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recuperación espontánea. El paciente queda inmóvil y flácido y en general tiene los miembros fríos, el
pulso débil y la respiración superficial. A veces se producen breves sacudidas musculares
involuntarias, que se asemejan a una convulsión.
El presíncope es la percepción de mareos y desmayo inminente sin pérdida real de la conciencia. En
general, se describe y se clasifica junto con el síncope porque sus causas son las mismas.
Las convulsiones pueden ocasionar pérdida súbita de la conciencia, pero no son un síncope. No
obstante, debe sospecharse el diagnóstico de convulsiones en pacientes con un aparente síncope
cuando los antecedentes son poco claros o no están disponibles. Asimismo, las convulsiones no
siempre son tónico-clónicas y el síncope verdadero a veces se asocia con una convulsión breve (< 5
segundos).
El diagnóstico depende de una anamnesis minuciosa, relatos de testigos o el examen fortuito durante
el evento.
Fisiopatología
La mayoría de los síncopes son el resultado de una irrigación cerebral insuficiente, aunque algunos
casos se presentan con flujo sanguíneo adecuado pero con aporte insuficiente de sustratos al cerebro
(oxígeno, glucosa o ambos).
Etiología
Las causas suelen clasificarse de acuerdo con su mecanismo (ver Algunas causas de síncope).
Las causas más frecuentes son
Vasovagal (neurocardiogénico)
Idiopática
En muchos casos de síncope nunca se arriba a un diagnóstico de certeza, pero tampoco se advierte un
daño evidente. Un porcentaje menor de casos se debe a una causa grave, en general cardíaca002E
Evaluación
La evaluación debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible después del evento, dado que cuanto
más alejada se encuentra del síncope, más difícil será arribar al diagnóstico. La información de
testigos es bastante útil y debe obtenerse en forma urgente.
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben identificarse eventos que producen síncope, como la
actividad del paciente (p. ej., ejercicio, discusiones, potencial situación emocional), la posición (p. ej.,
decúbito o de pie) y, si está de pie, la duración de esta posición. Los síntomas importantes asociados
en forma inmediata antes y después del evento incluyen una sensación de pérdida inminente de la
conciencia, náuseas, sudoración, visión borrosa o "en túnel", hormigueos en los labios o los dedos,
dolor torácico o palpitaciones. La duración del período hasta la recuperación también debería ser
comprobada. Deben buscarse testigos para que describan los eventos, en particular, la observación de
actividad convulsiva y su duración.
Revisión por aparatos y sistemas: debe averiguarse si el paciente experimenta dolor o presenta
alguna lesión, tuvo episodios de mareos o presincopales al despertar y palpitaciones o dolor torácico
durante el ejercicio. Es importante consultar a los pacientes acerca de síntomas que sugieran posibles
causas, como heces hemáticas o alquitranadas, menstruaciones abundantes (anemia), vómitos, diarrea
o poliuria (deshidratación o desequilibrios electrolíticos) y factores de riesgo para embolia pulmonar
(cirugía o inmovilización reciente, cáncer documentado, antecedentes de coágulos o estados de
hipercoagulabilidad).
Antecedentes de la enfermedad actual: debe averiguarse si el paciente tiene antecedentes de
síncopes, enfermedad cardiovascular y trastornos convulsivos. Es preciso identificar los fármacos
consumidos por el paciente (en particular, antihipertensivos, diuréticos, vasodilatores y
antiarrítmicos–ver Algunas causas farmacológicas de síncope). En relación con los antecedentes
familiares, deben buscarse familiares con cardiopatías o muerte súbita a edad temprana.
Examen físico
Los signos vitales son fundamentales. Deben medirse la frecuencia cardíaca y la tensión arterial con el
paciente en decúbito supino y 3 minutos después de ponerse de pie. pulso para identificar
irregularidades.
En el examen general, debe determinarse el estado mental del paciente, con detección de confusión o
dudas que sugieran un estado postictal o signos de lesión (p. ej., hematomas, edema, hipersensibilidad
a la palpación, mordedura de la lengua).
Luego debe auscultarse el corazón para detectar soplos que, en caso de estar presentes, deben
evaluarse con maniobras de Valvalsa, en posición sentada o en cuclillas para identificar
modificaciones.
La inspección minuciosa de las ondas venosas yugulares (ver figura Ondas venosas yugulares
normales.) mientras se palpan las carótidas o se ausculta el corazón puede diagnosticar una arritmia
cuando no es posible obtener un ECG.
Algunos médicos comprimen un seno carotídeo con delicadeza durante la monitorización
electrocardiográfica con el paciente en decúbito supino para detectar bradicardia o bloqueo
auriculoventricular, que sugiere hipersensibilidad del seno carotídeo. El seno carotídeo no debe
comprimirse en presencia de un soplo sobre esa arteria.
El abdomen debe palparse para identificar hipersensibilidad y debe realizarse un examen rectal para
detectar sangre macroscópica u oculta.
También es preciso efectuar un examen neurológico completo para identificar anomalías localizadas
que sugieran una causa del SNC (p. ej., trastorno convulsivo).
Signos de alarma
Algunos hallazgos sugieren una etiología más grave:
Soplo u otros hallazgos compatibles con una cardiopatía estructural (p. ej., dolor torácico)
Edad avanzada
Cuando el síncope se manifiesta tras un largo período sin moverse, en general se debe a la
acumulación de sangre en el sistema venoso.
La pérdida de conciencia súbita, asociada con sacudidas musculares o convulsiones que duran
más de unos pocos segundos, incontinencia, babeo o mordedura de la lengua; seguida de
confusión posictal o somnolencia, sugiere una convulsión.
El síncope mientras se está acostado también sugiere una arritmia porque los mecanismos
vasovagal y ortostático no causan síncope en decúbito supino.
El síncope asociado con lesión aumenta la probabilidad de que la causa sea cardíaca o una
convulsión y, en consecuencia, el evento resulta más problemático. Los signos de alarma y la
pérdida de la conciencia más lenta asociada con el síncope vasovagal benigno reducen en parte
la probabilidad de que el paciente sufra un daño.
Estudios complementarios
En general se indican las siguientes pruebas.
ECG
Oximetría de pulso
En ocasiones, ecocardiografía
En general, si el síncope provoca una lesión o es recidivante (en particular en poco tiempo), se
justifica la indicación de otras pruebas.
Los pacientes en los que se sospechan arritmias o isquemia deben internarse para su evaluación. En
los demás individuos, las pruebas pueden efectuarse de manera ambulatoria.
El ECG se realiza en todos los pacientes. los pacientes se indica ECG, que puede revelar una arritmia,
un trastorno de la conducción, una hipertrofia ventricular, un trastorno de preexcitación, una
prolongación del intervalo QT, un funcionamiento anormal del marcapasos, una isquemia miocárdica
o un infarto de miocardio. En ausencia de claves clínicas, se considera prudente la medición de los
marcadores cardíacos y la obtención de ECG seriados para excluir un infarto de miocardio en
individuos mayores, además de una monitorización electrocardiográfica durante al menos 24 horas.
Toda arritmia detectada debe asociarse con una alteración del estado de conciencia para considerarse
implicada como causa, aunque la mayoría de los pacientes no experimentan un síncope durante la
monitorización. No obstante, el hallazgo de síntomas sin trastornos del ritmo contribuye a descartar
una causa cardíaca. Un grabador de eventos puede ser útil cuando el síncope está precedido por
síntomas de alarma. Un ECG con señal promediada puede identificar una predisposición a desarrollar
arritmias ventriculares en pacientes con cardiopatía isquémica o después de un infarto de miocardio.
Si los episodios sincopales son poco frecuentes (p. ej., <1 por mes), se puede utilizar un holter
implantable para la grabación de períodos más largos.
Debe evaluarse la oximetría de pulso durante o inmediatamente después del episodio para identificar
hipoxemia (que puede indicar una embolia pulmonar). Si se confirma hipoxemia, deben obtenerse una
TC o una gammagrafía pulmonar para excluir el cuadro mencionado.
Las pruebas de laboratorio a realizar dependen de la sospecha clínica; las pruebas de laboratorio
extensas no suelen ser útiles. No obstante, debe indicarse una prueba de embarazo en todas las
mujeres en edad reproductiva. Si se sospecha anemia, debe medirse el hematocrito. Los electrolitos
sólo se miden cuando se sospecha un desequilibrio en la evaluación clínica (p. ej., debido a síntomas o
consumo de fármacos). La troponina sérica debe medirse si se sospecha un infarto agudo de
miocardio.
Los pacientes con síncope inducido por ejercicio, soplos cardíacos o en los que se sospecha un tumor
intracardíaco (p. ej., con síncope posicional) requieren una ecocardiografía.
La prueba de la mesa basculante se puede efectuar cuando la anamnesis y el examen físico sugieren
síncope inducido por un reflejo vasodepresor o de otro tipo. también para evaluar el síncope inducido
por el ejercicio cuando la ecocardiografía o la prueba de estrés con ejercicio ofrecen resultados
negativos.
La prueba de estrés (con ejercicio o farmacológico) se pide cuando se sospecha una isquemia
miocárdica y, a menudo, en pacientes con síntomas inducidos por el ejercicio A menudo se lleva a
cabo en pacientes con síntomas inducidos por el ejercicio.
Se considera la indicación de estudios electrofisiológicos invasivos cuando las pruebas no invasivas
no son capaces de identificar arritmias en pacientes con síncopes recidivantes de causa desconocida.
La respuesta negativa define a un subgrupo de pacientes con riesgo bajo, en los cuales la tasa de
remisión del síncope es muy elevada. El uso de los estudios electrofisiológicos es controvertido en
otros individuos. Las pruebas de estrés con ejercicio no son tan beneficiosas cuando el síncope no está
inducido por la actividad física.
Se justifica la obtención de un electroencefalograma (EEG) cuando se sospecha un trastorno
convulsivo.
La TC y la RM de la cabeza y el cerebro sólo se indican cuando los signos y síntomas sugieren una
enfermedad localizada del SNC.
Tratamiento
Un paciente que presenta un síncope en presencia de testigos debe someterse a una evaluación
inmediata de los pulsos. Si carece de ellos, debe iniciarse la reanimación cardiopulmonar. En
presencia de pulsos, debe tratarse la bradicardia grave con atropina o marcapasos externo
transtorácico. También puede administrarse isoproterenol para mantener una frecuencia cardíaca
adecuada mientras se coloca un marcapasos temporario.
Los pacientes con taquicardia deben recibir tratamiento; la cardioversión eléctrica sincronizada es más
rápida y segura en los pacientes inestables. Para corregir un retorno venoso inadecuado, el paciente
debe colocarse en decúbito supino con las piernas elevadas y recibir solución fisiológica por vía
intravenosa. El taponamiento se resuelve con una pericardiocentesis. El neumotórax a tensión requiere
la inserción de una cánula pleural y el drenaje. La anafilaxia se trata con adrenalina por vía parenteral.
La colocación del paciente en posición horizontal con las piernas elevadas elimina típicamente el
episodio sincopal una vez excluidos los trastotrnos capaces de amenazar la vida del paciente. Si el
individuo se sienta con demasiada rapidez, el síncope puede repetirse; la incorporación del paciente o
su traslado en posición de pie puede prolongar la hipoperfusión cerebral y evitar la recuperación.