TD des externes

Réfraction chez
l’enfant

1
1
 Introduction

• Importance de la vision chez l’enfant

• Importance du dépistage précoce

2
2
 Définitions
• Réfraction = changements de direction des faisceaux
lumineux incidents au contact des différents dioptres
de l’œil
– Amétropie: trouble de la réfraction
• (Myopie, hypermétropie, astigmatisme…)
– Emmétropie: vision normale.

– Accommodation = augmentation du pouvoir de

convergence du cristallin. Permet de voir net un objet qui
se rapproche de l’œil; très importante chez l'enfant
Dans ce processus, les muscles ciliaires se contractent,
ce qui a pour effet de faire arrondir le cristallin ce qui
augmente la réfraction.

3
Anatomie du globe oculaire

4
4
 Signes fonctionnels d’une amétropie
• Signes directs:
– Baisse de vision, flou visuel,
– Confusion ou déformation des objets
– Difficultés d’apprentissage de la lecture et de
l’écriture
• Signes indirects:
– Céphalées, fatigue oculaire
– Strabisme, rougeur oculaire, picotements
– Chalazions et orgelets à répétition

5
 Evolution de l’acuité visuelle

0 1 mois 2 3 4 5 6 9 1 an 2 3 4 5 6
AV 1/20 1/10 2/10 3/10 4/10 6/10 7/10 8/10 10/10

6
6
 Conduite de l’examen
• 1- Mesure de l’acuité visuelle
–Définition: pouvoir séparateur de l’œil; teste la
macula
–Methodes
• Bébévision  7 mois à 18 mois.
• 2 – 3 ans Rossano – Pigassou
• 3 – 4 ans  E de Snellen.

7
8
Échelle de Rossano

9
10
11
 Conduite de l’examen
• 2- Réfraction:
– OBLIGATOIREMENT SOUS CYCLOPLEGIQUES
PAR OPH
–Mesurée par
– l’autoréfractomètre automatique: mesure de
l’amétropie du sujet et de sa kératométrie (rayons de
courbure de la cornée)
– Ophtalmomètre de Javal : cet appareil permet de
mesurer l’astigmatisme cornéen antérieur qui est le
plus souvent égal à l’astigmatisme total du globe
oculaire
– Skiascopie: mesure manuelle de la réfraction

12
13
 Cycloplégie
• = suppression de l’accommodation par des collyres
(atropine, cyclopentolate), très utile chez l’enfant et
chez les hypermétropes

14
 Conduite de l’examen

• 3-Correction: on utilise le résultat de la

réfraction pour interposer des verres d’essai
jusqu’à trouver la meilleure acuité visuelle
possible

15
 3 sortes d’amétropies :

– Hypermetropie
– Myopie
– Astigmatisme
• Myopique
• Hypermétropique

16
Hypermétropie

• Œil trop court

• Vision nette
possible avec
accommodation

• Correction verres
convexes
17
17
Myopie

• Œil trop long

• Mauvaise vision
de loin

• Correction par
verres concaves
18
18
Astigmatisme

• Déformation de
l’image souvent due
à une cornée de
forme irrégulière

• Correction par des

verres toriques.
19
19
 Normal Myope

Hypermetrope Astigmate

20
Cas particulier de l’hypermétropie

• Pas de correction de l’hypermétropie

physiologique sauf cas de strabisme,
jusqu’à 3 dioptries
• Toute hypermétropie devrait être
corrigée au-delà de +3 dioptries
• Enfant hypermétrope peut compenser
une hypermétropie modérée
21
21
 Complications des amétropies de
• l'enfant
Si l’enfant n’est pas corrigé à temps

22
 Amblyopie

• Acuité visuelle basse uni ou bilatérale et

non améliorable par une CO

• Conséquence d’une anomalie de la

vision qui empêche le cerveau
d’apprendre

• Précocité de dépistage et de diagnostic

23
23
 Formes d’amblyopie
• Amblyopie organique

• Amblyopie de privation

• Amblyopie fonctionnelle
– Aucune lésion apparente ne venant
expliquer la baisse d’acuité visuelle

L’enjeu est d’importance car il concerne

40 000 enfants en France

24
24
 Facteurs amblyogènes
• Amétropie

• Strabisme

• Atteintes organiques

• Obstacles sur trajet lumineux

25
25
 Traitement des amblyopies
fonctionnelles

• Correction optique totale

• Pénalisation:
– Par privation (occlusion/filtre Ryser)

– Optique

– Médicamenteuse (atropine)

26
26
 Traitement de l ’amblyopie
fonctionnelle
Avant 2 ANS 2/3 ANS 4 ANS 6 ANS APRES 6 ANS

FAIBLE %
90% 80% 60% 50% REUSSSITE

27
27
 Strabisme

• Déviation permanente des axes visuels

– Plus de 5% de la population infantile

Strabisme Diplopie Neutralisation Amblyopie

28
28
29
 Dépistage visuel à l ’âge
préverbal
• Signes objectifs sur le plan oculaire
– Paupières: ptosis, blépharite
– Globes oculaires: microphtalmie,
macrophtalmie, strabisme
– Nystagmus
– Attitude vicieuse de la tête
– Leucocorie...

30
30
 Dépistage visuel à l ’âge
préverbal
– Le strabisme
– reflets cornéens
– Épicanthus
–
–
test de l ’écran
secteur de dépistage  Comment
dépister ?
– motilité oculaire
– L’amblyopie
– défense à l ’occlusion
– écran alterné
– test droite gauche
– regard préférentiel
– réfraction automatique

31
31
Reflets centrés

32
32
reflets décentrés

33
Test d’occlusion

34
34
 Dépistage visuel
à l’école maternelle
• Quoi dépister ?

– Amblyopie

– Strabisme manifeste ou latent

– Troubles de la réfraction

35
35
 Dépistage visuel
à l’école maternelle
• Signes oculaires:
– Céphalées
– Brûlures, picotements
– Photophobie
– Diplopie…

Avant l’âge de 7 ans les enfants n’expliqueront

! pas un trouble visuel

36
36
 Dépistage
à l’école maternelle
• Strabisme
• Reflets cornéens
•
•
Épicanthus
Test de l ’écran  Comment
•
•
Secteur de dépistage
Motilité oculaire
dépister ?
• Amblyopie
• Définie par une différence
d’acuité visuelle entre les
deux yeux

37
37
 Dépistage
à l’école maternelle
• Mesure de l’acuité visuelle
– Subjectivement
– Objectivement
• (par ophtalmologiste)

• Étude de la vision binoculaire

38
38
 Signes attestant une prise en
charge et un diagnostic
• A l’âge verbal:
– Acuité visuelle inférieure à la moyenne de
l’âge considéré
– Strabisme même d ’apparition récente
– Différence d’acuité visuelle entre les deux
yeux

39
39
 A retenir
 Chez l ’enfant l ’examen sous cycloplégie est le
seul moyen fiable pour déterminer la réfraction.
 La correction optique totale est requise dans
toutes les situations de strabisme, d’amblyopie
et de fortes amétropies.
 Une légère sous correction initiale est préférable
pour les amétropies moyennes, et ensuite
correction subjective maximale tolérée.

40
 Conclusion
• Rôle essentiel des stimuli visuels dans la
structuration et le développement de
l’enfant
• Dépistage avant 4 ans essentiel, car la
plasticité cérébrale est limitée à une
période précoce de la vie

Mise en place de programme spécifique de dépistage à l’âge préscolaire

41
41
 Conclusion

• DEPISTAGE PRECOCE :
+ on dépiste tôt
PLUS La récupération visuelle est rapide et
durable

+ on dépiste tôt
MOINS le développement psychomoteur est
perturbé
42
42
 Conclusion
• Professionnels concernés par la prise
en charge des troubles visuels du
jeune enfant:
– Pédiatres
– Médecins généralistes
– Ophtalmologistes
– Orthoptistes
– Opticiens

43
43