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DIRECTION CENTRALE SANTE, SECURITE &

ENVIRONNEMENT

Référentiel Investigations
des Accidents et Incidents
du Groupe SONATRACH

Juillet 2009
Code : RF.HSE.003
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SOMMAIRE
1. OBJET ………………………………………………………………………………. 4

2. CHAMP D’APPLICATION………………………………………………............... 4

3. REFERENCES ……………………………………………………………………... 4

4. DEFINITIONS……………………………………………………………………….. 5

5. RESPONSABILITES………………………………………………………………. 6
5.1 La Direction Centrale HSE………………………………………. ……… 6
5.2 La Direction HSE/QHSE…………………………………………. ……… 6
5.3 La Direction du site………………………………………………………... 6
5.4 Le leader (équipe) de l’investigation…………………………………….. 6
5.5 Les personnels sur site…………………………………………............... 7

6. ADMINISTRATION ET MISE EN ŒUVRE DU REFERENTIEL……………… 7


6.1 Garde du Référentiel……………………………………………............... 7
6.2 Modifications du contenu…………………………………………………. 7
6.3 Mise en œuvre et suivi du Référentiel…………………………………... 7

7. METHODOLOGIE D’INVESTIGATION………………………………………… 8
7.1 Préservation des preuves……………………………………………….. 10
7.2. Compte –Rendu d’accident / incident …………………………………. 10
7.3. Évaluation des conséquences et classification de l’accident……….. 12
7.3.1 Évaluation des conséquences ………………………. ………...…….. 12
7.3.2 Classification de l’accident………………………………………...…... 12
7.4. Notification (reporting)……………………………………………………. 16
7.5. Niveau d’investigation exigé…………………………………………….. 17
7.5.1. Les accidents et incidents classé niveau 4………………………….. 17
7.5.2. Les accidents et incidents classés au niveau 3……………...…….. 17
7.5.3. Les accidents et incidents classés au niveau 2 et 1………...…….. 18
7.6. Déroulement de l’investigation………………………………………….. 19
7.6.1 Composition de l’équipe d’investigation……………………..………. 19
7.6.2 Recueil et organisation des faits ……………………………...……... 20
7.6.3 Typologie des données…………………………………………...……. 20
7.6.4 Interviews………………………………………………………………… 21
7.6.5 Outils à utiliser ………………………………………………………….. 23
7.7. Formulation des recommandations…………………………………….. 25

7.8. Elaboration du rapport d’analyse……………………………………….. 27


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8. ELABORATION DES PLANS D’ACTION……………………………………... 29

9. SUIVI DES PLANS D’ACTIONS………………………………………………… 30

10. RETOURS D’EXPERIENCE…………………………………………………….. 30


10.1 Rédaction ………………………………………………………………… 30
10.2 Diffusion…………………………………………………………………… 31
10.3 Forme et contenu………………………………………………………… 31

11. REVUE ANNUELLE …………………………………………………………….. 33

12. ANNEXES………………………………………………………………………….. 34
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1. OBJET

Le présent Référentiel définit les exigences et les modalités de mise en œuvre des
investigations sur les accidents et incidents au sein des structures du Groupe
Sonatrach.

Ce Référentiel a pour objet d’uniformiser les procédures et les pratiques au sein du


Groupe Sonatrach. Des procédures particulières d’investigation des accidents et
incidents, doivent être établies par les structures du Groupe, conformément aux
dispositions édictées par le présent référentiel.

L’introduction de ce Référentiel vise la systématisation de l’investigation pour tout


accident ou incident au sein des structures du Groupe, afin de permettre :
9 l’identification des causes directes et profondes,
9 d’assurer le suivi de la mise en œuvre des recommandations ;
9 et un retour d’expérience pour pallier à toute récurrence d’événement
similaire.

2. CHAMP D’APPLICATION

Le Référentiel d’investigations s’applique à tout accident et incident impliquant les


installations, produits, procédés, biens et employés, ainsi que les sous-traitants et
visiteurs pendant leur présence sur un site relevant du Groupe Sonatrach.

3. REFERENCES
ƒ Décret exécutif n° 05-09 du 27 Dhou El Kaada 1425 correspondant au 8 janvier
2005 relatif aux commissions paritaires et aux préposés à l’hygiène et à la
sécurité.

ƒ Le document portant Politique santé, sécurité et environnement du Groupe


Sonatrach

ƒ Article 09 de la Directive Générale D-497 du 18 janvier 2006 relative à la sécurité


des installations et des travailleurs.
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4. DEFINITIONS

Accident : Evénement soudain et imprévu qui a pour conséquence une atteinte à:


• la santé des personnes ;
• l'environnement ;
• aux biens et équipements.

Incident (presque accident): Evénement soudain et imprévu, qui aurait pu, dans des
conditions légèrement différentes, occasionner un accident.

Les définitions de l’accident et l’incident ont été arrêtées lors de la réunion du 24


Mars 2009 tenue à la Direction Centrale HSE et portant sur la Terminologie,
Comptabilisation et Déclaration des Accidents & Incidents : revue Périodique.

Audit : Processus méthodologique, indépendant et documenté permettant d'obtenir des


«Preuves d'audit» et de les évaluer de manière objective pour déterminer la mesure
dans laquelle les «critères d'audit» sont satisfaits.

Action corrective : Action visant à éliminer la cause d'une non-conformité détectée ou


autre situation indésirable.

Atteinte à la santé : Etat physique ou mental défaillant identifiable, résultant de et/ou


aggravé par une activité professionnelle et/ou une situation professionnelle.

Danger : Le danger est la propriété ou capacité intrinsèque d’une substance, d’un


équipement, d’une activité, de causer un dommage pour la santé humaine, les biens
et/ou l’environnement

Risque : C'est la probabilité qu'un phénomène dangereux se produise et se transforme


en un dommage d’une certaine gravité pour la santé des personnes, les biens et/ou
l'environnement.

Témoin : Le terme témoin regroupe toutes les personnes qui peuvent apporter des
informations sur le déroulement de l’accident / incident tels que par exemple, les
victimes, les équipes travaillant sur l’installation (y. c. production, maintenance,
inspection…), les services d’intervention, les tiers (visiteurs, personnes extérieures…).

Dommages: Conséquences d’un événement sur les biens, les personnes et les
fonctions d’un système. Les dommages peuvent être exprimés en termes humains,
financiers, économiques, sociaux ou environnementaux.

Responsable HSE/Sécurité local : est le chef de département HSE /sécurité ou le chef


de division sécurité d’un site.
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5. RESPONSABILITES

5.1 La Direction Centrale HSE

La Direction Centrale HSE est responsable de :

- Elaborer, publier, diffuser et réviser le Référentiel ;


- Auditer l’application du Référentiel ;
- Diligenter et /ou participer à l’investigation des accidents classés au niveau 1 ;
- Auditer la mise en œuvre des plans d’actions pour les accidents classés au
niveau 1 ;
- Elaborer et diffuser le document support retour d’expérience ;
- Evaluer le Référentiel une fois par an.

5.2 La Direction HSE/QHSE DE l’ACTIVITE et FILIALE

La Direction HSE/QHSE de l’Activité et Filiale est responsable de :


- Adapter le Référentiel, le mettre en œuvre et assurer son suivi ;
- Diligenter et /ou participer à l’investigation des accidents classés au niveau 1 ;
- Auditer et suivre la mise en œuvre des plans d’actions ;
- Diffuser le document support retour d’expérience ;
- Evaluer le Référentiel une fois par an ;
- Proposer la révision du Référentiel à la Direction Centrale HSE.

5.3 La Direction du site

Le Directeur du site est responsable de :


- L’organisation hiérarchique pour gérer et contrôler l’application du Référentiel
sur son site ;
- La notification (reporting) de tout accident et incident ;
- L’investigation de tout accident ou incident survenu sur son site ;
- La désignation d’un leader d’investigation ;
- La mise à la disposition de l’équipe d’investigation de tous les documents
nécessaires ;
- La mise en place et la validation des plans d’actions issus des revues
périodiques et de l’investigation ;
- La mise en place d’un système de suivi et de contrôle de la mise en œuvre
des plans d’action ;
- La revue annuelle du Référentiel.

5.4 Le leader de l’équipe d’investigation


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La personne qui dirige l’investigation et son équipe sont responsables de la réalisation


du rapport d’analyse et l’élaboration des recommandations dans les délais requis, de les
communiquer ou/et de les exposer au management.

5.5 Les personnels sur site

Il incombe à tout salarié qu’il soit permanent, contractuel, sous traitant à temps plein ou
partiel de rendre compte immédiatement, le cas échéant sous couvert de son
responsable hiérarchique direct, de tout accident et incident au responsable du site du
lieu d’accident, ou au représentant sur site du responsable HSE ou sécurité.

Il incombe à tout salarié qu’il soit permanent, contractuel, sous traitant à temps plein ou
partiel témoin d’un accident ou incident d’apporter son témoignage.

6. ADMINISTRATION ET MISE EN ŒUVRE DU REFERENTIEL

6.1 Garde du Référentiel

Ce Référentiel est publié par la Direction Centrale HSE.. Cette dernière assure la garde
officielle de son contenu ainsi que sa diffusion à travers les Directions HSE des Activités
et Filiales du Groupe Sonatrach.
Elle assure sa mise à jour en fonction des besoins et des résultats remontés par les
Activités et Filiales.

6.2 Modifications du contenu

Toute modification à apporter, amélioration à suggérer ou détails à inclure dans des


éditions futures de ce Référentiel, doivent être proposés à la Direction Centrale HSE.

6.3 Mise en œuvre et suivi du Référentiel

Les Directions HSE/QHSE des Activités et Filiales du Groupe Sonatrach sont chargées
de la diffusion, de l’information, de la sensibilisation, de la planification des formations,
de l’audit et de la proposition de révision du Référentiel à la Direction Centrale HSE.

Elles doivent s’assurer de la mise en œuvre et de la bonne application de la


méthodologie d’investigation des accidents et incidents énoncée dans ce Référentiel.

Elles sont chargées de :


- Planifier et réaliser des audits à intervalles définis (établissement d’un
programme d’audit) ;
- Mener annuellement une revue afin de s’assurer que le programme d’audit
est respecté ;
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- S’assurer que la méthode mise en place est toujours appropriée,


suffisante et efficace ;
- Evaluer la nécessité d’y apporter des améliorations (pour cela, elle
s’appuie sur les résultats des audits, les indicateurs de suivi des accidents
et incidents, et sur l’état d’avancement des actions des revues
précédentes…)

Les Directions HSE/ QHSE Activités et Filiales reporteront à la Direction Centrale HSE
les résultats des audits et des revues de direction.

7. METHODOLOGIE D’INVESTIGATION

Le logigramme ci-après présente la démarche générale à suivre depuis la survenance


d’un accident ou incident jusqu'à la mise en place d’un plan d’action et son suivi.
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Accident/ Préservation des


Incident preuves & indices Information HSE local

Compte-rendu
d’accident /
incident

Complément du Niveau 4 Niveaux 1 à 3 Constitution de


Classification
compte rendu l’équipe
de l’accident
d’accident / incident d’investigation
/ incident

Enregistrement
Notification immediate
– transmission CR
accident / incident
Integration dans
l’analyse périodique Recueil et analyse
des faits

Analyse des causes


profondes

Formulation des
recommendations

Redaction du
rapport

Formulation des Elaboration d’un


recommendations plan d’actions

Suivi des actions


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Figure 1 : logigramme général

7.1 Préservation des preuves

Toutes les dispositions utiles doivent être prises afin de garantir la préservation des
preuves et indices susceptibles de fournir des indications sur les circonstances et
causes de l’accident ou incident.

