Salud Mental - Psicopatología - Julio Bobes García PDF

Salud mental: Psicopatología
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Salud mental: Psicopatología
Coordinador: Julio Bobes García

Catedrático de Enfermería Psiquiátrica.
Departamento de Medicina. Área de Psiquiatría.
Universidad de Oviedo.
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P ROYECTO EDITORIAL
ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA
COORDINACIÓN
Juan V. Beneit Montesinos
Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico
© Julio Bobes García
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 32. 28015 Madrid
Teléfono: (91) 593 20 98
ISBN: 84-7738-235-2
Impresión: Lavel, S. A.
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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Colaboradores
Alfonso Acosta López

Catedrático de Ciencias de la Conducta.
E. U. de Enfermería. Universidad de Salamanca.
Enrique Bardina Tremps

Profesor titular de Logopedia.
Universidad de Zaragoza.
M a Luisa Bosqued Lorente
Psicólogo clínica.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Provincial de Zaragoza.
Manuel Bousoño García

Profesor titular de Ciencias de la Conducta.
Departamento de Medicina. Área de Psiquiatría. Universidad de Oviedo.
Beatriz Camporro Roces

Médica interna residente de Psiquiatría.
Hospital de Conxo.
Ma Consuelo Carballal Balsa

Profesora asociada de Enfermería
Psiquiátrica. E. U. de Enfermería.
Universidad de Santiago.
Ma Ángeles Diez Sánchez

Área de Psicobiología y Metodología.
Universidad de Salamanca.
Rosendo Fernández Rodríguez

Médico psiquiatra.
Hospital de Conxo.
Joana Fomés Vives

Profesora de Enfermería.
Universitat de Les liles Balears.
Juan I. Franch Valverde

Universidad de Valladolid.
Jesús J. de la Gándara Martín

Jefe de la Sección de Psiquiatría.
Hospital General Yagüe. Burgos.
Profesor de Enfermería Psiquiátrica.
E. U. de Enfermería. Burgos.
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Margallda Gili Planes
Profesora asociada de Psicopatología.
Universitat de Les liles Balears.
Julio González Brenlla

Universidad de Santiago.
Ma Paz González García-Portilla

Profesora asociada de Psiquiatría.
Encarnación Las Heras López

Psicólogo infantil.
Ma Jesús López de la Cuadra

Médica psiquiatra.
Hospital de Conxo.
Ginés Llorca Ramón

Área de Psiquiatría. Universidad de Salamanca.
José Ma Manzano Callejo

Área de Psiquiatría. Universidad de Salamanca.
Avelino Martínez Mareque

Diplomado Universitario de Enfermería.
Unidad de Psiquiatría. Hospital Xeral de Galicia.
Juan Ramón Méndez Barroso

E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.
Agurtxane Ortiz Jáuregui

Profesora asociada de Psicología Médica.
Universidad del País Vasco.
Alberto Pendás Campos

Médico psiquiatra.
Hospital Universitario de Salamanca.
Ma Carmen Pérez Hidalgo

Profesora de Ciencias de la Conducta. E. U. de Enfermería. Burgos.
Andrés Pérez Melero

Profesor titular interino de Enfermería Geriátrica.
Margarita Recondo García

Psicólogo.
Servicio de Salud del País Vasco.
Miquel Roca Bennasar
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Profesor titular de Psiquiatría.
Universitat de Les liles Baleare.
Ma Dolores Rodríguez Martínez

Profesora titular de Ciencias de la Conducta.
Pilar Alejandra Saiz Martínez

Médica especialista en Bioquímica.
Pilar Salorio del Moral

Profesora asociada de Psiquiatría.
Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.
José Luis Sánchez Rodríguez

Área de Psicobiología y Metodología.
Universidad de Salamanca.
Miguel Ángel Santiuste de Pablos

Profesor colaborador docente. Cátedra de Psiquiatría.
Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.
Ana Solans García

Diplomada Universitaria de Enfermería.
Marina Luisa Somoza Quiroga

Diplomada Universitaria de Enfermería.
Especialista en Salud Mental.
Antonio A. Soto Loza

Profesor titular de Enfermería Psiquiátrica.
Reyes Torres Sánchez

Profesora asociada de Psicosociología.
Universidad de Zaragoza.
Esperanza Valls Lázaro

Psicólogo clínica.
José Luis Vlaña Caballero

Antonio Villasana Cunchillos

Universidad del País Vasco.
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Índice
Agradecimientos
INTRODUCCIÓN
PARTE I. EVALUACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA
1. EXPLORACIONES PSIQUIÁTRICAS COMPLEMENTARIAS

NEUROBIOLÓGICAS Y NEUROLÓGICAS
J.J. de la Gándara, M a C. Pérez
1.1. Exploraciones complementarias en enfermería psiquiátrica
1.2. Clasificación de las exploraciones complementarias
1.3. Objetivos de las exploraciones complementarias
1.4. Control de riesgos de los procesos terapéuticos y evaluación de seguimiento
1.5. Investigación neurocientífica clínica y experimental
1.6. Descripción de algunas pruebas complementarias utilizadas en clínica e
investigación
1.7. Valoración de las exploraciones complementarias
Bibliografía recomendada
2. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN DE LOS

PROCESOS INTELECTUALES
J.L. Viaña, J. I. Franch, A. A. Soto
2.1. Los tests mentales
2.2. Los tests de inteligencia
3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN DE LA

PSICOORGANICIDAD
P.Salorío, M. A. Santiuste
3.1. Concepto de psicoorganicidad
3.2. Elaboración del concepto de índice de deterioro
3.3. Modelos neuropsicológicos y lesión cerebral
3.4. Instrumentos de medida del deterioro cognitivo
4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN DE LA

PERSONALIDAD
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J.L. Viaña, J. I. Franch, A. A. Soto
4.1. Concepto de personalidad
4.2. Los tests de personalidad
4.3. Diferencia entre los tests de eficiencia y de personalidad
4.4. Estudio de los principales tests de personalidad
Bibliografía recomenda
PARTE II. PSICOPATOLOGÍA DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS
5. PSICOPATOLOGÍA DE LA SENSOPERCEPCIÓN
J.González, B. Camporro, R. Fernández, MaJ. López
5.1. La percepción como proceso cognitivo
5.2. Fundamentos y componentes del proceso perceptivo
5.3. Psicopatología de la percepción
5.4. El papel de enfermería en las anomalías sensoperceptivas
6. PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO

A.Villasana, M. Recondo
6.1. Concepto y tipos de pensamiento
6.2. Clasificación de las alteraciones del pensamiento
7. PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE

E.Bardina, E. Las Fieras, A. Solans, R. Torres
7.1. Concepto y patología del lenguaje
7.2. Desarrollo del lenguaje
7.3. La cadena de comunicación
7.4. Psicopatología del lenguaje
8. PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA
A.Acosta, A. Pendas
8.1. Concepto de memoria
8.2. Clasificación de los tipos de memoria
8.3. Evaluación de la memoria
8.4. Psicopatología de la memoria
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9. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
Ma D. Rodríguez, A. Pérez, J. R. Méndez
9.1. Concepto y definiciones de conciencia
9.2. Estructura y contenido de la conciencia
9.3. Psicopatología de la conciencia
10. PSICOPATOLOGÍA DE LA INTELIGENCIA

Ma C. Carballal, A. Martínez, M. L. Somoza
10.1. Concepto de inteligencia
10.2. Tipos de inteligencia
10.3. Valoración de la inteligencia
10.4. Psicopatología de la inteligencia
10.5. Oligofrenia
10.6. Demencias
10.7. Otras alteraciones de la inteligencia
11. PSICOPATOLOGÍA DEl ESQUEMA CORPORAL

G.Horca, J. M a Manzano, J. L. Sánchez, M a A. Diez
11.1. Concepto de esquema corporal
11.2. Formación y desarrollo de la corporalidad
11.3. Psicopatología del esquema corporal
12. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONDUCTA MOTORA

G.Horca, J. M a Manzano, J. L. Sánchez, M a A. Diez
12.1. Concepto de acto voluntario
12.2. Concepto de comportamiento
12.3. Concepto de psicomotricidad
12.4. Psicopatología del acto voluntario
12.5. Psicopatología de la psicomotricidad
13. PSICOPATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Ma L. Bosqued, E. Valls
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13.2. Teorías de la personalidad
14. PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD

A.Villasana, A. Ortiz
14.1. Concepto de afectividad, emociones y sentimientos
14.2. Psicopatología de la afectividad
14.3. Exploración de la afectividad
15. PSICOPATOLOGÍA DE LA RESPUESTA DE ANSIEDAD

M.Gili, J. Fornés, M. Roca
15.1. Concepto de ansiedad y estrés
15.2. Instrumentos de medida de la ansiedad
15.3. Factores estresantes
15.4. Ansiedad patológica
15.5. Estrategias de afrontamiento
16. PSICOPATOLOGÍA DE LA SEXUALIDAD

J.I. Franch, A. A. Soto, J. L. Viaña
16.1. La sexualidad en la asistencia sanitaria actual
16.2. Concepto de sexo y sexualidad
16.3. Historia de la sexualidad
16.4. Lo normal y lo anormal en la sexualidad
16.5. La respuesta sexual humana
16.6. Información y educación sexual
16.7. Psicopatología de la sexualidad
17. PSICOPATOLOGÍA DE LA AGRESIVIDAD

A.Villasana, A. Ortiz
17.1. Concepto de agresividad
17.2. Factores condicionantes
17.3. La agresividad en trastornos médicos y psiquiátricos
17.4. Métodos de exploración y evaluación
17.5. Cuidados de enfermería ante pacientes violentos o potencialmente violentos
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18. PSICOPATOLOGÍA DEL CICLO SUEÑO/VIGILIA
Ma P. González, P. A. Saiz, M. Bousoño, J. Bobes
18.1. Cronobiología del ritmo sueño/vigilia
18.2. Neuroanatoniía de los sistemas de vigilia y sueño
18.3. Neuroquímica reguladora del sueño y la vigilia
18.4. Electrofísiología de los tipos y estadios del sueño
18.5. Modificaciones de fisiología humana durante el sueño.
18.6. Arquitectura del sueño
18.7. Variaciones del sueño en función de la ed ad
18.8. Funciones del sueño
18.9. Psicopatología del ciclo sueño/vigilia
19. PSICOPATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN

M.Bousoño, M a P. González, P. A. Saiz, J. Bobes
19.1. La conducta alimentaria
19.2. Factores reguladores de la alimentación
19.3. Alteraciones del metabolismo basal en los trastornos alimentarios
19.4. Alteraciones de la termogénesis en los trastornos alimentarios
19.5. Psicopatología de la alimentación
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Agradecimientos
En primer lugar, quisiéramos expresar nuestro reconocimiento a todos los autores de
los diferentes capítulos, que en este volumen superan los treinta profesionales.
En segundo lugar, a los miembros del Área de Psiquiatría de la Universidad de
Oviedo, que han tenido que destinar parte sustanciosa de su tiempo al diseño y desarrollo
de este volumen. Asimismo, al profesor Juan Luis López Rodríguez y a la profesora Ma
Paz González García-Portilla, porque sin su minuciosidad, paciencia y perseveración este
manual aún no hubiera visto la luz.
Finalmente, a nuestros estudiantes de Diplomatura, que han sido el mejor referente
de nuestro proyecto docente, al cual han contribuido en los últimos años a través de sus
proposiciones, críticas, comentarios y gratificaciones.
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Introducción
En este volumen nos cabe la satisfacción de haber recogido una década de
experiencia docente, prácticamente a nivel nacional, en el área de conocimientos de
enfermería (Ciencias de la Conducta III).
Los profesores de Enfermería y Medicina, así como los profesionales de la
Enfermería, Psicología y Medicina que en este volumen han contribuido con sus
conocimientos, han estado siguiendo muy de cerca el desarrollo de esta disciplina desde
que se han diseñado las directrices generales para Diplomados Universitarios de
Enfermería.
En estos momento de cambio de planificación de estudios y ajuste a las directrices
europeas resultaba totalmente necesario contribuir con las experiencias recientes de
nuestro país, por lo cual era obligado un proyecto de libro colectivo.
Los casi dos años que han sido empleados en la elaboración de los diferentes
capítulos son buena muestra de la complejidad de un proyecto multirregional y, sobre
todo, de la profunda reflexión realizada sobre los contenidos y la labor docente.
Los distintos capítulos sobre las dolencias del alma que componen este volumen
pretenden facilitar al alumno una aproximación a la enfermería psiquiátrica, en armonía
con las psicologías. Se ha buscado incorporar las bases psicológicas de la salud y la
enfermedad mental, así como los diferentes sistemas de observación y evaluación de
usual aplicación en la clínica.
Este proyecto editorial ha pretendido dar contestación a las necesidades de los
alumnos universitarios de Enfermería y, al mismo tiempo, a la demanda de formación
continuada en salud mental y a los especialistas en enfermería psiquiátrica.
A través del libro se ha procurado integrar los temas psicopatológicos más relevantes
y usuales en clínica, con objeto de facilitar el diagnóstico y evaluación de enfermería, así
como la familiarización y el profundo conocimiento de los trastornos mentales y del
comportamiento.
Finalmente, quisiéramos señalar que el máximo reconocimiento a este proyecto
plural vendrá dado, sin duda, por el grado de uso y penetración que llegue a alcanzar en
el personal de enfermería, por lo que solicitamos contribuciones críticas constructivas
para este primer proyecto colectivo español.
Julio Bobes García
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Parte I
Evaluación en psicopatología
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1
Exploraciones psiquiátricas complementarias
neurobiológicas y neurológicas
OBJETIVOS
• Describir las exploraciones complementarias más habituales: objetivo,

indicación, procedimiento, resultados y posibles reacciones adversas.
• Planificar los cuidados de enfermería antes, durante y después de las
pruebas.
• Identificar la repercusión de los resultados en el cuidado del paciente.
• Explicar la contribución de las exploraciones complementarias en el
diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales.
• Exponer la aportación de las exploraciones complementarias en la
investigación de los diferentes aspectos de los trastornos mentales.
1.1. Exploraciones complementarias en enfermería psiquiátrica
En la actualidad el desarrollo de las neurociencias y de las ciencias básicas está

generando una gran cantidad de nuevos métodos de exploración y diagnóstico en el área
psiquiátrica clínica, los cuales conforman una fuente de datos muy relevante.
Asimismo, la progresiva expansión del campo de la enfermería y la responsabilidad
de la asistencia que el trabajo enfermero conlleva hacen necesario que la enfermería
utilice todos los recursos técnicos e informaciones que aportan las pruebas para el
cuidado de los pacientes. Para ello es preciso:
• Conocer las pruebas más habituales y sus indicaciones.
• Llevar a cabo la educación sanitaria, adaptada a las necesidades y capacidades
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de cada paciente, proporcionando información sobre las pruebas a las que va
a ser sometido.
• Preparar al paciente para la exploración.
• Colaborar en la realización de la prueba.
• Valorar las reacciones adversas.
• Utilizar la información complementaria que aportan los resultados de las
pruebas en la elaboración del plan de cuidados.
1.2. Clasificación de las exploraciones complementarias
Conceptualmente las exploraciones psiquiátricas complementarias de

fundamentación biológica y metodología analítica o instrumental pueden clasificarse de la
siguiente forma (cuadro 1.1):
- Determinaciones analíticas y exploraciones biológicas estáticas.
- Pruebas funcionales, bioquímicas o neuroquímicas, de carácter dinámico.
- Iconografía cerebral estática: exploraciones estructurales.
- Iconografía cerebral dinámica: combinación de exploraciones estructurales y

funcionales.
1.3. Objetivos de las exploraciones complementarias
El uso de las exploraciones neurobiológicas y neurológicas en psiquiatría responde,

por lo general, a uno o varios de los siguientes objetivos, no siendo excluyentes entre sí:
CUADRO 1.1
Listado alfabético de algunas pruebas diagnósticas neurobiológlcas utilizadas en psiquiatría
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A) Detección o cribado de patología orgánica
En la valoración del paciente psiquiátrico es preciso descartar cualquier proceso

orgánico subyacente, causante, agravante o meramente concomitante con la enfermedad
mental.
Numerosos estudios demuestran que las enfermedades orgánicas son muy comunes
entre los pacientes psiquiátricos y que éstos presentan una morbilidad y mortalidad
elevadas secundarias a un cuadro orgánico o somático.
La entrevista, la anamnesis y la exploración psicopatológica cuidadosas constituyen
los métodos de valoración que orientan:
a) Hacia la presencia de un cuadro posiblemente orgánico, o síntomas de origen

orgánico con síntomas de origen funcional independientes de los primeros, o
ante un cuadro de origen indudablemente funcional (cuadro 1.2).
b) A la elección de las pruebas de exploración complementarias que aporten los
datos necesarios para descartar o confirmar la presencia de una enfermedad
orgánica y evaluar las situaciones que no contribuyen al cuadro psiquiátrico
pero son concomitantes y en ocasiones pueden exacerbarlo.
CUADRO 1.2
Indicadores que sugieren trastorno mental orgánico
B) Detección de marcadores biológicos de rasgo o de estado relacionados con la

patología psiquiátrica funcional (no orgánica)
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El estudio de los marcadores biológicos responde al interés por la objetivación en
psiquiatría clínica de los trastornos psiquiátricos funcionales. Por trastornos funcionales
se entienden aquellas situaciones psiquiátricas para las que no han sido halladas todavía
una lesión neuropatológica clara que sea su causa o que contribuya a producirla.
Se utilizan en pacientes propiamente psiquiátricos con fines diagnósticos o
pronósticos.
Los marcadores biológicos se clasifican de la siguiente forma:
a) Marcadores de rasgo: Son permanentes. Representan un índice de

vulnerabilidad a padecer un trastorno, la condición imprescindible para que
una persona pueda enfermar. No varían con la mejoría clínica.
b) Marcadores de estado: No son permanentes. Únicamente están alterados
durante el episodio patológico y se relacionan con el estado clínico.
La importancia de un marcador biológico se evalúa a través de dos parámetros:
• Sensibilidad: Porcentaje de verdaderos positivos. Probabilidad de que la

presencia de un trastorno sea correctamente diagnosticada.
• Especificidad: Porcentaje de verdaderos negativos. Probabilidad de que la
ausencia de un trastorno sea perfectamente identificada.
En la actualidad, las pruebas con marcadores biológicos son objeto de un estudio
intenso, pero en la mayor parte de los casos con resultados poco concluyentes y en otras
ocasiones contradictorios. Además, en casi todos se discute su verdadero significado,
sugiriendo que las variaciones o anomalías no son más que una consecuencia del estado
clínico, del estado biológico, como una respuesta de estrés general e inespecífica más que
una alteración relacionada con la etiopatogenia o patofisiología del trastorno en cuestión.
La utilidad de muchos de estos marcadores biológicos está reservada a la investigación y
su incorporación a la clínica todavía es lejana.
1.4. Control de riesgos de los procesos terapéuticos y evaluación de

seguimiento
La realización de pruebas diagnósticas previas a los tratamientos biológicos es

necesaria para obtener datos base sobre el estado del paciente que va a recibir dicho
tratamiento, puesto que muchos de ellos están asociados a reacciones adversas. Esto es
prioritario en pacientes pertenecientes a poblaciones de alto riesgo, como pacientes
pediátricos, geriátricos o portadores de enfermedades crónicas.
A pesar de la existencia de rutinas de evaluación para determinados tratamientos, el
tipo de pruebas y el momento de su realización ha de estar guiado por la historia clínica,
el examen físico y la historia previa de reacciones adversas, junto con el conocimiento de
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cada uno de los efectos potencialmente adversos y la traducción de éstos en las pruebas
de evaluación y en la clínica.
Las determinaciones plasmáticas de los psicofármacos y sus metabolitos, se realizan
para el control de los niveles terapéuticos o tóxicos de referencia y para el ajuste de las
dosis. Se lleva a cabo sobre todo cuando el índice terapéutico del fármaco se halla muy
cerca del nivel de toxicidad o cuando los signos de toxicidad son difíciles de identificar
clínicamente.
Otras razones por las que se suele determinar los niveles plasmáticos son:
- Cuando la velocidad de metabolización de un fármaco presenta amplias

variaciones individuales, como los antidepresivos tricíclicos, o en poblaciones
geriátricas.
- Cuando pueden producirse interacciones medicamentosas debido a la

utilización de varios fármacos. Así, se ha observado una disminución de los
niveles plasmáticos de haloperidol con la administración simultánea de
carbamazepina.
- Cuando se sospecha una falta del cumplimiento del tratamiento por parte del
paciente.
A pesar de que en la actualidad es posible determinar los niveles de muchos

psicofármacos, en la práctica clínica sólo son útiles en casos concretos, como el litio,
carbamazepina o clonazepan. Otras determinaciones son útiles de cara a la investigación
psicofarmacológica. Es necesario conocer los valores de referencia para poder notificar la
observación de variaciones antes de la administración al paciente de la siguiente dosis.
1.5. Investigación neurocientffica clínica y experimental
La investigación neurocientífica sigue aportando de continuo métodos más o menos

complejos y accesibles para el estudio de las relaciones entre función cerebral y
psicopatología.
De todos ellos los métodos iconográficos, estructurales o funcionales son los que
más han transcendido a la clínica, sobre todo en el cribado (screening) de patología
orgánica cerebral en pacientes con síntomas psíquicos, si bien los logros sobre los
problemas etiopatogénicos de los trastornos psiquiátricos funcionales no están claramente
dilucidados aún.

investigación
A continuación se describen algunas exploraciones psiquiátricas complementarias,
22
indicando su utilidad específica y el procedimiento que se ha de seguir en cada caso.
1.6.1. Prueba de supresión por dexametasona (PSD)
Es una prueba neuroendocrinológica dinámica que pone en evidencia diversas

alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-córticosuprarrenal en los pacientes con
depresión. Una proporción elevada de pacientes deprimidos presentan un escape
anormalmente precoz de secreción de cortisol a pesar de la acción inhibidora de la
dexametasona.
A pesar de su amplia utilización, su utilidad clínica en el diagnóstico de la depresión
es discutida. Sus limitaciones se encuentran en los valores de sensibilidad (45%) y
especificidad (67 a 78%), junto con diversos factores que podrían desempeñar un papel
en la alteración no específica de la PSD: estrés asociado a la hospitalización, edad,
pérdida de peso, etc.
Su utilidad se centra en la investigación y en la práctica clínica:
- Clasificación de estados depresivos.

