Instructions a suivre Ftublir une feuille de soins par personne et par évérement La feuile de soins doit ire accompagnée de {ouies les pieces justificatives originales (ordoanances medicules, factures, résultats ddecexamens de rtiologieev04 de laboratir), Le nom ot prénom de la personne soignée ddowvent ee por pares patciens ee meres sor chaque feille de soit. Les prospectus et les PPM concemant les medicaments achetés doivent éte joints aux ‘ordoanances transmises, La feuille de soins ainsi que les pidces Justificatives doivent tue présemides & youre ‘mutuelle dans les deux mois qui suivent le premier acto médical, scuf el y traitement ‘médical contnn. Dans ce demier cas le dossier oit ene prssents dans les sotrante (60) jomrs qui suveat Ia fin du traitement Le remboursement des frais effociué sur la base de Tata de reference. pxagés sera ‘ation rationale Les risques lids aus accidents do travail et ‘maladies professionnelles ne sort pass couverts, Toute pesonne coupable de fraude ou de Fausse ‘dsclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dies, est passible des sanctions legals et reglementares. Llobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonnée au respect des ‘conditions régementazes ex de ve qu prévéde Ss hae VG atl ole all yy poate ag nall Gill apy Sle all Gy) GlBsooy JNaoYl Gopal SIS old Aye lho (saad ie piled) gabatll Jats put! BUS ne Pe Ly Egle Qala ke Hypo Las! olla yy Sy! cons Tuyall wlkseglly Lyziaily 3lyi fall Af ali gl gla 1 psd cons PP Gell Goad gl Gost! Cdagh dalee Js} Ges Suet dot RL a a gall gall UL ae (Lape @) care gm ph Ll pe cy spall obese Sal al le yell al gg ps Sas pall beg cslnlly Gaull olga oe Raab ths Y1 os AL yd all BALL SIS gape 9] SE Ge Sad on US Seal Usb ig da pak Olas aa,pta labial lng psa joe vinyl 5a sa ll ial cy ole Vagal SSL Es ‘ache senate de mute Sasa a {eemifation de tage: Date de pit dx dosir: relat gt bandh ableih! la yal ayy 5c Feuille de soins Dentaires " ai réservée a I'assuré(e) Pee a oat Arse Mae Obgae W Dossier 7 (ayaa 1 pally lal aay Nom et prénom : 1’ Affiliation : IN Immatricutation + Sees gy wen: Agha ly Len de parenté du hénéficlare avec Yassur? “acatal gakialoy LUN abe Conjoint gj Enfant gt Adresse olga Montant des frais (Dhs) Nombre de piéces jointe: ‘Declaration du medecin traitant a Bénéfilaire de soins + Nom et prénom pay hla pa Date de maissance : aka Ga wen Mabey da Sle, sexe": Mos FO gil yaa ‘Identification du chirurgien dentiste OO ast da NoNF gel Aa ie Type de soins cioLalle Soins? : tee Prothise’: pre eie Onthodentie et 0.D.F* lg hia gts Autres: 16,8 ob NT entente Préalable : En cas d'aceident précise: : La date de Paccident : Les causes de Faceident igus, gl spade Salen ha gh ata! a6 Salat sta Wel fi tay "i ald, gill Suga ine pasta eal desrearigenens rts dnt. | je giclar es lout chess seers el Varta Falta eens Pate ence a a le: i aa amg ga eal gl gg aera oes tut de ese | La vente de cet imprimé est formellement interdite emu uedescription des ordonnances Slides Description des actes Steal ey ee Fas ome Se te daeron Rites Sunred earns Satu ees aad jy | ates | aan] sees | page | eens Dents lecaeacecccs| Dates | tetrece > | alearce. |woatant acu] Seratare t Cachet da es aesaces_| cotatin a hiurgien Desist Actes de Biologie, Radiographie et Imagerie gual! $ 4a) sluay! Luar Sue TES] woo | amen) gehen. Dates des aces | Code des aces Valour Che_|uewean face] AMEE « Cae lv ‘Actes Paramédicaux ois Gade lak) sae masse | ae | ae] es amen] anaetnaae oimamaces | cate ceases | cRUSSGAo| Yaaro latte] suns coma i hal lh gis y gS nh lp gato gd ale eae est el epigenetic pratt e Inlaat ante dese esa cient oprestiopmentre deste pofessonad