Abordaje clínico del

paciente pluripatológico

tema_4
Los pacientes pluripatológicos
hospitalizados, en atención primaria
y en estadio muy avanzado.
Retos clínicos y oportunidades
de intervención

Dra. Diana Mendoza Giraldo

Servicio de Hospitalización a Domicilio
Hospital de Galdakao (Vizcaya)
 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 4

Índice

4.1. Introducción ............................................................................................. 3

4.2. Retos clínico-asistenciales ...................................................................... 3

4.3. El paciente pluripatológico hospitalizado ................................................. 5

4.3.1. Acciones ........................................................................................... 5

4.4. El paciente pluripatológico en atención primaria ..................................... 7

4.4.1. Acciones ........................................................................................... 7

4.4.2. Asistencia compartida ...................................................................... 7

4.5. El paciente pluripatológico en estadio muy avanzado ................................ 8

4.5.1. Identificación de terminalidad ........................................................... 8

4.5.2. Acciones ........................................................................................... 9

Autoevaluación formativa ............................................................................. 10

Glosario ........................................................................................................ 12

Bibliografía.................................................................................................... 13

Autoevaluación ............................................................................................. 15

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 4

4.1. Introducción
Los pacientes pluripatológicos constituyen un grupo heterogéneo de pacientes con características
clínicas, funcionales, psicoafectivas, sociofamiliares y espirituales específicas comunes, que los
hace subsidiarios de un abordaje diferenciado. En general, se trata de pacientes de mayor edad,
mayor complejidad, mayor número de asistencias urgentes, mayor tasa de reingresos, mayor de-
terioro funcional y mortalidad durante el ingreso hospitalario y mayor consumo de recursos (tabla
4.1). Experimentan descompensación periódica de sus patologías, por lo que sufren múltiples in-
gresos hospitalarios, múltiples visitas a urgencias, ingresos en hospitales de agudos con la finalidad
exclusiva de realizar procedimientos por descompensación de sus patologías (transfusiones, para-
centesis…). Acusan especialmente la fragmentación del sistema (peregrinaje) y la superespeciali-
zación del sistema, con la necesidad de acudir a múltiples especialistas [1, 2].
El paciente pluripatológico representa el 17 % del total de los pacientes en un hospital general, y
puede alcanzar en un servicio de medicina interna hasta un 30-42 % del total de pacientes ingre-
sados; esta cifra puede aumentar hasta el 60 % en hospitales de subagudos y crónicos.
En atención primaria, el paciente pluripatológico se puede estimar en un 1,38 % de la población
general o un 5 % de los mayores de 65 años de edad. Cada persona entre 65 y 74 años tiene
una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, cifra que se eleva a 3,23 para las perso-
nas mayores de 75 años.

Tabla 4.1. Comparación de las variables clínico-asistenciales entre la cohorte de pacientes

pluripatológicos y la cohorte general en pacientes hospitalizados.
Cohorte de
Cohorte
Variable pacientes p (RR [IC del 95 %])
general
pluripatológicos
Edad 75 (11) 67 (16) < 0,0001
Sexo (porcentaje de varones) 53,8 % 56,1 % No significativo
Ingreso en hospital general 30,3 % 49 % 0,001 (RR = 0,45 [0,27-0,73])
Ingreso en hospital periférico 59,9 % 42,5 % 0,006 (RR = 1,98 [1,22-3,22])
Mortalidad 19,3 % 6,1 % 0,001 (RR = 3,66 [1,65-8,13])
Deterioro funcional significativo* 16 % 7 % 0,018 (RR = 2,47 [1,15-5,35])
Estancia media 8,5 (1-90) 8 (1-63) No significativo
Asistencias urgentes 3,6 (3,4) 2,42 (1,9) 0,003
Episodios de hospitalización 1,9 (1,3) 1,05 (1) 0,009
Asistencias especializadas 0,96 (1,2) 1,55 (1,3) No significativo
Fuente: García Morillo JS, Bernabéu Wittel M, Ollero Baturone M, Aguilar Guisado M, Ramirez Duque N, González de
la Puente MA, Limpo P, Romero Carmona S, Cuello Contreras JA. Incidencia y características clínicas de los pacientes
pluripatológicos ingresados en una unidad de medicina Interna. Med Clin. 2005;125(1):5-9.
RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza.

