PRINCIPIOS DE TRASPLANTES

1. Definición

Además de constituir el nombre global de un campo relativamente nuevo de la medicina, el trasplante es el proceso
de transferir un órgano, tejidos o células de un sitio anatómico a otro. El trasplante de órganos es un método quirúrgico
en que un órgano disfuncional es sustituido por otro funcional.

2. Red Nacional de Donación y Trasplante de órganos y Tejidos

La Red de Donación y Trasplantes de Órganos y Tejidos, fue creada por el Ministerio de la Protección social en el año
2004. La Red es el conjunto de entidades relacionadas con los procesos de donación y trasplante en el país. El Instituto
Nacional de Salud por medio de la Resolución 214 de marzo de 2005, y de acuerdo con el Decreto 2493 del 4 de agosto
de 2004, resuelve crear el grupo de donación y trasplantes, el cual tiene a su cargo la Coordinación Nacional de la Red de
Donación y Trasplantes.

Para garantizar el cumplimiento y desarrollo de las funciones establecidas en el Artículo 5 del Decreto 2493 de 2004, el
Grupo Red Donación y Trasplantes del Instituto Nacional de Salud está compuesto por una coordinación de grupo y 3
áreas:

o Centro Regulador de Trasplantes (Gestión Operativa y Sistema Nacional de Información en Donación y

Trasplantes)
o Programa de Promoción y Capacitación
o Programa Nacional de Auditoria Médica de la Red de Donación y Trasplantes

El Instituto Nacional de Salud como coordinador nacional de la Red de Donación y Trasplantes, realiza las funciones de la
Coordinación Nacional de la Red, que están establecidas por el artículo 5 del Decreto 2493 de agosto de 2004:

 Establecer su organización interna y manual de funciones.

 Implementar un sistema de información que permita integrar las bases de datos de las coordinaciones
regionales e incorporarlas al sistema integral de información en salud.
 Determinar la asignación de componentes anatómicos, con base en los criterios técnico científicos de
asignación únicos vigentes, cuando la asignación del componente no ha sido posible en el nivel regional.
 Emitir los conceptos o certificados para efectos del ingreso y salida de tejidos y órganos.
 Vigilar y controlar la gestión de las actividades de las coordinaciones regionales
 Coordinar con el Ministerio de la Protección Social y las entidades territoriales de salud las actividades de
promoción de la donación.
 Desarrollar y mantener registros de las estadísticas remitidas por los bancos de tejidos y medula ósea e IPS a
las coordinaciones regionales.
 Cooperar con organismos e instituciones internacionales.
 Presentar semestralmente al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud un informe sobre la situación
actual de trasplantes.

Existen 6 Coordinaciones regionales de donación y trasplantes encargadas de dichas funciones:

 Regional 1 con sede en Bogotá:

 Regional 2 con sede en Medellín
 Regional 3 con sede en Cali
 Regional 4 con sede en Bucaramanga
 Regional 5 con Sede en Barranquilla
 Regional 6 con sede en Neiva

3. LEY 1805 DEL 4 DE AGOSTO DEL 2016

"Por medio de la cual se modifican la ley 73 de 1988 y la ley 919 de 2004 en materia de donación de componentes
anatómicos y se dictan otras disposiciones”.

Artículo 2. Se presume que se es donante cuando una persona durante su vida se ha abstenido de ejercer el derecho que
tiene a oponerse a que de su cuerpo se extraigan órganos, tejidos o componentes anatómicos después de su fallecimiento.
No obstante, si se tiene la voluntad de ser donante, el INS está a la disposición de reconocer a estas personas a través de
un carnet, el cual puede adquirirse de manera online en la página web del Ministerio de Salud.

Parágrafo 1°. La voluntad de donación expresada en vida por una persona solo puede ser revocada por ella misma y no
podrá ser sustituida por sus deudos y/o familiares.

Artículo 4. Manifestación de oposición a la presunción legal de donación. Toda persona puede oponerse a la presunción
legal de donación expresando su voluntad de no ser donante de órganos y tejidos, mediante un documento escrito que
deberá autenticarse ante Notario Público y radicarse ante el Instituto Nacional I de Salud (INS), También podrá oponerse
al momento de la afiliación a la Empresa Promotora de Salud (EPS), la cual estará obligada a informar al Instituto Nacional
de Salud (INS).

Si la persona no deja constancia de no ser donante, los familiares no podrán oponerse a la utilización de los órganos o los
tejidos, excepto para el caso de los niños.

Sin embargo, al momento de la muerte del potencial donante se seguirá llevando a cabo la entrevista a sus familiares. El
propósito de esta es no solo brindar apoyo ante el duelo, sino indagar por los antecedentes de salud de la persona fallecida
para identificar si sus órganos son aptos para un trasplante.

¿Extranjeros pueden recibir órganos de donantes colombianos? No, excepto que sean residentes en el país o cónyuges,
compañeros permanentes (con más de dos años de convivencia) o demuestren grados de consanguinidad, afinidad o
parentesco civil con el donante.

¿Qué sanciones tiene el tráfico de órganos? El tráfico de órganos o tejidos y el uso y disposición inadecuada de estos
serán castigados con penas de entre 3 y 6 años de prisión.

4. Epidemiología

Según el INFORME EJECUTIVO Red Nacional de Donación y Trasplantes Información Trasplante de Órganos
del año 2018, se hicieron 15 por ciento menos de trasplantes en el país frente al 2017. En concreto, en el 2018
hubo 404 donantes reales -aquellos de los que se extrajo al menos un órgano-, lo que representa 7,5 por ciento
menos que en el 2017, cuando se registraron 437.
En total, 1.184 órganos fueron trasplantados: 849 riñones, 245 hígados, 56 corazones y 17 pulmones, mientras
que en el 2017 fueron 1.315, para una caída en este indicador del 15,5 por ciento.
Hoy, 2.822 personas están en la lista de quienes esperan un órgano para mejorar sus condiciones de salud, siendo el riñón
el más esperado (2.595 pacientes necesitan uno), seguido del hígado (168), el corazón (22), el pulmón (35) e el intestino
(2).

La tasa nacional se ubicó en ocho donantes por cada millón de habitantes, lejos de otros países de la región como Argentina
(13,4) y aún más de España (48), líder mundial en ese indicador.

También se conoció que, en el 2018, 11.865 personas firmaron voluntades positivas para donar sus órganos, 67 por ciento
más que en el 2017. Y que 174 ciudadanos hicieron llegar voluntades negativas de donación, 78 por ciento menos que en
el 2017.

Estos datos se conocen justo en el segundo aniversario de la entrada en vigor de la ley 1805, que convirtió en donantes
de órganos y tejidos a todos los colombianos que no expresen en vida su negativa a serlo y que prometía, según sus
ponentes, reducir la lista de quienes esperan un trasplante para vivir.

Expertos consultados coinciden en que la ley ha cumplido una labor pedagógica clave en la población al dar a conocer los
beneficios de la donación, como que una persona con muerte cerebral puede cambiar la vida de 55 personas en lista de
espera.

Y señalan que las cifras han caído debido a nudos técnicos y metodológicos en las cadenas de donación, recuperación de
órganos y trasplantes, como la falta de notificación de posibles donantes desde los servicios de urgencia a la Red Nacional
de Trasplantes; criterios de búsqueda estrechos; personal médico con poca capacitación frente al tema; y equipos de
rescate con problemas operacionales, entre otros.
 5. Clasificación

El órgano se trasplanta de modo ortotópico (en el mismo sitio anatómico del receptor y del donante) o de manera
heterotópica (implantado en otro sitio anatómico). Para efectuar los trasplantes ortotópicos, se necesita extirpar el órgano
enfermo (corazón, pulmones, hígado o intestino); pero en los heterotópicos, no se extrae el órgano afectado (riñones,
páncreas).

Con arreglo al grado de semejanza inmunitaria entre el donante y el receptor, los trasplantes se han dividido en tres
categorías principales: a) autotrasplante, el cual es la transferencia de células, tejidos o un órgano de una parte del cuerpo
a otra en el mismo sujeto, de tal forma que no se necesita inmunodepresión; este tipo de trasplantes incluye los de piel y
venas, huesos, cartílagos, nervios y células de los islotes; b) alotrasplante, que es la transferencia de células, tejidos o un
órgano de un individuo a otro de la misma especie; el sistema inmunitario del receptor “reconoce” el órgano donado como
un cuerpo extraño, de tal forma que se necesitará inmunodepresión para evitar el rechazo, y c) xenotrasplante, el cual es
la transferencia de células, tejidos o un órgano de un organismo a otro de especies diferentes, como las prótesis biológicas
cardiacas. A la fecha, todavía están en fase experimental los trasplantes de órganos de animales a seres humanos, ante
los problemas de extraordinaria complejidad de tipo inmunitario e infeccioso que no se han resuelto.

6. Historia

En el curso de los siglos, es posible hallar múltiples referencias a los trasplantes en las publicaciones. A pesar de ello, el
trasplante como una actividad científica y médica reconocida como un campo propio comenzó a emerger solamente a la
mitad del siglo xx. Dos hechos importantes precedieron al encumbramiento de este procedimiento.

En primer lugar, el cirujano francés Alexis Carrel creó y perfeccionó la técnica quirúrgica de anastomosis vasculares, lo
cual permitió ampliar la aplicación de los trasplantes, en especial en modelos animales. El cirujano ruso Yu Yu Voronoy
fue uno de los primeros en comunicar diversos trasplantes de riñones de un ser humano a otro, en el decenio de 1940; no
obstante, los resultados fueron desalentadores porque se desconocían los procesos inmunitarios básicos.

En segundo lugar, también fueron decisivos los descubrimientos del científico inglés sir Peter B. Medawar en el decenio
de 1940. En sus investigaciones con injertos de piel en modelos animales y en seres humanos quemados, supo que el
sistema inmunitario era el elemento decisivo y crucial en la ineficacia de los injertos de piel. Su investigación amplió los
conocimientos sobre dicho sistema y se consideró como el punto de partida de la inmunobiología de trasplantes.

Joseph Murray, en Boston, Massachusetts, en 1954,4 llevó a cabo el primer trasplante en seres humanos en que se
obtuvieron buenos resultados por largo tiempo. Debido a que el trasplante fue de riñón obtenido de un sujeto vivo, en este
caso de dos gemelos idénticos, no necesitó inmunodepresión; el receptor vivió otros ocho años antes de fallecer por
problemas no relacionados con el riñón injertado. Otros centros realizaron trasplantes semejantes y pudieron reproducir
los buenos resultados.

Por último, se hicieron intentos para efectuar trasplantes de riñón en personas no idénticas. Para lograr la inmunodepresión,
se utilizó radiación corporal total y un antineoplásico llamado 6-mercaptopurina; ante la enorme toxicidad de los dos
métodos de inmunodepresión, los resultados fueron desalentadores. En los comienzos del decenio de 1960, se logró un
progreso trascendental con la introducción de la inmunodepresión de sostén, gracias a una combinación de
corticoesteroides y un derivado menos tóxico de la 6-mercaptopurina, la azatioprina.

La experiencia acumulada con los trasplantes de riñones y los mejores resultados obtenidos con la inmunodepresión de
sostén abrieron las puertas para la época de los trasplantes extrarrenales. En 1963, Thomas Starzl, en Denver, Colorado,
llevó a cabo el primer trasplante de hígado y el primer trasplante de pulmón estuvo a cargo de James Hardy en Jackson,
Mississippi. En 1966, William Kelly y Richard Lillehei, en Minneapolis, Minnesota, efectuaron el primer trasplante de
páncreas. En 1967, Christiaan Barnard, en la Ciudad del Cabo, Sudáfrica, hizo el primer trasplante de corazón. Los
primeros años de esta técnica se caracterizaron por su elevada tasa de mortalidad sobre todo por rechazo irreversible. Se
sucedieron cambios notables con la obtención y el perfeccionamiento de la inmunodepresión. El hecho decisivo fue la
introducción del primer fármaco antilinfocítico T (linfocito T) que fue la ciclosporina, en los comienzos del decenio de 1980.

Desde ese periodo, al ampliarse cada vez más el conocimiento de los procesos inmunitarios, se han introducido otros
fármacos que actúan en vías específicas de rechazo. Como consecuencia, han disminuido de modo sustancial las tasas
de rechazo; asimismo, la supervivencia anual del injerto ha rebasado el 80% en todos los tipos de trasplante.

El incremento gradual de la escasez de órganos condujo a la creación de técnicas quirúrgicas innovadoras. Por ejemplo,
para ampliar el conjunto de donantes de hígado han sido útiles el trasplante de un segmento de esa víscera y también
dicha glándula de un donante vivo. De forma similar, se han creado técnicas para intestino y páncreas de donantes vivos.
La evolución de la nefrectomía con órganos de donante de un método abierto a otro con mínima invasión (por laparoscopia
o robótica) ha incrementado el conjunto de donantes vivos de riñones.

La historia de los trasplantes en Colombia inicia en 1979 cuando Álvaro Velásquez realizó el primer trasplante de hígado
en el Hospital San Vicente Fundación en Medellín ( antes conocido como Hospital Universitario San Vicente de Paúl
HUSVP). También en Colombia se realizó:
2003: Primer trasplante de tráquea en el mundo HUSVP
2004: Primer trasplante en Colombia de intestino delgado HUSVP
2005: Primer trasplante en Colombia de esófago HUSVP
2008: Primer trasplante en Colombia total de cara, Hospital Militar.

7. Inmunobiología del trasplante

Los resultados obtenidos con los primeros trasplantes fueron insatisfactorios. El factor limitante era la falta de
conocimientos de los procesos inmunitarios. El rechazo irreversible constituía la explicación de la pérdida del injerto en la
mayor parte de los sujetos receptores. Al ampliarse los conocimientos de la inmunobiología del trasplante, surgieron
mejorías notables en las tasas de supervivencia de los pacientes y los injertos. Se pudo concebir al sistema inmunitario
como un mecanismo de defensa para proteger al cuerpo de organismos patógenos extraños, como virus, bacterias y
hongos, pero que también rechazaba células, tejidos y órganos trasplantados porque los reconocía como extraños. El
organismo también media otros procesos complejos, como la respuesta global a traumatismos o a proliferación de células
tumorales. Sea cual fuese el patógeno, el sistema inmunitario lo reconoce como un antígeno extraño y desencadena una
respuesta que culmina en la muerte o el rechazo de dicho patógeno.

ANTÍGENOS DE LOS TRASPLANTES

Los trasplantes entre personas no idénticas genéticamente permitieron identificar el reconocimiento y el rechazo de
órganos por el sistema inmunitario del receptor, si no se emprendía intervención alguna. Los principales antígenos que
explicaban tal proceso son parte del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex). En
seres humanos, tales antígenos integran el sistema de antígenos leucocíticos humanos (HLA, human leukocyte antigen).
Los genes que codifican los antígenos están en el cromosoma 6. Se conocen dos clases principales de antígenos HLA, los
cuales difieren en su estructura, función y distribución hística. Los antígenos de clase I (HLA-A, HLA-B y HLA-C) se
expresan en todas las células nucleadas. Los antígenos de clase II (HLA-DR, HLA-DP y HLA-DQ) se expresan mediante
células presentadoras de antígeno (APC, antigen-presenting cells), como linfocitos B, células dendríticas, macrófagos y
otras células fagocíticas.

La principal función de los antígenos HLA es presentar los fragmentos de las proteínas extrañas a los linfocitos T; ello
induce el reconocimiento y la eliminación del antígeno extraño con gran especificidad. Las moléculas de HLA intervienen
de manera decisiva también en quienes reciben trasplantes; pueden inducir el rechazo de un injerto por medio de dos
mecanismos diferentes. El más común es el rechazo de tipo celular, en el cual el daño se hace a través de los linfocitos T
activados. El proceso de activación y proliferación se desencadena debido a la exposición de los linfocitos T a las moléculas
de HLA del donante. El segundo mecanismo es el rechazo de tipo humoral en que el daño se lleva a cabo a través de
anticuerpos circulantes contra las moléculas de HLA del donante. Los anticuerpos con especificidad de donante pueden
surgir antes del trasplante, debido a una exposición previa (por un trasplante anterior, embarazo, transfusión de sangre o
vacunación) o después del trasplante. Las moléculas de HLA, luego de unirse al donante, activan la cascada del
complemento y ello culmina en la lisis celular.

ALORRECONOCIMIENTO Y ACTIVACIÓN DE LINFOCITOS

El sistema inmunitario de cada persona está diseñado para distinguir entre los tejidos y las células propios y los no propios,
función que ha sido llamada alorreconocimiento y en él intervienen decisivamente los linfocitos T. El reconocimiento de los
antígenos HLA extraños por parte de los linfocitos T del receptor puede ocurrir por la vía directa o la indirecta. El
reconocimiento directo se produce cuando los linfocitos T del receptor son activados por interacción directa con las
moléculas de HLA del donante. El reconocimiento indirecto se genera cuando los linfocitos T del receptor se activan gracias
a la interacción con las APC que han “preparado” y presentado el antígeno extraño. Este último puede desprenderse del
injerto y de ahí pasar a la circulación o puede ser identificado por las APC del propio injerto.

De manera independiente de la vía de presentación del antígeno HLA extraño, el paso siguiente es similar, que es la
activación de linfocitos T. Comienza a funcionar un modelo de dos señales de activación de linfocitos T con la interacción
del complejo del receptor de linfocitos T (TCR)/CD3; dicha interacción hace que se transmita la señal al interior de las
células, que se califica de señal 1. Sin embargo, la sola señal no basta para activar al linfocito T. Se necesita otro mensaje
coestimulante llamado señal 2. Dos interacciones coestimulantes perfectamente definidas son las vías CD40/ CD154 y
B7/CD28. El “interruptor maestro” se activa con la interacción de la proteína CD40 con las APC, junto con la interacción
de la proteína CD154 con los linfocitos T; esta “ligadura” induce el incremento del número de otras moléculas
coestimulantes. La transmisión de las señales 1 y 2 al interior del núcleo celular hace que aumente la intensidad de la
transcripción de genes de varias citocinas que incluyen la interleucina-2 (IL-2) o factor de crecimiento de los linfocitos T. A
su vez, IL-2 activa diversas vías, lo cual culmina en la proliferación y la diferenciación de los linfocitos T. El rechazo es
consecuencia del ataque de los linfocitos T activados en el órgano trasplantado.

La activación de linfocitos T es el principal elemento que ocasiona el rechazo, pero también intervienen la activación de
linfocitos B y la producción ulterior de anticuerpos. Después que los linfocitos B “preparan” el antígeno HLA extraño, éste
interactúa con los linfocitos T auxiliadores activados, lo cual origina la diferenciación de los linfocitos B en plasmacitos y,
más tarde, su proliferación y producción de anticuerpos.

8. Rechazo
El rechazo del injerto es consecuencia de la interacción compleja de segmentos diferentes del sistema inmunitario que
incluyen los linfocitos B y T, las APC y las citocinas. El resultado final es el daño del injerto causado por inflamación. Con
arreglo a su comienzo y patogenia, el rechazo se divide en tres tipos principales: hiperagudo, agudo y crónico.

Hiperagudo
El rechazo de este tipo es rapidísimo como consecuencia del daño irreversible y la pérdida del injerto en cuestión de
minutos u horas después de la reperfusión del órgano. Se produce debido a los anticuerpos preformados contra los HLA
del donante o el antígeno del grupo sanguíneo ABO. Dichos anticuerpos activan diversos fenómenos que culminan en la
coagulación intravascular difusa y, con ello, la necrosis isquémica del injerto. Por fortuna, medidas como la tipificación de
grupos sanguíneos y las pruebas cruzadas antes del trasplante (en las que se mezclan las células del donante con el suero
del receptor y se observa si hay destrucción de las células) han eliminado prácticamente la incidencia de rechazo
hiperagudo.

Agudo
El rechazo agudo, el cual corresponde al tipo más común de esta anomalía, por lo regular surge días o semanas después
del trasplante. Con base en el mecanismo participante, se ha subdividido en celular (mediado por linfocitos T); humoral
(mediado por anticuerpos) o por una combinación de estos dos mecanismos. El diagnóstico se basa en los resultados de
biopsias del órgano trasplantado, tinciones inmunológicas especiales y métodos de laboratorio (como el caso del
incremento de las concentraciones de creatinina en quienes reciben trasplante de riñones; cantidades mayores de los
productos de la función hepática en personas con trasplante hepático y concentraciones aumentadas de glucosa, amilasa
y lipasa en los receptores de trasplantes pancreáticos).

Crónico
El rechazo crónico es lento y se manifiesta en el primer año después del trasplante, aunque muy a menudo evoluciona
poco a poco en el curso de años. No se conoce en detalle su mecanismo, pero los cambios patológicos culminan en fibrosis
y pérdida de la función del injerto. Con los progresos en la inmunodepresión, esta forma relativamente rara de rechazo es
cada vez menos frecuente.