Dès que possible, il convient de baliser et restreindre l’accès à la zone où a eu lieu


l’accident ou l’incident. Tout élément contextuel devra être consigné (identité des
témoins, identité des intervenants, conditions météorologiques, position des victimes,
position des équipements…). La prise de photos (et de films) est vivement
recommandée.

En dehors des opérations de secours, toute opération de nettoyage ou de déblaiement


sur les lieux de l’accident / incident ou à proximité, ainsi que toute intervention sur les
installations sinistrées, ne peut être effectuée qu’après accord du responsable
HSE/Sécurité ou du Directeur du Site. En cas d’incendie ou d’explosion, un relevé
précis des dommages doit être effectué dans les meilleurs délais (référence
géographique, caractéristiques de chaque structure impactée, nature du dommage,
photos…).

Le représentant HSE/sécurité du site ou le responsable directe de la personne victime


ou le responsable de l’installation en cause ou toute autre personne nommément
désignée par le directeur du site est chargée d’assurer la préservation des preuves.

7.2. Compte –Rendu d’accident / incident

Dans les heures qui suivent l’accident ou l’incident, le responsable HSE ou sécurité
local ou toute personne habilitée (désignée par le directeur du site) a pour mission de:
- Elaborer ou de faire élaborer un compte rendu succinct de l’accident / incident ;
- Evaluer le niveau des dommages avérés et potentiels à l’aide de la grille de
classification du Groupe Sonatrach ;
- Soumettre le résultat de son évaluation au directeur du site ou son représentant
pour validation ;
- Mettre en œuvre le processus d’investigation d’accident / incident sous la
responsabilité du directeur du site.

Il est à noter que les opérations de gestion de situation d’urgence; la prise en charge et
traitement des victimes, intervention, communication de crise, doivent être réalisées
avec un caractère prioritaire sur le processus d’investigation.
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. 1.
Référence :
Compte-rendu d’accident / incident
Révision n°
2. site : 3. Lieu de l’accident / incident :

4. Date de l’accident /incident : 5. Heure de l’accident / incident :

6. Description du lieu et des installations impliquées

7. Description de l’événement (déroulement des faits)

8. Description des dommages avérés et potentiels


Aux personnes A l’environnement Aux biens

9. Causes évidentes

10. Etablissement du CR 11. Validation du CR


(Nom, date, visa) (Nom, date, visa)

Les lignes directrices pour renseignement du compte rendu sont données au


tableau N°2 en annexe1
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7.3.Évaluation des conséquences et classification de l’accident

7.3.1 Évaluation des conséquences

Le responsable HSE/Sécurité local ou toute personne habilitée (désignée par le


directeur du site) rapportant l'incident ou l’accident au directeur du site devrait
entreprendre l'évaluation de l’incident ou de l’accident sur la base des informations
contenues dans le compte rendu accident/incident. Ce jugement est basé sur les
conséquences et la gravité avérées ou potentielles, établi sur la base de la grille de
classification définie dans la figure 2 ci-dessous.

7.3.2 Classification de l’accident/incident

La grille de classification des accidents/incidents présentée ci-après (figure 2) permet de


définir :

- Le niveau d’investigation à mettre en œuvre.


- Le niveau de traitement des accidents et incidents

Ces niveaux constituent des exigences minimales. Au cas par cas, il peut être décidé
par la personne ayant autorité (Président Directeur Général du Groupe Sonatrach, Vice
Président de l’Activité/PDG de Filiale, Directeur de Division) d’aller au-delà des
exigences minimales.

A titre d’exemple, un déversement d’hydrocarbures inférieur à un mètre-cube (m3) peut


faire l’objet d’une investigation approfondie si le contexte local s’avère délicat (forte
pression due à la sensibilité du milieu ou récurrence des déversements accidentels).

La grille permet de classer l’accident ou l’incident suivant quatre niveaux, en fonction


des dommages potentiels ou avérés sur :

- Les personnes ;
- Les biens ;
- L’environnement.

Le classement se fait en fonction des dommages les plus graves (cf. exemples ci-
après).

Pour un même niveau, il convient de préciser que les différents dommages ne peuvent
être comparés. Chaque échelle de dommage est indépendante l’une de l’autre. Elles
ont été définies en fonction des objectifs à atteindre en termes de réduction des
accidents. A titre d’exemple, la destruction d’un véhicule (niveau 1) ne peut absolument
pas être comparée au décès d’un salarié (niveau 1 également).
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La grille présentée ci-après est appelée à évoluer en fonction de l’avancée du Groupe


Sonatrach dans la mise en place et l’amélioration de son système de management des
investigations après incident ou accident. Cette évolution peut porter sur :

- L’ajustement des niveaux de dommages,


- L’ajustement des niveaux d’investigation,
- L’ajout de nouveaux indicateurs de mesure des dommages.

Des audits périodiques réalisés au sein des différentes entités du Groupe devraient
permettre d’évaluer ce besoin d’évolution.
Le processus d'évaluation suivant devrait être appliqué à tous les accidents et incidents
au moment de la survenance, afin de décider du niveau d’investigation.
Dommages aux personnes Dommages aux biens Dom. à
l’environnement
Salariés du Groupe Salariés EE Tierce personne Installations (coûts Pertes de Véhicules Epandage
Sonatrach directs) production d’hydrocarbures
Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Avérés Potentiels
Détruit
Décès Décès Décès > 1 milliard DZD > 1 milliard DZD > 25 m3
1

Dégâts
Arrêt de travail > Arrêt de travail > Blessure grave > 100 millions DZD > 100 millions DZD importants
2 21 jours 21 jours entraînant une nécessitan > 1 m3
incapacité de t
travail > 1 remorquag
semaine e
Dégâts
Arrêt de travail < Arrêt de travail < Admission hôpital > 10 millions DZD > 10 millions DZD importants
3 21 jours 21 jours > 1 baril

Blessures légères Blessures légères Blessé soigné sur > 1 million DZD > 1 million DZD Dégâts ≤ 1 baril
4 sans arrêt de sans arrêt de place mineurs
travail travail

Niveau d’analyse minimum requis


1&2 Analyse approfondie
3 Analyse simplifiée
4 Analyse périodique

Figure 2: Grille de classification


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Exemples de cotation

Exemple 1 :

Un employé du Groupe Sonatrach renverse à faible allure une personne avec


son véhicule de service pendant ses heures de travail. Par précaution, la
personne est admise à l’hôpital par les services de secours. Après diagnostic, il
s’avère que la victime n’a que des lésions minimes. Le véhicule présente des
dommages très légers (rétroviseur cassé). Le chauffeur est indemne.

Classification:
• Dommages aux personnes :
- Salarié Sonatrach :
Non Classé (pas de blessure avérée ou potentielle ; l’accident s’est
produit à faible allure)
- Tierce personne :
Dommages avérés (niveau 3) et dommages potentiels (niveau 3 car le
choc n’a pas été violent)
• Dommages aux biens :
- Véhicule :
Dommages avérés (4) ; Dommages potentiels (4)

Niveau de classification 3.

Investigation : analyse simplifiée

Exemple 2 :

Une fuite survient lors d’une opération de livraison d’essence dans une station
service en dehors des heures d’ouverture au public. 500 litres d’essence sont
déversés et contenus sur l’aire de rétention. En voulant stopper la fuite, le
chauffeur glisse dans la flaque et se blesse légèrement mais réussit à fermer la
vanne et évite le déversement des 1 000 litres restants dans le compartiment de
la citerne.

Classification:
• Dommages aux personnes :

- Salarié :
Dommages avérés (4) - pas d’arrêt de travail ;
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Dommages potentiels (1) - le chauffeur était très exposé en cas


d’inflammation de la nappe d’essence
- Tierce personne :
Dommages avérés (non classé) et dommages potentiels (non classé
car les opérations de livraison ont lieu hors période d’ouverture au
public)
• Dommages aux biens :

- Installations :
Dommages avérés (non classé) ; Dommages potentiels (2)
- Véhicule :
Dommages avérés (non classé) ; Dommages potentiels (1)
• Dommages à l’environnement :

- Dommages avérés et potentiels (non classés) – présence d’une aire


de rétention ; pas de déversement dans l’environnement.

Niveau de classification 1.

Investigation : analyse approfondie

7.4. Notification (reporting)

Tout accident et incident doit faire l’objet d’une notification (reporting). La


responsabilité en matière de notification de l’accident ou de l’incident incombe au
responsable du site concerné. Dans le cas d’un accident de circulation survenu
sur la voie publique la notification relève du responsable de rattachement du
conducteur.

Cette responsabilité s’applique pour les accidents et incidents impliquant une


entreprise extérieure et les visiteurs.

La notification (reporting) est établie dans la journée, à travers le système E-


reporting, par messagerie électronique ou par fax.

La notification est accompagnée du compte-rendu d’accident ou d’incident et de


la grille de classification avec le positionnement de l’événement comme stipulé au
chapitre 7.3 paragraphe 7.3.2.
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7.5 Niveau d’investigation exigé

Après classification de l’accident ou de l’incident sur la grille de classification, le


responsable HSE local ou toute personne habilitée (désigné(e) par le directeur
du site et sous la responsabilité de ce dernier), met en œuvre le processus
d’investigation suivant :

7.5.1. Les accidents/incidents classés niveau 4

Ce sont des événements à faible risque et simples qui sont analysés soit par :

- le représentant HSE du site ou par le manager direct de la personne victime


de l’accident
- le responsable direct de l’installation, ou le responsable sur les lieux de
travail mis en cause dans l’accident ou l’incident.
Ce représentant ou responsable direct devrait identifier toutes les
recommandations et points d’amélioration de sécurité et mesures de contrôle et
transmettre le rapport au responsable HSE ou de la sécurité du site ou à toute
personne habilitée (désignée par le directeur du site) dans un délai ne dépassant
pas les 03 jours.

Les comptes rendus d’accidents/incidents consolidés sont enregistrés au niveau


du site et serviront à l’élaboration d’une analyse périodique.
Cette mission d’analyse périodique est confiée au responsable HSE ou sécurité
du site sous la responsabilité du directeur et a pour objectifs:

- Identifier les accidents / incidents récurrents ;


- Analyser l’ensemble des propositions d’actions préventives et
correctives formalisées dans les comptes-rendus d’accident / incident ;
- Etablir un plan d’actions à déployer au niveau local ;
- Faire un suivi des actions planifiées (plan d’actions de l’analyse
périodique précédente) ;
- Etablir et suivre les indicateurs.

Selon la fréquence de survenue des accidents/incidents, la périodicité d’analyse


est arrêtée par le directeur du site et ne peut en aucun cas dépasser six (06)
mois.

7.5.2. Les accidents/incidents classés au niveau 3

Les événements classés au niveau trois (3) feront l’objet d’une investigation
(analyse) simplifiée. Le responsable HSE/sécurité sur site ou toute personne
habilitée (désignée par le directeur du site), désigne son représentant comme
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leader (responsable) de l’investigation. Un membre de la Commission d’Hygiène


et de Sécurité (commission de base), le responsable de la personne victime de
l’accident ou de l’installation ou de l’équipement en cause dans l’accident ou
l’incident sont directement associés à cette investigation. Si l’accident/incident
s’avère complexe, cette équipe d’investigation peut s’étendre à d’autres
éléments.
Le rapport détaillé doit être transmis au directeur du site dans un délai de 08
jours.

Pour ces événements, le rapport devra développer l’ensemble des points


énoncés sur le tableau forme du rapport donnée au chapitre 7.8
Les recommandations sont notifiées par le directeur du site aux responsables
concernés afin de les traduire en plan s d’actions pour éviter la récurrence.

7.5.3. Les accidents/incident classés au niveau 2 et 1

Pour les événements évalués au niveau 2 et 1 (situés en zones rouges), le


directeur du site doit:
- Nommer un leader (responsable) d’investigation et lui proposer une équipe
ou laisser le soin à ce leader (responsable) d’investigation de lui proposer
son équipe ;
- Assurer l’indépendance de l’équipe d’investigation ;
- Faciliter l’accès à toutes données nécessaires à l’équipe d’investigation ;
- S’assurer que cette investigation est menée à terme ;
- Répondre de la qualité de l’analyse et de la pertinence des résultats.

NB : au minimum, un membre de la commission d’hygiène et de sécurité est


associé à l’équipe d’investigation.

Sauf analyse complexe, le leader (responsable) de l’équipe d’investigation


communiquera et/ou présentera les résultats de l’investigation au directeur du
site au plus tard un mois après sa désignation.

Sous la responsabilité du directeur du site, un comité de direction sera institué


pour l’élaboration d’un plan d’action, de sa mise en œuvre et de son suivi.
Le plan d’action et le rapport d’investigation seront transmis dans les délais
requis ne pouvant dépasser les deux mois (sauf analyses complexes) à
Monsieur le Directeur Général du Groupe Sonatrach après validation par la
personne ayant l’autorité (Directeur de Division ou Vice-président de l’Activité
/PDG de Filiale).

Au cours de l’investigation, le leader (responsable) de l’équipe d’investigation


peut notifier à la hiérarchie du lieu de l’événement, les recommandations
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évidentes et immédiates pour éviter toute récurrence en attendant la finalisation


du rapport d’analyse.

Particulièrement pour les accidents classés au niveau 1, le Directeur Central HSE


peut :
- Dès réception de la notification, désigner un leader et une équipe pour
l’investigation. Prendront part à cette équipe les représentants de
l’Activité, de la Division et/ou de la Filiale dont relève le site.
- Après avoir reçu le rapport d’analyse et le plan d’action, diligenter
une autre équipe pour reprendre l’investigation.

Pour les accidents complexes, la Direction Générale du Groupe Sonatrach fera


appel à une expertise extérieure.

Le directeur du site est responsable de mettre à disposition de la nouvelle équipe


d’investigation toutes les preuves recueillies conformément au chapitre 7.1
(Préservation des preuves).

7.6 Déroulement de l’investigation

7.6.1 Composition de l’équipe d’investigation


Le leader d’investigation est le garant de la méthode d’investigation, il doit
maîtriser l’utilisation des outils d’analyse. Cette personne doit donc avoir une
expérience significative en analyse d’accident / incident et avoir été formée à la
méthode énoncée dans ce référentiel.

Même si la composition de l’équipe doit être adaptée au cas par cas, les
compétences suivantes sont souvent nécessaires :
- Connaissance des opérations (opérateur du système impliqué ou d’un
système identique, technicien maintenance…),
- Connaissance des procédés et produits (technicien procédés,
responsable production, responsable laboratoire…),
- Spécialiste en sécurité et/ou environnement (services HSE),
- Spécialiste en instrumentation,
- Connaissance des phénomènes dangereux et des moyens de
protection (service d’intervention)
- Personnel d’entreprises extérieures si concerné par l’accident/incident,
- etc.

En fonction de l’avancée de l’investigation, le responsable d’investigation peut


être amené à intégrer de nouveaux membres dans son équipe de façon
ponctuelle ou permanente.
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En plus de leurs compétences techniques, les personnes retenues doivent avoir


des qualités humaines pour travailler en équipe, avoir un esprit critique et
d’ouverture (remise en cause, exploration de nouvelles pistes…).

7.6.2 Recueil et organisation des faits

Cette étape demande un travail important et méthodique pour récupérer un


maximum de données qui pourront permettre de retracer le plus fidèlement
possible le déroulement de l’événement et de lever certaines incertitudes lors de
l’analyse.

7.6.3 Typologie des données

Il existe cinq grands types de données, à savoir :


• Données humaines.
Issues des entretiens des témoins, des participants (par exemple, services
d’intervention) et des victimes.
• Données physiques.
Equipements, parties mécaniques de l’installation, déformation ou dégradation
des matériaux, produits, échantillons…
• Données électroniques
Inclus tous les formats comme par exemple, les enregistrements vidéo, les
données des systèmes de conduite (avant et pendant la survenance de l’accident
/ incident), les enregistrements des équipements de sécurité (détection gaz,
liquide, incendie…), les enregistrements téléphoniques…
• Données de position
Localisation et position des personnes et des données physiques (position d’une
vanne ou d’une soupape ou d’un interrupteur, niveau de liquide dans une
colonne, localisation d’un fragment lors d’une explosion…).
• Données écrites
Organigrammes, politiques, procédures, modes opératoires, rapport d’inspection
et maintenance, permis de travaux, cahier de consignation, certificats de
formation, résultats de tests et d’analyses…

L’équipe d’investigation doit orienter ses priorités en fonction de la fragilité des


données. Cette fragilité dépend des circonstances de l’accident / incident et devra
donc être analysée au cas par cas afin de se focaliser le plus tôt possible sur les
données les plus fragiles.
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De façon générale, il ressort que les données humaines et de position se révèlent


souvent très fragiles. Une attention particulière doit également être portée aux
données informatiques (les données sont parfois écrasées automatiquement par
manque de capacité de stockage, les pertes d’alimentation électrique peuvent
conduire à une perte de la mémoire…). Les données physiques peuvent
également être fragiles (décomposition d’un produit, oxydation des matériaux…).

7.6.4 Interviews

Les interviews des témoins peuvent constituer une source importante


d’information pour comprendre le déroulement de l’accident et identifier les
causes. La quantité et la qualité des éléments recueillis vont cependant dépendre
en grande partie, de l’interviewer (positionnement de l’interviewé par rapport à
l’interviewer dans l’organisation de l’entreprise, connaissances des techniques
d’interviews, qualités relationnelles... etc.).
De façon générale, l’interviewer doit :
- Mettre à l’aise l’interviewé ;
- Avoir un comportement amical et respectueux ;
- Être à l’écoute et analyser les réponses ;
- Avoir de la compassion (victimes, collègues ou proches des
victimes…) ;
- Éviter les attitudes qui peuvent dégrader les relations avec le témoin ;
- Rester le plus neutre possible ;
- Respecter le timing.

Il ne doit pas :

- Interpréter ou commenter les dires du témoin, durant la séance


- Avoir l’air surpris lorsqu’il recueille une nouvelle information,
- Montrer son mécontentement ou sa satisfaction lorsqu’il obtient des
éléments qui infirment ou confirment ses hypothèses,
- Avoir des préjugés ou être autoritaire, directif, impatient, etc.,
- Faire des promesses au témoin…etc.

La figure suivante présente la démarche qu’il convient de suivre pour exploiter au


mieux les données humaines.
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Identification des témoins


- Explorer toutes les sources possibles : liste du personnel d’exploitation, planning de quart, listing
d’entrées / sorties sur le site, organigrammes, enregistrements d’audit, documents d’inspection et
maintenance, permis de travaux, admissions à l’hôpital, liste du personnel d’intervention interne et externe,
contact avec les tiers…

Choix des intervieweurs


- Limiter le nombre (homogénéité des interviews, recoupement d’information entre différents témoins…)
- Absence de lien hiérarchique entre l’intervieweur et les témoins (évaluer le besoin de recours à un
tiers)
- Maîtriser les techniques d’interviews
- Avoir les qualités humaines (sens de l’écoute, communication…)

Planification des interviews


- Etablir l’ordre des entretiens(en fonction de la fragilité des informations, de l’état physique et
psychologique des témoins, de la volonté des témoins à s’exprimer…)
- Choisir un lieu approprié, neutre
- Estimer la durée nécessaire, évaluer la disponibilité des témoins.
- Prévoir un laps de temps suffisant entre deux témoins (formalisation et analyse de la première
interview, limitation des opportunités de rencontre et de communication entre témoins…)

Préparation des interviews


- Etablir la liste des sujets à aborder durant les interviews
- Préparer les questions ouvertes et fermées
- Rassembler les documents nécessaires pour faciliter les échanges (plans, photos, schémas…)
- Choisir le mode d’enregistrement (présence d’un secrétaire pour la prise de notes, enregistrement
audio ou vidéo…)

Conduite des interviews


- Informer sur la confidentialité des informations, la préservation de l’anonymat (échanges limités à
l’équipe d’investigation…)
- Rappeler les objectifs de l’interview, leur place dans le processus d’investigation.
- Etablir et maintenir un climat de confiance avec le témoin.
- Privilégier l’écoute, éviter d’interrompre le récit
- Ne pas influencer le témoin, rester le plus neutre possible (pas de réaction par rapport aux
informations délivrées, ne pas chercher à faire dire ce que l’on veut entendre…)
- En fin d’interview, demander l’opinion du témoin sur les causes de l’accident / incident et des
recommandations qu’il juge nécessaires.
- Questionner sur les sujets à investiguer, les autres personnes à interviewer.
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Analyse et conclusion
- Après l’interview, compléter / préciser les notes.
- Identifier les éléments nouveaux, les éléments de confirmation, les éléments contradictoires.
- Evaluer la nécessité de faire un deuxième entretien avec le témoin ou un autre témoin déjà
interviewé.
- Définir les besoins complémentaires d’investigation sur la base des informations recueillies
(prélèvements et analyses, recherche de documentation…)
- Etablir le compte-rendu à destination de l’équipe d’investigation.

Figure 3 : Démarche à mener pour le recueil des données humaines


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7.6.5 Outils à utiliser

Le choix des outils de recherche des causes doit se faire en fonction des
difficultés rencontrées. La démarche proposée, représentée dans la figure n°4 ci-
dessous, consiste à commencer l’analyse à l’aide d’outils simples d’utilisation et
d’aller progressivement vers des outils de plus en plus complexes à manipuler,
dans le cas ou les premiers s’avèrent insuffisants ou inadaptés.

S’agissant des cas les plus complexes, généralement les accidents associés à la
survenance d’un phénomène dangereux (incendie, explosion, perte de
confinement de produit dangereux), le recours à l’expertise se révèle souvent
indispensable pour comprendre le déroulement de l’événement et pouvoir ensuite
rechercher les causes.

Cette expertise peut se matérialiser sous des formes très variées :

- Analyse métallurgique pour déterminer les contraintes exercées sur


une pièce ou un équipement et son mode de rupture ;
- Détermination des masses ré agissantes lors d’une explosion à
partir des relevés de dommages liés aux surpressions et de
fragments,
- Analyse d’équipement ATEX pour identifier une éventuelle
défaillance de son niveau de protection,
- Analyse physico-chimique de résidus pour identifier les produits
ayant réagi,
- Expertise en organisation des systèmes complexes,
- Expertise en facteur humain,
- Etc.
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Recueil et traitement des


Accident/ données
Incident

Complexité
Elevée de Faible
l’événement ?

Diagramme séquentiel E&CF Chronologie simple


Cf. Figure 2(annexe2) Cf. Figure 1(annexe2)

Causes
Immédiates et Oui
Profondes
Évidentes ?

Non
Check-list des causes 5M
Cf. Figure 6(annexe2)

Causes
Immédiates et Oui
Profondes
Évidentes ?

Non
Outil arborescent

Oui Phénomène Non


Dangereux*
Arbre des causes ET/OU complexe? Arbre des causes
Cf. Figure 10(annexe2) Cf. Figure 9(annexe2)

Recours à l’expertise pour lever Non Causes


les incertitudes Immédiates et
Profondes
Identifiées ?

Analyse de la défaillance des


barrières
Nœud papillon cf. Figure 11(annexe2) Oui

Reprendre les différentes Non Causes Oui Conclusion et validation


étapes de l’analyse Immédiates et de l’analyse
Profondes
Identifiées ?

Figure 4 : Choix des outils d’analyse.


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7.7 Formulation des recommandations

Lignes directrices
La formulation de recommandations est la phase ultime de l’investigation qui a dû
permettre dans les phases antérieures, de comprendre :
- Que s’est-il passé ?
- Comment cela est il arrivé ?
- Pourquoi cela s’est il passé ?

Ainsi, l’investigation permet d’identifier toutes les causes, depuis les causes
évidentes jusqu’aux causes profondes.

L’objectif des recommandations est d’améliorer la maîtrise des risques au sein du


Groupe Sonatrach afin d’éviter qu’un accident / incident similaire se réitère ou
limiter ses conséquences.

Le schéma suivant montre que ces recommandations peuvent porter sur trois
niveaux.

Barrières

Source de Cibles
danger Homme, biens, env.

Réduction des Amélioration du niveau Diminution de la


potentiels de danger de protection vulnérabilité des cibles
- Substitution des - Nouvelle barrière - Réduction de
produits dangereux ou - Amélioration de la l’exposition en termes
énergies fiabilité des barrières de durée
- Baisse des quantités existantes - Eloignement
de produit ou énergies

RECOMMANDATIONS

Figure 5 : Axes d’amélioration.


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Comme toute étape d’investigation, l’élaboration de recommandations, fait appel


à une démarche structurée, représentée sur la figure suivante :

Analyse d’accident / incident

Détermination Détermination
des des conséquences
causes

Sélection d’une cause Sélection d’une conséquence

Identification des mesures de Identification des mesures de


prévention à mettre en place protection / intervention à mettre
en place
Technique / humain /
organisationnel Technique / humain / organisationnel

Non Toutes les Non


Toutes les
causes ont été
conséquences ont
traitées ?
été traitées ?

Oui Oui

Elaboration du rapport

Figure 6 : Elaboration des recommandations.


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Durant la phase élaboration des recommandations, l’équipe d’investigation doit


s’assurer que :
- La formulation est suffisamment précise (éviter les recommandations à
caractère général comme à titre d’exemple, « réviser la formation des
opérateurs » sans mentionner les points sur lesquels des améliorations
doivent être apportées, les objectifs recherchés, le niveau de
connaissance à acquérir…),
- La faisabilité des actions préconisées (disponibilités de tous les moyens
nécessaires),
- La cohérence, la complémentarité et la compatibilité sont assurées avec
les autres mesures déjà en places,
- Les mesures préconisées ne génèrent pas de nouveaux risques pour
l’homme, l’environnement ou les biens (où ces risques sont jugés
acceptables).

7.8 Elaboration du rapport d’analyse :

Dans le cas d'un incident ou d’un accident mineur avec, uniquement, des
implications locales, la plupart des actions préventives et correctives auront
probablement une application immédiate au niveau du système concerné.

Dans le cas de blessures graves, accidents ou d'événements dangereux, le


rapport donnera un énoncé des circonstances, ainsi que la liste des
recommandations convenues pour éviter que la situation ne se reproduise. Pour
ces accidents, il s'agira de diffuser plus amplement les leçons qui ont été
apprises, surtout dans les environnements où l'on rencontre des circonstances
identiques ou similaires.

Dans le cas des événements situés en zone jaune ou rouge de la grille de


classification, le rapport devra développer l’ensemble des points du tableau N°1
suivant :
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Tableau 1 : Contenu du rapport accident / incident (zones jaune et rouge).


L’investigation

Référence Numéro du rapport,

Qui ? Le nom du rédacteur du rapport (responsable de l’équipe d’investigation)

Liste des membres du groupe d’investigation, d’enquête avec leurs fonctions et responsabilités

Signature du rapport par le responsable de l’équipe d’investigation, son titre, la date et l’approbation
du responsable local.

Quand ? Période d’investigation (début, fin)

Comment ? Descriptions des actions réalisées (investigations in-situ, interviews, analyses, expertises…)

Inventaire des éléments ayant permis d’établir le rapport (données humaines, physiques,
électroniques, de position, écrites)

L’accident / incident

Qui ? Les personnes impliquées (liste des témoins)

Où ? L’activité et le site impliqué / Division / Activité / Filiale, les installations impliquées

Quand ? Le jour et l’heure de l’accident / incident

Quoi ? Description du système impliqué d’un point de vue technique, humain et organisationnel (description
des installations et équipements, mode de fonctionnement, organisation de l’entité impliquée,
organisation du travail, …)

Comment ? Un énoncé des circonstances avec la description de l’accident.

Organisation des faits identifiés par l’enquête incluant une chronologie des événements et la
séquence accidentelle

Combien ? Descriptif des dommages aux personnes, biens et environnement, Informations sur le ou les blessés

Classification de l’accident / incident suivant la grille.

Pourquoi ? Causes immédiates (catégories prédéfinies)

Causes profondes (catégories prédéfinies)

Conclusion et suites à donner

Mesures de prévention Liste des recommandations convenues pour éviter que la situation ne se reproduise : description des
pour éviter la répétition actions à court terme (mesures immédiates) et à long terme (mesures futures).
et de protection pour Comment le blessé aurait-il pu éviter l’accident et les mesures correctives prises.
limiter les conséquences
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Divers Autres commentaires et modifications apportés

Qui ? Diffusion du rapport et archivage.

8. ELABORATION DES PLANS D’ACTIONS

Les actions à mettre en œuvre sur le plan local incombent au directeur du site.
L’enrichissement et l’extension de ces actions à l’échelle Division, Activité, Filiale
et Groupe incombent à la personne ayant autorité (Directeur de division, Vice-
président Activité/PDG de filiale, PDG du groupe).
En fonction du niveau impliqué, les plans d’actions peuvent être élaborés de
façon spécifique et/ou à intervalles réguliers afin de mieux orienter les décisions
en termes de moyens et de ressources à y consacrer.

La procédure de chaque entité doit détailler au minimum :


- les cas qui nécessitent un traitement spécifique sur la base de la grille des
dommages potentiels et avérés,
- la périodicité des revues de direction de l’entité (adoption du plan et suivi
des actions),
- les modalités d’élaboration et de validation du plan d’actions (y compris. la
hiérarchisation des actions, l’affectation des moyens et ressources, la
définition des délais de mise en œuvre, etc..),
- les critères de mesure pour le suivi des actions,

Chaque entité définie dans une procédure, les modalités de traitement de


l’information en intégrant les principes de la figure suivante.

Rapports Direction
d’Analyse générale
d’accident / Activité ou filiale
incident
(zones jaune et
Division
rouge)

Direction locale
Rapports
d’analyse
périodique
(accidents et Plan Plan Plan Plan
incidents en zone d’Actions d’Actions d’Actions d’Actions
verte)
Local Division A/F Groupe
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Figure 7 : Etablissement et articulation des plans d’actions des différents


niveaux d’organisation du groupe.

Chaque entité doit prendre en considération le plan d’actions du niveau


d’organisation N+1 et l’intégrer dans son propre plan.

9. SUIVI DES PLANS D’ACTIONS

Le responsable HSE/sécurité du site ou toute personne habilitée (désignée


par le directeur du site), le responsable HSE Division, les Directeurs HSE
Activité et Filiale sont chargés de mettre en place un programme d’audit pour
vérifier la mise en place effective des recommandations issues de l’analyse
périodique des accidents et des plans d’actions.
Chaque niveau hiérarchique transmettra au niveau HSE supérieur les résultats
des audits.

Les Directions HSE et QHSE des Activités et Filiales transmettront à leurs tours
les résultats des audits entrepris et consolidés à la Direction Centrales HSE.
Pour les accidents de niveau 1, la Direction HSE et QHSE d’Activité et Filiale fera
à la Direction Centrale HSE un reporting trimestriel de l’avancée de la mise en
œuvre du plan d’action

10. RETOURS D’EXPERIENCE

Afin d’éviter la récurrence des accidents et des incidents, un outil de


communication est mis en place. Cet outil qui prend la forme d’un bulletin
d’alerte accident/incident, permettra la diffusion, la plus largement possible,
des principaux enseignements tirés des accidents et incidents passés. Cet outil
doit contribuer au développement de la culture de sécurité par une meilleure
perception et connaissance des risques, à tous les niveaux du Groupe, afin
d’abaisser la fréquence des accidents et incidents.

10.1 Rédaction

Pour les événements classés au niveau 1, la Direction Centrale HSE est chargée
de rédiger Le bulletin d’alerte accident/incident.
Ce bulletin est rédigé sur la base du contenu du rapport d’analyse d’accidents et
incidents transmis par les Activités et Filiales
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Une validation peut être préalablement demandée au responsable d’investigation


de l’accident ou l’incident pris en référence.
Pour ce type d’événement, seule la Direction Centrale HSE est habilitée à
diffuser un bulletin d’alerte accident /incident

Les responsables HSE/sécurité du site, HSE Division, HSE Activité et Filiale


peuvent à tout moment soumettre à la Direction Centrale HSE un bulletin d’alerte
d’un accident /incident survenu en interne ou en externe du Groupe Sonatrach
indiquant les enseignements qu’il souhaite promouvoir au sein de son Activité
/Filiale pour éventuelle diffusion.

10.2 Diffusion

La diffusion du bulletin d’alerte accident/incident vers les Activités et les


Filiales du Groupe Sonatrach serait du ressort de la Direction Centrale HSE. Il
appartiendrait ensuite à chaque entité d’organiser le mode de diffusion auprès de
ses collaborateurs.

Le bulletin d’alerte accident/incident peut :

- être diffusé à tous les salariés sous forme de courrier interne,


- être affiché dans les lieux de passage (poste de garde, sale de contrôle,
réfectoire, vestiaire…)
- être utilisé dans le cadre de la formation sécurité des opérateurs,
- faire l’objet d’échanges lors de réunions de service, de prise de poste.

10.3 Forme et contenu

Le bulletin d’alerte accident/ incident se présente sous la forme d’une fiche au


format A4 qui décrit brièvement l’événement (titre, rappel des faits, illustrations,
conséquences) et contient les enseignements que Direction Centrale HSE et les
Directions HSE/QHSE des Activités et Filiales souhaitent promouvoir à partir de
cet événement. C’est une forme simplifiée du rapport d’investigation car elle doit
être concise et compréhensible par le plus grand nombre de collaborateurs.

Un exemple de bulletin d’alerte est donné ci-dessous :


ALERTE ACCIDENT
pi

Objet : ACCIDENT MORTEL LORS D’UNE OPERATION DE RACLAGE D’UN GAZODUC Des conséquences graves :
- Décès de l’opérateur
Que s’est-il passé ? : Cet accident s’est produit le 20 décembre 2008 à 10 heures
durant les essais préliminaires à l’épreuve hydrostatique d’un gazoduc 8 pouces en
cours de réalisation. Evitons que cela ne se reproduise !

Il s’agit d’une opération de calibrage de la canalisation où une plaque fixée au piston Soyez vigilants et rappelez-vous que ceci
est introduite dans la conduite et propulsée à l’air comprimé vers la gare racleur. peut contribuer aux accidents !
Au cours de l’opération, l’opérateur a entendu un bruit qu’il a perçu comme étant - Absence d’une évaluation des risques
une indication de coincement de la plaque de calibrage. Il s’est penché sur la porte (Permis de Travail)
de la gare racleur, laissée ouverte, pour vérifier l’origine du coincement. - Non respect des consignes sécurité liées
A cet instant, il a été violement percuté à la tête, par la plaque de calibrage du à l’opération
gazoduc, à sa sortie de la gare racleur. - Manque de sensibilisation aux dangers et
L’opérateur décède après son évacuation à l’hôpital de Chleff suite à un traumatisme aux risques
crânien. - Sous estimation des risques (faux
sentiment de sécurité)
- Manque de vigilance

Ce que vous devez faire !