- Relación con la sintomatología depresiva.
- Relación con la respuesta al tratamiento.
- Interés pronóstico en las depresiones.
El PSD se normaliza en función de la mejoría clínica, y la normalización de un test

alterado podría incluso preceder a la curación clínica. La persistencia de un test
patológico a pesar de la mejoría clínica sería un factor del mal pronóstico.
PROCEDIMIENTO
• Toma oral de un miligramo de dexametasona a las 23 horas.
• Control plasmático a las 8,16 y 23 horas del día siguiente.
• Un test anormal (ausencia de frenación) viene definido por una
concentración de cortisol superior a 5 ug/dl en una de las muestras.
1.6.2. Electroencefalograma (EEG)
Mide la actividad eléctrica de las capas más superficiales de la corteza cerebral por
medio de la colocación en el cuero cabelludo del paciente de unos 20 electrodos en
posición estándar. La exploración consta de un registro basal y la observación del cambio
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de los patrones de actividad eléctrica después de la hiperventilación y la fotoestimulación.
El electroencefalograma computarizado (EECG) consiste en el tratamiento
informatizado del trazado. Su principal utilidad es en psicofarmacología ya que se
observan patrones característicos según la acción del psicofármaco.
UTILIDAD DEL EEG EN PSIQUIATRÍA
• Retraso mental
• Trastornos de atención
• Trastornos afectivos
• Psicosis funcionales
• Crisis de ansiedad
• Trastornos de conversión
• Trastornos obsesivo-compulsivos
• Trastornos por uso de sustancias
• Cualquier trastorno de posible causa orgánica
PROCEDIMIENTO
• Informar al páctente de que la duración es de 1 a 2 horas, que es Indoloro
y que ha de permanecer recostado en una camilla lo más relajado y quieto
posible con los ojos cerrados.
• Lavado de cabeza el día anterior y retirar todos los objetos de metal de la
cabeza y cuello.
• Comer normalmente, ya que la hipoglucemla puede producir alteraciones
de los patrones de actividad.
• No tomar café, té o alcohol. Tomar exclusivamente los fármacos prescritos
por el médico las 24 horas previas.
1.6.3. Polisomnografía
Es una exploración neurofisiológica no invasiva consistente en el registro de la

actividad eléctrica cerebral durante el sueño, junto con el registro de otras funciones:
EMG, EOG, ritmo respiratorio, etc. Es de gran utilidad en el diagnóstico de los trastornos
del sueño, como la narcolepsia y la apnea del sueño. En la actualidad constituye un
medio para el estudio de las modificaciones neurofisiológicas del sueño en los grandes
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trastornos psiquiátricos, especialmente los trastornos afectivos y la esquizofrenia, y el
estudio del efecto de las diversas medicaciones psicotropas sobre el sueño, constituyendo
esto último un abordaje experimental para identificar su acción específica sobre los
diversos componentes del sueño.
1.6.4. Tomografía axial computarizada (TAC)
Es una exploración no agresiva que combina radiología y análisis computarizado y

permite obtener imágenes tanto de estructuras corticales como subcorticales. Está
indicada en los pacientes en los que se sospecha anomalías cerebrales estructurales,
como diagnóstico diferencial de organicidad: tumor, abceso, hematoma sudoral, etc., que
clínicamente se manifiesten con sistomatología confusional, brusquedad, etc.
También es utilizado en investigación con el objeto, de evidenciar alteraciones
cerebrales estructurales en los pacientes con alteraciones funcionales. Así, se describe
atrofia cerebral y ensanchamiento del tercer ventrículo en los pacientes esquizofrénicos.
INDICACIONES DE LA TAC EN PACIENTES CON CUADROS DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
• Síndrome demencial
• Síndrome confusional
• Trastornos psicomotrices
• Primer episodio psicótico
• Primer episodio de trastorno afectivo mayor
• Trastorno de personalidad en mayores de 50 años
• Catatonía prolongada
• Anorexia nerviosa
PROCEDIMIENTO
• No requiere ayunas.
• Retirada de pelucas y objetos de la cabeza.
• Informar al paciente de que la duración es de 15 a 30 minutos
aproximadamente, no comporta riesgos (excepto ia exposición a una
pequeña cantidad de radiación), que ha de estar con la cabeza
inmovilizada y que percibirá un ligero zumbido.
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• SI la prueba requiere un contraste radlopaco, para delimitar los vasos
sanguíneos, investigar si existen alergias al medio de contraste e informar
al paciente de la sensación de sofocación que puede experimentar con la
Inyección del contraste.
1.6.5. Resonancia nuclear magnética (RMN)
Proporciona imágenes de la estructura cerebral. Utiliza un imán y ondas de radio

para crear un campo de energía que se convierte en una imagen visual.
El imán crea un campo magnético que hace que los átomos de los tejidos (en
particular los átomos de hidrógeno) se alinien de forma paralela entre sí. Al enviar ondas
de radio al campo magnético, los iones ya alineados captan cierta parte de esa energía.
Cuando se interrumpe posteriormente la emisión de ondas de radio, los átomos
vuelven a su posición primitiva gracias a los efectos del imán. El cambio que aparece en
el campo de energía es registrado y convertido en una imagen visual que se registra en
una pantalla.
En la actualidad ha dejado de considerarse una prueba puramente experimental y de
investigación, sustituyendo en numerosas situaciones a la TAC: posee una mayor
resolución y definición, no se producen artefactos óseos, no implica riesgo de radiación
para el paciente y no requiere la administración de un medio de contraste.
Puede detectar lesiones de la fosa posterior, tallo cerebral y de las áreas temporales y
apicales. Así, se describe una disminución del tamaño del área frontal en los
esquizofrénicos. Otro de sus usos es en la sospecha de lesiones desmielinizantes.
PROCEDIMIENTO
• Retirar relojes, cintas y tarjetas de crédito, ya pueden resultar dañadas por
el campo magnético.
• Retirar todos los objetos metálicos, pues puede originar artefactos. Los
pacientes portadores de injertos metálicas no pueden someterse a la
prueba, dado que el imán puede ocasionar el movimiento del objeto
metálico en el organismo.
• No se puede realizar en pacientes portadores de un marcapasos, ya que la
exploración puede desactivarlo. SI el paciente es portador de una vía
intravenosa, no utilizar sistemas electrónicos de regulación de goteo pues
pueden alterarse.
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• No requiere restricción de comida o bebida.
• Informar al paciente de que la prueba tiene una duración aproximada de
una hora y debe permanecer tumbado y quieto. Oirá una gama de sonidos
sordos y calmados que en ocasiones aumentan de tono y se parecen a un
bombardeo.
• En ocasiones es necesario administrar un sedante a pacientes con síntomas
de extrema ansiedad (no interfiere en los resultados). Se ha descrito una
incidencia de claustrofobia del 1 al 5 % en adultos.
1.6.6. Flujo sanguíneo cerebral regional (FSRC)
Consiste en la administración de una sustancia radiactiva (habitualmente Xenon 133

inhalado) que es trasportada por la sangre a las diversas zonas del cerebro, obteniéndose
un mapa topográfico de las emisiones radiactivas captadas por los detectores que rodean
el cráneo.
La exploración funcional se basa en la relación existente entre flujo sanguíneo y
metabolismo cerebral, ya que existe un aumento de flujo sanguíneo con el aumento de la
actividad en una zona cerebral concreta. (El color rojo indica los mayores niveles de
cambio de flujo sanguíneo cerebral.)
La exploración se puede realizar mientras el paciente está en reposo o mientras
realiza una actividad mental determinada.
Se ha evidenciado un descenso de flujo cerebral en las regiones frontales de los
esquizofrénicos, que no aumenta con la actividad intelectual.
PROCEDIMIENTO
• Informar al paciente de que la prueba no es dolorosa ni agresiva y ha de
permanecer quieto durante un período de tiempo largo.
• No administrar sedantes o tranquilizantes que puedan interferir en la
actividad cognitiva.
1.6.7. Tomografía por emisión de positrones (TEP)
Aporta información colorimétrica de la actividad metabólica del cerebro, detectando
27
la velocidad con la que el tejido consume los isótopos radiactivos. En la exploración se
administra al paciente (vía intravenosa) una sustancia bioquímica marcada con un isótopo
radioactivo que emite partículas de carga positiva. El compuesto utilizado determina la
función cerebral que se va a visualizar y desde el punto de vista teórico cualquier
sustancia fisiológica puede seguirse a medida que es metabolizada en el organismo.
Esto permite una visualización directa del funcionamiento cerebral, incluyendo el
flujo sanguíneo cerebral, el gasto de oxígeno y ciertos aspectos del metabolismo de la
glucosa (deoxi-D-glucosa marcada con F-18).
En la actualidad tiene escasas indicaciones clínicas y su uso está reservado a la
investigación. Se describe un menor consumo de glucosa en el esquizofrénico y en la
enfermedad de Alzheimer.
PROCEDIMIENTO
• El paciente no debe tomar alcohol, café o tabaco en las 20 horas previas a
la exploración.
• Informar al páctente de que la duración de la prueba es de una hora y
media, que ha de permanecer tumbado y quieto durante su desarrollo y
que será vía Intravenosa.
• No administrar sedantes o tranquilizantes, pues el paciente ha de seguir las
órdenes que se le Impartan para la realización de las tareas intelectuales.
Se realiza para observar los cambios en la actividad cerebral al
desempeñar funciones de razonamiento o de memoria.
• Después de la prueba comprobar el lugar de punción (flebitis) y estimular la
Ingesta de líquidos para acelerar la eliminación del isótopo radiactivo por
la orina.
1.6.8. Potenciales evocados (PE)
Consiste en la medición de respuestas eléctricas cerebrales específicas ante estímulos

sensoriales discretos que se presentan de forma súbita. Los estímulos más
frecuentemente utilizados son visuales, auditivos y somático-sensoriales.
Las respuestas cerebrales evocadas son registradas y promediadas por medio de un
ordenador para eliminar la actividad eléctrica de base no relacionada con los estímulos.
Presentan diferencias individuales, varían con el estado del individuo y según la
naturaleza del estímulo empleado.
28
Su interés se centra en la investigación psicofisiológica. Están relacionados con
actividades cognitivas, la atención selectiva, respuesta de orientación, toma de decisiones
y aspectos del procesamiento de la información.
1.7. Valoración de las exploraciones complementarias
El desarrollo de las exploraciones complementarias y su utilización clínica se ha

generalizado en casi todos los sistemas asistenciales psiquiátricos. Ello es paralelo al
avance de los sistemas de diagnóstico en psiquiatría, con las consiguientes repercusiones
positivas para el enfermo mental.
REPERCUSIONES DE LOS AVANCES DIAGNÓSTICOS
• Avances evidentes en el diagnóstico somático.

• Avances en detección de riesgos y seguimiento de tratamientos biológicos.
• Avances relativos en marcadores biológicos de patología psiquiátrica
funcional.
• Modificación de la relación terapeuta-paciente: la utilización racional de
métodos diagnósticos mejora la calidad asistencial.
En la actualidad en la clínica se tiende a adoptar una actitud intermedia entre la

especifica.de caso y la sistematizada (cuadro 1.3). Se recomienda adoptar rutinas
diagnósticas básicas que incluyan una serie de pruebas mínimas, a las que pueden
añadirse unas subrutinas específicas para determinados tipos nosológicos o sindrómicos
(demencias, alcoholismo, etc.) u otras pruebas previas de seguimiento y control de
determinados métodos terapéuticos (antidepresivos, litio, etc.).
Cada actitud tiene sus ventajas e inconvenientes respecto a eficacia, eficiencia, coste
económico, agresividad clínica, etc., que han de ser contrastados en cada caso teniendo
siempre presente los condicionamientos éticos.
CUADRO 1.3
Actitudes diagnósticas en clínica psiquiátrica
DECISIONES INDIVIDUALIZADAS
RUTINAS DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICAS
• Pruebas específicas • Baterías genéricas
29
• Algoritmos específicos de caso • Algoritmos específicos de nosologías
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FISCHBACH, FRANCES T.: Manual de pruebas diagnósticas. Interamericana. México, 1988.
MENDLEWICZ, J. et al.: Avances en psiquiatría biológica. Masson. Barcelona, 1992.
Problemas psiquiátricos. Colección de Enfermería/Nurse Review. Masson-Salvat. Barcelona, 1992.
TALBOTT, J. A. et. al.: Textbook of Psychiatry. The American Psychiatric Press. Washington DC, 1990.
VALLEJO RUILOBA, J. et al. : Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, 3.a ed. Salvat. Barcelona, 1991.
VINCET CORBETT, J.: Pruebas de laboratorio, exploraciones y diagnósticos de enfermería. Doyma. Barcelona,
1990.
30
2
Estudios complementarios psicométricos:
exploración de los procesos intelectuales
OBJETIVOS
Al finalizar el estudio de este tema el alumno deberá conocer:
• El concepto de test mental.

• Sus fundamentos teóricos y su campo de aplicación.
• Las características generales exigióles a los distintos tests.
• Los diferentes tipos de tests mentales en función de su modo de
administración y sector del psiquismo que exploran.
• Las definiciones más relevantes de la inteligencia de cara a su medida.
• Las diferentes formas de medida de la Inteligencia.
• El concepto factorial de inteligencia.
• Los principales tipos de tests de inteligencia tanto para niños como para
adultos que posibiliten su aplicación en la práctica al nivel de competencias
del diplomado en Enfermería.
2.1. Los tests mentales
El término inglés test significa, como sustantivo, “reactivo”, “prueba”, “ensayo” y

como verbo, “comprobar”, “poner a prueba”, “ensayar”.
En la categoría de sustantivo, Yela define el test de la siguiente manera: “Reactivo
que aplicado a un sujeto, da testimonio de sus aptitudes, grado de instrucción y modo de
31
ser. Es una situación problemática, previamente dispuesta y estudiada a la cual el sujeto
debe responder”.
Pichot, en un enfoque más general, define el test como “situación experimental
estandarizada que sirve de estímulo a un comportamiento”. Este comportamiento se
evalúa por medio de una comparación estadística, con el de otros individuos colocados
en la misma situación, lo que va a permitir calificar y clasificar al examinado.
Esta definición de Pichot implica:
- Una situación experimental, donde todos los elementos que intervienen en el

test estén perfectamente definidos y hayan sido, sean y puedan ser
reproducidos de forma idéntica.
- El registro del comportamiento sujeto, que debe ser preciso y objetivo. Dicho
registro, según los casos, va a ser diferente.
- La valoración del registra el comportamiento, necesariamente ha de ser

evaluado estadísticamente con respecto a un grupo de sujetos. Esto es
condición imprescindible para que un test mental sea considerado como tal.
- La clasificación del sujeto: es el objetivo final de todo test. Esta clasificación

se ha de hacer en relación al grupo.
Del estudio y aplicación de los tests mentales se encarga la Psicometría-, “Parte de

la Psicología Experimental que se ocupa, en general, de la medida o cuantificación de las
características psicológicas”.
2.1.1. Historia de los tests mentales
El término test mental fue introducido por el psicólogo americano Cattell para
denominar una serie de pruebas psicofisiológicas destinadas a estudiar una serie de
diferencias entre un grupo de estudiantes.
En 1905 Binet, psicólogo francés, junto al médico Simon, publicaron en una revista
científica el trabajo “Nuevos métodos para el diagnóstico del nivel intelectual de los
anormales”; dicho estudio incluía el primer test mental práctico. Este test va teniendo
sucesivas revisiones y en 1916 aparece la realizada por Terman, profesor de la
Universidad de Standford, que es conocida como Standford-Binet. Es precisamente en
esta revisión cuando aparece el término cociente intelectual, que va a poner en relación
la edad mental y la cronológica por primera vez en la historia de los tests. Una nueva
revisión del anterior aparece en 1937, conocida con el nombre de Terman-Merrill, aún
empleada en la actualidad, al menos en nuestro país. Posteriormente aparece, en 1939, la
escala de Wechsler-Bellevue, diseñada también para medir la inteligencia y en la cual se
realiza la estandarización de un test mental para adultos según su edad cronológica.
32
En la historia de los tests destaca un suceso importante ocurrido en Estados Unidos
hacia 1913-14. En aquel entonces el ejército norteamericano necesitaba reclutar un
determinado número de soldados en un espacio corto de tiempo, por lo cual, y para
hacer la selección de los futuros soldados, recurrieron a una serie de pruebas psicológicas
susceptibles de poder ser realizadas por un importante grupo de personas al mismo
tiempo. El éxito de este experimento fue tal que en poco tiempo dispusieron de unos
2.000.000 de ciudadanos aptos para su incorporación a filas. Habían nacido los tests
colectivos.
Las continuas revisiones, así como la aparición de nuevos tests, han hecho posible
que en la actualidad exista un considerable número de pruebas que garantizan la
evaluación rigurosa de los procesos intelectuales.
2.1.2. Fundamentos para su aplicación clínica
Tradicionalmente la historia, por un lado, y la observación del caso clínico, por otro,
han sido los métodos del examen clínico.
El fundamento del uso de los tests psicológicos en la clínica radica en que el paciente
tiene dentro de él todo lo que concierne a su adaptación e inadaptación y lo que subyace
debajo de ella y el objetivo del uso de los tests consiste en colocar al sujeto en
condiciones estándar y que su conducta entonces sirva como base segura para interferir
su tipo de adaptación o inadaptación.
Algunas ventajas del uso clínico de los tests psicológicos son las siguientes:
a) En determinadas situaciones multitudinarias, mediante la aplicación de los tests

colectivos, pueden conocerse con facilidad rasgos y tipos de personalidad de
cada individuo, que permitan realizar de forma adecuada la selección deseada.
b) El diagnóstico basado en los tests es más fácil de registrar que el basado en la
entrevista clínica.
c) La recogida de datos de los tests psicológicos es estandarizada, por tanto la
posible ingerencia de factores subjetivos bien del examinador o del examinado
es mínima, lo cual no ocurre en la entrevista clínica.
d) Existe una serie de características en la organización mental y afectiva de las
personas que no son verbalizadas en la entrevista clínica y, sin embargo, lo
son con la aplicación de tests.
La hipótesis que fundamenta el empleo moderno de los tests psicológicos es que
“toda actividad del sujeto lleva en sí el sello de la individualidad”, en consecuencia, si se
le pone bajo control pueden observarse todas sus actividades y, por tanto, a través de
ellas al propio individuo.
2.1.3. Características de los tests mentales
33
Por ser los tests instrumentos de medida, se les ha de exigir una serie de cualidades
que, en el fondo, son las mismas que se exigen a los restantes procedimientos que se
utilizan para realizar medidas en otros campos.
EXIGENCIAS DEL INSTRUMENTO DE MEDIDA
• Estandarización
• Objetividad
• Utilidad
- en la clínica
- en la investigación
• Economía
• Fiabilidad
- método test-retest
- método de las dos mitades
- método de formas paralelas
- método de interobservadores-extraobservadores
• Validez
- de contenido
- de criterio o predictiva
- estructural o de constructo
- aparente y comprobada
A) Estandarización
Tanto las normas de aplicación técnica como las de interpretación de los resultados
en relación al grupo de referencia representativo deben de ser siempre idénticas. Además,
estas normas han de ser breves, concisas, claras y precisas, con un lenguaje fácil de
entender y memorizar.
B) Objetividad
El test no debe ser influenciable por variables extrañas.
C) Utilidad
El test ha de ser real, tanto desde el punto de vista clínico como desde el
investigador.
34
D) Economía
El test debe caracterizarse por su economía en cuanto al tiempo de administración,

con el fin de evitar en lo posible el denominado fenómeno del cansancio, así como al
tiempo de corrección e interpretación, que deberá ser lo más breve posible.
E) Fiabilidad
El test ha de ser estable y reproducible. Se dice que un test es fiable cuando al

aplicarlo dos o más veces a una persona o grupo en circunstancias similares, se obtienen
resultados semejantes. La fiabilidad es condición imprescindible para que una
determinada prueba sea considerada como test.
Como es lógico, la fiabilidad de cualquier test no es perfecta; esto, entre otras cosas,
puede deberse a que el sujeto, cuando realiza una serie de pruebas, no está en todas ellas
en las mismas condiciones; por tanto se hace necesaria la búsqueda de métodos que
permitan determinar esa fiabilidad. Dentro de éstos se encuentran los siguientes:
- Método test-retest: consiste en la repetición del mismo test al mismo sujeto o

grupo en dos o más ocasiones, transcurrido un cierto período de tiempo.
- Método de las dos mitades: donde se comparan las dos mitades homologas de
un test y se calcula posteriormente el índice de correlación entre los resultados
obtenidos en ellos.
- Método de formas paralelas: trata de construir dos o más tests que sean
equivalentes, para lo cual se emplean cuestionarios con un índice de dificultad
y naturaleza semejantes, pero que en apariencia son distintos.
- Método de interobservadores-extraobservadores: donde se pretende que
diferentes personas (jueces), ante un mismo individuo, evalúen por igual los
determinados ítems del test.
F) Validez
El test ha de estar dotado de una significación demostrada. Se dice que un test es

válido cuando mide aquello que pretende medir. Esa validez se exige que sea con
respecto al contenido, al criterio y a la estructura:
- Validez respecto al contenida existe cuando un determinado test mide lo que
pretende medir en la medida exigible.
- Validez respecto al criteria, es la efectividad que tiene un test en la predicción
de un resultado final.
- Validez respecto a la estructura: va a permitir observar en qué grado
determinadas hipótesis están en la base de la construcción del test.
Pero también a esa validez se le exige que sea:
35
- Aparente: es decir, que la elaboración del test sea lógica, tenga sentido.
- Comprobada: tanto teóricamente (con criterio interno), que garantice
científicamente que aprecia una variable lógica, como empíricamente, esto es,
que garantice su utilidad.
2.1.4. Clasificación de los tests mentales
Existen múltiples clasificaciones de los tests, en función del criterio que se adopte
para ello. De forma general se pueden clasificar según:
A) Su modo de administración
- Tests individuales: se exige en cada caso la aplicación individual. Un solo

examinador para un solo examinado.
- Tests autoaplicados: el mismo sujeto se aplica el test sin necesidad de que el
examinador esté presente.
- Tests colectivos: el test es susceptible de aplicarse a un grupo al mismo tiempo.
B) Su modo de expresión
- Tests verbales: las respuestas a las cuestiones las da el sujeto de forma oral.
- Tests no verbales, que a su vez pueden ser:
• Tests de papel y lápiz: en los que el examinado responde por escrito a las
cuestiones que un test determinado le plantea.
• Tests manipulativos o de performance: lo característico de éstos es que el
examinado tenga que realizar alguna tarea de tipo manipulative.
C) El sector que exploren
- Tests de eficiencia: estudian los aspectos cognitivos de la personalidad. Según

el área que exploren se pueden subdividir en:
• Tests de inteligencia.
• Tests de aptitudes específicas.
• Tests de conocimiento.
• Escalas de desarrollo.
- Tests neuropsicológicos: miden el nivel intelectual global y analizan algunas
funciones específicas del cerebro.
- Tests de personalidad: destinados a explorar los rasgos del carácter,
emotividad, intereses, etc.; dentro de ellos podemos distinguir:
36
• Tests psicométricos.
• Técnicas proyectivas.
• Escalas de evaluación conductual.
• Entrevistas estructuradas.
En este capítulo se aborda el estudio de los tests de inteligencia; en el capítulo 3 se
analizan los tests neuropsicológicos y en el 4 los de personalidad.
2.2. Los tests de inteligencia
Existen muchas definiciones de inteligencia, lo cual significa que aún hoy en día no
hay un acuerdo claro sobre cómo definirla.
Stern (1936) la define como “la capacidad para enfrentarse a nuevas situaciones
mediante el uso del pensamiento”. Guilford (1956), por su parte, considera la inteligencia
como “el grado de eficiencia alcanzado por el trabajo mental para resolver las situaciones
adaptativas (inteligencia práctica) y para descubrir nuevas relaciones de sentido entre los
contenidos mentales (inteligencia teórico-especulativa)”.
En general, se puede decir que la inteligencia es “una resultante que pone en
evidencia la eficiencia mental en la resolución de situaciones problemáticas”. Es, por
tanto, el resultado final de una serie de procesos. El instrumento de medida que se utiliza
para clasificar a un sujeto respecto a otros por su grado de inteligencia son los tests de
inteligencia.
2.2.1. Tipos de medida de la inteligencia
Para calibrar el grado de inteligencia de un individuo, existen diferentes tipos de

medida:
A) Edad mental
Fue Binet el introductor de este concepto. Partió de la base hipotética de que, a cada
edad física, real, cronológica de una personal, le debería corresponder un determinado
nivel de inteligencia. A este nivel lo denominó edad mental.
El concepto de edad mental va estrechamente unido al concepto de desarrollo,
quiere esto decir que una determinada prueba, típica de una edad mental, va a definir un
grado de desarrollo determinado. Esto se cumple hasta la edad de los 14-15 años, pero a
partir de esta edad resulta difícil encontrar pruebas con el criterio antes citado.
B) Cociente intelectual
Las limitaciones del criterio de edad mental, unido a que el retraso en una unidad
37
mental no tiene el mismo valor en todas las edades cronológicas (el retraso es mayor
cuanto menor sea la edad cronológica), hizo que Stern propusiera una nueva medida de
la edad mental, que denominó cociente intelectual.
Viene expresado por la siguiente fórmula:
Siendo: CI = Cociente intelectual

EM = Edad mental
EC = Edad cronológica
C) Percentil
Indica el lugar que ocupa una determinada persona en relación a 100 personas de
idéntica edad cronológica; de tal manera que una persona situada por ejemplo en el
percentil 75, tan sólo se vería superada por el 24% , estando el otro 74% en situación
inferior.
D) Desviación estándar
Es uno de los procedimientos de medida más manejados. Su fórmula es:
Donde: o = Símbolo de la desviación estándar

I = Suma de los cuadrados de las puntuaciones
X2 = Diferencia entre cada puntuación y la media aritmética
N = N.2 de puntuaciones o valores considerados
El área comprendida entre + o y - o es la denominada área de la normalidad, en

relación al grupo. Los sujetos que están por encima o por debajo son considerados
respectivamente superiores o inferiores, llegando en sus extremos a los supranormales
(los más superiores) e infranormales (los más inferiores).
38
E) Concepto de curva normal
Aunque en sí no es una unidad de medida, se incluye aquí por la razón de que la

mayoría de los tests de inteligencia y de personalidad están distribuidos de forma normal.
Conviene recordar que en estadística una curva normal es lo que se conoce
habitualmente como campana de Gaüss. Ésta deriva de una fórmula matemática, donde
las puntuaciones se agrupan en torno a la media y van creciendo progresivamente (figura
2.1).
FIGURA 2.1. Curva normal y relaciones entre diferentes tipos de puntuaciones.
2.2.2. Clasificación de los tests de inteligencia
Existen diferentes formas de clasificar los tests de inteligencia, todas ellas buenas. En
el cuadro 2.1 se ha incluido la de Pichot y Cerda, por ser de las más completas y
didácticas.
CUADRO 2.1
39
Clasificación de los tests de inteligencia
40
41
A continuación se hace un breve comentario de aquellos tests de inteligencia que
merecen una consideración mayor debido a que son de los más empleados en España y,
por tanto, con los que el lector se puede encontrar en la práctica de su profesión.
T ESTS DE INTELIGENCIA PARA NIÑOS
A) Terman-Merrill
Es sin duda uno de los tests que más se usan en España. Se trata de un test
compuesto tanto de pruebas verbales como de pruebas de razonamiento. Tiene dos
formas paralelas denominadas L y M. Sus puntuaciones, en principio expresadas en
términos de edad mental, pueden ser transformadas en forma de cociente intelectual.
B) Escalas de Gesell y Amatruda
Según Gesell, si se observa el modo de comportarse de un niño, puede evidenciarse

su desarrollo, ya que la madurez de sus funciones las va alcanzando a medida que se va
desarrollando. A través del estudio de cuatro campos de conducta, representativos de los
diferentes aspectos del comportamiento (conducta motriz, de adaptación, de lenguaje, y
personal y social), elabora un diagnóstico, expresando el resultado en términos de
cociente de desarrollo.
Donde: CD = Cociente de desarrollo
T ESTS DE INTELIGENCIA PARA ADULTOS
A) Tests de inteligencia de Wechslerpara adultos (WAIS)
Es uno de los tests más usados tanto dentro como fuera de España para la
mensuración de la inteligencia a partir de los 14 años. Su versión infantil es el test WISC.
Según su manual de instrucciones, editado en España por TEA Ediciones (bajo la
dirección de M. Yela y A. Cordero), se trata de un test individual con una duración para
su realización de entre 1 hora y media y 2 horas. Este test consta de 11 pruebas divididas
42
en dos partes, una verbal (6 pruebas) y otra manipulativa (5 pruebas). A cada una de
ellas se le da una puntuación que, una vez transformada a puntuación típica, permite
obtener, mediante la suma de todas ellas, un CI verbal, un Cl manipulative y un CI total.
La clasificación según los niveles de inteligencia queda reflejada en el cuadro 2.2.
CUADRO 2.2
Clasificación del nivel de inteligencia de Wechsler
COCIENTE INTELECTUAL CLASIFICACIÓN

130 y más Muy superior
120-129 Superior
110-119 Normal alto
90-109 Medio
89-89 Normal bajo
70-79 Inferior
69 y menos Deficiente mental
2.2.3. Concepto factorial de inteligencia
La conducta inteligente del hombre se manifiesta de diferentes maneras. Esto hizo

pensar a Spearman, psicólogo inglés, que “era importante analizar los elementos o
factores básicos que entran a formar parte de la inteligencia”.
Empleando tests psicométricos, pudo realizar un minucioso análisis de sus factores
básicos, pudiendo observar que si se aplican a una misma persona diversos tests, ésta
proporciona mejores resultados en unos que en otros, aunque exista correlación entre las
diferentes pruebas. Esto llevó a pensar a Spearman que podía existir un determinado
factor que sería común para todas las pruebas, al cual denominó factor general o factor
G, y un factor específico S propio de cada prueba.
A raíz de estas observaciones se elaboraron dos teorías:
A) Teoría jerárquica de Spearman o teoría bifactorial
Para Spearman, las conductas inteligentes dependen de un factor dominante (factor

G) y de otros específicos (S) cuantitativamente distintos de cada individuo. El factor G lo
considera puro, como equivalente a la “aptitud para relacionarse”, capacidad que
denominó neogénesis abstracta.
B) Teoría multifactorial de Thurstone
43
Se basa en la observación de que, a medida que se aplican diferentes tests
psicométricos, los resultados obtenidos tienden a agruparse con arreglo a características
comunes. Esto hizo pensar a Thurstone que necesariamente en los tests debían de
intervenir con preferencia algunos factores comunes. Demostró entonces que ciertas
aptitudes mentales primarias se utilizaban preferentemente en determinadas pruebas
según el criterio de estos factores pero no independientes entre sí.
Thurstone encontró cinco aptitudes mentales primarias:
- Comprensión verbal, aptitud para resolver problemas expresados en palabras

(factor V).
- Aptitud espacial: capacidad para solucionar cuestiones que requieren el
análisis de relaciones visuales de las formas en el espacio (factor S o E).
- Aptitud numérica: capacidad para resolver problemas expresados mediante
símbolos numéricos (factor N).
- Fluidez verbal: capacidad para encontrar las palabras que más adecuadamente
expresan los conceptos (factor W o F ).
- Aptitud de razonamiento: capacidad para deducir o inducir leyes generales,
reglas o premisas (factor R).
2.2.4. Tests factoriales
Pueden medir tan sólo el factor G o baterías de tests factoriales “puros”, los cuales
consideran como medida de la inteligencia el promedio de resultados obtenidos en cada
uno de los ejercicios.
A continuación se describen dos ejemplos de tests factoriales:
A) Tests de matrices progresivas de Raven
Basado en la teoría bifactorial de Spearman. Se trata de un test no verbal aplicable a

edades comprendidas entre los 6 y 65 años, pudiéndose aplicar indistintamente a todos
los sujetos con independencia de su nivel cultural o idioma. Evalúa la capacidad para la
comprensión de relaciones entre figuras cuya significación no es definida, lo cual obliga al
examinado al estudio de dichas figuras con el fin de desarrollar un método razonado para
dar la respuesta exacta.
Este test tiene el inconveniente de que es poco discriminativo. La puntuación
obtenida, una vez transformada a centil, clasifica al sujeto con un índice ordinal dentro
de un grupo determinado (1= Superior, 11= Superior al término medio, 111= Término
medio, IV= Inferior al término medio, y V= Deficiente).
B) Batería factorial de aptitudes mentales primarias (PMA) de Thurstone
44
Este test es el fruto de varios años de estudio de L. L. Thurstone y colaboradores, y
ha sido construido sobre la base de los resultados obtenidos con la técnica del análisis
factorial. Pese a sus limitaciones, tiene una gran aplicabilidad para evaluar distintos
aspectos de la inteligencia en sujetos de diferentes edades y grado de formación.
La batería consiste en 5 pruebas, que detectan aisladamente 5 factores (V, E, R, N y
F) (véase teoría multifactorial). Se trata de una prueba poco discriminatoria entre los
menores de 10 años y entre los profesionales con una gran formación intelectual.
Las puntuaciones obtenidas en cada factor pueden ser recogidas en un perfil
analítico de las aptitudes mentales primarias del sujeto y si se ponderan debidamente y se
suman los valores, se obtiene una nota global de inteligencia general.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
ADKINS, D.: Elaboración de los tests. Trillas. México, 1981.
ANASTASI, A.: Tests psicológicos. Aguilar. Madrid, 1970.
CERDA, E.: Psicometría general. Herder. Barcelona, 1978.
CONDE, V. y FRANCH, J.: Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología
psicopatológica en los trastornos angustiosos y depresivos. Laboratorios Upjohn. Madrid, 1984.
EYSENCK, H.: Estructura y medición de la inteligencia. Herder. Barcelona, 1983.
PICHOT, P.: Los tests mentales. Paidós. Buenos Aires, 1973.
WILLIAMS, M. : Técnicas de evaluación en la práctica clínica. Marova. Madrid, 1982.
45
3
exploración de la psicoorganicidad
OBJETIVOS
• Conocer los conceptos de psicoorganicidad y de índice de deterioro.

• Identificar los diferentes modelos neuropsicológicos desarrollados para
estudiar la alteración del funcionamiento cognitivo por lesión cerebral.
• Conocer los instrumentos más utilizados en la medida de los trastornos
cognitivos.
• Saber qué instrumentos son los adecuados para ser manejados por el
profesional de enfermería.
3.1. Concepto de psicoorganicidad
El término orgánico o psicoorgánico que aparece en los glosarios habituales (DSM-

III, CIE-10) es sumamente impreciso, así como las definiciones que suelen darse.
Este término fue introducido por E. Bleuler (1916) en su primer Tratado de
Psiquiatría y, como casi todas las concepciones de este autor, tuvo amplia difusión a
pesar de que la noción por él planteada no fue nunca clara. Así, unas veces tiene un
significado etiológico, oponiendo “orgánico” a “psicógeno”, y otras veces un significado
psicopatológico, más restringido, para referirse a psicosis producidas por “reducción
difusa de los elementos cerebrales”. Refiriéndose a esto último, E. Bleuler escribía: “Bajo
el nombre de psicosis orgánicas catatexógenas se reúnen las enfermedades mentales que
reposan sobre una reducción difusa de la sustancia cerebral. A la base común que tienen
todas ellas corresponde una serie de síndromes comunes (síntomas orgánicos)”.
A pesar de las críticas que pueden hacerse a esta concepción, especialmente desde
46
una perspectiva etiológica, ya que ello implica por definición que las psicosis llamadas
endógenas no son orgánicas (Ajuriaguerra y Hecaen, 1955), se podría aceptar, aunque
con matizaciones, el planteamiento de Bleuler, siempre que se precisara claramente
cuáles son los síntomas orgánicos.
En general, se han descrito algunos síntomas como característicos de organicidad:
desorientación temporoespacial, fracasos mnésicos, etc., pero el problema está en que
estos síntomas son inespecíficos, ya que pueden observarse en enfermos sin lesiones
cerebrales, por ejemplo, en depresiones seniles severas (pseudodemencia) y por otro lado
es difícil precisar en qué momento se pueden detectar claramente y de ahí, por ejemplo,
el desarrollo del impreciso concepto de mild dementia de los autores anglosajones. Por
último, en pacientes con clara lesión cerebral es posible reconocer la presencia de
síntomas clasificados como no orgánicos, es el caso de las formas depresivas o
delirantes, que Bonhoeffer denomina síntomas homónimos.
Por todo lo anterior y a partir de los estudios psicométricos se fue desarrollando el
concepto de deterioro psicoorgánico u orgánico, para referirse a las características de
los rendimientos psicológicos de los sujetos con lesión cerebral.
De este modo el concepto de organicidad ha ido pasando de una consideración
clínica a otra psicométrica; es decir, deterioro orgánico sería el fracaso, detectado por
tests específicos, de las funciones intelectuales o cognitivas causadas por daño cerebral.
Por tanto, en esta concepción están implicados tres datos: etiológico (lesión cerebral),
psicológico (referido a las funciones intelectuales o cognitivas) y psicométrico
(detectable por medio de determinados instrumentos).
3.2. Elaboración del concepto de índice de deterioro
La concepción de deterioro orgánico anteriormente citada parte de planteamientos

semejantes a los de Binet y Simon (1902), quienes conceptualizaron la inteligencia por el
rendimiento adecuado a unas determinadas pruebas. Por otro lado, Binet había señalado
que los dementes (que son el paradigma del síndrome orgánico) tenían fracasos más
importantes en unas funciones que en otras; así, fracasaban más en el cálculo aritmético
que en la lectura y el vocabulario.
Partiendo de planteamientos semejantes, el impulso para el desarrollo de tests que
detectaran el daño cerebral vino de los trabajos de Yaokum y Yerkes (1920), quienes
utilizando una amplia batería de tests (Army tests) señalaron la existencia de un declive
intelectual para las edades avanzadas, especialmente para determinados subtests.
Otros autores desarrollaron una serie de tests que detectaban fracasos en los sujetos
con daño cerebral demostrado, como el “Test de eficacia del funcionamiento mental” de
Babcock-Levi, el “Test del deterioro mental” de Shiphey-Hartfort y el “Test de lesión
orgánica” de Hunt-Minesota, entre otros.
Empieza a considerarse, por tanto, que la edad conlleva a un daño cognitivo que
puede asimilarse al daño cerebral patológico y que ambos pueden ser “medidos” con
ciertos instrumentos adecuados. Todo está así perfilado para que pueda desarrollarse la
47
noción de “deterioro” que realiza Wechsler.
En 1939 y especialmente en 1958 este autor mostró que ciertas subescalas del test
que él diseñó para medir la inteligencia (WAIS) se mantenían con la edad, mientras que
otras se perdían. Por medio de una fórmula estableció lo que llamó cociente o índice de
deterioro fisiológico, es decir, el adecuado a cada edad (Barcia, 1990). La fórmula es:
TM = Tests que se mantienen

