Px

 con  una  NAC  con  evolcion  tórpida  una  naumo  con  derrame  pleural,  con  s.aureos  MS  sensible  a  
penisilina  y  oxasilina  (  con  hemocultivos  lo  ideal  es  tomar  3  botellas  lo  ideal  por  via  pericárdica  4  
botellas,  dos  de  las  botellas  deben  ser  aerobias  y  una  anaeróbica  salvo  q  tenga  un  px  con  sospecha  
de  infección  por  hongos  o  micobacterias  tomaría  un  micolix  una  botella  roja)  dar  oxasilina  2gr  cada  
4h,  al  salir  sensible  el  s.aureus  a  penisilina  invitro  puede  ser  cierto  pero  in  vivo  es  difícil  de  evaluar  
y  a  q  dosis  de  penisilina  g  sobretodo  en  inflitraciones  profundas  como  bacteremia,  neumonía  o  
osteomelitis  q  son  ya  de  inoculo,  entonces  si  da  sensible  se  bloquea  este  por  q  si  no  tocaria  hacer  
unas  pruebas  adicionales  para  confirmar  q  realmente  es  sensible  y  nos  quedamos  con  oxa,  al  ser  
sensible  a  oxa  es  secible  a  todos  los  beta  lactamicos  activos  frente  a  estafilococos  la  otra  opción  
seria  cefasolina  2gr  cada  8h,  si  esta  muy  severo  con  una  evolución  muy  tórpida  e  pone  cada  2gr  
cada  6h,  o  dicloxasilina  q  es  oral,  oxasilina  es  iv,  ampisilina-­‐sulvactam  en  px  con  nac  3gr  cada  6h  

En  bacteremia  o  neumonía:  oxa  o  cefasolina    el  opsional  ampi-­‐sulvactam,  en  neumo  adquierida  al  
ventilador  no  se  usa  ampi-­‐silvactam  por  riesgo  de  pseudomona,  en  tejidos  blando  a  huesos  se  usa  
cefasolina  también  podría  cefalotina  pero  por  la  vida  media  no  se  recomienda  seria  de  2gr  cada  6  
horas,  infecciones  mixtas  de  gram  negativo  y  estafilo  la  opción  seria  cefepime.  

 En  estafilos  sencibles  no  usar  vanco  zona  endémica  de  mesitilono  resistente  por  ser  tierra  caliente  
la  resistencia  es  de  un  30  a  40%  pero  cuando  salga  el  antibiograma  toca  descalar  de  vanco  a  
cefasolina  o  a  oxa,  si  se  persiste  con  la  vanco  en  el  estafilo  resistente  aumenta  la  mortalidad  por  q  
este  tiene  un  efecto  antimicrobiano  bacterisida  mucho  mas  lento  q  un  beta-­‐lactamico  por  tanto  
puede  haber  progrecion  de  la  infección    

En  estafilo  metisilino  resistentes  los  vemos  con  una  mic  para  la  oxa  mayor  de  4    la  resistencia  a  oxa  
predise  la  resistencia  a  todos  los  betalactamicos  utilizados  en  el  tx  por  estafilo  esepto  a  la  
ceftarolima    

Caftarolina:    

Para  bacteremia  iv  vanco  o  dabto,  vanco  es  el  tx  estándar  dabto  principalmente  para  px  con  
bacteremia  e  IR  severa  en  px  con  endocarditis  a  una  dosis  de  8-­‐10  mgr/kilo  linesolid  o  ceftarolina  
en  pulmón  ceftarolina  esta  provado  en  NAC  no  en  NAV    

En  tejido  blando  o  hueso  vanco  o  dapto  o  clinda  de  300mgr  oral  trimetropin  sulfa  es  una  buena  
obsion  en  tejidos  blandos  en  alguna  infección  localisada  o  también  ceftarolina  y  como  alternativas  
clinda,  trímetropin,  doxa  o  cipro  si  voy  a  utilizar  ciprofloxasina  en  estafilo  debe  ser  a  las  dosis  
máxima  q  seria  750  cada  dose  o  500  cada  8h  si  se  usa  menos  puede  hacer  presión  selectiva  la  
batería    

Cuando  usar  un  B-­‐lactamico  con  gucopectivo  combinado  en  infecciones  por  estafilo  se  usan  en  
bacteremias  complicadas  en  baceremias  refractarias  en  px  q  le  inicio  antiviotico  y  persiste  
bacteremico  con  hemocultivos  persistentes  entonces  puede  ser  vanco  con  oxa  o  vanco  con  
cefasolina  2gr  cada  8  o  cada  6  horas    

