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Orthodontie

f o r m at i o n

Indiquer l’orthodontie
de l’adulte
et l’intégrer dans sa pratique

E
Guillaume Boonen, Jean-François Cuzin,
Jacques Schouver
n France, cette pratique est
ég a lement en plei n e s sor.
Un gradient thérapeutique [26]
positionne l’orthodontie en première ligne
des traitements non invasifs pour corriger des
Une étude récemment menée chez nos voisins
anomalies esthétiques et/ou fonctionnelles. Il
britanniques a mis en évidence un véritable existe aujourd’hui chez les spécialistes un arse-
“boom” de l’orthodontie de l’adulte. nal thérapeutique performant, confortable
En effet, les chiffres sont probants : + 560 % et discret au service de nos adultes. Les altéra-
de traitements adultes entre 2005 et 2009. tions accumulées au fil des ans par nos patients
Ceci place l’orthodontie en quatrième place peuvent compromettre leur santé bucco-den-
des démarches thérapeutiques à visée taire. Ne pas résoudre ces problèmes, effectuer
des restaurations “au coup par coup”, avec des
esthétique (après injections de toxine botulique,
compromis esthétiques et occlusaux, ne per-
comblements de rides et implants mammaires ; met de garantir ni la satisfaction du patient, ni
mais devant le lifting et la rhinoplastie). la pérennité des travaux. Nous devons orienter
notre pratique vers une odontologie moderne et
pérenne, celle-ci doit être globale et a minima
mutilante.

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orthodontie de l’adulte

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Voyons quels peuvent être les apports d’un
traitement orthodontique adulte, comment
l’indiquer dans une approche globale, et en
tirer profit pour optimiser une odontologie
“écologique”. Une logique fondée sur l’écono-
mie tissulaire et le développement durable de
restaurations en environnement sain.

Une situation initiale 1


compromettante
1. Moulage montrant l’égression excessive de 16 suite à l’extraction
Le patient n’ayant jamais bénéficié d’une thé- non compensée de 46. Les interférences occlusales lors des excursions
rapeutique globale peut représenter un terrain mandibulaires sont évidentes
hostile à la restauration odontologique.

Des compromis parodontaux


La version des dents, notamment bordant
un édentement non compensé, entraîne une
conformation parodontale défavorable. L’accès
à l’hygiène proximale est compromis. Une
prothèse fixée plurale réalisée sur de tels piliers
diminuera les chances de stabilité (axes d’in-
sertion impossibles sans préparations impor-
tantes minorant la rétention, reconstitutions 2a b
corono-radiculaires angulées avec risques de
fractures [13]). De même, les chevauchements
et encombrements diminuent, voire interdi-
sent un nettoyage interdentaire efficace. À ces
conséquences s’ajoutent celles d’un trauma
occlusal, d’une morsure, ou de déhiscences
constatables lors de malpositions dentaires.

Des compromis occlusaux


• Un guidage antérieur dysfonctionnel,
ou encore afonctionnel (fig. 2), compromet la
stabilité des dents cuspidées. Réciproquement, c d
l’absence de calage postérieur met en danger 2 a et b. Le patient présente un
la stabilité des dents antérieures. C’est le prin- surplomb fortement augmenté assorti
cipe de la protection mutuelle. Une restaura- d’une supracclusion.
tion sectorielle outrepassant ces nécessités est c. Même patient, un traitement
vouée à l’échec. C’est pourquoi une pratique orthodontico-chirurgical (technique
linguale Incognito®) a permis de
raisonnée de l’art dentaire nous oblige à consi- rétablir une occlusion fonctionnelle.
dérer l’ensemble de la denture, même lors de
d. Téléradiographie de profil avant
restaurations localisées. traitement…
• Les courbes occlusales perturbées. Une
e. …après traitement
reconstruction devant se concevoir au sein (Traitement d’orthodontie linguale du
d’une arcade et face à son antagoniste, les mal- Dr J.F. Cuzin. Chirurgie orthognathique
positions en tous sens (fig. 1) peuvent entraîner du Dr B. Zagala-Bouquillon). e
des prématurités et des interférences dynami-
ques qu’il est nécessaire d’abolir.

