Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-07-21 16:36:34
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190721167013284138

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
TOLIMA IBAGUÉ 730010261201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900862766 PROTECCIÓN SALUD VITAL IPS S.A.S
Dirección: Teléfono:
CARRERA 7 N 57-89 2761774

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1006119291 RENGIFO ALMANZA JUAN JOSE
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1006119291 G800 PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
CUADRIPLEJICA

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [BACLOFENO] 10 MILIGRAMO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) 1 TABLETA CADA 180 / CIENTO
10MG/1U / ESPECIAL 12 HORAS OCHENTA /
TABLETAS DE TABLETA
LIBERACION NO
MODIFICADA
SUCESIVA [OXIDO DE ZINC] 500 GRAMO(S) TOPICA 15 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) USAR PARA CADA 6 / SEIS / FRASCO
25G/100G / CREMA ESPECIAL CAMBIO DE
PAÑAL, REQUIERE
DOS FRASCOS
POR MES, SEIS
FRASCOS PARA
LOS TRES MESES.

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1110447254 XIOMARA STELLA NIETO SILVA
Registro Profesional:
2180
Especialidad: Firma
CodVer: 76B7-FC23-5AE8-EB71-8958-4B9D-836F-AB0C
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.
 Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)
2019-07-21 16:36:34
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
TOLIMA IBAGUÉ 730010261201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900862766 PROTECCIÓN SALUD VITAL IPS S.A.S
Dirección: Teléfono:
CARRERA 7 N 57-89 2761774

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1006119291 RENGIFO ALMANZA JUAN JOSE
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1006119291 G800 PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
CUADRIPLEJICA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ESTÁNDAR - 55 GRAMO(S) ORAL 6 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) 55 GRAMOS EN 15 / QUINCE / LATA
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL 190 ML DE AGUA
NORMAL DE LA CADA 6 HORAS
DIETA-ENSURE
POLVO POLVO 900
G / LATA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1110447254 XIOMARA STELLA NIETO SILVA
Registro Profesional:
2180
Especialidad: Firma
CodVer: 76B7-FC23-5AE8-EB71-8958-4B9D-836F-AB0C
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-07-21 16:36:44 Página 2