Uso  seguro  de  vanco:  optimizar  la  dosis  y  nos  niveles  Baye  de  vanco,  vanco  es  de  15  a  20mgr/kgr  y  
si  el  px  es  muy  gordo  máximo  2gr  cada  12  horas  de  vanco  seria  lo  ideal,  en  px  con  infecciones  
serias  como  bacteremia  por  endocarditis  o  neumonía  necrosante  o  algo  asi  utilizamos  dosis  de  
carga  de  25  a  30  mgr/kgr  y  a  las  12  horas  se  pasa  a  15  a  20  mgr/kgr,  la  infucion  continua  no  a  
demostrado  una  eficacia  superior  lo  q  muestra  es  menores  efectos  secundarios  a  nivel  renal  pero  
no  es  muy  significante    

Niveles  baye  se  deben  tomar  antes  de  la  curta  dosis  máximo  la  quita  dosis  de  los    niveles  baye  de  
vanco  se  recomienda  principalmente  en  px  con  infecciones  serias  bacteremia,  neumonía,  
osteomelitis,  endocarditis,  infecciones  de  tejido  blando  con  bacteremia  o  sepsis  pero  en  infección  
localizada  no  se  toma  niveles  baye  en  esta  lo  usual  es  1gr  cada  12h  de  vanco    

Los  niveles  baye  deben  estar  entre  15  a  20  si  me  paso  de  la  dosis  muy  alta  de  vanco  lo  q  hace  es  
mas  toxisidad  renal  en  el  px  y  no  le  va  a  adisionar  mayor  eficacia,  el  control  de  foco  es  importante  
cx  en  px  con  endocarditis  cuando  la  bejetecion  es  mayor  a  10mm  o  q  tenga  eventos  emvolicos,  
debe  tomar  hemocultivos  de  control  y  no  se  pueden  demorar  mucho  en  la  toma  mas  o  menos  de  3  
a  4  dias  debo  repetir  hemocultivos  y  demostrar  q  el  px  esta  esterilizando  si  el  px  no  a  esterilizado  
ya  esta  a  considerarse  bacteremia  complicada  tocaria  dar  otras  cosas    

La  duración  del  tx  con  MSR  y  usare  vanco  lo  recomendado  son  14  dias  mas  de  14  dias  es  cuando  el  
px  tenga  endocarditis,  hemocultivos  q  no  han  negativisado,  focos  metastasiscos  focos  en  Columba  
en  artritis  seotica  o  absesos  ya  serian  4  a  6  semanas  de  vanco  ojo  con  estos  px  de  vancon  de  mas  
de  un  mes  si  es  hematoncológico  este  px  podría  esta  colonizado  en  el  TGI    con  enterococo  vanco  
resitente  y  si  lo  llevo  a  muchas  semanas  de  vanco    puede  hacer  bacteremias  por  ese  enterococo  
vanco  resistente    

Sistema  de  micro    del  sitio    

En  todo  px  con  bacteremia  y  neumonía  se  recomienda  usar  intest  es  una  tira  de  pastico  donde  hay  
tiene  las  MIC  los  números  y  cuando  lo  encuba  se  forma  la  elipse  y  donde  forma  el  corte  hay  es  la  
concentración  minima  inhibitoria  es  mucho  mejor  para  detectar  resistencia  a  la  vancomisina,  si  la  
MIC  es  menor  de  1  se  da  vanco  con  los  niveles  baye  adecuados  y  control  del  foco  si  la  MIC  es  
mayor  de  1,5  el  px  podría  fallar  con  vanco  hay  q  mirar  si  la  opción  podría  ser  linesolid  en  pulmón  o  
daptomisina  en  bacteremia  o  endocarditis    

Los  niveles  baye  son  los  q  me  dicen  la  calidad  se  la  vancomisina  q  tenga  niveles  baye  adecuados,  
niveles  baye  a  dosis  de  30mgr/kgr  y  con  niveles  baye  de  9  eso  es  mal  no  sirve  esa  mk  vanco.  

Los  niveles  de  vanco  q  penetran  al  pulmón  no  son  tan  buenos  por  esto  medir  niveles  baye  de  un  
px  q  tiene  neumonía  no  tiene  mucha  lógica  por  q  en  sangre  seguro  tiene  de  15  a  20mgr/L  y  en  
pulmón  tiene  la  mitad  de  eso,  si  la  MIC  del  estafilo  aureus  en  el  pulmón  es  mayor  de  1  yo  estoy  
perdioendo  el  tiempo  utilizando  vanco  por  q  nunca  me  va  a  servir  ni  si  quiera  una  dosis  elevada  en  
px  con  neumonía    

El  estudio  de  cefil  comparo  vancon  vs  linesolid  en  px  con  neumonía  por  estafilo  aureus  metisilino  
resistente  una  de  las  ventajas  o  fortalezas  logro  demostrar  q  linesolid  al  menos  mostraba  una  
tendencia  en  estos  pc  con  neumonía  a  una  recuperación  mas  rápida  en  el  contesto  de  NAV  
comparada  con  vanco,  los  niveles  de  linesolid  entre  plasma  y  pulmon  son  prácticamente  
intercambiables  en  plasma  17,7  en  pulmón  14,4  osea  muy  buenos  con  dosis  de  600mgr/12h  de  
linesolid    
Ceftarolina:  es  una  cefa  de  quinta  generación  nueva  en  Colombia  se  llama  zinfor,  se  utiliza  en  
bacteremia  complicada  en  endocarditis  y  en  algunas  neumonías  con  bacteremias  refactarias  al  
tratamiento,  px  con  falla  renal  q  no  puedan  utilizar  vanco,  la  resistencia  a  la  ceftarolina  en  
Colombia  no  se  a  encontrado  para  hacerlo  se  podría  hacer  el  método  de  intex  y  todo  intex  por  
ensima  de  1,5  hasta  4  se  consideraría  no  sensible  y  esos  intex  o  esos  resultados  requieren  una  
confirmación  en  un  lab  de  referencia  mandar  a  bogota  al  instituto  nacional  de  salud  y  
reconfirmarlo  por  q  es  inusual,  en  esos  resitentes  a  la  ceftarolina  se  colocaría  600  cada  12  para  
NAC  y  tejidos  blandos  y  600  cada  8H  si  lo  vana  utilizar  en  bacteremia  complicada    

GRAM  NEGATIVOS    

Señor  de  68  años  con  hipertrofia  prostática  benigna  con  infecciones  del  tracto  urinario  repetitivas  
con  necesidad  de  una  sonda  vesical  permanente  por  q  esta  obstruido  se  hopitaliza  para  biobsia  
trasrectal  de  próstata  para  descartar  cáncer  recivio  profilaxis  con  cipro  mas  metronidazol  a  los  7  
dias  consulta  por  presentar  picos  febriles  no  cuantificados  malestar  general  mialgias  de  
predominio  región  lumbar  y  polaquiuria  con  un  hemograma  con  leucositosis  elevada  y  bandas  y  se  
toma  un  gram  de  orina  q  muestra  basilos  gram  –    mas  de  uno  por  campo  y  un  urocultivo  sale  
E.COLI    

Si  el  px  tiene  signos  y  síntomas  de  infección  y  es  un  baron  con  la  nueva  guía  de  ivu  por  lo  menos  la  
española  q  es  la  mas  nueva  1000  colonias  pueden  ser  significativas,  si  el  px  no  tiene  clínica  y  tiene  
un  millón  de  colonias  de  pseudomona  o  acinetobacter  eso  es  una  bacteriuria  asintomtica  es  
aasociada  a  la  colocación  de  la  sonda,  toda  sonda  por  mas  de  una  semana  se  colonisa  le  sale  
candida,  enterococo  etc  pero  en  este  px  tiene  clínica  tiene  bacteremia  significativa  con  ECOLI  BLEE  
positivo  con  sencivilidad  para  aminoglucosidos  pero  no  serian  indicados  por  q  el  px  tiene  FR  para  
lesión  renal,  px  diabéticos  no  deberian  recibir  aminoglucosidos  pero  un  px  sin  nd  amikasina  
esterilisa  la  orina  y  estaría  bn  con  1gr/12h,    en  este  px  se  debería  poner  ertapenen  de  1gr  dia.  

En  guias  de  sepsis  el    px  en  shock  séptico  e  inestabilidad  hemodinamoca  o  px  con  estabilidad  
hemodinámica  entonces  aca  se  mira  FR  para  pseudomona  si  el  px  no  los  tiene  le  mando  ertapenen  
por  q  esta  estable  hemodinamicamente  con  ertapenen  seria  suficiente  si  el  px  esta  inestable  con  
tesion  arterial  de  menos  de  100  con  respiratoria  de  menos  de  20  con  Glasgow  q  muestre  
confuciones  el  va  en  progresión  a  un  shock  séptico  se  da  merpenen  por  q  cubre  pseudomona  
alcansa  niveles  séricos  rapidos  q  no  se  pega  a  la  albumina  por  q  si  tiene  niveles  de  albumina  por  
debajo  de  2  aca  tocaria  dar  un  dosis  de  ertapenen  mas  alta  q  seria  1gr  cada  12  o  cambiarse  a  
meropenen  2gr/8H  kuego  se  descalona  con  el  cultivo    

E.coli  muy  cencibles  a  cefalosporinas  toca  hacer  tes  confirmatorios  por  q  podría  ser  un  
falsopositivo  y  si  esta  estable  incluso  con  ceftriaxona  podría  servir,  si  fuera  resistente  a  cefoxitin  
serviría  cefepime  pero  no  darlo  por  q  es  antiseudomona,  en  bacteremias  si  el  px  esta  estable  da  
igual  dar  estapenen  o  meropenen  en  el  foco  urinario  se  concentra  bien  a  pesar  de  q  sea  IVU  con  
bacteremia  la  esteriliza  en  E.COLI  BLEE  

En  esas  BLEE  se  detecta  principalmente  en  E.coli,  klebsiela,  rebultea,  proteus  mirabilis  esta  
hidroliza  todas  las  cefas  inhibidores  de  B-­‐lactamasa  y  hastronam    no  hidroliza  los  carbapenemicos  
por  definición  se  encuntran  en  px  de  la  comunidad  q  nunca  han  estado  expuestos  a  antibióticos  q  
nunca  han  estado  hospitalizados  por  q  ya  estamos  colonizados  por  esas  bacterias  

Desde  la  terapéutica  estan:  ciprofloxasiana  tiene  problemas  esta  es  buena  principalmente  para  
descalonar  al  px  lo  tengo  hospitallizado  le  bajo  el  inoculo  con  el  iv  puede  ser  B-­‐lactamico  o  
carbapenemico  y  si  fuera  si  esto  fuera  una  protatitis  crónica  con  una  E.COLI  sensible  lo  mando  con  
cipro  para  la  casa  pero  debo  tener  un  inoculo  controlado.  

No  usar  cipor  para  pulmón  o  sangre  expeto  si  es  una  PSUESOMONA  AERUGINOSA  y  q  no  tenga  
otra  opción  mas  q  darle  a  la  pseudomona  osea  una  resistentes  a  todo  y  sencibles  a  cipro  poner  
entonces  con  400  iv/8h,  dosis  es  de  400/12h  en  enterobacterias  y  pseudomona  400  iv/8h    

Aminoglucosidos  tiene  problemas  de  toxisidad  y  problemas  de  penetración  en  tejidos  y  absesos  no  
actúan  frente  a  anaerobios  entonces  cada  vez  q  valla  a  utilizar  aminogucosidos  debe  utilizarlos  con  
B-­‐lactamico  por  cubrimiento  anaeróbico  si  lo  va  a  utilizar  en  infección  extraabdominal  o  algo  asi  
absesos,  y  los  carbapenemicos  son  los  mas  activos  frente  a  estas  bacterias    

Pip/tazo  en  la  BLEE    por  q  muchas  de  esas  E.COLI  son  cencibles  inbitro  si  puedo  darle  piptaso  a  una  
dosis  elevada  q  si  la  bacteria  esta  en  orina  funciona  aca  el  problema  es  neumonía  y  bateremia  por  
pueden  no  responder  igual,  estudio  de  jhonjotkin  en  vatimor  lograron  demostrar  q  si  ud  un  px  
bacteremico  con  bacterias  BLEE  yo  le  inicio  piptazo  la  mortalidad  se  aumenta  1,93  veces  mayor  en  
el  brazo  de  piptazo  comparado  con  meropenen  incluso  en  px  con  foco  urinario  generamente  por  q  
estas  bacterias  BLEE  en  especial  klebsiella  pueden  mostrar  tendencia  a  producir  mas  enzima  invivo    
q  lo  q  hace  invitro.  

Entonces  para  uso  de  piptazo  de  manera  segura  siempre  hacer  test  de  BLEST,  siempre  hacer  
piptazo  por  microevolucion  en  canulo  q  le  diga  el  numero  de  la  MIC  se  daría  pipptazo  de  forma  
seguro  si  el  agente  causal  es  esqueritia  q  puede  ser  E.coli  o  burneris,  albertio,  el  px  tiene  IVU  
complicada  pero  debe  estar  estable  hemodinamicamente  con  MIC  bajo  y  dosis  de  4,5  gr  /  6h  en  
infucion  de  3  a  4  horas    

Dar  piptazo  con  precuasion  o  mejor  carbapenemico  si  la  espesie  se  llama  klebiella    o  rautela  tienen  
a  producior  mas  ezima  blee  invivo  q  inbitro    

Si  el  px  esta  en  shock  o  con  foco  adicional  cabapenemico  nunca  en  px  inestables  piptazo    