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Des compromis anatomiques peuvent alors être enjambés. Cependant, des modifi-
Des principes esthétiques régissent les proportions cations morphologiques des dents saines peuvent alors
et les morphologies des dents, notamment antérieu- être nécessaires. Allant de la légère coronoplastie à
res [9, 10, 12, 16, 17, 22]. Le respect de ces règles l’extraction, en passant par la prothèse, il s’agit d’un
est compromis en présence d’un espace prothéti- moyen de compenser une anomalie positionnelle.
que mésiodistalement diminué ou augmenté. Dans Mais cette compensation n’est-elle pas mutilante ?
le sens vertical, l’espace nécessaire à la restauration En définitive, nous nous devons de répondre à une
peut aussi manquer. Ainsi, la reconstruction peut anomalie positionnelle par une solution thérapeutique
devenir techniquement difficile, voire impossible. positionnelle. Les compromis précédemment évoqués
La solution de choix est celle permettant de dépla- ne devant pas être ignorés, l’orthodontie est de rigueur
cer les dents adjacentes et antagonistes [6, 7]. pour y pallier sans mutilation. L’odontologie conser-
vatrice et la prothèse doivent conserver la noblesse de
Des compromis articulaires leur rôle restaurateur. Ces disciplines seront cepen-
En présence d’une position d’intercuspidie maxi- dant d’autant plus efficaces qu’elles s’accompagneront
male pathologique, de symptomatologie articu- de la globalité orthodontique.
laire, il est recommandé de concevoir à nouveau
l’OIM. L’OIM thérapeutique sera guidée par une
relation articulaire corrigée. Qu’en est-il du cas où Quand indiquer
toutes les dents obstacles sont saines ? Meulages,
plasties et extractions font-elles loi pour recréer
l’orthodontie de l’adulte ?
un entonnoir vers une nouvelle OIM ? • Situer sa thérapeutique selon un gradient
Face à l’évidence
Des compromis esthétiques L’importance de la dysmorphose, l’intensité de
Une dysmorphose dento-faciale a des conséquen- l’encombrement ou du décalage des arcades, peuvent
ces directes sur l’aspect d’un visage et de son profil rendre évidente l’incapacité du seul chirurgien-
[20]. La protrusion ou rétrusion d’une arcade, le dentiste à rétablir une situation idéale. La com-
mauvais alignement des dents ou des collets peu- pensation prothétique reste limitée pour redonner
vent être esthétiquement et psychologiquement une concordance à la denture. Il est alors important
très préjudiciables. L’analyse statique du sourire de considérer la notion de «  gradient de décalage  »
peut montrer un sourire trop gingival. A contra- (fig. 3). Ce dernier est modélisable par une succession
rio, la dynamique de l’élocution peut amener une d’enveloppes correspondantes aux spectres d’action
visibilité trop faible des dents, diminuant l’attrait des disciplines que sont la prothèse, l’orthodontie et la
d’un sourire [5]. Les critères d’évaluation de l’es- chirurgie orthognathique, disciplines disposant d’am-
thétique d’un sourire sont nombreux, et à prendre plitudes d’action croissantes.
en considération pour satisfaire toute demande de
réhabilitation. Même face à une situation ancrée
depuis de nombreuses années, toutes ces caracté-
ristiques peuvent être revues. L’avantage est alors Gradient de décalage et gradient de précision
donné à l’emploi de la discipline orthodontique. En
plus d’améliorer esthétique et terrain prothétique,
elle pourra modifier un large champ de paramè-
tres, sans mutilations.
La seule discipline prothétique offre deux issues
face aux obstacles précités. Celles-ci rejoignent les
deux modes ou logiques de restauration : l’adapta-
tion ou la transformation. En d’autres termes, soit
les compromis sont adoptés ; des efforts d’adap-
tation au contexte buccal sont alors nécessaires :
le résultat esthétique et fonctionnel, ainsi que la
pérennité des restaurations sont tout autant com-
promis, soit la restauration prothétique s’étend lar- 3
gement : certains obstacles occlusaux, esthétiques,

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L’indication orthodontique, voire chirurgico-ortho- cher la balance en faveur d’une thérapeutique globale
dontique, est évidente pour les décalages importants. incluant l’orthodontie. Ces bénéfices sont tous ceux
Cependant, parallèlement à ce « gradient de décalage » que l’on connaît, citons à titre d’exemple :
existe un « gradient de précision ». La chirurgie ortho- - l’alignement des faces vestibulaires ; 
gnathique a un niveau d’imprécision pouvant dépasser le - l’harmonisation des collets dentaires ;
millimètre. Tout comme la préparation orthodontique - la modification des axes dentaires ;
est nécessaire pour la conformation intra-arcades, la fini- - l’amélioration du profil ;
tion orthodontique de l’engrènement et de l’occlusion est - la perfection de l’occlusion statique et dynamique ;
essentielle au traitement chirurgical. De même, la pré- - la perfection des espaces prothétiques ;
cision prothétique inférieure au dixième de millimètre - l’optimisation des espaces implantaires
s’impose pour parfaire l’occlusion et restaurer une anato-
mie coronaire altérée. • Modéliser la nécessité : le montage directeur
Aussi, les trois disciplines précitées œuvrent pour un Un projet prothétique concernant plusieurs dents et
même but : obtenir le guidage, le calage et le centrage ambitionnant une modification du contexte occlusal
des arcades. Il existe une interdépendance de la techni- des rapports intermaxillaires doit faire l’objet d’une
que au large champ d’action qui repousse les limites, et maquette prévisionnelle à l’échelle 1. Cette réalisation
de celle à l’action plus restreinte mais plus précise. est régie par l’OCTA d’Orthlieb.
L’évidence du décalage peut donc poser l’indication Dès lors, la céroplastie diagnostique effectuée va révéler
orthodontique. Pour les cas nécessitant de petites modi- des nécessités de meulages et d’adjonctions. Ces modi-
fications, un troisième gradient intervient pour poser fications anatomiques auront pour but, entre autres,
cette indication : le « gradient thérapeutique » [25]. En d’optimiser l’occlusion. Mais ces corrections morpho-
effet, lorsqu’un changement conformationnel, même logiques peuvent avoir pour objectif la compensation
minime, doit être apporté à une dent saine, il convient d’anomalies positionnelles, et pour cibles des dents
d’opter pour la discipline la moins mutilante. Ainsi, le saines. C’est alors que s’impose le recours à l’ortho-
déplacement orthodontique sera toujours préféré à la dontie. Un autre type de maquette sera alors réalisé :
modification prothétique d’un petit décalage. le set-up [11, 19] qui simulera des déplacements, non
des transformations anatomiques.
Face à la balance (fig. 4)
Lorsque le recours à l’orthodontie n’est pas évident • Proposer une orthodontie moderne
au premier abord, il peut le devenir à l’étude attentive En ce qui concerne l’adulte et la réhabilitation com-
du cas. C’est alors l’effet cumulatif des petites amélio- plexe, l’innovation considérable provient de l’ortho-
rations apportées par ce traitement qui sont en jeu, dontie en technique linguale individualisée. Nous
la somme des apports pouvant faire rapidement pen- exposerons ici les principes de la technique Incognito®

3. Ce schéma présente arbitrairement les modifications de position du


bord libre de l’incisive centrale maxillaire escomptable par les différentes
disciplines. C’est un concept extrapolable aux modifications des positions
dentaires en général. Au centre se trouve la position idéale, ou recherchée
d’une dent. Les enveloppes périphériques représentent la distance (en mm)
depuis laquelle une discipline peut ramener la dent à un rapport ou une
position idéale. La prothèse a une marge de manœuvre relativement limitée,
mais avec une grande précision, notamment occlusale (il s’agit cependant de
modifications morphologiques et non positionnelles). L’orthodontie permet de
grands déplacements, surtout lorsqu’elle se munit de l’ancrage absolu (mini-vis
orthodontiques). La chirurgie orthognathique peut, quant à elle, permettre des
mouvements encore plus grands : ingresser le bord libre de 20 mm (lors d’une
impaction) ou l’avancer de 15 mm (Lefort1 d’avancée maxillaire). Cependant,
comme symbolisé par l’épaisseur du trait, la chirurgie opère de manière
plus ample, mais moins précise. Elle requiert la préparation et la finition de
l’orthodontie. Elle-même nécessite la perfection de l’occlusion et le retour à
l’anatomie de la prothèse.
4

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développée par le Dr Wiechmann.


Elle intègre l’arsenal thérapeuti-
que des orthodontistes certifiés
depuis 2004. Celle-ci présente de
nombreux avantages.
L’appareillage n’est que très peu
visible. Lors de l’élocution à dis-
tance habituelle et lors du sou-
rire, la présence d’un appareil 5a
ne peut être détectée. Ainsi, un
traitement orthodontique n’est
plus socialement pénalisant pour
un adulte. Les attaches sont réali-
sées sur mesure par CAD-CAM,
assurant ainsi une grande pré-
cision dans leur adaptation aux b c
faces linguales. De la sorte, la
bonne mise en place en est assu-
rée, et l’épaisseur de colle réduite.
Le repositionnement des dents est
donc précis, et le système moins
encombrant pour le patient.
La démarche comprend la réali-
sation d’un set-up, et l’orthodon-
tiste menant à bien sa mécanique
arrive à un résultat des plus fidè-
les. Le set-up est reproductible. d e
Ceci implique la possibilité de 5 a, b, d. Le patient présente, entre autres anomalies, l’agénésie de 12 et une 22 risiforme.
définition précise du contexte La réalisation d’un implant en lieu et place de 22 n’est pas possible dans ce contexte.
prothétique et l’achèvement effi- c, e. Un set-up est réalisé prévoyant, un site implantaire favorable pour 12 (dimensions
cace des objectifs. et parallélisme des racines adjacentes), et des espaces pour l’élargissement de 22.

Services rendus Espaces prothétiques


Contexte occlusal • Mésio-distal. Que l’on ait choisi de sui-
« L’occlusion est à l’odontologie ce que la grammaire est à l’ortho- vre la règle du nombre d’or, de la symétrie
graphe » Jacques Penaud ou de la taille moyenne pour définir les
Comme évoqué précédemment, le traitement orthodonti- dimensions d’une dent prothétique, cel-
que saura rendre au patient un contexte occlusal satisfai- les-ci ne correspondront pas forcément
sant. Ceci, par la reconformation et la coordination non à la situation clinique (fig.  5). Grâce à
mutilante des arcades. De la sorte, guidage, calage et cen- l’ouverture ou la fermeture orthodon-
trage pourront être obtenus pour un contexte propice à la tique de l’espace (fig.  6), celui-ci pourra
pérennité et à la stabilité des restaurations prothétiques. rapidement adopter des mensurations
Les courbes occlusales pourront être corrigées sans coro- idéales, évitant un compromis esthéti-
noplasties. Le “débrayage” occlusal transitoire, suivi d’une quement préjudiciable.
minutieuse recoordination des arcades, assure la perte
d’une OIM pathologique au profit d’une OIM calquée sur
la position articulaire de confort. Ceci directement dans le
meilleur articulateur qui soit : le patient.

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6. Ouverture orthodontique
des espaces 12 et 22
a, b. Avant traitement
c, d. Pose de l‘appareil
6a b e, f. Deux mois de traitement
(des mini-vis d’ancrage sont
nécessaires, et un cache
esthétique est mis en place
de 12)
g, h. Quatre mois de traitement
i, j. Six mois de traitement
(Figures 5, 6 et 7 : même cas :
Traitement orthodontique
c d du Dr J.F. Cuzin. Mini-vis
d’ancrage par le Dr F. Simon).