TNM = Tests que no se mantienen
Los tests que se mantienen son: vocabulario, información, rompecabezas y figuras

incompletas; y los que no se mantienen son: memoria de dígitos, aritmética, clave de
números y cubos de Kohs.
Una vez obtenido el índice de deterioro global, se le resta la puntuación
correspondiente a la edad, que es de cero hasta los 29 años, aumentando paulatinamente
hasta 14 para los 50-54 años y hasta 16 para los 55-60 años. Si el valor obtenido en esta
fórmula es superior a un 10% de la que correspondería a la edad, se hablaría de
deterioro patológico probable y si es superior al 20% sería un deterioro cierto.
Wechsler supuso que con su fórmula del deterioro se disponía de un excelente
método y criterio para el diagnóstico de lesión cerebral en las fases iniciales del proceso
patológico, pero a partir del año 1960 se inicia una intensa investigación que cuestiona los
resultados de este autor y demuestra la no validez del índice de deterioro (Barcia, 1990).
Entre estas investigaciones figuran los trabajos de Maher (1963), Haynes y Kills
(1963), Piercy (1964), Yakorzynsky (1965), Hicks y Bines (1970), etc. En el año 1965
Bolton y otros colaboradores llegan a la conclusión de que el índice de deterioro no es
capaz de diferenciar pacientes con lesión cerebral de los que no la tienen.
El fracaso de muchos estudios sobre el tema está, según muchos autores de finales
de este período, en lo impreciso de la noción de “organicidad” y en la necesidad de
valorar una serie de variables para poder interpretar adecuadamente los resultados. Así,
Davison y Reitan citan como imprescindibles la lateralidad de la lesión, la localización, la
extensión, el agente causal, el consumo de tóxicos (alcohol, drogas), la edad, la
lateralidad motora (hemisferio dominante), el estado premórbido (por ejemplo, nivel
educativo).
Utilizando el Test de Wechsler (WAIS) y valorando las variables citadas, Klove y
Reitan demostraron la bondad del método respecto al diagnóstico de la lateralidad de la
lesión, de tal manera que los pacientes con lesiones en el hemisferio dominante tenían
48
rendimientos más bajos en los tests verbales que en los manipulativos.
Dada la complejidad de las diferentes funciones implicadas en el proceso, se advirtió
la necesidad de asociar al WAIS las escalas de la batería neuropsicológica de Halstead,
que incluye varias pruebas que analizan distintas funciones (test de categorías,
manipulación táctil, percepción de sonidos, de lenguaje, etc.). Muchos autores señalaron
la necesidad de asociar otros tests, que serían considerados como complementarios,
como el “Test gestáltico visuomotor” de L. Bender, el “Test de afasia” de Halstead-
Wepman, etc. También se emplearon otros tests para medir la organicidad, como el “Test
de aprendizaje de pares asociados” de Inglis (1957), el “Test de aprendizaje de palabras”
de Walton y Black (1957), etc.
Por último, cabe señalar también el test de Rorschach, utilizado desde su creación
para el diagnóstico de organicidad, que culminó con la “Escala de signos de organicidad”
de Piotrowski (1937), modificada con pocas correcciones por Schenk. Posteriormente,
Huges (1948, 1950) realizó una investigación rigurosa y modificó la escala, siendo la
suya seguramente la más utilizada, al mostrarse su utilidad para el diagnóstico de
organicidad (Agüero, 1979).
3.3. Modelos neuropsicológicos y lesión cerebral
Para estudiar adecuadamente la alteración del funcionamiento cognitivo por lesión

cerebral se han desarrollado básicamente dos modelos: el de la Escuela de Ginebra,
seguido por Ajuriaguerra y colaboradores, y el de la Escuela de Moscú, llevado a cabo
por Luria.
Ajuriaguerra puso de manifiesto que la lesión cerebral da lugar a un proceso de
desintegración de las funciones intelectuales que sigue el camino inverso al de la
adquisición de las mismas, según el modelo de Piaget.
Este autor señala que durante el desarrollo intelectual se pasa por cuatro niveles:
1. Nivel sensoriomotriz: Es el más elemental (los dos primeros años de vida) y en

él se adquieren conductas de tipo reflejo, organización de los movimientos,
etc.
2. Nivel preoperatorio (2 a 7 años y medio): En este momento aparece el
lenguaje, la función simbólica y el comienzo de la interiorización, etc.
3. Nivel de operaciones concretas (7 u 8 años a 11 ó 12 años): Es un nivel de
operaciones simples. Se adquieren conceptos, clasificaciones, series, la
perspectiva, etc.
4. Nivel de operaciones formales: En él aparece la capacidad de abstracción, de
conceptualización, etc. Es en este nivel donde se encontraría el adulto
(Piaget).
Estos cuatro niveles son reconocibles en las distintas funciones (praxias, gnosias,
lenguaje, operaciones mnésicas, etc.) y la desintegración se produce de una forma
49
bastante homogénea a todas ellas. Ajuriaguerra y colaboradores suyos crearon una
batería de tests para medir esta desestructuración de las funciones (véase apartado
3.4.2).
El modelo de Luria se basa en su concepción de los tres niveles de organización del
sistema nervioso y su teoría de “función”.
El modelo de Ajuriaguerra y su batería son útiles para el estudio de las demencias
corticales y el modelo de Luria es fundamental para el estudio y localización de una
determinada lesión cerebral.
3.4. Instrumentos de medida del deterioro cognitivo
Como ya se ha visto, la hipótesis de trabajo es que el “daño cerebral” afecta a

distintas funciones psíquicas, que deben ser cuidadosamente “medidas”, y de ahí la
necesidad de elaborar instrumentos variados y cada vez más precisos para estudiar las
diferentes funciones.
Se pueden clasificar estos instrumentos en dos tipos:
- Escalas de evaluación.
- Baterías neuropsicológicas.
3.4.1. Escalas de evaluación
El análisis de escalas de evaluación que sigue a continuación se refiere a aquellas que

se utilizan para la detección o diagnóstico de los cuadros demenciales.
Tradicionalmente se han clasificado estos instrumentos de medida basándose en
criterios clínicos, dividiéndolos de acuerdo con el área que exploran (psicopatología,
funcionamiento cognitivo, valoración de la conducta y actividades diarias, etc.), pero sin
especificar el ámbito donde deben ser aplicados y quién debe aplicarlos. Teniendo en
cuenta la clasificación realizada por Romeu y colaboradores (1990), se describen a
continuación los diferentes tipos de escalas especificando cuál es su utilidad, el ámbito en
el que deben aplicarse y quién debe administrarlas.
A) Instrumentos de screening e identificación de casos
Dentro de este grupo es donde se encuentra un mayor número de escalas y esto

puede deberse, entre otras causas, al aumento de la prevalencia de los cuadros
demenciales y a la necesidad de detectar precozmente este trastorno entre la población
general, por lo que se necesitan instrumentos sencillos y de fácil aplicación, que puedan
ser utilizados por personal no demasiado especializado (Romeu y cois., 1990).
La finalidad de este tipo de instrumentos consiste en separar aquellos sujetos que
puedan tener una posible alteración o deterioro cognitivo de aquellos que no la tienen.
50
Se tiende a utilizar en estudios epidemiológicos, aunque también para el seguimiento de
pacientes ya diagnosticados y evaluar la respuesta al tratamiento.
Todos ellos tienen unas características comunes: están estandarizados y
estructurados; el entrevistador puede ser el médico u otro profesional (psicólogos,
personal de enfermería, etc.); suelen tener un tiempo de aplicación no superior a 30
minutos; todos ellos exploran la orientación (temporoespacial, autoorientación), memoria,
información, lenguaje, pensamiento abstracto, cálculo y actividad motora.
Si bien dentro de este grupo existen muchos intrumentos, en el cuadro 3.1 se
muestran las características de tres de ellos, que por su sencillez y fácil manejo conviene
conocer.
CUADRO 3.1
Instrumentos descreening
51
De los tres instrumentos es interesante hacer algunos comentarios sobre el mini
mental state de Folstein, por ser una de las escalas más conocidas y utilizadas dentro de
este grupo. Es útil como instrumento de cribado de casos, sobre todo por su rapidez y
sencillez de aplicación, pero tiene algunos inconvenientes. Así, como señala Barcia
(1990), es un instrumento poco válido y fiable, puesto que da falsos positivos, es decir,
puntuaciones en sujetos que indicarían que presentan deterioro cognitivo, cuando estas
bajas puntuaciones son debidas al bajo nivel cultural. En este sentido, Anthony y
colaboradores (1982), al aplicar esta escala a un grupo de sujetos, encontraron un 39 %
de falsos positivos si el tiempo de escolarización era inferior a 9 años.
Otra crítica que se le ha hecho al mini mental state es que a pesar de que aparezca
52
como el mejor test objetivo breve, fracasa en la valoración de la capacidad perceptual y
de pensamiento abstracto, permitiendo sólo una valoración escasa de las demás funciones
(Roth y cois., 1986). Sin embargo, Huppert y Tym (1986) afirman que como test de
screening tiene un gran valor, apreciación en la que coinciden otros autores (Romeu y
cois., 1990).
CUADRO 3.2
Tests cognltlvo de Crichton
53
CUADRO 3.3
Mini examen cognoscitivo de Folsteln
54
55
Fuente: Lobo, A., Screening de trastornos psíquicos en la práctica médica. GHQ/Mini-examen, 2 ° ed.
Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Zaragoza, 1979.
B) Entrevistas diagnósticas semiestructuradas
Una vez seleccionados los casos, se debe utilizar escalas de diagnóstico. Se

caracterizan por ser instrumentos multidimensionales, con una parte estandarizada de
recogida de información y una parte cognitiva. Al ser más complejas, requieren más
tiempo para su aplicación y, a diferencia de los anteriores, para su administración se
necesita un entrenamiento especial (neurólogo o psiquiatra).
Al igual que en el anterior grupo, existe un elevado número de escalas de
diagnóstico, entre ellas la “Geriatric Mental State Schedule” (GMS), el “Comprehensive
Assesment and Referral Evaluation” (CARE) de Gurland y colaboradores (1977) o el
“Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly” (CAMDEX) de Roth y
colaboradores (1986). Esta última escala es la que se puede considerar como más
completa y sería conveniente utilizarla de forma sistemática en todos aquellos casos en
los que puede haber una sospecha de cuadro demencial, aunque su utilización debe ser
en un medio hospitalario.
C) Instrumentos p ara la valoración clínica de la conducta y actividades diarias
Además de establecer un diagnóstico clínico, en los cuadros demenciales es

importante realizar una valoración lo más detallada posible sobre las capacidades diarias
del paciente, incluyendo aseo personal, tareas habituales y funcionamiento social.
Además, es también importante valorar los efectos secundarios del tratamiento. Por
tanto, la finalidad de estas escalas es evaluar el grado de dependencia del enfermo
demente, diferenciando aquellas conductas más deterioradas, sobre las que se deberá
actuar con mayor dedicación.
Al basarse en la observación del paciente, se requiere un cierto contacto con él. Este
tipo de instrumentos debe aplicarlos el profesional de enfermería, ya que su contenido
está bastante relacionado con la labor asistencial de éste. La información es obtenida
directamente del paciente, cuando esté ingresado, o de un familiar que conviva con él en
el caso de un paciente que viva en su casa.
Estos instrumentos se caracterizan por que su valoración es subjetiva, ya que se
basa en la observación directa; las áreas exploradas hacen referencia a la incapacidad
física, dificultades de comunicación, conducta social, cuidado personal, capacidad para
comer, vestirse, incontinencia, psicomotricidad, etc.; también pueden evaluar la invalidez
en grados, dependiendo de la escala, y no se necesita mucho tiempo para rellenarlas una
vez que se conocen las características del paciente.
Las escalas de este tipo ayudan a establecer una serie de prioridades respecto al
cuidado del paciente, por lo que su interés se centra en la rehabilitación y manejo por
56
parte de la unidad de enfermería, sobre todo en pacientes hospitalizados y que llevan un
cierto tiempo de evolución de la enfermedad.
Dentro de este grupo destacan la “Escala de demencia” de Blessed y colaboradores
(1968) y la “Sandoz Clinical Assessment Geriatric” (SCAG), que son las más conocidas
y han sido utilizadas por diferentes autores.
D) Instrumentos que miden la severidad de la demencia
Este grupo de instrumentos tiene por finalidad la determinación del estadio clínico en
aquellos pacientes que han sido ya diagnosticados de demencia degenerativa primaria.
Los pacientes a los que generalmente se les aplica suelen estar ingresados en hospitales o
centros geriátricos (cuadro 3.4).
CUADRO 3.4
Escalas de evaluación
57
En cuanto a su contenido, tienden a combinar ítems cognitivos con datos clínicos
conductuales. Con la información obtenida se determina el grado de deterioro del
paciente en un área específica y con los resultados conseguidos en cada área estudiada se
obtiene el grado de deterioro global. Estas escalas deben ser administradas por
psiquiatras, neurólogos y psicólogos (Hughes y cois., 1982).
Entre las más importantes figuran las siguientes: la “Clinical Dementia Rating”
(CDR) de Hughes y colaboradores (1982), la “Global Deterioration Scale” (GDS) de
58
Reisberg (1982) y la “Alzheimer's Disease Assessment Scale” de Rosen (1984).
3.4.2. Baterías neuropsicológicas
Las baterías neuropsicológicas están formadas por pruebas tanto de exploración

general como de funciones específicas. La composición es variable, pero, en general, la
mayoría de las evaluaciones completas incluyen por lo menos alguna medida del nivel
intelectual global y una serie de instrumentos de evaluación general y especializados en la
exploración de los sistemas funcionales cerebrales (Bilder y Kane, 1991).
A continuación se describen las baterías propuestas por Ajuriaguerra, Luria, y Gruart
y Navarra.
A) Batería de Ajuriaguerra
Basándose en su modelo téorico en torno a las demencias corticales, Ajuriaguerra

crea una batería de tests, cuyo objetivo consiste no sólo en analizar los rendimientos de
determinadas funciones sino en desmembrarlas en las estructuras principales y observar
el grado de desestructuración de cada uno de sus componentes. Con esta batería es
posible entender que la demencia no significa que se produzcan determinados fracasos,
sino una desestructuración de estas funciones a niveles cada vez más primitivos. Esta
desestructuración tiene lugar al mismo tiempo en todas las funciones.
Por tanto, lo que interesa destacar de este modelo es que al estudiar al enfermo no
se valoran únicamente los fracasos, sino principalmente cuál es la forma o recurso
cognitivo que aún persiste, es decir, cómo y con qué capacidades el enfermo resuelve la
prueba propuesta. No se habla de “deterioro” sino de “nivel de desintegración”.
Esta batería estudia las funciones que se alteran en las demencias corticales,
principalmente la afasia, la apraxia y la agnosia, y consta de los apartados señalados en el
cuadro 3 5.
CUADRO 3.5
Batería de AJurlaguerra
AFASIA • Comportamiento verbal.

• Recitado de series: días de la semana; meses
del año; contar 1-20; repetir 1,2, 3; lista de
animales; objetos de uso corriente.
• Nombramiento de objetos.
• Órdenes sencillas.
• Lectura.
• Escritura: Dictado. Copia
59
APRAXIA Y AGNOSIA • Test gestáltico de L. Bender.
• Test tridimensional de Benton.
• Dibujo geométrico.
• Test de gestos.
• Apraxia bucofacial
• Test de orientación derecha/izquierda.
• Test de la hora.
• Test de gnosias digitales de Galipret-Granjon.
• Sincinesias de Ajuriaguerra.
• Agnosia táctil.
• Prosopoagnosla.
• Dominancia.
• Agnosias de colores, pesos.
• Acalculia.
INTELIGENCIA • Escala de inteligencia de Wechsler (WAIS).
MEMORIA • Test de memoria de Wechsler.
• Figura compleja de Rey. Copia, memoria.
ORIENTACIÓN • Tiempo.
• Espacio.
• Autoorientación.
PSICOMOTRICIDAD • Hipertonía de oposición.
• Rueda dentada.
• Sincinesia.
• Reflejo de precisión.
• Reflejo oral.
• Fenómenos de inmantación.
• Estereotipias motoras.
B) Batería de Luría
Este autor ha podido desarrollar una serie de pruebas específicas que miden el
funcionamiento de cada sistema o lóbulo cerebral y cuál es el tipo de fracaso que
corresponde a cada uno de estos sistemas y revela, por tanto, la alteración de las distintas
funciones.
Lo importante de su batería, a diferencia de los tests psicométricos, es que se centra
en el análisis cualitativo de los defectos, en lugar de hacer una valoración formal y
cuantitativa de ellos.
La batería de Luria se compone de un número de pruebas que se agrupan según la
función que se vaya a estudiar. El tipo de fracaso que tenga el sujeto orientará hacia una
60
lesión en una determinada zona cerebral.
C) Escala de valoración neuropsicológica del deterioro orgánico
Esta batería de tests ha sido construida para ser un medio práctico de valoración
cualitativa del deterioro de las denominadas funciones cerebrales superiores, utilizando
una metodología neuropsicológica. Por consiguiente, pretende ser un útil clínico para
enjuiciar objetivamente los rendimientos de pacientes afectos de un cuadro de deterioro
orgánico. La escala está formada por las diferentes pruebas que exploran la memoria a
corto y largo plazo, la orientación en el tiempo y espacio, la autoorientación, el lenguaje,
etc.
CUADRO 3.6
Modelos de baterías neuropsicológicas
BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA OBJETO DE MEDICIÓN

Batería de Ajurlaguerra Demencias corticales
Batería de Luria Funcionamiento de cada sistema
cerebral
Localización de la lesión
Escala de valoración neuropsicológica del Valoración cualitativa del deterioro
deterioro orgánico (Gruart y Navarra)
BARCIA, D. et al.: Monografías de psiquiatría. Demencias, nQ 3,1990.
BENTON, A. L: Introducción a la neuropsicología. Fontanella. Barcelona, 1971.
BILDER, R. M. y KANE, J. M.: “Evaluación de los trastornos mentales”, en SCOTT WETZLER (Dir.), Medición
de las enfermedades mentales: Evaluación psicométrica para los clínicos. Áncora. Barcelona, 1991.
CHRISTENSEN, A. L: El diagnóstico neuropsicológico de Luna. Pablo del Río-Editor. Madrid, 1978.
PIAGET, J.: Psicología de la inteligencia. Psique. Buenos Aires, I960.
ROMEU, J. E.; SANJUÁN, J. y MONTERO, M. I.: “Revisión de los instrumentos de detección y evaluación de
la demencia: Utilización de los mismos según el ámbito asistencial”, en Anales de Psiquiatría, nQ 5:201-
211, 1990.
ROTH, M. et al.: “CAMDEX. A standardised instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly with
especial reference to the early deyection of dementia”, en British foumal of Psychiatry, 149:698-709, 1986.
61
4
exploración de la personalidad
OBJETIVOS
Al finalizar el estudio de este tema el alumno deberá conocer:

• Las principales conceptualizaciones de la personalidad de cara a su medida.
• Algunas características de la personalidad.
• Las diferencias entre los tests de eficiencia y de personalidad.
• Los principales tipos de tests de personalidad que posibiliten en la práctica
su aplicación al nivel de competencias del diplomado en Enfermería.
En toda literatura psicológica puede recogerse un sinfín de definiciones y todas ellas,

sin duda alguna, son esclarecedoras de lo que es la personalidad. Así, Cattell la define
como: “Aquello que permite predecir lo que va a hacer un sujeto ante determinada
situación”, mientras que Allport se refiere a la personalidad como: “La organización
dinámica en el interior del individuo de los síntomas psicofisiológicos que determinan su
conducta y pensamiento característicos”.
La personalidad está caracterizada entre otras cosas por:
- Ser lo propio del individuo, el fondo estructural y dinámico que viene dado por:
la constitución somática (aspectos morfológicos), la afectividad (aspectos
afectivos), el estamento intelectual (aspectos cognitivos), las motivaciones y
tendencias (aspectos connativos), la conducta (aspectos práxicos), los valores
(aspectos valorativos-significativos) y en cierta manera por el perimundo.
62
- Ser una organización relativamente estable, un modo de ser.
- Desarrollarse a lo largo de la vida.
- Ser una totalidad.
- Ser el lazo de unión entre el mundo y los demás.
Cuando se describe la personalidad, es preciso detenerse en dos aspectos

fundamentales: “la estructura interna” y “la dinámica de la conducta”, ya que ambos se
complementan, se determinan y modifican en contacto con la realidad exterior, con el no-
YO. Y, atendiendo al estudio de la personalidad, se ha de tener en cuenta, de la misma
manera, dos puntos de vista opuestos entre sí, encarnados en los criterios ideográfico y
nomotético.
La mayoría de los psicólogos están de acuerdo, en general, en que ninguna
personalidad es igual a otra. Según esto, algunos han llegado a la conclusión de que
cualquier persona ha de ser estudiada en particular, descartando las comparaciones
individuales, haciendo hincapié en los caracteres únicos de la personalidad. Este punto de
vista ha sido denominado método ideográfic o en referencia a que se limita a describir
acontecimientos o hechos particulares.
Como contrapunto, está el criterio nomotético; éste, aun estando de acuerdo en el
aspecto único de la personalidad, subraya el hecho de que “lo único puede ser explicado
como el punto de intersección de un número indeterminado de variables valoradas
cuantitativamente”. Este punto de vista hace, precisamente, intervenir la investigación de
dimensiones comunes a todos los hombres, dimensiones cuantificables y, por tanto,
susceptibles de ser tratadas estadísticamente.
4.2. Los tests de personalidad
El precursor de los tests de personalidad fue Kreapelin, quien, en 1894, utilizó el test
denominado “Asociación libre” para estudiar los efectos psicológicos que producían en la
persona la fatiga, el hambre, la sed, etc. Con posterioridad, a raíz de la Segunda Guerra
Mundial, Woodworth confecciona y desarrolla una hoja de “datos personales” con el fin
de identificar a los sujetos susceptibles de tener patología neurótica grave y que, por
tanto, no podían ser incluidos en el reclutamiento para el ejército. La mencionada hoja
contenía ítems referentes a la sintomatología neurótica que el sujeto debía contestar. La
gran importancia de esta hoja radicaba en que permitía detectar a los no aptos para la
milicia, a la par que permitía realizar la prueba a un grupo numeroso, por lo que el
tiempo dedicado se reducía considerablemente. Pasada la gran guerra, la citada hoja
sirvió de modelo para la realización de numerosos inventarios, que en la actualidad llegan
a miles, diferenciándose unos de otros en los distintos enfoques que a la personalidad se
dé.
4.3. Diferencia entre los tests de eficiencia y de personalidad
63
La conceptualización de la personalidad, relacionada con todo aquello que hace
referencia a los aspectos no cognitivos y a la eficiencia con los cognitivos, es lo que
marca la pauta para hablar de diferencias. Ahora bien, es sabido que tanto los resultados
de los tests de eficiencia como los de personalidad se ven influidos con frecuencia por
aspectos no cognitivos y cognitivos, respectivamente; por consiguiente, dicha diferencia
es tan sólo arbitraria.
Una vez que lo anterior es tenido en cuenta, es necesario reconocer un hecho
evidente y que no es otro que el modo de responder y la manera de clasificar las
respuestas. Mientras que en los tests de eficiencia, ya sean de inteligencia, de aptitudes o
conocimientos, las respuestas son “correctas” o “incorrectas” y se clasifican con arreglo a
una escala donde la puntuación más alta generalmente suele ser la mejor, en los tests de
personalidad no ocurre lo mismo. En éstos no existen respuestas buenas ni malas, puesto
que cada individuo, legítimamente, puede tener sus propias opiniones, sus propios gustos,
etc., diferentes del resto. Por lo tanto, a la hora de valorar las respuestas de un test de
personalidad se ha de hacer en función de lo que la mayoría de sujetos normales
responde a cada una de ellas. Esto hace, entre otras cosas, que se distingan ambos
grupos de pruebas, aunque dicha referencia sea bastante arbitraria.
4.4. Estudio de los principales tests de personalidad
Como ya se vio en el capítulo 2, los tests de personalidad pueden ser de distintos

tipos:
- Tests psicométricos.
- Técnicas proyectivas.
- Escalas de evaluación conductual.
- Entrevistas.
4.4.1. Tests psicométricos
Son los encargados de medir de forma global la conducta del individuo y los rasgos
generales de la personalidad. Todos ellos tienen un determinado número de preguntas a
las cuales el examinado debe responder con un “verdadero” o “falso”, “bien” o “mal”,
etc., aunque en ocasiones la manera de responder es eligiendo de entre varias respuestas
aquella que considera idónea.
Algunos opinan que este tipo de tests no permite evaluar a la persona tal como es,
sino como ella misma se ve, con lo cual son pruebas muy superficiales. Otros piensan
que la posibilidad de “engañar” en el test es alta, pero lo cierto es que la mayoría de los
cuestionarios tienen métodos de control muy estrictos tanto a la hora de su confección
como a la de su validación y posterior corrección, lo que hace que, al menos, las citadas
opiniones queden en entredicho.
64
A continuación se expone un breve comentario sobre algunos de los tests más
conocidos y más empleados en la actualidad, con la finalidad de que el lector se vaya
familiarizando con este tipo de pruebas.
MMPI
Estas siglas responden al nombre de “Minnesota Multiphasic Personality Inventory”.

Los primeros estudios de este inventario fueron realizados por los profesores Hathaway y
McKinley en la Universidad de Minnesota.
Mediante 550 ó 566 preguntas, según sea el modo de administración, mide diez
rasgos de personalidad de primer orden (hipocondriasis, depresión, histeria, desviación
psicopática, masculinidad-feminidad, paranoia, psicastenia, esquizofrenia e hipomanía),
incluyendo cinco escalas más para la medida de factores de segundo orden (fuerza del
YO, dependencia, dominancia, responsabilidad y control emocional). Se complementa con
otras cuatro escalas más para determinar la validación de las respuestas (interrogantes
para respuestas no contestadas, sinceridad, validez y un factor corrector).
Una vez contestado y hecha la corrección, los resultados se expresan en un perfil.
La interpretación se basa en las puntuaciones típicas obtenidas en cada una de las escalas
y en la configuración general del citado perfil. En éste, y de forma muy esquemática,
pueden observarse tres zonas: la neurótica, representada por las tres primeras escalas; la
de trastornos de la personalidad, representada por las tres siguientes; y la zona psicótica,
representada por las cuatro últimas escalas de los factores primarios.
16 PF DE CATTELL
Es con toda probabilidad uno de los inventarios de personalidad mejor construidos y

a la vez más usados en la actualidad. Está basado en el análisis factorial y diseñado para
mensurar dimensiones normales de la personalidad. Su aplicación puede ser
indistintamente individual o colectiva, pudiendo realizarse a partir de los 16 años, aunque
existen otras formas que posibilitan la evaluación a los sujetos con edades menores. La
forma de contestar a las cuestiones planteadas es eligiendo una opción entre tres. Su
nombre se debe a los 16 rasgos factoriales que mide. Éstos son:
Reservado / Abierto
Inteligencia Alta / Baja
Poca fuerza del Yo / Mucha
Sumisión / Dominancia
Moderado / Impulsivo
Poca fuerza del Ego / Mucha
Timidez / Atrevimiento
Duro / Sensible
Confiado / Desconfiado
Práctico / Imaginativo
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Sencillo / Astuto
Educación imperturbable / Tendencia de culpa
Conservador / Radical
Dependiente / Autosuficiente
Falto de control / Autocontrol
Poca tensión energética / Mucha
Aparte de estos 16 factores, el test permite la evaluación de otros cuatro de

“segundo orden”: ansiedad, socialización controlada, extraversión e independencia.
Una vez corregido y obtenida la puntuación de cada factor, ésta se transforma en
decatipo (puntuación típica en una escala de 10 puntos) y a continuación se lleva a un
perfil. En éste existe una zona sombreada para los valores 5 y 6, que corresponde a una
distribución normal, mientras que los decatipos 2-3 y 8-9 indican fuerte desviación.
4.4.2. Técnicas proyectivas
A través de ellas se pretende explorar y comprender el funcionamiento de la

personalidad en su conjunto. En general, se caracterizan porque ante un determinado
estímulo presentado al sujeto (manchas de tinta, hojas en blanco, dibujos difuminados,
etc.), el número de respuestas que éste puede dar es prácticamente ilimitado, ya que es
libre para dar cuantas contestaciones se le ocurran.
Cada prueba proyectiva va a estar en función de la teoría elegida para construirla. A
continuación se comentan aquellas que por su utilización son más conocidas.
RORSCHACH
Fue creada por H. Rorschach y en la actualidad es quizá el test proyectivo más

empleado. De forma muy esquemática puede decirse que consta de 10 láminas, en cada
una de las cuales hay una mancha de tinta simétrica. La mitad de éstas están coloreadas
con grises y negros, la otra mitad combina varios colores. Se van mostrando al
examinado diciéndole: “Dígame Ud. todo lo que puede ver en esta lámina”. A medida
que las contestaciones se vayan produciendo, el examinador va escribiendo literalmente
todo cuanto dice el sujeto, así como el tiempo que éste emplea para contestar a cada una
de ellas y el tiempo total. De la misma manera también ha de anotar sus propias
observaciones que proporcionen cualquier información.
La valoración se realiza teniendo en cuenta cuatro criterios fundamentales: la
localización (zona de la lámina que ha motivado la respuesta), determinantes (qué forma,
color, etc. ha provocado la respuesta), el contenido (identificación de la apercepción/es
con seres, cosas, etc.) y la vulgaridad-originalidad (frecuencia o infrecuencia de las
respuestas).
Su interpretación es muy compleja y se requiere conocimientos muy específicos
para realizarla correctamente.
66
TAT (THEMATIC APPERCEPTION TEST)
Elaborado por H. Murray en colaboración con la Clínica Psicológica de Harvard,

comprende 20 láminas, 19 de ellas con grabados difusos y diferentes escenas y la otra en
blanco. Se le pide al sujeto que, a la vista de cada una de ellas, trate de contar una
historia con un principio y un final. Mientras, el examinador va anotando las narraciones
y el tiempo, tanto el de latencia (tiempo que transcurre desde que se le muestra la lámina
hasta que comienza a desarrollar la narración sugerida por la misma) como el tiempo total
empleado para toda la prueba. Posteriormente, cada una de las historias contadas son
analizadas y evaluadas por el experto con el fin de dar una interpretación lo más extensa
y detallada posible sobre: la opinión del sujeto de sí mismo, sus necesidades, su relación
con los otros, sus temores y fantasías, sus mecanismos de defensa, etc.
T EST DEL ÁRBOL DE KOCH
Es una prueba proyectiva en donde se le proporciona al sujeto una hoja en blanco en

sentido vertical, un lápiz y una goma de borrar, y se le pide que dibuje un árbol de la
forma y manera que él desee. Mientras va dibujando, el examinador ha de ir tomando
notas de cómo es la ejecución, así como de los posibles comentarios que puedan surgir
por parte del examinado y que sean susceptibles de ser interpretados.
Una vez concluida la prueba, para la cual no existe tiempo de realización, se pasa al
análisis del dibujo. Koch tiene publicado un estudio estadístico de 38 “indicios” que,
según él, deben tenerse en cuenta a la hora de realizar el análisis. Entre ellos:
- Organización general: implica el sentimiento del sujeto sobre su propio

equilibrio.
- Raíces: reflejan el plano instintivo, el inconsciente.
- Tronco: va a evidenciar la personalidad del YO, el índice de fortaleza interna
que la persona tiene de sí misma.
- Ramas: indican las preocupaciones del sujeto.
Otra característica digna de destacar es el modo en que el sujeto comienza la

ejecución del dibujo con respecto a la hoja entregada; si del modo vertical, como se le
entrega, la pasa a horizontal, puede indicar oposición al ambiente, rebeldía contra lo
establecido, etc.
Existen dos tipos especiales de dibujo en cuanto al análisis del árbol:
• Aquel que está dibujado de forma continua, donde no existe separación entre el
tronco y la copa, y que es típico de individuos oposicionistas y negativistas
que no se niegan a dibujar pero que lo hacen con desgana y sin un mínimo
esfuerzo.
• El otro tipo se da cuando el sujeto dibuja el árbol como si dibujara dos, como
67
si estuviera dividido verticalmente. En ese caso indica un alejamiento de la
realidad, pasividad, predominio de las fuerzas vegetativas e implica la
existencia de una posible ruptura de la personalidad y un claro síntoma de
esquizofrenia, aunque no quiera esto decir que todos los que dibujen un árbol
así sean esquizofrénicos.
4.4.3. Escalas de evaluación conductual
Fundamentalmente existen dos tipos: aquellas que miden el estado del paciente en
función de la autovaloración que éste hace de sus síntomas en el momento actual y que
de forma general se denominan autoaplicadas, y las que tratan de evaluar la
sintomatología del sujeto mediante la observación de su comportamiento o a través de
datos recogidos en la entrevista, conocidas como heteroaplicadas. A su vez éstas se
suelen subdividir en: escalas de intensidad o gravedad, escalas de diagnóstico y escalas
de pronóstico y selección terapéutica.
Las diferencias entre las escalas auto y heteroaplicadas se resumen en el cuadro
4.1.
CUADRO 4.1
Diferencias entre las escalas auto y heteroaplicadas
ESCALAS AUTOAPLICADAS ESCALAS HETEROAPLICADAS

• Estímulo rigurosamente estandarizado • Débil estandarización del estímulo
• No Intervención del observador • Necesidad de observador. Fuente de
error
• Evalúan aspectos vlvenciales y • Únicamente evalúan el comportamiento
comportamentales
• Tiempo de aplicación y corrección • Exigen entrevistas prolongadas de
mínimo tiempo
• Baremo estandarizado • Frecuente ausencia de baremos
estandarizados
A continuación se exponen algunas escalas autoaplicadas y heteroaplicadas a modo

de ejemplo.
ESCALAS AUTOAPLICADAS
A) SDS de Zung (Self-Rating Depression Scale)
68
Concebida por Zung para evaluar cuantitativamente la depresión, se trata de un
instrumento útil y rápido (5 minutos) para detectar la depresión como trastorno
psiquiátrico.
Esta escala comprende 20 ítems a los que el paciente debe responder señalando la
frecuencia (raramente, algunas veces, muchas veces, siempre) con la que experimenta el
síntoma descrito. Una vez concluida la prueba, se obtiene una puntuación que permite
diferenciar rasgos cuantitativos de depresión.
La escala ha sido adaptada al castellano por V. Conde y otros colaboradores (1969,
1970, 1974 y 1976), lo cual representa una clara ventaja para la población española.
En el cuadro 4.2 se exponen, a modo de ejemplo, algunos ítems de la SDS de Zung.
CUADRO 4.2
Escala autoaplicada para la medida de la depresión deZung (1967)
Instrucciones: Rellene todos los datos anteriores. A continuación se expresan varias

respuestas posibles a cada uno de los 20 apartados. Detrás de cada frase marque con
una cruz la casilla que mejor refleje su situación actual.
A = Muy poco tiempo, muy pocas veces, raramente.

B = Algún tiempo, algunas veces, de vez en cuando.
C = Gran parte del tiempo, muchas veces, frecuentemente.
D = Casi siempre, siempre, casi todo el tiempo.
69
B) Escala autoaplicada para la evaluación del estrés-apoyo social (Departamento de
Salud Mental de California, 1981)
La citada escala consta de dos partes: en la primera se explora el nivel de estrés en el

ámbito personal, laboral, económico y familiar del sujeto en el último año. En la segunda
se explora el nivel de apoyo social, relacionándolo con la frecuencia y calidad de sus
relaciones, tanto afectivas como sociales. Una vez que los ítems han sido contestados, se
puntúan y relacionan ambas partes en una gráfica con el fin de establecer un índice
indicativo del riesgo a enfermar o mantenerse en un buen estado de salud.
Al igual que en la escala de depresión de Zung, vista con anterioridad, la subescala
del nivel de estrés, en su forma heteroaplicada, ha sido traducida por V. Conde y J.
Franch.
En el cuadro 4.3 se ejemplifican algunos ítems de esta escala.
CUADRO 4.3
Escala autoaplicada para la evaluación del estrés-apoyo social del Departamento de Salud Mental de California
(1981)
Nivel de estrés
Instrucciones: Marque con una cruz (X) las respuestas correctas que correspondan
a las siguientes preguntas sobre acontecimientos que usted haya experimentado en los
últimos doce meses.
70
A) Área personal:
B) Area de trabajo y economía (laboral y económica):
C) Area familiar:
Nivel de apoyo social
Instrucciones: Para las preguntas que a continuación se presentan, marque con una
cruz (X) el círculo que antecede a la respuesta que mejor refleje su situación.
1. ¿A cuántas personas cuenta la riña o el problema que ha tenido en su trabajo?
0 O Ninguna
1 O Una o dos
2 O Dos o tres
3 O Cuatro o más
2. ¿A cuántos vecinos hace favores: prestar alimentos, herramientas o utensilios de la

casa, les lleva en coche, les cuida los bebés, etc.?
0 O Ninguno
1 O Uno
2 O Dos o tres
3 O Cuatro o más
71
ESCALAS HETERO APLICADAS
A) Escala heteroaplicada de evaluación de la ansiedad de Hamilton (Anxiety Rating