Grupo  de  aeromonas,  morganella,  proteus  bulgaris,  porvidencia,  ciclobacter,  enterobacter,  

cerratia  y  cafnia  producen  una  encima  cromosimica  no  es  plasmidica  q  no  se  pasa  de  una  bacteria  
a  la  otra  esa  enzima  q  es  la  ampc  hidroliza  cefas  de  1,2,3  piptazo,  ampisulbactam,  
amoxaclavulanato,  astreonam  (monodactamico)  la  opción  terapéutica  en  estas  bacterias  como  no  
se  puede  utilizar  ceftriaxona  de  forma  segura  o  piptazo  de  forma  segura  puede  ser  cefepime  
puede  ser  una  opción    o  un  carbapenemico,    proteus,  morganella,  providencia,  cerratia  son  
resitentes  a  colistina  y  a  polimixina  B  y  proteus,  providence  y  morganella  son  resistentes  a  
tigeciclina    

Los  bichos  de  Ampc  si  la  bacteria  no  esta  siendo  atacada  por  antibiótico  los  niveles  producción  de  
la  enzima  son  basales,  esto  puede  ser  una  enterobacter  cloaqui  sencibele  a  ceftriaxona,  cefepime,  
ceftasidime,  cefuroxima  por  q  la  bacteria  no  necesita  la  enzima  pero  si  la  bacteria  esta  siendo  
atacada  se  da  la  mutacion  del  gen  en  la  enzima  y  se  produce  en  mucho  mas  cantidad  entonces  aca  
no  usa  ceftriaxona  ni  ampisulbactam  ni  cefatidima  por  q  la  bacteria  puede  dispara  el  gatillo  e  
impulsar  la  producción  de  esa  enzima  y  de  esa  forma  volverse  resistente  al  tx    

Q  usar  aca  cefepime  o  carbapenemico?  Cualquiera  de  los  dos  no  hay  diferencia  erta  1gr  al  dia  o  
cefepime  2gr  cada  8,  trate  de  usar  cefepime  para  pseudomona  deje  para  enterobacterias  
carbapenemico    

Enterobacter  o  cerratia  tiene  una  MIC  de  cefepime  entre  4  o  8  mcgr/ml  q  el  sistema  lo  sigue  
llamando  censible  y  le  doy  cefepime  y  el  px  tiene  bacteremia  por  neumonía  o  esta  en  shock  
séptico  se  puede  morir  entonces  si  voy  a  dar  cefepime  es  en  MIC  bien  baja  menor  de  2  pero  si  el  
px  esa  inestable  meropenen  de  one    

Enterobacter  cloaqui  el  mecanismo  de  resistencia  es  por  ampsc  tiene  resistencia  a  ertapenen  se  
puede  deber  o  por  q  produzca  mucho  ampsc  y  cierra  sus  porinas  q  son  los  canales  donde  entra  
ertapenen  todo  lo  q  entre  lo  ataca  con  la  enzima  y  lo  jode  y  allí  sin  cefepime  fuera  censible  se  
daría  2gr/8h  si  fuera  ivu  funcionaria  y  px  estable  serviría  o  si  esta  inestable  meropenen  2gr/8h  es  
suficiente,          pero  si  la  enzima  es  una  cerbapenemasa  allí  meropenen  no  lo  puedo  dar  solo  asi  lo  
vea  sensible  toca  ponerle  otra  droga  como  aminoglucosido  o  colistina    

Del  grupp  de  las  carbapenemasas  hay  dos  las  de  tipo  serina  donde  estan  las  de  clase  A  ahí  esta  KPS  
las  clases  G  las  de  clase  B  oxa  48  de  klebsiella,  la  KPC  hidrolizan  penisilinas,  todas  las  cefas,  
monobactamicos,  carbapenemicos  parciamente  se  pueden  inhibir  por  inhibidores  de  
betalactamasa  como  clabulanato  y  tazobactam  inbitro  pero  invivo  no  se  sabe  si  funcionan,  las  NDN  
hidrolizan  oenisilinas  cefalosporinas  y  carbapaenems  pero  no  hidrolizan  astreonam  y  este  puede  
ser  un  opción  en  estas  bacterias  2gr  /8h  

NDN  no  son  inhibidas  por  los  nuevos  inhibidores  de  b-­‐lactamasa  como  abivactam  son  plasmidicos    

Oxa48  son  cencibles  a  ceftriaxona  y  resistentes  a  meropenen    

Desde  el  punto  de  vista  terapéutico  de  las  carbapenemasas  los  trabajos  muestran  q  la  
inmunoterapia  puede  causar  mortalidad  de  hasta  el  70%  asi  se  hacen  invitro  entonces  
monoterapia  con  tijeciclina  con  aminoglucosidos  puede  fallar  y  la  terapia  combinada  con  mas  de  
dos  drogas  y  q  una  de  elas  sea  un  carbapenemico  q  asi  sea  resistente  a  este  este  va  a  funcionar  es  
la  terapia  mas  adecuada.  

Hasta  16  maximo  en  el  antibiograma  yo  le  puedo  dar  meropenen  2gr  cada  8h  en  infucion  
prolongada  3h  mas  colistina  o  mas  tigesiclina  si  es  infección  abdominal  o  tejidos  blandos  o  mas  
polimixina  b  dependiendo  de  lo  q  quiera  manejar    

Aca  lo  importante  es  la  infucion  prolongada  de  meropenen  debe  ser  una  infucion  prolongada  
extendida  esto  es  clave  pero  debe  ser  2gr  cada  8h  en  infucion  por  3h  si  me  paso  de  esto  se  
presipita  y  lo  mato    
  

Polimixinas  q  son  la  ultima  opción  el  ultimo  rescate  tenemos  la  colistina  q  es  la  parte  activa  q  se  
activa  en  la  sangre  y  lo  q  damos  es  colistimetato  este  se  activa  y  hace  el  efecto  el  problema  es  q  
esto  se  demora  3  dias  y  si  el  px  esta  en  shocke  séptico  lo  jodemos  la  ventaja  de  colistina  es  q  se  
elimina  bien  en  la  orina  por  esto  se  usa  en  IVU    

Polimixina  B  ya  esta  activa  alcansa  buenos  niveles  no  se  elimina  en  orina  por  tanto  en  ivu  no  se  
debe  dar  polimixina  B    

No  hay  diferencias  de  las  dos  para  las  bacteremias  lo  q  importa  een  colistina  es  la  dosis  de  carga  
debe  ser  alta  desde  el  comienzo,  si  el  px  esta  en  shocke  séptico  no  se  ajusta  si  toco  dializar  
demalas  pero  yo  ajusto  es  a  las  48  horas  de  tx  si  yo  entro  ajustando  bajos  niveles  el  se  muere  

Foscal  se  usa  colistimetato,  el  colistimtato  un  millón  de  unidades  serian  30mgr  de  colistina  base  o  
dos  millones  de  unidades  serian  60mgr  de  colistina  base    

Para  alcanzar  eficacia  terapéutica  los  niveles  q  debo  tener  son  de  2,1  mgr/kilo  de  colistina  base  o  
70000  U  de  colistimetato  para  q  se  pueda  valorar  efectividad  en  estos  pxs,  si  aumento  la  dosis  
como  en  este  caso  de  2,8mgr/kilo  de  colistina  da  toxisidad  renal,  por  esto  ya  se  esta  empezando  a  
medir  nibees  baye  de  colistina  si    este  esta  por    ensima  de  2,2  est  px  va  a  falla  renal  y  si  los  niveles  
baye  estan  por  debajo  de  2  el  px  no  va  a  responder  al  antibioico  osea  un  margen  terapeutico  muy  
estrecho    

Resistencia  a  las  polimixinas:  la  cabsula  de  klebsiella  q  niega  el  paso  de  la  colistina  hasta  el  sitio  de  
acción  q  es  el  lípido  A  ,  alteraciones  en  los  polisacáridos  modifican  la  caraga  eléctrica  del  
lipopolisacarido  de  –  a  +    y  hay  reproducción  electroestática  de  la  colistina  la  colistina  es  un  
polipéptido  q  esta  cargado  positivamente  aca  en  bucara  en  e.coli  y  en  salmonella    

Vamos  a  llamar  sensible  a  las  coistina  a  las  enterobacteriasas  y  a  pseudomona  y  a  asinetobacter  

cuando  la  MIC    sea  manor  a  2  mcgr  pero  recuerden  dosis  de  carga  y  terapia  combinada  para  q  
haga  un  buen  efecto    

Proteus,  morganella,  providensia,  serratia,  ewuarsiella  no  se  pueden  usar  colistina  toca  bloquearlo  
de  reporte  si  es  resistente  a  carbapenens  se  prueba  con  microdilucion  en  caldo  si  es  menos  de  2  la  
MIC    pero  con  terapia  combinada  si  es  mas  de  4  es  resistente    

Tigesiclina  es  otra  opción  como  la  colistina  (  ver  tigesiclina  en  ifecciones  abdominales  complicadas)  
en  px  adultos  con  infección  intrabadominal  complicada  se  considera  q  el  huso  de  tigeciclina  en  
monoterapia  es  equivalene  a  eficacia  y  seguridad  a  otras  opciones  terapéuticas  y  no  representa  un  
riesgo  de  mortalidad  en  este  caso,  en  neumonía  o  bacteremia  si  se  vio  exeso  de  mortalidad  por  el  
vd  pero  no  en  infecciones  intraabdominales  y  no  en  infecciones  de  tejidos  blandos  complicad  se  
considera  q  el  uso  de  tigeciclina  en  monoterapia  en  px  no  críticamente  enfermos  es  equivalente  a  
otras  opciones  terapéuticas  sobretodo  en  infeccines  mistas    