- Soumettre ce type d’opération au
système de permis de travail et
systématiser l’identification des dangers
et l’évaluation des risques
- Maintenir la porte de la gare racleur
fermée pendant toute la durée de
l’opération,
- renforcer la sensibilisation des
travailleurs aux dangers liés à pression
- mettre à jour les procédures
opérationnelles
La position de la victime au moment de Le piston racleur
l’accident
Direction Centrale HSE – Bulletin d’alerte n° 3
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11. REVUE ANNUELLE

Une fois par année (Mars), une évaluation des performances accident/incident
Groupe sous la présidence du Directeur Central HSE est réalisée en présence
des Directeurs HSE Activité et Filiales et toute autre personne dont la contribution
est jugée nécessaire.

Aussi il est exigé une évaluation dans le cadre d’une revue annuelle (au plus tard
Janvier de chaque année) pour le niveau local, Division, Activité ou Filiale.
Les résultats de ces évaluations devront être transmis à la Direction Centrale
HSE par les Directions HSE Activité et Filiale
ANNEXES
Annexe 1
Tableau N°2 : Lignes directrices pour renseignement du compte
rendu
. 1.
Référence :
Compte-rendu d’accident / incident
Révision n°
2. site : 3. Lieu de l’accident / incident :

4. Date de l’accident /incident : 5. Heure de l’accident / incident :

6. Description du lieu et des installations impliquées

7. Description de l’événement (déroulement des faits)

8. Description des dommages avérés et potentiels


Aux personnes A l’environnement Aux biens

9. Causes évidentes

10. Etablissement du CR 11. Validation du CR


(Nom, date, visa) (Nom, date, visa)
1. Utiliser le système de références en vigueur au sein de l’entité.
La première version du CRA est dénommée Révision 0.

2. Activité, Division et site ou Filiale et site.

7. Décrire l’enchaînement des faits connus qui ont conduit à l’accident ou


l’incident. Préciser si un phénomène dangereux s’est produit (incendie,
explosion perte de confinement d’hydrocarbures ou de produits chimiques) et
le caractériser (par exemple, ampleur de l’incendie, violence de
l’explosion…). Décrire l’opération ou le processus qui se déroulait à ce
moment et les actions prises pour limiter les dommages.

8. Pour les dommages aux personnes, préciser le nombre de victimes leur état
(blessure légère, blessure grave, évacuation à l’hôpital, décès) et préciser les
lésions (ex. : fracture de l’avant bras gauche, brûlure sur x% du torse…).
Mentionner également s’il s’agit de salariés Sonatrach (entité d’appartenance)
ou d’entreprise extérieure (nom de la société) ou de tiers.
Pour les atteintes aux biens, préciser les installations et équipements touchés
et leur niveau d’endommagement. S’il y a des dommages à des tiers le
préciser.
Pour les atteintes à l’environnement, préciser la quantité de produit déversée
et sa nature, la quantité récupérée. Préciser les cibles atteintes (eau de
surface, eau souterraine, air, sol). Caractériser le dommage (par exemple,
surface de terre polluée).

9. Ne mentionner que les causes évidentes c’est à dire les conditions


dangereuses (par exemple, présence d’huile sur le sol en cas de glissade
d’un opérateur) et les actes dangereux (utilisation d’un moyen de levage
inadapté). Ne pas donner de cause sans preuve (pas de supposition)

10. En principe le responsable HSE local. Sinon, la personne déléguée.

11. Le directeur local ou son représentant.


Annexe 2

Méthodes et outils d’analyse des accidents

Chronologie

La chronologie est un outil très utilisé pour organiser les faits. Elle peut être
employée dès la première phase d’investigation pour synthétiser les faits évidents
et être jointe au compte rendu d’accident / incident. Elle peut être relatée dans un
descriptif plus ou moins détaillé ou faire l’objet d’une représentation graphique.

Par la suite, elle peut être complétée tout au long de l’analyse pour devenir un
véritable outil d’investigation qui permettra aux enquêteurs d’acquérir une vision
temporelle de l’enchaînement des faits qui ont conduit à l’accident ou l’incident.
Elle peut ainsi servir de ligne directrice en identifiant les zones d’ombre et les
incohérences qui nécessitent des investigations plus poussées.

Deux types de données peuvent être récoltés pour la construction de la


chronologie :
• les données précises :
Elles sont sans ambiguïté aussi bien d’un point de vue temporel que factuel.
Généralement, elles proviennent des enregistrements des automates de
conduite, des listings d’alarmes, des systèmes de détection gaz ou incendie,
des enregistrements téléphoniques ou radio des services d’intervention…
• les données approximatives :
Elles recèlent une certaine imprécision dans les faits et/ou le temps.
Généralement, il s’agit d’observations ou d’actions engagées par les
opérateurs.

La chronologie peut être construite sur la base de l’un ou l’autre type de données
mais la combinaison des deux se révèle être un outil d’investigation plus
performant, en particulier lorsque chaque type est séparé, comme l’illustre la
figure suivante.
13H00 ♦ Opérateur termine sa ronde et
rentre en salle de contrôle (pas
d’anomalie détectée)
13H15 ♦ Second opérateur contacte salle
de contrôle par radio et indique
que la pompe 21P345A du reflux
de tête de la colonne 21C100 est
à l’arrêt.
Alarme pression haute en tête 13:16:41
de colonne 21C100
Alarme niveau haut dans la 13:17:01
colonne 21C100
♦ Opérateur extérieur essaie de
redémarrer les pompes
21P345A et B
♦ Opérateur SDC coupe la charge
de la colonne et le rebouilleur
13H25 ♦ Message de l’opérateur qui
averti la SDC que la pompe
21P345B vient de démarrer
Alarme pression très haute en 13:26:21
tête de colonne 21C100
Après ♦ Opérateur sdc ouvre la vanne de
alarme by-pass vers le réseau torche
PHH (PSV300)
13H35 ♦ Opérateur signale l’ouverture de
la soupape de la colonne
21C100
… … …

Figure 1 : Exemple de chronologie combinant données précises et


approximatives.
Points forts
- Facilité de mise en œuvre.
- Favorise la compréhension de l’accident ou l’incident par l’établissement de
l’enchaînement des faits.
- Outil d’investigation performant s’il est accompagné d’une démarche itérative
(permet de lever les incohérences et de réduire les incertitudes).
- Bon outil de communication (représentation graphique synthétique).
Points faibles
- Difficultés pour récolter des données pertinentes.
- Ne permet pas toujours d’établir précisément les causes évidentes.
- Ne permet pas d’identifier les causes profondes.

Diagramme séquentiel

Cet outil est une représentation graphique plus élaborée de la chronologie. Il


relate, sur une même représentation, l’enchaînement des événements et sur une
branche parallèle les conditions nécessaires à la survenance de ces événements.

Ce type de diagramme est à l’origine de plusieurs outils tels que les MES
(Multilinear Events Sequencing) développés au début des années 70 par le
National Transportation Safety Board aux Etats-Unis ou les STEP (Sequentially
Timed Events Plot) qui sont une évolution des précédents.

Le plus utilisés des diagrammes séquentiels est l’E&CF (Events & Causal Factor
Charting) qui partage les principes fondamentaux des outils susmentionnés (MES
et STEP). L’E&CF a été adopté par les développeurs de la méthode MORT
(Management Oversight Risk Tree) et constitue très souvent un des modules des
méthodologies commerciales.

L’E&CF est régi par de nombreuses règles graphiques et rédactionnelles. Par


exemple sur le plan graphique :
• les événements sont représentés dans des rectangles,
• les conditions sont représentées dans des ovales,
• tous les événements sont reliés par des flèches pleines qui indiquent
l’enchaînement dans le temps,
• les conditions sont reliées aux autres conditions et aux événements par des
flèches en pointillés,
• les événements et conditions qui ne sont pas validés sont représentés dans
des formes en pointillés,
• l’échelle des temps s’étend de la gauche vers la droite,
• chaque séquence est présentée sur un niveau différent
• …
La figure suivante permet à travers un cas simplifié, de visualiser le principe d’un
EC&F.

Y, opérateur au Le chef de quart Service maintenance a Mauvais état du garde


laboratoire, est absent demande à X de été informé par Y mais corps
remplacer Y n’est pas encore
intervenu

Prise d’échantillon
accessible uniquement
depuis la plate-forme

X, opérateur tableau, X sort faire une prise X monte sur la plate- X chute de la plate-
prend normalement son d’échantillon forme pour prélever un forme
poste en salle de échantillon
contrôle

Figure 2 : Exemple simplifié d’E&CF avec une seule séquence d’événements.

Points forts
- Permet de présenter les éléments collectés de façon systématique dans un
ordre chronologique.
- Possibilité de séparer des séquences d’événements distinctes et de visualiser
leurs évolutions / articulations dans le temps.
- Bonne visualisation de la chronologie d’événements complexes.
- Possibilité d’identifier tous les aspects qui nécessitent d’être investigués.
- Bon outil de communication (représentation graphique synthétique).
- Permet d’identifier les causes profondes.

Points faibles
- Nécessite une certaine pratique pour acquérir une bonne maîtrise de l’outil.
Check-lists

Ce type d’outil peut être utilisé par l’équipe d’investigation pour analyser les
causes profondes, une fois que la séquence des événements ait été précisément
déterminée. Les check-lists se présentent sous la forme d’une liste plus ou moins
détaillée de causes préétablies et réparties en fonction de facteurs critiques
génériques.

Avant de l’utiliser, il est donc indispensable :


• de collecter les faits et les organiser,
• rechercher et identifier les causes évidentes,
• Identifier les facteurs critiques.

Ensuite, pour chacun des facteurs critiques identifiés, la check-list est balayée
par l’équipe d’investigation pour savoir pourquoi ce facteur s’est révélé au
moment de l’accident ou l’incident.

Les check-lists les plus abouties sont décomposées en nombreuses catégories et


sous-catégories et un traitement informatique des résultats permet d’aider les
investigateurs à formuler des actions correctives en identifiant les principaux axes
thématiques à renforcer.

La plupart des check-lists sont des outils internes développés au sein des
entreprises en fonction de leurs spécificités.

Il existe également des outils commerciaux tels que SCAT par exemple, qui est
bâti en cinq blocs sur la théorie des dominos, présentée ci-après.

Théorie des dominos H.W. Heinrich


• 92 % des accidents sont causés par des actes dangereux,
• 10% par des conditions dangereuses,
• 2% sont inévitables.
CAUSES
MANQUE CAUSES ACCIDENT
DE MAITRISE
FON-
FON- DOMMAGE
DAMENTALES IMMEDIATES INCIDENT

1/
1/ Programme
Programme CONDITIONS
CONDITIONS CONTACT
CONTACT
inadééquat FACTEURS
FACTEURS :: PERSONNES
PERSONNES
inad
inadéquat OU
OU AVEC
AVEC
ACTIONS
ACTIONS ENERGIE
ENERGIE PROPRIETE
PROPRIETE
2/
2/ Norme
Norme -- HUMAINS
HUMAINS
inadé
inad équate
inadéquate HORS
H ORS N ORMESOU
NORMES OU PROCEDE
PROCEDE
-- TRAVAIL SUBSTANCES
SUBSTANCES
TRAVAIL PLANETE
PLANETE
3/
3/ Non
Non respect
respect
des
des normes
normes PRODUIT
PRODUIT

Pré-contact Contact Post-contact

Figure 3 : Représentations de la théorie des dominos.


