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Alumno: .....................................................................................................................
I. ECTOSCOPIA
1.1. Signo Destacado ………....................................................................................
2.1. Filiación:
- Nombre y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Raza:
- Ocupación:
- Lugar de Nacimiento:
- Lugar de Procedencia:
- Domicilio:
- Estado Civil:
- Grado de Instrucción:
- Religión:
- Idioma:
- Persona Responsable:
- Fecha de Ingreso y hora:
- Fecha de H. Clínica y hora:
- Forma de ingreso:
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2.4. Antecedentes
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2.5. Revisión anamnésica por aparatos y sistemas
2.5.9. BOCA: Trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a los labios,
lengua y encías, caries, uso de prótesis dental.
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2.5.16. APARATO GENITO URINARIO: Disuria, poliaquiuria, nicturia,
incontinencia urinaria, anuria, oliguria, poliuria, coluria, aspectos de la orina,
color, turbidez, sedimento, hematuria, eliminación de cálculos, dolor lumbar,
cólico renal. Alteraciones del chorro de orina, secrecion uretral, disfunción
eréctil. Dismenorrea, amenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, infertilidad,
aborto habitual.
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3.1.5. Sistema Linfático (Ganglios linfáticos)
a. Localización – número – tamaño - consistencia
b. Dolorabilidad – signos inflamatorios - escrófula
c. Movilidad y fijación a planos superficiales y profundos
3.2.1. Cabeza
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Oftalmoplejia
Nistagmus: Horizontal y vertical.
Conjuntiva: Bulbar – ocular.
Edema: quemosis.
Signos inflamatorios, secreciones, coloración, palidez.
Lesiones: Pterigion – pingueculas – petequias.
Cornea: Transparencia – opacidad.
Lesiones: Leucoma – inflamación – gerontoxon (anillo senil).
Reflejo corneal.
Escleras:
Coloración: Ictericia. Presencia de manchas o lesiones.
Azul (escleromalacia): adelgazamiento de la esclera.
Hemorragia subconjuntival.
Iris: Color – forma – perforaciones - Secuelas quirúrgicas.
Iridoplejia - cicloplejia
Pupilas: Diámetro pupilar (normal: 3 – 5 mm): Miosis o midriasis.
Simetría: anisocoria.
Reflejos: Fotomotor – consensual – acomodación.
Cristalino: Transparencia: catarata.
Posición: subluxación.
Agudeza visual: Ojo derecho / Ojo izquierdo.
Visión cercana y lejana.
Campo visual: Ojo derecho / Ojo izquierdo.
d) Región Nasal: forma – aleteo nasal – permeabilidad – secreciones
e) Olfacción
f) Senos paranasales: puntos dolorosos
g) Región auricular, pre y retro auricular y región mastoidea
h) Región oral: labios (cianosis, queilosis), mucosa oral (ulceraciones,
muguet), lengua (humedad, papilas), paladar, encías, piezas dentarías,
prótesis)
i) Oro faringe (mucosa, velo del paladar, úvula, pilares, amígdalas
3.2.2. Cuello
Inspección
- Volumen, simetría, color, contorno
- Aspecto de la piel, retracción
- Pezones, areola, coloración
Palpación
Precisar:
- Textura
- Consistencia, elasticidad
- Dimensiones
- Relación con estructuras vecinal
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3.2.4. Tórax y Pulmones
Inspección
Inspección Estática:
- Tipo de Tórax
- Alteraciones en la piel
- TCSC – Edema en esclavina
- Circulación colateral
- Deformaciones – Desviaciones de columna vertebral
- Tipo de Tórax
Inspección Dinámica:
- Tipo de Respiración
- Frecuencia respiratoria
- Amplitud
- Ritmo
- Alteraciones de la Expansión Toráxica - Simetría
- Retracciones (tirajes)
- Respiración paradójica
Palpación
- Sensibilidad Toráxica
- Piel y TCSC – Enfisema subcutáneo
- Amplexaciòn
- Vibraciones Vocales
Percusión
A. Ruidos normales
- Murmullo vesicular (ritmo, intensidad, timbre)
- Alteraciones del murmullo vesicular
- Ruído laringo traqueal
B. Ruidos agregados
1. Estertores Patológicos
Estridor laríngeo
Roncantes y sibilantes
Crepitantes y subcrepitantes
2. Soplos (tubário – cavitario – anfórico – pleurítico)
3. Frote pleural
C. Auscultación de la voz
- Resonancia vocal (Broncofonia)
- Broncofonia aumentada
- Pectoriloquia
- Egofonía
- Pectoriloquia áfona
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3.2.5. Aparato Cardiovascular
c) Cuello:
- Latido carotideo: fremitos y soplos
- Pulso venoso: forma, ingurgitación yugular, reflujo hepato yugular.
- Bocio.
Región precordial
Inspección:
- Deformidad de la pared.
- Cicatrices quirúrgicas.
- Choque de punta: situación, extensión y desplazamiento.
- Otros latidos, impulso ventricular.
Palpación
Auscultación
Soplos cardiacos.
- Área de máxima intensidad e irradiación.
- Localización y duración en el ciclo cardiaco
- Intensidad (1 – 6) y timbre.
Abdomen
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- Latido ventricular D – hepático – Aortico.
- Hepatomegalia y sensibilidad.
- Reflujo hepato yugular.
- Esplenomegalia.
- Ascitis.
- Soplo en artéria renal.
Sistema venoso
- Distensión.
- Varices en miembros inferiores.
- Signos inflamatorios: flebitis.
- Edema de miembros inferiores.
- Cambios tróficos en la piel.
