FORMATO DE NEGACIÓN DE SERVICIOS DE

SALUD Y/O MEDICAMENTOS

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número de Negación 25507435 Fecha y hora de Negación 13/08/19 17:52

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 14248408

Fecha de Nacimiento
Nombre CARLOS ALVARO NIETO COBALEDA 08/03/1962

Departamento Cundinamarca Ciudad/Municipio SAN FRANCISCO 658

Zona Urbana Localidad SAN FRANCISCO Barrio SAN FRANCISCO

Dirección Residencial CALLE 5 N 8A 32 BARRIO MANANTIAL SAN FRANCISCO CUNDINAMARCA

Correo Electrónico CDILASTRAVESURAS@GMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 11 1280134 Teléfono Fijo Laboral 11 1280134 Extensión

Celular Particular 311 2801342 Celular Laboral 311 2801342

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
ASOC PADRES FLIA HOGAR INFANTIL LAS
NIT 800096932 1/19/18 12:00 AM Activa
TRAVESURAS MPIO SAN

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Fecha Siniestro 31/10/2018 Origen Siniestro
Número Solicitud 25499694 No. Siniestro 342471179 Accidente de trabajo

Motivo
SE CONFIRMA EN LLAMADA CON EMPLEADOR EL CARGUE DE Terapia física integral DERIVADO DE ATENCION
Consulta/Justificación
MEDICA DEL DIA 13082019 SE VALIDA EN APLICATIVO SE GENERA CARGUE S
Clínica

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S015 HERIDA DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD BUCAL

Diagnóstico relacionado 1 M124 HIDRARTROSIS INTERMITENTE

TRAUMATISMO DE OTROS TENDONES Y MUSCULOS A NIVEL DEL HOMBRO Y DEL
Diagnóstico relacionado 2 S468
BRAZO
Diagnóstico relacionado 3 S500 CONTUSION DEL CODO
TRAUMATISMO DE TENDON Y MUSCULO NO ESPECIFICADO NIVEL DEL HOMBRO Y
Diagnóstico relacionado 4 S469
DEL BRAZO

Tipo de Plan de Usuario Valor

POS:

POS-S:

PLAN COMPLEMENTARIO (PAC):

PLAN DE MEDICINA PREPAGADA (PMP)

POBLACION POBRE NO CUBIERTA CON SUBSIDIO A LA DEMANDA

SERVICIO(S) NO AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

Código Descripción Cantidad Motivo de la Negación Fundamento Alternativa(s)

7 ) SOLICITUD DE (TERAPIAS
FISICAS) NO PROCEDENTE ASEGURADO QUE EN LA
POR; ASEGURADO QUE EN LA FECHA (16-07-2019) LE FUE
DECRETO 4747 DE 2007 -
FECHA (16-07-2019) LE FUE GENERADA AUTORIZACIÓN
RESOLUCIÓN 3047 DE
931001 Terapia física integral 0 GENERADA (TERAPIAS -FISICAS) CON
2008
AUTORIZACIÓN (TERAPIAS - EMISIÓN DE PLAN CASERO.
FISICAS) CON EMISIÓN DE PLAN
CASERO.

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA NEGACIÓN

Nombre DIANA CAROLINA

Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 11-3307000-