9. Inmunodepresión
El trasplante exitoso es resultado del equilibrio en la respuesta inmunitaria del receptor, el aloinjerto del donante y la
inmunodepresión farmacológica. Los regímenes inmunodepresores son muy importantes para la supervivencia del injerto
y el paciente después del trasplante. La inmunodepresión ha evolucionado desde el uso de la azatioprina y los
corticoesteroides en los decenios de 1960 y 1970, hasta la obtención de la ciclosporina en el decenio de 1980, que prolongó
la supervivencia de los aloinjertos. En el decenio de 1990, la introducción del tacrolimús y el micofenolato mofetilo (MMF,
mycophenolate mofetil) cambió aún más el campo de los trasplantes, porque permitió utilizar combinaciones para la
inmunodepresión.
Por lo general, los inmunodepresores se utilizan en regímenes con múltiples fármacos, orientados a incrementar la eficacia
al intervenir en diversas vías para disminuir la respuesta inmunitaria y aminorar los efectos tóxicos de fármacos individuales.
 Por lo común, los centros de trasplante instituyen sus propios protocolos
inmunodepresores con base en sus experiencias, perfiles de riesgos,
consideraciones de costos y resultados. La inmunodepresión se realiza
en dos fases: de inducción (la cual comienza inmediatamente después
del trasplante, momento en que es máximo el riesgo de rechazo) y de
sostén o mantenimiento (que suele iniciar unos días después del injerto
y que continúa toda la vida del receptor o del injerto). Por todo lo
expuesto, el nivel de inmunodepresión es máximo en los primeros tres a
seis meses después del trasplante y, en ese lapso, también se emprende
la profilaxis contra diversas infecciones por bacterias, virus o incluso
contra micosis oportunistas.

INDUCCIÓN
La inducción comprende el uso de productos que causan depleción de
los anticuerpos (policlonales) contra linfocitos T o que no lo hacen, en el
primer mes ulterior al trasplante. Investigaciones han indicado que la
inducción con regímenes de anticuerpos puede evitar el rechazo agudo,
lo cual quizá culmine en una prolongada supervivencia del injerto y el uso
de menos inmunodepresores en la fase de sostén.

Productos que causan depleción de los anticuerpos

El concentrado de globulina antitimocítica de conejo es una gammaglobulina purificada obtenida al inmunizar a los conejos
con timocitos humanos. Atgam, que ha sido sustituida en gran medida por timoglobulina, es una gammaglobulina purificada
obtenida al inmunizar caballos con timocitos humanos. Los dos productos contienen anticuerpos contra los linfocitos T y B,
integrinas y otras moléculas de adherencia y con ello surge una depleción rápida de los linfocitos en sangre periférica. De
forma típica, la dosis total de timoglobulina se acerca a 6 mg/kg que, según se ha demostrado, logra una merma adecuada
de linfocitos y mejor supervivencia del aloinjerto. Con dosis de 3 mg/kg tal vez no se evite de modo eficaz el rechazo agudo,
pero mayor número de dosis y una duración prolongada agravan el riesgo de infección y la aparición posible de linfoma.
La administración de timoglobulina origina un síndrome de liberación de citosina de tal forma que casi siempre se utilizan
medicamentos preparatorios (paracetamol y difenhidramina). Los principales efectos adversos de la timoglobulina incluyen
fiebre, escalofríos, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y mayor incidencia de diversas infecciones.

Productos que NO causan depleción de los anticuerpos

El basiliximab es una sustancia contra el anticuerpo monoclonal CD25. La subunidad α del receptor IL-2, conocida también
como Tac o CD25, se detecta de forma exclusiva en los linfocitos T activados. El bloqueo de dicho componente por parte
de un anticuerpo monoclonal evita de manera selectiva la activación de linfocitos T inducida por IL-2. No se produce
depleción de linfocitos con el basiliximab porque no está diseñado para combatir el rechazo agudo. Su selectividad para
impedir las respuestas mediadas por IL-2 lo vuelve un producto de inducción potente sin riesgos agregados
de infecciones, cánceres u otros efectos adversos importantes. Hoy día, el basiliximab se puede obtener sólo como
anticuerpo monoclonal contra CD25 aprobado para uso en seres humanos. Por lo regular, después de aplicado, se usan
inhibidores de calcineurina, corticoesteroides y MMF como inmunodepresores de sostén.

El alemtuzumab, otro anticuerpo monoclonal contra CD52, se utilizó inicialmente para tratar la leucemia linfocítica crónica.
El uso de este producto se ha difundido en el campo de los trasplantes, por sus profundos efectos de depleción linfocítica;
causa la muerte celular por citólisis mediada por complemento, por citotoxicidad mediada por anticuerpos y mediante
apoptosis. Una sola dosis (30 mg) causa la depleción de 99% de los linfocitos. Tres meses después del trasplante, es
posible identificar la recuperación de los monocitos; a los 12 meses, la de linfocitos B y la recuperación de linfocitos T a
los 36 meses, aunque sólo al 50% de la cifra inicial. El alemtuzumab origina una reacción notable de liberación de citocinas
y ello obliga a utilizar fármacos preparatorios (corticoesteroides y antihistamínicos). Dado que la depleción de linfocitos T
dura largo tiempo, subsisten los riesgos de infección y trastornos linfoproliferativos después del trasplante. En el presente,
el alemtuzumab se obtiene sólo a través de un programa de distribución limitada, porque no se distribuye en el ámbito
comercial.

Agentes biológicos

- Anticuerpos policlonales: Se preparan al inmunizar a animales (como caballos, cabras o conejos) con tejido linfoide
humano; después que aparece una reacción inmunitaria, se extraen y purifican los sueros inmunitarios resultantes con el
 propósito de eliminar anticuerpos indeseables. Los anticuerpos eliminadores de linfocitos suprimen la respuesta inmunitaria
mediada por linfocitos T y células B.

Globulina antitimocito (ATGAM) es una solución de gamma obtenida por inmunización de caballos con timocitos
humanos. Contiene anticuerpos contra una gran variedad de antígenos de la superficie de linfocitos T humanos, incluidos
los antígenos MHC.

Timoglobulina: (timocitos son linfocitos T en desarrollo (inmaduros) que se hallan en la corteza del timo) Es una solución
inyectable de Ig G de conejo antitimocitos humanos purificadas que tienen una elevada actividad linfocitaria, obtenida luego
de hiperinmunización de conejos contimocitos humanos.

- Anticuerpos monoclonales
Al ser tan específicos son menos tóxicos que los agentes orales para mantenimiento a largo plazo, como los
corticoesteroides e inhibidores de calcineurina.

Muromonab-CD3. Este mAb se dirige contra el CD3 que se encuentra en todos los linfocitos T humanos maduros ya que
es CD3 es parte integral del TCR. La desactivación de CD3 induce la pérdida de TCR de la superficie celular. Por
consiguiente, los linfocitos T no son eficaces.

Basiliximab y daclizumab (Anticuerpos monoclonales anti-CD25). El CD 25 es la subunidad α del receptor IL-2, se

encuentra sólo en linfocitos T activados. El bloqueo de este componente por mAb previene en forma selectiva la activación
de linfocitos T inducida por IL-2.

Alemtuzumab (Anticuerpos monoclonales anti-CD52) El antígeno CD52 se expresa en los linfocitos T y B, monocitos,
macrófagos y eosinófilos, así como en el recubrimiento del aparato reproductivo masculino. Es uno de los antígenos más
abundantes en la superficie de los linfocitos y representa cerca de 5% de los antígenos superficiales.

Rituximab (Anticuerpos anti-CD20) El CD20 es una proteína que se localiza sobre los linfocitos pre-B y B maduros. Regula
un paso temprano en el proceso de activación para la iniciación y diferenciación del ciclo celular, y tal vez funcione como
conducto para iones calcio.

Anticuerpos monoclonales contra moléculas de adhesión. Las moléculas de adhesión son responsables del infiltrado
celular en el injerto y también participan en la activación de linfocitos T dependientes de antígeno.
Belatacept: el belatacept se une a CD80 y CD86 en las células presentadoras de antígeno, (estas son co-estimuladoras)
e impide su interacción con sus receptores o ligandos es decir con CD28 esto hará que se inhiba la activación. Del linfocito
T impidiendo la producción de interleucinas, en especial interleucina-2 (IL-2) y interleucina-6 (IL-6).

MANTENIMIENTO

Corticoesteroides
Además de innumerables intentos de limitar o interrumpir su uso, siguen siendo un componente integral de muchos de los
protocolos inmunodepresores, para las fases de inducción y de sostén. Aún más, suelen ser productos de primera elección
en el tratamiento del rechazo agudo.
Los corticoesteroides se unen a los elementos reactivos a glucocorticoides en el DNA que impiden la transcripción de los
genes y los receptores de citocina. Además, estos fármacos intervienen en la depleción de linfocitos, en las disminuciones
de la inmunidad mediada por células y en la activación de linfocitos T en muchas fases del rechazo.
A pesar de lo expresado, los innumerables efectos adversos de la corticoterapia contribuyen en grado notable a las
complicaciones entre quienes reciben un trasplante. Los efectos adversos comunes incluyen acné, bulimia, incremento de
peso, cambios del estado de ánimo, diabetes, hipertensión y lentitud de la curación de heridas.

Azatioprina
La azatioprina (AZA), un antimetabolito, es convertido en 6-mercaptopurina e inhibe la síntesis de novo y la de “salvamiento”
de las purinas. La AZA disminuye la actividad de linfocitos T y aminora la producción de anticuerpos. Desde hace más de
40 años, este fármaco se ha utilizado entre quienes reciben trasplantes, pero se volvió una sustancia complementaria
después de la introducción de la ciclosporina. Con la obtención de nuevos agentes como MMF, ha disminuido de modo
importante el uso de AZA. Sin embargo, se le prefiere en mujeres receptoras que consideran concebir un hijo porque MMF
es teratógeno en ellas y causa malformaciones congénitas.
El efecto adverso más notable de AZA la depresión de la médula ósea. Otros efectos adversos notables son
hepatotoxicidad, pancreatitis, neoplasias, anemia y fibrosis pulmonar.

Micofenolato mofetilo
El MMF, aprobado en mayo de 1995 en Estados Unidos por la FDA para evitar el rechazo agudo después de trasplantes
de riñón, se ha incorporado a los regímenes corrientes de sostén después de muchos trasplantes de órganos sólidos. El
micofenolato es el profármaco del ácido micofenólico derivado de hongos de la especie Penicillium. El ácido micofenólico
es un inhibidor de la monofosfato de inosina deshidrogenasa (IMPDH) que participa en la vía de novo de la síntesis de
purinas. Se dispone de MMF en cápsulas (250 y 500 mg); la dosis inicial es de 1 g dos veces al día.
Los efectos adversos más comunes de MMF se localizan en el tubo digestivo y con mayor frecuencia son diarrea, náusea,
dispepsia y timpanismo. Aproximadamente en 5% de quienes lo ingieren, hay esofagitis y gastritis, lo cual quizá signifique
que hay una infección por citomegalovirus (CMV) o herpes virus. Los otros efectos adversos importantes comprenden
leucopenia, anemia y trombocitopenia.

Sirolimús
El primer objetivo de los inhibidores de la rapamicina en mamíferos que comenzó a usarse de forma clínica en seres
humanos fue el sirolimús. El blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR, mammalian target of rapamycin), una
cinasa reguladora fundamental, cambia las células de la fase G1 a S en el ciclo celular, en reacción a las señales de
proliferación generadas por citocinas, como IL-2.
El sirolimús también inhibe la proliferación de células del músculo liso en vasos y posiblemente se opone a la vasculopatía
y a la fibrosis progresiva que afecta los aloinjertos. El sirolimús es sustrato de CYP3A4/4 y genera innumerables
interacciones farmacológicas notables.

