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ENVIRONNEMENT
Référentiel Investigations
des Accidents et Incidents
du Groupe SONATRACH
Juillet 2009
Code : RF.HSE.003
Référentiel N° Révision : 0
Investigations des Accidents et Incidents du Page:2/33
Groupe SONATRACH Emis le: 04/07/2009
DC HSE
SOMMAIRE
1. OBJET ………………………………………………………………………………. 4
2. CHAMP D’APPLICATION………………………………………………............... 4
3. REFERENCES ……………………………………………………………………... 4
4. DEFINITIONS……………………………………………………………………….. 5
5. RESPONSABILITES………………………………………………………………. 6
5.1 La Direction Centrale HSE………………………………………. ……… 6
5.2 La Direction HSE/QHSE…………………………………………. ……… 6
5.3 La Direction du site………………………………………………………... 6
5.4 Le leader (équipe) de l’investigation…………………………………….. 6
5.5 Les personnels sur site…………………………………………............... 7
7. METHODOLOGIE D’INVESTIGATION………………………………………… 8
7.1 Préservation des preuves……………………………………………….. 10
7.2. Compte –Rendu d’accident / incident …………………………………. 10
7.3. Évaluation des conséquences et classification de l’accident……….. 12
7.3.1 Évaluation des conséquences ………………………. ………...…….. 12
7.3.2 Classification de l’accident………………………………………...…... 12
7.4. Notification (reporting)……………………………………………………. 16
7.5. Niveau d’investigation exigé…………………………………………….. 17
7.5.1. Les accidents et incidents classé niveau 4………………………….. 17
7.5.2. Les accidents et incidents classés au niveau 3……………...…….. 17
7.5.3. Les accidents et incidents classés au niveau 2 et 1………...…….. 18
7.6. Déroulement de l’investigation………………………………………….. 19
7.6.1 Composition de l’équipe d’investigation……………………..………. 19
7.6.2 Recueil et organisation des faits ……………………………...……... 20
7.6.3 Typologie des données…………………………………………...……. 20
7.6.4 Interviews………………………………………………………………… 21
7.6.5 Outils à utiliser ………………………………………………………….. 23
7.7. Formulation des recommandations…………………………………….. 25
12. ANNEXES………………………………………………………………………….. 34
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1. OBJET
Le présent Référentiel définit les exigences et les modalités de mise en œuvre des
investigations sur les accidents et incidents au sein des structures du Groupe
Sonatrach.
2. CHAMP D’APPLICATION
3. REFERENCES
Décret exécutif n° 05-09 du 27 Dhou El Kaada 1425 correspondant au 8 janvier
2005 relatif aux commissions paritaires et aux préposés à l’hygiène et à la
sécurité.
4. DEFINITIONS
Incident (presque accident): Evénement soudain et imprévu, qui aurait pu, dans des
conditions légèrement différentes, occasionner un accident.
Témoin : Le terme témoin regroupe toutes les personnes qui peuvent apporter des
informations sur le déroulement de l’accident / incident tels que par exemple, les
victimes, les équipes travaillant sur l’installation (y. c. production, maintenance,
inspection…), les services d’intervention, les tiers (visiteurs, personnes extérieures…).
Dommages: Conséquences d’un événement sur les biens, les personnes et les
fonctions d’un système. Les dommages peuvent être exprimés en termes humains,
financiers, économiques, sociaux ou environnementaux.
5. RESPONSABILITES
Il incombe à tout salarié qu’il soit permanent, contractuel, sous traitant à temps plein ou
partiel de rendre compte immédiatement, le cas échéant sous couvert de son
responsable hiérarchique direct, de tout accident et incident au responsable du site du
lieu d’accident, ou au représentant sur site du responsable HSE ou sécurité.
Il incombe à tout salarié qu’il soit permanent, contractuel, sous traitant à temps plein ou
partiel témoin d’un accident ou incident d’apporter son témoignage.
Ce Référentiel est publié par la Direction Centrale HSE.. Cette dernière assure la garde
officielle de son contenu ainsi que sa diffusion à travers les Directions HSE des Activités
et Filiales du Groupe Sonatrach.
Elle assure sa mise à jour en fonction des besoins et des résultats remontés par les
Activités et Filiales.
Les Directions HSE/QHSE des Activités et Filiales du Groupe Sonatrach sont chargées
de la diffusion, de l’information, de la sensibilisation, de la planification des formations,
de l’audit et de la proposition de révision du Référentiel à la Direction Centrale HSE.
Les Directions HSE/ QHSE Activités et Filiales reporteront à la Direction Centrale HSE
les résultats des audits et des revues de direction.
7. METHODOLOGIE D’INVESTIGATION
Compte-rendu
d’accident /
incident
Enregistrement
Notification immediate
– transmission CR
accident / incident
Integration dans
l’analyse périodique Recueil et analyse
des faits
Formulation des
recommendations
Redaction du
rapport
Toutes les dispositions utiles doivent être prises afin de garantir la préservation des
preuves et indices susceptibles de fournir des indications sur les circonstances et
causes de l’accident ou incident.
Dans les heures qui suivent l’accident ou l’incident, le responsable HSE ou sécurité
local ou toute personne habilitée (désignée par le directeur du site) a pour mission de:
- Elaborer ou de faire élaborer un compte rendu succinct de l’accident / incident ;
- Evaluer le niveau des dommages avérés et potentiels à l’aide de la grille de
classification du Groupe Sonatrach ;
- Soumettre le résultat de son évaluation au directeur du site ou son représentant
pour validation ;
- Mettre en œuvre le processus d’investigation d’accident / incident sous la
responsabilité du directeur du site.
Il est à noter que les opérations de gestion de situation d’urgence; la prise en charge et
traitement des victimes, intervention, communication de crise, doivent être réalisées
avec un caractère prioritaire sur le processus d’investigation.
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. 1.
Référence :
Compte-rendu d’accident / incident
Révision n°
2. site : 3. Lieu de l’accident / incident :
9. Causes évidentes
Ces niveaux constituent des exigences minimales. Au cas par cas, il peut être décidé
par la personne ayant autorité (Président Directeur Général du Groupe Sonatrach, Vice
Président de l’Activité/PDG de Filiale, Directeur de Division) d’aller au-delà des
exigences minimales.
- Les personnes ;
- Les biens ;
- L’environnement.
Le classement se fait en fonction des dommages les plus graves (cf. exemples ci-
après).
Pour un même niveau, il convient de préciser que les différents dommages ne peuvent
être comparés. Chaque échelle de dommage est indépendante l’une de l’autre. Elles
ont été définies en fonction des objectifs à atteindre en termes de réduction des
accidents. A titre d’exemple, la destruction d’un véhicule (niveau 1) ne peut absolument
pas être comparée au décès d’un salarié (niveau 1 également).
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Des audits périodiques réalisés au sein des différentes entités du Groupe devraient
permettre d’évaluer ce besoin d’évolution.
Le processus d'évaluation suivant devrait être appliqué à tous les accidents et incidents
au moment de la survenance, afin de décider du niveau d’investigation.
Dommages aux personnes Dommages aux biens Dom. à
l’environnement
Salariés du Groupe Salariés EE Tierce personne Installations (coûts Pertes de Véhicules Epandage
Sonatrach directs) production d’hydrocarbures
Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Avérés Potentiels
Détruit
Décès Décès Décès > 1 milliard DZD > 1 milliard DZD > 25 m3
1
Dégâts
Arrêt de travail > Arrêt de travail > Blessure grave > 100 millions DZD > 100 millions DZD importants
2 21 jours 21 jours entraînant une nécessitan > 1 m3
incapacité de t
travail > 1 remorquag
semaine e
Dégâts
Arrêt de travail < Arrêt de travail < Admission hôpital > 10 millions DZD > 10 millions DZD importants
3 21 jours 21 jours > 1 baril
Blessures légères Blessures légères Blessé soigné sur > 1 million DZD > 1 million DZD Dégâts ≤ 1 baril
4 sans arrêt de sans arrêt de place mineurs
travail travail
Exemples de cotation
Exemple 1 :
Classification:
• Dommages aux personnes :
- Salarié Sonatrach :
Non Classé (pas de blessure avérée ou potentielle ; l’accident s’est
produit à faible allure)
- Tierce personne :
Dommages avérés (niveau 3) et dommages potentiels (niveau 3 car le
choc n’a pas été violent)
• Dommages aux biens :
- Véhicule :
Dommages avérés (4) ; Dommages potentiels (4)
Niveau de classification 3.
Exemple 2 :
Une fuite survient lors d’une opération de livraison d’essence dans une station
service en dehors des heures d’ouverture au public. 500 litres d’essence sont
déversés et contenus sur l’aire de rétention. En voulant stopper la fuite, le
chauffeur glisse dans la flaque et se blesse légèrement mais réussit à fermer la
vanne et évite le déversement des 1 000 litres restants dans le compartiment de
la citerne.
Classification:
• Dommages aux personnes :
- Salarié :
Dommages avérés (4) - pas d’arrêt de travail ;
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- Installations :
Dommages avérés (non classé) ; Dommages potentiels (2)
- Véhicule :
Dommages avérés (non classé) ; Dommages potentiels (1)
• Dommages à l’environnement :
Niveau de classification 1.