Scale, ARS, 1959)
Realizada por Hamilton para evaluar la neurosis de ansiedad como síndrome,

permite emitir un juicio cuantitativo sobre la intensidad de la ansiedad en el paciente y su
evolución bajo la influencia del tratamiento.
La escala tiene 14 ítems, cada uno de los cuales cuenta con un conjunto de
manifestaciones. Una vez que el sujeto ha sido entrevistado, el examinador debe puntuar
cada uno de ellos de 0 a 4: ausencia de manifestaciones (0), manifestaciones de
intensidad ligera (1), manifestaciones de intensidad media (2), manifestaciones de fuerte
intensidad (3) y manifestaciones de extrema intensidad (4).
Los rasgos o variables que conforman la escala, junto con la conducta del paciente,
son: ánimo ansioso, tensión, miedos, insomnio, cambios o alteraciones cognitivas,
depresión, síntomas somáticos de tipo general y del sistema autosómico (dolor de cabeza,
sudor injustificado…).
En el cuadro 4.4 se exponen algunos ejemplos de ítems de esta escala.
CUADRO 4.4
Escala de evaluación de la ansiedad de Max Hamilton (1959)
Instrucciones: Seleccione para cada ítem la nota que corresponda, según su

experiencia, a la intensidad del comportamiento. Las definiciones que siguen al
enunciado del ítem son ejemplos que sirven de guía. Marque en el casillero situado a
la derecha la cifra (de 0 a 4) que define la intensidad. Todos los ítems deben ser
anotados.
0 Ausente
1 Intensidad leve
2 Intensidad media
3 Intensidad fuerte
72
4 Intensidad máxima (invalidante)
73
74
B) CPRS de Alberg-Schaline (Comprehensive Psychiatric Rating Scale)
Es una escala compuesta por 65 ítems (cada uno valorado de 0 a 3) y que son
puntuados una vez que el sujeto ha relatado sus síntomas que a su juicio pueden ser
relevantes. Los 65 ítems están divididos en dos partes:
Psicopatología relatada: Tristeza, euforia, tensión interna, sentimientos de hostilidad,

incapacidad de sentimiento, pensamientos pesimistas, ideas de suicidio, hipocondría,
preocupación minuciosa, pensamiento compulsivo, fobias, rituales, indecisión,
astenia, fatigabilidad, dificultades de concentración, fallos de memoria, disminución
del apetito, disminución-aumento de sueño, interés-desinterés sexual, alteraciones
anatómicas, algias, tensión muscular, pérdida de sensaciones o movimientos,
desrealización, despersonalización, sensación de ser controlado, bloqueo del
pensamiento, ideas de persecución, ideas de grandeza, humor delirante, experiencias
de éxtasis, celos morbosos, otros delirios, audición de voces, otras alucinaciones
visuales, otras alucinaciones.
Patología comentada: Tristeza aparente, estado de ánimo exaltado, hostilidad, respuestas

emocionales lábiles, falta de emociones apropiadas, alteraciones anatómicas,
somnolencia, distraibilidad, aislamiento, perplejidad, crisis en blanco, desorientación,
lenguaje apresurado, reducción del lenguaje, defectos específicos del lenguaje, fuga
de ideas, lenguaje incoherente, perseveración, hiperactividad, lentitud de
movimiento, agitación, movimientos involuntarios, tensión muscular, manierismos,
posturas, conducta alucinatoria.
Además, esta escala ofrece una puntuación global de la enfermedad y una fiabilidad
supuesta de la puntuación.
Una vez que el paciente ha terminado la descripción de sus síntomas, el
entrevistador ha de decidir qué ítems de la escala no han sido suficientemente cubiertos,
con el fin de realizar las preguntas que estime oportunas y ayudar al sujeto a elaborar
esas áreas. Una vez realizado esto, las puntuaciones obtenidas, tanto de los síntomas
relatados como de los observados, son llevadas a hojas de valoración de respuestas, con
las que se pueden realizar gráficos y cotejar diferencias entre la sintomatología referida
por el paciente y observada por el entrevistador, teniendo de este modo una idea muy
completa de la realidad de la sintomatología.
4.4.4. Entrevistas
Aunque algunos consideran las entrevistas como un método poco o nada científico y
se les critica, por un lado, que los acontecimientos referidos por el sujeto dependen en
gran medida de la memoria del entrevistador, y por otro, que los datos recogidos pueden
75
ser deformado^ consciente o inconscientemente, lo cierto es que mediante ellas se puede
realizar una importante recogida de datos imposible de realizarse por cualquier otro
método.
Existen muchos tipos de entrevista; ésta irá en función del modelo teórico elegido:
psicodinámico, conductual, médico, etc. La discusión de cuál es mejor o peor no resulta
aconsejable; todos los modelos pueden ser buenos o malos dependiendo, entre otras
cosas, de la experiencia de quien realiza la entrevista, pero de forma esquemática van
desde las muy estructuradas, que se parecen a cualquier cuestionario heteroaplicado de
forma oral, pasando por las denominadas conducidas, realizadas según un protocolo,
hasta las no dirigidas, donde al sujeto se le permite hablar libremente.
Atendiendo a la información que aportan las entrevistas, es cierto que dan la
oportunidad de observar directamente la conducta del sujeto. Mediante la observación
pueden evidenciarse aspectos importantes, como la forma de hablar, de asearse, si está
nervioso, etc., pero también puede aportar valiosos datos de la historia personal del
sujeto, así como de sus vivencias y la significación que éstas han tenido para él. Con
todos estos datos y muchos más que la entrevista aporta, el examinador puede hacerse
una idea muy aproximada de lo que ha sido la vida de la persona entrevistada hasta
entonces e incluso puede prever cuál puede ser su conducta en parecidas circunstancias.
CASEMENT, P.: Aprender del paciente. Amorrortu. Buenos Aires, 1990.
CERDA, E.: Psicología aplicada. Herder. Barcelona, 1978.
CONDE LÓPEZ, V. y FRANCH, J. I.: Escalas de evaluación comportamental parala cuantificación de la
sintomatología psicopatológica en los trastornos angustioso-depresivos. Laboratorios Upjohn. Madrid,
1984.
CONDE LÓPEZ, V.; BALLESTEROS ALCALDE, M. C; LÓPEZ FERNÁNDEZ, M. N. y
FRANCH VALVERDE, J. L: “Cuestionarios, inventarios y escalas de evaluación comportamental en la evaluación
clínica de los trastornos afectivos”, en Epidemiología, etiopatogenia y terapéutica de las depresiones.
Espaxs. Barcelona, 1988.
PICHOT, P.: Los tests mentales. Paidós. Buenos Aires, 1973.
76
Parte II
Psicopatología de las funciones psíquicas
77
5
Psicopatología de la sensopercepción
OBJETIVOS
• Repasar las características y componentes del proceso perceptivo.

• Analizar los ejes principales en la sistematización de las anomalías de la
percepción.
• Estudiar las distorsiones sensoperceptivas y causas fundamentales.
• Estudiar los errores de la fidelidad de la percepción.
• Conocer el papel de enfermería en estos trastornos y fundamentalmente en
las alucinaciones.
5.1. La percepción como proceso cognitivo
Uno de los temas de importancia capital en la investigación actual de la

Psicopatología es el de la psicopatología de la sensopercepción. De igual forma ocurre a
nivel popular; así las alucinaciones, junto con los delirios, suelen representarse como
prototipos de la locura, y la curiosidad que suscitan determina en más de una ocasión el
empleo de sustancias químicas como medio para poder ser experimentados.
El entendimiento de la psicopatología de la percepción lleva implícito la comprensión
del proceso perceptivo; de ahí que antes del estudio de las anomalías en este campo, se
resuman las características de la percepción como proceso cognitivo.
Kaplan y otros colaboradores entienden el proceso perceptivo como un proceso de
codificación organizativo e interpretativo de los datos sensoriales en relación con las
experiencias anteriores del sujeto. Esta definición pone de manifesto la complejidad del
proceso perceptivo, donde además de los estímulos externos capaces de suscitarlo
intervienen de forma determinante el pasado, presente y futuro de la persona que
78
percibe, tal como señala de forma certera Polaino. Igualmente supone una participación
activa por parte del sujeto, consistente en seleccionar, clasificar y configurar de manera
significativa los datos objetivos, por lo que no es extraño que se hable de “actitud
perceptiva” (Merleau-Ponty) como un proceso de integración donde el mundo no es
copiado, sino construido, a través de la interpretación de los datos sensoriales (Neisser).
Dicho de otro modo, en toda percepción van a intervenir siempre una serie de factores
subjetivos que dan lugar a una serie de fenómenos de interacción que liberan o inhiben el
proceso perceptivo; de ahí que resulte fácil, por ejemplo, percibir algún color cuando se
oiga un sonido determinado.
5.2. Fundamentos y componentes del proceso perceptivo
En todo proceso perceptivo intervienen una serie de órganos y factores, al tiempo

que se activan diferentes procesos psicológicos.
A) Órganos de los sentidos y cerebro
Permiten el registro de las distintas percepciones (ver, oír, etc.). Los órganos de los
sentidos actúan como receptores especializados en recibir la información del medio
(externo e interno) en forma de energía físico-química, de forma que en una determinada
intensidad se produce la etapa de excitación sensorial, en la que se suceden una serie de
cambios en los receptores que guardan una relación probabilística con los estímulos que
los provocan (Smith Agreda), es decir, existiría una constancia mediante la cual una
mínima intensidad de estímulo daría lugar a la máxima probabilidad de excitación.
La excitación supone una transformación de una forma de energía fisicoquímica en
otra forma de energía igualmente físico-química. Por ello, las ondas electromagnéticas en
una determinada intensidad se transforman en impulsos eléctricos que van a ser
conducidos por la vía nerviosa al cerebro. Esta conducción se debe a las
despolarizaciones que se producen en la vía nerviosa por los cambios de los iones sodio y
potasio. La última despolarización transmitida llega al cerebro ocurriendo el fenómeno de
información-sensación, en el que es indispensable la adecuada disposición de los órganos
sensoriales y vías de comunicación para que la percepción sea correcta. Kaplan indica la
importancia que desempeña la formación reticular en dicho fenómeno, ya que se encarga
de los procesos de activación que preceden a la recepción sensorial. Se sabe poco de esta
etapa, pese a que se conozcan las condiciones biológicas. Se ignora cómo llegan a entrar
en la vida psíquica del individuo, ni cómo las vías nerviosas conducen la información a
determinadas áreas corticales que Von Economo denominó centros primarios, y cuya
característica fundamental es la de ser específicos para cada sensación, produciendo
cierta conciencia en el individuo acerca del estímulo que se va a percibir (oigo algo, veo
algo, etc.). Este fenómeno se llama sensación (Polaino).
El fenómeno de la sensación no queda aislado, sino que se sitúa en un fondo de
experiencias sensoriales que almacena el cerebro en otras áreas, denominadas centros
79
secundarios.
La toma de conciencia inicial que configuraba la sensación, al quedar integrada en
nuestra experiencia, se transforma en percepción clara y nítida.
B) Procesos psicológicos generales
En la percepción se distinguen cinco procesos importantes:
1. Carácter de objeto: Al percibir un estímulo se nos aparece en forma de objeto,

y se es consciente del mismo, con las características de corporalidad y
objetividad (conciencia de objeto en el sentido de Jaspers).
2. Juicio de realidad: Nuestra consciencia establece una determinada toma de
posición sobre lo percibido en función del grado de adecuación a la realidad.
Se establece, pues, un juicio sobre lo percibido (real o irreal).
3. Procesos de la psicología de la configuración: Lo percibido corresponde
siempre a un campo estructurado en base a unas determinadas propiedades y
factores, que dependen del propio campo perceptivo (ley fundamental,
pregnancia, constancia, etc.), y a nuestro contexto socio-personal (influencias
personales, sociales y situacionales).
4. Contenido significativo: Lo percibido tiene un determinado significado para el
individuo, del cual se es consciente y condiciona una determinada resonancia
afectiva, dada la relación existente entre ambos sectores.
5. Estado de ánimo y percepción: Debido a la conexión de las vías de conducción
con el tálamo, el significado de lo que percibimos determina nuestro estado de
ánimo, pero igualmente nuestro humor determina y mediatiza la elaboración
perceptiva, y cuando éste es muy intenso puede llegar a deformarla. Así, la
catatimia es la deformación perceptiva determinada por un afecto intenso.
C) Factores sociales y percepción
Al igual que los factores personales, adquieren gran relevancia ante campos
perceptivos mal estructurados la norma de grupo, la función y el status que se ocupa
dentro de dicho grupo, las creencias, etc., que van a determinar el modo de percibir la
realidad que nos rodea.
5.3. Psicopafología de la percepción
Las alteraciones de la percepción se han sistematizado de forma que permita al

profesional de enfermería su conocimiento, para poder trabajar adecuadamente y tomar
80
las decisiones acertadas según se produzcan dentro de un contexto psicopatológico grave
o leve, o incluso normal.
Los ejes utilizados para su sistematización son dos:
a) Criterio de intensidad: En razón a la mayor o menor gravedad que la

alteración tenga a nivel psicopatológico (no teniendo que coincidir con otros
niveles).
b) Criterio funcional: Dado que la descripción de las alteraciones van desde la
dirección sensorial a la perceptual.
Polaino divide en dos grandes grupos las alteraciones de la psicopatología de la
percepción: las distorsiones sensoperceptivas y los errores en las observaciones y en la
fidelidad sensoperceptiva (cuadro 5.1).
CUADRO 5.1
Alteraciones de la sensopercepción
DISTORSIONES SENSOPERCEPT1VAS
• Distorsiones de la intensidad perceptiva:

- De base orgánica: agnosias
- De base funcional
• Distorsiones de la integración perceptiva:
- Dismorfosia
- Escisión perceptiva
- Aglutinación perceptiva
• Distorsiones sensoperceptivas de la egoimplicación:
- Extrañeza perceptiva
- Entrañabilidad perceptiva
- Enajenación sensoperceptiva
ERRORES EN LA FIDELIDAD SENSOPERCEPTIVA
• Pseudopercepciones:
- Imagen mnémica
- Imagen eidética
81
- Imagen consecutiva
- Imagen parásita
• Ilusiones:
- Ilusiones por déficit de la atención
- Ilusiones catatímicas
- Ilusiones pareidolias
- Ilusiones oníricas
• Pseudoalucinaciones
• Alucinaciones:
- Alucinaciones fisiológicas
- Alucinaciones por afección de los receptores periféricos
- Alucinaciones por lesiones localizadas en los centros nerviosos
- Alucinaciones de tipo onírico
- Alucinaciones en la esquizofrenia
- Alucinaciones en los trastornos afectivos
- Alucinaciones por deprivación sensorial
- Alucinaciones por aislamiento social
• Alucinosis
5.3.7. Distorsiones sensoperceptivas
En este grupo de alteraciones existe una adecuación entre el objeto percibido y el

estímulo que se percibe. Estas distorsiones pueden estar relacionadas con la intensidad
perceptiva, el modo de estar integrado el contenido perceptivo y el nivel de
autoimplicación del sujeto con el contenido perceptivo.
A) Distorsiones de la intensidad perceptiva
Pueden tener su origen en una alteración orgánica o funcional.
1. De base orgánica:
Cuando se producen lesiones o falta de un órgano sensorial, o de cualquier órgano

que interviene en el proceso sensoperceptivo, dependiendo del tipo de lesión, se
producirá la alteración perceptual. Destacan la amaurosis (ceguera), anosmia (pérdida del
olfato), ageusia (pérdida del gusto), anacusia, hipoacusia (sordera), hipoestesia, anestesia,
hiperestesia (trastornos en la sensibilidad).
Otras alteraciones relacionadas con las distorsiones en la intensidad se manifiestan en
82
la imposibilidad de reconocer el objeto percibido, pese a que se mantienen como
normales el nivel de conciencia y de inteligencia. Se denominan agnosias, siendo las más
importantes, según Scharfetter:
• Agnosia óptica, que adquiere diversas formas:

- El trastorno por orientación óptico-espacial, donde el individuo pierde su
capacidad para orientarse en su entorno habitual, incapaz de realizar
actividades instrumentales como el vestirse; aparece en lesiones parieto-
occipitales, preferentemente del hemisferio no dominante.
- Agnosia relativa a objetos, por falta de reconocimiento de los rasgos
específicos de las personas o de objetos; suele darse en lesiones
occipitales básales bilaterales.
- Agnosia relativa a los colores: no reconocen el contenido semántico del
color (por ejemplo, el significado de las luces de tráfico).
- Agnosia para signos gráficos: son incapaces de leer o de entender el
significado de los números.
• Agnosia acústica: Son incapaces de entender el significado de las palabras
(afasia sensorial) o de los ruidos (tintineo de llaves, música, etc.); suele
aparecer en lesiones del lóbulo temporal.
• Agnosia táctil: Los sujetos son incapaces de reconocer objetos mediante el
tacto.
• Somatoagnosia: Aparece referida a la orientación del propio cuerpo.
2. De base funcional:
Las alteraciones no obedecen a ningún tipo de razón orgánica, sino que derivan
dealteraciones afectivas y de la conciencia. Vallejo Nájera y Rojo Sierra señalan cómo las
tensiones emocionales de tipo angustioso generan hipoestesias táctiles. Igualmente las
hipoestesias pueden inducirse mediante hipnosis y relajación; en las neurosis del espectro
histérico suelen producirse anestesias, parálisis, etc. Las hiperestesias aparecen
igualmente en los trastornos de tipo depresivo y psicasténico.
B) Distorsiones de la integración perceptiva
Se produce una alteración de la forma del objeto, que no impide sin embargo su
percepción. Se distinguen:
• Dismorfosia: La deformación afecta a distintos ejes del objeto percibido; así,

pueden percibirse grandes o pequeños (macrosias y microsias), alargados,
inclinados, etc. Se suelen dar en intoxicaciones por psicolépticos (mescalina,
LSD, etc.), o en cuadros psicóticos del espectro de la esquizofrenia.
83
• Escisión perceptiva: El objeto percibido se desintegra en sus partes (colores,
forma, etc.). Aparecen en los cuadros por intoxicaciones, psicosis
esquizofrénica, trastornos obsesivos, etc.
• Aglutinación perceptiva: Alteración opuesta a la anterior; cualidades

sensoriales diferentes se funden en una única experiencia perceptual. Pueden
ser normales (sinestesias) o patológicas; las primeras no aíslan ni afectan a la
personalidad del sujeto que las vivencia.
C) Distorsiones sensoperceptivas de la egoimplicación
Como ya se ha señalado, la percepción viene determinada por uña implicación

cognitivo-afectiva que determina una experiencia de connaturalidad respecto a lo que se
percibe. Cuando se pierde esta característica aparecen las siguientes distorsiones:
• Extrañeza perceptiva: El sujeto pierde la relación de familiaridad con el objeto
percibido, el cual se percibe realmente, pero como algo extraño. Fácilmente
aparecen sentimientos de perplejidad ante lo que lo rodea o ante su propio
cuerpo. Este fenómeno aparece en los síndromes de desrealización (se percibe
de modo extraño la realidad) y la despersonalización (se percibe como extraño
su propio cuerpo); es frecuente en las enfermedades esquizofrénicas,
depresivas, trastornos por angustia, incluso en el desarrollo normal de la
personalidad al pasar por etapas de transición de la misma.
• Entrañabilidad perceptiva: Se manifiesta con un sentimiento de gran

familiaridad ante el objeto de la percepción; todo lo que se percibe resulta
conocido y familiar, aunque no se hayan tenido experiencias anteriores
similares. Frecuentemente aparece en trastornos con exaltación del estado de
ánimo (síndrome maníaco).
• Enajenación sensoperceptiva: Se caracteriza por una total transformación de

los sentimientos y objetos percibidos (el obsesivo que se sigue lavando pese a
que tiene las manos limpias, el esquizofrénico que al palpar un objeto lo nota
enfermo, etc.).
5.3.2. Errores en la fidelidad sensoperceptiva
Las alteraciones en este grupo se caracterizan por producirse percepciones erróneas,

el sujeto “percibe lo imperceptible”. No existe una alteración porque la percepción se
halle distorsionada, sino que se elabora una nueva percepción que es falsa.
En los errores de la fidelidad perceptiva existe una variabilidad relacionada con el
grado de intensidad de los mismos y con el grado de participación de otros procesos
psicológicos que se encuentran implicados en el proceso perceptivo. Se distinguen los
84
siguientes tipos:
A) Pseudopercepciones
Se producen percepciones que muestran características de la imagen perceptual y de

la representación. Se originan sin basarse en estímulo alguno. Comprenden las siguientes
imágenes:
• Imagen mnémica (no necesariamente patológica), caracterizada por ser la

imagen del recuerdo, que puede estar más o menos alterada por los
sentimientos y motivos personales. Suele ser subjetiva (percibida en el espacio
interior) y borrosa (mal delimitada).
• Imagen eidética: Es una imagen objetiva (proyectada en el espacio exterior)

cuando el objeto sensorial ya no está presente (puede aparecer tras haberse
presentado el objeto en las horas, días o semanas precedentes), fenómeno que
caracteriza a los niños y que fue descrito por los hermanos Jaensch.
• Imagen consecutiva: Se produce unos momentos después de haberse expuesto

de forma prolongada e intensa a un estímulo; tiene como propiedad el ser
opuesta al objeto estimulante (como si fuera el negativo del objeto). Es
importante destacar que se mantiene conservado el juicio de realidad (no es
tomada como real por el sujeto que la percibe); aparece en las intoxicaciones
por mescalina y atropina.
• Imagen parásita: De gran autonomía e independiente de la voluntad del

individuo que la percibe. Por lo demás, tiene las mismas características de la
imagen mnémica. Un ejemplo serían las tonadillas musicales de carácter
obsesivo.
B) Ilusiones
Etimológicamente proviene de la palabra latina illusio, que significa burla o

sarcasmo. Se define en psicopatología como la deformación del objeto perceptual, es
decir siempre existe un objeto real que la desencadena. Se pueden establecer cuatro
grupos según su origen:
• Ilusiones por déficit de la atención: Una falta de información determina la

intervención del cerebro para completarla, utilizándose las leyes perceptivas.
Pueden ser normales (se completan palabras al leer un libro) o expresión de
una afectación severa del parénquima cerebral (arterioesclerosis, demencia,
etc.). Igualmente pueden aparecen cuadros que se acompañan de gran
85
excitación (manía, intoxicaciones, etc.).
• Ilusiones catatímicas: Cuando la ilusión la determina un estado afectivo

intenso (parecidos en los recién nacidos, en función de a quién nos gustaría
que se pareciesen).
• Ilusiones pareidolias: Por falta de estructuración del campo perceptivo

(figuras del test de Rorschach, figuras en las nubes, etc.). Adquieren gran
importancia en dicha elaboración los factores personales y socioculturales.
• Ilusiones oníricas: Propias de los delirios oníricos, en que aparece siempre un

descenso del nivel de conciencia (Alonso Fernández).
C) Pseudoalucinaciones
Fueron descritas por Griesinger, que las denominó “alucinaciones pálidas”. Haguen
las denomina ya “pseudoalucinación”.
Kráupl-Taylor señala que el término se ha utilizado históricamente de dos modos. El
primero para referirse a alucinaciones que se identifican con la conservación del juicio de
realidad (el individuo se da cuenta de que son patológicas), y se denominan
pseudoalucinaciones percibidas, y el segundo para referirse a imágenes interiores de
gran viveza y nitidez, denominándolas pseudoalucinaciones imaginadas. Vamos a
referirnos con el término pseudoalucinación a este segundo grupo, que presentaría como
características fundamentales, según Polaino, las siguientes:
- No son objetivas, ya que no se asientan en el espacio exterior.

- No se perciben a través de los órganos de los sentidos.
- Se tiene una absoluta impresión de realidad, característica que comparten con
las alucinaciones por alteración en el juicio de realidad (juicio de realidad
negativo).
Las modalidades más frecuentes son la auditiva y la visual. Alonso Fernández insiste
en que la pseudoalucinación es difícil que aparezca al margen de los trastornos
esquizofrénicos, aunque pueden aparacer pseudoalucinaciones de naturaleza afectiva
(catatímicas) en los trastornos afectivos graves.
D) Alucinaciones
Etimológicamente este concepto podría derivar de la palabra latina allucinatio, que

significa “hablar frívolo”, o bien del verbo griego aluo, que quiere decir “tener el espíritu
extraviado” (Carmelo Monedero).
En 1838 Esquirol las define por primera vez en psiquiatría, pero la definición que
86
trasciende es la dada por Ball eñ 1890 como toda percepción sin objeto. Las
características fundamentales son:
- Espacialidad: Se localizan en el espacio exterior y son percibidas de forma

sensorial.
- Corporeidad: Presentan claridad en el contenido (de mayor o menor
intensidad).
- Certeza: Son reales para el sujeto, con total falta de conciencia respecto a ser
un fenómeno patológico (juicio de realidad negativo).
Scharfetter las clasifica en tres grupos, con arreglo a la complejidad, a la esfera

sensorial y a la causa de su aparición.
Para el profesional de enfermería reviste interés conocer en qué tipo de
circunstancias pueden presentarse alucinaciones y el contenido típico de las mismas. Una
propuesta de sistematización es la siguiente:
• Alucinaciones fisiológicas: Normales siempre, aparecen en condiciones de

descenso del nivel de conciencia y fundamentalmente en el momento de
dormirse o despertarse (alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas,
respectivamente). Predominio de la esfera sensorial visual.
• Alucinaciones por afección de los receptores periféricos: Suelen ser

alucinaciones elementales (acúfenos, fosfenos, etc.). Curiosamente, son
descritas de forma precisa y estereotipada, expresando la lesión del receptor.
• Alucinaciones por lesiones localizadas en los centros nerviosos: Suelen

presentarse súbitamente; la cualidad sensorial viene determinada por la
localización de la lesión (auditivas en caso de lesión temporal, visuales en
occipital, olfativas en hipocampo, etc.). Sus contenidos no suelen ser
atemorizantes en caso de padecer un tumor cerebral (Perpiña, Baños y
Merino).
• Alucinaciones de tipo onírico: Fundamentalmente en las psicosis de base

orgánica conocida (infecciones, tóxicas, etc.), y que responden al modelo del
delirium tremens. Suelen ser múltiples y en varias esferas sensoriales.
Igualmente aparecen otras alteraciones relacionadas con la patología
perceptiva (ilusiones, cambios en la intensidad, etc.). Son fáciles de reconocer
ya que siempre van asociadas a un estado de confusión mental.
• Alucinaciones en la esquizofrenia: Afectan fundamentalmente a las áreas

sensoriales auditiva, olfativa, gustativa, táctil y cenestésica; aparecen junto a
otros trastornos psicopatológicos formando el síndrome de automatismo
mental de Clérambault. Respecto al contenido auditivo, destaca la presencia
87
de voces dialogantes, voces que comentan el comportamiento del paciente,
voces que imponen conductas a seguir y que son consideradas síntomas de
primer rango de esquizofrenia (Kurt Schneider).
• Alucinaciones en los trastornos afectivos: Afectan al área auditiva

fundamentalmente y sus contenidos son congruentes con el estado de ánimo
que presenta el paciente (voces que condenan, voces que recomiendan el
suicidio en el depresivo, voces que recomiendan alguna misión especial en los
maníacos).
En las psicosis maníacas, al contrario de en la esquizofrenia, las
alucinaciones son breves y sin carácter imperativo (Ludwig).
• Alucinaciones por deprivación sensorial: Se producen debido al aislamiento
sensorial; aparecen fundamentalmente alucinaciones visuales, que suelen
configurarse como fotopsias, figuras geométricas y visiones escénicas.
• Alucinaciones por aislamiento social: Vienen determinadas por situaciones

naturales que condicionan el aislamiento del individuo. Son frecuentes las
alucinaciones visuales y suelen estar determinadas por la alteración afectiva
que la situación genera en el sujeto.
E) Alucinosis
Tiene las características de la alucinación, pero se mantiene conservado el juicio de

realidad. Alonso Fernández las denomina “alucinaciones neurológicas”, dado que sus
causas principales se deben a alteraciones de tipo neurológico, tanto a nivel del órgano
receptor o de centros corticales.
5.4. El papel de enfermería en las anomalías sensoperceptivas
Las funciones del profesional de enfermería en el tratamiento de las alteraciones

sensoperceptivas son las siguientes:
1. Evaluar el nivel de conciencia del paciente, dado que si hay descenso del
mismo las anomalías perceptivas estarían condicionadas por tal situación
(recuérdese que hay descensos fisiológicos del nivel de conciencia, por
ejemplo en el sueño).
2. Evaluar el juicio de realidad ante el fenómeno sensoperceptivo. Permite
diferenciar las distintas alteraciones y fundamentalmente la alucinación de la
alucinosis. Asimismo, orienta hacia las posibles causas del trastorno de base.
3. Registrar la modalidad sensorial perturbada. Orienta sobre los distintos cuadros
que generan las alteraciones perceptivas (alucinaciones visuales en lesiones
88
orgánicocerebrales, auditivas en forma de diálogo en psicosis esquizofrénicas,
etc.).
4. Registrar el posible estímulo externo desencadenante de la anomalía perceptiva.
Permite diferenciar dentro de los errores de la fidelidad perceptiva la patología
de las alucinaciones de las ilusiones, dado que en la ilusión siempre existe un
estímulo externo desencadenante.
5. Registrar otras anomalías cognitivas (fundamentalmente actividad delirante),
asociadas a la patología alucinatoria, dado que su ausencia obliga a descartar
patología orgánicocerebral o tóxica.
6. Recordar siempre el registro del comportamiento del paciente, ya que puede ser
indicativo de la presencia de actividad alucinatoria (hablar solo, cazar insectos,
etc.).
ALONSO FERNÁNDEZ, F.: Compendio de psiquiatría. Oteo, 2a ed. Madrid, 1982.
JASPERS, K.: Psicopatología general. Beta. Buenos Aires, 1980.
KAPLAN, H. I. y SADOCK, B. J.: Tratado de psiquiatría, vol. I, 2a ed. Salvat. Barcelona, 1989.
LUDWIG, A. M.: Principles of Clinical Psychiatry. The Free Press, 2a ed. Londres, 1986.
POLAINO LORENTE, A. M.: Psicología patológica, vol. 1. UNED. Madrid, 1990.
SCHNEIDER K.: Clinical Psychopathology. Gruñe & Straton. Nueva York, 1959.
89
6
Psicopatología del pensamiento
OBJETIVOS
• Aproximación al concepto de pensamiento.

• Clasificar las diferentes alteraciones del pensamiento.
• Conocer los distintos tipos de ideas delirantes.
• Conocer las alteraciones del pensamiento que aparecen en los distintos
trastornos mentales.
• Orientar a los profesionales de enfermería en el manejo de pacientes con
alteraciones del pensamiento.
6.1. Concepto y tipos de pensamiento
El diccionario María Moliner define el pensamiento como la acción y el acto de

pensar, y pensar, del latín pensare, significa formar y relacionar ideas, para formar una
opinión o tomar una resolución. Del flujo total de pensamientos que ocupa la mente hay
que seleccionar un grupo de ellos y darles forma, de manera que aquello que se exprese
mediante el lenguaje, hablado u escrito, sea un mensaje comprensible para el otro.
Implica estructurar el pensamiento de forma coherente, con un fin determinado y
comprensible para quien escucha.
Desde el punto de vista clínico, se pueden considerar tres tipos de pensamiento:
• Pensamiento racional, conceptual o abstracto. En este tipo de pensamiento se

razona y se estructuran las ideas con el fin de resolver problemas. Se forma
filogénicamente en etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento e implica
la capacidad de formular conceptos y de generalizarlos. No existen
90
contradicciones con la experiencia real. Emocionalmente es neutro y libre de
los prejuicios del pensamiento mágico.
• Pensamiento mágico. Se caracteriza por la gran carga emocional que lo

genera, no sujetándose a las leyes de la racionalidad. Es muy frecuente en los
niños, y filogénicamente corresponde a una etapa más primitiva del desarrollo
de la especie humana. Es analógico, alcanza su verdad y se instala en una
determinada creencia sin utilizar ningún procedimiento racional, científico o
empírico, sino que establece relaciones de significación por simpatía y
semejanzas analógicas. No existen las habituales secuencias de causa-efecto, y
el efecto puede inducir a la causa (ceremonias mágicas), y pueden alterarse el
orden temporal, las relaciones todoparte, o las de género-especie. Existen
analogías entre el pensamiento mágico, los sueños y el pensamiento delirante.
• Pensamiento autístico, que se define más adelante.
6.2. Clasificación de las alteraciones del pensamiento
Seguiremos la clasificación utilizada por Frank Fish, introductor en el mundo

anglosajón del pensamiento de Jaspers y de la escuela centroeuropea de psicopatología
(cuadro 6.1). No vamos a hacer ningún intento especial en separar el pensamiento, del
lenguaje, si bien consideramos que la afasia es una alteración pura del lenguaje, que
debiera ser considerada en otro apartado.
CUADRO 6.1
Psicopafología del pensamiento
ALTERACIONES DEL CURSO DEL PENSAMIENTO

• Bloqueo del pensamiento
• Pensamiento enlentecido, inhibido, bradipsiquia
• Pensamiento acelerado, taquipsiquia
• Fuga de ideas
• Pensamiento prolijo
• Perseveración
ALTERACIONES DE LA POSESIÓN Y EL CONTROL DEL PENSAMIENTO
• Obsesiones
• Alienación del pensamiento:
- Robo del pensamiento

- Pensamientos impuestos
91
- Difusión y audición del propio pensamiento
- Influencia, control y posesión del pensamiento
ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
• Ideas sobrevaloradas
• Experiencias delirantes primarias:
- Humor delirante
- Percepción delirante
- Ocurrencias delirantes
• Experiencias delirantes secundarias
ALTERACIONES DE LA FORMA DEL PENSAMIENTO
• Alteración de las asociaciones normales:
- Pensamiento autista
- Pensamiento disgregado (sintaxis gramatical conservada)
- Pensamiento incoherente (sintaxis gramatical alterada)
6.2.1. Alteraciones del curso del pensamiento
Se trata de evaluar la cantidad y velocidad del pensamiento, su direccionalidad y la

continuidad del discurso. Las alteraciones pueden ser:
• Bloqueo del pensamiento. Es uno de los síntomas patognomónicos de la

esquizofrenia, siendo una experiencia altamente ansiógena para el paciente,
quien sufre un bloqueo repentino del fluir del pensamiento y en opinión de
algunos autores, de toda actividad psíquica; dichos episodios pueden durar
unos segundos o unos minutos, y tras ellos el paciente se muestra perplejo. Al
interrogarles, comentan haber tenido la sensación física de que alguna fuerza
extraña le sacaba los pensamientos de la cabeza.
• Pensamiento enlentecido, bradipsiquia, pensamiento inhibido. El curso del

pensamiento se halla enlentecido, el paciente habla más lento. En
circunstancias más extremas, hay disminución de la producción de
pensamientos, llegando en su extremo al mutismo. Ocurre fundamentalmente
en la depresión, pudiendo aparecer en cuadros orgánicos, cerebrales y
esquizofrenias.
• Aceleración del pensamiento, taquipsiquia. Por una parte el paciente piensa

muy rápido y, por otra, hay una dificultad para seleccionar las ideas, de tal
92
forma que el paciente habla muy rápidamente, no puede dejar de pensar y le
es muy difícil concentrarse en un solo motivo. Fundamentalmente se da en
pacientes ansiosos y deprimidos.
• Fuga de ideas. La cabeza del paciente está repleta de pensamientos, que

fluyen rápidamente. La expresión de las ideas es muy rápida, éstas se siguen
unas a otras; el paciente ha perdido el filtro de la racionalidad, la
concatenación entre ellas no es causal, sino casual mediante rimas, sonidos
onomatopéyicos, etc. Ocurre fundamentalmente en los cuadros maníacos,
pero también se da en pacientes esquizofrénicos excitados, en la esquizofrenia
esquizoafectiva y en algunos cuadros orgánicos, especialmente en lesiones del
hipotálamo.
• Pensamiento prolijo. Se pierde la capacidad de distinguir lo esencial de lo

accesorio y se acompaña de una abundante cantidad de explicaciones
innecesarias por triviales. El paciente no pierde el objetivo final del discurso.
Ocurre en epilépticos, en débiles mentales, en demencias y en algunas
personalidades obsesivas.
• Perseveración. Un mismo pensamiento que se repite varias veces, y la persona

se muestra incapaz de liberarse de dicha idea, su expresión verbalees torpe y
poco'fluiÜa. Es bastanteífrecuente en los estados orgánicos, entre éllos la
intoxicación etílica aguda. Puede encontrarse ratamente en la esquizofrenia.
6.2.2. Alteraciones de la posesión y el control del pensamiento
El pensamiento, al igual que cualquier otra actividad humana, se experimenta como

perteneciente al propio individuo, se es consciente de que se está pensando y que ese
pensamiento, fruto de la actividad cerebral, se puede controlar en circunstancias
normales. Las alteraciones tipificadas son las siguientes:
• Obsesiones. El pensamiento obsesivo se caracteriza por ser intruso, insólito y

repetitivo, surge de uno mismo, si bien en contra de su voluntad y es vivido
como parásito. El paciente experimenta angustia y lucha contra él, sintiendo la
imposibilidad de controlarlo, salvo de forma mágica mediante rituales (actos
compulsivos); sus contenidós son'negativos. La duda es un fenómeno tan
específico de esta patología que en el siglo pasado fue denominada “locura de
la duda”. Las obsesiones ocurren fundamentalmente en los trastornos
obsesivo-compulsivos (obsesiones verdaderas); mientras que los síntomas
obsesivoides se pueden encontrar en el trastorno depresivo, la esquizofrenia y
ciertos estados orgánicos (encefalitis, S. de Gilíes de la Tourette) y en
personas sanas en situaciones especiales.
93
El acto compulsivo (propio del obsesivo) entraña un compromiso muy
elaborado entre la defensa y la pulsión, por Jo que ésta se neutraliza y se
vuelve irreconocible, de forma que el impacto sobre la realidad es anodino.
• Alienación del pensamiento. Según K. Schneider son elementos diagnósticos
de esquizofrenia:
1. Robo o supresión del pensamiento: alguien interviene sus procesos

mentales suprimiéndole o robándole el pensamiento.
2. Inserción de pensamientos: éstos son implantados en su mente de forma
coercitiva por agentes extraños a él..
3. Difusión y audición del propio pensamiento, o “pensamiento radiado”, en
el cual el paciente tiene la experiencia subjetiva de que sus pensamientos
son radiados, de tal forma que los demás pueden estar escuchando su
pensamiento.
4. Influencia, control y/o posesión del pensamiento: los pensamientos,
conducta y sentimientos se hallan controlados por fuerzas o seres
extraños.
La alienación del pensamiento puede ser la experiencia subjetiva asociada a
las alteraciones de pensamiento anteriormente comentadas.
6.2.3. Alteraciones del contenido del pensamiento
El contenido del pensamiento es aquello sobre lo que el paciente habla. Se registran

las siguientes alteraciones:
• Ideas sobrevaloradas. Son ideas asentadas sobre un tono de humor diferente y

que por tanto son prevalentes sobre el resto de las ideas, a las que se les
concede una importancia extraordinaria; el paciente se siente apegado y
convencido de ellas y puede experimentar un cambio de esa idea, si descubre
que contradice la experiencia. Cuando son extrañas, extravagantes o de
contenido persecutorio, son difíciles de distinguir de las ideas delirantes.
• Ideas delirantes. Son ideas inmutables que se producen como consecuencia de

un mecanismo patológico y son experimentadas subjetivamente como ciertas,
sin necesidad de demostración ni fundamento alguno. No es necesario que la
idea sea falsa, aunque generalmente lo sea; no obstante, no es acorde con los
valores culturales de la propia persona, ni del grupo de pertenencia.
Irreductible por la experiencia o la argumentación lógica contraria, invade la
personalidad del sujeto y altera el juicio de realidad. Lo determinante no es la
falsedad o la no falsedad de la creencia sino su mecanismo de producción
94
patológico, su irreductibilidad, la invasión de la personalidad y la alteración del
juicio de realidad.
En correspondencia con las ideas jasperianas de proceso y desarrollo, se

