SEPSE

É a resposta inflamatória sistêmica à infecção grave decorrente de qualquer tipo de microrganismo (bactéria, vírus
ou fungos). Tanto a circulação sanguínea, quanto os tecidos participam ativamente do processo. Havendo a presunção de
um foco inicial, que acarrete em resposta inflamatória sistêmica ou disfunção orgânica, faz-se o diagnóstico de sepse.

A bacteremia, que se define como a presença de bactérias viáveis no sangue, constitui uma situação predisponente,
mas nem sempre suficiente, para a existência de sepse, uma vez que os produtos tóxicos bacterianos podem levar a quadros
semelhantes àqueles causados pelas bactérias integras. As bacteremias, às vezes, podem ser apenas transitórias, tal como
ocorre em seguida a procedimentos invasivos (dentário, urinário, etc), em que o numero de bactérias recuperadas em
hemocultura é pequeno; ocasionalmente, também podem ocorrer bacteremias transitórias e recorrentes, provenientes de
foco infeccioso localizado (pneumonia pneumocócica, endocardite bacteriana, pielonefrite aguda etc). Em outras condições,
as bacteremias são prolongadas e podem dar origem a infecções generalizadas, que evoluem para a sepse.

Outros termos como fungemia, parasitemia e viremia descrevem, respectivamente, a presença de fungos, parasitas e
vírus no sangue.

Outras doenças graves, como traumatismos de grande porte, pancreatites e queimaduras extensas, podem
desencadear reações sistêmicas inflamatórias indistinguíveis, daquela decorrente na sepse. Para evitar a confusão, essas
condições são descritas como Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (Sistemic Inflammatory Response Syndrome –
SIRS). Dentro desse contexto pode-se considerar a sepse como uma SIRS decorrente de infecção. Entretanto, alguns
indivíduos podem apresentar somente disfunções orgânicas decorrente da infecção, sem SIRS, e também terão diagnóstico
de sepse.

A sepse grave é uma condição medica definida pela evidência clinica de sepse acompanhada de disfunção grave, de
um ou mais órgãos e sistemas, tais como alterações no nível de consciência (escala de coma de Glasgow <14), diminuição
do débito urinário (<0,5 Kg/mL/Kg/h), diminuição da relação PaO 2/FIO2 < 300, hipotensão arterial, hiperlactatemia,
coagulopatia, colestase, etc.

O choque séptico é a sepse acompanhada de hipotensão refratáriaa infusão inicial adequada de fluidos (20
Kg/mL/kg), com necessidade de agente vasopressor, para manter a pressão de perfusão adequada.
EPIDEMIOLOGIA

Pelo fato de não ser uma doença de notificação compulsória, existem poucas estimativas confiáveis que possam
refletir a real incidência da sepse na população em geral. Nos EUA, estimativas de 20 a 25 anos atrás, relatavam a ocorrência
de 300 a 500 mil casos por ano, com uma letalidade entre 30 a 50%. A tendência tem sido de aumento da incidência com o
tempo, passando de 7,06 episódios por 1.000 admissões hospitalares, em 1965, para 12,75 episodios em 1974, com um
numero de fatalidades também crescente. De 1979 a 1987 a incidência de sepse naquele país aumentou em 139%, passando
de 73,6/100.000 pacientes para 175,9/100.000 pacientes, sendo que o maior crescimento foi na faixa etária maior que 65
anos. A tendência de crescimento no numero de casos persiste até os dias atuais. Um estudo epidemiológico de 2001 estimou
a ocorrência de 751 mil casos por ano, sendo que mais da metade apresentavam comorbidades subjacentes, e 21% eram
pacientes cirúrgicos.

Como se observa em vá rios estudos, as faixas etá rias extremas sã o mais suscetíveis: os recé m-nascidos, pela
imaturidade do sistema imunoló gico e; os idosos, pela condiç ão de senescê ncia. A maior proporç ão de casos ocorre apó s a
sexta dé cada de vida, e a incidê ncia é muito baixa em pacientes jovens, com menos de 40 anos de idade. O nú mero de casos
é maior nos indivíduos acima de 65 anos (58,3%) e, nos adultos jovens, o nú mero de casos tem aumentado por conta da
aids. A incidê ncia vem crescendo cerca de 1,5% ao ano, nos ú ltimos anos. A idade mé dia dos atingidos é de 63,8 anos, e
49,6% sã o do gê nero masculino. Excluindo os casos de aids, a incidê ncia se iguala entre os gê neros: 2,87/1.000 para o gê nero
masculino versus 2,83/1.000 para o feminino. Nas mulheres as infecç ões mais frequentes sã o aquelas do trato genituriná rio,
e nos homens sã o as respirató rias.

A mortalidade geral é de 28,6%, correspondendo a 9,3% de todas as mortes ocorridas naquele país, em 1995. A taxa
de mortalidade para o gê nero masculino é de 29,3%, um pouco mais alta que a do gê nero feminino, que é de 27,9%. Nos
pacientes portadores de doenç as preexistentes a letalidade é maior, assim como nos pacientes clínicos e naqueles
internados, em centros de terapia intensiva, certamente por serem de maior gravidade. Os extremos de idade tê m maiores
taxas de mortalidade, sendo que nas crianç as ela é de 10%, enquanto nos idosos acima de 85 anos, a taxa sobe para 38,4%.
A letalidade també m aumenta nos casos com maior nú mero de disfunç ões orgâ nicas.
 No Brasil, o estudo BASES (Brazilian Sespsis Epidemiological Study) mostrou pela primeira vez, dados
epidemiológicos mais consistentes. A idade média dos pacientes estudados era de 65,2 anos e 58,7% dos pacientes eram do
gênero masculino. O tempo médio de permanência dos internados em UTI era de dois dias, e a mortalidade geral, no final de
28 dias de acompanhamento, era de 21,8%. A densidade de incidência era de 57,9/1.000 pacientes-dia, sendo que a sepse
correspondia a 30,5 episódios/100 admissões em UTI. A sepse grave e o choque séptico correspondiam a 17,4 e 14,7
episodios/100 admissoes em UTI, respectivamente.

Nos pacientes que permaneceram mais de 24 horas internados, 88,8% tinham SIRS, 46,9% tinham sepse, 27,3%
tinham sepse grave e 23% tinham choque sé ptico. As mortalidades respectivas eram de 24,2, 33,9, 46,9 e 52,2%. A
mortalidade dos casos de SIRS nã o desencadeada por foco infeccioso era de 11,3%. A mortalidade era maior conforme
aumentava o nú mero de disfunç ões orgâ nicas, conforme apurado pela escala de pontuaç ão SOFA (sepsis-related organ
failure assessment). Os pacientes sé pticos, no primeiro dia de internaç ão, apresentavam em mé dia pontuaç ões SOFA de 5
para sepse, 8 para sepse grave e 11 para choque sé ptico (pontuaç ão má xima = 24).

AGENTE ETIOLOGICO

As bactérias frequentemente observadas em cultura de sangue e outras secreções obtidas de pacientes com sepse são
as enterobactérias (E.coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp etc), os estafilococos (principalmente S.aureus) e a
Pseudomona auruginosa. Na população infantil, têm importância o Streptococus agalactiae do grupo B e o pneumococo no
período neonatal; nos lactentes, o Haemophilus influenzae e a Neisseria meningitidis.

O tipo de bactéria que causará sepse está intimamente relacionado com o local do foco ou com o tipo de manipulação
em locais onde há flora bacteriana normal. A sepse de foco abdominal como peritonite é comumente causada por bacilos
gram-negativos aeróbicos (E.coli e outros) associados a anaeróbios (Bacteroides fragilis etc), assim como as que ocorrem
em pacientes neutropênicos são frequentemente causadas por P.aeruginosa, com alto índice de mortalidade e morbidade.

Dentre as bacté rias gram-positivas vem ganhando importâ ncia os estafilococos coagulase negativos, principalmente
o S. epidermidis. Esse germe causa infecç ões hospitalares com bacteremia relacionadas com cateteres intravasculares, com
alta morbidade e mortalidade. Outras bacté rias consideradas comensais, como o Streptococcus viridans, o Bacillus cereus e
mesmo o S. aureus, podem ser a causa de bacteremia em pacientes com imunidade deficiente, em que agiriam como
pató genos oportunistas.

As bacté rias anaeró bias sã o causa de infecç ões graves, relacionadas com o trato gastrointestinal, com o trato genital
feminino, com a orofaringe, com gangrena e com as ú lceras de decú bito. O gê nero mais frequente é o Bacteroides sp, sendo
o B. fragilis a espé cie mais prevalente. Alé m dele, o Fusobacterium sp, o Clostridium sp e os cocos anaeró bios també m sã o
responsá veis pela sepse. Os fatores que predispõ e à sepse por anaeró bios sã o: abcessos, neoplasias malignas, cirurgia,
obstruç ão e/ou perfuraç ão intestinal e presenç a de corpo estranho. A incidê ncia de infecç ões por anaeró bios é relativamente
baixa, atualmente. As bacteremias polimicrobianas sã o de baixa frequê ncia e ocorrem em pacientes debilitados, idosos ou
com neoplasias.

FISIOPATOLOGIA

Para que a infecção possa acarretar sepse, ela depende de alguns fatores como:

 O tipo de agente infectante, sua densidade e virulência

 O mecanismo de defesa inata e adquirida, locais e sistêmicas. Sendo que, os determinantes genéticos são
importantes, embora ainda não sejam bem estabelecidos.
 O ambiente em que ocorre a infecção, tal como a existência de tecidos isquêmicos e necrosados.

RESPOSTA DO HOSPEDEIRO

Quando surgiu o conceito da teoria do hospedeiro, presumiu-se inicialmente que as características clínicas da sepse
resultavam de uma inflamação excessivamente exuberante. Mais tarde, Bone et al. avançaram a ideia de que a resposta
inflamatória inicial deu lugar a uma subsequente “síndrome compensatória de resposta anti-inflamatória”. No entanto,
tornou-se evidente que a infecção desencadeia uma resposta do hospedeiro muito mais complexa, variável e prolongada, na
qual ambos os mecanismos pró-inflamatórios e antiinflamatórios podem contribuir para a eliminação da infecção e
recuperação de tecidos, por um lado, e lesão de órgãos e infecções secundárias, por outro. A resposta específica em qualquer
paciente depende do patógeno causador (carga e virulência) e do hospedeiro (características genéticas e doenças
coexistentes), com respostas diferenciais nos níveis local, regional e sistêmico. A composição e direção da resposta do
hospedeiro provavelmente mudam ao longo do tempo em paralelo com o curso clínico. Em geral, acredita-se que as reações
pró-inflamatórias (direcionadas à eliminação de patógenos invasores) sejam responsáveis pelo dano tecidual colateral na
sepse grave, enquanto as respostas antiinflamatórias (importantes para limitar a lesão tecidual local e sistêmica) estão
implicadas na maior suscetibilidade a infecções secundárias.

A resposta do hospedeiro à sepse é caracterizada tanto por respostas pró-inflamatórias (em cima do painel, em vermelho) quanto
por respostas imunossupressoras antiinflamatórias (parte inferior do painel, em azul). A direção, extensão e duração dessas reações são
determinadas por ambos os fatores do hospedeiro (por exemplo, características genéticas, idade, doenças coexistentes e medicamentos) e
fatores patogênicos (por exemplo, carga microbiana e virulência). Receptores de reconhecimento expressos por células hospedeiras na
superfície celular (receptores Toll-like [TLRs] e receptores de lectina do tipo C [CLRs]), no endossomo (TLRs) ou no citoplasma (receptores
induzidos pelo gene 1 do ácido retinóico [ RLRs] e receptores semelhantes a domínios de oligomerização de ligação a nucleótidos [NLRs]. A
consequência da inflamação exagerada é dano tecidual colateral e morte celular necrótica, que resulta na liberação de padrões moleculares
associados a dano, as chamadas moléculas de perigo que perpetuam a inflamação pelo menos em parte, agindo nos mesmos receptores de
reconhecimento de padrões que são desencadeados por patógenos.

MECANISMOS ANTI-INFLAMATÓRIOS E IMUNOSSUPRESSÃO

O sistema imunológico abriga mecanismos humorais, celulares e neurais que atenuam os efeitos potencialmente
prejudiciais da resposta pró-inflamatória (Fig. 1). Os fagócitos podem mudar para um fenótipo antiinflamatório que
promove a reparação tecidual, e as células T reguladoras e as células supressoras mielóides reduzem ainda mais a
inflamação. Além disso, os mecanismos neurais podem inibir a inflamação. No chamado reflexo neuroinflamatório, a entrada
sensorial é retransmitida através do nervo vago aferente para o tronco encefálico, do qual o nervo vago eferente ativa o
nervo esplênico no plexo celíaco, resultando na liberação de norepinefrina na secreção de baço e acetilcolina por um
subgrupo de células T CD4 +. A liberação de acetilcolina atinge os receptores colinérgicos α7 nos macrófagos, suprimindo a
liberação de citocinas pró-inflamatórias. Em modelos animais de sepse, o rompimento desse sistema baseado em neurônios
por vagotomia aumenta a suscetibilidade ao choque por endotoxina, enquanto a estimulação do nervo vago eferente ou os
receptores colinérgicos α7 atenua a inflamação sistêmica.
 Pacientes que sobrevivem à sepse precoce, mas permanecem dependentes de terapia intensiva, têm evidências de
imunossupressão, em parte, refletidas pela expressão reduzida de HLA-DR em células mieloides. Esses pacientes
frequentemente apresentam focos infecciosos contínuos, apesar da terapia antimicrobiana, ou reativação da infecção viral
latente. Múltiplos estudos documentaram a redução da responsividade dos leucócitos do sangue a patógenos em pacientes
com sepse, achados que foram recentemente corroborados por estudos post-mortem revelando fortes prejuízos funcionais
de esplenócitos obtidos de pacientes que morreram de sepse na UTI. Além do baço, os pulmões também mostraram
evidências de imunossupressão; ambos os órgãos tiveram expressão aumentada de ligantes para receptores inibidores de
células T em células do parênquima. A apoptose aumentada, especialmente de células B, células T CD4 + e dendríticas
foliculares, tem sido implicada na imunossupressão e morte associadas à sepse. A regulação epigenética da expressão gênica
também pode contribuir para a imunossupressão associada à sepse.

IMUNIDADE INATA

Os patógenos ativam as células imunológicas por meio de uma interação com receptores de reconhecimento de
padrões, dos quais quatro classes principais – receptores toll-like, receptores de lectina do tipo C, receptores do tipo gene 1
indutíveis pelo ácido retinóico e receptores do tipo domínio de oligomerização de ligação ao nucleotídeo – . Esses receptores
reconhecem estruturas que são conservadas entre espécies microbianas, os chamados padrões moleculares associados a
patógenos (PAMP), resultando na regulação positiva da transcrição gênica inflamatória e no início da imunidade inata. Os
mesmos receptores também detectam moléculas endógenas liberadas de células lesadas, os chamados padrões moleculares
associados a danos (DAMP) , como as proteínas B1, S100 do grupo de alta morbilidade e RNA, DNA e histonas extracelulares.
Os DAMPs também são liberados durante lesões estéreis, como traumas, dando origem ao conceito de que a patogênese da
falência múltipla de órgãos na sepse não é fundamentalmente diferente daquela na doença crítica não infecciosa.

ANORMALIDADES DA COAGULAÇÃO

A sepse grave é quase invariavelmente associada à coagulação alterada, frequentemente levando à coagulação
intravascular disseminada. O excesso de deposição de fibrina é impulsionado pela coagulação através da ação do fator
tecidual, uma glicoproteína transmembrana expressa por vários tipos de células; por mecanismos anticoagulantes
prejudicados, incluindo o sistema de proteína C e antitrombina; e pela remoção comprometida de fibrina devido à depressão
do sistema fibrinolítico. Receptores ativados por protease (PARs) formam a ligação molecular entre coagulação e
inflamação. Entre os quatro subtipos que foram identificados, o PAR1, em particular, está implicado na sepse. O PAR1 exerce
efeitos citoprotetores quando estimulado pela proteína C ativada ou baixa dose de trombina, mas exerce efeitos
pertubadores na função de barreira das células endoteliais quando ativado por trombina de alta dose. O efeito protetor da
proteína C ativada em modelos animais de sepse depende de sua capacidade de ativar PAR1 e não de suas propriedades
anticoagulantes.
 Falha de Órgão na Sepse Severa e Disfunção do Endotélio Vascular e Mitocôndria.

A sepse está associada à trombose microvascular causada pela ativação concorrente da coagulação (mediada pelo fator tecidual) e
ao comprometimento dos mecanismos anticoagulantes, como consequência da redução da atividade da via anticoagulante endógena
(mediada pela proteína C ativada, antitrombina e inibidor da via do fator tecidual) fibrinólise prejudicada devido ao aumento da liberação
do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1). A capacidade de gerar proteína C activada é prejudicada, pelo menos em parte, pela
expressão reduzida de dois receptores endoteliais: trombomodulina (TM) e o receptor da proteína C endotelial. A formação de trombos é
ainda facilitada pelas armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs) libertadas pelos neutrófilos que estão a morrer. A formação de trombo
resulta em hipoperfusão tecidual, que é agravada pela vasodilatação, hipotensão e redução da deformabilidade das hemácias. A oxigenação
tecidual é ainda mais prejudicada pela perda da função de barreira do endotélio devido a uma perda da função da caderina endotelial
vascular (VE), alterações nas junções endoteliais célula-célula, altos níveis de angiopoietina 2 e um equilíbrio perturbado entre receptor de
fosfato de esfingosina-1 1 e S1P3 dentro da parede vascular, que é pelo menos em parte devido à indução preferencial de S1P3 através do
receptor 1 activado por protease (PAR1) como resultado de uma proporção reduzida de proteína C activada para trombina. O uso de oxigênio
é prejudicado no nível subcelular por causa dos danos às mitocôndrias do estresse oxidativo.

DISFUNÇÃO ORGÂNICA

Embora os mecanismos subjacentes à falência de órgãos na sepse tenham sido apenas parcialmente elucidados, a
oxigenação tecidual prejudicada desempenha um papel fundamental. Vários fatores - incluindo hipotensão, redução da
deformabilidade das células vermelhas e trombose microvascular - contribuem para a diminuição da oferta de oxigênio no
choque séptico. A inflamação pode causar disfunção do endotélio vascular, acompanhada de morte celular e perda da
integridade da barreira, dando origem a edema subcutâneo e cavidade corporal. Além disso, os danos mitocondriais
causados pelo estresse oxidativo e outros mecanismos prejudicam o uso de oxigênio celular. Além disso, as mitocôndrias
lesionadas liberam as enzimas extracelulares no ambiente extracelular, incluindo o DNA mitocondrial e os peptídeos
formílicos, que podem ativar neutrófilos e causar danos adicionais aos tecidos.
 FISIOPATOLOGIA DA SEPSE

EXPOSIÇÃO A UM PATÓGENO INVASOU OU SUAS TOXINAS

PAMP E DAMP

RECEPTORES TLR

CASCATA DE EVENTOS
INTRACELULARES

ATIVA FATOR DE
TRANSCRIÇÃO NF-KB

PRODUZEM CITOCINAS
ATIVAM TH2
ANTIINFLAMATÓRIAS
LIBERAÇÃO DE 1 ESTÁGIO: LOCAL
MEDIADORES
INFLAMATÓRIOS
IL4, IL5 E IL10 IL1 E TNF
2 ESTÁGIO: INÍCIO DA AÇÃO
SISTÊMICA DOS MEDIADORES
PRODUZ MAIS INÍCIO DE UMA RESPOSTA
ATIVAM TH1
IL1 E TNF INFLAMATÓRIA EM TRÊS ESTÁGIOS
3 ESTÁGIO:
INFLAMAÇÃO
GENERALIZADA
ATIVAÇÃO DE CÉLS ENDOTELIAIS LIBERAÇÃO DE CITOCINAS

FATORES DE
NEUTRÓFILOS MACRÓFAGOS MONÓCITOS COAGULAÇÃO
MOLÉCULAS NO
PRÓ-COAGULANTES MOLÉCULAS
DE ADESÃO
PERPETUAÇÃO DA
RESPOSTA INFLAMATÓRIA

AUMENTO DA VASODILATAÇÃO
PERMEABILIDADE
VASCULAR
PROSTAGLANDINAS
DIMINUIÇÃO DO
RETORNO VENOSO HIPOTENSÃO

FEBRE DIMINUIÇÃO DO DC
AUMENTO DA FC
DIMINUIÇÃO DA
PERFUSÃO TISSULAR
VASOCONSTRIÇÃO DAS
ARTERÍOLAS PERIFÉRICAS
INCLUSIVE PULMONAR

AUMENTO DO METABOLISMO
AUMENTO DA FR ANAERÓBICO E ACIDOSE LÁTICA

SEPSE 3 – SURVIVING SEPSIS CAMPAING

Na última edição do JAMA, a Sepsis Definitions Task Force publicou três artigos atualizando as definições de sepse e
choque séptico e dando evidências científicas para a derivação e validação dessas novas definições.

Essa atualização se mostrou necessária devido ao maior número de recursos de suporte de vida disponíveis nas UTIs
atuais, especialmente em países desenvolvidos, e ao melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos responsáveis
pelas disfunções celulares e moleculares relacionadas à sepse e que contribuem para morbidade e mortalidade associadas
com essa síndrome.

Para a derivação e a validação inicial dos critérios, os autores indentificaram todos os 148,907 casos com suspeita de
infecção numa coorte de 1.3 milhões de atendimentos médicos registrados em prontuários eletrônicos em 12 hospitais da
Pennsylvania, EUA. O próximo passo foi fazer uma análise confirmatória que incluiu 706,399 atendimentos em 165 hospitais
Norte-Americanos e Alemães. Dois scores demonstraram bons resultados.
QSOFA (QUICK SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE)

O qSOFA score (também conhecido como quickSOFA) é uma ferramenta para se usar à beira do leito para identificar
pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos. Os critérios usados
são: PA sistólica menor que 100 mmHg, frequência respiratória maior que 22/min e alteração do estado mental (GCS < 15).
Cada variável conta um ponto no score, portanto ele vai de 0 a 3. Uma pontuação igual ou maior a 2 indica maior risco de
mortalidade ou permanência prolongada na UTI.

SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE)

Um Sofa Score alto está associado com um aumento na probabilidade de mortalidade. O score gradua anormalidades
em diferentes sistemas do organismo e também leva intervenções clínicas em conta. No entanto, valores de exames
laboratoriais, como PaO2, plaquetas, creatinina e bilirrubinas são necessários para completar a avaliação.

RESULTADOS
 Os pesquisadores usaram os dados para testar a validade preditiva (correlação entre o resultado de um critério e um
desfecho pré-definido) dos critérios para sepse. Os resultados demonstraram que nos atendimentos de pacientes com
suspeita de infecção na UTI (n = 7932), a validade preditiva do SOFA para mortalidade no hospital não foi significativamente
diferente do valor gerado pelo critério LODS, de uso mais complexo, mas foi superior ao valor gerado pelo critério SIRS, que
está em uso atualmente. Esses dados dão base para o uso do SOFA como critério clínico para o diagnóstico de sepse. Já nos
atendimentos de pacientes com suspeita de infecção fora da UTI, o qSOFA demonstrou alta validade preditiva para
mortalidade intra-hospitalar e o resultado foi estatisticamente maior do que a validade preditiva do critério SIRS, sugerindo
que o qSOFA é útil como critério de triagem clínica para se pensar em sepse.

Em outro artigo publicado na mesma edição do JAMA, pesquisadores descreveram a definição e critérios clínicos para
a identificação de choque séptico em adultos. Os autores descrevem uma revisão sistemática e meta-análise de 92 estudos
seguida do uso de um processo de Delphi (técnica quantitativa para estabelecimento de consensos) que resultou na criação
da nova definição. Após a conclusão do processo, as variáveis identificadas foram testadas em estudos de coorte. Como
resultado desses dois estudos, novas definições e critérios clínicos para sepse e choque séptico foram adotadas. Ao mesmo
tempo, alguns termos como septicemia, síndrome séptica e sepse grave foram colocados em desuso pelo grupo de trabalho.

DEFINIÇÕES

Sepse: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.

Choque Séptico: sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes
aumentar a mortalidade substancialmente.

CRITÉRIOS CLÍNICOS

Sepse: suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA em resposta a uma infecção
(representando disfunção orgânica.

Choque Séptico: sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mmHg e lactato
> 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada.

ALGORITMO
 Essas novas definições e critérios permitiram a criação de um novo algoritmo organizacional para os critérios clínicos
de sepse e choque séptico:

Ao avaliar um paciente com suspeita de infecção fora da UTI, o médico deve procurar pelas variáveis do qSOFA Score
(GCS < 15, FR >= 22 e PAS =< 100). Caso o paciente preencha 2 ou mais critérios do qSOFA Score a árvore diagnóstica
continua. Exames laboratoriais devem ser coletados para que o SOFA Score seja calculado. Um SOFA Score que demonstre
aumento de 2 ou mais pontos leva à confirmação do diagnóstico de sepse. Se esse paciente tiver a necessidade de uso de
vasopressor para manter uma pressão arterial média maior que 65 mmHg e se o nível de lactato for > 2 mmol/L mesmo
após reanimação volêmica adequada ele se encaixa no diagnóstico de choque séptico.

PACOTES DA SEPSE

Os “pacotes de sepse” têm sido a espinha dorsal do Surviving Sepsis Campaing desde a publicação das suas primeiras
diretrizes em 2004. Um pacote é um conjunto selecionado de elementos de cuidado que, quando implementados como um
grupo, afetam os desfechos clínicos, simplificando os processos complexos de atendimento de pacientes com sepse. Os
elementos foram projetados para serem atualizados conforme indicado por novas evidências.

Mudanças SURVIVING SEPSE 2018:

A mudança mais importante na revisão é que os pacotes de 3h e 6h foram combinados em um único de “1 hora” com
a intenção clara de iniciar as etapas da abordagem o mais rápido possível. Isso reflete a realidade clínica à beira do leito dos
pacientes mais graves, em que os médicos iniciam o tratamento imediatamente, especialmente em pacientes com
hipotensão, em vez de esperar ou prolongar as medidas de ressuscitação por um período mais longo.

Pode ser necessário mais de 1h para que a reanimação seja concluída, mas o início da reanimação e tratamento, como
a obtenção de sangue para medir lactato e hemoculturas, administração de fluidos e antibióticos e, no caso de hipotensão
com risco de vida, início de droga vasopressora, devem ser iniciados imediatamente. Os elementos incluídos no pacote
revisto são retirados das diretrizes do SSC.
  Medir o nível de lactato

Aumentos no nível sérico de lactato podem refletir a hipóxia tecidual, aceleração da glicólise aeróbica causada pelo
excesso de estimulação beta-adrenérgica ou outras causas associadas a piores desfechos.

Se o lactato inicial estiver elevado (> 2 mmol/L), ele deve ser medido novamente dentro de 2 a 4 horas para guiar a
ressuscitação para normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como um marcador de hipoperfusão
tecidual.

 Obter hemoculturas antes dos antibióticos

A coleta de hemoculturas é um passo chave na abordagem da sepse. Deve ser feita antes da administração dos
antibióticos, tendo em vista que a esterilização de culturas pode ocorrer em poucos minutos da primeira dose de um
antimicrobiano apropriado. Devem ser colhidos pelo menos dois conjuntos (aeróbico e anaeróbico). É importante ressaltar
que a administração de antibioticoterapia adequada não deve ser retardada para obter hemoculturas.

 Administrar antibióticos de amplo espectro

Deve-se iniciar terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos intravenosos para cobrir todos
os patógenos prováveis deve ser iniciada imediatamente. Após a identificação da sensibilidade dos patógenos, os
antibióticos podem ser descalonados (por isso, a hemocultura é passo chave).

 Administrar fluido intravenoso

A ressuscitação volêmica precoce e eficaz é crucial para a estabilização da hipoperfusão tecidual induzida pela sepse
ou choque séptico. Deve-se começar imediatamente após o reconhecimento de um paciente com sepse e/ou hipotensão e
lactato elevado, e completado dentro de 3 horas de reconhecimento. A terapia de escolha a princípio é com solução
cristaloide, tendo em vista ausência de qualquer benefício claro após a administração de coloide comparado com soluções
cristaloides nos subgrupos combinados de sepse (sem contar que albumina é muito cara).

 Aplique vasopressores

Se a pressão arterial não for restabelecida após a ressuscitação fluídica inicial, os vasopressores devem ser iniciados
dentro da primeira hora para atingir a pressão arterial média (PAM) de ≥ 65 mmHg. Esta é uma das principais mudanças
nos pacotes, pois anteriormente os vasopressores entravam apenas no pacote de 6h. Porém, a restauração urgente de uma
pressão de perfusão adequada para os órgãos vitais é uma parte fundamental da ressuscitação. Isso não deve ser atrasado.

Os pacotes mudaram, mas a essência do Surviving Sepsis é a mesma: rapidez na resposta para melhorar o desfecho.
A literatura apoia o uso de pacotes em pacientes com sepse e choque séptico, porém há críticos argumentando contra as
atualizações. É importante que permaneça sempre a análise clínica individual do paciente à beira leito. Aguardamos
discussões sobre o assunto e o posicionamento dos hospitais sobre a atualização dos protocolos.
SEPSE – ILAS (INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE)

1. Consideraç ões gerais

A sepse é uma síndrome extremamente prevalente, com elevada morbidade e mortalidade e altos custos. Seu
reconhecimento precoce e tratamento adequado sã o fatores primordiais para a mudanç a deste cená rio. A implementaç ão
de protocolos clínicos gerenciados é uma ferramenta ú til neste contexto, auxiliando as instituiç ões na padronizaç ão do
atendimento ao paciente sé ptico, diminuindo desfechos negativos e proporcionando melhor efetividade do tratamento.

As recomendaç ões contidas neste documento estã o baseadas nas diretrizes da Campanha de Sobrevivê ncia a Sepse
(SSC, Surviving Sepsis Campaign ) e visam o tratamento de pacientes adultos nas unidades de urgê ncia e emergê ncia, nas
unidades de internaç ão e nas unidades de terapia intensiva.

Neste documento foram atualizadas as nomenclaturas utilizadas, conforme as novas definiç ões do Sepsis, sendo agora
os termos utilizados: infecç ão, sepse e choque sé ptico. Entretanto, a despeito do uso da nova nomenclatura, o ILAS optou
por alinhar o processo de triagem dos pacientes com a SSC. A síndrome de resposta inflamató ria sistê mica (SRIS), embora
nã o utilizada para a definiç ão de sepse, continua sendo importante para a triagem de pacientes com suspeita de sepse. Da
mesma forma que a SSC, o ILAS nã o mudou os crité rios usados para definir disfunç ão orgâ nica, mantendo a hiperlactatemia
como um deles. O crité rio para definiç ão de choque sé ptico també m nã o foi alterado.

2. Definiç ões de síndrome da resposta inflamató ria sistê mica (SRIS), infecç ão, sepse e choque sé ptico

Síndrome da resposta inflamató ria sistê mica

A síndrome da resposta inflamató ria sistê mica é definida pela presenç a de no mínimo dois dos sinais abaixo:

 temperatura central > 38,3o C ou < 36oC OU equivalente em termos de temperatura axilar;

 frequê ncia cardíaca > 90 bpm;

 frequê ncia respirató ria > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg

 leucó citos totais > 12.000/mm3; ou < 4.000/mm3 ou presenç a de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda).

A SRIS nã o faz mais parte dos crité rios para definiç ão da presenç a de sepse mas continua tendo valor como
instrumento de triagem para a identificaç ão de pacientes com infecç ão e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou
choque sé ptico

Infecç ão sem disfunç ão

Entende-se como paciente com infecç ão sem disfunç ão aquele que, tendo ou nã o os crité rios de SRIS, possui foco
infeccioso suspeito ou confirmado (bacteriano, viral, fú ngico, etc.) sem apresentar disfunç ão orgâ nica.

Sepse

Como ja mencionado, adotou-se a definiç ão de sepse lato senso do Sepse 3, presenç a de disfunç ão ameaç adora à vida
em decorrê ncia da presenç a de resposta desregulada à infecç ão. Entretanto, nã o adotamos os crité rios clínicos para
definiç ão de disfunç ão orgâ nica do Sepse 3, variaç ão do escore SOFA, por entender que os mesmos nã o sã o aplicá veis em
iniciativas de melhoria de qualidade. Manteve-se os crité rios utilizados anteriormente, inclusive a hiperlactatemia, por
entendermos que a mortalidade em países em desenvolvimento ainda é muito elevada e a identificaç ão precoce destes
pacientes é parte fundamental do objetivo deste protocolo. As principais disfunç ões orgâ nicas sã o:

 hipotensã o(PAS<90mmHgouPAM<65mmHg ou queda de PA > 40 mmHg)

 oligú ria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevaç ão da creatinina (>2mg/dL);

 relaç ão PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%;
  contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ou reduç ão de 50% no nú mero de plaquetas em relaç ão ao maior valor
registrado nos ú ltimos 3 dias;

 lactato acima do valor de referê ncia;

 rebaixamento do nível de consciê ncia, agitaç ão, delirium;

 aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referê ncia).

A presenç a de disfunç ão orgâ nica na ausê ncia dos crité rios de SRIS pode representar diagnó stico de sepse. Assim, na
presenç a de uma dessas disfunç ões, sem outra explicaç ão plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnó stico de sepse
deve ser feito, e o pacote de tratamento iniciado, imediatamente após a identificaç ão.

Choque sé ptico

Segundo a SSC, choque sé ptico é definido pela presenç a de hipotensã o nã o responsiva à utilizaç ão de fluídos,
independente dos valores de lactato. A SSC nã o adotou o novo conceito de choque, que exige a presenç a concomitante de
lactato acima do valor de referencia mesmo apó s reposiç ão volê mica inicial.

CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO
CARACTERÍSTICA
ANTIGA ATUAL
Infecç ão sem Infecç ão suspeita ou confirmada, sem disfunç ão orgâ nica, de forma independente
Sepse
disfunç ão da presenç a de sinais de SRIS.
Infecç ão suspeita ou confirmada associada a disfunç ão orgâ nica, de forma
Sepse grave Sepse
independente da presenç a de sinais de SRIS.
Sepse que evoluiu com hipotensã o nã o corrigida com reposiç ão volê mica (PAM
Choque sé ptico Choque sé ptico
≤65 mmHg), de forma independente de alteraç ões de lactato.

3. Triagem e rotina para atendimento

O protocolo de sepse deve ser aberto para pacientes com SUSPEITA de sepse e choque sé ptico. Cada instituiç ão irá
decidir, de acordo com sua disponibilidade de recursos humanos e capacidade de triagem, se o protocolo de sepse será
aberto na presenç a de SRIS e suspeita de infecç ão (elevada sensibilidade, permitindo tratamento precoce e prevenindo
disfunç ão orgâ nica) ou a partir de presenç a de disfunç ão orgâ nica em pacientes com suspeita de infecç ão grave, priorizando
nesse caso, o atendimento dos casos mais graves.

Recentemente, foi descrito o escore qSOFA, com 3 componentes: rebaixamento de nível de consciê ncia, frequê ncia
respiratoria ≥ 22 ipm e pressã o arterial sistó lica abaixo de 100 mmHg. Esse escore, ainda nã o prospectivamente validado,
identificaria entre pacientes fora da UTI aqueles com maior risco de ó bito. No seu processo de validaç ão retrospectiva, o
escore mostrou boa acurá cia na prediç ão de ó bito, à s custas, entretanto, de baixa sensibilidade. Assim, o mesmo nã o deve
ser utilizado para triagem de pacientes com suspeita de sepse, mas sim para, apó s a triagem adequada desses pacientes com
base em crité rios mais sensíveis, identificar aqueles com maior risco de ó bito.

Apó s identificaç ão do paciente com SUSPEITA de sepse, usualmente pela enfermagem, a equipe mé dica decide se deve
ou nã o haver o seguimento do protocolo, com base nas informaç ões disponíveis para tomada de decisã o em relaç ão à
probabilidade de se tratar de sepse. Nessa decisã o, alguns fatores devem ser levados em consideraç ão:

1. Em pacientes com qualquer das disfunç ões clínica utilizadas na triagem (hipotensã o, rebaixamento de consciê ncia,
dispneia ou desaturaç ão e, eventualmente, oligú ria), deve-se dar seguimento imediato ao protocolo, com as medidas
do pacote de 1 hora, e proceder a reavaliaç ão do paciente ao longo das 6 primeiras horas.
2. Em pacientes com disfunç ão clínica aparente, mas com quadro clínico sugestivo de outros processos infecciosos
atípicos (no contexto da sepse), como dengue, malá ria e leptospirose, a equpe mé dica poderá optar por seguir fluxo
específico de atendimento que leve em consideraç ão peculiaridades do atendimento a esses pacientes.
3. Em pacientes sem disfunç ão clínica aparente, deve-se levar em conta o quadro clinico, nã o sendo adequado o
seguimento do protocolo em pacientes com quadros típicos de infecç ões de via aé rea alta ou amigdalites, por
exemplo, que podem gerar SRIS mas tem baixa probabilidade de se tratar de casos de sepse. São també m exemplos
de pacientes de baixo risco aqueles jovens e sem comorbidades. Em pacientes sem disfunç ão clínica aparente e com
baixo risco de se tratar de sepse, o mé dico pode decidir por outro fluxo de atendimento. Nesses casos, pode-se optar
 por investigaç ão diagnó stica simplificada e observaç ão clínica antes da administraç ão de antimicrobianos da
primeira hora. Novamente, pacientes com quadros sugestivos de processos infecciosos atípicos, como denque e
malá ria, devem seguir fluxo específico de atendimento.
4. Em pacientes para os quais já exista definiç ão de cuidados de fim de vida, o protocolo deve ser descontinuado, e o
paciente deve receber tratamento pertinente a sua situaç ão clínica, incluindo eventualmente alguns dos
componentes do pacote de tratamento. Em hospitais que gerenciam o protocolo de sepse, esses pacientes nã o devem
ser incluídos no cá lculo dos denominadores.

Um exemplo de flluxograma de triagem baseado nessas premissas está disponível na figura 1. Deve-se lembrar que
escores de gravidade podem auxiliar na identificaç ão de pacientes com maior risco de ó bito. Assim, pacientes com escore
qSOFA positivo, ou seja, com dois ou mais componentes presentes, devem receber atenç ão especial, da mesma forma que
pacientes com mú ltiplas disfunç ões orgâ nicas.

A equipe mé dica deve definir a classificaç ão inicial do paciente. As possíveis classificaç ões seriam: infecç ão sem
disfunç ão com seguimento do protocolo, sepse ou choque, afastado sepse/choque ou paciente sob cuidados de fim de vida.

Apó s identificaç ão do paciente com suspeita de sepse os seguintes passos devem ser cumpridos:

1. registre o diagnó stico no prontuá rio ou na folha específica de triagem do protocolo institucional. Todas as medidas
devem ser tomadas a partir do momento da formulaç ão da hipó tese de sepse.
2. todos os pacientes com protocolos de sepse abertos devem ter seu atendimento priorizado com o objetivo de
otimizar a coleta de exames, o início de antibioticoterapia e a ressuscitaç ão hemodinâ mica;
3. realize anamnese e exame físico dirigidos, com atenç ão especial aos sinais clínicos de disfunç ão orgâ nica;
4. pacientes com disfunç ão orgâ nica grave e ou choque devem ser alocados em leitos de terapia intensiva assim que
possível, a fim de garantir o suporte clínico necessá rio. Caso nã o seja possível a alocaç ão em leito de terapia
intensiva, deve-se garantir o atendimento do paciente de maneira integral, independente do setor em que o mesmo
se encontre;
5. a ficha do protocolo de sepse deve acompanhar o paciente durante todo o atendimento de tratamento das 6
primeiras horas, a fim de facilitar a comunicaç ão nos pontos de transiç ão entre as equipes de diferentes turnos ou
setores e resolver pendê ncias existentes para o atendimento.

