APOYAR AL

DIAGNOSTICO
Jenny Andrea Orrego Ariza
Enfermera espec docencia universitaria
 La célula humana

► La célula es la unidad más elemental de un ser vivo capaz de realizar las tres
funciones vitales: nutrición, relación y reproducción.
► La célula humana tiene nutrición heterótrofa y organización eucariota.

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La célula humana

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 Formas y tamaño de las células

► Espermatozoides (50 micrómetros de longitud)

► Ovulo (0,2 milímetro de diámetro)
► Neuronas ( varios cm)
► Células cilíndricas
► Células aplanadas
► Células esféricas
► Células bicóncavas
► Células en forma de estrella

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 Tejidos humanos

► Un tejido es un grupo de células que tienen la misma, o parecida, forma y

estructura, y que se han especializado en realizar la misma función.

► Los tejidos humanos se pueden agrupar en cuatro tipos: epitelial,

muscular, nervioso y conectivo.
 El tejido epitelial

► El tejido epitelial o epitelio está formado por una o varias capas de células.

Existen dos grupos de tejidos epiteliales:
El epitelio de revestimiento. Recubre y protege superficies externas o
cavidades internas de nuestro organismo ejm:
las mucosas (recubren la cavidad bucal, las vías respiratorias, la faringe, etc.) la
epidermis (es la capa más externa de la piel).

El epitelio glandular. Es el tejido que forma las glándulas, su función es la de

segregar sustancias, por ejemplo, glándulas sebáceas, sudoríparas, etc.
 El tejido muscular

► El tejido muscular está formado por células con forma alargada, las fibras

musculares. Estas fibras son contráctiles, es decir, ante un estímulo, pueden
acortarse.
El tejido muscular forma los músculos del aparato locomotor (músculos
esqueléticos), del corazón (músculo cardiaco o miocardio) y de las paredes de
distintos órganos (músculo liso).

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 El tejido nervioso

El tejido nervioso está formado por dos tipos de células:

1. Las neuronas, células capaces de captar y de responder a los estímulos, y de
controlar la actividad del organismo.
2. Las células de glía, que son células que acompañan a las neuronas. Su función
es proteger y alimentar a las neuronas.

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 El tejido conectivo

El tejido conectivo está formado por células separadas por una sustancia intercelular
denominada matriz, que sirve de unión y soporte. Existen varios tipos de tejido
conectivo:
► El tejido conjuntivo Forma los ligamentos y los tendones.
► El tejido cartilaginoso. Proporciona flexibilidad y resistencia. Constituye los
cartílagos de las orejas, de la tráquea.
► El tejido adiposo. Constituye la mayor reserva energética del organismo y
proporciona aislamiento térmico. Rodea a muchos órganos y los protege de los
golpes.
► El tejido óseo. Es el principal constituyente del esqueleto. Proporciona soporte al
organismo y protege los órganos vitales.
► El tejido sanguíneo. Tiene una matriz líquida que se denomina plasma. En el
plasma están suspendidas las células sanguíneas (los glóbulos rojos, los glóbulos
blancos y las plaquetas).
 Órganos, aparatos y sistemas

► Un órgano es una agrupación de tejidos para realizar una determinada

función. Son órganos el corazón, el estómago, los músculos…
► Los aparatos y los sistemas son grupos de órganos que, de manera conjunta,
realizan una función común. Son aparatos el digestivo, el respiratorio…

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 Términos direccionales del cuerpo
humano
► Superior o cefálico: Se refiere hacia el extremo donde se encuentra la
cabeza del cuerpo. Hacia arriba. Por ejemplo, el codo es superior en relación
a la muñeca. 
► Inferior o caudal: Se aleja (fuera) de la cabeza. Hacia abajo. Por ejemplo, el
corazón es superior en relación al diafragma. 
► Anterior o ventral: Hace referencia de alguna estructura que se encuentre al
frente. Por ejemplo, el esternón se encuentran anterior al corazón. 
► Posterior o dorsal: Se refiere cuando una parte del cuerpo se encuentra
hacia atrás. Por ejemplo, La columna vertebral se halla en posición posterior
en relación al cuerpo. 
 Términos direccionales del cuerpo
humano
► Línea media: Una línea imaginaria que divide el cuerpo en mitades izquierda
derecha. 
► Medial o interna: Algo que se dirige hacia la línea media del cuerpo. Por
ejemplo, los músculos aductores se encuentra en la parte medial del muslo. 
► Lateral o externa: Se aleja (fuera) de la línea media del cuerpo. Podemos
decir que las orejas se hallas en la porción lateral de la cabeza. 
► Proximal: Se refiere cuando el punto de conexión de una extremidad corporal
se encuentra más cerca (o dirigida hacia) el tronco o del punto de origen de
una parte del cuerpo. Por ejemplo, la rodilla es proximal en relación al
tobillo. 
 Términos direccionales del cuerpo
humano
► Distal: El punto de unión de una extremidad del cuerpo se encuentra más
lejos (o dirigida fuera) del tronco o del punto de origen de una parte del
cuerpo. Por ejemplo, la rodilla se encuentra en una posición distal en relación
a la cadera. 
► Superficial o periférica: Más cerca de la superficie de alguna estructura en
el organismo. Por ejemplo, las uñas son superficiales al tejido epitelial debajo
de ellas. 
► Profundo o central: Más lejos de la superficie del cuerpo. Por ejemplo, las
costillas son profundas a las músculos pectorales. 
► Parietal: Se refiere a las paredes de un cavidad. 
► Visceral: Se refiere a los órganos que se encuentran dentro de la cavidad.
 Posición anatómica

Es una posición estándar que se utiliza para el estudio del cuerpo.

1. Posiciones básicas o no quirúrgicas: Decúbito supino, prono, lateral, fowler,
sims

2. Posiciones quirúrgicas: Trendelemburg, trendelemburg invertida, litotomía,

genitupectoral, lamicectomia, nefrectomía.
► POSICION SUPINA: Posición con la persona tendida y descansando sobre la
espalda, cabeza y hombros

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► POSICION PRONA: Posición en que la persona coloca su abdomen contra el
colchón

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► POSICION DE DECUBITO LATERAL: Posición de acostado que adopta el paciente
para aliviar la presión que ejerce el peso de su cuerpo sobre el sacro, los
talones u otras zonas.

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 POSICIONES CORPORALES

► POSICION FOWLER: posición dorsal inclinada en que se coloca generalmente a

las personas con problemas respiratorios, la cual se obtiene sentando a la
persona en un Angulo de 90 grados.

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► POSICION SEMI-FOWLER: Se obtiene sentando a la persona en un ángulo de 45
grados.

http://www.tid.needgoo.com/wp-content/uploads/2013/06/semifowlers.jpg
► Posición sims: Posición intermedia entre decúbito lateral y prono, brazo
superior apoyado a la almohada, brazo inferior hacia atrás y palma de la
mano hacia arriba

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 TAREA………

► Investigue que es y cuales son las indicaciones para las posiciones quirúrgicas

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 PLANOS CORPORALES

Existen 3 planos o cortes que corresponden

1. PLANO SAGITAL (anteroposterior o medial)
2. PLANO CORONAL ( frontal o lateral)
3. PLANO TRANSVERSAL (horizontal o axial)
CAVIDADES CORPORALES
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REGIONES ABDOMINOPELVICAS

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GRACIAS
Valoración física
► Valorar el estado de salud física del paciente en el momento de la valoración,
interpretar datos correspondientes y tomar determinaciones clínicas .

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Consejos

► 1. Siempre realizarla lo más completa posible.

► 2. Poner siempre los cinco sentidos en marcha.
► 3. Hace falta tiempo, la prisa y la superficialidad van en contra de los
detalles.
► 4. Para encontrar algo hay que buscar y esto hacerlo con empeño.
► 5. Cuantos más conocimientos tengamos más fácil es percibir las
enfermedades.
► 6. El enfermo y el personal tienen que estar cómodos.
► 7. Explicar siempre lo que se va hacer y porque, sobretodo si puede ser
molesto.
► Respetar el pudor del paciente.
► La exploración es una forma de contacto físico con el paciente, por lo que hay
que cuidar mucho la forma de hacer las cosas.
► Antes y después siempre lavarse las manos.
Equipo para la exploración física

► Guantes
► Tapaboca
► Baja lengua
► Tensiómetro
► Fonendoscopio
► Cinta métrica
► Bascula
► Linterna
► termómetro

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Estado general

► Si está nutrido o no.

► Talla y peso.
► Estado higiénico.
► Movimientos anómalos, coordinación y equilibrio.

Comenzamos a hablar con el:

► ¿Cómo se llama, dónde vive o cuántos años tiene?
► Si esta orientado temporo-espacialmente o no (donde esta y que día y mes es)
Estado de ánimo. Lenguaje, cultura, colabora o no
► Coloración que presenta: rosada, pálida, amarilla (ictérica) o cianótica
► Situación neurológica (Glasgow)
► Situación respiratoria (frecuencia cardiaca, ritmo, disnea, asimetría).
► Valoración de constantes (Frecuencia cardiaca y respiratoria, Tensión arterial,
temperatura.
Técnicas de exploración física

► Observación o inspección
► Palpación
► Percusión
► Auscultación
Inspección

► Es el método de exploración física que se efectúa por medio de la vista, para

detectar los hallazgos anormales en relación con los normales.
El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en
términos de cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemas actuales
(historia general de salud).

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Palpación

Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para detectar

la presencia o ausencia de masa o masas, presencia de dolor, temperatura, tono
muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos durante el
interrogatorio e inspección.
► Directa: inmediata por medio del tacto o presión.
► Indirecta: mediante el uso de instrumentos.
Percusión

Es el método que consiste en golpear suavemente con la mano o instrumentos,

cualquier segmento del cuerpo, para producir movimientos, dolor y obtener
sonidos para determinar la posición, tamaño y densidad de una estructura
subyacente y determinar la cantidad de aire o material sólido de un órgano.
► Directa: Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos en
forma suave, breve y poco intensa.
► Digito-digital: Se realiza percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre
otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar.
Auscultación

Es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído para valorar
ruidos producidos en los órganos y detectar anomalías en los ruidos fisiológicos.

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Exploración física céfalo-caudal

CABEZA:

► Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su

morfología.
► Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.
► Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,
sensibilidad y presencia de parásitos.
► Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribución.
CARA:

► Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

► Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
► Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

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OJOS:

► Inspecciona párpados observando color, ptosis, edema.

► Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.
► Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
► Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
► Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.
OÍDOS:

► Inspecciona forma, color e integridad del pabellón auricular.

► Mediante el otoscopio, se inspecciona oído medio e interno observando color,
inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.
► Consulta al usuario por presencia de vértigo.

http://publicacionesmedicina.uc.cl/Otoscopia/Fotos/017.jpg
NARIZ:

► Inspeccionar presencia de aleteo nasal.

► Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.
► Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).
BOCA:

► Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder

► Inspeccionar labios, lengua y encías, observando color, hidratación, edema,
inflamación, lesiones y presencia de sangrado.
► Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte,
sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor.
Cuello
► Movilidad, flexión, extensión
► Tráquea
► Presencia de ganglios
Tórax
► Piel
► Simetría
► Mamas
► Ruidos respiratorios
Abdomen
► Palpación hígado
► Percusión de estomago e hígado
► Auscultación de ruidos intestinales
Genitales: Inspeccionar estado de higiene, tamaño, secreciones, hernias.
► Femeninos: lesiones, signos de abuso

► Masculinos: criptorquidia, fimosis, epispadias, hipospadias

Miembros superiores e inferiores
► Simetría
► color
► Pulso y características
► Llenado capilar
HISTORIA CLINICA

