Ciudad Bolívar, semestre II-2014

Dr. Pedro Parrilla

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES

ADRENÉRGICOS

- La grabación comenzó a correr posterior al inicio de la clase.

… Está contraindicado para ser utilizado en el tratamiento del infarto agudo

del miocardio y en pacientes con insuficiencia cardíaca. Dentro de las 24 – 48 h
posteriores al infarto, el paciente puede hacer uso del medicamento e incluso pro-
seguir con el manejo del fármaco que el paciente con insuficiencia cardíaca re-
quiere, que se encuentra en la prescripción formal, lo único que cambia es la pmo-
lécula, ésta puede cambiar de un grupo a otro, es decir si un paciente con un infar-
to agudo le administramos atenolol, cuando pase a insuficiencia cardíaca le cam-
biamos el atenolol por otro fármaco que esté probado como más beneficioso por
las Asociaciones Americana, Latinoamericana o Europea de Insuficiencia Cardía-
ca como: carvedilol, Isoprolol, succinato de metoprolol o ¿bisoprolol? (Este
último está indicado para los ancianos), en fin lo que cambia es la molécula, no así
el uso del medicamento porque el atenolol no tiene trabajo en la insuficiencia car-
díaca por lo tanto no se le puede indicar a un paciente con insuficiencia cardíaca
un medicamento como atenolol, salvo que lo requiera por otras afecciones.

Entonces estos son fármacos que van a antagonizar los efectos de la hiper-
tensión cardíaca, cuyo efectos están dirigidos a los receptores β, esos receptores
β se encuentran en mayor proporción en el corazón y ahí los fármacos van a com-
petir por la ocupación de los receptores β1 con las aminas biogénas (Adrenalina
o noradrenalina que son los ligandos endógenos, y los antagonistas son los que
estamos dando nosotros).

El termino β-bloqueante está mal empleado aunque se utilice con mucha re-
gularidad, porque el receptor adrenérgico no es un receptor canal, es decir, es-
tos receptores tienen un comportamiento bioquímico cuya activación genera la
formación de segundos mensajeros intracelulares que son los que van a llevar la
información y van a ejercer el efecto farmacológico, no directamente lo hace el
receptor, pues este va a generar las señalizaciones intracelulares previa activación
del mismo por parte de los ligandos.

Así como existen los agonistas endógenos, existen agonistas exógenos

como:

1
 1. Dopamina
2. Dobutamina
3. Isoprotenerol

Que en sus diferentes presentaciones va actuar sobre los receptores β.

Estos medicamentos, en su mayoría son antagonistas puros, es decir blo-

quean tanto receptores β1 como β2 y no tienen actividad simpaticomimética (ca-
pacidad de antagonizar totalmente el receptor) intrínseca. Cuando estos medica-
mentos salieron a la venta solo conocíamos estos dos receptores nada más. En la
actualidad sabemos que existen receptores β3 y β4.

Existen medicamentos que son agonistas parciales que tienen capacidad

de agonizar y antagonizar los receptores β. Algunos medicamentos de estos gru-
pos, ejercen este efecto de agonismo parcial.

No obstante cabe la pena mencionar el concepto de antagonismo puro, que

no es más que el efecto completamente antagónico que ejerce un medicamento
sobre un grupo de receptores.

El prototipo de este grupo de medicamentos β-antagónicos es el propranolol

y a partir de este se empezaron a sintetizar los demás, que muchos no fueron
usados desde el punto de vista clínico.

β-antagonistas parciales

1. Celiprolol
2. Acebutolol
3. Esmolol
4. Bucindolol
5. Labetalol

Algunos poseen mayor afinidad por los β1 que por los β2 y por eso se deno-
minan cardioselectivos, que son los que tienen más afinidad por los β1 y entre
ellos están:

1. Celiprolol
2. Acebutolol
3. Esmolol
4. Atenolol
5. Isoprolol
6. Metoprolol
7. Partrato o Succinato de metoprolol

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 *Entre otros que no se escuchaban.

También existen otros con mayor actividad intrínseca local, que tienen mayor
actividad estabilizante de membrana y eso le da el beneficio de ser utilizado
muchas veces como antiarrítmicos

1. Celiprolol
2. Metoprolol
3. Carvedilol
4. Acebutolol

*El Dr. mencionó 3 o 4 más pero no se entendieron

Estos medicamentos además de antagonizar a los receptores β1 y β2 son

capaces también de bloquear a los canales de sodio de membrana, eso impide
el flujo de sodio al interior y la despolarización de la membrana de la fibra cardíaca
y se comportarían entonces como drogas estabilizadoras de membrana y por ello
se utilizarían como antiarrítmicos, y otros tienen una actividad vasodilatadora que
se conocen como los nuevos antagonistas β-adrenérgicos, que son:

1. Carvedilol
2. Bucindolol
3. Nebivolol

*La bibliografía señala otros medicamentos con funciones similares, pero estos
fueron los que el Dr. Mencionó

Dentro del grupo de los medicamentos β-antagonistas existen diferentes clases:

1. Puros
2. Mixtos: que antagonizan α y β. Ejemplo: carvedilol, bucindolol y laβlol. Esto
permite que también sean utilizados como antihipertensivos.
3. β1 cardioselectivos: el problema, es que si se aumenta la dosis de estos
fármacos se pierde la cardioselectividad y este empieza a actuar sobre
otros receptores y se convertiría en antagonista puro (β1 y β2). Ejemplo:
atenolol e isoprolol. Existen patologías en donde se deben de dar dosis
altas de medicamento como la cardiopatía hipertrófica. El atenolol en estos
casos se debe de administrar 140 mg/día.

Hay otros medicamentos como el carvedilol que es un antagonista mixto,

que es un α-antagonista y un β-antagonista, que ejerce acciones vasodilatadoras
por su acción en los receptores α1, y el nebivolol también es un medicamento
que también entra en este grupo que es lo que se conoce como α-β de tercera

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generación porque no solo bloquea al receptor β1 sino que también promueve la
vasodilatación arterial por un mecanismo totalmente diferente, se piensa que el
nebivolol interactúa con los receptores muscarínicos M3 y favorece la liberación
de óxido nítrico, por eso el nebivolol es considerado un βbloqueante que a su vez
es vasodilatador porque favorece la liberación de ON.

Entonces, estos medicamentos se clasifican en 3 generaciones

1. Primera generación: no selectivos

 Propranolol
 Pindolol
 Timolol
 Nadolol
 Penbutolol
2. Segunda generación: capacidad de antagonizar exclusivamente a los
receptores β1 en el nódulo sinusal, auriculoventricular y músculo car-
díaco
 Acebutolol
 Atenolol
 Bisoprolol
 Esmolol
 Metoprolol
3. De tercera generación: Son medicamentos con capacidad de anta-
gonizar tanto a receptores α1 como a receptores β1 y β2.
 Labetalol.
 Carvedilol.
 Bucindolol
 Nebivolol: Es cardioselectivo, solo tiene afinidad por recep-
tores β1 produce vasodilatación.

1. De los de primera generación los que tienes utilidad clínica en este mo-
mento son tres: Propranolol, Timolol y Sotalol. El Sotalol no lo tenemos en el país.
Lo tienen en EE.UU y Europal

2. De los 5 representantes de la segunda generación, los últimos 4 tienen

utilidad clínica.

 El Atenolol se sigue usando.

 El Bisoprolol o Fumarato de Isoprolol se sigue indicando como antihiperten-
sivo y como tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

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 El Esmolol tiene la ventaja que es el betabloqueante que tiene la menor vida
media, alrededor de 9 minutos y puede ser utilizado en casos de infarto agudo
al miocardio que estén cursando con arritmia aguda y fallos ventriculares que
pongan en riesgo la vida del paciente pero el poco tiempo de uso del medica-
mento va a impedir que el paciente caiga en falla sistólica.
 El Metoprolol o Succinato de Metoprolol que se sigue usando tanto en la car-
diopatía isquémica aguda como en la insuficiencia cardiaca.

3. Dentro de los no selectivos de Tercera generación tenemos el más im-

portante que es el Carvedilol con el que si contamos en el mercado bajo los nom-
bres comerciales Tinalfer, Omeprolol, Carvetil, Cardival, Carvatil, etc. Este me-
dicamento no solo es antagonista α1 sino también antagonista β1 y β2, es vasodi-
latador y además tiene un efecto importantísimo en la insuficiencia cardiaca por-
que es antiproliferativo y antiinflamatorio. Es el medicamento que ha demostrado
los mejores resultados de los ensayos clínicos en pacientes con insuficiencia car-
diaca. Diferentes estudios demostraron una reducción de la tasa de mortalidad del
32 al 36% en pacientes que estaban en falla cardiaca en estadios III y IV con el
uso de este medicamento. Y no solo logró reducir la tasa de mortalidad sino la po-
sibilidad de descompensación por insuficiencia cardiaca, por infarto, por angina
inestable o por arritmia cardiaca.

4. Selectivos por receptor β1 también de tercera generación:

El representante principal es un medicamento nuevo llamado Nebivolol, traí-

do por italianos. Es un medicamento introducido a nivel mundial por el Dr. Paratti
quien introdujo además conceptos nuevos del manejo del fármaco porque no solo
es selectivo por los receptores β1 sino que además es vasodilatador y el meca-
nismo por el cual ejerce su acción no es por un antagonismo por receptores α1
como lo hace el Carvedilol o el Labetalol sino que promueve la liberación de Óxido
Nítrico por la célula endotelial y eso aparentemente lo hace por la interacción con
los receptores M3 presentes en las células endoteliales que promueven a la Óxi-
donítricosintetasa para que transforme al aminoácido en Oxido Nítrico.

 El ISOPROTERENOL, que es un agonista β pu-

ro, y el PROPRANOLOL tienen más o menos la
misma estructura química, esto con la finalidad
de competir por el sitio activo que en este caso
son los receptores β tanto cardíacos como fuera
del corazón.
 A continuación algunas estructuras químicas de estos antagonistas, es impor-
tante saber la disposición de las cadenas alifáticas y anillos aromáticos en los

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 agonistas para poder diferenciarlos; esto ya lo vieron en la clase de agonistas
adrenérgicos.

 Todos estos medicamentos tienen buena absorción vía oral, algunos (muy po-
cos) son administrados por vía parenteral. Los disponibles por vía parenteral
en Venezuela son el Esmolol y el Atenolol, pero en algunos casos van a
conseguir en otros países medicamentos usados por vía endovenosa como el
Labetalol sobre todo para emergencias hipertensivas y también van a escu-
char el uso de Timolol en el medicamento de elección para ser usado en el
glaucoma de ángulo abierto pero en soluciones oftálmicas.

 El Propranolol alcanza concentraciones máximas y posee una tasa alta de

absorción por ser muy liposoluble, tiene un proceso de biotransformación sig-
nificativo en el hígado o metabolismo del primer paso hepático lo que hace
que la biodisponibilidad del medicamento se reduzca porque inmediatamente
cuando pasa por allí se va a afectar la cantidad de la molécula. De esto va a
depender el rango de dosificación del medicamento que va desde 10mg hasta
360mg al día. Se distribuyen ampliamente fue por ser muy liposoluble atravie-
sa la barrera hematoencefálica y al igual que el Fumarato de Isoprolol son úti-
les en el manejo del sincope carcinogénico, entonces la penetración del medi-
camento hacia el tallo encefálico hace que se bloqueen las vías eferentes que
están allá y por lo tanto se reduzca el tono simpático. La vida media es varia-
ble de 3-5 horas. El Nadolol dura de 12-24 horas, el Timolol 4 horas. La mayo-
ría de ellos pueden usarse una sola vez al día, sin embargo existen pacientes
en ciertas situaciones que pueden requerir su uso más de una vez al día. Su-
fren un metabolismo hepático extenso y excreción principalmente renal aun-
que pueden eliminarse también por vía hepática. En el cuadro siguiente tene-

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mos datos importantes como biodisponibilidad, semivida del fármaco y vías de
eliminación.

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 CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS: El cuadro siguiente está en el
Goodman y Gilman (pág. 274), aquí tenemos otras propiedades farmacológicas y
farmacocinéticas de estos medicamentos como la capacidad estabilizadora de
membranas.

 La capacidad estabilizadora de membranas se debe al bloqueo de canales

de sodio ubicados en las membranas del cardiomiocito.

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 Recordamos que el corazón tiene un sistema especializado que comienza en
el nodo sinusal y termina en las fibras de Purkinje, en este sistema de conducción
el ión que genera la despolarización del marcapasos es el Na. Algunos de estos
medicamentos pueden bloquear los canales de Na, y se conocen como estabiliza-
dores de membrana. Tenemos el Pindolol, Propranolol, Metoprolol, Acebuto-
lol, betaxolol y Carvedilol.

 Ni el Bisoprolol ni el Atenolol tienen capacidad estabilizadora de membrana.

 Entonces, cuando tenemos un paciente que tiene una enfermedad aguda por
infarto, además está haciendo arritmia ventricular que lo hacen proclive a mo-
rirse súbitamente por arritmia entonces debemos pensar en uno de estos me-
dicamentos estabilizadores de membrana, principalmente el Metoprolol que
me impide que el paciente caiga en falla sistólica con insuficiencia cardiaca,
esto está aprobado por la FDA y todos los Comités Internacionales tienen fiel
indicación de su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca.
 El Carvedilol además de ser un antagonista β1, β2, α1, antiproliferativo, anti-
inflamatorio, vasodilatador también tiene los mejores resultados en pacientes
con insuficiencia cardiaca reduciendo la muerte súbita por arritmias gracias a
esta capacidad estabilizadora de membrana.
 El Labetalol ejerce su efecto antagonista tanto sobre los α1, β1 y β2 pero que
no tiene utilidad en la insuficiencia cardiaca sino que se utiliza en mujeres em-
barazadas con preeclampsia o eclampsia.
 El Βetaxolol que está incluido en los de tercera generación, selectivos por β1
tiene un efecto antiarrítmicos.

En cuanto a la actividad agonista intrínseca, ¿Para qué nos sirve?

 Tenemos un paciente que tiene cardiopatía isquémica, necesitamos bajarle la

frecuencia cardíaca, así que cuando el paciente entra en actividad física su
frecuencia no sube, al no subir la frecuencia va a aumentar la demanda mio-
cárdica de oxigeno pero como tiene las arterias obstruidas le va a faltar oxí-
geno, entonces no conviene que el paciente suba tanto la frecuencia pero
tampoco conviene que tenga bradicardia con 30 o 35 de FC porque esto tam-
bién lo predispone a que haga arritmias y cause la muerte. Entonces a estos
pacientes cuando les damos antagonistas β adrenérgico como carvedilol,
Atenolol, Isoprolol, Metoprolol que no tienen actividad simpaticomimética in-
trínseca pero que bajan mucho la frecuencia cardiaca y necesitamos que se
mantenga la actividad del receptor entonces pensamos en un fármaco que
tenga esa actividad por ejemplo el Pindolol, Carteolol, Labetalol, etc. No nece-
sitamos que baje tanto la frecuencia sino que se mantenga dentro de los lími-
tes normales (70 lpm).

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 La única desventaja de estos medicamentos es que no tienen una indicación
formal o aprobación por las diferentes Sociedades de Cardiología a nivel interna-
cional donde apoyen el su uso en cardiopatía isquémica ni en insuficiencia cardia-
ca.

 La liposolubilidad es importante en pacientes como mujeres embarazadas

en las que no queremos que el medicamento atraviese la barrera placentaria y
baje la frecuencia cardiaca del feto y entrara en insuficiencia fetal aguda por lo
tanto debemos utilizar medicamentos que tengan baja liposolubilidad por
ejemplo Nadolol, Pindolol, Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol, Esmolol, Carteolol,
Labetalol, etc. Entonces conociendo estos medicamentos que tienen baja lipo-
solubilidad, si el paciente requiere tratamiento por un infarto digestivo necesi-
tamos darle uno que tenga mayor liposolubilidad al igual que aquellos que
sean más hidrosolubles para que se excreten por vía renal, es decir que mien-
tras más hidrosolubles sean permiten que el medicamento se elimine con ma-
yor facilidad y son idóneos para pacientes con enfermedad renal crónica
avanzada, esto permitirá que el medicamento recircule muchas veces y por lo
tanto va a provocar una vida media prolongada. Para esto me sirve esta pro-
piedad de liposolubilidad.

 La magnitud de la absorción realmente es buena en todos.

 La biodisponibilidad también es satisfactoria, puede ir desde 30% hasta 50 u

80%.

 La semivida plasmática es corta, algunos pueden llegar hasta 24 horas en el

caso de Nadolol.

 La unión a proteínas, también es variable, este parámetro farmacodinámico

es importante pero no es indispensable saber estas características al momen-
to indicar el tratamiento al paciente.

Desde el punto de vista farmacodinámico, los aspectos fundamentales a sa-

ber son los relacionados a la ocupación y antagonismo de los receptores, la selec-
tividad por cada uno, los cardioselectivos sobre el receptor β1, los antagonistas α
sobre los receptores α1, algunos se deben a la actividad agonista intrínseca para,
por ejemplo, mantener la actividad en el nodo sinusal, otros se deben a la capaci-
dad estabilizante de membrana cuando bloquean los canales de Na.

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 Cuando un paciente tiene un tono simpático aumentado

¿Qué es lo que ocurre?

Tenemos el receptor β1, el neurotransmisor se une al dominio de afinidad,

recordando que también tiene un dominio de transducción y un dominio catalítico,
este receptor esta acoplado a proteínas G que pueden ser Gs (estimuladora) o
puede ser también una proteína Gi (inhibitoria) esto dependiendo del ligando y
del lugar donde esté ubicado ese receptor; entonces, si es un receptor β1del
corazón, la unión de Epinefrina hará que se movilice la subunidad α de ese com-
plejo de proteína Gs hace que se transforme el ATP en AMPc por acción de la
Adenililciclasa. Este AMPc es el que va a ir a provocar activación o fosforilación de
la PKA (Proteinquinasa A) que a su vez se encargara de fosforilar la serie de en-
zimas, canales, etc. que sean necesarios para promover el efecto que dijo la Epi-
nefrina que hiciera.

Por ejemplo, disminuir la frecuencia cardiaca, al llegar el mensaje al nodo si-

nusal, el mensaje se traduce a través del dominio correspondiente no se va a for-
mar AMPc, porque el AMPc hace el efecto contrario no fosforila PKA y esto trae
consigo la activación de otras proteínas que impiden la apertura de los canales de
Na y de Ca y si no hay apertura de esos canales, no aumentará la frecuencia car-
diaca.

En cambio si ella lee que hay

que aumentar la frecuencia car-
díaca la parte estimulatoria de la
proteína G (Gs) hace que la Adeni-
lilciclasa actúe sobre el ATP for-
mando AMPc y ese AMPc va a
fosforilar PKA y esa PKA es la que
va a ejercer aquella serie de seña-
lizaciones que va a traer consigo el
aumento de la frecuencia cardiaca.
Para que ocurra el efecto neto,
deben realizarse previamente esta
serie de pasos intracitoplasmáti-
cos. Una vez que ocurre el fenó-
meno sobre el AMPc actúa la fos-
fodiesterasa que convierte este
AMPc en 5-MP y aquí se acaba la
estimulación.

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 Va a depender del tejido, del ligando y del receptor el comportamiento que
tenga la proteína, si es estimulación o inhibición. Si es un receptor β2 de músculo
liso vascular va a ocurrir vasodilatación, si es un receptor α1 que está en músculo
liso vascular promueve vasoconstricción, dependiendo del receptor y del ligando
endógeno se producirá una u otra respuesta farmacológica. Utilizando un mismo
agonista en diferentes receptores utilizando la proteína Gs (Proteína G estimulado-
ra) o la proteína Gi (Proteína G inhibitoria), aumentando el AMPc, el cual a su vez
activa la proteínaquinasa A, lo cual activa enzimas, que activan los canales de cal-
cio con su subsecuente entrada al citosol y el mismo calcio en el citosol promueve
en el retículo sarcoplásmico mas liberación de calcio que es el encargado de la
excitación correccional. Entonces la activación de un segundo mensajero tendrá
de misión activar otra sustancia o segundo mensajero citosólico (calcio) que es el
encargado de la respuesta farmacológica.

