SiloUguy —_ DCG — RHU { _) DIRECTION ArFAIRES SOCIALES —, CENTRE EQUESTRE 1 de | raanéren (o) sonatrach FICHE D’INSCRIPTION L eam, — __Aduite / Enfant Nom & Prénoms de (Adnérent (e):.. PII MovEL.... THRE Nom & Prénioms du Pére, de la Mére ou du Tuteur*:.. AZT. Ke@ks” Sail, Date et leu de naissance : ...Q2:.aS-AB@S....... El Marrach,. Nationalvé : Mees tie Numéro de Téléphone : “E-mail: acres: Cike.22¢ Lege BPE BE Groupe Sanguin :... 2%. Profession / Niveau Scola £ nn GM a A Re ont f CEL... | Personne & Prévenir en cas d'Urgence | Nom et PrénOms & APL Tio CALF SOCK. Vien de paren... P@kae Numéro de 8K PHONE 5 eA 6G BoA a BS. FB ores EMA? hn. Mea, paresse :.... Onken..22¢...lag k=. OME... Bu Ente. r[__Certificat Médical Je soussigné (€) Docteur : Ceitifie avoir examing, ce jour, agé (e) ae: , et déclare que lintéressé (e) ne présente aucune pathologie contre-indiquée a la pratique de 'équitation. Fait & fle. ‘Autorisation Parentale * Je soussignd (@) le Pre, a Méte, le Futeur =... PZ Tn. RAUF LS PEL. autorise mon entant : AZT ieCF7”. TAP ER.x...u, 8 pratiquer le sport équestre, et déclare autoriser ke corps médical a intervenir en cas e'accident ainsi qu’ pracéder a intervention chirurgkcale que nécessiterait son état. FANE nen Signature de I'Intéressé (e) (A légaliser par les services de APC)SINYAN3 S8P 89104 B| & SiUBWEDIPAUI So} SIVWNVT JOSSIe] aN, SBR a egy. pp yr TN ott Fr gr te Vv be mpnom HT ween ene AT” ars 7 TAN ahs 30 (FRE ov? s 3 yietfou, _- JONWNNOGHO f ny " $ a aby pe wa IRON hay weyelto = SLNVIN3 S8p 890d | & siuoweaIp9w soj SivINYr J9Ssye) aN ye ’0, NEON Spy YD perk oon He nm 70 I une yen sO es lpr eM mhsms v pom tre FINVNNOGYO a Tyr stySioa eG - RU { DIRECTION AFFAIRES SOCIALES | ‘CENTRE EQUESTRE eae vaanérent (@) c , sonatrach FICHE D’INSCRIPTION oe ines 7 n Adulte / Enfant Nom & Prénoms de VAdhérent (e): AZT AOGE+... ADEM. ABOELAEED croupe sanguin : Nom & Prénoms du Pere, de laMére ou du-tuteur* : ... RET AOUES..... Sate. Date et lieu de naissance :.. 222.23 LOOK... EL> tharrache + nationalté : AT Ie Numéro de Téléphone OCC A 4-23. Pe Emails. ehabn Ben fi: Egil: con aaresse:..... Cie 22 Leg... BLA = ABE. BE hens Profession / Niveau Scolaite : nf BA. Pare... f CEL.» j) Personne a Prévenir en cas d’Urgence Nom et Prénoms # .. PT CLEC... SAA... tien de parents : Numéro de téképhone : .... P6C32.A4 0. B32. IPeccsmnt Email: Adresse + ike. 224. Boge Bt. ABE. Certificat Médical |} 7 Je soussigné (e) Docteu Dees ar oi --.Certifie avoir examiné, ce jour, , Agé (e) de: + et d6clare que lintéressé (e) ne présente aucune patholo contré-cigue a pratiqu de Paunancn, . Fait syle. _{Autorisation Parentale = Je soussigné (8), le Pere, la Mere, le Tuteur :... AZTn. Aetke. CAR to autorise mon enfant : BET Kacihe”.. ADEM. AbcheletsBiquer le sport équeste, et déclare autorser le corps médical a intervenir en cas d'accident ainsi qu’ procéder & intervention chirurgicale que nécessiterait son état. Fait 8 ecconecnnenaneng IO Signature de I'Intéressé (e) (A légaliser par les services de VAPC)