MODULO 2 Evaluadores de Clínicas

MÓDULO 2
Modelo de Evaluación para la Acreditación y Certificación
Objetivo:
Describir el nuevo Modelo para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica, el

Manual para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica, así como el nuevo
esquema de cédulas para la Acreditación, a efecto de fortalecer los conocimientos del personal evaluador
y su desempeño en el proceso.
TEMA 1
Modelo de evaluación
para la acreditación.
Introducción
La Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica, es un proceso de

evaluación externa, dirigido a determinar el cumplimiento de los criterios de Capacidad,
Seguridad y Calidad en un establecimiento, fijo o móvil, para proporcionar los servicios del
Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), previstos en el Catálogo Universal de los
Servicios de Salud (CAUSES), en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
(FPGC), así como las intervenciones del Seguro Médico Siglo XXI (SMSXXI).
Como quedó establecido en el módulo 1 de este curso, las reformas a la Ley General de Salud
(LGS) del 15 de mayo de 2003, tuvieron como propósito fundamental, el fortalecimiento del
derecho a la protección de la salud. En ese sentido, se diseñó un esquema de aseguramiento
universal en salud, a fin de garantizar el acceso integral a los servicios de salud para los
mexicanos, sin distinción de su condición social, laboral o económica. Lo que dio origen al
SPSS, encausado a brindar alternativas para la protección social en salud y para hacer frente
a las dificultades financieras derivadas de la transición que en los ámbitos demográfico,
epidemiológico, tecnológico, económico y político, ha experimentado el país.
La Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica es un proceso de

evaluación externa que permite determinar el Cumplimiento de los criterios de Capacidad,
Seguridad y Calidad
Introducción
En el artículo 77 Bis 9 de la LGS, se establecen los aspectos mínimos que debe considerar la
acreditación de la calidad de los servicios prestados por los establecimientos de atención
médica.
El 5 de abril de 2004, se publicó, en el Diario Oficial de la Federación (DOF), el Reglamento de

la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud, en el que se incorporaron,
en los artículos del 23 al 29 Bis, las disposiciones para la acreditación, entre otras, se refiere
que el objeto de la acreditación es brindar certidumbre respecto a la Capacidad, Seguridad y
Calidad en la prestación de los servicios de los establecimientos que obtienen financiamiento
del SPSS.
En términos programáticos, el Proceso para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de

Atención Médica está vinculado con el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, de acuerdo
con lo establecido por el “Objetivo 2.3. Asegurar el acceso a los servicios de salud”.
REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN
MATERIA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
SECCIÓN SEGUNDA
DE LA ACREDITACIÓN DE CAPACIDAD,
SEGURIDAD Y CALIDAD
Introducción
En tanto, en el Programa Sectorial de Salud 2013-2018 se incorporó en la “Estrategia 2.2.

Mejorar la calidad de los servicios de salud del Sistema Nacional de Salud”, mediante la Línea
de Acción 2.2.4., que hace referencia a la consolidación del proceso de acreditación de
establecimientos de salud para asegurar calidad, seguridad y capacidad resolutiva.
Derivado de lo anterior, se diseñó la Estrategia Nacional para la Consolidación de la

Calidad en los Establecimientos y Servicios de Atención Médica1 como un Programa de
Acción Específico. Uno de los seis componentes de esta estrategia, es la acreditación de los
establecimientos de atención médica y servicios de salud. Como lo establece el objetivo 4, la
intención es “Direccionar las acciones de acreditación para consolidar la mejora de la calidad y
el acceso efectivo a la salud”, mediante la implementación de la “Estrategia 4.1. Alinear
acciones intersectoriales e institucionales que permitan un acceso efectivo a los
establecimientos y servicios de salud a través de la acreditación”.
Plan Nacional de Desarrollo

Programa Sectorial de Salud
2. Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad.
5. Asegurar la generación y el uso efectivo de los recursos en salud.
Estrategia Nacional para la Consolidación de la Calidad en los Establecimientos y Servicios de Atención Médica
Calidad y seguridad del paciente.
Innovación y mejora continua.
Gestión de riesgos en la atención médica.
Acreditación de los establecimientos de atención médica y
servicios de salud.
Normatividad en materia de salud.
Educación en salud.
Como se puede apreciar, el propósito de estos instrumentos programáticos, es enfatizar que la
acreditación es un mecanismo para el acceso efectivo a la salud con calidad y seguridad para
el paciente, en los establecimientos para la atención que prestan servicios a los beneficiarios.
1. Modelo de evaluación para la acreditación
En el año 2014, la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES), con base en
sus atribuciones emprendió diversas acciones para fortalecer y actualizar el Proceso de
Acreditación, como la regulación del proceso de evaluación a través del nuevo Manual para la
Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica2, lo que permite que los
evaluadores cuenten con disposiciones y criterios de actuación homogéneos a nivel nacional y
así incrementar la transparencia, celeridad y certeza jurídica del mismo, con lo que se
contribuye a garantizar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad y seguridad para el
paciente.
Derivado de lo anterior, también se elaboró un nuevo Modelo de Evaluación que migró de la

visión estructuralista del proceso, a una perspectiva integral que considera las necesidades
actuales en materia de prestación de servicios de atención médica y de protección social en
salud, con base en la normatividad aplicable.
Dirección General de
Calidad y Educación
en Salud
Emprende acciones para regular el proceso de evaluación a través del nuevo Manual para la
Acreditación de Establecimientos y Servicios
El nuevo Modelo de Evaluación para la Acreditación de Establecimientos para la Atención

Médica3 que brindan servicios a los beneficiarios del SPSS, contempla la vinculación de 6
elementos:
1. El fundamento normativo vigente.

2. La cobertura financiera respecto a la cartera de servicios e insumos autorizados por el
SPSS.
3. Los Protocolos Técnicos del Consejo de Salubridad General (CSG), en el caso del
FPGC.
4. El modelo de atención y/o programas sustantivos.
5. El Modelo de Gestión de Calidad en Salud.
6. Los Sistemas de Información.
Sistemas de
información
Fundamento
normativo
La
cobertura
financiera
(SPSS)
Protocolos
técnicos del CSG
Modelo de
atención y/o
programas
santivos
Modelo de
gestión de
la calidad
total
Vínculos del Modelo de Evaluación para la Acreditación. Fuente: DGCES, 2016.
Asimismo, considera responder a la tipología de establecimientos para la atención médica a

nivel nacional, y a la diversidad de sus servicios, migrando de, 42 cédulas aproximadamente,
a 5 esquemas modulares que permitan conducir el proceso de evaluación de acuerdo con el
contexto de la atención médica; por ejemplo:
 En el enfoque de primer nivel de atención se contempla: Estructura Básica, Ampliada y

Especializada.
 En la atención médica hospitalaria de segundo nivel, la Estructura Básica.
 En el tercer nivel o de alta especialidad, la Estructura Especializada.
Enfoque de Atención
Consulta Externa Hospitalaria
Áreas Físicas
Estructura básica ampliada especializada
Procesos clínicos y/o administrativos
Evidencia documental
Directivas, médica y de apoyo
Fundamento Legal
Leyes, reglamentos, normas, políticas, lineamientos y manuales en materia de atención médica
Modelo de Evaluación para la Acreditación y los criterios según su naturaleza
Fuente: DGCES, 2016
1.1 Instrumentos Técnicos: Cédulas de Evaluación para la Acreditación de
Establecimientos y Servicios de Atención Médica
Las cédulas de evaluación para la acreditación son instrumentos normalizados que emite y
actualiza la DGCES4, con fundamento en el artículo 18 fracción XVI del Reglamento Interior
de la Secretaría de Salud, con base en las modificaciones que se realicen en la normatividad
aplicable, los protocolos técnicos emitidos por el CSG y el CAUSES. Para la creación y/o
actualización de las cédulas:
Se somete a opinión de expertos en las distintas Unidades Administrativas responsables de programas de salud
a cargo de las Secretaría de Salud (SSA), para realizar el pilotaje del instrumento conjuntamente con los
Servicios Estatales de Salud (SESA) en las entidades federativas, a efecto de probar su efectividad.
Se procede a la emisión, así como a su difusión a nivel nacional.
Se notifica a la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS).
El proyecto se comparte con los Responsables Estatales de Calidad (REC) en las 32 entidades federativas, o
bien, con los responsables de los programas específicos, con el propósito de realizar las observaciones desde
la perspectiva de cada autoridad.
La DGCES lleva a cabo reuniones internas para elaborar el proyecto de cédula.
Las cédulas de evaluación para la acreditación contienen criterios relativos a la

Capacidad, Seguridad y Calidad, sustentados en la normatividad aplicable, los cuales
permiten al personal evaluador recabar información de su cumplimiento durante la ejecución
de la visita de acreditación.
Dichos instrumentos son utilizados durante las fases de Programación, Evaluación,

Supervisión y Reacreditación de los establecimientos sujetos al Proceso de Acreditación.
De conformidad con lo establecido en el Manual, estos instrumentos se utilizarán en dos

momentos:
Primer momento
Para que el establecimiento realice la autoevaluación y determine si cumple con la ponderación y los criterios
mayores para ser incluido en el Programa Anual de Acreditación (PAA).
Segundo momento
Durante la visita de evaluación con fines de acreditación en campo.
La conformación de las cédulas responde a un diseño horizontal, y está compuesta por

apartados de acuerdo con las áreas físicas relacionadas con la estructura y enfoque de
atención del establecimiento, en función de los servicios que se ofertan; los conceptos de cada
apartado son evaluados en relación con la Estructura, Procesos y Evidencia Documental en
concordancia con lo que establece la normatividad aplicable para ellos.
Cédula de evaluación para establecimiento del primer nivel de atención.

