PATOLOGIA: ASMA BRONQUIAL

CIE 10: J 45

Especialidad: Medicina General. Medicina Interna.

Neumología

Propósito clínico: Diagnóstico- tratamiento

Efecto esperado: Control adecuado del asmático según severidad

y tratamiento correspondiente.

Nivel de atención: Ambulatorio

Formato: Esquema de desarrollo de protocolos médicos.

Algoritmos

Usuarios potenciales: Médicos generales, Internistas, Neumólogos,

Equipo de salud.

DEFINICIÓN:

Es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea que da una

obstrucción reversible del flujo aéreo, con síntomas de: tos, sibilancias, dificultad
respiratoria e intolerancia al ejercicio, produce una hiperreactividad bronquial y
es reversible espontáneamente y bajo tratamiento.

DIAGNÓSTICO:
- Es necesario demostrar con pruebas de función pulmonar
la reversibilidad de la obstrucción.

- La obstrucción revierte inmediatamente en general con un

broncodilatador inhalado

-Si la obstrucción no revierte inmediatamente puede ser

necesario tratar al paciente con broncodilatadores y antiinflamatorios por hasta 6
semanas antes de decidir que la obstrucción es no reversible.

-En casos especiales o seleccionados test de Provocación

bronquial: A cargo de especialista para síntomas presentes (Ej. Tos crónica) sin
evidencia de obstrucción al flujo. Si es positiva se considera el diagnóstico de
asma.
 -Asma crónica persistente: pacientes con asma severa, de
larga duración, pobremente tratada, con obstrucción irreversible al flujo aéreo.
De no encontrarse otra causa se diagnostica asma.
-Diagnósticos diferenciales: obstrucción vía aérea superior,
disfunción laríngea, bronquitis crónica enfisema, TEP, IC congestiva, tos
secundaria a drogas, infiltrados, eosinófilos y vasculitis pulmonares.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

- Historia clínica: Síntomas, crisis, desencadenantes, medicación,

antecedentes (personales, familiares), vivienda.
- Síntomas: tos, disnea, expectoración
- Desencadenantes : infecciones respiratorias, exposición a alergenos
inhalantes o irritantes como humo de tabaco
- Severidad del asma: frecuencia de crisis., tolerancia al ejercicio,
hospitalizaciones, medicación
- Historia familiar de asma o alergia
- Vivienda y entorno : mudanzas, vacaciones, lugar de trabajo, materiales
usados

- Examen físico

- Hiperexpansión de tórax
- Ruidos bronquiales o prolongada fase de espiración forzada
- Secreciones nasales aumentadas y pólipos nasales
- Dermatitis atópica o eczema

- Exámenes diagnósticos

• RX de tórax (en el diagnóstico inicial o para descartar otros diagnósticos-

ejemplo: sospechada neumopatía o neumotórax)
• Examen de secreción nasal
• Monitorización del pico flujo espiratorio (PFE) por flujímetro para:
- diagnóstico
- evaluación del grado de severidad
- educación del paciente
- tratamiento (respuesta terapéutica objetiva)
• Examen de la función pulmonar en condiciones basales por especialista
(internista o neumólogo) para: - diagnóstico
- estudio evolutivo (cada 2 años)
Se incluye: - PFE (pico flujo espiratorio)
- CVF (capacidad vital forzada)
 - VEF (volumen espiratorio forzado en el primer segundo)
- FEF 25- 75% (flujo máximo medio espiratorio)
- flujos espiratorios forzados al 50 y 75%

- Exámenes para casos especiales

• Rinoscopías
• Rx de senos faciales
• Test de provocación bronquial (metacolina, ejercicio)
• Test cutáneo de alergia
 Síntomas episódicos:
ALGORITMO PARA tos, sibilancias,
EL DIAGNOSTICO intolerancia al ejercicio
DEL ASMA

Realizar
espirometría

Hacer prueba de NO Limitación Monitorizar el NO Limitación

provocación del flujo PFE 2-4 de flujo
bronquial espiratorio semanas espiratorio

SI

SI Usar
broncodilatador

SI Asma bastante posible.

