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Fiebre Reumática

Es una enfermedad inflamatoria que ocurre como secuela alejada de una infección por
estreptococo beta-hemolítico Grupo A, habitualmente faringoamigdalitis o escarlatina.
Afecta el corazón, articulaciones, sistema nervioso central y tejido subcutáneo. Su
nombre proviene del compromiso articular, pero los daños más importantes se
producen en el corazón.

Etiología y patogenia
El mecanismo por el cual se inicia la Fiebre Reumática es desconocido, sin embargo
existe una relación entre las infecciones faringoamigdalianas por estreptococo Grupo A
y la Fiebre Reumática que se sustenta en:
La relación epidemiológica demostrada entre estas infecciones y la
aparición de casos de Fiebre Reumática
La comprobación inmunológica de infección estreptocócica previa en
pacientes con Fiebre Reumática (Elevación de título de anticuerpos
antiestreptolisina)
Estudios prospectivos donde la aparición de episodios de Fiebre
Reumática siempre está precedida de faringoamigdalitis estreptocócicas
Grupo A;
El hecho que los episodios primarios y secundarios de Fiebre Reumática
pueden prevenirse mediante el tratamiento antibiótico precoz de las
infecciones estreptocócicas.
No hay demostración de gérmenes en las lesiones articulares ni cardíacas.

Incidencia y Epidemiologia
La Fiebre Reumática aparece especialmente entre los 5 y 15 años de edad. Su
distribución geográfica es similar a la observada para las infecciones por estreptococo
Grupo A: es favorecida por factores climáticos (humedad, frio, etc.) y socioeconómicos
(hacinamiento, pobreza, etc.)
La Fiebre Reumática aparece entre el 0,5 y el 5% de los pacientes que hacen una
faringoamigdalitis estreptocócica. La incidencia es más baja en los casos aislados (0,3-
0,5%) y más alta en los casos epidémicos (3 - 5%). También la probabilidad es más alta
en quienes ya han tenido un episodio de Fiebre Reumática disminuyendo a medida
que pasan los años desde el episodio previo. Hay evidencias de la existencia de cepas
de estrepococos Grupo A que producen un mayor porcentaje de Fiebre Reumática

Compromiso Cardíaco
La Fiebre Reumática afecta el pericardio, miocardio y endocardio: es una pancarditis,
con algunas lesiones características:
miocardio: produce un degeneración fibrinoidea del colágeno, siendo su
lesión característica el granuloma de Aschoff;
lesión endocárdica: el daño principal es a nivel de las válvulas, donde se
produce una valvulitis verrucosa, que a largo plazo determina lesiones
fibrosas, con adherencia, engrosamiento y retracción de velos y cuerdas
tendíneas.
lesión pericárdica: derrame serofibrinoso de tipo inespecífico.

Cuadro Clínico
En general se presenta como un cuadro febril, de evolución más o menos insidiosa, con
aparición de las siguientes manifestaciones clínicas características, sin embargo un
porcentaje indeterminado de episodios pasa desapercibido.
Artritis: (Incidencia aprox 70-80%): típicamente es una poliartritis
migratoria de grandes articulaciones, que en la práctica no deja
secuelas.
Carditis: (Incidencia total aprox 40 - 60%; aislada aprox. 15 - 20 %)
Generalmente la carditis aparece dentro de las primeras semanas del
episodio (70% en la primera semana), de manera que si no hay carditis
en los primeros meses el pronóstico es muy bueno. Puede manifestarse
por:
o Soplos de Insuficiencia Mitral o Aórtica;
o Frotes pericárdicos;
o Cardiomegalia, galope, congestión pulmonar.
En la mayoría de los casos, las carditis son poco sintomáticas, pero
pueden llegar a ser muy graves, con insuficiencia cardíaca congestiva y
muerte del paciente. En pacientes en que la Fiebre Reumática se
presenta como carditis aislada, sin artritis ni corea, el diagnostico puede
ser difícil.
Corea: (Incidencia aprox 10-20%) Es un trastorno del SNC caracterizado
por movimientos descoordinados, inesperados e involuntarios. Es una
manifestación clínica "retardada" de fiebre reumática y habitualmente
aparece varias semanas después de la artritis. Ocasionalmente se
presenta en forma aislada.
Eritema marginado y nódulos subcutáneos (Incidencia aprox 2-3% c/u.).
Fenómeno inhabitual en nuestro medio.
Otros síntomas: Compromiso del estado general, fiebre, artralgias, etc.
como manifestación de un proceso inflamatorio general

Laboratorio
Elevación de los títulos de anticuerpos relacionados a la infección
estreptocócica: se elevan desde los primeros días en que se manifiesta la Fiebre
Reumática y pueden durar elevados alrededor de 6 -8 semanas. En caso de
Corea, pueden haber bajado a niveles normales y en casos de carditis exclusiva,
en general se elevan menos. El de uso más frecuente es el título de ASO
(antiestreptiolisinas O.)
El cultivo faríngeo positivo para estreptococo grupo A durante un episodio de
F.R. es infrecuente y de interpretación incierta.
Normalmente hay importante elevación de la velocidad de sedimentación
(VHS) y positividad de la Proteína C reactiva, hallazgos que son inespecíficos.
Se puede encontrar bloqueo AV simple al ECG, fenómeno que no traduce
necesariamente una carditis.

Diagnóstico
Se utilizan los llamados Criterios de Jones, que divide los elementos diagnósticos en
criterios "mayores" y "menores ":
Mayores: Poliartritis; Carditis; Corea; Eritema marginado; nódulos
subcutáneos;
Menores: Fiebre; Artralgias; Fiebre Reumática previa; VHS elevada; Prot.
C (+); Prolongación del PR.
El diagnóstico se hace si hay 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores, junto con
alguna evidencia de infección estreptocócica, tal como elevación de las ASO o
antecedente de escarlatina.

Evolución y pronóstico
Los episodios de Fiebre Reumática tienden a remitir espontáneamente: un 75% antes
de 6 semanas y un 90% antes de 12 semanas. Sin embargo un 5% se prolonga más de 6
meses. En nuestro medio la mortalidad es baja (< 1%) y se debe a casos de carditis
grave.
Pueden aparecer nuevos episodios de F.R. sólo si hay nuevos episodios de infección
faringoamigdaliana por estreptococo Grupo A: de ahí la importancia de la prevención!
A más largo plazo, la presencia de daño cardíaco permanente dependerá de la
duración y gravedad de la carditis; de la aparición de nuevos brotes de Fiebre
Reumática y de la magnitud y localización del daño valvular.

Tratamiento
Frente a un episodio de Fiebre Reumática debemos tener presente dos aspectos
el tratamiento del episodio propiamente tal, y
la prevención de su recurrencia.
Los elementos del tratamiento del episodio agudo son:
erradicación de eventuales focos de infección estreptocócica, con
Penicilina benzatina 1.200.000 U. o Eritromicina, en caso de alergia a la
Penicilina.
el reposo, que debe prolongarse hasta la desaparición de los síntomas
de artritis o carditis.
En casos de artritis, el medicamentode elección es la Aspirina;
En casos de carditis importante, puede usarse corticoides.
Ninguna de estas medidas previene la aparición de daño valvular.

Prevención Primaria y Secundaria de la Fiebre Reumática


El objetivo más importante en el tratamiento de la Fiebre Reumática, es el prevenir su
aparición (prevención primaria) o recurrencia (prevención secundaria).
El éxito de cualquier programa de prevención se basa fundamentalmente en la
educación de los individuos en riesgo, de sus familiares cercanos, del personal de la
Salud y de la población general.
La Prevención Primaria consiste en el tratamiento adecuado de todas las
faringoamigdalitis estreptocócicas - o sospechosas de estreptocócicas - con Penicilina
Benzatina o Eritromicina durante 10 días. El diagnóstico de faringoamigdalitis
estreptocócica se basa principalmente en sus características clínicas (marcadamente
febriles y exudativas), cuando se presenta como escarlatina o cuando hay evidencias
de contagio (en el hogar, colegios, internados, etc.) Ocasionalmente será
recomendable el cultivo faríngeo.
La Prevención Secundaria consiste en el uso prolongado de Penicilina Benzatina
1.200.000 U. cada 30 días - o Sulfadiazina 1 gr./día en casos de alergia a PNC - para
prevenir la reaparición de infecciones estreptocócicas.
La prevención secundaria debe seguirse durante años, dependiendo de:
la edad del paciente,
de la gravedad y número de episodios de F.R.,
del tiempo transcurrido sin nuevos episodios y
de la presencia de valvulopatías.
Por ejemplo, si un paciente tuvo un episodio único a los 7 años y no tiene secuela
valvular, se puede suspender la prevención secundaria a los 20 años. Sin embargo, si se
trata de un paciente que ha tenido varios episodios de actividad reumática, el último a
los 20 años de edad y tiene una valvulopatía, se deberá mantener en profilaxis en
forma indefinida.

