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A isquemia aos ácinos promove a liberação de diver- Sintomas (%) de Pacientes Sinais (%) de Pacientes
sos mediadores humorais, com destaque para a sero- Dispneia 73 Taquipnéia 70
tonina (produzida pelas plaquetas). Estas substânci- Dor pleurítica 66 Estertores 51
as são responsáveis pela broncoconstricção, diminui-
Tosse 37 Taquicardia 30
ção da produção de surfactante e atelectasia e forma-
ção de exsudato alveolar. As áreas atelectásicas, com Edema de MH 28 Quarta bulha 24
broncoconstricção intensa e presença de exsudato Dor na perna 26 Aumento de P2 23
nos alvéolos, recebem perfusão de sangue pobremente Hemoptise 13 Trombose venosa Profunda 11
oxigenado que lá chegaria na 'esperança' de receber Palpitação Diaforese 11
oxigênio. Entretanto, os alvéolos encontram-se co-
Sibilos 9 Febre >38^"C 7
lapsados ou a ventilação é insuficiente devido à dimi-
nuição do lúmen do brônquio. Desta forma, o sangue Dor semelhante à angina 4 Sibilos 5
passa da 'direita para esquerda' (shunt) sem receber Sinal de Homans 4
oxigênio. Este mecanismo é o principal responsável Elevação de VD no précordio 4
pela hipoxemia observada na EP. Atrito pleural 3
Terceira bulha
Por outro lado, existem áreas ventiladas porém não i !: ' !1
perfundidas, devido à obstrução na circulação pelo ; '• i , tiiifí , llniU.u
aca descompensada, a doença pulmonar obstrutiva é um evento descrito após a injeção de silicone líqui-
crónica. Independente de tudo o que foi falado, de- do por esteticistas ou cirurgiões desavisados. O qua-
vemos sempre pensar, e posteriormente investigar, a dro é grave e a mortalidade é de 33%.
presença de EP em todo o paciente com fatores de
risco clássicos, que apresentem estas manifestações
clínicas descritas. 2. Trombose Venosa Profunda
A velha dica à beira do leito - 'Devemos sempre sus- A maioria dos casos de TVP não apresenta nem si-
peitar de EP em todos os pacientes que desenvol- nais nem sintomas, devido à rica rede de colaterais
vem dispneia súbita e apresentam pulmões 'limpos da circulação venosa. Porém, um paciente que apre-
ou com discreta estertoração à ausculta', não é de senta um edema inexplicado de apenas um membro,
todo verdade, mas nos auxilia bastante... especialmente quando vai até a sua raiz, tem TVP até
que se prove o contrário. Os sintomas clássicos da
1.1- Síndromes Clínicas da Embolia Pulmonar TVP são: edema mole, aumento da temperatura, dor à
palpação. O sinal de Homans, que consiste em um
F/gr. 1- A corcova de Hampton
EP Maciça: Estes pacientes possuem trombose arte- aumento de resistência ou dor à dorsoflexão do pé, é
rial de pelo menos metade do sistema arterial pulmo- um sinal diagnóstico de pouca confiabilidade. Em encontrada. Este vaso tende a se afilar logo após a
nar. O coágulo encontra-se presente bilateralmente. alguns pacientes, a hemoglobina desoxigenada no porção dilatada.
Existe um risco elevado para o desenvolvimento de sangue estagnado, confere ao membro inferior um
choque cardiogênico. Dispneia é o sintoma cardinal aspecto cianótico que chamamos de phlegmasia O exame radiológico do tórax serve também para afas-
e a hipotensão arterial, que requer aminas, é o sinal cerúlea dolens. Em casos de edema importante do tarmos outras condições que podem mimetizar a EP,
predominante. membro inferior, a pressão intersticial elevada ultra- como a pneumonia lobar e o pneumotórax. Vale lem-
passa à de perfusão, tornando o membro inferior pá- brar, entretanto, que o derrame pleural e o infiltrado
EP Moderada a Grande: Nesses casos, a cintigrafia lido- phlegmasia cerúlea alba. pulmonar inespecífico podem ocorrer tanto na pneu-
de perfusão nos revela que mais de 30% dos pul- monia quanto na embolia pulmonar!
mões não encontram-se perfundidos. O ecocardio-
grama evidencia um VD dilatado e hipocinético e o QXAMESINESPECÍFICOS
paciente apresenta pressão arterial normal. Estes in- 2. Eletrocardiograma
divíduos, mesmo anticoagulados, estão em risco de Os exames inespecíficos (radiografia de tórax, ECG e
um novo, e possivelmente fatal, episódio de embolia. gasometria arterial) devem ser solicitados no pacien- O ECG é útil para afastarmos a possibilidade de infarto
Por essa razão, o emprego de trombolíticos ou embo- te com suspeita clínica de EP. Estes exames não con- agudo do miocárdio. A alteração mais comumente
lectomia são modalidades de tratamento considera- firmam o diagnóstico, mas podem 'fortalecer' (ou 'en- encontrada, apesar de pouco específica, é a taqui-
das para esta situação clínica. fraquecer') a suspeita clínica e apontar para outros cardia Sinusal. Em um estudo recente conduzido
diagnósticos (ex.: pneumonia, IAM etc). em 459 pacientes com EP posteriormente comprova-
Infarto Pulmonar: Nesta situação, o êmbolo se aloja da, pelo menos três achados eletrocardiográficos de
na árvore arterial distal, próximo à superfície pleural sobrecarga ventricular direita, dos sete principais,
e ao diafragma. Os achados clínicos mais frequentes 1. Radiografia de Tórax encontravam-se presentes em 76% dos pacientes.
são dor torácica contínua, eventualmente hemoptise, Vamos as principais alterações sugestivas de sobre-
somados à febre e leucocitose. Apesar de um ramo O RX de tórax em pacientes com EP é frequentemen- carga de VD:
arterial pulmonar estar ocluído da EP, somente 5-7% te anormal, entretanto, os achados são pouco espe-
dos pacientes evoluem para o infarto pulmonar. A cíficos, e incluem: infiltrados, pequeno derrame
razão disto é a presença da oxigenação do parênqui- pleural, atelectasia e discreta elevação da hemicúpula - Bloqueio de ramo direito incompleto ou completo
ma pulmonar pelo próprio 02 alveolar e proveniente frênica. Por outro lado, um exame radiológico normal - S em DI e aVL > l,5mm
da circulação brônquica. Os pacientes com baixa PO2 não exclui o diagnóstico, e era considerado, a bem - Zona de transição até V5
alveolar ou baixa perfusão brônquica possuem um pouco tempo atrás, como o achado principal. Desta - QS em D3 e aVL, mas não em DU
risco de infarto pulmonar maior - em torno de 30%. forma, podemos suspeitar de EP em todo o paciente - Eixo do QRS > 90°
dispnéico e taquipnéico, cujos sintomas e sinais se - Inversão da onda T em D3e aVF ou em Via V4
Embolia Paradoxal: Os pacientes com embolia para- iniciaram de maneira súbita, e que apresentem RX de - Baixa voltagem em derivação dos membros
doxal apresentam-se com AVE devastador e embolia tórax sem alterações ou com uma importante despro-
pulmonar. Isso ocorre devido à presença de um porção clínico-radiológica (sintomas » RX).
forame oval patente entre o átrio direito e o esquer- Um padrão que pode ser encontrado na EP, e pode
do. O trombo se desloca, a partir das veias da pan- Os achados específicos são raros. Comentaremos sugerir o diagnóstico, é o famoso padrão S1Q3T3,
turrilha, atinge cavidades direitas (emboliza para os sobre alguns deles. A oligoemia localizada (sinal de ou seja, onda S em DI, onda Q em D3 e T negativa em
pulmões), sendo que alguma porção sua passa atra- Westermark), é mais bem vista quando comparamos D3 - FIGURA 2.
vés do FO para câmaras esquerdas e daí para a circu- esta hipertransparência com o
lação sistémica, atingindo vasos cerebrais. pulmão contra-lateral. Ela é oca-
sionada por oclusão de uma ar-
Embolia Pulmonar não Trombótica: Representado téria pulmonar segmentar ou
nesse grupo, encontram-se as embolias gordurosas, lobar. Este achado, infelizmente
decorrentes de trauma fechado com fraturas de os- raro, é bastante sugestivo de EP.
sos longos, a embolia aérea, que ocorre durante o É mais comum nas embolias ma-
posicionamento ou a retirada de cateteres venosos ciças. A corcova de Hampton
profundos, e a embolia no usuário de drogas intra- (FIGURA 1) é uma imagem
venosas, que pode ser causada por substâncias que hipotransparente, em forma de
contaminam a droga, como talco, algodão, cabelo, cunha, que apresenta-se sobre
etc. Outra fonte de êmbolos nesses pacientes é re- o diafragma e que representa
presentada por embolia séptica associada à endo- infarto pulmonar. Uma pequena
cardite bacteriana aguda das valvas tricúspide ou dilatação da artéria pulmonar
pulmonar. A embolia por microfragmentos de silicone descendente, à direita, pode ser
3. Gasometria Arterial os níveis do D-dímero aumentados sejam bastante A cintigrafia de ventilação ('"Xe) melhora a especifi-
sensíveis para o diagnóstico de EP. Quando medido cidade da cintigrafia de perfusão, uma vez que áreas
Empregando o método ouro no diagnóstico de EP, a pelo método ELISA, sabemos que níveis iguais ou pouco ventiladas que tenham correspondência com
angiografia pulmonar, o estudo PIOPED (Prospective superiores a 500(j.g/L (ou ng/dL), conferem uma sen- sítios pouco perfundidos (V/Q matching), podem
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) sibilidade de 96 a 98% para o diagnóstico de EP. Con- representar outras desordens localizadas que não a
relacionou diversas gasometrias arteriais de pacien- tudo, o exame não é específico. O D-dímero pode embolia pulmonar. Uma cintigrafia normal ou quase
tes com e sem EP, e concluiu que o valor da pressão elevar-se na insuficiência cardíaca, sepse, neoplasi- normal, torna o diagnóstico de EP muito pouco pro-
parcial de oxigênio no sangue não se mostrou um as e pós-operatório. vável.
parâmetro confiável para suspeitarmos nem para afas-
tarmos a presença de embolia para os pulmões. Um método comum usado em hospitais para medir o É importante ressaltar que um estudo recente
D-dímero é a aglutinação pelo Látex, porém ele perde mostrou que a radiografia de tórax pode ser utili-
Não houve diferença entre a média de pO2 encontra- em sensibilidade, não sendo um exame adequado para zada no lugar da cintilografia de ventilação, sem
da em pacientes com embolia comprovada pela a triagem dos pacientes suspeitos. prejuízo da acurácia, mas com custos bem me-
angiografia (70 mmHg) quando comparada com a pO, nores.
de indivíduos nos quais a arteriografia descartou a
existência de EP (72 mmHg). Além disso, em indiví- 2. Duplex-Scan de Membros Inferiores Uma cintigrafia de alta probabilidade (FIGURA 3)
duos sem doença cardiopulmonar prévia e com EP apresenta duas ou mais áreas no pulmão com defei-
comprovada, uma pO, maior ou igual a 80mmHg foi Também denominado eco-doppler de membros in- tos de perfusão segmentares que são ventiladas
encontrada em 26% dos casos. Desta forma, a ob- feriores, este é o melhor exame não-invasivo para o normalmente (V/Q mismatch) ou um defeito de per-
tenção de uma gasometria arterial não deve fazer diagnóstico da TVP no território fleo-femoral. Nos fusão substancialmente maior do que um infiltrado
parte do algoritmo diagnóstico da EP. Um achado casos de EP, cerca de 30% destes apresenta um visto ao RX de tórax em região correspondente do
muito frequente é a alcalose respiratória. duplex-scan negativo, pelo fato da fonte de êmbo- parênquima. Infelizmente, um resultado de alta pro-
los ser o território pélvico ou outros. Pode aconte- babilidade encontra-se presente em menos da meta-
Contudo a gasometria arterial é importante para o cer de todo o trombo da veia ter se deslocado para de dos pacientes com EP, posteriormente comprova-
prognóstico e para orientar a terapia de suporte. embolizar o pulmão, não sobrando nenhum frag- da por angiografia, possuindo uma elevada especifi-
mento que possa ser detectado no exame. Um paci- cidade (97%), porém uma baixa sensibilidade (41%).
ente com suspeita de EP e duplex-scan positivo, já Este laudo na presença de indícios clínicos, nos au-
4. Ecocardiograma deve ser tratado. toriza a iniciar o tratamento.
QONFIRMAÇÃO DIAGNOSTICA
encontrada no RX de tórax e pequenas áreas de V/Q A imagem obtida pela TC helicoidal compatível com helicoidal (a angioressonância é de difícil execução
mismatches. Na presença de fortes indícios clínicos a oclusão de um vaso pulmonar, é considerada diag- em doentes críticos). Imagens altamente sugestivas
e um laudo de cintigrafia de baixa probabilidade, a EP nostica, e nos autoriza a iniciar o tratamento. Este em ambos os exames, já nos autorizam a tratar o paci-
pode estar presente em 40% dos casos. método requer uma experiência do radiologista, o que ente.
varia entre as instituições...
Desta forma, se a suspeita clínica existir, o diag- A cintigrafia de probabilidade intermediária ou baixa,
nóstico de EP deve ser perseguido exaustivamen- com sinais e sintomas clínicos consistentes, deve
te, mesmo em pacientes com cintigrafia de baixa 5. Angio-Ressonância ser seguida de exames não invasivos dos membros
e intermediária probabilidade... inferiores (como o duplex-scan) para pacientes está-
Este exame possui uma ótima acurácia para o diag-
veis. A confirmação de TVP nos autoriza a iniciar o
nóstico de EP, porém necessita de maior experiência
tratamento. Por outro lado, em indivíduos que ne-
4. Tomografia Computadorizada Helicoidal para este intuito. Parece bastante promissor.
cessitem de uma definição diagnostica com urgên-
(Angio-TC)
cia, a arteriografia é recomendada. A conduta refe-
6. Arteriografia Pulmonar rente à TC encontra-se na FIGURA 4.
Nesta modalidade de TC, o paciente é movimentado
no interior do tomógrafo, após a injeção de contras-
Permanece como o padrão ouro para o diagnósti-
te que atinge a árvore arterial pulmonar, e a aquisição TRATAMENTO
co da EP. Devemos empregar este método quando as
de imagens se faz de maneira muito mais rápida que
investigações, por meio de cintigrafia ou tomografia
na TC convencional, através de reconstruções dos
computadorizada helicoidal (TC helicoidal), se mos- As modalidades de terapia para EP incluem o uso da
vários cortes.
trarem inconclusivas, em pacientes que necessitem heparina e warfarin, o filtro de veia cava e o emprego
do diagnóstico urgente. de trombolíticos.
As desvantagens do método incluem uma baixa vi-
sualização de áreas periféricas dos lobos superiores Para os pacientes estáveis hemodinamicamente, e
e inferiores e a dificuldade de obter imagem de vasos sem comprometimento respiratório grave, um estu- 1. Heparina e Warfarin
com disposição horizontal, principalmente na língula do não invasivo que identifique a presença de TVP,
e lobo médio direito. muitas vezes poupa a realização da arteriografia para A heparina não fracionada (HNF) plena ou sisté-
o diagnóstico. mica, empregada na EP pela via intravenosa ou sub-
Por outro lado, a TC helicoidal identifica com gran- cutânea, é um tratamento bastante eficaz não trom-
de sensibilidade e especificidade (95%), acometi- A mortalidade no estudo PIOPED foi de 0,5% e as boembolismo pulmonar, reduzindo a mortalidade de
mento de artéria pulmonar principal e suas divi- taxas de complicações não fatais foi de 1%. 30% para 8%, como mostra o famoso estudo
sões lobares e segmentares. Os vasos subsegmen- PIOPED. Ela age impedindo a extensão do trombo,
tares não são bem visualizados, porém a importância pois sua ligação com a antitrombina III 'inibe a coa-
7. Algoritmo Diagnóstico
do comprometimento desses vasos é questionada. gulação'. É importante termos em mente que essa
Qual é o algoritmo diagnóstico para embolia pul- droga não dissolve o trombo estabelecido. Graças a
As vantagens da TC helicoidal sobre outros méto- monar? No algoritmo diagnóstico, inicialmente, os ação inibitória da heparina sobre a coagulação, o
dos inclui uma definição melhor de estruturas não pacientes com forte suspeita clínica e que apresen- sistema fibrinolítico é capaz de dissolver o trombo já
vasculares, a possibilidade de diagnóstico de outras tem ou não dados laboratoriais consistentes, como formado em tempo hábil. A heparina reduz de manei-
condições, como tumor de pulmão e enfisema, e a elevação do D-dímero, por exemplo, devem se sub- ra significativa a mortalidade nos episódios de EP.
rápida realização do exame, cerca de 10 a 15 minutos. meter ou a cintigrafia ventilação perfusão ou a TC
A dose inicial é de 80U/kg de ataque, seguida de
18U/kg/h, em bomba infusora, com ajuste para ob-
termos um tempo de tromboplastina parcial ativado
(PTTa) cerca de 1,5 a 2,5 vezes o controle (por exem-
plo, se o controle é 10 seg., uma vez e meia é 15 seg.).
Uma vez atingido esse objetivo, de preferência em
24h, a taxa de reembolização diminui bastante. Des-
vantagens da HNF em relação à HBPM: necessidade
do PTTa, pois a sua farmacocinética é imprevisível,
maior chance de efeitos adversos (trombocitopenia
imune, sangramento, osteopenia).
Fig. 1A - Histologia do parênquima pulmonar normal - observe os septos Fig. 1B - Alveolite - septos espessados, macrófagos no espaço alveolar,
alveolares finos. Observe também um brônquio cortado longitudinalmente.
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Padrão Histopatológico: ção respiratória de um paciente, como por exemplo de de ar que sai no 1" seg de uma expiração
Granuloma quando precisamos fazer o 'risco cirúrgico' de um forçada. O índice VEF 1,0/CVF é o percentual do
Etiologia Conhecida paciente com DPOC. Este exame nos fornece três ar total exalado (CVF) que sai no Io seg (VEF1,O).
grupos de parâmetros: (1) Volumes Pulmonares Está- O seu valor normal é de 0,75-0,80 (ou 75-80%).
1 - Pneumonite por hipersensibilidade ticos; (2) Volumes Pulmonares Dinâmicos e (3) Flu-
2- Aspergilose broncopulmonar alérgica xos Expiratórios. O exame é feito da seguinte forma: o Fluxos Expiratórios: Os mais importantes são
3- Beriliose paciente inspira fundo (o máximo que ele pode) e o fluxo máximo (Vmáx ou Peak Flow) e o fluxo
logo em seguida expira todo o ar que puder, primeiro médio entre 25-75% do volume expirado (FEF
de forma lenta e depois de forma forçada. Esta parte 25-75).
Padrão Histopatológico: do exame, chamada Espirometria, determina os Volu-
Granuloma mes Dinâmicos e os Fluxos Expiratórios. Os Volumes Quais são os padrões patológicos da Prova de Função
Etiologia Desconhecida Estáticos são determinados utilizando-se um outro Pulmonar?
recurso. Veja a tabela e a FIGURA 2 abaixo:
1-Sarcoidose
2- Vasculites granulomatosas Volumes Estáticos: O volume total de ar nos 1- PADRÃO OBSTRUTIVO: Este é o padrão da
3- Histiocitose X pulmões após uma inspiração máxima é a Capa- obstrução das vias aéreas, encontrado na asma e
4- Granulomatose linfomatóide cidade Pulmonar Total (CPT), enquanto que o na DPOC. É caracterizado pela redução dos fluxos
volume de ar que fica nos pulmões após uma expiratórios e dos volumes dinâmicos (especial-
expiração máxima é o Volume Residual (VR). A mente o VEFl,0), e pelo aumento dos volumes
As pneumopatias intersticiais difusas são classifi- Capacidade Residual Funcional (CRF) é o que estáticos, devido ao represamento de ar no final
cadas conforme o tipo de inflamação alveolar (alveo- fica nos pulmões após uma expiração não-for- da expiração (hiperinsuflação). Como o VEF1,O
lite inespecífica versus granuloma) e de acordo com çada - representa a posição de repouso máximo reduz muito mais do que a CVF, o índice VEFl,0/
o fato de terem ou não uma etiologia conhecida. do ciclo respiratório. CVF encontra-se tipicamente baixo (< 0,75). Os
volumes estáticos (VR, CRF e CPT) estão eleva-
Volumes Dinâmicos: A Capacidade Vital (CV) é dos, especialmente o VR (hiperinsuflação).
4. Fisiopatologia o volume de ar exalado após uma inspiração e
expiração máximas. A Capacidade Vital Forçada 2- PADRÃO RESTRITIVO: Este é o padrão das
Vamos fazer uma revisão dos parâmetros mais impor- (CVF) é o mesmo volume, medido com uma exa- doenças pulmonares intersticiais que levam à fibrose
tantes da Prova de Função Pulmonar. Este exame lação forçada. O Volume Expiratório Forçado no parenquimatosa progressiva, restringindo a ventila-
está indicado sempre que necessitamos avaliar a fun- Io seg (VEF1,O), como o nome diz, é a quantida- ção. É caracterizado pela redução de todos os volu-
mes pulmonares - estáticos e dinâmicos, com a ma-
nutenção dos fluxos expiratórios. O VEF1,O reduz
proporcionalmente à CVF, ou o CVF reduz mais que
Principais Parâmetros da Espirometria o VEFl ,0, mantendo normal ou elevado o índice de
PARÂMETROS Homem de 40 anos, Mulher de 40 anos, VEFl,0/CVF.
75Kge1,75cm 60Kge1,60cm
Volumes Estáticos
- Volume residual (VR) 1,5L 1,2L A infiltração e fibrose parenquimatosa progressiva
reduz a complacência estática pulmonar e reduz os
- Capacidade Residual Funcional (CRF) 1,6L
volumes pulmonares, revelando um padrão
- Capacidade Pulmonar Total (CPT) 6,41. 4,9L restritivo na prova de função pulmonar. A capaci-
Volumes Dinâmicos dade vital e a capacidade pulmonar total são os
- Capacidade Vital (CV) 4.9L 3,7L primeiros volumes a se reduzirem. Na espirometria,
- Capacidade Vital Forçada (CVF) 4,81. 3,3L o VEFl ,0 reduz proporcionalmente à CVF, ou o CVF
- Volume Expiratório Forçado no 1 ° segundo (VEF1,0) 3,8L 2,8L reduz mais que o VEF 1,0, mantendo normal ou ele-
vado o índice de VEF 1,0/CVF. Os fluxos expiratóri-
- índice de Tiffenaud (VEF 1,0/CVF) 0,75-0,80 0,75-0,80
os forçados estão todos normais, se o padrão for
È Fluxos Expiratórios restritivo puro. Com a progressão da doença, todos
- Fluxo de pico (Vmáx ou Peak Flow) 9,4L/s 6,1 L/s os volumes pulmonares podem se reduzir: volume
- Fluxo Expiratório Forçado 25-75% do volume (FEF 25-75) 3,1 L/S 2,5L/s residual, capacidade residual funcional, capacida-
de pulmonar e, por fim, o volume corrente. Nas fa-
"Os volumes e fluxos são considerados normais se estiverem entre 80-120% do valor previsto para o sexo, idade, altura
ses avançadas, para manter o volume-minuto, o
e peso.
paciente torna-se cronicamente taquipnêico. Algu-
mas PID, como a silicose e a sarcoidose geralmente
revelam um padrão misto de comprometimento -
obstrutivo + restritivo.
Principais:
Fibrose pulmonar idiopática
Pneumonite instersticial descamativa
Pneumonite intersticial aguda idiopática
Artrite reumatóide
Esclerodermia
Asbestose
Induzida por drogas
Pneumonite actínica (radioterapia)
Infeccioso: Pneumonias atípicas
Pneumocistose
Fig. 3 - Infiltrado pulmonar intersticial difuso (retículo-
nodular). ,
Neoplasia): Linfoma BALT
Linfangite carcinomatosa
Fig. 6 - Infiltrado intersticial reticular com adenomegalia
mediastinal bilateral.
5. Investigação Clínica Inicial
2- Infiltrado nodular ou retículo-nodular com pre-
domínio dos 2/3s superiores (FIGURA 5) 4- Infiltrado pulmonar associado a derrame pleural
As causas mais comuns de PID são a fibrose pulmo-
nar idiopática, as colagenoses (arterite reumatóide,
Principais:
esclerodermia) e as pneumoconioses.
Artrite reumatóide
- LES
O principal sintoma relacionado às pneumopatias
Asbestose
intersticiais difusas é a dispneia aos esforços, se-
Pneumonite actínica
guida pela tosse seca. A evolução pode variar desde
Induzida por nitrofurantoína
um curso insidioso (anos) até uma forma abrupta
Linfangioleiomiomatose
(dias). O protótipo deste grupo é a fibrose pulmonar
Infeccioso: Tuberculose < •/
idiopática, uma das causas mais comuns e mais gra-
Histoplasmose
ves. O que chama atenção do quadro é o padrão
Criptococose
radiológico que mostra um infiltrado bilateral difuso
Paracococidioidomicose (peri-hilar)
(FIGURA 3) desde o início do quadro. Contudo, em
Neoplásico: Linfoma
10% dos pacientes, a radiografia de tórax é normal,
Linfangite carcinomatqsa
com o infiltrado aparecendo apenas na TC de tórax
Sarcoma de Kaposi
de alta resolução (TCAR).
Atividades de Risco para Silicose no Brasil A doença evolui de forma insidiosa, com sinais e
sintomas muito semelhantes aos da FPI. A radiogra-
1 - Indústria extrativa: mineração subterrânea e de su- fia de tórax mostra um infiltrado reticular ou retículo-
perfície nodular predominando nos lobos inferiores. Um acha-
2- Beneficiamento de minerais: corte de pedras, do característico é a presença de placas de calcifica-
britagem, moagem e lapidação ção pleural ou espessamento pleural. O mesotelioma
3- Indústria de transformação: cerâmicas, fundições, j
pleural é um tumor maligno altamente ligado à expo-
vidros, abrasivos, marmorarias, cortes e polimento de gra- sição ao asbesto. O diagnóstico é feito pelo quadro
nito e cosméticos clínico-radiológico compatível, associado à história
4- Atividades mistas: proféticos, cavadores de poços, de exposição. Na dúvida, a biópsia pulmonar revela
artistas plásticos, jateadores de areia e borracheiros. Fig. 11 - Silicose Crónica Complicada. Massas con- os corpúsculos de asbesto, quando examinada pela
glomeradas de fibrose. i microscopia de luz polarizada. O tratamento é ape-
levando a um quadro muito semelhante ao da que contém a fonte antigênica ou o cuidado através
sarcoidose ou da pneumonite por hipersensibi- do uso de máscaras. Os corticóides sistémicos são
lidade (adiante). Surge um infiltrado pulmonar indicados nos quadros mais sintomáticos. O prognós-
difuso retículo-nodular ou nodular e, frequen- tico é bom, contanto que a exposição continuada seja
temente, adenomegalia hilar bilateral. A sensi- abolida.
bilidade aos sais de berílio deve ser confirmada
para o diagnóstico, através do teste de trans-
formação linfocitária ao berílio. O tratamento, 9. BOOP
além da parada da exposição ao agente, inclui o
uso de corticóides sistémicos nos casos muito A bronquioliote obliterante com pneumonia em organi-
sintomáticos. Outros casos de pneumonite in- zação (BOOP) é uma entidade que sempre deve ser con-
tersticial por hipersensibilidade a metais pesa- siderada como diagnóstico diferencial nos pacientes
dos são: dióxido de titânio. pó de alumínio, cro- que apresentam um quadro febril e constitucional ar-
mo, cobalto, tungsténio. rastado, associado a infiltrado pulmonar bilateral. O
quadro pode se confundir com a tuberculose e até mes-
mo com uma pneumonia atípica. A radiografia de tórax
8. Pneumonites por Hipersensibilidade revela infiltrado intersticial e alveolar bilateral, com áre-
F/g. 72 - Asbestose. Infiltrado reticular bibasal. Obser-
as de condensação. Alguns infiltrados podem ser mi-
ve a presença de placas de cálcio na pleura mediastinal A exposição continuada a determinados agen-
direita e um espessamento pleural à direita gratórios. O padrão da TCAR é sugestivo: opacidades
tes orgânicos (fungos, bactérias termofílicas, do tipo vidro fosco entremeadas a áreas de consolida-
proteínas animais) ou inorgânicos (isociana- ção pulmonar e infiltrados nodulares. O diagnóstico
nas a parada da exposição e o suporte. A evolução é tos) pode propiciar uma alveolite granuloma- deve ser dado sempre pela biópsia pulmonar a céu aberto
variável desde um quadro estável até a rápida pro- tosa por uma reação de hipersensibilidade do ou video-toracoscopia-guiada, que mostra o caracte-
gressão para insuficiência respiratória, necessitan- tipo III (dependente de imuno-complexos) e IV rístico padrão de preenchimento alveolar por um tecido
do do transplante pulmonar. (tardia, mediada por linfócitos T helper). A ex- fibroso de granulação (pneumonia organizada) associ-
posição aguda a esses agentes pode levar a ado à obliteração bronquiolar pelo mesmo tecido. O
O Mesotelioma Pleural é um tumor maligno mui- febre, mal estar, tosse e dispneia após cerca de tratamento deve ser com corticóide sistémico (predni-
to raro e, quando encontrado na prática médica, qua- 6-8h, melhorando em alguns dias. A forma su- sona), havendo boa resposta.
se sempre está relacionado com a exposição prolon- baguda da doença necessita de uma exposi-
gada ao asbesto. O tumor geralmente se manifesta ção mais prolongada, podendo evoluir para
30-35 anos após esta exposição, surgindo com o pa- uma síndrome febril associada a dispneia gra-
ciente na faixa etária entre 60-70 anos. O sintoma ve, com necessidade de hospitalização. A re-
principal é a dor torácica não pleurítica (60-70% dos cuperação pulmonar pode ou não ser comple-
casos). A dispneia e a tosse seca ocorrem em 25% e ta nesses casos. A forma crónica é a que mais
20%, respectivamente. O que encontramos na radio- se parece com a PID, evoluindo insidiosamen-
grafia de tórax? O achado mais comum é o derrame te com dispneia aos esforços, tosse e perío-
pleural unilateral de grande monta, um pouco mais dos de febre ou exacerbação do quadro, após
comum no lado direito. Entretanto, alguns pacientes novas e repetidas exposições ao agente anti-
podem apresentar massas pleurais, espessamento gênico. Curiosamente, o tabagismo reduz a
pleural difuso que pode inclusive acometer as cisuras chance de um indivíduo desenvolver pneumo-
interlobares. Nos casos mais avançados, o pulmão é nite por hipersensibilidade. por abrandar a res-
encarcerado pela pleura neoplásica, reduzindo o seu posta imunológica alveolar.
volume. O tumor costuma metastatizar localmente,
atingindo a parede torácica (destruindo costelas e Deve-se sempre suspeitar de peneumonite por
promovendo retrações), o pericárdio, levando ao hipersensibilidade quando a história profissio-
aumento da área cardíaca e o diafragma, porta de nal ou de determinados hobbies de vida são
entrada para a invasão peritoneal e abdominal. O compatíveis com a exposição a um determinado
paciente geralmente tem os primeiros sintomas quan- antígeno. Os principais exemplos são: cana de F/gr. 13 - BOOP no RX. Observe o infiltrado em 'vidro fosco'
açúcar (bagassose), fazendeiros que se expõem nas bases.
do a doença já está avançada e a sobrevida média é
de 6-18 meses, pouco influenciada pelo tratamento. ao feno ('pulmão do fazendeiro'), criadores que
Como confirmar o diagnóstico? O exame indicado é a ficam expostos às excretas ou penas de pássa-
biópsia pleural aberta, guiada pela toracotomia ou ros ('pulmão do criador de pássaros'), exposi-
pela video-toracoscopia (sensibilidade= 98%). A ção à água de ar-condicionados ('pulmão do ar
biópsia fechada (às cegas) e a toracocentese confir- condicionado') ou de saunas ('pulmão da sau-
mam o diagnóstico em apenas 25% e 40% dos casos, na'). Diversos são os fungos que habitam esses
respectivamente. locais, dentre eles os actinomicetos termofílicos,
bem como determinadas bactérias termofílicas.
O risco de carcinoma broncogênico também está O pulmão do trabalhador químico é referente à
aumentado, em cerca de 5 vezes. A associação entre hipersensibilidade aos isocianatos.
exposição ao asbesto e tabagismo aumenta em 50
vezes a chance de Ca de pulmão!!! O padrão radiológico pode ser um infiltrado
retículo-nodular ou nodular difuso bilateral.
Eventualmente, predomina nos 2/3s superiores,
7. Beriliose . como na sarcoidose e silicose. O padrão da TCAR
pode ser sugestivo: infiltrado nodular bronco-
A exposição ao berílio, um metal utilizado em indús- cêntrico. Na dúvida diagnostica, a biópsia
tria de alta-tecnologia. na fabricação de lâmpadas transbrônquica revela a presença de nódulos
fluorescentes e de armas nucleares, pode levar a uma granulomatosos, bastante sugestivos da doen- Fig. 14 - BOOP na TCAR. Observe áreas de alveolite
reação de hipersensibilidade do tipo granulomatosa, ça. O tratamento é o afastamento da atividade peribrônquicas e periféricas.
10. Síndromes Pulmonares Eosinofílicas periférica também é um importante critério clínico 13. Síndromes Hemorrágicas Pulmonares
desta vasculite. i ; " i r
São definidas como doenças que cursam com um Aqui consideram-se duas entidades: (1) síndrome
infiltrado eosinofílico pulmonar, associado ou não à de Goodpasture; (2) hemossiderose pulmonar idio-
eosinofilia periférica. As entidades de etiologia conhe- 11. Granulomatose de Células de Langhans pática. A primeira é uma doença auto-imune,
cida são: (1) aspergilose broncopulmonar alérgica; (2) (Antiga "Histiocitose X") marcada pela presença de anticorpos anti-membra-
hipersensibilidade a drogas - exemplificada pela rea- na basal alveolar e glomerular. A doença apresenta-
ção ao antibiótico nitrofurantoína; (3) infestações pa- Esta doença ocorre em uma faixa etária precoce, inici- se como uma síndrome pulmão-rim recorrente, com
rasitárias agudas - síndrome de Lõeffler - ou crónicas ando os seus sintomas entre 20-30 anos de idade. A dispneia, hemoptise franca e glomerulonefrite com
- pneumonia eosinofílica tropical. As entidades de eti- associação com o tabagismo é quase universal (> 90%). insuficiência renal aguda. A anemia ferropriva é
ologia desconhecida são: (1) sfndromed e Lõeffler idi- A doença predomina no sexo masculino. Deve-se sus- bastante comum. A doença acomete mais indivídu-
opática; (2) pneumonia eosinofílica aguda; (3) pneu- peitar deste diagnóstico quando o quadro clínico de os jovens do sexo masculino. A doença deve ser
monia eosinofílica crónica; (4) síndrome hipereosino- uma PID lentamente progressiva é marcado por episó- diferenciada das vasculites que cursam com hemop-
fílica; (5) angeíte granulomatosa de Churg-Strauss. dios de pneumotórax recorrente e hemoptise. A radio- tise e glomerulite, da pneumonite lúpica e da lep-
grafia de tórax tem um padrão de infiltrado retículo- tospirose. O diagnóstico é feito pela biópsia renal,
A aspergilose broncopulmonar alérgica ca- nodular predominando nos 2/3s superiores e com utilizando-se a imunofluorescência. O tratamento é
racteriza-se pela presença de infiltrados pulmona- múltiplos cistos de 0,5-1 em. A TC AR tem um padrão com plasmaférese, corticóides e imunossupresso-
res transitórios, com predomínio nos lobos superi- característico (mas não patognomônico), mostrando res sistémicos. A hemossiderose pulmonar idiopá-
ores, bronquiectasias centrais e asma brônquica alér- bem estes cistos nos lobos superiores. A rotura de um tica é uma doença mais branda que a primeira, mani-
gica devido à hipersensibilidade aos antígenos do desses cistos é responsável pelo pneumotórax de re- festando-se com hemoptises recorrentes e infiltra-
Aspergillus fumigatus. O diagnóstico é confirmado petição. Em uma pequena percentagem de casos, há dos alveolares bilaterais predominando na faixa
pelo teste intradérmico e a dosagem das precipitinas cistos ósseos (lesões líticas), especialmente, nas cos- etária pediátrica ou adolescente. A anemia ferropri-
anti-Aspergillus. O IgE plasmático total está quase telas. O diabetes insipidus é uma complicação descri- va está quase sempre presente. A hepatoespleno-
sempre elevado e a asma costuma ser grave e refra- ta (tal como na sarcoidose). O padrão da espirometria megalia ocorre em 20% dos casos. Ao longo dos
tária. O tratamento é com corticóide sistémico (pred- é do tipo misto (restritivo e obstrutivo) e está associ- anos, o paciente evolui com um infiltrado interstici-
nisona). ado à hiperinsuflação pulmonar. O diagnóstico é pela al permanente, associado à fibrose progressiva do
biópsia a céu-aberto ou toracoscópica-guiada. O parênquima. Os corticóides sistémicos não interfe-
A Síndrome de Lófller é caracterizada pela pre- infiltrado parenquimatoso é caracteristicamente gra- rem na história natural da doença.
sença de infiltrados migratórios em ambos os pul- nulomatoso. O achado patognomônico é a presença
mões, eosinofilia periférica e ausência ou presença de células contendo os grânulos de Birbeck (que ca-
de poucos sintomas. Trata-se de uma doença auto- racterizam as células de Langhans), visíveis apenas 14. Protelnose Alveolar
limitada e que geralmente está associada ao ciclo na microscopia eletrônica. O tratamento é a abstinên-
larvário pulmonar de alguns helmintos (Áscaris cia ao tabaco, levando à melhora clínica em boa parte Rara entidade, geralmente associada a outras do-
lumbricóides, Strongyloides stercoralis, Necatur dos casos. Em outros, há um curso progressivo para enças, como leucemias, pneumoconioses, exposi-
americanus, Ancylostoma duodenale). A pneumo- insuficiência respiratória ao longo dos anos. ção a solventes. O paciente apresenta crises de tos-
nia eosinofílica aguda manifesta-se como um se, eliminando grande quantidade de um líquido
quadro agudo de pneumonia, com febre alta, tosse e proteináceo. A radiografia de tórax mostra conden-
infiltrado pulmonar. A presença de eosinofilia perifé- sação alveolar com predomínio nas bases e a
rica e a não resposta a antibióticos chama atenção biópsia transbrônquica confirma o diagnóstico,
para o diagnóstico. O tratamento de escolha é o cor- mostrando a ocupação alveolar por um material
ticóide sistémico (prednisona). lipoproteináceo PAS-positivo. O tratamento é a la-
vagem bronco-alveolar maciça. A doença pode es-
A pneumonia eosinofílica crónica é uma enti- tabilizar ou evoluir progressivamente como uma PID.
dade que se encaixa mais no grupo das PIDs. O qua- Algumas infecções pulmonares oportunísticas são
dro clínico é marcado por sintomas constitucionais, frequentes nestes pacientes, especialmente a no-
incluindo febre alta, sudorese noturna, anorexia e cardiose (Nocardia asteroides), a tuberculose, a
perda ponderai (semelhante à BOOP) e pulmonares, pneumocistose, a citomegalovirose e as micoses
como a tosse. A radiografia de tórax apresenta o clás- pulmonares.
sico padrão de infiltrado na periferia dos campos
pulmonares (a imagem negativa do edema agudo de
pulmão). A eosinofilia periférica está presente em 70% Fig. 15 - Histiocitose X na TC AR. Observe múltiplos 15. Pneumonites Linfocíticas e Linfomas
dos casos. A resposta ao corticóide sistémico (pred- cistos e o infiltrado intersticial.
nisona) é dramática, ocorrendo melhora importante Uma causa rara de PID, a pneumonite interstici-
dos sintomas após 48h. A ausência de resposta pra- al linfocítica está frequentemente associada a
ticamente afasta o diagnóstico. 12. Linfangioleiomiomatose outras doenças, como a SIDA (geralmente em cri-
anças), a hipogamaglobulinemia e a síndrome de
A síndrome hipereosinofílica e a angeíte de É uma rara doença de mulheres jovens, em fase mens- Sjõgren. Pode ser idiopática. A evolução pode ser
Churg-Strauss, na verdade, são doenças multissis- trual, caracterizada por um infiltrado pulmonar de para piora progressiva, estabilização ou resposta
têmicas que acometem também o pulmão. A primeira células musculares lisas, predominando na região ao corticóide sistémico. A granulomatose linfo-
é definida como a presença de esosinofilia periférica peribrônquica e perivascular. A formação de múlti- matóide é, na verdade, um linfoma de células T
> 1.50O/mm3 por mais de 6 meses, associada a lesão plos cistos leva ao pneumotórax espontâneo recor- angiocêntrico, promovendo um infiltrado granulo-
orgânica, especialmente o coração (cardiomiopatia rente e o comprometimento pleural é muito frequente matoso no pulmão, pele e sistema nervoso central.
restritiva), o pulmão (pneumonite eosinofílica), o sis- (às vezes o único), manifestando-se como derrame O linfoma BALT deve sempre ser considerado no
tema retículo-endotelial (hepatoesplenomegalia) e o pleural. O padrão da espirometria é semelhante ao da diagnóstico diferencial com as PIDs. Caracteriza-se
sistema nervoso (neuropatia). A angeíte de Churg- histiocitose X, havendo também hiperinsuflação por um quadro oligossisntomático associado a um
Strauss é uma vasculite sistémica que se manifesta pulmonar. O diagnóstico deve ser confirmado pela infiltrado misto difuso bilateral. A adenomegalia
com sintomas constitucionais, mononeurite múltipla, biópsia. A evolução mais frequente é a progressão hilar e mediastinal é incomum neste tipo de linfoma.
infiltrados pulmonares associados a asma brônquica para insuficiência respiratória em 10 anos. O trata- Trata-se de um linfoma de células B de baixo grau
•refratária, diarréia e miocardite aguda. A eosinofilia mento de escolha é a progesterona. de malignidade e boa resposta à quimioterapia.
SARCOIDOSE
A Sarcoidose é uma doença sistémica crónica que se te não apresentam sintomas específicos, provavel-
PATOLOGIA
caracteriza pelo acúmulo de linfócitos e fagócitos mente porque o processo patológico não modifica
mononucleares em determinados órgãos, de maneira as estruturas locais o suficiente para afetar a função.
a formar granulomas não-caseosos (FIGURA 2) que Este processo inflamatório é seguido pela formação No caso dos pulmões, os granulomas distorcem a
causam desarranjos em suas estruturas teciduais. de granulomas. O granuloma típico da Sarcoidose parede dos alvéolos, brônquios e vasos sanguíne-
(não-caseoso - FIGURA 2) é uma estrutura com- os, alterando as trocas gasosas normais, e sendo
O pulmão é o órgão mais frequentemente afetado, pacta, composta por um agregado de fagócitos mo- percebido pelo indivíduo como dispneia.
mas qualquer parte do corpo pode ser atingida, como nonucleares, circundados por uma coroa de linfóci-
pele, olhos e gânglios. tos T auxiliares, e, às vezes, de linfócitos B. Outros locais onde a Sarcoidose se exterioriza, não
por causar disfunção clinicamente evidente, mas por
A doença tem seu pico de incidência em indivíduos Não há evidências de que o granuloma possa lesar estar diretamente exposta, inclui a pele e diversos
com vinte a quarenta anos de idade, e, contrariando o parênquima circundante através da liberação, pe- gânglios sistémicos.
as estatísticas das principais formas de lesão pulmo- las células inflamatórias, dos mediadores inflamató-
nar, parece ser menos comum entre fumantes do que rios - isto é, não há evidências de que o processo in- OBSERVAÇÕES:
em não-fumantes. flamatório por si cause alguma alteração patológica
importante. 1- Se um órgão comprometido pela sarcoidose for
homogeneizado, e seu extrato for injetado via
ETIOLOGIA A Sarcoidose causa comprometimento nos tecidos intradérmica em pacientes com Sarcoidose, estes
afetados porque os granulomas causam a distorção desenvolverão uma resposta inflamatória tardia de-
A etiologia ainda não é bem esclarecida, mas uma de suas arquiteturas (vitais para suas funções). Se nominada reação de Kveim-Siltzbach. Esta difere de
variedade de agentes infecciosos e não-infecciosos um número suficiente de estruturas vitais para a fun- uma reação cutânea de hipersensibilidade tardia pelo
têm sido implicados como antígenos precipitantes. ção de um órgão estiver envolvido, a doença torna- fato de levar de 4 a 6 semanas para se desenvolver,
Na verdade, acredita-se que a doença resulte de uma se clinicamente aparente. persistindo por vários meses. As respostas de anti-
resposta imunológica anormal dos processos que corpos à imunização podem ser exageradas, e pode
envolvem os linfócitos T auxiliares (lembrar que es- Portanto, enquanto a necropsia mostra que os indi- haver:
tes são responsáveis pela liberação de fatores qui- víduos com Sarcoidose possuem os granulomas em fator reumatóide circulante
miotáticos para fagócitos mononucleares, quando quase todos os órgãos (doença difusa), a expressão anticorpos anti-nucleares
na presença de um antígeno). clínica só ocorre nos órgãos onde os granulomas auto-anticorpos contra linfócitos T
estão em maior número e especialmente naqueles em
Assim, a primeira manifestação histopatológica da que a arquitetura é decisiva para os processos fisio- 2- A Sarcoidose representa um notável exemplo de
doença traduz-se no acúmulo de células inflamatóri- lógicos - e o caso dos pulmões e olhos. 'compartimentalização' do sistema imune: as reações
as mononucleares, predominantemente linfócitos T de ativação inadequada dos linfócitos T auxiliares,
auxiliares e fagócitos mononucleares, nos órgãos Ex.: A maioria dos indivíduos com Sarcoidose tem seguidas pela atração e depósito de fagócitos mo-
afetados. inflamação granulomatosa do fígado, mas geralmen- nonucleares, caracterizando um processo inflamató-
27
rio e a formação de granulomas, ocorrem em ambien- Foram identificadas 2 síndromes básicas da Sarcoi- 1. Pulmões r
As placas são lesões indolores, violáceas, frequen- Qualquer parte do sistema nervoso pode ser acome-
temente elevadas, e ocorrem em geral na face, região tida pela Sarcoidose, dando origem a sintomas dos
glútea e extremidades. Os nódulos subcutâneos são mais diversos. O nervo craniano mais comumente
muito comuns no tronco e nas extremidades. comprometido é o facial, mas qualquer nervo pode
ser afetado.
O lúpus pérnio (FIGURA 5) caracteriza-se por le-
sões endurecidas, azuladas e brilhantes, no nariz, A mononeuropatia ou a polineuropatia dos nervos
bochechas, lábios, orelhas, dedos e joelhos. Em ge- periféricos provoca perda sensorial, parestesias ou
ral, a mucosa nasal está comprometida. fraqueza motora.
Granulomas da Sarcoidose também podem se desen- Pode haver meningite asséptica, geralmente de ins-
volver em cicatrizes cirúrgicas antigas e tatuagens. talação insidiosa - a meningite sarcóide - importan-
te diagnóstico diferencial com a meningite por BK.
A Sarcoidose cutânea raramente causa maiores pro-
blemas, embora possa ser esteticamente desfigurante. Granulomas dentro do parênquima cerebral podem
produzir sintomas de lesão expansiva, como cefaléias,
convulsões ou sintomas locais.
5. Olhos . '
As anormalidades do parênquima mais frequente- sibilidade (alveolite alérgica extrínseca), linfoma, tu-
mente se revelam como um infiltrado retículo- berculose miliar, beriliose, silicose, asbestose,
nodular. Entretanto: coccidioidomicose, hanseníase e doença de Gaucher,
entre outras. Destarte, a dosagem desta enzima deve
lesões grandes e conglomeradas podem estar ser avaliada com critérios na composição diagnosti-
presentes em associação a retração hilar (diag- ca da sarcoidose, pois apresenta taxa de falsa
nóstico diferencial com silicose). negatividade em torno de 40% e falsa positividade
os infiltrados parenquimatosos são por vezes em torno de 10%. A dosagem sérica da ECA tem sido
algodonosos, e apresentam um padrão alveolar, estudada como marcador de atividade na sarcoido-
pode haver grandes nódulos, únicos ou múlti- se, refletindo a presença sistémica de granulomas e
plos, que podem ser confundidos com tumores, não somente o acometimento pulmonar. No acome-
nódulos pequenos podem produzir um padrão timento pulmonar, a ECA costuma estar mais elevada
miliar sugestivo de tuberculose. nos graus II e III e menos nos graus I e 0, traduzindo
em raras situações pode haver derrame pleural maior acometimento granulomatoso. Portanto, a ECA
associado a sarcoidose. denota a atividade da fase granulomatosa sistémica
Fig.6
os linfonodos mediastinais e hilares podem da enfermidade, tendo por isso pouca relação com
apresentar calcificações ditas "em casca de ovo" estudos de lavagem broncoalveolar e cintigrafia por
(diagnóstico diferencial com silicose), gálio 67, que podem detectar a presença de alveolite
além de alterações bolhosas, podem surgir ver- ainda em fase pré-granuloma ou com poucos granu-
dadeiras cavidades que, algumas vezes, contêm lomas. A dosagem sérica da ECA não é, portanto,
micetomas. bom previsor da intensidade da alveolite na sarcoi-
atelectasia lobar pode ser causada por granulo- dose. Sua dosagem também não tem o menor valor
mas endobrônquicos, e pode haver bronquec- como avaliador de prognóstico e nem é, por si só,
tasía pós-obstrutiva. indicador de terapia, pois valores iniciais não são
diferentes entre pacientes que melhoram ou pioram.
A TC pode mostrar o aumento dos linfonodos mais O uso de corticóide ou a diminuição da atividade da
claramente, detectando linfonodos do mediastino ou enfermidade baixam seus níveis séricos. Estes fatos
abaixo da carina que muitas vezes passam desperce- fazem com que esta enzima seja de grande valor na
bidos nas radiografias convencionais do tórax. monitoração do tratamento da enfermidade.
^EFINIÇÃO ^ , Cânceres Mais Frequentes de Acordo com o Sexo particulada ou alcatrão (nicotina e demais carcino-
gênios).
O termo câncer de pulmão se aplica a neoplasias Homens Mulheres
malignas que se originam do epitélio respiratório. Próstata (41%) Mama (31%) O consumo de cigarros é o tipo mais carcinogênico de
Os linfomas, os mesoteliomas e os sarcomas não se tabagismo. Sabemos também que o número de cigar-
Pulmão (13%) Pulmão (13%)
enquadram nesta definição. ros possui uma correlação direta com o surgimento do
Cólon (9%) Cólon (11%) carcinoma broncogênico. Uma carga tabágica (núme-
O carcinoma broncogênico é responsável por cerca ro de maços consumidos ao dia multiplicado pelo nú-
de 90% das neoplasias malignas de pulmão. Este tu- mero de anos que o indivíduo fuma ou fumou, repre-
mor habitualmente é dividido em 2 grupos - carcino- Pelo seu alto potencial maligno, o CA de pulmão é o sentada pela unidade maços-ano) considerada de alto
ma broncogênico de pequenas células e os carcino- líder entre as causas de morte oncológica, sendo res- risco é representada por um valor maior do que 20
mas broncogênicos não-pequenas células (carcino- ponsável por 31% dos casos de morte por câncer em maços/ano. Para uma mesma carga tabágica, as mu-
ma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de homens e por 25% em mulheres. A sobrevida em 5 lheres continuam mais suscetíveis do que os homens.
grandes células anaplásico). anos deste câncer (equivalente à cura) continua sen- Os estudos mostram que quem fuma mais de 10 cigar-
do desapontadora, com apenas 13% dos pacientes ros por dia durante muitos anos tem uma chance 10
atingindo esta marca. Esta pequena chance de cura vezes maior de contrair CA de pulmão em relação aos
vem do fato de a maioria dos casos (55% dos pacien- não tabagistas. Aqueles que fumam mais de 20 cigar-
tes) quando o diagnóstico é obtido, o tumor já apre- ros por dia, a chance aumenta para 20 vezes. O consu-
senta metástases à distância. Somente 15% dos indi- mo de charutos ou de caximbos também aumenta o
víduos possuem doença local, enquanto 25% já apre- risco de câncer de pulmão, porém, em menor intensi-
sentam disseminação para linfonodos regionais. En- dade (em torno de 3 vezes). Talvez, isto venha do fato
tretanto, na presença de doença localizada, observa- do charuto e caximbo serem tipos de fumo não tragáveis
mos uma melhora da sobrevida, que pode alcançar em (a nicotina é absorvida pela mucosa oral). Esses tipos
algumas séries até 50-70% em 5 anos. Em termos de de fumo estão também relacionados ao aumento do
malignidade, o CA de pulmão perde para poucos cân- risco de câncer de boca.
ceres, como o de esôfago, estômago e pâncreas.
Os fumantes passivos possuem também um risco re-
De acordo com estatísticas americanas, a partir de 1984 lativo de cerca de 1,3 vezes de desenvolver câncer
tem sido notado um pequeno declínio na incidência de pulmão, principalmente após algumas décadas de
do carcinoma broncogênico em homens (provavel- exposição. Isto justifica diversos casos relatados de
mente resultado de campanhas contra o fumo); entre- carcinoma broncogênico em filhos de pais fumantes
tanto, a incidência no sexo feminino continua paulati- ou em cônjuges de fumantes, mesmo se essas pesso-
namente elevando-se. Este fenômeno faz com que 47% as nunca fumaram ativamente. O encontro de
dos pacientes com a doença sejam mulheres. carcinogênios conhecidos no sangue desses fuman-
tes passivos comprova a relação.
radônio (produto radioativo derivado do urânio que linfonodos). O nome aveno-celular ou oat cell vem
se impregna no solo) e a outros carcinógenos indus- do fato das células neoplásicas deste tumor terem
triais (arsénico, halo-éter, cromo, níquel, gás mostar- sido comparadas a grãos de aveia. As células são um
da, hidrocarboneto aromático policíclico, cloreto de pouco maior que os linfócitos, sendo derivadas pro-
vinila, metal duro eta)- O asbesto aumenta impressi- vavelmente das células neuro-endócrinas argentafins
onantemente o risco quando associado ao tabagis- (tal como o tumor carcinóide). O carcinoma aveno-
mo (50 vezes*), comprovando um efeito sinérgico. A celular é a causa mais comum da maioria das síndro-
exposição ao asbesto em não-fumantes eleva o risco mes paraneoplásicas (hormonais, excetuando-se a
em 5 vezes. hipercalcemia, e neurológicas).
wm.
Fig. 6
Mediastinais contralaterais
Hiiares contralaterais
Peribrõnquicos ipsilaterais
Escalenos Supraclavicutarat
HUares ipsilaterais Subcarinais
não-pequenas células quando há aumento dos lin- (4) TC Crânio - indicada nos casos de sintomas Veja a tabela seguinte comparando a sobrevida em
fonodos na TC de tórax. Eventualmente os aumen- neurológicos (incluindo cefaléia) ou de doença lo- 5 anos (cura) com o estadiamento do carcinoma
tos linfonodais podem ser decorrentes de reação in- calmente avançada. broncogênico não-pequenas células.
flamatória. Além disto, pode haver comprometimento
metastático em linfonodos de tamanho normal. A (5) Cintilografia Óssea - indicada nos casos de Determinação da 'Operabilidade'
mediastinostomia anterior esquerda (procedimento dor óssea ou de doença localmente avançada (está-
de Chanberlain) é realizada para lesões no lobo su- gio III). Em pacientes com carcinoma não-pequenas células
perior do pulmão esquerdo, uma vez que o arco as contra-indicações à cirurgia curativa incluem:
aórtico dificulta o exame dos linfonodos da janela (6) Aspirado de Medula Óssea - no caso de
aórtica através da mediastinoscopia. Em ambos os carcinoma de pequenas células quando houver alte- (1) Metástases extra-torácicas
procedimentos a anestesia geral é requerida. rações sugestivas de invasão medular. (2) Síndrome de veia cava superior
Está ras a ponto de impedir a sua retirada total durante a tumores localmente avançados possam ser retirados
9io . — Sobrevida em 5 anos
cirurgia. com sucesso, com benefícios na sobrevida. O está-
i
gio IIIB do tipo T4 é considerado inoperável.
I A - T 1 NOMO | 61% Tumores não-pequenas células candidatos a terapia
cirúrgica de acordo com seu estadiamento (TNM).
IB-T2N0M0 j 38% Terapia Neoadjuvante (Pré-operatória)
I I A - T 1 N1 MO
Operável
i 34%
A radioterapia torácica combinada com quimiotera-
IIB-T2N1M0 ! 24% pia à base de cisplatina antes da cirurgia (radio-qui-
Estádio I Estádio II Estádio IIIA
T3 NO MO ; 22% mioterapia neoadjuvante) têm obtido algum sucesso
TINO TINI T3(Nl-2) em pacientes com estádio IIIA e IIIB que apresentam
IIIA-T3N1 MO • 9% T2N0 T2N1 Localmente tumores inoperáveis. Este protocolo está sempre in-
T1-2-3N2M0 13% T3N0 avançada dicado, apesar dos estudos mostrarem apenas um
IIIB-T4N0-1-2M0 í 7% Localizada pequeno aumento da sobrevida, mas um melhor con-
T1-2-3-4N3M0 ' 3% trole local do tumor.
IV - qualquer T ou N M1 j 1% BRATAMENTO Os tumores de Pancoast (um tipo de T3) usualmente
encontram-se em estádio HB, IIIA ou IIIB. A terapêu-
tica inclui radio-quimioterapia neoadjuvante segui-
(3) Paralisia de cordas vocais e do nervo frênico 1. Carcinoma Não-Pequenas Células das pela ressecção cirúrgica.
(4) Derrame pleural maligno
(5) Tamponamento cardíaco Estádio I ali Estádio IV
(6) Tumor dentro de 2cm da carina (potencialmente
curável pela radioterapia) Cerca de 1/3 dos pacientes com tumores não-peque-
(7) Metástases para o pulmão contra-lateral nas células apresentam-se em Ml no momento do
(8) Tumor endobrônquico bilateral (potencialmente É praticamente a única terapia escolhida. A cirurgia diagnóstico. Nesta situação não existem opções cu-
curável pela radioterapia) com intenção curativa é recomendada para os paci- rativas. O manejo consiste em terapia paliativa e con-
(9) Metástases para linfonodos supraclaviculares entes nos estádios I e II; infelizmente apenas 20 a trole da doença. A radioterapia é empregada para o
(10) Metástases para linfonodos mediastinais con- 25% dos indivíduos apresentam-se nesta fase da controle das metástases cerebrais e para a terapia da
tra-laterais (potencialmente curável pela radiotera- doença. Apenas 30% dos pacientes ressecados para síndrome de veia cava superior. Esta terapia pode
pia) a cura da doença sobrevivem em 5 anos. As opera- ser empregada em outras situações e apresenta as
(11) Envolvimento do tronco pulmonar principal. ções standard são a lobectomia, a bilobectomia ou a seguintes taxas de resposta clínica: melhora da tos-
pneumonectomia (para os tumores centrais). A se crónica (50%), da hemoptise (80%), da dor (65%)
lobectomia é a cirurgia mais realizada. A ressecção e da dispneia (45%). A obstrução brônquica pode
através da vídeotoracoscopia (VATS) pode ser em- ser manejada com ressecção com laser, através da
QUADRO DE CONCEITOS I pregada para lesões periféricas e em pacientes que BFO, posicionamento de stents ou braquiterapia (uso
não tolerem procedimentos cirúrgicos mais extensos local de sementes radioativas).
Em resumo, não há benefício em termos de
devido a sua função pulmonar. Durante a cirurgia
sobrevida se operar um tumor T4 ou N3 ou M1,
deve ser observado o grau de invasão tumoral e a
isto é, se ele for estágio IIIB ou IV!
biópsia de congelação (linfonodos) deve obrigatori- 2. Carcinoma de Pequenas Células
amente ser feita. Muitos pacientes clinicamente em
estádios localizados de doença, podem apresentar, A terapia da doença limitada consiste em 4 ciclos de
Estadiamento Fisiológico na verdade, estádios avançados após a avaliação quimioterapia com cisplatina e etoposídeo, associa-
cirúrgica (estadiamento patológico). da a sessões de irradiação torácica em pelo menos 2
Como vimos antes, o estadiamento fisiológico defi- dos ciclos. Uma resposta completa é conseguida em
ne a operabilidade de um tumor, isto é, se o paciente Outros até metade dos pacientes. A sobrevida em 5 anos é
é capaz de tolerar os diversos procedimentos envol- observada em 15% dos casos.
vidos na terapia anti-tumoral. É frequente a presença Nos pacientes com doença estádio I, a radioterapia
de DPOC e doenças cardiovasculares no paciente adjuvante (pós-operatória) teve efeito deletério na Em situações raras, isto é, indivíduos com doença
com carcinoma broncogênico. Antes do procedimen- sobrevida; em pacientes estádio II, não interferiu na localizada e ressecável (estádio I e II sem linfonodos
to cirúrgico, o fumo tem que ser interrompido, a ane- sobrevida. acometidos), a cirurgia é recomendada. Nesta situa-
mia corrigida e as infecções e as arritmias, tratadas. ção a sobrevida em 5 anos pode chegar a 25%, prin-
Estádio IIIA e IIIB cipalmente se a quimioterapia adjuvante for acres-
As contra-indicações a ressecção cirúrgica incluem: centada ao plano terapêutico.
IAM nos últimos 6 meses, volume expiratório força- Cirurgia
do no primeiro segundo (FEV,) menor que 1L. reten- A doença que está no estádio avançado é manejada
ção de CO2 e hipertensão pulmonar grave. Os pacientes em estádio IIIA. do tipo T3N1 podem somente com quimioterapia. A taxa de resposta é de
ser tratados apenas com a cirurgia curativa. Uma das 25% e a sobrevida em 2 anos é de 10% ou menos.
Em pacientes com FEV, entre 1.1 e 2.4L o julgamento grandes controvérsias, entretanto, no tratamento do Poucos pacientes sobrevivem além de 5 anos (cerca
tem que ser criterioso. Um valor do FEV! maior ou câncer de pulmão não-pequenas células é a indica- de 5%).
igual a 2.5L permite a operação (lobectomia, ção cirúrgica em pacientes que se apresentam com
pneumonectomia). N2. Estes indivíduos podem ser divididos em 2 gru- Em pacientes com bom performance status, boa fun-
pos - doença mínima (foco microscópico em um ção pulmonar e com apenas um sítio de doença ex-
O que são os Tumores Operáveis? gânglio) e doença avançada (doença detectável pela tensa, a radioterapia pode ser acrescentada ao es-
TC). No primeiro caso, a cirurgia está sempre indica- quema terapêutico.
Após um criterioso estadiamento clínico e fisiológi- da; no segundo caso, é fundamental uma terapia
co, os pacientes com carcinoma não-pequenas célu- neoadjuvante (pré-operatória) para tornar o tumor Pacientes com a doença em completa remissão de-
las candidatos a cirurgia (de acordo com seu TNM) ressecável. Apesar do estádio IIIB do tipo (T1-3)N3 vem ser submetidos a irradiação craniana profilática
são representados na tabela seguinte. Definimos um ser à princípio inoperável, o avanço dos protocolos (40 Gy). Este procedimento reduz a chance de metás-
tumor como irressecável quando ele invade estrutu- de terapia neoadjuvante podem permitir que estes tases para o-SNC (que ocorre em 60 a 70% dos paci-
entes que sobrevivem 2 anos ou mais). Infelizmente 50-70%. Como a chance de cura da neoplasia malig- A história de tabagismo, principalmente quando a
esta conduta não tem demonstrado um aumento sig- na do pulmão depende da precocidade da interven- carga tabágica é considerável (> 20 maços-ano), a
nificativo da sobrevida. ção cirúrgica, a maioria dos autores recomenda uma chance de malignidade encontra-se bem aumentada.
abordagem agressiva para os nódulos sugestivos A avaliação do Rx de tórax é importante. Radiogra-
de malignidade através de toracotomia ou, mais fias dos últimos 2 anos devem ser obtidas. Se a lesão
QUTROS TUMORES DIAGNÓSTICOS recentemente,a video-toracoscopia (VATS), a menos encontrava-se presente, o seu 'não crescimento'
que existam contra-indicações ao procedimento. neste período fala a favor de benignidade, enquanto
1. Carcinóide \ um aumento progressivo do seu tamanho nos diz
exatamente o contrário. Um tempo de duplicação entre
É um tumor derivado das células neuro-endócrinas QUADRO DE CONCEITOS II 20-400 dias é compatível com nódulo maligno, en-
argentafins do epitélio brônquico (células de A causa mais comum de nódulo benigno é o quanto que um tempo de duplicação < 20 dias ou
Kulchitsky), sendo também denominados Adeno- granuloma pós-infeccioso (ex.: tuberculoma, superior a 400 dias parece mais típico de nódulo be-
mas Brônquicos. Raramente estão relacionados à histoplasmoma). O hamartoma é o tumor be- nigno. A duplicação refere-se ao volume do nódulo,
síndrome carcinóide (diarréia, broncoespasmo, ru- nigno de pulmão mais comum, mas só é res- mas vale ressaltar que o volume é proporcional ao
bor facial), manifestando-se como hemoptise ou si- ponsável por 6% dos casos de NPS. cubo do diâmetro (a fórmula do volume nodular é
nais de obstrução brônquica (atelectasia, pneumo- dada pela expressão: V = 4/37tR'). Um outro dado a
nia pós-obstrutiva). Na maioria das vezes, os carci- ser avaliado é a presença de calcificações. Deter-
nóides brônquicos são benignos e são chamados de Por outro lado, métodos mais sofisticados de imagem, minados padrões sugerem muito uma lesão benigna
'Carcinóides Típicos'. Alguns tumores são menos como a tomografia computadorizada de alta resolução - FIGURA 8, dentre eles destacam-se - tabela abai-
diferenciados e têm um comportamento maligno - (TCAR) e a tomografia por emissão de pósitrons xo. As calcificações excêntricas podem ocorrer em
são chamados de 'Carcinóides Atípicos' ou 'Carci- (PET), aumentaram a porcentagem de acerto nos lesões malignas!!
nomas de Células de Kulchitsky'. nódulos malignos ressecados (90 a 100%) nos anos
90. Concluímos que estes exames indicam com maior Padrões Benignos de Calcificação
precisão a possibilidade de uma lesão ser maligna.