•CARACTERISTICAS
•INTEGRIDAD
• SECUENCIALIDAD

•RACIONALIDAD CIENTIFICA
•OBLIGATORIEDAD

•COMPETITIVIDAD

•DISPONIBILIDAD
 FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

► CONTRIBUYE Y PLANIFICA LA ATENCION

► ACTUA COMO MEDIO DE COMUNICACIÓN
► SIRVE COMO BASE PARA EVALUR LA ATENCION
► PROPORCIONA INFORMACION (DOCENCIA – INVESTIGACION)
 QUIEN TIENE ACCESO A ELLA?

► EL USUARIO
► EL EQUIPO DE SALUD
► LAS AUTORIDADES JUDICIALES

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 HOJAS QUE CONFORMAN LA HISTORIA CLINICA

► DE USO GENERAL:
❖ Hoja de ingreso del paciente
❖ Registro de procedimientos
❖ Hoja de signos vitales
❖ Hoja de evolución
❖ Hoja de ordenes medicas
❖ Hojas de control de medicamentos
❖ Hoja de notas de enfermería
❖ Hoja para exámenes auxiliares de diagnostico
❖ Hoja de epicrisis
 HOJAS QUE CONFORMAN LA HISTORIA
CLINICA
► DE USO ESPECIFICO
❖ Hoja de control neurológico
❖ Hoja de inducción de parto
❖ Hoja de consentimiento
❖ Hoja de revisión pre-anestésica
❖ Hoja de descripción quirúrgica
❖ Hoja de balance de líquidos
NORMAS GENERALES PARA ELABORACION
Y CONSERVACION
► Protegerla de perdida y destrucción
► Identificar correctamente los folios
► Mantenerla en lugar fijo y de fácil acceso
► Vigilar que toda orden medica quede registrada
► Registrar el cumplimiento de las ordenes
► Colocar las hojas de la HC en el orden establecido
► No colocar tachones, hacer recortes o enmendaduras
► Usar tinta negra, no registrar con lápiz
► No dejar espacios en blanco, firmar e identificarse con nombre completo
► Escribir entre comillas las palabras textuales del paciente
CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA

Etapas:
1. La de gestión o de archivo de gestión: Usuarios activos

2. La central o archivo central : Conservación de la HC de usuarios que no han

usado el servicio en 5 años.

3. La historial o archivo histórico: Por valor científico, histórico o cultural deben

ser guardadas permanente.
NORMAS ESPECIFICAS PARA EL MANEJO
DE LA HC
HOJA DE ORDENES MEDICAS
1. Indicaciones con respecto al tratamiento
2. Debe estar escritas claramente y firmadas por el medico tratante
3. Debe tener fecha y hora
Hoja de evolución
1. Relato cronológico de la evolución del paciente
2. Se debe realizar frecuentemente o de acuerdo al estado en el que se
encuentra el paciente
Hoja de notas de enfermería
1. Registro inmediato de procedimientos
2. Entre comillas palabras textuales del usuario
3. Se registran las horas desde las 01 hasta las 24
4. Encerrar en paréntesis las anotaciones erróneas, no hacer tachones ni
enmendaduras ni espacios en blanco
5. Utilizar abreviaciones universales
6. Letras legible
7. Utilizar lapicero negro
8. No utilizar palabras subjetivas (bueno, regular, malo)
9. Al recibir un paciente en estado delicado, inmediatamente realizar la nota de
enfermería
10. Firmar con letra clara ( nombres y apellidos completos)
 ESTRUCTURA DE LA NOTA DE
ENFERMERIA
► S Lo referido por el paciente
► O Lo observado por el personal de salud (descripción cefalocaudal)
► A Actividades realizadas
► T Tareas o pendientes
► Hoja de signos vitales
1. Registro grafico de signos vitales del paciente (TA, FC, FR, T°)
2. Registrar con color negro
GRACIAS