UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“HISTORIA CLINICA”

CIRUGÍA II – Neurocirugía

AUTORA : CERNA JAMANCA JUDITH MELIZA

DOCENTE : DR. ORTIZ

FECHA : 22/06/18

TRUJILLO, PERÚ

2018
 INTRODUCCIÓN

Se define como trastornos encefálicos a la presencia de anomalías o defectos,

que ocurren en las primeras etapas del desarrollo del sistema nervioso fetal.

En el ser humano, el sistema nervioso inicia su desarrollo a partir de una capa

pequeña de células, que se encuentran en la superficie del embrión, siendo
estas las responsables de la formación del tubo neural, que no es más que una
envoltura estrecha que se cierra entre la tercera y cuarta semana del
embarazo, para formar el cerebro y la médula espinal del feto.

Los trastornos encefálicos por lo general, son de origen congénito, sin

embargo, diversos factores como ser condiciones hereditarias, trastornos en la
migración neuronal, infecciones, administración de medicamentos durante el
embarazo, exposición a la radiación y el consumo de sustancias toxicas,
intervienen en su presentación.

El presente trabajo explora el conocimiento actual sobre malformaciones

encefálicas, teniendo en cuenta su embriopatogenia, con el objetivo principal
de contribuir al incremento de conocimientos sobre el tema. Para el médico
resulta de gran utilidad el conocimiento de estas ya que le permite promover
medidas destinadas prevenirlas y destinadas a reducir el riesgo cuando hay
cierta predisposición ambiental o genética.

Las malformaciones del sistema nervioso a ser descritas son:

holoprosencefalia, lisencefalia, porencefalia, iniencefalia, hidranencefalia y
colpocefalia

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 MALFORMACIONES CONGÉNITAS ENCEFÁLICAS

Las malformaciones congénitas del sistema nervioso central ocupan el

segundo lugar dentro de las malformaciones congénitas, sólo superadas por
las malformaciones cardiacas.

El primordio cerebral se origina en la neurulación craneal después de la

elevación de los pliegues neurales y de la fusión y superposición de los bordes
que forman el neuroepitelio. La neurulación se inicia con la diferenciación del
neuroectodermo desde el ectodermo lateral, proceso dirigido por la
señalización de polaridad celular, tanto para formar la placa neural como para
el cierre del tubo mientras que las vías de señalización de las proteínas
morfogenéticas (BMPs), regulan el plegamiento neural. Cuando el neuroepitelio
se diferencia desde la línea media dorsal ectodérmica, la interacción entre los
factores de crecimiento derivados de los fibroblastos (FGFs) y los antagonistas
de BMPs originan la extensión convergente, en la cual las células se intercalan
en la línea media dorsal. Cuando la extensión progresa, se forman los pliegues
neurales en los bordes de la placa neural, dispuestos en los límites entre el
futuro cerebro y la médula espinal. Después, los pliegues se extienden caudal y
rostralmente a la placa. En el cerebro en desarrollo, los pliegues neurales se
elevan por el plegamiento del neuroepitelio medial y la expansión del
mesénquima craneal subyacente, originando pliegues externamente convexos.
A medida que los extremos de los pliegues neurales se acercan a la línea
media dorsal, los epitelios se fusionan y remodelan, creando la superficie
ectodérmica externa (epidermis) y el neuroepitelio interno (sistema nervioso
central). La neurulación o el proceso de diferenciación celular y el cierre del
tubo neural, como manifestaciones estructurales de la diferenciación, son
esenciales para el desarrollo cerebral y para el desarrollo del cráneo, el cual se
origina a partir de la diferenciación de componentes del mesénquima craneal y
de las crestas neurales craneales. Además, el cerebro embrionario es un molde
alrededor del cual se desarrolla el cráneo. En consecuencia, la ausencia de
tejido dorsal neural induce la formación anormal de los elementos dorsales del
cráneo, revelando que la ausencia del componente óseo (anencefalia) es un
defecto primario del desarrollo y no una degeneración secundaria.

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Una vez formado el tubo neural (3º-4º semana), este da vesículas cerebrales,
quien a su vez se divide en el prosencéfalo que dará los hemiferios y el
diencefalo. Todo lo que venga después dara alteraciones de la formación de
las vesículas y de la cara entre la 5-8 semana. Y del 3-6 mes se da la
proliferación neural e histogénesis. Por ultimo del 7-15 mes se da la
organización y mielinización neuronal que continua después del nacimiento.

CAUSAS GENETICAS

Muchas líneas de evidencia sugieren al componente genético como etiología,

teniendo en cuenta que: Primero, estas alteraciones están asociadas con
síndromes genéticos conocidos incluyendo el síndrome Meckel, meningocele
anterior sacral y la estenosis anal, entre otros. Están frecuentemente asociados
con las trisomias 13 y 18, y varios desarreglos cromosómicos. Segundo, que
ocurren sin síndromes paralelos, el riesgo de recurrencia en hermanos es de 2
a 5%, pero para ello un teratógeno ambiental tendría que aumentar el riesgo
por lo menos 100 veces para exhibir el mismo grado de agregación familiar,
haciéndolo un componente genético esencial. Tales teratógenos potentes son
extraordinariamente raros; sin embargo, un teratógenos que ejerce tal riesgo
tan relativamente alto es la talidomida.

La evidencia de un factor genético se ve reforzada por la presencia de

antecedentes familiares en un número de los afectados. Mientras que la
historia familia ha sido reportada en el 8.5% de un grupo de familias
estudiadas, la inspección de estas múltiples familias muestra que las parejas
padre e hijo afectadas son raras, las parejas más relativamente afectadas
están en segundo y tercer grado, lo que sugiere una herencia oligogénica. Se
presume que en la próxima década se pueda tener más información de la
transmisión padre e hijo, ya que ahora los niños nacidos con estos defectos
reciben un suficiente cuidado médico sofisticados y pueden llegar a la madurez
y reproducirse.

Las anormalidades cromosómicas, específicamente aneuploidía, se encuentran

en el 5 a 17% de los casos con este tipo de malformaciones. Están
frecuentemente asociados con trisomías 13 y 18. Un estudio por Kennedy y
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otros, sugiere una frecuencia de anomalías cromosomales en 6.5%. Un gen o
genes en la región de 13q33-34 asociado con un síndrome de delección 13q
Ha sido mostrado u observado como agente causal. Estos desarreglos
citogenéticos pueden ser pistas claves a los genes candidatos.

Las bases genéticas se han inferido a partir de la descripción de un mayor

número de fetos femeninos afectados por éstos en relación con fetos
masculinos. Asimismo, hay un riesgo mayor de recurrencia en linajes maternos
que paternos, así como mayor proporción de consanguinidad entre los padres
de hijos afectados y un riesgo de recurrencia 3 a 4 veces mayor para una
pareja con un hijo previamente afectado.

FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS

Se han encontrado factores para los cuales no existe una asociación

significante con estos defectos entre los que se encuentran la edad de los
padres, infecciones periconcepcionales maternas, número de embarazos
previos exitosos, el uso recreativo de drogas, la ingesta de cafeína, fumar y el
alcohol. Se ha investigado la hipertermia, aunque la mayoría de estos estudios
han dado resultados algo extremos e inconsistentes. Sin embargo, el
incremento en el riesgo está definitivamente asociado al uso de medicamentos
anti convulsionantes Por ejemplo, dogas anti epilépticas administradas a
madres en embarazo induce malformaciones congénitas, el aumento de la
incidencia va de un 3% sin drogas a un 9% con la administración, estos
números pueden elevarse a un 28%. La exposición a fumosnisinas, un
metabolito fúngico comúnmente encontrado en el maíz, también esta implicado,
y estudios tanto in vivo como in vitro han demostrado una asociación de
exposición. Este conocimiento de las exposiciones ambientales sin embargo es
insuficiente para explicar el grado de agregación familiar observado en estas
malformaciones.

Muchos estudios han demostrado que las suplementacion materna

periconcepcional con ácido fólico (AF) reduce la prevalencia de riesgo entre un
5 y 70% implicando genes involucrados en el metabolismo de los folados. Aún

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así el riesgo no es del todo eliminado, lo que sugiere que factores adicionales
usualmente genéticos son responsables.

