Formato de Informe Espirométrico

Nombre de laboratorio:
Dirección: Calle Blondell S/N - Central telefónica: 052 583730
Equipo utilizado:
Servicio: Neumología
Cama:

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre: Solicitado por:
CI: Fecha del examen:
Sexo: Diagnostico:
Fecha de nacimiento: Estatura (cm):
Edad (años): Peso (kg):
Etnicidad: IMC:

PRE - BRONCODILATADOR
Mejor LIN z-score* %teórico V1 V2 V3 %PRED MIN PRED Max.
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1 / CVF
TEF (s)
FEV 25-75

POST - BRONCODILATADOR
Mejor z-score* %teórico cambio %cambio V1 V2 V3 %PRED MIN PRED Max. %VAR
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1 / CVF
TEF (s)
FEV 25-75

Valores de referencia: ___________Calidad: Pre VEF1:_____CVF:_____Post VEF1:____CVF:___

Comentarios: ____________________________________________________________________________________

Conclusiones: ___________________________________________________________________________________

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Nombre y firma Nombre y firma

Técnico que realizó la prueba Medico que revisa e informa el examen