TUBERCULSOSIS

La tuberculosis es una enfermedad transmisible crónica, en la cual los pulmones

son el blanco principal, aunque cualquier órgano puede infectarse. La
enfermedad se debe en especial a M. tuberculosis hominis (bacilo de Koch),
aunque algunos casos derivan de M. tuberculosis bovis.
La lesión característica es un granuloma esférico con necrosis caseosa central.
Mycobacterium tuberculosis (fig. 1) es un aerobio estricto, un bacilo acidoalcohol
resistente delgado, con aspecto de cuentas de rosario y sin movilidad. Se
multiplica con lentitud en el cultivo, con un tiempo de duplicación de 24 h, y por
lo general se requieren entre 3 y 6 semanas para permitir un desarrollo visible
en el cultivo.

Figura 1. Vista microscópica del Mycobacterium

tuberculosis, bacilo ácido-alcohol resistente. Ref.
Peters J.S., et al. Identification of quantitative
proteomic differences between Mycobacterium
tuberculosis lineages with altered virulence. 2016

 Epidemiología
Conocida desde el antiguo Egipto, la tuberculosis azoto Europa y Norteamerica
en el siglo XIX. Su prevalencia disminuyo exponencialmente en el siglo XX y el
advenimiento de los antituberculosos disminuyo aún más su impacto. Sin
embargo, la tuberculosis ha resurgido en fechas recientes, en particular por
cepas farmacorresistentes y entre pacientes con SIDA.
La tuberculosis tiene distribución mundial y es una de las enfermedades
bacterianas más importantes en el humano. Si bien las tasas de infección son
ahora bajas en los países desarrollados (fig. 2), los individuos con infección por
VIH, y los que sufren desnutrición tienen gran susceptibilidad a ella, al igual que
los inmigrantes que provienen de regiones donde la enfermedad es endémica.
En Estados Unidos, la incidencia anual de tuberculosis es de 12 por 100 000, y
su mortalidad es de entre 1 y 2 por 100 000. En algunos países en desarrollo, la
incidencia alcanza 450 por 100 000, con una tasa de mortalidad elevada. En
Estados Unidos, la tuberculosis es más común en ancianos, lo que quizá refleje
la reactivación de infecciones adquiridas en una fase temprana de la vida, previa
a la declinación de la prevalencia de la enfermedad.

Figura 2. Prevalencia estimada de TBC por cada 100.000 habitantes. Ref. Asociación de médicos de
sanidad exterior. Tuberculosis. Epidemiología y situación mundial. 2016

Mycobacterium tuberculosis se transmite de persona a persona mediante gotas

aerosolizadas. Toser, estornudar y hablar causa la formación de gotas
respiratorias en aerosol; por lo general, las gotas diminutas se evaporan y
prevalece el microorganismo (núcleo de la gota), que se transporta con facilidad
en el aire. La tuberculosis también puede ser producida por M. tuberculosis bovis,
de relación estrecha con el anterior, que se adquiere a partir del consumo de
leche no pasteurizada obtenida de vacas infectadas.
 Factores etiológicos
La evolución de la tuberculosis depende de la edad y de la competencia
inmunitaria, así como de la carga total de microorganismos. Algunos pacientes
sólo cursan con infección inactiva y asintomática, mientras que otros muestran
un cuadro de enfermedad generalizada destructiva.
Son muchas más las personas infectadas por M. tuberculosis que las que
desarrollan la enfermedad clínica. Así pues, es necesario distinguir la infección
de la tuberculosis activa. Hacer referencia a la infección tuberculosa implica que
el microorganismo está multiplicándose en una persona, sea o no una
enfermedad sintomática. La tuberculosis activa denota al subgrupo de
infecciones tuberculosas que se manifiestan como una enfermedad sintomática
destructiva.
La tuberculosis primaria se adquiere en el momento de la primera exposición al
microorganismo y puede seguir un curso inactivo o bien uno agresivo. La
tuberculosis secundaria se desarrolla mucho tiempo después de la
primoinfección, casi siempre por reactivación de la infección primaria. La
tuberculosis secundaria también puede producirse por la exposición a
microorganismos de origen exógeno, y casi siempre genera enfermedad activa.
  Tuberculosis primaria
La lesión pulmonar en la tuberculosis primaria se conoce como un nódulo de
Ghon. Se ubica en la región subpleural de los segmentos superiores de los
lóbulos inferiores o en los segmentos inferiores de los lóbulos superiores. Al
principio es un área de consolidación inflamatoria pequeña y mal definida, que
drena luego hacia los ganglios linfáticos del hilio. A la combinación de un nódulo
de Ghon periférico y los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares afectados se
le denomina complejo de Ghon.

Figura 3. Muestra histopatológica de pulmón La imagen muestra la lesión de Ghon

(imagen izquierda) y una radiografía torácica con presencia del complejo Ranke

En el análisis microscópico, la lesión clásica de la tuberculosis es un granuloma

caseoso, que cuenta con un núcleo semisólido suave, rodeado por macrófagos
epitelioides, células gigantes de Langhans, linfocitos y tejido fibroso periférico. Si
el hospedero presenta inmunodepresión, los granulomas que genera M.
tuberculosis pueden mostrar una organización menor y consistir tan sólo en
cúmulos de macrófagos que carecen de la arquitectura del granuloma clásico o
de las células gigantes de Langhans.
En más del 90% de los adultos normales la infección por tuberculosis es
autolimitada. En los dos pulmones y los ganglios linfáticos el complejo de Ghon
se resuelve y sufre disminución de tamaño, cicatrización fibrosa y calcificación,
siendo esta última visible por medios radiológicos. Más tarde, si los mecanismos
inmunitarios se debilitan o fallan, los bacilos en estado de latencia pueden
proliferar y diseminarse, para causar un cuadro grave de tuberculosis
secundaria.
En la tuberculosis primaria progresiva la respuesta inmunitaria del hospedero es
incapaz de controlar los bacilos tuberculosos. Esto se produce en menos del
10% de los adultos normales, pero es frecuente en niños menores de 5 años y
en pacientes con inhibición o defectos de la inmunidad. El nódulo de Ghon se
agranda, e incluso puede erosionarse hacia el árbol bronquial. Los ganglios
linfáticos hiliares y mediastínicos afectados también aumentan de tamaño, para
comprimir en ocasiones los bronquios y causar atelectasia en la región pulmonar
distal; el hundimiento del lóbulo medio (síndrome del lóbulo medio) es una
consecuencia frecuente de esta compresión. En algunos casos, los ganglios
linfáticos infectados se erosionan hacia el interior de las vías respiratorias y
permiten la diseminación de los microorganismos hacia ambos pulmones.
La tuberculosis miliar tiene lugar cuando la infección se disemina y origina
lesiones nodulares amarillas, pequeñas y numerosas en distintos. El término
“miliar” hace referencia a la similitud en estas lesiones con las semillas de mijo.
Pulmones, ganglios linfáticos, riñones, glándulas suprarrenales, medula ósea,
bazo e hígado son ubicaciones frecuentes de las lesiones miliares. La
enfermedad progresiva puede afectar a las meninges y generar meningitis
tuberculosa.
 Tuberculosis secundaria
Las micobacterias en la tuberculosis secundaria pueden ser microorganismos
que habían permanecido en estado latente y derivan de granulomas antiguos
(que suele ser el caso) o bacilos de adquisición reciente.
Distintas situaciones, como cáncer, quimioterapia antineoplásica, terapia
inmunodepresora, SIDA y edad avanzada, predisponen a la reactivación del M.
tuberculosis de origen endógeno, que permanecía en estado de latencia.
Cualquier estructura puede verse afectada, aunque los pulmones son con mucho
la ubicación más frecuente de la tuberculosis secundaria. En los pulmones, la
tuberculosis secundaria suele comenzar en los segmentos apicales posteriores
de los lóbulos superiores, donde los microorganismos se siembran con
frecuencia durante la primoinfección. En ese punto, los bacilos proliferan e
inducen una respuesta inflamatoria, que genera una consolidación localizada.
Las respuestas inmunitarias mediadas por células T que se desencadenan a
continuación contra los antígenos micobacterianos ya conocidos, originan
necrosis hística y formación de cavidades tuberculosas.

Figura 4. Anatomía histopatológica de los granulomas tuberculosos

Las cavidades apicales son lugares óptimos para la multiplicación de M.
tuberculosis, y en este ambiente se producen grandes cantidades de
microorganismos. Las cavidades suelen tener entre 2 cm y 4 cm de diámetro en
el momento de su detección clínica, pero pueden exceder los 10 cm. Contienen
material necrótico con gran cantidad de micobacterias y se encuentran rodeadas
por una respuesta granulomatosa.
Las lesiones pulmonares en la tuberculosis secundaria pueden complicarse por
ciertos fenómenos:
■ Cicatrización y calcificación
■ Diseminación a otras regiones
■ Fibrosis pleural y adherencias
■ Rotura de la lesión caseosa, con diseminación de los bacilos hacia la
cavidad pleural
■ Erosión bronquial, con diseminación hacia bronquiolos, bronquios y
traquea
■ Implantación de los bacilos en la laringe, lo que desencadena disfonía y
dolor durante la deglución.
Los bacilos tuberculosos también pueden distribuirse por todo el organismo por
medio del sistema linfático y el torrente sanguíneo y causar tuberculosis miliar.