INFORME DE EVALUACION PSICOLOGICA

(Caso 1)

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: D.N.L.B.

Edad: 14 años

Género: Masculino

Fecha de Nacimiento: 03 febrero 2004

Fecha de Ia Entrevista: 14-06-2019

Hora: 10:am

Escolaridad: 2do Básico

Dirección: San Marcos

Religión: católica

Motivo de Consulta: Hermana del paciente refiere que su hermano está muy agresivo y rebelde le
levanta Ia voz a su madre está preocupada por las reacciones de conducta que el niño presenta hace
20 días sufrió perdida de su hermano, lo cual lo mataron enfrente del paciente.

Historia del Problema Actual: Paciente se encontraba viviendo con su hermano mayor el cual fue
asesinado enfrente del paciente una mañana cuando él se dirija a su estudio, paciente refiere
sentirse con mucho rencor y resentimiento a estas personas que dañaron a su hermano si razón
alguna, ya que el hermano era un muchacho muy trabajador que se dedicaba a Ia venta de fruta el
cual el paciente en tiempos libres ayudaba a su hermano y brindándole estudio, paciente refiere
que desde ese día para el cambio su vida porque su hermano era todo para el había sido como un
padre desde pequeño siempre lo acompañaba.

Historia Social: Paciente se encuentra cursando Segundo Básico en San Marcos lo cual maestra
refiere que Ia conducta agresiva del paciente y Ia inadaptación es muy notoria y pueda perjudicar
su nivel académico.

Historia Familiar: Paciente actualmente solo vive con su madre y hermana la cual ella se presentó
refiriendo Ia conducta inapropiada y los cambios que ha manifestado su hermano ya que
actualmente vivirá en San Marcos, anteriormente él vivía en ia zona costera entonces los cambio
que se han dado el paciente refiere rechazo y conductas inapropiadas como faltas de respeto a sus
conyugues en su hogar.

Paciente no quiere estudiar, ni mucho menos volver a vivir con su madre y hermana, mayormente
en casa solito quiere estar durmiendo o recordando lo sucedido.

PERSONALIDAD: Paciente viste de acuerdo a su edad cronológica, su edad mental normal, es un

niño callado y aislado por lo sucedido con Ia muerte de su hermano.
 EXAMEN MENTAL
1. APARIENCIA: Normal

2. ACTITUD Y CONDUCTA EN GENERAL:

ACTITUD MOTORA Paciente inquieto, pero sin Hiperactividad

POSTURA: Se moviliza por todos lados

EXPRESIÓN FACIAL Y AFECTO: Aplanada por Ia muerte de su hermano y los cambios que conlleva
esto emocionalmente.

CALIDAD DEL HABLA: Tono de voz normal sin alterarse. Con poca fluidez.

CONFIGULACIÓN CORPORAL: Delgado considerando su tamaño.

3. CONCIENCIA: Orientado en tiempo y espacio en persona se expresa bien.

4. MEMORIA.

INMEDIATA: Posee Ia capacidad de recordad lo sucedido en un periodo corto.

RECIENTE: Reproduce Ia información de forma inmediata.

REMOTA: Posee recuerdo de su infancia.

5. ATENCION Y CONCENTRACIÓN: Atiende a Ias instrucciones y Ias preguntas se le asignen.

6. PENSAMIENTO:

PROCESOS: piensa en que quiere regresar a Ia vicia de antes con su hermano.

CONTENIDO: Ideas de venganza que fue muy injusta Ia muerte de su hermano.

7. AUTOCONTROL Y JUICIO: Esta consciente de su situación actual.

8. LENGUAJE:

CUALITATIVO: EI tono de voz es bajo acorde a su edad.

CUANTITATIVO: Se expresa correctamente.

9. ESTADO DE ÁNIMO:

DISFORICO: depresión, Ia tristeza, Ia irritabilidad y Ia ansiedad.

10. SIGNOS: dificultad para dormir, irritabilidad, incapacidad para concentrarse.

11. SINTOMAS: Perdida de interés por aficiones y diversiones

NORMALES: Presenta alteraciones psicológicas leves ninguna alteración psiquiátrica.