- Pantorrilla dolorosa.
- Ulceraciones.
Pulso capilar
- Lecho capilar.
- Llenado capilar (N: < 2 seg).
- Pulsaciones capilares.
Tórax y pulmones
3.2.6. Abdomen
Inspección
Auscultación
Palpación
a) Superficial
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- Piel: Hipersensibilidad cutánea, equimosis
- TCSC: cantidad
- Estado de la pared: resistencia muscular, dolor, prensa abdominal
- Diastasis – eventración
- Hérnias: epigástrica – umbilical – inguinal – crural
- Signo del rebote
- Signo de la oleada.
- Signo del psoas (irritación del retroperitoneo)
b) Profunda
- Reconocer puntos dolorosos
- Precisar limites de órganos: borde hepático – bazo palpable:
características (límites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia,
movilidad a la inspiración,
vesícula palpable)
- Globo vesical – útero grávido
- Masas palpables: precisar características (localización, tamaño, forma,
numero, consistencia, movilidad, sensibilidad, superficie, bordes.
- Signo del témpano
Percusión
Tacto Rectal
Región Lumbar
Inspección:
- Simetría
- Localización del dolor
- Signos inflamatorios – Fístulas
Palpación:
- Signos inflamatorios: Temperatura – sensibilidad
- Músculos paravertebrales (contracturas)
- Punto costo-lumbar
- Puño percusión lumbar
Abdomen
Inspección:
- Cicatrices
- Globo vesical
- Útero (grávido – tumoraciones)
Palpación:
- Puntos reno-ureterales superior y medio
- Globo vesical
- Masa Renal (hipernefroma – riñón poliquistico – hidronefrosis)
describir características
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- Peloteo renal
- Útero grávido (altura)
- Otras tumoraciones
Auscultación
- Soplo de arteria renal
- Aneurisma de la aorta
- Latidos fetales
Genitales
Varón:
Inspección:
- Desarrollo de órganos
- Presencia de testículos - criptorquidea
- Prepucio (fimosis – parafimosis) - Uretra
- Surco balano prepucial
Palpación:
- Bolsa escrotal – Testículos
- Hidrocele – Hernia inguinal
- Epidídimo
Mujer:
Inspección:
- Abdomen (útero grávido – quiste de ovario)
- Genitales externos
- Uretra (secreciones)
Palpación:
- Tacto vaginal
3.2.8. Neurológico
1) GRADO DE CONCIENCIA
Alerta ( ) Confusión/obnulación ( ) Somnolencia ( )
Delirio ( ) Estupor ( ) Coma ( )
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3) ESTADO EMOCIONAL
Ansioso ( ) Eufórico ( ) Agresivo ( ) Pasivo ( ) Deprimido ( )
4) CONDUCTA
Habitual ( ) Inhabitual ( ) Cooperación ( ) Negligencia ( )
1) LENGUAJE
Afasia
Receptiva: Auditiva ( ) Visual ( )
Expresiva: Hablada ( ) Escrita ( )
Visual N o Agnosia
Auditiva N o Agnosia
Táctil N o Agnosia
Esterognosia
Fondo de ojo
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3.2.8.2.4. V PAR (Trigémino):
Coclear:
Audición ( )
Agudeza auditiva ( )
Test de Weber ( ) Test de Rine ( )
Vestibular: Equilibrio
a) Trapecio
b) Esternocleidomastoideo
a) Inspección de la lengua:
Fasciculaciones ( ) Temblor ( ) Atrofia ( ) Desviación ( ) Protrusión ( )
b) Motilidad lingual
c) Palpación: Hipotonía
A. Dominancia lateral:
PARESIA Localización
Monoparesia ( ) Hemiparesia ( ) Paraparesia ( ) Cuadriparesia
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PARÁLISIS Localización
Monoplejia ( ) Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Cuadriplejia ( )
Localización
E. Movimientos involuntarios:
Fasciculaciones ( ) Temblor de reposo ( ) Temblor de movimiento ( )
Mioclonías ( ) Mov. Coreicos ( ) Mov. Atetósicos
F. Marcha
Marcha en tijera ( )
Marcha en step page
3.2.8.4. REFLEJOS
Osteotendinoso o profundos
Bicipital ( ) Braquioradial ( ) Tricipital ( ) Rotuliano ( ) Aquileo ( )
Cutáneo o superficial
Abd. Superior ( ) Abd. Inferior ( ) Cremasteriano ( ) Plantar ( ) Glúteo ( )
Patológicos
BABINSKI
SUCEDÁNEOS: Chaddock ( ), Oppenheimer ( ), Gordon ( ), Schaeffer
Sensibilidad primaria
1. Superficial: Tacto fino ( ) Dolor( ) Temperatura ( )
2. Profunda. Sentido de posición y movimiento ( ) Vibración ( )
3.2.8.6. CEREBELO
a) Nistagmus
b) Permanencia de pie
Tambalear
c) Marcha
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Ataxia ( )
Estación de pie con ojos abiertos y con ojos cerrados (Signo de Romberg)
Marcha con ojos abiertos y ojos cerrados
Marcha en punta-Talón
d) Coordinación motora
Prueba:
Índice Nariz ( ) Índice Índice ( ) Índice Índ. Explorador ( )
Talón Rodilla ( ) Adiadococinecia ( )
3.2.8.7. PARKINSONISMO
Temblor ( )
Rigidez y debilidad en los movimientos ( )
Limitación en mov. Finos ( )
Fascie inexpresiva ( )
Signo de la rueda dentada ( )
Disartria ( )
Rigidez de nuca ( )
Signo de Kerning ( )
Signo de Brusinski ( )
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