Ce sont des événements à faible risque et simples qui sont analysés soit par :
Les événements classés au niveau trois (3) feront l’objet d’une investigation
(analyse) simplifiée. Le responsable HSE/sécurité sur site ou toute personne
habilitée (désignée par le directeur du site), désigne son représentant comme
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Même si la composition de l’équipe doit être adaptée au cas par cas, les
compétences suivantes sont souvent nécessaires :
- Connaissance des opérations (opérateur du système impliqué ou d’un
système identique, technicien maintenance…),
- Connaissance des procédés et produits (technicien procédés,
responsable production, responsable laboratoire…),
- Spécialiste en sécurité et/ou environnement (services HSE),
- Spécialiste en instrumentation,
- Connaissance des phénomènes dangereux et des moyens de
protection (service d’intervention)
- Personnel d’entreprises extérieures si concerné par l’accident/incident,
- etc.
7.6.4 Interviews
Il ne doit pas :
Analyse et conclusion
- Après l’interview, compléter / préciser les notes.
- Identifier les éléments nouveaux, les éléments de confirmation, les éléments contradictoires.
- Evaluer la nécessité de faire un deuxième entretien avec le témoin ou un autre témoin déjà
interviewé.
- Définir les besoins complémentaires d’investigation sur la base des informations recueillies
(prélèvements et analyses, recherche de documentation…)
- Etablir le compte-rendu à destination de l’équipe d’investigation.
Le choix des outils de recherche des causes doit se faire en fonction des
difficultés rencontrées. La démarche proposée, représentée dans la figure n°4 ci-
dessous, consiste à commencer l’analyse à l’aide d’outils simples d’utilisation et
d’aller progressivement vers des outils de plus en plus complexes à manipuler,
dans le cas ou les premiers s’avèrent insuffisants ou inadaptés.
S’agissant des cas les plus complexes, généralement les accidents associés à la
survenance d’un phénomène dangereux (incendie, explosion, perte de
confinement de produit dangereux), le recours à l’expertise se révèle souvent
indispensable pour comprendre le déroulement de l’événement et pouvoir ensuite
rechercher les causes.
Complexité
Elevée de Faible
l’événement ?
Causes
Immédiates et Oui
Profondes
Évidentes ?
Non
Check-list des causes 5M
Cf. Figure 6(annexe2)
Causes
Immédiates et Oui
Profondes
Évidentes ?
Non
Outil arborescent
Lignes directrices
La formulation de recommandations est la phase ultime de l’investigation qui a dû
permettre dans les phases antérieures, de comprendre :
- Que s’est-il passé ?
- Comment cela est il arrivé ?
- Pourquoi cela s’est il passé ?
Ainsi, l’investigation permet d’identifier toutes les causes, depuis les causes
évidentes jusqu’aux causes profondes.
Le schéma suivant montre que ces recommandations peuvent porter sur trois
niveaux.
Barrières
Source de Cibles
danger Homme, biens, env.
RECOMMANDATIONS
Détermination Détermination
des des conséquences
causes
Oui Oui
Elaboration du rapport
Dans le cas d'un incident ou d’un accident mineur avec, uniquement, des
implications locales, la plupart des actions préventives et correctives auront
probablement une application immédiate au niveau du système concerné.
Liste des membres du groupe d’investigation, d’enquête avec leurs fonctions et responsabilités
Signature du rapport par le responsable de l’équipe d’investigation, son titre, la date et l’approbation
du responsable local.
Comment ? Descriptions des actions réalisées (investigations in-situ, interviews, analyses, expertises…)
Inventaire des éléments ayant permis d’établir le rapport (données humaines, physiques,
électroniques, de position, écrites)
L’accident / incident
Quoi ? Description du système impliqué d’un point de vue technique, humain et organisationnel (description
des installations et équipements, mode de fonctionnement, organisation de l’entité impliquée,
organisation du travail, …)
Organisation des faits identifiés par l’enquête incluant une chronologie des événements et la
séquence accidentelle
Combien ? Descriptif des dommages aux personnes, biens et environnement, Informations sur le ou les blessés
Mesures de prévention Liste des recommandations convenues pour éviter que la situation ne se reproduise : description des
pour éviter la répétition actions à court terme (mesures immédiates) et à long terme (mesures futures).
et de protection pour Comment le blessé aurait-il pu éviter l’accident et les mesures correctives prises.
limiter les conséquences
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Les actions à mettre en œuvre sur le plan local incombent au directeur du site.
L’enrichissement et l’extension de ces actions à l’échelle Division, Activité, Filiale
et Groupe incombent à la personne ayant autorité (Directeur de division, Vice-
président Activité/PDG de filiale, PDG du groupe).
En fonction du niveau impliqué, les plans d’actions peuvent être élaborés de
façon spécifique et/ou à intervalles réguliers afin de mieux orienter les décisions
en termes de moyens et de ressources à y consacrer.
Rapports Direction
d’Analyse générale
d’accident / Activité ou filiale
incident
(zones jaune et
Division
rouge)
Direction locale
Rapports
d’analyse
périodique
(accidents et Plan Plan Plan Plan
incidents en zone d’Actions d’Actions d’Actions d’Actions
verte)
Local Division A/F Groupe
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Les Directions HSE et QHSE des Activités et Filiales transmettront à leurs tours
les résultats des audits entrepris et consolidés à la Direction Centrales HSE.
Pour les accidents de niveau 1, la Direction HSE et QHSE d’Activité et Filiale fera
à la Direction Centrale HSE un reporting trimestriel de l’avancée de la mise en
œuvre du plan d’action
10.1 Rédaction
Pour les événements classés au niveau 1, la Direction Centrale HSE est chargée
de rédiger Le bulletin d’alerte accident/incident.
Ce bulletin est rédigé sur la base du contenu du rapport d’analyse d’accidents et
incidents transmis par les Activités et Filiales
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10.2 Diffusion
Objet : ACCIDENT MORTEL LORS D’UNE OPERATION DE RACLAGE D’UN GAZODUC Des conséquences graves :
- Décès de l’opérateur
Que s’est-il passé ? : Cet accident s’est produit le 20 décembre 2008 à 10 heures
durant les essais préliminaires à l’épreuve hydrostatique d’un gazoduc 8 pouces en
cours de réalisation. Evitons que cela ne se reproduise !
Il s’agit d’une opération de calibrage de la canalisation où une plaque fixée au piston Soyez vigilants et rappelez-vous que ceci
est introduite dans la conduite et propulsée à l’air comprimé vers la gare racleur. peut contribuer aux accidents !
Au cours de l’opération, l’opérateur a entendu un bruit qu’il a perçu comme étant - Absence d’une évaluation des risques
une indication de coincement de la plaque de calibrage. Il s’est penché sur la porte (Permis de Travail)
de la gare racleur, laissée ouverte, pour vérifier l’origine du coincement. - Non respect des consignes sécurité liées
A cet instant, il a été violement percuté à la tête, par la plaque de calibrage du à l’opération
gazoduc, à sa sortie de la gare racleur. - Manque de sensibilisation aux dangers et
L’opérateur décède après son évacuation à l’hôpital de Chleff suite à un traumatisme aux risques
crânien. - Sous estimation des risques (faux
sentiment de sécurité)
- Manque de vigilance
Une fois par année (Mars), une évaluation des performances accident/incident
Groupe sous la présidence du Directeur Central HSE est réalisée en présence
des Directeurs HSE Activité et Filiales et toute autre personne dont la contribution
est jugée nécessaire.
Aussi il est exigé une évaluation dans le cadre d’une revue annuelle (au plus tard
Janvier de chaque année) pour le niveau local, Division, Activité ou Filiale.
Les résultats de ces évaluations devront être transmis à la Direction Centrale
HSE par les Directions HSE Activité et Filiale
ANNEXES
Annexe 1
Tableau N°2 : Lignes directrices pour renseignement du compte
rendu
. 1.
Référence :
Compte-rendu d’accident / incident
Révision n°
2. site : 3. Lieu de l’accident / incident :
9. Causes évidentes
8. Pour les dommages aux personnes, préciser le nombre de victimes leur état
(blessure légère, blessure grave, évacuation à l’hôpital, décès) et préciser les
lésions (ex. : fracture de l’avant bras gauche, brûlure sur x% du torse…).
Mentionner également s’il s’agit de salariés Sonatrach (entité d’appartenance)
ou d’entreprise extérieure (nom de la société) ou de tiers.
Pour les atteintes aux biens, préciser les installations et équipements touchés
et leur niveau d’endommagement. S’il y a des dommages à des tiers le
préciser.
Pour les atteintes à l’environnement, préciser la quantité de produit déversée
et sa nature, la quantité récupérée. Préciser les cibles atteintes (eau de
surface, eau souterraine, air, sol). Caractériser le dommage (par exemple,
surface de terre polluée).
Chronologie
La chronologie est un outil très utilisé pour organiser les faits. Elle peut être
employée dès la première phase d’investigation pour synthétiser les faits évidents
et être jointe au compte rendu d’accident / incident. Elle peut être relatée dans un
descriptif plus ou moins détaillé ou faire l’objet d’une représentation graphique.
Par la suite, elle peut être complétée tout au long de l’analyse pour devenir un
véritable outil d’investigation qui permettra aux enquêteurs d’acquérir une vision
temporelle de l’enchaînement des faits qui ont conduit à l’accident ou l’incident.
