FORMATO PARA DETERMINACION DE EMBRIAGUEZ

CITYGAS DISTRIBUIDORA S.A.S. E.S.P

Cuestionario para diagnóstico del estado de embriaguez del personal

Fecha: Ciudad: Cedula:

Nombre: Apellido:
Categoría de licencia: Fecha de vigencia:
Edad: Genero: M [ ] F [ ]
Cargo: Área:
Encargado de tomar la prueba:

Información general:
accidente de tránsito [ ] sospecha [ ] aleatoria[ ] prueba periódica [ ]

fecha de ingreso a la empresa:

menos de 6 meses [ ] 6 meses [ ] 12 meses [ ] más de 12 meses [ ]

conoce la política de alcohol y drogas de la empresa si [ ] no[ ]

ultima vez que recibió información sobre la política:

motivos por los cuales suele consumir alcohol:

Examen físico
Estado de Incoordinación Disartria Nistagmus Aliento alcohólico
conciencia motora (dificultad para corporal(movimiento
articular sonidos) involuntario)
alerta No hay negativo Negativo Negativo
somnoliento leve discreta Discreta Discreto
confuso moderado evidente Evidente Evidente
estuporoso severa Dudoso
comatoso Otro
Convergencia Aumento del pupila Rubicundez facial Congestión
ocular polígono conjuntival
Normal Normal Normal Normal Normal
alterada alterada alterada Alterada alterada

Diagnostico
Resultado = valor registrado por alcoholímetro x 100= ( mg/dl)
Grado clasificación de embriaguez [ ] I [ ] II [ ] III [ ] VI
Prueba confirmatoria efectuada: alcohol en aliento [ ] saliva [ ] detección orina[ ] sangre[ ]

Firma supervisor de la actividad: _____________

Conclusiones:
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Firma del trabajador: _____________