4.2. Retos clínico-asistenciales

Las progresivas mejoras en las condiciones de salud han ayudado a aumentar la supervivencia,
pero al mismo tiempo han propiciado la prolongación del período de dependencia y mayor preva-
lencia de enfermedades crónicas, lo que ha modificado la forma en la que la población enferma.
Es importante recordar que el objetivo de nuestras actuaciones frente al paciente pluripatológico no
será la curación de sus patologías; las enfermedades crónicas no se curan. Las distintas interven-
ciones sobre el paciente pluripatológico tendrán como objetivos fundamentalmente los siguientes:
• Modificar el curso natural de sus enfermedades: demorar la progresión, mejorar el control
y el nivel de salud, prevenir, minimizar y retrasar la dependencia.
• Facilitar la vida al paciente: evitarles el peregrinaje, evitar visitas a urgencias y reingresos
prevenibles, así como ingresos evitables para procedimientos.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
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En los últimos años, los modelos asistenciales clásicos están adaptándose a esta realidad po-
niendo especial énfasis en el trabajo en equipo multidisciplinar e interniveles, el autocuidado del
paciente, el diseño de herramientas para la toma de decisiones, los sistemas de información y
comunicación y la prevención.
Aunque metodológicamente resulta complicado realizar análisis concluyentes sobre programas
de salud integrales realizados en pacientes pluripatológicos, recientes revisiones evidencian que
diferentes programas específicos para pacientes con pluripatología mejoran algunos objetivos,
como el número de visitas a urgencias, de ingresos hospitalarios y de reingresos, así como la
satisfacción del paciente, la calidad de vida o su estado funcional [3, 4].
En cuanto al abordaje clínico, encontramos grandes dificultades en este grupo de pacientes. Las
guías de práctica clínica actuales que abordan diferentes patologías, y cuyo objetivo es unificar
criterios en el manejo de las distintas enfermedades y disminuir la variabilidad en el trato a dis-
tintos enfermos, son escasamente aplicables a los pacientes pluripatológicos por varios motivos:
• Suelen estar centradas en un único problema de salud.
• Cuando abordan la comorbilidad lo hacen sobre enfermedades que comparten la misma
base fisiopatológica y no son capaces de contemplar más de dos patologías.
• Tienen dificultades para localizar estudios que respondan preguntas sobre la atención a
pacientes con comorbilidad, y cuando se localizan estos son de peor calidad.
• La formulación de recomendaciones dirigidas a pacientes con comorbilidad es escasa, sobre
todo en el caso de la comorbilidad que no comparte el mismo mecanismo fisiopatológico.
Por tanto, la acumulación de recomendaciones sobre tratamientos farmacológicos derivadas de cada
una de las guías por separado, sin tener en cuenta la capacidad de estos pacientes para asumir su
autocuidado, conduce a la polimedicación y a pautas de tratamiento de difícil adherencia [5].
En general, a la hora de aplicar las guías de práctica clínica existentes a los pacientes pluripato-
lógicos habrá que tener en cuenta como premisas generales las siguientes:
• La selección y clasificación de variables de resultado claves para estos pacientes, teniendo
en cuenta el tiempo de rentabilidad (payoff time) para cada intervención.
• La evaluación de la evidencia sobre la guía, teniendo en cuenta los análisis de subgrupos,
reduciendo nuestra confianza en los estimadores de resultado de los estudios en ausencia
de poblaciones similares a la de la población diana de la guía.
• La valoración cuidadosa de los valores y preferencias de los pacientes y cuidadores, con
especial énfasis en la prescripción racional de fármacos.
• La incorporación del obligado balance beneficio-riesgo de las intervenciones que se con-
sideren, además del coste económico para el paciente, su entorno y el sistema sanitario,
así como la “carga de enfermedad” que pueden asumir el paciente y su familia.
En nuestro país contamos con varias guías de recomendaciones para pacientes pluripatológicos
en las que podemos apoyarnos como herramienta para la toma de decisiones tanto desde el
punto de vista clínico como organizativo-asistencial [6-9]:
• Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado. Consejería de Salud
(Junta de Andalucía); 2018.
• Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos.
SEMI/semFYC/FAECAP; 2013.
• Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012.
• Unidad de pacientes pluripatológicos: estándares y recomendaciones. Ministerio de Sani-
dad y Política Social; 2009.