e f

g h 7a , b, c. Réingression
préprothétique de 15 et 16.
Un traitement orthodontique
accompagné de l’usage de
mini-vis a été ici effectué
pour permettre la réalisation
technique de l’implantologie
en 46 et 47. (Orthodontie
du Dr F. Roussarie. Implants
du Dr C. Lesage).
i j

• Vertical. Rares sont les édentements non


compensés ou les pertes coronaires impor-
tantes qui ne sont pas suivis d’une égression 7a
antagoniste. Dans ce schéma, la restauration
prothétique est rendue délicate, voire impossi-
ble. Si les meulages et les coronoplasties pré-
prothétiques sont rapportés dans la littérature, c
il existe un procédé moins mutilant : l’ingres-
sion orthodontique (fig. 7). b
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• Radiculaire (fig. 8). Afin d’éviter la proxi-


mité radiculaire des implants, les dents bor- 8a b
dant le site implantaire peuvent nécessiter 8 a, b et c. La substitution implantaire
un écartement et un parallélisme précis de de 36 est compromise par la version
leurs racines. De même, rétablir la verti- mésiale de 37. Un traitement
calité des piliers de prothèse dentoportée, orthodontique rapide (6 mois),
ne concernant que l’arcade
plurale ou unitaire est nécessaire à la bonne mandibulaire, a permis de renverser
répartition des contraintes occlusales. Là les obstacles.
encore, l’allié de choix qu’est l’orthodontie, (Orthodontie du Dr J.F. Cuzin.
saura parfaire la situation prothétique. Implant du Dr J. Liberman.
c Prothèse Dr L.M. Favot)

Regains d’esthétique de détails tels la légère infraposition des bords libres


Le positionnement de collets D’importance et collets des incisives latérales. Ainsi, pour la réussite
capitale dans le secteur antérieur, nous connaissons esthétique d’une réhabilitation, l’avantage est donné
la règle du W ou celle du « High Low High ». Elles au recours à l’orthodontie uniformisant l’alignement,
régissent le positionnement des collets dentaires de et perfectionnant la symétrie des axes et les détails de
telle sorte que ceux des canines se trouvent au même positionnement. Par ailleurs, la correction de rotations
niveau que ceux des incisives centrales. Les collets des
incisives latérales se trouvent alors, dans le sens verti-
cal, en position inférieure. Pour rectifier un décalage
inesthétique, la chirurgie mucogingivale est rapide et
efficace. Cependant, il ne peut pas s’agir d’une érup-
tion altérée ou d’une récession, mais d’une anoma-
lie de position. À ce moment, la discipline de choix
pour conserver un bon rapport couronne/racine sans
mutilation, est l’orthodontie (fig. 9). Au moment de la 9a b
réalisation du set-up, la référence choisie pour le repo-
sitionnement des dents antérieures peut être l’aligne-
ment des collets plutôt que celui des bords libres.
Perfection des axes, correction des rotations
Les travaux de V.G. Kokich et coll. [7, 8] l’ont montré :
parmi toutes les altérations possibles de la position des
dents antérieures, les plus remarquées et disgracieuses
sont les situations asymétriques. Comme peuvent le
mettre en évidence des auteurs tels M. Fradeani [5], c
la verticalité de la ligne interincisives est plus impor-
tante que son positionnement. De son côté, J.C. Paris 9a, b, c. Gestion du positionnement des collets parallèlement
[16] aborde la notion d’un équilibre entre uniformité à la correction de la malocclusion. Le traitement orthodontico-
et diversité pour l’esthétique d’un sourire. Il parle chirurgical a permis de restaurer profil, occlusion, et agencement
des dents antérieures. Ainsi, le résultat des reconstructions
de «  composition dentaire  ». L’uniformité est alors
prothétiques de 13/12/11/21/21 a été garanti. (Orthodontie :
apportée par l’alignement général des faces vestibu- Dr J.F. Cuzin. Chirurgie maxillo-faciale : Dr B. Zagala-Bouquillon.
laires et des collets. La diversité, quant à elle, provient Prothèse : Dr J. Schouver. Laboratoire : Cavelius®)