Elle peut ainsi servir de ligne directrice en identifiant les zones d’ombre et les
incohérences qui nécessitent des investigations plus poussées.
La chronologie peut être construite sur la base de l’un ou l’autre type de données
mais la combinaison des deux se révèle être un outil d’investigation plus
performant, en particulier lorsque chaque type est séparé, comme l’illustre la
figure suivante.
13H00 ♦ Opérateur termine sa ronde et
rentre en salle de contrôle (pas
d’anomalie détectée)
13H15 ♦ Second opérateur contacte salle
de contrôle par radio et indique
que la pompe 21P345A du reflux
de tête de la colonne 21C100 est
à l’arrêt.
Alarme pression haute en tête 13:16:41
de colonne 21C100
Alarme niveau haut dans la 13:17:01
colonne 21C100
♦ Opérateur extérieur essaie de
redémarrer les pompes
21P345A et B
♦ Opérateur SDC coupe la charge
de la colonne et le rebouilleur
13H25 ♦ Message de l’opérateur qui
averti la SDC que la pompe
21P345B vient de démarrer
Alarme pression très haute en 13:26:21
tête de colonne 21C100
Après ♦ Opérateur sdc ouvre la vanne de
alarme by-pass vers le réseau torche
PHH (PSV300)
13H35 ♦ Opérateur signale l’ouverture de
la soupape de la colonne
21C100
… … …
Diagramme séquentiel
Ce type de diagramme est à l’origine de plusieurs outils tels que les MES
(Multilinear Events Sequencing) développés au début des années 70 par le
National Transportation Safety Board aux Etats-Unis ou les STEP (Sequentially
Timed Events Plot) qui sont une évolution des précédents.
Le plus utilisés des diagrammes séquentiels est l’E&CF (Events & Causal Factor
Charting) qui partage les principes fondamentaux des outils susmentionnés (MES
et STEP). L’E&CF a été adopté par les développeurs de la méthode MORT
(Management Oversight Risk Tree) et constitue très souvent un des modules des
méthodologies commerciales.
Prise d’échantillon
accessible uniquement
depuis la plate-forme
X, opérateur tableau, X sort faire une prise X monte sur la plate- X chute de la plate-
prend normalement son d’échantillon forme pour prélever un forme
poste en salle de échantillon
contrôle
Points forts
- Permet de présenter les éléments collectés de façon systématique dans un
ordre chronologique.
- Possibilité de séparer des séquences d’événements distinctes et de visualiser
leurs évolutions / articulations dans le temps.
- Bonne visualisation de la chronologie d’événements complexes.
- Possibilité d’identifier tous les aspects qui nécessitent d’être investigués.
- Bon outil de communication (représentation graphique synthétique).
- Permet d’identifier les causes profondes.
Points faibles
- Nécessite une certaine pratique pour acquérir une bonne maîtrise de l’outil.
Check-lists
Ce type d’outil peut être utilisé par l’équipe d’investigation pour analyser les
causes profondes, une fois que la séquence des événements ait été précisément
déterminée. Les check-lists se présentent sous la forme d’une liste plus ou moins
détaillée de causes préétablies et réparties en fonction de facteurs critiques
génériques.
Ensuite, pour chacun des facteurs critiques identifiés, la check-list est balayée
par l’équipe d’investigation pour savoir pourquoi ce facteur s’est révélé au
moment de l’accident ou l’incident.
La plupart des check-lists sont des outils internes développés au sein des
entreprises en fonction de leurs spécificités.
Il existe également des outils commerciaux tels que SCAT par exemple, qui est
bâti en cinq blocs sur la théorie des dominos, présentée ci-après.
1/
1/ Programme
Programme CONDITIONS
CONDITIONS CONTACT
CONTACT
inadééquat FACTEURS
FACTEURS :: PERSONNES
PERSONNES
inad
inadéquat OU
OU AVEC
AVEC
ACTIONS
ACTIONS ENERGIE
ENERGIE PROPRIETE
PROPRIETE
2/
2/ Norme
Norme -- HUMAINS
HUMAINS
inadé
inad équate
inadéquate HORS
H ORS N ORMESOU
NORMES OU PROCEDE
PROCEDE
-- TRAVAIL SUBSTANCES
SUBSTANCES
TRAVAIL PLANETE
PLANETE
3/
3/ Non
Non respect
respect
des
des normes
normes PRODUIT
PRODUIT
des causes
2. Blessureoumaladiesérieuse 2. Sérieux 2. Sérieuse
PROPRIETE 3. Blessureoumaladiemineure 3. Mineur 3. Mineure
PROCEDES
PLANETE
PRODUIT INCIDENTS
CONTACTS
1. Frappécontre(encourant ouenseheurtant)
2. Frappépar (unobjet enmouvement)
3. Chuteàunniveauinférieur
ACCIDENT/ 4. Chuteaumêmeniveau(glissade- chuted’objets)
INCIDENT 5. Pris, coincédans(pointsdecontact, depincement)
6. Prissur (suspendu)
CONTACT 7. Prisentre(écrasé, amputé)
AVECUNE 8. Contact avec(électricité,chaleur,froid,radiation,caustiques,toxiques,bruit)
ENERGIE 9. Surpression- surcharge- sur effort
Etc...
OU
SUBSTANCE
(QUASI) CAUSESIMMEDIATES
PRATIQUES INFERIEURESALANORMES CONDITIONS
1. Opérer del’équipement sansautorisation 1.Gardesouprotecteursinadéquates
2. Omettred’avertir 2.EPI inadéquatesouinappropriés
3. Omettred’immobiliser 3.Outils,équipementsoumatériauxdéfectueux
CAUSES 4. Opérer àvitesseinappropriée 4.Congestionourestrictiondemouvements
IMMEDIATES 5. Rendrelesdispositifsdesécuritéinopérants 5.Systèmeinadéquat d’avertisseur
6. Enlever lesdispositifsdesécurité 6.Risquesdefeuet d’explosion
7. Seservir d’équipementsdéfectueux 7.Mauvaisetenuedeslieux- désordre
ACTIONSOU 8. Nepasutiliser adéquatement lesEPI 8.Expositionsauxbruits
CONDITIONS 9. Mal charger 9.Expositionsauxradiations
SOUSLA 10. Mal placer 10.Expositionsàdestempératuresextrêmes
NORME 11. Mal lever 11.Iluminationinadéquateouexcessive
12. Prendreunepositiondangereuse 12.Ventilationinadéquate
13. Réparer del’équipement enmouvement Etc...
14. Mauvaisesplaisanteries
15. Sousinfluenced’alcool oustupéfiant
CAUSES
FONDAMENTALES CAUSESFONDAMENTALES
FACTEURSPERSONNELS FACTEURSDETRAVAIL
1. Capacitéinadéquate 1. Directionousurveillanceinadéquate
FACTEURS
- Physique/physiologique 2. Ingénierieinadéquate
PERSONNELS - Mentale/physiologique 3. Achatsinadéquate
ET 2. Manquedeconnaissance 4. Entretieninadéquate
DETRAVAIL 3. Manqued’habilité 5. Outlis,équipements,matériaux
4. Stress(pression) 6. Normesdetravail inadéquates
- Physique/physiogique 7. Abusoumauvaisusage
- Mental/psychologique 8. Usure, déterioration
5. Motivationinadéquate Etc...
MANQUE
DEMAITRISE
MANQUEDECONTROLE
1-PROGRAMME LACUNESDANSLEMAINTIENDELACONFORMITEAUXNORMESPOUR:
INADEQUAT 1. Leadershipet administration 8. Formationdesemployés
2-NORMES 2. Formationdel’encadrement 9. Equipementsdeprotectionindividuelle
3. Inspectionsplanifiées 10. Santédesemployés
INADEQUATES
4. Analysedestâches 11. Communicationspersonnelles
3-NONRESPECT 5. Enquêted’accident/incident 12. Réunionsd’équipe
DESNORMES 6. Préparationauxsituationsd’urgence 13. Promotiongénérale
7. Règlementsdel’organisation Etc...
Les causes d’un accident / incident sont à rechercher sous les aspects suivants
qui décrivent une activité :
1. Méthode (de travail, engagement de fabrication, maintenance,…)
2. Matières (ressources, énergétiques, fluides, marchandises et produits
fabriqués),
3. Matériels
4. Main d’œuvre
5. Milieu (température, hygrométrie, vibrations, …)
Situation à risque
* Diagramme d’ISHIKAWA
(Kaoru ISHIKAWA a notamment publié un ouvrage
traduit en français Principes généraux des cercles (le
qualité - PARIS - AFNOR-AFCLQ - 1981)
Dès que les causes probables ont été identifiées, utiliser la technique des « 5
Pourquoi » afin de découvrir la Cause profonde. Une analyse de Cause profonde
devra être menée par la recherche des éléments communs des quatre rubriques
de l’arête de poisson.
Les 5 POURQUOI
Après avoir identifié une raison probable pour laquelle une cause immédiate
existe déjà, il faut pousser plus loin l’investigation. Posez-vous la question
« Pourquoi est-ce vrai ? » Lorsque vous obtenez la réponse à cette question,
demandez-vous encore « Pourquoi est cela vrai ? » Ensuite, quand vous aurez
répondu à celle-ci reposez-vous la question « Mais enfin pourquoi cela est-il
vrai ? » Continuez à poser la question autant de fois qu’il le faut pour atteindre le
niveau de la cause profonde quand que vous ne pouvez plus avancer.
Exemple: L’enquête d’une glissade et une chute est entamée. Une personne a
glissé sur une flaque d’huile sur le sol et la cause immédiate/de proximité est
identifiée comme étant la présence de l’huile sur le sol.
Question : « Pourquoi l’huile se trouvait-elle sur le sol ? »
Réponse : Le chariot élévateur fuyait de l’huile.
Question : « Pourquoi le chariot élévateur fuyait-il de l’huile ? »
Réponse : L’entretien n’avait pas été fait en temps et heures.
Question : « Pourquoi l’entretien n’avait-il pas été effectué ? »
Réponse : Il n’y a pas de planning d’entretien préventif.
Question : « Pourquoi n’existe-t-il pas un planning ? »
Réponse : Il n’y a pas assez de mécaniciens pour répondre à la
demande.
Question : « Pourquoi il y a-t-il un manque de mécaniciens ? »
Réponse : Le programme existant a été supprimé du budget de
l’usine.
Résultats – Le fait de demander « pourquoi ? » au moins cinq fois de suite
empêche de prendre les symptômes pour les causes et mène au niveau de la
Cause profonde. S’arrêter avant d’atteindre la Cause profonde dans cet exemple
aurait certainement aboutit seulement au nettoyage de l’huile ou peut être la
réparation du chariot élévateur spécifique impliqué. Les chances d’une répétition
de l’incident à l’avenir seraient toujours présentes.
Recommandations
***
D’autres exemples de check-lists sont donnés en annexe 3.
***
La méthode
- La méthode de l’ARBRE des CAUSES créée dans les années 1970 par
l'INRS est une méthode pratique d'analyse des accidents, ou des incidents,
qui offre une démarche logique et rationnelle dans le recueil des données lors
de l'enquête post-accident.
- Basée sur les faits, elle permet de relier les causes à l'effet (l'accident du
travail).
- A partir de 1976, sa diffusion s'est faite dans le milieu industriel et a atteint
une ampleur suffisante pour que l'on puisse désormais la considérer comme
tombée dans le domaine public, c'était d'ailleurs l'objectif visé à sa création.
- Elle permet l'exploitation des informations recueillies afin de concevoir des
plans d'action de prévention. Elle appartient à la famille des outils de
résolution de problèmes. Le problème à résoudre étant ici le presque accident
ou l'accident, un dysfonctionnement du système de production.
- Le travail effectué en groupe concourt à enrichir, à approfondir l'analyse
comme à rechercher des solutions de sécurité mieux adaptées à l'activité.
FAIT
1 FAIT
2 FAIT LISTE DE FAITS
3 FAIT ÉLÉMENTAIRES
4 FAIT
5 •• Chute
Chute
•• Cheville tordue
Cheville tordue
•• Talon
Talon glisseglisse
•• Rampe non-tenue
Rampe non-
non-tenue
•• Maintient dossiers àà 22
Maintient dossiers
t+5 mains
mains
•• Descend hâtivement
Descend hâtivement
•• Emprunte
Emprunte escalier escalier
•• Fait plusieurs
Fait plusieurs appels appels
•• Est impatiente
Est impatiente
•• Part dans
Part dans le le couloir
couloir
•• Signature
Signature urgente urgente
•• IlIl lui
lui remet
remet la la lettre
lettre
•• Est nez à nez
Est nez à nez avec avec son
son
chef
chef
•• Prend pile
Prend pile dossiers
dossiers
•• Se pré
pr é
Se précipite cipite
•• Appelle secrétaire
Appelle secré
secrétaire
Phase 2 : la construction de l’arbre des causes
L'arbre est une représentation de l'enchaînement des faits (ou facteurs) qui ont
provoqué directement ou indirectement l'accident. C'est un outil de
communication et une aide dans la recherche de solutions de prévention
efficaces.
Pour le construire, il s'avère nécessaire de bien distinguer les faits les uns des
autres et d'indiquer les liaisons logiques qui unissent l'ensemble des événements.
De manière conventionnelle, on construit l'arbre de droite à gauche afin que le
sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à la chronologie des faits.
On détermine la ou les causes immédiates en se posant la question "Qu'a-t-il
fallu pour l'accident advienne?".
Pour chaque cause trouvée, il faut se poser les trois questions suivantes:
• « Qu’a t-il fallu pour que ce fait se produise » ?
• « Est-ce nécessaire que ce fait se produise pour que le fait suivant
survienne? » Cette étape permet de supprimer toutes les informations
inutiles.