Gobierno
Las cédulas de evaluación para la acreditación están desarrolladas con base en el:
a. Enfoque de Atención médica: Primaria y Especializada.

b. Tipo de Acreditación: CAUSES, SMSXXI y FPGC.
c. Estructura física: Básica, Ampliada y Especializada, acorde al tipo de establecimiento.
d. Tipo de áreas físicas: Las cuales están relacionadas con el tipo de atención médica que
oferta el establecimiento.
e. Sustento: Los criterios enunciados en cada área física con sustento en la normatividad
vigente en materia de salud y demás disposiciones aplicables.
f. Ponderación: Dividida en 2 elementos:
Criterios Mayores: Están basados en requisitos esenciales que al incumplirse podrán impedir el seguimiento de
la evaluación respectiva. Por su naturaleza inciden en la calidad, capacidad y/o seguridad.
Recurso humano: Disposiciones normativas críticas para la atención médica en las siguientes áreas: Urgencias,
Quirófano y Unidades de Terapia Intensiva, Unidad de Quemados, Salas de Hemodinámia, Rayos X.
Puntuación aprobatoria: Los establecimientos evaluados con fines de acreditación tendrán que cumplir con los
requerimientos correspondientes.
A continuación se describen los 5 esquemas de evaluación de acuerdo con la estructura y

oferta de servicios.
1. Estructura básica
En los establecimientos del primer nivel de atención evaluados para el CAUSES, se
consideran Centros de Salud de 1 a 3 núcleos básicos así como las Unidades Médicas
Rurales (UMR) del régimen IMSS PROSPERA, en las cuales existen las siguientes áreas:
Gobierno, Consulta Externa, Medicina Preventiva, Farmacia y Calidad.
Enfoque: Atención primaria de salud Tipo de Acreditación: Causes

Estructura Básica
Tipo de Establecimiento
Áreas Físicas
Gobierno
Consulta Externa
Medicina Preventiva
Farmacia
Calidad
Criterios
Capacidad Estructura
Calidad Procesos
Seguridad: Procesos y Estructura
Centros de Salud
1 A 3 Núcleos
UMR IMSS-PROSPERA
Fuente: DGCES, 2016.
2. Estructura ampliada
Se consideran los Centros de Salud de más de 3 núcleos básicos, que cuentan con áreas de
Rayos X, Laboratorio Clínico, Trabajo Social, Psicología, y Estomatología.
Enfoque: Atención primaria de salud Tipo de Acreditación: Causes

Estructura Ampliada
Áreas Físicas
Laboratorio
Rayos X
Odontología
Psicología
Trabajo Social
Criterios
Calidad Procesos
Centros de Salud
De más de 3 Núcleos
- CAPSSS
- CESSA
3. Estructura especializada
Este esquema aplica a Unidades de Especialidades Médicas en Enfermedades Crónicas
(UNEME EC), Unidades de Especialidades Médicas dedicada a la Detección y Diagnostico del
Cáncer de Mama (UNEME DEDICAM), y Unidades de Especialidades Médicas - Centros de
Atención Primaria en Adicciones (UNEMES CAPA).
Enfoque: Atención especializada

Tipo de Acreditación: Causes
Estructura Especializada
Áreas Físicas
Gobierno
Consulta Externa
Farmacia
Carro rojo
Calidad
Criterios
Calidad Procesos
UNEME CRÓNICAS
UNEME DEDICAM
UNEME CAPA
4. Cédula para Atención Hospitalaria de Segundo y Tercer Nivel

Diseñada para Hospitales Generales de 30 camas, Hospitales Comunitarios, Hospitales
Materno-Infantil y Hospitales Pediátricos con servicios de Urgencias, Hospitalización, Unidad
Quirúrgica, Unidad de Cuidados Intensivos e Imagenología.
Enfoque: Atención hospitalaria

Tipo de Acreditación: Causes
Estructura Básica
Áreas Físicas
Gobierno
Unidad Quirúrgica
Hospitalización
Laboratorio e Imagentología
UCIN/ UCIA
Criterios
Calidad Procesos
Hospitales Generales
Hospitales Comunitarios
Hospitales Materno- Infantil
Hospitales Pediátricos
5. Cédula para atención especializada

Hospitales de más de 60 camas, Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Regionales
Enfoque: Atención Hospitalaria

Tipo de Acreditación: FPGC
Estructura Especializada
Áreas Físicas
Unidad Quirúrgica
Gobierno RH-E
Inmuno Histoquímica
Laboratorio y RX-E
Farmacia-E
Criterios
Calidad Procesos
Hospitales de más de
60 camas
Institutos
Hospitales Regionales
Criterios de evaluación
Los criterios son requisitos establecidos en las Cédulas de Evaluación para la Acreditación,
cuya ponderación determinará el resultado para la emisión del dictamen de Acreditación.
Como ya se abordó previamente, de conformidad con lo establecido en el Reglamento de la
Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud, existen los siguientes
criterios (da clic en cada uno):
Criterios de Capacidad
Criterios de Seguridad
Criterios de Calidad
Criterios de Mayores
Son los recursos humanos, materiales y financieros mínimos indispensables, que contemplan
las normas oficiales mexicanas y demás disposiciones jurídicas aplicables, para la prestación
de los servicios de atención médica que se le brindan al paciente; son evaluados a través de
elementos presentes en la estructura y la evidencia documental que permita ratificar que los
proceso evaluados se sustentan en registros, bitácoras y cualesquiera otro documento que
demuestre su cumplimiento.
Resultado aprobatorio
Para obtenerlo, los establecimientos deberán cumplir con los criterios aplicables, de acuerdo
con la siguiente tabla:
Intervención
Resultado
Porcentaje de Puntuación
Catálago Universal de Servicios
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
Seguro Médico Siglo XXI
Acreditado
No Acreditado
Acreditado
No Acreditado
Acreditado
No Acreditado
Cumple del 85% al 100% de los requerimientos
Cumple con menos del 85% de los requerimientos
Criterios de Acreditación
Fuente: Manual de Acreditación, 2016
En lo concerniente a la Cédula de Evaluación para la Acreditación de Establecimientos

del Primer Nivel de Atención se consideran, de conformidad con el modelo comentado en
apartados previos, la evaluación de los centros de salud de 1 a 3 núcleos básicos, las
UMR-IMSS Prospera así como establecimientos de primer nivel con servicios
ampliados, en las siguientes áreas (da clic en cada una de ellas):
Gobierno
Consulta Externa
Medicina Preventiva
Farmacia/ Guarda de medicamentos
Calidad
 Recursos Humanos: Personal de medicina, enfermería, trabajo social,

psicología, estomatología, laboratorio clínico e imagenología.
 Diagnóstico de Salud.
 Residuos peligrosos.
 Interculturalidad.
 Destrucción o control de insectos u otra fauna transmisora y nociva.
 Registro del Sistema de Información.
 Aviso de funcionamiento.
 Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Área de Gobierno
Descargar
Descarga la cédula de evaluación de Gobierno para conocerla de manera detallada

En el caso de que los establecimientos cuenten con servicios ampliados, se evalúan además
de las anteriores las siguientes áreas y conceptos (da clic en cada uno de ellos):
Trabajo social
Rayos X
Laboratorio
Psicología
Estomatología
 Área de trabajo social: condiciones generales de infraestructura, recursos

energéticos.
 Actividades de trabajo social.
Trabajo social
Descargar
Descarga la cédula de evaluación de Trabajo Social para conocerla de manera detallada
Los resultados obtenidos en la Estructura Básica, y en su caso, en la Estructura Ampliada, deberán ser capturados por el evaluador
en el archivo electrónico de la cédula de evaluación.
También deberá registrar los incumplimientos documentados durante la evaluación, con los cuales se determina la ponderación de
acuerdo con la estructura que corresponda.
Si es de Estructura Básica, se suman los puntajes de los apartados de Gobierno, Consulta Externa, Medicina Preventiva, Farmacia
o Guarda de Medicamentos y Calidad.
En caso de que el establecimiento cuente con los servicios ampliados de Rayos X, Laboratorio Clínico, y Psicología, se añade a la
sumatoria de la Estructura Básica.
Eso dará como resultado una calificación global.
Menos de 85 puntos: No Acreditado
85 puntos o más: Acreditado
Conclusiones
o El nuevo modelo de acreditación impulsa una evaluación integral de los

establecimientos sujetos al Proceso de Acreditación, ya que incluye la evaluación de
aspectos estructurales de conformidad con la normatividad aplicable, de los procesos
clínicos y/o administrativos, y de los registros documentales que permiten comprobar
la consistencia de su actuación.
o El nuevo modelo contempla la vinculación de 6 elementos:
1. El fundamento normativo vigente.

2. La cobertura financiera respecto a la cartera de servicios e insumos autorizados
por el SPSS.
3. Los protocolos técnicos del CSG (en caso del FPGC).
4. El Modelo de atención y/o los programas sustantivos.
5. El Modelo de Gestión de Calidad en Salud.
6. Los Sistemas de Información.
 La DGCES tiene la facultad de emitir los instrumentos técnicos de evaluación, para ello,
integra grupos de expertos que analicen los aspectos que deben ser incluidos en las
cédulas. Además, solicita la opinión a las unidades administrativas de la SSA, el CSG, la
CNPSS, los Responsables Estatales de Calidad (REC), y demás autoridades involucradas
en el Proceso de Acreditación, a efecto de tener instrumentos consensuados y que
respondan a la realidad nacional.

Conclusiones
 Los Criterios Mayores son considerados como indispensables para brindar servicios a los
beneficiarios del SPSS, por lo que todos los establecimientos deberán contar con los
recursos humanos de acuerdo a su tipología, así como, la infraestructura médica de áreas
críticas y equipamiento necesario.
 Los nuevos instrumentos para la acreditación, permiten recolectar información en
aspectos relativos al cumplimiento normativo, de estructura, procesos y evidencia
documental que permite resultados de valor para la toma decisiones.
 Con base en el cumplimiento de estos criterios, la DGCES analiza la información recabada
por el personal evaluador durante la visita de evaluación, e integra el expediente por cada
visita, con lo cual determina el cumplimiento de todos los criterios antes mencionados y
emite el resultado correspondiente de acuerdo con lo establecido en el Manual para la
Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica.
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TEMA 2
Instrumento Técnico-Jurídico: Manual para la Acreditación de
Establecimientos y Servicios de Atención Médica.
2. Instrumento Técnico - Jurídico:Manual para la
Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica
Ámbito de aplicación:
Objetivo general:
Objetivos específicos:
Establecimientos del Sistema Nacional de Salud (SNS) que estén incorporados o deseen incorporarse como
prestadores de servicios para el SPSS.
Establecer el proceso para el otorgamiento de la Acreditación a los establecimientos y servicios de atención
médica que cumplan los criterios en materia de Capacidad, Seguridad y Calidad en la prestación de los servicios
de atención médica.
 Definir las funciones y relaciones de las autoridades involucradas para precisar las
responsabilidades dentro del Proceso de Acreditación de Establecimientos y Servicios
de Atención Médica.
 Establecer los requisitos a los que se sujetarán los establecimientos y servicios de
atención médica para obtener la Acreditación y la Reacreditación.

Proceso de Acreditación
Este proceso será aplicable para los siguientes tipos de servicios y establecimientos:
A. En los relativos al CAUSES para establecimientos fijos o móviles incluyendo Unidades

Médicas Móviles y Unidades Médicas Especializadas.
B. Intervenciones financiadas por el FPGC.
C. Intervenciones financiadas por el SMSXXI.
El Proceso de Acreditación, de acuerdo con lo establecido en el numeral 6 del manual, se

integra por las siguientes fases:
Programación
Evaluación
Dictamen
Supervisión
Reacreditación
El proceso se encuentra a cargo de la DGCES a través de su personal y con la participación
del personal de los Servicios Estatales de Salud (SESA) de las 32 entidades federativas.
Proceso de Acreditación | Fase I. Programación
La fase de Programación abarca desde la identificación y priorización de establecimientos

que conformarán el Programa Estatal de Acreditación (PEA), hasta la integración y difusión del
Programa Anual de Acreditación, que realiza la Unidad Administrativa. Para ser incluidos en
el Programa Anual de Acreditación, los establecimientos deberán contar con:
 La Clave Única de Establecimiento de Salud (CLUES), actualizada.

 Las autorizaciones sanitarias correspondientes.
 El reporte estadístico vigente.
 En el caso de los establecimientos que se sujeten a la Reacreditación, deberán contar con
un Programa de Mejora Continua de la Calidad (PMCC).
2. Instrumento Técnico - Jurídico: Manual para la

De acuerdo con la base de datos CLUES de la Dirección General de Información en Salud

(DGIS), existen 16,155 establecimientos susceptibles a ser acreditados, por lo cual es
indispensable que se realice un ejercicio de priorización por las autoridades responsables,
a efecto de que se determine los establecimientos que integrarán el Programa Estatal de
Acreditación.
Derivado de lo anterior, los establecimientos incluidos en el PEA:

Deben autoevaluarse, con el objetivo de comprobar el cumplimiento de los criterios contenidos en las Cédulas
de Evaluación para la Acreditación (Capacidad, Seguridad, Calidad), de cumplir con los Criterios Mayores y la
ponderación aprobatoria
Deberán enviar copia de éstas, al REC o al responsable de calidad de los SESA.
A efecto de identificar adecuadamente los servicios que oferta el establecimiento, ya sean

propios o subrogados, es indispensable que se haga del conocimiento de la
DGCES, para lo cual, acompañando a la autoevaluación, se debe adjuntar el formato de
servicios subrogados y la copia de los convenios o contratos correspondientes.
Una vez que el REC o un homólogo haya analizado las autoevaluaciones, se deberá
conformar el Programa Estatal de Acreditación (PEA) en conjunto con las autoridades de
la entidad federativa.
Dicho formato debe ser elaborado con base en el siguiente instrumento:

Programa Estatal de Acreditación
Descargar
Descarga el PEA para conocerlo de manera detallada
En el PEA se incluirán los establecimientos que hayan obtenido una Autoevaluación favorable,
y por tanto, se encuentren en posibilidad de ser evaluados. El resultado obtenido deberá ser
enviado a la DGCES, debidamente firmado por los titulares de los que se trate el
establecimiento, sea SESA, IMSS Prospera u Hospitales de Alta Especialidad.
Es importante resaltar que la fecha límite para la recepción del PEA será durante los
primeros 10 días hábiles del año del que se trate. En caso de envío extemporáneo se
debe remitir una justificación, en un lapso no mayor a 10 días hábiles posteriores a la
fecha en que haya concluido el plazo señalado anteriormente, a fin de que pueda ser
incluido en el Programa Anual de Acreditación (PAA)correspondiente, con base en la
disponibilidad de fechas.
Se incluyen en el PEA los

Establecimientos que hayan obtenido una autoevaluación favorable
el resultado obtenido se envía a la
DGCES
Debidamente firmado por los titulares del establecimiento de que se trate:
SESA, IMSS Prospera u Hospitales de Alta Especialidad
La DGCES analiza los PEA de cada entidad federativa y, con base en la disponibilidad de
recursos humanos y un análisis de priorización de establecimientos a evaluar, integra el PAA
, el cual se compone de:
 Nombre de la entidad federativa.

 Nombre y número de la Jurisdicción Sanitaria.
 Número y nombre del establecimiento, tal como aparece en el catálogo de la Clave Única
de Establecimientos de Salud.
 Tipología del establecimiento.
 Tipo de Acreditación (CAUSES, FPGC, SMSXXI).
 Fecha propuesta de visita de evaluación.
Febrero
5 días hábiles
5 días hábiles
El Programa Anual de Acreditación se pública en la página de la DGCES en los primeros 5
días hábiles del mes de febrero de cada año.
A partir de su publicación, las autoridades responsables y los REC tienen un plazo de 5 días
hábiles, para hacer observaciones y comentarios al mismo.
Con base en este programa anual se realizarán las visitas con fines de Acreditación en el año
del que se trate, y en caso de que las entidades federativas notifiquen inclusiones,
sustituciones, modificaciones, reprogramaciones o cancelaciones de las visitas de
Acreditación programadas, lo deben hacer mediante oficio dirigido al titular de la Unidad
Administrativa con copia para la CNPSS, en el que se deberán justificar plenamente las
causas.
Dicho oficio deberá estar firmado por el titular de los Servicios Estatales de Salud.
Los oficios para notificar inclusiones, sustituciones, modificaciones, reprogramaciones o
cancelaciones de las visitas de Acreditación programadas, deberán presentarse en un plazo
no menor a 20 días hábiles antes de la fecha programada para la realización de la visita de
Acreditación, a fin de que ésta pueda ser reprogramada en el Programa Anual de Acreditación
del año de que se trate, de acuerdo el análisis que realiza la DGCES.
Proceso de Acreditación | Fase II. Evaluación
La segunda fase, Evaluación, incluye:

La logística para realizar las actividades de evaluación.
Confirmar la visita de Acreditación en las fechas establecidas en el Programa Anual de Acreditación.
Llevar a cabo la visita de Acreditación.
Elaborar el acta de apertura y cierre correspondiente.
De acuerdo con el Programa Anual de Acreditación, la DGCES lleva a cabo la logística
correspondiente, que incluye:
 Designar el número de evaluadores federales que intervendrán en las visita de evaluación.

 Solicitar, mediante oficio dirigido a las autoridades correspondientes de cada entidad
federativa, apoyo del personal evaluador estatal.

Conflicto de Intereses
Es muy importante subrayar que los evaluadores, coordinadores de equipo y en general

cualquier servidor público, deberán abstenerse de intervenir o participar en cualquier forma en
el Proceso de Acreditación de aquellos establecimientos para la atención médica o servicios
de alta especialidad en los que tengan algún interés personal, familiar o de negocios,
incluyendo aquellos establecimientos o servicios de los que pueda resultar algún beneficio
para él, su cónyuge, parientes consanguíneos hasta el cuarto grado, por afinidad o civiles o
para terceros, con los que tenga o haya tenido relación profesional, laboral o de negocios o
para socios o sociedades de las que formen parte.
IMPORTANTE
Se considera que habrá intereses en conflicto cuando los intereses personales, familiares o de negocios del servidor público puedan
afectar el desempeño imparcial de su trabajo. El servidor público que se encuentre en este supuesto deberá informar por escrito a su
jefe inmediato para que éste determine lo conducente.
Las cédulas de evaluación que deben utilizarse en la visita de Acreditación, se encuentran en

la siguiente liga:
En esta fase:
El REC o su homólogo, enviará por oficio a la DGCES, dentro de los 15 días hábiles previos a que se realice la
visita de evaluación:
 Las rutas propuestas de traslado.

 Las cédulas de Autoevaluación de los establecimientos incorporados al PAA.
 El formato de servicios subrogados debidamente llenado y firmado.
Copia del/los convenios o contratos de los servicios subrogados.

El coordinador del equipo evaluador designado analiza las cédulas de Autoevaluación, y en caso de
incumplimiento de los Criterios Mayores, o de que no alcance la ponderación, se le notifica a la entidad federativa que
el establecimiento deberá ser reprogramado.
Posteriormente, la DGCES determinará el número de evaluadores y si es necesario, solicitará la participación de
evaluadores estatales de una entidad federativa diferente a la que se evaluará, como apoyo para llevar a cabo la
evaluación programada.
Con la finalidad de formalizar el proceso, la DGCES deberá emitir un Oficio de Designación

en el que informará lo siguiente:
 Los establecimientos a evaluar.

 La fecha programada de visita y los días de estancia en la entidad.
 El nombre del coordinador del equipo evaluador.
Dicho oficio será presentado en el establecimiento por el coordinador del equipo evaluador y
hará del conocimiento del responsable del establecimiento:
 Los nombres del personal designado para llevar a cabo la visita de evaluación.
 El objetivo y alcance de la visita de evaluación.
 El programa de trabajo de la visita de evaluación.
En este paso, el coordinador del equipo evaluador recaba el acuse de recibo del Oficio de
Visita de Evaluación.

Para la apertura y desarrollo, el coordinador del equipo evaluador dará inicio al acto de
apertura de la visita de evaluación, a través de una reunión que se llevará a cabo en el
establecimiento con el personal designado por el titular del mismo. Se levanta el acta de
apertura, en la que se hará constar:
 La hora de inicio.
 La designación de los responsables del establecimiento para atender la visita.
En este mismo momento, se dará a conocer:
 El objetivo y alcance de la visita.

 El programa de trabajo.
 El equipo evaluador.
Acta de apertura
Descargar
Descarga el acta de apertura para conocerla a detalle
Una vez que se llenó el acta de apertura, el equipo evaluador en compañía del personal
designado del establecimiento hará un recorrido por las instalaciones, con la finalidad de
conocer de manera general el establecimiento y realizar los ajustes pertinentes al programa
de trabajo. Posteriormente, el coordinador del equipo evaluador distribuye al personal de
acuerdo con dicho programa.
Cada evaluador deberá hacerse acompañar por personal del establecimiento e iniciará con las
actividades descritas en el programa de trabajo.
El evaluador se allegará de la información y documentación necesarias para el análisis del

criterio a revisar. Deberá ser objetivo y explícito en la formulación de sus solicitudes.
Registrará en las Cédulas de Evaluación para la Acreditación, los datos referentes al
análisis, comprobación y conclusión sobre los criterios evaluados.
IMPORTANTE
Los evaluadores sólo deben revisar los criterios que se establecen en la Cédula de
Evaluación para la Acreditación, y en su caso, recabar los documentos, fotografías y demás
evidencia que acredite el hallazgo.
A efecto de evaluar los servicios subrogados, el evaluador deberá:

Cotejar la información reportada en la autoevaluación.
Solicitar copia del convenio de subrogación de servicios.
De ser necesario, deberá:
Verificar dichos servicios como parte de la infraestructura del establecimiento.
Para lo cual deberá:
Levantar una constancia que deberá ser firmada por el coordinador del equipo evaluador, el responsable del
establecimiento y el personal asignado para acompañar la visita.
Lo anterior, a efecto de verificar que los servicios subrogados cumplen con los criterios de
Capacidad, Seguridad y Calidad.
Una vez completada la evaluación de los criterios enunciados en la cédula, el coordinador del
equipo evaluador concluirá la fase con una reunión. Ésta se llevará a cabo en el
establecimiento con el personal que acompañó la visita. El coordinador levantará el acta de
cierre en la que enunciará los hallazgos más relevantes. Un ejemplo de cómo debe
elaborarse dicho documento, es el siguiente:
Acta de cierre
Descarga el acta de cierre para conocerla a detalle
Descargar
Posteriormente, el acta deberá ser firmada por los evaluadores participantes, las autoridades del
establecimiento y el personal designado.
Finalmente, el coordinador del equipo evaluador solicitará al responsable del establecimiento que elabore la
evaluación concerniente al desempeño de cada integrante del equipo evaluador, y que la entregue en un
sobre cerrado, al finalizar la visita. De esta manera, concluirá la fase de evaluación.
Proceso de Acreditación | Fase III. Dictamen
La tercera fase, Dictamen, abarca:

La elaboración del Informe de Hallazgos de la visita de evaluación.
La integración del expediente.
El análisis de la información para elaborar y emitir el Dictamen de Acreditación o Dictamen no Favorable.
Al término de la evaluación y antes de regresar a sus lugares de origen, los integrantes del equipo evaluador
realizan una reunión para la revisión de los hallazgos.
El coordinador del equipo evaluador deberá integrar, elaborar y firmar el informe en el que se describan
los principales hallazgos, así como las Cédulas de Evaluación para la Acreditación con base en los
resultados del análisis. Las evidencias obtenidas por medios electrónicos, ópticos o cualquier otra tecnología
servirán a la DGCES para integrar un expediente por cada visita de evaluación.
Informe de Hallazgos
El Informe de Hallazgos será firmado por el coordinador de la visita de evaluación y

deberá contener los siguientes puntos:
 Nombre la entidad federativa evaluada.

 Fecha de la visita.
 Nombre del coordinador de la visita de evaluación.
 Fecha de elaboración del informe.
 Datos generales de identificación del establecimiento.
 Tipo de intervención evaluada.
 Resultado y calificación.
 Área evaluada y hallazgo correspondiente.

Con base en esto, la DGCES emitirá en un término no mayor a 60 días hábiles, contados a
partir del día siguiente a aquél en que se levante el acta de cierre, el Dictamen de
Acreditación respectivo con base en las evidencias documentales que obren en el expediente
que se conformó derivado de la visita de evaluación, el cual deberá estar a la vista de los
usuarios del establecimiento. Asimismo, pondrá a disposición de las autoridades
responsables, el Dictamen de Acreditación correspondiente al día hábil siguiente de su
emisión. Dicho documento será enviado a las autoridades responsables de manera oficial en
un plazo no mayor a 30 días hábiles, contados a partir del día siguiente de la fecha de su
emisión.
Lo emite la DGCES 60 días hábiles, a partir del día siguiente en que se levante el acta de cierre.
En un plazo no mayor a 30 días hábiles, después de la fecha de su emisión, se envía a las autoridades
responsables.
De acuerdo con lo establecido en el numeral 6.3.1.2 del Manual para la Acreditación de

Establecimientos y Servicios de Atención Médica:
IMPORTANTE
“El Dictamen de Acreditación tendrá una vigencia de cinco años, contados a partir de su fecha de emisión, salvo
que antes de concluir dicho periodo, se presenten o identifiquen causas que justifiquen la suspensión de sus
efectos.”
Las autoridades en las entidades federativas deberán hacer llegar el Dictamen de Acreditación en
original, al responsable del establecimiento evaluado, para su guarda y custodia., en el entendido que dicho
documento deberá estar disponible para cuando sea solicitado por cualquier autoridad competente.
En caso de que después de la revisión y el análisis de los documentos que obran en el

expediente se determine que el establecimiento no cumple con los Criterios Mayores o
bien, que no obtuvo el puntaje requerido para obtener el Dictamen de Acreditación, de
acuerdo con lo establecido en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Protección Social en Salud, se emitirá de manera fundada y motivada un Dictamen no
Favorable. Dicha resolución debe ir acompañada del Informe de Hallazgos, que
contendrá los criterios no cumplidos, la fecha de emisión y de la visita de evaluación, así como
los datos generales del establecimiento.
En este supuesto, las autoridades de la entidad federativa podrán solicitar nuevamente la

evaluación a la DGCES, para lo cual el responsable del establecimiento deberá elaborar
un Plan de Contingencia, cuyo propósito será identificar los problemas que le impidieron
la Acreditación.
Cuando el establecimiento no cumple con los Criterios Mayores o no alcanza, por lo menos, 85 puntos en las cédulas de evaluación.
Plan de Contingencia
Este documento deberá contener:

Plan de Contingencia
Datos del establecimiento:
Fecha del Dictamen no Favorable:
Descripción de las alternativas de
solución:
Descripción de las necesidades de recursos humanos, infraestructura física, mobiliario, equipo e instrumental:
Este Plan de Contingencia deberá ser validado y firmado por las autoridades responsables, el
REC o el responsable del establecimiento, el responsable de Planeación en la entidad y el
representante del Régimen Estatal de Protección Social en Salud (REPSS), en concordancia
con el numeral 6.3.4.1.5. También deberá contener la fecha estimada en la que se considera
que el establecimiento podrá cumplir los requerimientos de la Acreditación. El seguimiento al
cumplimiento del Plan de Contingencia, será responsabilidad de la autoridad correspondiente
en cada entidad federativa.
Proceso de Acreditación | Fase IV. Supervisión
La fase IV, Supervisión, será determinada por la unidad administrativa con base a las
prioridades nacionales y con:
Conformación del programa anual de supervisión.
La ejecución de la visita de la supervisión.
Emisión de los resultados correspondientes.
La Supervisión se realizará a establecimientos Acreditados como parte del seguimiento al cumplimiento de
los criterios de capacidad, seguridad y calidad con los que fueron evaluados a través de la notificación. También
se realiza como parte de las actividades de programas que dentro de sus funciones esté realizar visitas de
supervisión y asesoría, donde identifiquen que los Establecimientos presentan omisiones, errores o
desviaciones, respecto de los Criterios de Capacidad, Seguridad y Calidad.
Para esta fase, la DGCES debe:

Últimos 40 días hábiles del año
Al menos 48 horas antes
Elaborar, dentro de los últimos 40 días hábiles de cada año, el Programa Anual de Supervisión. Dicho
programa se diseña en función de la capacidad y disponibilidad de recursos humanos y financieros de la
dependencia, con el fin de garantizar la continuidad del cumplimiento de los criterios con los que fue acreditado
cada establecimiento.
Antes de realizar la visita de supervisión, la DGCES debe comunicarla por escrito a las autoridades de la entidad
federativa, por lo menos con 48 horas de anticipación.
Éstas, a su vez, deben informar a los responsables del establecimiento que será supervisado, la fecha de visita
y los nombres del coordinador del equipo evaluador y sus integrantes.
La ejecución de esta fase de supervisión se sujetará a las disposiciones señaladas previamente en la fase de
evaluación.
Durante la visita de supervisión los establecimientos deben:
a. Cumplir de manera total los criterios mayores.

b. Obtener un porcentaje de cumplimiento de los criterios establecidos en la cédula de
Evaluación para la Acreditación:
o Igual o mayor al 85 % para CAUSES.

o Igual o mayor al 90 % para el FPGC y el SMSXXI.
Los resultados obtenidos en las visitas de supervisión, serán comunicados por la DGCES a las
autoridades correspondientes en un plazo de 60 días hábiles, contados a partir del día siguiente
a aquél en que se levante el acta de cierre. En caso de que los resultados sean aprobatorios,
emitirá un oficio de ratificación de los efectos de la Acreditación.
Se comunicará por escrito a los responsables de los establecimientos en qué consisten los
incumplimientos, y se les dará a conocer que tienen un plazo, no mayor de 20 días hábiles, para
presentar por escrito lo que a su derecho convenga.
En dicho escrito los responsables deben anexar los documentos que consideren necesarios
para solventar los hallazgos. La documentación que exhiban será analizada a fin de verificar si
han sido solventados los incumplimientos notificados.
De ser así, la DGCES emitirá, mediante oficio, los resultados obtenidos en un plazo de 60
días hábiles, contados a partir de la recepción de la comunicación a que se refiere el párrafo
anterior, y en caso contrario, emitirá un oficio de suspensión de los efectos de la Acreditación,
del cual también se informará tanto a la CNPSS, las autoridades responsables, el responsable
del REPSS y el l REC.
Cabe resaltar que si los establecimientos no remiten documentación alguna a la unidad

administrativa, ésta emitirá el oficio de suspensión de los efectos de la Acreditación.
Los establecimientos dentro de este supuesto contarán con un plazo no mayor a seis
meses, contados a partir del día siguiente a aquél en el que se les notifique la suspensión
de los efectos de la Acreditación, para remitir la documentación correspondiente a efecto de
solventar los hallazgos motivo de la suspensión.

En caso de duda respecto del alcance de la documentación exhibida por el establecimiento, la unidad
administrativa podrá efectuar una visita de supervisión complementaria para corroborar su veracidad.
Si después del análisis de las documentales presentadas por las autoridades de los establecimientos, son
subsanados los hallazgos que motivaron la suspensión de los efectos de la Acreditación, dentro del plazo
previsto se emitirá un oficio de ratificación de la Acreditación, que dejará sin efecto la suspensión.
Pero en el caso de que los responsables de los establecimientos no solventen los hallazgos que hayan
motivado la suspensión de la acreditación, se dejará sin efectos dicho proceso y el establecimiento podrá
solicitar una nueva Acreditación en el siguiente año programable.
Si se subsanan los hallazgos, se emite oficio que deja sin efecto la suspensión.
Proceso de Acreditación | Fase V. Reacreditación
De conformidad con lo establecido en el Reglamento de la LGS en Materia de Protección

Social en Salud, los establecimientos de los cuales se venza la vigencia de la acreditación
deberán cumplir los requisitos de mejora continua, para renovar la acreditación durante el
proceso de Reacreditación (fase V).
Para ello, las autoridades correspondientes deben contar con un modelo de gestión
de calidad total que incluya la formulación del PMCC, enfocado a la atención y seguridad
del paciente.
Este PMCC debe contener como mínimo lo siguiente:
 Datos de identificación del establecimiento.

 Presentación del establecimiento.
 Fuentes de identificación de oportunidades de mejora.
 Análisis de las causas de los problemas de calidad por mejorar.
 Priorización de los procesos a intervenir.
 Proyectos de mejora que integrarán el programa.
 Programa de ejecución.
IMPORTANTE
Las autoridades deberán dar seguimiento anual a este programa y en caso de que durante la
visita de reacreditación el establecimiento no exhiba evidencias de cumplimiento anual, ésta
será cancelada.
Proceso de Acreditación | Fase V. Reacreditación
Como se mencionó al inicio de este apartado, la DGCES, con base en los lineamientos
emitidos, elabora el Programa Anual de Reacreditación tomando en consideración los
establecimientos incorporados en el Programa Anual de Acreditación para su Reacreditación y
el universo de establecimientos que prestan servicios al SPSS.
La ejecución de esta fase, se sujeta a las formalidades y plazos que se establecen en el

apartado correspondiente a la fase de evaluación, contenido en el manual. Con la salvedad de
que, en lo tocante a la programación, deberá presentarse el PMCC, al igual que la evidencia
de la implementación y el cumplimiento anual, en lugar de la autoevaluación, es decir, de
la logística, ejecución apertura, evaluación, cierre, conformación del expediente, y lo
establecido para la emisión del dictamen de Reacreditación.
El evaluador deberá destacar que el dictamen avalará una nueva Acreditación, con vigencia de cinco años,
contados a partir de la fecha de su emisión.
Perfil Técnico del personal para realizar el Proceso de Acreditación
Los evaluadores que podrán intervenir en el proceso de acreditación deberán ser

profesionales de la salud o de áreas afines. Además, deben cumplir con lo siguiente:
Cédula profesional y título profesional.