4.Tratamento
4.1 Pacote de 1 hora

Para todos os pacientes em que a equipe mé dica optou por dar seguimento ao protocolo, o pacote de 1 hora deve ser
executado. O mesmo é composto dos seguintes itens:

1.Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunç ões orgâ nicas: gasometria e lactato arterial, hemograma
completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma.

2. Coleta de lactato arterial o mais rapidamente possível mas dentro da primeira hora, que deve ser imediatamente
encaminhado ao laborató rio, afim de se evitar resultado falsos positivos. O objetivo é ter resultado deste exame em
30 minutos.
3. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora, conforme rotina específica do hospital, e culturas
de todos os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da administraç ão do
antimicrobiano. Caso nã o seja possível a coleta destes exames antes da primeira dose, a administraç ão de
antimicrobianos nã o deverá ser postergada;

4.Prescriç ão e administraç ão de antimicrobianos de amplo espectro para a situaç ão clínica, por via endovenosa, visando o
foco suspeito, dentro da primeira hora da identificaç ão da sepse. A utilizaç ão de antimicrobianos deve seguir a orientaç ão
do serviç o de controle de infecç ão hospitalar da instituiç ão, que deverá definir com o corpo clínico local as recomendaç ões
para o tratamento empírico conforme o foco de infecç ão identificado e a característica da infecç ão, comunitá ria ou associada
a assistê ncia a saú de.
5. Princípios de farmacociné tica e farmacodinâ mica devem ser seguidos por todas as instituiç ões. Todas as recomendaç ões
visando otimizaç ão da terapia antimicrobiana devem ser feitas com auxílio do farmacê utico e da enfermagem e estarem
amplamente disponíveis para todos os profissionais. As principais recomendaç ões estã o listadas abaixo.

 Utilizar dose má xima para o foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajustes
para a funç ão renal ou hepá tica. As doses devem ser plenas visando otimizaç ão da reduç ão da carga bacteriana ou
fú ngica. Embora seja discutível, pode-se manter doses sem ajuste para funç ão renal pelas primeiras 24 horas. Isso
é de suma importâ ncia para os antimicrobianos hidrofílicos dado ao aumento do volume de distribuiç ão dos
mesmos em decorrê ncia da resuscitaç ão volê mica.
 Atentar para a diluç ão adequada de forma a evitar incompatibilidade e concentraç ão excessiva. Utilizar a infusã o
estendida de antibió ticos betalactâ micos como piperacilina-tazobactam e meropenem, com exceç ão da primeira
dose, que deve ser administrada, em bolus, o mais rá pido possível.
 Utilizar terapia combinada, com duas ou trê s drogas, quando existir suspeita de infecç ão por agentes multidrogas
resistentes. Considerar o uso de diferentes classes de antibió ticos, para um mesmo agente, em pacientes com
choque sé ptico.
 Restringir o espectro antimicrobiano quando o pató geno for identificado e a sensibilidade conhecida; terapia
combinada pode ser de-escalonada conforme evidê ncia de resposta clínica ou resoluç ão da infecç ão.

6.Para pacientes hipotensos (PAS< 90mmHg, PAM <65mmHg ou, eventualmente, reduç ão da PAS em 40mmHg da pressã o
habitual) ou com sinais de hipoperfusã o, entre eles niveis de lactato acima de duas vezes o valor de referê ncia institucional
(hiperlactatemia inicial), deve ser iniciada ressuscitaç ão volê mica com infusã o imediata de 30 mL/kg de cristaló ides dentro
da 1a hora do diagnó stico da detecç aõ dos sinais de hipoperfusã o. Embora classicamente nã o sejam considerados com parte
do pacote de resuscitaç ão, sinais de hipoperfusã o podem incluir oligú ria, presenç a de livedo, tempo de enchimento capilar
lentificado e alteraç ão do nível de consciê ncia. Coloides proteicos, albumina ou soro albuminado, podem fazer parte dessa
reposiç ão inicial. O uso de amidos está contraindicado, pois está associado a aumento da incidê ncia de disfunç ão renal. Esse
volume deve ser infundido o mais rá pido possível, considerando-se as condiç ões clínicas de cada paciente. Pacientes
cardiopatas podem necessitar reduç ão na velocidade de infusã o, conforme a presenç a ou nã o de disfunç ão diastó lica ou
sistó lica. Nos casos em que foi optado por nã o realizar reposiç ão volê mica, parcial ou integralmente, apó s avaliaç ão de fluido
responsividade, esta decisã o deve estar adequadamente registrada no prontuá rio. Nesses pacientes, o uso de vasopressores
para garantir pressã o de perfusã o adequada necessita ser avaliado.

7. Uso de vasopressores para pacientes que permaneç am com pressã o arterial mé dia (PAM) abaixo de 65 (apó s a infusã o
de volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. Nã o se deve tolerar pressõ es abaixo de 65 mmHg por
períodos superiores a 30-40 minutos. Por isso, o vasopressor deve ser iniciado dentro da primeira hora nos pacientes em
que ele está indicado. Em casos de hipotensã o ameaç adora a vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes ou durante a
reposiç ão volê mica. É fundamental garantir pressã o de perfusã o enquanto se continua a reposiç ão volê mica. Assim, o
vasopressor pode ser iniciado em veia perifé rica, enquanto se providencia o acesso venoso central.

O uso de outros vasopressores pode ser necessá rio. Dentre os disponíveis, a recomendaç ão é o uso de vasopressina, com
intuito de desmame de noradrenalina ou como estraté gia poupadora de catecolaminas, ou a adrenalina, preferível em
pacientes que se apresentem com dé bito cardíaco reduzido.

A dobutamina pode ser utilizada quando exista evidê ncia de baixo cardíaco ou sinais clínicos de hipoperfusã o tecidual, como
livedo, oligú ria, tempo de enchimento capilar lentificado, baixa saturaç ão venosa central ou lactato aumentado.

8. Nos pacientes com lactato alterado acima de duas vezes o valor de referê ncia, a meta terapê utica é o clareamento do
mesmo. Assim, como um complemento ao pacote de 1 hora, dentro de 2 a 4 horas apó s o início da ressuscitaç ão volê mica,
novas dosagens devem ser solicitadas. Nem sempre se obtem a normalizaç ão do lactato, haja vista existirem outras causas
para a hiperlactatemia que nã o a hipoperfusã o tecidual. A busca pela normalizaç ão deve ser feita cuidadosamente, sob risco
de intervenç ões terapê uticas desnecessá rias, e potencialmente deleté rias. A hiperlactatemia residual isolada, sem outros
sinais clínicos de hipoperfusã o ou má evoluç ão, nã o necessariamente precisa ser tratada.

4.2 Reavaliaç ão das 6 horas

A reavaliaç ão das 6 horas deve ser feita em pacientes que se apresentem com choque sé ptico, hiperlactatemia ou sinais
clínicos de hipoperfusã o tecidual. A continuidade do cuidado é importante, por isso entende-se que durante as seis primeiras
horas o paciente deve ser reavaliado periodicamente. Para isso é importante o registro da reavaliaç ão do status volê mico e
da perfusã o tecidual.

1.Reavaliaç ão da continuidade da ressuscitaç ão volê mica, por meio de marcadores do estado volê mico ou de parâ metros
perfusionais. As seguintes formas de reavaliaç ão poderã o ser consideradas:

 Mensuraç ão de pressã o venosa central

 Variaç ão de pressã o de pulso
 Variaç ão de distensibilidade de veia cava
 Elevaç ão passiva de membros inferiores
 Qualquer outra forma de avaliaç ão de responsividade a fluídos (melhora da pressã o arterial apó s infusã o de fluidos,
por exemplo)
 Mensuraç ão de saturaç ão venosa central
 Tempo de enchimento capilar
 Presenç a de livedo
 Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciê ncia ou presenç a de diurese)

2. Pacientes com sinais de hipoperfusã o e com níveis de hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusã o o mais
rapidamente possível.

3. Idealmente, os pacientes com choque sé ptico devem ser monitorados com pressã o arterial invasiva, enquanto estiverem
em uso de vasopressor. A aferiç ão por manguito nã o é fidedigna nessa situaç ão, mas pode ser utilizada nos locais onde a
monitorizaç ão invasiva nã o está disponível.

4. Pacientes sé pticos podem se apresentar hipertensos, principalmente se já portadores de hipertensã o arterial sistê mica.
Nesses casos, a reduç ão da pó s- carga pode ser necessá ria para o restabelecimento da adequada oferta de oxigê nio. Nã o se
deve usar medicaç ões de efeito prolongado, pois esses pacientes podem rapidamente evoluir com hipotensã o. Assim,
vasodilatadores endovenosos, como nitroglicerina ou nitroprussiatos sã o as drogas de escolha.

4.3 Outras recomendaç ões

Uso de corticó ides: a utilizaç ão de coriticó ides é recomendada para pacientes com choque sé ptico refratá rio, ou seja,
naqueles em que nã o se consegue manter a pressã o arterial alvo, a despeito da ressuscitaç ão volê mica adequada e do uso
de vasopressores. Frente aos resultados do recente estudo Adrenal, é també m possível que os demais pacientes com choque
tenham benefícios, em termos de reduç ão de tempo de ventilaç ão mecâ nica e de tempo de internaç ão em UTI. Assim, a
utilizaç ão deve ser individualizada. A droga recomendada é a hidrocortisona na dose de 50 mg a cada 6 horas.

Ventilaç ão mecâ nica: a intubaç ão orotraqueal nã o deve ser postergada, em pacientes sé pticos, com insuficiê ncia respirató ria
aguda e evidê ncias de hipoperfusã o tecidual.

Os pacientes que necessitarem de ventilaç ão mecâ nica devem ser mantidos em estraté gia de ventilaç ão mecâ nica protetora,
devido ao risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respirató rio agudo (SDRA). A estraté gia protetora inclui a
utilizaç ão de baixos volumes correntes (6 mL/kg de peso ideal) e a limitaç ão da pressã o de platô abaixo de 30 cmH2O. A
fraç ão inspirada de oxigê nio deve ser suficiente para manter uma PaO2 entre 70 - 90 mmHg. També m deve-se objetivar uma
pressã o de distensã o (driving pressure, pressã o de platô - peep) menor que 15 cmH2O, sempre que possível.

Para pacientes com diagnó stico de SDRA há menos de 48 horas, com relaç ão PaO2/ FiO2 menor que 150 e FiO2 de 60% ou
mais, a utilizaç ão de posiç ão de prona é recomendada, para unidades que tenham equipe com treinamento na té cnica.
Manobras de recrutamento estã o associadas a maior mortalidade e devem ser evitadas.

Bicarbonato: nã o está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lá tica em pacientes com pH >7,15, pois o
tratamento dessa acidose é o restabelecimento da adequada perfusã o. Nos pacientes com pH abaixo desse valor esta terapia
pode ser avaliada como medida de salvamento.
Controle glicê mico: os pacientes na fase aguda de sepse cursam frequentemente com hiperglicemia, secundá ria a resposta
endocrino-metabó lica ao trauma. O controle adequado da glicemia é recomendado por meio da utilizaç ão de protocolos
específico, visando uma meta abaixo de 180 mg/dL, evitando-se episó dios de hipoglicemia e variaç ões abruptas da mesma.

Terapia renal substituta: nã o existe recomendaç ão para o início precoce de terapia renal substituta, devendo-se
individualizar cada caso, conforme discussã o com equipe especialista.

Da mesma maneira, nã o existe recomendaç ão para hemodiá lise intermitente ou modalidades contínuas, devendo-se
reservar estes mé todos para pacientes com instabilidade hemodinâ mica grave, nos locais onde este recurso é disponível.

5. Seguimento do paciente: linha de cuidado do paciente sé ptico

O atendimento ao paciente sé ptico nas primeiras 24 horas é de suma importâ ncia para o desfecho favorá vel. Entretanto,
outras aç ões sã o necessá rias para o sucesso pleno em termos de sobrevida hospitalar e reabilitaç ão apó s a alta, com
estabelecimento de uma linha de cuidado adequada, desde o momento da internaç ão hospitalar ou do diagnó stico de sepse
até o momento da alta.

O paciente deve ser seguido e atendido de forma adequada durante toda a internaç ão hospitarlar. O atendimento
multidisciplinar contribui para os desfechos favorá veis tanto dentro do hospital como apó s a alta. A enfermagem tem
fundamental importâ ncia para a recuperaç ão funcional, desde o momento do reconhecimento precoce até a alta hospitalar.
Nutriç ão adequada, fisioterapia respirató ria e motora, focada em mobilizaç ão precoce, e atendimento fonoaudioló gico para
recuperaç ão de deglutiç ão e fonaç ão contribuem para a reabilitaç ão do paciente. O suporte psicoló gico precoce pode
minimizar os riscos de desenvolvimento de estresse pó s traumá tico. A odontologia tem seu papel na identificaç ão e controle
do foco, bem como na prevenç ão de infecç ões respirató rias. O acompanhamento diá rio pela farmá cia clinica possibilita a
adequaç ão da prescriç ão mé dica. O serviç o social é importante para a reinserç ão do paciente na sociedade e o seguimento
do mesmo no sistema de saú de. Em suma, todos os profissionais envolvidos no atendimento tê m um papel importante a
desempenhar.

As orientaç ões no momento da alta, visando a continuidade do cuidado ambulatorial e o seguimento por todas as equipes
responsá veis pela reabilitaç ão funcional do paciente sã o també m fundamentais para a continuidade do tratamento.

6. Prevenç ão de infeções relacionadas a assistê ncia a saú de

Recomenda-se a utilizaç ão de dispositivos invasivos (canula orotraqueal, cateter venoso central, pressã o arterial invasiva e
cateter vesical de demora) pelo menor tempo possível afim de se evitar complicaç ões mecâ nicas e infecciosas.

Alé m disso, é recomendado que as unidades sigam as diretrizes para prevenç ão de infecç ões relacionadas a estes
dispositivos (pneumonia associada a ventilaç ão mecâ nica, infecç ão de corrente sanguínea associada a cateter venoso central
e infecç ão do trato uriná rio relacionado a cateter vesical de demora).

SEPSE COMO CAUSA DE LESÃO RENAL AGUDA

A sepse associada à falê ncia de mú ltiplos ó rgã os como a lesã o renal aguda (LRA) demonstra alta taxa de mortalidade
no paciente crítico.

Definiç ão de LRA – diagnó stico da lesã o renal aguda (LRA) ocorre com a reduç ão sú bita da filtraç ão glomerular (FG)
e o primeiro exame diagnó stico de perda de funç ão renal é clinicamente evidenciado pelo aumento dos níveis de creatinina
sé rica, crité rio este pouco preciso e tardio
Em 2004, com o objetivo de uniformizar os crité rios diagnó sticos da LRA, propô s a classificaç ão de gravidade da LRA, o
RIFLE (em inglê s Risk – risco, Injury – lesã o, Failure – falê ncia, Loss – perda, End – doenç a renal terminal). Posteriormente,
outro grupo de pesquisadores, modificou a classificaç ão RIFLE e definiu a LRA como:

Aumento da creatinina sé rica igual ou maior a 0,3 mg/dl ou

Aumento percentual igual ou maior a 1,5 vez o valor basal obtido no ú ltimo período de 48 horas. Alé m disso, o
crité rio reduç ão do fluxo uriná rio passou a exercer funç ão de marcador. Essas organizaç ões diagnó sticas sã o as
mais aceitas na atualidade. A LRA pode ocorrer em diferentes cená rios clínicos, entre eles a sepse.
 Apesar de ser descrita como uma síndrome de cará ter reversível, o desenvolvimento da insuficiê ncia renal crô nica
ou doenç a renal em está gio terminal deve ser considerado nos casos de sepse.

Fisiopatologia – O mecanismo de isquemia/reperfusã o renal é descrito como a principal causa de LRA associada à
sepse. A reduç ão do fluxo sanguíneo renal e hipoperfusã o resultam em baixas demandas de oxigê nio que induzem a lesã o
das cé lulas do epité lio tubular, a apoptose e necrose tubular aguda em caso de hipoperfusã o prolongada. Outros fatores
associados à pró pria fisiopatologia da sepse, como a hipovolemia absoluta, vasoplegia e extravasamento capilar com edema
intersticial, sã o fatores que contribuem para reduç ão do transporte de oxigê nio. A falê ncia renal ocorre com o
comprometimento da funcionalidade do ó rgã o que apresenta sinais de desequilíbrio da homeostase de á gua e eletró litos e
acú mulo por reduç ão da excreç ão de produtos nitrogenados do metabolismo, como a ureia e a creatinina sé rica.

A lesã o endotelial na LRA induzida pela sepse favorece a formaç ão de molé culas de adesã o intercelular (ICAM-1),
molé culas de adesã o (VCAM) e as selectinas P e E, que promovem a interaç ão leucó cito-endotelial, adesã o plaquetá - ria e
obstruç ão mecâ nica da microvasculatura renal. A disfunç ão endotelial induz a formaç ão de citocinas pró -inflamató rias pelas
cé lulas tubulares que intensificam o processo inflamató rio, propriciam a apoptose principalmente das cé lulas da regiã o
tubular e a lesã o oxidativa por geraç ão de espé cies reativas de oxigê nio (EROs).

Resumidamente, na sepse ocorre a ativaç ão de molé culas de adesã o no endoté lio que resulta na integraç ão leucó citos-
endotelial. Os leucó citos ativos aumentam a liberaç ão de mediadores inflamató rios e a geraç ão de EROs pelas cé lulas
tubulares, que contribuem para progressã o da lesã o e falê ncia do ó rgã o, caracterizando o quadro de LRA induzida por sepse.
Esses mecanismos mais íntimos de lesã o nã o foram avaliados neste estudo, poré m os resultados de peroxidaç ão lipídica no
grupo Sepse pressupõ em que essa desorganizaç ão celular e molecular fez-se presente.

DEFINIÇÕES
SINDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATORIA AGUDA

A Síndrome da Angú stia Respirató ria Aguda (SARA) ou Síndrome do Desconforto Respirató rio Agudo (SDRA) é
definida, de acordo com a Conferê ncia de Consenso Europé ia-Americana, como:

Síndrome de insuficiê ncia respirató ria de instalaç ão aguda, caracterizada por infiltrado pulmonar bilateral à
radiografia de tó rax, compatível com edema pulmonar; hipoxemia grave, definida como relaç ão PaO2/FIO2 ≤ 200; pressã o
de oclusã o da arté ria pulmonar ≤ 18 mmHg ou ausê ncia de sinais clínicos ou ecocardiográ ficos de hipertensã o atrial
esquerda; presenç a de um fator de risco para lesã o pulmonar.

Durante essa mesma Conferê ncia de Consenso, foi criado o termo Lesã o Pulmonar Aguda (LPA), cuja definiç ão é
idê ntica à da SDRA, exceto pelo grau menos acentuado de hipoxemia presente na LPA (PaO2/FIO2 ≤ 300), com a finalidade
de se identificar os pacientes mais precocemente durante a evoluç ão de seu quadro clínico. Assim, todo paciente com
SARA/SDRA apresenta LPA, poré m nem todo paciente com LPA evolui para SARA/SDRA.

INDICAÇÃO DE SUPORTE VENTILATÓRIO

A VM substitui total ou parcialmente a ventilaç ão espontâ nea e está indicada na insuficiê ncia respirató ria aguda
(IRpA) ou crô nica agudizada. A VM propicia melhora das trocas gasosas e diminuiç ão do trabalho respirató rio, podendo ser
utilizada de forma nã o invasiva por meio de uma interface externa, geralmente uma má scara facial, e de forma invasiva por
meio de um tubo endotraqueal ou câ nula de traqueostomia.

Ventilaç ão mecâ nica nã o invasiva com pressã o positiva: quando começ ar

Recomendaç ão - Em nã o havendo contraindicaç ão, os pacientes com incapacidade de manter ventilaç ão espontâ nea
(volume-minuto >4Lpm, PaCO2<50mmHg e pH>7,25) devem iniciar uso de VNI com dois níveis de pressã o, com a pressã o
inspirató ria suficiente para manter um processo de ventilaç ão adequada, visando impedir a progressã o para fadiga muscular
e/ou parada respirató ria.
 Sugestã o - Pode-se usar VNI em pacientes com
rebaixamento de nível de consciê ncia devido à
hipercapnia em doenç a pulmonar obstrutiva crô nica
(DPOC). A melhora da consciê ncia deve ser evidente
dentro de 1 a 2 horas apó s o início da VNI.(5,6)
Recomendaç ão - Os pacientes que deterioram ou
nã o melhoram devem ser imediatamente intubados pelo
risco de perda de proteç ão da via aé rea inferior e de
parada respirató ria.

Quando descontinuar
Recomendação: O uso de VNI deve ser
monitorado por profissional da saú de à beira-leito
de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado sucesso, deve
ser observado diminuiç ão da f, aumento do VC,
melhora do nível de consciê ncia, diminuiç ão ou cessaç ão de uso de musculatura acessó ria, aumento da PaO2
e/ou da SpO2 e diminuiç ão da PaCO2 sem distensã o abdominal significativa. Quando nã o há sucesso, recomenda-
se imediata IOT e ventilaç ão invasiva. Espera-se sucesso na populaç ão hipercá pnica com o uso da VNI em 75%
dos casos, e nos hipoxê micos em cerca de 50%.

VNI Na SARA
Sugestã o: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se
observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de nã o sucesso evitar retardar a intubaç ão.
Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falê ncia respirató ria e necessidade
de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35.

INTUBAÇÃO E TRAQUEOSTOMIA
Recomendação: Usar laringoscopia direta com visualizaç ão da laringe como o mais rá pido e confiá vel
mé todo de inserç ão do tubo orotraqueal, seja em casos eletivos e na emergê ncia. Apó s 3 tentativas de intubaç ão
sem sucesso, por mé dico experiente, considera-se via aé rea difícil (VAD) devendo seguir as normatizaç ões
estabelecidas para este fim.

Intubaç ão eletiva:

Sugestã o: A intubaç ão traqueal eletiva é caracterizada quando nã o há sinais iminentes de falê ncia nos
mecanismos de proteç ão das vias aé reas, de ventilaç ão e/ou oxigenaç ão, podendo ser escolhido o melhor mé todo
para intubaç ão traqueal de acordo cada paciente. Usar a laringoscopia direta com intubaç ão orotraqueal como
mé todo de escolha.

Intubaç ão de emergê ncia

Sugestã o: Utilizar a té cnica de intubaç ão com sequê ncia rá pida para reduzir o risco de aspiraç ão de
conteú do gá strico. Nessa té cnica, posicionar o tubo orotraqueal no menor tempo possível, apó s a perda da
consciê ncia.

 Tempo de Realizaç ão de Traqueostomia

Trauma – TRM
Sugestã o – Realizar traqueostomia precoce (até 7 dias) nesse grupo. O TRM cervical alto - C5 ou acima - é
um fator preditor independente de necessidade de Ventilaç ão Mecâ nica (VM) prolongada. Os pacientes com
lesõ es abaixo deste nível devem ser avaliados individualmente.

Trauma – TCE
 Sugestã o: Realizar traqueostomia precoce (até 7 dias) nos pacientes mais graves (Escala de Glasgow < 8),
que geralmente necessitam de suporte ventilató rio prolongado. Há evidê ncia conflitante na reduç ão da taxa de
pneumonia associada a ventilaç ão mecâ nica e nã o há evidê ncia que a traqueostomia precoce reduza a
mortalidade, lesã o das vias aé reas e internaç ão hospitalar.

Pacientes com trauma que nã o incluem o SNC

Sugestã o: Indicar a traqueostomia precoce quando houver estimativa de suporte ventilató rio prolongado.

Pacientes internados por causas clínicas na UTI

Recomendação: Aguardar 14 dias para realizaç ão da traqueostomia, uma vez que o procedimento precoce
nã o reduz a mortalidade em 30 dias, tampouco reduz o tempo de UTI e a necessidade de sedaç ão.

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM UTI

A internaç ão em leitos de UTI destina-se ao atendimento de pacientes graves ou de risco potencialmente
recuperá veis. Devido ao alto custo, insuficiê ncia de oferta e a alta demanda, sua solicitaç ão deverá ser criteriosa no momento
da indicaç ão, com grupos etá rios específicos:

Neonatal: pacientes de 0 a 28 dias

Pediá trico: pacientes de 29 dias a 12 anos
Adulto: pacientes maiores de 13 anos

CRITÉ RIOS DE PRIORIZAÇ ÃO PARA INTERNAMENTO EM UTI:

PRIORIDADE 1 - Pacientes criticamente enfermos, em coma ou nã o, e instá veis que necessitam de cuidados de Terapia
Intensiva e monitoraç ão que nã o pode ser provida fora do ambiente de UTI. Usualmente, esses tratamentos incluem suporte
ventilató rio, drogas vasoativas contínuas, etc. Nesses pacientes, nã o há limites em se iniciar ou introduzir terapê utica
necessá ria. Exemplos destes doentes incluem choque ou pacientes com instabilidade hemodinâ mica, pacientes em
insuficiê ncia respirató ria aguda necessitando de suporte ventilató rio, inclusive neonatal; prematuro abaixo de 1500g na
primeira semana de vida.

PRIORIDADE 2 - Pacientes que necessitam de monitoraç ão intensiva e podem potencialmente necessitar intervenç ão
imediata. Nã o existe limite terapê utico geralmente estipulado para estes pacientes. Exemplos incluem pacientes com
condiç ões co-mó rbidas crô nicas (como as terapias renais substitutivas) que desenvolvem doenç as agudas graves clínicas
ou cirú rgicas; prematuros acima de 30 semanas, nas primeiras horas de vida, em uso de suporte respirató rio, tipo CPAP
nasal, que fizeram uso do surfactante pulmonar e estã o compensados clínica e laboratorialmente; desconforto respirató rio
decorrente de pneumotó rax nã o hipertensivo.

PRIORIDADE 3 - Pacientes criticamente enfermos mas que tê m uma probabilidade reduzida de sobrevida pela doenç a
de base ou natureza de sua doenç a aguda. Esses pacientes podem necessitar de tratamento intensivo para aliviar uma
doenç a aguda, mas limites ou esforç os terapê uticos podem ser estabelecidos como nã o intubaç ão ou reanimaç ão cardio-
pulmonar. Exemplos incluem pacientes com neoplasias metastá ticas complicadas por infecç ão, tamponamento ou obstruç ão
de via aé rea; prematuros extremos – abaixo de 25 semanas e/ou peso abaixo de 500g; mal formaç ões incompatíveis com a
vida; hemorragia intra /peri /ventricular de grande extensã o.

A UTI só dispõ e de uma vaga... Qual paciente deve ter prioridade para ser admitido na UTIP?

Considerar a Classificaç ão de risco: O paciente considerado de prioridade I deve ter prioridade em relaç ão ao de
prioridade II e este sobre o de prioridade III.

As condiç ões listadas sã o eixos norteadores recomendados para admissã o em UTI, poré m nã o sã o condiç ões
exclusivas para a internaç ão. Os pacientes que apresentam instabilidade hemodinâ mica e que requeiram cuidados
intensivos devem ser avaliados observando-se o estado geral, a condiç ão atual, a patologia de base, a evoluç ão clínica e as
patologias associadas. O paciente deve ter possibilidade de recuperaç ão.

ALGUMAS INDICAÇÕES DE ADMISSÃO EM UTI

CARDIOVASCULAR
Infarto agudo do miocá rdio
Choque cardiogê nico;
Arritmias complexas requerendo monitorizaç ão contínua e intervenç ão;
Insuficiê ncia cardíaca congestiva aguda com insuficiê ncia respirató ria e/ou requerendo suporte hemodinâ mico;
Emergê ncias hipertensivas;
Parada cardio-respirató ria (pó s-reanimaç ão);
Tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâ mica;
Aneurisma dessecante da aorta;
Bloqueio cardíaco completo ou situaç ões de bloqueio associados a distú rbios hemodinâ micos aos quais sã o necessá rios
tratamento intensivo e/ou marca passo temporá rio
Edema agudo de pulmã o
Angina instá vel (com arritmias, instabilidade hemodinâ mica e dor torá cica persistente)
Pós para cardio-respiratória

PNEUMOLOGIA
Insuficiê ncia respirató ria aguda necessitando de suporte ventilató rio;
Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâ mica;
Pacientes em unidade intermediá ria com deterioraç ão respirató ria;
Insuficiê ncia respirató ria (intubaç ão imediata)

NEUROLOGIA
Doenç a vascular cerebral aguda com alteraç ão do nível de consciê ncia;
Coma metabó lico, tó xico ou anó xico;
Hemorragia intracraniana com risco de herniaç ão;
Hemorragia sub-aracnó ide aguda;
Meningite com alteraç ão do estado mental ou comprometimento respirató rio;
Hipertensã o intracraniana;
Pó s-operató rio do SNC;
Status epilepticus;
Trauma crâ nio encefá lico grave;
Vasoespasmo

FARMACOLOGIA INGESTÃO/OVERDOSE
Instabilidade hemodinâmica
Coma com instabilidade respiratória ou não
Convulsão de difícil controle
Convulsão subsequente a ingestão de drogas
Alteração do nível de consciência.
GASTROENTEROLOGIA
Hemorragia digestiva persistente com sinais de choque
Insuficiência hepática fulminante
Pancreatite grave
Gastrenterite com choque
Perfuração esofágica com ou sem mediastinite
Ulceras gastroduodenais complicadas/ perfuradas

ENDOCRINOLOGIA/ METABOLISMO
Cetoacidose diabé tica complicada com instabilidade hemodinâ mica, acidose grave
Distú rbios hidroeletrolíticos e acidobá sico graves;
Crise tireotó xica ou coma mixedematoso com instabilidade hemodinâ mica;
Estado hiperosmolar com coma e/ou instabilidade hemodinâ mica;
Outros problemas endó crinos como crise adrenal com instabilidade hemodinâ mica;
Hipercalcemia grave com alteraç ão do estado mental necessitando de monitoraç ão hemodinâ mica;
Hipo ou hipernatremia com convulsã o, alteraç ão do estado mental;
Hipofosfatemia com fraqueza muscular
CIRURGIA
Pacientes de pó s-operató rio necessitando monitoraç ão hemodinâ mica e suporte ventilató rio.