Lesiones articulares: artrosis y artritis


Las articulaciones según sean las causas, pueden doler e incluso inflamarse. Debemos
distinguir entonces dos conceptos:
Artrosis: es una enfermedad crónica que está caracterizada por una degeneración
progresiva del cartílago articular, sin que se produzca inflamación
Artritis: es la inflamación de varias articulaciones del esqueleto, con dolor, rigidez,
deformidad y limitación en los movimientos.
Un dato alarmante a tener en cuenta es que más de cincuenta millones de personas
solamente en Estados Unidos sufren de lesiones articulares como ser: osteoartritis
(artrosis), artritis reumatoide, y enfermedades que se relacionan íntimamente como
la fribomialgia, gota, lupus, artritis psoriásica, síndrome de Reiter, de Sjögren, etc.
Es importante aclarar que todas las articulaciones sometidas a un sobreesfuerzo, como
es el causado por el sobrepeso, aumenta el riesgo de lesión en las mismas.
Estas dolencias afectan a las articulaciones móviles o sinoviales.
En forma general nombramos los elementos que forman parte de una articulación:
dos o más huesos móviles
superficies óseas, cubiertas de cartílago que amortigua la presión que se ejerce
sobre las mismas y permite que se desplacen sin que se produzca fricción
cápsula articular, es un tejido conectivo que rodea y envuelve a la cavidad de la
articulación formada por 2 capas, una externa, la cápsula fibrosa y una
interna, la membrana sinovial
los ligamentos y tendones, que se insertan en la cápsula limitan los
movimientos de la articulación
el liquido sinovial, ( fluido transparente y viscoso ) secretado por la membrana
sinovial otorgándole nutrición al cartílago y lubricando las superficies de la
articulación
Veremos a continuación las diferencias entre artritis reumatoidea y artrosis
(osteoartritis).

Artritis reumatoidea
Esta enfermedad articular es una forma común de artritis crónica que causa
inflamación en el revestimiento de las articulaciones (membrana sinovial) con dolor,
rigidez, deformidad y limitación de los movimientos.
La enfermedad progresa en tres etapas. La primera etapa es la inflamación de la
membrana sinovial lo que causa dolor, calor, rigidez, enrojecimiento e hinchazón
alrededor de la articulación. En una segunda etapa existe una división rápida y
crecimiento de las células de la membrana sinovial ocasionando un engrosamiento de
la misma (esto es llamado panus) lo que forma un tejido anormal en la articulación. En
la última etapa estas células inflamadas secretan enzimas que dañan al hueso y
cartílago dando como consecuencia deformidad, más dolor y pérdida del movimiento
de dicha articulación.
Causas
Las causas concretas no se conocen pero existen diversos factores que influyen en la
aparición de la misma.
Sistema inmune (defensa del organismo):a través de los glóbulos blancos
producen anticuerpos que nos protegen contra sustancias extrañas para el
organismo. En la artritis reumatoidea funciona incorrectamente ya que ataca e
invade a los propios tejidos de las articulaciones. Por eso a veces se la nombra
como una enfermedad autoinmune debido a esta repuesta anormal del propio
sistema inmune.
Componente genético: existe una predisposición genética a padecer la
enfermedad pero no es hereditaria. Esto no quiere decir que un niño cuyos
familiares de primer grado tienen la enfermedad también tenga artritis sino
que tiene mayores probabilidades de padecerla.
Género: las mujeres tienen mayor predisposición, tres veces más que los
hombres a tener la enfermedad. Aparece en la edad adulta (30 a 50 años) pero
puede afectar a cualquier edad (incluso niños).
Infecciones: causadas por bacterias, virus u hongos de alguna articulación o de
otra parte del organismo.
El microorganismo viaja a través de la sangre y se deposita en la articulación
haciéndose visible la inflamación, el enrojecimiento, sensibilidad de la zona,
fiebre y dolor por todo el cuerpo.
Sobrepeso: ejerce presión sobre las articulaciones provocando más dolor y
deformidad de las mismas.
Debemos mencionar que el consumo exagerado de alcohol y de alimentos
enriquecidos, embutidos y enlatados, provocan una forma aguda de artritis que se
conoce con el nombre de gota, la cual aparece en un 90% en los hombres.
Suele afectar a las articulaciones pequeñas de dedos de pies y manos, en los cuales se
depositan cristales de acido úrico, provocando inflamación, enrojecimiento y dolor
muy severo.