Experiencia técnica de 4 años como mínimo (imperante).
Capacitación en materia de auditoria médica.
Que cumplan con lo que determine la normatividad aplicable en el Manual Técnico de
Acreditación.
Decálogo del Evaluador en el Proceso de Acreditación de Establecimientos y Servicios
de Atención Médica
Para el ejercicio de sus actividades, el personal evaluador debe apegarse a los fundamentos
del decálogo, cuyo objetivo es hacer énfasis en la importancia de los valores y principios del
servicio público dentro del proceso de acreditación. Dichos fundamentos emanan del código
de ética de la SSA publicados en el DOF, en noviembre de 2015, bajo la revisión de su
contenido por parte de la Comisión Nacional de Bioética (CONBIOÉTICA).
INSTRUCCIÓN
Da clic sobre los 10 valores y principios para conocer el decálogo del evaluador.
Ética
Normatividad
Objetividad
Integridad
Comunicación
Rectitud
Confidencialidad
Empatía
Trabajo en equipo
Receptividad
Conclusiones
 El nuevo Manual para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica,

otorga mayor certeza jurídica y transparencia al proceso, toda vez que determina con
claridad quienes son los responsables, y cuáles son los plazos y términos para cada una
de las cinco fases (da clic en cada una para conocer sus generalidades):
 El personal evaluador que participa en el Proceso de Acreditación, deberá observar en

todo momento las disposiciones que se enuncian en el manual, evitando el conflicto de
interés y mostrando competencias y ética en el proceso de evaluación para obtener la
acreditación.
Programación
Evaluación
Dictamen
Supervisión
Reacreditación
 La entrega del Programa Estatal de Acreditación tiene como fecha límite los
primeros 10 días hábiles del año del que se trate.
 La entrega de las autoevaluaciones con el formato de servicios subrogados y
rutas propuestas 15 días hábiles previos a la fecha de visita programada.

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TEMA 3
Certificación de establecimientos
de atención médica.
3. Certificación de establecimientos de atención médica
Introducción
En este apartado conocerás los diferentes conceptos, procedimientos y prácticas asociadas

con el proceso de certificación en los distintos niveles de atención de salud. Para ello
revisaremos el Modelo de Certificación de Establecimientos de Servicios de Salud.
El objetivo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
(SiNaCEAM) es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los establecimientos de
atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las
instituciones participantes a mantener ventajas competitivas5.
Introducción
La certificación de establecimientos de atención médica es el proceso mediante el cual el CSG

reconoce a los establecimientos de atención médica, que participan de manera voluntaria y
cumplen los estándares necesarios para brindar servicios con calidad en la atención y
seguridad a los pacientes.
INSTRUCCIÓN
Para conocer más detalles, da clic en los años que se encuentran en la tabla.
Tabla El proceso de certificación y el Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del
CSG.
Fuente: Consejo de Salubridad General, 2016.
Introducción
El Modelo de Seguridad del Paciente del CSG, está conformado por una serie de apartados, los
cuales se pueden esquematizar en la siguiente imagen:
Donde la base del modelo es el apartado de mejora de calidad y seguridad del paciente;
además de los sistemas críticos para su seguridad, los cuales comprenden: medicación,
prevención y control de infecciones, competencias y capacitación del personal, así como
gestión y seguridad de las instalaciones.
Entonces, se puede destacar que el Modelo de Seguridad del Paciente del CSG tiene las
siguientes características:
 Estándares que son una referencia para la seguridad de los pacientes, la calidad de la
atención, la seguridad de las instalaciones, la normatividad vigente y las políticas
nacionales prioritarias en salud.
 Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente.
 Prueba de que el establecimiento es competitivo.
El Consejo de Salubridad General
En relación con el CSG, se puede destacar que depende directamente del Presidente de la
República, sin intervención de ninguna secretaría de Estado y sus disposiciones generales
son obligatorias en todo el País. Su ámbito de competencia se encuentra fundamentado en el
artículo 73, fracción XVI, de la CPEUM, y el artículo 4º de la LGS.5
El ámbito de acción del CSG abarca todas las organizaciones públicas y privadas, que
constituyen al SNS.
Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la

República, se encuentra promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la
calidad de los establecimientos de atención médica.
Proceso de Certificación
El proceso de certificación está compuesto por tres fases, a través de las cuales el CSG
evalúa La implementación del Modelo de Seguridad del Paciente. Estas fases son:
a. Inscripción y autoevaluación.
b. Evaluación.
c. Dictamen.
Primera fase: Inscripción y autoevaluación

Para que un establecimiento se inscriba en el SiNaCEAM, deberá cumplir distintos requisitos,
en los que destacan:
 Tener, por lo menos, un año de funcionamiento.

 Contar con las licencias sanitarias, avisos de funcionamiento y avisos de responsable
sanitarios.
 No tener procedimientos administrativos abiertos con la COFEPRIS.
 No contar con sanción de inhabilitación.
La autoevaluación contempla aquellos requisitos mínimos que debe cumplir un

establecimiento en función de lo dispuesto en la normatividad vigente; los requisitos de la
autoevaluación especifican los que, en materia de personal, estructura, equipamiento y
sistemas de información, deben tener los establecimientos.
IMPORTANTE
Para que los establecimientos de atención médica tengan acceso a la fase de auditoría de
procesos y resultados, deben cumplir con el 100 % de los requisitos de autoevaluación
ponderados como “Indispensables”, el 80 % o más de los “Necesarios” y el 50 % o más de los
“Convenientes”.
Segunda fase: Evaluación
Requiere la aplicación del Modelo de Seguridad del Paciente del CSG, en cada
establecimiento. Esto implica hacer un seguimiento de pacientes, recorrer las instalaciones y
evaluar los procesos y sistemas críticos de acuerdo con una agenda específica para cada
establecimiento. Son los evaluadores del CSG quienes realizan la valoración. Apoyados en
mecanismos de transparencia, elaboran un reporte de evaluación que se entrega al finalizar el
proceso, con el fin de que el establecimiento conozca las observaciones relacionadas con la
implementación del Modelo.
Aplicar el Modelo de Seguridad del paciente
implica
Hacer seguimiento de pacientes
Recorrer instalaciones
Evaluar los procesos

Tercera fase: Dictamen
El dictamen es la fase del proceso de certificación en la cual, de forma colegiada y después de

haber analizado puntualmente el reporte de evaluación, la Comisión para la Certificación de
Establecimientos de Atención Médica dictamina si un establecimiento debe ser “Certificado” o
“No Certificado”, con base en las reglas de decisión aprobadas por dicha comisión, las cuales
pueden ser consultadas en cada uno de los tipos de estándares.
El director (o la máxima autoridad) de un establecimiento que desee incursionar en el proceso

de certificación, debe asegurarse de que se esté aplicando el Modelo de Seguridad del
Paciente del CSG. No hacerlo conlleva, en mayor o menor medida, un riesgo para el paciente
y/o para el personal.
Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica

dictamina
Si un establecimiento debe ser “Certificado” o “No Certificado
con base en
Las reglas de decisión aprobadas por dicha comisión
Vinculación de los procesos
A partir del 2016, la DGCES y el CSG iniciaron un trabajo conjunto para fortalecer los
procesos de acreditación y certificación, cuyo producto inicial es la emisión de las Acciones
Esenciales de Seguridad del Paciente (AESP).
Las AESP incluyen las seis barreras de seguridad del paciente consideradas en las Metas
Internacionales del Paciente, así como el registro y análisis de los eventos adversos y la
medición de la cultura de seguridad del paciente.
INSTRUCCIÓN
Da clic en cada denominación de las AESP para conocer sus objetivos.
Acción esencial
Denominación
Objetivo general
Identificación del paciente
Comunicación efectiva
Seguridad en el proceso de medicación
Seguridad en los procedimientos
Reducción de riesgo de infecciones asociadas a la atención en la salud (IAAS)
Reducción de riesgo del daño al paciente por causa de caídas
Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas
Cultura de seguridad del paciente
Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes, unificando este proceso en los
establecimientos del sector salud. Para ellos es menester emplear dos datos esenciales: el
nombre completo y la fecha de nacimiento. Uno y otro permitirán prevenir errores que podrían
involucrar a otro paciente.
Vinculación de los procesos
Para conocer las diferencias entre acreditación y certificación nos planteamos tres preguntas:
 ¿Qué es acreditación?
 ¿Qué es certificación?
 ¿Cuál es la diferencia entre ambas?
Acreditación[1]
Certificación[4]
¿Qué es?
¿Qué evalúa?
¿Quién evalúa?
¿Criterio que evalúa?
Modelo base
Proceso de evaluación externa, a través del cual se evalúa un establecimiento de salud fijo o móvil, para determinar si cumple los
Criterios de Capacidad, Calidad y Seguridad, necesarios para proporcionar los servicios definidos por el Sistema de Protección Social
en Salud.
Evalúa Criterios Capacidad, Calidad y Seguridad.
Dirección General de Calidad y Educación.
Cumplimiento de criterios mayores y menores.
1. Fundamento normativo
2. Cobertura Financiera
3. Protocolos técnicos
4. Modelo de atención
5. Modelo de gestión
6. Sistemas de información
Proceso mediante el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atención médica, que participan de
manera voluntaria y cumplen los estándares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atención médica y seguridad
a los pacientes.
Evalúa estándares para atención en Salud con Calidad y Seguridad.
Consejo de Salubridad General.
Cumplimiento de criterios Indispensables, Necesarios y Convenientes.
1. La Evaluación Integral de Riesgos y Problemas de toda la organización.

2. El Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, eventos centinela y fallas.
Fuente: Consejo de Salubridad General, 2017

Iniciar Juego
TEMA 4
Informe de Hallazgos.
4. Informe de Hallazgos
Llenado del Informe de Hallazgos
En este tema podrás identificar los principales elementos del informe de hallazgos y
comprender la forma correcta de llenado. Es recomendable tener abierto el instructivo de
llenado del informe de hallazgos para el correcto análisis de los elementos que lo conforman.
INSTRUCCIÓN
Descarga el instructivo para el llenado del Informe de Hallazgos.
Formato del informe de hallazgos
IMPORTANTE
Los hallazgos que se deriven del proceso de acreditación, son el insumo esencial para que los
establecimientos que obtuvieron un dictamen no favorable, desarrollen su plan de
contingencia y su Programa de Mejora Continua de la Calidad. Es por esto que resulta muy
relevante revisar el procedimiento para el llenado correcto, el cual se detalla a continuación.
1.
El Informe se comienza a llenar con los datos de la identificación de la entidad visitada, la fecha
de visita (de acuerdo con el oficio de visita), los datos del Coordinador del equipo evaluador y
la fecha de elaboración (posterior a la fecha de visita), ejemplo:
2.
Posteriormente se procede a la redacción de los hallazgos, en la cual se debe describir por área
evaluada, los hallazgos y la referencia normativa del incumplimiento para dar un sustento
confiable, ejemplo:
La calificación obtenida se coloca de forma numérica, de acuerdo a la hoja de resultados de la
cédula para la acreditación correspondiente.
 Tipo de visita puede ser: Acreditación, Supervisión o Reacreditación.

 Tipo de evaluación:
o CAUSES y sus grupos (Primer nivel, segundo nivel, corta estancia,
o UNEME, entre otras).
o FPGC y sus intervenciones (Hematopatías malignas, UCIN, entre otras).
o SMSXXI y sus intervenciones (Neurorehabilitación, quemaduras y corrosiones entre
otras).
3.
Una vez identificado estos datos de la visita, continúa con la identificación del Establecimiento
de Salud.
Dentro de este apartado es importante resaltar el Nombre del Establecimiento, el cual debe
corresponder al nombre en la base de datos CLUES.
Este informe de hallazgos debe ser validado por el coordinador del equipo evaluador, por lo
que debe firmar y rubricar cada hoja.
INSTRUCCIÓN
Revisa el video para conocer mas sobre el Informe de Hallazgos.
Conclusiones
 Una vez elaborado el Informe de Hallazgos, se integra al expediente de la visita, el cual es

analizado y es la base para emitir el dictamen de conformidad con lo establecido en el
Manual para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica.
 El Informe de Hallazgos es el documento en el que se plasman de manera pormenorizada
los incumplimientos encontrados, derivados del proceso de evaluación con fines de
acreditación.
 El Informe de Hallazgos es indispensable para que los establecimientos desarrollen su
plan de contingencia y Programa de Mejora Continua de la Calidad.
 Asimismo, es el documento base con el cual los establecimientos trabajarán para
solventar sus incumplimientos y comprobar las acciones realizadas a efecto de
cumplimentar los Hallazgos producto de la supervisión.
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TEMA 5
Programa de Mejora Continua de la Calidad.
5. Programa de Mejora Continua de la Calidad
Introducción
De conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Protección Social en Salud, los establecimientos para la atención médica deberán
desarrollar acciones de mejora a efecto de verificar el mantenimiento de los criterios con los
que fueron acreditados.
Programa de Mejora Continua de la Calidad (PMCC).
El objeto del PMCC es conjuntar los proyectos planificados, jerarquizados y ordenados en una
secuencia, con el propósito de elevar de manera permanente la calidad en la prestación de los
servicios a los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud.
Permitirá la mejora de los procesos técnico administrativos de los establecimientos para la
atención médica, y así preservar los criterios de calidad, capacidad y seguridad con los que
fueron acreditados, mediante la implantación de proyectos de intervención en los problemas
que identifica el establecimiento.
Introducción
El PMCC se basa en la metodología para la resolución de problemas denominada “Circulo de

Deming” que se utiliza dentro de los entornos de trabajo de Calidad Total y Gestión de
Procesos, para mantener los indicadores de control uniformemente dentro de límites
aceptables de variación.
Los círculos de Deming o “PDCA” (Planear, Hacer, Verificar, Actuar por sus siglas en ingles),
permiten solucionar problemas relacionados con los procesos y que se caracterizan a demás
por el uso intensivo de las herramientas básicas de la calidad.
Círculo de Deming

Introducción
El PMCC se compone de los siguientes apartados:

6.1 Estandarizar acciones
6.2 Difusión de logros y reconocimientos
5.1 Documentar mejoras y/o efectos colaterales
4.1 Comunicación del PMCC
4.2 Pilotaje
4.3 Recolección de datos
3.1 Elaboración del Diagnóstico Situacional
3.2 Análisis de causas de los problemas identificados
3.3 Definición de los proyectos de mejora que integrarán el PMCC
3.4 Diseñar el Plan de ejecución
Seguimiento
Datos de identificación del establecimiento para la atención médica
Presentación de establecimiento
Planeación
Ejecución
Verificación
Desarrollo del contenido del PMCC
1. Datos de identificación del

establecimiento para la atención médica
Dentro de este apartado se describen los datos generales del establecimiento, Clave CLUES,
domicilio, año de acreditación (intervención), así como los servicios con los que cuenta el
establecimiento y el personal que labora en él (Plantilla de Recursos Humanos).
2. Presentación del establecimiento

Para que la atención médica se proporcione con calidad y seguridad, es indispensable que los
establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado, cuenten
con los recursos humanos y materiales suficientes e idóneos, así como que dispongan de
criterios claros y homogéneos que les permitan, atenuar, detener e incluso revertir el
padecimiento que presenta el paciente.
Los primeros dos componentes del PMCC se refieren a datos del establecimiento que lo
implementará.
3. Planeación
En esta fase se establecerán los objetivos metas y estrategias, con base en los siguientes
puntos:
3.1 Elaboración del diagnóstico situacional
El establecimiento deberá realizar un diagnóstico situacional del estado actual en que se

encuentra en función de los criterios de capacidad, calidad y seguridad con los que fue
acreditado, para lo cual podrá realizar un ejercicio de autoevaluación, el cual le permitirá
identificar los principales problemas a intervenir, además podrá utilizar otras fuentes de
información en salud que le permita incidir en la mejora de la calidad.
3. Planeación