Analyse DOMMAGES PERTES
LESIONCORPORELLE DOMMAGEALAPROPRIETE PERTEDEPRODUCTION
1. Blessureoumaladiemajeure 1. Majeur 1. Majeur
PERSONNE

des causes
2. Blessureoumaladiesérieuse 2. Sérieux 2. Sérieuse
PROPRIETE 3. Blessureoumaladiemineure 3. Mineur 3. Mineure
PROCEDES
PLANETE
PRODUIT INCIDENTS
CONTACTS
1. Frappécontre(encourant ouenseheurtant)
2. Frappépar (unobjet enmouvement)
3. Chuteàunniveauinférieur
ACCIDENT/ 4. Chuteaumêmeniveau(glissade- chuted’objets)
INCIDENT 5. Pris, coincédans(pointsdecontact, depincement)
6. Prissur (suspendu)
CONTACT 7. Prisentre(écrasé, amputé)
AVECUNE 8. Contact avec(électricité,chaleur,froid,radiation,caustiques,toxiques,bruit)
ENERGIE 9. Surpression- surcharge- sur effort
Etc...
OU
SUBSTANCE
(QUASI) CAUSESIMMEDIATES
PRATIQUES INFERIEURESALANORMES CONDITIONS
1. Opérer del’équipement sansautorisation 1.Gardesouprotecteursinadéquates
2. Omettred’avertir 2.EPI inadéquatesouinappropriés
3. Omettred’immobiliser 3.Outils,équipementsoumatériauxdéfectueux
CAUSES 4. Opérer àvitesseinappropriée 4.Congestionourestrictiondemouvements
IMMEDIATES 5. Rendrelesdispositifsdesécuritéinopérants 5.Systèmeinadéquat d’avertisseur
6. Enlever lesdispositifsdesécurité 6.Risquesdefeuet d’explosion
7. Seservir d’équipementsdéfectueux 7.Mauvaisetenuedeslieux- désordre
ACTIONSOU 8. Nepasutiliser adéquatement lesEPI 8.Expositionsauxbruits
CONDITIONS 9. Mal charger 9.Expositionsauxradiations
SOUSLA 10. Mal placer 10.Expositionsàdestempératuresextrêmes
NORME 11. Mal lever 11.Iluminationinadéquateouexcessive
12. Prendreunepositiondangereuse 12.Ventilationinadéquate
13. Réparer del’équipement enmouvement Etc...
14. Mauvaisesplaisanteries
15. Sousinfluenced’alcool oustupéfiant

CAUSES
FONDAMENTALES CAUSESFONDAMENTALES
FACTEURSPERSONNELS FACTEURSDETRAVAIL
1. Capacitéinadéquate 1. Directionousurveillanceinadéquate
FACTEURS
- Physique/physiologique 2. Ingénierieinadéquate
PERSONNELS - Mentale/physiologique 3. Achatsinadéquate
ET 2. Manquedeconnaissance 4. Entretieninadéquate
DETRAVAIL 3. Manqued’habilité 5. Outlis,équipements,matériaux
4. Stress(pression) 6. Normesdetravail inadéquates
- Physique/physiogique 7. Abusoumauvaisusage
- Mental/psychologique 8. Usure, déterioration
5. Motivationinadéquate Etc...
MANQUE
DEMAITRISE
MANQUEDECONTROLE
1-PROGRAMME LACUNESDANSLEMAINTIENDELACONFORMITEAUXNORMESPOUR:
INADEQUAT 1. Leadershipet administration 8. Formationdesemployés
2-NORMES 2. Formationdel’encadrement 9. Equipementsdeprotectionindividuelle
3. Inspectionsplanifiées 10. Santédesemployés
INADEQUATES
4. Analysedestâches 11. Communicationspersonnelles
3-NONRESPECT 5. Enquêted’accident/incident 12. Réunionsd’équipe
DESNORMES 6. Préparationauxsituationsd’urgence 13. Promotiongénérale
7. Règlementsdel’organisation Etc...

Figure 4 : Exemple de check-list basée sur la théorie des dominos.


Théorie des 5M
Les check-lists peuvent également être établies à partir du concept des 5M qui
est brièvement présenté ci-après.

Les causes d’un accident / incident sont à rechercher sous les aspects suivants
qui décrivent une activité :
1. Méthode (de travail, engagement de fabrication, maintenance,…)
2. Matières (ressources, énergétiques, fluides, marchandises et produits
fabriqués),
3. Matériels
4. Main d’œuvre
5. Milieu (température, hygrométrie, vibrations, …)

Trouver les causes consiste à déterminer ce qui a pu produire l’effet, à partir du


concept des 5M comme le montre la figure suivante.

Les 5M selon la représentation d ’ISHIKAWA

Les hommes Le matériel

Situation à risque

Le milieu Les marchandises L'organisation

* Diagramme d’ISHIKAWA
(Kaoru ISHIKAWA a notamment publié un ouvrage
traduit en français Principes généraux des cercles (le
qualité - PARIS - AFNOR-AFCLQ - 1981)

Figure 5 : Représentation des 5M par le diagramme d’ISHIKAWA.


La construction du diagramme d'Ishikawa est basée sur un travail de groupe. Il
est élaboré en plusieurs étapes :
1. Description claire du problème.
2. Réalisation d’un brainstorming, détermination des principales catégories de
causes. Souvent on utilise un ensemble de catégories que l'on nomme les
5M : Main d'œuvre, Méthodes, Machines, Matériaux, Milieu.
3. Traçage du squelette du diagramme d'Ishikawa et y inscrire les catégories.
4. Pour chaque catégorie inscription des causes suggérées par les membres du
groupe en posant à chaque fois la question : pourquoi cette cause produit-
elle cet effet ?
5. Classement, si c'est possible, des causes suggérées en des sous-catégories.
6. Détermination des causes premières qu'il est possible d'éliminer.
7. Actions sur la ou les causes pour corriger le défaut en donnant des solutions
et en mettant en place des actions correctives.

Les 5M selon la représentation d ’ISHIKAWA

Management Organisation Hommes


Achat Procédure d’accueil Formation logistique
Responsabilité Accompagnement
Formation chauffeurs
Dossier protocole Procédure dépotage
Fiche de poste Conseiller
Protocole de sécurité
Contrôle Procédure d’urgence EPI
Situation
Interférence NH3 Marquage ADR Compatibilité à risque
Véhicules
Bisulfite / acide FDS
Réservoirs

Orage / Gel Canalisations Fiche toxicologique


Arrêt d’urgence Marquage ADR
Plan de circulation
Calage
Plan d’accès Nature
Coupe-batterie

Milieu Matériel Marchandises

Figure 6 : Exemple d’utilisation du diagramme d’ISHIKAWA.


L’effet (l’incident ou la situation à risques) devra figurer en tête d’arête de
poisson. Ensuite, préciser les 5M ou 6M (rubriques ou domaines) dans lesquels
doivent se trouver les causes et énumérer toutes les causes possibles ou les
raisons qui pourraient avoir contribué à l’effet.

Dès que les causes probables ont été identifiées, utiliser la technique des « 5
Pourquoi » afin de découvrir la Cause profonde. Une analyse de Cause profonde
devra être menée par la recherche des éléments communs des quatre rubriques
de l’arête de poisson.

Les 5 POURQUOI

Comment les utiliser : Lors de l’établissement du schéma « Cause et Effet »,


l’équipe doit utiliser « Les 5 Pourquoi » afin d’atteindre le
niveau de la cause profonde.

Après avoir identifié une raison probable pour laquelle une cause immédiate
existe déjà, il faut pousser plus loin l’investigation. Posez-vous la question
« Pourquoi est-ce vrai ? » Lorsque vous obtenez la réponse à cette question,
demandez-vous encore « Pourquoi est cela vrai ? » Ensuite, quand vous aurez
répondu à celle-ci reposez-vous la question « Mais enfin pourquoi cela est-il
vrai ? » Continuez à poser la question autant de fois qu’il le faut pour atteindre le
niveau de la cause profonde quand que vous ne pouvez plus avancer.

Exemple: L’enquête d’une glissade et une chute est entamée. Une personne a
glissé sur une flaque d’huile sur le sol et la cause immédiate/de proximité est
identifiée comme étant la présence de l’huile sur le sol.
Question : « Pourquoi l’huile se trouvait-elle sur le sol ? »
Réponse : Le chariot élévateur fuyait de l’huile.
Question : « Pourquoi le chariot élévateur fuyait-il de l’huile ? »
Réponse : L’entretien n’avait pas été fait en temps et heures.
Question : « Pourquoi l’entretien n’avait-il pas été effectué ? »
Réponse : Il n’y a pas de planning d’entretien préventif.
Question : « Pourquoi n’existe-t-il pas un planning ? »
Réponse : Il n’y a pas assez de mécaniciens pour répondre à la
demande.
Question : « Pourquoi il y a-t-il un manque de mécaniciens ? »
Réponse : Le programme existant a été supprimé du budget de
l’usine.
Résultats – Le fait de demander « pourquoi ? » au moins cinq fois de suite
empêche de prendre les symptômes pour les causes et mène au niveau de la
Cause profonde. S’arrêter avant d’atteindre la Cause profonde dans cet exemple
aurait certainement aboutit seulement au nettoyage de l’huile ou peut être la
réparation du chariot élévateur spécifique impliqué. Les chances d’une répétition
de l’incident à l’avenir seraient toujours présentes.

Recommandations

L’équipe devra ensuite proposer (afin d’empêcher la répétition) des solutions à


long terme pour les causes immédiates et profondes de l’incident. L’équipe devra
préparer un rapport faisant état de ces résultats. Parallèlement, le rapport
d’enquête d’incident devra être complété de ces résultats.

En plus des 5M, la méthode permet de guider la réflexion lors de l’utilisation de


différents autres outils (arbres logiques prédéfinis, arbre des causes…).
RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES - METHODE “3QOCP”
Il s’agit de compléter, préciser et formaliser les informations à partir des causes
immédiates identifiées, pour cela on cherche à répondre aux questions
suivantes :
QUI - QUOI - OU – QUAND – COMMENT - COMBIEN ?
QUI ? Qui s’aperçoit de l’incident ? / Qui intervient ?
QUOI ? Quelle opération, quelle activité ?
OU ? Quel endroit ?
QUAND ? Quel jour, quelle heure ? / Depuis quand ? / Pendant quelle
opération ?
COMMENT ? Comment cela est-il arrivé ?
COMBIEN ? De personnes, de poids, de quantité, de volume ?
Remède Comment fait-on pour supprimer les causes, quelles mesures de
prévention

***
D’autres exemples de check-lists sont donnés en annexe 3.
***

Points forts des Check-lists


- Simplicité d’utilisation.
- Nécessite peu de formation pour les utilisateurs.
- Outil directif permettant de balayer de façon exhaustive les causes profondes
potentielles.
- Possibilité d’identifier les problèmes récurrents et de suivre les tendances
(statistiques facilités par l’homogénéité des investigations qui utilisent les
causes standards proposées dans la check-list).