No  usar  en  bacteremia  si  esta  bacteremico  usar  otra  cosa  pero  si  esta  estable  con  foco  localizado  
yo  puedo  dar  tigeciclina  con  100  mgr  de  monoterapia  dosis  de  carga  cada  12h  50mgr    
Para  las  kelbsiella  productoras  de  carbapenemasa  lo    q  muestran  los  trabjos  es  q  tigeciclina  mas  
meropenen  puede  lograr  buena  eficacia  bacterisida  por  q  hay  q  evitar  la  presión  selecciva  de  
colistina    

Secresion  orotraqueal  de  gram  –  siempre  con  muestras  respiretorias  pedir  coloración  de  gram  por  
q  necesito  saber  si  es  purulenta  y  la  única  forma  de  saberlo  es    ver  si  tiene  neutrófilos    

Una  klebsiella  resistente  a  todo  dejamos  con  meropenen  combinado  con  colistina  inhalada  2  
millones  de  unidades  cada  8h,  polimixina  inhalaa  no  por  q  tiene  muchos  efectos  secundarios,  
entonces  usar  tigeciclina  mas  colistina  mas  rifampin  (  pilas  por  la  presión  selectuva  de  tbc  toca  
hacer  pcr  por  q  aca  el  vk  y  el  cultivo  se  negativizan)  colistina  inhaada  si  e  foto  es  pulmonar    

Segunda  obcion  es  dobre  carbapenemico  meropenen  con  ertapenen  o  doripenen  con  mertapenen  
aca  el  truco  es  q  se  cree  q  ertapenen  como  es  mas  labil  la  acción  de  la  carbapenenmasa  de  la  
enzima  esta  se  le  dedica  al  ertapenen  lo  hidroliza  y  el  mero  queda  mas  tiempo  expuestos,  los  
griegos  q  tienen  mucha  resistencia  a  colistina  q  hacen  ellos  ponene  ertapenen  1gr  en  infucion  de  1  
hora  y  a  la  hora  se  calcula  y  se  le  ponen  los  2  gramos  de  meropenen  por  q  se  cree  q  hay  pasa  el  
erta  recoge  la  enzima  y  luego  entra  el  mero  y  hace  su  acción,  si  el  foco  es  pulmonar  póngale  
colistina  inhalada  después  llega  pseudomona  u  chao  pelle    

Pseudomona  aeruginosa  mata  60  de  cada  100  px  con  pseudomona  en  la  sangre  se  muere  mas  
rápido  si,  pesudomona  muestra  resitencia  natural  a  ampsilina,  ampisulbactam,  ceftriaxona,  
cefotaxime,  cefuroxime,  acido  nadilixico,  nitrofurantoina,  erta,  trimetropin  sulfa,  tigeciclina,  en  
hemocultivo  con  todo  eso  si  eso  es  una  carbapenemasa  y  va  a  usar  piptazo  cefepime  puede  tener  
exeso  de  mortalidad  si  no  es  carbapenemasa  el  piptazo  cefepime  le  funciona  bn  entonces  aca  la  
clave  es  mirar  ceftasidima    si  la  bacteria  es  sensible  a  ceftasidima    es  por  q  no  tiene  
carbapenemasa  y  ahí  si  le  mando      cefepime  o  piptazo  ideal  ponerlo  en  infucion  extendida,    si  es  
resitente  a  ceftasidima  paila  ahí  lo  q  tocaria  mirar  es  astronam  q  si  es  sensible  se  puede  dar  
astreonam  y  polimixina  B    

Pseudomona  pilasa  ca  siempre  husar  infuciones  extendidas  aca  si  la  MIC    de  piptazo  a  un  es  
elevada  y    si  lo  pongo  en  infucion  extendida  mejoro  la  eficasi  del  piptazo  para  el  caso,  el  problema  
de  piptazo  es  q  unas  marcas  tienen  menos  concentración  del  principio  activo,  cidado  con  las  
mesclas  por  q  unos  liquidos  endovensoso  pueden  tener  consentracioes  de  iones  metálicos  q  
hidrolizan  la  filtraciion  del  tazobactam,  lo  clave  es  mirar  q  la  piptazo  a  utilizar  tenga  edta  y  q  tenga  
citrato  de  sodio  para  estabilizar  el  ph  y  poner  en  infucion  de  3    4  hras  o  incluso  infucion  continua  
todo  el  dia  después  de  la  primera  dosis    

