Cartilla Preparacion Join Comision

CARTILLA DE
PREPARACION JCI
18 – 23 DE FEBRERO DE 2019
CARTILLA DE PREPARACION JCI 2019
REACREDITACIÓN INTERNACIONAL JCI
UN OBJETIVO DE TODOS!!!
¿Qué es la Acreditación Joint Commission International JCI?
La acreditación internacional es un proceso voluntario y periódico de

autoevaluación interna y evaluación externa a través de un grupo de evaluadores
que visitan cada tres (3) años a la FCV para determinar si se cumple con los
Estándares de acreditación para hospitales, los cuales están diseñados para
mejorar la seguridad y la calidad de la atención de los pacientes.
Los estándares internacionales de la JCI tienen como objetivo incentivar en las

instituciones de salud la implementación de prácticas y conceptos de seguridad
del paciente que contribuyan al progreso de sus objetivos de mejora continua de
la calidad.
Los estándares de la JCI están distribuidos en 2 grandes grupos:
Siglas en Ingles ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente

IPSG
ACC Acceso y continuidad de la atención
PFR Derechos del Paciente y su familia
AOP Evaluación de los pacientes
COP Atención de los pacientes
ASC Anestesia y atención Quirúrgica
MMU Manejo y uso de medicamentos
PFE Educación del paciente y su familia
Siglas en Ingles ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA ORGANIZACIÓN
QPS Mejora de la calidad y la seguridad del paciente
PCI Prevención y control de infecciones
GLD Gobierno, Liderazgo y Dirección
FMS Administración y Seguridad de las Instalaciones
SQE Cualificación y educación del personal
MOI Gestión de la información

¿Que evalúan en el cumplimiento de un Estándar?
1. Enfoque: Que sea una práctica formal en la institución

2. Implementación: Que el cliente interno y externo conozca el enfoque y lo
implemente
3. Resultados: Son los logros generados a partir de la implementación del
enfoque.
Beneficios de la Acreditación JCI
 Centrado en la atención del paciente

 Fomenta la cultura de seguridad del paciente
 Orienta todas las fases de la gestión hacia la eficiencia y las mejores prácticas
 Es un importante Instrumento de mejora para la organización
 Ofrece un reconocimiento internacional de la atención que brinda la institución
¿Cuáles son los objetivos internacionales de seguridad del paciente y la

adherencia durante el 2018?
Estrategia Total 2018
1. Identificar correctamente a los pacientes. 94.7%
2. Mejorar la comunicación efectiva 98.1%
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo 97.0%
4. Verificar Cirugía segura 96.6%
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en

salud. 97.4%
6. Reducir el riesgo de lesiones por caídas de los pacientes. 97.6%
7. Prevenir lesiones por presión. 97.7%

¿Cuáles son los dos identificadores institucionales del paciente?

Nombres y Apellidos Completos
Número de identificación.
¿Cuáles son los momentos claves en los que se verifica la identificación del
paciente?
 Antes de administración de medicamentos.
 Antes de una trasfusión sanguínea.
 Antes de la toma de muestras sanguíneas.
 Al traslado del paciente a otro sitio del servicio, o fuera del mismo.
 Al momento de etiquetar las muestras sanguíneas, biológicas y pruebas de
imagen previo al momento de su obtención.
 Antes de administrar la dieta/nutrición del paciente.
 Antes de conexión de un paciente a diálisis o hemodiálisis.
 Antes de realización de cualquier procedimiento.
¿Cuáles son los mecanismos de identificación del paciente?

Manilla de identificación (Blanca), rotulo y tablero bidireccional.
¿Por qué es importante realizar la verificación del paciente mediante el uso de dos
identificadores?
 Para tener la certeza de la identidad de la persona
 Garantizar el paciente correcto durante el proceso de atención.
 Disminuir la probabilidad de error.
¿Cuáles son las recomendaciones para minimizar riesgo en los pacientes

homónimos?
 Los pacientes que presentan el mismo nombre (Homónimos) se debe ubicar
en diferente habitación.
 En los casos de unidades de cuidado intensivo donde no se cuenta con
cubículos separados, los pacientes homónimos no se dejan juntos el uno del
otro y la atención brindada a cada paciente será por diferente enfermera
y auxiliar de enfermería.
 Se notifica al paciente sobre la situación para hacerlo participe de su
propio cuidado y minimizar errores en el proceso de atención.
Cómo se realiza la identificación de los pacientes N.N?