• Central
2. Metástases de Outros Órgãos
;• Difusa
Quais são os tumores mais encontrados como causa 2. Benignidade x Malignidade '• Salpicada
de múltiplas metástases pulmonares por dissemina- •• Laminada concêntrica j
ção hematogênica? Veja a tabela. O grande dilema vivido por clínicos e pneumologistas • Em 'pipoca' - hamartoma - FIGURA 7!
é decidir como investigar ou acompanhar o NPS.
Múltiplas metástases pulmonares hematogênicas
À princípio, 4 parâmetros devem ser inicialmente ana-
Mama Tireóide lisados: (1) idade do paciente, (2) história de tabagis-
Cólon, reto Coriocarcinoma mo, (3) tamanho do nódulo, e (4) velocidade de cresci-
Rim Sarcomas ósseos mento do nódulo. Veja a Tabela.
Colo uterino Testículo
Melanoma Ovário Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores pré-TCAR |
; Sugestivos de Malignidade
Quando o aspecto é micronodular (miliar), as hipó- - Idade > 50 anos
teses mais prováveis são: tireóide, melanoma, rim e - História de tabagismo
ovário. As metástases solitárias podem ser causa- - Diâmetro > 2cm
das pelos tumores de mama, colo-retal, rim, colo
- Crescimento ou surgimento nos últimos |
uterino, melanoma. As metástases linfangiomatosas i
1. Introdução
Fatores de Risco para Malignidade no Nódulo Pulmonar Solitário
O nódulo pulmonar solitário (NPS) é definido como
Fator de Risco Risco Risco Fator de Risco Risco Risco
uma densidade radiológica circunscrita cercada por
relativo absoluto relativo absoluto
parênquima pulmonar aerado normal, que apresenta
formas diversas e tamanho variando de 0,8-3cm (0,8- 1- Idade 3- Diâmetro do nódulo
4cm, para alguns autores). Sabemos que a maioria < 35 anos 0,1 9% < 1,5 em 0,1 9%
36-44 anos 0,3 23% 1,5-2,2cm 0,5 33%
dos nódulos com diâmetro superior a 4cm são malig-
45-49 anos 0,7 41% 2,3 - 3,2cm 1,7 63%
nos e então são chamados de 'massa pulmonar'.
50-59 anos 1,5 60% 3,3 - 4,2cm 4,3 87%
60-69 anos 2,1 68% 4,3 - 5,2cm 6,6 97%
As causas de NPS são o carcinoma broncogênico 70-83 anos 5,7 85% 5,3 - 6,0cm 29,4
(% variável), os granulomas infecciosos ou não-in-
fecciosos (% variável), os hamartomas (6%), adeno- 2- Tabagismo em 10 anos 4- Crescimento do nódulo
mas brônquicos (2%), metástases (3%) e condições 1-9 cigarros/dia 0,3 23% < 7 dias 0 0%
diversas outras (linfonodos intra-pulmonares, infarto 10-20 cigarros/dia 1,0 50% 7-465 dias 3,4 77%
pulmonar e mal-formação arteriovenosa). Quando o 21-40 cigarros/dia 2,0 67% > 465 dias 0,01 0,9%
câncer de pulmão apresenta-se como NPS. a sobre- > 41 cigarros/dia 3,9 80%
vida em 5 anos dos pacientes operados (cura) é de
Fig. 8 - Padrões de calcificação encontrados nos NPS. Fig. 9 - TCAR mostrando um NPS com o sinal do 'rabo de cometa'.
A: Central. B: Laminado concêntrico. C: Difuso. D: em pipoca'. E: Salpicado. F: Excêntrico.
A Tomografia Computadorizada de Alta Re- com uma sensibilidade = 98% e especificidade= 58%.
solução (TCAR) (cortes de 1 a 3mm) é o melhor Isto significa que quando não há reforço de contras-
exame para se começar a avaliação de um NPS visto te, a chance de ser um nódulo benigno é muito gran-
na radiografia de tórax simples. É capaz de detectar e de (mais de 90%).
definir padrões de calcificação não visualizados no
RX, observar melhor os bordos da lesão, determinar
a densidade da lesão e presença ou não de nódulos 3. Conduta
sincrônicos e linfonodos mediastinais aumentados.
A presença de áreas de densidade gordurosa no meio Critérios altamente sugestivos de benignidade: (1)
do nódulo indica que se trata de um hamartoma — não crescimento em 2 anos, (2) idade < 35 anos, (3)
tumor benigno. não-fumante ativo nem passivo, (4) padrões de cal-
cificação característicos, (5) densidade muito eleva-
da na TCAR, (5) não-reforço do contraste na TCAR
Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores da TCAR dinâmica. Na presença desses critérios, o paciente
deve apenas ser observado e acompanhado. Nestes
Sugestivos de malignidade: casos realizam-se radiografias (ou TCAR) a cada 3
meses durante 1 ano e depois a cada 12 meses. Se
- Padrões de calcificação 'maligna':
qualquer crescimento significativo for notado, um
i Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada;
diagnóstico histológico se faz necessário.
- Padrões de contorno do nódulo: i
Borda irregular, borda espiculada, coroa radiadaj
Nos pacientes que não preenchem os critérios acima
'rabo de cometa' (FIGURA 9).
(casos indeterminados), ou quando há sugestão de
- Coef.de atenuação na TC < 164 unid Haunsfield malignidade (tamanho > 3cm, idade > 65anos, bor-
- Reforço do contraste na TC dos espiculados, sinal do cometa) a abordagem do
Sugestivos de Benignidade: I nódulo deve sempre ser invasiva - com a obtenção
de material para análise histológica.
- Padrões de calcificação 'benigna':
Calcificação difusa, ou laminar, ou central, oi
Esta pode ser realizada por: i
'em pipoca' (hamartoma)
- Coef. de atenuação na TC > 185 unid Haunsfielc
- Áreas com densidade de gordura (hamartoma)! • Biópsia guiada por broncofibroscopia:
- Sem reforço do contraste na TC
indicada para os NPS centrais > 2cm
- Volumes Estáticos: O volume total de ar nos pulmões após uma inspiração máxima é a Capacidade Pulmonar Total (CPT), enquanto que o volume
de ar que fica nos pulmões após uma expiração máxima é o Volume Residual (VR). A Capacidade Residual Funcional (CRF) é o que fica nos pulmões
após uma expiração não-forçada-representa a posição de repouso máximo do ciclo respiratório. '
- Volumes Dinâmicos: A Capacidade Vital (CV) é o volume de ar exalado após uma inspiração e expiração máximos. A Capacidade Vital Forçada
(CVF) é o mesmo volume, medido com uma exalação forçada. O Volume Expiratório Forçado no 1 o seg (VEF 1,0), como o nome diz, é a quantidade
de ar que sai no 1 o seg de uma expiração forçada. O índice de Tiffenaud é o percentual do ar total exalado (CVF) que sai no 1 o seg (VEF 1,0), isto
é, é a relação VEF 1,0/CVF. O seu valor normal é de 0,75-0,80 (ou 75-80%).
- Fluxos Expiratórios. Os mais importantes são o fluxo máximo (Vmáx ou Peak Flow) e o fluxo médio entre 25-75% do volume expirado (FEF 25-75).
<mm
Quais são os padrões patológicos da Prova de Função Pulmonar?
1- PADRÃO OBSTRUTIVO: Este é o padrão da obstrução das vias aéreas, encontrado na asma e no DPOC. É caracterizado pela redução dos fluxos
expiratórios e dos volumes dinâmicos (especialmente o VEF 1,0), e pelo aumento dos volumes estáticos, devido ao represamento de ar no final da
expiração (hiperinsuflação). Como o VEF 1,0 reduz muiuto mais do que a CVF, o índice de Tiffenaud encontra-se tipicamente baixo (< 0,75). Os volumes
estáticos (VR, CRF e CPT) estão elevados, especialmente o VR.
2- PADRÃO RESTRITIVO: Este é o padrão das doenças pulmonares intersticiais que levam à fibrose parenquimatosa progressiva, restringindo a ventilação.
É caracterizado pela redução de todos os volumes pulmonares - estáticos e dinâmicos, com a manutenção dos fluxos expiratórios. O VEF 1,0 reduz
proporcionalmente à CVF, mantendo normal o índice de Tiffenaud.
Voltemos ao enunciado da questão: o paciente tem uma Capacidade Vital (CV) reduzida, mas a relação entre VEF 1,0 e CV (equivalente ao índice
de Tiffenaud) está normal. Portanto, o padrão é Pneumopatia Restritiva.
2 COMENTÁRIO As pneumoconioses são diagnosticadas por critérios eminentemente clínicos e radiológicos (anamnese, exame físico e radio-
grafia de tórax). A história de exposição ocupacional ao agente (ex.: sílica, asbesto) em conjunto com um padrão radiológico típico confirma o
diagnóstico, não havendo necessidade de outros exames na maioria das vezes. As pneumoconioses mais importantes do nosso meio são a silicose,
a asbestose e a pneumoconiose dos mineiros de carvão.
3 COMENTÁRIO Esta mulher nefropata de meia idade apresenta dispneia progressiva, taquipnéia e ortopnéia por um quadro bem provável de
insuficiência cardíaca congestiva descompensada. O edema predominante do membro inferior esquerdo associado ao padrão eletrocardiográfico
S1Q3T3 (figura) nos sugere tromboembolismo pulmonar, que pode ser o fator precipitante da insuficiência cardíaca. Pergunta-se o melhor exame
para DEFINIR o diagnóstico. Qual é o exame considerado padrão-ouro para este diagnóstico? É a angiografia pulmonar. Este exame deve ser
solicitado caso a cintilografia pulmonar ventilação-perfusão seja duvidosa, embora seja um exame invasivo...
4 COMENTÁRIO Esta questão é sobre os subtipos histológicos principais do carcinoma broncogênico (CA de pulmão). São eles: (1) carcino-
ma epidermóide ou de células escamosas, (2) adenocarcinoma, (3) carcinoma anaplásico de grandes células, (4) carcinoma de pequenas células
ou oatcell. Vamos analisar as assertivas acima... OpçãoA-correta: o carcinoma epidermóide tem localização mais proximal ou central (grandes
brônquios), aparecendo como massas exofíticas na broncocospia; tem uma grande correlação com o tabagismo. Opção B - errada: o carcino-
ma de pequenas células (oatcell) realmente é de provável origem nas células neuro-endócrinas do epitélio brônquico e tem um comportamento
bastante agressivo, porém, é um tumor de localização tipicamente central (e não periférica), como diz a assertiva. Opção C - correta: quando
temos um tumor obstruindo um determinado brônquio, o paciente fica propenso a ter episódios repetidos de pneumonia da área que drena para
este brônquio. Opção D - correta: segundo os livros de patologia, o carcinoma anaplásico de grandes células provavelmente é um carcinoma
epidermóide ou um adenocarcinoma tão indiferenciado que as características morfológicas destes últimos não se desenvolvem. Opção E -
correta: o adenocarcinoma é o subtipo mais relacionado ao sexo feminino, à idade jovem (< 45 anos) e à ausência de história prévia de tabagismo.
Podem se desenvolver a partir de cicatrizes pulmonares.
5 COMENTÁRIO Este paciente trabalhou durante 20 anos fabricando lonas de freio - o que isto sugere? Exposição ao asbesto! As fibras de
asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais isolantes. A construção de prédios ou a demolição dos mesmos, a fabricação de
telhas, tubulações, freios, a construção naval e a profissão de bombeiros encanadores podem trazer uma exposição suficiente para causar as
doenças relacionadas ao asbesto. Uma exposição por mais de 15 anos geralmente é necessária. As roupas dos indivíduos expostos ficam
repletas de fibras de asbesto, que eventualmente podem ser inaladas por suas esposas no ambiente domiciliar. Agora vamos lembrar: quais são
as doenças relacionadas ao asbesto?
Doenças Relacionadas ao Asbesto
1- Asbestose - pneumoconiose relacionada ao asbesto: é uma pneumopatia intersticial difusa semelhante à fibrose
pulmonar idiopática.
2- Carcinoma broncogênico - já foi provado que o asbesto é um fator de risco independente para o CA de pulmão,
principalmente nos indivíduos tabagistas. Esta associação (fumo + exposição ao asbesto) é sinérgica para causar
este câncer, aumentando o seu risco em mais de 50 vezes!!
3- Mesotelioma - um tumor maligno derivado do mesotélio (camada que reveste as serosas do corpo - pleura,
peritônio e pericárdio). O mesotelioma pleural é bem mais frequente que o peritoneal e o pericárdico.
O mesotelioma pleural é um tumor maligno muito raro e, quando encontrado na prática médica, quase sempre está relacionado com a exposição
prolongada ao asbesto. O tumor geralmente se manifesta 30-35 anos após esta exposição, surgindo com o paciente na faixa etária entre 60-70 anos.
Os sintomas são exatamente os do paciente acima: dor torácica não pleurítica é o mais frequente (60-70% dos casos). A dispneia e a tosse seca
ocorrem em 25% e 20%, respectivamente. O que encontramos na radiografia de tórax? O achado mais comum é o derrame pleural unilateral de
grande monta, um pouco mais comum no lado direito. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar massas pleurais, espessamento pleural difuso
que pode inclusive acometer as cisuras interlobares. Nos casos mais avançados, o pulmão é encarcerado pela pleura neoplásica, reduzindo o seu
volume. O tumor costuma metastatizar localmente, atingindo a parede torácica (destruindo costelas e promovendo retrações), o pericárdio, levando
ao aumento da área cardíaca e o diafragma, porta de entrada para a invasão peritoneal e abdominal. O paciente geralmente tem os primeiros
sintomas quando a doença já está avançada e a sobrevida média é de 6-18 meses, pouco influenciada pelo tratamento. Como você está percebendo,
parece ser o caso do paciente do enunciado. Como confirmar este diagnóstico? O exame indicado é a biópsia pleural aberta, guiada pela toracotomia
ou pela video-toracoscopia (sensibilidade= 98%). A biópsia fechada (às cegas) e a toracocentese confirmam o diagnóstico em apenas 25% e 40%
dos casos, respectivamente. Por isso, você deve marcar, sem sombra de dúvida, a opção A.
6 COMENTÁRIO A silicose (pneumopatia decorrente à inalação da poeira de sílica cristalina ou quartzo) é a pneumoconiose mais frequente no
Brasil e no Mundo. As principais atividades laborativas que levam a este exposição no Brasil estão na tabela abaixo. A resposta é opção B.
7 COMENTÁRIO A TCAR (tomografia computadorizada de alta resolução) é um exame de grande valia na avaliação do nódulo pulmonar solitário.
Pode identificar, por exemplo, certos padrões de benignidade ou malignidade no nódulo. Um deles é a presença de áreas com densidade de gordura
dentro do nódulo. Este achado caracteriza um tumor benigno pulmonar chamado hamartoma. É o tumor benigno mais comum do pulmão e é formado
por vários tipos de tecido - gordura, epitélio, fibrose, cartilagem e calcificação. O padrão de calcificação característico é chamado 'em pipoca'.
8 COMENTÁRIO Analisemos as opções... Opção A - correta: a mediastinoscopia realmente é o melhor método para avaliar e biopsiar os
linfonodos mediastinais. A técnica é realizada utilizando-se um videoscópio que é introduzido via fúrcula esternal. Todos os sítios linfonodais
devem ser analisados e biopsiados, para o estadiamento N. Opção B - errada: a invasão da parede torácica não contraindica a cirurgia, pois é
um critério para T3. O estádio T3(N0-2)M0 é IMA e, portanto, ainda operavel. A cirurgia pode ser a ressecção em bloco do pulmão e arcos costais
acometidos. O tumor só é considerado inoperável se tiver critério para T4, N3 ou M1. Opção C - correta: a TC de crânio está indicada sempre que
há indícios de comprometimento neurológico (cefaléia, déficit neurológico focal etc). Se houver metástase cerebral (M1), o tumor à princípio não
deve ser operado. A exceção à regra é a metástase cerebral única em pacientes com tumor pulmonar operavel e em boas condições físicas
(situação de apenas 10-15% dos casos com metástase cerebral). Opção D - correta: o derrame pleural no CA de pulmão pode ser decorrente de
obstrução da drenagem linfática pelo tumor ou da invasão da pleura parietal. No primeiro caso, o tumor ainda é considerado operavel. A invasão da
pleura parietal cursa com um derrame pleural contendo células neoplásicas na citologia - por ser considerado um critério para T4, o tumor neste
caso é inoperável. Opção E - correta: a toracoscopia pode ajudar no estadiamento do CA de pulmão, especialmente em casos suspeitos de
invasão dos grandes vasos.
9 COMENTÁRIO A bissinose não é uma pneumoconiose... Trata-se de uma doença ocupacional pulmonar, mas que afeta basicamente as vias
aéreas, provocando um padrão obstrutivo, com broncoespasmo e hiperprodução de muco. O indivíduo que trabalha na indústria têxtil, com tecidos de
algodão, linho ou cânhamo pode inalar as fibras destes produtos que agem sobre as vias aéreas, provocando uma síndrome denominada bissinose.
Estes pacientes geralmente apresentam um aperto no peito, dispneia e sibilância após a jornada de trabalho da segunda-feira ("Aperto no Peito da
Segunda-Feira"), melhorando de seus sintomas no restante dos dias, porém cerca de 10-25% dos casos podem cronificar seus sintomas que
permanecem nos outros dias. O tratamento inclui anti-histamínicos e broncodilatadores, além do afastamento de suas atividades industriais neste
tipo de atividade.
10 COMENTÁRIO Questão conceituai. Quais são os tumores mais encontrados como causa de múltiplas metástases pulmonares por dissemi-
nação hematogênica? Tabela.
Múltiplas Metástases Pulmonares hematogênicas ||SjSJ|
Mama Tireóide ^ ^
Cólon, reto Coriocarcinoma
Rim Sarcomas ósseos
Colo uterino Testículo
Melanoma
Quando o aspecto é micronodular (miliar), as hipóteses mais prováveis são: tireóide, melanoma, rim e ovário. As metástases solitárias podem ser
causadas pelos tumores de mama, colo-retal, rim, colo uterino, melanoma. As metástases linfangiomatosas podem ser derivadas dos seguintes
tumores: carcinoma broncogênico, estômago, mama, pâncreas, próstata. i
11 COMENTÁRIO Veja, o paciente tem um carcinoma broncogênico não-pequenas células - vamos estagiá-lo pelo TNM. Lembre-se: o que torna
inoperável um carcinoma não-pequenas células? Se ele for T4 (estágio IIIB), N3 (estágio IIIB) ou M1 (estágio IV). Muito bem... Ele éT4? A princípio não
(T4 = invasão das estruturas do mediastino do tipo carina, traquéia, esôfago, coração, grandes vasos ou da pleura parietal, com derrame pleural de
citologia positiva). Ele é N3? Esta é a grande dúvida, pois N3 é a invasão de linfonodos contralaterais (hilares ou mediastinais) ou dos linfonodos
supraclaviculares ou escalenos (independente do lado). O paciente tem um linfonodo aumentado (> 1cm) no mediastino contralateral. A biópsia deste
linfonodo pela mediastinoscopia é mandatória - se ele for maligno, o tumor passa a ser inoperável, pois será um N3. A resposta é a opção E.
12 COMENTÁRIO Analisemos as opções... Opção A - correta: a embolia pulmonar quase sempre é proveniente de um trombo que se deslocou
I de uma veia profunda, geralmente no território dos membros inferiores ou na rede pélvica. Opção B - correta: a resistência à proteína C ativada (fator
j V de Leiden) é uma mutação hereditária do fator V, que passa a resistir parcialmente à inativação fisiológica pela proteína C ativada (um anticoagulante
{ endógeno). É responsável pela maioria dos casos de trombofilia hereditária em pacientes da raça branca. Opção C - errada: um estudo mostrou que
? cerca de 76% dos pacientes com embolia pulmonar manifesta na fase aguda pelo menos três achados eletrocardiográficos de sobrecarga de VD (ver
j tabela). A sobrecarga aguda desta câmara cardíaca é decorrente de um súbito aumento na pressão da artéria pulmonar pela embolia. Opção D -
totalmente errada: o D-dímero é um produto de degradação da fibrina, liberado sempre que existe formação de trombo recente no organismo. É um
exame bastante sensível para o diagnóstico da embolia pulmonar
(S= 98%), sendo utilizado como triagem, porém, é inespecífico: Alterações Eletrocardiográficas no TEP
pode estar elevado no IAM, na insuficiência cardíaca, no pós-ope- - BRD novo incompleto ou completo
ratório, na sepse etc. Opção E - correta: apesar de ser um exage- - Onda S em D1 e aVL > 1,5mm
ro utilizar a palavra "exclui", o conceito desta opção está correto - - Zona de transição (RS) até V5
a angio-TC é um exame de alta sensibilidade (95%) para o diag- - QS em D3, mas não em D2
- Desvio do eixo do QRS para direita
nóstico da embolia pulmonar localizada nas artérias pulmonares
- Inversão da onda T em D3 e aVF, ou de V1 a V4
ou em seus ramos lobares. Como você percebe, existem duas - Baixa voltagem nas derivações do plano frontal (D1 a aVF).
respostas (duas assertivas erradas) para esta questão...