El sirolimús ocasiona lentitud en la cicatrización de heridas (en particular inmediatamente después del trasplante),
trombocitopenia, leucopenia y anemia, y estos problemas se exacerban si se usa en combinación con MMF.

Ciclosporina
La introducción de la ciclosporina en los comienzos del decenio de 1980 modificó de modo notable la práctica de trasplantes
al mejorar en grado sumo los resultados después de los trasplantes de riñones. Dicho fármaco se une a su proteína
receptora citoplásmica, la ciclofilina, que más tarde inhibe la actividad de la calcineurina y con ello aminora la expresión de
algunos genes decisivos para la activación del linfocito T, de los cuales el más importante es el correspondiente a IL-2.
Como resultado, queda suprimida la activación de los linfocitos T.

En el comercio se dispone de muchas presentaciones de ciclosporina, pero es importante saber cuál de ellas recibe el
receptor del trasplante. Una antigua presentación en aceite tiene escasa biodisponibilidad y absorción variable. Dos nuevas
modalidades están microemulsificadas y poseen mayor biodisponibilidad. La ciclosporina puede aplicarse por vía
intravenosa u oral.
Los inhibidores de la calcineurina son nefrotóxicos y contraen la arteriola aferente por un mecanismo reversible que
depende de la dosis. Asimismo, causan hiperpotasemia e hipomagnesemia. Se han señalado algunas complicaciones
neurológicas que incluyen cefaleas, temblores y convulsiones.
La ciclosporina ocasiona algunos efectos indeseables en el aspecto del paciente, como hirsutismo e hiperplasia gingival;
se acompaña de mayor incidencia de hipertensión e hiperlipidemia, en comparación con el tacrolimús.

Tacrolimús
El tacrolimús, inhibidor de la calcineurina, constituye el elemento básico de casi todos los regímenes inmunodepresores.
El fármaco actúa al unirse a las FKBP, lo cual genera una inhibición intensa en la producción de IL-2, 10 a 100 veces mayor
que la ciclosporina (que actúa al unirse a las ciclofilinas).

Belatacept
La vía mejor definida de coestimulación de linfocitos T comprende CD28; su homólogo, la proteína 4 de linfocitos T
citotóxicos (CTLA4; cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) y sus ligandos CD80 y CD86. Se obtuvo belatacept
(conocido también como LEA29Y) por medio de dos sustituciones de aminoácidos hasta la forma de abatacept (conocido
también como CTLA4-Ig), una proteína de fusión que consiste en un dominio extracelular de CTLA4 y el dominio Fc de la
inmunoglobulina G (IgG). Es una molécula con gran avidez y velocidades más lentas de disociación.

En cuanto a los efectos adversos, el belatacept requiere de los regímenes ordinarios basados en la calcineurina, por un
mayor riesgo de trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD, posttransplant lymphoproliferative disorder); el riesgo
máximo se sitúa en receptores que desde antes del trasplante no tenían virus de Epstein- Barr (EBV, Epstein-Barr virus)
ni sus proteínas en el suero. La FDA recomienda utilizar belatacept sólo en personas receptoras seropositivas. Los estudios
entre quienes recibían hígado en trasplante fueron interrumpidos en fase temprana por mostrar mayores tasas de
mortalidad.
Sin embargo, el belatacept muestra menor incidencia de factores de riesgo cardiovasculares que incluyen metabolopatías
de lípidos, hipertensión, neurotoxicidad, anomalías de glucosa y efectos adversos en el aspecto de la persona.

10. Proceso de donación

1) Detención del donante potencial: Entendiéndose como un donante potencial a aquel paciente con diagnóstico de
muerte encefálica.
2) Primer diagnóstico de muerte encefálica: Que será realizado por el médico tratante quien diligenciará el formato
diagnóstico de muerte encefálica o consignará en la historia clínica los 7 signos de muerte encefálica exigidos por
el decreto 2493 de agosto de 2004 del Ministerio de Salud. Además de que debe solicitar los paraclínicos:
hemoclasificación, CH completo, BUN, creatinina, Transaminasas, Parcial de orina, Tiempos de coagulación,
Glicemia y electrolitos.
3) La alerta: El médico tratante o la enfermera Jefe alerta al CRUE (Centro Regulador de Urgencias y Emergencias)
y a la coordinación operativa regional de trasplantes. El médico coordinador operativo de trasplantes se encargará
de valorar el estado general del paciente, revisar historia clínica en busca de condiciones o factors que pudiesen
contraindicar la donación.
4) Segundo diagnóstico de muerte encefálica: que debe ser realizado exclusivamente por el neurólogo o
neurocirujano.
5) Comunicar a la familia el diagnóstico del paciente: Debe ser realizado por el médico tratante. La noticia debe ser
dada de forma CLARA Y CONCISA antes de que llegue el coordinador operativo de trasplantes. No se debe dar
esperanzas o expectativas de recuperación del paciente, usando frases como “su familiar está muy malito”, o muy
crítico o su familiar está en coma o estado vegetal o estamos a la espera de un milagro, se debe ser claro en que
el paciente ya falleció
6) Entrevista familiar y solicitud de donación: Debe ser realizado exclusivamente por el médico coordinador operativo
de trasplantes. Explica la causa de la muerte y ayuda a entender a los familiares cuál es la causa por la cual el
paciente sigue conectado al ventilador y solicita la donación. Nunca hacerlo por teléfono: no es ético, se presta
para malas interpretaciones y se asocia a una muy alta probabilidad de negativa de los familiares. Antes de hacer
la solicitud el grupo de trasplantes debe revisar la historia clínica y conocer todos los antecedentes personales y
psicosexuales que pudieses contraindicar la donación.

Si la solicitud de donación es aceptada sigue el mantenimiento del donante potencial a cargo del médico coordinador de
trasplantes y médico tratante.
Si la solicitud de donación es negada (si existe un documento legal de negativa de trasplante) se retirarán las medidas de
soporte y se baja el cadáver a la morque luego de la parada cardiaca. Esto se ordenará por el médico tratante.

Contraindicaciones para la donación

1. Criterios médicos
o Infección sistémica aguda que no se pueda controlar. (Viral, micótica, bacteriana)
o Infección por TBC sin tratamiento completo.
o Hepatitis B, C y VIH. (A no ser que exista en la lista de espera un receptor con la misma infección).
o Patología sistémica. (vasculitis, arterosclerosis avanzada)
o Tumor maligno con capacidad metastásica. (excepto el carcinoma primario de células basales de la piel,
carcinoma de cérvix in situ, algunos tumores primarios del SNC como el meningioma, adenoma pituitario,
schwannoma acústico, creaneofaringioma, tumor epidermoide, quiste coloide del III ventículo, papiloma
del plexo coroideo, hemangioblastoma, ganglioglioma, pineocitoma, oligodendroglioma, ependimoma,
teratoma maduro)
o Falla orgánica incorregible/sepsis.
o Imposibilidad de establecer la casa de muerte
o Inestabilidad hemodinámica dada por hipotensión prolongada e incorregible
o Hemodiálisis crónica.
o Ictericia de causa desconocida.
o Ingestión o exposición de una sustancia tóxica que pueda ser trasmitida en dosis tóxicas a los receptores.
Cianuro, mercurio, plomo.
o Hemodilución del donante (>50%).
 o Riesgo de trasmisión de enfermedades causadas por priones.
o Personas con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (en su historia familiar).
o Personas con historia de demencia o enfermedades neurológicas degenerativas de etiología viral o
desconocida.
o Receptores de hormonas derivadas de hormonas pituitarias.
2. Criterios sociosexuales
o En los últimos 12 meses han mantenido relaciones sexuales con múltiples parejas.
o Signos de inyección no médica.
o Relaciones sexuales por dinero o drogas.
o Compañeros sexuales de otros con historias de VIH, hepatitis B, Hepatitis C o con factores de riesgo socio-
sexual.
o Exposición percutánea o contacto con herida abierta o membrana mucosa con sangre. (por el alto riesgo
de estas infecciones)
o Recluidos en cárceles.
o Padecido sífilis o gonorrea.
o Tatuajes, orificios corporales y/o acupuntura.

3. Criterios pediátricos específicos

o Hijos de madres con infecciones por VIH, hepatitis B, hepatitis C.
Al menos hasta que el riesgo de transmisión de la infección pueda ser definitivamente excluído:
>18 meses.
No haber recibido lactancia materna durante los últimos doce meses.
Test serológicos, examen físico y la revisión de la historia clínica no muestren evidencia de dichas infecciones.
o Hijos de madres que cumplen los criterios de exclusión

11. Muerte encefálica

Pérdida irreversible de la función cerebral, incluyendo tronco encefálico: Si hay signos de descerebración recordar que
estos son manifestaciones de un reflejo bulbar y que los signos de decorticación son reflejo del mesencéfalo por lo tanto
la presencia de estos reflejos indica que el paciente no se encuentra en muerte encefálica.

Decreto 2493 de agosto de 2004

Artículo 12. Muerte encefálica en mayores de dos (2) años. En el diagnóstico de muerte encefálica en adultos y niños
mayores de dos (2) años, previo a cualquier procedimiento destinado a la utilización de componentes anatómicos para
fines de trasplantes, deberá constatarse por lo menos, la existencia de los siguientes signos:
1. Ausencia de respiración espontánea.
2. Pupilas persistentemente dilatadas.
3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz.
4. Ausencia de reflejo corneano.
5. Ausencia de reflejos óculo vestibulares.
6. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso.
7. Ausencia de reflejo tusígeno.

El diagnóstico de muerte encefálica no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las siguientes causas o
condiciones que la simulan pero son reversibles:
1. Alteraciones tóxicas (exógenas).
2. Alteraciones metabólicas reversibles.
3. Alteración por medicamentos o sustancias depresoras del sistema nervioso central y
relajantes musculares.
4. Hipotermia.

El diagnóstico de muerte encefálica y la comprobación sobre la persistencia de los signos de la misma, deben hacerse por
dos o más médicos no interdependientes, que no formen parte del programa de trasplantes, uno de los cuales deberá tener
la condición de especialista en ciencias neurológicas. Dichas actuaciones deberán constar por escrito en la correspondiente
historia clínica, indicando la fecha y hora de las mismas, su resultado y diagnóstico definitivo, el cual incluirá la constatación
de los siete (7) signos que determinan dicha calificación.
Parágrafo. Cuando no sea posible corroborar alguno de los siete (7) signos establecidos, se deberá aplicar un test de
certeza.

