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Contenido

TEMA.

Pág.

lntroduc.ción

 

1

 

l . Relación médico-paciente

J

2. Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo. Introducción

13

Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo

17

 

17

2.1. Interrogatorio

2

1

1

2.1.2.

Ejcbo de jdcntifjcoción

Inspección ~eneral

21

22

'

13

R.ldecimieoro actmd

2.1.3.1. Principales síntomas

27

28

2.1.3.2. Relato del padecimiento actual

29

2

1.3.3.

lnterrogmorio por 3plrntos v sistemas Síntoma.~generales

JO

2.1.3.4.

31

32

2.1.3.5.

Te rapéut ica empleada Antecedentes o f:JCtores de riesgo del podecimiento actual

2.1.4.

32

XII

1/ii!IJiia cHni<'<l

2.2. Exploración físjca, generalidades

34

 

2.2.

1.

Signos vitales y antropomélricos

34

2.2.2.

Proccdimieotos de exploración llsica

34

2.2.3.

ExplordCión de la piel

37

2.2.3. 1.

Morfología de las lesiones cutáneas

38

2.2.3.2. Sccrecione~ cutáneo~

40

2.2.3.3.

Pelo y ,·ello

41

2 2 3 4

Las uñas

41

2.4. Exploración física por reglones

43

 

2

4

1

C abt:'.ta

46.

2

4

1 1

Cráneo

2 41

1 1

Frente

2.4.1.1.2.

Región superciliar

47

2.4.1.1.3.

Regiones temporales

47

2.4.

1.1.4.

Regiones ma.•toideas

47

2.4.1.2. Cara y pares craneanos

47

 

2.4.1.2.J.

Regiones orbitarias y ojos

50

2.4.1.21.1.

Anexo.• de Jos ojos: cejas, pesta~as. párpados

51

2412 12

Globos oculares

53

2.4.1.2.2.

Región nasal o nariz

6()

2.4.

1.2 .3.

Boca

62

2.4.

1.2.4.

Región mcntoniana

71

2.4. 1.2.5.

Regione.s gcnianas o mejillas

72

2.4.1.2.6. Regiones maseterinas

72

 

2.4. 1.2.7.

73

2.2.4.3. Cuello

 

76

 

2.2.4.3. 1.

Región prevertebml, antevenebral o amerolateral

77

2.2.4.3.2.

Región de la nuca o posterior del cuello

81

2.2.4.4. Tórax y mamas

82

2.2.4.4. 1.

Inspección del tórax (apamto respiratorio)

85

2.2.4.4.2 .

Palpación del tórax (aparato respiratorio)

88

2 2.4.4 3

Pcn:usjón de tórax

90

2.2.4.4.4.

Auscultación de tórdJC (aparato respiratorio)

93

2.2.4.4.5.

Región precordi:ll

98

2.2.4.4.6.

Pulso anerial

JOS

2.2.4.4.7.

Presión arterial

/07

2.2 4 4 8

Presjóo venosa

/JO

2.2.4.5. Abdomen

lll

2.4.5. 1.

Inspección del abdo men Palpación del abdomen Percusión del abdomen

112

2.4.5.2.

114

2.4.5.3.

117

124

2.4.6. Perlné. órganos genilales

2.4.7. Columno vertebral

125

2.4.8. Extremidades superiores

132

 

2.4.8.J.

Hombro

132

2.4.8.2.

Axila

134

2.4.8.3.

Codo

134

2.4 8,4

Mui\eca

137

248'\

Mano

/38

2.4.9. Extremidades o mjeJnbms in[erjores

142

2.4.9.1. Cadera

2.4.9.2. Muslo

146

155

2493

Rndjlla

ISR

2.4.9.4.

Pierna

167

XIII

Ct~ntenitlo

2,4.9.5.

Tnbjlln

170

2496

Pie

174

3.

Lista de problemas

183

4 . Listas de cotejo

185

5. Integración de diagnósticos

189

6 Historias clínicas

199

7. Conclusiones

249

8. Addendum 1 Electrocardiograma

253

9. Addendum 2 Exploración física 1O. Bibliografía

261

305

11 Índice analítico

317

Introducción

Vicente B. Cerecedo Corlina

Consultor técnico de McdiciMlntemn.

Hospital General de México. O.D.

La teoría general de la historia clfnica forma un sistema de conceptos normativos. teórico-prácticos, cuyo enlace lógico y significativo se necesita abordar como parte im- portante del ejercicio médico.

La historia clínica es un documento médico cuyas aplicaciones son numerosas. Impres- cindible para la asistencia, básico para la investigación, fundamental en epidemiología, puede servir para divulgación, reviste importancia médico-legal y constituye un instru- mento didáctico, mediante el que maestro y alumno cultivan sus habilidades en el razonamiento clínico y en el autoaprendizaje. Es el punto de partida del razonam iento médico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hipótesis, con

modnlidcs de ratificación o rectificación.

En el Diario Oficial del 20 de agosto de 1986 se publicó la "Norma Técnica para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clfnico" ', del cual fonna parte esencial la historia clínica, por lo que se considera que, si la Norma Técnica fundamenta el marco legal, coincide, por otro lado. con la historia clínica desarrollada con las nonnas del mé- todo científico, en el que se involucra a todas las instituciones de salud, incluso a las escuelas de medicina, en la instrucción, adiestramiento y educación de todos los recursos humanos dedic:ldos a la asistencia, docencia e investigación médicas.

El 24 de noviembre de 1998 se presentó el proyecto de la "Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico", menos precisa que la Norma 52 de 1986 2 y a la que suponemos debe substituir.

2

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Es imperativo ajustar y elaborar las historias clínicas dentro del método científico para que constituyan un documento que permita superación académica, por una parte, y contribuyan con eficacia a lograr o mejorar la salud del paciente, lo que repercutirá seguramente en los índices de costo-beneficio, por reducción de días de hospitalización, prescripciones más adecuadas, indicaciones precisas de estudios de laboratorio y gabinete, así como realización de intervenciones quirúrgicas o procedimientos de prevención y rehabilitación indispensables.

Todo esto lleva implícita una labor educativa continua en médicos y estudiantes de medicina, así como en todo el personal que interviene en la atención de los pacientes, dignos de nuestro respeto, y que deben ser tratados con humanitarismo, con la mayor cortesía, metas que a veces vemos diffciles de alcanzar en un ejercicio médico cada vez más deshumanizado, pero no por ello dejan de marcar nuestra actuación fre nte al paciente.

En cada aplicación de la histo¡ia clínica resaltan ciertas características que conforman su estructura y le dan modalidades necesarias o específicas para uso determinado, de tal manera que proporcionen una utilidad óptima en las diversas ramas de la profesión médica.

Esto es necesario y hay que estructurarla en un solo formato, que permita adaptarlo a ciertas características peculiares para un empleo especial, según el área médica a que se aplique. Por otra parte, aun cuando no existan estas diversas formas, van implícitas en toda historia clínica; quien las necesite extrae de ella los datos que crea indispensables para sus propósitos, de ahf que sea imponante una historia clínica completa, veraz, pre- cisa, sencilla y con cierta flex ibilidad al mismo tiempo.

En la enseñanza y el aprendizaje de la medicina. la historia clínica desempeña un papel importante, ya sea que su aplicación didáctica comience junto con su elaboración o, cuando ya esté terminada, se aplique con fmes de enseñanza; en estos y en otros casos, van involucrados razonamientos, juicios o apreciaciones que deberán ser conocidos y puestos en evidencia por el maestro, con el objetivo de que el alumno se interese en el proceso de enseñanza-aprendizaje y a cono o largo plazos sea su propio mentor, cum- pliendo así con la meta de autoaprendizaje.

es mejorar la función de

servicio asistencial y, en segundo término, que el alumno y el médico logren obtener enseñan.zas al elaborar el relato del o de los problemas de su paciente. Por esto se tratarán estos temas:

Este escrito gira en tomo a esta~ ideas; su objetivo más alto

Capftulo

l. Relación médico-paciente

2. Hi storia clínica. Con hipótesis al margen de cada capítulo

3. Lista de problemas (activos e inactivos)

4. Listas de cotejo de los problemas activos o principales

5. Integración de diagnósticos. pronósticos. planes de tratamiento. rehabilitación y medidas preventivas

l. Relación médico-paciente

"La Medicina es, como profesión, excelsa; pero, como ciencia, humildíslma."

G. Maraftón'

Ha sido, desde épocas remotas, una preocupación reiterada la relación médico- paciente, como se observa a través de la historia de la medicina Múltiples ejemplos surgen en torno a esta idea, como las implicaciones jurídicas y las sanciones de un ejercicio médico erróneo consignadas en el Código de Hammurabi 4 La idea de codificar el tra- bajo médico y ajustarlo a normas dictadas, con lo cual, si no se logra la curación del paciente pero el médico las ha obedecidoestrictamenle, no se hace acreedor a sanciones,

el antiguo Egiptcf. Del mismo 1enor son los Consejos de Esculapio 6 , que perma-

necen con gran actualidad, lo mismo que los preceptos contenidos en el Juramelllo

hipocrático' . En la Invocación o Plegaria de Maimónides 8 , se expresa el deseo del médico

como en

de acercarse a la divinidad para que le permita ejercer su profesión con elevadas miras. En forma similar, lo dejó escrito en una poesía el maestro Ricardo Pérez GaiJardo en su

Libera 110s Domine 9 Con la concepción actual del Consentimiento informado 10 , se pre-

tende que el paciente conozca, a través de la información que su médico le imparta, su estado de enfermedad, riesgos, opciones lerapéuticas y un pronóstico probable, por lo que autoriza al médico a practicarle los estudios y terapéutica que le aconseja.

Es derecho del paciente, cuando recurre al médico, ser tratado como sujeto merecedor de la mayor consideración y gran sentido humanitario, en su búsqueda de auxilio para la solución de sus problemas. El médico sabe que esta entrevista o interrogatorio reviste también un valor tentpéutico, pues hay una gran influencia mutua del médico sobre el enfermo y. a la inversa, no sólo del lenguaje oral, modulación de la voz, elección de las palabras empleadas, sino también del lenguaje no hablado, de su actitud, pulcritud,

presentación, gestos, sitio donde se efecula la entrevista y otros. Esto es a lo que se ha llamado transferencia y contratransferencia. 11

El inicio de esta relación médico-paciente está rodeado de un ambiente emocional; por una parte, el paciente tiene sus temores de confiar su salud a un desconocido, cuya respuesta al1n no conoce, pero que desea esté acorde con sus esperanzas, anhelando del médico su compresión y también su simpatía y que le dé el apoyo que espera.

Además, el médico está enfrente de una serie de incógnitas, cuyo reto son solucionar los problemas del pacie nte, los que, desde el primer momento de la entrevista, comien- zan a surgircomo hipótesis diagnósticas que buscan una metodologfa que permita destacar los problemas, caracterizarlos y plantear las soluciones más adecuadas. 1 2. 13

El médico tiene que ser receptivo de los temores de su paciente y, sin juzgar sus con- diciones, le brindará su apoyo, poniendo a su servicio sus conocimientos. experiencia y toda su buena voluntad.

El paso inicial de la relación médico-paciente, en que surgen las primeras interrogantes para el médico, y aumentan o se desvanecen los temores del enfermo, es la presentación del médico como un sujeto que pretende ayudar, al que iJJteresa se le conozca también como persona, obligada a crear un ambiente de confianza que permita al paciente expresar con libertad sus malestares, incluso sus temores y angustias. Es también cuando se inician circunstancias propicias para que el médico manifieste su interés por el paciente, expre- sándole su respeto, compresión y deseo de servirle, quedando a su disposición en todo momento, con preocupación sincera por ayudar a resolver sus problemas, en una actitud libre de críticas para su estilo de vida, valores y costumbres. Por esto, es parte de la misión del médico alentar, estimular y siempre, reiteramos, mostrar al paciente interés y simpatía.

Así que, en estos primeros momentos, el médico con sus sentidos abiertos capta no sólo datos de inspección general o habirus exterior, sino que comienza a interrogar con la ficha de identificación, que le permitirá dirigirse al paciente por su nombre e incluso también por su estado civil o profesión, con lo que dará a su interrogatorio un toque más humano, evitando despersonalizar al paciente, que en todo momento será identificado por su nombre y no por un número. Este registro de la ficha de identificación y de inspección general, con separación de los datos obtenidos, permitirá conocer simultáneamente sexo, edades aparente y cronológica, co11dición socioeconómica, ocupación, lugar geográfico de donde procede, institución o médico que lo refieren, número de expediente y, si está hos- pitalizado, los nl1meros de expediente, cama y servicio al que pertenece. Será 11til contar con datos de la institución de donde procede, desde el expediente. incluidos historia

clínica previa, esrudios de laboratorio, gabinete, intervenciones quirl1rgicas, endoscopias, biopsias, tratamientos con fármacos y sus reacciones, fisoterápicos, inmunológicos, vacu- naciones, grupo sanguíneo y Rh, además de constitución, conformación, complexión,

anormales. marcha, estado de la conciencia evaluado al interrogar

sobre orientación en tiempo, espacio y persona. Es conveniente que se anoten el nombre, puesto y firma del médico que recibe al paciente y que autorizó su estudio o internamien- to, así como el nombre de la instirución que se encarga del paciente.

Estos momentos iniciales conducen al médico a mostrar interés por su enfermo, lo que establece un puente de confianza mutua que debe fortalecerse para una comunicación

facie s, movimientos

·

Rclaci,ín mt'di<·o-¡mci!'llll'

5

frucúfera. La actitud serena y cordial del médico puede comunicar al enfenno una sensación de apoyo ante sus angustias de discapacidad, invalidez o muerte, incluso de las secuelas o consecuencias de su enfennedad sobre su fa m ilia. así como repercusiones económicas o sociales.

Aquí, el paciente, en una breve tribuna libre, expondrá su padecimiento, con las limitaciones que su estado mental y conocimientos le permitan, para enwnerar y destacar sus problemas, con el propósito de fijar su cronología y características, a fin de que el médico les adjudique el valor semiológico que les corresponda. No siempre es posible hacer un interrogatorio directo con el paciente, pues otras circunstancias obligarán a obtener los datos a través de otra persona que conozca al enfenno, que puede estar impo- sibilitado para aportar respuestas, como es la edad del paciente, muy pequeño o con edad muy avanzada. También por trastornos neuropsiquiátricos que obstaculizan la comuni- cación, incluso el estado de coma, o la barrera del idioma entre médico y paciente.

Cada problema debe ser identificado a través de sus características, que no son otra cosa que las categorías establecidas por Aristóteles 14 , a saber: "substancia, cantidad, cua- lidad, relación. lJCción, pasión, lugar, tiempo. situación. hábito". para que. plenamente reconocido, constituya una base para integrar los principales síntomas, con lo cual se llena el primer requisito planteado por Descartes en su Discurso del Método 15 cuando indica: "el primero de estos preceptos consistía en no recibir como verdadero lo que con toda evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitación y los prej uicios, y no aceptando como cierto sino lo preseme a mi espíritu de manera tan clara

y distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda". Est.e pensamiento fue retomado tres siglos después, cuando Weed 16 , entre los años cincuenta y setenta del siglo pasado, propuso su sistema de Oriemación por problemas. Con la misma idea de tener una base firme en estudios previos, se configuró un poco más tarde lo que se conoce como Medicina basada en evidencias o en pmebas. 11

De esta manera, a partir de los síntomas, agregará los signos, plenamente identifica- dos, y le permitirá llegar a síndromes, más completos cuando añada los datos de laboratorio

y gabinete necesarios para lograr este objetivo.

La enfennedad provoca en el paciente mecanismos de defensa, que pueden presionar al médico a fonnarse juicios erróneos, como estados depresivos que inducen a pensar que está gravemente enfermo o. por el contrario, el enfermo tratará de desviar el juicio médico, induciéndolo a in ferir que sus molestias son triviales.

El trabajo en equipo borra la imagen del médico de cabecera, que debe coordinar las instrucciones, opiniones, estrategias y opciones terapéuticas mejores para el pacient.e. Por tanto, este médico de cabecera debe persistir en beneficio del enfermo e incluso del siste ma de salud, pues de otra manera los esfuerzos multidisciplinarios se pierden por falta de una coordinación inteligente que pennita aprovecharlos en fonna óptima.

Además, esto exige un registro cuidadoso de los datos obtenidos, coordinando siempre todos los detalles clfnico-terapéuticos que surjan de esta relación médico-paciente.

Por ello, es necesario que el médico se sujete a un sistema de inves tigación clínica que sea lógico. preciso y favorezca su razonamiento. Así que, cuando el médico integra los síndromes del paciente, ha sido capaz de estructurar el padecimiento actual, configurándolo

por etapaS, en las que cada una tiene imagen propia. El siguiente paso será redondear

por etapaS, en las que cada una tiene imagen propia. El siguiente paso será redondear esta anamnesis, abordando el interrogatorio por aparatos y sistemas, los síntomas generales y la terapéutica empleada.

El interrogatorio por aparatos y sistemas permite reconocer alteraciones importantes, que pudieron pasar inadvertidas, pues al recorrer cada uno de estos capítulos emergen datos que merecen ser investigados e incluso, cuando sea necesario, regresar e incluirlos dentro del padecimiento actual para reconstruirlo. 18 19

Los síntomas generales, fiebre, anemia, astenia, anorexia, adelgazamiento, tienen un vasto panorama, puesto que afectan a la totalidad del cuerpo y cada uno puede repercutir en fonna más o menos importante en todos y cada uno de los aparatos y sistemas.

Interrogar sobre la terapéutica empleada proporciona datos valiosos para evaluar trata- mientos que hayan sido efectivos o, por lo contrario, sin mayor trascendencia o si han provocado efectos indeseables, ya sean de hipersensibilidad, intolerancia, resistencia o lesión.

Asf, recapitulando, se tendrá el panorama del padecimiento actual y se estará en condiciones de investigar los factores condicionantes de él, es decir, el médico deberá indagar los antecedentes, que deben relacionarse con el núcleo que forma el padecimiento actual. Recordar la trascendencia de los antecedentes hereditarios, congénitos, familia- res, de consanguinidad; los personales no patológicos como habitación, ocupación, vestido, hábitos de higiene, alimentación, interrogando lo consumido en el curso del día para evaluar estado nutricional; hábitos alcohólico, tabáquico u otras toxicomanías; antece- dentes personales patológicos, enumerando las enfermedades desde la infancia a laépoca actual; interrogar padecimientos de los familiares cercanos o de personas que hayan convivido con el paciente. Actualmente ha cobrado relevancia el antecedente de transfu- siones de sangre, plasma o derivados, padecimientos inmunológicos y alérgicos. Son también relevantes las intervenciones quirúrgicas, traumatismos, pérdidas de conocimiento, convulsiones. Los antecedentes ginecológicos y obstétricos se deben interrogar con detalle, cuando así lo ameriten, y con referencia también a la administración de sangre o derivados, así como las repercusiones endocrinológicas y tratamientos hormonales.

El interrogatorio es tal vez la parte más difícil de la historia clínica, puesto que el médico está sujeto para realizarlo a normas que le permitan obtener respuestas confiables, pue.~está colocando los cimientos de una buena historia clínica; así, su lenguaje deberá adap- tarse a la inteligencia y conocimientos del pac iente y cada término deberá tener el mismo significado para el explorador que para el enfermo. Las preguntas no deben sugerir respues- tas, deben ser siempre tan sencillas y concretas que no indiquen más que una sola respuesta. Obtenida la lista de problemas, estamos capacitados para formular en orden cronológico los síntomas principales, los que constituyen el meollo del padecimiento actual.

Se debe insistir en que las respuestas del paciente tienen carácter confidencial; el médico debe dar ejemplo de discreción, evitando en sus conversaciones referirse a datos confiados por el paciente, aun cuando no tengan trascendencia, pues esto es una pequeña demostración de que es un sujeto digno de confianza, incapaz de divulgar lo que ha sido relatado por su paciente.

Se debe reiterar que, durante el interrogatorio, la observación del médico le lleva a descubrir manifestaciones que el paciente trata de ocultar. o bien pasan inadvertidas por razones múltiples, desde la ignorancia del paciente. el considerarlas como algo tan habi- tual que no representan o no tienen significado; así pueden ser la tos, el tinte ictérico de las escleróticas, la hipertrofia de las parótidas, los dedos hipocráticos, las arañas vasculares, la ginecomastia, temblores y otros muchos signos o síntomas que la disciplina y cono- cimientos de l médi co le permiten evaluar y de stacar, volvie ndo al i nterrogatorio para~ituarlos en el orden que les corresponde y dar el giro de orientación a la exploración física.

Todos los médicos estamos acordes en que un buen interrogatorio es básico para una óp- tima historia clfnica, la que nos permitirá realizar una exploración física intencionada, tanto de la anatomía como de la fisio logía aplicadas, por planos o elementos de la región afectada, al mismo tiempo que explicamos al enfermo la necesidad de realizar las maniobras indispensables pard evidenciar las alterdciones o trdstomos propios de su padecimiento, cuidando de no lastimar o provocar dolor o male-star innecesarios con estas maniobras en el paciente, de tal manera que se realicen con rapidez y la mayor habilidad posibles. 20 Se puede aconsejar, con buenos resultados, explicar paso a paso los elementos anatómicos que se van reconociendo para que el paciente sienta que está justificada la exploración.

La exploración física proporciona datos objetivos, verificables, que pueden ligarse con los obtenidos en la anamnesis, haciéndolos más claros al brindar evidencias que pueden ser corroboradas. Exige orden, método, atención, cuidado y cierta agudeza sen- sorial. Durante esta exploración tanto el médico como el paciente deben estar cómodos, cuidando el pudor y la privacidad del enfermo. Aunque la exploración se cemre en el Jugar. órgano o región afectadas, la exploración debe ser de cabeza a pies, en la búsqueda de datos útiles en el diagnóstico?'· 22

Terminada nuestra historia clínica, estamos en posibilidad de plantear qué exámenes de laboratorio o gabinete apoyan nuestro razonamiento clínico, o sean las hipótesis plan- teadas, con la finalidad de integrar nuestros diagnósticos e iniciar la formación de una hoja de problemas, por una parte, y por otra, lanzamos a la elaboración de nuestros

planes de terapéutica, médica, quirúrgica, de prevención o rehabilitación; el enfermo debe tener conocimiento de las opciones, procedimientos y riesgos de ellos, así como también

testigos, principalmente

cuando se trate de hospitalización o participación en protocolos de investigación clfnica.

La hoja de problemas es fundamental en el expediente médico, si se agrupan estos problemas en activos e inactivos; podemos decir que los problemas activos son los que integran el padecimiento actual y los inactivos son los antecedentes que han perdido actualidad. Además, esta hoja de problemas se comporta como el índice del expediente, ya que, localizando la fecha de un problema, podemos recurrir a la nota del curso del padecimiento en donde se registró.

otorgar su consentimiento para aceptarlos con su firma y la de dos

Esta tarea lleva implícitos intercambios de opiniones enirc médicos, que deben sujetarse a ciertas nonnas; una de ellas es que el paciente no debe ser testigo de sus discrepancias; estas opiniones deben figurar en el expediente con el nombre y firma del autor. en la hoja de curso del padecimiento, impropiamente llamadas hojas de evolución. 23 · '

Los hospitales modernos, con instalaciones de tecnologfa avanzada, crean un ambiente que infunde terror a los pacientes, por lo que se debe tener en cuenta que es el médico el elemento humano que permite sentir al enfermo confianza en que todas estas instalacio- nes que lo rodean son estructuras creadas en su beneficio y que giran en tomo a él, quien es a su vez el centro de todo un sistema para la búsqueda y encuentro de la salud.

La historia clínica es el vínculo mayor entre paciente y médico; su persistencia histó- rica implica una gran evolución, que va desde sus esbozos en épocas antiguas, hasta su concepción actual, con múltiples modalidades de acuerdo a la etapa histórica que le corresponde, y que está influida tanto por la tecnología correspondiente, como por la escuela filosófica imperante. Actualmente, el marco de la historia clinica está dentro del método científico, como justificadamente lo asevera el maestro Carlos de la Vega Lezama.

Con frecuencia se olvida que la historia clfnica debe ser elaborada concienzudamente, sin postergarla ante estudios de tecnologías complejas que aún no pueden supli r el buen j uicio del clínico, con la insistente recomendación de no dejar anotaciones pendientes y escribirlas tan pronto como se hayan realizado, pues no es rMO que, pasado algún tiempo, existan omisiones trdSCendentes.

En tiempos remotos, la relación médico-paciente implicaba un conocimiento mutuo, personal, que permitía al enfermo elegir con quien quisiera tratarse. Con el advenimiento de grandes instituciones encargadas de la salud, esta elección se ha hecho cada vez más difícil , quedando a cargo de una maquinaria burocrática tanto la selección del médico como la asignación de sus pacientes y ambos, reducidos a cifras manejadas por un orde- nador, de acuerdo a los convenios establecidos con instituciones de seguridad social, Jo que implica instalación y uso de tecnología avanzada. tanto para diagnósticos como para tratamientos; en éstos se involucran medicamentos complejos, muy costosos y con un potencial muy grande de efectos secundarios, capaces de engendrar nuevas enfermedades, y que deben ser empleados por médicos altamente calificados.

Esto implica la creación de equipos de trabajo multidiscipli narios que, si bien están acordes a los avances tecnológicos, distan de favorecer la necesidad del paciente de ser tratado como sujeto humano. Los libros de normas y procedimientos penniten fijar, mediante listas de cotejo, la siste-matización de procedimientos médicos o quirúrgicos, faci litando su evaluación, y al mismo tiempo dan una disciplina en el desempeño del personal médico, a quien reite- mn la idea de una metodología que dé más consistencia a sus labores tanto de diagnóstico como de tratamiento y prevención .

Todo esto se complica cuando las nom1as del trabajo médico se supeditan a criterios de reducción de costos de asistencia. sin imponar el sufrimiento o las molestias que el pa- ciente pueda sufrir.

Las condiciones de vida actuales implican la posibilidad de que tanto el paciente como el médico tengan que desplazarse grandes distancias para alcanzar su atención en centros muy especializados, lo que conlleva aumentos imponantes de erogaciones para asistencia.

El acto médico es diffcil de evaluar; su objetivo es siempre buscar o intentar proporcio- nar medicamentos, cuidados, atención o asistencia que mejoren la salud del paciente. aunque vayan implícitos cienos riesgos, accidemes, efectos secundarios o indeseables, que están

muy lejos de que el médico desee que se presenten. pero que al surgir constituyen

muy lejos de que el médico desee que se presenten. pero que al surgir constituyen la iatro- genia, frecuentemente confundida con el error médico, que se presenta por ignorancia, fatiga, negligencia. incompetencia. ineptitud, descuido, imprevisión, dentro de los eslabo- nes que forman la cadena de la atención médica y que, por tanto, es otra cosa muy diferente a la iatrogenia que emerge como un efecto indeseable dentro de un proceso correcto de la asistencia, pero nunca como un equívoco o error'. Hay l.íbros voluminosos consagrados a iatrogenia, en los que se cae en la confusión con el error.

Deslindar responsabilidades ante la iatrogenia y el error médico nos evita grandes problemas, dentro de los que se encuentran con frecuencia los de inconformidad, reclama- ciones por malpraxis médica y otros. Pero también el estudio de los errores puede ser una fuente de realimentación para una práctica médica eficiente, por lo que cada institución deberá tener una comisión de estudio de errores, de donde nacerán medidas correctivas basadas en su realidad, sin fines punitivos que, en vez de estimular un trabajo eficiente, causan desaliento y frustración en la más noble de las ocupaciones humanas: la medicina. Tanto la iatrogenia como el error pueden darse en el curso de cualesquiera de las etapas del proceso interactivo médico-paciente, desde el primer contacto con el enfermo, en que el médico le recibe con indiferencia, enojo, con gestos de desaliento o sorpresa, lo que aumenta la angustia del paciente. A esto se ha confu ndido con iatrogenia, lo que en realidad es un error de conducta en el explorador. Así, en esta búsqueda, pueden multiplicarse errores y iatrogenia en diagnósticos, tratamientos, rehabilitación, actuación ética y otros, con la necesidad imperiosa de diferenciarlos siempre, aunque impliquen diferencias suti.les.

Por tanto, el error médico exige atención, estudio, prevención, capacitación, sentido de solidaridad para que el médico con experiencia sienta el compromiso de compartir sus conocimientos y colabore en la instrucción y educación con sus colegas que se inician. 2 .s

Cuando se han reunido los datos aportados por la historia clínica, los exámenes de

laboratorio y gabinete, se consolidan los criterios de diagnóstico, siempre a partir de la identificación de los problemas, esbozado esto desde la época de los presocráticos con Parménides. la conceptuali7.ación con Sócmtes, el aporte de las categoría~de A1istóteles, las bases del método con Descartes, la orientación de clínica por problemas de Weed. hasta la medicina por evidencias o pruebas con el aux.il.io de bases de datos y tratamiento con recursos de computación. Toda esta metodología con larga historia conlleva el reiterado propósito de identificación de los problemas, base de sustentación no sólo para el diagnós- tico, sino también para que el tratanliento esté acorde a bases científicas que lienden a proporcionar la mejor atención al paciente, a partir de su presentación al médico que le recibe con cordialidad y le dirige palabras confortantes, en su mejor esfuerzo para lograr una salud perdida y con el anhelo de la mejor calidad de vida. Cuando no se logra la

curación, al menos el alivio de sus

En los casos difíciles . es conveniente recurrir a la representación gráfica de la historia clínica por medio de diagramas de flujo , árboles de decisiones, mapas conceptuales e incluso algoritmos. 27 · 2 " Así que el estudio del paciente representa la base para establecer la conducta terapéutica, planeada en los textos clásicos a u-avés de un régimen higiénico, dietético y medicamentoso, agregando el tratamiento quirúrgico para establecer las bases de rehabilitación y preven· ción o profilaxis.

molestias será siempre gratificante. 26

1o

lfi,ltll io t l/111c u

Es una gran responsabilidad del médico impartir a sus pacientes normas de higiene, papel humilde pero de gran trascendencia. Nadie duda que hay reglas de higiene que deben prescribirse en gran número de padeciiJ.Iientos, especialmente en los infecto-contagiosos. En gripe, es importante el aislamiento y el uso del pañuelo. En hepatitis virales B o C evitar sangre o derivados para prevenirlas. El tratamiento de excretas, alimentos hervidos, en las A y E, lograrán el objetivo. Si bien los trasplantes de hígado son un logro de la medicina actual, un mayor triunfo sería la abolición del alcoholismo y la prevención de hepatitis B y C. El consumo de alimentos hervidos constituye una norma en la preven- ción de salmonelosis, shigelosis. amibiasis y otras. Así, los ejemplos del importante papel de las reglas de higiene se multiplica.

El régimen dietético es importante en los padecimientos del aparato digestivo, pero también en enfermos cardiópatas o renales, obesos o desnutridos. De ahí que, ante un paciente dado, pensar si es necesario o no prescribir dietas adecuadas en calorías, proteí- nas, hidratos de carbono, grasas y minerales. Otro gran capítulo lo constituye el tratamiento medicamentoso, que exige del médico no sólo conocimientos de farmacodinamia, farmacocinética y farmac01erapémica, sino también adaptarlos a las condiciones del paciente, ya sea niño o anciano, con sus particu- laridades; en los primeros, por inmadurez de sus sistemas enzimáticos; en los segundos. por el desgaste orgánico propio de edades avanzadas, con deficiencia para metabolizarlos o eliminarlos. Estos medicamentos también deben adaptarse a las condiciones fisiológicas del paciente, las interacciones medicamentosas, incompatibilidades, la hipersensibilidad, resistencia, el tipo de padecimiento, las condiciones de absorción y del sitio de adminis- trdción o bien las de las vías de eliminacióny a las peculiaridades del paciente, que puede sufrir otras enfermedades como diabetes, enfermedades autoinmunes, degenerativas o las cada vez mejor diagnosticadas del anciano, comodepresión, osteoporosis, hiper/o hipotiroi- dismo, demencia, incontin.encia, neoplasias y el gran capítulo de la prevención y tratamiento de las caídas. En cambio, en la infancia, hay que intentar la detección y a veces el tratamiento de enfermedades hereditarias y congénitas, destacando las metabólicas. Por otra parte, hay que tener en cuenta las característica~del medicamento, su dosificación, absorción, transporte, acción en receptores, metabolismo y eliminación. así como la presentación farmacéutica.

El tratamiento quirúrgico también lleva impücita una explicación al paciente, aunque sea elemental, en la cual se destacan las indicaciones y los probables resultados que se esperan. Hay que advertir los riesgos, secuelas y dificultades que la intervención plantea y, cuando es necesario, también la carga económica que representa, incluso invalidez o muerte. Por otra parte, el médico tiene que soportar las presiones que repre.sentan la preparación del paciente, el riesgo quirúrgico. la técnica transoperatoria y los cuidados postoperatorios; en todo y en cada parte, hay gran variedad de factores condicionantes y temas de meditación.

Casi cerrando el esbozo del panorama de la relación médico-paciente, encontramos los cuidados del enfermo terminal y la muerte, con sus repercusiones en el entorno fami- liar, económico y social. El médico se enfrenta, por una parte, a los deseos del paciente, de sus familiares . y a diversos dilemas como la suspensión del tratamiento. hacer o no reanimación, la donación de órganos y el diagnóstico de ''muerte cerebral". Otra com- pleja situación, condenada en forma unánime desde épocas antiguas, se plantea cuando el médico se involucra sexual mente con sus pacientes. para lo cual el respeto que debe

Re /adán métlil o-J1dt ·icntc

11

prevalecer es la mejor barrera en esta relación médico-paciente. Respecto de la situación de cuándo, por qué, en qué circunstancias, el médico debe mentir a su enfermo, la verdad debe prevalecer en todos los actos de su vida, al menos para él mismo, pues tampoco tiene derecho a destruir la ilusión de la vida en enfermos incurables, con lo que se siente autorizado, en este caso, a mentir. Cada uno de estos capítu los presenta múltiples consi- deraciones de carácter ético, religioso, económico, social, con frecuencia contradictorias y todavía con grandes dificultades para llegar a acuerdos definitivos.

En esta problemática de la relación médico-paciente, se necesita insistir en otros a.~pectosen los cuales también hay participación y responsabilidades del médico, como es su papel docente, con una participación activa para la formación de recursos humanos en la medicina, no sólo en estudiantes de pregrado sino también en posgrado, labores de inves- tigación y divulgación dedicadas a médicos, enfermeras, técnicos e incluso público ajeno a la medicina, a través de la prensa, radio y televisión. Por otra parte, también el médico necesita de la educación médica continua, no sólo en su afán de actualizarse, sino tam- bién para su certificación y recertificación en Jos consejos de su especialidad. Todavía es discutible la especialización temprana, cuando el médico aún no tiene una visión general de la medicina y necesita encausarse dentro de las complejidades de la especialización, no por su voluntad, sino por exigencias del sistema.

Los progresos de la tecnología actual, con la introducción de los ordenadores, la información con lmemet y la consulta de numerosa~ ba~esde datos, que obtienen docu- mentación en minutos, han producido un cambio en los objetivos de los libros, quedando atrás el de actualización, que si bien un libro debe tener actualidad, ésta es efímera, y destacará en primera fila, el de ser instrumentos de educación, normatividad, orienta- ción, para superar los retos que plantea el ejercicio diario de la medicina, proporcionando al médico reglas o procedimientos para encausar, evaluar, mejorar e incluso autocriticar sus razonamientos, en lo que debe ser un anhelo de superación profesional.

Otro capítulo, cad¡t vez con mayor exigencia. es la preparación de escritos médicos. en donde se comunica la experiencia adquirida en determinados campos de la medicina, en los que es necesario aunar los conocimientos médicos con los de redacción, para que Jos resultados obtenidos sean difundidos, corroborados y se consideren en su justo valor, para considerarlos dentro de las normas internacionales a las que se sujetan las revistas médicas. Aquí surge otra tarea imperativa para el médico, cultivarse principalmente con

buenas lecturas, cuyo ejemplo benéfico le servirá toda la vida. Además, necesitacompartir

su tiempo e intereses en otros territorios de la cultura y, lo que es muy importante, con el sostén, formación y crecimiento de su fami lia.

Recordando a Marañón, es necesario reiterar que, dentro de la vocación del médico y del estudiante de medicina, si es importante cumplir con las tareas asignadas, adquiere un especial relieve el desarrollar y cumplir tareas que uno mismo se imponga.

El médico también, en su vocación de servicio, no se confonna con un diagnóstico cer- tero y un tratamiento adecuados. sino que recapacita en los resultados obtenidos, siente la satisfacción de contribuir al bienestar del ertfcmlO como un resultado subjetivo, com- prueba la eficacia de su actuación, cuando observa los síntomas atenuados o ausentes y objetivamente. la modificación de los signos físicos o de los registrados a través del

laboratorio y gabinete. Puede, por medio de este autoanálisis, en conciencia, apreciar y evaluar la eficacia de su actuación, incluso sujetarla a examen matemático. 29

Otros muchos temas se involucran en la relación médico-paciente; son numerosos los referentes a la ética o a otras ramas de la actividad humana, pero su repercusión en la prác- tica profesional obligan a su conocimiento o al menos a despertar inquietudes en la búsqueda de soluciones, como la práctica activa del médico enfermo por trastornos mentales, toxi- comanías, enfermedades infecciosas, edad avanzada, así como el precepto de que el médico debe atender al paciente aun con riesgo para su salud, por lo que está obligado siempre a prodigar sus servicios con o sin retribución. Por otra parte, la atención para el médico enfermo con escasos recursos económicos, que es la regla, que requiere medica- ción o procedimientos fuera de su alcance económico, plantea un reto para el Estado que ha socializado su profesión y debe obligarse a darle una atención digna. La administración de fondos para su reparto justo, en la atención de enfermos con el mismo padecimiento, pero con expectativas de vida diferentes. Los conflktos entre médicos, deben solucionarse con la colaboración de los de mayor experiencia, para que se encaucen por el buen camino y se allanen las diferencias. Es trascendente que, en la superación profesional del médico, se implanten en todas las instituciones concursos o exámenes de oposición, que justifiquen sus ascensos, en un buen propósito de evitar nepotismo o favoritismo.

La temática de la relación médico-paciente se antoja interminable, pero es un reflejo de la

complejidad de la vida mism3; a pesar de ello, no se debe perder de vis tA que el máximo obje-

tivo del médico debe ser siempre el bienestar de su enfermo y el imperativo de su entrega a la profesión que eligió para toda la vida, sin esperar recompensas. Insisto en que el médico es el único profesional que muchas veces regala su trabajo y lo hace gustosamente.

2. Historia clínica

Con hipótesis al margen de cada cap ítulo

Introducción

La historia clínica tiene en la actualidad dos vertientes: una es a partir de su elaboración y otra es que, una vez elaborada, se reordenen sus capítulos para su presentación, ya sea como parte del expediente médico, para su comentario, publicación, análisis, con fines didácticos, administrativos. socioeconómicos y otros.

Tenemos la convicción de que no tiene objeto elaborar una historia clínica con determinados parámetros. con una secuencia detenninada y presentarla con otra, lo que conlleva la desventaja de una duplicidad de trabajo, muy lejos de ahorrar tiempo y energía al médico.

El estudiante y aun el médico pudieran pensar que lo correcto es, por ejemplo, después de registrada la ficha de identificación, continuar el interrogatorio con los antecedentes, como se indica en los diversos formatos de historia clínica, incluso en la "Norma Oficial Mexicana del E),pediente Clínico" de 1998 y que se indica correctamente en la "Norma

Técnica para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico" Núm 52 publicada en 1986, aunque en ambas debe denominarse Expediente Médico, puesto que lo clfnico debe reservarse a los pacientes encamados.

Por ser los antecedentes factores de riesgo condicionantes de un pade- cimiento actual, que todavía no se ha interrogado, no es posible realizar la anamnesis de factores de riesgo de algo que todavía no existe registrado, que no se sabe qué es, que se ignora, y de donde derivará lógicamente un illlerrogatorio cuyo punto de partida es dicho padecimiento actual, del que se investigarán sus causas, factores de riesgo o antecedentes cuando ya se tenga un concepto de él. Jiménez Díaz, el gran maestro de la clfnica, nos dice: "Es una estupidez preguntar según un orden rígido que empieza por los antecedentes familiares, que sigue por hábitos y enfermedades anteriores, etc. " 30 y agrega: "Es natural que, después de un saludo, lo primero que preguntemos al enfenno es lo que le pasa, motivo de su consulta, haciendo desde ese momento un primer análisis somero de los síntomas que nos refiera." Es lo que nosotros insistimos en tratar de poner en evidencia y anotar como hipótesis surgidas del encuentro inicial con el paciente.

Se debe destacar que, si se sigue el orden que señala la Nonna Técnica Número 52 en su Art. 9, el interrogatorio se inicia con la ficha de identificación, al menos en los datos básicos, y continúa con el padecimiento actual, el interrogatorio de aparatos y sistemas hasta el establecimiento de diagnósticos o delimitación de los problemas médicos del paciente. Estos forman la parte esencial de la hoja frontal, la que propiamente es una hoja de registro de problemas, ya sean activos o presentes e inactivos, antecedentes o pasados. Esta hoja frontal es la primera parte de los documentos que constituyen el expediente médico, del cual/a historia clínica es la parte esencial.

'

En los textos anglosajones, se alude al interrogatorio como historia o entrevista, que se completa con la exploración física; en la literatura médica mexicana y en la de lengua castellana, el interrogatorio y la exploración física se engloban en el concepto de historia clínica.

Se consideren como partes esenciales de este documento les que snotsmos enseguida:

Historia clfnica con lrip6tesis al margen de cada capflu/o.

l.

Interrogatorio.

1.1. Ficha de identificación.

1.2. Inspección gcneml simultánea al registro de la ficha de iden-~ tificación. Iniciación de la lista de slntomas principales en ~ el apartado correspondiente.

1.3. Padecimiento actual.

1.3.1. Principales sfntomas (en orden cronológico; sonCHipótesis::> parte de los problemas activos).

1.3.2. Relato del padecimiento actual, a partirde los sfmo- mas iniciales y cómo se modifican hasta los sÚllomas actuales, a~ícomo los que van apareciendo en elcurso del padecimiento.

1.3.3. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

1.3.4. Síntomas generales.

1.3.5. Terapéutica empleada.

1.4. Antecedentes o factores de riesgo.

1.4. 1.

Antecedentes heredilarios y familiares .

1.4.2. Anlccedentes personales no patológicos.

1.4.3. Amecedemes inmunológicos, alérgicos, vacunaciones, transfusionales.

1.4.4. Anlecedcntes personales patológicos.

1.4.5. Antecedentes quirúrgicos y tmumáticos.

1.4.6. Anlcccdentes ginecológicos y obstétricos.

2. Explorac ión física.

2. 1.

Signos vitales, es1atura y peso.

2.2.

Procedimientos de exploración física.

2.3.

Exploración de piel.

2.4.

Cabeza (cráneo y cara).

2.5.

Cuello (regiones suprahioidca, infrahioidea, caroúdeas, supraclaviculares, nuca).

2.6.

Tórax.

2.6.1.

Cara poslerior.

2.6.2.

Cara anterior.

2.6.3.

Caras laterales.

M~terial

2.6.4.

Región.precordial.

 

2.6.5.

Mamas.

2.7.

Abdomen (en cuadrantes o epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrios, flancos, fosas ilJacas).

2.8.

Región lumbar.

2.9.

Columna venebml.

2.10.

Pcriné y genitales.

2.1l.

Ex!remidades.

e Hipótesis::::>

CH ipótesis:>

e Hipótesis:::::>

e Hipótesis::::>

3. Problemas activos del paciente derivados de la historia cllnica, incluirr;

:---

los de laboratorio y gabinete (LISTA DE PROBLEMAS).

,

Htpótests

,

4. Planes diagnósticos.

5. Planes tempéuticos.

6. Pronóstico.

Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo

~. I. 1ntctTO!!lttorio

~

"Pregunta r bien es conocer mucho."

Proverbio árabe."

La anamnesis o interrogatorio es trascendente porque nos informa de datos subjeti- vos que sólo pueden ser obtenidos a través de la entrevista con el paciente; tiene valor diagnóstico y terapéutico, pues este diálogo entre paciente y médico hace surgir una relación con intluencia recíproca. El médico tiene la oportunidad de iniciar los primeros pasos para el razonamiento clínico y la obtención de datos de inspección general, ambos generadores de lúpótesis iniciales, y el paciente, desde tiempos inmemoriales, ha encon- trado en esta conversación un apoyo que puede ser su única terapéutica. No reatizarla es privar al paciente de un recurso que le permite satisfacer su esperanza de curación o la curación misma ."' La imposibilidad de realizar el interrogatorio directo, como en pa- cientes comatosos, con trastornos mentales o algún otro impedimento ffsico o psíquico, obligan a que se realice indirectamente con las personas que conozcan mejor al paciente.

El interrogatorio es sin duda la parte más difícil de la metodología de la historia clfnlca, es un arte sujeto a detennlnadas reglas como las que se señalan a continuación:

l . El interrogatorio debe realizarse en un sitio adecuado, en un ambiente de comodidad tanto para el paciente como para el médico, en condiciones de temperatura, iluminación, ventilación y tranquilidad que faci liten la conversación con la cual debe iniciarse la

relación médico-paciente. Se puede y se debe contar con la asistencia de un familiar, médico o enfenneraque auxilien en la práctica de la historia clínica, salvo en condiciones especiales en las que. por urgencia, no se pueda contar con ellos para ayudar a colocar al paciente en posiciones adecuadas para su exploración, a quitarse la ropa, sostener algún instrumento o aparato o simplemente para completar algunos datos que el enfermo sea incapaz de proporcionar.

2.

Después de un breve relato del padecimiento, el médico se orienta al aparato o sis- tema afectados, captando los síntomas o signos relevantes, con los que tratará de integrar o sospechar un síndrome. Para ello fijará las características del síntoma o signo relatado porel enfermo o encontrado porel médico, con plena identificación del mismo, registrando por escrito estos datos y buscando sus relaciones con otros signos, síntomas, signos o parteS de la historia clínica, en el mismo padecimiento acrual, en los antecedentes e incluso en la exploración física o bien con otros síndromes en otros aparatos o sistemas, con el fin de redondear y completar el dato interrogado, que se puede anotar aunque sea en forma provisional mientras se estructura el padeci- miento actual. Es necesario seguir un orden que permita captar la mayor parte de Jos datos que ofrezca el paciente. Este orden se debe grabar en la·mente del clínico para que consolide en él una disciplina, que más tarde va a facilitar su tarea. 33 En cierta forma, este inicio del síntoma al síndrome le permitiráenlazar los datos clínicos con alteraciones fisiopatológicas que son el diagnóstico sindromático.

3.

La pregunta debe ser directa, positiva, no debe sugerir la respuesta, para obtener una contestación también positiva, directa, inequívoca.

4.

La pregunta debe ser corta, para obtener una respuesta también lacónica.

5.

La pregunta debe abarcar un solo problema, con e l fin de que la respuesta se dirija al sector que exclusivamente se está interrogando.

6.

Las preguntas pueden alternar con breves relatos del paciente, que van formando la cadena de sucesos que integran el curso del padecimiento actual y el clínico irá mode- rando la exposición del enfermo.

7.

El interrogado debe tener confianza para responder libremente y no debe sentirse presionado o coaccionado. puesto que la ent.revista debe ser siempre realizada en un ambiente cordial.

8.

La actitud del médico, desde el tono de voz hasta su rnínúca, deben serde comprensión, cordialidad, pero no familiaridad, pues esta relación médico-paciente debe mante- nerse en un plano de respeto mutuo.

9.

Evitar repeticiones, ya que éstas no ayudan a un diagnóstico más rápido ni certero, sólo absorben tiempo y dan la impresión de inseguridad.

1O.

Se reitera que los datos recogidos deben ser plenamente identificados y contrastados.

El médico tiene la obligación de que los términos técnicos que utilice tengan el mismo significado para él y para el paciente. 11 . Los elatos que se obtenga n debe n ser congruentes. Si falta esta congruencia, deberá indagarse en donde está la falla, estar consciente de que hay discrepancias que aclarar, con la necesidad de estudiar el problema y conseguir documentación veraz que apoye nuestra investigación.

/1¡\roria e illlica. Col/ lu¡>oTni1

cJ!marg<'ll ""nula nlflt'tuln

19

12. El médico debe hacer un interrogatorio que manifieste su sinceridad e interés por saber qué le pasa a su enferrno, como primer paso para alcanzar la posibilidad de ayudarle a recuperar su salud, involuerándolo en este proceso de atención médica.

13. Recordar que los datos obtenidos pueden cambiar de acuerdo a la persona que interroga, que, aun siendo la misma, la variación se presenta de acuerdo al factor tiempo, que también la respuesta puede cambiar si el paciente es interrogado en momentos diferen- tes, de ahí que la evaluación de estas circunstancias es importante para obtener datos que estén bien identificados (Sackett3<).

14. Cuando se ha terminado el interrogatorio del padecimiento actual, se está en condi- ciones de esbozar las etapas que forman su curso, es decir, los episodios de su historia, con la identificación en cada uno de ellos, de los síntomas, signos o síndromes predo- minantes que van a caracterizar a dichas etapas o episodios.

Las panes de la historia clínica Lienen cierta independencia, cada una posee una idenLidad, justificación de su existencia, objetivos y partes que la integran, manteniendo entre ellas la unidad, una secuencia lógica, que confieren a la historia coherencia, equi- librio, armonía de sus panes y en su conjunto, de tal manera que no haya contradicciones que conduzcan a juicios equívocos.

Es importante no consignar las inferencias como evidencia~; de momento lo más importante es la evidencia; por ello se insiste en que se deben idenLificar los datos que se obtengan durante la elaboración de la historia clínica, para que a parLir de ellos puedan hacerse las inferencias que son los diagnósticos.})

Los datos que se vayan obteniendo se deben insertar en el capítulo que les correspon- de; de esta manera la historia clínica se enriquece al modificar su contenido y en el margen, si surgen hipótesis, se anotan y provisionalmente se van tomando en cuenta, hasta que al final pennitan integrar síndromes, pero siempre bajo el principio de identi- ficación desde el síntoma al signo y de ambos al síndrome.

Tanto en el interrogatorio, como en la exploración física, es conveniente que el estu-

diante y el médico estén convencidos de que todos los datos deben idenLificarse y registrarse; nada debe quedar confiado a la memoria; es como en una buena contabili- dad, todos Jos ingresos y egresos deben estar anotados . Es precisamente la identificación la que concede segu ridad a los hechos observados, como asevem Jiménez Dfaz: "El secreto de la mayor parte de los diagnósticos está en que sean muy firrnes las bases en que se

Un diagnóstico se basa en unos pocos datos, muy pocos, a condición de que

apoyan

sean seguros."

Los datos que se captan formarán el inicio de la lista de problemas, plena y segura- mente reconocidos, cuya trascendencia es tanta que por sf sola se justifica y proporciona una riqueza semiológica y prácLica extraordinarias tanto para el paciente como para el médico. Ofrece la panorámica de los problemas del enfermo, considerados en su orden de aparición, de su cronología.

Pensar Jo importante que sería que el paciente tu viera su lista de problemas, para que los médicos que lo asisten paniciparan en su formación y él mismo se interesara en involucrarse en su búsqueda de salud. Aunque claro está que el paciente deberá tener una

educación médica avanzada y un criterio con suficiente madurez que le permitan conocer sus condiciones generales de salud con ecuanimidad. Esta lista de problemas es resultado de las consideraciones que surgen al terminar la historia clfnica, incluso posteriormente, cuando emergen nuevos problemas o el médico reflexiona sobre las características y rela- ciones entre ellos.

Es conveniente insistir en el concepto de problema, cuya raíz está en el principio de identidad, planteado desde la antigüedad por Parménides (504-450 a.C.), filósofo y mé- dico presocrático, quien, en su afinnación de que "el ser es y el no ser no es" 36 31 , planteó la tarea inicial y al mismo tiempo permanente, que es la identificación, piedra angular de toda actividad cognoscitiva. En el caso del paciente, el médico ante el síntoma, el signo, el síndrome o la enfermedad, debe desechar todo lo que se considere probable, con el fin de tener una base firme de sustentación diagnóstica. De esa manera, si el paciente pre- senta hipertermia, no registrarla como fiebre. si el resto del síndrome febril no se reconoce. En forma similar, es erróneo anotar como diabetes si sólo hay poliuria, polidipsia, poli- fagia o sólo hiperglicemia en forma aislada, por lo que el problema sólo son estas manifestaciones sintomáticas no integradas todavía como síndrome, pero con la condi- ción de la identificación de su existencia real, es decir, bien reconocidas.

Sólo cuando el síndrome se integra, bien identificado, sin Jugar a duda, es cuando se anotará como problema. asignándole el número siguiente al del último problema anotado. Se escribe la fecha en que se identificó, incorporándolo a la lista de problemas, que debe ser la lista de Jos problemas activos y no activos; los activos son Jos que tienen actualidad, están vigentes, pues los que ya no tienen esa vigencia han pasado a la categorfa de inac- tivos y constituyen antecedentes.

Los problemas activos van a formar el capítulo de síntomas principales en el primer renglón del padecimiento actual, por ello tienen un destacado papel en Ir. historia clínica, forman su columna vertebral.

Sócrates (470-400 a.C.)l', con su mayéutica, inició la delimitación del concepto; con posterioridad Aristóteles (384-322 a.C.) ). 4 39 1o precisó al establecer las categorías, las que, en su aplicación a la medicina, no son olra cosa que las camcterfsticas del problema identifi- cado, asociarlo en cada una de dichas categorfas, que son facetas o dimensiones que tiene el problema, como han indicado Tyrer e Eady en su libro El diagn6stico certero' 3 cuya utilidad es limitaro caracterizarel problema a través de las categorfas aristotélicas. a saber:

"substancia, cantidad, cualidad, relación, acción, pasión, lugar, tiempo, siruacióa, hábito", las que vienen a ser las características semiológicas del problema.

Este identificar parmediano o aristotélico del problema es lo que más tarde recomendó Descartes (1596- 1650) en su primera regla de su Discurso del método 40 que señala:

"El primero de estos preceptos consistía en no recibir como verdadero lo que con toda

evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitación y los pre- juicios, y no aceptando como cierto sino lo presente a mi espíritu de manera tan clara y

El segundo era la divi-

sión de las dificultades con que tropieza la inteligencia al investigar la verdad, en tantas

distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda

El tercero. ordenar los conocimientos

empezando por los más sencillos, elevándose por grados hasta llegara los compuestos. y

partes como fuera necesario para resolverlas

1/i.\/llrill clúric11. Conlu¡uíle,,¡, almw:~<'ll tic uu/11 'a¡>r'lttlo

21

suponiendo un orden en aquellos que no lo tenían por naturaleza

en hacer enumeraciones tan completas y generales que me dieran la seguridad de no

haber incurrido en ninguna omisión. "

Los mismos principios, sobre todo en el primero, denominado más tarde de identi- dad, es en lo que Weed hace descansar su sistema de Expediente Médico Orientado por Problemas propuesto por é l en la década de los cincuenta 4 '- 42 Atinadamente indicó Weed que en medicina se considera problema "cualquier anonnalidad que se identifica cuando se recoge la infonnación básica; puede ser un diagnóstico (diabetes mellilus), un síntoma (dolor precordial); un signo (cardiomegalia); una alteración fu ncional (taquicardia); un resultado anonnal de una prueba de laboratorio o gabinete (leucocitosis,fluuer auricular);

Y el último consistía

o

bien una alteración emocional (depresión) o desajuste social (desintegración fami liar)".

Condición indispensable para la identiticación de problemas es el principio pannendiano

o

cartesiano de su existencia indudable, o abordado en la metodología fenomenológica

de Husserl 43 como

Weed, de considerar como problema sólo lo que sea verdaderamente bien identificado y

reducción eidética y rcafmnado más tarde en el sistema propuesto por

despojándolo de todas las características que sean superfluas como propuso Husserl.

Recordar los grandes principios de la lógica., que son:

l . Principio de Identidad (A es A). Todo objeto es idéntico a él mismo.

2 . Principio de contradicción (A no es BoA es B). De dos juicios que se contradicen, porque uno afinna lo que el otro niega, sólo uno es verdadero ("ningún objeto puede ser P y no P").

3. Principio de t ercero excluido (A sólo es B). De dos juicios que se contradicen, si uno es fal so el otro es verdadero sin duda, no hay una tercera opción posible.

Cuando se estudia un problema, se han planteado varias metodologías para abordar

su comprensión. Una es proceder de lo nonnal a lo que está alterado funcional o morfo-

lógicamente sería un método centrípeto. En cambio, se puede considerar el problema como la situación anonnal y partir de ahí para Jos órganos o sistema~que estén nonnales; es el método centrífugo. En la práctica, comúnmente se mezclan, o se procede a explomr de cabew a pies, sin que se escape ninguna región.•s Esta metodología debe ser elegida por cada médico, de preferencia a la que se adapte mejor. aunque es aconsejable que siga siempre un método. con la finalidad de adherirse a él y casi ser automatizado. para que le ahorre tiempo y esté bien familiari zado con él, asf su pensamiento sigue el mismo cauce

y no hay desviaciones que le lleven a error.

2.1.1. Ficha de identificación

La historia clínica comienza en el momento en que el médico establece su relación con el paciente, de tal manera que al presentarse, en el saludo, obtiene simultáneamente

los primeros datos de la ficha de identificación , del lrabilus exterior o inspección general

y de sus también impresione-S iniciales del enfemto, como edad aparente, facies, fonación, actitud, complexjón, constitución, conformación, movimientos anormales, marcha al

mi smo tiempo se pueden o no generar hipótesi s, que se irán completando en el curso de

22

lfi,roriu dfnlt o

la elaboración de la historia clínica. Desde estos momentos, nacen en la mente del médico lúpótesis o ideas de posibles padecimientos del eofenno (al considerar el sexo, biotipo, edad, ocupación, lugar de residencia, estado civil), que también exigen se anoten en el margen, si lo ameritan, con el valor diagnóstico o pronóstico que pueden hacer imperativas ciertas acciones médicas que tengan carácter o no de urgencia.

En la ficha de identificación se anotarán: nombre del pacieme, edad, sexo, lugar de origen, lugar de residencia, domicilio, teléfono, ocupación, escolaridad, persona respon- sable o a quien puedan darse informes o pedirse datos del paciente; también el sitio donde es estudiado el enfermo (hospital, dependencia, sala, pabellón, cama); tal vez pudieran ser importantes la religión y la raza; igualmente internamientos previos en otros nosocomios y diagnósticos médicos, histológicos, operatorios, radiológicos, endoscópicos u otros; número de expediente, nombre de quien autorizó el estudio, internamiento y elaboración de la historia clfnica, fecha y hora de elaboración, médico, dirección, teléfono o institución que refieren al paciente; finalmente, anotar fecha, hora y nombre del médico que ha supervi- sado la elaboración de la historia clínica.

Si a partir de la ficha de identificación se inicia la generación de hipótesis, con la ·

inspección general hay mayores posibilidades de confirmarlas.

El maestro José León Martfnez aconsejó incluso captar datos de ficha de identifica- ción, inspección general e inspección de cabeza, simultáneamente, claro que colocando

los datos obtenidos en cada uno de los respectivos capftulos. 46

2.1.2. Inspección general

Casi al mismo tiempo, o antes que se realice la ficha de identificación, se inicia la cap- tación de datos del llabitus exterioro inspección general, aunque sean capítulos separados; los datos que se obtengan se anotan en uno u otro de los capítulos respectivos. Aquí, se regis- tran datos del entorno del paciente, de sus ropas, muebles que le rodean, orden que guardan, actitud que ofrece él y sus familiares, asf como edad aparente y su relación con la cronológica, ya interrogada al elaborar la ficha de identificación, de donde derivan lúpó- tesis, anotarlas enel margen, repercusiones del padecimiento sobre el aspecto del paciente que puede representar una edad superior a la cronológica, es decir, el paciente se observa envejecido. Por otra parte, pueden coincidir las edades cronológica y aparente, como es lo normal, o representar una menor edad aparente, enconces el paciente parece haber rej uvenecido (por ejemplo, la facies juvenil del cirrótico) ."