Tx  de  pseudomona  px  séptico  pero  estable  monoterapia  de  piptazo  o  cefepime  de  piptazo  4,5  gr  
cada  6  y  4  horas  de  infucion  o  cefepime  2gr  cada  8    4h  de  infucion,  si  esta  en  shocke  séptico  
meropene  con  amikasina  si  hay  resitencia  a  merpene  poner  polimixina  B  con  meropenen  y  
colistina  inhalada  o  incluso  fosfomisina  iv  q  ese  si  lo  hay  aca    

 
Acinetobacter  tiene  resitecia  a  muchos  antivioticos  los  mas  activos  frente  a  este  son  cefepime,  
meropenen,  sipro,  colistin,  dori,  ampisulbactam,  ceftasidima,  tigeciclina,  amika  y  genta    

Resistente  a  ceftriaxona,  piptazo,  cefuroxime  por  una  enzima  q  tiene  adicional  tiene  una  
carbapenemasa  la  oxa  51  es  cromosomal  por  lo  tanto  todo  acinetobacter  el  px  debe  ir  aislado  asi  
sea  sensible  se  va  a  volver  resistente  en  el  tiempo  y  se  va  a  pasar  de  un  px  al  otro  es  una  bacteria  
transformbae  por  lo  cual  toma  DNA  de  medio  ambiente,  tiene  una  porina  q  filtra  el  paso  de  los  
antibióticos  en  psedomona  s  llama  OPRD  aca  en  acinetobacter  se  llama  cad-­‐or  y  tiene  una  bomba  
de  expulcion    

Acinetobacter  en  px  séptico  pero  estable  hemodinamicamente  ampisulbactam  3gr  cada  6  horas  en  
infucion  prolongada  4  horas  desues  de  la  segunda  dosis  la  primera  es  un  bolo  o  meropenen  2gr  
cada  8  o  cefepime  2  gr  cada  8  pero  este  es  mejor  si  es  ivu,  tejidos  blandos,  o  algo  localizado  o  algo  
intrabasominal  asocado  a  un  aminoglucosido  o  a  mtrondasol  o  si  no  tigeciclina    

Px  séptico  pero  inestable  meropenen  con  polimixina  B  sobretodo  si  el  px  tiene  una  infección  por  
acinetobacter  resistente  a  carbapenemicos  considere  la  provavilidad  de  tigeciclina    poner  200  
dosis  de  carga  seguir  con  100  cada  12h  no  esta  indicado  asocado  a  meropenen    

Rifampisina  vo  soretodo  en  infección  pulmonar    

Desde  el  punto  de  vista  de  acinetobacter  resitente  las  combinaciones  de  tigeciclina  con  
polimixinaB  es  eficaz  en  eliminar  acinetobacter  resitente  o  tigeciclina  colistina    

La  detección  de  carbapenemasa  es  fundamental  para  garantizar  un  tx  adecuado  y  controlar  q  no  
se  sigan  disenimando  a  pesar  q  la  estrategia  de  usar  terapia  combinada  es  controvertida  
consideramos  el  momento  de  la  opción  mas  conservadora  para  el  px    

Mediosn  de  niveles  baye  con  calculadoras  no  hacer    

Abseso  en  una  pierna  drenaje  clinca  y  chao    

Px  con  aureus  bacteremia  neumonía  multilovar  con  trasplanete  hepático  con  falla  renal  
daptomisina  8-­‐10  mgr/kilo,  si  en  los  hemocultios  estan  en  racimos  de  uvas  de  una  es  aureus  poner  
dapto  pero  como  tiene  compromiso  multilobar  mejor  linesolid    

Bacteremia  por  aureus  mts  bacteremia  persitente  ponerle  vanco  o  linesolid  o  dapto  si  va  a  usar  
cafasolina  q  es  la  cfa  de  elección  en  estafilo  y  esta  muy  severo  poner  2gr  cada  6  horas  no  usar  
menos  si  van  a  usar  oxa  poner  2gr  cada  4  horas  si  el  px  a  los  3  o  4  dias  n  a  mejorado  nd  quítelo  ya  
o  mejora  aca  poner  dapto  o  linesolid  si  el  foco  es  en  pulmón    

Bcateremia  por  salmonella  si  esta  inestable  ceftriaxona  pero  si  esta  estable  cipro  400  /  8  iv  perdir  
disco  de  cipro  y  el  alo  debe  ser  mayor  de  31mm  cuando  este  seguro  q  es  sensible  y  la  otra  opción  
es  ceftriaxona  2gr  cada  24h  no  hay  riesgo  de  recaidas  con  estos    
Salmonelosis,  si  la  salmonella  esta  en  materia  fecal  y  el  px  no  esta  severamente  enfermo  con  una  
diarrea  modera  hidratación  oral  cenftriaxona  vanco  si  es  tifi            cipro  o  ceftriaxona  iv  bajar  a  vio  
cipro  vio  o  acitromisina