ATUALIZAÇÕES EM

ESQUIZOFRENIA

Refratariedade e
Primeiro Episódio Psicótico

Martinus T. van de Bilt

• 1. Epidemiologia
• 2. Genética
• 3. Neuropatologia
• 4. Refratariedade
• 5. Primeiro Episódio Psicótico

Published: 25 April 2018

• Portadores de esquizofrenia têm mortalidade 2,5 vezes > maior que a população geral.
• Principal causa de morte = doenças cardiovasculares
• Clozapina é um agente antipsicótico único com eficácia superior em pacientes:
• com esquizofrenia resistentes ao tratamento
• com ideação e comportamento suicidas
• Além da agranulocitose, a clozapina pode estar associada a maior mortalidade a longo prazo
em comparação com outros antipsicóticos.
• A clozapina é associada a maior risco de efeitos adversos metabólicos, como
ganho de peso
dislipidemia
hiperglicemia.

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 • Os benefícios da maior eficácia clínica superam os potenciais efeitos colaterais danosos
a longo prazo da clozapina?
– uma questão em aberto
• Objetivos: estudar:
– (1) as taxas de mortalidade em longo prazo
– (2) causas específicas de morte
em pacientes com esquizofrenia tratados com clozapina em comparação com pacientes
tratados com outros antipsicóticos ou nenhum antipsicótico.

MORTALIDADE CLOZAPINA X OUTROS

Menor mortalidade para pacientes continuamente expostos à clozapina

em comparação com pacientes continuamente expostos a outros antipsicóticos

• Além disso:
– a taxa de mortalidade,não foi estatisticamente diferente quando
comparamos pacientes tratados com clozapina em algum momento do
acompanhamento com pacientes tratados com outros antipsicóticos.
– Esses achados sugerem uma relação exposição-resposta, o que significa
que os efeitos contínuos da clozapina são mais benéficos para prolongar a
expectativa de vida e que esse efeito parece ser diminuído ou perdido
quando a clozapina é descontinuada.
– Outra explicação poderia ser: pacientes que já foram tratados com
clozapina interromperam o tratamento por não responder à clozapina.
• achados não significativos no subgrupo já tratado podem ser um
reflexo de uma psicopatologia mais grave, que pode estar associada ao
aumento do risco de mortalidade prematura.

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 • Risco de mortalidade menor para tratamento contínuo com clozapina: etiologia
multifatorial:
• clozapina é altamente eficaz na redução dos sintomas psicopatológicos - aumento do
nível de funcionamento.
• Níveis mais altos de funcionamento melhoria de vários fatores de risco:
– estilo de vida mais saudável
– melhor comportamento de busca de cuidados de saúde
– nível socioeconômico mais elevado
• pacientes que recebem clozapina são submetidos a frequentes monitoramentos clínicos
- viés de desempenho
• aumento da vigilância médica de fatores de risco cardiometabólicos (por exemplo ,
hipertensão ou hiperglicemia) ou comportamentos adversos (por exemplo, tabagismo).
• confusão por contraindicação: para subgrupo de pacientes que já sofrem de
comorbidades somáticas graves (por exemplo, comorbidade cardíaca) pode
preferencialmente não ser prescrito clozapina

CONCLUSÕES

• Nossos achados apontam para o fato de que os efeitos

benéficos de longo prazo da clozapina superam seus
riscos.
• Nossos achados não apóiam as hipóteses de que as
vidas salvas pela clozapina por via da redução do
suicídio podem ser reduzidas pelas mortes devido a um
aumento dos fatores de risco cardiovascular.

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• 2. Genética
• 3. Neuropatologia
• 4. Refratariedade
• 5. Primeiro Episódio Psicótico

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 2 conjuntos de critérios para o Estado de Alto Risco
(Clinical High Risk State)
- Critérios de Risco Ultra Alto (URH)
- Sintomas básicos (BS)

Ultra High Risk State

• Presença de um ou mais dos seguinte itens:

– Síndrome Psicótica Atenuada (APS)
– Sintomas psicóticos breves, limitados e intermitentes
(BLIPS)
– Vulnerabilidade genética + declínio funcional

Curso da Psicose subclínica

• Evolução da Psicose subclínica.

• O indivíduo c tem um baixo nível e o indivíduo d tem um alto nível de psicose
subclínica.
• Os individuos a e b têm níveis instáveis, mas o indivíduo a não nunca cruza o
limiar clínico, enquanto que o individuo b cruza.
• O inidivíduo e tem níveis instáveis, desenvolve uma experiência psicótica
atenuada que se resolve inicialmente, mas depois resulta em um transtorno
psicótico completo.
• O distúrbio psicótico do indivíduo e poderia ter sido evitado pela
intervenção no estágio atenuado.

Van Os, J. 2005

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 Attenuated Psychosis Syndrome

Critérios Propostos:
TODOS os 6 seguintes:
A. Sintomas característicos: pelo menos um dos seguintes, em grau
atenuado, com teste de realidade intacto, mas severidade e/ou
frequência que não permitem que sejam ignorados:
(1) delírios (2) alucinações (3)discurso desorganizado
B. Frequência / curso: sintomas do critério A devem estar
presentes no último mês e devem ocorrer em frequência média
de pelo menos 1 vez por semana no último mês.
C. Progressão: sintomas do critério A devem ter se iniciado ou
piorado de forma significativa no último ano.
(continua)

Critérios Propostos:

D. Sofrimento/ incapacidade/procura de tratamento: sintomas do

critério A são suficientemente causadores de sofrimento ou
incapacidade para o paciente e/ou seus pais/guardiões que os
levam a procurar auxílio.
E. Os sintomas do critério A não podem ser melhor explicados por
nenhum outro diagnóstico do DSM-5, incluindo transtornos
relacionados ao uso de substâncias.
F. Critérios clínicos para qualquer transtorno psicótico do DSM-5
não foram preenchidos.

BLIPS

• BLIPS: Brief Limited Intermitent Psychotic Symptoms

• Um ou mais sintomas psicóticos plenos:
– Alucinações (auditivas, visuais, olfativas)
– Delírios (irradiação de pensamentos, inserção de
pensamentos, paranóia, grandeza etc)
– Transtorno formais do pensamento (associação frouxa de
ideias, fuga de ideias etc

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 SINTOMAS BÁSICOS

• Distúrbios subjetivos em vários domínios:

– Percepção
– Processamento de pensamentos
– Linguagem
– Atenção
• Mas que são independentes de:
• Conteúdo anormal do pensamento
• Teste de realidade
• Crítica acerca da natureza psicopatológica dos sintomas

TRANSIÇÃO PARA PSICOSE

• Taxas de conversão:
– Após 6 meses: 18%
– Após 1 ano: 22%
– Após 2 anos: 29%
– Após 3 anos: 36%

É possível a prevenção da conversão de estado de ultra

alto risco para psicose?

• 10 estudos randomizados duplo cego:

– 3 intervenções com antipsicóticos
– 1 intervenção com ômega-3
– 2 intervenções com terapias psicológicas integradas
– 5 intervenções com TCC

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 Resultados

• Resultado agrupados das intervenções

- diminuição de 54% no risco de conversão (p<0,001)
- NNT = 9
• Para intervenções com antipsicóticos
- diminuição de 45% no risco de conversão
- NNT = 7
• Para intervenções com TCC
- Diminuição de 48%
• A longo prazo:
- Diminuição de 35 a 37% no risco de conversão – NNT = 12

INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS

• NNT DE 7 é bom?
• Antipsicóticos reduzem taxa de conversão em 45 %
• Mas
– Associados a altas taxas de abandono do seguimento
– Altas taxas de ganho de peso
• Antipsicóticos não devem ser usados como primeira
opção em indivíduos UHR.
• Ômega-3
– Resultados ainda controversos
– EPA (ácido eicosapentaenoico) x DHA (ácido docosa-
hexaenoico)

TAKE HOME MESSAGES

• 1. A prevalência da Esquizofrenia deverá continuar a aumentar com o

crescimento e o envelhecimento da população, principalmente em países de
baixa e média renda.
• 2. Interações gene-ambiente parecem importantes, principalmente com
relação à cannabis
• 3. A Sobreposição do transcriptoma através dos mesmos pares de doenças
sugere que os principais componentes dessas expressões gênicas refletem
processos biológicos acoplados à variação genética comum subjacente.
• 4. A sobreposição genética entre a esquizofrenia e as doenças autoimunes
pode representar um processo patológico compartilhado por células imunes e
neurônios
• 5. As vidas salvas pela clozapina por via da redução do suicídio não parecem
ser reduzidas pelas mortes devido a um aumento dos fatores de risco
cardiovascular.
• 6. Antipsicóticos não devem ser usados como primeira opção em indivíduos
UHR.

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 Obrigado

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