De otra parte, el riesgo relativo de desarrollar DTN de un portador de uno de

los SNPs funcionales varía en razón al poseedor del polimorfismo. Los niños
con espina bífida, así como sus padres, son portadores del genotipo TT de
forma más frecuente que la población general. Si el padre es el portador del
genotipo TT se estima un riesgo relativo (RR) de 2,2 para desarrollar espina
bífida en la descendencia. Si la madre es la portadora, el RR para su
descendencia es de 3,7 y si un individuo es portador de TT (embrión en
desarrollo) el riesgo de desarrollar espina bífida es de 2,9. De lo anterior se
concluye que el SNP 677C T en el embrión y en los padres está asociado con
un riesgo mayor de desarrollo de los defectos de tubo neural de forma dosis
dependiente.

A.- ALTERACIONES EN LA FORMACION DEL TUBO NEURAL

SINUS DERMICO CRANEAL

Defecto de las cubiertas por anomalía en su inducción dorsal durante la 3ª-4ª

semana del desarrollo embrionario, consistente en que en algún punto no se
desprende por completo el tubo neural del ectodermo y queda una invaginación
cutánea que forma un tracto más o menos permeable, revestido por epitelio
escamoso estratificado, que conecta epidermis con tejido nervioso. Se localiza
en línea media o en su proximidad y pueden aparecer desde nasion hasta el
coxis, aunque la localización más frecuente es a nivel de los neuroporos
anterior y posterior: región occipital y región lumbosacra. A nivel craneal, el
más frecuente es el sinus dérmico occipital. Puede ser de tamaño muy variable:
pequeño y terminar en el tejido subcutáneo, o grandes y llegar el trayecto hasta
el IV ventrículo.

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ANENCEFALIA
Es un defecto del tubo neural que ocurre cuando el extremo encefálico (la
cabeza) del tubo neural no logra cerrarse, generalmente entre el 23 y el 26 día
del embarazo, dando como resultado la ausencia de una parte importante del
cerebro, el cráneo y del cuero cabelludo. Los niños con este trastorno nacen
sin la parte anterior del cerebro-la parte más grande del mismo que es
responsable del pensamiento y la coordinación. El tejido cerebral restante a
menudo se encuentra expuesto-es decir, no está recubierto de hueso o piel.

ENCEFALOCELE:

Es un defecto en el cierre del neuroporo rostral, que se produce durante la

cuarta semana de embarazo. El contenido cerebral hace protrusión y se hernia
a través del defecto craneal. De acuerdo con el contenido, los encefaloceles
pueden ser:
1. Meningocele: Sólo herniación de meninges, con contenido de LCR en
la tumoración
2. Encefalomeningocele: Se hernia tejido cerebral, aparte de meninges.
3. Hidroencefalomeningocele: La malformación es más grave, con salida
de una cantidad importante de tejido cerebral (que incluye ventrículo) y
meninges.

HOLOPROSENCEFALIA

Es una malformación del cerebro anterior (prosencéfalo) del embrión,

caracterizado por una separación incompleta del lóbulo frontal entre la 5ta y 6ta
semana de gestación, que formará los hemisferios cerebrales derecho
eizquierdo, alterando la forma de la cara y de la estructura y funcionamiento
cerebral del área en mención.

No se ha identificado una etiología exacta que origine la holoprosencefalia,

pero se conoce que puede deberse a la presencia de anomalías
cromosómicas, como las mutaciones del gen Sonic hedgehog (SHH) del
cromosoma 7q, mencionándose que existe la posibilidad de una asociación con
la diabetes materna, el consumo de alcohol, la infección por citomegalovirus y
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la rubéola. Por otro lado se considera que hay participación de mutaciones en
los genres como:, ZIC2, SIX3, TGIF, PTCH, GLI2, FAST1, TDGF1 y el gen
DHCR7. Los genes Hox son los encargados de guiar la ubicación de las
estructuras del embrión, al no activarse estos o que ocurra cualquier evento
que causa ausencia de sus proteínas, enzimas o péptidos, permiten que las
estructuras que normalmente estarían en pares derecho e izquierda
permanezcan unidos, según el instituto nacional de desórdenes neurológicos
de los estados unidos.