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4.3. El paciente pluripatológico hospitalizado

Basándonos en las actuales guías, cuando un paciente pluripatológico requiera ingreso hospita-
lario en un servicio médico se realizará preferentemente en el servicio de medicina interna, salvo
indicación expresa del internista. Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quirúr-
gicos, el servicio de medicina interna será avisado para que lo valore. Asimismo, todos los pa-
cientes hospitalizados tendrán claramente identificada una enfermera de referencia.
En la atención a un mismo paciente a lo largo del tiempo, este dispondrá de médico y enfermera
de referencia tanto en el hospital como en el centro de salud de forma estable, evitando cambios
sucesivos de profesionales y centros sanitarios.

4.3.1. Acciones
A. Al ingreso
a) Identificar como pluripatológicos a los pacientes con enfermedades crónicas incluidas en
dos o más categorías clínicas.
b) Registrar en la historia clínica una señal que permita identificar al paciente como paciente
pluripatológico, así como las categorías clínicas por las que ha sido incluido.
c) Realizar una valoración integral, incluyendo las áreas clínica, funcional, psicoafectiva y
sociofamiliar, con una atención especial a la figura del cuidador principal (figura 4.1).

Figura 4.1. Valoración integral.

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d) Realizar una valoración de enfermería, que incluya la valoración de los problemas de cui-
dados y del nivel de dependencia, elaborar un plan de cuidados y, si fuera necesario,
iniciar la movilización de recursos a través de la enfermería comunitaria de enlace.
e) Aplicar los índices pronósticos de los modelos de estratificación poblacional a los pacien-
tes que cumplan los criterios:
– Índice PROFUND (estratificación del riesgo de muerte de paciente pluripatológico en
los siguientes 12 meses). Realizar a todo paciente pluripatológico identificado como tal.
– Índice PALIAR (estratificación del riesgo de muerte en los siguientes seis meses de
pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadios avanzados). Realizar
a los que presenten al menos una de las enfermedades mostradas en la tabla 4.2,
excluyendo las enfermedades neoplásicas.

Tabla 4.2. Enfermedades médicas no neoplásicas en estadios avanzados.

Enfermedades
• Insuficiencia cardiaca crónica: disnea basal mayor o igual a clase III de la NYHA.
• Enfermedad respiratoria crónica: disnea basal mayor o igual a III MRC; SatO2 < 90 %; O2 domiciliario.
• Enfermedad renal crónica: estadio 4-5 NKF (filtrado glomerular < 30 ml/min).
• Enfermedad hepática crónica: Child-Pugh > 7.
• Enfermedades neurológicas crónicas: Pfeiffer ≥ 7 errores; MEC ≤ 18; IB < 60.
NYHA: New York Heart Association; MRC: Medical Research Council; NKF: National Kidney Foundation;
MEC: miniexamen cognoscitivo; IB: índice de Barthel.

B. Al alta
• Se realizará una planificación del alta hospitalaria:
– Se evaluarán las necesidades de cuidados del paciente, familia y entorno para su asis-
tencia en atención primaria.
– Tras la valoración, y según las necesidades de cuidados detectadas, se considerará la
intervención de la enfermera comunitaria de enlace o el trabajador social si la comple-
jidad del caso así lo requiriera.
• Informe médico de alta:
– Contendrá junto a los aspectos clínicos una referencia a la situación funcional, psi-
coafectiva y sociofamiliar.
– Todos los informes de alta han de contener un plan de actuación con una referencia a
los objetivos terapéuticos y el seguimiento clínico.
– El apartado de tratamiento contendrá indicaciones respecto a cuidados, estilos de vida,
hábitos, dietas y otras medidas.
– Informar en el momento del alta del tratamiento actualizado, facilitando al paciente la
hoja horaria con la información básica que debe conocer sobre los medicamentos pres-
critos con el fin de facilitar y mantener la adherencia tras la transición asistencial.
– En todos los informes de alta existirá una referencia a la situación familiar y la necesi-
dad de persona cuidadora si cumple los criterios definidos.
• En el momento del alta hospitalaria de un paciente pluripatológico siempre se activará el
plan de atención continuada, ya que se considera criterio objetivo para activarlo el que las
enfermedades crónicas hayan motivado un ingreso hospitalario.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
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4.4. El paciente pluripatológico en atención primaria

