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Dernière mise à jour le 16/4/2013

ITEM 18
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
- Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
- Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge.
Zéros GROSSESSE EXTRA-UTERINE
- hCG quantitatif + Toute femme consultant pour métrorragies du 1ier trimestre a une GEU jusqu’à
échographie pelvienne preuve du contraire
- Groupe, Rhésus, RAI
1. Généralités – Physiopathologie :
- Urgence
Définition - Implantation et développement d’une grossesse hors de la cavité utérine
thérapeutique
Epidémiologie - 1 à 3% des grossesses, pronostic vital en jeu
- Cœlioscopie + - La fécondation se fait dans l’ampoule, la nidation survient au 7ème jour
examen anapath : Physiopathologie - Tous les facteurs perturbant la motilité tubaire et empêchant la migration
prévention du risque peuvent donner une GEU
de salpingectomie et - Interstitielle : 2%
de laparotomie - Isthmique : 25%
- Vérification de la Localisations - Ampullaire : 60%
décroissance des hCG - Pavillonnaire : 10%
si traitement - Rares : ovarienne et abdominale
conservateur
- En l’absence de CI : 2. Facteurs de risque :
traitement médical : - Antécédents de salpingite : facteur de risque principal
méthotrexate - Antécédents de GEU
Lésions - Antécédents de chirurgie tubaire
- Pronostic : récidive,
tubaire - Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne : à l’origine d’adhérences
stérilité tubaire
- Endométriose tubaire : exceptionnelle
- Gammaglobulines - Compression tubaire extrinsèque : adénopathie pelvienne…
anti-D si Rh - Tabac - Risque important avec relation dose-effet
Contraception - Par DIU : empêche la nidation mais pas la fécondation
Facteurs de - Par pilule microprogestative : diminution de la motilité tubaire
risque de GEU : AMP - FIV : Risque de passage rétrograde dans les trompes
Salpingite Risque de grossesse hétérotopique (association GIU-GEU)
Progestatifs micro - Age maternel élevé
Autres - Utérus Distilbène (exposition in-utéro au diéthystilboestrol)
ATCD de GEU - Idiopathique
Stérilet
Tabac 3. Diagnostic :
- Triade clinique : Retard de règles
Tubaire : chirurgie
Métrorragies peu abondantes
Idiopathique Interrogatoire Douleurs pelviennes latéralisées
Compression - Rechercher des facteurs de risque de grossesse extra-utérine
- Groupe et Rhésus
FIV
- Général : Température
Endométriose Hémodynamique : Pression artérielle et fréquence cardiaque
Chirurgie abdo Risque de choc hypovolémique
- Abdominal : Douleurs spontanées
Examen Irritation péritonéale : signe de Bloomberg
Utérus vide en écho physique Scapulalgies : traduisent un épanchement péritonéal
- Spéculum : confirme l’origine endo-utérine des saignements
+
- Toucher vaginal : Douloureux
hCG>1500mUI/mL Empâtement cul de sac de Douglas (sang)
= GEU Masse latéro-utérine
Utérus de volume plus faible que ne le voudrait le terme
- -hCG : Affirme la grossesse
Signes de Cinétique perturbée : élévation insuffisante à 48h
gravité : Biologie - NFS ou Hémocue® si état de choc
- Groupage ABO - rhésus, RAI
- Instabilité
- Progestéronémie (score de Fernandez)
hémodynamique
- Bilan préopératoire complet
- Lipothymies Paraclinique Modalités - Voie abdominale et endo-vaginale
- Scapulalgies Signes - Image annexielle (latéro-utérine) :
directs Sac gestationnel
- Douleur à la Echographie Hématosalpinx
mobilisation utérine
- Vacuité utérine
- Douleur à la Signes - Processus gravidique : Endomètre gravide
décompression indirects Corps jaune
- Défense - Epanchement du cul de sac de Douglas
abdominale Cœlioscopie - Diagnostic positif et traitement
Dernière mise à jour le 16/4/2013

4. Traitement :
Calcul du score de Fernandez : < 13  traitement médical
Score de - Cœlioscopie en première intention
Fernandez : Méthodes - Laparotomie si : Contre-indication à la coelioscopie
- Terme Conversion si hémostase difficile
- -hCG Informations - Education de la patiente : Risque de laparo-conversion
Risque de salpingectomie
- Progestéronémie - hCG > 10000 mUI/mL
- Douleur - Hémodynamique instable
Indications - Hématosalpinx > 4cm
- Hématosalpinx
- Contre-indication au traitement médical
- Hémopéritoine Chirurgical - Impossibilité de suivi ambulatoire
- Diagnostique : visualisation et localisation de la GEU
- Pronostique : Pour la fertilité
Méthotrexate : Exploration pelvienne
- Bilan Intégrité des trompes
préthérapeutique : Modalités - Thérapeutique : traitement de la GEU :
Conservateur si possible : Salpingotomie
o NFS
Aspiration de la GEU
o Bilan hépatique
Examen anatomo-pathologique
complet
Radical si nécessaire : Salpingectomie
o Bilan rénal avec
Envoie en anatomo-pathologie
ionogramme
o Bilan de Surveillance - Surveillance décroissance hCG en postopératoire
coagulation Méthode - Utilisation du méthotrexate 1mg/kg IM unique
- Patiente compliante
- Effets - Absence de contre-indication au méthotrexate
secondaires : - Recommandé : hCG < 1000 mUI/mL
o Troubles Médical Indications GEU pauci- ou asymptomatique
digestifs GEU non visible à l’écho
o Troubles - Envisageable : hCG < 5000mUI/mL
hématologiques Hématosalpinx < 4cm
o Cytolyse Surveillance - Surveillance prolongée de la décroissance du taux d’hCG
hépatique - Si échec : chirurgie
Abstention - Faible taux d’hCG avec début de décroissance à 48h
thérapeutique - Grossesse extra-utérine asymptomatique
- Surveillance stricte et traitement si échec
- Mesures de réanimation si nécessaires
- Prévention de l’allo-immunisation fœto-maternelle si rhésus (–)
Mesures - Arrêt du tabac
associées - Contraception 3 mois si traitement par méthotrexate (tératogène)
- Education : Consultation avant 6SA pour la grossesse suivante
Echographie : vérifie la position intra-utérine de l’embryon

5. Complications - Suivi :
Immédiates - Rupture tubaire : hémopéritoine
- Risque de choc hypovolémique et de décès
- Récidive de GEU : Arrêt du tabac et des facteurs favorisant
- Stérilité tubaire
Complications A long - Hématocèle rétro-utérine :
terme Rupture ancienne de GEU à bas bruit
Métrorragies
Signes fonctionnels urinaires et rectaux
Asthénie, fébricule
Contraception - Blocage de l’ovulation : pilule œstro-progestative