Convencionalmente, se han considerado como partes de la inspección general las observaciones sobre sexo, edad aparente, facies, constitución, conformación, complexión, actitud, movimientos anormales, estado de la conciencia, marcha.

Facies. El aspecto del rostro del paciente forma parte de la evaluación de su edad aparente, la existencia de arrugas, disminución del panículo adiposo, laxitud de la piel, canas, calvicie, vasos temporales prominentes, carencia de piezas dentales, falta de viva- cidad, voz cascada o temblorosa, temblores seniles, conformación encorvada, son datos imponantes para patalogar al paciente con edad mayor de la que tiene, o sea envejeci- miento; el ejemplo es el aspecto de ancianos que ofrecen los ninos con progeria.También la facies puede apoyar el diagnóstico de rejuvenecimiento o de edad menor que la cronológica,

fl¡_,to!ÚI rlinira. Con hiptÍ/('\i\

al nun:t:c'll tfl• cada e tt¡>ilulo

23

cuando ob~ervamos un rostro sin arrugas, con piel turgente , rosada, panículo adiposo conservado, pelo sin canas, abundante o escaso, barba y bigote ralos o lampiños, lo que da un aspecto infantil o juvenil.-~S

Las facies pueden o no ser características; entre éstas están la leonina, parkinsoniana, acro- megálica, hipo-o hipertiroidea, mofletuda, caquéctica, con hipertrofia parotídea; la cara con rasgos fijos , de máscara, de la enfermedad de Parkinson, la facies adenoidea de la hipertro- fia de adenoides, con la boca abierta y la barbilla desplazada hacia atrás, los rasgos burdos de la acromegalia, la facies del sujeto con esclerodennia, con la piel tensa, con imposibilidad para cerrar la boca y que. cuando intenta reír, enseña los dientes; la faci es pirifonne en los mofletudos o trapezoidal en los que tienen hipertrofia paroúdea; el aspecto de la piel: pálida, rubicunda, ictérica, cianótica, seca, grasienta, restirada, arrugada, con manchas acrómicas o hipcrcrómicas, pápulas,vesículas, pústulas, petequias,equimosis, hematomas, heridas, hemorra- gias, ingurgitaciónvenosa, arnñas vasculares, angiomas, telangiectasias,cicatrices, integridad anatómica; inexpresiva, por Parkinson, vul tuosa en fiebres, con o sin diaforesis, dolorosa, según la intensidad del síndrome, edematosa en anasarca, retención acuosa, nefríticos, con insuficienciacardíaca. compresiones en mediastino (al edema sele estudia su topogrdffa, con.~is­ tencia y otrdS): facies mixedematosa, hipertiroidea o basedowiana, de ojos saltones, mimda fija, con escaso parpadeo, caquéctica, con desnutrición intensa, ausencia de panículo adiposo. postración, estados terminales del cáncer, hipocrática en peritoníticos. agonizantes.

En la observación de la cara tienen importancia tanto el aspecto dinámico de sus movimientos, su simetría, normalidad o no, como su inmovilidad, contracciones, o inex- presión, así como dividir la cara en tres partes, por líneas horizontales, en que sobresalen la frente en los cerebrales, la nariz en los respiratorios o atléticos, la boca y el mentón en los que predomina el aparato digestivo. Se ha reiterddo la gmn expresividad de la cara par<1 revelar estados de ánimo, desde la alegría a la melancolía, desaliento, depresión, ira, odio, ver- giienza, miedo, pánico, esperanza, ilusión o resignación y son una gufa para comprender el estado emocional del enfermo. Se ha dicho que la cara es "el espejo del alma". Los griegos con su perspicaz observación hacían que los actores usaran una máscara (prosopos), que tradujera estos estados de ánimo como expresiones del espíritu, de ahí que a estas másca- ras las denominaran personas y su expresión sirviera de origen al témlino personalidad.

Al estudio del aspecto de la cara, por las repercusiones de la enfer-medad, se le ha llamado patognomonia o prosoposcopia.

Consrilllci6n. Por la constitución en sus aspectos de biotipos, con el intento de her- manar "arquitectura corpórea y carácter" según la escuela de Kretschmer, tenemos los siguientes patrones: normolíneo, brevilíneo y longilíneo, así comosu proyección caractc- rológica de nom1al, ciclotímico y esquizoide; de ahí que el ciclotímico correspondiera al pícnico o brevilíneo y el csquizoide, al longilíneo o leptosómico. Estos biotipos están representados en la genial concepción trazada por Cervantes de Don Quijote y Sancho Panza. De la complexión, recordaremos la trascendencia que puede tener el observar a un sujeto nom1al, adelgazado o débil, así como robusto, pícnico o atlético; depende de la pro- porción de tejido muscular y óseo, así como de la distribución del panículo adiposo. En la confonnación, determinaremos si el sujeto está íntegro, es nonnal o deforme o no está ínte- gro por falta de algún segmento corporal.

,

Actividades. En cuanto a actitudes tenemos: insti ntiva, forada,libremente escogida, pasiva, indiferente, agresiva, defensiva, sumisa El hecho de observar a un sujeto acostado, a través de su actitud o posición, traduce o expresa sus molestias o sufrimientos, así como de los movimientos que realiza o la inmovilidad que guarda. Podemos catalogarla como de actitud libremente escogida, si es la voluntad del paciente la que impera; forza- da, por algún aparato enyesado, vendaje, venoclisis, sondas o apósitos; instintiva, paraevitar dolor como en el peritonítico, pericardítico, por neumotórax, meningitis, o en fracturados que temen se les traumatice. Observaremos la presencia de aparatos ortopédicos, monitores, sondas, catéteres, manchas en ropa, apósitos. La posición de pie, sedente o decúbito implican la participación compleja del sistema nervioso, óseo, articular, muscular, así como de la vista y el oído. Pasar de una posición a otra también involucra a estos sistemas; debe observarse si provocan dolor, malestar o hay dificultad para realizar los movimientos. La im- posibilidad de permanecer de pie se llama astas ia y la de marchar, abas ia. Aquilataremos la participación de diferentes elementos ya sea del oído interno, hipotensión ortostática, fuerza muscular y otros.

Movímiemos anomUiles, coordínací6n, eq11ílíbrio. Los movimientos anormales forman

una larga lista con significados semiológicos distintos. Los temblores son movimientos musculares oscilatorios que van de uno a otro lado del eje, generalizados o localizados, de intensidad variable, se producen en serie, en sucesión, van desde los temblores del escalofrío que preceden a la fiebre, los temblores de sujetos seniles, con intoxicaciones exógena~(alcoholismo, tabaquismo, saturnismo) o endógenas (tirotoxicosis). Se pueden producir tuando se realizan movimientos intencionales (esclerosis múltiple) o sin que haya esta m6vilidad voluntaria, en reposo (Parkinson), así como cuando se inicia alguna actividad. La contractura es exageración del tono muscular; puede conducir, cuando es prolongada, a alteraciones funcionales y deformaciones, con o sin dolores. La convul- sión es movimiento violento, brusco, involuntario de músculos estriados; en los músculos lisos se denomina espasmo.4 9 Las convulsiones clónicas se caracterizan por alternarse contracción y relajación; son más amplias que los temblores y se producen en crisis. Las convulsiones tónicas fijan la posición por unos segundos,la~contracciones musculares son persistentes (tetánicas): también son en crisis. En la tetania hay contracciones tónicas desencadenadas por hipocalcemia, que pueden provocarse por distintas maniobras como la percusión del facial (signo de Chvostek), la opresión del brazo o antebrazo con el brazal del esfigmomanómetro (signo de Trousseau) que produce en los dedos una actitud como de tomar la pluma para escribir, también denominada "mano de partero". Hay convulsiones violentas con pérdida de conocimiento en el gmn mal, precedidas por aura y seguidas de fenómenos postcríticos (sueño, cansancio, relajación de esfínteres). El tic es un movimiento convulsivo, involuntario, de uno o varios músculos que reproducen algún gesto reflejo o automático de la vida diaria, en la mitad superior del cuerpo y principalmente en cara, no siendo propio de ningún músculo ni nervio. Los movimientos coreicos son movimientos más extensos, no oscilatorios, involuntarios, intempestivos, seme- jan danzas. se exageran con las emociones y, cuando se intentan movimientos voluntarios, producen fatiga. Se distinguen corea menor o de Sydenham, manifestación de fiebre reumática y mayor o de Huntington, hereditaria, acompañada de deterioro mental; el paciente puede ser capaz de controlar sus movimientos. Los movimientoscarro-o carpológicos se presentan en pacientes graves y se caracterizan por ejecutar movimientos como si se

1/i\toria e luuca. Con fllpril('\t\· olllWrJ!.c·n de· nula e Uf'llulo

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tratara de capturar copos de nieve o frutos. Los movimientos atetósicos, lentos, amplios,

exagerados, alternan flexión y extensión simultáneamente en los dcdos

tricas son movimientos bruscos, de algunas fibras musculares, momentáneas, similares a los

obtenidos con estimutación eléctrica; se repiten con frecuencia variable.l

lares son contracciones que se observan bajo la piel sin que generen movimientos óseos. Los nistagmus, movimientos oscilatorios horizontales, venicales o rotatorios de los ojos, tienen una fisiopatologfa y semiología complejas.5 1 Pueden ser congénitos como en el albinismo (horizontales y rotatorios); también por lesiones vestibulares y cerebelosas.

Ma rcha. La marcha debe tener una dirección rectilínea; una de la e¡¡tremidades infe- riores es de apoyo y la otra de avance; el miembro de apoyo tiene una posición fim1e, con una ligera flexión, debe permanecer seguro, sin temblores, con la fuerza necesaria para sostener al sujeto, mientras el miembro de avance se va moviendo simultáneamente, pero en sentido opuesto al de apoyo, para que éste pase a ser de avance y el de avance a ser de apoyo, en forma segura, coordinada, con la fuerza necesaria y el equilibrio ade- cuado de todos y cada uno de los segmentos del cuerpo. Apreciar la longitud de los

pasos. Se debe observar cómo la marcha se inicia, realiza y finaliza, para lo cual participan

el cerebro, cerebelo, protuberancia, médula espinal, nervios periféricos, músculos, huesos,

articulaciones, piel, tejido subcutáneo, vísceras, ojos y oídos, que ordenan, coordinan y controlan, considemndo que cada órgano participante debe comarcon una buena irrigación

e inervación que pem1itan una marcha normal, pues cada órgano participante la puede

afectar en distinta forma. La marcha se debe observar desde distintos ángulos, de cerca y de lejos. por delante y por detrás. a los lados. cómo se inicia. cómo se realiza, cómo se deúene

o pasa de una modalidad a otra, cómo da la media vuelta. Cómo marcha hacia atrás, a Jos lados, sobre las puntas, descalzo, sin ver el piso, siguendo una linea recta. Observar Jos movi- mientos de la cabeza (si dirige la mirada al suelo mientras camina), el cuello, tronco,

movimientos de las cinturas escapular y pélvica, hombros, balanceo normal de los miembros superiores, de las extremidades inferiores, muslos, rodillas, tobillos, pies (talones, pun- tas, bordes, toda la huella), longitud de los pasos. La imposibilidad de permanecer de pie y andar se llama astasia-abasia. 5 ' Algunas marchas tiene n un valor diagnóstico especial como la lateropulsión del cerebeloso, aunque también puede ser por intoxicación etílica o por trastornos vestibulares, y la marcha procursiva del parkinsoniano que no puede detenerse hasta que choca con un mueble o la pared: cuando se pierden los movimientos sincinésicos y no hay movimientos de braceo simultáneos a las extremidades inferiores durante la marcha; marcha de braceo equino por pm1ilisis del tobillo, en que el enfermo pam no arrnstmr la punta del pie exagera la elevación del muslo y ejecuta un movimiento similar al braceo equino; marcha helicópoda del hemipléjico que ejecuta un rnovimiemo hernici rcular con el pie para avanzar. Los simuladores de hemiplcjfa podrán hacer la marcha lateral tanto del lado sano cornodel supuestamente enfermo: los que verdaderamente son hemipléjicos la podrán ejecutar sólo del lado sano. 5 l

Estado de la conciencia. Observar las condiciones generales del paciente, si responde a las preguntas e i.ndicaciones del médico o, por el contrario, si permanece inmóvil o indi- ferente, si esul somnoliento, estuporoso o comatoso, si despierta con facilidad a los estímulos

o no responde a ellos, si sus respuestas son congruentes, verborreicas o difíciles de obtener. Observar si al responder hay halitosis o emanaciones, si las excretas úenen determinadas

lOLas

os

sacudidas eléc-

sobresaltos muscu-

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{fi,lurio 'fi11ic ''

características al salir por sondas, heridas o manchan los apósitos, ropas del enfermo o cama. Investigar si hay orientación en lugar, tiempo y persona.

Entamo. Si la observación en general del paciente es importante, también lo es mirar su entorno, personas que Jo rodean, su actitud; tipo de cama, colchón, barandaJes, ropa de cama. ropa del paciente, muebles, alfombras, piso, bastón. muletas, andadera, silla de ruedas, monitores diversos, condiciones de la recámara, sanitario, toallas, pañuelos, ba- cinica, escupidera, cómodos, orinales, lámparas, timbres y apagadores, puertas y ventanas, persianas, cortinas, radiadores, televisor, radio, teléfono y otros.

Hipótesis. Cuando las hipótesis surgen o se generan, ano tarlas según correspondan, al margen, ya sea de la ficha de identificación, de la inspección general o de la explora- ción física; se completarán a medida que avanza la elaboración de la historia clínica. Si no hay estas hipótesis, simplemente los renglones quedan en blanco. A un lado de las hipótesis se puede anotar de qué tipo son (etiológica, fisiológica, anatomotopográfica, sindromática, nosológica). Asf se continuará en cada parte de la historia clfnica como padecimiento actual, imerrogatorio por aparatos y sistemas. síntomas generales, tera- péutica empleada, antecedentes y exploración física. Esta exigencia de anotar todos los datos recogidos y las hipótesis que sUijan es a veces tarea tediosa al principio, pero indispensable como una exigencia didáctica, que a medida que se progresa puede abreviarse o prescindirse de ella; puede tener importancia médico-legal.

Esta añadidura de las hipótesis a la historia clfnica tal vez se considere una complica- ción más; sin embargo, se insiste en su finalidad didáctica, similar a los andamios utilizados en la construcción de un edificio que, cuando está terminado, se eliminan porque ya cum- plieron su función; además, es un acto de confinnación del empleo del método científico a la medicina; cuando se poseen experiencia y conocinúentos suficientes, se puede hacer omisión de ellas e ir directamente al problema.

En el método fenomenológico 9 se prescinde de las hipótesis, ya que, fuera de la consideración del objeto en sf, hay necesidad de quitar lo superfluo a través de la reducción eidética y no hay pensamiento de lo probable. Algo similar plantea la identificación par- mcnidiana, cartesiana y en el sistema de Weed. Es útil plantear hipótesis o posibilidades, como ejercicio de razonanúemo clmico, que es una primera parte de un prejuzgar didáctico, que va cambiando a medida que se avanza en la elaboración de la historia clfnica, hasta que el dominio de su técnica permita ir al meollo del problema y ofrecer una sfntesis, produc- to de un criterio maduro que se adquiere con la práctica, experiencia y nuevos conocimientos.

Actividad del médico. Se aconseja, al iniciar una historia clínica, que la actitud del médico debe estar carente de prejuicios, ya que, el criterio, conocimientos y experiencia del médico protagonizan estos prejuicios e innuyen sobre la captación de los problemas y su forma de evaluarlos en el momento de la elaboración e integración de la historia médica. Aunque parezca paradójico, éste es el marco en que se mueve el razonamiento clúúco.

Evidencia, conocimientos y mwrwmiento. En forma similar, Tyrer y Eadi~ propusieron

un ciclo con tres puntos que son la evidencia, los conocimientos y el razonamiento. La mente del médico capta las evidencias que son los sfntomas y signos, que se filtrarán por su criterio conformado por sus conocimientos y experiencia y a su vez lo inducen o le dan bases para el razonamiento. Todos los datos que se van captando e identificando a lo largo de la historia clínica siguen este movimiento cíclico de evidencia, conocimiento y razonamiento.

Jl¡,folw <!nuca. Conlu¡uire.Ü\ al mwpcn de nula nl¡>Írulo

27

insisten en la importancia que tiene la identificación del proble ma a

lo que denominan las cuatro estrategias del diagnó,stico: l) reconocimiento del patrón, durante la cual se evidencian algunos rasgos que llevan al diagnóstico; 2) estrategia de la ramificación, en que se observa cómo los signos y síntomas van conduciendo a etapas cada vez más altas para alcanzar el diagnóstico; se trata de un árbol de decisiones; 3) historia clfnica exhaustiva, detallada, tanto que su excesiva extensión es su mayor defecto; 4) método hipotético deductivo, en que unos datos, especialmente seleccionados, nos conducen al diagnóstico. La combinación de estas estrategias es la que puede proporcio- narnos la mejor metodología.

Sackett y cols

1s

2.1.3. Padecimiento actual

Una corta exposición del paciente sobre su padecimiento, a manera de tribuna libre, que el médico deberá anotar, servirá de base para iniciar la selección de los principales síntomas, ligada o no a datos de inspección general, de la ficha de identificación o infor- mes previos de familiares, médicos, enfermeras, trabajadoras socia.les, i.nstituciones. La estructura de los principales síntomas establecen en forma inicial las etapas de este pa- decimiento actual que se va enriqueciendo a medida que se avan1.a en el interrogatorio y que conti núa con la explordción física, evaluándolos para considerarlos como hipótesis y con su anotación en el margen, para que tengan la opción de ser utilizados y no pasen inadvertidos.

Los síntomas o signos que se van detectando están sujetos a un análisis, en primer Jugar para identificarlos, que no quepa duda de su existencia, como recomienda Descartes en su primer requisito del Discurso del método. El siguiente paso en el estudio del dato obtenido, ya sea por interrogatorio, inspección general o tribuna libre, es investigar sus características, después asociarlo a otros e intentar integrar el síndrome, cuyo conoci- miento es necesario para hacer un interrogatorio con orientación tisiopatológica.

Este dato o datos son el germen de lo que será la historia clínica, cuya gestación exige cierta metodología que el médico deberá dominar, a través de las asociaciones que van sur- giendo en su mente de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, al mismo tiempo que efectúa su evaluación para darles la categoría de síntomas principales, que no son otra cosa que los problemas activos del paciente, puesto que no se han inactivado en el curso de su padecer. Estos síntomas principales o problemas activos del paciente se evaluarán según su importancia, ya que pueden ser una amenaza para la vida o constituir eslabones trascendentes en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Una vez catalogados como prin- cipales, se ordenan según su aparición, es decir, cronológicamente; en ese momento estamos planteando la historia del paciente y las posibles etapas que ha recorrido.

Por otra parte, ese dato o datos iniciales en cuyo tomo se van uniendo y elaborando las ideas para integrar el síndrome sirven para proyectar en el futuro la construcción de la correspondie nte lista de cotejo, como apoyo didác tico y metodológico, con la finalidad de que no se escapen datos que pueden ser importantes, al meditar sobre la historia clínica de nuestro enfenno que se va generando paso a paso.

Esta iniciación del interrogatorio puede ser obtenida directamente con el paciente o de sus allegados, si él no es capaz de proporcionar sus datos por diferentes impedimentos; de una u otra forma , es el punto de partida de las hipótesis iniciales, pero siempre a partir de datos que no ofrezcan duda, tanto en el interrogatorio como en la exploración física.

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llilflllitl din1t a

2.1.3.1. Principales síntomas

Al comenzar el registro de prlncipales'síntomas, se inicia el padecimiento actual. Es su centro, su parte medular, deben estos síntomas principales ser identificados ple- namente, con el fin de que no haya duda en su existencia, a pesarde todas las limitaciones que puede tener el interrogatorio, así como analizarlos para que al calificarlos de princi- pales esté justamente aplicado y se consideren como problemas activos, actuales, predominantes o presentes, sin importar que lleven hora~.dfas, meses o años de aquejar al paciente. Tal vez sea necesario en el curso de la elaboración de la historia clínica regresar reiteradamente a los principales síntomas, para que se registren con los valores semiológicos y diagnósticos que les correspondan, en forma paralela a la conformación de la lista de problemas, que se aumenta o se modifica de acuerdo a los datos obtenidos, incluso cuando la historia clínica se considere "terminada", pues siempre debemos tener la mente abierta a nuevos datos que la mejoren o enriquezcan.

Una de las primeras preguntas propuestas al iniciar el interrogatorio es la que sirve para precisar el principio o iniciación del padecimiento y determinar si es agudo o crónico. Esto es importante para establecer la duración de la enfermedad, lo que depende del criterio que cada médico tenga para considerar la iniciación del padecimiento actual. Creemos que una buena norma es situar su principio a partir de la fecha de aparición del pri- mer síntoma principal o problema activo, que es la fecha en que el paciente o el médico señalan como de la pérdida de salud.

Los síntomas principales son el primer renglón del padecimiento actual. Es ne- cesario reiterar que forman su columna vertebral. Ninguna redacción del padecimiento actual podrá ser válida, si el primer renglón de este padecimiento actual no registra los síntomas principales. No se debe esperarque su¡jan a las primeras preguntas o impresio- nes; es posible ,que al terminar la historia ciJnica sea necesario que se reestructuren y nuevamente se necesiten ordenar, volviéndola a escribir, incluso esto puede suceder con todo el padecimiento actual, que debe reescribirse las veces que sea necesario hasta que se considere bien acabado, lógico, congruente y principalmente veraz.

Estos síntomas tienen el calificativo de principales porque efectivamente poseen to- das las características para alcanzar esta categoría, que, en forma similar, la etimología es la misma para príncipe. Algo parecido a los caballeros de la Mesa Redonda, en la cual no hay cabecera puesto que todos los participantes son de la misma categorfa; para enu- merarlos el criterio válido· únicamente es su orden de aparición, es decir, el orden cronológico, que señala las etapas que forman la secuencia de eventos que integran el padecimiento actual. Esta es unajerarquía de tiempo, que se complementa con la evalua- ción necesaria para establecer un orden de importancia, considerando distintos ángulos como importante pam la vida, para el diagnóstico, para instaurar un tratamiento urgente o como guía para realizar algún examen o estudio trascendentes.

Estos síntomas principales obligan a pensar en integrar síndromes donde se incluyen algunos síntomas que pudieran estar dispersos en el mismo capítulo de síntomas princi- pales, en el resto del padecimiento actual o de la historia clfnica. Esta agrupación es didáctica y al mismo tiempo permite alcanzar un inte rroga torio más completo, con una base fisiopatológica que coadyuve a la explicación de los diagnósticos que en el futuro serán planteados.

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/ii.llorio dinir·fl. Con hipiÍII'.IÍ\ al murgcn de cudfl 'u¡n'tulo

29

2.1.3.2. R elato del padecimiento actual

El padecimiento actual está conformado por la narración cronológica de Jos síntomas principales; esta narración no siempre es fác il, a pesar del consejo del maestro Azorín de

"poner una cosa detrás de otra y no mirar a los lados" 56 . Los síntomas uúciales, Jos que abren

la narración, deberán seguirse hasta el momento actual, a lo largo del curso del padeci-

miento. La narración del padecimiento actual deberá comenzar con el primero de Jos síntomas anotados como principales o problemas activos. Después se irán describiendo las modificaciones que sufrieron y los síntomas o síndromes que aparecieron en el mis- mo, procurando siempre el orden cronológico; por último, los síntomas actuales que son los que el paciente presenta en el momento en que es entrevistado. Así se construye el relato de la enfermedad o relato patográfico.

Es deseable que la cronología de los síntomas sea ordenada, de ser posible con fecha de día, mes y año, y si el padecimiento es agudo agregar la hom. No es recomendable anotar hace dos días o tres meses o cinco años; es preferible, como se indicó, escribir el día fulano o el mes o el año con la mayor precisión posible.

Hay datos, como los síntomas, que son subjetivos, sólo Jos percibe el paciente, pero el médico es quien tiene que interpretarlos.

Cada síntoma debe ser analizado de acuerdo a sus características, comenzando por el

tiempo y lugar; no son otra cosa que lo que Aristóteles planteó con el nombre de categorías, de tal m:mera que se piense al captar un síntoma en integrarlo a un síndrome que precise desde el sitio, su localización en tiempo, iniciación, duración, modificaciones en el curso

la terapéutica y así

ir redondeando el síndrome basta incorporar en él datos de interrogatorio de aparatos y siste- mas, síntomas generales, terapéutica empleada, exploración física, laboratorio y gabinete cuando sea necesario.

Al precisar sitio, que es un diagnóstico topográfico, pensar en la región anatómica, sus limites, planos, órganos que contiene o se proyecten en ella, irrigación arterial, venosa, linfática e inervación; cómo funcionan los órganos contenidos en esta región y qué alte- raciones pudieran ser las que probable o seguramente están presentes; esto hace imperativo posee r conoci mien tos de anatomía topográfica y fisiopatologfa.

Se reitera que el interrogatorio del padecimiento actual, aun al estar tenninado, deberá completarse con los datos del interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, terapéutica empleada. antecedentes e incluso los que por exploración física se identifiquen como correspondientes al padecimiento actual, para que éste sea cada vez más completo, por lo que se deben incorporar a él.

La redacción del padecimiento actual implica conocerlo, para fijar sus etapas y esta- blecer el curso natural del mismo. destacando en cada una de ellas los datos significativos

o representativos para caracterizar el diagnóstico, en forma similar a como se plantean

las etapas históricas de un pueblo o nación, en que se destacan ciertos rasgos que son los

les puede n dar un nombre que las difere ncia

de las demás, aunque existan entre ellas relaciones e infl uencias recíprocas que deben tomarse en cuenta.

del padecimiento, coincidencia con otros síntomas, modi fi caciones con

que predominan en dichas etapas

e incluso

30

!li1111riu 1 li111r a

No perder de vista que el paciente estudiado en forma fragmentaria, en afán de aná- lisis, es indivisible y debemos examinarlo como tal, como unidad biopsicosocial.

2.1.3.3.1nterrogatorio por aparatos y sistemas

El interrogatorio por aparatos y sistemas obliga a tener presentes las manifestado- nes de sufrimiento en cada uno de ellos, de acuerdo a las alteraciones fisiopatológicas que las han generddo y que el médico debe conocer en su patogenia, tanto como los tecnicismos empleados para designarlas; asf en:

Aparato digestivo. Anotar alteraciones en apetito, sed, masticación, falta de piezas dentarias, causas de su deterioro, aseo, estado y número de dientes, uso de prótesis; insali- vación, boca seca, mal sabor, gusto, deglución, hemorragia gingival, dolor en boca. halitosis, molestias en lengua, dolor, ulceraciones, saburra, glándulas salivares, tumores, dolor retroestemal o en espalda; ligado a alimentos, eructos con o sin sabor, eructos tardíos, fermen- tados. putrefactos o rdllcios. pirosis, regurgitaciones de restos alimentarios, ácidas, amargas, biliares, esofagorragia, náusea con o sin vómito, vómitos de alimentos recién ingeridos o de dfas anteriores, biliares, porráceos, con olor fecaloide, dolor epigástrico, ligado a la ingestión de alimentos, horario, sal.sas, café, alcohol, tabaco, falta de alimento, tensión nerviosa, medicamentos, esfuerzos físicos; hematemesis, con sangre fresca o digerida, cantidad y frecuencia, repercusiones debidas a síndrome anémico, sensación de plenitud postprandial. apetito rápidamente saciado. meteorismo fácil o diffcil de expulsar. creci- miento abdominal, total o parcial, dolor abdominal, con todas sus caracterlsticas (sitio, modalidad, irradiación, intensidad, duración, ritmo, periodicidad, síntomas o síndromes asociados, qué lo calma o qué lo exacerba), ictericia (acolia, coluria, pleiocromfa, xantopsia, prurito, dolorosa o no, con fiebre o no), estreñimiento, obstrucción intestinal, intervenciones abdominales previas, tumor, hernias, diarrea, disentería, falsa diarrea, síndrome disenteriforme, defecación, melena, hematoquecia, síndrome anémico y relación con las manifestaciones hemorrágicas, hemorroides, prolapso rectal, dolor anal, inconti- nencia, tenesmo rectal, heces acintadas, con moco o sangre. Hernias reductibles o no reductibles, inguinales, umbilical, de la línea blanca, crurales, otras, eventmciones, cicatrices por heridas o intervenciones quinírgicas recientes o antiguas.

Aparato respiratorio. Rinorrea, estornudos, obstrucción nasal, sequedad nasal, olfación. epistaxis, trastornos en la fonación, dolor faríngeo o laríngeo, tos (seca, húmeda, paroxística, en accesos, asmatiforrne, intensa, postura!. emetizante), broncoconstricción, estertores audibles a distancia, expectoración con suscaracterísticas (fluida, espesa, mucosa, fiJante, numular, purulenta, mucopurulenta, "achocolatada", asalmonada, hemoptoica, herrum- brosa, hemática), vómica, disnea, asma, cianosis, dolor o adolorimiento torácicos, modificaciones torácicas o abdominales, principalmente hepáticas, antes o después de la vómica, adenopatías, dedos hipocráticos, fiebre asociada, cifosis y otras alt.eraciones '

torácicas, derrames pleurales. Aparato circulatorio o cardlovascular. Dolor u opresión precordiales con relación a esfuerzos, palpitaciones regulares o irregulares, taquicardia, disnea en reposo o de esfuerzo; disnea paroxística, de decúbito o primodecúbito, tos seca o productiva, de decúbito, expectoración y sus características, cianosis, anemia, palidez, edemas localizados, generalizados, pasturaJes, ritmo, dolorosos, con cianosis, en esclavina, quemosis, derrame

'

1

pericárdico, crecínúento abdominal, dolor abdominal alto, sensación de pesantez, hepa- tomegalia, oliguria, aumento brusco de peso, ingurgitación venosa, várices, ulceras varicosas, hemorroides, cefalalgia, mareos, vénigo, desvanecimiento, somnolencia, torpeza mental, acroparestesias, fe nómeno de Reynaud, capilaritis, fosfenos, acófenos, hipotensión ortos- tática, hemorragias: petequias, equimosis, hematomas, derrames conjuntivales, epistaxis, gingivorragias, hemoptisis, esofagorragias, hematemesis, melena, hematuria, meno- o metrorragias y otras, calambres en reposo o durante la marcha, dolor en pantorrillas en decúbito o durante la marcha, enfriamiento y palidez de extremidades, síndromes anémicos o cianosantes. Aparato urinario. Volumen de orina, nictémero, nicturia, inversión del nictémero, orina fétida, ori.na espumosa. piuria. sedimento urinario, orina concentrada, orina diluida, hematuria total, inicial, terminal, poliuria, pólaquiuria, oliguria, disuria, anuria,!dolor lumbar, con irradiación a genitales, hipogástrico, uretral, secreción uretral, tumor en genitales externos, tumor hipogástrico, micción, chorro de la orina (calibre, fuerza, goteo), estranguria. tenesmo vesical, litiasis, fiebre o dolor asociados.

Aparato genital. Libido, impotencia, poluciones, hcmatospermia, esterilidad, oligo- e hipomenorrea, escurrimientos uretrales,vaginales, irritanteso no, amenorrea, menstruaciones, fecha de última regla, dismenorrea, dispareunia, menorragias, menopausia, hemorragias, tumores, dolor intermenstrual , mamas dolorosas, turgentes, secretantes, atróficas, acce- sorias. alteraciones en el vello o pelo, hirsutismo, alopecia, parcial, total, en áreas, cafda de vello axilar. pectoral, pubiano, decoloración del pelo y de la piel.

Endocrino. Caída de vello o pelo, ginecomastia, mama secretante, atrofia mamaria, tumor mamario, atrofia testicular, tumor testicular, crecimiento tiroideo, uniforme o par- cial. exoftalmos, tumor en región tiroidea, temblores, taquicardia, hipermenorrea, hipomeoorrea, hirsutismo, virilización o feminización, alopecia, can1bios en la colora- ción del pelo o de la piel, amenorrea. esterilidad, libido, eclampsia y crisis eclárnpticas, obesidad, cara de "luna llena", distribución anormal de la grasa corporal (retroocular o retrobulbar, bola grasosa de Bichat, torso de búfalo, esteatopigia, lipomatosis), vívices, crecimiento abdominal, localizado, generalizado, adelgazamiento, poliuria, polifagia y polidipsia, edemas, ascitis. Sist ema nervioso. Dolores en cráneo, cara, tronco y extremidades, insomnio, som- nolencia, estupor, coma, nerviosidad, depresión, cambios de carácter, fobias, trastornos de memoria, asociación de ideas, atención, juicio, razonamiento, alteraciones en la palabra, orientación, pérdidas de conocimiento, coordinación, temblores, convulsiones, movi- mientos involuntarios, corea, hemiplejía, paraplejía, cuadriplejfa, paresias, parestesias, áreas de anestesia, dolores neurálgicos, hiperestesia o hipoestesia, causalgia, epilepsia, visión, audición, olfación, degustación, equilibrio, trastornos en la marcha.

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2.1.3.4. Síntomas gen erales

Anorexia, adelgazamiento, anemia, astenia, fiebre, precisamente son generales porque afectan al sujeto de cabeza a pies, no tienen especificidad; sin embargo, son trascenden- tes porque repercuten en todo el orgarúsmo; el médico tiene obligación de proyectar su pensamiento más allá de esta~ manifestac iones, en su búsqueda de la afección o patogen ia en aparatos y sistemas que conduzcan al diagnóstico.

2.1.3.5.

Terapéutica empleada

Útil de interrogar, tanto porque haya habido respuesta favorable o también el resultado negativo a Jos tratamientos administrados, así como efectos secundarios, tóxicos o de sensibilidad. Revisar recetas que tenga el enfermo.

2.1.4. Antecedentes o factores de riesgo del padecimiento actual

El interrogatorio de antecedentes implica la indagación de los factores de riesgo que condicionan el padecimiento actual, entendido como el conjunto de los problemas activos del paciente. Esta anarnnesis de antecedentes es posterior a la obtención de los datos de padecimiento actual, puesto que de su conocimiento deriva la investigación de sus condicionantes o antecedentes que son sus factores de riesgo. No debe ser un interroga- torio estereotipado, debe orientarse a encontrar la raíz del padecimiento actual. Se pueden interrogar datos que pudieran tener importancia epidemiológica.

Convencionalmente se han considerado:

2.1.4.1. Antecedentes hereditarios y familiares

Importa averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos, tios o primos del paciente, sufren algún padecimiento que sea igual o equivalente al del cnfenno. para invocar una relación genética y orientar nuestra indagación en este sentido. En cuanto a la consan-

guinidad, indagar si hay afecciones del mismo aparato o s istema en fam iliares. Evaluar

si el C{)nsejo genétic{) es aplicable en cada caso particular.

2.1.4.2. Antecedentes personales no patológicos

Los hábitos de alimentación pueden ser trascendentes para explicar diarreas frecuentes, estreñimiento, irritación gástrica, obesidad, desnutrición y otros problemas con relación a lúgiene en la preparación de alimentos, uso de agua no potable, aseo de manos, consumo de alimentos contaminados, poco nutritivos por deficiencia en proteínas; vitaminas, sa- les minerales o fibra, cocción o conservación defectuosas, con exceso de grasas saturadas o purinas, empleo de utensilios de materiales inadecuados para la preparación, expendio

y conservación de bebidas y al imentos, utilización de conservadores tóxicos. La ma.~ticacióndefectuosa 57 se debe investigar por realizarse con rapidez, prótesis dentales defectuosas, falta de piezas dentarias como un factor de enfem1edad esófago-gástrica, abuso de café, té, refrescos de cola, otras infusiones, no sólo por su contenido de alcaloides irritantes, sino también por ingerirse en abundancia, muy calientes o muy fríos, el em- pleo de agua no potable o la adición de hielo preparado con agua sin hervir; masticar clúcle o chupar caramelos, como determinantes de meteorismo, ingestión de leche directa- mente del envase u otros productos lácleos no preparados con ebulljción ni sometidos a fuego suficiente tiempo. La ingestión de ensalada~ de verdura.s crudas o frulas es un ante- cedente imponante en amibiasis intestinal y otras parasitosis o infecciones. La ingestión de alimentos fuera de casa constituye un riesgo para enfermedades gastroentérícas. En alcoholismo importa la fecha de inicio, tipo de bebida alcohólica, cantidad diaria ingerida, efectos diversos. 5 &El tabaquismo es factor indudable de padecimientos cardiorrespiratorios

Ni,toriu <-ifnica. Con lll¡uíl<''i' al lll!lrg<'ll de nula , a¡>lltilo

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y otros de tipo general. ya sea por hábito directo o como fumadores pasivos. Los baños pro- longados de agua caliente y la falta de reposo y sueño suficientes condicionan merma en el sistema inmune. La carencia de un horario adecuado en la ingestión de alimentos y trabajo trastornan la fisiología del organismo, lo mismo que las tensiones emocionales excesivas o repetidas. Otros antecedentes no patológicos como vestido, calzado, habitación, trabajo, transpone, medio familiar y social, clima, también adquieren significado como factores patógenos, así como posiciones, hábitos o alteraciones músculo-esqueléticas que induzcan a malformaciones capaces de producir síndromes posturales. Depende del criterio del médico considerar algunos factores como antecedentes o como el punto de partida del padecimiento actual; tal vez esto sea más correcto; por ejemplo, un paciente con cor pulmonale comienza su padecimiento cuando se inicia en el hábito tabáquico y no cuando tiene manifestaciones de insuficiencia cardíaca o poliglobulia. El paciente cirrótico inicia su padecimiento con el tiempo que tiene de ingerir alcohol y no cuando está ictérico, con ascitis, hemorragias o encefalopatía. Sin embargo, esto queda a criterio de quien elabora la historia clínica; volvemos a reiterar que el principio del padecimiento actual debe ser la fecha en que el problema principal o activo se manifestó por vez primera.

2.1.4.3. Antecedentes inmunológicos, inmunizaciones y

a lergias

Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, artritis reumatoide, esclerodermia, dermatomiositis, periarteritis nodosa, vasculitis, tiroiditis de Hashimoto), sensibilidad a medi- camentos, alimentos, pigmentos, tejidos, insectos, crustáceos, peces,mamifcros, otros productos biológicos, inmunizaciones recibidas y edades en que fueron aplicada~.urticarias, dennogra- fismo , edema angioneurótico, rinitis alérgica, asma bronquial, crisis de jaqueca, sensi bilidad al frfo o al calor.

2.1.4.4. Antecedentes personales patológicos

Consanguinidad, condiciones de gestación, nacinúento, crecimiento y desarrollo, pade- cimientos infecciosos o parasitarios de la infancia, liebres eruptivas, tipo, complicaciones

y secue l as; la~ enfennedades metabólicas congén i tas pueden repercutir en la infanc ia y edad

adulta (fru ctosuria, galactosuria, enfennedad de Wilson,

hiperamoniemias, esferocitosis, enfennedad poliquística y otras) y tienen no sólo carácter congénito sino también hereditario por alteraciones cromosómicas; las infecciones focales pueden estar como determinantes de fiebre reumática, endocarditis bacteriana, glomerulo- nefritis, tuberculosis ganglionar, pulmonar, intestinal, peritOneal, genital, diseminada, diarrea

y disentería en amibiasis con diferentes complicaciones, desde la cutánea hasta la hepá- tica, pulmonar, genital o cerebral, enfermedades venéreas o de transmisión sexual, de gonorrea a sífilis, herpes, SIDA, amibiasis, hepati tis B o C, intervenciones quirúrgicas con posible contaminación con sangre, traumatismos, padecimientos autoinmunes, tr.msfu- siones desangre total, plasma, productos derivados de sangre, profesionales con alto riesgo de contmer enfermedades tmnsmitidas por sangre (cirujanos, dentistas, endoscopistas, enfenncras, laboratoristas, empleados de bancos de sangre o de unidades de hemodiálisis), afanadoras, hemofílicos, con choque hemorrágico, pacientes con hemodiálisis, trasplanta- dos, quemados, sometidos a cirugía mayor. deficiente esterilización de equipo o instrumental, revisar la ingestión crónica de medicamentos que induzcan hepato-, nefro-, mielo- o

deficiencia de a 1 -antitripsina,

neurotoxicidad, alimentos irritantes o bebidas contaminadas como factores patógenos, considerar las enfennedades endémicas del sitio de donde procede el paciente.

2.1.4.5. Antecedentes quirúrgicos y

tra umá ticos

Diagnóstico que llevó a intervención quirúrgica. tipo de anestesia, postopemtorio, se- cuelas, traumatismos, con o sin pén:lida de conocimiento, indicación de tratamiento quirúrgico, necesidad de transfusiones de sangre total, plasma u otros derivados hemáticos.

2.1.4.6. Anteceden tes glnerobstétrlcos

Fecha de iniciación de menstruaciones, camcterísticas de las mismas , ritmo menstrual, nonnomenorrea, menoiTl!gias, hipomenorrea, hipennenorrea, polimenorrea, dismenorrea, escurrimientosvaginales, metroiTl!gias, menoxenia, amenorrea primaria o secundaria,emba- razos, partos, partos prematuro,partos patológicos,hemo1Tl!giapost-pa111un, apoplejíaovárica, abortos. calostro. lactación, mama secretante, atrofia mamaria, ablactación, puerperios normales o patológicos, eclampsia, dispareunia, menopausia, tumores en mama, matriz, anexos, genitales externos, endometriosis u otros.

2.2. E xplorac ión física. !!Cncralidadcs

Nos ofrece datos objetivos, que están aJ alcance de nuestros sentidos; el paciente puede no darse cuenta de ellos; sólo la atención del médico los hace surgiren evidencia, pamsuje- tarlos a su criterio y evaluarlos justameme. Por ello, el dato objetivo es un signo ya sea obtenido por la explomción física. el laboratorio o en estudios de gabinete.

2.2.1. Signos vitales y antropométricos

Se anotarán peso, estatura, superficie corpoml , temperatura, frecuencia de pulso, tensión arterial, frecuencia de respiraciones, perímetro torácico, perímetro abdominal, grosor de panículo adiposo, índice de masa corporal. Si es necesario, se agregarán presión venosa central, volumen urinario, pulso fetal, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, electrolitos y otros de acuerdo al problema del paciente, incluso cociente intelectual

2.2.2. Proct!dimlentos d e exploración física

Clásicamente se han considerado como procedimientos por los cuaJes se efectúa la exploración física la inspección, palpación, percusión, auscultación y percusión auscul- tatoria. Ninguno de ellos excluye a los demás, se complementan, pueden intersectarse y constituyen facetas distintas de la exploración física. Cada región de l cuerpo deberá estu- diarse a través del tamiz de estos procedimientos, que necesitan apoyarse en conceptos de anatomía topográfica, que es la anatomía clínica por excelencia, más aún si en determi- nada región radican las alteraciones que el paciente adolece.

La inspección nace de la curiosidad natural que el sujeto humano siente por otros sujetos iguales a él y por el medio que le rodea, lleva implícita la finalidad de reconocimiento,

lli11orio < línicu. Con lttptÍI<'.Iil al mar¡;cn c/c· cll<la e<IJ'lltllo

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identificación. Mirar es ver atentamente, nos proporciona datos que agregamos a los que obtengamos por interrogatorio, a medida que avanzamos en la historia clínica. Cuando hay dudas, necesitamos regresar y mirar una y otra vez al paciente, para cotejar nuestras impresiones diagnósticas, y así formar el criterio de "ojo clínico", que conlleva un reco- nocimiento, una impresión, una identificación con lo que nuestros conocimientos y experiencia indican, es lo que Sackett ha llamado estrategia del reconocilniento de un modelo.

Esta inspección implica la generación de j uicios analíticos, pero al mismo tiempo una impre!>ión sintética, así como la visión simultánea de datos morfológicos y la captación de otros dinámicos, todo considerado a través del criterio formado con los conocimienros y la experiencia del médico, que extrae de ellos conclusiones tanto diagnósticas como de tratamiento y aun pronósticas.

Es la experiencia de mirar a numerosos pacientes lo que va formando en nuestra memoria el engrama que ulteriormente nos permite identificar con rapidez lo que nuestra memo- ria ha guardado.

Los datos aportados por la inspección general se deben tener presentes, así como las hipótesis que han generado y que dan una cierta orientación que influye en nuestra me- todología de elaboración de la h.istoria clínica. Ulterionnente, la inspección será por regiones, de ahí la importancia de nuestros conocimientos de anatomía topográfica apl.i- cados al estudio del paciente.

La inspección es la exploración por la vista, es necesario ver con atención, mirar. Por regiones implica una exploración sujeta a reglas que desde tiempos hipocráticoss 9 se han recomendado como descubrir la región por explorar, contar con una adecuada ilumina- ción, de preferencia natural, en un lugar con buena temperatura y vcntilación, la posición del enfenno debe ser cómoda, no forzada, lo mismo que la del explorador. La inspección puede hacerse simple, sin instrumentos, o armada por medio de ellos. Se debe realizar con luz directa, en veces tangencial para hacer resaltar algunos detalles. Se deben cono- cer los planos y elementos que integran la región, siguiendo el orden anatómico, de aniba a abajo. de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás. La exploración se puede hacer pasi va o dinámica cuando se ordenan alg unos movimientos. Se deben reconocer forma,

volumen, el estado de la superficie con las característica~de la piel, color, turgencia, seque- dad, fanef'dS, alteraciones desde cambiosde color, manchas, elevaciones anormales, pápulas,

ve~ículas. pústulas. rumoraciones.

culares y nerviosos, infiltración de líquidos, ganglios, proyección en la piel de elementos

subyacentes.

Recordar que la coloración cianótica destaca en la insuficiencia cardíaca, en cardio- patías congénitas, y el cor pulmonale crónico; en cambio, el color cereza está presente en la intoxicación por monóxido de carbono o por cianuro. El rubor de las mejillas es frecuente en la valvulopatía mitral y en la tuberculosis; la pal.idcz de los síndromes ané- micos, en Jos aórticos.

Para la~ mediciones se deben elegir puntos de referencia óseos, para que no cambien de situación. Dar medidas en centímetros y no en traveses de dedos, utilizar una regla o un compás para espesores, como el pelvímetro. el plicómctro o un Vernier. Cuando sea posible hacer la inspección por regiones simétrica~,comparar el lado afectado con el lado

contracturas. salientes y hundimien tos. trayectos vas-

sano. La inspección puede hacerse con o sin el auxilio de lentes o aparatos más complejos como microscopios, endoscopios, fluoroscopios, termoscopios, ultrasonoscopios y otros.

La palpación se efectúa por medio del sentido del tacto; puede ser digital, de uno o varios dedos, manual, cubital, bimanual, apoyada La palpación puede ser superficial o profunda;

la primera evidencia dolor al roce, que se denomina hiperestesia, o a la presión o pellizco

que es la hiperbaralgesia. También se distingue entre palpación de tegumentos o cavidades.

En general, debe ser en una región descubierta, con buena ilwninación, en condiciones ade-

cuadas de temperatura, en posiciones de comodidad parael paciente y para el médico, evitando que los músculos estén contraídos. Las manos del explorador deberán tener temperatura normal, uñas bien recortadas. comenzar la palpación en áreas alejadas del sitio enfermo

o doloroso, comparando los datos con los de la región simétrica, evitar maniobms brus- cas y nunca provocar dolor innecesario. La palpación deberá efectuarse ordenadamente por regiones; en cada una, explorar sus planos y elementos que la integran, prestando especial atención a las estructuras anatómicas afectadas. sin que se dejen de explorar

ninguna de cUas. Los datos obtenidos también son del estado de superficie, forma, tamaño, dimensiones, volumen, temperatura, dolor provocado por el tacto o movimientos, sitio y

extensión, hundimientos

o salientes, consistencia, fluctuación , pulsaciones, movilidad,

propia y en relación con Jos órganos vecinos, elementos anatómicos implicados. En el tacto e inspección de cavidades usar siempre guantes, emplear algún ungüento lubricante

con o sin anestésico local, asf como sedación o anestesia gener.ll si fuera necesario, recorrer

la cavidad e ir tomando nota de cada elemento explorddo de la superficie a la profundidad, lo

mismo que cuando se utiliza algún instrumento, desde un espejo hasta un endoscopio. Si hay colección de líquido peritoneal. pleural, pericárdico, sinovial, anotar la exploración ruJies

y después de la evacuación del líquido, orina, heces, meteorismo; lo mismo se aplica cuando se coloca una sonda pleural, nasogástrica, vesical, rectal.

La percusión consiste en producir un ruido al golpear una parte de la superficie del cuerpo. Se ha clasificado en inmediata, si se hace directamente, o mediata cuando se interpone un objeto entre la región percutida y el percutor. La percusión directa no se usa actualmente en medicina; la mediata es interponiendo un dedo, la mano o un trocito de madera, marfil u otra substancia, por lo que se denomina en el primer caso digital y es la fonna que se utiliza en México. Cuando se emplea como intermediaria la madera o el marfil, se denomina percusión plesimétrica, no usada tampoco en la actualidad. El pa- ciente se encontrará en posición cómoda, con la región por explorar descubierta, evitando contracciones musculares por temperatura ambiente fría , por una postura forzada, el contacto con la mano fria del explorador, ropa interpuesta que altere el ruido que se pretende producir o incluso exceso de vello que también lo altera. La mano del explora- dor deberá aplicarse con firmeza en la región por explorar, colocando el dedo medio que será sobre el que se percuta y los dedos anular e índice equidistantes del mismo, limitando la zona de percusión, mientras con la mano derecha el índice o el medio golpearán la fal angeta del dedo medio izquierdo. Como buen argumento para utilizar la percusión dígito-digital, se aduce que el dedo percutido puede adaptarse mejor a las regiones por explorar, principalmente los espacios intercostales. La percusión suave es para percibir cambios cercanos a la superficie percutida; la fuerte o de intensidad mayor es para ex- plorar cambios más profundos ; la diferenciación de los ruidos es más clara si hay contraste con Jos órganos vecinos; por ejemplo, hfgado rodeado por pulmón, estómago y colon.

fli1toria diuim. Cou hipiÍII'\Í.I aii11111KC11 di' mdo <'ltf'i!ulo

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Actualmente el ultrasonido proporciona, en la exploración de hígado, datos más precisos que la percusión y cuando se puede palpar el borde inferior se obtienen datos útiles en cuanto a la consistencia del órgano.60

Los ruidos que se obtienen por percusión son el mate y el claro; como ejemplo del mate, está la percusión de la cara anterior del muslo y, para obtener sonido claro, la percusión del espacio subclavicular.

Los sonidos tienen intensidad, altura y timbre. Por percusión se pueden obtener dos tipos de sonidos: el timpánico y el metálico; el timpánico cuando se percute el epigas· trio; el metálico, cuando hay exceso de gas y se percute el área semilunar de Traube o la parte izquierda del epigastrio.

La auscultación es la exploración que consiste en escuchar los ruidos o sonidos que se producen en el paciente. Asf se pueden percibir ruidos a distancia, o aplicando el ofdo directamente en la región por explorar o mediante algún aparato; por tanto, la ausculta- ción puede ser a distancia, inmediata o mediata. Para la auscultación mediata se utilizan diversas modalidades de estetoscopios como el rígido, de madera o metálico y con ramas flex_ibles, mono· o biauriculares. Condición importante para una buena auscultación mediata es la aplicación directa, ejerciendo presión moderada, del estetoscopio en la región por explorar, por una pane, y por otr'd las olivas deberán ajustarse bien, ocluyendo los conductos auditivos externos, con el fin de evitar ruidos externos y concentrarse en los propios de la región auscultada. La exploración debe ser realizada en un ambiente silencioso, con un orden, simétrica cuando sea posible, atenta, completa, para identificar y diferenciar los ruidos o sonidos que se perciban en cada uno de los sitios o áreas exploradas, para atribuirles el valor semiológico propio de los fenómenos escuchados. El estetosco- pio debe apoyarse perpendicularmente al sitio de exploración, aplicándolo con firme7.,a, aunque con suavidad; si se interpone una tela. procumr que no tenga arruga5 y no produzca frotes. Se auscultan el corazón, los pulmones, la pleura, las arterias, venas, la crepitación ósea, aérea o hemática, los ruidos intestinales, frotes peritoneales. Es modelo de investi- gación auscultatoria la registntda en el Tratado d e auscultación mediata de Laennec. 6 '

La percusión auscultatoria ram vez se ejecuta, en primer lugar porque no siempre se tiene un fone ndoscopio, que se caracteriza por ser un estetoscopio biauricular, con una cápsula que tiene una membrana, en cuyo centro se insena un tallo, con una extremidad que ofrece una pequeña superficie que se apoya sobre la piel de la región en que se proyecta una

víscera maciza, rodeada de órganos huecos, tal como sucede con el hígado, que por arri-

ba limita con el pulmón y por abajo por estómago y colon. Para limitar la proyección hepática, se coloca la superficie del tallo del fonendoscopio sobre esta área de proyección y se van dando golpecitos o roces con la yema de los dedos, en sentido vertical, percibiendo clara- mente el cambio de víscera hueca a maciza. 62 · 63 Estas áreas de proyección obtenidas con percusión auscultatoria no tienen la precisión de las que proporciona el ultrasonido; sin em- bargo, como procedimiento económico y rápido tiene un valor importante. Se han hecho estudios compamtivos entre ultrasonido y datos de percusión .

2.2.3. Exploración d e la piel

Si se considera que la piel es el órgano más extenso del cuerpo bumano 64 ( 1.85 m 2 para un sujeto de 70 kg y l.7 m de estatura). con un volumen de 4000 mi, un peso aproximado

de 4.2 kg, que contiene 1800 mi de sangre y cada cm 1 posee 5 folfculos pilosos, 15 glándulas sebáceas, 100 sudoríparas, cuatro metros de nervios, un metro de vasos. cinco mil recepto- res sensitivos y seis millones de células; además, es el órgano más accesible a la exploración. Tiene padecimientos propios y múltiples padecimientos generales repercuten en su moño- fisiología. Es el lfmite entre' los medios interno y externo; ambos pueden agredirla y al mismo tiempo ejerce su protección en ambos. "Es una concha compleja con característica.~ físicas y químicas específicas que proporcionan protección." 65 Todas las regiones, salvo las profundas. presentan como primer plano la piel. Tiene como características el ser "continua, lisa, suave, resistente, flexible, elástica, extensible, tersa, turgente, húmeda", de color, grosor, sensibilidad y vascularización variables, con anexos como pelos, glándulas, uñas también variables de un sujeto a otro y de una región a otra, adoptando formas diver- sas como pliegues, depresiones, salientes, orificios, prolongándose en las cavidades naturales, con la mucosa correspondiente. En la piel se distinguen tres planos: epidermis, dermis e hipodermis. La epidermis está integrada por células productoras de queratina, Jos queratinocitos; en ella se observan cuatro estratos, de la profundidad a la superficie: 1) estrato basal o germinativo; 2) estrato espi- noso o de Malpighi; 3) estrato granuloso y 4) estrato córneo. La epidermis es de origen ectodérmico. Las capas epiteliales de la epidermis se descaman cuando sus células se impregnan de queratina, mueren y se renuevan cada tres semanas; por tanto, la capa más externa de la piel está formada de células muertas. La riqueza vascular y nerviosa de la

piel hacen que sea un órgano con gmn reactivitlad tanto de irrigación como tle inervación.

Entre la epidermis y la dermis está la unión dermoepidérmica.

La dermis y la hipodermis son mesodérmicas. La dermis fonna las papilas que llevan los vasos y nervios que alcanzan la epidermis.

L'l dermis forma tres capa~: 1) dermis superficial o papilar; 2) dermis media o corion y

3) dermis profunda. La dermis está formada por un armazón de fibra~colágenas, reticulares

y elásticas entre las que hay fibroblastos, histiocitos, monocitos,

nucleares y eosinófilos. La hipodem1is está formada por adipocitos y tabiques fibrosos que forman lobulillos o lóculos y el tejido graso se puede disponer en capas laminares o en compartimientos esferoidales. Varía en las distintas regiones del cuerpo y tiene factores genéticos, hormo- nales y metabólicos que condicionan sus características, destacándose su papel aislante y protector, así como de almohadillado y almacén de reservas que están disponibles si hay dé- ficit nutricional y aumentan si la ingesta de alimentos sobrepasa los requerimientos calóricos.

Las lesiones de la piel presentan una distribución que puede ser localizada, diseminada

ma~tocitos, polimorfo-

o generalizada, términos que indican que se localizan en una región, en varias o en casi o en todo el cuerpo. También la distribución puede seguir ciertos patrones como en partes expuestas o cubierta~.siguiendo los surcos de la piel, nervios o vasos sanguíneos o linfá- ticos, en lfneas rectas, circulares o serpiginosas.

2.2.3.1. Moñología de las lesiones cutáneas

Es muy variada, tanto en el tamaño como en la forma y la profundidad; generalmente se consideran:

1/i~toria clfnu tt. Conlti¡u;lt'.\Í\ al margen de ntdtt ,·,¡¡•túdo

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l. Manchas o máculas. Sólo son cambios en la coloración de la piel. por hipo- o hiperpigmentación, o debido a melanina, hemoglobina o derivados (hiperpigmen- tación, hipopigmentación, decolomción o acromía, eritema por aumento de lacirculación capilar que puede ser generalintdo o localizado). No fonnan relieve. Cuando las manchas hemáticas son pequeñas, se denominan petequias; sí son más extensas, equimosis y, si se acumula sangre debajo de la piel , se forman hematomas, son manifestaciones del síndrome hemorrágico, que pueden presentarse con pérdidas de sangre por otras partes.

2. Angiomas. Son tumores de vasos sanguíneos, arteriales o venosos, por tanto de color rojo vivo o azulado, con o sin pulsaciones. Sí la tumoración es de linfáticos, se deno- mina linfangioma, su contenido es seroso, pueden ser superficiales y generalmente se han descrito los profundos (ej., peritoneales).

3. Pápula. Es una elevación de la piel, pequeña, visible y palpable, menor de cinco mm. formada por acúmulos de célula~ o diversos metabolitos .

4. Vesícula. Pequeña acumulación intraepidénnica o dénnica de suero o plasma; cuando es mayor, se llama ampolla o más aún bula. Puede tener un origen viral e infectarse secundariamente.

5. Nódulo. Un poco mayor que la pápula, está situado a mayor profundidad, entre la dermis

y el tejido subcutáneo.

6. Placa . Mayor en extens i ón que la pápula, es debida a engro sam i ento de alguna de la~ capas de la piel.

7. Eritema. Enrojecimiento de la piel por dilatación de los capilares. Puede ser localizado

o generalizado.

8. Roncha. Elevación de la piel, eritematosa, aislada, pequeña, menor de cinco mm, única o múltiple, confluentes o aisladas; de acuerdo a su distribución, además de aisladas pueden estar diseminadas o generali7.adas. Casi siempre se acompañan de pru- rito, pueden observarse huellas de rascado en fom1a de erosiones lineares y costras hemáticas. Si el prurito es crónico, el rascado lesiona la piel. produciendo su engro- samiento y es a lo que se denomina liqucni6cación.

9. Excoriaciones. Pérdidas superficiales de epidermis, generalmente lineares, pequeñas

o largas. Comúnmente producidas por el rascado inducido por prurito, como una res-

puesta natural a esta sensación,que se ha equiparado al dolor, debido a causas diversas, como infecciones, ectoparásitos. enfermedades metabólicas (diabetes, uremia). neo- plasias (ictericia obstructiva, Jinfomas, Hodking). estasis venosa (hipoxia hística), resequedad de la piel, alteraciones degenerativas (piel del anciano).

10. Costras. Cuando hay pérdida~dérmicas de substanciadejan salir pequeñas cantidades de plasma o sangre, que al coagularse se secan y forman una delgada pelfcula seca de plasma, formando las costras meli séric~s; h e mática s cuando se trata de sangre o purulentas cuando participa el pus en su integración. En profundidad alcanzan planos má5 allá de la dermis; entonces se denominan escaras y su extensión es mayor. Las pér- didas de substancia son úlceras y hay necrosis de los elementos o planos afectados a distinta profundidad.

11. Escamas. La epidermis se puede desprender en porciones muy pequeñas, y a esto se le denomina descamación furfurácea, o bien en porciones extensas. Esta desca- mación puede caer fác ilmente o las escamas estar muy adheridas. Su grosor vaóa de muy finas a gruesas. El colorgeneralmente es blanquizco. aunque se pueden pigmentar con bilirrubina, hemoglobina, melanina o substancias exógenas.