La atención primaria goza de una posición idónea ante la red sociosanitaria para dar respuesta
a los pacientes pluripatológicos y liderar su atención:
• Es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y la continuidad de la
atención a lo largo de toda la vida del paciente.
• Está centrada en la atención al individuo con una fuerte orientación hacia el entorno fami-
liar y de la comunidad, con el médico de familia como el clínico generalista polivalente en
este ámbito.
• Es el eje de la atención al paciente con enfermedades y limitaciones en la actividad de
carácter crónico.
Por todo ello es preciso impulsar el papel de los equipos de atención primaria y, en particular, de
los profesionales de medicina de familia y enfermería como coordinadores de los procesos de
atención sanitaria relacionados con la cronicidad.

4.4.1. Acciones
El médico de familia y la enfermera de familia deberán realizar la valoración integral del paciente
(figura 4.1) tanto en el momento del diagnóstico del paciente como en diferentes momentos del
seguimiento (figura 4.2). Para ello, deberán estar adiestrados adecuadamente ambos profesiona-
les, tanto en la ejecución como en la interpretación de las diferentes escalas de valoración. Será
realizada en el centro de salud o en el domicilio en el caso de pacientes en atención domiciliaria.

Figura 4.2. Momentos del seguimiento en los cuales realizar nuevamente la valoración integral al
paciente pluripatológico. PAC: plan de atención continuada.

4.4.2. Asistencia compartida

El paciente pluripatológico obliga, más que ningún otro, a una asistencia sustentada en la aten-
ción compartida entre el nivel primario y el hospitalario.
Es importante asegurar la planificación de la asistencia (programación de ingresos, derivación,
atención, información, tratamiento). Los ingresos hospitalarios se programarán a través del mé-
dico de atención primaria en contacto con el internista de referencia, y es un objetivo evitar que
el paciente pluripatológico recurra al servicio de urgencias del hospital. La administración de tra-
tamientos parenterales y la realización de transfusiones y exploraciones diagnósticas y terapéu-
ticas invasivas sin necesidad de ingreso hospitalario se gestionarán con el internista de referen-
cia con el fin de evitar el ingreso utilizando alternativas a la hospitalización (hospital de día, unidad
de día u hospitalización a domicilio).

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Los médicos de familia tendrán claramente identificado un Internista de referencia dentro del servi-
cio de medicina interna del hospital de referencia; podrán contactar con él para realizar consultas
puntuales referentes a los problemas clínicos y el plan terapéutico del paciente pluripatológico.
Los sistemas de información incorporarán una historia de salud compartida.

4.5. El paciente pluripatológico en estadio muy avanzado

El 75 % de las personas en nuestro país fallecerán a causa de enfermedades crónicas avanzadas
(incluyendo el cáncer). En los últimos años, las enfermedades no neoplásicas están superando
como causa de muerte a las neoplasias, sobre todo en el grupo de edad más avanzada. Sin
embargo, las enfermedades médicas no neoplásicas en estadio avanzado suponen tan solo un
15-45 % de la actividad asistencial de diferentes unidades de cuidados paliativos. De entre los
pacientes con este tipo de enfermedades, un elevado porcentaje cumple criterios de paciente
pluripatológico (70 % en el estudio PALIAR) [10].
En diferentes estudios se ha constatado que los síntomas que presentan los pacientes en su
fase final tanto con enfermedades neoplásicas como no neoplásicas son muy parecidos. Sin
embargo, los cuidados que reciben son diferentes, y son tratados con menor frecuencia por uni-
dades específicas de cuidados paliativos, con un abordaje clínico diferente y con menor frecuen-
cia, entre otros tratamientos, de sedación paliativa.
La indicación de cuidados paliativos en los pacientes con enfermedades médicas no neoplásicas
se ve dificultada por varios motivos:
a) Escasez de herramientas que nos permitan definir cuándo estamos en la fase final de vida
en un paciente con enfermedad médica avanzada.
b) La propia trayectoria de estas enfermedades, caracterizadas por un curso fluctuante con
descompensaciones seguida de períodos de estabilidad en los que el paciente puede in-
cluso recuperar su estado de salud basal.
c) Escasa información trasmitida a paciente y familia o cuidadores acerca del pronóstico de
su enfermedad durante los períodos de estabilidad y descompensaciones.
Por tanto, en la práctica diaria, nos encontramos en multitud de ocasiones con la dificultad para
diferenciar si nos encontramos ante un paciente pluripatológico con enfermedades médicas cró-
nicas avanzadas pero con un curso reversible o susceptible de enlentecer o en fase terminal e
irreversible y, por tanto, subsidiaria de tratamiento y cuidados de bienestar, evitando toda acción
que no persiga este fin. En definitiva, en estos pacientes una de las mayores dificultades es la
de actuar con adecuada proporcionalidad diagnóstica y terapéutica.

4.5.1. Identificación de terminalidad

Identificar qué paciente pluripatológico se encuentran en fase de terminalidad supone un auténtico
reto. Los criterios clásicos de terminalidad para las enfermedades no neoplásicas son los de la Na-
tional Hospice Organization (NHO) (1996), pero su validez, reproductibilidad y valor predictivo positivo
no son óptimos. Contamos con escalas pronósticas para enfermedades neoplásicas ampliamente
utilizadas, como el ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), PPS (Palliative Performance
Scale) o PPI (Palliative Prognostic Index), pero no están validadas en pacientes no oncológicos.
Con el fin de determinar el momento en el que un paciente con enfermedad médica no neoplásica
entra en la fase de terminalidad, diferentes grupos han desarrollado herramientas para ello.
• Se ha comprobado que el PPI aplicado a enfermedades médicas no neoplásicas puede
ser de utilidad para el pronóstico de supervivencia a seis meses.

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• Se ha desarrollado el índice PALIAR, que estratifica el riesgo de muerte de pacientes con

enfermedades médicas no neoplásicas en estadios avanzados en los siguientes seis meses.
Se ha comprobado que cuando se aplica el índice PALIAR junto a la pregunta sorpresa “¿Le
sorprendería que este paciente falleciera en los próximos 6-12 meses?”, de los criterios de
la NHO, mejora el valor predictivo positivo, puesto que se eliminan interferencias derivadas
de la empatía médico-paciente, que induce una sobreestimación de la supervivencia [11].

