Diplomado en Obesidad y Nutrición

V. Diseño del Plan de Alimentación del

Paciente con Obesidad

La evidencia resumida en la postura para tratamiento de obesidad de la ADA, señala

que las restricciones energéticas deberán ser individualizadas y tomar en
consideración los hábitos alimentarios, el nivel de actividad física, las comorbilidades
y la historia de “dietas” del paciente.5

Para el diseño del plan de alimentación del paciente con obesidad, se sugiere seguir
la siguiente secuencia (Gráfico 2):

Gráfico 2. Secuencia para el diseño del plan de alimentación del paciente con
obesidad
1. Cálculo de calorías antes de restricción
Calcular GET para peso actual o estimar consumo energético habitual

2. Elegir y aplica restricción energética

Sobrepeso –300 a -500 kcals/día Obesidad -500 a -1000 kcals/día

3. Distribuir las calorías entre los nutrimentos energéticos

HC 45-65%, Proteínas 10-35%, Lípidos 20-30%

4. Convertir la recomendación de energía a alimentos

Menúes o equivalentes

5. Dar recomendaciones cualitativas complementarias

Modificaciones dietéticas cualitativas orientadas al consumo de nutrimentos
relevantes en el paciente con obesidad + Hábitos de alimentación
saludables.

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1. Cálculo de las calorías antes de restricción

La base de la recomendación dietética es la elección del aporte energético del plan
de alimentación.

Para empezar, deberá conocerse el gasto energético total de la persona y para ello
habrá que conocer cada uno de sus componentes: el gasto energético basal, el
efecto termogénico de los alimentos y el gasto por actividad física. (Gráfico 3).

Gráfico 3. Componentes del

gasto energético total (GET)

a) El gasto energético basal (GEB) se puede medir directamente por

diversos métodos (ejemplo, calorimetría directa e indirecta, agua
doblemente marcada), sin embargo estos, rara vez están accesibles en la
práctica clínica cotidiana ya que son costosos, de complejo uso e
interpretación.

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Sin embargo, el GET también puede estimarse a partir de diversas

ecuaciones predictivas (Tabla 7). De ellas, los estudios de validación
destacan la utilidad de la ecuación de Mifflin para ser empleada en
pacientes con obesidad. Frankenfield et al, en una revisión sistemática,
identificaron la capacidad predictiva de distintas ecuaciones comparándola
contra calorimetría indirecta, considerando que esta capacidad era buena
cuando no difería en más de 10% con respecto a la calorimetría. 24

El resumen de sus hallazgos es el siguiente:

 Proporción de bien estimados:

- Mifflin-StJeor: 82% para peso normal, 70% para
sobrepeso/obesidad.
- Harris-Benedict: 45-80% para peso normal, 38-64% para
sobrepeso/obesidad.
- Owen: 73% para peso normal, 51% para sobrepeso/obesidad
- FAO/OMS: No disponible para peso normal, No disponible
para sobrepeso/obesidad.

b) El efecto termogénico de los alimentos (ETA): por convención se

considera que es un 10% del GEB.
c) El gasto por actividad física (AF): se agrega como una proporción del
GEB, siendo ésta mayor conforme más activa sea la persona. Se sugiere
usar los factores de actividad de la OMS, los cuales ya incluyen también el
ETA por lo que no deberá agregarlo, de tal modo que, para obtener el GET
bastará con estimar el GEB y multiplicarlo por el factore de AF que
corresponde según el estilo de vida del paciente. Consultar la Tabla 8
para elegir el factor de AF apropiado.

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Tabla 7. Ecuaciones populares para la estimación del GEB23

AUTOR ECUACIÓN

Harris- Mujer:
Benedict Completa
GER (kcal)= 655.1 + [9.563 x peso (kg)] + [1.850 x talla (cm)] – [4.676 x
edad (años)]
Simplificada
GER (kcal)= 655 + [9.56 x peso (kg)] + [1.85 x talla (cm)] – [4.68 x edad
(años)]

Hombre:
Completa
GER (kcal)= 66.5 + [13.75 x peso (kg)] + [5.003 x talla (cm)] – [6.775 x
edad (años)]
Simplificada
GER (kcal)= 66.5 + [13.75 x peso (kg)] + [5.0 x talla (cm)] – [6.78 x edad
(años)]
Mifflin- St. Mujer:
Jeor GER (kcal)= [9.99 x peso (kg)] + [6.25 x talla (cm)] – [4.92 x edad
(años)] -161.

Hombre:
GER (kcal)= [9.99 x peso (kg)] + [6.25 x talla (cm)] – [4.92 x edad
(años)] + 5
Owen Mujer:
GER (kcal)= 795 + [7.18 x peso (kg)]

Hombre:
GER (kcal)= 879 + [10.2 x peso (kg)]

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FAO/OMS GEB kcal/día GEB kcal/día

Hombres Mujeres
0-3 años (60.9*peso)-54 0-3 años (61.0*peso)-51
4-10 (22.7*peso)+495 4-10 años (22.5*peso)+499
años
11-18 (17.5*peso)+651 11-18 años (12.2*peso)+746
años
19-30 (15.3*peso)+679 19-30 años (14.7*peso)+496
años
31-60 (11.6*peso)+879 31-60 años (8.7*peso)+829
años
> 60 (13.5*peso)+487 > 60 años (10.5*peso)+596
años
Valencia Edad GEB (kcal/día)
(años)
Hombres
18-30 13.37kg+747
30-60 13.08kg+693
>60 14.21kg+429
Mujeres
18-30 11.02kg+679
30-60 10.92kg+677
>60 10.98kg+520
Adaptada de: Suverza A, Haua K. 2010.23

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Tabla 8. Factores de actividad física OMS23

Nivel de Sexo Factores de Descripción de los niveles

actividad actividad

Muy ligero Hombres 1.3 Las personas sedentarias son aquellas que realizan
el mínimo de actividad todo el tiempo como ver
Mujeres 1.3 televisión, leer, etc.
Ligero Hombres 1.6 La mayoría de las personas que trabajan en
oficinas como profesionales, abogados, médicos,
maestros, conductores, técnicos, músicos y amas
de casa que no cuenten con útiles de aseo
Mujeres 1.5 eléctricos. En este nivel de actividad se incluyen 8
horas de sueño y 12 horas de estar sentado o
parado, 3 horas de actividad leve (como caminar,
lavar ropa, golf, pin pong) y 1 hora de actividad
moderada (ejemplo: tennis, bailar, aerobics,
caminar).
Moderado Hombres 1.7 Personas que trabajan en la industria eléctrica,
carpintería y construcción (excluyendo obreros de
construcción pesada), trabajadores del campo,
granjas, pescadores comerciales, amas de casa sin
Mujeres 1.6 útiles de aseo eléctricos, estudiantes, dependientes
de almacén, solados sin servicio activo y
mecánicos.
Pesado Hombres 2.1 Deportistas de tiempo completo, bailarinas de
tiempo completo, trabajadores del campo que no
Mujeres 1.9 cuentan con máquinas, soldados en servicio,
herreros y algunos mineros se consideran en esta
categoría.
Excepcional Hombres 2.4 Trabajadores forestales, leñadores, mujeres
obreras que se dediquen a la excavación manual,
mineros y obreros de la construcción pesada
Mujeres 2.2

** Estos factores de actividad ya incluyen el ETA por lo que este ya no deberá sumarse

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d) Ejemplo de cálculo del GET_Parte 1.

Datos Mujer, 48 años.
Peso actual: 98.5kg Estatura: 161 cm
Trabaja en oficina 10 horas al día. Ella asea su casa. Se
transporta en camión y metro.No realiza ejercicio.

Cálculo del GEB Mifflin: GER (kcal)= [9.99 x peso (kg)] + [6.25 x talla
(cm)] – [4.92 x edad (años)] -161
GER (kcal)= [9.99 x 98.5] + [6.25 x 161] – [4.92 x 48] -161
= 1593.10 kcal

Elección del factor de Nivel de actividad física: ligero

AF Factor de actividad física: 1.5 (multiplicar a GEB)
Obtención del GET GET= GEB + ETA + AF
GET= 1593.10 * 1.5 = 2389.65 kcals

Con frecuencia, la mejor base para hacer la restricción energética no es el gasto

energético sino el consumo energético habitual, ya que el consumo es lo que
realmente ha provocado la ganancia de peso.

Si consideramos que el gasto energético para peso actual representa las kilocalorías
necesarias para conservar el peso de este momento, entonces en pacientes cuyo
peso no ha sido estable, la estimación por GET no es la mejor opción. Los
lineamientos europeos para el tratamiento de obesidad sugieren de hecho, “una
reducción del 15-30% de las kilocalorías habitualmente consumidas”.1

En muchos casos, las kilocalorías habitualmente consumidas son muy superiores al

GET calculado, por lo que si la base para la restricción fuera éste, entonces la
restricción real sería mucho mayor.

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El siguiente ejemplo pretende ilustrar una situación así:

 Hombre, 53 años, talla 1.76m, peso actual 98kg, IMC=31.6 (obesidad),

actividad física ligera.
 Consumo energético habitual (promedio de dos recordatorios de 24hrs
habituales): 3585 kcals
 GET para peso actual:
- GER (kcal)= [9.99 x 98)] + [6.25 x 176] – [4.92 x 53] + 5=
- GER = 1823.26 kcals x 1.6
- GET=2916.8 kcals
 Comparación de restricciones:
- A partir del consumo: 3585-500=3085 kcals
- A partir del GET para peso actual: 2416.8 kcals
- Diferencia: 3085-2416=668 kcals
 Esta comparación nos muestra que si hacemos la recomendación
energética a partir del GET para peso actual y el paciente habitualmente
consume 668 kcals más, la restricción real al consumo es de 668 + 500 =
1170 kcals, lo cual excede cualquiera de las recomendaciones actuales
(casi 38% de restricción).

2. Elegir y aplicar restricción energética

La base para elegir la restricción energética es la condición actual del sujeto. Como
se revisó previamente las recomendaciones de restricción energética se diferencian
para sujetos con sobrepeso y con obesidad. De las recomendaciones antes
discutidas cualquiera es válida ya que todas surgen de revisiones de evidencia
científica.

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Puede elegirse la recomendación de los Institutos Nacionales de Salud de Estados

Unidos ya que de alguna manera resume el resto y está respaldada por una
abundantísima evidencia científica:

 Pacientes con sobrepeso con IMC de 27 a 35 una

reducción de 300 a 500 kcal al día.
 Pacientes con obesidad más severa con IMC mayor a 35,
se recomienda déficit de 500 a 1000 kcal al día.

Ejemplo de cálculo del GET_Parte 2.

Datos Mujer, 48 años.

Peso actual: 98.5kg Estatura: 161 cm
Trabaja en oficina 10 horas al día. Ella asea su casa. Se
transporta en camión y metro.No realiza ejercicio.
Diagnóstico actual IMC= 98.5/(1.61)2=38  Obesidad
Restricción elegida 500 kcals
*Probar con esta restricción y después modificar si es necesario
Recomendación GET= 2389.65 – 500 =1889.65  1900 kcals
energética con
restricción

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3. Distribuir las kilocalorías entre los nutrimentos energéticos

La recomendación para la distribución de la energía del los NIH de EU es la
siguiente:

 Hidratos de carbono 55%

 Proteínas 15%
 Lípidos <30%

Ejemplo de cálculo del GET_Parte 3.

Energía total HC Proteínas Lípidos

1900kcals 55%  1045 kcals 15%  285 kcals 30%  570 kcals

Para el siguiente paso, el diseño del plan de alimentación, las calorías calculadas
para HC, proteínas y lípidos deben convertirse a gramos, dividiendo por los factores
de Atwater: 4, 4 Y 9, respectivamente.

Ejemplo de cálculo del GET_Parte 4.

Energía total HC Proteínas Lípidos

1900kcals 1045 kcals/4= 285 kcals/4= 570 kcals/9=
261.25 gramos 71.25 gramos 63.3 gramos

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4. Convertir la recomendación de energía a alimentos

La alternativa más usada por su sencillez, es usar sistema de intercambios o

equivalentes, donde las kilocalorías calculadas deberán distribuirse por grupos de
alimentos. Para cada grupo, existen alimentos que, en la ración indicada, aportan
entre sí cantidades equivalentes de energía, hidratos de carbono, proteínas y lípidos.
A continuación se presenta un cuadro simplificado de la estructura de este sistema:

Tabla 9. Sistema de intercambios.25

Aporte nutrimental promedio del grupo de
alimentos
Grupo de alimentos Energía HC Proteínas Lípidos
(kcals) (g) (g) (g)
Cereales 80 15 3 0-1
Leguminosas 125 15 7 0-3
Frutas 60 15 0 0
Leche y yogurts descremados (1% 100 15 8 0-3
de grasa)
Leche y yogurts semidescremados 120 15 8 5
(2% de grasa)
Leche y yogurts enteros 160 15 8 8
Alimentos de origen animal (carnes, 45 0 7 0-3
huevo, quesos, embutidos) magros
Alimentos de origen animal (carnes, 75 0 7 4-7
huevo, quesos, embutidos) con
aporte medio de grasa
Alimentos de origen animal (carnes, 100 0 7 8
huevo, quesos, embutidos) con

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aporte alto de grasa

Grasas 45 0 0 5
Azúcares 60 15 0 0

A partir de las porciones calculadas para cada grupo de alimentos se pueden diseñar
menúes, escogiendo alimentos de cada grupo:

Tabla 10. Lista simplificada de alimentos por grupo del sistema de intercambios.25
Grupo de alimentos Ejemplos de alimentos para el
grupo

Cereales ½ taza de cereal de caja, arroz, pasta

avena.
30 gramos de pan, galletas, palitos de
pan
1 tortilla mediana
Leguminosas ½ taza de frijoles, lentejas, habas,
garbanzos
Frutas Fruta en la cantidad similiar a un puño.
1 taza de fruta picada (cualquiera).
½ taza de jugos naturales.
Leche y yogurts descremados (1% de 1 taza
grasa)
Leche y yogurts semidescremados (2% 1 taza
de grasa)
Leche y yogurts enteros 1 taza
Alimentos de origen animal (carnes, 30 gramos
huevo, quesos, embutidos) magros

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Alimentos de origen animal (carnes, 30 gramos

huevo, quesos, embutidos) con aporte
medio de grasa
Alimentos de origen animal (carnes, 30 gramos
huevo, quesos, embutidos) con aporte
alto de grasa
Grasas 1 cucharaditas de aceites.
6 nueces, cacahuates, pistaches.
8 aceitunas
¼ de aguacate

Azúcares 1 cucharada de azúcar, miel,

mermelada, polvo para agua o leche.

5. Dar recomendaciones cualitativas complementarias

La recomendación dietética expresada en un menú deberá complementarse con

recomendaciones cualitativas (Ver apartado II de este capítulo “Recomendaciones
sobre hábitos de alimentación”).

Debe tenerse en cuenta que las restricciones energéticas no siempre deben darse
en menúes con porciones. Con frecuencia, basta con dar recomendaciones
cualitativas para lograr la restricción buscada. Se recomienda explorar la dieta
habitual del paciente y a partir de ella, hacer modificaciones en la selección de
alimentos sólo complementando con lo necesario y sustituyendo alimentos altos en
grasa u azúcar por opciones similares con mejor perfil nutrimental.
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El siguiente ejemplo muestra algo de lo antes expuesto:

DIETA HABITUAL DIETA CON MODIFICACIONES

CUALITATIVAS
Desayuno Leche entera con café (1 Leche descremada (1 taza) +
taza) + 2 cucharaditas de edulcorante.
azúcar. Pan integral con mermelada sin azúcar.
1 pan dulce 2 duraznos
~385 kcals ~170 kcals
Colación No colación ½ pepino con limón y chile piquín
0 kcals ~0 kcals
Comida Sopa de pasta (1 taza). Sopa de pasta (1 taza)
Milanesa (150 g) Carne de res (1 palma, 120 g) guisada
Tortillas 4 piezas con verduras.
Agua de limón con azúcar Tortillas 2 piezas.
(2 vasos) Agua natural.
Gelatina (1/2 taza) Manzana.
~1220 kcals ~690 kcals
Cena Leche entera con café (1 Cereal sin azúcar (1 taza) con 1 taza de
taza) + 2 cucharaditas de leche descremada
azúcar. ½ plátano picado
1 pan dulce
~385 kcals ~265 kcals
TOTAL ~1990 kcals ~1125 kcals

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