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Conclusion
et chevauchements, même de dents candidates à la Une malocclusion n’évolue jamais vers une résolution
prothèse ou à la cosmétique, peut éviter des prépa- spontanée, elle ne peut que s’aggraver et entraîner une
rations périphériques compensatoires trop importan- multitude de préjudices et d’obstacles à la restauration.
tes. Il existe trois modes d’indication de l’orthodontie :
Visibilité des secteurs latéraux lors de l’élocution et - l’importance de la malocclusion ou du décalage ;
du sourire : voici un autre critère important quant - le respect d’un gradient thérapeutique en denture
à l’aspect esthétique d’un sourire. Là encore, l’in- saine ;
tervention de l’orthodontie pourra, par l’expansion - la balance cumulative des petits apports d’un traite-
éventuelle ou bien par l’angulation vestibulo-linguale ment orthodontique global.
(torque) donner aux molaires et prémolaires, modu- L’odontologiste ne doit plus résoudre les problèmes de
ler leur visibilité. Ainsi, des sourires étroits pouvant ses patients “au coup par coup”. Plutôt que de s’arrêter à
paraître «  édentés derrière les canines  », en vue de l’arbre qui cache la forêt, entreprendre une thérapeuti-
face, comme le décrit Zachrisson pourront se voir que la plus globale et la moins mutilante est la clé de la
améliorés. Ceci est à corréler avec le corridor buccal, réussite de toute réhabilitation.
ils évoluent inversement. Ainsi, plutôt que de devoir Faire appel à l’orthodontie permet à la fois d’optimiser
réaliser des prothèses trop fines, ou trop épaisses, ou un terrain prothétique, de pérenniser les restaurations,
encore de compromettre l’aspect du sourire ; modifier et d’abolir nombre d’anomalies occlusales et esthéti-
le contexte par l’orthodontie peut s’avérer utile. ques d’une denture. Certains spécialistes bénéficient de
structures adaptées, voire dédiées à l’accueil des adultes
Parodonte en orthodontie. Des techniques discrètes, rapides et effi-
Nivellement osseux caces existent, il faut s’en servir. L’orthodontie n’est plus
Les autres apports parodontaux d’un traitement socialement pénalisante pour un adulte, elle est odon-
orthodontique global sont nombreux : abolition des tologiquement optimisante. Une pratique moderne
chevauchements et restauration des axes entraînant et raisonnée de la dentisterie doit s’accompagner, autant
accessibilité à l’hygiène, résolution des morsures pala- que possible, de cette orthodontie. Par conséquent, il
tines et autres traumas occlusaux (fig. 10)… faut prendre l’habitude de la proposer, de l’expliquer, et
de l’indiquer à ses patients. La pluridisciplinarité va de
pair avec la globalité.

Lectures conseillées
10a b 1. Aoshima H, Chiche GJ. Restaurer le sourire. Paris : Quintessence
10a. Présence d’une poche parodontale infra-osseuse distale international : 2005.
au niveau de 47 candidate à la prothèse. 2. Bassigny F. L’orthodontie préprothétique Paris : Editions CDP,
guide clinique : 2009.
b. Une égression de 47 suivant le principe du nivellement 3. Chu SJ, Tarnow DP., Tan JH, Stappert CF. Papilla proportions in
osseux, permet de pérenniser cette dent en réduisant the maxillary anterior dentition Int J Periodontics Restorative
le défaut infra-osseux. (Traitement orthodontique du Dr V.G. Dent. 2009 may-aug ; 76 (2) : 165-169.
Kokich). 4. Decker A, Mesnay W. Les traitements orthodontiques pré-pro-
thétiques. Réalités cliniques 1993 ; 4 (2) : 235-248.

Bibliographie intégrale de cet article sur :


Auteurs www.information-dentaire.fr
Dr Guillaume Boonen - 10, rue Saint-Julien - 54000 Nancy
Dr Jean-François Cuzin, spécialiste qualifié en orthopédie
dento-faciale - 3, rue Saint-Julien - 54000 Nancy
Dr Jacques Schouver - 11, avenue de Lattre de Tassigny
57000 Metz

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