HIDRANENCEFALIA

Es una forma extrema de porencefalía (desorden caracterizado por la presencia

de una cavidad quística en el hemisferio cerebral) y es considerada como la
forma más severa de destrucción cortical cerebral bilateral. No está definido en
qué momento exacto se produce esta anomalía, pero por lo común los nervios
craneales están presentes, lo que indica que el cerebro se desarrolla y
posteriormente es destruido.

La etiología aún no ha sido establecida del todo, y una de las teorías más
aceptadas es aquellas que plantea la oclusión bilateral de las arterias carótidas
internas. Según ésta, la destrucción cerebral resulta de la obstrucción temprana
del flujo sanguíneo en áreas que irrigan las arterias carótidas internas de
manera bilateral, aumentando la resistencia al flujo lo que conlleva a hipoxia y
degeneración progresiva del parénquima cerebral siendo ambos hemisferios
reemplazados por líquido cefalorraquídeo y cubiertos por las leptomeninges y
duramadre. Las regiones irrigadas por el sistema vertebral, incluyendo las
porciones basales de los lóbulos occipital y temporal, hipocampo, amígdala,
tronco cerebral y cerebelo, generalmente permanecen intactas. Debido a que
los ventrículos ya han sido formados, la hoz del cerebro está presente.

Si bien el patrón de destrucción indica que las arterias carótidas han sido
afectadas, estudios angiográficos y necropsias han mostrado que estas arterias
no siempre están comprometidas por lo que se han planteado otras etiologías.
Así tenemos a aquellas que plantean de que se trata de: a) una forma extrema

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de leucomalacia, formada por la confluencia de múltiples cavidades quísticas,
b) necrosis cerebral hipóxico isquémica difusa, debido a la exposición materna
al monóxido de carbono o al gas butano, c) infecciones, destrucción local del
tejido cerebral debido a infecciones por Toxoplasma gondii, citomegalovirus, y
virus Herpes Simple y d) autotransfusión en el embarazo múltiple (gemelos
monocoriónicos), dando lugar a muerte de un feto e hidranencefalia en el otro.

COLPOCEFALIA

Caracterizado por el crecimiento anormal de los surcos occipitales, de la

porción posterior de los ventrículos laterales del cerebro.

Esta patología se presenta cuando existe una falta de espesamiento de la

materia blanca del cerebro posterior, la cual se halla poco mielinizada. Sin
embargo, esta no es la única causa, ya que puede ser originada por trastornos
genéticos, trastornos de la migración neuronal durante el desarrollo del
cerebro, exposición a la radiación, consumo de sustancias tóxicas, infecciones,
alteración del desarrollo en niños prematuros y por suministro de
medicamentos.

INIENCEFALIA

Se denomina así a la herniación de la masa cerebral y las meninges a través

de un defecto de fusión de las vértebras cervicales y dorsales de la columna
vertebral, caracterizándose por presentar un defecto en la porción escamosa
del occipital, lo cual produce un ensanchamiento del foramen magnum.

B.- ALTERACIONES EN LA PROLIFERACION NEURONAL

La proliferación de las celulas del SNC se reliza en las paredes de las

cavidades ventriculares y del conducto central del tubo neural. La proliferación
neuronal se produce fundamentalmente entre el 2° y el 3° mes de gestación y
la proliferación glial comienza a partir del 5° mes y finaliza pasado el año de
vida posnatal. Cuando una linea celular de neuroblastos o glioblastos
(espongioblastos) cesa de dividirse, emigrara hacia la localización que ocupara
8
en el SNC adulto. Las alteraciones de la proliferación se caracterizan por la
disminución o aumento de la cantidad total de neuronas y/o glia del SNC y se
traducen en microencefalia o macroencefalia respectivamente.

MICROCEFALIAS Y MEGALENCEFALIA:

Son alteraciones que se producen hacia el 2º- 4º mes del desarrollo. En el

primer caso hay una reducción en el número de neuronas y en el segundo
un aumento. Se deben a factores familiares y prenatales.
La microcefalia, suele asociarse a irradiaciones o exposición a toxinas. La
microcefalia vera consiste en un cerebro pequeño (microencefalia), con
perímetro cefálico con un percentil menor del 10, tienen retraso intelectual y
no suelen tener crisis epilépticas.
Por el contrario en la megalencefalia uno de los hemisferios cerebrales
aumenta de forma anormal su tamaño y el niño presenta una epilepsia
grave o catastrófica, que precisa tratamiento quirúrgico (hemisferectomía o
hemisferotomía) para controlar las crisis y evitar un grave retraso
psicomotor.

C.- ALTERACIONES EN LA MIGRACION:

Una vez que el tubo neural está formado, las células neuroepiteliales (CNE),
futuras neuronas y glía, en la zona subventricular migran masivamente para
constituir la corteza cerebral y otras estructuras. Las CNE, al ser células gliales,
expresan múltples marcadores: BLBP, GLAST, vimentin, tenascin, S1 00p y en
primates GFAP. Las CNE forman la primera capa cortical, también llamada
preplato. Las siguientes divisiones celulares darán origen a la zona marginal y
al subplato. Las subsecuentes neuronas que arriban al subplato desplazan a
las anteriores de modo que en las capas superficiales se encuentran las
últimas neuronas que llegaron. La capa marginal o capa I contiene células de
Cajal-Retzius inmunorreactivas a reelin y neuronas reelin-negativas situadas
más profundamente.

La proteína reelin, además de servir como señal de alto a las neuronas

migratorias, también interviene en el orden de la laminación cortical, la cual es

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desordenada en los ratones que carecen de reelin. No se conoce en su
totalidad el mecanismo molecular mediante el cual reelin regula los procesos
antes mencionados. Hasta el momento se conoce que ApoER2, Vldlr (ambos
receptors de reelin) y Dab1, proteína adaptadora en la señalización por reelin,
participan en una vía común que lleva a la fosforilación de Dab1 en las
neuronas en migración. Las neuronas piramidales corticales se generan en el
telencéfalo dorsal, mientras que las interneuronas se generan en la zona y
subzona ventriculares del telencéfalo ventral, en las bien definidas
subdivisiones de la eminencia gangliónica (EG): lateral, medial y caudal.

La migración neuronal puede ser radial o tangencial; la migración radial emplea

a la glía radial mientras que en la tangencial las neuronas migran
paralelamente a la superficie cortical. En los dos tipos hay formación de
neuritas, translocación somática y núcleocinesis. Varios factores participan en
la migración tangencial: semaforinas, neuropilinas, moléculas de adhesion
celular, neuregulinas, quimiocinas y moléculas atrayentes y repelentes de las
familias slit y robo.

El ciclo migratorio de las neuronas incluye la translocación del soma con

movilización de material perinuclear, organelos y del núcleo. Así mismo, dicho
ciclo aparece con morfología bien definida en una variedad de neuronas lo que
refleja adaptación a ambientes específicos. De tal modo que las claves guías
influyen en la frecuencia y orientación de la emergencia dendrítica, que a su
vez permite a las neuronas migrantes cambiar de dirección sin reorientar las
dendritas preexistentes. La estabilidad del mecanismo depende de la
organización microtubular que asocia el borde celular con el soma; ya que el
sistema de microtúbulos apoya dicho mecanismo y también permite el flujo de
vesículas.

Finalmente, una vez que las neuronas alcanzan su posición definitiva,

requieren cancelar el programa migratorio y continuar su diferenciación hasta
alcanzar las características morfológicas y funcionales que les corresponden.

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LISENCEFALIA:

Es un raro trastorno caracterizado por la disminución excesiva de las

circunvoluciones cerebrales, llegando en los casos más severos, a su ausencia
total,,dejando un encéfalo de superficie lisa.

El trastorno no tiene un solo factor etiológico, expresándose

que probablemente se debe a una migración deficiente de los neuroblastos
durante la vida embrionaria precoz, generalmente se asocia al aumento de
tamaño de los ventrículos laterales y a heterotopias en la sustancia blanca. De
igual manera se plantean causas como: infecciones virales intrauterinas,
suministro escaso de sangre al cerebro del feto en etapas iniciales del
embarazo, así como los trastornos genéticos relacionados al cromosoma X y
17. Este cuadro puede originarse como un hallazgo aislado, o asociarse con el
síndrome de Walker Warbug y síndrome de

PAQUIGIRIA: Formación de circunvoluciones anormalmente gruesas, en las

que hay un defecto de la configuración normal en seis capas.

ESQUIZOENCEFALIA: Caracterizado por la existencia de una hendidura

hemisférica cerebral (uni o bilateral) extendida desde la piamadre hasta el
epéndimo del ventrículo lateral con paredes adosadas (labios cerrados) o
separadas (labios abiertos) de sustancia gris anormal. mutaciones funcionales
de novo en el gen homeobox EMX2 localizado en el cromosoma 10q2.6.12, 13
sería el implicado en esta malformación, el cual es un regulador de proliferación
y migración neuroblástica. Además de la hipótesis genética existe otro
mecanismo etiopatogénico relacionado a patología subyacente por
hipoperfusión circulatoria que provocaría infartos en la matriz germinal e
impediría la migración completa durante la secuencia normal entre las 8 y 16
semanas de gestación. La existencia de corteza polimicrogírica tapizando la
hendidura sugiere un mecanismo común de producción, y la insuficiencia
vascular en el período postmigracional precoz es implicada en la patogénesis
de ambas lesiones

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AGENESIA DEL CUERPO CALLOSO: Fallo en la fase del desarrollo de las
fibras comisurales que conectan ambos hemisferios. Los axones que deberían
haber cruzado a través del cuerpo calloso se disponen formando haces
longitudinales en la cara interna de los hemisferios cerebrales. El sistema
ventricular esta dilatado.

DISPLASIAS CORTICALES:

Secundarias a una falla durante los períodos de proliferación u organización

cortical (que depende en parte del proceso de migración, ocurre entre las
22a semana de gestación hasta los 2 años de vida. Las neuronas se
diferencian en distintos subtipos celulares como células piramidales, células
estrelladas, células multipolares y otras, que se organizan en láminas
horizontales, conformando un patrón cito-arquitectónico cortical normal).
Aunque su etiología no se encuentra completamente dilucidada, estas lesiones
se caracterizan por la presencia de neuronas y células guales anormales en
una región de la corteza cerebral. Pueden presentar déficit neurológico focal,
retraso del desarrollo psicomotor o crisis epilépticas; de hecho las displasias
corticales se reconocen como la principal causa de epilepsia refractaria en
niños y la segunda causa de crisis en adultos sometidos a cirugía de epilepsia.

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 CONCLUSIONES

- Las malformaciones congénitas del sistema nervioso central consisten

en la alteración tanto de la estructura como de la función del SNC debido
a problemas en el desarrollo embrionario.
- Las malformaciones encefálicas son entidades multifactoriales, es decir,
que son causadas por una combinación de factores genéticos y
medioambientales, los que interactúan provocando alteraciones en el
desarrollo de dicho sistema.
- De los defectos del cierre del tubo neural la anencefalia es una de las
enfermedades más importantes y más comunes, siendo la frecuencia de
aparición de esta 2 de cada mil nacidos.
- Los agentes teratógenos a los que se expone la madre juegan un papel
fundamental en muchos casos en la aparición de estas enfermedades.
- Los trastornos de migración neuronal comprenden un grupo
heterogéneo de malformaciones congénitas del SN que alteran de
manera significativa la estructura y fisiología normal, principalmente de
la corteza cerebral. Estas disgenesias afectan no sólo el proceso de
migración neuronal, sino también pueden alterar otros procesos
embrioIógicos de desarrollo concomitanteso subsecuentes como la
organización, comisuración, girencefalia, sinaptogénesis, y aun la
mielinización

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 BIBLIOGRAFÍA

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