.

667
Méthode de lecture et compte rendu
La visualisation de l’ensemble de la base du crâne, en sus des reconstructions centrées sur
chaque oreille, permet la recherche de malformations associées de la base du crâne.

Analyse des structures osseuses

• Le MAE : par définition, il est absent ; il peut être très hypoplasique, il faut apprécier sa
direction, son calibre.
• La plaque atrétique : son épaisseur.
• Les cavités tympanomastoïdiennes : leur degré de pneumatisation.
• La caisse du tympan : sa taille et son contenu.
• Les osselets : souvent malformés.
• Les fenêtres ronde et ovale : vérifier en particulier la fenestration de la fenêtre ovale.
• Le canal facial : position de la seconde portion par rapport à la fenêtre ovale, position de
la troisième portion, par rapport à la plaque atrétique.
• L’ATM : sa situation par rapport à la caisse.
• Les structures vasculaires : situation du sinus sigmoïde, du golfe jugulaire et du canal
carotidien.
• L’oreille interne : recherche de malformation associée.
Tous les points listés ci-dessus doivent figurer dans le compte-rendu.
La recherche de malformations cérébrales associées n’est pas systématique, si nécessaire, elle
est réalisée en IRM.
Dosimétrie (cf. fiche page 47).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

668
Pédiatrie Bilan d’une surdité de perception : scanner
Fiche 88
Introduction
70 à 80 % des surdités de perception de l’enfant sont d’origine génétique, et 20 à 30 % sont
acquises, d’origine infectieuse ou post-traumatique en particulier. L’imagerie fait actuellement
partie du bilan diagnostique de façon systématique. L’histoire clinique, primordiale (prématu-
rité, notion de surdité familiale, infection materno-fœtale, méningite, infection de l'oreille
moyenne, …) orientera le choix entre les deux techniques, TDM ou IRM. Le scanner a l’avan-
tage d’être plus facile à réaliser chez l’enfant, cependant il permet seulement l’étude du laby-
rinthe osseux et du méat auditif interne. Les étiologies principales, retrouvées par l’imagerie
sont, par ordre de fréquence décroissante, les malformations, les infections, et les traumatis-
mes. Les tumeurs de l'angle pontocérébelleux sont très rares chez l'enfant.

Technique
Préparation
Sédation souvent nécessaire chez le jeune enfant, avant 3-4 ans.
Contraste
Pas d’injection de contraste iodé ; en cas de surdité unilatérale, le scanner sans injection est
complété par une IRM en cas de doute sur un processus expansif.
Autres paramètres techniques
Cf. Fiche Pédiatrie-86, Bilan d’une surdité de transmission de l’enfant : scanner, page 665 ;
Fiche Pédiatrie-87, Exploration d’une aplasie majeure de l’oreille : scanner, page 667.

Mode de lecture et compte rendu

Eude systématique de l’oreille externe et moyenne
• Méat acoustique externe en particulier aspect du tympanal.
• Taille, contenu, parois de la cavité tympanique.
• Analyse de la chaîne ossiculaire et des tendons et muscles.
• Analyse des fenêtres ronde et ovale (agénésie, facial procident…).
• Recherche d’anomalie vasculaire (carotide aberrante, artère stapédienne).
• Trajet du canal facial.
Oreille interne
• Morphologie de la cochlée et du labyrinthe postérieur :
- cochlée : absente, hypoplasique, incomplètement enroulée. Son modiolus peut être
absent ou hypoplasique,
- vestibule dilaté ou hypoplasique,
- canaux semi-circulaires totalement ou partiellement absents,
- aqueduc du vestibule, dilaté.
• Méat auditif interne (MAI) étroit (< 2 mm de diamètre), élargi. Vérifier la présence d’une
séparation osseuse entre le fond du MAI et la base cochléaire.
• Canal du nerf cochléaire trop large ou bien étroit et/ou ossifié, indiquant une absence ou
une hypoplasie du nerf cochléaire.
Anomalies associées : malformations, en particulier au niveau de la face, anomalies de la
structure osseuse de la base du crâne… La recherche de malformations cérébrales associées
n’est pas systématique, si nécessaire, elle est réalisée en IRM.
Tous ces points doivent être repris dans le compte rendu.
Dosimétrie (cf. fiche page 47).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

669
Pédiatrie Bilan d’une surdité de perception de l’enfant : IRM
Fiche 89

Introduction
70 à 80 % des surdités de perception de l’enfant sont d’origine génétiques, et 20 à 30 %
d’origine environnementale, en particulier infectieuses ou post-traumatiques. L’imagerie fait
actuellement partie du bilan diagnostic que de façon systématique. L’histoire clinique,
primordiale, (prématurité, notion de surdité familiale, infection materno-fœtale, méningite,
infection de l'oreille moyenne, …) orientera le choix entre les deux techniques, TDM et IRM.
L’IRM permet l’étude du labyrinthe, des voies rétrocochléaires : nerfs, voies centrales et
parenchyme cérébral. Les étiologies principales, retrouvées par l’imagerie sont par ordre de
fréquence décroissante, les malformations, les infections, et les traumatismes. Les tumeurs de
l'angle ponto-cérébelleux sont très rares chez l'enfant.

Technique

Préparation
Nécessité d’une sédation chez le jeune enfant, en général avant l’âge de 5 ans.
Vérifier l’absence de contre-indications à l’IRM (cf. fiche page 55).

Contraste
A priori pas d’injection de contraste vu la prévalence des malformations, mais à utiliser bien
sûr en cas de suspicion de processus expansif, inflammatoire ou infectieux (cf. fiche CIRTACI
page 57).

Antennes
Crâne plus ou moins antennes de surface couplées (il faut pouvoir étudier l’encéphale dans le
même temps).
Topogramme de repérage et positionnement du volume d’acquisition ou des coupes selon les
séquences utilisées.

Séquences
1. Séquence volumique 3D T2 haute résolution (CISS, Fiesta, DRIVE, etc.) selon les machines, en
incidence axiale et reconstructions :
• Plan axial : du canal semi-circulaire latéral (CSCL) (Fig 1).
• Plan perpendiculaire à l’axe de chacun des MAI (ou acquisition directe de cette séquence).
• Reconstruction MIP de l’appareil cochléo-vestibulaire.

Fig 1. IRM surdité profonde bilatérale :

3D TSE reconstruction MPR dans le plan
du CSC latéral

670
Apprécier les nerfs dans le MAI, et le labyrinthe.
2. Etude cérébrale en séquence FLAIR axiale (coupes de 4 mm d’épaisseur) et T2 TSE frontale
(coupes de 2 mm d’épaisseur).
3. Si nécessaire : séquences en pondération T1 réalisées avant et après injection (risque de
difficultés d’interprétation du fait de la prise de contraste de la moelle osseuse
hématopoïétique chez le petit).

Méthode de lecture et compte rendu

MAI
Voir les 4 nerfs et apprécier comparativement leur calibre (Fig 2)

Fig 2. 3D TSE acquisition perpendiculaire

à l’axe du MAI. Les 4 nerfs sont bien visibles et
leur calibre appréciable.

Labyrinthe
Anatomie et signal labyrinthique :
• analyse des rampes tympanique et vestibulaire de la cochlée et recherche d’oblitérations
focales de la lumière labyrinthique dans les labyrinthites (fibrose non ossifiée en cas de
surdité post-méningitique),
• recherche d’une malformation (cochlée, vestibule, CSC, sac endolymphatique dilaté).

Étude cérébrale
Substance blanche (leucomalacie périventriculaire, séquelles de méningite, séquelles
d’infection maternofœtale, leucodystrophie…).
Malformations associées.
Tous ces points doivent être repris dans le compte-rendu.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

671
Pédiatrie Bilan avant pose d’implant cochléaire : scanner et IRM
Fiche 90
Introduction
L’implant cochléaire permet de stimuler directement les fibres du nerf auditif situées dans le
modiolus (axe osseux) de la cochlée et de donner ou restaurer une audition chez un enfant
ou adulte sourd profond. Il comprend une partie externe et une partie interne – porte
électrodes – insérée dans la cochlée par la fenêtre ronde ou par cochléostomie.
L’imagerie contribue au bilan visant à poser l’indication de cet implant et à la planification
chirurgicale, elle associe TDM et IRM. La TDM apprécie la morphologie et la perméabilité
cochléaire, ainsi que les structures de l’oreille moyenne, pour la chirurgie. L’IRM apprécie
essentiellement le nerf vestibulocochléaire dans le MAI, l’absence de nerf étant une contre-
indication à l’implant, et le parenchyme cérébral, à la recherche de lésions susceptibles de
compromettre le bon fonctionnement de l’implant.

Technique
Scanner : cf. Fiche Pédiatrie-88, Bilan d’une surdité de perception : scanner, page 669.
IRM : cf. Fiche Pédiatrie-89, Bilan d’une surdité de perception de l’enfant : IRM, page 670.
Pas d’injection de contraste, sauf cas particulier : surdité en rapport avec une méningite
récente.

Méthode de lecture et compte rendu

Scanner
b MAI
Apprécier son diamètre, une déhiscence du fond (risque de geyser peropératoire).
b Cochlée
Présente, malformée, ossifiée (siège de l’ossification), normale.
b Oreille moyenne
Pneumatisation/aération, variantes anatomiques (situation du golfe jugulaire, de la carotide,
du canal facial…).
Dosimétrie (cf. fiche page 47).

IRM
b MAI
Vérifier la présence des 4 nerfs.
b Cochlée
Rechercher une malformation, une fibrose non ossifiée (surdité post-méningitique).
b Étude cérébrale
Substance blanche (LMPV, séquelles de méningite, leucodystrophie…).
Malformations associées

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Joindre une planche-résumé reprenant les éléments critiques pour la décision et le geste
chirurgical.

672
Pédiatrie Bilan d’une mastoïdite aiguë : scanner des rochers
Fiche 91

Introduction
La mastoïdite aiguë ou subaiguë est une complication de l’otite. Des complications
méningoencéphaliques peuvent être observées et nécessitent une exploration systématique.
Chez le grand enfant, toujours vérifier l’aspect du cavum, à la recherche d’une pathologie
tumorale primitive (obstruction tubaire).

Technique

Préparation
La prise en charge anesthésique éventuelle est discutée en fonction de l’âge de l’enfant, de
son comportement, de l’équipement du plateau technique.

Contraste
Injection d’emblée de contraste iodé, 1 à 2 mg/kg (240 à 300 mmol/ml) (cf. fiche CIRTACI
page 57).
Intérêt d’une imprégnation des tissus (injection en 2 temps).

Positionnement
Têtière adaptée (têtière crâne). La tête de l’enfant est défléchie, le rayon centreur passe par
le tragus et le rebord orbitaire inférieur (plan OM-15°) permettant d’éviter l’irradiation des
cristallins, statif non incliné.
Mode radio de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition sur les oreilles
et sur l’ensemble de la boîte crânienne.
1. Sur les oreilles : acquisition hélicoïdale en haute résolution
Paramètres d’acquisition : champ = 200 mm, matrice = 5122 à 10242 selon machine, épaisseur
nominale (résolution en z) = 0,4 à 0,7 mm, collimation variable suivant les machines (de 2 ×
0,5 mm à 20 × 0,625 …).
Tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (Société Francophone d’Imagerie
Pédiatrique et Prénatale) (NRD en préparation pour le Guide des Procédures) (cf. fiche page 47).
Filtre (algorithme) osseux le plus dur (haute résolution). Fenêtrage : largeur = 4000, centre
500-600 UH)
Reconstruction avec le même agrandissement sur chaque oreille avec un champ adapté à l’âge
de l’enfant
Reconstruction de l’ensemble de la base du crâne pour ne pas méconnaître une extension du
processus infectieux.
Reconstructions multiplanaires : MPR « de base » dans les deux plans de référence :
• Plan axial : canal semi-circulaire latéral (CSCL).
• Plan coronal : perpendiculaire au CSCL.
Epaisseur : 0,7 à 1 mm Espacement : 0,5 à 1 mm
2. Acquisition sur l’ensemble du parenchyme cérébral
Paramètres d’acquisition : champ = 200 mm, kV 120,
Tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (NRD en préparation pour le Guide des
Procédures) (cf. fiche page 47).
Reconstructions axiales : sur l’étage sous-tentoriel épaisseur 2 à 5 mm, sur l’étage sus-tentoriel
épaisseur 5 à 7 mm selon l’âge.

NB : suivant les machines, une acquisition unique sur l’ensemble du crâne pourra être reconstruite en
filtres parenchymateux et osseux, avec une qualité diagnostique suffisante en filtre osseux.

673
 Méthode de lecture et compte rendu
• Mastoïde : comblement, niveau hydro-aérique, sclérose, lyse osseuse.
• Cavité tympanique : comblement.
• Parties molles rétro-auriculaires : œdème, abcès, collection sous périostée.
• Fosse postérieure : thrombose du sinus sigmoïde, abcès.
• Parenchyme cérébral : méningite, abcès, en particulier temporal, thrombophlébite.
Dosimétrie.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Pédiatrie Ethmoïdite (Complications des rhinosinusites aiguës) : scanner

FIche 92

Introduction
Une ethmoïdite aigue peut se voir dès l’âge de 6 mois, elle est suspectée devant un œdème
périorbitaire unilatéral associé à une fièvre souvent élevée. Un scanner avec injection, est
indiqué de première intention, en urgence, devant toute suspicion clinique de complications
ophtalmologiques et/ou neurologiques (exophtalmie, paralysie oculo-motrice, baisse d’acuité
visuelle…/ céphalées, troubles de la vigilance…) et parfois plus largement chez le petit enfant,
plus difficile à examiner. Le but de la TDM est de rechercher une cellulite ou un abcès
souspériosté orbitaires et d’éliminer une atteinte intracrânienne.

Technique

Préparation
La prise en charge anesthésique éventuelle est discutée en fonction de l’âge de l’enfant, de
son comportement, de l’équipement du plateau technique.

Injection de contraste
(voir fiches CIRTACI page 57)
• indiquée d’emblée, un passage sans injection n’apporte pas d’information supplémentaire
et irradie inutilement
• 1 à 2 ml/kilo de poids par voie intraveineuse, injection manuelle, intérêt d’une imprégnation
des tissus (bolus rarement utile)

Positionnement
Bien immobilisé dans la têtière crâne, tête légèrement défléchie (centreur lumineux passant
par le tragus et le rebord orbitaire inférieur = OM-15), statif non incliné
Mode radio de repérage de profil et
• positionnement du volume d’acquisition depuis le maxillaire supérieur (racines dentaires)
jusqu’au vertex
Paramètres d’acquisition de l’hélice : matrice = 5122 / reconstructions espacées de la moitié de
l’épaisseur de coupe, en filtre tissulaire et en filtre osseux (haute résolution) ; 120 kV, collimation
variable suivant les machines (de 16 à 40 x 0,625 …), épaisseur nominale ≤1 mm. Tenir compte

674
des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et
Prénatale) (NRD en préparation pour le Guide des Procédures) (cf. fiche page 47).
Reconstructions multiplanaires (MPR) dans les deux plans de référence avec les deux filtres:
Plan axial : dans le plan neuro-oculaire (PNO) (figure 1)

Fig 1. Ethmoïdite gauche, coupe axiale

dans le PNO
– Exophtalmie grade I
– Cellulite orbitaire avec épaississement
du droit médial

Plan coronal : perpendiculaire au plancher d’orbite

+/– sagittales obliques dans l’axe de l’orbite en fonction du siège d’une éventuelle collection
Tous les 2 ou 3 mm en fonction de la taille de l’orbite.

Méthode de lecture et compte rendu

Analyse du contenu orbitaire

• Recherche d’une cellulite ou d’un abcès sous-périosté [situation dans l’orbite (intra et/ou
extraconique) et retentissement sur le nerf optique (compression, étirement)]
• Recherche d’une thrombose de la veine ophtalmique supérieure
• Mesure de l’exophtalmie (surestimée par l’œdème)

Analyse des parois osseuses de l’orbite et du contenu des cavités sinusiennes

• Rechercher une lyse osseuse (se méfier d’un processus tumoral évoluant dans un cadre
inflammatoire, en cas de lyse importante)
• En cas d’ethmoïdite à répétition, rechercher un facteur favorisant : déhiscence osseuse
constitutionnelle ou mucocèle ethmoïdale

Étude intracrânienne
• Recherche d’une thrombose du sinus caverneux
• Recherche d’une atteinte cérébrale (abcès, empyème).
Dosimétrie

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

675
Pédiatrie Obstruction nasale du nouveau-né et du nourrisson :
Fiche 93 scanner et IRM
Introduction
Une obstruction nasale chez le nouveau-né et le nourrisson doit faire évoquer en premier lieu,
une anomalie congénitale : osseuse (atrésie choanale, sténose des orifices piriformes) ou
tumorale (gliome, méningoencéphalocèle, dermoïde, mucocèle lacrymonasale). Toute masse
congénitale intranasale est susceptible d’avoir une extension intracrânienne, que l’imagerie
doit rechercher, avant tout geste chirurgical. Chez le nouveau-né, le scanner peut être
d’interprétation délicate du fait de l’absence d’ossification de la base du crâne. En pratique,
TDM et IRM, au cours d’une même sédation, sont souvent demandés.

Technique
Préparation
Sédation : en général avant 6 mois, le biberon juste avant l’examen suffit à endormir l’enfant ;
après 6 mois, la prise en charge anesthésique est discutée en fonction de l’âge de l’enfant, de
son comportement, de l’équipement du plateau technique.
Scanner
b Injection de produit de contraste iodé
• A priori non indiquée, notamment quand un complément en IRM est réalisé. En l’absence d’IRM,
l’injection peut aider à l’analyse de l’extension intracrânienne d’une masse de la fosse nasale en
rehaussant la dure-mère, la base du crâne étant peu ossifiée avant 2 ans (injection manuelle 2 ml /
kg de poids par voie intra-veineuse, 240 à 300 mg/ml : voir fiche CIRTACI page 57).
Positionnement : bien immobilisé dans la têtière crâne, tête légèrement défléchie (centreur
lumineux passant par le tragus et le rebord orbitaire inférieur = OM-15), statif non incliné
Mode radio de profil et positionnement du volume d’acquisition hélicoïdale depuis le bord
inférieur du maxillaire supérieur jusqu’au-dessus des toits d’orbites.
Paramètres d’acquisition de l’hélice : matrice = 5122 / épaisseur nominale ≤ 1 mm, recons-
tructions espacées de la moitié de l’épaisseur de coupe, en filtre tissulaire et en filtre osseux
(haute résolution) avec champ de vue incluant les rochers ;
120 kV, avec adaptation des mAs. Tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP
(Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Prénatale) (NRD en préparation pour le Guide
des Procédures) (cf. fiche page 47).
Reconstructions multiplanaires (MPR) tous les 2 ou 3 mm en fonction de la taille du massif
facial dans les 3 plans de référence avec les deux filtres :
Plan axial : dans le plan parallèle au palais osseux repéré sur une reconstruction parasagittale,
(Fig 1).
Plan coronal : perpendiculaire au palais osseux.
Plan sagittal couvrant les deux fosses nasales de part et d’autre de la ligne médiane.
Reconstructions 3D rarement nécessaires.
IRM
Vérifier l’absence de contre-indications à l’IRM (cf. fiche, page 55).

Fig 1. Plan axial = plan parallèle au palais

osseux repéré sur une reconstruction
parasagittale.

676
Injection de produit de contraste
• A priori non indiquée, mais elle peut aider à la délimitation de l’extension endonasale (en
rehaussant la muqueuse nasale) et/ou intracrânienne (notamment à proximité de structures
vasculaires). Injection intra veineuse d’un chélate de gadolinium (0,2 ml / kg) (voir fiche CIRTACI
page 57).
Positionnement : bien immobilisé dans la têtière crâne.
Antenne tête idéalement multicanaux couplée ou non à une antenne de surface.
b Séquences
• Repérage tri-plan en pondération T2 (meilleure délimitation de l’étage antérieur et des
fosses nasales).
• Séquence pondérée T2 en ES rapide : 1 ou 2mm d’épaisseur dans les 3 plans, dont une
couvrant tout le crâne.
• Séquences sagittales pondérées en T1, 1 ou 2mm d’épaisseur dans le plan sagittal et/ou
frontal sans et avec suppression du signal de la graisse permettant le repérage de l’apo-
physe crista galli (signal graisseux de la moelle osseuse à partir 15 mois) et la reconnaissance
d’un éventuel contenu graisseux de la masse.
• Coupes pondérées T1, après injection du contraste, si nécessaire.

Méthode de lecture et compte rendu

Analyse de la ligne médiane : hypophyse, bulbes et sillons olfactifs, jonction crâniocervicale
ainsi que des voies optiques du fait de la fréquence des anomalies associées.
Atrésie choanale
b Scanner
• type d’atrésie : osseuse, membraneuse ou mixte (épaisseur du vomer, déviation des massifs
ptérygoïdiens), apprécier la taille du cavum,
• évaluation de la hauteur de l’orifice choanal et de la situation du toit de l’ethmoïde,
• recherche d’une malformation labyrinthique associée (syndrome CHARGE : Coloboma, Heart
disease, choanal Atresia, Retardal development, Genital hypoplasia, Ear abnormalities).
L’IRM n’est indiquée qu’en cas de syndrome CHARGE, pour rechercher des anomalies associées
notamment de la ligne médiane (bulbes olfactifs, corps calleux…), mais aussi des nerfs
crâniens (agénésie ou hypoplasie du VII ou du VIII en particulier).
Sténose des orifices piriformes
b Scanner
• appréciation de la sténose,
• recherche d’une incisive médiane unique,
• apprécier la taille de la loge hypophysaire.
L’IRM est indiquée du fait de l’association possible à des anomalies hypophysaires et de la
ligne médiane plus généralement.
Masse intranasale
b Scanner
• situer la lésion dans les fosses nasales par rapport aux courts moyen et inférieur,
• situer le toit de l’ethmoïde, la position et la forme de l’apophyse crista galli,
• taille du sac lacrymal et du canal lacrymonasal,
• vérifier la taille du foramen caecum,
• en cas de large défect de la base du crâne : reconstruction 3D éventuelle.
b IRM
• situer la lésion dans les fosses nasales par rapport aux cornets moyen et inférieur,
• rechercher une extension vers l’endocrâne,
• rechercher des malformations associées.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

677
Polytraumatisé

679
Trauma Prise en charge du polytraumatisé en imagerie
Fiche 1
Introduction
Un polytraumatisé est un blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en
jeu le pronostic vital à court ou moyen terme.
Cette définition rend compte de la gravité de la situation et de l’importance des « Golden
Hours » dans la prise en charge des défaillances respiratoires, circulatoires et neurologiques
(40 à 50 % de décès en pré-hospitalier, 30 % de décès dans les 48 premières heures, première
cause de décès chez les jeunes, 20 à 30 % de décès évitables moyennant une bonne gestion
radioclinique).
La place de l’imagerie dans la prise en charge multidisciplinaire des polytraumatisés, essen-
tielle, est de faire un bilan précis et complet des lésions le plus rapidement possible. Cette
place peut varier en fonction des différents types de structures d’accueil, des disparités du parc
d’imagerie et des équipes de radiologie et de réanimation.
L’imagerie immédiate du polytraumatisé inclut une radiographie thoracique de face dès
l’arrivée du patient en salle de déchoquage.
Une radiographie du bassin de face est le plus souvent réalisée en cas de suspicion clinique
de lésion du bassin ou d’instabilité hémodynamique.
En cas d’instabilité hémodynamique, l’échographie abdominale sera réalisée en salle de
déchocage.
L’élément essentiel du bilan est l’examen TDM multi-détecteur du corps entier, chez un
patient stable ou stabilisé sur le plan hémodynamique, avec tendance à la suppression quasi
systématique des radiographies du rachis et des membres.
Les indications de l’IRM en urgence sont rares et spécifiques.

Echographie abdominale
L’intérêt majeur de cette technique est la possibilité de détecter et d’évaluer rapidement un
hémopéritoine qui pourrait justifier, s’il est abondant, une laparotomie exploratrice d’emblée
(rarement en pratique). La sensibilité médiocre de l’échographie pour les autres lésions ne
dispense pas d’un examen TDM.

Scanner
En général, l’exploration du crâne, de la face et du rachis cervical se fait sans injection. Celle
de la région qui s’étend de la jonction cervicothoracique aux trochanters nécessite une
injection de produit de contraste.
La longueur relative de l’installation sur la table du scanner, la rapidité de l’acquisition
actuelle des images, l’importance du post-traitement auquel peuvent participer les
manipulateurs et l’importance de la transmission des images sont à souligner.

Technique
• Installation du polytraumatisé sur la table TDM en veillant à ce que les membres soient
inclus dans le champ d’acquisition.
• Bras de préférence le long du corps pour les acquisitions sur le crâne, le massif facial et le
rachis cervical, puis si possible surélevés au-dessus de la tête pour l’acquisition thoraco-
abdomino-pelvienne.
• Enlever les objets métalliques pour éviter les artéfacts.
• Voie veineuse centrale ou périphérique selon les besoins du réanimateur.

Acquisition et traitement des images

Dans tous les cas, un médecin radiologue doit être présent à la console.

680
b Topogramme
L’idéal est d’obtenir un topogramme unique du vertex aux trochanter étendu aux membres
inférieurs en cas de fracture, luxation, ou syndrome ischémique.
A défaut, faire un topogramme du vertex à la jonction cervicothoracique, et un second à
partir de cette jonction au moins jusqu’aux trochanters.
b Acquisitions
Crâne et rachis cervical
• Acquisition du crâne, du massif facial et du rachis cervical en un seul volume sans injection.
• Paramètres à adapter en fonction des constructeurs, du type de multidétecteurs et des
paramètres de reconstruction. Des coupes millimétriques ou inframillimétriques sont
souhaitables.
• Algorithme de reconstruction : filtre mou pour l’encéphale et filtre dur pour le massif facial
et le rachis cervical.
Thorax, abdomen, pelvis (TAP)
• paramètres :
- champ de vue suffisamment large pour couvrir le tronc et les ceintures ;
- paramètres à adapter en fonction des constructeurs, du type de multidétecteurs et des
paramètres de reconstruction. Le problème est moins à la dosimétrie qu’à l’efficacité
diagnostique (rapport signal sur bruit suffisant : 120, voire 140 kV pour les patients de
forte corpulence, sont recommandés pour les séries après injection bras le long du corps ;
coupes de 1,25 à 2,5 mm ;
- algorithmes de reconstruction : filtre mou pour le médiastin, l’abdomen et le pelvis ; filtre
dur pour le poumon et le squelette.
• séries réalisées :
- 1re série sans préparation éventuelle
Des coupes thoracoabdominopelviennes sans injection en coupes jointives épaisses, en
diminuant au maximum les mAs, sont réalisées par certaines équipes, pour détecter les
épanchements hématiques et hématomes. Il n’y a pas de consensus précis quant à l’intérêt
de ces coupes.
2e série thoracoabdominopelvienne au temps artériel, après injection de 100 à 120 ml
(1,5 ml/kg) de contraste iodé à 300 à 370 mg/100 ml à 3 à 4 ml/s. Utilisation recommandée
du logiciel de détection automatique du produit de contraste placé en regard de la
portion antérieure de la crosse aortique ou, à défaut, délai de l’ordre de 20 à 30 secondes
après le début de l’injection (détection de lésions isthmiques de l’aorte, de saignements
actifs abdominaux ou pelviens…).
- 3e série au temps veineux, des coupoles diaphragmatiques au pelvis après un délai de
l’ordre de 70 à 90 secondes après le début de l’injection (temps veineux et parenchy-
mateux : détection de fractures parenchymateuses, d’extravasation de produit de
contraste…).
- 4e série tardive éventuelle, des coupoles diaphragmatiques au pelvis, en cas d’anomalies
rénales ou périrénales ou en cas de doute sur une plaie vésicale, environ 5 minutes après
l’injection (détection des fuites anormales de contraste, d’urinomes, de plaies urétérales
ou vésicales…).
Une alternative à la série 2 artérielle, de plus en plus réalisée avec l’augmentation des
performances des machines, est une exploration en un temps des troncs supra-aortiques, du
rachis cervical et de l’ensemble thoraco-abdomino-pelvien, voire des membres inférieurs.
Dans cette option, ne faire des coupes sans préparation que sur le crâne.
Les paramètres suivants peuvent alors être utilisés :
• patient bras au dessus de la tête, si possible ;
• paramètres variables selon les machines : pour les troncs supra-aortiques : 280-300 mAs ;
Utilisation recommandée du logiciel de détection automatique du produit de contraste
placé en regard de la portion antérieure de la crosse aortique ou, à défaut délai de 20 à
30 secondes après le début de l’injection ; des coupes suffisamment fines sont souhaitables.
Post-traitement : reconstructions 2D-3D
Les reconstructions MPR sur la console sont désormais une pratique de routine.

681
Les reconstructions coronales, sagittales, obliques, curvilignes sont effectuées à la demande,
en combinaison.
Des reconstructions en 3D volumiques et des coupes centrées sur les lésions peuvent être
intéressantes, notamment en cas de traumatisme de la face.

Méthode de lecture et compte rendu

On doit considérer deux niveaux de lecture : un niveau rapide, centré sur les pathologies
mettant en jeu d’emblée le pronostic vital, et une analyse exhaustive, qui demande
obligatoirement plus de temps (de l’ordre de 30 à 40 minutes).
Les éléments suivants doivent être analysés systématiquement, en recherchant notamment les
pathologies indiquées ci-dessous :
Crâne
• Os de la voûte crânienne : fracture ± embarrure, hématome ou plaie profonde du scalp.
• Espaces péricérébraux et ventricules : hématome extradural ou sousdural, hémorragie
méningée ou ventriculaire, pneumencéphalie.
• Parenchyme encéphalique : contusion hémorragique, lésion profonde.
• Anomalies « secondaires » :
- lésion ischémique ;
- signes d’hypertension intracrânienne au niveau du 3e ventricule et des citernes
périmésencéphaliques ;
- déviation de la ligne médiane, engagements temporal, central, des amygdales
cérébelleuses.
Massif facial
• Fracture du sphénoïde avec esquille osseuse à proximité du nerf optique.
• Fracture passant par le canal carotidien : traitement endovasculaire en cas d’épistaxis grave
ou de signes cliniques de fistule carotidocaverneuse (élargissement d’un sinus caverneux
(fenêtre parenchyme encéphalique).
• Fracture de l’étage antérieur de la base du crâne avec risque de brèche méningée.
• Parois et contenu orbitaires : fracture du plancher de l’orbite avec incarcération du muscle
droit inférieur ; fracture de la lame papyracée (paroi médiale) ; autre fracture (toit, paroi
latérale) ; anomalie de l’œil : exophtalmie, déformation…
• Rocher : fracture atteignant le facial, translabyrinthique ou touchant le tegmen (risque de
brèche méningée) (un scanner ultérieur dédié sera requis en cas d’otorrhée de LCR, de
paralysie faciale traumatique…).
• Mandibule - Articulation temporo-mandibulaire : fractures et luxations.
• Massif facial : fractures de Lefort, dislocations orbitonasoethmoïdofrontales (DONEF),
autres.
Rachis cervical, thoracique et lombaire
• Corps vertébraux :
- défaut d’alignement (antéropostérieur, rotatoire), fractures, luxations.
• Arcs neuraux :
- fracture lame, pédicule, processus articulaire, processus épineux ou transversaire ;
- luxation articulaire postérieure.
• Contenu du canal rachidien : fragment intracanalaire, hémorachis.
• Parties molles prévertébrales.
Bassin
• Disjonction sacro-iliaque ou de la symphyse pubienne.
• Fractures : branche iliopubienne ou ischiopubienne ; aile iliaque ; cotyle (paroi antérieure,
postérieure, toit, fond) ; sacrum (aileron, corps, trait de refend passant par un trou sacré…) ;
col fémoral.
• Hématome associé avec ou sans saignement actif.
Thorax
• Pneumo-hémomédiastin.
• Aorte et troncs supra-aortiques : rupture isthmique de l’aorte, dissection.
• Trachée et bronches : rupture trachéobronchique.

682
• Péricarde : hémopéricarde.
• Déviation cardiaque : luxation cardiaque.
• Poumons : contusion, lacération, emphysème interstitiel, autres…
• Plèvre : pneumothorax, hémothorax.
• Paroi : fractures de côtes, volet costal, fractures des cartilages chondrocostaux ; fracture du
sternum, luxation sternoclaviculaire (en particulier postérieure) ; fracture de la clavicule, de
la scapula, dissociation scapulothoracique ; saignement actif des vaisseaux mammaires
internes ou intercostaux…
• Rupture du diaphragme.
Abdomen-Pelvis
• Péritoine, rétropéritoine, espace souspéritonéal : hémopéritoine, pneumopéritoine.
• Foie, rate : hématome (intra-, péri-, souscapsulaire), contusion, fracture, plaie vasculaire,
hémobilie, saignement actif, hypo- ou dévascularisation…).
• Pancréas : fracture…
• Reins : hématome (intra-, péri-, souscapsulaire), contusion, fracture ; plaie vasculaire :
saignement actif ; dissection artérielle ; hypo- ou dévascularisation ; avulsion pyléo-
urétérale ; urinome ++ (temps tardif).
• Surrénales : hématome, hypo ou hypervascularisation.
• Mésentère : désinsertion mésentérique (hémopéritoine sans lésion d’organe plein),
hématome ou saignement actif mésentérique, anomalies pariétales grêle ou colique.
• Pelvis : hématome intra, souspéritonéal ; saignement actif ; plaie vésicale ; hématome
périvésical ; rupture sous- ou intrapéritonéale de la vessie (temps tardif).
Extrémités
• Fractures.
• Luxations ?
• Compressions, plaies vasculaires…

Indiquer la dose reçue par le patient (cf. fiche page 37) bien que, dans ce contexte
où le pronostic vital est en jeu, la dosimétrie passe au second plan.

Transmission de l’information
L’attitude à adopter doit être fonction de l’équipement disponible (accès direct ou non à un
réseau d’images et aux comptes-rendus en réanimation et au bloc opératoire), en
collaboration avec toute l’équipe prenant en charge les patients.
En l’absence de PACS efficace, le besoin spécifique du polytraumatisé requiert la réalisation
de films (ou papier) systématiques disponibles tout de suite. Le nombre de films ne peut être
défini à l’avance. Pas d’excès de films : nombre raisonnable et adapté au grand nombre de
coupes. Films disponibles dès le départ du patient.
Même en cas de PACS, des planches de synthèse, créées par le radiologue à partir de
l’ensemble des données numériques, sont essentielles, car toutes les anomalies rencontrées
doivent pouvoir être visualisées très synthétiquement par les médecins référents, quelque soit
l’orientation du patient.
Dans la plupart des centres, les images natives sont gravées sur CD-Rom (notamment en cas
de transfert du patient).
De plus en plus, le médecin effectue lui-même à la console les reconstructions. Les suivantes
sont classiques. Seules les images pathologiques font l’objet d’une documentation.
Exemple de documents pouvant être fournis :
Crâne-Face
• Crâne : reconstruction dans le plan orbito-méatal ou selon les habitudes du service, coupes
de 5 mm jointives en parenchyme ± os.
• Face : reconstructions os en coupes de 1 mm d’épaisseur, prises de façon non jointive en
incidences axiales (parallèles au palais dur), coronales (perpendiculaires aux précédentes) et
sagittales si fracture complexe.
• Si fracture du plancher de l’orbite, reconstructions coronales en fenêtre partie molles.

683
• Valeur ++ des rendus volumiques, permettant une reconnaissance immédiate des sites de
fracture et des embarrures.
Rachis
• Reconstructions axiales, sagittales et coronales, en double fenêtrage.
Bassin
• Reconstructions axiales et coronales.
• Reconstructions centrées sur l’épaule, la scapula, le sacrum ou le cotyle, éventuellement en
3D (filtre mou).
Thorax injecté (temps artériel)
• Reconstructions en coupes de 5 mm jointives en fenêtre médiastinale et parenchymateuse
pulmonaire.
Abdomen – Pelvis injectés (temps artériel)
• Reconstructions en 5 mm en fenêtre parties molles.
Compte rendu
• Compte rendu immédiat, manuscrit ou tapé. S’il est provisoire, il devra être validé secondai-
rement.
• Différencier les différents étages anatomiques.
• Décrire les signes pathologiques.
• Faire en conclusion une synthèse des lésions.
• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

IRM rachidienne

Indications
Les indications d’une IRM en urgence chez un polytraumatisé sont rares. L’IRM complète
généralement une exploration TDM.
• Signes cliniques évoquant un syndrome médullaire sans étiologie retrouvée au scanner ;
suspicion d’hématomyélie ou d’hématome péri-médullaire au scanner cervical.

Contre-indications
• Classiques : agitation, pacemaker, matériel métallique, à vérifier sur le scanner (cf. fiche
page 55).
• Liées au contexte de réanimation : l’IRM est réservée aux patients stables, sans risque vital
immédiat. Le décubitus dorsal doit être possible (une hypertension intracrânienne clinique
ou TDM contre-indique théoriquement le décubitus dorsal prolongé). Il faut pouvoir
contrôler les fonctions vitales dans l’IRM, ce qui nécessite un équipement spécifique. Si
patient est ventilé, l’IRM doit être équipée d’un respirateur spécifique.
• Liées au contexte orthopédique : jamais d’IRM sans TDM préalable, car l’IRM ne permet pas
d’étude tridimensionnelle. La présence d’une minerve dégrade l’image. S’il est nécessaire de
retirer la minerve, le faire prudemment +++ sous couvert du clinicien.
b Antenne dédiée
Protocole d’acquisition
Champ de vue et matrice déterminés en fonction du patient et de la machine.
Repérage 3 plans.
Coupes sagittales pondérées en T1 et en T2 écho de spin rapide.
Séquences complémentaires, en fonction des résultats des premières acquisitions : axiales T2
écho de gradient ; axiales T1 sur la région d’intérêt, notamment si anomalies intra-médullaire
ou des espaces péri-médullaires ; sagittales T2 STIR.
En général, pas d’injection de produit de contraste.

684
 Méthode de lecture
Etudier systématiquement :
• La moelle : contusion œdémateuse, hématomyélie.
• Les espaces périmédullaires : réduction de calibre du canal cervical, mauvaise visualisation
du LCR périmédullaire, compression médullaire éventuelle par fractures/déplacements (indi-
cation orthopédique en urgence), hématome épidural, sous-dural (indication neurochirur-
gicale en urgence).
• Les disques intervertébraux à la recherche d’une hernie discale traumatique, les ligaments
(entorse).
• Les muscles paravertébraux.

Transmission de l’information
Reproduction des images : cf. scanner, page 683.
Compte rendu immédiat.

685
Thorax

687
Thorax Maladies diffuses du poumon, métastases et nodules pulmonaires :
Fiche 1 scanner sans injection

Indications
• Maladies diffuses du poumon : pathologies infiltratives, des voies aériennes, vasculaires,
BPCO et emphysème.
• Pneumothorax.
• Recherche ou suivi de métastases pulmonaires.
• Suivi de nodules pulmonaires indéterminés.

Technique

Préparation
Aucune

Positionnement du patient
• En décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête.
• Eventuellement en procubitus en cas d’anomalies parenchymateuses postérieures sur
l’acquisition en décubitus (voir variante I page 689).

Acquisition
• Mode radio de face, des apex aux culs-de-sac postérieurs (+/– mode radio de profil pour
l’utilisation de la modulation automatique de dose).
• Positionnement du volume sur le mode radio.
• Acquisition crâniocaudale, hélicoïdale ou séquentielle en particulier pour la surveillance des
pathologies infiltrantes diffuses du sujet jeune (voir variante II page 689).
• Paramètres de dose
- 80 à 100 kV chez les sujets minces (< 50 kg), 120 kV chez les sujets de corpulence normale,
140 kV chez les sujets obèses (> 90 kg),
- mAs = poids du malade en kg,
- avec système de modulation automatique de dose.
• Paramètres d’acquisition
- champ de vue : déterminé sur le mode radio,
- épaisseur de coupes voisine du millimètre,
- en apnée après une inspiration maximale,
- acquisition complémentaire en expiration dans certains cas (voir dans cette fiche, variante III).

Mode de reconstruction (parenchyme-médiastin)

• Filtres
- spatial (dur) pour l’étude du parenchyme pulmonaire et des bronches,
- de densité (mou) pour l’étude du médiastin, de la plèvre et de la paroi thoracique, pour
évaluer la densité de nodules pulmonaires et de la paroi trachéo-bronchique.
• Coupes axiales d’épaisseur voisine du millimètre.
• Autres reconstructions : (voir Fiche Thorax-11, Post traitements : scanner, page 704)*.

Compte rendu
• Dans les maladies pulmonaires diffuses, mettre en exergue la lésion prédominante et sa
topographie qui centrera la discussion diagnostique.
• Indiquer la dose reçue par le patient (cf. fiche page 37).

688
Transmission de l’information
Cf. fiche page 72)

Variantes techniques
b Variante I : Procubitus
Une acquisition après quelques minutes de procubitus est indiquée lorsqu’il y a des
anomalies postérieures dont la nature pathologique ou simplement gravito-dépendante
ne peut être déterminée. Des coupes en mode séquentiel tous les 10 ou 20 mm, voire
une courte hélice, sont alors requises (Variante II). Elle est également utile pour vérifier
le caractère mobile ou non d’un nodule intra cavitaire.
b Variante II : Acquisition séquentielle
Une acquisition en apnée après inspiration maximale est généralement faite de façon
séquentielle avec des coupes millimétriques échantillonnées tous les 10 ou 20 mm selon
les cas pour la surveillance des pathologies diffuses, en particulier chez les sujets jeunes
et sans risque notable de cancer. L’objectif est de réduire la dose.
b Variante III : Expiration
Indiquée cas de perfusion en mosaïque, de suspicion de trachéomalacie, d’atteinte des
petites voies aériennes sans anomalie évidente en inspiration et de suivi de transplan-
tation pulmonaire.
Apnée après expiration maximale ou acquisition en cours d’expiration forcée. Cette
acquisition intéressera l’ensemble du thorax ou une zone limitée. Les paramètres tech-
niques sont identiques, mais la dose peut être diminuée.

689
Thorax Surveillance d’un patient exposé à l’amiante :
Fiche 2 scanner sans injection

Introduction
La scanographie a pour objectif de rechercher des anomalies pleurales et des lésions
parenchymateuses. Elle doit également rechercher des lésions néoplasiques broncho-
pulmonaires.

Technique

Préparation
Aucune
Positionnement du patient
• En décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête.
• En procubitus si anomalies pulmonaires ou pleurales postérobasales dont la nature
pathologique ou simplement gravito-dépendante ne peut être déterminée sur l’acquisition
en décubitus (voir fiche Thorax 1, variante I page 689).
Acquisition en décubitus
• Mode radio de face (+/– mode radio de profil pour l’utilisation de la modulation automa-
tique de dose).
• Positionnement du volume sur le mode radio.
• Acquisition hélicoïdale des apex aux culs-de-sac postérieurs.
• Paramètres de dose
- 80 à 100 kV chez les sujets minces (< 50 kg), 120 kV chez les sujets de corpulence normale,
140 kV chez les sujets obèses (> 90 kg),
- mAs = poids du malade en kg,
- avec système de modulation automatique de dose.
• Paramètres d’acquisition
- champ de vue déterminé sur le mode radio,
- épaisseur de coupes voisine du millimètre,
- en apnée après une inspiration maximale,
- acquisition complémentaire en expiration dans certains cas (voir fiche 1, variante III,
page 689).
Acquisition en procubitus
Des coupes en mode séquentiel tous les 10 ou 20 mm, voire une courte hélice, sont le plus
souvent faites mais une acquisition volumique est parfois utile.
Mode de reconstruction (parenchyme-médiastin)
• Filtres
- spatial (dur) pour l’étude du parenchyme pulmonaire,
- de densité (mou) pour l’étude du médiastin, de la plèvre et de l’interface poumon-plèvre-paroi,
- coupes axiales d’épaisseur voisine du millimètre,
- coupes plus épaisses (5 mm),
- mode MaxIP ou avec CAD (système automatique de détection des nodules) pour optimiser
la recherche de nodules pulmonaires.

Compte rendu
Rechercher des plaques pleurales ou des signes de fibrose pleurale (épaississements pleuraux,
lignes trans-septales…) ainsi que des images de fibrose pulmonaire et des atélectasies rondes.

690
 Préciser si des images sous-pleurales déclives, disparaissent ou non en procubitus.
Rechercher un nodule ou une masse tumorale parenchymateux ou pleural.
Dosimétrie (CTDI et PDL) fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

Thorax Contrôle d’un drain pleural non fonctionnel :

Fiche 3 scanner sans injection

Introduction
L’examen vise essentiellement à voir si le drain est en place et n’est pas intrapulmonaire.

Technique
Le contrôle comportera un mode radio de face et/ou de profil et une acquisition hélicoïdale
sans injection de produit de contraste iodé, incluant toute la zone où le drain est visible avec
au moins une coupe de part et d’autre. Ces coupes sont lues en fenêtres parenchymateuse et
médiastinale.
S’il y a un doute sur un drain intrapulmonaire, rechercher les arguments en faveur de cette
hypothèse :
- « verre dépoli » pulmonaire autour du drain évoquant un saignement local (Fig 1),
- absence de repli pleural raccordant le drain à la paroi qui suggérerait que le drain est
simplement entouré de plèvre et siège dans un repli de parenchyme ou plus simplement
dans une scissure (Fig 2).

Fig 1. Drain intrapulmonaire. Fig 2. Drain intrascissural.

Compte rendu
Technique de lecture : fenêtres parenchymateuse et médiastinale.
Préciser le trajet du drain et la situation de son extrémité, correcte ou non.
Dosimétrie (CTDI et PDL) fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

691
Thorax Ponction transthoracique à visée diagnostique guidée par scanner
Fiche 4

Introduction
Le scanner a pour but de guider l’aiguille de ponction jusqu’à la cible. Le patient a eu
auparavant un scanner thoracique avec injection pour repérer la cible, prévoir les difficultés,
la voie d’abord et éliminer une lésion vasculaire.
L’indication de ponction a été prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou tout
au moins par entente entre le radiologue et le clinicien. Rappelons qu’une hypertension
pulmonaire importante est une contre indication à la ponction transthoracique. En cas de
syndrome obstructif sévère ou de poumon unique la plus grande prudence s’impose.

Technique

Préparation
• En cas de traitement anticoagulant ou non antiagrégant plaquettaire, les décisions de modi-
fication du traitement doivent être prises en concertation avec le médecin prescripteur. Les
antiagrégants plaquettaires doivent idéalement être arrêtés depuis 8 jours (mais fonction
de l’urgence), l’héparine arrêtée depuis 4 heures et les antivitaminiques K remplacés par
l’héparine.
• Vérification de l’hémostase.
• Prémédication éventuelle : par exemple Atarax®-Atropine sauf s’il y a une contre-indication
(Atarax 25®, la veille et le matin (voire 50 à 100 mg si le patient est hopsitalisé) et Atropine
0,25 ou 0,50 mg SC une demi-heure avant la procédure).
• Patient amené au scanner allongé, avec son dossier.
• Mise en place d’une voie veineuse périphérique.
• Le drainage pleural et un dispositif de ventilation doivent être prêts, en particulier lorsqu’il
existe un syndrome obstructif important, en raison du risque de pneumothorax compressif
avec insuffisance respiratoire aiguë.
Positionnement du patient et repérage
• Le patient est placé en décubitus dorsal ou ventral (parfois latéral) de façon à avoir un accès
le plus direct possible à la lésion, si possible sans franchissement de scissure.
• Les acquisitions sont réalisées soit en apnée intermédiaire, soit en respiration lente (si la
lésion est proche du diaphragme, l’apnée permet une meilleure reproductibilité).
• Repérage de la cible : mode radio puis coupes axiales sur la cible, la dépassant de part et
d’autre. Les zones de nécrose et les bulles auront été repérées sur le scanner initial. Les
différents repérages ou contrôles sont visualisés en fenêtre parenchymateuse permettant de
voir immédiatement l’apparition d’un pneumothorax. Une injection est nécessaire pour les
ponctions médiastinales.
• Le repérage du point d’entrée cutané est variable selon les dispositifs. Un trombone passé
dans la Bétadine® et placé dans l’axe de la coupe est un excellent repère. La ponction
intercostale devra éviter le pédicule vasculonerveux intercostal en passant si possible au
bord supérieur de la côte inférieure.
Geste de ponction
• L’utilisation d’un logiciel dédié (scopie scanner) permet au radiologue, protégé par un
tablier de plomb et un cache thyroïde, de rester auprès du patient pendant le guidage de
la ponction. Ceci permet de gagner du temps, mais n’est pas indispensable.
• Mesures d’asepsie rigoureuses.
• Anesthésie locale à la Xylocaïne® jusqu’à la plèvre avec une aiguille munie d’un robinet
fermé pendant les contrôles, pour repérage de l’obliquité.
• Mise en place de l’aiguille à biopsie (généralement de 18 à 20 G). Sa bonne position doit
être contrôlée en repérant l’extrémité de l’aiguille. Dans certains cas, une injection IV de
produit de contraste peut être utile pour une ponction médiastinale.

692
• Les prélèvements sont réalisés lorsque l’aiguille est en position correcte. Si des prélèvements
multiples sont nécessaires (cytologie, histologie par aiguille coupante automatique, micro-
biologie), utiliser des aiguilles coaxiales adaptées ; s’efforcer de ne pas laisser entrer d’air
aux changements d’aiguilles et ne jamais laisser l’aiguille porteuse sans que l’embase en soit
occluse par le mandrin.
• Le retrait de l’aiguille porteuse est suivi immédiatement d’une friction du point de ponction
pour occlure son trajet.
• Des coupes de contrôle sont réalisées sur la zone de ponction et lues en fenêtre paren-
chymateuse pour rechercher un pneumothorax ou une hémorragie alvéolaire.

Prélèvements
Il faut s’assurer que les prélèvements effectués lors de la ponction soient placés dans les
milieux adéquats, en accord avec le laboratoire d’anatomo-pathologie. Ils doivent parvenir
rapidement aux différents laboratoires avec un étiquetage correct et la feuille de renseigne-
ments cliniques demandée par les laboratoires.

Surveillance du patient
Le patient repartira en position couchée, avec son dossier médical et une fiche de suivi
indiquant l’heure de la ponction, les observations éventuelles et la conduite à tenir. Une
surveillance de quelques heures est nécessaire.

Méthode de lecture et compte rendu

• Iconographier la réussite balistique ou à défaut la zone du prélèvement.
• Les points qui doivent figurer dans le compte rendu : la voie d’abord ; la réussite balistique
ou non ; le type de prélèvement réalisé (qualité, nombre, cytologie et/ou biopsie…) ; les
complications éventuelles et leur transmission au médecin responsable du patient.
• Préciser la destination des prélèvements (laboratoires).
• Dosimétrie (CTDI et PDL) fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
• L’image de l’aiguille dans la position où ont été réalisés les prélèvements, les coupes
réalisées après ponction en fenêtre parenchymateuse, montrant ou non une complication
doivent être reproduites sur film ou papier.
• Sur le plan médico-légal il paraît important que toutes les images soient gravées sur CD ou
DVD et/ou conservées sur un archivage numérique y compris les errances potentielles de
l’aiguille avant d’atteindre la cible.

693
Thorax Drainage d’un empyème guidé par scanner
Fiche 5

Introduction
Le scanner permet de guider la mise en place d’un drain intrathoracique. Ce mode de
drainage permet un abord de la collection meilleur que l’échographie. Il permet de placer
l’extrémité du drain dans la position la plus déclive et la plus caudale possible.
Le drainage est en règle précédé par un scanner avec injection éliminant un abcès pulmonaire
et faisant le diagnostic d’empyème.
L’indication nécessite une entente entre le radiologue et le clinicien.

Technique

Préparation
• Cf. Fiche Thorax-4, Ponction transthoracique à visée diagnostique guidée par scanner, page 692
Positionnement du patient et repérage
• Le patient est placé de préférence en décubitus dorsal, en tentant de trouver un abord
latéral qui permette de positionner l’extrémité du drain dans la zone la plus déclive et
d’éviter que le patient ne soit couché sur son drain.
• Les acquisitions sont réalisées soit en apnée intermédiaire, soit en respiration lente.
• Repérage de la collection : mode radio puis acquisition hélicoïdale.
• Le repérage du point d’entrée cutané est variable selon les dispositifs. Un trombone passé
dans la Bétadine® et placé dans l’axe de la coupe est un excellent repère.
Drainage
• Utilisation éventuelle d’un logiciel dédié (scopie scanner) permettant au radiologue, pro-
tégé, de rester auprès du patient pour un guidage du drainage, ce qui permet une meilleure
balistique et un gain de temps. Désinfection de la peau. Mesures d’asepsie rigoureuse.
• Anesthésie locale à la Xylocaïne® avec une aiguille IM (munie d’un robinet qui pourra être
fermé pendant que l’on réalisera les contrôles), pour repérage de l’obliquité. Incision de la
peau permettant le passage ultérieur du drain.
• Mise en place de l’aiguille téflonnée dans la collection si on choisit la méthode de Seldinger,
souvent la plus fiable, en passant si possible au bord supérieur de la cote inférieure.
• Aspiration de liquide purulent qui affirme la réussite balistique, mais en cas de liquide très
épais, l’aspiration du liquide est parfois impossible.
• Passage du guide d’échange qui doit être facile et réalisable sans forcer ou très peu.
• Contrôle de la position du guide qui doit être enroulé dans la cavité.
• Dilatation du trajet par des dilatateurs successivement glissés sur le guide laissé en place
jusqu’à la taille du drain choisi.
• Mise en place du drain lui-même, sur son armature, glissé sur le guide. Le choix du calibre
du drain est fonction de la taille de la cavité et de la nature du liquide. Un drain de gros
calibre est toujours préférable. Une fois l’extrémité du drain dans la cavité, on glisse
uniquement le drain en désolidarisant l’armature que l’on maintient au niveau de la paroi.
Une fois le drain en place, on retire l’armature et le guide. Le drain est ensuite muni d’une
valve antiretour.
• Une variante est la dilatation du trajet de ponction avec une pince stérile et la mise en place
d’un drain à bout mousse sur son armature.
• Prélèvements à visée microbiologique et cytologique et éventuellement biochimique si le
liquide est citrin, sur citrate.
• Fixation solide du drain.
• Contrôle par mode radio de face et/ou de profil et acquisition hélicoïdale incluant toute la
zone où le drain est visible avec au moins une coupe de part et d’autre. Ces coupes sont
lues en fenêtres parenchymateuse et médiastinale.
• Le drain est mis en aspiration douce (– 20 cm d’eau).

694
Transfert des prélèvements
Il faut s’assurer que les prélèvements effectués lors du drainage soient apportés sans délai aux
différents laboratoires dans des milieux adéquats, avec un étiquetage correct et la feuille de
renseignements cliniques demandée par les laboratoires.

Surveillance du patient
Le patient, hospitalisé, repartira avec son dossier médical et une fiche de suivi indiquant
l’heure du drainage, les observations éventuelles et la conduite à tenir.

Méthode de lecture et compte rendu

• Technique de lecture : fenêtre parenchymateuse et médiastinale.
• Points-clés essentiels : iconographie de la réussite balistique et des coupes passant par le
drain en place.
• Points qui doivent figurer dans le compte rendu : la voie d’abord ; la notion de réussite
balistique ; le type des prélèvements réalisés ; la quantité de liquide extériorisé pendant que
le patient est en radiologie.
• Traçabilité : noter la référence du drain mis en place et des produits utilisés.
• Dosimétrie (CTDI et PDL) fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
• Les images du drain en bonne position dans la cavité doivent être reproduites sur film ou
papier.
• Sur le plan médico-légal il paraît important que toutes les images soient gravées sur CD ou
DVD et/ou conservées sur un archivage numérique.

695
Thorax Exploration du thorax (pathologies cardiovasculaires exclues) :
Fiche 6 scanner avec injection
Indications
Les principales indications sont :
• Bilan initial d’un cancer bronchopulmonaire (cf. Fiche Thorax-7, Bilan préthérapeutique
d’un cancer bronchopulmonaire : scanner, page 698) ou de toute néoplasie à développe-
ment potentiellement intrathoracique telle que néoplasie de l’œsophage…
• Bilan évolutif d’une néoplasie traitée par chimiothérapie et/ou radiothérapie.
• Recherche de métastases ganglionnaires.
• Bilan initial et surveillance d’un lymphome ; l’exploration est alors le plus souvent thoraco-
abdominopelvienne.
• Bilan de toute masse ou anomalie médiastinale (voir variante 1 ci après page 697) sauf si
son origine est évidente sur le mode radio (hernie hiatale, graisse de l’angle cardio-
phrénique…). Dans ce cas, si les coupes sans injection répondent au problème posé,
l’injection de produit de contraste n’est pas nécessaire.
• Toute masse pulmonaire, pleurale (cf. Fiche Thorax 6 variante II page 697) ou pariétale.
• Caractérisation d’un nodule pulmonaire solitaire > 1 cm.
• Collection pleurale (cf. Fiche Thorax 6 variante II page 697) ou péricardique, évaluation
d’une pneumopathie abcédée ou d’un abcès pulmonaire.
• Traumatisme thoracique (cf. fiche polytraumatisé page 680).
• Bilan d’une hémoptysie.
• Bilan d’une hypertension pulmonaire.

Technique
Préparation
Poser une voie d’abord veineuse.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf.
fiche page 57 CIRTACI).
Positionnement du patient
En décubitus dorsal, les bras au-dessus de la tête.
Acquisition
Mode radio thoracique, thoracoabdominal en cas de pathologie tumorale, des apex aux culs-
de-sac postérieurs et jusqu’aux crêtes iliaques en pathologie tumorale.
• Mode hélicoïdal.
• Paramètres de dose
- 80 à 100 kV chez les sujets minces (< 50 kg), 120 kV chez les sujets de corpulence normale,
140 kV chez les obèses (> 90 kg),
- mAs = poids du malade en kg,
- avec système de réduction automatique de dose.
• Paramètres d’acquisition :
- champ de vue : déterminé sur le mode radio,
- épaisseur de coupes voisines du millimètre,
- en apnée après inspiration maximale.
Injection de produit de contraste :
• Voie d’abord :
- voie antébrachiale droite ou gauche, selon les auteurs et la pathologie ;
- si syndrome cave supérieur voir fiche CV-11, Syndrome cave supérieur : phlébo-scanner,
page 94 ;
- une pré-injection de 30 ml, 5 minutes avant l’examen, peut être faite en cas de suspicion
d’atteinte des séreuses et/ou d’abcès (variante II page 697).
• Paramètres (variables selon le type de machine) :
- volume : environ 90 ml de produit de contraste. Environ 120 ml en cas d’exploration
combinée avec celle de l’abdomen et du pelvis,

696
 - concentration : 240-350 mg/ml (concentration de 300 à 350 mg/ml nécessaire si l’explo-
ration thoracique s’intègre dans le cadre d’une exploration thoracoabdomino-pelvienne),
- délai : en cas d’exploration thoracoabdominopelvienne, l’acquisition thoracique est effec-
tuée en premier, avec une deuxième hélice déclenchée au temps porte pour l’abdomen,
- débit : 2 à 3 ml/s.
Mode de reconstruction (parenchyme-médiastin)
• Types de filtre :
- filtre optimisant la résolution en densité pour l’étude du médiastin et des autres
structures de densité tissulaire,
- filtre optimisant la résolution spatiale pour l’étude du parenchyme pulmonaire et des bronches.
Coupes axiales d’épaisseur voisine du millimètre. Elles suffisent généralement en routine. Elles
seront visualisées avec 3 fenêtres : parenchymateuse, médiastinale et osseuse.
Reconstructions particulières : elles seront effectuées à la demande (voir ci-dessous variante III).
Elles sont particulièrement utiles pour l’étude des voies aériennes et de la paroi thoracique.

Compte rendu
Fonction du problème. Voir fiches spécifiques.
Dans tous les cas dosimétrie (fiche page 37).

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Les mensurations doivent concerner des cibles dont les mesures seront comparatives lors de
l’évolution : masse principale mesurée dans son plus grand diamètre et dans son petit
diamètre perpendiculaire, adénopathies, métastases…

Variantes techniques
b Variante I : coupes sans injection de produit de contraste préalables
Dans les masses médiastinales non lymphomateuses, faire quelques coupes sans injection
sur la masse pour voir les calcifications et apprécier ensuite l’intensité de la prise de
contraste.
L’étude d’un nodule supracentimétrique nécessite également des coupes sans injection
pour détecter d’éventuels critères de bénignité et évaluer le rehaussement ultérieur selon
un protocole spécifique.
b Variante II : pathologie pleurale inflammatoire ou tumorale
L’injection de produit de contraste sera habituellement faite en 2 temps pour que la plèvre
ait le temps de s’imprégner d’iode. Pour cela, on commence par injecter 30 ml de contraste
(voir fiche Scanner avec contraste page 696). Cinq minutes après, on réinjecte 6 ml de
produit de contraste et on réalise les coupes selon le protocole proposé (voir
« Technique »). L’injection de produit de contraste est inutile pour la recherche de plaques
pleurales (cf. Fiche Thorax-2, Surveillance d’un patient exposé à l’amiante : scanner sans
injection, page 690).
b Variante III : post-traitements (voir également fiche 11 Thorax page 704)
Le 2D en coupe coronale oblique sur la trachée et les bronches avec l’option mIP donne
une bonne vision des voies aériennes. Il peut être completé par le 3D en mode rendu volu-
mique (VRT) qui s’adresse particulièrement à l’extraction des voies aériennes en cas de sté-
nose, distorsion, traumatisme. L’endoscopie virtuelle peut être indiquée pour confirmer
une anomalie endotrachéale ou endobronchique détectée avec les méthodes précédentes.
Les reconstructions sagittales sont très utiles lors de l’analyse en fenêtre osseuse, en
particulier pour l’évaluation du rachis et du sternum. L’étude des côtes et du reste de la
paroi thoracique bénéficie également de ces reconstructions longitudinales et des post-
traitements appropriés.

697
Thorax Bilan préthérapeutique d’un cancer bronchopulmonaire : scanner
Fiche 7

Introduction
Il est utile de disposer des éléments suivants :
- circonstances cliniques de découverte,
- radiographie thoracique contemporaine,
- localisation de la lésion,
- données de l’endoscopie et de l’histologie si disponibles.

Technique

Préparation
• Pas de préparation
(cf fiche CIRTACI page 57) ;
• Voie d’abord veineuse.
Positionnement du patient
En décubitus dorsal, les bras au-dessus de la tête.
Acquisition
Mode radio thoracoabdominal des apex aux crêtes iliaques. Inclure la base du cou en cas de
syndrome de Pancoast-Tobias.
Mode hélicoïdal crâniocaudal
Paramètres de dose :
• 120 kV, 140 kV chez les obèses (> 90 kg).
• mAs en quantité suffisante pour avoir un signal sur bruit satisfaisant.
Paramètres d’acquisition :
• Champ de vue : déterminé sur le mode radio.
• Épaisseur coupes voisine du millimètre.
• En apnée après inspiration maximale.
• Acquisition englobant les surrénales et le foie.
Injection de produit de contraste
• Voie d’abord :
- voie antébrachiale droite ou gauche selon les auteurs. Aiguille téflonnée ≥ 20 G.
• Paramètres d’injection (variables en fonction des machines) :
- certains auteurs font une pré-injection de 30 ml à faible débit (2 ml/s) quelques minutes
avant l’examen pour imprégnation tissulaire ;
- puis injection de 90 ml de contraste ;
- concentration : 300 à 350 mg d’iode/ml ;
- délai : variable. L’étude du foie nécessite un temps portal (environ 70 secondes) ;
- débit : 3 ml/s.
Reconstruction :
• Filtre spatial (dur) pour l’étude du parenchyme pulmonaire et filtre de densité (mou) pour
l’étude du médiastin et des autres structures de densité tissulaire.
• Coupes millimétriques pour les études 3D.
• Coupes axiales 5/5 mm.
Situations particulières
• Syndrome cave supérieur (cf. fiche CV-11, Syndrome cave supérieur : phlébo-scanner, page 94).
• Syndrome de Pancoast-Tobias : acquisition englobant la base du cou avec injection contro-
latérale. Reconstructions sagittales.

698
• Atteinte œsophagienne : ingestion possible de contraste dilué dans un gel de polysilane.
• Reconstructions sagittales en cas de contact tumoral apical, diaphragmatique ou scissural et
pour l’étude rachidienne ou sternale.
• Reconstructions coronales en cas de suspicion d’atteinte du plexus brachial.
• Reconstructions perpendiculaires au plan de tangence tumeur/organe ou plèvre ou vaisseau
possiblement envahi.
• Etude des structures osseuses au contact de la tumeur et à distance en fenêtre osseuse sur
la série en filtre dur.
• Evaluer les comorbidités éventuelles (pathologie cardiovasculaires, maladies pulmonaires
préexistantes…).

Méthode de lecture et compte rendu

Suivre l’ordre de la classification TNM
T
- décrire la tumeur, la localiser, la mesurer,
- analyser les contacts ou envahissements de la masse,
- noter les nodules dans le même lobe que la tumeur principale (T4),
- noter une atteinte pleurale homolatérale (T4).
N
- adénomégalies hilaires homolatérales (N1) ou controlatérales (N3),
- adénomégalies médiastinales homolatérales (N2) ou controlatérales (N3),
- adénomégalies susclaviculaires homo ou controlatérales (N3).
M
- nodules dans les autres lobes pulmonaires,
- certains épanchements pleuraux controlatéraux,
- lésions costales ou rachidiennes à distance de la tumeur,
- métastases surrénaliennes,
- métastases hépatiques,
- adénomégalies cœlio-mésentériques.
Aide à établir l’opérabilité et la résécabilité.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

699
Thorax Suspicion d’embolie pulmonaire : scanner
Fiche 8

Introduction
Le scanner est dans la majorité des cas, l’examen de référence en cas de suspicion d’embolie
pulmonaire.

Technique

Préparation
• Aucune.
• Pose d’une voie veineuse (cf. fiche CIRTACI produit de contraste iodé page 57).
Positionnement du patient
En décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête.
Acquisition
Mode radio de face, des apex aux culs-de-sac postérieurs (+/– mode radio de profil pour
l’utilisation de la modulation automatique de dose).
Mode hélicoïdal crâniocaudal ou caudocrânial.
Paramètres de dose :
• 100 kV chez les sujets minces (< 50 kg) 120 kV chez les sujets de corpulence normale, 140 kV
chez les obèses (> 90 kg) ;
• modulation de dose, en maintenant un bon rapport signal sur bruit afin d’avoir une bonne
analyse du contraste intravasculaire.
Paramètres d’acquisition :
• Champ de vue déterminé sur le mode radio.
• En apnée après inspiration profonde et en évitant le Valsalva.
• Épaisseur de coupes voisines du millimètre.
• Filtre :
- filtre optimisant la résolution en densité pour l’étude des vaisseaux pulmonaires,
- filtre optimisant la résolution spatiale pour l’étude du parenchyme pulmonaire et des
bronches.
Injection de produit de contraste :
• Voie d’abord : généralement pli du coude droit ou gauche avec aiguille téflonnée > 20 G.
• Paramètres (variables en fonction des machines)
- volume : 70-90 ml sur un appareil multicoupe,
- concentration : voisine de 300 mg d’iode/ml,
- délai : 15 secondes ou déclenchement visuel ou logiciel de détection automatique du
contraste. La région d’intérêt (ROI) peut être positionnée dans l’oreillette droite (acquisition
caudo crâniale) ou dans le tronc de l’artère pulmonaire (acquisition crânio caudale),
- débit : 3 à 4 ml/s,
- chez un sujet âgé, un débit plus faible (2 ml/s) et un délai plus long (35 s) peut être utile,
- en cas d’injection non satisfaisante, faire une nouvelle acquisition (après avoir compris les
raisons de l’échec) avec réinjection de produit de contraste iodé, sous réserve que la
fonction rénale le permette.
Mode de reconstruction (parenchyme-médiastin)
• Coupes axiales voisines du millimètre.
• Filtre de densité pour l’étude des vaisseaux pulmonaires.
• Filtre spatial pour l’étude du parenchyme pulmonaire et des bronches.
• Reconstructions : effectuées à la demande en mode multiplanaire simple. Elles sont
rarement utiles.

700
 Compte rendu
Préciser la qualité de l’examen et la fiabilité du résultat.
Noter le nombre et le caractère occlusif ou non des caillots au niveau des troncs pulmonaires,
lobaires, segmentaires et sous segmentaires.
Préciser les thrombus veineux ou cardiaques associés, les anomalies pulmonaires (infarctus…),
les signes d’hypertension pulmonaire et le retentissement cardiaque droit.
Dosimétrie (CTDI ou PDL), cf. fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.
Le diagnostic d’embolie pulmonaire doit être transmis rapidement au correspondant.

Variante
Le phléboscanner est pratiqué en complément par certains centres. Il consiste à acquérir des
coupes sur l’abdomen et les membres inférieurs jusqu’au trépied jambier à 180 secondes après
le début de l’injection (sans réinjection) à la recherche d’une thrombose veineuse. Cette
acquisition peut être réalisée en mode hélicoïdal ou séquentiel à l’aide de coupes de 2,5 à
5 mm. Ses indications ne sont, à l’heure actuelle, pas validées.

Thorax Hémoptysie : scanner

Fiche 9

Introduction
Le but est de visualiser la cause, la localisation, le mécanisme de l’hémoptysie et de planifier
un geste éventuel de radiologie interventionnelle. Le scanner sera généralement fait avant
l’endoscopie.

Pré requis
• Connaître les données cliniques, radiologiques et endoscopiques du patient.
• Connaître l’importance du retentissement clinique de l’hémoptysie. Un étalon simple
permet la quantification : un petit verre de cuisine = 100 ml, un grand = 200 ml. Une
quantité de 200 ml est admise comme étant le seuil d’une prise en charge interventionnelle
de l’hémoptysie, indépendamment de son retentissement.

Technique

Préparation
• Pose d’une voie veineuse.
• Aucune (cf. fiche CIRTACI page 57).

Positionnement du patient
• Décubitus dorsal (DD).
• Bras au dessus de la tête.

701
Acquisition des images
Mode radio : de face de la base du cou (cou en entier si antécédents ORL) jusqu’au tronc
cœliaque en une seule hélice si la machine le permet.
Acquisition volumique crâniocaudale.
En coupes fines proches du millimètre.
En inspiration profonde.
Constantes : 120 kV, modulation de dose, en maintenant un bon rapport signal sur bruit afin
d’avoir une bonne analyse du contraste intra-vasculaire.
Reconstructions en coupes voisines du millimètre chevauchées pour études 3D.

Injection de produit de contraste

• L’examen est généralement fait avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé,
néanmoins un examen sans injection est parfois suffisant.
• Ponction de préférence au pli du coude gauche avec une aiguille téflonnée > 18 G.
• Produit de contraste de 300 à 400 mg d’iode/ml.
• Injection de 80 à 110 ml au débit de 3 à 4 ml/s de contraste faite au mieux avec un injecteur
bicorps permettant de pousser le contraste avec un embol de 50 ml de sérum salé isotonique
au débit de 3 ml/s.
• Déclenchement visuel ou automatique de l’acquisition en positionnant la région d’intérêt
de déclenchement sur l’aorte thoracique descendante, au niveau d’une coupe passant par
la carène. Le seuil de déclenchement est à 100 UH. Le principe du déclenchement automa-
tique est de mettre la région d’intérêt le plus près de l’endroit du début de l’acquisition. Il
y a un délai au minimum de 4 secondes entre la détection et le début de l’acquisition.

Méthode de lecture et compte rendu

Lecture des coupes fines en MIP de 3 mm et en dynamique sur console.
Le compte rendu doit mentionner :
- la cause : tuberculose, bronchectasies, tumeur, aspergillome, séquestration, anévrisme de
Rasmussen…,
- ou l’absence de cause,
- la localisation probable de l’hémorragie : zone condensation ou de verre dépoli,
- le mécanisme : bronchosystémique, artériel pulmonaire ;
Le scanner tente de planifier le geste interventionnel ;
• quelle artère systémique ou pulmonaire est en cause ? ;
• lieu de naissance des artères bronchiques, normotopique ou ectopique.
Dosimétrie (CTDI et PDL) fiche page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

702
 Thorax Recherche de fistule œsophagienne de l’adulte : scanner
Fiche 10

Introduction
La fistule œsophagienne peut être spontanée ou postopératoire. Elle peut se faire avec le
médiastin, la plèvre ou l’arbre trachéobronchique. Les techniques d’examen sont différentes.

Technique

Préparation
Poser une voie d’abord veineuse (cf. fiche CIRTACI page 57).
Si sonde nasogastrique en place : la positionner en regard de l’origine supposée de la
perforation (repérage sur série sans injection IV de produit de contraste).
Positionnement du patient
Décubitus dorsal.
Acquisition
Mode radio thoracoabdominal, des apex à la partie haute de l’abdomen.
Faire deux séries de coupes : sans préparation, puis opacification œsophagienne et veineuse.
Mode hélicoïdal
• Exploration du thorax (du cou jusqu'à la partie haute de l'abdomen) sans préparation :
orientation topographique.
• Opacification œsophagienne avec un produit de contraste hydrosoluble dilué (5 ml de
produit de contraste à 300 mg d’iode ml dilué dans 100 ml d’eau) si possible continue
pendant l’acquisition. L’autre possibilité est d’ingérer un gel de Polysilane mélangé au
produit de contraste (faire avaler quelques cuillères de gel, puis faire garder dans la bouche
une autre cuillère de gel et la faire avaler dès le début de l’hélice). Si le patient est
incapable d’avaler, possibilité de pousser le contraste par la sonde œsophagienne.
Série avec injection IV de produit de contraste iodé (80 à 100 ml injectés à 2 à 3 ml/seconde,
avec un délai variable entre 35 et 70 secondes).

Compte rendu
• Identifier la fuite et apprécier son siège, son trajet, son étendue et son environnement.
• Rechercher l’étiologie (tumeur, corps étranger, lâchage d’anastomose, perforation
spontanée…).
• Rechercher les complications (abcès ; médiastinite).
• Dosimétrie (CTDI, PDL) page 37.

Transmission de l’information
Cf. fiche page 72.

703
 Thorax Post traitements : scanner
Fiche 11
L’indication de ces différents outils n’est pas encore bien établie dans la littérature. Il s’agit
ici de propositions susceptibles d’évoluer rapidement avec les progrès technologiques.

Reconstructions bidimensionnelles
MPR : l’orientation des coupes dépend de la structure étudiée, selon le grand axe et/ou l’axe
perpendiculaire.
MaxIP pour :
• Micronodules et nodules : améliore la détection, l’évaluation de la profusion, de la
distribution et de la caractérisation des nodules. Toute recherche de nodule pulmonaire
doit se faire en MaxIP avec une épaisseur voisine de 5 mm.
• Verre dépoli : pour évaluer la taille des vaisseaux pulmonaires qui est augmentée lorsqu’il
s’agit d’un œdème pulmonaire hémodynamique.
• Perfusion en mosaïque : identifie mieux les anomalies vasculaires dans le verre dépoli). Il
différencie la perfusion en mosaïque (vaisseaux de plus grande taille dans les zones en verre
dépoli) de l’aspect en mosaïque (vaisseaux de taille uniforme quelque soient les différences
de densité).
MinIP pour :
• Bonne visualisation de l’arbre trachéo-bronchique.
• Recherche de lésions emphysémateuses ou kystiques peu nombreuses et de petite taille.
• Densités linéaires (épaississement péribronchovasculaire, lignes septales, réticulations
intralobulaires) : facilite la reconnaissance et l’analyse de la distribution lésionnelle.
• Verre dépoli et perfusion en mosaïque : optimise la détection et l’évaluation de la
distribution.
• En expiration pour voir le piégeage et sa distribution.

Reconstructions tridimensionnelles
Tous les post-traitements en 3D doivent être effectués à partir de l’acquisition reconstruite en
filtre optimisant la résolution en densité.
• 3D VRT s’adresse particulièrement à l’extraction des voies aériennes en cas de sténose,
distorsion ou traumatisme.
• Endoscopie virtuelle pour confirmer une anomalie endotrachéale ou endobronchique
détectée avec les méthodes précédentes et pour explorer les trachéopathies.

Logiciels de détection des nodules pulmonaires

Leur utilisation peut être dédiée à la détection, l’évaluation de la volumétrie et le suivi
temporel des nodules pulmonaires.

704
Sénologie

705
 Sein Mammographie de dépistage organisé
Fiche 1
Introduction
Examen réalisé chez les femmes de 50 à 74 ans répondant aux critères d’inclusion du
Dépistage Organisé (Bulletin Officiel n° 2001-43, Arrêté du 27 septembre 2001), modifié par
un arrêté du 29 septembre 2006).

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique

Préparation
Pas de consigne particulière en dehors de rapporter les mammographies antérieures.
Matériel
Le matériel, numérique ou analogique, doit répondre aux normes AFFSAPS du contrôle de
qualité des installations de mammographie.
Positionnement de la patiente
Voir détails sur le site (www.forcomed.org)
Face
Oblique externe (Fig 1)

Fig 1. Oblique externe

Des incidences standard peuvent, si nécessaire, être ajoutées dans le bilan de dépistage : profil
strict, face tournée, cliché avec compression localisée avec ou sans agrandissement géomé-
trique.

Prise des clichés

Le mode tout automatique est conseillé, avec cellule placée sur les structures denses
rétroaréolaires, et noircissement 0 préconisé (comme sur le test hebdomadaire du fantôme).

706
Vérification des paramètres utilisés pour la prise du cliché. Vérification de l’incidence et de
qualité des clichés.
Les clichés mammographiques numérisés doivent être à l’échelle 1/1, pour des raisons de
mesure, de comparaison et de suivi.
Techniques de lecture : lecture en symétrie et en comparaison avec les clichés antérieurs sur
négatoscope dédié dans une ambiance respectant les bonnes conditions de lecture.

Compte rendu
Titre : Mammographie bilatérale.
Type et date de mise en service de l’appareil.
Identification de la patiente : Nom, prénom, date de naissance, date et type d’examen, date
du compte rendu, médecin traitant et/ou correspondant (si différents), identité du radiologue.
Indications : Age de la femme ; motif de l’examen : dépistage organisé ; examen clinique :
résultats ; facteurs de risques éventuels ; antécédents personnels ou familiaux (branches
maternelles ou paternelles) de cancer du sein ou de l’ovaire (préciser l’âge du diagnostic) ;
antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses) ; ménopause/
Traitement hormonal substitutif; anciens bilans disponibles pour comparaison (préciser le type
et la date des examens).
Technique : Face et oblique externe bilatérale. Préciser si des clichés complémentaires sont
réalisés (profil, localisé, etc.). Mentionner s’il y a des prothèses, leur type et les incidences
réalisées.
Indication obligatoire de la dosimétrie :
Deux cas peuvent se présenter :
• Soit la dose glandulaire moyenne est affichée sur le pupitre. Additionner les doses par
incidence, séparément pour le sein gauche et le sein droit.
• Soit elle n’est pas affichée. Deux procédés peuvent être utilisés :
- faire référence à la dose glandulaire moyenne mesurée sur fantôme lors du contrôle
semestriel et procéder de la même façon que ci-dessus ;
- faire référence à la dose d’entrée à la peau mesurée sur fantôme.
Dose glandulaire moyenne délivrée pour l’ensemble de l’examen en mGy ou Valeur de dose
mesuré sur fantôme (Contrôle de Qualité externe) - Journal Officiel n° 226 du 29 Septembre
2006 page 14449 texte n° 35.
Difficultés techniques à mentionner dans le CR : seins asymétriques, difficultés de position-
nement (épaule bloquée, femmes handicapées...).

Résultats

Composition du sein
Selon les 4 catégories de la classification BI-RADS®* (appelée aussi classification ACR) (*ACR
BI-RADS® - Mammographie. 2e édition française basée sur la 4e édition américaine. Edité par
la Société Française de Radiologie).
Mammographie normale
Libellé de compte rendu suggéré : Plan cutané normal. Absence de masse, de distorsion
architecturale ou d’asymétrie de densité. Aucun foyer de calcifications détecté.
Conclusion : Mammographie normale : Sein droit : BI-RADS (ou ACR) 1, Sein gauche : BI-RADS
(ou ACR) 1.

Mammographie anormale
b Description des anomalies
• Masse : forme/densité/contours/anomalies associées.
• Calcifications : type morphologique/distribution spatiale/anomalies associées.
• Distorsion architecturale : anomalies associées.

707
• Cas spéciaux : structure tubulaire asymétrique, ganglion intramammaire, asymétrie focale
de densité, asymétrie globale...
• Signes associés : cutanés (dont lésions cutanées), rétraction mamelonnaire, épaississement
du stroma, adénopathie axillaire.
b Cas des lésions multiples
• Descriptions séparées, sein par sein, lésion par lésion, en débutant par la catégorie la plus
péjorative.
• Indiquer les clichés spécifiques réalisés pour préciser une anomalie (agrandissement/ localisés
sous compression/manœuvre d’Eklund en cas de prothèse/incidence de Cléopâtre...).
b Localisation de la lésion
• Description successive de chacun des seins.
• Situation de la lésion dans les 3 dimensions du sein nécessitant des clichés orthogonaux
(Face + Profil Strict à 90°).
• Quadrant : Sup-Ext/Sup-Int/Inf-Ext/Inf-Int/rétro-aréolaire/central (union de tous les quadrants)/
prolongement axillaire.
• Profondeur : antérieur/médian/postérieur.
b Taille de la lésion
• Mesure au minimum du plus grand axe en mm (en précisant l’incidence sur laquelle la
mesure a été effectuée).
• En cas de contours spiculés, préciser la taille du centre dense et la taille totale, spicules
inclus.
b Comparaison aux examens antérieurs éventuels
• Préciser le type et les dates.
• Importante en cas de doute sur l’existence ou l’interprétation d’une image : Apparition/
Stabilité/Evolution péjorative ou non.
• Attention ! La comparaison ne doit pas fausser le diagnostic ni la conduite à tenir : une
image suspecte, même stable, ne modifie pas sa classification.

Synthèse et conclusion
Synthèse courte et claire.
Mammographie normale ou sans aucun élément suspect.
Mammographie suspecte : description brève des anomalies avec type, localisation, éventuelle
évolution, degré de suspicion.
Classification BI-RADS (ou ACR 0 à 5) droite/gauche systématique.
Recommandation avec conduite à tenir, cohérente avec le classement BI-RADS (ou ACR),
tenant compte de l’ensemble des examens réalisés (en retenant la classification la plus
péjorative).
Si anomalie : autres(s) examen(s) d’imagerie de surveillance (préciser le délai) /prélèvement
percutané/autres examens d’imagerie/avis spécialisé/consultation pluridisciplinaire.

Transmission de l’information
BI-RADS (ou ACR) 1 ou 2 : Compte rendu, films, fiche renseignée et mammographie précé-
dente adressés à la structure de gestion (où aura lieu la deuxième lecture).
Compte rendu oral à la femme et information sur la possibilité d’une reconvocation en cas de
dossier positivé en deuxième lecture. La patiente récupère les clichés par courrier ou chez le
radiologue.
BI-RADS (ou ACR) 3, 4 ou 5 : Compte rendu, films rendus directement à la patiente. Fiche
renseignée adressée à la structure de gestion.

708
 Sein Mammographie de dépistage hors programme
Fiche 2 de dépistage organisé
Introduction
Examen réalisé chez les femmes ne pouvant entrer dans le cadre du dépistage organisé des
cancers du sein.
Dépistage sur prescription individuelle (examen prescrit par le médecin traitant ou le
gynécologue) pour les femmes avant 50 ans et après 74 ans. Il n’y a pas de consensus sur la
fréquence entre deux dépistages (1 an, 18 mois, 2 ans, ...).
Dans la tranche d’âge 50-74 ans, dépistage des femmes présentant un risque particulier :
suspicion de risque génétique ou mutation génétique prouvée, antécédents personnels de
cancer du sein ou de lésion à risque...

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
Voir Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.

Compte rendu
Voir Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Il n’y a pas lieu dans ce cas de transmettre le dossier à une structure de gestion.

709
 Sein Mammographie d’une patiente symptomatique
Fiche 3

Introduction
La mammographie est réalisée pour explorer un symptôme : masse palpable (pour les femmes
jeunes, l’échographie est le premier examen à réaliser), écoulement galactophorique, adéno-
pathie axillaire, maladie de Paget du mamelon, mastodynies (douleur non rythmée par le
cycle, unilatérale, localisée, persistante), déformation du sein ou du mamelon...
L’échographie complète le bilan si les données diagnostiques de la mammographie ne sont
pas suffisantes.
Un bilan d’imagerie normal n’innocente pas une anomalie clinique suspecte.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique

Préparation
Rapporter les mammographies antérieures.
Matériel
Le matériel, analogique ou numérique, doit répondre aux normes AFFSAPS du contrôle de
qualité des installations de mammographie.
Positionnement de la patiente
(www.forcomed.org)
Trois incidences par sein : nécessité d’avoir deux incidences orthogonales (face, oblique
externe, profil strict).
Prise des clichés
Le mode tout automatique est conseillé, avec position de la cellule sur les structures denses
rétroaréolaires. Un noircissement 0 est préconisé (comme sur le test hebdomadaire du
fantôme). Vérification des constantes délivrées après la prise du cliché. Vérification de la
qualité des clichés : positionnement, netteté, noircissement...
Techniques de lecture : lecture en symétrie et en comparaison avec les clichés antérieurs sur
négatoscope dédié, dans une ambiance respectant les bonnes conditions de lecture.

Compte rendu
Titre : mammographie bilatérale.
Type et date de mise en service de l’appareil.
Identification de la patiente : nom, prénom, date de naissance, date et type d’examen, date
du compte rendu, médecin traitant et/ou correspondant (si différents), identité du radiologue
(fonction).
Indication : Age de la femme.

710
Motif de l’examen : décrire le symptôme.
Examen clinique : résultats.
Facteurs de risques éventuels. Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de
l’ovaire. Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses). Méno-
pause/Traitement hormonal substitutif. Anciens bilans disponibles pour comparaison.
Technique : face, profil, oblique externe bilatérale.
Dosimétrie (cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706) : Dose glandulaire
moyenne délivrée pour l’ensemble de l’examen en mGy ou Valeur de dose mesurée sur fantôme
(Contrôle de Qualité externe) - JO n° 226 du 29 septembre 2006 page 14449 texte n° 35.
Difficultés techniques éventuelles à mentionner dans le compte rendu : seins asymétriques,
difficultés de positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...).

Résultats

Composition du sein
Selon les 4 types de la classification BI-RADS (ou ACR).
Mammographie normale
Les phrases suivantes : « L’architecture mammaire est harmonieuse. Il n’y a pas d’anomalie
visible sur la mammographie », ou « Absence d’image spiculée, de désorganisation de
l’architecture mammaire ou de masse. Aucun foyer de calcifications. Plans cutanés normaux »
peuvent être utilisées.
Conclusion : Mammographie normale : BI-RADS (ou ACR) 1 droit, BI RADS (ou ACR) 1 gauche.
Mettre en exergue qu’une mammographie normale n’élimine pas un cancer et demander la
poursuite des investigations si l’impression clinique est à la malignité (microbiopsie guidée par
la clinique ou l’échographie).

Mammographie anormale
b Description des anomalies
• Masse : forme, densité, contours.
• Calcifications : type, distribution.
• Distorsion architecturale, asymétrie.
• Autres signes : cutanés, mamelonnaires, ganglion intramammaire adénopathie axillaire,
structure tubulaire...
En cas de lésions multiples : descriptions séparées, lésion par lésion, sein par sein.
Indiquer les clichés spécifiques réalisés pour préciser une anomalie (agrandissement géomé-
trique, clichés localisés sous compression sans agrandissement, incidence d’Eklund, incidence
de Cléopâtre...).
Mentionner s’il y a des prothèses, leur type et leur morphologie.
b Localisation de la lésion
Situation de la lésion dans les 3 dimensions du sein.
Préciser sa topographie : Côté droit/gauche ; Quadrant : Sup-Ext/Sup-Int/Inf-Ext/Inf-Int/rétro-
aréolaire/central (dans l’axe du mamelon sur les deux incidences)/prolongement axillaire ;
profondeur : antérieur/médian/postérieur.
b Taille de la lésion
Mesurer au minimum le plus grand axe en mm (en précisant l’incidence sur laquelle la mesure
a été effectuée). Une mesure bidimentionnelle est recommandée. En cas d’image spiculaire,
préciser la taille du centre dense et la taille totale, spicules inclus.
b Comparaison aux examens antérieurs
Importante en cas de doute sur l’existence ou l’interprétation d’une image : Apparition/
Stabilité/Evolution péjorative ou non.

711
 Attention ! La comparaison ne doit pas fausser le diagnostic et la conduire à tenir : une image
suspecte, même stable ne modifie pas sa classification.
Si une échographie est réalisée : vérifier la corrélation topographique des anomalies décrites
entre l’ensemble des examens et le mentionner dans le compte rendu.

Synthèse et conclusion
Synthèse courte et claire.
Mammographie normale. Si, malgré la mammographie normale, il existe un élément clinique
suspect, recommander la poursuite des investigations.
Présence d’une anomalie typiquement bénigne, corrélée à la clinique.
Présence d’une anomalie suspecte : Description brève des anomalies avec type, localisation,
éventuelle évolution, degré de suspicion. Classification BI-RADS (ou ACR) 0 ou 3 à 5 droite/
gauche. Recommandation avec proposition de conduite à tenir, cohérente avec la classifi-
cation BI-RADS (ou ACR) (en gardant la classification la plus péjorative), tenant compte de
l’ensemble des examens réalisés : surveillance (délai), prélèvement percutané, autre examens
d’imagerie, avis spécialisé, consultation pluridisciplinaire...

Transmission de l’information
Explication orale (mentionnée dans le compte rendu écrit) et remise du compte rendu écrit et
des films à la patiente.

Sein Mammographie d’un sein inflammatoire

Fiche 4

Introduction
La mammographie essaie de faire la distinction entre une inflammation d’origine bénigne et
un processus malin inflammatoire, véritable urgence thérapeutique.

Technique

Préparation
Apporter les mammographies antérieures.
Matériel
Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Positionnement
(www.forcomed.org). Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Si les seins sont sensibles, la compression peut être difficile. S’assurer qu’elle soit satisfaisante
avant la prise du cliché. Si le sein est très inflammatoire, augmenter le noircissement.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.

712
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Compte rendu
Titre, identification de la patiente. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Indication : Age de la femme. Motif de l’examen : description des symptômes et noter la date
d’apparition et le traitement (si il y a eu prescription). Résultats de l’examen clinique.
Facteurs de risques éventuels. Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de
l’ovaire. Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses). Méno-
pause/Traitement hormonal substitutif. Anciens bilans disponibles pour comparaison.
Technique : Cf Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.

Résultats

Composition du sein
Selon les 4 types de la classification BI-RADS.
Existence d’une anomalie mammographique suspecte. Masse : forme/densité/contours ; Calci-
fications : type/distribution ; distorsion architecturale/asymétrie. Autres signes : cutanés (épais-
sissement cutané ou aréolomammelonnaire, œdème du sous-derme, adénopathie axillaire...).
Décrire l’anomalie. En cas des lésions multiples, en faire des descriptions séparées, lésion par
lésion, sein par sein.
Localisation et taille de la lésion, comparaison aux examens antérieurs. Cf. Fiche Sein-1, Mam-
mographie de dépistage organisé, page 706.
Pas d’anomalie focale mammographique. Les images se limitent à un épaississement cutané
ou/et aréolomammelonnaire, œdème du sous-derme ou diffus... Faire une échographie
systématique à la recherche d’une cible (une cible est une anomalie focalisée clinique,
mammographique ou échographique susceptible de donner lieu à un prélèvement).
Dans tous les cas rechercher soigneusement une cible clinique mammaire (formation palpable,
induration) ou axillaire (adénopathie).
Indiquer la dosimétrie (cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706).

Synthèse
Après un bref rappel des anomalies, classification BI-RADS de 3 à 5 avec recommandations et
conduite à tenir.
Cible mammographique. S’il existe une cible mammographique (masse ou microcalcifications)
ou échographique BI-RADS 4 ou 5, préconiser des prélèvements sans délai.
Pas de cible, mais masse palpable. S’il n’y a pas de cible à la mammographie ou l’échographie,
mais qu’il existe une masse palpable ou des adénopathies axillaires, faire dans tous les cas des
prélèvements histologiques ou cytologiques.
Ni cible, ni masse palpable. S’il n’existe ni cible mammographique ni cible échographique, la
mammographie ne montrant que des signes inflammatoires (cutanés, œdème diffus... voire
fièvre), ni masse palpable, ni adénopathie axillaire, certains proposent une IRM (sa réalisation
ne doit pas retarder la prise en charge de la patiente). Si, après l’IRM, n’y a toujours pas de
cible, on peut :
• soit proposer un traitement d’épreuve antibiotique et anti-inflammatoire pendant 10 à
15 jours. En l’absence de restitutio ad integrum, nouveau contrôle d’imagerie et prélève-
ment histologique à 10-15 jours, soit mammaire, soit cutané ;
• soit, étant donné le mauvais pronostic des cancers du sein inflammatoires et la nécessité de
traitement chimiothérapique urgent, effectuer d’emblée des cytoponctions multidirection-
nelles à la recherche de cellules malignes ou une biopsie cutanée.

713
 Conclusion
S’il existe une cible, des prélèvement sont d’emblée recommandés, sauf si la clinique et le
contexte (post-partum, allaitement...) évoquent très fortement un abcès (traitement anti-
inflammatoire et antibiotique d’épreuve indiqué).
S’il n’existe pas de cible des prélèvements multidirectionnels ou cutanés et/ou un traitement
d’épreuve s’imposent, car une imagerie normale n’exclut pas un cancer du sein. En l’absence
de restitutio ad integrum, nouveau contrôle d’imagerie et prélèvement histologique à
10-15 jours (mammaire ou cutané).

Transmission de l’information
Explication orale (mentionnée dans le compte rendu écrit) et remise du compte rendu écrit et
des films à la patiente.

Sein Mammographie chez des femmes ayant des prothèses mammaires

Fiche 5
Introduction
Préciser si la ou les prothèses ont été implantées dans un but esthétique ou de reconstruction
après cancer.

Technique
Préparation
Rapporter les mammographies antérieures.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.
Matériel
Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
Positionnement
(www.forcomed.org)
En l’absence de coque fibreuse autour de la prothèse, la technique d’Ecklund (manœuvre qui
consiste à chasser la prothèse en arrière pour visualiser le maximum de glande) doit être
utilisée de face et/ou de profil. Un cliché en oblique externe comprimant la prothèse doit être
réalisé.
Prise des clichés
Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.

714
Lorsque le refoulement de la prothèse est possible, la cellule peut être utilisée. Dans le cas
contraire et sur le cliché en oblique externe, il vaut mieux travailler manuellement.
L’échographie a une large indication dans les seins porteurs de prothèses.

Compte rendu
Titre, identification de la patiente. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé,
page 706.
Indication : Age de la femme. Motif de l’examen : dépistage systématique du cancer du sein
chez une femme porteuse d’une prothèse cosmétique, surveillance d’un sein reconstruit après
mastectomie pour cancer, suspicion de rupture de prothèse...
Date de mise en place et type de la prothèse (silicone, etc.), localisation (prépectorale ou
rétropectorale).
Résultats de l’examen clinique : classification de Baker, suspicion de rupture, masse... Facteurs
de risques éventuels. Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire.
Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires. Ménopause/traitement hormonal
substitutif. Anciens bilans disponibles pour comparaison.

Technique
Préciser la technique particulière utilisée. Mentionner les difficultés techniques au niveau des
prothèses, difficultés de positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...).
Dosimétrie. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.

Résultats
Pour chaque sein :

Composition du sein
Selon les 4 types de la classification BI-RADS (ou ACR) cf. fiche 1 mammographie de dépistage.
Mammographie normale en dehors de la présence de la prothèse : BI-RADS (ou ACR) 1.
Constatations bénignes : BI-RADS (ou ACR) 2.
Présence d’anomalie suspecte.
Description des anomalies en dehors de la prothèse (cf. fiche 1 mammographie de dépistage).
Anomalie de la ou des prothèses : hernie, coque, rupture intra ou extracapsulaire. Recherche
de siliconome, si rupture.
En cas de lésions multiples : les décrire séparément, donner leur localisation y compris par
rapport à la prothèse.
Localisation, taille de la lésion, comparaison aux examens antérieurs : cf. Fiche Sein-1, Mam-
mographie de dépistage organisé, page 706.
Dosimétrie.

Synthèse
Synthèse courte et claire :
• Les seins, en dehors de la prothèse. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé,
page 706.
• Les prothèses. Intégrité ou non, hernie, rupture intra ou extracapsulaire, existence de silico-
nome. Limite de l’examen (IRM à demander en fonction de la clinique, la mammographie
et l’échographie).

Transmission de l’information
Compte rendu oral et remise du compte rendu écrit et des films à la femme.

715
 Sein Mammographie des seins traités
Fiche 6
Introduction
Une mammographie de surveillance annuelle à vie doit être réalisé chez les femmes ayant un
antécédent personnel de cancer du sein. Selon les équipes, la première mammographie est
effectuée de 6 à 12 mois après le traitement.

Technique

Préparation
Pas de consigne particulière, sinon celle de rapporter les mammographies antérieures, y
compris préthérapeutiques.
Il est important d’avoir le maximum d’information sur le cancer traité (côté, topographie dans
le sein, signe d’appel radiologique, histologie).

Examen clinique
Interrogatoire : symptomatologie douloureuse ? modification du sein ?
Inspection : siège et aspect de la ou des cicatrice (s) (péri-aréolaire, sein, creux axillaire),
peau... : rechercher une rétraction cutanée, une voussure, inspecter le sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (quadrants supérieurs) et couchée (meilleure palpation
du sillon sous-mammaire).
Recherche d’un écoulement galactophorique.
Palpation des creux axillaires, sus claviculaires et base du cou.

Matériel
Le matériel, numérique ou analogique, doit répondre aux normes AFFSAPS du contrôle de
qualité des installations de mammographie (Annexe au JO n° 83 du 8 avril 2003, page 6228,
parution au BO du 21-27 avril 2003. Site AFFSAPS : agmed.sante.gouv.fr).

Incidences (www.forcomed.org)
Habituellement trois incidences sont réalisées : face , profil strict (dans tous les cas où il existe
des remaniements post-thérapeutiques), oblique externe.
Dans certains cas particuliers, deux incidences peuvent suffire.
Des incidences peuvent éventuellement être ajoutées : face tournée, cliché en compression
localisé, agrandissements géométriques centrés sur le site opératoire.

Prise des clichés

Le mode tout automatique est conseillé, avec position de la cellule sur les structures denses
rétroaréolaires et noircissement 0 (comme sur le test hebdomadaire du fantôme). Vérification
des constantes délivrées après la prise du cliché.
Critères de qualité des clichés : incidence/qualité.

Technique de lecture
Comparaison avec les clichés antérieurs sur négatoscope dédié dans une ambiance respectant
les bonnes conditions de lecture.
Dans les seins denses de classe 3 et 4, une échographie mammaire est réalisée de façon large.

Compte rendu
Titre, type et date de mise ne service de l’appareil, identification de la patiente : cf. Fiche Sein-
1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.

716
Indication : Age de la femme. Motif de l’examen : cancer du sein droit et/ou gauche traité
(année, types de traitement : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie).
Examen clinique : résultats. Facteurs de risques éventuels : antécédents personnels ou fami-
liaux (branches maternelle ou paternelle) de cancer du sein ou de l’ovaire (préciser l’âge au
diagnostic). Antécédents personnels médicochirurgicaux mammaires (y compris prothèses).
Ménopause.
Anciens bilans disponibles pour comparaison (il est important de disposer de l’ensemble des
mammographies de la patiente).
Technique : Face et oblique externe bilatérale et incidences complémentaires éventuelles.
Dose glandulaire moyenne délivrée pour l’ensemble de l’examen en mGy ou Valeur de dose
mesuré sur fantôme (CQ externe) - JO n° 226 du 29 septembre 2006 page 14449 texte n° 35.
Difficultés techniques à mentionner dans le compte rendu : seins asymétriques, difficultés de
positionnement (épaule bloquée, femmes handicapées...).

Résultats

Composition du sein
Selon les 4 types de la classification BI-RADS. Dans les seins denses de classe 3 et 4 : compléter
par une échographie mammaire.

Mammographie normale
Aspect post-thérapeutique bénin (du sein traité). Pas d’image suspecte décelée en compa-
raison avec le bilan antérieur (date). Sein controlatéral normal. Conclusion : sein (côté) post-
thérapeutique bénin ACR 2, sein (côté) normal : ACR 1.

Mammographie pathologique
• Description des anomalies. Cf. Fiche Sein-1, Mammographie de dépistage organisé, page 706.
• Localisation de la lésion : situation de la lésion dans les 3 dimensions du sein. Nécessité de
clichés orthogonaux (face + profil strict 90°).
• Description successive. Côté droit/gauche. Quadrant : Sup-Ext/Sup-Int/Inf-Ext/Inf-Int/rétro-
aréolaire/central (union de tous les quadrants)/prolongement axillaire. Profondeur (divisé
en 3) : antérieur/médian/postérieur.
• Taille de la lésion. Mesure au minimum du plus grand axe en mm (en précisant l’incidence
sur laquelle la mesure a été effectuée). En cas de contours spiculés, préciser la taille du
centre dense et la taille totale, spicules inclus.
• Comparaison aux examens antérieurs (préciser le type et les dates) : importante en cas de
doute sur l’existence ou l’interprétation d’une image. Apparition/Stabilité/Evolution péjo-
rative ou non.
Attention ! la comparaison ne doit pas fausser le diagnostic et la conduire à tenir : une image
suspecte même stable ne modifie pas sa classification.

Synthèse
Synthèse courte et claire :
• Mammographie normale ou sans aucun élément suspect (post-thérapeutique bénigne).
• Mammographie suspecte : description brève des anomalies avec type, localisation, éven-
tuelle évolution, degré de suspicion. Classification ACR (0 à 5) droite/gauche.
• Recommandation avec conduire à tenir, cohérente avec le classement ACR , tenant compte
de l’ensemble des examens réalisés (en gardant la classification la plus péjorative).
• Si anomalie : autre(s) examen(s) d’imagerie/surveillance (préciser le délai)/prélèvement
percutané/autre examens d’imagerie/avis spécialisé/consultation pluridisciplinaire.

Transmission de l’information
Compte rendu oral et remise des films et du compte rendu écrit à la patiente.

717
 Sein Exploration d’une anomalie non palpable
Fiche 7 dépistée par mammographie : échographie
Introduction
L’échographie mammaire est un examen de seconde intention devant une anomalie non
palpable dépistée par mammographie.
Examen clinique
L’échographie est précédée d’un interrogatoire, de la lecture du dossier d’imagerie, et d’un
examen clinique dirigé par l’anomalie mammographique afin de vérifier qu’elle est réellement
non palpable.

Technique

Matériel
Sondes et réglages adaptées à l’exploration des organes superficiels : sondes linéaires, au
minimum de 7,5 MHz, suffisamment larges (au moins 4 cm) pour obtenir une exploration de
l’ensemble de la glande jusqu’au muscle pectoral.
Positionnement de la patiente
Décubitus latéral oblique plus ou moins prononcé afin d’étaler la glande de façon harmo-
nieuse sur la paroi thoracique, bras homolatéral relevé au-dessus de la tête.
Compression
Elle doit être suffisante mais non douloureuse, permettant d’associer la palpation à l’explo-
ration ultrasonore. Elle réduit l’épaisseur de la glande, supprime les atténuations liées aux
crêtes de Duret, détecte et analyse mieux les anomalies profondes, apprécie la compressibilité
et la mobilité d’une lésion.

Echographie dans deux plans orthogonaux, en procédant quadrant par quadrant

Les deux plans orthogonaux peuvent être soit axial et sagittal, soit radiaire et antiradiaire.
Seins volumineux : exploration des quadrants inférieurs et des sillons sous-mammaires de
préférence en décubitus strict, afin de bien dégager ces zones.
Dans tous les cas, explorer la totalité du sein : en haut jusque dans la région sousclaviculaire
et le creux axillaire, en bas les sillons sous-mammaires, en dedans l’espace intermammaire, la
région rétroaréolaire (technique adaptée : angulation de la sonde, déplacement du mamelon,
etc.) en insistant sur les zones périphériques du sein, plus difficiles à voir en mammographie.
Une exploration bilatérale peut être réalisée, si elle s’avère utile pour le diagnostic de nature
de l’anomalie (lésions multiples du même type) ou pour le bilan d’extension d’une tumeur.

Méthode de lecture et compte rendu

Méthode de lecture : utiliser le lexique du BI-RADS Ultrasons* pour analyser et décrire les
anomalies observées. (*ACR BI-RADS(r) - Ultrasons. 2e édition française basée sur la 4e édition
américaine. Edité par la Société Française de Radiologie).

Compte rendu
Il comporte :
• L’appareil utilisé et sa date de première mise en service.
• L’histoire clinique et l’indication de l’examen.
• La description de la ou des lésions : forme, contour, orientation, échostructure ; dimensions.
Mesurer le plus grand axe de la masse, ainsi que son plus grand diamètre antéropostérieur
dans le même plan et dans un plan orthogonal. La position est donnée en utilisant la
localisation anatomique par quadrants (supéro-externe ou supéro-interne, inféro-externe
ou inféro-interne, région rétroaréolaire, région centrale, prolongement axillaire). On peut

718
 également donner la position de la lésion sur un rayon horaire en précisant sa distance par
rapport au mamelon (ex : 50 mm du mamelon à 9 h) (Fig 1). Cette description horaire ne
s’applique pas aux lésions rétroaréolaires ou centrales ni aux lésions du prolongement
axillaire. La profondeur est calculée à partir du plan cutané, en évitant une pression trop
importante de la sonde.
• La comparaison avec les examens précédents.
• La corrélation avec les signes cliniques, mammographiques ou de l’IRM.
• L’évaluation globale finale en catégories échographiques 1 à 6 du BI-RADS®.
• Les recommandations sur la conduite à tenir.

Fig 1. Masse de 10 × 7 mm, située à 38 mm du mamelon à 12 h 30

Transmission de l’information
Les clichés fournis seront identifiés (identification de la patiente, date, côté exploré), démons-
tratifs, bien annotés, lisibles par un clinicien. Ils comprendront toutes les images pathologiques
significatives.
Ces images doivent comporter leur localisation par texte ou pictogramme, dans un quadrant
ou/et par rayon horaire et distance au mamelon, ainsi que leurs dimensions.

719
 Sein Exploration d’une masse palpable : échographie
Fiche 8

Introduction
L’exploration échographique d’une masse palpable du sein est le plus souvent un examen de
seconde intention réalisé après la mammographie, plus rarement un examen de première
intention, notamment chez la femme jeune (classiquement avant 30 ans), la femme enceinte,
dans les syndromes inflammatoires, etc.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l’examen, acquisition des images :
cf. Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie, page 718.
Dans cette indication spécifique, l’examen clinique recherche les signes associés suspects :
adhérence de la masse, rétraction cutanée et/ou mamelonnaire, adénopathie, etc. Bien
s’assurer que la masse vue à l’échographie correspond à la masse palpée.
Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l’information : cf. Fiche Sein-7, Exploration
d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718.

Sein Exploration des syndromes inflammatoires du sein : échographie

Fiche 9
Introduction
Selon l’importance du syndrome inflammatoire, de la symptomatologie douloureuse, de l’âge
(femme jeune) et du contexte (grossesse, etc.), l’échographie sera réalisée en première
intention ou en complément d’une mammographie.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

720
 Technique
Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l’examen, acquisition des images :
cf. Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie, page 718.
Dans ce contexte inflammatoire la priorité est de rechercher un cancer : masse tumorale et/ou
adénopathies. En l’absence de masse suspecte, la présence d’adénopathies doit faire pour-
suivre les investigations (mammographie, IRM, ponction ganglionnaire). Une mammographie
est le plus souvent indispensable : recherche de microcalcifications suspectes.
Recherche d’abcès ou de kystes « compliqués » (on entend par « kyste compliqué » une for-
mation n’ayant pas les caractéristiques d’un kyste typique : abcès, processus hémorragique...).
Rechercher des trajets lymphatiques superficiels dilatés, des modifications de la peau (épais-
sissement).
Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l’information : cf. Fiche Sein-7, Exploration
d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718.
Le cancer inflammatoire étant une urgence oncologique, toute cible visible (masse, microcalcifica-
tion...) devra faire l’objet d’un prélèvement anatomopathologique percutané (biopsie guidée).
En cas d’absence de cible, deux attitudes sont possibles en fonction du terrain et de la clinique : des
prélèvements cytologiques multidirectionnels, voire des biopsies cutanées dans la zone inflamma-
toire, ou un traitement d’épreuve avec contrôle à court terme et suivi à moyen terme jusqu’à rémis-
sion complète. Cette conduite à tenir est identique à celle conseillée dans la fiche « mammographie
sein inflammatoire » (cf. Fiche Sein-4, Mammographie d’un sein inflammatoire, page 712).

Sein Exploration d’une anomalie non palpable

Fiche 10 de découverte fortuite par IRM ou TDM : échographie
Introduction
L’objectif est de voir si l’échographie orientée peut visualiser l’anomalie IRM ou TDM afin
d’en analyser les caractères et surtout, de guider si nécessaire des prélèvements et/ou orienter
une chirurgie. En effet les prélèvements sous IRM et TDM, plus complexes et plus lourds, sont
à l’heure actuelle peu pratiqués.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l’examen, acquisition des images :
cf. Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie, page 718.
Bien que l’exploration échographique concerne la totalité du sein où siège l’anomalie IRM ou
TDM, l’exploration est particulièrement ciblée sur la zone d’intérêt révélée par l’IRM ou la
TDM. Elle doit tenir compte des modifications topographiques liés à la position différente de
la patiente lors de ces techniques.
Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l’information : cf. Fiche Sein-7, Exploration
d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718.

721
 Sein Bilan d’extension locale d’un cancer du sein : échographie
Fiche 11

Introduction
Dans le cadre du bilan d’extension locale du cancer du sein, l’échographie a pour objectif de
préciser les caractéristiques du cancer, mais aussi de rechercher d’autres localisations tumorales
et un envahissement ganglionnaire. Cependant, l’échographie n’est pas suffisamment perfor-
mante pour le diagnostic et le bilan d’extension intracanalaire des cancers.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l’examen, acquisition des images :
cf. Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie, page 718.

Objectifs spécifiques
• Préciser la localisation de la tumeur : quadrant, rayon horaire, distance au mamelon.
• Mesurer les dimensions de la tumeur, en incluant la couronne hyperéchogène éventuelle,
selon au moins deux axes (le plus grand axe et l’axe perpendiculaire à celui-ci).
• Rechercher d’autres localisations homolatérales (avec leur topographie et leur distance par
rapport à la lésion principale) ou controlatérales.
• Rechercher une extension ganglionnaire axillaire, qui en cas de positivité du prélèvement
anatomopathologique, permet d’éviter la technique du « ganglion sentinelle ».
La mise en place d’un clip avant ou pendant le traitement peut être utile pour identifier le
site tumoral en cas de régression complète.
Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l’information : cf. Fiche Sein-7, Exploration
d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718.

722
 Sein Surveillance d’un cancer du sein sous chimiothérapie : échographie
Fiche 12
Introduction
L’objectif est d’évaluer par des examens successifs, en association avec la clinique et la
mammographie, la réponse tumorale au traitement.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l’examen, acquisition des images :
cf. Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie, page 718.
Objectifs spécifiques
Evaluer la réponse tumorale :
• Mesure de la tumeur résiduelle (trois axes et si possible estimation du volume) avec les
mêmes repères que sur les examens précédents.
• Appréciation de son aspect (zones de nécrose).
• Evaluation de la réponse tumorale en comparant les mesures de la tumeur avant et après
traitement, en évaluant les zones de nécrose.
La mise en place d’un clip avant ou pendant le traitement peut être utile pour identifier le
site tumoral en cas de régression complète.

Compte rendu
Voir Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie, page 718.
Evaluation de la réponse thérapeutique : dimensions tumorales, si possible estimation du
volume, aspect tumoral (nécrose visible ou non), comparaison avec les examens de référence,
diminution des adénopathies.

Transmission de l’information
Cf. Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie, page 718.

723
 Sein Surveillance du sein après mammectomie et reconstruction :
Fiche 13 échographie
Introduction
L’échographie mammaire a pour objectifs d’évaluer une complication post-thérapeutique, une
récidive homolatérale, un cancer controlatéral.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
Matériel, positionnement de la patiente, déroulement de l’examen, acquisition des images :
cf. Fiche Sein-7, Exploration d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie :
échographie, page 718.
Sein reconstruit
• Implant (prothèse) : Rechercher des signes de rupture intra ou extra capsulaire, un épan-
chement. Rechercher d’une récidive tumorale dans le tissu de recouvrement (en principe
exceptionnelle).
• Greffe (reconstruction du sein par lambeau). Recherche d’une exceptionnelle récidive, en
règle en périphérie de la greffe.
Sein controlatéral
En complément de la mammographie selon la densité du sein et une éventuelle intervention
plastique associée (implant controlatéral, symétrisation, etc.).
Méthode de lecture, compte rendu, transmission de l’information : cf. Fiche Sein-7, Exploration
d’une anomalie non palpable dépistée par mammographie : échographie, page 718.

724
 Sein IRM mammaire bilatérale diagnostique
Fiche 14
Indication
L’exploration simultanée des deux seins est indiquée lorsque l’indication est justifiée par un
bilan d’extension préthérapeutique, une surveillance postopératoire ou le dépistage des
femmes à haut risque génétique.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique

Préparation
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gado-
linium (cf. fiche CIRTACI page 57).
S’assurer d’une bonne coopération de la patiente (immobilité parfaite).
Il est préférable de réaliser l’examen durant la deuxième semaine du cycle chez les femmes
réglées, ou après arrêt du traitement hormonal substitutif de 2 mois en l’absence d’urgence
diagnostique.
Antenne dédiée au sein et logiciel adapté.
Patiente en procubitus avec compression modérée du sein pour limiter les mouvements du
sein (une compression trop marquée risque de masquer les prises de contraste).
Voie d’abord veineuse périphérique avec long raccord pour éviter de déplacer la table lors de
l’injection. L’utilisation d’un injecteur automatique est souhaitable.
Séquences d’acquisition
Coupes de repérage trois plans.
Exploration en coupes axiales (variante : coupes sagittales simultanées en deux paquets de
coupes) (cf. Fiche Sein-15, IRM mammaire diagnostique unilatérale, page 727).
1. Séquence morphologique T1 (écho de spin ou écho de gradient).
2. Séquence T2 ES avec ou sans saturation de la graisse.
3. Séquence dynamique T1 en écho de gradient 3D (temps de chaque acquisition dynamique
inférieur à 2 minutes, épaisseur de coupes inférieure ou égale à 3 mm, utilisation de la
saturation de graisse optionnelle, matrice élevée pour disposer d’un pixel inférieur à 0,8 mm,
Codage de la phase droite-gauche (coupes axiales) ou haut bas (coupes sagittales) pour éviter
la projection sur les seins des artefacts de mouvement respiratoires et cardiaques, soustraction
des images systématique).
a. Acquisition avant injection de gadolinium
b. Injection de gadolinium en bolus, de préférence avec un injecteur automatique, à la dose
de 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg au débit de 3 cc/sec, suivie d’une injection de 20 ml de sérum
physiologique au même débit.
c. Acquisitions répétées plusieurs fois après injection de gadolinium afin d’atteindre environ
8 à 10 minutes après le début d’injection (par exemple, 7 acquisitions successives de 1 mn 30).
d. Soustractions coupe à coupe des séries injectées et de la série sans injection.

725
Interprétation
Lecture sur console.
Imagerie standard (mammographie, échographie) indispensable.
Détection et analyse morphologique des prises de contraste sur images de soustraction.
Visibilité ou non d’une masse avant injection, étude morphologique (taille, forme, contours et
signal de l’anomalie) avant et après injection. Toute prise de contraste détectée devra être
confirmée sur les images natives non soustraites afin d’éviter les « faux rehaussements » liés
aux artefacts de soustraction.
Analyse cinétique de la prise de contraste avec logiciel adapté.
Sauf exception, ne seront pris en compte que les rehaussements de taille supérieure ou égale
à 5 mm. La région d’intérêt (ROI) (surface supérieure à 3 pixels) est placée sur la zone de
rehaussement maximum.
Courbe de rehaussement avec en abscisse le temps en secondes (ou le n° de la séquence) et
en ordonnées le pourcentage de rehaussement.
Rehaussement précoce en pourcentage, calculé sur les différentes séquences après injection.
Description des 3 types de courbes :
• progressivement ascendante ;
• avec phénomène de plateau ;
• avec phénomène de lavage ou « wash-out ».
Sauvegarde des courbes et des images de référence (ROI, mesures...).

Compte rendu
Côté par côté.
Indication.
Technique.
Résultats morphologiques et cinétiques (y compris courbes et mesures).
Synthèse avec confrontation aux examens standard.
Conclusion et conduite à tenir (classification BI-RADS de l’ACR).
Informer la patiente et le demandeur du résultat.

Transmission de l’information
Planche-résumé avec images sans injection, après injection, soustractions et courbe de
rehaussement.
CD ROM contenant toutes les séquences et/ou transmission au PACS.
Cf. fiche page 72.

726
 Sein IRM mammaire diagnostique unilatérale
Fiche 15
Introduction
Bien que la tendance actuelle à l’IRM mammaire bilatérale soit en augmentation, l’évaluation
d’un seul sein est préférée par certaines équipes, en particulier pour diminuer les problèmes
de gestion des faux-positifs (prise de contraste dans le sein controlatéral ne correspondant pas
à un cancer).

Indication
Anomalie mammographique suspecte après bilan mammographique complet, non retrouvée
en échographie et ne pouvant être biopsiée sous mammographie (problème de localisation,
visibilité sur une seule incidence, difficulté d’abord...).
Anomalie clinique suspecte sans corrélation en imagerie conventionnelle (mammographie et
échographie).
Discordance entre une imagerie standard suspecte et une biopsie bénigne.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique

Préparation et installation de la patiente

S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gado-
linium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Séquences d’acquisition
Coupes de repérage trois plans.
Exploration en coupes sagittales, centre du champ d’exploration correspond au centre du sein.
1. Séquence morphologique T1 (écho de spin ou écho de gradient).
2. Séquence T2 ES, avec ou sans saturation de la graisse.
3. Séquence dynamique T1 en écho de gradient 3D (temps de chaque acquisition dynamique
inférieur à 2 minutes, épaisseur de coupes inférieure ou égale à 3 mm, utilisation de la
saturation de graisse optionnelle, matrice élevée pour disposer d’un pixel inférieur à 0,8 mm,
Codage haut bas (coupes sagittales) pour éviter la projection sur les seins des artefacts de
mouvement respiratoires et cardiaques, soustraction des images systématique).
a. Acquisition avant injection de gadolinium.
b. Injection de gadolinium en bolus, de préférence avec un injecteur automatique, à la dose
de 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg au débit de 3 ml/s, suivie d’une injection de 20 ml de
sérum physiologique au même débit.
c. Acquisitions répétées plusieurs fois après injection de Gadolinium afin d’atteindre
environ 8 à 10 minutes après le début d’injection (par exemple 7 acquisitions successives
de 1 mn 30).
d. Soustractions coupe à coupe des séries injectées et de la série sans injection.

727
 Informer la patiente et le demandeur des résultats, d’un doute éventuel, et proposer une
conduite à tenir claire.

Conditions de lecture
Voir Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725.

Documents à fournir avec le compte rendu

Voir Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725.

Sein IRM mammaire pré et/ou postchimiothérapie

Fiche 16
Indication
Bilan avant et/ou après chimiothérapie néoadjuvante.
Calendrier des examens IRM : généralement un avant traitement, un ou plusieurs en cours de
traitement, et un en préchirurgical.
Remarque : la disparition de la prise de contraste ne signifie pas la disparition de la
composante tumorale, en particulier in situ.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725.

Interprétation
Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725.

Compte rendu
Indication.
Technique.
Résultats morphologiques et cinétiques.
Synthèse avec confrontation à l’examen antérieur ou avant traitement.
Préciser les mensurations maximales des prises de contraste, par comparaison avec l’IRM avant
traitement s’il y a lieu, exactement dans le même plan de coupe.
Comparer les courbes de prise de contraste avant et après traitement, enregistrées au même
endroit. Apprécier une éventuelle modification de la courbe.

728
 Apprécier une éventuelle modification morphologique (régression concentrique favorable à
un traitement conservateur, régression fragmentée moins adaptés au traitement conservateur
si elle est étendue).

Transmission de l’information
Documents à fournir avec le compte rendu :
• Planche-résumé avec images sans injection, après injection, soustractions et courbe de
rehaussement.
• CD ROM contenant toutes les séquences et/ou transmission au PACS.
• Cf. fiche page 72.

Sein IRM mammaire pour un contrôle de prothèse mammaire

Fiche 17
Indication
Recherche de complication de prothèses mammaires cosmétiques (injection inutile).
Doute sur une lésion néoplasique en imagerie standard chez une femme porteuse d’une
prothèse mammaire (injection nécessaire).
Doute sur une lésion néoplasique en imagerie standard chez une femme porteuse d’un cancer
du sein opéré avec mise en place de prothèse(s) (injection nécessaire).

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gado-
linium (cf. fiche CIRTACI page 57).
Préparation et installation de la patiente
S’assurer d’une bonne coopération de la patiente (la prévenir qu’elle devra rester immobile
pendant la procédure).
Utilisation d’une antenne dédiée aux seins.
Patiente en procubitus avec compression modérée du sein pour limiter les mouvements du
sein.
La réalisation d’une injection n’est pas systématique : elle ne sera réalisée que devant la
suspicion de lésion néoplasique ou dans le cadre de la surveillance d’un cancer du sein opéré.
Dans ces cas, mise en place d’une voie d’abord veineuse périphérique (avec long raccord pour
éviter de déplacer la table lors de l’injection). L’utilisation d’un injecteur automatique est
souhaitable.

729
Séquences d’acquisition
b Recherche de complications de prothèses sans contexte néoplasique
• Coupes de repérage trois plans.
• Exploration en coupes axiales (variante : coupes sagittales simultanées en deux paquets de
coupes). Codage de la phase droite-gauche (coupes axiales) ou supéro-inférieur (coupes
sagittales) pour éviter les artefacts des mouvements respiratoires et cardiaques. Centre du
champ d’exploration correspond à la région intermammaire.
• Acquisition T2 ES avec et/ou sans saturation de la graisse.
• Acquisition T1 ES.
• Si prothèses en silicone : Séquence T2 « silicone » (annulation eau + annulation graisse).
Interprétation :
Lecture sur console.
Imagerie standard (mammographie, échographie) indispensable.
Etude du contenu prothétique à la recherche de signes de rupture interne (au besoin, élargir
les fenêtres en pondération T2).
Etude de la périphérie de la prothèse (recherche de collections).
Recherche d’anomalies de signal en dehors de la prothèse (à comparer au signal du contenu
prothétique).
Compte rendu :
Indication.
Technique.
Résultats :
• Préciser le type et le contenu de la prothèse.
• Décrire les éventuelles complications de la prothèse.

Transmission de l’information
Planche-résumé avec images aux différentes pondérations.
CD ROM contenant toutes les séquences et/ou transmission au PACS.
b Recherche de lésion néoplasique
Voir Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique, page 725.

730
 Sein Repérage mammaire sous un contrôle IRM
Fiche 18

Indication
Anomalie suspecte classée BI-RADS 4 ou 5 en IRM (supérieure à 5 mm de diamètre) et non
retrouvée sur l’échographie ciblée et sur l’analyse rétrospective de la mammographie.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique

Préparation du geste
Bien planifier la voie d’abord et le trajet du geste de repérage avant le jour de l’examen.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de gado-
linium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Préparation et installation de la patiente

S’assurer d’une bonne coopération de la patiente (la prévenir qu’elle devra rester immobile
pendant la procédure).
Utilisation d’une antenne permettant les repérages stéréotaxiques.
Patiente en procubitus avec compression modérée du sein pour limiter les mouvements du
sein, une compression trop marquée risquant de masquer les prises de contraste.
Mise en place d’une voie d’abord veineuse périphérique avec long raccord pour éviter de
déplacer la table lors de l’injection. L’utilisation d’un injecteur automatique est souhaitable.

Déroulement de l’examen
L’étude morphologique a normalement déjà été effectuée lors de l’IRM diagnostique
antérieure.
Coupes de repérage trois plans.
• Exploration en coupes axiales strictes du sein où siège l’anomalie.
• Séquence dynamique en T1 écho de gradient 3D, (une séquence avant injection, puis deux
séquences après injection) (cf. Fiche Sein-14, IRM mammaire bilatérale diagnostique,
page 725).
• Repérage de la lésion, calcul de la distance de la peau à la lésion, puis calcul (à l’aide d’un
logiciel adapté) du point d’entrée.
• Après désinfection, mise en place de l’aiguille non ferromagnétique contenant le fil de
guidage.
• Réalisation d’une nouvelle séquence en écho de gradient 3D pondérée T1 pour vérifier la
bonne position de l’aiguille.
• Largage du fil de guidage.
• Dernière séquence pour contrôler la position du fil de guidage.
Une mammographie de complément pour visualiser le fil de guidage est souvent utile,
notamment au chirurgien.

731
 Compte rendu
Indication.
Technique : voie d’abord, type de guide (« harpon » ou clip), calibre.
Résultats : position du guide par rapport à la lésion.

Transmission de l’information
Planche-résumé comprenant :
• La lésion après injection.
• La lésion avant puis après mise en place du fil de guidage.
CD ROM contenant toutes les séquences et/ou transmission au PACS.

Sein Exploration mammaire unilatérale diagnostique : scanner

Fiche 19
Introduction
La tomodensitométrie mammaire est basée sur la prise de contraste des lésions du sein. L’IRM
est en général préférée à la TDM, irradiante. Cependant, la TDM peut résoudre des problèmes
précis, non réglés par les techniques conventionnelles mammographiques, échographiques et
IRM (plus ou moins cytoponctions) et lorsque, quelqu’en soit la raison, l’IRM ne peut être
pratiquée.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Indications et contre-indications
Indications diagnostiques : récidives locales dans un sein traité de façon conservatrice ou dans
un sein reconstruit +++ ; Recherche d’un primitif mammaire devant une adénopathie axillaire
métastatique ; Evaluation d’une lésion suspecte non palpable vue sur une seule incidence et
sans corrélation échographique certaine ; Exploration d’un sein controlatéral présentant une
image suspecte en IRM sans correspondance mammographique ou échographique. Autres
indications plus ciblées : évaluation d’une anomalie échographique suspecte sans traduction
mammographique, avec cytologie négative.
Contre-indications majeures : grossesse, intolérance au produit de contraste iodé (cf. fiche
CIRTACI page 57) ; patiente à risque génétique (BRCA 1-2) (hypersensibilité aux rayons X).
Contre-indication relative : femme jeune (âge inférieur ou égal à 30-35 ans).

Technique
Affichage et revue de tout le dossier radiologique et clinique.

732
Positionnement
Soit patiente en décubitus, bras en élévation, mains sur la tête. Abord veineux controlatéral
au sein à explorer. Exploration en apnée.
Le plan zéro de référence est centré sur le mamelon homolatéral (Fig 1). La hauteur du champ
d’exploration se fait par détermination et marquage à la peau de la totalité de la glande
mammaire (en principe du bord inférieur de la clavicule à son tiers moyen au sillon sous-
mammaire.

Fig 1. Position de la patiente.

Centrage sur le mamelon.

Soit patiente en procubitus, sein entre deux cales de polystyrène dont l’épaisseur et
l’écartement sont adaptés à la taille du sein (Fig 2), bras légèrement repliés au-dessus de la
tête. Les explorations sont faites sans apnée, sauf si seins très petits, plaqués contre la paroi
thoracique. La hauteur du champ d’exploration se fait par la mesure de la hauteur du sein
entre les deux cales.

Fig 2. A : Les cales (découpe arrondie des cales supérieures). B : La position de la patiente.

Détermination de la taille du champ de vue

Pas de topogramme. Réaliser une coupe passant par le mamelon avec un grand champ de vue
(250 à 300 mm). A partir de cette coupe, détermination du champ optimal devant comporter
tout le sein y compris son revêtement cutané et le mamelon, la chaîne mammaire interne, la
peau et la région axillaire moyenne (Fig 3).

Conduite de l’examen
L’examen est basé sur la prise de contraste des lésions mammaires et comporte 3 acquisitions :
avant injection, une minute et cinq minutes après l’injection. Injection controlatérale (en
particulier en cas de sein antérieurement traité pour cancer) de 1,5 ml/kg de contraste
contenant au minimum 300 g/l d’iode au débit de 3 ml/s. Les paramètres dépendent du type
de machine (pour un scanner 16 détecteurs : environ 120 kV, 100 mA). Filtre mou, coupes
millimétriques, reconstructions en 2,5 mm environ).

733
 A B

Fig 3. Détermination du champ de vue en décubitus (A) et en procubitus (B)

Interprétation
L’interprétation se fait idéalement sur console, en faisant défiler simultanément les séquences
avant et après contraste. Elle est également possible sur films, mais nécessite l’impression de la
totalité de l’examen, après avoir enregistré toutes les images de mesures de prise de contraste.
La TDM du sein permet la quantification des prises de contraste.
Mesurer les prises de contraste anormales à 1 minute et à 5 minutes et comparer aux mêmes
zones avant injection en vérifiant l’identité morphologique de la prise de contraste et de son
environnement. Les mesures se font sur les régions d’intérêt adaptées à la taille des prises de
contraste, dans les zones de rehaussement maximum, au besoin sur des images agrandies. Le
réglage de la fenêtre dépend de la constitution plus ou moins graisseuse du sein. Il doit être
identiques sur les trois acquisitions (niveau 25-55 UH, largeur : 80-200 UH), pour les seins
denses 35-55/80-130, pour les seins adipeux 25-55/130-200).
Critères de positivité
Un rehaussement précoce de 20 UH ou plus à 1 minute ou/et 35 UH ou plus à 5 minutes,
corrélé topographiquement et morphologiquement à l’anomalie évaluée, est considéré
comme positif. Comme en IRM les positifs tardifs exclusifs sont moins spécifiques.
Compte rendu
Rappeler le contexte clinique et radiologique en précisant l’âge de la patiente, son statut
hormonal, ses antécédents mammaires. Résumer la question posée en reprenant les anomalies
clinique, mammographique, échographique voire IRM qui justifient la demande d’examen et
en vérifiant que les différentes anomalies correspondent à un ou éventuellement plusieurs
sites différents.
Décrire la technique utilisée (décubitus/procubitus), la dose injectée, les reconstructions
effectuées (coupes fines, reconstructions volumiques...).
Résultats
Décrire l’anomalie ayant justifié la demande d’examen (prise de contraste significative) en
rappelant sa topographie, sa forme et sa taille, sa prise de contraste significative ou non en
donnant sa densité UH avant injection, à 1 minute et à 5 minutes et en donnant également
les rehaussements précoces et tardifs en Unité Hounsfield.
Ou affirmer la négativité de l’examen en l’absence de prise de contraste.
Décrire les autres prises de contraste éventuelles (si leur taille est égale ou supérieure à 4 mm),
leur topographie, leur forme, leur densité et leur rehaussement
En conclusion, faire la synthèse des résultats de la TDM et du dossier clinique, mammo-
graphique et échographique. Conclure en proposant une conduite à tenir.

Transmission des données

Planche(s) de synthèse avec les mesures de taille et de densité pour l’anomalie ayant motivé
l’examen. Planche de synthèse s’il y a lieu pour autres anomalies significatives.
CD et/ou PACS.

734
 Sein Repérage préopératoire des lésions mammaires visibles seulement
Fiche 20 en IRM : scanner

Indication
Le repérage de prises de contraste vues en IRM (le plus souvent) ou en TDM mammaire, mais
qui n’ont pas de correspondance topographique et/ou morphologique certaine en imagerie
conventionnelle (mammographie et/ou échographie). Il peut également s’agir d’une image
vue en mammographie, sans correspondance échographique, non accessible en biopsie
stéréotaxique et qui a pris le contraste lors d’un examen complémentaire IRM ou TDM, ou
d’une anomalie mammographique vue sur une seule incidence sans correspondance certaine
enA échographie. B

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
Cf. Fiche Sein-19, Exploration mammaire unilatérale diagnostique : scanner, page 732.
Patiente en décubitus, mains posées sur la tête, position similaire à la position opératoire.
Abord veineux controlatéral au sein à explorer. Exploration en apnée après inspiration
modérée. Le plan zéro de référence (après inspiration modérée) sur le mamelon homolatéral.
La hauteur du champ d’exploration se fait par détermination et marquage à la peau de la
totalité de la glande mammaire. En principe, du bord inférieur du 1/3 moyen de la clavicule
au sillon sous mammaire. Réaliser une coupe passant par le mamelon avec un grand champ.
A partir de cette coupe, déterminer le champ optimal, un peu plus grand qu’un champ
d’exploration diagnostique. Il doit inclure tout le sein y compris son revêtement cutané et le
mamelon, la paroi thoracique homo latérale, la chaîne mammaire interne homolatérale, la
peau de la région axillaire moyenne.
Injection, paramètres d’acquisition (cf. Fiche Sein-19, Exploration mammaire unilatérale
diagnostique : scanner, page 732).

1) Repérage par simple marquage cutané

L’examen est basé sur la prise de contraste des lésions mammaires. La présence et le contrôle
des acquisitions par le radiologue sont indispensables :
• acquisition avant injection, qui permet parfois de repérer directement l’anomalie et, en cas
de corrélation certaine, de se passer d’injection ;
• acquisition deux minutes après le début d’injection. Celle-ci ne devra démarrer qu’après
avoir préparé le matériel indispensable au repérage. Repérer au plus vite l’anomalie de
prise de contraste au vu des examens IRM ou TDM antérieurs (en tenant compte des discor-
dances topographiques entre IRM en procubitus et TDM en décubitus (position opératoire).
Déterminer sur la console la position de la lésion par rapport au mamelon. Dans la mesure
où le mamelon a été pris comme référence zéro, si l’inspiration est à peu près reproductible,
la mesure sur l’axe Z est directement lisible sur chaque image. Sinon correction positive ou
négative en fonction de l’image passant par le mamelon. Marquage cutané discret du point
situé à la verticale de la prise de contraste (ou, selon la préférence du chirurgien, sur le plus
court trajet à la peau. Bien préciser ce point dans le compte rendu) et pose d’un index
métallique de petite taille sur ce point (Fig 1A) (aiguille pliée à 60°, angle en haut). Dernière

735
 Repère
métallique Marquage
cutané

A B

Fig 1. A : repère métallique avec pointe supérieure. B : marquage définitif.

acquisition, qui peut être limitée à une petite hélice de 3 à 4 cm de hauteur, entre 3 et
5 minutes après le début d’injection, pour vérifier la bonne position du repère métallique
en regard de la lésion. Si besoin, correction à partir des images obtenues sur la troisième
acquisition. Confirmation du marquage cutané définitif (Fig 1B).

b Transmission de l’information
Composer une planche de synthèse comprenant une coupe passant par le mamelon après
contraste, une coupe passant par l’anomalie à repérer après contraste, une coupe montrant
l’index métallique en regard de l’anomalie. Cette planche de synthèse doit comporter en texte
sur les images les différentes distances décrites ci-dessous.

b Compte rendu
Rappel de l’indication et du problème justifiant la demande. Description de la technique de
marquage cutané à la verticale de la lésion, ou sur le trajet le plus court à la peau (cf ci-dessus).
Distance de la lésion à la peau au niveau du point de marquage cutané. Distance de la lésion
en dehors ou en dedans de l’axe z passant par le mamelon. Distance au-dessus ou au-dessous
du plan axial passant par le mamelon. La précision de ces données permet une chirurgie différée
par rapport au repérage (même en cas d’effacement du marquage cutané) (Fig 2).

A B

Fig 2. A : Marquage cutané et coordonnées de la lésion.

B : La lésion 1 sera préférentiellement repérée par un guide, tandis que pour les lésions 2 et 3
un marquage cutané est possible.

2) Repérage par guide métallique (type « harpon »...)

Cette technique plus lourde (plus irradiante, plus lente, nécessité d’une procédure et de
matériel stériles, nécessité d’une mammographie face profil de contrôle une fois le guide mis
en place...) doit être réservée aux cas (rares) où la lésion est très profonde et assez loin de la
peau, en particulier dans les seins volumineux et latéroptosés en décubitus.

736
Même technique que précédemment pour les acquisitions initiales pré et post contraste à 2
et 3-4 minutes. Après désinfection, mise en place d’un guide métallique (utilisé pour les
repérages stéréotaxiques). Utiliser un trajet qui ne soit pas le plus court car l’aiguille risque de
basculer lors du contrôle et privilégier les abords obliques ou horizontaux mais dans le plan
axial. Contrôle de la topographie de la pointe de l’aiguille par une nouvelle acquisition qui
peut être de hauteur réduite. En cas de distance supérieure à 15 mm correction de la position
de l’aiguille. Largage du guide avec nouveau contrôle. L’extrémité du guide doit être
parfaitement repérée dans les trois plans et les distances par rapport à la lésion dans les trois
plans seront notées clairement dans le compte rendu. Examen à compléter par des clichés
mammographiques face et profil, devant également faire l’objet d’un compte rendu.

Compte rendu
Rappel de l’indication et du problème justifiant la demande. Description de la Technique
utilisée. Distances dans les trois plans de l’extrémité du guide par rapport à l’anomalie à
repérer. Si une de ces distances est supérieure à 15 mm, donner les coordonnées orthogonales
de l’anomalie par rapport au mamelon (précision utile au chirurgien car la procédure est
effectuée en position opératoire.)

Transmission de l’information
Planche de synthèse avec image de l’extrémité du guide et de la lésion si possible sur la même
image. Images en reconstruction MIP partiel dans le plan axial et dans le plan sagittal.

737
 Sein Evaluation de l’efficacité locale des traitements
Fiche 21 néoadjuvants des cancers du sein évolués : scanner
Introduction
Comme l’IRM, plus courante dans cette indication, la TDM peut être utilisée dans l’évaluation
locale des traitements néoadjuvants chimiques ou hormonaux. La quantification en unités
Hounsfield permet une bonne reproductibilité des examens.
Le but de l’examen est vérifier l’efficacité locale de la chimiothérapie, la diminution du volume
tumoral pouvant parfois permettre un traitement conservateur du sein. Habituellement, trois B
scanners successifs sont réalisés : le premier avant le début de la chimiothérapie, le second en
cours (vers 2 ou 3 mois), le troisième en préchirurgical.

Examen clinique
Interrogation de la patiente : facteurs de risques familiaux et individuels, symptomatologie…
Inspection de la peau : recherche de lésions cutanées, d’une inflammation, d’une peau
d’orange, d’une rétraction cutanée, d’une voussure ; inspection du sillon sous-mammaire.
Palpation des seins : debout ou assise (meilleure palpation des quadrants supérieurs) et
couchée (meilleure palpation du sillon sous mammaire). Si masse : vérifier que la localisation
correspond à l’image mammographique. Palpation des creux axillaires et susclaviculaires.
Recherche d’un écoulement galactophorique.

Technique
Préparation
Pose d’une voie veineuse controlatérale au sein étudié.
Précautions liées à l’injection de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).
Positionnement
Procubitus, ou s’il n’est pas réalisable, décubitus (voir technique Fiche Sein-19, Exploration
mammaire unilatérale diagnostique : scanner, page 732).
Conduite de l’examen
Ces examens étant comparatifs, ils doivent être effectués de façon strictement identique, si
possible sur le même équipement. L’examen est basé sur la prise de contraste des lésions
mammaires. Il comporte 4 hélices, afin d’établir une courbe de rehaussement fiable. (Rappe-
lons que nous nous situons dans un contexte de cancer du sein, où la dosimétrie passe au
second plan dans la mesure où une radiothérapie est en général réalisée).
Acquisition avant injection, puis à 1, 4 et 6 minutes après le début d’une injection de 1,5 ml/kg
de contraste contenant au minimum 300 g/l d’iode au débit de 3 ml/s.
Technique d’acquisition
Cf. Fiche Sein-19, Exploration mammaire unilatérale diagnostique : scanner, page 732.

Interprétation
Interprétation sur console de traitement. Il ne s’agit pas d’un examen diagnostique, mais d’un
examen de quantification comparative.
Si la tumeur est de forme géométrique simple, sa mesure dans les trois plans de l’espace peut
être suffisante. Les mesures seront imagées pour effectuer les mêmes mesures lors de
l’examen suivant.
Si la tumeur est de forme complexe, voire multifragmentée, les reconstructions 3D et en
particulier en MIP permettent d’obtenir une excellente visualisation des éléments tumoraux
après contraste. La séquence choisie pour le calcul du volume tumoral est de préférence celle
à 4 minutes (risque de sous-estimation sur la séquence à 1 minute lors du contrôle après

738
chimiothérapie). Reconstruire l’objet tumoral sur la base de la densité des tissus (avec la tech-
nique décrite sur scanner 16 détecteurs, le seuil minimal de densité tissulaire considérée
comme tumorale est de 70 unités Houndsfield.) Le choix peut être différent et subjectif car
l’évaluation, quantitative et non diagnostique, peut varier sensiblement en fonction des équi-
pements. Par contre, ce seuil devra être strictement identique lors des examens de contrôle.
Une fois l’objet tumoral isolé par segmentation 3D, le volume est immédiatement accessible.
Il devra être illustré avec annotation de la séquence utilisée pour une bonne reproductibilité.
Mesurer les prises de contraste des anomalies situées à distance du foyer tumoral principal et
établir une courbe de prise de contraste grâce aux quatre acquisitions successives.
Réglage des fenêtres
Cf. Fiche Sein-19, Exploration mammaire unilatérale diagnostique : scanner, page 732.
Elles se règlent sur une image post contraste à 4 minutes où existe une prise de contraste
de la tumeur ou, à défaut, sur une image incluant les vaisseaux mammaires internes opacifiés.
Critères de positivité
Forte suspicion de persistance de tissu tumoral.
Toute prise de contraste précoce (1 minute) de 20 UH ou plus et corrélée topographiquement
et/ou morphologiquement à l’anomalie évaluée est considérée comme positive.
Tout prise de contraste tardive (4 ou 6 minutes) de 35 UH ou plus est considérée comme
positive. Comme en IRM, les positifs tardifs exclusifs sont moins spécifiques.

Compte rendu
Rappel du contexte clinique et radiologique : âge de la patiente, statut hormonal, antécédents
mammaires, traitements effectués ou en cours, morphologie et taille de la tumeur clinique
(TNM), mammographique et échographique...
Description détaillée de la technique utilisée (décubitus/procubitus, dose et modalités de
l’injection de contraste, hélices effectuées, type de reconstructions réalisées, hélice sur laquelle
ont été effectuées les reconstructions et le calcul de volume...)
Décrire la tumeur en rappelant sa topographie. Décrire sa prise de contraste en donnant sa
densité UH avant injection à 1, 4 et 6 minutes. Préciser si ce rehaussement est significatif.
Décrire sa forme et sa taille : plus grand diamètre dans le plan axial et antéropostérieur,
diamètres mesurés sur les reconstruction 3D MIP. Donner son volume à partir d’une 3D.
En cas de contrôle post-thérapeutique, rappeler les différentes tailles et volumes antérieurs,
décrire l’évolution des prises de contraste en fonction des différents examens et donner en
conclusion l’évolution de la tumeur.
Décrire les autres prises de contraste éventuelles, leurs topographies,leurs formes leurs
densités et leurs rehaussements (si leur taille est supérieure ou égale à 4 mm).
Ou, au contraire, affirmer l’absence de prise de contraste et conclure à la disparition du
rehaussement tumoral qui permet de pressentir une disparition possible de la composante
invasive, mais ne signifie pas la stérilisation complète de la lésion en particulier sa composante
in situ. Comme en IRM, la plus grande prudence est de mise car l’affirmation d’une persistance
tumorale à distance de la tumeur principale sur une simple prise de contraste, non confirmée
par un prélèvement histologique ou au moins cytologique peut aboutir à une mastectomie
inutile s’il s’agit d’un faux positif de la TDM.
En conclusion, faire la synthèse des résultats de la TDM de quantification et conclure sur
l’efficacité du traitement néoadjuvant s’il s’agit d’un contrôle post-thérapeutique.

Transmission de l’information
Planche(s) de synthèse avec les mesures de taille de la tumeur TDM dans les trois plans sur des
images axiales natives ou 3 D.
Planche de synthèse s’il y a lieu pour autres anomalies significatives à distance
Transfert au PACS ou CD de données comportant la totalité des acquisitions et des reconstruc-
tions en 3D. MIP ou rendu de volume, ainsi que des reconstructions.

739
 DÉCLARATION DE CONFLITS D’INTÉRÊT

ANXIONNAT René
• Haute Autorité de santé (HAS), Expert
AUBE Christophe
• Bracco, Rémunération pour une conférence sur l’échographie de contraste aux
JFR 2007
BIANCHI Stephano
• Clinique des Grangettes/Genève, Consultant
BONAFE Alain
• Boston Scientific, Consultant
• Cordis, Consultant
• EV3, Consultant
BOUDGHENE Franck
• AFMAH, Association Nationale pour la FMC du personnel médical des hôpitaux
en administration et gestion, Consultant
• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), Expert
• CRCHM, Centre de Recherche Clinique Hôpital Henri Mondor, Membre du
Conseil Scientifique
• GIMROS, Groupe d’Innovation Médicale et de Recherche en Organisation des
Soins, Président
CEUGNART Luc
• Forcomed, Expert
CLAUDON Michel
• Philips Ultrasound, Expert
COURTHALIAC Christophe
• Groupe des Echographistes de l’appareil Locomoteur (GEL), Moniteur
DIETEMANN Jean-Louis
• Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS),
Membre du Conseil Scientifique
GAILLANDRE Loïc
• Climal polyclinique Lille, Actionnaire
• Selarl - Imagerie Médicale Jacquemars Giélée Lille, Actionnaire
• TNS Healthcare, Consultant
GRENIER Nicolas
• Supersonic Imagine, Membre du Conseil Scientifique
LAVAYSSIERE Robert
• GE Healthcare, Expert
• Guerbet, Expert

741
LE HENAFF Bernard
• Siemens, Actionnaire
OESTERLE Hélène
• Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste
en Imagerie (CIRTACI),
• PHRC Protocole Hospitalier de Recherche Clinique référent en radiologie pour le
département du Haut Rhin
• Réseau de santé d’Alsace pour la prise en compte des patients atteints de
sclérose en plaques (alSacEP), Membre du Comité de Pilotage, Co-référent du
Groupe Radiologie
• Wyeth Pharmaceuticals France, Etude multicentrique phase 3
ROUSSEAU Hervé
• Bayer, Consultant
• Biotronik, Consultant
• Gore, Consultant
• Medtronic, Consultant
SALICRU Bruno
• Comité Régional d'imagerie médicale de la région Rhône Alpes (ARH), Expert
• Office de Lutte contre le Cancer (ODLC), Membre du Conseil Scientifique
• Office Départ - Lutte contre le cancer, Expert
• Groupe Clinique du Mail, Actionnaire gérant
TARDIVON Anne
• Adeca 75 – Association pour le dépistage des cancers à Paris, Membre du Conseil
Scientifique
• Institut National du Cancer (INCa), Membre du groupe national de suivi du
cancer du sein
• INCa/Institut Curie, Responsable du STIC (Soutien aux Techniques Innovantes et
Coûteuses) - IRM mammaire femmes à haut risque
• Forcomed Dépistage du cancer du sein et Europa Donna France, Activité
régulière salariée, formatrice, Membre du Conseil Scientifique
TURJMAN Francis
• EV3, Tuteur
• Microvention, Consultant

742
 LISTE DES ABRÉVIATIONS

A B

AAA : Anévrisme de l’Aorte Abdominale (Bêta) HCG : Voir HCG

ADC : Apparent Diffusion Coefficent BI-RADS ® : Breast imaging reporting and data
Coefficient utilisé en imagerie de diffusion qui a system
pour but de distinguer l’eau libre et l’eau liée ou Guide de description et de classification de la
restreinte (œdème cellulaire par exemple) dans sémiologie iconographique du sein, proposant
un tissu. Plus l’eau est libre dans un secteur, plus des catégories auxquelles correspondent des
les mouvements individuels des molécules (la conduites à tenir.
diffusion) sont faciles. Cette facilité se quantifie BIP : Diamètre bipariétal (échographie fœtale).
avec un coefficient de diffusion. BIP/PC : diamètre bipariétal/périmètre crânien
ADP : Adénopathie BO : Bulletin Officiel
AFP : Alpha-fœtoprotéine BSAD : Bourse sousacromiodeltoïdienne
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire
des Produits de Santé
Etablissement public français dont la mission C
principale, héritée de l’Agence du Médicament
est d’évaluer les risques sanitaires présentés par
les médicaments. Sa mission a été élargie aux CA : Commissure grise antérieure
matières premières, dispositifs médicaux, disposi- Le plan CA-CP unit le sommet de la commissure
tifs médicaux de diagnostic in vitro, produits bio- antérieure (CA) au bord supérieur de labouche-
logiques dorigine humaine (produits sanguins ment (CP ou commissure postérieure) de l’aque-
labiles, organes, tissus, cellules, produits de thé- duc de Sylvius dans le troisième ventricule. Ce
rapie génique et de thérapie cellulaire), produits plan, décrit par Jean Talairach est un plan de
thérapeutiques annexes, produits cosmétiques.. repère neuroradiologique axial classique.
AICA : Artère cérébelleuse antéroinférieure
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien
ALARA (principe) : As Low As Reasonably Achieva-
ble (par exemple dose de rayonnement aussi
basse qu’il est raisonnablement possible de déli-
vrer)
AMM : Autorisation de mise sur le marché (pour un
médicament, un dispositif…)
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation de Santé
APC : Angle pontocérébelleux
ARM (angioIRM, angioMR) : Angiographie par
résonance magnétique
ArthroIRM : IRM après injection intra-articulaire
d’un chélate de gadolinium
D’après D Hasboun. CHU Pitié Salpétrière
Arthroscanner : Scanner après injection intra-
articulaire d’un produit de contraste iodé (+/– CAD : Système automatique de détection des no-
d’air) dules pulmonaires en scanner
ASP : Cliché de l’abdomen sans préparation CBF : Cerebral blood flow (imagerie de diffusion).
ATM : Articulation temporomandibulaire Débit sanguin cérébral.
AVB : Atrésie des voies biliaires CBV : Cerebral Blood Volume (imagerie de diffu-
AVC : Accident Vasculaire Cérébral sion). Volume sanguin cérébral.
AVCI : Accident Vasculaire Cérébral Ischémique CCSR (critères) : Canadian Cervical-Spine Rule
Critères servant à guider la prescription ration-
AVK : Antivitaminique K nelle de radiographies dans les traumatismes du
AVP : Accident de la voie publique rachis cervical.

743
CD (abréviation de CD-ROM) : Compact Disk-Read
Only Memory
Disque magnétique
CE : Corps étranger
CHC : Carcinome hépatocellulaire
Cible* : Une cible est une anomalie focalisée clini-
que, radiographique ou échographique suscep-
tible de donner lieu à un prélèvement. Vocable
utilisé surtout en pathologie mammaire.
CIRTACI : Comité Interdisciplinaire de Recherche et
de Travail sur les Agents de Contraste en Ima-
gerie
CISS 3D : Variété de séquence IRM
Constructive Interference en Steady State 3D
(Siemens)
Echo de gradient avec lecture de l’écho stimulé.
Images pondérées en T2 vrai.
(Voir PSIF, DESS 3D, True FISP, SSP, DE FGR, FFE-T2)
CIVD : Coagulation intravasculaire disséminée
CP : Commissure grise postérieure (voir CA)
Plan CA-CP : plan passant par la commissure grise
postérieure et la commissure grise postérieure
CSCL : Canal semicirculaire latéral
CSP : Code de la Santé Publique
CTDI : Computed tomography dose index
Index de dosimétrie en TDM
D
DAVD : Dysplasie arythmogène du ventricule droit
DE : Dose à la surface d’entrée du patient
DE FGR : Variété de séquence IRM
Drive-Equilibrium Fast GRASS (General Electric)
Echo de gradient avec lecture de l’écho stimulé.
Images pondérées en T2 vrai.
(Voir PSIF, DESS 3D, CISS 3D, FFE-T2)
DES (syndrome) : (Abréviation de Di-Ethyl-Stilbo-
estrol)
Syndrome caractérisé par la survenue d’adénose
vaginale, d’anomalie morphologique du vagin et
de l’utérus, d’adénocarcinomes du vagin chez les
filles des femmes ayant reçu de diéthylstilbo-
estrol en début de grossesse
DESS 3D : Variété de séquence IRM
Dual Echo Steady State 3D (Siemens)
Echo de gradient avec lecture de l’écho stimulé.
Images pondérées en T2 vrai.
(Voir PSIF, CISS 3D, True FISP, SSFP, DE FGR,
FFE-T2)
DGSNR : Direction Générale de la Sûreté Nucléaire
et de la Radioprotection
DICOM : (Digital Imaging and COmmunications in
Medecine)
(imagerie et communication numériques en
médecine) : standard de communication et
d’archivage en imagerie médicale. Cest aussi par
extension le format de fichier faisant référence
dans le domaine de l’imagerie médicale.
744
DIU : Dispositif intra-utérin (stérilet)
DMP : Dossier Médical Personnel.
Données amenées à figurer sur une puce électro-
nique intégrée à une carte individuelle pour
chaque patient.
DP : Densité Protonique
DRIVE (Philips)
DRIVen Equilibrium
Variété de séquence IRM T2 haute résolution
DSP : Distance foyer-peau
E
ECST : European Carotid Surgery Trial
Classification des sténoses carotidiennes par
rapport au bulbe carotidien
EDV : Vitesse Télédiastolique (Echo Doppler)
EG : Echo de gradient
Variété de séquence IRM
EPI : Echo Planar Imaging single shot
Technique d’acquisition IRM
ERLM : Ecran radioluminescent à mémoire
ES (ou SE) : Echo de spin
Variété de séquence IRM
ETF : Echographie transfontanellaire
F
Fat Sat : Fat saturation (saturation du signal de la
graisse)
Technique IRM consistant à effacer le signal de la
graisse
FDA : Food and Drug Administration
FE T2 : Variété de séquence IRM
T2 Fast Field Echo (Philips)
Echo de gradient avec lecture de l’écho stimulé.
Images pondérées en T2 vrai.
(Voir PSIF, DESS 3D, CISS 3D, DE FGR)
FFE : Variété de séquence IRM
Fast Field Echo (Philips)
Echo de gradient sans destruction de l’aiman-
tation transverse, images pondérées T2*/T1
Voir FISP, GRASS
FFE-T1 : Variété de séquence IRM
Voir FLASH
FIESTA : Fast Imaging Employing Steady State
Acquisition (General Electric)
Variété de séquence IRM T2 haute résolution
FISP : Variété de séquence IRM
Fast Imaging with Steady state Precession
(Siemens)
Echo de gradient sans destruction de l’aiman-
tation transverse, images pondérées T2*/T1
Voir GRASS, FFE
FLAIR : Variété de séquence IRM
Fluid Attenuated Inversion Recovery (General
Electric)
Saturation du signal des liquides par inversion
récupération, images pondérées T2
FLASH : Fast Low Angle SHot (Siemens)
Variété de séquence IRM : écho de gradient opti-
misé pour une pondération T1
(voir SPGR (SPoiled Gradient Recalling imaging)
(General Electric) et FFE-T1 (T1 Fast Field Echo)
(Philips)
FNS : Fibrose néphrogénique systémique (NSF en
anglais)
FOV (Field of view) (champ de vue) :
Zone anatomique visible sur une image
FSE (General Electric)
Fast Spin Echo (écho de spin rapide)
Variété de séquence IRM
Séquence IRM T2 rapide qui a détrôné le T2 SE
(écho de spin) conventionnel (voir TSE (Turbo
Spin Echo)
G IPS : Index de pression systolique (Echo Doppler)
GEU : Grossesse extra-utérine
GIU : Grossesse intra-utérine
GRASE : Variété de séquence IRM
GRadient And Spin Echo (Philips)
Mélange d’écho de spin multi-échos et d’écho de
gradient (voir TGSE)
GRASS : Variété de séquence IRM
Gradient Recalled Acquisition in the Steady State
(General Electric)
Echo de gradient sans destruction de l’aiman-
tation transverse, images pondérées T2*/T1
Voir FISP, FFE
H chymateux (GE)
HAS : Haute Autorité de Santé
HASTE : Variété de séquence IRM
HAlf Fourier Single shot Turbo spin Echo
(Siemens)
Echo de spin multi-échos à une seule impulsion
d’excitation avec acquisition de la totalité ou de
la moitié du plan de Fourier.
(voir RARE)
HCG : L’HCG ou Hormone Chorionique Gonado-
trope est sécrétée par l’embryon dès le sixième
jour après la fécondation. On dose cette hor-
mone pour diagnostiquer la grossesse.
La fraction β de cette hormone (β-HCG) est aussi
produite par des tumeurs malignes embryon-
naires dont elle constitue un marqueur.
HNF : Hyperplasie nodulaire focale (du foie)
HTE (loge) : Loge hyothyroépiglottique
745
I
IIA : Invagination intestinale aigüe
IDS : Index de dose scanographique
(CTDI en anglais)
IDSP : Indice de doses scanographiques pondérées
(CTDIw en anglais : weighted computed tomo-
graphy dose index)
L’indice de doses scanographiques pondérées
exprimé en mGy correspond à la dose délivrée à
un fantôme cylindrique par rotation du tube.
L’IDSP et le PDL (Produit Dose Longueur) sont des
grandeurs à préciser dans le compte-rendu
d’imagerie
IDSV : Indice de dose scanographique volumique
(CTDIvol en anglais)
L’indice de doses scanographiques volumiques
correspond à l’IDSP d’une acquisition hélicoïdale
en intégrant la variable liée au Pitch.
IP/OP : Abréviation de in phase (en phase) et out
phase (en opposition de phase).
Séquence IRM
IRM : Imagerie par résonance magnétique : image-
rie médicale utilisant les propriétés magnétiques
des tissus.
J
JO : Journal Officiel
L
LAVA : Liver Acquisition with Volume Acceleration
Séquence en Echo de Gradient rapide volumique
pondérée en T1 conservant le contraste paren-
LCH : Luxation congénitale de hanche
LCS : Liquide cérébrospinal (ex LCR : liquide cépha-
lorachidien)
LNH : Lymphome non hodgkinien
LOCM : Produit de contraste iodé de basse osmola-
lité (low osmolality contrast medium)
M
MAE : Méat acoustique externe (ex CAE : Conduit
auditif externe)
MAI : Méat acoustique interne (ex CAI : Conduit
auditif interne)
MDRD (clairance rénale)
Modification of the Diet in Renal Disease
Formule de calcul de la clairance rénale
MCP : Articulation métacarpophalangienne
ME : Mort encéphalique
MEDIC : Multi Echo Data Image Combination
(Siemens)
Variété de séquence IRM
MERGE : Multi-echo Recombined Gradient Echo
Variété de séquence IRM
mFFE : multi Fast Field Echo
Variété de séquence IRM
MIBI (méthoxyisobutylisonitrile) : Le Sestamibi
marqué au technétium 99m (MIBI) est un traceur
non spécifique des cellules tumorales, initia-
lement développé comme traceur de la perfusion
myocardique, utilisé notament pour le repérage
des adénome ou hyperplasie parathyroidiens.
minIP (Minimum intensity projection) : Mode de
reconstruction en TDM et IRM qui consiste à pro-
jeter sur un plan les voxels d’intensité minimale.
MIP (Maximum intensity projection) : Mode de re-
construction en TDM et IRM qui consiste à pro-
jeter sur un plan les voxels d’intensité maximale.
MPR : Multiplan reformatting
Reformation multiplanaires
Recalcul d’images planes à partir d’une acqui-
sition volumique
MPVR : Multiprojection Volume Reconstruction
Variante de la technique MIP, qui consiste à obte-
nir une image MIP appliquée à une tranche du
volume étudié. En réduisant l’épaisseur du volu-
me traversée par le faisceau de projection, le
bruit de fond diminue et le contraste est amélioré
MTP : Articulation métatarsophalangienne
MTT : Mean transit tine (imagerie de diffusion).
Temps de transit moyen.
N rapport au plan orbitoméatal (POM).
NAA : N-acétyl aspartate
Métabolite étudié en spectroscopie
NASCET : North American Symptomatic Carotid
Endarteriectomy Trial.
Classification des sténoses carotidiennes par
rapport à la carotide interne susjacente.
NEXUS (Critères) : National Emergency X-Radiogra-
phy Utilization Study low-risk criteria.
Critères servant à guider la prescription ration-
nelle de radiographies dans les traumatismes du
rachis cervical.
NRD : Niveau de référence diagnostique
O PVC : Pression Veineuse Centrale
OAP : Œdème aigu du poumon
OCNC : Otite chronique non cholestéatomateuse
OGE : Organes génitaux externes
OGI : Organes génitaux internes
OM : Orbitoméatal (plan)
746
P
PA : Pancréatite aiguë
PACS (Picture Archiving and Communication Sys-
tem) : système d’archivage et de consultation des
données médicales
PAM : Pression Artérielle Moyenne
PC : Pancréatite chronique
PCI : Produit de contraste iodé
PDL : Produit de dose longueur
Information à fournir en tomodensitométrie qui
mesure la quantité d’irradiation.
Le produit dose longueur (PDL), exprimé en milli-
grays.centimètres (mGy.cm), correspond au pro-
duit de l’IDSV par la longueur d’exploration (PDL
= IDSV.L)
L’IDSV et le PDL sont des grandeurs légales à pré-
ciser dans le compte rendu dimagerie
PDS : Produit de dose surface.
Information à fournir en radiographie conven-
tionnelle qui mesure la quantité d’irradiation
PEA : Potentiels Evoqués Auditifs
PGG : Paragangliome (anciennement, tumeur glo-
mique)
PICA : Artère cérébelleuse postéroinférieure
PNET : Tumeur primitive neuroectodermique
PNO : Plan neuro-optique
Plan de coupe horizontal de la tête qui, en posi-
tion indifférente du regard, comporte, symétri-
quement disposés, d’avant en arrière, les deux
cristallins, les deux têtes des nerfs optiques, et les
deux canaux optiques. Il est incliné d’arrière en
avant et de haut en bas d’environ 15 à 20° par
PR : Polyarthrite rhumatoïde
PRF : Echodoppler
Fréquence de répétition de l’impulsion
PSA : Prostatic Specific Antigen (Antigène Prosta-
tique Spécifique)
PSIF : Variété de séquence IRM
Time reversed FISP (Siemens)
(Voir DESS 3D, CISS 3D, True FISP, SSFP, DE FGR,
FFE-T2)
PSV : Pic de Vitesse Systolique maximum (Echo-
Doppler)
PTH : Prothèse totale de hanche
PTG : Prothèse totale de genou
R
RARE : Variété de séquence IRM
Rapid Acquisition Relaxed Enhanced (Siemens)
 Echo de spin multi-échos à une seule impulsion
d’excitation avec acquisition de la totalité ou de
la moitié du plan de Fourier.
(voir HASTE)
RECIST : Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors
Critères permettant d’apprécier la réponse d’une
tumeur solide à un traitement
REZ : Root Entry Zone
Zone de jonction entre myéline centrale et myé-
line périphérique, zone de vulnérabilité du nerf,
mise en cause dans les conflits neurovasculaires
(névralgie faciale, hémispasme facial, acouphè-
nes pulsatiles, vertige récurent bénin et surdité
rétrocochléaire progressive).
ROI : Région d’intérêt (region of interest).
Zone de mesure sur une image matricielle
RSQM : Registre sécurité qualité maintenance
S TEP : Tomographie par émission de positons (ou
SA : Semaine d’aménorrhée
SAR : Specific Absorption Rate.
Indicateur qui mesure l’énergie absorbée par le
corps humain, notamment en IRM
SCVPC : Syndrome de congestion veineuse pelvienne
chronique
SE : Spin echo (écho de spin)
Séquence IRM classique
SEP : Sclérose En Plaques
SLA : Sclérose Latérale Amyotrophique
SLAC : Scapholunate advanced collapse
Carpe adaptatif
SP : Surdité de perception
SPECT : Single photon emission computed tomo-
graphy (Tomographie à émission monophoto-
nique)
SPGR : Variété de séquence IRM
Voir FLASH
SPIR : Variété de séquence IRM
Selective Pulse and Inversion-Recovery (Philips)
Inversion récupération sélective sur la graisse
SRM : Spectroscopie par résonance magnétique
SSFP : Variété de séquence IRM
Steady State Free Precession (General Electric)
Echo de gradient avec lecture de l’écho stimulé.
Images pondérées en T2 vrai.
(Voir PSIF, DESS 3D, CISS 3D, DE FGR, FFE-T2)
ST : Surdité de transmission
STIR : Variété de séquence IRM
Short TI Inversion Recovery (General Electric)
Technique d’écho de spin multi-échos avec inver-
sion récupération
SCVPC : Syndrome de Congestion Veineuse Pel-
vienne Chronique
747
T
T : Tesla
Le tesla (T) (tiré du nom du physicien Nikola
Tesla) est l’induction magnétique qui produit à
travers une surface de 1m2 un flux d’induction
magnétique total de 1 weber. Pour mémoire, le
champ magnétique terrestre à la latitude de 50°
est de 5,8 × 10_5 T. Le champ des IRM médicales
va de 0.2T à quelques T. Un gauss (Gs) = 0,1 mT.
TABC : Tronc artériel brachiocéphalique
TAGT : Distance tubérosité tibiale antérieure –
gorge trochléenne. Sert à apprécier le valgus de
l’appareil extenseur du genou.
TD : Tube digestif
TDM : Tomodensitométrie, scanner (X), scanogra-
phie : Imagerie médicale utilisant les rayons X.
TE : Temps d’écho
Paramètre utilisé en IRM
PET)
TGSE : Variété de séquence IRM
Turbo Gradient Spin Echo (Siemens)
Mélange d’écho de spin multi-échos et d’écho de
gradient (voir GRASE)
THRIVE : Séquence IRM en écho de gradient ultra-
rapide avec destruction de l’aimantation trans-
versale résiduelle (Philips)
THS : Traitement hormonal substitutif
TNM (classification) : Tumor, nodes, metatasis
(tumeur, ganglions, métastase)
Classification de l’extension tumorale
TOF : Time Of Flight (temps de vol)
Technique utilisée en angioIRM (ARM), sans
injection de contraste, qui repose sur les diffé-
rences de magnétisation entre les tissus station-
naires dont le signal est minimal et le sang
circulant dont le signal est maximal grâce au
phénomène d’entrée de coupe..
TPP : Time to peak (imagerie de diffusion). Temps
jusqu’au maximum
TR : Temps de répétition
Paramètre utilisé en IRM
THS : Traitement hormonal substitutif
TRICKS : Time-Resolved Imaging with Contrast
Kinetics
Variété de séquence IRM
TRUFI : Séquence IRM
True FISP : True Fast Imaging with Steady state
Precession (Siemens)
Echo de gradient avec lecture de l’écho stimulé.
Images pondérées en T2 vrai.
(Voir PSIF, DESS 3D, CISS 3D, SSFP, DE FGR, FFE-
T2)
TSA : Troncs artériels supraaortiques
TSQ : Thyroïdite subaiguë de de Quervain
TSE (Siemens, Philips) : Voir FSE
TSH : Thyréostimuline hypophysaire
Turbo FLASH : Variété de séquence IRM
Turbo Fast Low Angle Shot (Siemens)
Echo de gradient rapide avec inversion récupé-
ration
TVBC : Tronc veineux brachiocéphalique
TVP : Thrombose veineuse profonde
TWIST : Time-resolved Angiography With Inter-
leaved Stochastic Trajectories
Technique utilisée en angioIRM avec injection de
contraste
U permet une représentation volumique de
UH : Unité Hounsfield
V secondairement l’étude de ce volume dans tous
V3, V4 : 3e, 4e ventricule
VADS : Voies aérodigestives supérieures
VBEH : Voies bilaires extrahépatiques
VBIH : Voies biliaires intrahépatiques
VBP : Vois biliaire principale
VCI : Veine cave inférieure
748
VD : Ventricule droit
VES : Voies (urinaires) excrétrices supérieures
VG : Ventricule gauche
VIBE : Volume Interpolated Breath Examination
Séquence IRM en écho de gradient ultra-rapide
T1 avec destruction de l’aimantation transversale
résiduelle (Siemens)
VO : Vésicule ombilicale
VPN : Valeur Prédictive Négative
VPP : Valeur Prédictive Positive
VRT : Volume Rendering Technique (Technique de
rendu volumique)
Technique applicable au scanner et à l’IRM qui
l’ensemble des voxels du volume étudié
VV : Vésicule vitelline
3DFT : Three dimensional Fourier transform (trans-
formée de Fourier en trois dimensions).
Technique IRM qui étudie un volume et permet
les plans désirés.
3DVR : Three dimentional Volume Rendering
(rendu de volume en trois dimensions).
Technique TDM permettant une analyse 3D
surfacique d’une structure.
V : Nerf trijumeau
VII : Nerf auditif
VIII : Nerf facial
 Mots-clés