Resultados Considerar antecedentes personales, SI
positivos familiares y otros tests. Obstrucción
Considerar otras enfermedades. reversible

NO
NO

Tratamiento intensivo por 2-6

semanas con broncodilatadores y
antiinflamatorios. Monitorización
del PFE

NO ¿El cuadro clínico

indica asma
bronquial?

SI
Obstrucción
reversible
SI

NO
¿Es el asma el
diagnóstico más Obstrucción sólo parcial o
probable? mínimamente revertida.
Considerar otras enfermedades

NO

SI
Otra enfermedad Asma crónica
persistente Asma
 +

− GRADO DE SEVERIDAD DEL ASMA

SEVERIDAD DATOS FUNCIÓN MEDICACIÓN

DEL ASMA CLÍNICOS PULMONAR HABITUAL

• Beta 2 agonista inhalado

LEVE • Síntomas intermitentes, • PFE >80% del V.N. de corta
breves<1-2 veces porsemana duracion.intermitente(cu
• Síntomas nocturnos de • variabilidad <20% ando sea necesario
asma <2 veces al mes solamente)
• Asintomático entre las • PFE normal luego del
exacerbaciones broncodilatador (la mayor
parte del tiempo casi normal)

• Agente antiinflamatorio
MODERA-DA • Exacerbaciones >1-2 • PFE <60-80% del V.N. inhalado diariamente
veces por semana • Broncodilatador de larga
• Síntomas de asma • Variabilidad 20-30% duración diariamente
nocturna >2 veces al mes especialmente para
• Síntomas que requieren • PFE normal luego del sintomas nocturnos
un beta 2 agonista broncodilatador
inhalado casi a diario

SEVERA • Exacerbaciones frecuentes • PFE <60% • Agente antiinflamatorio

• Síntomas continuos inhalado a altas dosis
• Síntomas frecuentes de • Variabilidad >30% diariamente
asma nocturna • Broncodilatador de larga
• Actividades físicas • PFE por debajo del normal a duración diariamente,
limitadas por el asma pesar de la terapia óptima especialmente para
síntomas nocturnos
(*) Hospitalización por asma • Uso frecuente de
en el año previo corticosteroides
sistémicos
(*)Exacerbación previa con
riesgo de vida

(*) Indicadores certeros de severidad

TRATAMIENTO

1) Educación del asmático

2) Supresión de alergenos o irritantes (Ej. Humo de cigarro)
3) Cuando los desencadenantes alergénicos del asma han sido
demostrados, y las medidas de supresión de su contacto han sido
inoperantes o imposibles de llevarse a cabo en alergenos ubicuos
(pólenes o ácaros del polvo de casa), entonces cabe plantearse
realizar una inmunoterapia específica al paciente frente a dicho
alergeno.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA POR NIVELES

NIVEL 1: ASMA LEVE

Tratamiento:
1. B2-inh. de corta duración a demanda (no más de 3 veces por semana)
2. B2-inh. de corta duración o CDS antes del ejercicio o exposición al alergeno.

NIVEL 2: ASMA MODERADA

Tratamiento:
1. Antiinflamatorio inhalado diario: EST -inh 200-500 mcg o CDS
2. Incrementar EST -inh a 400-750 mcg si es necesario
3. B2 -inh a demanda (no más de 3-4 por día)

NIVEL 3: ASMA MODERADA

Tratamiento:
1. EST -inh diario: 800-1000 mcg (>1000 mcg, bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida, B2 - oral, o B2 -inh de larga duración,
especialmente para síntomas nocturnos; considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración a demanda (no más de 3-4 por día).

NIVEL 4: ASMA SEVERA

Tratamiento:
1. EST -inh 800-1000 mcg diarios (> 1000 mcg bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida y/o B2 -oral o B2 -inh de larga duración
especialmente para síntomas nocturnos. Considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración, a demanda, hasta 3-4 por día.
4. EST -orales (días alternos o dosis únicas diaria).
Reducción del nivel de tratamiento
• Una vez que se logra el control sostenido con cualquier nivel reducir un nivel de
tratamiento luego de cuidadosa evaluación.
• Identificar el mínimo nivel requerido para el control.
Advertir al paciente de los signos de empeoramiento del asma y los pasos a seguir
en tal caso.
B2: agonistas Beta 2;CDS: cromoglicato ;EST: esteroides ; TEOF:
teofilina

SEGUIMIENTO

• PLAN DE TRATAMIENTO PROGRESIVO

En incremento de niveles: La progresión al nivel próximo más alto está

En reducción de niveles:
indicada cuando el control no puede ser
alcanzado en el nivel actual y se está seguro
que la medicación es usada correctamente.
Si el PFE es <= 60% del normal o del mejor
personal, considerar un ciclo de
corticosteroides orales y luego proceder.
La reducción en el tratamiento se considera
cuando el resultado se ha logrado y se ha
sostenido por varias semanas o aún meses
en un nivel dado. La reducción en el
tratamiento es también necesaria para
identificar el nivel mínimo requerido para
mantener el control.

Resultado esperado para los Resultado esperado

niveles 1, 2 y 3: para el nivel 4:

Control del Asma Mejor función posible

Sintomas crónicos mínimos o Menos síntomas
ninguno, incluyendo los nocturnos
Episodios de exacerbación Menos B2 inhalado requerido
mínimos(infrecuentes)
Ninguna visita a Emergencia Menos limitación de actividad
Sin limitaciones de actividades incluyendo Menos variación circadiana del PFE
ejercicio

variación del pfe <=20% Menos efectos adversos

PFE normal o casi normal
Sin efectos adversos por la medicación
• EDUCACIÓN Y SEGUIMIENTO

1) Contenido de la enseñanza

• Definición del asma

• Señales y síntomas
• Desencadenantes y como evitarlos
• Tratamiento : objetivos y mecanismo de acción
• Temores acerca de la medicación
• Uso correcto de inhalador
• Autocontrol con PFE seriados
• Manejo de las intercrisis
• Que hacer frente al inicio de una crisis (agonistas o corticoides y consulta
médica)

2) Criterios de premedicación para prevenir el comienzo de los síntomas.

3) Utilización optima del seguimiento domiciliario del PFE.

4) Evaluación de resultados del plan de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA
1. - British Thoracic Society: A Statement. Guidelines for Management of Asthma
in Adults. National Asthma Campaign. Part I: Br Med J 1990; 301: 651-3. Part II:
Br Med J 1990; 301: 797-800.

2. - National Institutes of Health (U.S.A.). Guidelines for the Diagnosis and

Management of Asthma. National Asthma Education Program. Publication Nº 91-
3042, August 1991.

3. - National Institutes of Health (U.S.A.). International Consensus Report on

Diagnosis and Management of Asthma. Publication Nº 92-3091, June 1992.

4. - British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Asthma: A

Summary. Br Med J 1993; 306: 776-82.

5-Reunión organizada por la Cátedra de Neumología. Fac. Medicina. Uruguay.

Normas de diagnóstico y tratamiento del asma bronquial. Public.Glaxo.1993.

PROTOCOLO ADAPTADO DE LAS NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

REUNION ORGANIZADA POR LA CATEDRA DE DEUMOLOGIA DE FAC.MEDICINA DEL
URUGUAY (REF BIBLIOGRAFICA NUMERO 5)

REVISADO EN EL TALLER DE PROTOCOLIZACION CLINICA DEL MSP-FISS,REALIZADO

DEL 7 AL 9 DE ABRIL DE 1999.