Criterios diagnósticos
 Pérdida irreversible de la función cerebral, incluyendo tronco encefálico.
 Indispensable evidencia de una catástrofe encefálica (clínica o por imágenes).
 Exclusión de condiciones médicas asociadas capaces de interferir en la evaluación.
 Exclusión de presencia de tóxicos/fármacos que hagan dudar del diagnóstico.
 Temperatura corporal ≥32°C.

Prerrequisitos
Así, la muerte encefálica es declarada cuando el paciente no tenga reflejos del tallo encefálico, la respuesta y el impulso
respiratorio están ausentes en un paciente normotérmico, hemodinámicamente estable, en coma arreactivo, con una lesión
encefálica masiva irreversible y sin ninguna alteración metabólica contribuyente.

CONDICIÓN: Muerte de causa conocida ya sea por TCE, enfermedad cererovascular, hipoxia-anoxia cerebral, tumor
cerebral.

1) Tensión anterial normal.

2) No hipotermina severa (temperatura corporal central debe ser >32°C).
3) Ausencia de efectos de sustancias neurodepresoras.
4) Ausencia de efectos de bloqueadores neuromusculares.
5) Ausencia de efectos de anticolinérgicos.
6) Ausencia de alteraciones tóxicas exógenas.
7) Ausencia de alteraciones metabólicas reversibles (crisis endocrinas).
8) Ausencia de alteraciones electolíticas y del equilibrio ácido-base.
9) Ausencia de posturas de descerebración y de decorticación.
10) Debe existir estabilidad hemodinámica.
11) Debe existir oxigenación y ventilación artificial adecuada.

Pruebas de Certeza

EVALÚACÓN DE LA FUNCIÓN CEREBRAL

- Electroencefalograma: Obtenido durante media hora con estimulación dolorosa del paciente no se obtendrá
actividad eléctrica será un EEG plano.
- Potenciales evocados multimodales.

EVALUACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

- Angiografía convencional (Angiografía encefálica de los cuatro vasos). Se considera la prueba más válida para el
dx de ME. Se observa un cese circulatorio.
- TAC helicoidal. Ausencia de contraste en el árbol vascular intracraneal
- Angiografía cerebral isotópica.
- Doppler transcraneal.
- Angiografía cerebral con RMN

OTRAS PRUEBAS INSTRUMENTALES

Medición de la PIC y PPC: Aumento de la PIC por encima o igual a la PAM. PPC= PAM-PIC. La optima es >70 mmHg.
PIC >20 mmHg.
Estudio de extracción cerebral de oxígeno.: mediante la diferencia arterioyugular de O se evidencia que hay aysencia del
consumo encefálico de oxígeno.

PRUEBAS CLÍNICO-FARMACOLÓGICAS:
- Test de atropina. Se inyecta 0.04 mg/kilo de de atropina IV no se observa una elevación de la FC por encima del
10% de la frecuencia de base. Ausencia de respuesta del N ambiguo en el tronco encefálico.

- Test de apnea: Su objetivo es estimular el centro respiratorio del tronco encefálico para corroborar la ausencia de
respiración espontánea. Es necesario conseguir un estímulo suficiente para activar el centro respiratorio;
generalmente, esto se logra al alcanzar una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2)≥60 mm Hg.
 Inicialmente, se debe verificar la estabilidad hemodinámica del paciente (presión arterial sistólica≥100 mm Hg),
habiendo administrado previamente, por lo menos durante 10 minutos, oxígeno al 100 % para alcanzar una presión
parcial de oxígeno (PaO2) ≥200 mm Hg.

Seguidamente, se debe realizar una gasometría arterial para verificar la cifra de PaCO2 y calcular el tiempo que el
paciente debe estar desconectado del respirador para alcanzar niveles de PaCO2 suficientes para estimular el
centro respiratorio (generalmente, entre 8 y 10 minutos).

Posteriormente, se desconecta al paciente del respirador y se introduce a través del tubo endotraqueal una sonda
de nélaton delgada (máximo 30 % del diámetro del tubo) conectada a una fuente de oxígeno a 6 litros por minuto.
Se deben observar el tórax y el abdomen, comprobando que no exista ningún tipo de movimiento respiratorio
durante el tiempo previamente calculado para lograr la estimulación del centro respiratorio. Durante este periodo,
debe haber monitoria continua de la saturación de oxígeno, la presión arterial y el ritmo cardiaco.

Inmediatamente después, se toma una nueva gasometría arterial, previa a la reconexión del respirador. Esta
prueba se interpretará como correspondiente a muerte cerebral si hay ausencia de movimiento o esfuerzo
respiratorio y si se provoca un aumento de la PaCO2≥60 mm Hg o superior a 20 mm Hg de su valor basal.

Artículo 23. Notificación de donantes potenciales. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, donde exista
un donante potencial deberán notifica inmediatamente de este hecho a la Red Regional de Donación y Trasplantes a través
del personal médico responsable. Igualmente están obligados a permitir los procedimientos requeridos para el caso, so
pena de las sanciones a que hubiere lugar.

12. Mantenimiento del donante potencial

Artículo 13 (Decreto 2493 de 2004). Mantenimiento del donante fallecido. Cuando la muerte encefálica haya sido
diagnosticada con sujeción a las disposiciones del presente decreto, podrán ser realizados procedimientos de
mantenimiento y sostenimiento del donante fallecido, por medios artificiales con el fin de mantener la óptima viabilidad de
los componentes anatómicos que estén destinados para trasplantes, lo cual no desvirtúa el diagnóstico de muerte
encefálica.

Parágrafo. El certificado de defunción se expedirá por cualquiera de los médicos tratantes o el médico forense en caso de
muerte encefálica, conforme a lo dispuesto en el artículo anterior del presente decreto. Este certificado no podrá ser
expedido por ninguno de los médicos que pertenezcan al
programa de trasplantes.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS FUNDAMENTALES:

1. Mantener PAS>100 mmHg.
2. Mantener una TAM >70 mmHg. Para disminuir la incidencia de necrosis tubular renal aguda y hepática en el
periodo por trasplante.
3. Presión venosa central de 10-15 cmH2O.
4. Temperatura ≥ 36°C.
5. Gasto urinario de 1-2 cc/kl/h.

COMPONENTES DEL MANTENIMIENTO INTEGRAL:

- Mantenimiento hemodinámico.
- Hidroelectrolítico.
- De la temperatura
- Endocrino.
- De la coagulación
- Ventilatorio.

13. Trasplante de riñón, páncreas, intestino, pulmón, corazón e hígado.

TRASPLANTE DE RIÑÓN
El riñón fue el primer órgano trasplantado y hoy en día es el que más se trasplanta a nivel mundial.
Contraindicaciones
Infección activa, presencia de un cáncer, abuso activo de estupefacientes y enfermedades psiquiátricas incontrolables.

Donante vivo vs cadavérico

Las ventajas de trasplantar el riñón de un donante vivo incluyen mejores resultados después del injerto, evitar un lapso
largo en la lista de espera y la práctica de diálisis, así como la capacidad de coordinar los métodos entre el donante y el
receptor de forma apropiada y oportuna. Los receptores de un riñón proveniente de un donante vivo tienen mejores
resultados a largo plazo, menor incidencia de la función tardía del injerto y disminución de los riesgos de complicaciones
después del trasplante. Asimismo, la naturaleza planeada del trasplante de un donante vivo brinda oportunidades
especiales para el tratamiento de desensibilización del receptor si no hay compatibilidad ABO entre el donante y el receptor
o los resultados de pruebas cruzadas de HLA son positivos.

Valoración preoperatoria
Antes de comenzar la valoración médica previa al trasplante, se insta a los sujetos elegibles para acudir a reuniones de
grupo dedicadas a la enseñanza. La reunión es coordinada por un especialista en trasplantes o un médico cirujano. En
ella, se busca familiarizar a los enfermos con el proceso de valoración anterior al trasplante y con conceptos y términos
médicos pertinentes.

 Valoración médica
Enfermedad cardiovascular. La diabetes y la hipertensión son las causas principales de nefropatía crónica. Un dato
frecuente en esta población es la presencia concomitante de enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular disease).
Se ha calculado que 30 a 42% de los fallecimientos con un injerto renal funcional se deben a CVD. En consecuencia, la
valoración del sujeto elegible para recibir un riñón en trasplante debe incluir el estado cardiovascular como parte importante
de la misma. La American Heart Association y el American College of Cardiology Fundation publicaron recientemente su
consenso de expertos que indica que el proceso debe orientarse a la detección cuidadosa de entidades patológicas del
corazón importantes (p. ej., angina, valvulopatía y arritmias) y la búsqueda del antecedente de insuficiencia cardiaca
congestiva, intervenciones coronarias o cirugía valvular. La valoración del riesgo perioperatorio se basa en los síntomas y
la tolerancia del paciente al ejercicio.

En todos los sujetos elegibles para el trasplante de riñón, hay que obtener un ECG en reposo., ecocardiografía para analizar
la función del ventrículo izquierdo y buscar hipertensión pulmonar, pruebas de esfuerzo pueden practicarse en sujetos que
no tienen alguna cardiopatía activa, pero que presentan factores de riesgo, como diabetes, hemodiálisis por más de un
año, hipertrofia de ventrículo izquierdo, tener más de 60 años de edad, tabaquismo, hipertensión y dislipidemia, un
marcador pronóstico más sería la concentración de troponina T.

Neoplasias malignas. Ante la posibilidad de usar por largo tiempo fármacos inmunodepresores, las personas que reciben
trasplante están expuestas a mayor riesgo de presentar neoplasias malignas. Los cánceres sin tratamiento, activos o
que tienen las dos características, constituyen contraindicaciones absolutas para realizar un trasplante (con dos
excepciones: el cáncer cutáneo no melanocítico y el cáncer de células renales detectado “de forma accidental” en el
momento de la nefrectomía).

En casi todos los pacientes en quienes se ha administrado tratamiento de tumores de baja gradación, con poco riesgo de
recurrencia (cáncer espinocelular de grado bajo extirpado por completo localmente, cáncer de colon en un pólipo sin
invasión del pedículo), se recomienda un lapso de espera mínimo de dos años después del tratamiento satisfactorio antes
de pensar en el trasplante de riñón. Sin embargo, en algunos tipos de neoplasias, en particular en etapas avanzadas o en
aquellas con gran riesgo de reaparecer (p. ej., melanoma, linfoma, cáncer de células renales, neoplasias de mama o de
colon) es recomendable un lapso de espera de cinco años, como mínimo.

Infecciones. En personas elegibles para trasplante que necesitan todas las vacunaciones adecuadas a su edad. Hay que
realizar una anamnesis minuciosa de infecciones y vacunaciones. En circunstancias óptimas, es necesario completar todas
las vacunaciones por lo menos cuatro a seis semanas antes de llevar a cabo el trasplante de riñón. Los fármacos
inmunodepresores debilitan la respuesta inmunitaria y aminoran la eficacia de las vacunaciones; como aspecto de mayor
importancia en el caso de vacunas elaboradas de partículas atenuadas, puede haber infecciones derivadas de la vacuna.

Si es posible prever que se hará esplenectomía (p. ej., en personas receptoras cuyo donante es ABO-incompatible o que
los resultados de sus pruebas cruzadas de HLA son positivos), habrá que aplicar vacunas contra microorganismos
encapsulados (como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae) mucho antes de la
esplenectomía.

A las personas que serán trasplantadas se les debe buscar tuberculosis (TB).
Se recomiendan las técnicas de detección serológica inicial combinadas con la obtención de una radiografía de tórax para
identificar micosis, como coccidioidomicosis o histoplasmosis, también en sujetos con el antecedente de tales infecciones
o que provienen de un área endémica. Es importante tratar plenamente las infecciones crónicas, como osteomielitis o
endocarditis.

La hepatitis viral aguda constituye una contraindicación para trasplante de riñón; sin embargo, la hepatitis viral crónica
(causada más a menudo por los virus de hepatitis B [HBV] o C [HCV]) no impide que el receptor reciba el trasplante de
riñón. En tales personas elegibles es esencial una biopsia de hígado para valorar la gravedad de la enfermedad. Los
receptores infectados con HBV deben recibir un régimen antiviral (p. ej., lamivudina) para evitar la reactivación y la
evolución de la hepatopatía.
Los pacientes elegibles para trasplante que tienen una infección crónica por HCV suelen padecer glomerulonefritis por el
mismo virus. En personas con manifestaciones de cirrosis, es necesario pensar en un trasplante combinado de riñón e
hígado. En sujetos elegibles adecuados, es posible considerar el tratamiento antiviral con interferón α antes del trasplante.
Sin embargo, después del trasplante de riñón no se recomienda el régimen con interferón porque puede desencadenar
rechazo del injerto.

Gracias a los resultados excelentes del tratamiento antirretroviral de alta actividad ya no se considera la infección por VIH
como contraindicación para realizar trasplante de riñón. Los sujetos elegibles para dicho trasplante, que tienen VIH, deben
presentar una carga viral no detectable del virus y un número de linfocitos CD4 mayor de 200/mm3; además, tampoco han
de manifestar infecciones por microorganismos oportunistas en los últimos 12 meses.

Nefropatía. La tercera causa de pérdida del trasplante de riñón en los receptores es la reaparición de glomerulopatías,
como la glomeruloesclerosis segmentaria focal (FSGS, focal segmental glomerulosclerosis); la nefropatía por
inmunoglobulina A (IgA); el síndrome hemolítico-urémico; el lupus eritematoso sistémico y la glomerulonefritis
membranoproliferativa. La FSGS merece atención especial por su aparición frecuente y su cuadro inicial notable en la
pérdida temprana del injerto. En receptores con antecedente de FSGS, es indispensable estudiar de inmediato la presencia
de proteinuria nefrótica postrasplante; si se confirma el diagnóstico por los datos de biopsia de riñón, se emprende cuanto
antes la plasmaféresis de rescate. También se ha propuesto el tratamiento complementario con rituximab.

Hipercoagulopatía. Los sujetos elegibles para trasplante de riñón que tienen el antecedente de problemas trombóticos,
mujeres con abortos espontáneos repetidos o el antecedente familiar de trombofilia, deben ser objeto de pruebas en busca
de coagulopatías.

 Valoración quirúrgica
Valoración urológica. Es esencial la práctica de cistouretrograma de micción y una exploración completa de la zona
inferior del aparato urinario para descartar obstrucción del cuello vesical. Las indicaciones para la nefrectomía “nativa”
incluyen pielonefritis crónica, grandes riñones poliquísticos con pérdida del dominio intraabdominal, reflujo vesicoureteral
notable e hipertensión renovascular incontrolable.

Valoración vascular. Los sitios posibles para implantar un injerto de riñón incluyen aorta, vena cava y vasos iliacos del
receptor. Por medio de la exploración física minuciosa, se pueden detectar vasculopatías centrales, periféricas o de ambos
tipos graves. Hallazfos anormales al examen físico han de valorarse con mayor detenimiento por medio de CT o ecografía
abdominal, estudios Doppler y angiografía solos o en combinación.

Valoración inmunitaria. Antes de un trasplante de riñón, es importante efectuar la tipificación sanguínea de grupos ABO
y de HLA (HLA-A, -B y -DR). Está en fase de perfeccionamiento el método de búsqueda de anticuerpos preformados contra
antígenos HLA (a causa de trasplantes, transfusiones sanguíneas o embarazos previos). El análisis de anticuerpo reactivo
(PRA, panel reactive antibody) es un método de detección que explora la capacidad del suero de un sujeto elegible para
trasplante de riñón para efectuar la lisis de linfocitos de un conjunto de donantes con tipos de HLA. Una cifra expresada en
porcentaje indica la posibilidad de que haya una prueba cruzada positiva con el donante. El nivel mayor de PRA identifica
al paciente expuesto a gran riesgo de presentar una prueba cruzada positiva y, por ello, actúa como un marcador indirecto
para medir la dificultad de identificar un donante idóneo y el riesgo de rechazo del injerto.
El último adelanto en la detección de anticuerpos contra HLA es la técnica Luminex, la cual utiliza micropartículas
fluorescentes recubiertas de HLA y citometría de flujo. En teoría, dicha técnica identifica los anticuerpos específicos del
donante (DSA, donor-specific antibodies) en el suero del sujeto elegible para trasplante de riñón y que tiene una
concentración alta en el PRA. Todos los donantes de órganos deben ser objeto de tipificación de HLA, razón por la cual se
puede asegurar una prueba cruzada negativa en el caso de receptores con un nivel alto en el PRA, al evitar la selección
de donantes que portan antígenos inaceptables (es decir, una prueba cruzada virtual). Los datos de los sujetos elegibles
para trasplante de riñón (incluidos los tipos sanguíneos ABO, los tipos HLA y DSA) se incorporan a una base de datos
central a escala nacional para facilitar la asignación de un riñón de cadáver, como se describió en párrafos anteriores.

 Valoración psicosocial.
Desde hace algún tiempo, se acepta que los trastornos psiquiátricos constituyan factores importantes que contribuyen a la
obtención de resultados inadecuados después del trasplante. Los sujetos con trastornos psiquiátricos no controlados están
expuestos a un gran riesgo de no cumplir con las normas terapéuticas, tener función cognitiva deficiente y también abusar
de estupefacientes. La valoración psicosocial es esencial para asegurar que los individuos elegibles entiendan los riesgos
y los beneficios del método y que cumplan con el régimen farmacológico inmunodepresor permanente.

En el preoperatorio es importante obtener datos de la anamnesis y realizar una exploración física cuidadosa. Ha de
investigarse en detalle cualquier cambio en los antecedentes personales recientes. En los receptores con antecedentes de
PRA negativo y que en fecha reciente recibieron transfusiones de sangre, se necesita una prueba cruzada hística para
evitar el rechazo del injerto. Se valoran los electrólitos mediante pruebas específicas. A veces se necesita la diálisis de
urgencia en sujetos elegibles que presentan hiperpotasemia o sobrecarga de líquidos.

En el caso de individuos elegibles para trasplante que dependen de diálisis, antes de la intervención quirúrgica es necesario
revisar los sitios de entrada de catéter con objeto de descartar infecciones. El acceso vascular para hemodiálisis es esencial
para evitar las complicaciones vinculadas con la necrosis tubular aguda.
Como se acostumbra en otros procedimientos quirúrgicos mayores, en la etapa preoperatoria, se obtiene una radiografía
de tórax, ECG, tipificación y pruebas cruzadas de sangre y se emprenden medidas profilácticas contra la infección en el
sitio quirúrgico, es importante el ayuno absoluto de los sujetos elegibles.

Cuidados posoperatorios
Inmediatos incluyen:
 Estabilizar los sistemas orgánicos mayores (p. ej., cardiovascular, pulmonar y renal)
 valorar la función del injerto
 Lograr la inmunodepresión adecuada
 Vigilar y tratar complicaciones relacionadas de manera directa e indirecta con el trasplante.

Puede ser útil vigilar la CVP para guiar la terapéutica de restitución de líquidos. La hiperglucemia notable, que puede ser
secundaria a los esteroides, debe tratarse con insulina.
Es poco común la hipotensión temprana después del trasplante renal. Cuando ocurre, se relaciona con hipovolemia. El
tratamiento consiste en optimizar la precarga y la poscarga y, sólo si es necesario, utilizar medicamentos inotrópicos como
dobutamina. Es más común la hipertensión sistémica temprana después del trasplante. Si las catecolaminas o un efecto
de los fármacos inmunodepresores median la hipertensión, ésta responde bien al tratamiento con antagonistas de los
canales del calcio. Sin embargo, cuando es secundaria a sobrecarga de líquidos y el receptor tiene una función renal
deficiente, tal vez se requiera diálisis.

Valoración repetida de la función del injerto, se inicia durante la intervención cuando se reanudarse la perfusión del
riñón. Los signos de una función renal adecuada incluyen color y textura apropiados, y pruebas de producción de orina. En
el posoperatorio, la diuresis es el indicador más seguro disponible, y más fácil de medir, de la función del injerto.
Cuando se utiliza el volumen de orina después del trasplante para vigilar la función del injerto, el clínico debe tener cuando
menos cierto conocimiento del volumen de orina del receptor antes del trasplante, si hubo alguno. Si un paciente era
relativamente anúrico antes del trasplante, pero después de la intervención tiene una diuresis normal, es obvia la función
del injerto. Sin embargo, cuando el volumen urinario era muy alto antes del trasplante, la diuresis normal después de la
intervención no significa en todos los casos una función adecuada del injerto; la orina puede provenir de los riñones
naturales en lugar del injerto. Los valores de laboratorio que se emplean en la estimación de la función del injerto incluyen
las concentraciones séricas del nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina.
Los receptores pueden dividirse en tres grupos (según sea la función inicial del injerto indicada por el gasto urinario y la
creatinina sérica); pacientes con: a) función inmediata del injerto, que se caracteriza por una diuresis rápida después del
trasplante y disminución rápida del valor sérico de la creatinina; b) función lenta del injerto manifestada por un grado
moderado de disfunción del riñón después del trasplante, con cantidades moderadas de orina y disminución lenta de las
concentraciones de creatinina, pero sin necesidad de diálisis en algún momento después del trasplante, y c) función tardía
del injerto que representa el extremo terminal de la gama de disfunción postrasplante del injerto y se define por la necesidad
de diálisis después de la intervención.
Una preocupación frecuente en el periodo postrasplante es la diuresis disminuida o mínima. Casi siempre se debe a una
alteración del estado del volumen. Otras causas incluyen bloqueo del catéter urinario, trombosis vascular, escape de orina
u obstrucción, rechazo agudo temprano, toxicidad farmacológica o función tardía del injerto. Es importante el diagnóstico
temprano y se inicia con una estimación del estado del volumen del receptor.