El paciente sin identificación, en estado comatoso, sin conocer datos de su
nombre debe ser registrado como nombre: NN y como identificación: Año
(0000) mes (00) y día (00) adicionando al final de la fecha el número 01 si es el
caso del primer paciente y así sucesivamente.
¿Cuáles son los momentos claves para una comunicación efectiva en el proceso
de atención del paciente?
Transmisión de órdenes verbales, transmisión de órdenes médicas telefónicas,
recepción de resultados críticos, entrega de turno, entrega de paciente entre
servicios, activación de equipos de respuesta rápida.
¿Cuáles son las herramientas institucionales de comunicación efectiva?
SAER: (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación), cuya

estructura va a permitir una comunicación eficiente, clara y precisa en la
entrega de turno, traslado de pacientes entre servicios, activación de equipos
de respuesta rápida.
Briefing: Consiste en una breve reunión informativa multidisciplinar, donde los

profesionales de la salud intercambian información la cual permiten identificar,
planificar y abordar riesgos para la seguridad de los pacientes además de
optimizar procedimientos y actividades.
Debriefing: Es una reunión de evaluación; el objetivo es que el equipo

identifique las causas de los posibles errores cometidos y proponga soluciones
para evitar la comisión de los mismos errores en el futuro. El “Debriefing” es, por
tanto, una valiosa herramienta de aprendizaje y mejora continua.
¿Qué es un resultado crítico y cuáles son los pasos para su comunicación efectiva?
Resultado crítico: Son resultados de laboratorio o pruebas diagnósticas que

se encuentran por fuera de los rangos normales permitidos, que debe ser
reportado en el menor tiempo posible ya que representa un riesgo inminente
para la salud del paciente, si no se toma la conducta médica apropiada
para corregir la causa del resultado.
Pasos para notificar un resultado crítico:

Un resultado crítico se confirma con el profesional a cargo y se debe
corroborar la comprensión mediante la aplicación de los tres (3) pasos de la
comunicación efectiva:
1. El servicio asistencial que recibe el mensaje escucha y registra la información

en el formato para registro de Ordenes Médicas o Resultados Críticos
Informados Telefónicamente (RMA202-14).
2. El servicio asistencial repite el resultado del análisis, tal como lo escribió
solicitando confirmación.
3. El servicio (laboratorio clínico, diagnóstico, ayudas diagnósticas
cardiovasculares e imágenes diagnósticas) confirman si la información es
correcta.
¿En qué casos se permiten órdenes verbales durante el proceso de atención del
paciente y como se realiza el proceso?
En caso de clave azul, situaciones de emergencia clínica del paciente

(Convulsiones, dolor, arritmias, revertir efectos farmacológicos de sedantes,
cambios hemodinámicos súbitos), o en quirófanos que imposibilitan al médico
el registro inmediato de esta práctica.
El proceso de intercambio de la información se llevará a cabo aplicando los

tres (3) pasos de la comunicación efectiva para órdenes médicas verbales así:
1. Escuchar la orden dada por el médico

2. Confirmar la orden repitiéndola en voz alta
3. Medico confirma la orden dada.

¿Quién acompaña el proceso de transferencia de paciente?
De un servicio de menor a mayor complejidad: Es importante que vaya el médico,

enfermera, y si se requiere auxiliar de enfermería.
De un servicio de mayor a menor complejidad: Es importante que vaya la auxiliar

de enfermería en compañía del camillero.
Cuáles son los documentos que se deben entregar al momento de trasladar un

paciente entre servicios?
 lista de chequeo entrega de pacientes entre servicios
 historia clínica en físico.
 plan integral de cuidados del paciente.
¿Cuáles son los diez correctos en la administración de medicamentos?

1. Nombre del paciente correcto
2. Medicamento correcto
3. Dosis Correcta
4. Hora correcta
5. Vía de administración correcta
6. Lavado de manos
7. Verificar si trae medicamentos de la casa
8. Explicar al paciente sobre el medicamento que se le va administrar
9. Preguntar si tiene antecedentes de alergias
10. Registrar cada medicamento que se administre en la historia clínica
Como se deben manejar los medicamentos de alto riesgo.
 Mantener bajo llave y custodiados por el profesional de enfermería o quien

corresponda
 Rotulados con sticker de alto riesgo (rojo)
 Bombas de infusión y perfusores marcados con cinta de enmascarar en letra
roja y el sticker de alto riesgo
 Registrar en el tarjetón de medicamentos con tinta roja
 Administrados por el profesional de enfermería y/o auxiliar de enfermería
certificado en administración de medicamentos, esto solo aplica para
servicios de urgencias, y hospitalización adultos. El auxiliar de enfermería NO
puede administrar medicamentos: Inotrópicos, electrolitos y medicamentos
de RCCP
¿Quién acompaña el proceso de transferencia de paciente?
De un servicio de menor a mayor complejidad: Es importante que vaya el médico,

enfermera, y si se requiere auxiliar de enfermería.
De un servicio de mayor a menor complejidad: Es importante que vaya la auxiliar

de enfermería en compañía del camillero.
Cuáles son los documentos que se deben entregar al momento de trasladar un

paciente entre servicios?
 lista de chequeo entrega de pacientes entre servicios
 historia clínica en físico.
 plan integral de cuidados del paciente.
¿Qué son los medicamentos LASA (look alike, sound alike) y cuales barreras existen
para prevenir riesgos?
Medicamentos LASA: Son los medicamentos que por su similitud en presentación o

fonética (color, etiqueta, nombres/ortografía) pueden aumentar el riesgo de error
al momento de la formulación, dispensación y administración.
Barreras para prevenir riesgos:
1. “Similitud Ortográfica y Fonética”

Se identifican en la historia clínica con letras MAYÚSCULAS y minúsculas, para
dificultar la lectura y con esto llamar la atención y alertar al usuario durante la
prescripción, registro, identificación y dispensación del medicamento.
Dobutamina VS Dopamina se debe crear: DOBUTamina VS dopAMINA

Candesartan VS Ibersartan se debe crear: CANDEsartan VS IberSARTAN
2. “Similitud de principio activo en diferentes Formas Farmacéuticas”

Furosemida solución inyectable 20 mg / 2mL se diferencia de: Furosemida TABLETA 40 mg
Acetaminofén Jarabe 150mg/5mL se diferencia de: Acetaminofén TABLETA 500mg
3. “Similitud Por Envases Y Empaques”

Se identifica en la administración con un sticker amarillo:
¿El uso de medicamentos traídos por el paciente se autoriza en la institución?
SI, Sin embargo debe contar con una recepción técnica por el servicio
farmacéutico, en la cual se revisa y verifica las condiciones del medicamento, así
como, se deben conciliar en la formulación.
¿Qué es conciliación de medicamentos y cuando se realiza?
Conciliación: Es el proceso formal de obtener una lista completa de

medicamentos del paciente, que permita valorar la pertinencia de la medicación
que se ha formulado con el manejo de la patología clínica, así como evaluar los
riesgos asociados a la medicación y orientar el plan de manejo a seguir.
Momentos en los que se realiza la conciliación medicamentosa:

 Se inicia en el servicio que da la entrada del paciente.
 Cuando es transferido de un servicio a otro.
 Cuando es egresado del hospital a la casa.
¿El uso de muestras de medicamentos está permitido en la institución?
NO está permitido el uso de muestras en ningún servicio
¿Como se realiza la marcación del sitio quirúrgico?

Se marca con un círculo, el cual debe ser hecho con tinta indeleble por parte del
médico que realizará el procedimiento.
¿Como se garantiza procedimientos seguros fuera del área quirúrgica?

Mediante el uso de la lista de verificación para procedimientos seguros fuera del
área quirúrgica R-MA202-12, la cual se aplica en los servicios de hemodinamia,
gastroenterología, métodos diagnósticos, urgencias, unidades de cuidados
intensivos y todos los servicios donde se lleven a cabo los procedimientos invasivos
anteriormente mencionados.
La Lista de Verificación divide la intervención en tres fases, cada una de las cuales
corresponde con un periodo de tiempo específico del flujo normal del
procedimiento; la Entrada o Sign In, la “Pausa quirúrgica” o Time Out, y la Salida o
Sign Out.
¿Mencione los 5 momentos de higiene de manos según su orden correcto?
1. Antes del contacto con el paciente.

2. Antes de realizar una tarea aséptica.
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
4. Después del contacto con el paciente.
5. Después del contacto con el entorno del paciente.
Conoce nuestros resultados 2018 de adherencia a higiene de manos:

¿Mencione los tipos de aislamiento de pacientes?
 Aislamiento respiratorio (VERDE): patologías de transmisión aérea y por

gotas.
Las Precauciones de aéreas aplica para: Tuberculosis pulmonar (no aplica a
tuberculosis extrapulmonar), Sarampión, Varicela Zoster diseminado.
Las Precauciones de gota aplica para: Influenza A o B, N meningitidis
(meningitis, neumonia y sepsis) desde que se sospeche, Diphteria (faringea),
Mycoplasma pneumoniae, Pertussis, Rubeola y parotiditis, S aureus MR
(infección respiratoria ), Coxsackie
 Aislamiento de contacto ( ROJO): para pacientes con heridas secretantes,

lesiones de piel, gérmenes multiresistentes.
Las precauciones aplica para: Clostridium difficile ( HM con jabón) • Todo
paciente con aislamiento de carbapenemasa • NO aplica para BLEE
(betalactamasa de expectro extendido) • Paciente remitido de otro hospital
(hospitalización > 5 días o si ha recibido múltiples esquemas de antibiótico
en últimos meses) mientras llega resultado de hisopado rectal • SI hisopado
positivo para KPC o EVR debe quedar aislado de manera indefinido • Todo
paciente con aislamiento de S aureus Meticilino resistente • Hepatitis A,
Enterovirus, salmonella, shiguella , E coli O157 • VSR • Adenovirus • Escabiosis
,pediculosis
 Aislamiento de mínima manipulación (NARANJA): Las precauciones aplica

aplica para: Paciente en tratamiento con Corticoide a dosis altas, Paciente
trasplantado, Paciente con VIH avanzado, Paciente en inmunosupresión
farmacológico, Paciente prematuro.
 Aislamiento vectorial (TOLDILLO): pacientes con enfermedades transmitidas

por vectores. (Dengue  Chikungunya  Fiebre amarilla  Encefalitis equina 
Zika, entre otras).
¿Cuáles son las recomendaciones para el traslado de pacientes en aislamiento?
RECOMENDACIONES GENERALES
 Mantenga precauciones de aislamiento estándar durante el traslado
 Limpie la silla de ruedas y camilla usada para el traslado después de cada
paciente usando una técnica de limpieza y desinfección adecuada
 Cubra las superficies de la camilla o silla de ruedas con plástico
Mantenga sus manos limpias durante el traslado
PRECAUCIONES DE CONTACTO
 Cubra al paciente con sabanas limpias
 Use una señal visual como una bata de aislamiento sobre el paciente
COLABORADORES:
 Usar mascarilla convencional y guantes para manipular el paciente.
No manipule nada del entorno con los mismos guantes que manipula al
paciente.
PRECAUCIONES POR GOTAS

 Coloque al paciente una mascarilla convencional
Utilice mascarilla convencional.
PRECAUCIONES AÉREAS
 Coloque al paciente una mascarilla de alta eficiencia.
Utilice mascarilla de alta eficiencia
SI EL PACIENTE TIENE DOS TIPOS DE AISLAMIENTO DEBE SEGUIR AMBAS

DIRECTRICES
¿Cuáles son las medidas para la prevención de caídas?
 Realizar la escala para identificar el riesgo

 Utilización sticker verde en pacientes con alto riesgo de caída
 Mantener las barandas elevadas y cama al nivel más bajo del piso
 Mantener los pisos secos y/o señalizados en caso necesario
 Mantener el timbre al alcance del paciente en el baño y en la
habitación
 Verificar que los frenos de las camas, incubadoras, camillas y sillas de
rueda funcionen y mantenerlos frenados si es el caso
 Mantener adecuada iluminación de la habitación (Luz tenue en horas
nocturnas)
 Garantizar que no haya obstáculos en pasillos
 Mantener cerca los dispositivos de apoyo al paciente
 Educar al paciente y la familia
 Ubicar el paciente con riesgo cerca a la estación de enfermería
Mencione los pasos para reporte de eventos adversos e incidentes en el software

de seguridad del paciente institucional.
 Ingrese a la intranet de la FCV (www.fcv.org/intranet).

 Ubique y de click en la parte superior el link de “Sistema de información
web”.
 Busque en la primera columna “Seguridad del paciente Floridablanca” o
“Seguridad del paciente Zona Franca” y de click.
 Registre los datos solicitados para eventos o incidentes que solicita el
software.
¿Como se identifican los pacientes que tienen riesgos durante el proceso de

atención?
Además de la identificación del paciente, también se implementa diferentes

stickers de colores que se colocan en la manilla de identificación del paciente, con
la finalidad de identificar el tipo de riesgo al que puede estar expuesto un paciente
y se clasifica de la siguiente manera:
 Verde: Riesgo de caída paciente hospitalizado ( Sticker)

 Adhesivo de color verde Riesgo de caída paciente ambulatorio.
 Gris: Riesgo de lesiones por presión. ( Sticker)
 Roja: Paciente transfundido. (Manilla)
 Amarilla: Riesgo Psicosocial. ( Sticker)
 Fucsia: Alergias. ( Manilla)
 Azul: Paciente ambulatorio. ( Manilla)
Es responsabilidad del médico colocar en el sistema SAHI el antecedente de

alergia generando la alarma visual en la historia clínica electrónica.
¿Qué es un evento adverso?

Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño: 1) Hay lesión. 2) Es atribuible a la atención en salud. 3) Se ha producido de
manera involuntaria por el personal.
¿Qué es un evento centinela?

Es un hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad,
que produce la muerte del paciente, una lesión física o psicológica grave
¿Qué es un incidente?
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención.
¿Qué es un Near Miss (Cuasi incidente)?

Se presenta una falla en la atención del paciente, pero es intervenida antes que
se materialice (por ejemplo, si se dispensa el medicamento equivocado pero este
se detecta antes de su administración).
¿Qué son pruebas POCT?

POCT: Pruebas en cama del paciente (por su sigla en inglés Point-Of-Care Testing).
Exámenes que son ejecutados cerca del sitio de ubicación del paciente cuyos
resultados llevan posiblemente a cambio en su cuidado.
¿Cuales pruebas son POCT en la institución?
HIC: Glucometrias
ICV: Glucometrias, Gases Arteriales, Tiempos de coagulación ACT, INR-Coaguchek.
¿Quienes supervisan las pruebas POCT en la institución?
Desde el laboratorio se encuentra una Bacteriologa encargada de supervisar este

tipo de pruebas y revisar que todos los procesos de calidad se realicen
correctamente.
¿Las pruebas POCT tienen valores críticos?
Las pruebas tienen valores críticos los cuales se encuentran en A-MA404-01 Valores
críticos y valores de atención especial Laboratorio Clínico FCV y son reportados al
médico tratante del paciente por el personal que procesa la prueba.
¿Quiénes procesan las pruebas POCT en la institución?
Principalmente los Jefes de enfermería y/o personal que se encuentra

correctamente capacitado y certificado en el manejo de los equipos, reporte de
resultados y valores críticos de los mismos.
¿Qué es el código LILA?

Es un mecanismo institucional a través del cual se brinda cuidado humanizado al
paciente con alta probabilidad de muerte en las próximas horas o días, y a su
familia, favoreciendo un proceso de muerte digna en el ambiente hospitalario, por
parte del grupo asistencial y administrativo
¿Conoce la ruta de atención del paciente en código LILA?

¿Mencione los vitales de nuestro programa de humanización “5 Acciones vitales”?
Es vital: Saludar, ponerse en el lugar del otro, comprometernos, agradecer y sonreír.
En caso de emergencia mencione los puntos de encuentro interno y externo.
Externo: Atrio de la iglesia santa maría del bosque

Interno: pasillo de cada servicio.
Mencione los códigos de alarma institucionales.
a) Abeja - Reunión de brigada de emergencias

b) Dragón – Incendio,
c) Delfín – Inundación,
d) Luciérnaga – corte de energía sin activación de planta.
e) Elefante – Bomba
f) Liebre – Evacuación
g) León – Reunión comité de emergencias
h) Koala – perdida de visitante
i) Zorrillo – Contaminación
j) Clave roja – Afluencia masiva de heridos
k) Mariposa – Pérdida de paciente
l) Código E – Epidemias y enfermedades emergentes.
¿Qué hacer en caso de Incendio?
1. INFORMAR: Al Brigadista del área o Brigadistas de Turno, Personal de Ingeniería

Hospitalaria y/o a su jefe inmediato quien contactará al Comité de Emergencias.
2. ACTUAR: Mantenga la calma. Si se siente en capacidad de usar el extintor
hágalo, verifique que sea el adecuado para tratar de apagar el fuego.
3. TENER EN CUENTA! No utilice el ascensor, si hay humo desplazarse
gateando…antes de abrir una puerta pálpela, si al tacto se encuentra muy
caliente NO la abra. En lo posible proteja vía aérea con un trapo húmedo.
¿Qué hacer en caso de pérdida de paciente – Código Mariposa?
INFORMAR: Coordinador de Seguridad y/o personal de Vigilancia, experiencia del

paciente y a su jefe inmediato (datos de edad, género, raza, vestuario).
ACTUAR: Iniciar la búsqueda del paciente, incluyendo zonas comunes e informar a

otros servicios para que se aborde la búsqueda en todos los pisos Verificar cámaras
de seguridad.
¡TENER EN CUENTA! La institución debe garantizar habitación para el paciente por

un periodo de 24 horas y si este regresa antes de cumplir este lapso de tiempo se le
debe asignar una habitación en las mismas condiciones de la que tenía. La
búsqueda del paciente por parte del personal médico asistencial se realizará
únicamente dentro de la institución, la búsqueda externa está a cargo del personal
de seguridad. La información a la familia la dará el personal de experiencia del
paciente
Mencione 2 de los derechos y deberes del paciente
DERECHOS
DEBERES
¿Que se deposita en la caneca VERDE de residuos?
Se deposita RESIDUOS NO PELIGROSOS, tales como:
Restos de frutas y verduras, empaques, papel higiénico, madera,

papeles no aptos para reciclaje, detergentes biodegradables, colillas, residuos de
oficinas.
¿Que se deposita en la caneca ROJA de residuos?
Se deposita RESIDUOS PELIGROSOS, tales como:
Gasas Apósitos, Introductores, Catéteres de diferentes clases, Buretroles, Guantes,

Drenes, Electrodos, Material de curación, Sondas, Compresas, Tapabocas.
¿Que se deposita en la caneca GRIS de residuos?
Se deposita RESIDUOS RECICLABLES, tales como:
Plásticos, Papel, PVC, PET, Vidrio, Cartón, Toda clase de metales (latas)
Como es el proceso para el transporte y conservación de muestras de patología y

líquidos corporales?
a. Solicitar al servicio de cirugía el frasco con el medio de conservación de la

muestra (formol al 10%) con su respectivo rotulo
b. Diligenciar el registro control de entrega frascos de formol, al momento de ser
entregado por cirugía
c. en caso de no utilizar el frasco con el medio de conservación de la muestra
devolver a salas de cirugía, diligenciando su devolución en el registro de control de
entrega frascos de formol
d. El servicio de Cirugía es el encargado del envío de las muestras al laboratorio de
patología del HIC
e. El envío de los líquidos corporales tomados durante los noches o fines de semana
se deberán conservarse en nevera del laboratorio clínico del ICV (mientras se envía
al laboratorio de patología HIC)
Nota: todos los tejidos que sean enviados para estudios de patología deben estar
conservados en formol al 10% (formol boferado o tamponado)
¿Cuándo está indicada la sujeción del paciente?
 Para prevenir que el paciente se lesione a sí mismo y/o a los demás cuando
presente un trastorno emocional o una alteración cognitiva acompañados de
conducta violenta, agresiva o no, conscientemente coordinada.
 Cuando se presente sintomatología clínica que suponga riesgo vital para el
paciente.
 Cuando hayan fracasado las medidas alternativas como la contención verbal.
¿Quién es la persona encargada de definir la sujeción del paciente y su

continuidad?
El Medico, quien realiza la orden en la historia clínica, explica a la familia y se

encarga de obtener el consentimiento informado.
Se debe dejar consignado en el plan de manejo diario en evolución médica la

continuidad o suspensión de esta medida, así como complicaciones en caso de
que se presenten.
Tipos de sujeción del paciente:
a. Contención verbal: primera pauta a seguir para disminuir la ansiedad.

b. Contención Farmacológica: se utiliza en casos de agitación severa, por
medio de fármacos para producir sedación superficial.
c. Sujeción mecánica: se realizar mediante dispositivo físico atado al cuerpo
que limita el movimiento. Dicha sujeción como última opción de manejo
previa orden médica y consentimiento por el familiar.
¿Cuándo se realiza y en donde debe registrarse la educación brindada al paciente

y familia?
La educación al paciente y familia se registra en la Historia Clínica en el esquema

de Necesidades Educativas.
El personal de enfermería realiza identificación de las necesidades al ingreso del

paciente, ejecuta seguimiento diario a las mismas y actualiza necesidades de
acuerdo a la evolución clínica del paciente.
El Personal médico realiza seguimiento a las necesidades educativas de la

enfermedad, mínimo una vez durante la estancia en el servicio, al egreso
hospitalario y en consulta ambulatoria.
¿Qué son los equipos de respuesta rápida y cuando se deben activar?
Son equipos multidisciplinarios conformados para dar respuesta rápida ante signos
de deterioro clínico en los pacientes hospitalizados, con el fin de disminuir la
morbimortalidad, anticipándose al riesgo de un paro cardiorrespiratorio y/o muerte
del paciente.
El equipo de respuesta rápida está conformado por: medico intensivista, jefe de

enfermería y terapia respiratoria de turno de la unidad de cuidado intensivo
asignada para dar respuesta:
UCI 11º Piso Adultos: Atiende alerta de hospitalización adulto 10º piso
UCI 9º Piso Adultos: Atiende alerta de hospitalización adultos del 8º piso

UCI 7º Piso Adultos: Atiende alerta de adultos de urgencias e imágenes

diagnósticas
UCI 4º Piso Adultos: Atiende alerta de adultos en recuperación hemodinamia,

rehabilitación cardiaca y cardiología no invasiva.
UCI 7º Piso Cardiovascular Pediátrica: Atiende alerta de niños en edades entre 30

días a 17 años en cualquier área de la institución.
UCI 6º piso Neonatal Piso: Atiende alerta de neonatos en cualquier área de la

institución.
De acuerdo al riesgo de deterioro clínico se debe dar respuesta en:

- Riesgo alto: inmediatamente
- Riesgo moderado: entre 5 a 10 minutos
- Riesgo bajo: Máximo 10 minutos
Que es el plan integral de cuidado del paciente?
Es una herramienta que permite al equipo interdisciplinario articular el manejo

médico asistencial de acuerdo a las necesidades del paciente, con el fin de
garantizar una atención segura, oportuna y humana
El grupo multidisciplinario responsable de la atención del paciente está integrado

por: Médico Especialista, Medico General, Profesional de enfermería, Nutrición,
Terapias de Rehabilitación integral
¿Cuándo se inicia el proceso de planificación del alta?
Se inicia desde el ingreso del paciente y se mantiene durante la estancia en la
institución, identificando las necesidades de continuidad de la atención posterior
al egreso.
¿Cuáles son las necesidades de continuidad de la atención tras el alta que se

deben identificar en un paciente antes del egreso hospitalario?
Las necesidades a identificar pre-alta del paciente son:
Visita por Medico de Programa de atención domiciliaria de la

aseguradora
Terapia física
Rehabilitación integral
Terapia ocupacional
domiciliaria
Terapia de Fonoaudiología
Días de tratamiento
Medicamento a administrar
Plan de hospitalización
domiciliaria (PHD) Auxiliar de enfermería
(administración por dosis)
Visita médica domiciliaria

EXTENSIÓN HOSPITALARIA
Visita domiciliaria por profesional
de enfermería
Terapia respiratoria
Oxigeno domiciliario (litros/hora)

Manejo domiciliario de la vía
aérea Ventilación mecánica domiciliaria
Equipos (Aspirador de Secreciones,

Pulsoxímetro, ambú)
Traqueostomía
Gastrostomía
Insumos para manejo Colostomía

domiciliaria Nutrición Enteral
Acceso Vascular
Curación
Auxiliar de enfermería (horas/día)
Plan de atención Domiciliaria Visita médica domiciliaria

(PAD)
Visita domiciliaria por profesional
de enfermería
Plan canguro ambulatorio Fase
Medicamentos
Procedimientos solicitados
Laboratorios/Métodos diagnósticos
prealta ambulatorios a realizar
Consulta de control o seguimiento
Ambulancia Básica
Transporte Ambulancia Medicalizada
Pasajes –Tiquetes
Nutriciones especiales
Reporte a Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF)

¿Se permite que la persona responsable de realizar un procedimiento sea la misma

que administre la sedación al paciente?
NO, por el riesgo de oportunidad en la atención en caso de ocurrir una emergencia
¿El uso de siglas o abreviaturas en la historia clínica, está permitido?
NO se permite el uso de siglas o abreviaturas, excepto las unidades de

medida internacional y resultados de gases arteriales.
¿Conoce nuestra Misión FCV-Instituto Cardiovascular?
“Ofrecer la mejor experiencia en el cuidado de enfermedades cardiovasculares a

través de una atención integral y especializada, con una profunda vocación en
la excelencia, investigación y docencia que contribuya a la salud y bienestar de
nuestros pacientes, colaboradores y comunidad en general”.
¿Conoce nuestra Visión FCV-Instituto Cardiovascular?
“En el 2025 el Instituto Cardiovascular será la mejor institución de salud de

Latinoamérica, de referencia nacional e internacional basado en resultados
clínicos superiores, innovación y una atención centrada en la persona, en el
marco del mayor proyecto social de la FCV”.
¿Conoce nuestros objetivos estratégicos que orientan el crecimiento de la
organización?
Perspectiva Objetivo Estratégico

Consolidar el mayor proyecto social en Latinoamérica
SOCIAL Fomentar la investigación traslacional a través de los diferentes
grupos de investigación en salud
Cumplimiento de las tasa anual de crecimiento (TAC) para
Ingresos por sede
FINANCIERA Generar un Margen Ebitda anual
Garantizar la oportunidad en la gestión de las operaciones
financieras
Recuperación de cartera
Generar la mejor experiencia en la atención al paciente y su
CLIENTE Y familia logrando su satisfacción
MERCADEO FCV Top 5 en Latinoamérica
Desarrollar nuevos mercados internacionales y crecer en el
mercado nacional
PROCESOS Cumplimiento de estándares de acreditación para procesos de
INTERNOS gestión y de atención hospitalaria
Generar una eficiencia operativa - optimización de costos
Desarrollo de modelo de formación por competencias para
APRENDIZAJE Y todos los colaboradores
CRECIMIENTO Atraer, retener y desarrollar personal con competencias claves
para la gestión de la FCV
Promover la formación de profesionales y especialistas en salud
mediante prácticas formativas en los servicios clínicos
¿Conoce nuestro Modelo de Atención en Salud FCV?
Nuestro modelo hace parte de una filosofía básica de atención en torno a la

persona en la que las necesidades y los recursos de los individuos definen el
proceso, en la que los individuos son apoyados y alentados a tomar decisiones
informadas sobre su tratamiento y cuidado de la salud; y este es un proceso que
no sólo es sensible a las capacidades físicas del individuo y las necesidades
médicas, sino también a las habilidades sociales y psicológicas del individuo, sus
preferencias y estilo de vida.
La atención centrada en la persona pretende sintonizar y armonizar la necesaria
sistematización, coordinación y organización que requiere la provisión de diferentes
servicios, con las preferencias y deseos de las personas que necesitan atención y
cuidados.
Modelo de atención FCV

Este modelo de atención centrado en la persona se basa en tres principios:
CUIDADO HABILITADOR:
Apoyo que se brinda a las personas con el propósito de reconocer y desarrollar sus
propias fortalezas y habilidades para que puedan vivir de manera independiente y
satisfactoria. Para lograrlo, es necesario que en la relación entre profesionales de
la salud y pacientes trabajen juntos para: entender lo que es importante para la
persona; tomar decisiones sobre su cuidado y tratamiento; e identificar y lograr sus
metas.
CUIDADO COORDINADO:
Da a entender que la misión de los profesionales de la salud es cuidar al individuo,
apoyando su proyecto de vida y facilitando la autodeterminación de cada
persona como ser único.
CUIDADO PERSONALIZADO:
Es aquel que permite conocer las biografías, preferencias y deseos de las personas,
para convertirlas en los principales referentes de sus planes de atención, además
de identificar y visibilizar las capacidades individuales para intervenir desde éstas.
Toda atención, sea ambulatoria, quirúrgica u hospitalaria en la FCV debe ofrecer

a la persona un trato con dignidad, compasión y respeto para generar soluciones
de acceso en salud y servicios de salud cercanos, especializados e innovadores;
teniendo presente que desde el momento de su ingreso hasta el egreso se deben
surtir cinco grandes pasos contenidos en el siguiente orden:
1. Acceso a los servicios del hospital,

2. Evaluación de las necesidades del paciente,
3. Planeación del tratamiento,
4. Atención de los pacientes
5. Continuidad de la atención,
Adicionalmente, se cuenta con tres elementos integradores que actúan como

continente del modelo de atención, y son ellos:
1. Derechos de los pacientes y las familias

2. Seguridad del paciente
3. Educación del paciente y su familia
Todo lo anterior está orientado a alcanzar la triple meta en salud compuesta por
más salud, la mejor experiencia de atención y la mayor entrega de valor en cada
persona que se atienda en la FCV

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CARTILLA DE

¿Qué es la Acreditación Joint Commission International JCI?

La acreditación internacional es un proceso voluntario y periódico de

Los estándares internacionales de la JCI tienen como objetivo incentivar en las

Siglas en Ingles ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

Objetivos internacionales para la seguridad del paciente

ACC Acceso y continuidad de la atención

PFR Derechos del Paciente y su familia

AOP Evaluación de los pacientes

COP Atención de los pacientes

ASC Anestesia y atención Quirúrgica

MMU Manejo y uso de medicamentos

PFE Educación del paciente y su familia

Siglas en Ingles ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA ORGANIZACIÓN

QPS Mejora de la calidad y la seguridad del paciente

PCI Prevención y control de infecciones

GLD Gobierno, Liderazgo y Dirección

FMS Administración y Seguridad de las Instalaciones

SQE Cualificación y educación del personal

MOI Gestión de la información

¿Que evalúan en el cumplimiento de un Estándar?

1. Enfoque: Que sea una práctica formal en la institución

Beneficios de la Acreditación JCI

 Centrado en la atención del paciente

¿Cuáles son los objetivos internacionales de seguridad del paciente y la

Estrategia Total 2018

1. Identificar correctamente a los pacientes. 94.7%

2. Mejorar la comunicación efectiva 98.1%

3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo 97.0%

4. Verificar Cirugía segura 96.6%

5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en

6. Reducir el riesgo de lesiones por caídas de los pacientes. 97.6%

7. Prevenir lesiones por presión. 97.7%

¿Cuáles son los dos identificadores institucionales del paciente?

¿Cuáles son los mecanismos de identificación del paciente?

¿Cuáles son las recomendaciones para minimizar riesgo en los pacientes

Cómo se realiza la identificación de los pacientes N.N?

¿Cuáles son las herramientas institucionales de comunicación efectiva?

SAER: (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación), cuya

Briefing: Consiste en una breve reunión informativa multidisciplinar, donde los

Debriefing: Es una reunión de evaluación; el objetivo es que el equipo

Resultado crítico: Son resultados de laboratorio o pruebas diagnósticas que

Pasos para notificar un resultado crítico:

1. El servicio asistencial que recibe el mensaje escucha y registra la información

En caso de clave azul, situaciones de emergencia clínica del paciente

El proceso de intercambio de la información se llevará a cabo aplicando los

1. Escuchar la orden dada por el médico

3. Medico confirma la orden dada.

¿Quién acompaña el proceso de transferencia de paciente?

De un servicio de menor a mayor complejidad: Es importante que vaya el médico,

De un servicio de mayor a menor complejidad: Es importante que vaya la auxiliar

Cuáles son los documentos que se deben entregar al momento de trasladar un

¿Cuáles son los diez correctos en la administración de medicamentos?

Como se deben manejar los medicamentos de alto riesgo.

 Mantener bajo llave y custodiados por el profesional de enfermería o quien

¿Quién acompaña el proceso de transferencia de paciente?

De un servicio de menor a mayor complejidad: Es importante que vaya el médico,

De un servicio de mayor a menor complejidad: Es importante que vaya la auxiliar

Cuáles son los documentos que se deben entregar al momento de trasladar un

Medicamentos LASA: Son los medicamentos que por su similitud en presentación o

Barreras para prevenir riesgos:

1. “Similitud Ortográfica y Fonética”

Dobutamina VS Dopamina se debe crear: DOBUTamina VS dopAMINA