“AÑO DEL DIÁLOGO Y RECONCILIACIÓN NACIONAL”

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA

ESCUELA: OBSTETRICIA

TEMA: HISTORIA CLÍNICA

CURSO:

SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA

CATEDRÁTICO:

MG. OBST. GLADYS EBARISTO TORRES

ALUMNA:

BARRIOS PINEDO, LINDA LUCERO

CICLO:

V – TARDE

13 DE MARZO DEL 2018

LIMA – PERÚ
 INTRODUCCIÓN

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/

paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre
los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud. Además
de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo,
tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o
exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos,
informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de
autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que
presenta y en su participación en las tomas de decisiones.

Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe fundarse en un
compromiso responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos caracterizado por:
profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en la norma jurídica se establece
que la historia clínica deviene un documento indispensable. En algunos espacios se soporta
en páginas escritas, vídeos, fotografías, exámenes radiográficos u otras modalidades; en las
nuevas instituciones hospitalarias y centros de salud, en bases de datos informatizadas, que
permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza.

Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación, epidemiología,

mejora continua de la calidad de vida, gestión y administración, así como elementos
medicolegales, de donde se infiere que existen diferentes modelos para ser llenados.

Precisamente el deterioro observado en la confección de muchos de estos expedientes,

presumiblemente atribuible al desconocimiento de sus funciones, tipos, beneficios o
perjuicios derivados de un contenido incompleto del documento, motivó la preparación del
presente artículo para socializarlo con la comunidad científica de este y otros territorios, tanto
cubanos como extranjeros.
 HISTORIA CLÍNICA
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de
información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios
documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica. La historia
clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un
sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los
pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios
de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión
sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para
cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los
detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. La
historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos
y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas,
etc.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

 Identificación del paciente.

 Problema principal o motivo de consulta.
 Enfermedad actual o anamnesis próxima.
 Antecedentes o anamnesis remota.
 Revisión por sistemas.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente

que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

En la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal
médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor. La información contenida puede
obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y trabajo semiológico,

 Obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su

correspondiente registro en la historia clínica (salvo en algunos casos de extrema
urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable.
 Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria
del médico, por cuanto es lógico que no pueda recordar o conocer todos los detalles
de cada paciente.
 Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido. Sobre la base
de los consejos que dicta la prudencia, la revelación del secreto profesional podrá
hacerse:
- Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.
- A los familiares del enfermo, si la develación ayuda al tratamiento.
 - A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas
mentalmente incapaces.
- A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.
- A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades
graves infectocontagiosas o hereditarias, peligre la vida del cónyuge o de su
descendencia.

 Objetiva y veraz: Se basa en hechos reales y describe las situaciones de salud como
son y no como el médico quisiera que fueran, libre de especulaciones. Se aceptan
únicamente las disquisiciones diagnósticas y los criterios de las juntas médicas.

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información
que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del
paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos,
normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en
sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de
radiodiagnóstico).

Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven
con un orden preestablecido.

 INFORME DE ALTA

o Datos relativos al centro.

- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
o Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
o Datos referidos al proceso asistencial.
 Fecha de admisión y alta.
 Motivo del ingreso.
 Estado en el momento del alta.
 Destino. –
 Diagnóstico principal.
 Otros diagnósticos (si procede).
 Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
 Otros procedimientos significativos (si procede).
 Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias,
curso clínico y recomendaciones terapéuticas).
  HOJAS DE CURSO CLÍNICO

En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe
debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora. Hojas de datos de
enfermería La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la
valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la
elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de
prestársele.

 HOJAS DE SEGUIMIENTO DE ENFERMERÍA

En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la
enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar también información sobre
la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.

 HOJAS DE QUIRÓFANO
- Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica
- Hoja operatoria
- Hoja de anestesia

 HOJAS DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS

La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y
los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos hospitales en las
hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica,
mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar
apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser
completa es decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de
administración y duración si procede. La letra debe ser legible.

 HOJAS DE RESULTADOS Y/O INFORMES DE OTROS SERVICIOS Y HOJAS DE

EXPLORACIONES ESPECÍFICAS POR SERVICIOS

- Hojas de Anatomía Patológica.

- Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.
- Hoja de programación de exploraciones.
- Hojas de exploraciones específicas por Servicios.
- Registros de enfermería
- Plan de atención de enfermería consta de dos partes:
o Listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y
revisión de la historia clínica.
o Plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la
elaboración del plan de curas.
- Plan de curas de enfermería: Comprende varios apartados: respiración, nutrición e
hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación.
- Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos,
drenajes y controles diabetológicos).
- Balance de líquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral,
hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.
 - Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y
hemoderivados.
- Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles
asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar
orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.

 HOJA SOCIAL

Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social
en contacto con el médico responsable.