• « Est-ce suffisant que ce fait se produise pour expliquer la survenue du fait
suivant? » Cette étape permet d'assurer l'exhaustivité des informations
utiles.
Causes Causes
immédiates manifestes
Energie
Causes
fondamentales
& Dommages
Manque de
maîtrise
***
L’arbre des causes est largement utilisé dans le domaine de l’analyse d’accident.
Plusieurs variantes existent, mais toutes reposent sur une logique déductive. En
partant de l’événement final (l’accident ou l’incident), l’outil permet de remonter,
niveau après niveau, aux causes qui ont conduit à cet événement.
Une des variantes consiste à se poser les questions suivantes pour trouver les
différentes causes :
- quelle est la cause de cet événement ?
- est-elle suffisante pour causer ce résultat ?
Dans certaines variantes, la recherche des causes s’appuie sur une revue
systématique de facteurs préétablis (par exemple, les 5 M).
Traumatisme crânien
… … …
Porte
« OU »
Porte
« ET »
Points faibles
- Résultats fortement liés à la composition du groupe de travail (compétences
et sensibilité de chacun, conflits potentiels…).
- Nécessité d’avoir un animateur maîtrisant l’outil et favorisant l’expression de
tous les membres du GT pour veiller à la cohérence de la démarche.
- Résultats non exploitables directement pour analyser les tendances en
matière d’accidentologie au sein d’une organisation (causes récurrentes,
répartition…).
- Difficultés de mise en œuvre pour des accidents complexes.
Arbres logiques prédéfinis
Ces outils d’analyse des causes profondes sont généralement construits suivant
la logique de l’arbre de défaillance et utilisent souvent la même symbolique.
Comme les check-lists, ils reposent sur un nombre de causes préétablies
organisées en catégories et sous-catégories mais bénéficient d’une
représentation graphique sous forme d’arbres.
Par conséquent, il n’est pas nécessaire de mener une analyse pour construire
l’arbre comme précédemment avec l’arbre des causes. L’utilisateur se sert
d’arbres déjà construits auxquels il va couper les branches qui ne sont pas en
relation avec l’accident analysé. Généralement ces outils partent des facteurs de
causalité (formation, aptitudes physiques, charge de travail, communication…) et
remontent dans les systèmes de management pour identifier pourquoi les
événements se sont produits.
Plusieurs outils sont disponibles comme par exemple, MORT qui utilise 8 arbres
interconnectés, TapRooT, SOURCE ou encore CLC. Les arbres prédéfinis
peuvent également être élaborés en interne à partir d’arbres génériques, en y
intégrant les spécificités des systèmes de management de l’entreprise.
Points forts
- Nécessite moins de ressources que les arbres classiques (évite la phase de
brainstorming pour la construction).
- Nécessite peu de formation pour les utilisateurs.
- Outil directif permettant de balayer de façon exhaustive les causes profondes
potentielles.
- Possibilité d’identifier les problèmes récurrents.
- Facilite l’établissement de statistiques et le suivi des tendances.
Points faibles
- Caractère directif de l’outil peut être un frein à la réflexion de l’équipe
d’investigation (risque de conclure trop rapidement, de ne pas explorer en
dehors de l’arbre prédéfini).
- L’identification de causes profondes par cet outil n’apporte pas de garantie sur
l’exhaustivité (ce qui n’est pas dans l’outil ne sera pas analysé).
Analyse des barrières
SCENARIO
Ein 1 Ac M
ET EI Ph D
Ein 2 Ac M
OU EI ERS
Ein 3
OU EI Ph D
Ein 4
OU ERC
Ein 5 Ac M
ET EI Ph D
Ein 6 Ac M
OU EI ERS
Ein 7 Ac M
OU EI Ph D
Ein 8 Ac M
Prévention
Protection
Barrières
Arbre de
défaillances Arbre d’événements
Source de Cibles
danger Homme, biens, env.
Barrières défaillantes
Source de ACCIDENT
danger Dommages aux
Cibles
Elle consiste à mettre en évidence parmi les barrières identifiées, celles qui
présentent des défaillances, des inadéquations ou des insuffisances et celles qui
ont correctement rempli leurs rôles. Ainsi, certaines branches de l’arbre logique
pourront être écartées.
Points forts
- Permet de diagnostiquer précisément les dysfonctionnements liés à la
maîtrise des risques et ainsi hiérarchiser les priorités en matière d’actions
correctives.
- Aide à lever les incertitudes dans l’arbre des causes.
Points faibles
Nécessite une forte expertise dans des domaines variés (mécanique,
électronique, facteur humain…).
Annexe 3
Exemple de Check-lists
1. Personnes
Manque de Capacités
Stress Physique ou Physiologique
Mentales/Psychologiques