12. Hlperpigmentación. Puede deberse a acúmulos de melanina en áreas muy pequeñas como en las pecas, extensas en el cloasma o generalizada como en el Addison. Si el acúmulo de melanina es en la epidermis, adquiere una coloración negro parduzco; si es en la dernús, gris azulado.

13. Hlpopigmentadón. Disnúnución de la coloración de la piel que puede llegar a la au- sencia de pigmento o acromfa. Puede ser localizada, diseminada o generalizada. El tamaño de las lesiones vaóa de muy pequeño a extenso. En cuan10 a etiología. se invo- can traumatismos, inflamación,disendocrinias, causas desconocidas como en el viu1igo.

14. Quiste. Tiene pared gruesa Su contenido es lfquido o semisólido, su formación es lenta. su consistencia más firme y más profunda, lo que lo diferencia de la vesícula.

15. Hiperqueratosis. En sitios de presión o fricción, formación de callos.

16. HJperquerat~ foUcular. Los folículos pilosos se hacen prominentes y dan a la piel el aspecto de "piel de gallina" o piel de sapo (frinodermia). Puede deberse a defi- ciencia de vitamina A.

2.2.3.2. Secreciones cutáneas

Las glándulas sudoríparas y sebáceas derivan de la epidermis, así como las uñas y los pelos.

Las secreciones sebácea y la sudoral pueden presentar distintas modalidades según diversas alteraciones. El aumento de la secreción sebácea da origen a la seborrea y es notable en la frente, nariz, cara anterior de tórax. La obstrucción del folfculo piloso por sebo y queratina da origen al comedón que, al infectarse, produce una pústula y la secuela es la formación de una cicatriz. Esta secuencia de comedón a cicatriz se ve favorecida por influencias hormonales (acné en la pubertad), predisposición constitucional, aunque otros factores pueden intervenir como el clima caluroso y húmedo, tensión emocional, facto- res endocrinos (Cushing), degradación de la grasa por el Corynebacterium acnes, produciendo ácidos grasos de cadena más corta que son más irritantes para la dermis.

La secreción sudoral condiciona la humedad natural de la piel, diversos factores la pueden aumentar, produciendo mador, hiperhidrosis, diaforesis y sudanúna. El mado~ es el aumento de la humedad de la piel sin que se produzcan gotas de sudor. La hiperhidrosis designa el aumento de secreción sudoral con predominio en palmas. plantas o axilas; en cambio, la diaforesis indica secreción sudoral aumentada en IOdoel cuerpo. Están condicionadas por múltiples factores como ejercicios musculares, aumento de la temperatura ambien- tal, vagotonía, tensiónemocional, fiebre, medicamentos, sobre- o hiperhidmtación. Cuando el sudor se acumula debajo de la capa córnea en forma de pequeñas vesículas, forma la sudamina. La reducción de la secreción sudoral se denomina hipohidrosis. La transpiración es la pérdida de agua en forma de vapor por el epitelio respiratorio o por la piel.

A través de la piel se pueden absorber y eliminar diversa~substancia~.ya sean endó- genas o exógenas. Desde el Renacimiento se conoce la absorción del mercurio que se utilizó en el tratamiento de la sífilis y su eliminación por las encías, ri.ñón y colon. Es posible que desde esa época se acuñara el adagio de que "lo que Venus da, Mercurio lo quita". El yodo y el bromo se eliminan por la piel y producen lesiones acneiformes (yodismo y bro- mismo). Los salicilatos también pueden absorberse por la piel y dar manifestaciones tóxicas (salicilismo). De las intoxicaciones endógenas, es conocida, en la insuficiencia renal crónica, la eliminación cutánea de la urea (escarcha urémica).

2.2.3.3. Pelo y vello

En toda la piel se observa la presencia de pelo, excepto en las palmas y plantas. El pelo es fácilmente visible, grueso; largo, por ello se le denomina pelo tenninal; en cam- bio, la presencia de pelo fino, corto, difícilmente visible es el vello a veces denominado lanugo fetal. Ambos son derivados protefnicos como el estrato córneo, generados por los queratinocitos.

El pelo y el vello inician su aparición en el cuarto mes de la vida intraut.erina. Se les estudia desde su implantación, abundancia, crecimiento, cafda o aumento, color, morfo- logía, consistencia. El aumento es aparente; lo que sucede es que los pelos aumentan de grosor y longitud. La destrucción del folículo piloso hace que no se reponga y por tanto

es una

En el crecimiento del pelo se distinguen una fase de crecimiento, que es la anágena, y otra de reposo o de detención del crecimiento denominada telógena.

Múltiples alteraciones locales y generales influyen para que el vello y el pelo modi- fiquen su aspecto, en lo que participan la edad, el sexo, las condiciones de nutrición, factores hormonales, padecimientos, infeccio nes, parasitaciones, medicamentos, radiacio- nes y otros. Los cambios tanto en el vello como en el pelo se producen, desde la infancia a la senectud, en la coloración, grosor, distribución, abundancia. Al pelo liso se le ha deno- minado liótrico y al rizado ulótrico. El crecimiento del pelo está influ ido por factores climáticos como la temperatura alta y humedad. que Jo estimulan: en cambio. el frio depri me su crecimiento. Las tensiones emocionales también tienen infl uencia tanto en la caída del pelo como en la pérdida de su color. Hay peculiaridades que le imprimen el patrón hormonal del sexo. Las alteraciones que se presentan consecutivas a la desnutrición en o debidas a la cronicidad y ataque al estado general (avitaminosis, kwashiorkor, anemia~. hipoproteinemia) afectan el folíc ulo piloso reduciendo la actividad mitótica de sus célu- las. El pelo grueso y ralo en el mixedema y el fi no en la tirotox icosis, la decoloración en piel y pelo de las pacientes con síndrome de Sheehan, el hirsutismo del hipergonadismo o del ltipercorticalismo. la caída del vello en las cirrosis, tienen valor diagnóstico y pronóstico.

pérdida definitiva para la formac ión del pelo.

2.2.3.4. Las uñas

Son derivados epidérmicos, de forma rectangular, convexos, situados en la cara dorsal de la última falange. Su crecimiento es continuo y depende del estado general del sujeto. Por transparencia dejan ver el color de la piel, dependiendo de la red capilar subyacente, que

les da un color rosado. En su extremo proximal está la matriz de las uñas, que genera su crecimiento y las empuja hacia el extremo distal, que es su borde libre, donde se separan de la piel y describen un arco.

La matriz tiene la forma de una lúnula de concavidad hacia arriba y que está hundida en una bolsa dérmica, formando la raíz. La parte distal de la uña-es su borde libre, que se separa del lecho. La bolsa dérmica que cubre la raíz se llama manto, cuya parte superfi- cial es la cutícu.la. La porción de las uñas entre la raíz y el borde libre forma el cuerpo.

Los cambios en las uñas son más acentuados en las manos que en los pies; crecen más las uñas de los dedos medio y pulgar.

La lesión de la matriz modifica el aspecto de la uña o hasta la hace desaparecer. Cambios profundos por enfermedades incapacitantes detienen su crecimiento y dan ori- gen a surcos transversales descritos por Beau en el infarto de miocardio, pero también se p,!leden - observar en otros padecimientos graves como el absceso hepático amibiano, co- incidiendo con alteraciones en el crecimiento, color y trofismo del pelo (calvicie).

Las uñas aparecen mordidas en los sujetos nerviosos o aprensivos. En acromegalia o hipotiroidismo, las uñas son más anchas que largas. En hipopi- tituarismo e hipotiroidismo son estreChas. A veces se presentan escalonadas pordesnutrición, deficiencias de hierro, calcio, flúor. Estos cambios pueden ser coincidentes con a.lteraciones dentales cuando se presentan en la época de formación de los dientes (hipopla.~ia del esmalte). En sujetos que han recibido radiaciones, .las uñas se notan blandas y con crecimiento lento.

Los trastornos cardiorrespiratorios afectan a las uñas en su fornta, desde convexa.~("en vidrio de reloj"), hasta redondeadas con alteraciones en las fa.langetas o dedos hipocráticos. en "pa.lillo de tambor" o "artropatía hipertrofiante néumica de Pierre Marie", con .los bordes de las falangetas deshilachados por la hipertrofia ósea. Además, las uflas adquieren una coloración azul oscura, cianóticas, que depende de la cuantía de la polig.lobulia.

En las anemias hipocrómicas las uñas se observan cóncavas o en "cuchara" (coiloniquia).

En la avitaminosis A, las uñas se ven en cascarón y adelgazadas, con borde libre curvado hacia adelante.

En la.~distrofias de las uña~se engloban diversas alteraciones como surcos, fosetas, opacidades, que son cambios por trastornos en el trofismo debido a factores genéticos, metabólicos, neurológicos, circulatorios, degenerativos, traumáticos o oeoplásicos.

La coloración blanquecina de las uflas o leuconiquia se presenta en forma parcial o total. Ésta generalmente es por trastornos genéticos. La leuconiquia en bandas transver- sales traduce la presencia de afecciones con gran repercusión genera.! como la insuficiencia rena.l crónica, infano de miocardio, intoxicaciones, infecciones y tienen significado similar a los surcos de Beau ya citados.

Cuando la uña se separa del lecho ungueal, sufre cambios tróficos destructivos (onicólisis). Normalmente esta separación del lecho ungueal es una línea curva de convexidad hacia abajo; la alteración consiste en que se hace recta o desgarrada, como se observa en las micosis unguea.les, en la tirotoxicosis, psoriasis y eczema.

Las uñas pueden presentar distintos colores; el amarillo se atribuye a cambios en la circulación capilar y el amarillo café cuando se administra fenindiona. El verde azul en infecciones por Pseudomonas; pardo o negro en in.fecciones micóticas o por fluorosis o quinacrina, el gris azulado por intoxicación con sales de plata (argiria).

El lecho ungueal blanco en su mitad proximal se ha observado en azoemia (uñas de Lindsay).

Líneas blanquecinas transversales, paralelas a la lúnula, se han descrito en la hipoal- buminemia (líneas de Muehrcke); desaparecen al aumentar la albúmina plasmática.

En la enfermedad de Wilson la )(mula es azul claro.

Las hemorragias subungueales pueden ser traumáticas; se presentan lineales en la endo- carditis (hemorragia "en astilla" de Osler); también se han descrito en triquinosis y en trabajadoras (costureras, sastres).

La mancha subungueal por tumor glomoso es redonda, roja o violácea, muy dolorosa, lo que la diferencia del angioma que es indoloro.

Se ha descrito en la insuficiencia aórtica el cambio de coloración de la uña, cuando se presiona su borde libre, produciéndole una isquemia que hace palidecer su mitad distal; se observa que en cada sfstole recobra su color (pu lso de Quincke).

1.4. Exploración física por regiones

Para la exploración física se necesita considerar las regiones que indica la Anatomfa

topográjica-6 1 , a saber:

2.4. l. Cabeza.

2.4.1.1. Cráneo.

2.4.1.1.1.

Región oecipitofrontal.

2.4.

1.1.2. Región superciliar.

2.4.

1.1.3. Regiones temporales.

2. 1. 1.1.4.

2.4.1.2. Cara.

2.4.1.2 .1.

Regiones mas1oidcas.

Regiones superficiales de la cara.

2.4. 1.2. 1.1.

Región nasal.

2.4.1.2.1.2.

Región labial.

2.4.1.2.1.3.

Región mentoniana.

2 .4. 1.2. 1.4.

Reg ión

mao;eterina.

2.4.

1.2. 1.5.

Región

gcniana.

2.4.1.2.2. Regiones profundas de la cam.

2.4. 1.2.2. J.

Región zigomática.

44

lfi,furio 'lini< ,,

2.4.1.2.2.2.

Región périgomaxilar.

2.4.1.2.2.3.

En tomo a la boca. las regiones: palatina. sublingual y tonsilar.

2.4.1.2.2.4.

Región faríngea.

2.4.1.2.2.5.

Regiones orbitarias (precapsular y retrocapsular).

2.4.3. Cuello.

2 .4.3.1.

Regiones anteriores.

2.4.3.

1. 1.

Región suprahioidea.

3.4.3.

1.2 .

Región infrahioidea.

2.4.3.2. Regiones laterales: paroúdea, carotfdca, supraclaviculares.

2.4.3.3. Región de la nuca.

2.4.4. Regiones del tórax.

2.4.4.

l.

Región estemal.

2.4.4.2.

Región costal.

2 .4.4.3.

Región del mediastino anterior.

2.4.4.4.

Región del mediastino posterior.

2.4.5. Regiones del abdomen.

2.4.5. l.

Región costoilfaca

2.4.5.2. Región inguinoabdominal co el hombre.

2.4.5.3. Región inguinoabdominal en la mujer.

2.4.5.4. Cavidad peritoneal: superior o supramesocólica.

2.4.5.5. Cavidad peritoneal: inferior o infrarnesocólica.

2.4.6. Regiones de la pelvis.

2.4.6.1.

Región pubiana.

2.4.6.2.

Región sacrococcfgea.

2 .4.6.3.

Cavidad pélvica en el hombre.

2.4.6.4.

Cavidad pélvica en la mujer.

2.4.7. Regiones del periné.

2.4.7. 1. En el hombre (periné posterior y anterior).

2 .4.7.2. En la mujer (periné posterior y anterior).

2.4.8. Regiones del miembro superior.

2.4.8.1. El bombro (región deltoidea, escapular y axilar).

2.4.8.2. El brazo (regiones braquialcs anterior y posterior).

2.4.8.3. El codo (regiones anterior y posterior).

2.4.8.4. El antebrazo (regiones amerior y posterior).

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45

2.4.8.5. La muñeca (regiones anterior y posterior).

2.4.8.6. La mano (regiones anterior y posterior).

2.4.9. Regiones del miembro inferior.

2.4.9.1. Regiones de la cadera (posterior o glútea. anterior o inguinocrurdl, interna u obturatriz).

2.4.9.2. Regiones femorales (anterior y posterior).

2.4.9.3. Regiones de la rodilla (anterior o rotuliana y posterior o poplftea).

2.4.9.4. Regiones de la pierna (anterior y posterior).

2.4.9.5. Regiones del cuello del pie (anterior y posterior).

2.4.9.6. Regiones del pie (dorsal y plantar).

Hasta aquí las regiones propuestas por la anatomía topográfica; en clínica, hay variantes propias de la índole misma de su estructura, por lo que resultan con diferencias en su forma de tratarlas, como se verá en las páginas siguientes. Los conocimientos de anatomía topográfica darán mayor certeza en el diagnóstico, permitirán una localización más pre- cisa de las estructuras afectadas. Sin embargo, la exploración clínica omite multitud de detalles anatómicos que pueden no seresenciales pam el estudiante y cobran su verdadero valor para el especialista. Una tarea primordial es basar la exploración física, como parte de la historia clfnica, en conocimientos anatómicos que se enlazarán con los de fisiología, bioquímica y patología, constituyendo así un cuerpo de doctrina que sustente la semiolo- gía; de esta manera, se gestará una historia cl.ínica cuya función integradora peonitirá proyectarse en estudios de laboratorio y gabinete, así como en la terapéutica, rehabilitación y medicina preventiva, dentro del marco de la salud pública.

La clfnica va enlazando el razonamiento inductivo con el deductivo a través de análisis

y síntesis, no siempre en forma patente, con una captación de la evidencia que permite

conducir un conocimiento razonado hacia el d iagnóstico. Actualmente ha estado en boga "la medicina basada en la evidencia" , 63 aunque se ha hecho énfasis en que es loable que

la medicina se base en la mejor evidencia disponible, sin que se trate de imponer como disciplina "la medicina basada en evidencia". 69

Cada región tiene sus peculiaridades que la individualizan; debe examinarse en cuanto

a su tamaño, forma, estado de la superficie, posición, movimientos. En el tamaño se

incluye el volumen, sitio, limites, relaciones con las regiones vecinas, posición. En la forma se estudian su normalidad o deformaciones, simetría en comparación con regio- nes homónimas o con la mitad opuesta. El estado de la superficie se explora a partirde su coloración, tempemtura, sensibilidad, secreciones sebáceas o sudoríparas, existencia de vello, pelo, uñas, pápulas, nódulos, tumoraciones dérmicas, subcutáneas, musculares, irri- gación arterial, venosa, linfática, ganglios, inervación. Consistencia de la epidennis, dermis,

tejido graso subcutáneo. A mayor profundidad apreciar aponeurosis, tendones, el tono muscular, contracturas. camcterfsticas de arterias, venas, linfáticos, trayectos nerviosos o sus ramas perforantes, estructuras óseas, reflexia, apreciación de vísceras palpables. en cuanto a tamaño, consistencia, regularidad o irregularidad de la superficie, relaciones con estructuras vecinas, pulsaciones, ruidos propios o transmitidos. Los movimientos se

observan y exploran tanto en fonna pasiva como activa, notando su extensión y limita- ciones si hay dolor y grado de dificultad en una u otra fonnas.

clínicas, resaltarán IM

diferencias; sin embargo, el conocimiento anatómico será básico para la exploración

clínica y ésta adquirirá sus propias dimensiones.

Si se comparan las regiones anatómicas con IM descripciones

2.4.1. Cabeza

Anatómicamente la cabeza se divide en cráneo y cara. Se hace la diferencia anatómica

y clínica, pues desde el punto de vista anatómico la frente se incluye en el cráneo, en la región occipitofrontal y, desde el punto de vista clínico, la frente es parte de la cara, se describe dentro de la facies . Los nombres de las regiones están dados, casi siempre, por los huesos subyacentes.

2.4.1.1. Cráneo

Es imponante observar la forma del cráneo para clasificarlo en normocéfalo, braquicéfalo o dolicocéfalo, según predominen las dimensiones de un determinado eje, lo que se hace con mayor precisión cuando se miden con un pelvímetro y se calcula el índice cefálico multiplicando el eje transversal por 100 y dividiéndolo entre lo que mida el eje anteroposterior. Si el cociente es menor de 75.9, es dolicocéfalo; si está entre 76 y 80, nonnocéfalo o mesocéfalo; y de 81 a 85.3, braquicéfalo.-.¡

Si hay un aumento de la presión intracraneana, por bloqueo de la circulación del lfquido cefalorraquídeo, en una época temprana, antes de que se consoliden las suturas de los huesos de cráneo. se presenta un crecimiento de la cabeza desproporcionado que da origen

a la hidrocefalia. Por otra parte, si el cráneo se desarrolla poco se presentará la microcefalia. La sinostosis prematura de las suturas coronal y sagital da origen a la oxicefalia o turrice- falia. Si el eje o la sutura sagital se consolidan tempranamente, entonces se produceel denominado cráneo en quilla o escafocefalia. Si el eje sagital no es anteroposterior sino oblicuo, a esto se denomina plagiocefalia. En la enfermedad de Pagel, hiperostosis y descalcificación en los huesos de distintas partes del cuerpo, pero cuando se afecta al cráneo, origina el "crá- neo en fonna de bellota". En la sífilis congénita se presentan en el cráneo las nudosidades de Parrot, dando origen a la naticefalia o cráneo en fonna de nalgas. también llamado "cráneo en bollo". 71 n Los osteoma~ producen salientes reconocidas fácilmente por su fijeza y consistencia en las superficies de los huesos. En la piel cabelluda se reconocen los quistes sebáceos, únicos o múltiples, que se deslizan entre la piel y el plano óseo. El ence- falocele , que es la hernia del encéfalo por una abertura traumática o entre las suturas del cráneo, es pulsátil. El síndrome de Gardner se integra por la presencia de osteomas, fibromas, quistes derrnoides y poliposis intestinal 73

2.4.1.1.1. FRENTE

Región impar, anatómicamente se incluye en la región occipitofront.al; dentro de ella, está lo que en la anatomía topográfica se denomina región superciliar y corresponde a una región de dos o tres centímetros de ancho sobre el borde superior de la~órbitas, trascendente por

1/i.\/Oriu eltitiC'/1. Conlli¡uítc·.,¡, al mar¡;c·n de nulo ' <IJ>itu/o

47

la proyección de los senos fromales. La inspección evidencia la simetría o no de sus arru-

ga~tr.msversales, en forma pa~ivao con la contracción de los músculos frontales, al ejecutar la elevación de las cejas. explomción indispensable en pacientes con parálisis facial.

2.4.1.1.2. REGIÓN SUPERCILIAR

La palpación permite identificar puntos dolorosos. principalmente los suprJorbitarios, cuya interpretación dependerá de la sintomatología asociada, como rinorrea o escurri- mientos de sangre o líquido cefalorraquídeo, o bien fiebre y cefalalgia frontal como en la sinusitis de esta localización. Los osteomas son frecuentes en la frente.

2.4.1.1.3. Regiones temporales

Son regiones pares y reciben su nombre de los huesos subyacentes. Son recorridas por las arterias temporales, pueden observarse sinuosas, principalmente cuando se afectan por arteriosclerosis o innamación (arteritis). Es importante palpar su consistencia, al mismo tiempo que se percibe la frecuencia, ritmo, tensión y sensibilidad.

2.4.1.1.4. Regiones mastoideas

Las apófisis ma~toides son accesibles a la explomción por atrás de los pabellones auri- culares. Recordar la relación estrecha con los padecimientos de oído medio (otitis supumdas)

y las complicaciones graves que representan las meningitis.

2.4. 1.2. Cara y pares cran eanos

Tiene gran importancia clínica. revela padecimientos locales y generales. El estudio de la facies se refirió en la inspección general. Su sensibilidad se debe a la inervación por el V par y sus movimientos por el VIl. La exploración neurológica exige revisar Jos doce pares craneanos: I par, olfatorio; n par, óptico; III par, motor ocular común; rv par, patético o troclear; V par, trigémino;VI par, motor ocular externo; VH par, fac ial; Vill par, acústico; IX par, glosofaóngeo; X par, neumogástrico; XI par, nerv io espinal accesorio; Xll par, hipogloso.

Es importante la exploración de los pares craneales, por Jo que brevemente serán

señalados algunos puntos:

I

par: Olfatorio. Se explora al indicar al paciente que identifique el aroma de algunas substancias conocida5 como la canela, el clavo, la cebolla, el ajo, anfs, tabaco, acer- cando el frasco que las contiene a una de las fosas nasale.s, mientras la otra permanece obtumda y repitiendo la maniobra a la inversa. La falta de olfato es la anosmia, que se presenta por alteraciones inflamatorias, degenerativas, neoplásicas y otras en la mucosa na.~(rinitis de diversa fndole). La percepción olfatoria anormal es la parosmia.

II

par: Oftálmico. Se pueden obtener datos de percepción de colores, agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo.

Para explorar la percepción de colores se utiliza la pmeba pseudoisoeromática de Ishiham," que consiste en láminas con dibujos de números o letras, realizados con

48

¡¡;\furia l 1/nJt o

círculos pequeños, en colores rojo y verde, que permitirán evaluar la capacidad de distinguir estos colores.

En la medición de la agudeza visual se recurre a escalas con letras o figuras de dife- rente lllmaño que se colocan a cinco m del paciente, quien en forma alterna se cubre uno

u otro ojo para leerlas. En pacientes analfabetos o niños se recurre a figuras de diferente tamaño como cuadros a los que falta un lado (escala de Márquez)1S o figuras como el cuadrado, el triángulo, el círculo y la cruz. Para definir, aunque en forma burda,

si la falla en la lectura es por un trastorno de refracción o por lesión en fondo de ojo,

se recurre a practicar, en una hoja, un pequeño agujero con la punta de una aguja y

a través de él, si distingue la~letras bien, es por trastorno de refracción; si no, es por lesión en fondo de ojo.

Los campos visuales pueden ser ellplorados sin el campímetro, sólo por confronta- ción,76 colocando al paciente frente al explorador, a unos 80 o 90 cm, con los ojos de ambos a la misma altura, viendo el paciente con el ojo opuesto al del ellplorador

y cubriéndose el otro. El explorador moverá radialmente un objeto o uno de sus dedos

a la misma distancia del paciente, notando que la visión está dentro de Jos 60° en

dirección nasal, a 100° temporal y a 130° verticalmente. La maniobm se podrá hacer con los dedos, una lámpara, un lápiz rojo y los movimientos siempre en dirección radial, permitirán observar, aunque en forma burda, en qué dirección se pierde la percepción.

El examen de fondo de ojo proporcionará datos valiosos como alteraciones en los

medios transparentes del ojo hasta la observación en la retina de hemormgias en flanta

o exudados cotonosos, así como el edema de la papila al notar congestión venosa

con enrojecimiento o pérdida del pulso venoso, borramiento de la papila o cuando ésta adquiere un color blanquecino por atrofia del nervio óptico.

lll

par: Motor ocular común. Es un nervio motor que inerva los músculos recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior y elevador del párpado. La acción con- jugada de Jos músculos extrínsecos del ojo permite la visión binocular y su sinergia, los movimientos oculares adecuados. La parálisis del motor ocular común produce

ptosis palpebral, desviación del ojo hacia el lado temporal, por acción del motor ocular Cllterno ymidriasis. El mpar conduce fibras parasimpáticas que incrvan el consuictor

de la pupila. La diplopía si n

estrabismo es un trastorno que anuncia una alteración

importante de la motilidad ocular.

IV

par: Patético o troclear. Inerva el músculo oblicuo mayor o troclear. Su parálisis pro- voca diplopfa vertical; se corrige inclinando la cabeza sobre el hombro opuesto al lado de la parálisis.

VI

par: Motor ocular externo. Su parálisis desvía el ojo hacia adentro, puesto que el mús- culo recto interno está sano.

La Cllplomción de los movimientos oculares puede conducir a la observación de movi- mientos oscilatoriosdel globo ocular, que son los nistagmos (verticales, horizontales

o rotatorios) . En su dirección se distingue un componente rápido y uno lento, el movi- miento puede ser burdo o fino, puede tener acompañantes como vértigo. náusea y vómito, además de percepción de acúfcnos, tinnitus y sordera.

Es necesario observar las características morfológicas de la pupila. forma. tamaño, simetría, respuesta a la luz, acomodación, convergencia, consensual.n

V par: Trigémino. Es sensitivo, motor (inerva los maseteros) y dilatador de la pupila. La inervación simpática que dilata la pupila es conducida por la rama oftálmica del trigémino. La rama sensitiva del V par, con sus ramas oftálmica, maxilar superior e inferior, inerva la cara, parte anterior del cuero cabelludo, fosas nasales, cavidad bucal, mitad anterior de la lengua, pabellón auricular y porción anterior del conducto auditivo e1ltemo. En los límites de esta área sensitiva participan también ramas del ple1lo cervical. La exploración de la sensibilidad se hace con el roce de un pincel o la punta de una brizna de algodón. El reflejo comeano está mediado por el facial. El reflejo mandibular se hace percutiendo sobre un abatelenguas colocado sobre los incisivos inferiores o sobre la parte alta del mentón.

VIl par: Facial. Es un nervio mixto; su función motora inerva casi todos los músculos de la cara; es el nervio de la e1lpresión facial y su porción sensitiva con el nervio inter- mediario de Wrisberg da las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua. El exceso de sensación gustatoria de las terminaciones del intermediario de Wrisberg. a través del nervio lingual, la cuerda del tímpano, los estímulos alcanzan el ganglio geniculado del facial. estimulan la producción de lágrima~a través del centro lacrimógeno del tallo cerebral y también por el nervio vidiano al ganglio lacri- mógeno de Meckel así corno la estimulación de la mucosa nasal o conjuntiva!. Del ganglio geniculado parten ramas para el ganglio ótico de la tercera rama del trigémino que inervan la parótida. tanto corno del tercio posterior de la lengua a través del glosofaringeo se establece la conexión con el ganglio ótico para estimular la salivación. La inervación motora del Vll par da la expresión de la cara con sus implicaciones emocionales, mentales y de conducta. El nervio facial es el nervio motor que con mayor frecuencia se paraliza, es decir, pierde su actividad motora. Si la parálisis es periférica, afecta a todos los músculos de la cara y si es central sólo a los de la parte superior o inferior. La disminución de la actividad motora se llama paresia. Arrugar la frente. elevar las cejas, cerrar los ojos, dependen del facial superior. Arrugar la nariz, enseñar los dientes, mover los labios, inflar los carrillos, son controlados por la rama inferior del facial. Para reconocer estas alteraciones hay que inspeccionarlas con la cara tanto en reposo, corno en actividad, cuando se habla, ríe o silba. Estos movimientos desvían los ra~gosfaciales hacia el lado sano. La exploración del gusto se hace sacando la lengua, con los ojos cem1dos y colocando con un hisopo azúcar o sal, también se pueden explorar las sensaciones ácidas o amargas. primero en los dos tercios ante- riores y dep ués en el posterior. La complicación más importante de la parálisis facial es la queratitis, que exige cuidados que evitan la ulceración de la córnea. En un alto porcentaje la parálisis facial tiende a la curación sin secuelas.

VIII par: Auditivo. Comprende dos ramas: la vestibular, del equilibrio, y la coclear, de la audición. La exploración debe hacerse en uno u otro oído, en fonna alterna; debe iniciarse con la inspección del pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la membrana del úmpano. La agudeza auditiva se puede apreciar desde la observación del paciente que indica que su audición ha disminuido, más cuando se está en un ambiente ruidoso, o se padece de acúfenos, tinnitus, mareos, pérdida de equilibrio, caída~ fre- cuentes. También se puede apreciar la agudeza auditiva por med io de la voz, frote

Malefi~

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de los dedos, reloj mecánico o diapasón. Con éste se realizan las pruebas de Weber y Rinne. La prueba de Weber consiste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo en la parte más alta del cnineo, la percepción de las vibraciones en caso de normalidad son percibidas con la misma intensidad en los dos oídos. Si previamente se ordena al paciente que se ocluya alternadamente uno u otro de los oídos, lo normal es que las vibmciones se perciban mejor en el oído que se ocluyó. La prueba d e Rinnc con- siste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo sobre la apófisis mastoides; el paciente indicará levantando la mano en el momento en que deja de percibir las vibraciones; el explorador cambiani en ese momento el diapasón cerca del meato del conducto auditivo externo; el paciente seni capaz de escuchar las vibraciones por unos segundos más, lo que equivale aque normalmente la transmisión aéreaes más efectivaque la ósea. La exploración más complej a se realizará en gabinetes de neurotología. En presencia de vértigo se debe estudiarel nistagmo. desde su presencia como fenómeno fisiológico hasta sus manifestaciones complejas a través de la nistagmografía. Para equilibrio, la prueba de Romberg consiste en colocar al paciente de pie, con los pies juntos. ele- vando sus brazos hacia adelante; el médico le rodeará con sus brazos, sin tocarlo. previendo su caída, se le hace cerrar los ojos, el paciente puede caer perdiendo el equilibrio o por lo menos su oscilación es muy aparente.

desde

el tercio posterior de la lengua, amígdalas, rinofaringe, orofaringe. Como nervio motor

IX par: Glosofaríngeo. Es nervio mixto, sensitivo y motor. Recibe sensacio nes

inerva a los músculos

estilofarfngeos y constrictor superior de la fari nge.

X par: Vago o neumogástrico. Inerva la parte posterior del pabellón auricular y la pos- terior del conducto auditivo externo. Hay fibras gustativas que parten de la epiglotis. Inerva el paladar blando, faringe y laringe (sus alteraciones condicionan disfagia, ronquera y disnea). La desviación de la úvula señala que hay panilisis del vago del lado opuesto a la desviación. Al deglutir líquidos, pueden salir por fosas nasales. Al paralizarse, desapareccnlos renejos de náusea y tos. La estimulaeión vagal reduce la frecuencia del pulso y la presión arterial . El renejo óculo-cardíaco o renejo de Aschner se presenta al oprimir con el pulgar el globo ocular sobre la cara externa de la órbita; la respuesta es mínima si la frecuencia cardíaca se reduce menos de cinco latidos por minuto y exagerada si es mayor de 13. Las acciones de los nervios glosofaríngeo y vago se superponen, lo mismo que en la deglución los nervios IX, X y XU (gloso- faríngeo, vago e hipogloso). Generalmente se exploran juntos el glosofaríngeo y el neumogástrico (simetría de pilares, renejo nauseoso, deglución, ronquera).

XI par: Espinal accesorio. Participa en la fonación al formar parte del nervio recurrente laríngeo. con los nervios IX y X. Inerva el trapecio y el esternocleidomastoideo. Su panilisis provoca caída del hombro y dificultad para girar la cabeza.

XII par: Hipogloso. Nervio motor de los músculos de la lengua. Su parálisis muestra desviació n de ella hacia el lado sano y atrofia de la mitad lingual del mismo lado.

2.4.1.2.1. Reglones orbitaria~ y ojos

Se consideran los globos oculares y sus anexos. Después de la exploración de la frente, se continúa con la exploración de ojos, antes de proseguir con la de nariz, ya que

Material

rote

do

or derechos de autor

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51

desde el punto de vista de la anatomfa se estudian las regiones orbitarias como regiones profunda~ de la cara.

2.4.1.2.1.1. Anexos de los ojos: cejas, pestañas, párpados

En cejas y pestañas se deben observar la implantación, integridad, coloración, canti- dad, distribución, características de la piel, si hay sequedad, descamación, pigmentación, irritación, costras, legañas, lagrimeo, secreción purulenta. Las cejas deben tener una situación simétrica y una implantación uniforme. Las pestañas son más abundantes y largas en el párpado superior, normalmente se dirigen hacia afuera del globo ocular; si se dirigen hacia adentro, hacia al globo ocular, hay triquiasis. La falta de pigmentación de las pestañas, cejas o pelo, tanto por vitiligo, como por edad u otras causas, se denomina poliosis. La cafda de las pestañas se denomina ptilosis. Cuando hay pediculosis en los vellos púbicos, pueden presentarse también estos parásitos en las pestañas, en las que se notan los huevecillos o liendres (Phrhirus pubis).

Los párpados forman dos estructuras musculomembranosas colocadas delante de los ojos, con una cara anterior cutánea y una posterior mucosa, ésta cubierta por la conjun- tiva palpebral, que se continúa con el fon do de saco conjuntiva( y que rodea al globo ocular y al envolver a éste forma la conjuntiva bulbar. Tanto los párpados inferiores como los superiores pueden estar dispuestos hacia adentro (entropión) o hacia afuera (ectropión); el explorador puede provocar esta situación para reconocer la presencia de cuerpos extraños o algún proceso patológico. Cuando están abiertos los ojos, el espacio que queda entre los párpados se conoce como orificio, abertura o fisura palpebral. Si los párpados están cerrados, fonnan la hendidura palpebral y en sus extremos están Jos án- gulos palpebrales. En el ángulo interno se sitúa la carúncula con su punto lacrimal. En este ángulo interno también puede haber un pliegue cutáneo vertical conocido como epicanto. En los párpados superiores e inferiores notar si hay edema y sus características. Normalmente, cuando los ojos están abiertos, el superior cubre una prute del iris, sin llegar a la pupila, mientras e l inferior alcanza el limbo esclerocomeal. Si se obstruye el orificio de la glándula sebácea de la pestaña, glándula ciliar o de Zeis, se origina un pequeño absceso que es el orzuelo. En el borde de los párpados desembocan las glándulas de Meibomio o tarsales; al inllamarse. lo hacen hacia la cara interna de los párpados; a esto se denomina calacion o chalazión. Estas glándulas de Meibomio pueden ser vistas por trans- parencia en la cara posterior de los párpados. En los párpados, generalmente en la piel del ángulo intemo del superior, se pueden observar en las hipercolesterolemias, depósitos de colesterol que se denominan xantelasma y coinciden o no con otros depósitos de colesterol en piel o mucosas (xantomas).

La ptosis palpcbral tiene importancia diagnóstica en los pacientes con myasthenia gravis, así como en las afecciones del motor ocular común. Cuando hay parálisis del nervio simpático cervical superior, se presenta el síndrome de Horner con ptosis palpcbral, miosis y falta de secreción sudoral del lado afectado (anhidrosis).

La inflamación de los párpados es la blefaritis.

La falta congénita o traumática de una pane del párpado, hacia su borde, recibe el nombre de coloboma. 7 s

En la parálisis del VII par, el orbicular pierde la movilidad palpebral para cerrar los ojos; entonces, una parte de la conjuntiva queda expuesta a la irritación de los agentes ex- ternos, las lágrimas se derraman y por último hay inflamación y secreción purulenta. Aquf se presenta el fenómeno de Bell que consiste en que los ojos se desvían hacia arriba cuando se intenta cerrar los párpados.

En la tirotoxicosis 7 uo se han descrito varios signos

que se presentan por distintos

mecanismos y que afectan a los párpados, la grasa retrobulbar, los músculos extrínsecos y los globos oculares, principalmente la pupila, como son:

Signo de Dalrymple o aumento de las aberturas palpebrales. Las abertur.ts o fisuras palpebrales se amplfan por protrusión de los globos oculares o bien por ampliación de estas aberturas al presentarse contracción o espasmo de los orbiculares, permitiendo que se observe una faja de esclerótica entre el párpado superior y el limbo esclerocorneal, ya que normalmente, cuando se dirige la mirada al horizonte, el párpado superior cubre una parte del iris y entre el limbo y el párpado inferior hay una pequeña faja de esclerótica.

párpado superior, cuando se hace al pa-

ciente que fije la vista en un objeto y éste se desplaza hacia abajo, el movimiento del párpado superior se hace con más lentitud que el globo ocular, de manera que la faja de esclerótica que se sitúa entre el párpado superior y el limbo se hace más amplia a medida que el objeto que sigue el ojo se sitúa más bajo. Este signo es más útil cuando no es evidente la ampliación de las aberturas oculares.

Signo de Graefe o retardo en el movimiento del

Signo de

Signo de Rosenbach o parpadeo o temblor fibrilar con los ojos cerrados.

Signo de Mean, descenso del globo ocular durante la elevación del párpado.

Signo de Griffith, retardo de los párpados inferiores durante la elevación del globo ocular. Signo de Boston, temblor en el párpado que retarda su movimiento.

Signo de Joffroy, falta de arrugas en la frente al mirar hacia arriba.

Signo de Mobius o de debilidad a la convergencia. Signo de Riesman o del soplo ocular que se auscul ta en el hipertiroidismo. También se conoce con este epónimo el ablandamiento del globo ocular en el coma diabético.

Signo de Ballet o de la inmovilidad ocular por parálisis de uno o varios de los mús- culos extrínsecos del ojo. Signo de Enroth. Edema palpebral en tirotoxicosis.

Signo de Gifford. Incapacidad de efectuar la eversión del párpado superior.

Signo de Gutnnann. Soplo en glándula tiroides.

Signo de Jellinek. Hiperpigmentación de párpados.

Stellwag o parpadeo poco frecue nte.

Signo de Knie. Desigualdad pupilar con midriasis.

Signo de Kocher. Cuando el paciente mira hacia arriba, el párpado superior se retrae más de lo que se eleva el globo oc ular, dejando al descubierto un área mayor de esclerótica.

1/i.ltoria dinim. Coulli¡llile.Ü.\ a/ margen de nula nl¡•tlulo

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Signo de Mano. Los ojos parecen estar a distinta altura.

Signo de Plummer. El paciente es incapaz de sentarse en una silla o levantarse sin

apoyarse

en los brazos; es un signo de miopatía por tiroto xicosis.

Signo de Suker. Imposibilidad de mantener la vista fija en visión lateral extrema.

2.4.1.2.1.2. Globos oculares

La exploración de los globos oculares se inicia con el interrogatorio, al inquirir sobre agudeza visual, visión borrosa, escotomas, diplopía, hemianopsia, hemeralopfa, ardor, dolor, lagrimeo, sequedad, congestión .

Cada ojo debe ser examinado tanto por separado como por comparación; este exa- men comparativo es un principio general de la exploración física.

Cuando el globo ocular es empujado hacia adelante por distintos procesos, uno de ellos es la hipertrofia de la grasa retrobulbar por la hormona tirotrófica; a esto se conoce como exoftalmos. Pueden ser también generados por procesos neoplásicos o inflamatorios. A la inversa, si hay atrofia de eSta grasa retrobulbar, entonces el globo ocular se hunde en la órbita (enoftalmos).

Al palpar el globo ocular a través del