HISTORIA CLINICA ROTACION CONSULTA EXTERNA PED.

DANIELA CURE ROBLES

CODIGO 200053337

Datos de identificación:
Daniel Perez Gomez
Edad 14 años
Tipo de sangre: O+
Residente y procedente de Soledad.

Motivo de consulta: “ Tiene fiebre y dolor de estomago”

Enfermedad actual: Adolescente masculino de 14 años de edad que acude al servicio de urgencias hace
2 dias en compañía de su madre (Ana Gomez, 27 años) por cuadro clínico de 24 horas de evolución
caracterizado por sensación febril no cuantificada que conseguía mejoría parcial tras administración de
acetaminofem asociada a dolor abdominal localizado en región periumbilical de tipo peso de intensidad
8/10 en la escala análoga del dolor y no mejoraba con el cambio de posición motivo por el cual
consulta.

Impresión inicial: Paciente estable; respirando a aire ambiente sin dificultad, bien perfundido, sin
déficit neurológico.

Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 120lpm
Frecuencia respiratoria: 19rpm
SatO2: 99%
Temperatura: 38.9ºC
Tensión arterial: 100/50mmHg
Glicemia: 91mg/dl

Medidas antropométricas:
Peso: 40kg
Talla: 153 cm
IMC:17.08

Examen físico:
Neurologico: alerta, activo, orientado, interactua bien con el medio sin déficit motor o sensitivo.
Cabeza: conjuntivas normocromicas, mucosa oral seca, saliva filante, enoftalmo, dentadura en regular
estado, orofaringe no eritematosa y otoscopia bilateral normal.
Cuello: móvil sin adenomegalias.
Torax: simétrico, expansible, sin uso de musculatura accesoria, murmullo vesicular presente en ambos
campos pulmonares sin agregados.
Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad sin soplos.
Abdomen: no distendido, peristalsis presente, blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio
sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias.
Genitourinario: testículos en escroto, pene con fimosis, con dificultad para retracción total del prepucio.
Extremidades: eutróficas, simétricas sin edema, pulsos distales presentes simétricos, con llenado
capilar distal lento < 3 segundos.
Piel: sin lesiones

Analisis: Adolescente masculino de 14 años de edad en compañía de su madre en su tercer dia de

estancia hospitalaria que acude a urgencias hace 2 dias por cuadro clínico de 24 horas de evolución
caracterizado por dolor abdominal a nivel de epigastrio que se extiende a hipogastrio asociado a
sensación febril no cuantificado y cambio en las características de las deposiciones. Paciente sin
antecedentes personales de importancia, actualmente paciente alerta, febril con regular estado general,
saliva filante y enoftalmo, sin signos de dificultad respiratoria.
Paciente refiere pasar mala noche.
Al examen físico dolor en hipogastrio y hemiabdomen derecho con signos dudosos de irritación
peritonal, con actual cuadro de deshidratación moderada con llenado capilar <3 segundos, sin embargo
normotenso, se indica carga hídrica con solución salina a 20ml/kg , se pide hemograma, PCR,
uroanalisis y gram de orina para hacer diagnostico diferencial. Probable cuadro de gastroenteritis
aguda con sospecha de IVU.

Impresión diagnostica:
1. adolescente masculino
2. síndrome febril agudo
3. deshidratación moderada secundaria a:
3.1. gastroenteritis aguda
4. abdomen medico vs quirúrgico
4.1. sospecha de IVU a descartar.

Plan:
Estancia hospitalaria con observación, alimentación NADA VIA ORAL, medicamentos: solución salina
0.9% pasar a 20ml/kg en 1 hora, acetaminofem 15ml/kg/ dosis/hora
Paraclínicos: hemograma, PCR, gram, uroanalisis.