Ficha Técnica Ambiental

La presente Ficha Técnica Ambiental(FTA) tiene carácter

1. ¿El Proyecto ha iniciado
obras?
2. ¿El Proyecto es un
Proyecto de Inversión
Pública (PIP)?
3. ¿El Proyecto se
encuentra en un
ÁreaNatural Protegida
(ANP) o su Zona de
Amortiguamiento?

Ingresa el Código SNIP y

luego presiona Valirdar
SNIP

DATOS GENERALES
1.1. Nombre del Proyecto
1.2.
1.3. Tipo de Administrado
Nombre del
Administrado
1.4. Nombre del
Representante Legal

1.5. Población Beneficiaria

LOCALIZACIÓN DEL
PROYECTO
2.1. Tipo de zona a
intervenir
2.2. Región
2.3. Provincia
2.4. Distrito
2.5. Localidad
2.6. Ubicación del
proyecto en coordenadas
UTM - WGS 84

ANTECEDENTES DEL
PROYECTO
3.1. Descripción del
sistema existente en la
localidad y/o localidades
inmersas en el proyecto(*)

DESCRIPCIÓN DEL
PROYECTO
4.2. Descripción de los
4.1. Tipo de proyecto
componentes proyectados
*En caso de
modificaciones de
componentes,
ampliaciones del proyecto
o mejoras tecnológicas
deberá de procederse de
acuerdo a lo establecido
en el artículo 4° del DS
4.3. ¿El proyecto cuenta
054-2013-PCM
con disponibilidd hídrica?

4.4.Tipo de captación de
agua

4.5. Fuente de agua

cantidad

4.6. Sistema de agua

potable

4.7. Planta de Tratamiento

de agua potable(PTAP)
4.8. Descripción de los
componentes de la PTAP

4.9. Sistema de disposición

de excretas
* Aprobadas por el
Programa Nacional de
Saneamiento Rural

4.11. Descripción de los

componentes de la PTAR
No aplica en caso de UBS

4.12. Calidad del efluente

proyectado
Aplica para proyectos
mayores de 2000
habitantes
4.13. Tipo de disposición
final deagua residual
tratada

* En caso de vertimiento a
un cuerpo natural deagua,
el Titular deberá cumplir
con lo dispuesto en la R.M.
N° 273-2013-VIVIENDA

4.14. Tiempo de ejecución

de obra del proyecto
(meses)

Cronograma de ejecución
de obra

4.15. Manual de
Operación y
Mantenimiento
 4.16. Responsable de la
etapa de operación y
mantenimiento
CONDICIONES AMBIENTALES Y SOCIALES DEL ENTORNO
PROYECTO

5.1. Características de la zona de emplazamiento del pro

FACTORES AMBIENTALES
(agua, aire, suelo, flora,
fauna, paisaje, etc.)

* LA CALIDAD DEL PARÁMETRO AMBIENTAL EMPLEADO SE CO

CONTAMINANTES, "MEDIA(2)" SI SE OBSERVANNIVELES DE D
FUERTEMENTE DEGRADADAO TIENE PRESENCIA SIGNIFICATIV

* Adjuntar Plano de Área

de influencia Ambiental
PARTICIPACIÓN CIUDADANA (en caso que el proyecte
cuente con una PTAR)

6.1. Describir el resultado

de la Consulta Ciudadana
(si corresponde). Se
exponecon cierto detalle
los resultados de los
talleres, entrevistas y
demás instrumentos de
participación.

IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES

7.1. Descripción de los impactos ambientales, durante las etapas de ejecución de obra, O&M, cierre y abandono

N° ETAPA DEL PROYECTO DENOMINACIÓN DEL IMPACTO

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y DE CONTROL (etapa de ejecución de obra, O&M, cierre y abandono)

ETAPA DEL
N° DENOMINACIÓN DEL IMPACTO MEDIO AL QUE IMPACTA
PROYECTO

PROGRAMA DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS

 ETAPA DEL
N° TIPO DE RESIDUO CANTIDAD
PROYECTO

* El Titular deberá de presentar la Declaración Anual del Manejo de Residuos Sólidos de las actividades de la Construcción y De

PROGRAMA DE MONITOREO AMBIENTAL (en caso que el proyecto cuente con una PTAR)
ha Técnica Ambiental(FTA) tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que el titular del proyecto y el profesional responsble de su llenado,
Sí No

Sí No

Sí No

Validar SNIP

Declaración Jurada Adjuntar

Plano de ubicación Adjuntar

Zona

Punto Norte Este

agregar
 Plano del sistema proyectado

Sí No

Justificación ténicamente de la oferta y demanda de agua

TIPO DE CAPTACIÓN

Tipo(s) de Fuente de agua (nombre)

agregar
Número de Capacitaciones
agregar
Caudal(es) de captación (l/s)
agregar

TIPO DE SISTEMA DE AGUA POTABLE

agregar

TIPO DE TRATAMIENTO
agregar

Plano de la PTAP (Georreferenciado) Adjuntar

Caudal(es) de ingreso (l/s)

 agregar

Componente 1

Componente 2

TIPO DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

TIPO DE TRATAMIENTO
agregar
Plano de la PTAP (Georreferenciado) Adjuntar

TIPO DE TECNOLOGÍA
agregar

Caudale(es) deafluente (l/s)

agregar

Componente 1

Componente 2
agregar

Caudale(es) deafluente (l/s)

agregar

Parámetro UNID Concentración Proyectada LMP

pH unidad 6.5 - 8.5

T° *C <35
 Coliformes Termotolerantes NMP/100mL 10000

Demanda Bioquímica del mg/L 100

Oxígeno (DBO)
Demanda Química del Oxígeno mg/L 200
(DQO)
Aceites y Grasas mg/L 20

Sólidos Suspendidos Totales ml/L 150

agregar

Punto(s) de vertimiento (UTM)

agregar

Tipo de cuerpo natural de agua

agregar

Zanjas de infiltración o pozo de percolación

Tipo de reuso

Caudal de reuso (l/s)

ADJUNTAR

ADJUNTAR
AMBIENTALES Y SOCIALES DEL ENTORNO DEL

cas de la zona de emplazamiento del proyecto (flora, fauna, cuerpos

BREVE DESCRIPCIÓN DEL ENTORNO EV. CALIDAD AMB. LINEA BASE

L PARÁMETRO AMBIENTAL EMPLEADO SE CONSIDERA QUE ES "ALTA(3)" SI NO SE APRECIANNIVELES DE DETERIORO O ALTERACIÓN POR PRESENCIA DE
S, "MEDIA(2)" SI SE OBSERVANNIVELES DE DETERIORO O ALTERACIÓN POR PRESENCIA DE CONTAMINANTES, Y "BAJA(1)" SI LA CALIDAD DEL MEDIO ESTÁ
EGRADADAO TIENE PRESENCIA SIGNIFICATIVA DE PRESENCIA

ADJUNTAR

CIUDADANA (en caso que el proyecte

PTAR)

Talleres, actas, etc. ADJUNTAR

, O&M, cierre y abandono

DENOMINACIÓN DEL IMPACTO MEDIO AL QUE IMPACTA

abandono)

RESPONSABLE DE LA
TIPO DE MEDIDA MEDIDA PROPUESTA IMPLEMENTACIÓN
 RESPONSABLE DE LA
TIPO DE ALMACENAMIENTO DISPOSICIÓN FINAL IMPLEMENTACIÓN

de las actividades de la Construcción y Demolición, a través del Aplicativo virtual ubicdo en la dirección web: http://nike.vivienda.gob.pe/sic
nal responsble de su llenado, se acogen a la presunción de veracidad establecida en el artículo IV del Título Preliminar y el artículo 42 de la

{ Publico/Privado

Adjuntar

{ Urbano/Rural

Adjuntar

Cota
 Integral
Agua Potable
Alcantarillado
Redes
Adjuntar PTAR
Otros

Adjuntar
Subterránea
Superficiales
Manantiales
Galerías filtrantes
Otros

Manantial
Río
Lago, Laguna
Pozo de agua
Mar
Otros

Por gravedad sin tratamiento

Por gravedad con tratamiento
Por bombeo sin tratamiento
Por bombeo con tratamiento
Otros

Filtro Lento

Filtro Rápido
Tratamiento Químico
Simple desinfección
Adjuntar Osmosis
Otros
 Unidad básica de saneamiento de
arrastre hidráulico

UBS ecológica

UBS de compostaje continuo

UBS de hoyo seco ventilado

Otros

Primario
Secundario
Adjuntar Terciario
Otros

Tanque Imhof
Tanque séptico
RAFA
Filtros biológicos
Lagunas, facultativas, anaerobias,
aireadas
Otros

Nivel de
cumplimiento
 Vertimiento

Nombre(s) del cuerpo natural

Infiltración de agua
Reuso

Categoría(s) del cuerpo natural

de agua

Caudal(es) del cuerpo receptor

Río (l/s)
Lago,Laguna
Quebrada seca
Profundidad(es) de napa
Otros freática

Test de percolación
Reforestación
Acuerdos u otros entre el
Riego de cultivos titular y el usuario
Tallo alto
Tallo bajo
Parques y jardines
Otros

ADJUNTAR
CALIDAD AMB. LINEA BASE

LTERACIÓN POR PRESENCIA DE

" SI LA CALIDAD DEL MEDIO ESTÁ

ADJUNTAR
http://nike.vivienda.gob.pe/sica/modlos/rrss.aspx, según lo establecido en a R.M. N° 220*2015-VIVIENDA
ulo Preliminar y el artículo 42 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. En caso de comprobarse que la informació
agregar

ADJUNTAR

ADJUNTAR
robarse que la información consignada en el presente instrumento no corresponda a la verdad de los hechos, tanto el titular del proyecto,
hos, tanto el titular del proyecto, como el profesional responsable de sullenado, serán sujetos a las acciones administrativas o judiciales qu
es administrativas o judiciales que correspondan.