Para analizar la causa del problema por resolver, el equipo podrá utilizar las herramientas
básicas de la calidad. A continuación se describen los pasos para construir un diagrama de
Ishikawa:
2.2.1 Identificación de las causas primaria.
2.2.2 Identificación de las causas subyacentes.
2.2.3 Agrupación de las causas e identificación de los factores contribuyentes.
2.2.4 Recolección de los datos según la frecuencia
2.2.5 Análisis de la frecuencia de ocurrencia del problema
Herramientas a utilizar para el PMCC
Numeral
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
Herramientas que se sugiere utilizar
Lluvia de ideas
¿Cinco por qué?
Diagrama de afinidad o diagrama de árbol
Hoja de verficación
Histograma, diafragma de Pareto, gráfica de control entre otras
Fuente: DGCES, 2016
3. Planeación
Como parte de este proceso, es esencial la identificación de áreas de oportunidad para

impulsar el PMCC.
Para concluir el análisis causal es relevante sistematizar los problemas, para identificar sus
causas.
3. Planeación
3.3 Definición de los proyectos de mejora que integrarán el PMCC
Con base en el análisis se determinará la priorización de los problemas y se analizará la

factibilidad técnica, política, social, organizacional y económica, así como los recursos
disponibles para la resolución de los mismos.
Posteriormente, se deberán definir los proyectos de mejora que integrarán el PMC
3. Planeación
3.4 Diseñar el plan de ejecución
En este apartado se establecerá el plan de trabajo para su ejecución, se determinarán el

objetivo, las metas y estrategias de cada proyecto a desarrollar, además de un cronograma de
trabajo, que incluya responsables y entregables de cada uno.
La etapa inicial del proceso corresponde al diseño, clasificando las acciones que impactarán
en los hallazgos.
Una vez establecidas las acciones, éstas deben traducirse a objetivos y metas
4. Ejecución
4.1 Comunicación del PMCC
Una vez, validados los proyectos y su plan de ejecución, se deberá comunicar el PMCC a las
áreas involucradas, mediante un plan de comunicación.
4.2 Pilotaje
Se realizará un pilotaje para identificar las principales barreras y áreas de oportunidad del
proyecto a implementar.
4.3 Recolección de datos
Después de 6 meses de implementación de los proyectos, se deberá recolectar información a

fin de determinar el grado de avance de las acciones implementadas.
5. Verificación
5.1 Documentar mejoras y/o efectos colaterales
Con base en los resultados recolectados, se deberán determinar las mejoras encontradas a
través de gráficas, tablas o fotografías, además de identificar los efectos colaterales positivos
y/o negativos de la implementación del proyecto.
6. Seguimiento
6.1 Estandarizar acciones
Con base en los resultados recolectados, se deberán determinar las mejoras encontradas a
través de gráficas, tablas o fotografías, además de identificar los efectos colaterales positivos
y/o negativos de la implementación del proyecto.
6.2 Difusión de logros y reconocimientos
Al término de la revisión y análisis del punto 5 y 6, se deberán difundir los logros de la

organización, iniciando por las áreas involucradas y reconocer a los actores que contribuyeron
a alcanzar los objetivos, como estrategia para impulsar la cultura de la mejora de la calidad en
el establecimiento.
Conclusiones
 A partir de la publicación del Manual para la Acreditación de Establecimientos y

Servicios de Atención Médica, el 6 de diciembre del 2016, el Programa de Mejora
Continua se constituyó como el requisito indispensable para que los
establecimientos accedan a la fase de Reacreditación.
 El PMCC es un instrumento técnico útil que aporta elementos conceptuales e
instrumentales para mejorar la calidad en los Establecimientos para la Atención
Médica.
 El PMCC es un mecanismo por el cual los establecimientos analizan, gestionan,
monitorizan y supervisan los riesgos que impidan la acreditación en el
establecimiento.
 A través del PMCC se garantiza que los establecimientos mantengan los criterios
con los que fueron acreditados. Tal circunstancia se traduce en atención de
calidad y seguridad para los beneficiarios del SPSS.
Iniciar
Referencias bibliográficas
El módulo 2 se elaboró con base en las siguientes fuentes bibliográficas:
 Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Estrategia Nacional para la

Consolidación de la Calidad en los Establecimientos y Servicios de Atención Médica
2013-2018. México, Ciudad de México: Secretaría de Salud; 2013. p. 1–94.
 Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Manual para la Acreditación de
Establecimientos y Servicios de Atención Médica. México, Ciudad de México; 2016
publicado en el Diario Oficial de la Federación.
 Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Modelo de evaluación para la
acreditación. México, Ciudad de México; 2016.
 Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Cédulas de Evaluación para
Establecimientos de Primer Nivel de Atención. México, Ciudad de México: Secretaría
de Salud; 2017. p. 1–20. Enlace: https://www.gob.mx/salud/acciones-y-
programas/cédulas-para-la-acreditacion-de-establecimientos-de-salud-52018.
 Consejo de Salubridad General. Modelo del CSG para la atención en salud con calidad
y seguridad. Estándares para certificar hospitales, México, Ciudad de México.; 2015
segunda edición. Enlace:
http://www.csg.gob.mx/descargas/pdfs/certificacion/estandares/2aEdicion-
EstandaresHospitales2015_SE.pdf

MODULO 2 Evaluadores de Clínicas

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MÓDULO 2

Modelo de Evaluación para la Acreditación y Certificación

Describir el nuevo Modelo para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica, el

La Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica, es un proceso de

La Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica es un proceso de

El 5 de abril de 2004, se publicó, en el Diario Oficial de la Federación (DOF), el Reglamento de

En términos programáticos, el Proceso para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de

En tanto, en el Programa Sectorial de Salud 2013-2018 se incorporó en la “Estrategia 2.2.

Derivado de lo anterior, se diseñó la Estrategia Nacional para la Consolidación de la

Plan Nacional de Desarrollo

Derivado de lo anterior, también se elaboró un nuevo Modelo de Evaluación que migró de la

El nuevo Modelo de Evaluación para la Acreditación de Establecimientos para la Atención

1. El fundamento normativo vigente.

Asimismo, considera responder a la tipología de establecimientos para la atención médica a

 En el enfoque de primer nivel de atención se contempla: Estructura Básica, Ampliada y

Las cédulas de evaluación para la acreditación contienen criterios relativos a la

Dichos instrumentos son utilizados durante las fases de Programación, Evaluación,

De conformidad con lo establecido en el Manual, estos instrumentos se utilizarán en dos

La conformación de las cédulas responde a un diseño horizontal, y está compuesta por

Cédula de evaluación para establecimiento del primer nivel de atención.

a. Enfoque de Atención médica: Primaria y Especializada.

A continuación se describen los 5 esquemas de evaluación de acuerdo con la estructura y

Enfoque: Atención primaria de salud Tipo de Acreditación: Causes

Enfoque: Atención primaria de salud Tipo de Acreditación: Causes

Enfoque: Atención especializada

4. Cédula para Atención Hospitalaria de Segundo y Tercer Nivel

Enfoque: Atención hospitalaria

5. Cédula para atención especializada

Enfoque: Atención Hospitalaria

En lo concerniente a la Cédula de Evaluación para la Acreditación de Establecimientos

 Recursos Humanos: Personal de medicina, enfermería, trabajo social,

1. Modelo de evaluación para la acreditación

 Área de trabajo social: condiciones generales de infraestructura, recursos

o El nuevo modelo de acreditación impulsa una evaluación integral de los

o El nuevo modelo contempla la vinculación de 6 elementos:

1. El fundamento normativo vigente.

1. Modelo de evaluación para la acreditación

Pon a prueba lo aprendido

2. Instrumento Técnico - Jurídico:Manual para la

A. En los relativos al CAUSES para establecimientos fijos o móviles incluyendo Unidades

El Proceso de Acreditación, de acuerdo con lo establecido en el numeral 6 del manual, se

La fase de Programación abarca desde la identificación y priorización de establecimientos

 La Clave Única de Establecimiento de Salud (CLUES), actualizada.

2. Instrumento Técnico - Jurídico: Manual para la

De acuerdo con la base de datos CLUES de la Dirección General de Información en Salud

Derivado de lo anterior, los establecimientos incluidos en el PEA:

A efecto de identificar adecuadamente los servicios que oferta el establecimiento, ya sean

Dicho formato debe ser elaborado con base en el siguiente instrumento:

Se incluyen en el PEA los

 Nombre de la entidad federativa.

La segunda fase, Evaluación, incluye:

 Designar el número de evaluadores federales que intervendrán en las visita de evaluación.

2. Instrumento Técnico - Jurídico: Manual para la

Es muy importante subrayar que los evaluadores, coordinadores de equipo y en general

Las cédulas de evaluación que deben utilizarse en la visita de Acreditación, se encuentran en

 Las rutas propuestas de traslado.

Copia del/los convenios o contratos de los servicios subrogados.

Con la finalidad de formalizar el proceso, la DGCES deberá emitir un Oficio de Designación

 Los establecimientos a evaluar.

2. Instrumento Técnico - Jurídico: Manual para la

En este mismo momento, se dará a conocer:

 El objetivo y alcance de la visita.

El evaluador se allegará de la información y documentación necesarias para el análisis del