13 COMENTÁRIO A heparina não-fracionada venosa ainda é a terapia de escolha na TEP, pois os grandes estudos, que mostraram benefício
clínico, foram realizados com esta forma de terapia. A dose começa com uma boius de 5.000-10.OOOUIV, seguido de infusão contínua com 1 .OOOU/
h, ajustada a posteriori pela relação do PTTa, que deve se manter entre 1,5 a 2,5. A heparina reduz significativamente a mortalidade da TEP, ao
estabilizar a fonte emboligênica, evitando novas embolias.
1 4 COMENTÁRIO A questão acima tenta nos confundir, pois todas as opções podem cursar com trombose venosa profunda e portanto, embolia
pulmonar. Contudo os compêndios médicos, bem como a prática clínica diária mostram que os pacientes em pós-operatório tem muito mais chance de
desenvolver esta patologia, muitas vezes após a alta hospitalar, especialmente em cirurgias de quadril e joelho. Portanto a opção correta é a C.
15 COMENTÁRIO Sem dúvida a opção correta é a letra E, pois a baixa de estrogênio não predispõe ao TEP, muito pelo contrário, pois a reposição
hormonal que normalmente é feita nesta época com estrógenos é um fator altamente trombogênico. A puérpera reúne as três condições básicas para fazer
trombose venosa profunda e embolia: estase por repouso no leito, estado de hipercoagulabilidade e lesões da parede do endotélio, sendo portanto uma
condição altamente emboligênica. A carcinomatose produz vários fatores de vasoconstrição e coagulação, precipitando a trombose e os obesos além de
apresentarem mais estase sanguínea, deambularem menos, ainda podem ser hipertensos e diabéticos, condições que podem alterar a parede endotelial.
t
16 COMENTÁRIO Não há palavras para descrever a falta de responsabilidade do indivíduo que formulou esta questão! Os candidatos precisam
realmente ter o poder de adivinhação para saber o que ele ou ela querem como resposta certa, já que existem várias opções viáveis e corretas... As
alterações pulmonares da embolia pulmonar são obviamente decorrentes da obstrução mecânica da árvore pulmonar pelo trombo, acarretando
diversas consequências fisiopatológicas, entre elas a liberação local de substâncias vaso-ativas, como a serotonina, que levam em última análise a
PNEUMOLOGIA-VOLUME 1/2004
l
um distúrbio ventilação/perfusão (V/Q), com áreas mal ventiladas e bem perfundidas e áreas mal perfundidas e mal ventiladas. Isto leva à hipoxemia
e aumento do drive respiratório (alcalose respiratória). Se a obstrução acometer mais de 40-50% da árvore brônquica, o cor pulmonale agudo, com
instabilidade hemodinâmica resultante, ocorrerá. Já que temos que escolher uma resposta, ficaremos com a opção B, pois em nosso julgamento é
a alteração mais mais representativa da embolia pulmonar.
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17 COMENTÁRIO Questão simples... Um quadro de dispneia súbita em uma paciente com mais de 30 anos que usa contraceptivos orais
sempre deve aventar a hipótese de tromboembolismo pulmonar (TEP). O derrame pleural e a condensação em forma triangular são achados típicos
do TEP, tornando a hipótese ainda mais provável. A condensação triangular é a imagem clássica do infarto pulmonar, que apresenta a base do
triângulo voltada para a pleura e o ápice voltado para o hilo (figura). Esta imagem é também chamada de "corcova de Hampton". O infarto pulmonar
complica cerca de 5-10% dos casos de TEP.
18 COMENTÁRIO Questão conceituai. O câncer de pulmão pode estar associado a diversas síndromes paraneoplásicas, entre elas uma que se
manifesta com hiponatremia. Trata-se da SIADH: síndrome da secreção inapropriada do ADH, associada ao carcinoma do tipo pequenas células ou
oat cell. Este hormônio é produzido pelas células tumorais e age provocando a retenção de água livre, por exercer a sua ação no túbulo coletor dos
néf rons, reabsorvendo água sem acompanhamento de solutos. A hiponatremia é progressiva e pode ter gravidade suficiente para levar a um quadro
neurológico potencialmente fatal.
19 COMENTÁRIO Cuidado para não marcar a opção errada numa questão simples como esta! Este paciente tem um tumor maligno no lobo
superior do pulmão. Por contiguidade, pode invadir estruturas que podem determinar algumas síndromes clínicas sugestivas. Asíndrome de Pancoast
é caracterizada pela compressão do plexo braquial. O paciente refere dor no membro superior, paresia e posteriormente atrofia muscular distal. A
síndrome de Horner (ou de Claude-Bernard-Horner) deve-se à compressão do plexo simpático cervical. Manifesta-se com a tétrade: (1) ptose
palpebral, (2) miose, (3) enoftalmia, (4) anidrose -todos esses sinais ipsilaterais ao plexo acometido (mesmo lado do tumor). Essas duas síndromes
que acabamos de descrever não são paraneoplásicas. Síndrome paraneoplásica tem um conceito diferente: é uma manifestação à distância de um
câncer, não por invasão metastática, mas sim pela produção de substâncias humorais pelas células do tumor. Essas substâncias podem ser
hormônios (ex.: ACTH, ADH, peptídeo PTH-símile) ou auto-anticorpos. A síndrome de Eaton-Lambert é um exemplo de paraneoplasia. O tumor
produz auto-anticorpos que reagem com os canais de cálcio pré-sinápticos placas motoras, determinando uma síndrome miastênica.
2 0 COMENTÁRIO Mesmo não sabendo a taxa de duplicação celular em cada um dos tipos histológicos do carcinoma broncogênico, você deve
saber qual o mais agressivo... Sem dúvida é o carcinoma de pequenas células (oat cell). Este tumor é extremamente invasivo e cresce com extrema
rapidez. A sobrevida média sem tratamento é de apenas alguns meses. Com o tratamento (radio-quimioterapia) não chega a 2 anos, com uma
baixíssima taxa de cura (5-10%). Então ficamos com a opção B. Só para se ter uma idéia, o período de duplicação do volume nodular oscila entre 20-
400 dias nas lesões malignas. O carcinoma de pequenas células (oat cell) se duplica em apenas 30 dias, enquanto que o adenocarcinoma se duplica
em 180 dias, ou seja, o primeiro tem um crescimento 6 vezes superior ao segundo.
21 COMENTÁRIO As pneumoconioses são pneumopatias intersticiais difusas causadas pela inalação de poeiras inorgânicas, como a sílica
(silicose), o asbesto (asbestose) etc. O diagnóstico deve sempre se basear em um quadro clínico-radiológico compatível associado a uma história de
exposição característica. Por exemplo: se um paciente apresenta-se com tosse seca e dispneia aos esforços, radiografia de tórax com infiltrado
nodular difuso predominando nos 2/3 superiores e tem uma história ocupacional de jateador de areia por muitos anos, o diagnóstico está praticamen-
te confirmado. Os outros exames (lavado bronco-alveolar, biópsia) somente são necessários em alguns poucos casos de dúvida diagnostica.
22 COMENTÁRIO O câncer mais comum no sexo masculino é o câncer de próstata (40% dos casos)! O câncer de pulmão é o segundo mais
comum (13% dos casos), deixando o terceiro lugar para o CA de cólon (9% dos casos) e quarto lugar para o CA de bexiga. Entretanto, o CA de
pulmão é líder quanto à mortalidade, sendo a causa mais comum de morte oncológica, o que corresponde a 30% de todos os óbitos por câncer em
homens. Isto vem da sua natureza extremamente maligna - mesmo com todos os avanços da oncologia e da cirurgia torácica, apenas 13% dos
casos são curáveis (os demais 87% morrem dentro dos próximos 5 anos),
23 COMENTÁRIO O carcinoma broncogênico epidermóide ou de células escamosas (raramente chamado de espinocelular) é o mais incriminado
na síndrome paraneoplásica da hipercalcemia, causada pela secreção tumoral de um peptídeo PTH-símile. O paciente evolui com um quadro clínico-
laboratorial semelhante ao hiperparatireoidismo primário, com aumento dos níveis de cálcio e queda dos níveis de fosfato. O AMP cíclico urinário está
elevado, pela ação PTH-símile, mas os níveis séricos do hormônio PTH estão baixos, já que o peptídeo PTH-símile não é reconhecido pelos testes
imunológicos como PTH. A maioria das outras síndromes paraneoplásicas do CA de pulmão (SIADH, Cushing, Eaton-Lambert, degeneração cerebelar
subaguda) estão associadas ao carcinoma broncogênico de pequenas células (oat cell). A osteartropatia hipertrófica está mais relacionada ao
adenocarcinoma e ao carcinoma epidermóide.
24 COMENTÁRIO Um paciente de 55 anos e fumante com um nódulo pulmonar solitário possui uma chance alta de malignidade. Só para
complementar, existe uma escala de risco, na qual uma idade entre 50-59 anos, confere um risco relativo de 1,5 vezes, enquanto que o tabagismo
confere um risco relativo de até 4 vezes. Veja a tabela simplificada.
Suponhamos que o nódulo deste paciente tenha um diâmetro entre 2-3cm (risco = 1,7) e ele seja tabagista de 1,5 maços/dia (risco = 2,0). Com a sua idade
de 55 anos (risco = 1,5), teremos um risco calculado (RR) de malignidade de 1,7 x 2,0 x 1,5 = 5 vezes. Em termos percentuais, utilizamos a fórmula:
% de risco = RR x 100, no caso acima, a conta será: 5 x 100 = 83%
1 + RR 1+5
Segundo os consensos internacionais, quando a probabilidade de malignidade está acima de 70%, recomenda-se a abordagem cirúrgica, atualmente
realizada através da toracoscopia (VATS: video assisted thoracic surgery), um procedimento com bem menos morbidade do que uma toracotomia
exploradora convencional. Com uma probabilidade intermediária, entre 3-69%, recomenda-se a biópsia transtorácica por agulha fina, se o nódulo for
periférico. Este exame, na verdade, analisa o citopatológico do aspirado do nódulo. O exame é feito guiado pela TC de tórax. Se a probabilidade for
baixa (< 3%), deve-se optar apenas pela observação clínica e radiológica. Pode-se acrescentar outros dados ao cálculo da probabilidade de malignidade,
tais como o crescimento do tumor (dado importantíssimo, mas que só pode ser determinado com a presença de uma radiografia prévia), o aspecto
na TCAR (tipo de calcificação, borda do nódulo) etc. Existe uma outra tabela de risco contemplando estes outros parâmetros. Só para se ter uma
idéia, se o nódulo continua do mesmo tamanho nos últimos 2 anos, o risco relativo é de 0,01 (100 vezes menor) e se ele tiver crescido entre 7 dias
e 2 anos, o risco é de 3,4 vezes. Em relação à borda do nódulo na TC ou RX, a presença de uma borda irregular ou espiculada traz um risco relativo
de 5,4 vezes. Um nódulo difusamente calcificado na TC possui um risco próximo a zero de ser maligno...
Este cálculo e esta tabela são apenas para ilustrar... Você não precisa memorizá-la e nem fazer este cálculo (ainda mais numa prova de residência!). Mas
isto comprova o conceito de que um nódulo pulmonar solitário em um paciente grande fumante, com mais de 50 anos, deve ser considerado maligno até se
prove o contrário. Aconduta então deve ser a ressecção do nódulo, com análise histopatológica, após avaliar a capacidade funcional pulmonar do paciente.
Com a VATS (no lugar da toracotomia convencional), mesmo pacientes com DPOC moderado podem tolerar muito bem o procedimento.
e evitar o seu aumento progressivo, não sendo capaz de lisá-lo. As drogas capazes de lisar os trombos são conhecidas como trombolíticos e as mais
utilizadas para o tratamento do TEP são o rTpa (alteplase) e a estreptoquinase. Assim restam as opções A, C e D. A análise da opção A é bastante
fácil, pois sem dúvida a lesão do endotélio é um fator emboligênico, fazendo parte da descrição da tríade de Virchow (estase, lesão endotelial e
hipercoagulabilidade), mas sabemos pela prática clínica, que a simples imobilização do paciente em diversas situações é o fator mais frequente de
desencadeamento de TEP, observando-se uma grande incidência desta patologia nos pós-operatórios. Eliminamos assim, portanto esta questão.
Ficamos entre duas opções: C e D. Analisemos a C. Apesar da alteração eletrocardiográfica mais típica de embolia pulmonar ser S1, D3, Q3, não é
a mais comum, além de não ser mais específica, podendo ocorrer no cor pulmonale por outras causas. Por eliminação ficamos com a opção D, pois
o método cintilográfico é bastante sensível, embora tenha muitas limitações.
2 7 COMENTÁRIO Classicamente a expressão eletrocardiográfica da embolia pulmonar é o padrão S1, Q3 e T3, ou seja, aparecimento de uma
onda S em DI, onda Q em DIU e inversão da ondaT em DIU. Graus incompletos de bloqueio de ramo direito também podem surgir. Contudo, em virtude
da própria fisiopatogenia da embolia e sua resultante sobrecarga cardíaca e estímulo adrenérgico, com certeza o achado mais comum é o aparecimento
de taquicardia sinusal, sendo a opção correta a letra A. As opções B e D estão erradas e apesar de poder haver o aparecimento de fibrilação atrial,
este não é o achado mais comum.
2 8 COMENTÁRIO Muito boa questão... Analisemos as assertivas... Opção A correta: a arteriografia pulmonar (realizada por cateterismo cardíaco
direito) é o exame padrão-ouro. Os demais exames são para triagem do paciente suspeito e a sua acurácia é medida sempre em relação ao padrão-
ouro. Opção B correta: todo pacientes com taquidispnéia de início agudo, sem anormalidade radiológica (ou com discretas anormalidades radiológicas),
deve ser suspeitado de ter um TEP. Apesar de ser frequente o encontro de alterações no RX de tórax, estas alterações geralmente são discretas e
desproporcionais ao quadro clínico respiratório do paciente. Opção C errada: o
padrão eletrocardiográf ico dito "clássico" para TEP (S1Q3T3) não é exatamente
um achado clássico - muitos pacientes com TEP não apresentam este padrão
e muitos indivíduos podem ter este padrão na ausência de TEP. O padrão S1Q3T3
(onda S em D1, onda Q em D3 e onda T negativa em D3) passa a ser mais
sugestivo quando aparece agudamente em um paciente com taquidispnéia súbita.
Veja o ECG na figura. Opção D correta: a cintilografia pulmonar na TEP se
divide no componente de perfusão e no componente de ventilação. O critério de
alta probabilidade é um defeito de perfusão segmentar, na ausência de um
defeito de ventilação ou imagem radiológica. Opção E correta: pelo método
ELISA, uma dosagem acima de 500mcg/L do D-dímero plasmático está quase
sempre presente (sensibilidade^ 98%) em pacientes com o diagnóstico de
TEP. O problema do D-dímero é a sua baixa especificidade, pois pode estar
presente em outras patologias.
2 9 COMENTÁRIO Todo o paciente que se apresenta agudamente com taquidispnéia sem uma explicação aparente e ainda com uma radiografia
de tórax normal ou mostrando alterações leves (não compatíveis com a gravidade do quadro) deve ter como uma das hipóteses diagnosticas prováveis
o tromboembolismo pulmonar. Para as outras opções, faltam dados importantes: o feocromocitoma vem sempre associado à hipertensão arterial e
taquicardia; o pneumotórax hipertensivo é revelado na radiografia; o tamponamento cardíaco leva à turgência jugular e ao pulso paradoxal; o mixoma
atrial esquerdo causa surtos repetidos de dispneia e cianose desencadeados pela posição ortostática.
30 COMENTÁRIO Veja a tabela das drogas pneumotóxicas, ou seja, que podem provocar fibrose intersticial pulmonar.
Observe que a maioria destas 15 drogas (cerca de 9 delas) são agentes citotóxicos utilizados em quimioterapia oncológica. A amiodarona, a
bleomicina, a ciclofosfamida e a nitrofurantoína (antibiótico para tratar ITU em gestantes) são os agentes mais clássicos!
31 COMENTÁRIO A caquexia, a tromboflebite migratória (síndrome de Trosseau), a polimiosite e o baqueteamento digital são consideradas
síndromes paraneoplásicas do tumor de pulmão, não sendo decorrentes, portanto, de extensão regional do tumor. A síndrome de Horner (ptose,
miose, enoftalmia e perda ipsilateral da sudorese) deve-se ao comprometimento do simpático por crescimento regional de um tumor no ápice do
pulmão, geralmente carcinoma epidermóide. ,,......
ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO-COMENTÁRIOS
32 COMENTÁRIO O RX de tórax clássico da silicose é um infiltrado pulmonar bilateral nodular ou micronodular com predomínio nos 2/3s
superiores. A proteinose alveloar, como o nome sugere, manifesta-se com infiltrado alveolar (tipo algodonoso). Afibrose pulmonar idiopática, com um
infiltrado reticular ou retículo-nodular difuso, predominando nos 1/3s inferiores. A asbestose manifesta-se com a radiografia semelhante à da fibrose
pulmonar idiopática, muitas vezes associada a áreas de calcificação pleural. O RX de tórax do acometimento pulmonar da esclerodermia é idêntico
ao da fibrose pulmonar idiopática.
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33 COMENTÁRIO É importante sabermos, diante de um paciente com infiltrado pulmonar difuso e adenopatia mediastinal, quais são as patologias
mais prováveis - tabela.
A pneumonia por Pneumocystis carinii (pneumocistose) não está na lista, pois não cursa com adenopatia hilar/mediastinal. Marquemos a opção D.
34 COMENTÁRIO O que não poderemos deixar de solicitar para este paciente? O exame de escarro, destacando-se a citologia (pesquisa de
neoplasia) e BAAR (pesquisa de tuberculose) e a radiografia simples de tórax (PA e perfil) são métodos extremamente baratos e devem iniciar a
avaliação do paciente acima. Carcinoma broncogênico e tuberculose são, de longe, as hipóteses mais prováveis (na verdade, a hipótese provável é
CA de pulmão, pela presença do baqueteamento digital). Se o diagnóstico não for esclarecido até então, o próximo passo é a solicitação de uma TC
de tórax, para identificar algum suposto nódulo pulmonar ou mediastinal que não apareceu no RX, seguida de uma broncofibroscopia, para avaliar a
presença de alguma lesão endobrônquica sugestiva de neoplasia e para colher o lavado bronco-alveolar (novamente para a citologia e BAAR). A
opções que melhor se encaixa é a opção B. Vale lembrar: a citologia do escarro tem uma boa sensibilidade (60-70%) para as lesões centrais, mas
não para as periféricas (ex.: nódulo pulmonar solitário).
35 COMENTÁRIO Analisemos as opções... A presença de calcificação com padrões do tipo difuso, laminado concêntrico, em 'pipoca' falam
| muito a favor de nódulo benigno. Mas a calcificação excêntrica pode ocorrer em alguns poucos nódulos malignos - opção A duvidosa. A presença de
' espículas nos bordos do nódulo, um aspecto visualizado na TCAR (alta resolução), indica malignidade - opção B correta. A citologia negativa da
aspiração percutânea de um nódulo pulmonar realmente sugere benignidade, já que em mãos experientes o procedimento tem uma sensibilidade que
pode chegar a 95% - opção C correta. O tamanho do nódulo sempre deve ser levado em consideração na avaliação do seu diagnóstico, se benigno
ou maligno. Quanto maior o nódulo, maior a chance de ser maligno. Quando acima de 3-4cm, a chance é maior que 60% e então passa a ser
chamado de 'massa pulmonar' - opção D errada. Acitologia do escarro realmente é um exame de baixa sensibilidade para a investigação do nódulo
solitário. Se for negativa, de forma nenhuma afasta malignidade. Este fato é explicado pela localização periférica da maioria destes nódulos.
36 COMENTÁRIO O carcinoma de pequenas células {oatcell) possui três características importantes a saber: (1) comportamento extremamente
agressivo, (2) boa resposta à radioquimioterapia, (3) grande propensão a síndromes paraneoplásicas. É o tipo histológico mais relacionado a
síndromes paraneoplásicas. As principais estão na tabela abaixo.