Points faibles des Check-lists


- Construction de l’outil (ou choix pour un produit commercial) demande une
grande attention (ce qui n’est pas dans l’outil ne sera pas analysé).
- Caractère directif de l’outil peut être un frein à la réflexion de l’équipe
d’investigation (risque de conclure trop rapidement, de ne pas explorer en
dehors de la check-list).
- Tentation d’utiliser la check-list trop tôt pour analyser les causes profondes,
avant d’identifier toutes les causes évidentes (il faut d’abord savoir qu’est ce
qui s’est passé et comment ça c’est passé avant d’essayer d’expliquer
pourquoi ça c’est passé).
- Caractère « boîte noire » de l’outil lorsqu’il est informatisé.
- L’identification de causes profondes par cet outil n’apporte pas de garantie sur
l’exhaustivité.
Arbre des causes

La méthode
- La méthode de l’ARBRE des CAUSES créée dans les années 1970 par
l'INRS est une méthode pratique d'analyse des accidents, ou des incidents,
qui offre une démarche logique et rationnelle dans le recueil des données lors
de l'enquête post-accident.
- Basée sur les faits, elle permet de relier les causes à l'effet (l'accident du
travail).
- A partir de 1976, sa diffusion s'est faite dans le milieu industriel et a atteint
une ampleur suffisante pour que l'on puisse désormais la considérer comme
tombée dans le domaine public, c'était d'ailleurs l'objectif visé à sa création.
- Elle permet l'exploitation des informations recueillies afin de concevoir des
plans d'action de prévention. Elle appartient à la famille des outils de
résolution de problèmes. Le problème à résoudre étant ici le presque accident
ou l'accident, un dysfonctionnement du système de production.
- Le travail effectué en groupe concourt à enrichir, à approfondir l'analyse
comme à rechercher des solutions de sécurité mieux adaptées à l'activité.

Les règles de base


- Un arbre des causes vise à comprendre un « accident ». Que celui-ci soit un
accident du travail ou non, la démarche ne consiste pas à juger, ni à trouver
un coupable mais à identifier les causes de l'évènement. Une fois les causes
identifiées, il faut identifier les facteurs ayant généré l'évènement qu'ils soient
d'ordre technique, organisationnel ou humain
- Réaliser l’analyse en groupe : victime, témoins, hiérarchie, service sécurité,
etc… ;
- Intervenir le plus tôt possible, sur le lieu de l’accident ;
- Eviter de rechercher des coupables, d’interpréter, de trouver des solutions
toutes faites.

La mise au travail du groupe sur les faits

3 RECHERCHE D'ACCORD DANS LE GROUPE


SUR LES FAITS
2 MISE EN COMMUN DES FAITS
1 MISE A L'AISE DES PARTICIPANTS
0 RECUEIL PREALABLE DES FAITS (in situ)
Les outils phase par phase 0 1 2 3
RENCONTRE
C.Q.Q.C.O.Q.P
SAISIE
ECHANGE
Figure 7 : Organigramme du travail sur les faits
Phase 1 : Le recueil des faits
La première étape consiste à recueillir les faits. Les faits sont les différents
éléments connus qui ont trait de près ou de loin à l'accident.
Différentes méthodes peuvent être utilisées pour ce recueil qui se doit d'être
aussi exhaustif que possible :
• le brainstorming ;
• le diagramme d’Ishikawa ou arête de poisson ou encore 5M (pour
méthode, moyen, main-d'œuvre, matière, milieu).
Reconstituer l’histoire de l’accident en s’intéressant à l’ensemble de la situation
de travail :
- Les tâches effectuées : organisation, procédures… ;
- Les matériels utilisés : adaptation, état, conformité… ;
- La(les) personne(s) concernées : fonction, formation, expérience… ;
- Le milieu du poste de travail : physique, psychologique.
- Rechercher le plus grand nombre possible de faits ayant un lien réel
ou supposé avec l’accident ;
Recueillir des faits :
- Simples : séquencer au maximum les événements ;
- Précis : ne pas utiliser de termes vagues, flous ;
- Concrets : s’en tenir à ce qui s’est passé seulement, sans
interprétation ;
- Objectifs : s’interdire tout jugement ;
- Positifs : éviter autant que possible les formes négatives, qui
impliquent des solutions toutes faites (ex : il n’a pas respecté la
consigne).
Recueil des faits
t0 C.R. DÉTAILLÉ

FAIT
1 FAIT
2 FAIT LISTE DE FAITS
3 FAIT ÉLÉMENTAIRES
4 FAIT
5 •• Chute
Chute
•• Cheville tordue
Cheville tordue
•• Talon
Talon glisseglisse
•• Rampe non-tenue
Rampe non-
non-tenue
•• Maintient dossiers àà 22
Maintient dossiers
t+5 mains
mains
•• Descend hâtivement
Descend hâtivement
•• Emprunte
Emprunte escalier escalier
•• Fait plusieurs
Fait plusieurs appels appels
•• Est impatiente
Est impatiente
•• Part dans
Part dans le le couloir
couloir
•• Signature
Signature urgente urgente
•• IlIl lui
lui remet
remet la la lettre
lettre
•• Est nez à nez
Est nez à nez avec avec son
son
chef
chef
•• Prend pile
Prend pile dossiers
dossiers
•• Se pré
pr é
Se précipite cipite
•• Appelle secrétaire
Appelle secré
secrétaire
Phase 2 : la construction de l’arbre des causes

L'arbre est une représentation de l'enchaînement des faits (ou facteurs) qui ont
provoqué directement ou indirectement l'accident. C'est un outil de
communication et une aide dans la recherche de solutions de prévention
efficaces.
Pour le construire, il s'avère nécessaire de bien distinguer les faits les uns des
autres et d'indiquer les liaisons logiques qui unissent l'ensemble des événements.
De manière conventionnelle, on construit l'arbre de droite à gauche afin que le
sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à la chronologie des faits.
On détermine la ou les causes immédiates en se posant la question "Qu'a-t-il
fallu pour l'accident advienne?".
Pour chaque cause trouvée, il faut se poser les trois questions suivantes:
• « Qu’a t-il fallu pour que ce fait se produise » ?
• « Est-ce nécessaire que ce fait se produise pour que le fait suivant
survienne? » Cette étape permet de supprimer toutes les informations
inutiles.
• « Est-ce suffisant que ce fait se produise pour expliquer la survenue du fait
suivant? » Cette étape permet d'assurer l'exhaustivité des informations
utiles.

Analyse des accidents : arbre des causes

Causes Causes
immédiates manifestes
Energie

Causes
fondamentales
& Dommages
Manque de
maîtrise

Les conclusions de l'arbre des causes


Une fois les causes immédiates et fondamentales identifiées, on peut donc
mettre en place les actions correctives pour éviter la réitération de l'accident.

Phase 3: Formuler les actions possibles de prévention


- Elargir éventuellement le groupe en intégrant des experts (services méthodes,
maintenance, achats…) ;
- Reprendre un à un les faits de l’arbre ;
- Etudier en priorité les facteurs potentiels d’accident (faits « anormaux », qui
peuvent se retrouver dans d’autres situations de travail) ;
- Rechercher pour chaque fait le maximum de solutions possible en
s’interdisant toute censure ;
- Noter les solutions sans chercher à les hiérarchiser.

Phase 4 : Choisir les solutions les plus efficaces


- Intégrer dans le groupe les utilisateurs ;
- Appliquer un questionnaire de contrôle pour chaque solution, regroupant les
critères suivants :
- Simplicité d’application ;
- Stabilité (durabilité) dans le temps ;
- Contrainte pour les utilisateurs (gêne physique, perte de temps…) ;
- Généralisation à d’autres situations de travail ;
- Transfert de risque (le risque est résolu, mais un risque nouveau apparaît) ;
- Conformité (réglementaire, normative…) ;
- Antériorité dans l’arbre des causes (plus le fait concerné par la solution est
antérieur dans l’arbre des causes, plus la solution sera efficace) ;
- Délai de mise en place ;
- Coût.
- Hiérarchiser les solutions ;
- Choisir en groupe la ou les solutions ;
- Déterminer un tableau de suivi de la mise en place.

***

L’arbre des causes est largement utilisé dans le domaine de l’analyse d’accident.
Plusieurs variantes existent, mais toutes reposent sur une logique déductive. En
partant de l’événement final (l’accident ou l’incident), l’outil permet de remonter,
niveau après niveau, aux causes qui ont conduit à cet événement.

Une des variantes consiste à se poser les questions suivantes pour trouver les
différentes causes :
- quelle est la cause de cet événement ?
- est-elle suffisante pour causer ce résultat ?

Une réponse positive à la dernière question permet de passer au niveau suivant


(cf. figure ci-après).
Choc de l’outil sur la tête
Quelle est la cause?
Chute de l’outil de l’opérateur

Est-ce suffisant ? NON

Tête non protégée

Est-ce suffisant ? NON

Opérateur passe au-dessous


de la zone de travaux
Est-ce suffisant ? OUI

Figure 8 : Questionnement pour la construction d’un arbre des causes.

Dans certaines variantes, la recherche des causes s’appuie sur une revue
systématique de facteurs préétablis (par exemple, les 5 M).

L’arbre des causes est généralement construit en groupe de travail composé


d’experts dans différents domaines, les personnes impliquées, les témoins…

D’un point de vue du formalisme de l’arbre, plusieurs représentations sont


possibles. Certains privilégient une construction de bas en haut, d’autres de
gauche vers la droite ou encore de droite vers la gauche. De même pour
l’enchaînement des causes, certains arbres sont construits sans porte (ou
connecteur) et d’autres avec (portes ET et OU), ce qui les rapproche des arbres
de défaillances.

Traumatisme crânien

Choc de l’outil sur la tête


de l’opérateur

Chute de l’outil Tête non protégée Opérateur passe au-dessous


de la zone de travaux

… … …

Figure 9: exemple d’arbre des causes.

L’utilisation de connecteurs se montre mieux adaptée pour analyser un accident


complexe où il est souvent difficile d’identifier précisément l’enchaînement des
causes sans mener des investigations complémentaires et/ou utiliser des outils
spécifiques (cf. exemple ci après). Dans ce cas, l’arbre des causes n’est plus
utilisé comme un outil permettant de retracer le déroulement de l’accident mais
plus comme un outil d’investigation. Les portes OU permettent d’envisager
différentes possibilités (branches) qui feront l’objet d’analyses complémentaires.
Ces analyses permettront d’infirmer ou confirmer les différentes branches de
l’arbre afin d’obtenir un arbre réduit qui présentera le ou les scénarios le(s) plus
probable(s).

Porte
« OU »

Porte
« ET »

Figure 10 : Exemple d’arbre des causes appliqué à un accident complexe. Les


triangles renvoient à des arbres secondaires.
Points forts
- Outil pédagogique.
- Outil simple d’utilisation, facilement assimilable moyennant quelques heures
de formation.
- Outil d’aide à la réflexion permettant d’identifier les causes profondes.
- Recherche systématique des causes lorsqu’il est couplé à une liste de
facteurs préétablie (5M ou autre).

Points faibles
- Résultats fortement liés à la composition du groupe de travail (compétences
et sensibilité de chacun, conflits potentiels…).
- Nécessité d’avoir un animateur maîtrisant l’outil et favorisant l’expression de
tous les membres du GT pour veiller à la cohérence de la démarche.
- Résultats non exploitables directement pour analyser les tendances en
matière d’accidentologie au sein d’une organisation (causes récurrentes,
répartition…).
- Difficultés de mise en œuvre pour des accidents complexes.
Arbres logiques prédéfinis

Ces outils d’analyse des causes profondes sont généralement construits suivant
la logique de l’arbre de défaillance et utilisent souvent la même symbolique.
Comme les check-lists, ils reposent sur un nombre de causes préétablies
organisées en catégories et sous-catégories mais bénéficient d’une
représentation graphique sous forme d’arbres.

Par conséquent, il n’est pas nécessaire de mener une analyse pour construire
l’arbre comme précédemment avec l’arbre des causes. L’utilisateur se sert
d’arbres déjà construits auxquels il va couper les branches qui ne sont pas en
relation avec l’accident analysé. Généralement ces outils partent des facteurs de
causalité (formation, aptitudes physiques, charge de travail, communication…) et
remontent dans les systèmes de management pour identifier pourquoi les
événements se sont produits.

Plusieurs outils sont disponibles comme par exemple, MORT qui utilise 8 arbres
interconnectés, TapRooT, SOURCE ou encore CLC. Les arbres prédéfinis
peuvent également être élaborés en interne à partir d’arbres génériques, en y
intégrant les spécificités des systèmes de management de l’entreprise.

Les avantages et inconvénients sont assez similaires à ceux des check-lists.

Points forts
- Nécessite moins de ressources que les arbres classiques (évite la phase de
brainstorming pour la construction).
- Nécessite peu de formation pour les utilisateurs.
- Outil directif permettant de balayer de façon exhaustive les causes profondes
potentielles.
- Possibilité d’identifier les problèmes récurrents.
- Facilite l’établissement de statistiques et le suivi des tendances.

Points faibles
- Caractère directif de l’outil peut être un frein à la réflexion de l’équipe
d’investigation (risque de conclure trop rapidement, de ne pas explorer en
dehors de l’arbre prédéfini).
- L’identification de causes profondes par cet outil n’apporte pas de garantie sur
l’exhaustivité (ce qui n’est pas dans l’outil ne sera pas analysé).
Analyse des barrières

Le terme de « barrière » englobe les mesures de prévention, de protection et


d’intervention et n’est pas limité aux seuls dispositifs physiques (vannes,
soupapes, lance monitor..). Il inclut également les composantes humaines et les
dispositions organisationnelles.

La première étape consiste à identifier l’ensemble des barrières existantes. Cette


identification peut être faite à partir d’un nœud papillon qui va regrouper l’arbre de
défaillances en amont de l’événement redouté central (l’accident) et ses
conséquences en aval.

SCENARIO

Ein 1 Ac M
ET EI Ph D
Ein 2 Ac M
OU EI ERS
Ein 3
OU EI Ph D
Ein 4
OU ERC

Ein 5 Ac M
ET EI Ph D
Ein 6 Ac M
OU EI ERS
Ein 7 Ac M
OU EI Ph D
Ein 8 Ac M
Prévention
Protection
Barrières
Arbre de
défaillances Arbre d’événements

Figure 11 : représentation de l’accident sous forme d’un nœud papillon et


positionnement des barrières.

La deuxième étape consiste à l’analyse proprement dite des barrières. Cette


analyse repose sur le concept présenté sur la figure suivante selon lequel
l’accident survient lorsque les barrières qui sont disposées entre la source de
danger et les cibles potentielles (homme, biens, environnement) se montrent
défaillantes en laissant passer un flux d’énergie ou de matière. Ce concept a été
repris dans la méthode MORT.
Barrières

Source de Cibles
danger Homme, biens, env.

Barrières défaillantes

Source de ACCIDENT
danger Dommages aux
Cibles

Flux non maîtrisé


atteint les cibles

Figure 12 : Représentation du concept d’analyse des barrières.

L’analyse des barrières se base sur :


• les entretiens menés avec le personnel,
• les observations des témoins,
• les enregistrements,
• la documentation,
• …

Elle consiste à mettre en évidence parmi les barrières identifiées, celles qui
présentent des défaillances, des inadéquations ou des insuffisances et celles qui
ont correctement rempli leurs rôles. Ainsi, certaines branches de l’arbre logique
pourront être écartées.

Les critères d’analyse des barrières utilisés par l’INERIS sont :


• l’indépendance par rapport au procédé, à l’événement initiateur et aux autres
barrières de sécurité (modes communs de défaillance)
• l’efficacité (ou capacité de réalisation) : aptitude d’une barrière de sécurité à
remplir la fonction de sécurité pour laquelle elle a été choisie, pendant une
durée donnée
- Dimensionnement adapté
- Résistance aux contraintes spécifiques : contraintes normales
d’exploitation et contraintes en cas d’incident ou d’accident
• le temps de réponse : intervalle de temps entre le moment où une barrière de
sécurité est sollicitée et le moment où la fonction de sécurité assurée par cette
barrière est réalisée dans son intégralité (selon sa capacité de réalisation). Le
temps de réponse de la barrière doit être adapté à la cinétique du phénomène
qu’elle doit maîtriser.
• le niveau de confiance (concept éprouvé, architecture sûre, testabilité,
sécurité positive, tolérance à la première défaillance)

Points forts
- Permet de diagnostiquer précisément les dysfonctionnements liés à la
maîtrise des risques et ainsi hiérarchiser les priorités en matière d’actions
correctives.
- Aide à lever les incertitudes dans l’arbre des causes.

Points faibles
Nécessite une forte expertise dans des domaines variés (mécanique,
électronique, facteur humain…).
Annexe 3

Exemple de Check-lists

1. Personnes

Manque de Capacités Le Stress Psychologique ou Mental


Physiques/Physiologiques

− Grandeur, poids, taille, force, portée, − Surcharge émotionnelle


etc. inapproprié. − fatigue due à la charge ou la vitesse
− champ restreint des mouvements du mentale du travail
corps − demandes extrêmes de
− capacité limitée pour le maintien des décision/jugement
positions du corps − routine, monotonie, demande de
− allergies ou sensibilités aux produits vigilance sans incidents
− défaillance visuelle − demandes de concentration/perception
− défaillance auditive extrême
− autres défaillances sensorielles − activités « insensées » ou
(toucher, odorat, équilibre) « dégradantes »
− insuffisance respiratoire − directives embrouillées
− autres handicaps permanents − demandes contradictoires
− handicaps temporaires − préoccupation de problèmes
− frustration
− maladie mentale

Manque de Capacités
Stress Physique ou Physiologique
Mentales/Psychologiques

− peurs et phobies − blessure ou maladie


− trouble émotif − fatigue due à la charge ou durée du
− maladie mentale travail
− niveau d’intelligence − fatigue due au manque de repos
− incapacité à comprendre − fatigue due à la surcharge sensorielle
− faible jugement − exposition aux risques de santé
− faible coordination − exposition aux extrêmes de
− temps de réaction lent température
− aptitude mécanique faible − manque d’oxygène
− aptitude d’apprentissage faible − variation de pression atmosphérique
− mémoire défaillante − contraint de mouvement
− hypoglycémie
− drogues
2. MANAGEMENT
Manque de Connaissance Manque de Compétences
− manque d’expérience − instruction initiale insuffisante
− insuffisante orientation − pratique insuffisante
− formation initiale insuffisante − performance rare
− formation d’actualisation insuffisante
− directives non comprises

Motivation Incorrecte Direction et/ou Supervision insuffisante


− performance incorrecte récompensée − relations hiérarchiques mal définies ou
− performance correcte punie incompatibles
− manque d’encouragements − attribution de responsabilité mal définie ou
incompatible
− frustration excessive
− agression inappropriée
− délégation incorrecte ou insuffisante
− tentative inappropriée pour l’économie du
− directives ou pratiques de politique ou
procédure insuffisants.
temps ou de l’effort
− tentative inappropriée pour éviter
− objectifs, buts ou normes contradictoires
l’inconfort − programmation ou planning du travail
insuffisant
− tentative inappropriée pour attirer
l’attention − instruction, orientation et/ou formation
insuffisante
− pression inappropriée des collègues
− mauvais exemple d’encadrement
− fourniture de publications, directives et
documents de référence insuffisante
− retour des performances inadéquat
− identification et évaluation des expositions
− renforcement de comportement correct aux pertes insuffisante
inadéquat
− manque de connaissance du travail
− encouragements production incorrects d’encadrement/supervision
− qualifications individuelles mal assorties
avec les exigences du travail/de la tâche
− mesure et évaluation des performances
insuffisante
− retour des performances incorrect ou
insuffisant

Ingénierie Insuffisante Outils et Equipements insuffisants


− évaluation insuffisante des expositions − évaluation insuffisante des besoins et
aux pertes risques
− considération insuffisante des facteurs − considération insuffisante des facteurs
humains/ergonomiques humains/ergonomique
− normes, spécifications et/ou critères de − normes ou spécifications insuffisantes
conception insuffisants
− disponibilité insuffisante
− suivi de construction insuffisant − réglage/réparation/entretien insuffisant
− évaluation insuffisante de l’état de − récupération et remboursement
préparation opérationnelle insuffisants
− suivi insuffisant de l’opération initiale − enlèvement et remplacement d’articles
− évaluation insuffisante des changements inconvenants insuffisant
Normes de Travail Normes de Travail insuffisantes (suite)
− développement des normes insuffisant − communication insuffisante des normes
...inventaire et évaluation des expositions et ...publication, diffusion, traduction dans des
besoins langues appropriées, formation
...coordination avec la conception de ...renforcement avec pancartes, codes couleur
processus et aides de travail
...implication employé − Maintien insuffisant des normes
...normes/procédures/règles inconsistantes ...suivi du débit de travail, mise à jour
− ...suivi de l’utilisation de
normes/procédures/règles
3. EQUIPEMENT
Usure Abus ou Mauvaise Utilisation
− planning d’utilisation insuffisant − accepté par le management
− prolongement d’autonomie incorrect − non accepté par le management
− inspection et/ou suivi inadéquat
− chargement incorrect ou au-delà de la
classification
− entretien insuffisant
− utilisation par un personnel non-qualifié ou
non- formé
− fréquence d’utilisation dépasse les limitations
de conception
Motivation Incorrecte Direction et/ou Supervision insuffisante
− performance incorrecte récompensée − relations hiérarchiques mal définies ou
− performance correcte punie incompatibles
− manque d’encouragements − attribution de responsabilité mal définie ou
incompatible
− frustration excessive
− délégation incorrecte ou insuffisante
− agression inappropriée
− directives ou pratiques de politique ou
− tentative inappropriée pour l’économie du procédure insuffisants.
temps ou de l’effort
− objectifs, buts ou normes contradictoires
− tentative inappropriée pour éviter l’inconfort
− programmation ou planning du travail
− tentative inappropriée pour attirer l’attention insuffisant
− pression inappropriée des collègues − instruction, orientation et/ou formation
− mauvais exemple d’encadrement insuffisante
− retour des performances inadéquat − fourniture de publications, directives et
− renforcement de comportement correct documents de référence insuffisante
inadéquat − identification et évaluation des expositions aux
pertes insuffisante
− encouragements production incorrects
− manque de connaissance du travail
d’encadrement/supervision
− qualifications individuelles mal assorties avec
les exigences du travail/de la tâche
− mesure et évaluation des performances
insuffisante
− retour des performances incorrect ou insuffisant
Maintenance inadéquate Approvisionnement/Logistique insuffisant
− Préventif insuffisant − spécifications ou commandes insuffisantes
− recherche insuffisante sur les
...intentionnel matériels/équipements
...évaluation des besoins
...lubrification et révision − spécifications insuffisantes aux fournisseurs
...montage réglage − mode ou voie d’expédition inadaptée
...nettoyage ou réfection de surface − réception, vérification et acceptation
insuffisante
− Réparation insuffisante − communication inadéquate des données
d’hygiène et sécurité
...communication des besoins
...planification du travail − manipulation incorrecte des matériels
...examen des éléments − stockage incorrect des matériels
...remplacement de pièces
− transport incorrect des matériels
− identification inadéquate des articles dangereux
− récupération ou élimination de déchets
incorrecte

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