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“Año de la consolidación del Mar de Grau”

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Verónica García Lopera

Edad : 36 años.
Lugar de nacimiento : Lima
Fecha de nacimiento : 03/09/79
Grado de instrucción : Secundaria
Estado Civil : Soltera
Ocupación : Ninguna
Número de hermanos : 3
Posición que ocupa : 3/3
Religión : Católica
Lugar de residencia : Callao

N° de Historia Clínica : 389230

Referente : El paciente
Motivo de consulta : Evaluación de la Afectividad, Emotividad y
Personalidad
Evaluador : Int. I Diego Almandoz Vargas
Supervisión : Lic. Edith Romero
Fecha de Evaluación : 15-08-16/24-08-16/29-08-16 /03-10-16
Fecha de Informe : 25-10-16

Técnicas Utilizadas : Observación y Entrevista

Instrumentos utilizados
: Cuestionario sobre la historia de la vida
de Lazarus.
Inventario de Depresión de Beck II.
Escala de Ansiedad Estado-Rasgo.
Inventario Clínico Multiaxial de Millon II.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta derivada de medicina general refiriendo: “Desde

hace 4 meses terminé con mi última pareja enterándome que estaba casado
con otra mujer. Desde ese tiempo tuve constantes dolores de cabeza por lo que
hace unas semanas fui al médico quien me dijo que era por el estrés.
Actualmente me siento más triste que de costumbre la mayor parte de los
días, pienso que me quedaré sola porque el tiempo pasa y no he logrado nada
en mi vida. Me irrito con facilidad por lo que peleo con más frecuencia con mi

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padre y mi hermano. Se me dificulta tomar decisiones por lo cual pierdo

oportunidades. Suelo compararme con los demás teniendo una sensación de
ser menos capaz que ellos por lo que muchas veces no me arriesgo hacer
cosas nuevas por miedo a fracasar. No siento confianza en mis propias
habilidades. Se me dificulta concentrarme en las cosas que hago ya que me
pongo a pensar sobre las cosas que no hice en el pasado. Me siento mal de no
trabajar en la actualidad y no me siento realizada porque nunca logre
culminar una carrera académica. Además, no creo que esta situación cambie
en un futuro, ya que tengo la idea de que todo va tender a empeorar. Así
mismo me siguen embargando pensamientos de culpa por no haber sido lo
suficientemente buena con mi madre y ahora que ya no está la extraño más
que antes. Se me dificulta dormir antes de las 4 am, aunque duermo de
corrido hasta las 11 am. No tengo ganas de hacer las cosas por lo que no
ordeno mi cuarto como antes y cocino con menos frecuencias. También he
perdido la satisfacción que sentía al salir a las fiestas con mis amigos por lo
que ya no salgo tan seguido. He pensado en desaparecer para poder empezar
de nuevo, pero no me atrevo. En el pasado me he sentido muy parecido a
como ahora me siento, hace 2 años mi madre murió de un tumor cerebral por
lo que también estuve muy triste por más de 4 meses, presentando las
mismas molestias que le conté. Logré superarlo con el apoyo de mi pareja.”

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Paciente de sexo femenino, aparenta su edad cronológica, de tez blanca, con

una talla de 1.64 m y un peso de 65 kg aproximadamente, de un biotipo
normosómico; se encuentra vestido acorde con el género, edad, situación,
estación del año y nivel socioeconómico. Mantiene una higiene y aliño personal
adecuada. Al ingresar a consulta tiene una marcha adecuada. Se sienta al
borde la de silla y mantiene una postura encorvada, mantiene contacto visual
con los ojos muy abiertos dando cierta apariencia de tensión; sus facies
denotan tristeza y se mantiene así durante todo su discurso, escatima en
ademanes. Muestra actitud colaboradora, aunque al principio le cuesta hablar
sobre sí misma. Por otro lado, se encuentra lúcida y orientada en persona,
tiempo y espacio. Presenta una atención selectiva, aunque le cuesta mantener
la concentración durante periodos prolongados. En relación a su memoria
reciente y remota se encuentran conservadas capacitándola para recordar
eventos de hace poco y logra evocar recuerdos de toda su vida. Con respecto a
la percepción, la evaluada presenta una adecuada aprehensión e
interpretación de los objetos capacitándola para describir los estímulos de
forma fidedigna. Sobre su pensamiento se puede afirmar que es abstracto, de
curso coherente y un contenido catastrófico sobre su futuro por lo que cree
que todo continuara empeorando. En relación al lenguaje tiene una adecuada

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articulación, ritmo continuo, tono de voz adecuado y una fluidez continua. En

cuanto a la afectividad se evidencia un estado emocional de tristeza,
anhedonia y abúlico. Finalmente, se afirma que el evaluado presenta
conciencia de enfermedad.

IV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de personalidad la evaluada muestra rasgos de extroversión en el

sentido de que es capaz de hacer amigos fácilmente entablando
conversaciones casuales con los demás, aunque se le dificulta simpatizar con
personas poco seguras que no emprenden un primer paso. Así mismo busca el
crear nuevos lazos amicales y conocer a otras personas. Sin embargo,
considera que con la mayoría de esas personas logra un contacto superficial
no involucrándose y evitando dar a conocer datos sobre si misma por lo que
en su mayoría son relaciones fugaces. Así mismo está convencida de que no
les gusta a las demás personas porque cree que los demás no la encuentran
interesante. Tiene la perspectiva que las demás personas son más centradas
que ella, que son más valiosas, que tienen sus objetivos claros por lo que no le
incomoda seguir a los demás en proyectos, tareas y en decisiones ya que tiene
la certeza de que los otros son más capacitados. Esto hace que sea
complaciente con los demás así no esté de acuerdo o no le caigan bien y
piensa que algunas personas se aprovechan de ella por eso. Verónica se
considera insegura y se le dificulta tomar decisiones, por ese motivo los demás
pueden lograr que cambie de opinión con facilidad. En lo emocional se
caracteriza por cambios emocionales bruscos, es muy reactiva por lo que es
propensa a presentar explosiones de llanto o cólera por cualquier motivo. Así
mismo cuando la obligan hacer algo o la presionan es fácil de enfadarse y se
resiste ante las demandas de los demás evitando hacer lo que dicen. Es
impulsiva por lo que a veces no se percata de lo que dice y en ocasiones el mal
humor la lleva a criticar duramente a los demás, lastimándolos, por lo que
después se siente terriblemente culpable. Su estado emocional en general
cambia frecuentemente algunos días puede mostrarse muy alegre y en los
subsiguientes estar apática o triste. Considera que no es paciente por lo que
las personas ineptas y lentas en hacer tareas rutinarias la sacan de quicio.
Como persona es temerosa e intranquila por lo que no se arriesga y prefiere
mantenerse en su zona de confort. Considera que no tiene objetivos, metas ni
un horizonte al que llegar en un futuro y que en lo que va de su vida no ha
llegado a completar nada por lo que considera que es un fracaso. Gusta de
realizar multiplicidad de actividades llegando a cambiar de intereses
rápidamente, por lo mismo en ninguna llega a completar lo que se propone.
Así mismo si se encuentra con obstáculos no es de luchar por lo que se
propone. Tiene la sensación de estar vacía sin una identidad clara.

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En el área de afectividad, la evaluada presenta un nivel de depresión

moderado debido a que hace 4 meses se siente triste la mayor parte del
tiempo, está desanimada sobre su futuro pensando que esto va tender a
empeorar y cree que en su pasado ha tenido muchos fracasos. Así mismo, en
la actualidad no disfruta las cosas tanto como antes lo hacía. Tiene
sentimientos de culpa por muchas cosas que debió hacer como tratar mejor a
su madre y haber tenido la capacidad de conservar a su ex-pareja por tanto
cree que quizás esté siendo castigada por la vida como por una especie de
karma. No le gusta la persona en que se ha convertido en el presente
refiriéndose a este estado de desmotivación, de tristeza y de poca apertura.
Siente que llora más de lo normal ante situaciones que antes no le producían.
También ha perdido mucho interés en las personas y actividades por lo cual
ya no se reúne con frecuencia con sus amigas ni se siente atraída por ir a
fiestas o eventos sociales. Se le dificulta tomar cualquier decisión por lo que
dice que pierde muchas oportunidades laborales ya que a pesar de que le han
ofrecido trabajos ha sentido miedo a los cambios. Se siente inservible en
comparación a los demás ya que nunca llego a culminar su carrera y no se
siente competente frente a las habilidades de los otros. Cuando se enfrente a
discusiones u obstáculos simples se irrita con mucha más facilidad. Se le
dificulta concentrarse y se fatiga con más rápido que antes. En el pasado ha
presentó sensaciones similares ante la muerte de su madre lo cual le duro
más de 4 meses.

En el área emocional, el evaluado manifiesta un nivel de ansiedad moderado,

tanto en ansiedad estado como en ansiedad rasgo. Con relación a la ansiedad
estado, Verónica expresa sentirse preocupado por posibles desgracias futuras
como el no tener dinero para mantenerse, quedarse sola o que este estado de
desaliento se mantenga por siempre. También comenta que se siente oprimida
y angustiada por el pasar del tiempo sin ver que nada cambie. Además, no se
siente satisfecha. En el presente no siente mucha confianza en sí misma y
considera que está un poco desanimada. En cuanto a la ansiedad rasgo.
Comenta que le gustaría ser tan feliz como los demás ya que al comparar sus
objetivos cumplidos con los de los demás siente que estos han sido nimios.
Considera que pierde muchas oportunidades por no decidirse a tiempo, cada
vez que se encuentra frente a nuevos retos como entrevistas de trabajos o
posibles nuevas parejas no se arriesga a salir de su zona de confort porque no
se cree lo suficientemente buena como para ser elegida. No siente confianza en
sus propias habilidades. Dice que desde siempre los desengaños la afectan
generándole muchos pensamientos que no puede olvidar. También argumenta
que las preocupaciones le generan tensión y que muchas cosas sin
importancia la mantienen preocupada. Además, en general menciona tener
una sensación de ánimo melancólica.

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V. CONCLUSIONES
- En el área de personalidad, presenta rasgos de corte límite, impulsivo y
dependiente lo cual merma su interacción social interfiriendo parcialmente
en su desenvolvimiento laboral y personal.
- En el área afectiva, presenta un nivel de depresión moderada que se
evidencia en la interpretación negativa de su pasado, su futuro y de sus
propias capacidades que interfiere parcialmente en su desenvolvimiento
laboral, social y personal.
- En el área emocional, se evidencia un nivel de ansiedad estado/rasgo
moderada que interfiere parcialmente en su desenvolvimiento laboral,
social y personal.
VI. RECOMENDACIONES

- Terapia Cognitiva-Conductual.
- Interconsulta a Psiquiatría.

Lic. Edith Romero Diego Almandoz Vargas

Supervisora de internado Interno I de Psicología

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PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN
Verónica García Lopera (36)
SIGNOS
- Sexo femenino. - Actitud colaboradora.
- Aparenta edad cronológica. - Lúcido.
- Tez blanca. - Orientado en tiempo, espacio y
- Biotipo normosómico. persona.
- Vestimenta acorde al género, edad, - Atención selectiva, aunque le
situación, estación y nivel cuesta sostenerla en el tiempo.
socioeconómico. - Memoria reciente y remota
- Adecuada higiene y aliño personal. conservadas.
- Marcha adecuada. - Pensamiento abstracto, curso
- Postura tensa y encorvada. coherente y contenido catastrófico
- Contacto visual fijo sin parpadear. con ideas sobrevaloradas.
- Facies de tristeza. - Lenguaje articulado, tono, ritmo y
- Escases de movimientos fluidez adecuado.
espontáneos. - Afectividad: tristeza patológica.
SINTOMAS
- Tiempo de enfermedad de aproximadamente 4 meses.
- Un episodio similar hace 2 años
- Funcionalidad laboral, social y personal reducida parcialmente.
- Sentimiento de tristeza.
- Irritabilidad.
- Anhedonia.
- Abulia.
- Cansancio
- Le cuesta mantenerse concentrada.
- Pensamientos de querer desaparecer.
- Problemas para conciliar el sueño antes de las 4 am.
- Arrepentimiento por malas decisiones en el pasado.
- Pensamientos negativos sobre su futuro
- Sentimientos de Culpa.
- Sentimiento de inferioridad.
- Preocupaciones constantes por cosas sin importanacia.
- Sensación de tensión.
- Sentimiento de angustia.
SINDROMES
- Depresivo
- Ansioso
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Trastorno Depresivo Recurrente Episodio actual Moderado.

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