Manifestaciones de la artritis reumatoidea


Comienza generalmente en las pequeñas articulaciones de los dedos, manos y
muñecas pero también puede aparecer en cualquier articulación
Inflamación, hipersensibilidad, enrojecimiento, y dificultad del movimiento de
la articulación
Afecta en forma simétrica las articulaciones ( tanto mano izquierda como
derecha )
Afecta a varias articulaciones a la vez
Rigidez articular durante la mañana (alrededor de 1 hora o más) y cuando se
permanece sentado por períodos prolongados
Fatiga
Debilidad
Cursa con períodos de mayor actividad o agudización ( empeora la inflamación )
que pueden estar seguidos por períodos de inactividad (asintomático)
Aparición de nódulos reumatoideos (aparecen en un 20 % de los pacientes e
indican enfermedad severa). Son pequeños bultos que aparecen bajo la piel
especialmente en áreas expuestas a mucha presión (codo, dedos, pies, espina
dorsal)
Dolor muscular
Pérdida de apetito y pérdida de peso
Anemia
Depresión
Afectación de las glándulas bucales y de los ojos produciendo disminución en la
producción de saliva y lágrimas (síndrome de Sjögren)
Mayor susceptibilidad a infecciones (en pacientes con severa artritis)

¿Cómo se diagnostica?
Exploración de la zona: hinchazón, alta temperatura, enrojecimiento de la piel,
rigidez y movimiento limitado.
Análisis de sangre: la presencia del factor reumatoide, anemia, elevada tasa de
sedimentación de eritrocitos y de proteína activa C ayudan al diagnóstico de la
artritis reumatoidea ya que indican inflamación.
Radiografías convencionales: son un método diagnostico a tener en cuenta
Técnicas más complejas : gammagrafía ósea, la densitometría ósea y la
resonancia magnética nuclear y ultrasonido de la articulación
Tratamiento
Hasta el momento no existe cura para la artritis reumatoidea. Pero existen
tratamientos para tratar el dolor, reducir la inflamación y mejorar la función de la
articulación mejorando así el bienestar general del paciente. El tratamiento se ajustará
de acuerdo a las necesidades de cada individuo y según la gravedad del caso.
Tratamiento farmacológico: para el alivio del dolor se administran analgésicos
(acetaminofeno), antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, celecoxib,
valdecoxib) y muchas veces infiltraciones de corticoesteroides. En situaciones
graves, se utiliza drogas modificadoras de la artritis reumatoidea como el
metrotexato el cual se usa en combinación con otras drogas para lograr un
tratamiento más efectivo.
Tratamiento quirúrgico: en casos muy avanzados se recurre a la cirugía con
diversos tratamientos como la sinovectomía, artroscopia, osteotomía, implante
protésico y artrodesis.
Tratamiento no farmacológico: el ejercicio moderado y específico sí es muy
recomendable para facilitar la movilidad de la articulación. Es conveniente
descansar entre 8 a 10 horas diarias para evitar sobrecargar la articulación.
Una dieta balanceada que incluya cantidades adecuadas de proteínas y calcio
es altamente beneficiosa para el paciente
Si la persona tiene sobrepeso, nada es más recomendable que la reducción del
peso corporal mediante una dieta equilibrada e hipocalórica.

Artrosis
Es un trastorno crónico de las articulaciones que se caracteriza por la destrucción del
cartílago que recubre las superficies de los huesos causando dolor y rigidez en las
articulaciones. También se la conoce como enfermedad articular degenerativa,
osteoartritis o artritis hipertrófica.
La tendencia a padecer la enfermedad se ve aumentada con la edad afectando tanto a
hombres como a mujeres.
En la artrosis se produce un desgaste del cartílago que va sucediendo
progresivamente.
La estructura del cartílago comienza a cambiar al pasar los años o al sufrir diferentes
lesiones. El cartílago se vuelve más delgado produciéndose grietas en su superficie
exponiendo así el hueso que esta en íntimo contacto, lo que impide que la articulación
se mueva fácilmente. En los bordes de la articulación, el hueso se vuelve más denso
produciendo tumefacciones o espuelas, llamados osteofitos (picos de hueso o picos de
loro) que interfieren con el movimiento normal de la articulación y que además causan
dolor. La membrana sinovial se engrosa, aumenta su volumen y produce derrame del
liquido sinovial.