3 7 COMENTÁRIO Muitos marcaram a opção A- psitacose. Erraram!! Vamos primeiramente definir a doença psitacose. E a infecção pela Chlamydia
psittaci, adquirida pelo contato com pássaros infectados com esse germe. Teoricamente qualquer pássaro pode transmitir a doença, apesar dela ter sido
descrita inicialmente após a exposição a papagaios e periquitos. A doença manifesta-se como uma pneumonia aguda ou subaguda, com sintomas de
febre, com ou sem calafrios, tosse seca ou pouco produtiva, mialgia e fraqueza. O exame físico pode demonstrar esplenomegalia, faringite, adenomegalia
e rash cutâneo semelhante ao da febre tifóide. A presença de bradicardia com febre (sinal de Faget) pode estar presente, sugerindo febre tifóide. A
radiografia de tórax geralmente mostra um infiltrado broncopneumônico ou intersticial unilateral. O curso da doença não tratada pode evoluir com melhora
espontânea ou, eventualmente, com piora e até mesmo o óbito. A droga de escolha é a tetraciclina ou a doxiciclina. Por que então afirmamos que este
paciente não tem psitacose?? Por um motivo simples: o período de incubação desta doença é de 5-15 dias e o enunciado dá a entender que os sintomas
começaram logo após a limpeza da gaiola de pássaros. Então qual o provável diagnóstico? Um quadro de dispneia, febre, hipoxemia (cianose) e infiltrado
pulmonar difuso que ocorre algumas horas após a exposição a pássaros (especialmente pombos) é a pneumonite por hipersensibilidade (ou
alveolite alérgica extrínseca). Trata-se de uma resposta imunológica mediada por imunocomplexos, desencadeada por antígenos presentes no excremento
ou nas penas do pássaro. Este é apenas um exemplo... Existe uma infinidade de antígenos orgânicos e inorgânicos capazes de causar este tipo de
afecção, presentes em fungos ambientais (mofos, micróbios termofílicos), animais e alguns produtos químicos industriais. Alguns exemplos clássicos
são: 'pulmão do aficionado em pássaros'; 'doença do criador de pombos'; 'doença do pulmão do fazendeiro' ou 'febre do feno'. Existem dois tipos
clínicos de pneumonite por hipersensibilidade: forma aguda e forma crónica. O paciente do enunciado tem a forma aguda: quadro abrupto que se inicia
2-9h após a exposição e resolve espontaneamente após 1-3 dias. O RX de tórax mostra caracteristicamente infiltrados nodulares bilaterais (paciente
acima), com predomínio nas bases. Aforma crónica inicia-se lentamente, semelhante à tuberculose, sarcoidose ou uma fibrose pulmonar idiopática. O
infiltrado pulmonar é difuso, mas predomina nos 2/3s superiores. A biópsia geralmente revela granulomas não-caseosos, pneumonite intersticial e,
eventualmente, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP-símile). O tratamento nas duas formas baseia-se no afastamento da
fonte entigênica e, em casos mais graves, o uso de corticóide sistémico.
38 COMENTÁRIO Esta questão é para 'pegar' aqueles que estudam por livros Frequência Relativa dos Tipos Histológicos do CA de Pulmão
antigos! A resposta desta questão mudou recentemente, de acordo com as novas
Adenocarcinoma 32%
estatísticas. O adenocarcinoma, por razões desconhecidas tem substituído o
carcinoma epidermóide como tipo histológico mais frequente para a população total Carcinoma epidermóide 29%
de pacientes com CA de pulmão (independente do sexo, idade e raça), tal como tem Carcinoma de pequenas células (oat cell) 18%
ocorrido no CA de esôfago! Isto foi observado no estudo do Instituto Nacional do Carcinoma anaplásico de grandes células 9%
Câncer nos EUA, que obteve dados de 60.515 pacientes com câncer de pulmão no
Outros ou não-especificados 12%
período de 1983-1987. Veja as estatísticas - tabela.
Vale ressaltar mais uma coisa: o adenocarcinoma é de longe o tipo histológico mais comum dos pacientes não fumantes, das mulheres e dos
pacientes mais jovens com CA de pulmão.
39 COMENTÁRIO Esta questão é difícil por exigir um conhecimento mais detalhado sobre os fatores de risco do carcinoma broncogênico. E além
disso, está errada, pois não há resposta correta... Vamos analisar cada uma das assertivas. Opção A- errada: quando a folha do tabaco é queimada, a
fumaça resultante contém mais de 4.000 substâncias. O termo 'alcatrão' refere-se à matéria particulada da fumaça do tabaco e é justamente aonde
encontram-se as mais de 40 substâncias com potencial carcinogênico, como as N-nitrosaminas e os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. A nicotina é
classicamente implicada na dependência química ao cigarro e possui alguns efeitos cardiovasculares conhecidos. Segundo dados da literatura (incluindo
o Harrinson), certos derivados diretos da nicotina são altamente carcinogênicos. contribuindo certamente para a patogênese do câncer de pulmão. Um
efeito conhecido, por exemplo, é a inibição da apoptose das células cancerígenas... Opção B - errada: o risco de câncer de pulmão é elevado em fumantes
de charuto ou cachimbo (cerca de 3 vezes), não tanto como nos fumantes de cigarro (cerca de 10-20 vezes). Opção C - errada: o fumo passivo aumenta
o risco de câncer de pulmão, como revelam os estudos com filhos ou esposas de fumantes. Porém, o aumento não é tão pronunciado como na assertiva
acima. O aumento é de apenas 1.5 vezes. Opção D -também errada: estudos iniciais mostraram que o consumo de vegetais ricos em beta-caroteno (ex.:
frutas amarelas) tinha um efeito protetor contra o câncer de pulmão em grandes fumantes. Porém, o responsável pelo efeito protetor provavelmente não foi
o beta-caroteno: dois recentes estudos randomizados revelaram que a administração desta substância NÃO reduziu o risco deste câncer nos fumantes (e
ainda mostrou uma tendência a aumentar este risco). Opção E - errada: os mesmos estudos com o beta-caroteno também utilizaram os retinóides
(derivados da vitamina A), não revelando nenhuma queda no risco de câncer de pulmão. QUESTÃO SEM RESPOSTA.
4 0 COMENTÁRIO O carcinoma de pequenas células é também chamado de oat cell (aveno-calular): células em forma de grãos de aveia. E o tipo
histológico mais agressivo, com um tempo de duplicação celular de apenas 30 dias (comparado a 250 dias para o adenocarcinoma) e geralmente se
apresenta como um tumor central (opção B errada), já com invasão dos linfonodos torácicos mediastinais (opção C errada) e com metástase à distância.
O tratamento cirúrgico não aumenta a sobrevida deste câncer, portanto, não está via de regra indicado (opção D errada), a não ser nos raros casos de nódulo
pulmonar solitário, sem metástase mediastinal ou sistémica. A terapia é baseada na quimioterapia e na radioterapia, pois o tumor revela-se bastante
quimiossensível e radiossensível, porém, não o suficiente para garantir uma chance razoável de cura (esta oscila apenas entre 5-10%).
41 COMENTÁRIO Sem dúvida o sintoma mais frequente na embolia pulmonar é a dispneia, pois a primeira alteração após a oclusão de um vaso
pulmonar é redução dos alvéolos perfundidos com aumento do espaço morto, dificuldade de troca respiratória e hipoxemia. Asíncope ocorre apenas
em casos de embolia maciça, que certamente são mais raros. A hemoptise decorre da hipertensão arterial pulmonar, sendo um pouco mais tardio na
fisiopatologia e a dor pleurítica costuma ser a mais tardia pois necessita do processo inflamatório, o qual demanda tempo para instalar-se. A opção
correta é a C.
4 2 COMENTÁRIO A silicose é a pneumoconiose mais comum no nosso meio. É uma pneumopatia decorrente da inalação continuada a poeira
de sílica cristalina, comum em algumas atividades laborativas como a dos trabalhadores da mineração, jateadores de areia, britadores ou cortadores
de pedra, vidreiros e ceramistas. A silicose manifesta-se como uma pneumopatia intersticial difusa progressiva, de caráter fibrogênico. A radiografia
de tórax apresenta infiltrado nodular predominando nos 2/3s superiores (silicose simples) ou a presença de massas aglomeradas de fibrose (silicose
complicada). O paciente pode estar completamente assintomático, apesar da alteração radiográf ica, ou desenvolver um quadro de sintomas respiratórios
progressivos, que podem evoluir de forma grave. A única opção que se encaixa é a opção A.
4 3 COMENTÁRIO Trata-se de uma paciente com um carcinoma broncogênico não-pequenas células (neste caso, um adenocarcinoma) com um
provável estadiamento N2 ou N3, já que o mediastino está alargado (veja neste momento a revisão do estadiamento TNM do carcinoma broncogênico
não-pequenas células nas tabelas abaixo). O alargamento do mediastino geralmente significa invasão tumoral para os linfonodos mediastinais -
portanto o N deste paciente pode ser N2 (mediastinais ipsilaterais) ou N3 (mediastinais contralaterais). O estadiamento deste paciente tem que ser
complementado por uma TC de tórax e, se ainda houver dúvidas, por uma mediastinoscopia com biópsia de linfonodos suspeitos ou representativos
dos principais sítios mediastinais. É fundamental sabermos se o paciente é N2 ou N3.0 estádio T1N2 é IMA. Neste caso, ainda há benefício com a
cirurgia e uma pequena chance de cura, aumentada pela radio-quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória), visando a redução da massa tumoral. O
estádio T1N3 é IIIB. Neste caso, não há benefício com a cirurgia - dizemos então que o tumor é 'inoperável'. Para facilitar a memorização do
estadiamento, grave a seguinte regra: se o paciente for T4 ou N3 ele está no estágio IIIB, ou seja, o tumor é inoperável. Se o paciente for T3N1 ou N2,
ele ainda pode ser operável, pois estará no estádio MIA. Vale ressaltar que se for M1 (metástase à distância), o tumor também é considerado
inoperável. No paciente da questão, o próximo exame a ser solicitado é a TC de tórax, para se completar o estadiamento clínico, pois a radiografia
convencional não suficiente (ainda mais para avaliar o mediastino...).
N = LJNFONODO
NO = Sem Acometimento - Não invade linfonodos
N1 = Hilares Ipsilaterais- Invade os linfonodos peribrônquicos ou hilares do mesmo lado
N2 = Mediastinais Ipsilaterais - Invade os linfonodos mediastinais do mesmo lado ou subcarinais
Paciente Acima:
N3 = Contralaterais ou Supraclavlculares/Escalenos - Invade os linfonodos contralaterais (hilares ou medi-
: À princípio
astinais), ou linfonodos supraclaviculares ou escalenos (qualquer lado)
N2 ou N3
M = METÁSTASE À DISTÂNCIA
| Paciente Acima:
MO = Sem Metástase à Distância - Nenhum sinal ou indício de mestástase à distância.
À principio
N1 = Hilares Ipsilaterais - Invadindo osso ou cérebro ou fígado ou suprarrenal etc. MO
44 COMENTÁRIO A resposta correta deve ser a letra (d), pois o exame considerado padrão ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar é a
arteriografia onde há a possibilidade da visualização direta da obstrução do vaso. Existe no entanto o inconveniente de ser um exame invasivo, caro
e não isento de riscos. O raio x de tórax pode não evidenciar qualquer tipo de alteração, só apresentando o sinal clássico de rampton no caso de
embolia periférica e infarto pulmonar. O ECG pode evidenciar achados típicos, porém não específicos de embolia aguda, achados estes que podem
ser vistos no cor pulmonale crónico. A cintigrafia pulmonar é bastante sensível, mas tem especificidade menor do que a arteriografia.
4 5 COMENTÁRIO Esta questão é capciosa e pode ter duas respostas possíveis, a opção A e a opção B... Sabemos que atualmente, um dos
exames mais utilizados para a diferenciação entre malignidade e benignidade de um nódulo pulmonar solitário é a TC dinâmica, avaliando-se o grau
de realce no 1 °, 2o, 3o e 4o minuto após injeção de contraste venoso. Se houver realce significativo, definido pelo aumento da densidade do nódulo em
mais de 18-20 unidades Haunsfield, a chance de ser maligno é alta; se não houver, a chance de ser maligno é extremamente baixa. Embora a
sensibilidade deste exame seja bastante alta para malignidade, ou seja, um número muito pequeno de falsos-negativos (nódulo maligno sem realce),
isto pode não ser verdadeiro para os nódulos maiores de 2cm, pois podem conter centros necróticos, o que pode impedir que ocorra o realce...
Analisando o enunciado como um todo, observamos que a probabilidade deste nódulo ser maligno é muito grande, muito superior a 60%, pois há
vários dados altamente sugestivos de malignidade: idade > 50 anos, tabagismo, diâmetro > 2cm e principalmente o fato de ter bordos espiculados,
um padrão característico de um nódulo maligno. Neste caso, ficaremos com a opção B: este nódulo deve ser ressecado por toracotomia. Uma
biópsia de congelação deve ser realizada: se for positiva para malignidade (carcinoma broncogênico), o estadiamento cirúrgico deve ser meticulosamente
realizado e providenciada a cirurgia curativa.
4 6 COMENTÁRIO Este paciente possui a famosa síndrome de Claude-Bernard-Horner, ou simplesmente síndrome de Horner, constituída por ptose
palpebral, enofatalmia (o oposto de exoftalmia), miose e anidrose hemifacial. Asíndrome não precisa ser completa, manifestando-se eventualmente apenas
com alguns de seus componentes. A compressão da cadeia ganglionar simpática cervical ipsilateral por um tumor é a causa mais comum da síndrome de
Horner periférica. Este tumor quase sempre é um carcinoma broncogênico do sulco superior pulmonar, chamado tumor de Pancoast. Este tumor também
comprime o plexo braquial, provocando dor acentuada no membro superior ipsilateral, acompanhada de fraqueza muscular e atrofia no mesmo membro.
4 7 COMENTÁRIO A dosagem do D-dímero pelo método ELISA quantitativo é considerado um importante exame de triagem no diagnóstico do
tromboembolismo pulmonar (TEP). O D-dímero nada mais é do que um produto da degradação da fibrina, elevando-se no plasma em qualquer
síndrome trombótica, como o TEP e o IAM. O exame tem uma boa sensibilidade, ou seja, quando negativo, praticamente afasta TEP (alto valor
preditivo negativo). Em compensação, a sua especificidade é baixa: quando positivo deve indicar a realização de exames para confirmar o TEP, como
a cintilografia de ventilação-perfusão ou a angiografia pulmonar (este último, o padrão-ouro). A opção correta é a opção C.
4 8 COMENTÁRIO Estamos diante de um paciente fumante de meia idade, que apresenta piora da tosse, perda ponderai e rouquidão há 3
meses. Somente por este histórico, a hipótese mais provável já é o carcinoma broncogênico (CAde pulmão). A rouquidão NÃO é um achado comum
na tuberculose e nem na blastomicose sul-americana (paracoccidioidomicose). Além disso, a radiografia de tórax na tuberculose desta faixa etária
costuma mostrar um infiltrado ou uma lesão cavitária no lobo superior ou segmento 6 (segmento superior do lobo inferior), enquanto que a
paracoccidioidomicose revela em geral um infiltrado alveolar peri-hilar bilateral. No CA de pulmão, a rouquidão é observada inicialmente em 15% dos
casos, indicando um mau prognóstico, pela invasão do nervo laríngeo recorrente. A conduta é realizar uma broncofibroscopia para pesquisa da
neoplasia e identificar o tipo histológico. Os tumores que atingem o nervo laríngeo recorrente geralmente acometem os brônquios centrais, sendo
facilmente visualizados na broncoscopia (pensar no carcinoma epidermóide ou no carcinoma de pequenas células, pois são os dois tumores
tipicamente centrais). Ficaremos então com a opção C.
4 9 COMENTÁRIO Analisando o caso clínico, não há dúvidas quanto à ALTÍSSIMA probabilidade deste nódulo ser maligno: grande fumante, borda
espiculada na TC, calcificação excêntrica, realce pós-contraste. Pela TC, não há indícios de metástase mediastinal. Trata-se aparentemente de um
carcinoma broncogênico de localização periférica (provável não-oat cell) e estágio clínico T1 NOMO (estágio IA). A sobrevida média em 5 anos (provável
cura) é bastante alta (em torno de 70%). A cirurgia curativa, portanto, está indicada. Mas será que a reserva pulmonar do paciente permite uma
pneumonectomia?? Ele tem um VEF1,0 de 50% do previsto. O valor previsto para um homem adulto, de 75Kg e 1,75m de altura, é de aproximadamente
3,8L. Ou seja, 50% do previsto deve ser algo em torno de 2L. Pelo consenso, a pneumonectomia é contraindicada quando o VEF1,0 está menor que 1L.
A contraindicação seria um VEF1,0 < 30% do previsto... Conclusão: a conduta para este caso, sem dúvida, é a ressecção cirúrgica do nódulo que, se
confirmar a malignidade pela biópsia de congelação, deve-se converter a cirurgia para uma cirurgia curativa (pneumonectomia).
5 0 COMENTÁRIO Grande Harrinson!! Esta questão certamente foi retirada da tabela da pág. 563 da última edição deste livro, no capítulo sobre
câncer de pulmão. Veja a tabela.
Você já percebeu que a correta é a opção D. Saiba que o carcinoma epidermóide tem uma frequência muito próxima ao adenocarcinoma e, em
algumas estatísticas, chega a "ganhar" do adenocarcinoma... Grande Harrinson!!
51 COMENTÁRIO Analisemos a afirmação contida em cada opção. Na opção A, a primeira frase está correta, pois realmente a sensibilidade da ,
cintigrafia pulmonar é alta, o que a torna um excelente método diagnóstico, mas a sua especificidade gira em torno de 80%, o que não pode ser ]
considerada muito baixa. Aopção B tem o intuito de confundir, pois apesar de febre não ser um sinal típico de embolia, poderia acontecer em casos
ÁREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTÁRIOS
de infarto pulmonar, ou ser decorrente de outra causa que curse com a embolia e até a predisponha, como carcinomatose, portanto, não afasta o
diagnóstico. A opção C é a correta, pois sabe-se que mais de 50% dos casos de embolia pulmonar cursam com algum tipo de alteração radiológica,
embora muitas não sejam específicas e um raio x normal não exclua o diagnóstico. A opção D obviamente está errada, pois embolias leves ou iniciais
podem cursar com gasometria normal.
5 2 COMENTÁRIO Temos um caso bastante sugestivo de TEP! Uma paciente de 55 anos, que usa anticoncepcionais hormonais e sofreu uma
fratura no quadril há 4 dias. A evolução também é típica: dispneia e dor torácica pleurítica de início súbito, 1 dia após um quadro agudo de edema no
membro inferior esquerdo (suspeito de TVP). Vamos analisar os exames das opções acima... A ultrassonografia vascular (eco-doppler íleo-femoral),
a venografia e a pletismografia de impedância são exames de excelente acurácia para o diagnóstico de trombose venosa profunda. A cintilografia
pulmonar de ventiiação-perfusão pode praticamente confirmar o diagnóstico de embolia pulmonar, se revelar um padrão de alta probabilidade nesta
paciente (defeito de perfusão segmentar na ausência de defeito de ventilação). Sobrou o D-dímero. Este teste serve como triagem, dada a sua alta
sensibilidade (se for negativo, praticamente afasta TEP), contudo teme especificidade baixa, não sendo nunca usado para a confirmação diagnostica.
5 3 COMENTÁRIO Questão conceituai. A exposição ao asbesto (fibra de amianto) é praticamente o único fator de risco para o mesotelioma
pleural, um tumor de alta malignidade e baixíssima chance de cura. As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais
isolantes. A construção de prédios ou a demolição dos mesmos, a fabricação de telhas, tubulações, a construção naval e a profissão de bombeiros
encanadores podem trazer uma exposição suficiente para causar a doença. Uma exposição por mais de 15 anos geralmente é necessária. Os
familiares de indivíduos expostos ao asbesto em seu trabalho podem inalar as fibras presentes suas roupas.
54 COMENTÁRIO Atosse é o sintoma inicial mais frequente do câncer de pulmão, ocorrendo em 75% dos casos. As frequências de apresentação
estão colocadas entre parênteses logo após cada manifestação: hemoptise (35%), dor torácica (30%), perda ponderai (20-30%). Hemoptóido é um
tipo de hemoptise.
55 COMENTÁRIO Como em toda pneumoconiose, os elementos fundamentais ao diagnóstico da silicose são a história ocupacional, o quadro
clínico e a radiografia de tórax - resposta: opção B. Vale lembrar que esta é a principal pneumoconiose no Brasil e no Mundo. É uma pneumopatia
causada pela inalação contínua da poeira da sílica (quartzo). Os achados clássicos no RX de tórax da silicose são: infiltrado pulmonar bilateral
nodular, predominando nos 2/3s superiores (silicose simples) ou infiltrado com presença de grandes massas aglomeradas (silicose complicada). A
história ocupacional inclui as seguintes atividades laborativas - tabela.
5 6 COMENTÁRIO A importância de avaliar a atividade inflamatória da doença pulmonar intersticial não está totalmente estabelecida, porém,
sabemos que a cintilografia com 99mTc-DTPA (dietileno-triamene penta-acetato) - o mesmo radioisótopo utilizado na cintilografia de perfusão renal -
é o exame melhor para realizar tal avaliação. O clearance deste radioisótopo dos pulmões mede a permeabilidade do epitélio pulmonar, que está
caracteristicamente elevada durante a atividade inflamatória da doença, normalizando-se durante a fase estável. Contudo, não sabemos como usar
os dados da cintilografia para indicar ou não a terapia com corticosteróides.
5 7 COMENTÁRIO Analisemos as opções... Opção A - correta: os tumores pulmonares neuro-endócrinos são aqueles derivados das células
argentafins de Kulchitsky presentes no epitélio brônquico. Os principais são o carcinoma de pequenas células (oat cell) e os tumores carcinóides -
típico e atípico. O tumor carcinóide atípico, na verdade, é um carcinóide de aspecto e comportamento maligno. Opção B - errada: a caquexia ocorre
em menos de 30% dos casos de carcinoma broncogênico, geralmente associada a tumores maiores que produzem grande quantidade de citoquinas
do tipo fator de necrose tumoral alfa. Portanto, não é uma manifestação inicial frequente do câncer de pulmão. Os sintomas iniciais mais comuns
desta neoplasia são: tosse, hemoptise, dor torácica. Opção C e D - corretas: a síndrome da vaia cava superior é realmente provocada por uma
obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo por esta veia, devido a uma obstrução extrínseca ou intrínseca. Na maioria das vezes (90% dos casos),
a causa é a compressão extrínseca por um tumor maligno. O mais frequente é o carcinoma broncogênico (responsável por mais de 70% dos casos),
seguido de longe pelo linfoma Hodgkin ou Não-Hodgkin. Uma minoria (10% dos casos) de síndrome da veia cava superior tem causa benigna, como
por exemplo a trombose relacionada a catéter venoso profundo e a mediastínite fibrosante relacionada a infecções fúngicas ou micobacterianas.
