HISTORIA

CLÍNICA
Semestre II / 2019

Quiñones Tafur, Tracy

Panta Quesada, Kristell
Huamán Sánchez, Edwin

DR. CAICEDO NIETO JOSE

ANAMNESIS

 Nombre: Claudia Torres.

 Edad: 28 años.
 Antecedentes:

Personales:

 Niega enfermedades crónicas.

 Niega consumo de alcohol y tabaco.
 Niega relaciones sexuales previas.
 Niega uso de ACO u otro método anticonceptivo.

Ginecológicos:

 Menarquia: 15 años.
 PAP: Nunca.
 FUR: 13 de julio del 2019.
 Duración del ciclo menstrual: 30 días (5 días de menstruación)
 Gestaciones: Cuatro.

Obstétricos:

 Partos anteriores (3):

o 2010: Clínica, con RPM, parto vaginal.
o 2012: HRDLM, parto vaginal, sin complicaciones.
o 2014: HRDLM, parto vaginal, sin complicaciones.

Quirúrgicos:

 Niega antecedentes quirúrgicos.

 Relato cronológico:

EXAMEN FÍSICO

 Signos vitales
 PA: 110/70
 FC: 78
 FR: 18
 Examen General:: AREG, AREN, AREH
 BP: Piel: hipotérmica, hipocrómica, Perfusión <2seg, palidez ++/+++
 Tórax y pulmones: MV en ACP, no rales
 Cardiovascular: rcr, no soplos
 Abdomen: RHA +, B/D, doloroso a la palpación superficie/al y profusa en
epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo de intensidad 8/10 EVA que
irradia a flancos Drc e Izquierdo
 GU: Se palpa útero laterizado a la derecha por encima de cicatriz umbilical
Sangrado vaginal. Escaso con mal olor, cérvix posterior 2x2 cm, OCE/OCI cerrado

DIAGNOSTICO PRESUNTIVOS Y/O DEFINITIVOS

 Aborto Incompleto Infectado Vs Endometriosis

 Sepsis Foco Intraabdominal
 Abdomen Agudo Quirurgico