 IMPRESIÓN CLINICA

Diagnostico Según Los Criterios del DSM5

Trastorno de estrés postraumático 309.81 (F4310)

E. Alteración importante de Ia alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que

comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o
más) de Ias características siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se

expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.

2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.

3. Hipervigilancia.

4. Respuesta de sobresalto exagerada.

5. Problemas de concentración.

6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto)

HOJA DE EVOLUCIÓN

21-06-19

Primera sesión realizamos lo que es Ia historia clínica y Anamnesis se denomina así a este proceso
de obtención de información por parte del paciente a través del dialogo con el fin de obtener
básicamente información del trastorno o problema del paciente, sus hábitos de vida y Ia presencia
de antecedentes familiares para poder establecer un diagnóstico del problema a tratar o trabajar.

28-06-19

Paciente ingresa a Ia clínica se le da Ia bienvenida lo cual su actitud es positiva al momento de

trabajar la terapia “Terapia Cognitivo Conductual” Este tipo de terapia de conversación le ayuda a
reconocer Ias maneras de pensar (patrones cognitivos) que hacen que se quede estancado, por
ejemplo, creencias negativas sobre qué tiene de sí mismo y ei riesgo de que vuelvan a suceder estos
hechos traumáticos cuando él los recuerda.

05-07-19

En este caso del trastorno de estrés postraumático, Ia terapia cognitiva a menudo se utilizó junto
con Ia terapia de exposición lo cual se trabajó también en esta sesión con el paciente el cual consiste
en modificar la sensibilidad ante los estímulos que le producen angustia o temor, mediante Ia
terapia de exposición el paciente es puesto en contacto sistemático y de forma segura, con Ia
situación que le genera conflicto o con los estímulos que le desencadenan ansiedad, miedo o que le
producen emociones negativas, con lo cual puede establecer un nuevo aprendizaje: Ia extinción,
misma que contribuye a debilitar Ias asociaciones previamente aprendidas, de modo que ei paciente
tiene más oportunidades de elaborar una actuación por encima del miedo inicialmente establecido,
uno de sus objetivos es Ia desensibilización. Generalmente, se sugiere Ia exposición de manera
gradual y valorando diferentes variables y factores personales del paciente, más que una inmersión
repentina.

12-07-19

Paciente refiere sentirse mejor ya que ahora a retomado realizar de nuevos sus actividades que lo
hacen sentir mejor, los pensamientos negativos que el paciente refería aflora lo flan fortalecido con
pensamientos positivos los cuales han sido de mucha mejoría para su estado emocional, paciente
refiere que su madre y su hermana lo ayudan a ¡involucrándolo en actividades.

19-07-19

Paciente refiere que ya no pensar en el momento traumático lo ha ayudado mucho quiere seguir
retomando sus actividades con su familia, considera que esta en una edad muy corta para crear
sentimientos de enojo, ira, resentimiento por lo sucedido.

PLAN TERAPEUTICO

Objetivo: Ayudar al paciente a que sus síntomas ante esta situación no se prolonguen Ia convivencia
entre familia no sea conflictiva como Ia conducta que presenta.

Mecanismo de acción o mejoría:

a) Trabajar el autoconocimiento, descubriendo sus aspectos positivos.

b) Se trabajará Ia Técnica de restructuración cognitiva de Ia Terapia Cognitivo conductual.

C) Lograr que disfrute de sus actividades cotidianas, mejorando su relación con Ias personas que se
rodea. Mejorando así también el aspecto afectivo en Ia relación

RECOMENDACIONES

• EI Paciente ya mencionado debe permanecer en su entorno familiar, social escolar, para fortalecer
su proceso emocional afectivo; Para no desencadenar un trastorno de su estado de Ánimo, que se
da por problemas familiares. No existe ninguna manipulación en Ias respuestas del paciente; En Ia
entrevista y Ias evaluaciones que se realizaron con el paciente, no estuvo ningún miembro familiar
presente. Seguir con citas psicoterapéuticas.