Opção E - correta: a osteoartropatia hipertrófica é definida como uma periostite e uma sinovite que acomete a extremidade distal dos ossos longos,
manifestando-se como dor e tumefação simétrica dos punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. O paciente refere dor à palpação da extremidade
distal do osso e pode ou não ter sinais de artrite. Esta síndrome, frequentemente associada ao baqueteamento digital, é muito sugestiva de neoplasia
pulmonar maligna e está mais comumente relacionada aos carcinomas broncogênicos não-pequenas células.
58 COMENTÁRIO A descrição de um quadro de dispneia lentamente progressiva, com estertores crepitantes ("em velcro") nas bases pulmonares
e uma radiografia com infiltrado reticular bibasal e faveolamento se encaixa perfeitamente na síndrome da pneumopatia intersticial difusa (PID), cuja
causa mais comum e característica é a fibrose pulmonar idiopática. Esta doença manifesta-se geralmente entre 50-60 anos de idade e tem o
tabagismo como um fator de risco comprovado. O diagnóstico exige a biópsia pulmonar a céu aberto de uma área representativa, determinada pela
TCAR (TC de alta resolução). O padrão histológico é chamado de UIP (pneumonite intersticial usual), contendo áreas de alveolite, fibrose e faveolamento
(formação de pequenas cavidades fibróticas, semelhantes a um favo de mel). O prognóstico não é bom e a maioria dos pacientes evolui futuramente
com insuficiência respiratória e hipertensão arterial pulmonar, necessitando do transplante pulmonar.
59 COMENTÁRIO O paciente que será submetido a uma provável toracotomia com pneumonectomia ou lobectomia precisa ter uma função
respiratória razoável, caso contrário, não irá tolerar a cirurgia, pois a chance de insuficiência respiratória nos pós-operatório é grande. Por isso, a
espirometria (para calcular o VEF1,0, ou volume expirado no primeiro segundo) e a gasometria arterial em ar ambiente são exames fundamentais
no pré-operatório desses pacientes. Em caso de DPOCF avançado, a gasometria pode mostrar hipoxemia grave e hipercapnia (retentor crónico de
CO2), o que provavelmente contra-indicará o procedimento curativo.
6 0 COMENTÁRIO Não compliquemos o que é simples... O exame citopatológico pleural é o padrão-ouro para o diagnóstico do acometimento
pleural pelo adenocarcinoma, geralmente pulmonar. O exame tem uma sensibilidade razoável, principalmente quando pelo menos duas amostras de
líquido pleural são colhidas. O exame irá revelara presença de células epiteliais com atipia e um arranjo glandular, características de um adenocarcinoma.
Só para lembrar: um adenocarcinoma pulmonar com invasão pleural é considerado inoperável, pois não há chance de cura no momento.
61 COMENTÁRIO Questão difícil e detalhista. As opções A, B e C são pneumopatias que possuem o tabagismo como fator de risco inegável. A
pneumonia instersticial descamativa (DIP) é uma entidade idiopática, definida pela presença de macrófagos nos espaços alveolares, sem fibrose intersticial.
É mais comum na faixa etária entre 30-50 anos, ocorrendo APENAS em fumantes. O prognóstico é bom com o uso de corticosteróides e, principalmente,
com o cancelamento do tabagismo. A bronquiolite respiratória é um subtipo de DIP (também sempre relacionada ao tabagismo), caracterizando-se pelo
acometimento dos alvéolos da parede dos bronquíolos respiratórios. Em relação à síndrome de Goodpasture (opção D), não há menção sobre o efeito do
tabagismo como fator de risco. Sobrou a opção E... Aliteratura é bastante clara ao afirmar que o tabagismo reduz o risco de pneumonite por hipersensibilidade,
ao diminuir a resposta imunológica dos alvéolos aos antígenos implicados. Esta entidade (também chamada de "alveolite alérgica") é descrita como uma
reação imunológica dos alvéolos a determinadas substâncias orgânicas ou inorgânicas do meio ambiente. Afonte de antígenos geralmente é um fungo ou
uma bactéria termofílica. Os tipos mais frequentes são o "pulmão do fazendeiro", o "pulmão do criador de pássaros", o "pulmão do ar condicionado" etc.
6 2 COMENTÁRIO Um nódulo pulmonar solitário é definido pela presença de uma lesão pulmonar única visível no exame de imagem (geralmente
radiografia de tórax), cercada por parênquima, que apresenta um diâmetro menor ou igual a 3cm, para alguns autores, ou menor ou igual a 4cm, para
outros. Uma lesão superior a 3-4cm é chamada de 'massa pulmonar', sendo mais provavelmente maligna. O nódulo pulmonar solitário pode ser
benigno ou maligno, sendo um dos grandes desafios para o clínico descobrir a natureza deste nódulo. A princípio, 4 parâmetros devem ser inicialmente
analisados: (1) idade do paciente, (2) história de tabagismo, (3) tamanho do nódulo, e (4) velocidade de crescimento do nódulo. Veja a Tabela.
| Nódulo Pulmonar Solitário - Fatores pré-TCAR
Sugestivos de Malignidade Sugestivos de Benignidade
- Idade > 50 anos - Idade < 35 anos
- História de tabagismo - História negativa para tabagismo
- Diâmetro > 2cm - Diâmetro < 2cm
- Crescimento ou surgimento nos últimos 2 anos - Mesmo diâmetro há 2 anos
A análise dos exames de imagem, radiografia de tórax e principalmente a TCAR (TC de alta resolução) podem trazer uma ajuda preciosa na
probabilidade de malignidade ou benignidade. Veja a Tabela.
Como você pode perceber, o padrão difuso de calcificação do nódulo é bastante sugestivo de benignidade.
63 COMENTÁRIO A exposição prolongada ao asbesto pode ter como consequências as seguintes patologias: (1) asbestose - uma pneumoconiose
manifestando-se como fibrose pulmonar difusa com ou sem derrame pleural, (2) carcinoma broncogênico ou (3) mesotelioma pleural ou peritoneal -
tumor maligno originário da pleura ou do peritônio. O câncer mais comumente associado ao asbesto é o carcinoma broncogênico, já que o mesotelioma
é um tumor bastante raro, mesmo nesses pacientes. Dois subtipos histológicos são relatados: carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma. O
tabagismo tem um efeito sinérgico. O pico de incidência após a exposição à fibra é de 15-20 anos (menor que o do mesotelioma pleural - 30-35 anos).
6 4 COMENTÁRIO Não há o que 'pestanejar' nesta questão... O mesotelioma - um tumor derivado das serosas, geralmente a pleura - está
quase sempre relacionado à exposição prévia prolongada ao asbesto, tipo de fibra utilizada na indústria de materiais isolantes (ex.: telhas), na
construção de prédios e navios.
6 5 COMENTÁRIO O tumor do sulco superior do pulmão manifesta-se com uma síndrome famosa - a síndrome de Pancoast-Tobias (ou
simplesmente síndrome de Pancoast). Esta síndrome deve-se à compressão ou invasão de três estruturas: (1) plexo braquial, (2) gânglios simpáticos
cervicais, (3) arcos costais superiores. O acometimento do plexo braquial leva inicialmente à dor contínua ipsilateral no ombro, escápula e membro
superior nos dermátomos referentes ao nervo ulnar (raízes C8 e T1). O quadro acaba evoluindo com paresia e atrofia muscular distal. O acometimento
dos gânglios simpáticos cervicais é responsável pela síndrome de Claude-Bernard-Horner ipsilateral, descrita pela tétrade: ptose palpebral, miose,
enoftalmia, anidrose hemifacial. A invasão dos arcos costais superiores leva à destruição óssea. Como você está percebendo a opção que melhor se
encaixa na definição é a opção D. O tipo histológico do tumor de Pancoast geralmente é o carcinoma epidermóide. Em termos de estadiamento, por
definição é um T3 (invasão da parede torácica), portanto pode ser um tumor operável.
66 COMENTÁRIO Vamos fazer um apanhado geral sobre as síndromes paraneoplásicas do carcinoma broncogênico e os tipos histológicos
mais comumente relacionados. Veja a Tabela.
6 7 COMENTÁRIO O exame considerado padrão ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar é a arteriografia pulmonar, por evidenciar a árvore
brônquica. Esta é uma questão conceituai, mas certamente poderíamos eliminar logo inicialmente o raio X simples, opção A e a ressonância
magnética, opção D. Apesar da tomografia e da cintilografia serem excelentes para o diagnóstico, não são capazes de evidenciar a anatomia arterial
pulmonar como a angiografia.
6 8 COMENTÁRIO Essa questão, a princípio, parece difícil mas se analisarmos com calma chegaremos facilmente à resposta. No caso devemos
procurar a opção incorreta. Na opção A podemos dizer que o ecocardiograma com certeza é um exame fundamental para indicação do uso do
trombolítico, pois a hipotensão associada a disfunção aguda de VD é indicativo de embolia maciça. A questão B está incorreta, pois os "Trials" mais
recentes recomendam o uso do trombolítico num período máximo de 21 dias, após o diagnóstico do TEP. A opção C está correta com relação aos casos
de embolia maciça ou moderada, onde em mais de 76% das dos casos ocorrem sinais de sobrecarga ventricular direita e desvio do eixo elétrico para a
direita . A opção D está certa, pois quando há obstrução de mais de 50 % da árvore pulmonar, ocorre um aumento súbito da pós-carga do ventrículo
direito (hipertensão arterial pulmonar), fazendo com que o ventrículo se distenda e desvie o septo interventricular para o interior do ventrículo esquerdo,
levando a uma redução do enchimento desta câmara e consequente diminuição do débito cardíaco, gerando hipotensão. Além disso a distensão do VD
leva a uma diminuição do fluxo coronariano e déficit de relaxamento do VE e diminuição de sua força contrátil. Finalmente a opção E está correta pois
sem dúvida faz parte do algoritmo de diagnóstico do TEP a realização da cintilografia pulmonar por sua elevada sensibilidade e (>80%) e especificidade.
6 9 COMENTÁRIO Mais clássico que isso, impossível!! Este paciente teve o quadro clássico da embolia gordurosa, caracterizado pela tríade
taquidispnéia + confusão mental + petéquias no tronco, que aparece entre 12-48h após uma fratura de osso longo (geralmente o fêmur). É
diferenciada do tromboembolismo pulmonar por ocorrer precocemente, enquanto que este último é mais tardio (geralmente após 5o dia do trauma
ou da cirurgia ortopédica). A embolia gordurosa é decorrente da liberação de partículas de gordura que se deslocam da medula óssea logo após
o trauma. As petéquias disseminadas são explicadas por uma vasculite de pequenos vasos, resultado da liberação de ácidos graxos no sangue.
O tratamento é apenas o de suporte.
70 COMENTÁRIO Uma questão que não fornece dificuldade alguma. A opção (e) reúne os subtipos histológicos principais do carcinoma j
broncogênico. Nos últimos 25 anos o adenocarcinoma suplantou o carcinoma epidermóide, sendo considerada a variedade de tumor de pulmão mais |
comumente encontrada em ambos os sexos e em todas as raças. |
71 COMENTÁRIO É incrível, mas existem questões como esta. NÃO presente no enunciado e NENHUMA na resposta correta, um tanto
estranho e mal elaborado, não acham? Bem vamos tentar resolver este enigma. As opções (a) a (d) descrevem condições que contra-indicam a
ressecção curativa do câncer de pulmão. Deu para entender por que a (e) é a correta?
72 COMENTÁRIO Esta questão é de oncologia e não de pneumologia. Mas só de olhar a opção A, já percebemos que está completamente
errada. Qual é o tumor maligno visceral mais comum no sexo masculino? É o adenocarcinoma de próstata (40% dos casos). O carcinoma broncogênico
é o segundo mais comum (13%).
7 4 COMENTÁRIO As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na indústria de materiais isolantes. A construção de prédios ou a demolição
dos mesmos, a fabricação de telhas, tubulações, freios, a construção naval e a profissão de bombeiros encanadores podem trazer uma exposição
suficiente para causar a doença. Uma exposição por mais de 15 anos geralmente é necessária. Os familiares de indivíduos expostos ao asbesto em
seu trabalho podem inalar as fibras presentes suas roupas. A doença evolui de forma insidiosa, com sinais e sintomas muito semelhantes aos da
Fibrose Pulmonar Idiopática (protótipo das pneumopatias intersticiais difusas). A radiografia de tórax mostra um infiltrado reticular ou retícuio-nodular
predominando nos lobos inferiores. Um achado característico é a presença de placas de calcificação pleural ou espessamento pleural. O mesotelioma
pleural é um tumor maligno altamente ligado à exposição ao asbesto. O risco de carcinoma broncogênico também está aumentado. O diagnóstico
é feito pelo quadro clínico-radiológico compatível, associado à história de exposição. Na dúvida, a biópsia pulmonar revela os corpúsculos de
asbesto, quando examinada pela microscopia de luz polarizada. O tratamento é apenas a parada da exposição e o suporte. A evolução é variável
desde um quadro estável até a rápida progressão para insuficiência respiratória, necessitando do transplante pulmonar.
75 COMENTÁRIO Apesar do carcinoma de células escamosas (epidermóide) ser o tipo histológico mais comum do câncer de pulmão em
homens fumantes, este tumor costuma ser central (brônquios principais ou lobares) e não periférico. O adenocarcinoma é o tumor periférico mais
comum e, portanto, é o provável diagnóstico deste paciente. O carcinoma de pequenas células (oat cell) geralmente é central; o carcinoma de
grandes células é periférico, porém é o carcinoma broncogênico mais raro.
7 6 COMENTÁRIO Esta paciente possui uma massa que está comprimindo a árvore respiratória central ou os pulmões, provocando dispneia
progressiva. O aspecto radiológico refere calcificações de permeio. Este é o aspecto clássico do teratoma na radiografia e na TC. Trata-se de um
tumor derivado de remanescentes de células germinativas no mediastino anterior que originam uma mistura de tecidos: gorduroso, ósseo, cartilaginoso
etc. A mistura de densidades define o teratoma na TC de tórax. Calcificações esféricas ou irregulares são típicas, sugerindo muito o diagnóstico. Na
maioria das vezes, o teratoma é benigno; quando maligno, é mais bem denominado teratocarcinoma. O cisto dermóide é uma variante do teratoma,
sendo constituído de tecidos derivados apenas da camada ectodérmica, enquanto que o teratoma apresenta tecidos de todas as três camadas
(ectoderma, endoderma e mesoderma). O tratamento do teratoma é a ressecção cirúrgica.
7 7 COMENTÁRIO O timoma e o timocarcinoma são os tumores originários da glândula tímica, componente do mediastino anterior. Mesmo
quando a histopatologia mostra características celulares benignas, devemos considerar o timoma um tumor de comportamento maligno, pelo seu
potencial localmente invasivo. O tratamento é cirúrgico e deve sempre incluir a retirada do tumor em conjunto com o pericárdio e o parênquima
pulmonar adjacente. A invasão do nervo frênico NÃO é critério de inoperabilidade, indicando a ressecção completa do tumor, se possível poupando o
nervo (se o tumor estiver apenas aderido e não invadindo). Se os dois frênicos estiverem invadidos, a recomendação é para ressecar o nervo mais
acometido e poupar o outro, apenas dissecando-o do nervo. Isto quase sempre é factível. É fundamental uma prova de função respiratória (espirometria)
pré-operatória, para avaliar se o paciente tem condições de tolerar a ressecção unilateral do nervo frênico. •!
78 COMENTÁRIO
A dieta rica em betacarotenos (frutas amarelas), segundo diversos estudos, parece reduzir a incidência de CA de pulmão. Contudo, dois estudos
| realizados com a administração de retinóides e beta-caroteno em fumantes não mostraram redução do risco (pelo contrário, houve uma tendência de
! aumento do risco...). Conclusão: não há nada ainda comprovado sobre o efeito dos nutrientes no risco de CA de pulmão.
7 9 COMENTÁRIO A síndrome de Lóeffler é uma pneumonia eosinof ílica migratória e transitória causada pelo ciclo larvário pulmonar de determinados
vermes, como o Áscaris lumbricóides, Necatur americanus, Ancylostoma duodenalis e Strongyloides stercoralis. A opção correta é a opção D.
J
8 0 COMENTÁRIO Este paciente preenche critérios para o diagnóstico de uma importante vasculite sistémica que frequentemente acomete o
pulmão - a síndrome de Churg-Strauss. Trata-se de uma vasculite que geralmente se manifesta com mononeurite periférica múltipla (70% dos
casos), infiltrados pulmonares alveolares não-cavitários (70% dos casos), lesões cutâneas purpúricas ou nodulares, sintomas constitucionais e um
laboratório contendo eosinofilia > 10% em quase todos os casos, aumento da IgE em 75% dos casos e positividade do p-ANCA em 70% dos casos.
Um ponto importante da síndrome é o componente asmático que normalmente precede o componente vasculítico por vários anos.
81 COMENTÁRIO Esta questão é BASTANTE específica na área de patologia. Mas vamos comentá-la, através dos conceitos do "Grande Robins"...
Existe um tumor que se origina no epitélio bronquiolar ou alveolar, originando-se das células caliciformes (tipo mucinoso) ou dos pneumócitos tipo II (tipo não-
mucinoso de células claras). Estamos falando do carcinoma bronquíolo-alveolar, um subtipo de adenocarcinoma broncogênico. Este tumor tem a
característica de crescer no interior dos espaços alveolares, sem invadir o os septos alveolares (padrão de crescimento 'lepídico'), funcionando como uma
doença de ocupação alveolar (pneumonia-símile). Este tumor pode se manifestar como um nódulo ou massa periférica, ou ainda como um infiltrado pulmonar
pneumônico progressivo, neste último caso fazendo diagnóstico diferencial com diversas formas de infiltrado pulmonar (infecciosas e não-infecciosas).
8 2 COMENTÁRIO O tumor de Pancoast (tumor do sulco superior do pulmão) manifesta-se com uma síndrome decorrente da invasão ou compressão
das seguintes estruturas: (1) plexo braquial, (2) gânglios simpáticos cervicais, (3) arcos costais superiores. O acometimento do plexo braquial leva ao
quadro ipsilateral de dor na escápula, ombro e membro superior no território do nervo ulnar (raízes C8 e T1), enquanto que o acometimento do simpático
cervical leva à síndrome de Claude-Bernard-Horner também ipsilateral (ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose hemifacial). Resposta: opção D.
^8 3 COMENTÁRIO
U H O que mais chama atenção nesta questão é a presença d e eosinofilia ( > 400 eosinófilos/mm3) e m u m paciente com quadro
respiratório e infiltrado pulmonar bilateral. Existe uma gama de doenças que justificam esta associação - tabela abaixo.
Pneumopatias Eosinofílicas
1- Síndrome de Lõeffler (infestação por vermes com ciclo pulmonar) 5- Pneumonia eosinofílica tropical (infestação pela W. bancroftií)
2- Pneumonia eosinofilia por drogas 6- Aspergilose broncopulmonar alérgica
3- Pneumonia eosinofílica aguda idiopática 7- Angeíte de Churg-Strauss
4- Pneumonia eosinofílica crónica 8- Síndrome hipereosinofílica idiopática
Qual dessas acima que mais se encaixa no caso clínico em questão? Bem... analisando-se o caso como um todo, vemos que é uma criança
desnutrida, com sintomas gastrointestinais (vómitos e dor abdominal) e anemia microcítica. Este quadro é muito sugestivo da infestação duodenal
por ancilostomídeos (Necatur americanus ou Ancylostoma duodenale). Estes são vermes nematodos que se alimentam do sangue capilar da
mucosa duodenal e por isso causam anemia ferropriva no paciente. Os ancilostomídeos compõem a lista de vermes com ciclo pulmonar que podem
estar implicados na síndrome de Loeffler. Esta síndrome ocorre durante a passagem das larvas do verme pelo pulmão, promovendo uma reação de
hipersensibilidade alveolar e bronquiolar. Surgem infiltrados pulmonares migratórios, tosse seca, roncos e sibilos, um quadro que lembra muito a
asma brônquica. A dispneia quando ocorre costuma ser leve e a doença é auto-limitada. Como a infestação se mantém, a criança sempre deve ser
tratada para a verminose - neste caso, há uma boa resposta ao mebendazol 10Omg 12/12h por 3 dias.
84 COMENTÁRIO Este caso clínico traz poucas informações e devemos nos ater aos dados descritos para não errarmos. Vamos portanto por
eliminação. A opção Aapesar de ser bastante frequente em jovens desta idade não deve ser a correta, pois a adolescente era previamente sadia e não
tinha história de asma. Portanto, dificilmente abriria um quadro de asma de forma tão aguda. Além disso o quadro de clínico de mal asmática não
começa com dispneia súbita, e é um quadro de piora progressiva da dispneia. Pulemos propositalmente a opção B. A opção C está descartada pois
os níveis tensionais embora estejam ligeiramente elevados, ainda se encontram dentro da faixa de normalidade e o exame físico não sugere edema
agudo de pulmão. A opção D poderia ser justificada do mesmo jeito, pois embora o edema agudo de pulmão possa cursar com sibilos decorrentes
de broncoespasmo, o mecanismo deste é por transudação de plasma dos capilares pulmonares para o interior dos alvéolos, o que apareceria ao raio
X de tórax como um infiltrado algodoado. No caso em questão o raio X de tórax está normal, falando contra ao EAP, seja por qualquer causa. Não
foi descrita a pulsação da doente, além do que arritmia cardíaca cursa com hipotensão e síncope e não com dispneia intensa e cianose. Por
eliminação chegamos a conclusão de que a opção B deve ser a correta, pois a embolia pulmonar maciça cursa com severo broncoespasmo, por
hipoxemia, liberação de fatores neuro-hormonais locais e mecanismos barorreceptores pulmonares
85 COMENTÁRIO Tendo-se como base que a trombose venosa profunda, principal causa de embolia pulmonar, decorre da tríade clássica de
Virchow (estase, hipercoagulabilidade e lesão do endotélio), podemos facilmente inferir que a profilaxia é resultante da eliminação destes fatores.
Analisemos cada opção. Na opção A certamente a colocação de um filtro de veia cava evita que trombos localizados na pelve e veias femorais
(principais fontes de trombos) migrem para a circulação pulmonar. Na opção B as meias de compressão elástica, bem como os dispositivos
pneumáticos, têm sido cada vez mais utilizados na prática clínica atual, por serem baratos e fáceis de manipularem. Além disso a deambulação
precoce elimina a estase do sangue nas veias das pernas e esta é a opção correta. A opção C é incorreta pois a posição de Tremdelemburg, que
consiste na inclinação de todo o tronco cerca de 45 graus com a cabeça pendendo, só deve ser utilizada para casos de síncope ou hipotensão. A
opção D está errada pois apesar do uso de aspirina poder ser utilizado como farmaco preventivo, o enfaixamento dos membros além de não prevenir
a trombose pode ainda precipitá-la.
86 COMENTÁRIO Dentre as manifestações paraneoplásicas do carcinoma de pulmão, a elevação do potássio sérico não encontra-se incluída.
O clearance de água livre diminuído refere-se a secreção de hormônio antidiurético (ADH) pelo carcinoma de pequenas células. As síndromes
neurológicas-miopáticas são paraneoplasias descritas com o tumor de pulmão. A síndrome miastênica de Eaton-Lambert e a cegueira cortical são
relacionadas ao tumor de pequenas células, enquanto a degeneração cerebelar subaguda, a polineuropatia periférica e a polimiosite podem ser
encontradas em qualquer tipo histológico. A produção de PTH ectópica pelo carcinoma epidermóide justifica a hipercalcemia e a hipofosfatemia
encontradas em alguns pacientes com neoplasia maligna de pulmão. As manifestações trombóticas incluem a tromboflebite migratória (síndrome de
Trosseau) e a endocardite trombótica não-bacteriana.
8 7 COMENTÁRIO Atenção!! O que lhe sugere esta apresentação clínica? Sarcoidose é claro. Esta é uma doença multissistêmica de etiologia
desconhecida que caracteriza-se pela formação de granulomas não-caseosos em vários tecidos como o pulmão, linfonodos, pele, olhos e fígado.
Dentre as apresentações clínicas da doença, o enunciado refere-se a síndrome de Lõfgren, descrita como eritema nodoso acompanhado de linfadenopatia
hilar bilateral (faltou artrite...). A anergia ao PPD está presente em todas as formas de sarcoidose.
88 COMENTÁRIO Como já vimos em outras questões, o carcinoma broncogênico de pequenas células (oatcelt) é um tumor de provável origem
neuro-endócrina, sendo, sem sombra de dúvida, o tipo histológico de comportamento mais agressivo - opção D correta. Sem tratamento, o
paciente geralmente morre semanas a poucos meses após o diagnóstico. Todas as outras opções estão erradas. O tipo mais frequente é o
adenocarcinoma, mas não o subtipo bronquiolo-alveolar. O segundo tipo mais comum (bem próximo) é o carcinoma epidermóide. Todos os tipos
histológicos estão associados ao tabagismo, especialmente o epidermóide e o carcinoma de pequenas células (oatcelt). Os carcinomas epidermóides
geralmente originam-se do epitélio brônquico, e não alveolar. O tumor que se origina do epitélio alveolar é o carcinoma bronquiolo-alveolar (um subtipo
raro de adenocarcinoma). Os sarcomas pulmonares são tumores muito raros, compondo apenas < 1% dos casos.
8 9 COMENTÁRIO Assim como os tumores carcinóides típicos e atípicos dos brônquios, o carcinoma broncogênico de pequenas células (oat
cell) também parece ser derivado do tecido neuro-endócrino - células argentafins de Kulchitsky. A prova disto é a presença comum dos grânulos
secretórios típicos dessas células.
90 COMENTÁRIO Um nódulo pulmonar solitário é definido pela presença de uma lesão pulmonar única visível no exame de imagem (geralmente
radiografia de tórax), cercada por parênquima, que apresenta um diâmetro menor ou igual a 3cm, para alguns autores, ou menor ou igual a 4cm, para
outros. Uma lesão superior a 3-4cm é chamada de 'massa pulmonar', sendo mais provavelmente maligna. O nódulo pulmonar solitário pode ser
benigno ou maligno, sendo um dos grandes desafios para o clínico descobrira natureza deste nódulo. À princípio, 4 parâmetros devem ser inicialmente
analisados: (1) idade do paciente, (2) história de tabagismo, (3) tamanho do nódulo, e (4) velocidade de crescimento do nódulo. Veja a Tabela.
A análise dos exames de imagem, radiografia de tórax e principalmente a TCAR (TC de alta resolução) podem trazer uma ajuda preciosa na
probabilidade de malignidade ou benignidade. Veja a Tabela.
Como você pode observar, a TCAR contribui sobremaneira na determinação da probabilidade de malignidade ou benignidade do nódulo, sendo o
exame mais indicado... Recentemente, uma técnica chamada TC dinâmica com reforço de contraste tem sido de grande valia na avaliação do nódulo
pulmonar solitário. Os estudos demonstraram que o aumento da densidade após a infusão seriada de contraste iodado indica malignidade, com
sensibilidade= 98% e especificidade= 58%. O não aumento da densidade é fortemente preditivo de benignidade - opção E correta. As outras
opções da questão estão erradas... Opção A: o PPD e a sorologia para fungos são exames de pouca ajuda neste caso, pois em nosso meio mais
de 30% da população adulta tem PPD positivo e muitos já tiveram contato com fungos. Nada impede um paciente PPD positivo desenvolver um CA
de pulmão... Opção B: a citologia de escarro não faz parte do algoritmo de pesquisa dos nódulos solitários, talvez pela sua baixa sensibilidade.
Opção C: não tem cabimento iniciarmos a investigação solicitando exames para tumores não pulmonares, muito menos com TC de crânio. Opção
D: não podemos dizer que a probabilidade de malignidade é baixa neste caso, pois o paciente é fumante e o nódulo surgiu nos últimos três anos.
91 COMENTÁRIO Temos um indivíduo jovem (25 anos), tabagista leve (2 cigarros/dia por 2 meses), que apresenta um nódulo pulmonar solitário de
8mm que cresceu até 16mm em apenas 30 dias. Sabemos que o tempo de duplicação do volume do nódulo é importante para sugerir benignidade ou
malignidade. De uma forma geral, um tempo entre 20-400 dias sugere malignidade, enquanto que um tempo < 20 dias e maior que 400 dias é mais
compatível com benignidade (muito rápido: lesão inflamatória aguda; muito lento: tumor benigno, granuloma). Muito cuidado neste momento!!!! Eu falei
tempo de duplicação do VOLUME do nódulo, e não do seu diâmetro. Sabemos que o volume do nódulo é proporcional ao cubo do seu diâmetro (na
verdade, o raio; veja a fórmula: V = 4/37tR3). Sem fazer nenhuma conta, nós já sabemos que se o diâmetro dobrar (como aconteceu com o paciente
acima), é porque o volume está aumentado em cerca de 8 vezes. Vamos checar pela fórmula? Um nódulo de 8mm de diâmetro (4mm de raio) tem um
volume de calculado de 268mm3 (0,268cm3), enquanto que um nódulo de 16mm (8mm de raio), possui um volume calculado de 2.144mm3 (2,144cm3).
Perceba que houve um aumento de exatamente 8 vezes. Bem... você já está concluindo que o tempo de duplicação deste nódulo não é de 30 dias. Na
verdade, em 30 dias, este nódulo octuplicou de volume. Conclusão imediata: se em 30 dias, ele octuplicou, é porque em 15 dias ele quadruplicou, e em
7,5 dias ele duplicou... O tempo de duplicação do volume deste nódulo então é de 7,5 dias - totalmente compatível com um nódulo inflamatório
benigno. Por isso, ficaremos com a opção D. Dá para acertar a questão sem fazer estes cálculos? Sim, pelo bom senso... Um nódulo que cresceu
significativamente em 1 -2 meses muito provavelmente é inflamatório, pois o crescimento é rápido de mais para um carcinoma broncogênico!
9 2 COMENTÁRIO Cuidado com esta questão... Muitos marcaram a opção A (sílica) ou a opção D (fibra de algodão). A poeira de sílica (dióxido de
silício), proveniente da trituração de rochas ou do jateamento de areia, é a causa mais comum de pneumoconiose colágena em nosso meio. Como o
próprio nome infere, a silicose é caracterizada pela fibrose pulmonar (presente nos nódulos silicóticos), mas não uma inflamação do parênquima
pulmonar (não há pneumonite). A inalação de fibras de algodão (como nos trabalhadores da indústria têxtil com produtos em algodão) causa uma
entidade chamada bissinose. Esta doença não é caracterizada pelo acometimento do parênquima pulmonar (não há pneumoconiose colágena e nem
pneumonite intersticial). O paciente apresenta apenas brococonstriação e aumento da secreção de muco, numa espécie de 'bronquite ocupacional'. A
inalação de partículas de ferro pode causar a siderose, marcada por um acúmulo dessas partículas no parênquima pulmonar, uma espécie de pneumoconiose
de leve intensidade, mas com infiltrado aparecendo na radiografia. Finalmente, das opções acima, o único que pode causar pneumonite intersticial, tal
como o berílio, é o dióxido de titânio. Veja o trecho do Harrinson no item "Beriliose", logo após descrever a lesão pulmonar pelo berílio: "Otherhard
metais, including aluminum powders, chromium, cobalt, titanium dioxide. and tungsten, mayproduce an intersticial pneumonitis, but this is rare. "Agora
convenhamos... Este é o cúmulo do rodapé de livro. Uma questão de residência de péssima categoria!!
9 3 COMENTÁRIO Questão clássica de prova... A presença de múltiplos nódulos reumatóides na radiografia de tórax, associados à pneumoconiose
dos mineiros de carvão, nos leva ao diagnóstico da síndrome de Caplan. Inicialmente descrita neste tipo de pneumoconiose, a síndrome de Caplan
também pode definir a associação dos nódulos reumatóides pulmonares com a silicose.
94 COMENTÁRIO O carcinóide brônquico é um tumor incomum, quando comparado ao carcinoma broncogênico. Entretanto, o seu diagnóstico
é de suma importância, pois costuma ser curável pela ressecção e apresenta um potencial de complicações e de comportamento maligno (metástases).
Manifesta-se geralmente com tosse persistente, hemoptise e/ou atelectasia. O tumor quase sempre é central, acometendo um brônquio principal ou
lobar, daí a sua tendência a causar tosse e hemoptise. A síndrome carcinóide, caracterizada pela secreção de serotonina pelo tumor (diarréia, rubor
facial, broncoespasmo, lesão da valva tricúspide) e a síndrome de Cushing (secreção ectópica de ACTH) são complicações raras deste tumor.
9 5 COMENTÁRIO Estamos diante de um quadro clássico de uma doença que está longe de ser rara, porém muito pouco reconhecida pelos clíni-
cos - a beriliose. A exposição ao berílio, um metal antes utilizado na fabricação de lâmpadas fluorescentes e atualmente usado na indústria eletrônica
de alta tecnologia e de armas nucleares, pode levar a uma reação de hiperssensibilidade do tipo granulomatosa. levando a um quadro muito semelhante
ao da sarcoidose ou da pneumonite por hiperssensibilidade. Surge um infiltrado pulmonar difuso retículo-nodular ou nodular e, frequentemente, adenome-
galia hilar bilateral (igual à sarcoidose!!). A sensibilidade aos sais de berílio deve ser confirmada para o diagnóstico, através do teste de transformação
linfocitária ao berílio. O tratamento, além da parada da exposição ao agente, inclui o uso de corticóides sistémicos nos casos muito sintomáticos.
6 COMENTÁRIO Questão simples. Vamos correlacionar... Qual doença que cursa classicamente com cavitação em lobo superior e leva à perda
ponderai? É a tuberculose pulmonar, patologia endémica no nosso meio. O infiltrado pulmonar difuso (instersticial, alveolar ou misto) é o padrão
encontrado na pneumocistose, infecção pulmonar predominante nos pacientes com SIDA. As lesões multinodulares e cavitadas nos pulmões em um
paciente que tem sinusopatia e sinais no EAS de glomerulonefrite (cilindros hemáticos), muito provavelmente tem a granulomatose de Wegener- uma
Vasculite sistémica necrosante granulomatosa. Adenopatia hilar bilateral assintomática é uma das formas mais comuns de apresentação da sarcoidose,
ujTna doença granulomatosa sistémica de etiologia desconhecida. Esta doença predomina no sexo feminino e na raça negra. Relacionando as colunas,
ficamos com a opção B.
9 7 COMENTÁRIO Analisemos as opções... A silicose é uma pneumopatia de caráter irreversível e pode progredir mesmo após a suspensão à
exposição à poeira de sílica - opção A correia. A silicose ocorre devido à fagocitose das partículas de sílica pelos macrófagos alveolares que então
são ativados e liberam substâncias oxidantes e pró-inflamatórias. Existem três formas clínicas da silicose - a forma aguda, a forma acelerada e a
forma crónica ('silicise clássica'). Esta última pode ser totalmente assintomática ou pode se manifestar com um quadro insidioso de tosse seca e
dispneia aos esforços, iniciado 20-30 anos após exposição. A radiografia de tórax é clássica, mostrando um infiltrado nodular difuso, predominando
nos 2/3s superiores (silicose simples) ou a presença de massas aglomeradas fibróticas (silicose complicada). Juntando-se o aspecto radiológico
com a história ocupacional positiva, pode-se confirmar o diagnóstico, sem utilizar outros exames - opção B correta. A prova de função pulmonar pode
ser solicitada quando há dúvidas sobre o comprometimento funcional do paciente. O padrão mais encontrado é o misto (obstrutivo + restritivo) -
opção E correta. Um aspecto interessante da silicose é o aumento significativo do risco de tuberculose - ao que chamamos de silicotubercubse -
opção C correta. Todo paciente com diagnóstico de silicose deve ser rastreado para tuberculose e quando o quadro respiratório está piorando, muitas
vezes indica-se uma terapia empírica para tuberculose. A prevenção da silicose é de extrema importância, já que a doença já instalada não tem
tratamento. O uso de máscaras contra poeiras no local de trabalho não é suficiente para a sua prevenção - opção D errada. Estes dispositivos
apenas reduzem mas não impedem a exposição. Outros recursos devem ser utilizados, como substituição dos abrasivos, ventilação do local,
períodos de afastamento do operário, técnicas de engenharia para reduzir a concentração de poeira de sílica no ambiente de trabalho etc.
99 COMENTÁRIO Até que enfim uma questão fácil do Hospital dos Servidores de SP!! Não há nem o que pensar - marquemos a opção B. Os
vermes que têm ciclo pulmonar (principais em nosso meio: Áscaris lumbricóides, Necatur amerícanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides stercoralis)
podem provocar uma pneumonite eosinofílica devido á hipersensibilidade às formas larvárias desses vermes. É a síndrome de Lõeffler, caracterizada por
um quadro transitório e auto-limitado de tosse seca e sibilância e marcada pelo aparecimento no RX de tórax de infiltrados migratórios.
1 0 0 COMENTÁRIO O nervo laringeu recorrente esquerdo forma um arco, passando por baixo da crossa da aorta e subindo em direção à laringe.
Durante a formação deste arco, ele passa pela janela aorto-pulmonar, um dos sítios clássicos de invasão mediastinal esquerda do carcinoma broncogênico.
A rouquidão é um sinal de mau prognóstico, pois quase sempre significa a compressão deste nervo pelos linfonodos metastáticos desta região.
1 0 1 COMENTÁRIO O jateador de areia é a profissão com a maior exposição à poeira de sílica. A quantidade desta poeira inalada é tão grande,
se o trabalhador estiver desprotegido, que pode causar uma forma gravíssima e potencialmente fatal de silicose - a silicose aguda ou silicoproteinose
alveolar. O paciente evolui meses após a exposição com um infiltrado alveolar difuso, predominando em bases. O histopatológico é extremamente
semelhante ao da proteinose alveolar idiopática. Estes pacientes evoluem com insuficiência respiratória e óbito. Não há tratamento.
1 0 2 COMENTÁRIO Questão muito simples... A doença pulmonar intersticial possui uma infinidade de causas, tendo como protótipo a fibrose
intersticial pulmonar idiopática (histopatologicamente a UIP - pneumonite intersticial usual). Todas elas, ou pelo menos a maioria delas, apresenta
diversas características em comum. Vejamos quais... O padrão na espirometria é restritivo, ou seja, há redução de todos os volumes pulmonares,
especialmente a capacidade vital (opção D errada). A gasometria em repouso costuma ser normal nas fases iniciais, havendo hipoxemia induzida
pelo exercício, já que o distúrbio fisiológico clássico é a perda da capacidade de difusão da membrana alvéolo-capilar (opção B errada). Nos casos
graves, surge hipoxemia em repouso e hipóxia pulmonar, provocando vasoconstricção e, conseqúentemente, hipertensão arterial pulmonar (opção C
errada). A radiografia de tórax encontra-se alterada em 90% dos casos, demonstrando um infiltrado retículo-nodular bilateral difuso (em 10% dos
casos, a radiografia de tórax pode ser normal) - opção A correta. A TC de alta resolução (TCAR) é o exame de imagem de maior sensibilidade,
estando sempre indicado para confirmar o diagnóstico e para orientar a etiologia e o melhor local ou maneira de biópsia pulmonar.
1 0 3 COMENTÁRIO Assertiva I - correta: sem dúvida, o tabagismo é um fator de risco proporcional à quantidade de cigarros fumados. Em um estudo,
o risco de CA de pulmão foi de 9% para os que fumaram menos de 25 cigarros por dia contra 18% para aqueles que consumiram mais de 25 cigarros por dia.
Assertiva II - errada: as decisões terapêuticas no carcinoma broncogênico só dependem de três fatores: (1) carcinoma de pequenas células versus nãt>
pequenas células (termo que engloba todos os outros tipos histológicos: carcinoma epidermoide, adenocarcinoma e o de grandes células); (2) o estadiamento
TNM, e (3) a capacidade funcional do paciente. Portanto, a diferenciação entre adenocarcinoma e carcinoma epidermoide NÃO modifica a decisão terapêutica.
Assertiva III correta: as síndromes paraneoplásicas são descritas como sinais e sintomas à distância, mas que são causados pela liberação de substâncias
humorais pelo tumor primário, e não pela presença de metástases. São entidades comuns e podem simular metástases à distância. Por exemplo, uma
síndrome chamada degeneração cerebelar subaguda paraneoplásica pode ser facilmente confundida com uma metástase cerebelar.
1 0 4 COMENTÁRIO A maioria dos médicos só conhece a forma medicamentosa de profilaxia da trombose venosa profunda e embolia pulmonar,
baseada na administração de baixas doses de heparina não-f racionada ou de heparina de baixo peso molecular. Porém, não podemos esquecer de que
existem medidas mecânicas que também são eficazes para este objetivo. Dentre elas, a mais efetiva, sem dúvida, é a compressão pneumática da
panturrilha. Um aparelho de compressão intermitente pode ser acoplado à panturrilha, agindo através da melhora do retorno venosos, prevenindo a
estase sanguínea e ainda, por mecanismos desconhecidos, possui um mecanismo estimulador da fibrinólise, ao reduzir os níveis plasmáticos do PAI-
1 (inibidor do ativador do plasminogênio-1). Esta técnica tem a vantagem de ser praticamente isenta de efeitos adversos quando respeitadas suas duas
contraindicações: (1) isquemia arterial periférica, (2) pacientes que já se encontram acamados por mais de 72h, pois a compressão pneumática pode
deslocar trombos recém-formados. A maior vantagem é a sua utilização sem problemas em pacientes com alto risco de sangramento (como no pós-
operatório de neurocirurgia), que não podem receber a profilaxia com drogas anti-trombóticas. A sua eficácia está comprovada em pacientes de risco
moderado para tromboembolismo, porém, naqueles de alto risco (cirurgia de quadril ou joelho), previne apenas a trombose da panturrilha, mas não a íleo-
femoral. Atualmente, a compressão pneumática está indicada principalmente no pós-operatório de neurocirurgia. O aparelho deve permanecer em
atividade continuamente, até que o paciente volte a deambular.
^1^0_5_ _ COMENTÁRIO
_ _ _ Enunciado estranho: o que é um procedimento que "condiz com a realidade"? Era melhor perguntar logo qual é o tratamento de
escolha do tromboembolismo pulmonar: heparina venosa plena. Já foi provado que esta droga reduz a mortalidade do paciente de 20-30% para 8%, ao
estabilizar a fonte embólica (trombo venoso profundo). Por isso, ficamos com a opção E. Mas ainda criticando o enunciado: usar trombolíticos não é
condizente com a realidade??? E se o paciente com TEP tiver instabilidade hemodinâmica? O tratamento deve ser heparina + trombolítico!
1 0 6 COMENTÁRIO Os mesoteliomas pleurais e peritoneais estão relacionados a exposição ao asbesto, sendo fundamental uma detalhada história
ocupacional de pacientes suspeitos. Não existe nesses pacientes uma relação com tabagismo. Uma exposição por um período somente de um a dois anos
muitas vezes é o suficiente para o desenvolvimento da neoplasia. Esta geralmente ocorre cerca de 30 a 35 anos após a exposição. Devemos lembrar que,
ao contrário do que muitos pensam, o tumor maligno mais frequentemente encontrado em indivíduos que se expõem ao asbesto é o carcinoma broncogênico
(escamoso ou adenocarcinoma). O intervalo entre a primeira exposição e o aparecimento da neoplasia de pulmão costuma ser de 15 a 19 anos.