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06 A S RR ASR
Référence interne :

ASR
e-mail : sasv@britair.fr A IARI R SSAA F E
ETTYY R R
E PEOPROTR T

1. Date : 5. Équipage
CDB : OPL : INS : OBS : C/C : PNC : Autre :
2. Type avion :
3. Immat : 6. Heure approximative de l’événement 7. Phase de vol

4. Vol N° : Parking Décollage Croisière Approche


Heure (TU) : HH:MM
Push Back Montée initiale Descente App. interrompue
De : A: Luminosité : Aube Jour
Roulage Montée Attente Atterrissage
Crépuscule Nuit

8. Lieu / position (si applicable) : 9. Type d’approche : 10. Piste :


EU1- CFIT Etat reçu :
Approche non stabilisée
Etat réel :
Calage altimétrique
Clairance sous Zsécu
11. Météo 12. Temps significatif
Écart d’altitude
Vent : °/ kt Visibilité : m Phénomène :
GPWS
Trajectoire d’approche Plafond : ft QNH : Faible Modéré Sévère
EU2- Perte de contrôle en vol
Anomalie configuration 13. Altitude / hauteur 14. IAS / MACH 15. Configuration 16. Systèmes
Feu / Fumée / Risque de feu ft QNH Train : Up Down PA : Oui Non
ft STD kt Mode :
Masse et centrage / Chargement Volets : °
Perte de vitesse
ou M DV : Oui Non
Sonde : ft Spoilers : Ext Ret
STALL WARNING
HGS : Oui Non
Turbulences (cadre 26) Stab trim :
Turbulences de sillage (cadre 27)
Windshear
17. Alarme 18. Situation 19. Urgence
Rotation anticipée AURAL WARNING Atterrissage forcé ou de précaution Descente d’urgence
MAYDAY
Givrage MASTER CAUTION Utilisation matériel d’urgence Utilisation réserve fuel
PAN PAN
EU3- Collision en vol MASTER WARNING Utilisation C/L d’urgence Evacuation d’urgence
Écart d’altitude en croisière
Écart de navigation en croisière 20. Conséquence en exploitation
Décollage interrompu Déroutement Vol retardé
TCAS (cadre 28)
Demi-tour en vol Remise de gaz Dégagement terrain Vol annulé
EU4- Collision au sol
Incursion de piste
Demi-tour au parking Changement d’appareil Vol suivant annulé Aucune
Coll. / Quasi collision sur la piste
Coll. / Quasi coll. hors de la piste 21. Description
EU5- Sortie de piste
Accélération-arrêt
Atterrissage long
EU6- Blessures / Dommage vol
Dommage avion en vol
Approche déstabilisée
Atterrissage dur
Dommage à l’atterrissage
PEQ blessé
PAX blessé
EU7- Blessures / Dommage
sol
PEQ/PAX/Pers. sol blessé au sol
Risque de feu au sol
Autres précurseurs d’incident
Collision oiseaux (Cadre 29)
Foudroiement (Cadre 30)
Phénomène météo
Urgence médicale
Incapacité PEQ
Anomalie carburant
Défaillance de communication
Défaillance de procédure
Dépassement de limitations
Déviation opérationnelle
Panne / Etat machine
Erreur limitations
Incident ATC
Marchandises dangereuses 22. Estimez-vous que la fatigue puisse avoir un 23. Rédacteur 24. Souhait
SASV 01/2013

Équipement de sécurité lien avec l’événement ? d’obtenir les


Perception/Omission/Erreur PEQ Nom : données QAR :
Oui Non
PAX indiscipliné
Prénom : Oui Non
Autre Si oui, pensez à renseigner un REX fatigue.
COPIE CHSCT OUI ■ NON
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25. Commentaires et suggestions

26. Turbulences 27. Turbulences de sillage


Cap : ° Type avion précédent :
Ciel Clair : Oui Non Cap : ° En virage : Non Gauche Droite
Turbulences prévues : Oui Non Position par rapport au glide : dot
Durée du phénomène : secondes Position par rapport à l'axe : dot

FL début : FL fin : Informé de la présence d'autres avions : Oui Non


Identification de(s) autre(s) avion(s) :
Turbulences Sévères Modérées Fortes Séparation estimée : Nm / ft
Variation d'altitude : ft Effets généraux ressentis :

28. AIRPROX / RA TCAS AIRPROX déposé

Utiliser l'outil commentaire / annotations de dessin de Adobe Reader pour compléter les schémas.

Degré de sévérité : Faible Moyen Elevé Nombre d'avions concernés (y compris le votre) :
Séparation minimale verticale : ft
Manœuvre d'évitement : Oui Non
Séparation minimale horizontale : Nm
Rapporté à l'ATC : Oui Non
Alerte TCAS : TA RA
Votre indicatif d'appel :
Message RA :
Fréquence :
RA suivi : déviation verticale : ft
Cap : °
Clairance d'altitude : FL RA était-il : Nécessaire
Position : Utile
Inopportun

29. Collision oiseaux 30. Foudroiement


Espèce (si connue) : Description visuelle :
Nombre d'oiseaux aperçus : auditive :
odeurs :
Nombre d'oiseaux touchés :
Autres remarques :
Phares d'atterrissages allumés : Oui Non Dégâts causés
Pilote averti de la présence d'oiseaux : Oui Non - observés en vol :
- observés au sol :

Extraits du Code des Transports / Aviation Civile


Art. L6223-1. La personne qui, dans l'exercice d'une activité régie par la Art. L6222-2. Aucune sanction administrative, disciplinaire ou
présente partie, a connaissance d'un événement défini par le deuxième professionnelle ne peut être infligée à la personne qui a rendu compte
alinéa est tenue d'en rendre compte sans délai au ministre chargé de d'un événement dans les conditions prévues par l'article L. 6223-1,
l'aviation civile ou, le cas échéant, à son employeur, selon les modalités qu'elle ait été ou non impliquée dans cet événement, sauf si elle s'est
fixées par décret en Conseil d'Etat. On entend par événement tout type elle-même rendue coupable d'un manquement délibéré ou répété aux
d'interruption, d'anomalie ou de défaillance opérationnelles, ou autre règles de sécurité.
circonstance inhabituelle, ayant eu, ou susceptible d'avoir eu une incidence
sur la sécurité aérienne et qui n'a pas donné lieu à un accident ou à un
incident grave d'aéronef tels qu'ils sont définis par les 1° et 3° de l'article
L. 6222-3

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