Complicaciones
Hemorragia
Son poco comunes; casi siempre se debe a vasos no ligados en el hilio del injerto o el retroperitoneo del receptor. Un valor
decreciente del hematócrito, hipotensión y taquicardia deben suscitar sospechas sobre la posibilidad de una hemorragia.
Rara vez es necesaria la exploración quirúrgica porque a menudo la hemorragia misma detiene el sangrado. Sin embargo,
las necesidades constantes de transfusiones, la inestabilidad hemodinámica y la compresión del riñón por un hematoma
son indicaciones para una nueva exploración quirúrgica.

Vasculares
Vasos del donador
- Trombosis de la arteria renal: Pronto después del trasplante
Incidencia menor de 1%
Complicación devastadora que puede llevar a la pérdida del injerto.
Secundaria a un problema técnico como disección de la íntima o torsión de los vasos.
Factores de riesgo: hipotensión, múltiples arterias renales, lesión no identificada de la íntima de la arteria, rechazo
hiperagudo, rechazo agudo inexorable y estado hipercoagulable.
Interrupción súbita del gasto urinario.
Diagnóstico: Doppler de flujo a color.
Tratamiento: Trombectomía urgente
La mayor parte de estos injertos no puede salvarse y debe extraerse.
- Estenosis de la arteria renal: es una complicación tardía y se presenta con pruebas de disfunción del injerto o
hipertensión. El tratamiento de primera línea incluye técnicas radiológicas intervencionistas; la operación se
reserva para las estenosis que no responden a este tratamiento.
- Trombosis de la vena renal
Vasos del receptor:
- Trombosis de la arteria iliaca
- Seudoaneurismas
- Trombosis venosa profunda

Urológicas
Las complicaciones de las vías urinarias, que se manifiestan por escape u obstrucción, aparecen en 2 a 10% de los
receptores de riñón. La causa subyacente se relaciona con una perfusión deficiente e isquemia del uréter trasplantado.
Otras causas, además de la isquemia, incluyen tensión excesiva causada por un uréter corto y lesión quirúrgica directa.

Por lo regular se presenta en forma temprana (antes de la quinta semana del trasplante); los síntomas incluyen fiebre,
dolor, hinchazón en el sitio del injerto, aumento de la concentración de creatinina, disminución de la diuresis y drenaje
urinario cutáneo. El diagnóstico puede confirmarse al inicio mediante una gammagrafía renal con hipurato, aunque para
una definición precisa se requiere un nefrograma percutáneo.
Está indicada una exploración quirúrgica con reimplante ureteral, aunque las fugas pequeñas pueden tratarse con buenos
resultados mediante nefrostomía percutánea y la colocación de una prótesis. La obstrucción ureteral puede presentarse
en un lapso corto o tardío. La obstrucción temprana se debe a edema, coágulos sanguíneos, hematomas o torsión del
uréter. La obstrucción tardía tal vez sea causada por cicatrización y fibrosis por isquemia crónica.

Linfocele.
La incidencia publicada de linfoceles (acumulaciones de linfa que resultan de la sección de vasos linfáticos en el receptor)
es de 0.6 a 18%. Los linfoceles no aparecen cuando menos hasta dos semanas después del trasplante.
Por lo general, los síntomas se relacionan con el efecto de masa y compresión de estructuras cercanas (p. ej., uréter, vena
iliaca, arteria renal del aloinjerto) y los sujetos presentan hipertensión, hinchazón unilateral de la pierna en el lado del
trasplante y aumento de la creatinina sérica. Se utiliza ultrasonido para confirmar la acumulación de líquido, aunque quizá
se requiera aspiración percutánea para excluir la presencia de otras acumulaciones como urinomas, hematomas o
abscesos. El tratamiento quirúrgico estándar consiste en crear una ventana peritoneal para permitir el drenaje del líquido
linfático hacia la cavidad peritoneal en donde puede absorberse. Es posible aplicar un método laparoscópico o un
procedimiento abierto. Otra opción es la inserción percutánea de un catéter para drenaje, con escleroterapia o sin ella;
empero, se acompaña de cierto riesgo de recurrencia o infección.

TRASPLANTE DE PANCREAS
El trasplante logrado y funcional del páncreas es el único tratamiento definitivo por largo tiempo en sujetos con diabetes
mellitus insulinodependiente que: a) restaura la hemostasia de la glucosa sin exponer a las personas al riesgo de
hipoglucemia profunda, y b) evita, frena o revierte la aparición o la evolución de complicaciones secundarias de la
enfermedad.

Los trasplantes de páncreas se realizan dentro de tres categorías de receptores:

Trasplante simultáneo de páncreas y riñones (SPK; simultaneous pancreas and kidney) en diabéticos y pacientes
urémicos. Son el 80%. El receptor estaba obligado a recibir de modo permanente tratamiento inmunodepresor, por
la necesidad del trasplante de riñón, de tal forma que el riesgo quirúrgico del trasplante de páncreas es un elemento
adicional. Cuando el trasplante SPK logra su cometido pleno, el receptor se libra de la diálisis y de la insulina.
Trasplante de páncreas después de injerto de riñón (PAK, pancreas after kidney) en diabetes y sujetos
posurémicos. En el 15%. Los enfermos recibieron un trasplante de riñón de donante vivo o cadáver, pero se
tornaron elegibles para un trasplante de páncreas ulteriormente por el deficiente control de la glucemia o por la
evolución de complicaciones de la DM.
Trasplante de páncreas solamente (PTA, pancreas trasplant alone) en pacientes no urémicos con diabetes mellitus
frágil. Pertenece a esta categoría sólo 8%. Los pacientes no han generado todavía nefropatía diabética avanzada,
pero su glucemia es notablemente lábil a pesar de los intentos más intensivos de control.

Contraindicaciones
El antecedente de DM de tipo 1 obviamente es contraindicación para esta técnica. Entre las contraindicaciones relativas
se encuentran las técnicas realizadas en el páncreas y todos los trastornos de dicha glándula, como pancreatitis crónica y
neoplasia mucinosa papilar intracanalicular. La hiperglucemia en sí misma no constituye contraindicación para la obtención
de la víscera, porque su causa en donantes con muerte cerebral por lo regular es la resistencia profunda a la insulina, que
rara vez se observa en los receptores.

Valoración pre y posoperatoria

La valoración preoperatoria no difiere mucho de la que se hace para el trasplante de riñón.

En general, los receptores de páncreas no requieren vigilancia en cuidados intensivos en el posoperatorio. Se vigilan todos
los días las concentraciones de glucosa, electrólitos y amilasa séricos y hemoglobina. La concentración sérica de glucosa
se vigila incluso con mayor frecuencia si no se logra de inmediato la normoglucemia. Se continúan la aspiración
nasogástrica y líquidos intravenosos durante los primeros días después de recuperarse el funcionamiento intestinal. En el
periodo posoperatorio temprano se administra insulina regular por venoclisis para conservar las concentraciones de
glucosa en plasma por abajo de 150 mg/100 ml, porque la hiperglucemia por tiempo prolongado afecta a las células β. En
los receptores con drenaje vesical, se deja colocada una sonda de Foley durante 10 a 14 días. En casi todos los centros
se instituye cierta forma de profilaxis contra infecciones bacterianas, micóticas y víricas. Además, muchos centros utilizan
de manera sistemática alguna forma de profilaxis contra trombosis del aloinjerto; las opciones incluyen dosis bajas de
heparina, heparina de bajo peso molecular o fármacos antiplaquetarios orales durante la primera semana después del
trasplante.

Complicaciones
La tasa de complicaciones técnicas del trasplante de páncreas es mayor que la observada con cualquiera de los demás
trasplantes de órganos sólidos. A esa tasa alta de complicaciones quirúrgicas contribuyen cuatro factores: a) la naturaleza
misma del órgano, que muestra complicaciones quirúrgicas inherentes y específicas del mismo (p. ej., pancreatitis,
abscesos, necrosis, fístulas y seudoquistes) y su escaso flujo sanguíneo (que agrava de modo importante el riesgo de
trombosis, en comparación con el trasplante de riñón o hígado); b) la posibilidad de una fuga o de infección después de
conectar dos vísceras huecas (el duodeno, la vejiga o el intestino delgado); c) la mayor incidencia de episodios de rechazo
porque el páncreas constituye uno de los órganos sólidos más inmunógenos, y d) la enfermedad de base diabetes mellitus
que predispone a las personas no sólo a infecciones sino también a complicaciones cardiovasculares y de otra índole.
Las complicaciones quirúrgicas más comunes son las trombosis (5 a 15%); los abscesos intraabdominales (5 a 10%) y la
hemorragia (6 a 8%). Otras complicaciones específicas del páncreas son inflamación del injerto (que depende a menudo
de lesiones durante la obtención o la reperfusión); fístulas y seudoquistes pancreáticos. En el caso de las fugas
anastomóticas, no siempre se necesita la pancreatectomía del injerto, pero quizá sí se requiera si surgen seudoaneurismas
arteriales, fístulas arteriovenosas y dehiscencia de la incisión. En el caso de la hemorragia, a menudo se necesita una
nueva laparotomía.

TRASPLANTE DE INTESTINO
Son aun los que se practican con menos frecuencia de todos, con las tasas de rechazo más altas y las de supervivencia
del injerto más bajas.
Una de las razones de por qué con menos frecuencia es debido a que existe una alternativa médica para enfermos con
insuficiencia intestinal como la nutrición parenteral total, las tasas de rechazo tan altas debido a que como sabemos el
intestino está poblado por células con una capacidad inmunitaria muy grande además es difícil vigilar un rechazo en
receptores de trasplante de intestino porque no existe una prueba de laboratorio en sangre u orina adecuada para indicarlo.
Adicional luz del intestino está llena de patógenos potencialmente infecciosos que pueden tener acceso a la circulación del
receptor si hay alguna alteración de la barrera mucosa (que puede ocurrir durante un episodio de rechazo agudo).

Indicaciones
En la actualidad está indicado el trasplante de intestino en la insuficiencia intestinal irreversible que no se trata con éxito
mediante NPT (por desnutrición y síndrome de talla baja) o que tiene complicaciones que ponen en peligro la vida (p. ej.,
disfunción hepática, episodios repetidos de septicemia secundarios al acceso central, pérdida de sitios de acceso venoso
central).
Las causas de insuficiencia intestinal en niños son enterocolitis necrosante, gastrosquisis y vólvulo. En adultos, las causas
más comunes son enfermedad de Crohn, resección masiva de intestino isquémico por trombosis vascular mesentérica y
traumatismo.

Valoración preoperatoria: No difiere en gran medida de la de otros trasplantes. Es necesario descartar las
contraindicaciones absolutas, como neoplasia e infección activa.