 HOJAS DE AUTORIZACIÓN

Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que
se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben
dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos:

- Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas.

- Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el médico
responsable.

 HOJAS ADMINISTRATIVAS

Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la
que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales y económicos. En el
momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la identificación legible
del médico que la autoriza.

PARTES DE LA HITORIA CLÍNICA

1) Anamnesis.
2) Examen Físico.
3) Diagnóstico.
4) Tratamiento.
5) Evolución.
6) Formatos especiales.
7) Epicrisis.

1) ANAMNESIS O INTERROGATORIO

El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y

conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico
de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clínica y el más difícil.

PARTES DE LA ANAMNESIS:

 Filiación del paciente

- Nombre del establecimiento

 - Código del establecimiento (Si corresponde)
- Categoría del establecimiento
- Número de Historia Clínica
- Nombres y apellidos del paciente Lugar de nacimiento.
- Fecha de nacimiento.
- Edad.
- Sexo.
- Domicilio actual.
- Domicilio de Procedencia.
- Teléfono.
- Documento de identificación (DNI, Carné de extranjería).
- N°de seguro social, SIS, SOAT.
- Estado civil Grado de instrucción.
- Ocupación.
- Religión.
- Nombre de la persona acompañante o responsable
- DNI de la persona acompañante o responsable
- Domicilio de la persona acompañante o responsable
- Parentesco de la persona acompañante o responsable
- Teléfono de la persona acompañante o responsable

 Motivo de consulta: problema principal.

 Enfermedad actual (anamnesis próxima): tiempos y hechos.
 Antecedentes:
- Personales: generales, fisiológicos y patológicos: medico quirúrgicos,
ginecoobstetricos, alergias, inmunizaciones.
- Familiares: (convivientes), hereditarios(consanguíneos)
-
2) EXAMEN FISICO

El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el

médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, las
características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican
enfermedad.

Técnicas Básicas de Exploración:

- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación

Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia:

- Controles vitales: PA, T°, pulso, FR, FC,

 - Examen general: aspecto general, examen de piel y faneras, tejido celular
subcutáneo, sistema linfático, aparato locomotor.
- Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular,
abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso. Si por alguna razón se omite una
parte del examen físico, deberá anotarse el motivo por el cual no se realiza.

3) DIAGNÓSTICO

- Se identifica una enfermedad o cualquier condición de salud enfermedad.

Diagnóstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deberá reflejar la condición del paciente
en el momento de la admisión
- Diagnóstico(s) definitivo(s). -Nombres y apellidos, sello, firma del médico y
colegiatura.

4) TRATAMIENTO

- Fecha y hora
- Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta, cuidados de enfermería que sean
considerados necesarios, medicamentos consignando presentación, dosis,
frecuencia y vía de administración.
- Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

5) EVOLUCION

- Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que produce el
tratamiento, la recuperación y las secuelas.
- La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez
al día, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deberá contener
como mínimo:
- Fecha y hora. Apreciación subjetiva. Apreciación objetiva
- Verificación del tratamiento y dieta. Interpretación y comentario
- Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico.

6) FORMATOS ESPECIALES

NOTAS DE ENFERMERÍA:

- Notas de ingreso, anotándose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó

y una breve descripción de la condición del paciente.
- Funciones vitales. Funciones biológicas. Estado general.
- Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse los síntomas
significativos observados y el tratamiento realizado.
 - Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche y en los casos especiales,
o de cuidados intermedios o intensivos, según el caso lo requiera. El tratamiento
aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.
- Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre
completo de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX

- Nombre y apellido del paciente. Nº de Historia Clínica Nombre del medicamento

suministrado.
- Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó. Las horas diarias en que se administra.
Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura.

GRÁFICA DE SIGNOS VITALES

- Nombres y apellidos del paciente

- Número de Historia Clínica Servicio y Nº de cama Temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y presión arterial del paciente.

HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO:

- Nombres y apellidos del paciente Fecha Peso Registro de ingresos y egresos, según
turnos y el total del día Número de cama Servicio Nombres y apellidos, firma de la
enfermera, sello y número de su colegiatura

FORMATO DE INTERCONSULTA

Es un formato que deberá constar con dos secciones:

- La solicitud de la Interconsulta: Datos de Filiación del paciente. Breve resumen de

enfermedad actual y examen clínico. Motivo de la interconsulta. Diagnóstico
presuntivo. Fecha y hora de la solicitud. Nombres y apellidos, cargo y firma del
profesional solicitante.
- El informe de interconsulta: Descripción de los hallazgos. Exámenes y/o
procedimientos realizados. Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y recomendaciones.
Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del profesional que realiza la atención.
Fecha y hora de la respuesta.

ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Debe contener como mínimo: Identificación del paciente (nombres y apellidos, número de H.
C., edad, sexo, Servicio, Nº cama). Diagnóstico del paciente. Procedimiento quirúrgico.
Fecha de solicitud. Fecha de programación. Nombres y apellidos del médico cirujano.
Nombres y apellidos del 1er ayudante. Grupo sanguíneo. Hemoglobina. Tipo de anestesia
prevista. Firma y sello del médico cirujano. Firma y sello del jefe del servicio o del
departamento.
INFORME QUIRÚRGICO

Debe contener como mínimo: Identificación del paciente: nombres y apellidos, número de H.
C., edad, sexo. Servicio, Nº cama. Tipo de anestesia empleada. Duración. Fecha y hora de
inicio y término. Operación Programada y operación efectuada. Diagnóstico pre y post-
operatorio. Hallazgos operatorios. Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervención quirúrgica. Identificación de
cirujanos, anestesiólogos, instrumentistas y circulantes. Estado y destino del paciente al salir
del quirófano. Indicación de sí se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o
bacteriológico del material extraído en la intervención. Nombre, firma, sello y colegiatura
del médico que realiza el informe.

FORMATOS DE ANESTESIA:

Deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que
se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté bajo
responsabilidad del anestesiólogo.

FORMATO DE LABORATORIO

Son dos tipos de formatos: uno de solicitud de examen y otro de informe de resultados.

INFORME DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del examen y otro de informe de resultados.

FORMATO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del examen y otro de informe de resultados

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es la hoja destinada a registrar por escrito la experiencia previa de comunicación con los
pacientes, que no debe confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso
comunicativo de información y toma de decisiones. Este documento debe asegurar, en
primer lugar, una cantidad de información que sea adecuada y comprensible para el
paciente. Además, debe dejar la puerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee
más información y, por último, tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente
para reconsiderar su decisión en cualquier momento.

FORMATO DE REFERENCIA

Documento con el cual un establecimiento de menor capacidad de resolución envía a un

paciente a fin de lograr la continuidad de la atención.

FORMATO DE CONTRAREFERENCIA

Documento con el cual se reenvía al paciente informando del diagnóstico hallado y del
tratamiento recibido.
 7) EPICRISIS

Es el resumen de todo el proceso asistencial Debe ser preparado por el médico al egreso
del paciente. Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida.
Contiene la siguiente información:

- Fecha y hora de ingreso.

- Servicio.
- Número de cama.
- Diagnóstico de ingreso.
- Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de los análisis, estudios e
interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.
- Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados, con sus
respectivos códigos
- Complicaciones
- Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total.
- Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta.
- Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundarios con sus respectivos
códigos Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia
y causas de muerte.
- Nombres y Apellidos, firma, sello del médico consignando el número de su colegiatura
-

IMPORTANCIA
La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación más personal con el paciente porque
nos permite conocerlo en diferentes aspectos, es una forma de hacer contacto con el
paciente e ir entrando en lo más profundo de su vida personal. También, nos ayuda a
establecer el diagnóstico ya que gracias a ésta conocemos el estado general de salud de
nuestro paciente.

Es importante realizar la historia clínica del paciente porque eso nos va a ir ayudando poco
a poco a ver más claro cuál es el problema del paciente y con eso ir planteando un
tratamiento correcto ya que a veces los pacientes vienen con un diagnóstico incorrecto, por
ejemplo, un niño que manifiesta tener TDA (trastorno de déficit de atención) puede que en
realidad tenga un trastorno de sueño, y eso únicamente lo podremos comprobar con la
historia clínica.

La historia clínica debe contener información detallada acerca del paciente, información
acerca de su familia, la historia de su desarrollo, examen mental y al final va el diagnóstico
y tratamiento. Es necesario tener la información detallada de cada paciente para llevar un
control.
 CONCLUSIÓN

La historia clínica ideal es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus
sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer contacto con el
mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle con carácter vitalicio.

Partiendo de lo anterior, se impone entonces no olvidar que, para conseguir la información

indispensable sobre los pacientes, es preciso conocer: estilos de comunicación personal,
creencias y fortalezas; modelo familiar, relaciones conflictivas o de alianzas; triunfos,
fracasos y prioridades; sensaciones de equilibrio y toma de decisiones, congruencia de
sentimientos, conducta social y razones espirituales.

Finalmente, la informatización de la historia clínica en la atención primaria en Cuba es una

de las asignaturas pendientes de la informática médica como disciplina.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Gazitúa R. Historia clínica] internet]. Manual de semiología [actualizada en septiembre

del 2007, citado el 10 de marzo del 2018]. Disponible en:
http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/025LaHistoriaClinica.htm
 Castro I. Gaméz M. Farmacia hospitalaria [internet]. Madrid: España [ citado el 10 de
marzo del 2018]. Disponible: https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf.