HISTORIA CLÍNICA

Fecha:____________________
Nombre _____________________________________________________
Apellido_________________________Tel.:_______________________
Edad _______ Sexo_______ Peso_______
IMC_____________________________________________________
Estado civil_____________________ Ocupación________________
Nombre de un familiar ________________________________________
Teléfono_____________________
Motivo de consulta ___________________________________________
Aumento de mama  Aumento de mama más lipoescultura 
Levantamiento de mama  Reducción de mama  Cara 
Nariz  Abdominoplastia  Lipoescultura 
Aabdominoplastia mas lipoescultura Transferencia de grasa en glúteos 
Otros _____________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Cardiovasculares  Asma  Diabetes 
Hipertensión  Falcemia  Nefrosis  Hipotiroidismo 
Hipertiroidismo  Ca  Alergia  Transfusiones 
Medicamentos  Antecedentes quirúrgicos 

ANTECEDENTES PERSONALES TÓXICOS

Alcohol____________________ Café____________________
Tabaquismo___________________ Drogas____________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre____________________ Padres____________________
Hermanos ____________________

ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS

Ritmo menstrual (REGULAR) (IRREGULAR)
G_________P_________C_________A_________

USA MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ____________________

 EXPLORACIÓN FÍSICA

CABEZA Y CUELLO__________________________________________

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TÓRAX_____________________________________________________

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ABDOMEN_________________________________________________

EXTREMIDADES____________________________________________

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NEUROLÓGICO Y ESTADO MENTAL _________________________

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DIAGNÓSTICO _____________________________________________

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PLAN QUIRÚRGICO_________________________________________

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FIRMA
 PROTOCOLO DE ASISTENCIA

NOMBRE Y APELLIDO ______________________________________

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PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO_______________________________
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FECHA DE PROCEDIMIENTO ___________________________

PRIMERA CONSULTA _______________________________________

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RETIRO DE DRENAJE (SI) (NO)

CANTIDAD DEL LÍQUIDO ___________________________________

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OBSERVACIÓN DE LAS SUTURAS ___________________________

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FECHA PRÓXIMA CITA ____________________________________