Cuando tengamos las activaciones de estos segundos mensajeros podemos

bloquearlo administrando un antagonista puro que se unirá al receptor y que ten-
drá actividad 0, lo cual no tendrá efecto farmacológico, por lo tanto la epinefrina y
la norepinefrina no va a unirse al dominio de afinidad del receptor porque se en-
cuentra ocupado por un antagonista y abra que aumentar en gran cantidad el ago-
nista endógeno para poder quitar el antagonista del receptor y ejercer su efecto
correspondiente en el receptor.

Muchos de los fenómenos ocurridos por la activación del receptor pueden ser
regulados o abolidos con todos los fármacos que les he mencionado anteriormen-
te.

Si tenemos un paciente que tiene taquicardia o una isquemia ventricular iz-

quierda o que tenga alguna patología y se necesitamos modular la actividad del
sistema adrenérgico, se le administra un medicamento que cumpla con la función
de unirse al receptor y eviten que la epinefrina o la norepinefrina no utilicen ese
receptor y con esto logramos reducir el tono simpático.

Por ejemplo: un paciente que tiene hipertiroidismo no vamos a esperar que

se cure para poder diagnosticarlo porque la curación de esta patología puede du-
rar 1 u 2 años y en todo ese tiempo el paciente tendrá estimulación de los recepto-
res adrenérgicos, porque la hormona tiroxina promueve la estimulación del siste-
ma nervioso autónomo y este paciente va a estar taquicárdico, arrítmico, hipoten-
so y no podemos esperar que se muera del corazón, entonces podríamos indicar
tratamiento a la condición cardíaca o directamente al hipertiroidismo.

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 El corazón sigue palpitando después de extraído del cuerpo porque las célu-
las del nodo sinusual se autodespolarizan, el corazón recibe inervación simpática
y parasimpática.

Si esta taquicárdico es porque tiene aumento del tono simpático y consigo

trae la liberación de adrenalina y noradrenalina, si se sabe que esas sustancias
están aumentadas yo debo usar un fármaco que evite que esas sustancias actúen
sobre sus receptores, los antagonistas adrenérgicos.

Al igual que tengamos un paciente con aumento del tono colinérgico, esta
bradicárdico, la frecuencia en 30, se debe usar un fármaco que antagonice la ac-
ción de la acetilcolina. Por eso que cuando una persona sale a la calle y le ocurre
algún suceso (atraco) estos sistemas se activan y se desactivan, ocurren una cas-
cada de síntomas y signos dependiendo de cuál sistema se active, pero estos in-
mediatamente al activarse se apagan, porque funcionan en equilibrio (YIN y YAN).

Cuando se pierde el equilibrio de los sistemas el paciente consulta con que el

corazón se le va a salir por la boca, de que esta tembloroso, pálido, sudoroso, me
falta el aire, me voy a desmayar, todo eso son reflejos y si nosotros no logramos
entender esto sucesos, pues estamos graves porque la mayoría de los pacientes
vendrán siempre con estos síntomas.

Siempre lo primero que ocurre es la activación del hipersimpatismo y luego

después de desactivado empieza el parasimpatismo. Por ende deben saberse el
sistema autónomo de punta a punta para poder explicar los síntomas y signos que
los pacientes poseen.

Hay muchos de nosotros que empezamos a decirle al paciente que no tiene

nada, que se busque un novio, que se busque una pareja pero es mentira, porque
eso es funcional y si no lo sabemos no sabremos diagnosticarlo NUNCA, eso es
orgánico, esos son procesos bioquímicos que están ocurriendo dentro de la célula
y es casi imposible saberlo por medio de estudios, por ende se debe hacer un
buen análisis diagnósticos de los síntomas y signos del paciente.

Si no tenemos esa capacidad de análisis nunca serán médicos, solo serán

unos vulgares enfermeros. Si yo les pregunto como hace la adrenalina para au-
mentar la frecuencia cardíaca, tienen que explicarme como llega, de donde se li-
bera, llega al nodo sinusual, se une a los receptores β1, se activa la proteína Gs,
aumenta el AMPc que activa la proteinquinasa que abre los canales de calcio y
estos liberan más calcio a nivel citosólico y este es el encargado de la acción.

Si un paciente tiene una infección en una pierna y hace una sepsis, no basta
con tratar la infección de la pierna, usted debe tratar el shock séptico pero para

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eso debe saber la fisiopatología del shock séptico, que es lo que está pasando con
esa paciente para que tenga la tensión baja o la tensión alta, la frecuencia baja o
la frecuencia alta, que este frío sudoroso, pálido, tembloroso, desmayado, no
desmayado, sino entonces no se puede saber que medicamentos se van a utilizar
para corregir lo que está alterando, pero para corregir yo tengo que conocer que
medicamentos van a ejercer.

 Corazón: Sobre los receptores, β1, β2, α1, β3, se encuentran todos pero
están en mayor proporción en un 80% β1 y en un 20% β2.

El β2 está principalmente en las arterias coronarias, arterias apicales.

 Vasos Sanguíneos: ¿Por qué sube la presión en los vasos sanguí-

neos? ¿Sobre quién actuaría?

Actúa sobre los receptores α1, también tiene β2, ¿Por qué sube la ten-
sión? Cuando la adrenalina sale por los nervios simpáticos, esa adrenalina va a
tener mayor afinidad en primer lugar por el receptor β2, este receptor tiene una
afinidad casi igual al β1, pero el β2 se va a encontrar en mayor proporción en el
músculo liso vascular, en las arterias de mediano calibre, cuando ella sale toca
ese receptor, y en vez de activarse la Adenilatociclasa, se activa la Guanilatocicla-
sa, es decir el lado inhibitorio de la proteína G se va a formar entonces GMP cícli-
co, y este GMP cíclico va a traer consigo la disminución de la entrada de calcio
citosólico y la no confortación de la Proteinquinasa A, que quiere decir con eso
que al final el mecanismo va a ser vasodilatación. Pero después se recupera, una
vez que ya ese receptor ha sido ocupado la adrenalina sigue actuando entonces
comienza a actuar sobre los receptores α1, y la presión comienza a recuperarse,
por eso primero tenemos una caída de la presión y después posteriormente puede
haber subida de la presión. Lo que pasa es que esa subida de la presión se con-
trarresta con el efecto que está teniendo el medicamento sobre el corazón, porque
el gasto cardiaco disminuye, el trabajo cardiaco disminuye, la presión sistólica cae,
esa disminución en la presión sistólica en los hipertensos, se ve en las primeras
de cambio en el grupo de los medicamentos por acción sobre los receptores α.

 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: ¿Por qué nosotros

bajamos la presión actuando sobre el sistema renina angiotensina aldosterona?

Porque en el aparato yuxtaglomerular en el riñón, existen unas células espe-

cializadas que liberan renina, y esas células tienen un receptor adrenérgicos β1 el
mismo que está en el corazón se encuentra en el aparato yuxtaglomerular, es de-
cir la misma activación simpática que va hacer que el corazón aumente el trabajo
cardíaco va a ir al aparato yuxtaglomerular para que libere renina porque cuando

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eso ocurre se sobrentiende más bien que la presión arterial esta baja, entonces
necesitamos subir la presión y para subir la presión yo tengo que promover la libe-
ración de renina. Si yo doy un antagonista β- adrenérgico al igual que voy a anta-
gonizar la actividad en el corazón voy a antagonizar el receptor β1 que está en el
aparato y voy a provocar que la renina baje. Si tengo renina baja, tengo angioten-
sina baja, sino tengo angiotensina II no tengo vasoconstricción no tengo retención
de sodio, hago retención de aldosterona y por lo tanto el efecto neto es disminu-
ción de la presión arterial.

Hay que tener el conocimiento de donde está el receptor, es vital aprenderse

el cuadro, para saber en qué sitio está el receptor, y cuando se active ese receptor
que se va a formar y cuál será el efecto.

 SNC: Receptores α2, son autorreceptores que actúan por retroalimenta-

ción controlando la concentración del neurotransmisor en la hendidura sináptica.
Revisar esto. El Dr. mando a investigarlo.

Entonces en el corazón son inotrópicos, negativo.

Sobre los vasos sanguíneos va a ver disminución de la resistencia vascular

periférica en el tiempo por antagonismo del receptor α1

Vasodilatadores Periféricos:

 Celiprolol
 Nebivolol

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 Los tres que son anti α1 y β

 Labetalol
 Bucindolol
 Carvedilol

Los utilizados para movimiento venoso:

 Atenolol
 Esmolol
 Metoprolol

De estos que están aquí en Venezuela ahorita solo lo hay en ampolla, estos
son utilizados en pacientes con 2 entidades las cuales son hipertiroidismo y tor-
menta tiroidea.

Cuando se tiene un problema de hipertensión y el paciente puede ser isqué-

mico o no, debo indicarle un medicamento que sea vasodilatador, no debe de ser
solo β1, porque si es β1 selectivo yo voy a lograr bajar la presión sistólica, pero no
la diastólica.

Porque solo estoy actuando sobre el receptor β1 que está en el musculo car-
diaco, y en caso tal de que de dosis alta del medicamento voy a trabajar en la re-
nina para que baje renina y voy a antagonizar al receptor β2 que está en el vaso
sanguíneo que es el que se encarga de relajarse y ayudarme en la presión arterial
en la resistencia si yo pierdo la selectividad entonces yo voy a antagonizar tanto al
uno como al otro, por lo tanto dejo libre al α1, y si esto ocurre la presión arterial
diastólica va a empezar a subir, debido a que el receptor α1 promueve vasocons-
tricción a través de fosfolipasa C.

¿A través de quien se produce la vasoconstricción en

el receptor α1?
El receptor α1 esta acoplado a la fosfolipasa C, esta no utiliza a la proteína
G, sino utiliza los fosfatidilinositol que están en la membrana y lo transforma en
IP3 más Diacilglicerol.

El IP3 tiene un segundo lugar de acción, que es un receptor que tiene en el

retículo sarcoplásmico (saco donde se guarda el calcio), ¿Cuál calcio? Aquel que
se utiliza para la contracción.

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 Allá hay un receptor IP3 y hay otro receptor reatonídico, este receptor rea-
tonídico es sensible al calcio, el calcio que ingresa por el canal E va a ir al Retículo
Sarcoplásmico y hace que salga el calcio citosólico, aquí también hay un receptor
α1, y este receptor contra estimulado se forma IP3 más Diacilglicerol, el IP3 va a
buscar su receptor en el Retículo Sarcoplásmico para IP3, y el Diacilgricerol va a ir
a los canales de calcio para comunicarlos y activarlos, es decir, que por AMPc y
por Diacilglicerol yo tengo una activación de los canales de calcio.

Activación de Calcio Citosólico  Promueve la Liberación del Calcio que está

Guardado  y El IP3 promueve la liberación de Ca y esto genera un gran acumulo
de calcio.

Este calcio será usado para la contracción. Una vez que esto ocurrió que se
dio la excitación, todo ese calcio debe devolverse, se devuelve a través de bom-
bas de recaptación, estas bombas consume ATP, por esto tanto el cronómetro de
contracción como el de relajación, son fenómenos activos que consumen energía,
cuando el corazón tiene problemas metabólicos, que no exista la manera de gene-
rar ATP traerá como consecuencia trastornos en el funcionamiento del corazón.

Por tal motivo el diabético así no sea hipertenso puede producir una insufi-
ciencia cardíaca, porque tiene resistencia de insulina, la cantidad de glucosa que
va ingresar al corazón para que se dé por la vía glucolípida para formar ATP va a
estar reducida y se va activar las bombas de sodio, de potasio, las corrientes, la
bomba que recoge al potasio, y esto traerá posible deterioro de las funciones sis-
tólicas y diastólicas del corazón.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona nos salva, este sistema cuando

se activa y se perpetúa en el tiempo entonces el sujeto se vuelve hipertenso, por
tal razón se debe conocer el sistema renina-angiotensina-aldosterona para así
saber cómo se debe actuar, para saber hasta dónde se va a controlar el sistema.
Porque si el Px hace una diarrea, una hipotensión, el sistema lo va a salvar, por-
que el sistema será activado para subir la presión, pero si este sistema está blo-
queado el Px se va a morir. Este Px tiene otros órganos además del corazón, tiene
otros que también se van a enfermar.

Estos medicamentos que estamos hablando, pertenecen al grupo dos. Se

clasifica en 5 grupos:

 Grupo 1 : bloqueantes de sodio

 Grupo 2: agonistas β
 Grupo 3: bloquean las _____________intensificadoras liberadoras
de potasio.

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  Grupo 4: bloquea la corriente de calcio.
 Grupo 5: otros.

Estos medicamentos son utilizados por las propiedades que tiene que son
estabilizantes.

Las células del nodo sinusal son dependientes en fase 4, se observa desde
la fase 0 hasta la fase 4, el nodo sinusal es automático porque permite la entrada
de iones sodio y calcio al interior y en la actualidad esa corriente es lo que se lla-
ma corriente interna (no se está seguro de esta palabra), no es más que la entrada
de calcio y sodio, justamente esa corriente en esa célula de manera cuántica por
los canales rápidos de sodio y los canales rápidos de calcio, es lo que hace que el
nodo sinusal pase de -90 mV o -80 mV a -65 mV y se eleve el potencial de acción;
el marcapasos (nodo sinusal) se encuentra arriba y manda la señal para abajo; en
el primer caso la fase 4 está dada por la entrada de iones calcio y sodio al interior,
mientras que en el otro la fase 4 está dada por la bomba ATPasa de sodio y pota-
sio, salen 3 Na+ y entran 2 K+ lo que hace que se recupere el potencial y vuelva a
ser de reposo, algunas veces entra Cl- del exterior y la célula se hiperpolariza.

Hay que volver a estudiar fisiología cardiovascular para no pasar trabajo

cuando se vea el semestre que viene, ya que hay fallas de conocimiento. Se dijo
que se recibía la epinefrina que aumentaba la entrada de iones calcio porque acti-
va los canales de calcio, esto hace que ingrese mucho calcio y sodio, se alcanza
más rápido el potencial umbral y el paciente entra en taquicardia, entonces cuando
se aplica el medicamento se suprime ese aumento continuo del nodo sinusal, por
que se impide que la epinefrina o norepinefrina utilicen al receptor β1 para que
forme más GMPc, porque mientras más GMPc tenga más canales de calcio fosfo-
rilados habrá, por lo tanto, son canales de calcio activos, entonces se aumenta la
polaridad de la membrana intracelular, aumentando el número de cargas positivas.

Los betabloqueantes deprimen la fase 4, cuando se dan betabloqueantes

cae la pendiente. Para hacer efecto antiarrítmico se necesita un bloqueante de
canal de sodio para que deprima las reservas, un bloqueante en la salida de pota-
sio para que no se repolarice o a su vez un bloqueante β1 y en su defecto un blo-
queante del canal de calcio para bloquear los canales de cloruro; la reducción de
la frecuencia es mayor, el acumulo de iones calcio va a generar un aumento de
variaciones del potencial, que a su vez puede generar arritmia por potenciales de
reposo tardíos, entonces, el acumulo de calcio va a generar estos fenómenos de
potencial y a su vez puede llevar a la muerte. Referente a la conducción lo que
nos va a generar todo esto es que antes del nodo sinusal se va a generar un au-
mento del umbral a la fibración ventricular y por eso mejora la tasa de mortalidad
por muerte súbita, son antisquemicos, hipertensivos, contrarrestan la hipocalemia.

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 La hipocalemia o hipopotasemia se produce por la aldosterona del sistema
renina - angiotensina - aldosterona. La aldosterona retiene iones sodio y agua y
excreta potasio, y el paciente tiene hipopotasemia, por eso se piden electrolitos
para decidir qué tratamiento antihipertensivo va a recibir el paciente, de esos exá-
menes va a depender.

El aparato bronquial tiene receptores β2, porque es broncodilatación, enton-

ces a veces dicen que están contraindicados los betabloqueantes, se puede usar
un betabloqueante pero selectivo para β1 y a dosis bajas para que el medicamen-
to no pierda la selectividad por el β 1 y se vaya a un β 2, sobre todo en jóvenes,
pero ya en ancianos el broncoespasmo del anciano no es por , no es por procesos
del tono simpático es aumento del tono vagal y el viejito tiene pérdida del receptor
β2, por lo tanto no podemos mandarle relativamente β-bloqueantes, su broncoes-
pasmo depende del tono vagal y le da más de noche, además que la mayoría de
los viejitos tienen hábitos tabáquicos acentuados, se pueden usar pero en dosis
bajas, porque ese receptor β2 en el musculo liso bronquial promueve broquiodila-
tación, que no deben usar asmáticos que están en estado agudo.

Lo demás son las diferencias heterogénicas que se produce por aumento de

la VLDL, eso es un mecanismo que se debe a la disminución de la liberación de
una sustancia de ¿Por qué baja el HDL, sube el VLDL, triglicéridos y el LDL,
en los pacientes que toman β-bloqueantes no selectivos excluyendo a dos:
carvedilol y nebivolol? porque estos pueden producir una resistencia a la insuli-
na, en cambio estos dos mejoran la sensibilidad a la insulina, cuando la sensibili-
dad a la insulina es normal, el tejido adiposo y el tejido muscular captan a la insuli-
na, al captar la insulina, el azúcar entra se metaboliza por la vía glucolítica y no es
necesario tomar azúcar, cuando se es resistente a la insulina, como la insulina no
puede actuar en esos tejidos, cae la glucosa para ser utilizado por el tejido adipo-
so y muscular, esos tejidos tienen que buscar una vía metabólica alterna y esa vía
es a través de los ácidos grasos libres y ese aporte de ácidos grasos libres hacia
el hígado va a hacer que se eleve el LDL, que suben los triglicéridos mas el VLDL.

El flotalol es un medicamento β-bloqueante que está en el grupo 3, para uso

clínico, pediátrico, arritmia, disección del aneurisma aórtico, insuficiencia cardiaca
congestiva, en cuanto a insuficiencia cardiaca congestiva debo decirles que en
cuanto a bloqueantes se utilizan los de segunda generación: bisoprolol y el meto-
prolol y de tercera generación esta el carvedilol y el nebivolol, son los 4 antagonis-
tas aprobados por la F.D.A., por la sociedad europea y canadiense de cardiología.

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 En el aneurisma aórtico se utiliza un medicamento que es el DPDT, es la úni-
ca enfermedad en el cual se administra β-bloqueantes por vía endovenosa para
reducir la derivada de la presión en el tiempo de manera tal que caiga la fuerza de
cizallamiento que tiene el casco saliendo sobre la intima de la pared de la aorta
para que se disminuya la disección aortica, tenemos que reducir la fuerza, porque
si no reducimos la fuerza, esa fuerza va a ir rompiendo más y entonces la disec-
ción de la aorta va a ir distendiendo. Hasta ahora esta es única emergencia hiper-
tensiva en la que el tratamiento debe estar un β-bloqueante a menos que el pa-
ciente tenga una contraindicación, pero de no haberla tiene que incluirse un β-
bloqueante.

AVISO IMPORTANTE:

El audio por el cual se desgrabó esta clase presentaba fallas, lo cual dificultó
seriamente el trabajo de quiénes desgrabamos esta clase. Razón por la cual en
primera mano nos excusamos por los errores presentes en la misma, segunda
pedimos su colaboración para que nos ayuden a corregir estos errores acorde con
sus conocimientos para garantizar el feedback entre los miembros del grupo y en
tercera intención les decimos que usamos el libro para asegurarnos de colocar el
término correcto en múltiples ocasiones.

Sin más,

Agradecemos su compresión.

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