Causas
La artrosis se puede clasificar en primaria o idiopática cuando se desconoce la causa o
secundaria cuando está asociada a una enfermedad, infección, deformidad, herencia,
lesión o uso excesivo. Dentro de las causas nombraremos:
Envejecimiento: se produce una degeneración del cartílago al pasar los años y
además la capacidad de regeneración del mismo está disminuida.
Factor hereditario: ciertas familias pueden tener un defecto en uno de los
genes responsables del colágeno, el cual es un componente fundamental del
cartílago lo que resulta en un cartílago con anormalidades con mayor
probabilidad de desarrollar artrosis.
Obesidad: aumenta el riesgo de padecer de artrosis especialmente en la rodilla
y las caderas. El sobrepeso aumenta la presión que se realiza sobre la
articulación lo que puede ocasionar la ruptura del cartílago. Además existen
ciertos factores en la dieta que favorecen la obesidad que podrían alterar las
estructuras cartilaginosas y los huesos.
Sobrecarga ocupacional: la tarea laboral puede afectar el desarrollo de la
artrosis debido al uso repetitivo y la sobrecarga mecánica a la cual son
sometidas ciertas articulaciones. Se ha manifestado la artrosis de rodillas en
jugadores de fútbol mientras que en artesanos y personas que realizan trabajos
con sus manos sufren de artrosis en esa zona.
Lesiones locales: cuando se producen fracturas, golpes o caídas importantes se
predispone a que el cartílago se altere ante el impacto sufrido.
Género: si bien afecta tanto a hombres y mujeres antes de los 50 años, a partir
de esa edad, existe mayor predisposición en la mujer, especialmente en las
manos.
Manifestaciones de la artrosis
Puede afectar a cualquier articulación pero se manifiesta principalmente en
manos, columna, rodilla, pies (dedo gordo) y caderas.
Dolor “mecánico”: empeora cuando se mueve o sobrecarga la articulación y
mejora con el reposo
Rigidez: sensación de entumecimiento que ocurre al comenzar a mover las
articulaciones luego de un tiempo de reposo. Va mejorando con la actividad. La
rigidez matutina dura menos de 30 minutos
Limitación o incapacidad funcional por pérdida de la movilidad
Atrofia muscular
Deformidad de la articulación dada por el engrosamiento de los huesos de la
articulación
Crujidos o crepitaciones al mover la articulación
Brotes óseos o nódulos en las articulaciones de los dedos de las manos. Se
llaman nódulos de Heberden a los que aparecen en las articulaciones de los
extremos de los dedos, mientras que los nódulos de Bouchard aparecen en las
articulaciones centrales de los dedos.

¿Cómo se diagnostica?
Historia clínica y examen físico
Radiología simple: se observa disminución del espacio articular que existe entre
los huesos debido al desgaste del cartílago, aumento de la densidad ósea
(esclerosis ósea), presencia de osteofitos.
Análisis de sangre y orina: aportan poco al diagnostico de la enfermedad
Análisis del líquido sinovial: a través de la aspiración articular
Tomografía axial computada y resonancia magnética nuclear: también son
útiles en ciertos casos

Tratamiento
Al igual que la artritis reumatoidea no existe un tratamiento curativo para la artrosis
sino que el tratamiento está centrado en disminuir o aliviar sus manifestaciones
clínicas y prevenirla.
Tratamiento farmacológico: se recomiendan analgésicos para combatir el dolor
como los antiinflamatorios no esteroidesos (AINES) como el paracetamol,
ibuprofeno, acetaminofeno , inhibidores de la COX-2 (celecoxib y rofecoxib)y
las inyecciones de glucocorticoides después de realizar un aspiración articular.
También se utilizan analgésicos tópicos en formas de cremas que se aplican
sobre la piel que cubre la articulación. Éstos contienen salicilatos que estimulan
el flujo sanguíneo, irritantes de la piel que estimulan las terminaciones
nerviosas de la misma dando sensación de frió o calor y anestésicos locales.
Tratamiento quirúrgico: la cirugía se realiza en casos graves con daños
importantes en las articulaciones que a su vez tienen un dolor intenso. Dentro
de los procedimientos están la osteotomía, artroscopía, artrodesis y
artroplastía
Tratamiento no farmacológico: realizar una terapia física y ocupacional, hacer
ejercicio ( caminata, natación, bicicleta ), hacer reposo ante un dolor intenso,
controlar el peso para evitar sobrecarga de las articulaciones y tener un estilo
de vida más saludable