Los resultados a corto plazo después del trasplante de intestino han mejorado de manera notable, en especial gracias a
los adelantos de la técnica quirúrgica y la inmunodepresión. No obstante, dicho trasplante aún se acompaña de altas tasas
de complicaciones, que incluyen fugas de las fístulas de tubo digestivo con peritonitis generalizada o abscesos
intraabdominales localizados, trombosis del injerto, infecciones respiratorias y hemorragia que pone en peligro la vida.

TRASPLANTE DE CORAZÓN Y PULMÓN

El trasplante del corazón es un tratamiento bien establecido para la insuficiencia cardiaca en la etapa final y se practica en
todos los grupos de edades, desde los recién nacidos hasta personas de mayor edad.
El trasplante combinado de corazón y pulmón se reserva casi siempre para individuos que presentan hipertensión pulmonar
e insuficiencia cardiaca derecha obvia.

Valoración preoperatoria
Por lo regular está indicado un trasplante de corazón cuando existe insuficiencia cardiaca en etapa final. La causa más
común es miocardiopatía isquémica o dilatada, seguida de angina resistente al tratamiento, valvulopatía, cardiopatía
congénita, arritmias ventriculares recurrentes que ponen en peligro la vida y tumores intracardiacos aislados. Las
contraindicaciones para trasplante de corazón son similares a las de otros tipos de trasplantes, entre ellas neoplasia o
infección, numerosos padecimientos comórbidos o avanzados.

Los trasplantes aislados de pulmón se llevan a cabo por varias indicaciones, como enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis quística e hipertensión pulmonar (sin insuficiencia cardiaca del lado derecho).
Los sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o fibrosis pulmonar idiopática se tratan con trasplante de pulmón
único; quienes sufren fibrosis quística o hipertensión pulmonar (sin insuficiencia cardiaca del lado derecho) necesitan un
trasplante bilateral de pulmón. Los enfermos con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca del lado derecho de
importancia o quienes padecen síndrome de Eisenmenger ameritan casi siempre un trasplante de corazón y pulmón
combinado.
Las complicaciones pueden ser quirúrgicas o médicas y ocurrir en fases tempranas o tardías después del trasplante.
Muchas de las complicaciones, en especial las que ocurren en un momento posterior, son de naturaleza médica y son
similares a las que se observan después de otros tipos de trasplantes. Los ejemplos incluyen hipertensión, hiperglucemia,
osteoporosis y neoplasias, problemas de las vías respiratorias, son únicas para receptores de pulmón y corazón.
anastomosis tiene un riesgo grande de problemas por la perfusión deficiente, la anastomosis bronquial tiene un riesgo
mucho mayor de dehiscencia parcial, estenosis de las vías respiratorias, o ambas cosas, fístula broncopleural o
broncovascular requiere una nueva intervención quirúrgica, estenosis crónica de las vías respiratorias. Por lo regular se
tratan de varias formas, entre ellas dilataciones repetidas de las vías respiratorias con un broncoscopio rígido.

Los receptores de trasplante de pulmón o corazón son susceptibles a las infecciones bacterianas, micóticas y víricas; las
infecciones micóticas por Candida y Aspergillus son más graves que las bacterianas. Entre los receptores de trasplante de
pulmón que tienen fibrosis quística subyacente, son habituales las infecciones por Pseudomonas aeruginosa. La mayor
parte de las veces la infección vírica se debe a citomegalovirus (CMV).
En receptores de pulmón o corazón, el rechazo no induce casi nunca síntomas clínicos hasta que está avanzado el
episodio. Por consiguiente, para el diagnóstico temprano es importante la vigilancia sistemática mediante biopsia
transbronquial (en receptores de pulmón) y con biopsia endomiocárdica (en receptores de corazón). En receptores de
corazón el rechazo crónico se manifiesta por arterioesclerosis del injerto, que se observa en 30 a 40% de los receptores
alrededor de tres años después del trasplante y en 40 a 60% de los receptores a los cinco años. En receptores de
trasplantes de pulmón el rechazo crónico se reconoce por bronquiolitis obliterante, que se caracteriza desde el punto de
vista clínico por disminución del volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) y en el estudio histológico por inflamación y
fibrosis de vías respiratorias pequeñas.

TRASPLANTE DE HÍGADO
Indicaciones

Selección del receptor

El diagnóstico de cirrosis en sí mismo no constituye una indicación para
efectuar trasplante. El paciente quizá padezca cirrosis compensada durante
años, al grado que la indicación tradicional para el trasplante sea la cirrosis
descompensada, la cual se manifiesta por encefalopatía hepática, ascitis,
peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia por hipertensión porta y
síndrome hepatorrenal.
La insuficiencia hepática aguda en sí misma no es indicación para trasplantar
el hígado. Para ser incluido dentro del Estado 1 (prioridad primera para recibir
un hígado donado, dentro de la región de UNOS), el sujeto elegible debe
cumplir con los criterios siguientes:
a) que su encefalopatía hepática hubiese comenzado en las ocho semanas
de aparecidos los primeros síntomas de la hepatopatía;
b) no tener hepatopatía preexistente, y
c) depender de diálisis, respirador o que INR sea > 2.0.

Contraindicaciones
En general, entre las contraindicaciones parar injertar el hígadoes están una
reserva cardiopulmonar insuficiente, cánceres e infecciones no controladas y paciente no colaborador de actitud rebelde.
La edad avanzada es contraindicación relativa; receptores elegidos con cuidado que tienen más de 70 años de vida
obtienen a veces resultados satisfactorios. Es posible que las personas con disminución de la reserva cardiopulmonar no
sobrevivan al trasplante hepático. Las personas elegibles deben tener una fracción de eyección normal. En caso de haber
arteriopatía coronaria, ha de realizarse una revascularización antes del trasplante. Otra contraindicación sería el EPOC
con dependencia de oxígeno. La hipertensión intensa pulmonar con una presión media mayor de 35 mmHg, con resistencia
a las medidas médicas, también constituye una contraindicación.

En el caso de hepatopatía alcohólica en sujetos elegibles, hay pocos elementos anticipadores que con certeza predigan la
recurrencia después del trasplante. Casi todos los centros imponen seis meses de abstinencia de drogas y alcohol. Las
compañías aseguradoras a menudo tienen exigencias más severas, que incluyen detección aleatoria de drogas y un año
de abstinencia.
Las infecciones no controladas antes del trasplante imponen un riesgo sustancial después de efectuarlo, en que la persona
se inmunodeprime en grado sumo.
La infección por VIH constituye una contraindicación relativa; algunos centros siguen protocolos estrictos que excluyen a
los pacientes con trastornos vinculados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y también los coinfectados
con HCV. En circunstancias óptimas, antes del trasplante, habría que curar el cáncer en personas con antecedentes
neoplásicos (excepto el carcinoma hepatocelular). En casi todos los casos ello denota erradicación, tratamiento curativo
completo y ausencia de recurrencia en un periodo particular que varía con el tipo de tumor, y que puede llegar a cinco años
o más en el de neoplasias muy activas.

Complicaciones
Las complicaciones vasculares aparecen en 8 a 12% de los receptores e incluyen trombosis, estenosis y formación de
seudoaneurismas. La complicación vascular más común es la trombosis de la arteria hepática. Su incidencia se sitúa entre
1.6 y 4%. La tasa de mortalidad es de 50% incluso después de tratamiento definitivo. El cuadro de inicio puede ser
impresionante, con necrosis hepática fulminante, falta de función primaria, “transaminitis” o fiebre. Sin embargo, el cuadro
tardío de comienzo puede ser asintomático o leve, con colangitis, fuga de bilis, “transaminitis” leve, abscesos hepáticos y
falta de progreso. Los estudios diagnósticos con ecografía tienen sensibilidad y especificidad mayores de 90%. Si se
identifica trombosis de arteria hepática, se necesita una reexploración urgente. Se pueden obtener buenos resultados con
la trombectomía o la revisión de la anastomosis, pero en caso de necrosis hepática notable, se necesita un nuevo
trasplante.

La trombosis de la vena porta es muy rara. Entre los signos de su comienzo están disfunción de hígado, ascitis y hemorragia
de varices. Al diagnosticarse, se intenta la trombectomía quirúrgica.
Las complicaciones de conductos biliares siguen siendo el punto débil de los trasplantes de hígado pues afectan 10 a 35%
de quienes lo reciben. Entre sus signos están fiebre y dolor abdominal con expulsión de material bilioso de los drenes
quirúrgicos. El diagnóstico se hace con colangiografía.

Las complicaciones se manifiestan de manera espontánea en forma de fugas o estenosis. Las primeras necesitan nueva
cirugía y corrección quirúrgica, en tanto que las segundas suelen tratarse con intervenciones radiográficas o endoscópicas.
Las complicaciones infecciosas tempranas suelen vincularse con la función inicial del injerto y con factores de riesgo
previos al trasplante. Las infecciones intrabdominales deben despertar sospechas de una posible fuga de bilis. Las micosis
suelen aparecer en casos de función deficiente del injerto. El receptor hepático suele hallarse en estado de
inmunodepresión y deficiencia, razón por la cual las complicaciones infecciosas tempranas son devastadoras.

En aproximadamente 20% de quienes reciben un injerto de hígado se observa rechazo agudo. El tratamiento de primera
elección incluye una dosis grande de un corticoesteroide que suele ser eficaz; de no serlo, se emprende el régimen con
globulina antilinfocítica. El rechazo del hígado (a diferencia de otros órganos que se trasplantan) no afecta de manera
adversa las tasas de supervivencia del paciente o del injerto. La inmunodepresión de sostén consiste en la administración
de corticoesteroides, tacrolimús y micofenolato.

Cuidado posoperatorio
El cuidado posoperatorio inmediato comprende: a) estabilización de los sistemas orgánicos mayores (p. ej., cardiovascular,
pulmonar y renal); b) valoración de la función del injerto y obtención de la inmunodepresión adecuada, y c) vigilancia y
tratamiento de complicaciones relacionadas de manera directa e indirecta con el trasplante.
El objetivo es conservar la saturación adecuada de oxígeno, el equilibrio acidobásico y la estabilidad hemodinámica.
Los signos de función hepática incluyen textura y color adecuados del injerto, pruebas de producción de bilis y
restablecimiento de la estabilidad hemodinámica. En el posoperatorio es posible estimar la función hepática mediante los
signos clínicos y los valores de laboratorio. Los individuos que despiertan rápido de la anestesia y cuyo estado mental
mejora de forma progresiva indican que el injerto funciona bien, os indicadores de laboratorio de una función adecuada de
aquél incluyen NORMALIZACIÓN DEL PERFIL DE COAGULACIÓN, RESOLUCIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA Y
ELIMINACIÓN DEL LACTATO SÉRICO.

Por lo general, durante las primeras 48 a 72 h posteriores al trasplante se elevan las concentraciones séricas de
transaminasas como efecto de la lesión de preservación y a continuación deben disminuir con rapidez durante las 24 a 48
h siguientes.