RENAL
Insuficiê ncia Renal Aguda

DIVERSOS
Choque sé ptico com instabilidade hemodinâ mica;
Lesõ es por choque elé trico, afogamento, hipotermia;
Hipertermia maligna;
Distú rbios hemorrá gicos complicados;
Politraumatizados;
Injú rias ambientais;
Terapê utica com risco potencial de complicaç ão

DISFUNÇÃO ORGÂNICA

Dentre os indicadores de gravidade de pacientes de UTI, o Logistic Organ Dysfunction System (LODS) foi
desenvolvido para avaliar e quantificar as disfunç ões orgâ nicas entre pacientes de terapia intensiva, baseado em crité rios
objetivos pautados em variá veis fisioló gicas O LODS utiliza 12 variá veis fisioló gicas e identifica de um a trê s níveis de
disfunç ão para seis sistemas orgâ nicos: neuroló gico, cardiovascular, renal, pulmonar, hematoló gico e hepá tico. O escore
total do LODS varia de zero a 22 pontos: zero indica ausê ncia de disfunç ão e 22 o nível de gravidade mais alto. O cá lculo do
LODS considera tanto a gravidade relativa entre os sistemas orgâ nicos como o grau de comprometimento de cada sistema
orgâ nico. Por meio de uma tabela fixa, o valor do LODS é convertido em probabilidade de ó bito hospitalar.
DROGAS VASOATIVAS (SIMPATOMIMÉTICAS)

As drogas vasoativas tê m aç ão, principalmente, sobre os parâ metros que regulam o debito cardíaco. Este é
determinado pelo produto do volume sistó lico (VS) e frequência cardíaca (FC). O VS depende das pressõ es e dos volumes
de enchimento ventricular (pré -carga), da contratilidade do miocá rdio e da resistê ncia ao esvaziamento ventricular (pó s-
carga).

As catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopexamina, dopamina, isoproterenol e dobutamina) e drogas não

catecolaminas (metaraminol, fenilefrina e metoxamina) são os agentes simpatomiméticos mais utilizados em terapia
intensiva. A substância básica da qual derivam as catecolaminas é a betafeniletilamina.
 As ações das catecolaminas são determinadas pelas suas ligações às três classes principais de receptores: alfa, beta e
dopa. Os receptores são glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora e possuem estrutura molecular
específica com a qual as moléculas de uma determinada substância, o mediador, reagem para causar uma resposta
característica ou específica sobre a célula. Esses receptores, que sã o sensibilizados ou estimulados pelas catecolaminas, sã o
denomina- dos adrené rgicos por ter sido a adrenalina a primeira substâ ncia a ser evidenciada neste tipo de atividade.
Atualmente, há conhecimento de dois subtipos para cada receptor estudado, possuindo estes distribuiç ão, sensibilidade à
substâ ncias farmacoló gicas e efeitos diferentes.

A densidade dos receptores adrenérgicos, na superfície celular, é dinâmica, podendo ser modulada por um grande
numero de doenças ou condições. As mudanças na densidade dos receptores alteram significativamente a farmacoterapia
das drogas, em pacientes com choque circulatório, fenômeno de “down regulation” (diminuição de receptores na superfície
da célula) representa a perda de sensibilidade específica a um agonista ou, mesmo, ocorre por ação prolongada deste, como
na insuficiência cardíaca congestiva, na asma com tratamento a longo prazo e na desnutrição grave subaguda ou crônica.

Parece, també m, existir uma “up regulation” (hiperexitabilidade) de ocorrê ncia freqüente em pacientes que
suspendem o uso de betabloqueadores, apó s longo tempo de uso. Os efeitos das catecolaminas sã o dose dependentes, sendo
que o aumento da liberaç ão endó gena dessas substâ ncias, em situaç ões de estresse, ocupa os receptores, diminuindo os que
estã o disponíveis para interaç ão com as drogas de administraç ão exó gena.
 Dobutamina: a dobutamina é uma droga simpatomimé tica sinté tica, com aç ão predominantemente beta 1 agonista,
tendo sido desenvolvida em 1978, depois que a molé cula da catecolamina foi modificada, na procura de uma droga que
tivesse atividade inotró pica, seletiva, com pequeno efeito vascular perifé rico. Esta droga vasoativa possui baixa afinidade
por receptores beta 2 e é quase desprovida de efeitos alfa adrené rgicos. Ao contrá rio da dopamina, a aç ão farmacoló gica da
dobutamina nã o depende das reservas liberá veis de noradrenalina. A dobutamina perde seu efeito hemodinâ mico durante
infusã o prolongada, presumivelmente por causa da diminuiç ão da atividade dos receptores adrené rgicos (“down
regulation”), mas manté m o seu efeito hemodinâ mico melhor que a dopamina, uma vez que esta depleta as reservas de
noradrenalina do miocá rdio. A dobutamina possui vida mé dia de dois minutos, seu início de aç ão é rá pido, nã o havendo,
entã o, necessidade de dose de ataque. A sua excreç ão é renal. Alé m disso, a dobutamina apresenta poucos efeitos sobre a
FC, aumenta a contratilidade miocá rdica e o índice cardíaco, nã o agindo sobre a resistê ncia vascular, perifé rica, em doses
mé dias.

Indicações: a droga é utilizada para melhorar a funç ão ventricular e o desempenho cardíaco, em pacientes nos quais
a disfunç ão ventricular acarreta diminuiç ão no volume sistó lico e no DC como, por exemplo, choque cardiogê nico e
insuficiê ncia cardíaca, congestiva. O VO2 do miocá rdio, sob o uso da dobutamina, é menor do que sob a aç ão de outras
catecolaminas. A estimulaç ão dos betarreceptores provoca leve queda da pressã o arterial (PA) por vasodilataç ão perifé rica.
Há també m aumento da velocidade de conduç ão atrioventricular, o que limita seu uso na vigê ncia de fluter ou fibrilaç ão
atrial

Doses: a dobutamina é disponível na forma de hidrocloridrato de dobutamina, em ampolas de 20 ml, com 250 mg da
droga. Dilui-se uma ampola (250 mg) em 230 ml de soluç ão (exceto soluç ões alcalinas). A concentraç ão final será de
1mg/ml. Sua utilizaç ão é sempre diluída, endovenosamente, em infusã o contínua, em doses de 3 a 15 μg/kg/min, que deverá
ser individualizada para cada paciente de acordo com o efeito hemodinâ mico que se espera obter. O início da aç ão ocorre
em dois minutos, com efeito má ximo em dez minutos.

Noradrenalina: A noradrenalina (NA) é o neurotransmissor do sistema nervoso simpá tico e precursor da adrenalina.
A NA possui atividade tanto no receptor alfa, como beta 1 adrené rgico, com pouca aç ão sobre receptores beta 2. Dependendo
da dose utilizada, obté m-se aumento do volume sistó lico, diminuiç ão reflexa da FC e importante vasoconstriç ão perifé rica,
com aumento da PA. A contratilidade e o trabalho cardíaco també m aumentam se o aumento da pó s-carga for tolerado pelo
ventrículo. A noradrenalina é també m um potente vasoconstritor visceral e renal, o que limita sua utilizaç ão clínica. É
també m vasoconstritora sobre a rede vascular, sistê mica e pulmonar, e deve ser usada com prudê ncia, em pacientes com
hipertensã o pulmonar.

Indicações: a noradrenalina é uma droga de eleiç ão no choque sé ptico, cuja finalidade é elevar a PA em pacientes
hipotensos, que nã o responderam à ressuscitaç ão por volume e a outros inotró picos menos potentes. Alé m disso, essa
potente droga vasoativa é quase sempre utilizada durante as manobras da ressuscitaç ão cardiopulmonar (RCP), como droga
vasoconstritora. A droga é rapidamente eliminada do plasma apó s a sua administraç ão intravenosa, com vida mé dia de dois
a dois e meio minutos, embora haja grande variaç ão individual. A sua degradaç ão é hepá tica e a eliminaç ão renal.

Doses: utilizam-se, normalmente, cinco ampolas (2 mg) diluídas em 250 ml de qualquer soluç ão rotineira (exceto em
soluç ões alcalinas), cuja concentraç ão final será de 0,04 mg/ml. A droga é disponível sob a forma de bitartarato de
noradrenalina, sendo que a infusã o endovenosa, contínua é , geralmente, iniciada em doses de 0,05 a 0,1 μg/kg/min, até que
o efeito hemodinâ mico desejado seja alcanç ado e nã o haja efeitos colaterais importantes. As doses administradas podem
atingir um má ximo de 1,5 a 2 μg/kg/min. Durante as manobras de RCP, podem-se usar doses de 0,1 a 0,2 mg/kg,
endovenosas ou intratraqueais, diluídas em 10 ml de á gua destilada.

BIBLIOGRAFIA
 Associação de medicina intensiva brasileira. Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica – 2013.
Consenso brasileiro de ventilação mecânica. Ventilaç ão mecâ nica na Lesã o Pulmonar Aguda (LPA)/ Síndrome do
Desconforto Respirató rio Agudo (SDRA)
O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva. Medicina intensiva: infecção e choque. Medicina ribeirão preto.
Severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine, 2013.
A sepse como causa de lesã o renal aguda: modelo experimental. Revista da escola de enfermagem USP
Campanha Sobrevivendo à Sepse: Diretrizes internacionais para a gestã o de sepse e choque sé ptico: 2016
IMPLEMENTAÇ ÃO DE PROTOCOLO GERENCIADO DE SEPSE PROTOCOLO CLÍNICO. Instituto Latino americano de
sepse, 2018