HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HOSPITALIZACION

Fecha y hora de ingreso al hospital: 20/07/19- 8:00am Fecha y hora de ingreso al servicio: 20/07/19- 8:30am

Servicio de procedencia: Emergencia pediátrica Fecha de elaboración HC: 23/07/19

I. ANAMNESIS

1.-INFORMANTE: Lázaro Zavaleta Evelyn Parentesco: Madre

Edad 32 Grado de instrucción: Licenciada en Enfermería Teléfono de contacto 931448063
2.-FILIACIÓN:
2.1 NOMBRE Y APELLIDOS: Luján Lázaro, José DNI 91374859
2.2 EDAD: (meses y años) 1 mes 6días 2.3 SEXO: F ( ) M(X )
2.4 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:17/06/19 - Trujillo
2.5 DOMICILIO: Av.Villareal 346

3.-SINTOMAS PRINCIPALES: Tos seca persistente

4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad 4 días Forma de Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
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5.-FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservado Sueño: Conservado Sed: Conservado
Orina: Conservado Deposiciones: Conservado
Variación S/A Ponderal S/A

6.-TRATAMIENTO PREVIO (Líquido y medicamentos)

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7.- ANTECEDENTES PERSONALES:

PRENATALES:
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Gestación número 3 .Duración 38 ss Controlada SI ( x ) NO (

Complicaciones: Ninguna

NATALES:

Parto Vaginal Eutócico ( ) Distócico ( ) Cesárea ( X ) Indicación de la cesárea :........................................

Edad Gestacional: 38ss Peso RN: 3580 gr Talla RN 50 min APGAR 1 min (x ) 5 min ( )
Necesidad de reanimación: SI ( ) NO ( x )

POSTNATALES

ALIMENTACION:

Lactancia Materna Sí desde nacimiento a la actualidad

Lactancia artificial: SI ( x ) NO ( ) Fórmula Sí Preparación: Similac
Dieta Actual Lactancia materna y leche artificial

INMUNIZACIONES:
BCG RN ( x ) Antihepatitis B RN ( x )

DESRROLLO:
Motor grueso: Aprieta dedo con la mano

8.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades / Tratamiento habitual: Niega Antecedentes hospitalarios: Niega
Antecedentes quirúrgicos/Traumáticos: Niega Tóxicos/Alergias/Farmacológicos/Transfusionales: Niega

Gineco-obstétricos: Menarquía: 14.años Ritmo catamenial 28 días FUR: Agosto 2018

9.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:

Niega
COMBE (+ ) (- )
10.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
 MADRE PADRE HERMANOS OTROS

EDAD 32 32 6 4
INSTRUCCION Profesional Profesional Estudiante Estudiante
Primaria Primaria
OCUPACION Licenciada Ingeniero
Estudiante Estudiante
enfermería civil
ESTADO CIVIL Conviviente Conviviente Soltero Soltero
ESTADO DE SALUD Conservado Conservado Conserv Conserv
ado ado

11.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

AGUA DESAGUE NUMERO INGRESO
VIVIENDA
POTABLE SI (X ) BASURA: DE FAMILIAR
PROPIA ALQUIL OTRO MATERI
SI (X ) NO ( ) NO ( ) RECOGE PERSONAS MENSUAL
AL BASURERO
MUNICIPAL
X Noble
POZO ( X ) LUZ ANIMALES POR S/. 3000
CAM. CIST ( ) ELECTRICA : NO DORMITOR
SI ( ) IO : 3
NO ( )

II. EXAMEN FISICO

1.- SIGNOS VITALES: T°: 36.5 AXILAR FC:130 FR:40 PA----- SatO2: 93%
2.- SOMATOMETRIA:
Peso: 4730.Kg. Talla: 52 cm Perímetro cefálico: 35cm
3.- ASPECTO GENERAL: Paciente en decúbito dorsal , AREG , AREH, AREN , presenta pijama limpia con pañal y uso
de cánula binasal.
4.- PIEL Y FANERAS:
Inspección: Trigueño, sin palidez
Palpación: Piel lisa, normotérmica, delgada y elasticidad conservada.

5.- TCSC: Conservado, Sin edemas

6.- LINFATICOS:
inspección: no apreciables
palpación: no detectables

7.- CABEZA:
7.1 CRANEO: Normocéfalo
Fontanela Ant: 2 cm aprox. Triangular Post: 1 cm Puntiforme depresible
7.2 CARA: Simétrica, sin lesiones
OJOS: Fotorreactivos, pupilas isocóricas
NARIZ: Obstrucción de fosas nasales
OIDOS: Altura de presentación adecuado, niega secreciones o sangrado
BOCA y OROFARINGE: Niega dolor, sangrado, úlceras, sequedad
8.-CUELLO:Niega dolor rigidez o tumoraciones
9.- TORAX:
9.1 PARED Y CAJA TORACICA:……………………………………………………………………………………………
9.2 PULMONES:
Inspección:……………………………………………………………………………………………………………………
Palpación:……………………………………………………………………………………………………………………
Percusión:……………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………
9.3 CORAZON Y GRANDES VASOS:
Inspección:………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación:…………………………………………………………………………………………………………………
Pulsos periféricos:…………………………………………………………………………………………………………….

10.- ABDOMEN:
Inspección:………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………
Percusión:……………………………………………………………………………………………………………………
Palpación:………………………………………………………………………………………………………………………

11.- APARATO GENITOURINARIO:

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TANNER: (> 8 años) Estadio: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
12.- APARATO LOCOMOTOR:
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13.- NEUROLOGICO:
Estado de conciencia:…………………………………………………………………………………………………………
Función motora y sensitiva:…………………………………………………………………………………………………
Reflejos normales y patológicos/ Tono y trofismo……………………………………………………………………………
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Signos meníngeos/Pares craneales y fondo de ojo……………………………………………………………………………
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Funciones nerviosas superiores: …..................................................................................................................

III. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

…....................................................................................................................................................................................

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

P1:…………………………………… P4:……………………………………….
P2:…………………………………… P5:……………………………………….
P3:…………………………………… P6:………………………………………..

V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
H1:…………………………………... H4:…………………………………………
H2:…………………………………… H5:…………………………………………
H3:…………………………………… H6:…………………………………………

VI. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:

Eutrófico ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( )
Desnutrición aguda I ( ) II ( ) III ( ) Desnutrición crónica I ( ) II ( ) III( )
Tipo:………………………

VII. PLAN DIAGNOSTICO:

VIII. PLAN TERAPEUTICO:

IX. PLAN EDUCACIONAL:

X. EVOLUCION

XI. EPICRISIS

XII. FORMATOS ESPECIALES:

 GRAFICA DE FUNCIONES VITALES
 HOJA DE INGRESO
 HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS U HOJA DE CONTROL VISIBLE
 HOJA DE INDICACIONES MEDICAS
 HOJA DE BALANCE HIDROELECTGROLITICO
 NOTAS DE ENFERMERIA
 FORMATO DE INTERCONSULTAS
 FORMATOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES
 FORMATO DE EXAMENES DE LABORATORIO
 FORMATO DE ANATOMIA PATOLOGICA
 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
 FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
 INFORME DE ALTA
 FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO