Nombre Aprendiz: Ottis Calderón Orellano

- Clínica Privada en Barranquilla

Introducción de la empresa:

-Que hace: seguridad al paciente

Empresa: -Donde queda: Barranquilla

-Contexto en general: El
contexto que se analizara para el ejercicio se realizara de
manera específica para hacerlo más práctico. Se analizara el proceso de
administración de medicamentos de una jefe de enfermería a los
pacientes del piso 7.

Analice e identifique cuales son los procesos claves en su empresa (Lo procesos necesarios para desarrollar las
actividades de la empresa) y a su vez los riesgos y oportunidades asociados a los mismos:

PROCESOS RIESGOS OPORTUNIDADES

CLAVES (ASOCIADOS A LOS PROCESOS) (ASOCIADOS A LOS PROCESOS)

- Administración INACEPTABLE
errónea relacionada
Referente de seguridad al
Liderazgo con identificación
paciente y área de calidad.
equivocada del
paciente.
- Planificación de acciones de
- identificación de riesgos
- relacionados con la administración
- de medicamentos, evidenciado
- por el aumento de eventos
- adversos referentes a
- administración errónea:
-
- Formulación se realiza de manera
- manual, por lo cual existen
- Administración dificultades de comunicación entre
Planificación errónea relacionada los jefes de enfermería y las
con hora de INACEPTABLE indicaciones médicas.
administración del
medicamento. No existen barreras de control de
seguridad y verificación.

Los jefes tienen acceso a los

medicamentos sin verificación
previa.

La actividad no está protocolizada

La tarea no tiene supervisión.
 - Administración INACEPTABLE
errónea relacionada Implementación del plan
Operación
con dosis de especificado más adelante.
medicamento.
- Administración INACEPTABLE Se debe realiza monitorización de la
errónea relacionada incidencia de los eventos adversos
Evaluación con vía de relacionado con la administración
de administración. de medicamentos e investigación
Desempeño de cada caso para establecer las
causas y tenerlas en cuenta en el
SGC.
- Reacción alérgica ACEPTABLE Aprendizaje del sistema de gestión
del paciente a un de calidad aplicado,
Mejora
medicamento estableciendo los elementos a
determinado. fortalecer.
Administración de INACEPTABLE
un medicamento
vencido.
- Administración INACEPTABLE
errónea relacionada
con identificación
equivocada del
paciente.
- Administración INACEPTABLE
errónea relacionada
con hora de
administración del
medicamento.

Defina cual sería el plan de acción a implementar en su empresa para mitigar y suprimir los riesgos que identifico
previamente:

RIESGOS PLAN DE ACCIÓN

Administración errónea
relacionada con - Realizar controles sobre personal bien capacitado,
identificación equivocada mejorando el conocimiento de las jefes de enfermería en
del paciente. la administración de medicamentos.
Administración errónea - Mejorar el proceso de formulación por parte medica de
relacionada con hora de manera sistemática, para claridad de indicaciones
administración del médicas.
medicamento.
 Administración errónea - Establecimiento de barreras de seguridad que permitan
relacionada con dosis de asegurar las condiciones seguras de la administración de
medicamento medicamentos.
Administración errónea - Incremento de la seguridad mediante sistemas
relacionada con vía de automatizados de dispensación de medicamentos.
administración. - Identificar las barreras y defensas de seguridad más
Reacción alérgica del eficaces para prevenir la aparición del riesgo en la
paciente a un utilización de los medicamentos o mitigar las
medicamento consecuencias.
determinado. - Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas
Es un evento que puede ser y asistenciales) que velen por la prevención del riesgo en
no prevenible, debido a la utilización de los medicamentos.
que esto ya en inherente - Identificar los mecanismos de monitoreo y medición
de cada persona. recomendados para el seguimiento de la aplicación de
prácticas seguras y disminución de los riesgos en el uso de
Administración de un medicamentos.
- Presentar experiencias exitosas como guía en la
medicamento vencido.
aplicación de prácticas seguras.

Defina cual sería el plan de acción a implementar en su empresa para potenciar y mejorar las oportunidades que identifico
previamente:

OPORTUNIDADES PLAN DE ACCIÓN

De acuerdo a los riesgos hallados se establecen las siguientes

actividades:

- Inducción al personal de jefes de enfermería enfocada en la

administración segura de medicamentos (estrategia de los 10
correctos).
- Implementación de sistema automatizado de dispensación de
medicamentos.
- Implementación de sistema automatizado para formulación
médica.
- Barreras de seguridad:
- Formulación medica por sistema: Brinda claridad en las
indicaciones médicas, paciente, medicamento, dosis, hora,
frecuencia; por medio de esta se genera claridad de la
información de manera transversal.
- Dispensación de medicamentos por parte de farmacia según
sistema: Asegura que se dispense medicamento según la
prescripción médica cruce de información de auxiliar de farmacia
y jefe de enfermería.
 - Tarjeta de medicamentos: Las jefes deben elaborar una tarjeta de
medicamentos según prescripción médica con los datos del
paciente, medicamento, dosis y hora a administración. A partir
de esto se genera otra fase donde se corrobora la información.
- Entregas de turno de enfermería, revisión de carro de
medicamentos: Revisión de medicamentos por parte del turno
saliente y turno entrante, a lo cual se corrobora la información
presentada en la tarjeta de medicamentos y lo que se encuentra
en físico en carro de medicamentos.
- Aplicación de los 10 correctos en la administración de
medicamentos:
- Administrar el medicamento correcto.
- Verificar la fecha de vencimiento del medicamento
- Administrar el medicamento al Paciente correcto
- Administrar la Dosis correcta
- Administrar el medicamento a la hora correcta
- Vía de administración correcta
- Educar e informar al paciente sobre el medicamento.
- Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
- Generar una historia farmacológica completa.
- Registrar todos los medicamentos administrados.

Cuando un proceso es complejo merece ser analizado u observado,

Conclusiones:
determinando los pasos que de manera sistemática se repiten. Nuestro gran desafío ha sido
determinar y establecer un orden lógico a modo de secuencia de los diferentes pasos que
una enfermera sigue cuando prepara y administra un medicamento. Cada uno de ellos
goza de evidencias que las hace irrefutables sin embargo acogerse a un proceso del cual
se debe seguir un orden nos muestra que la omisión está presente. A modo de ejemplo se
muestra en el gráfico anexo observaciones realizadas durante la preparación de
medicamentos destacando la omisión de los pasos vinculados a la higiene del proceso y el
doble chequeo como medida de seguridad. Lo que nos lleva a reflexionar sobre la cuestión
actitudinal /cultural del profesional, clave para entender el comportamiento humano y
poder descifrar la realidad.