Aorte thoracique
A coarctation
– IRM 109
Abdomen dissection
– ultrasons 157, 594 – IRM 110
douleur – scanner 86, 99
– scanner 132 endoprothèse
hémorragie – scanner 99
– scanner 133 hématome
traumatisme 680 – IRM 110
– scanner 610 – scanner 86
– ultrasons 609 ulcère
– IRM 110
Accident vasculaire cérébrale
– scanner 86
– scanner 273
Appareil génital féminin
Accident vasculaire cérébrale
malformation
ischémie
– IRM 624
– IRM 251
– ultrasons 624
Acouphènes masse
– IRM 300 – IRM 627
– scanner 300 – scanner 627
Adénopathie cervicale – ultrasons 626
– IRM 333 puberté
– scanner 333 – ultrasons 630
Angle ponto-cérebelleux tumeur
surveillance post-opératoire 304 – IRM 627
tumeur – scanner 627
– IRM 298, 304 – ultrasons 626
Aorte Appareil génital masculin
– IRM 580 cryptorchidie
dissection – ultrasons 622
– scanner 84 grosses bourses
hématome – ultrasons 623
– scanner 84 Artères carotides
inflammation sténoses
– IRM 112 – IRM 254
– scanner 87
Artères coronaires
syndrome aigu
– scanner 84 – scanner 78
traumatisme 680 infarctus
– scanner 82
ulcère
– scanner 84 pontage
– scanner 82
Aorte abdominale
anévrisme Artères des membres
– échodoppler 122 artérite
– IRM 113 – IRM 117
– scanner 89, 100 – scanner 92
athérome sténoses
– échodoppler 122 – échodoppler 122
endoprothèse thromboses
– scanner 100 – échodoppler 122
Aorte ascendante Artères digestives
dissection sténose
– IRM 119 – IRM 116
– scanner 97 – scanner 91

749
Artères mésentériques Cancer du sein
angor surveillance 716, 723
– IRM 116 Carpe
– scanner 91
instabilité
sténose – radiographie 375
– IRM 116
– scanner 91 Cavité buccale
Artères rénales – scanner 321
– ultrasons 179, 184 tumeur
– IRM 325
sténose
– scanner 325
– IRM 115
– scanner 90 Cavités naso-sinusiennes
Articulation tumeur
coxo-fémorale – IRM 310
– arthro-IRM 438 – scanner 310
– arthroscanner 437 Cavum
genou tumeur
– arthroscanner 440 – IRM 323
– IRM 443 – scanner 323
Articulation fémoro-patellaire Ceinture pelvienne
instabilité lésion focale osseuse
– radiographie 388 – scanner 639
Articulation temporo-maxillaire Céphalées
dysfonctionnement – IRM 551
– IRM 320
Cerveau
Articulations hématome
arthrite juvénile idiopathique – IRM 258
– IRM 648
Cheville
douleur
– ultrasons 504, 507, 509
B entorse
– ultrasons 510
Bassin traumatisme
fracture – radiographie 393
– scanner 436 – scanner 446
traumatisme 680 Clavicule
– radiographie 378 fracture
Bronches – radiographie 370
bronchectasie Coccyx
– scanner 586 douleur
cancer – radiographie 407
– scanner 698 inflammation
maladie ciliaire – IRM 435
– scanner 586
Cochlée
malformation
avant implant
– scanner 583
– IRM 672
masse – scanner 672
– scanner 590
mucoviscidose Cœur
– scanner 586 dysplasie arythmogène du ventricule droit
tumeur – IRM 106
– scanner 590 enfant (grand)
– IRM 575
enfant (petit)
– IRM 577
C
infarctus
– IRM 102
Cancer – scanner 78
surveillance myocardiopathie
– scanner 230 – IRM 104

750
 myocardite entorse
– IRM 104 – ultrasons 487
segmentation
– IRM 102
valvulopathie E
– IRM 107
– scanner 80
Col de l’utérus Encéphale
cancer – Echographie transfontanellaire 530
– IRM 237 – IRM 263, 535, 550, 551, 560
extension tumorale – scanner 533
– IRM 237 abcès
– IRM 260
Côlon
accident vasculaire cérébral
– IRM 598
– IRM 251
– ultrasons 597
empyème
cancer
– IRM 260
– scanner 135, 136
encéphalite
inflammation
– IRM 260
– entéroscanner 138
hématome
Cote – IRM 258
fracture hématome sous dural chronique
– radiographie 413 – IRM 264
traumatisme hémorragie
– radiographie 413 – angioscanner 275
Cou hémorragie sous-arachnoïdienne
– ultrasons 562 – angioscanner 275
Coude hydrocéphalie
douleur – IRM 264, 266, 538
– ultrasons 471, 473, 475, 477 – scanner 537
fracture infection
– radiographie 374 – IRM 260, 544
pathologie tendineuse – scanner 543
– IRM 426 inflammation
raideur – IRM 544
– arthroscanner 424 – scanner 273, 543
traumatisme ischémie
– radiographie 374 – scanner 278
– scanner 428 malformation vasculaire
Crâne – angioscanner 275
– scanner 273
craniosténose
– scanner 539 mort
– angioscanner 280
traumatisme 680
– IRM 261 perfusion
– scanner 273, 545 – scanner 278
tumeur phlébite
– IRM 554 – angioscanner 277
– scanner 553 retard psychomoteur
– IRM 548
rhinorrhée
– IRM 316
D – scanner 316
sclérose en plaques
Dents – IRM 242, 243
– scanner 321 sclérose latérale amyotrophique
Diaphragme – IRM 270
– ultrasons 593 souffrance cérébrale néonatale
– IRM 541
Dispositif intra-utérin technique d’exploration
– ultrasons 217 – scanner 273
Doigt trauma obstétrical
– ultrasons 485 – scanner 540

751
 traumatisme 680 Fémur
– IRM 261, 547 fracture
– scanner 545 – radiographie 386
troubles cognitifs Fœtus
– IRM 264
– IRM 560
tumeur
disproportion céphalo-pelvienne
– IRM 246, 264, 554
– IRM 240
– scanner 273, 278, 553
– scanner 231
Endomètre
Foie
cancer
– ultrasons 594
– IRM 238
– scanner 227 cancer
– ultrasons 223 – IRM 150
extension tumorale – scanner 142
– IRM 238 – ultrasons 161
cirrhose
Epaule – IRM 150
arthropathie – scanner 142
– radiographie 371 – ultrasons 161
– ultrasons 470
malformation vasculaire
douleur – ultrasons 612
– ultrasons 467
masse
fracture – IRM 619
– radiographie 370 – scanner 619
instabilité – ultrasons 619
– arthro-IRM 415
métastase
– arthroscanner 416
– IRM 154
– radiographie 367
– scanner 144
luxation – ultrasons 163
– radiographie 369
nodule
pathologie tendineuse – IRM 150
– arthro-IRM 417 – scanner 142
– arthroscanner 418 – ultrasons 161
– IRM 420
tumeur
– radiographie 372
– IRM 619
prothèse
– scanner 619
– radiographie 364, 366
– ultrasons 619
traumatisme
tumeur bénigne
– radiographie 370
– IRM 153
Epilepsie – ultrasons 162
– IRM 263, 550
Ethmoïde
ethmoïdite aiguë 674 G
rhinosinusite
– scanner 674
Genou
– IRM 443, 444
– scanner 440
F douleur
– ultrasons 495, 497, 499, 502
Face ostéochondrite
dysmorphie – IRM 640
– scanner 318 – scanner 640
malformation traumatisme
– scanner 539 – radiographie 392
traumatisme Glandes salivaires
– scanner 313 – ultrasons 346
tumeur douleur
– scanner 307 – scanner 351
Fausses couches à répétition masse
– ultrasons 215 – ultrasons 348

752
 tumeur microadénome
– IRM 349 – IRM 248
– scanner 349 pathologie
Goitre, cf. Thyroïde – IRM 558
Grêle Hypothalamus
– IRM 598 pathologie
– ultrasons 597, 602 – IRM 558
inflammation Cf. également Région parasellaire
– scanner 139 et suprasellaire
invagination
– ultrasons 600
occlusion I
– ultrasons 603
Gros vaisseaux Ictère néonatal persistant
– scanner 573 – IRM 615
Grossesse – ultrasons 613
– échographie du 1er trimestre 204 Intestin
– échographie du 2e trimestre 206 appendicite aiguë
– échographie du 3e trimestre 208
– ultrasons 602
grossesse extra-utérine
invagination
– ultrasons 213
– ultrasons 600
grossesse non viable
nouveau-né
– ultrasons 211
– ultrasons 605
suspicion de grossesse
– ultrasons 210

L
H
Larynx
tumeur
Hanche
– scanner 328
– arthroscanner 437
– IRM 438 Ligaments
arthrose genou
– radiographie 382 – IRM 444
boiterie poignet
– IRM 633 – arthro-IRM 431, 432
– scanner 638 – ultrasons 481
– ultrasons 632
douleur
– IRM 633 M
– ultrasons 490, 493, 632
dysplasie
– radiographie 380 Main
fracture canal carpien
– radiographie 386 – ultrasons 483
luxation congénitale instabilité
– ultrasons 635 – radiographie 375
prothèse rhumatisme
– radiographie 383 – radiographie 377
Hyperparathyroïdie, cf. Parathyroïde Mandibule
Hypocondre droit traumatisme
– scanner 315
douleur
– scanner 141 Massif facial
– ultrasons 160 traumatisme 680
Hypopharynx Maxillaire
tumeur dysmorphie
– scanner 330 – scanner 318
Hypophyse Méat auditif
macroadénome tumeur
– IRM 248 – IRM 298

753
Méat auditif externe Muscle
sténose traumatisme
– IRM 288 – ultrasons 521
– scanner 288 Myocarde
Médiastin dysplasie arythmogène du ventricule droit
abcès – IRM 106
– scanner 696 infarctus
masse – IRM 102
– IRM 589 – scanner 78
– scanner 587, 696 myocardiopathie
tumeur – IRM 104
– IRM 589
– scanner 587
tumeur maligne N
– scanner 696
Membres inférieurs Nerf récurent
anomalies de rotation dysphonie
– scanner 645 – scanner 332
torsion Nerfs crâniens
– scanner 645 acouphènes pulsatiles
Méninges – IRM 268
encéphalite conflit neurovasculaire
– IRM 260 – IRM 268
infection hémispasme facial
– IRM 544 – IRM 268
– scanner 543 névralgie faciale
inflammation – IRM 268
– IRM 544 surdité rétro cochléaire progressive
– scanner 543 – IRM 268
Ménisques vertige récurrent bénin
– IRM 268
genou
– IRM 444 Nez
obstruction
Moelle
– scanner 676
dysraphisme
– IRM 567
malformation
– IRM 567 O
– ultrasons 565
Moelle cervicale Œil
sclérose latérale amyotrophique acuité visuelle
– IRM 270 – IRM 359
technique d’exploration enophtalmie
– scanner 281 – scanner 356
exophtalmie
Moelle épinière
– IRM 354
compression – scanner 352
– IRM 272 hyperthyroïdie
sclérose en plaques – IRM 358
– IRM 243 – scanner 358
syndrome médullaire maladie de Basedow
– IRM 272 – IRM 358
technique d’exploration – scanner 358
– IRM 272 Œsophage
traumatisme 680 fistule
tumeur – scanner 703
– IRM 272 Orbite
Moelle lombaire fracture
technique d’exploration – IRM 360
– scanner 282 – scanner 360

754
Oreille – scanner 145
– scanner 286 – ultrasons 165
aplasie majeure Parathyroïdes
– scanner 667 hyperparathyroïdie
avant implant – ultrasons 345
– IRM 672
Paroi abdominale
– scanner 672
éventration
otite non cholestéatomateuse
– ultrasons 522
– scanner 290
hernie
surdité de perception
– IRM 670 – ultrasons 522
– scanner 669 Paroi thoracique
surdité de transmission – ultrasons 524
– scanner 665 Parties molles
Oropharynx tuméfaction
tumeur – ultrasons 525
– IRM 325 tumeur
– scanner 325 – IRM 461
Os – scanner 461
arthrite Pelvimètre par scanner 231
– IRM 644 Pelvimétrie par IRM 240
ostéomyélite
– IRM 644 Pelvis
tumeur primitive – ultrasons 594
– IRM 459 cancer
– scanner 459 – scanner 230
Os temporal douleur
– ultrasons 222
– scanner 286
douleur chronique
paragangliome
– IRM 236
– IRM 295
– scanner 295 douleurs aiguës
– scanner 226
traumatisme
– scanner 305 endométriose
tumeur glomique – IRM 236
– IRM 295 – ultrasons 222
– scanner 295 exploration
– IRM 232
Ovaire – scanner 224
cancer inflammation
– IRM 239 – IRM 236
extension tumorale – ultrasons 222
– IRM 239
masse
tumeur – scanner 229
– IRM 239
tumeur
– scanner 228
– scanner 229
Ovaires
Pied
kyste
douleur
– ultrasons 625
– IRM 448, 449
– radiographie 394, 396
– ultrasons 509, 512, 514
P entorse
– ultrasons 510
Pancréas traumatisme
– ultrasons 594 – IRM 446
pancréatite aiguë tuméfaction
– scanner 147 – ultrasons 512
– ultrasons 164 Plèvre
pancréatite chronique collection
– scanner 146 – scanner 691
tumeur drainage
– IRM 156 – scanner 691

755
 empyème pneumopathies infectieuses
– scanner 694 – scanner 584
épanchement ponction
– ultrasons 592 – scanner 692
masse traitement d’images
– scanner 590, 696 – scanner 704
tumeur traumatisme 680
– scanner 590 tumeur
Plexus brachial – scanner 590
compression tumeur maligne
– angioscanner 422 – scanner 696
– IRM 423 Prostate
Poignet – IRM 199
– ultrasons 481 voie endorectale
arthropathie – ultrasons 173
– ultrasons 478 Prothèse
douleur corps étranger
– arthroscanner 429 – ultrasons 465
– IRM 430 surveillance
instabilité – IRM 464
– arthro-IRM 431 – scanner 464
– arthroscanner 432
– radiographie 375
rhumatisme
– IRM 433
R
– radiographie 377
traumatisme Rachis
– ultrasons 480 douleur
Polyarthrite rhumatoïde – radiographie 407, 409
– ultrasons 518 dysraphisme
– IRM 567
Polytraumatisme
– ultrasons 565
traumatisme 680
malformation
Poumons – IRM 567
abcès – ultrasons 565
– scanner 696 pathologie intracanalaire
amiante – IRM 571
– scanner 690 scoliose
BPCO – scanner 569
– scanner 688 spondylodiscite
cancer – IRM 455
– scanner 698 – scanner 455
embolie tassement non traumatique
– scanner 700 – IRM 456
emphysème – scanner 456
– scanner 688 traumatisme 680
hémoptysie – IRM 457
– scanner 696, 701 – scanner 457
hypertension pulmonaire tumeur
– scanner 696 – IRM 458
maladie du parenchyme – scanner 458
– scanner 586, 688 Rachis cervical
malformation douleur
– scanner 583 – radiographie 398
masse névralgie
– scanner 590, 696 – IRM 451
métastase – radiographie 398
– scanner 688 – scanner 451
nodule technique d’exploration
– scanner 688, 696 – scanner 281
pleurésie traumatisme
– ultrasons 592 – radiographie 399

756
Rachis lombaire neuroblastome
douleur – IRM 662
– radiographie 403 – scanner 662
inflammation – ultrasons 662
– radiographie 407 Rocher
névralgie – scanner 286
– IRM 452 aplasie majeure
– radiographie 403 – scanner 667
– scanner 454
avant implant
technique d’exploration
– IRM 672
– scanner 282
– scanner 672
traumatisme
cholestéatome
– radiographie 405
– scanner 291, 292
Rachis thoracique mastoïdite aiguë
douleur – scanner 673
– radiographie 401 surdité de perception
Racines cervicales – IRM 670
technique d’exploration – scanner 669
– scanner 281 surdité de transmission
Racines lombo sacrées – scanner 665
technique d’exploration traumatisme
– scanner 282 – scanner 305
Rate
– ultrasons 594
Rectum S
cancer
– IRM 149 Sacro-iliaques
– scanner 135, 137 inflammation
Région cervicale – radiographie 379
masse Sacrum
– IRM 336, 564
douleur
– scanner 336, 563
– radiographie 407
– ultrasons 336
inflammation
tumeur
– IRM 336, 564 – scanner 435
– scanner 336, 563 Scaphoïde
– ultrasons 336 fracture
Région parasellaire – IRM 434
tumeur – scanner 434
– IRM 248 Scrotum
Région suprasellaire – ultrasons 176
tumeur Sein
– IRM 248 – IRM bilatérale 725
Rein – IRM unilatérale 727
– IRM 192 – scanographie unilatérale 732
– scanner 186, 187 – ultrasons 631
– ultrasons 168, 594 après mastectomie
– uro-scanner 188 – ultrasons 724
insuffisance rénale cancer
– ultrasons 658 – mammographie 716
kyste – ultrasons 722, 723
– ultrasons 658 dépistage hors programme
néphroblastome – mammographie 709
– IRM 659 dépistage organisé
– scanner 659 – mammographie 706
– ultrasons 659 efficacité thérapeutique
tractus urinaire – scanner 738
– ultrasons 170 inflammation
Rétropéritoine – mammographie 712
– scanner 190 – ultrasons 720

757
 patiente symptomatique Tendons et gaines
– mammographie 710 doigt
prothèse – ultrasons 485
– IRM 729 Tête fémorale
– mammographie 714 glissement épiphysaire
repérage – scanner 638
– IRM 731
– scanner 735 Thorax
sous chimiothérapie 723 embolie
– IRM 728 – scanner 700
tumeur non palpable hémoptysie
– ultrasons 718, 721 – scanner 701
tumeur palpable ponction
– ultrasons 720 – scanner 692
traitement d’images
Sinus – scanner 704
rhinorrhée traumatisme 680
– IRM 316
– scanner 316 Thyroïde
rhinosinusite goitre
– scanner 306, 674 – IRM 343
sinusite – scanner 343
– scanner 312 – ultrasons 342
hyperthyroïdie
Sinus caverneux – ultrasons 338
tumeur hypothyroïdie
– IRM 248 – ultrasons 561
Stérilité maladie de Basedow
– IRM 234 – ultrasons 338
– ultrasons 218 nodule
Sternum – ultrasons 339
fracture Trachée
– radiographie 414 malformation
Surdité – scanner 583
otospongiose Tronc coeliaque
– scanner 297 sténose
post-ossiculoplastie – IRM 116
– scanner 294 – scanner 91
tumeur 298 Troncs artériels supraaortiques
Surrénale – IRM 580
– IRM 194 sténoses
– scanner 191 – échodoppler 120
– ultrasons 594 thromboses
Synoviale – échodoppler 120
inflammation Tube digestif
– ultrasons 526 – ultrasons 594
tumeur hémorragie
– scanner 463 – entéroscanner 134
– ultrasons 526 masse
– scanner 607
– ultrasons 606
T occlusion
– scanner 140
– ultrasons 603
Tarse sténose du pylore
synostose – ultrasons 596
– IRM 642 tumeur
– scanner 642 – scanner 607
Tendon d’Achille – ultrasons 606
douleur volvulus
– ultrasons 516 – ultrasons 596

758
 varices
U – échodoppler 124
Veines pelviennes
Utérus syndrome de congestion pelvienne chronique
– hystérosonographie 202 – scanner 96
– ultrasons 217 Veines rénales
ménométrorragies – ultrasons 182, 184
– IRM 235 Vertige
– ultrasons 219 – IRM 302
métrorragies post-ménopausiques – scanner 302
– ultrasons 220
Vésicule
calcul
– scanner 141
V cholécystite
– scanner 141
Vaisseaux Vésicule biliaire
thrombose cholécystite
– scanner 700 – ultrasons 160
Vaisseaux du cou Vessie
traumatisme 680 – IRM 197
Vaisseaux intracrâniens cystite
– ultrasons 650
pathologie
infection
– scanner 556
– ultrasons 650
pathologie vasculaire
infection urinaire
– IRM 557
– cystographie rétrograde 651
Valvules cardiaques pertes urinaires
valvulopathie – IRM 653
– IRM 107 – ultrasons 653
– scanner 80 pyélonéphrite
Veine cave supérieure – ultrasons 650
compression médiastinale reflux vésico-urétéral
– scanner 94 – cystographie rétrograde 651
syndrome cave supérieur 94 – ultrasons 650
– scanner 94 Voies biliaires
syndrome médiastinal – IRM 618
– scanner 94 calcul
Veine porte – IRM 152
hypertension – scanner 141
– ultrasons 160
– ultrasons 616
cancer
Veines cérébrales – IRM 152
– angioscanner 277 – scanner 141
phlébite – ultrasons 160
– IRM 256 ictère
thrombose – IRM 152
– IRM 256 – scanner 141
Veines des membres Voies urinaires
malformation – IRM 195
– échodoppler 124 – scanner 186, 188
séquelles – ultrasons 170
– échodoppler 129 dilatation
thrombose – IRM 656
– échodoppler 124, 129 – ultrasons 655
thrombose chronique aiguë Vomissements dans les 3 premiers mois
– échodoppler 126 – ultrasons 596

759