4.5.2. Acciones
Una vez identificada y asumida la situación de final de vida, podremos reorientar el abordaje del
paciente pluripatológico.
• Realizar una nueva valoración integral con algunas consideraciones especiales por tra-
tarse de un momento tan delicado y único en la vida del paciente. Esta evaluación debe
incidir especialmente (además de en los aspectos clínico-funcionales) en la esfera socio-
familiar, en el grado de conocimiento sobre la enfermedad y el pronóstico, en el área emo-
cional, así como los aspectos de carácter existencial o espiritual que puedan tener reper-
cusión en el abordaje terapéutico posterior.
Explorar con el propio paciente y la familia sus expectativas, deseos y preferencias, con
especial atención en cuanto al lugar en el que desean pasar la fase final y el lugar en el
que desea fallecer. En estos enfermos es importante evitar hospitalizaciones inadecuadas
y desplazamientos innecesarios. La permanencia en su entorno mejora su bienestar y ca-
lidad de vida. En cualquier caso, por encima de todo, se respetarán los deseos de paciente
y familiares en cuanto a sus preferencias.
Es importante recordar que, al tratarse de pacientes con enfermedades de curso crónico,
disponemos habitualmente de numerosas ocasiones para conocer los deseos y expecta-
tivas del paciente y la familia en lo que respecta al proceso del final de la vida y el momento
de la muerte. Tanto en períodos de estabilidad clínica como durante las fases de reagudi-
zación o empeoramiento, es misión del equipo que atiende al paciente pluripatológico ex-
plorar los deseos del paciente y la familia en torno al proceso de morir.
• Identificar el grado de complejidad. Ya sea desde atención primaria o durante el curso de
un ingreso hospitalario, se realizará una valoración del grado de complejidad. Para ello
contamos con la herramienta ICD-Pal [12], que comprende aquellos elementos de com-
plejidad susceptibles de ser identificados tras la valoración de la unidad paciente-familia y
que puede ser aplicado a pacientes oncológicos y no oncológicos. Divide las situaciones
en no complejas, complejas o altamente complejas, en función de lo cual orienta en la
toma de decisiones para la adecuación de la intervención de los recursos implicados, de
forma que solo las situaciones complejas o altamente complejas requerirán de la interven-
ción de recursos avanzados de cuidados paliativos.
• Actitud terapéutica: hace tiempo que se abandonó la idea de no comenzar tratamiento
paliativo hasta no haber desestimado por completo el tratamiento curativo, de forma que
el tratamiento paliativo debe comenzarse precozmente y de forma paulatina, a medida que
vayan surgiendo las necesidades del paciente y su entorno.
El objetivo prioritario en esta fase se orientará exclusivamente al control sintomático y el
bienestar del paciente y de la familia, entendido como la ausencia de molestias físicas,
psíquicas o emocionales.
• Elaboración de un plan individualizado de atención de acuerdo con las necesidades de-
tectadas, con una constante reevaluación, con dos puntos clave en la evolución: la situa-
ción de últimos días y la prevención del duelo patológico.
• Durante todo el proceso es muy importante transmitir la idea de que el cuidado del paciente
permanecerá con independencia de la evolución y el pronóstico vital.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
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Autoevaluación formativa
Ingresa en nuestras camas un varón de 83 años sin alergias medicamentosas conocidas, fuma-
dor activo de unos cinco cigarrillos al día, con hipertensión arterial de larga data, cardiopatía
isquémica crónica con infarto agudo de miocardio seis años antes, insuficiencia cardiaca con
disnea basal grado II de la NYHA, ictus isquémico tres años atrás con leve disartria como se-
cuela, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con volumen espiratorio máximo en el primer
segundo (FEV1) del 57 % y disnea basal II de la MRC.
Ingresa por aumento de disnea en los últimos días hasta hacerse de reposo precedida de tos,
expectoración purulenta y febrícula. En las últimas 24 horas ha percibido disminución de la diu-
resis y edemas en ambas extremidades inferiores.
No se especifican otros datos en la historia clínica. No está identificado ni registrado en la historia
clínica electrónica como paciente pluripatológico.

Pregunta 1: ¿Qué es lo primero que debemos hacer al ingreso con el fin de orientar correcta-
mente nuestro plan diagnóstico-terapéutico?

Comentario:
a) Identificar como pluripatológico a los pacientes con enfermedades crónicas incluidas en
dos o más categorías clínicas.
b) Registrar en la historia clínica una señal que permita identificar al paciente como paciente
pluripatológico, así como las categorías clínicas por las que ha sido incluido.
c) Realizar una valoración integral, incluyendo las áreas clínica, funcional, psicoafectiva y
sociofamiliar, con una atención especial a la figura del cuidador principal.
d) Realizar una valoración de enfermería, que incluya valoración de los problemas de cuida-
dos y del nivel de dependencia, elaborar un plan de cuidados y, si fuera necesario, iniciar
la movilización de recursos a través de la enfermería comunitaria de enlace.
e) Aplicar los índices pronósticos de los modelos de estratificación poblacional a los pacien-
tes que cumplan los criterios, en este caso el índice PROFUND.

Pregunta 2: Al alta de este paciente, ¿estaría indicado activar el plan de atención continuada
con atención primaria?

Comentario: Siempre al alta hospitalaria de un paciente pluripatológico se activará el plan de

atención continuada, ya que se considera criterio objetivo para activar el plan de atención conti-
nuada cuando las enfermedades crónicas han motivado un ingreso hospitalario.

Pregunta 3: Una vez dado de alta hospitalaria, ¿estaría indicado repetir la valoración integral o
es suficiente con la que se realizó en el hospital?

Comentario: El médico de familia y la enfermera de familia deberán realizar la valoración integral

del paciente tanto en el momento del diagnóstico del paciente como en diferentes momentos del
seguimiento.
• Una vez dado de alta, se repetirá la valoración integral entre la segunda y la sexta semanas
tras el alta.
• Posteriormente se realizará cada año y siempre que haya cambios evolutivos importantes.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
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Cuatro años más tarde, el paciente vuelve a ingresar en nuestras camas. En estos años ha in-
gresado en varias ocasiones por diferentes motivos, tres en los últimos seis meses. El deterioro
funcional es evidente y se encuentra ahora con disnea basal grado III de la NYHA, con oxigeno-
terapia crónica domiciliaria, deterioro cognitivo avanzado y dependencia para la mayoría de las
actividades básicas de la vida diaria.

Pregunta 4: ¿Cómo debemos actuar desde el punto de vista diagnóstico-terapéutico?

Comentario:
• En este caso, debemos realizar una nueva valoración integral, incidiendo especialmente
en la esfera sociofamiliar, en el grado de conocimiento sobre la enfermedad y el pronós-
tico, en el área emocional, así como los aspectos de carácter existencial o espiritual que
puedan tener repercusión en el abordaje terapéutico posterior.
• Hemos de realizar una estratificación pronóstica mediante el índice PALIAR (estratificación
del riesgo de muerte en los siguientes seis meses de pacientes con enfermedades cróni-
cas no neoplásicas en estadios avanzados).
• Identificar el grado de complejidad, en función del cual adecuaremos la intervención de los
recursos implicados, de forma que solo las situaciones complejas o altamente complejas
requerirán de la intervención de recursos avanzados de cuidados paliativos.
• En cuanto a los objetivos terapéuticos, estos se orientarán exclusivamente al control sin-
tomático y el bienestar del paciente y de la familia.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
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Glosario
Comorbilidad: La asociación de cualquier patología a una entidad nosológica principal, tanto
aguda como crónica, que modula el diagnóstico y el tratamiento.
Cuidados paliativos: Enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y las familias que se
enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la
prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y una impecable eva-
luación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales (OMS).
Cuidador principal: Es la persona que habitualmente proporciona cuidados a una persona en-
ferma o con discapacidad, física o psíquica, que le impide ser autónoma. Se distingue así de
otros cuidadores que intervienen ocasional o intermitentemente.
Dependencia: Estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o
la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia o de ayudas
importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los refe-
rentes al cuidado personal.
Enfermedad terminal: Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múl-
tiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta
al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto
de fragilidad progresiva.
Hospitalización convencional: Ingreso de un paciente con patología aguda o crónica reagudi-
zada en una unidad de enfermería organizada y dotada para prestar asistencia y cuidados inter-
medios y no críticos las 24 horas del día a pacientes, y en la que el paciente permanece por más
de 24 horas.
Hospitalización a domicilio: Modalidad asistencial capaz de realizar en el domicilio procedi-
mientos diagnósticos, terapéuticos y cuidados similares a los dispensados en el hospital y por un
plazo limitado de tiempo.
Hospitalización de día: Modalidad asistencial que tiene por objeto el tratamiento o los cuidados
de enfermos que deben ser sometidos a métodos de diagnóstico o tratamiento que requieran
durante unas horas atención continuada médica o de enfermería, pero no el internamiento en el
hospital.
Plan de asistencia continuada: Conjunto de actuaciones que se activa por decisión conjunta
del médico general o de familia a cargo del paciente y el internista de referencia en aquellos
pacientes pluripatológicos complejos que comienzan a requerir de un manejo conjunto.
Unidad de día: La consulta y hospital de día conforman la unidad de día. Esta configuración de
los recursos ambulatorios de la unidad permite una respuesta adaptativa a las necesidades del
paciente pluripatológico.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 4

Bibliografía
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 7. Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos.
Madrid: semFYC/SEMI/FAECAP; 2013. Disponible en:
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/proceso-asistencial-
enfermedades-cronicas-complejas.pdf.
 8. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012. Disponible en:
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDA
JE_CRONICIDAD.pdf.
 9. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y Recomendaciones. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Política Social, 2009. Disponible en:
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EyR_UPP.pdf.
10. Bernabeu-Wittel M, Ruiz-Cantero A, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, Barón-
Franco B, Ramos-Cantos C, et al. Reliability of different criteria in identifying end-of-life
trajectory of patients with chronic medical diseases. PALIAR Project. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2010 Jul-Aug;45:203-12.
11. Hernández Quiles C, Bernabeu Wittel M, Praena Segovia J, Ternero Vega J, Díez Manglano
J, Jarava Rol G, et al. Comparación de la pregunta sorpresa frente a un índice objetivo
(Índice PALIAR) para la identificación de situación terminal en pacientes con enfermedades
crónicas avanzadas. Rev Clin Esp. 2017;217:123-4.
12. Martin-Roselló ML, Fernández-López A, Sanz-Amores R, Gómez-García R, Vidal-España
F, Cia-Ramos R. IDC-Pal: Instrumento Diagnóstico de la Complejidad en Cuidados
Paliativos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2014. Disponible en:
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13
 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 4

13. Arrieta A, Hernández R, Meléndez A. Cuidados Paliativos Araba, proceso asistencial

integrado. Gobierno Vasco; 2012. Disponible en:
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14. Martinez-Litago E, Martínez-Velasco MC, Muniesa-Zaragozano MP. Cuidados paliativos y
atención al final de la vida en los pacientes pluripatológicos. Rev Clin Esp. 2017;217:543-52.
15. Díez-Manglano J, Isasi de Isasmendi Pérez S, Rubio Gómez M, Formiga F, Sánchez Muñoz
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en medicina interna. Rev Clin Esp. 2019;2019(3):107-15. doi: 10.1016/j.rce.2018.06.010.

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 Abordaje clínico del paciente pluripatológico
tema 4

Autoevaluación
1. Ya sea en atención primaria o durante la hospitalización, es fundamental realizar
una valoración integral al paciente pluripatológico. Esta incluye las siguientes áreas
(señale la opción correcta):
a) Clínica, de enfermería, pronóstica y del cuidador.
b) Clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar.
c) Clínica, funcional, psicosocial y pronóstica.
d) Pronóstica, integral, de enfermería y sociofamiliar.

2. Los pacientes pluripatológicos…

a) Representan un 1,38  % de los pacientes ingresados en los servicios de medicina
interna, pero consumen entre un 30  % y un 40 % de los recursos de estos servicios.
b) Representan aproximadamente un 5 % de los pacientes ingresados en un hospital,
con un consumo del 80  % de los recursos hospitalarios.
c) Suponen una seria sobrecarga para los sistemas de salud actuales, ya que se es-
tima que entre un 30  % y un 42  % de los pacientes atendidos en atención primaria
son pluripatológicos.
d) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

3. En el paciente pluripatológico en estadio muy avanzado es fundamental…

a) Evitar por todos los medios posibles el ingreso hospitalario, ya que el domicilio es el
mejor lugar donde este grupo de pacientes puede mantener el control de su cuidado.
b) Mantener los cuidados domiciliarios hasta llegar a la fase final, momento en el que
el paciente será ingresado en el hospital de forma programada, una vez que lo indi-
que el médico de atención primaria en concordancia con el internista de referencia.
c) Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permanecerá con independencia
de la evolución y el pronóstico vital.
d) Aceptar las decisiones de los pacientes, excepto aquellas que no coincidan con la
escala de valores del profesional por diferencias culturales y de creencias.

4. En relación con los pacientes pluripatológicos, señale la afirmación incorrecta:

a) Los pacientes pluripatológicos constituyen un grupo heterogéneo de pacientes con
características clínicas, funcionales, psicoafectivas, sociofamiliares y espirituales
específicas comunes, que los hace subsidiarios de un abordaje diferenciado.
b) En general se trata de pacientes de mayor edad, mayor complejidad, mayor número
de asistencias urgentes, mayor tasa de reingresos.
c) El objetivo de nuestras actuaciones frente al paciente pluripatológico será la cura-
ción de sus patologías para lograr regresar al estado basal previo ante cada episo-
dio de reagudización.
d) Las guías de práctica clínica actuales que abordan diferentes patologías, y cuyo ob-
jetivo es unificar criterios en el manejo de las distintas enfermedades y disminuir la
variabilidad en el trato a distintos enfermos son, por lo general, escasamente aplica-
bles a los pacientes pluripatológicos.

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