atribuyó un valor fundamental a la distinción entre: ideas delirantes primarias,
no derivadas de otros hechos patológicos, y que no pueden ponerse en
relación comprensible con acontecimientos o situaciones previas, tal como
aparecían en la esquizofrenia; ideas delirantes secundarias, derivables de otros
fenómenos patológicos anteriores; ideas delirantes consecutivas a la tristeza de
la melancolía, o ideas que tienen una relación comprensible con las vivencias y
situaciones desencadenantes de un desarrollo paranoide, etc.
a) Experiencias delirantes primarias. Toda persona se encuentra siempre en
un estado de ánimo que determina su experiencia o la forma de
vivenciarse a sí misma y de vivenciar el mundo. Así, el que está triste lo
ve todo negro, mientras que el que está alegre lo ve todo de color de
rosa. Las personas muy desconfiadas interpretan o vivencian hechos
insignificantes e inocuos para los demás, en elementos que aluden a él.
La persona que está aterrorizada siente como amenazadores aspectos
anodinos de la vida. Y así, cuanto más profundo e intenso sea este
estado de ánimo, tanto más difícil le resulta al individuo adoptar un punto
de vista flexible.
En las primeras fases de la enfermedad esquizofrénica se da este estado
de ánimo denominado “temple delirante”, que corresponde a un estado
afectivo difuso, durante el cual el paciente presenta un cambio profundo, se
nota desazonado, inquieto, alarmado, el ambiente es distinto, existendo una
alteración sutil que lo envuelve todo con una luz incierta, amenazante, de mal
augurio. No es un estado puramente afectivo, puesto que contiene en germen
lo que de inmediato va a aparecer. La idea delirante primaria no puede ser
comprendida como producto de otros fenómenos psicológicos, de ahí su
carácter de incomprensible, extraña, absurda y alienante. Resulta
fenomenológicamente algo último, primario (Jaspers), constituyendo lo que
Conrad denomina experiencia delirante primaria o apofonía.
La escuela centroeuropea diferencia una cierta variedad de vivencias
delirantes primarias, pero siguiendo a Kurt Schneider pueden reducirse,
básicamente, a tres: humor delirante, ya comentado; percepción delirante,
cuando una percepción normal adquiere repentinamente un significado
anormal autorreferencial. Es el caso de un paciente que durante una entrevista
psiquiátrica, al tocarse éste el nudo de la corbata, aquél lo interpreta como que
le está llamando homosexual; ocurrencias delirantes, de presentación súbita
como una inspiración o intuición. Otra cualidad básica de las vivencias
esquizofrénicas es la alteración del YO, de forma que las acciones y
pensamientos son vividos como impuestos por los demás y no como propios.
95
Las ideas delirantes tienen como finalidad dar algún sentido a la locura,
cuando el paciente es capaz de racionalizar su ansiedad en forma de delusion,
es capaz de explicarse aquello que le está sucediendo, halla un porqué y se
siente aliviado; así es el caso del paciente que comenta al clínico: “Quíteme
usted esas ideas extrañas, pero por favor no me las quite todas, déjeme
alguna”. No es infrecuente observar que en aquellos pacientes que no pueden
desarrollar ideas delirantes o éstas son suprimidas por el tratamiento, su
conducta sufre una regresión, descendiendo a niveles más profundos de
autismo. Las ideas delirantes en los pacientes esquizofrénicos no están bien
sistematizadas, se hallan poco cohesionadas, produciendo en el observado la
sensación de extraño y absurdo.
b) Ideas delirantes secundarias o ideas deliroides. Al revés que en la idea
delirante primaria, se basan en otras experiencias psicológicas e incluyen los
delirios basados en alucinaciones, trastornos afectivos (manías y depresiones),
acontecimientos situacionales psicológicamente conmocionantes, y para cuya
explicación no se necesita ninguna transformación previa de la personalidad.
Resulta comprensible desde el análisis biográfico y existencial del sujeto (una
vida llena de ofensas y humillaciones insoportables), el aislamiento social
(pobres, marginales, inmigrantes, sobre todo aquellos que desconocen el
idioma, y perseguidos políticos), la inseguridad (permanente o en la vejez), el
aislamiento o déficit sensorial (en los casos de hipoacusia o sordera), los
sentimientos de inferioridad sexual (al disminuir la potencia sexual, por
ejemplo en los alcohólicos, puede generar un delirio de celos), el aislamiento
sensorial o la hiperestimulación sensorial bajo el influjo de drogas alucinógenas
(como el LSD, psiloscibina, peyote, etc.). Ideas deliroides pueden producirse
en situaciones de fatiga excesiva, o en ambientes que favorecen la
desorientación, como la noche, la niebla, y en situaciones de espera con
tensión angustiosa.
TEMÁTICA DE LAS IDEAS DELIRANTES
El contenido de las ideas delirantes se halla condicionado por los valores culturales
dominantes en una comunidad en cada momento histórico, así como por la personalidad,
experiencias y creencias individuales. Cabe destacar los siguientes temas:
- Ideas delirantes autorreferenciales: El paciente siente que las personas le

miran al pasar por la calle, hablan de él, que todo cuanto sucede se halla
impregnado de un sentido especial y siempre referido a él; por ejemplo, cree
que los telediarios, al relatar las noticias del tiempo o sucesos acaecidos en la
guerra de Afganistán, están refiriéndose a él.
- Ideas delirantes de persecución: Son las más frecuentes; pueden ser globales,
afectando a toda la personalidad, y actividades del paciente o solamente
96
referidas a una parcela concreta. El paciente se siente espiado y víctima de
una conspiración en la que pueden imbricarse los más absurdos y
contradictorios elementos; así, un paciente manifiesta que la CIA, la KGB, la
ETA y los extraterrestres están conspirando conjuntamente para matarle a él y
al Rey de España. Todo ello suele ser comentado en un tono de absoluta
indiferencia emocional o con gran angustia.
- Ideas delirantes megalomantacas o de grandeza, de sabiduría, de talento, de

poder: Pretenden compensar los sentimientos de inferioridad, vacuidad, de
impotencia, etc. Son frecuentes afirmaciones como “Todos los de mi familia
somos especiales, somos casi divinos”. Otro paciente, hijo de madre soltera,
comenta: “Mi madre no tiene marido, es virgen, concibió directamente con
Dios y yo soy el representante de Dios en la tierra”.
- Ideas delirantes hipocondríacas: Habitualmente se basan en alucinaciones

somáticas, otras veces pueden ser producto de alteraciones del pensamiento,
pudiendo constituirse como uno de los síntomas de presentación de la
enfermedad.
- Ideas delirantes de culpa: El paciente cree que ha cometido pecados horribles,

por los que debe purgar y ser condenado.
- Ideas delirantes celotípicas: Casi siempre relacionadas con la infidelidad

conyugal, interpretan erróneamente y de forma tendenciosa cualquier
percepción. Se dan fundamentalmente en el alcoholismo crónico.
- Ideas delirantes eróticas: El paciente cree sentirse amado por personajes de

alta alcurnia, miembros de la realeza, nobleza, etc.
- Ideas delirantes de pobreza, ruina: El paciente está convencido de ello, en

contra de toda evidencia. Se producen fundamentalmente en depresiones.
6.2.4. Alteraciones de la forma del pensamiento (AFP)
Bleuler consideró que el síntoma básico de la esquizofrenia consistía en alteraciones

de asociación del pensamiento, que conducían a un tipo de pensamiento autista, el cual
pierde su capacidad de ser un vehículo de comprensión y de comunicación resultando un
lenguaje incomprensible, en el sentido jasperiano, para el observador, y convirtiéndose en
un medio de autoexpresión, más que de comunicación. En las AFP existe una marcada
alteración de la capacidad de abstracción, que en las fases tempranas se detecta como
pobreza de ideas, poca claridad en la expresión del pensamiento, siendo éste vago y
elíptico, muy simbólico y concreto al mismo tiempo.
97
El paciente puede considerar que dos cosas son idénticas porque tienen algunas
propiedades idénticas, razona en términos incomprensibles según reglas ilógicas,
intrincadas y privadas (pensamiento autista). Puede no tener alterada la inteligencia e
incluso que sea inteligente; no obstante, su proceso de pensamiento no se ajusta a las
premisas lógicas universales. Carece de la habilidad de eliminar los aspectos irrelevantes
y concentrarse en el objetivo final. El paciente esquizofrénico tiende a incluir muchos
ítems irrelevantes y escasamente cohesionados entre sí.
Las AFP son diagnósticos de esquizofrenia, en ausencia de enfermedad orgánica,
siendo uno de los síntomas unificantes de las esquizofrenias, puesto que todos los
esquizofrénicos muestran AFP si la enfermedad dura el tiempo suficiente. Como
ejemplo, se transcribe literalmente un fragmento del discurso de un paciente:
El amor es la guerra de los pobres cuando intercede la política de la paz, y los

millonarios aproximan sus enteros para liarse en plenos vaticinios loteros en su arte de
conquistar, cuando el capital reniega de linaje, dinastías corruptoras y amantes pasionales
al son de marchas nupciales prefabricadas. Es curioso comprobar como la democracia es
impracticable cuando los pequeños tiranos se vuelven toros y megalómanos intentando
frenar gritos de libertad en un paraíso que está corrupto desde el primer momento por una
duda transaccional: la manzana que en Newton maduró una idea y que rigió el pecado de
conocer los deriquias del invierno, cuando Adán cedió ante Eva. ¡Ay del pecado! Cita
filosófica: La misoginia es el gen que engendra el odio cuando la misantropía huye de la
filantropía camal.
Como resultado se produce un lenguaje constituido por frases gramaticalmente

correctas, pero sin comprensibilidad global del discurso. Existe una pérdida de la idea
directriz, el paciente no es capaz de subordinar una idea a otra de forma jerárquica, y
carece de las asociaciones normales que rigen el pensamiento. Resulta un discurso que no
es influenciable por los estímulos externos, con un matiz autónomo y que el sujeto sano
estima como sorprendente e incomprensible, que se denomina pensamiento disgregado.
Se habla de pensamiento incoherente cuando además se pierde la sintaxis
gramatical, presentando todas las características de la disgregación más la total
incomprensibilidad, tanto a nivel global del discurso, como a nivel parcial de sus frases
constitutivas. Es propio de las psicosis orgánicas. Muchos autores no hacen distinción
alguna entre estos dos últimos tipos de trastorno del pensamiento, utilizando ambos
conceptos indistintamente.
FUENTENEBRO, F. y VÁZQUEZ, C.: Psicología médica, psicopatología y psiquiatría (cap.17). Interamericana
McGraw-Hill. Madrid, 1990.
RUIZ OGARA, C.; LÓPEZ-IBOR, J. J., y BARCIA SALORIO, D.: Psiquiatría (cap. 13). Toray. Barcelona, 1982.
SCHARFETTER, CH.: Introducción a la psicopatología general. Morata. Barcelona, 1991.
SERRALLONGA, J.: “Trastornos del pensamiento y lenguaje” en J. VALLEJO RUILOBA, Introducción a la
psicopatología y la psiquiatña. Salvat. Barcelona, 1991.
SEVA DÍAZ, A.: Psiquiatría clínica (cap. 10). Espaxs. Barcelona, 1979.
98
VALLEJO NÁJERA, J. A.: Introducción a la psiquiatría, 10a ed. Editorial Científico-Médica. Barcelona, 1979.
99
7
Psicopatología del lenguaje
OBJETIVOS
• Definir el concepto de lenguaje.

• Clasificar las diferentes patologías del lenguaje.
• Conocer las etapas por las que atraviesa el desarrollo del lenguaje.
• Conocer las diferentes patologías centrales, de recepción y de produccclón
del lenguaje.
7.1. Concepto y patología del lenguaje
El lenguaje es el medio de comunicación más frecuente utilizado por el ser humano,

tanto en su vertiente oral como escrita, por lo que constituye el instrumento por
excelencia de la vida social. Por lenguaje se entiende aquella función compleja que nos
permite expresar y percibir estados afectivos, conceptos e ideas, por medio de signos
acústicos o gráficos (Rondal, 1991); esto supone por un lado un conjunto de signos y por
otro un conjunto de reglas que rijan la combinación de estos símbolos para la
formulación adecuada de esos estados afectivos y esas ideas.
Al hablar de cualquier patología, el primer problema que surge es precisar el límite
entre lo normal y lo patológico. El lenguaje no es una excepción, y se han sugerido
diferentes procedimientos para determinar cuándo existe una patología del lenguaje.
Uno de ellos es el propuesto por Nieto (1980), quien establece el límite de lo
patológico en relación con el lenguaje normal, definiendo “normal” desde diferentes
puntos de vista: fisiológico, el habla se produce sin ninguna alteración anatomo-funcional;
lingüístico, se ajusta a la norma tradicional de la colectividad; estadístico, la norma se
corresponde con lo que dicta la generalidad de los individuos que forman la sociedad; y
social, no obstaculiza la intercomunicación humana. Los rasgos que se salgan u opongan
100
a este concepto constituyen una patología, siempre y cuando tengan una cierta duración
en el tiempo; así, no se contemplan como patológicos una pérdida de voz repentina, una
vacilación o titubeo esporádico, un olvido fugaz de algún término, etc.
Por su parte, Crystal (1983) propone el siguiente criterio: considera que un lenguaje
es patológico cuando en lugar de facilitar la comunicación, la impide. Esto es, el lenguaje
en sí mismo llama tanto la atención, que el interlocutor se distrae del significado que el
que habla o escribe quiere transmitir.
7.2. Desarrollo del lenguaje
En el desarrollo del lenguaje se puede determinar (Triado, 1985), a grandes rasgos,

la existencia de dos etapas: la prelingüística, etapa en la que no aparece el lenguaje
propiamente dicho, pero que es de gran trascendencia para su futura adquisición; y la
lingüística, donde aparece el lenguaje hablado. La primera corresponde desde el
nacimiento hasta los dieciocho meses y la segunda a partir de esta edad en la que el niño
es capaz de formar las primeras frases, mediante la combinación de dos palabras.
Durante la etapa prelingüística aparecen una serie de sonidos y vocalizaciones y se
conforman los mecanismos de la preconversación, dando todo como resultado la
aparición de las primeras palabras. Esto ocurre en las siguientes fases:
• En un primer momento aparecen unas vocalizaciones en forma de gritos,
llantos y gemidos indiferenciados. Pronto aparecen otros sonidos fuera de los
momentos de llanto, que se denomina balbuceo, y que se parecen más o
menos a los sonidos del lenguaje hablado, aunque muchos de ellos sean
difíciles de reproducir, dando lugar a que alrededor de los seis meses el niño
entre en una fase de ecolalia, en la que repite los sonidos que oye en su
entorno.
• Sobre los nueve o diez meses y conforme continúa la evolución de sus
producciones orales, se van estableciendo las bases de la conversación, y se
observa como el niño tiende a producir sus vocalizaciones en los intervalos
que deja el adulto, al mismo tiempo que deja espacios entre sus vocalizaciones
para permitir al adulto que intercale las respuestas.
Paralelamente la comprensión de palabras familiares y en especial de la
entonación va aumentando, lo que junto a la precisión y claridad del balbuceo
preparan al niño para su primer gran logro lingüístico, que es la aparición de la
primera palabra alrededor del año de edad.
No obstante, estas primeras palabras tienen una categoría superior a la
simple designación de objetos, ya que sirven además para expresar frases de
una sola palabra dependiendo del contexto en las que el niño las produce.
• Poco a poco la estructura de la frase se va haciendo más compleja, se
combinan más elementos, van apareciendo las distintas palabras-función, se
aprende la estructura de las oraciones simples y más tarde de las complejas.
101
De este modo las adquisiciones lingüísticas hechas por el niño durante los primeros
seis años son impresionantes y su lenguaje se aproxima mucho al lenguaje del adulto,
estandoya preparado para adquirir un segundo sistema de signos, el lenguaje escrito.
Básicamente, estas adquisiciones son (Rondal, 1982):
- Generalmente domina el mecanismo de los diferentes sonidos, aunque puede
tener dificultades o imperfecciones en algunos.
- Posee un extenso vocabulario de unas 2.500 palabras, de las que usa la mitad.
- Tiene adquiridas las reglas que rigen la formación de las frases simples y las
principales que rigen la construcción de las frases complejas.
- Emplea correctamente los artículos, adjetivos, pronombres, nombres y verbos.
- Formula correctamente los diversos tipos de frase, excepto la voz pasiva.
Aunque las adquisiciones lingüísticas del niño de seis años son impresionantes,
todavía su lenguaje no es el de un adulto. A partir de aquí el vocabulario sigue
aumentando, desaparecen las dificultades de pronunciación, se perfecciona el uso de los
pronombres, adverbios y preposiciones. Se acaba de adquirir las reglas que rigen las
frases complejas, se aprende a formular en voz pasiva, etc. y, en general, la evolución del
lenguaje no se detiene, aunque lógicamente el ritmo de evolución se lentifica con la edad.
7.3. La cadena de comunicación
Mediante el modelo que ofrece la cadena de comunicación se puede entender con

bastante precisión los procesos de expresión y comprensión del lenguaje, así como
determinar la existencia de patologías si éste queda interrumpido en algún punto.
La cadena consta de tres grandes momentos:
1. Producción o codificación del mensaje, en donde el cerebro del ser humano,

que actúa como fuente de información, elabora un mensaje mediante un
código concreto. Un órgano de producción de voz (cuerdas vocales) y otros
de articulación (labios, lengua, velo del paladar, paladar duro, dientes) o bien
unos órganos de señalización (como son las manos en el lenguaje de signos o
en la escritura) hacen pública esa señal codificada o mensaje.
2. Transmisión de ese mensaje, a través del aire en el caso del habla y de las
ondas sonoras, a través de una superficie en la que se hacen visibles unos
trazos, como en la escritura, o a través de la luz, como en el caso del lenguaje
de signos.
3. Recepción del mensaje, donde las señales deben ser percibidas por los órganos
sensoriales (oído y ojo) de la persona a quien va dirigido el mensaje, y éste ha
de ser decodificado por su cerebro, de manera que, si todo ha ido bien, el
significado que estaba en la primera persona debe haber llegado a la otra.
102
Este proceso queda resumido de la siguiente manera:
7.4. Psicopatología del lenguaje
Siguiendo las directrices que marca la cadena de comunicación (Crystal, 1983), las
alteraciones del lenguaje pueden agruparse en tres categorías:
CUADRO 7.1
Alteraciones del lenguaje
PATOLOGÍA DE LA RECEPCIÓN
• Sordera
PATOLOGÍAS CENTRALES
• Afasia
• Disartria
PATOLOGÍAS DE LA PRODUCCIÓN
• Trastornos de la fluidez:
- Tartamudez
- Farfulleo
• Trastornos de la voz:
- Disfonías
• Trastornos de la articulación:
103
- Dislalia
- Disglosia
7.4.1. Patología de la recepción
Como patología de la recepción se da la sordera, siendo su principal problema el de

la comunicación, ya que impide o dificulta la utilización y recepción de mensajes orales.
No obstante, la influencia que tiene sobre el lenguaje depende del grado de pérdida
auditiva y del momento de aparición, ya que si el niño ha oído tendrá menos repercusión
sobre el lenguaje, que será menor cuanto más tarde haya aparecido la pérdida auditiva.
De esta manera se puede establecer la sintomatología del sordo desde la perspectiva que
brinda el hecho de que la sordera sea prelocutiva o poslocutiva.
En las sorderas congénitas o adquiridas antes del desarrollo del lenguaje (Juárez,
1990) va a tener mucha importancia la inteligencia del niño, su facilidad comunicativa, la
intervención especializada y el entorno familiar. Además influirá determinantemente en
los síntomas el grado de pérdida auditiva.
Si la pérdida es leve no habrá problemas de articulación. En las pérdidas medias la
aparición y desarrollo del lenguaje se hará con retraso y dificultad, aunque se puede
paliar este problema con una intervención especializada adecuada. El verdadero problema
aparece en los casos severos, donde el trabajo de un especialista es imprescindible y será
más existoso cuanto más precoz se realice, ya que se precisa estimular los restos
auditivos si se quiere conseguir una total oralidad, o introducir rápidamente al niño en un
lenguaje gestual para favorecer su correcto desarrollo.
Cuando la sordera aparece después del aprendizaje del lenguaje presenta menos
problemas y éstos se centran en aspectos de la comprensión del lenguaje oral.
La principal decisión que se debe tomar ante la educación del sordo es si se orientará
hacia un “oralismo” o hacia un “gestualismo”. Así, Morrow-Lettre (1991) enumera los
diferentes métodos de educación:
- Los métodos orales, en los que los niños son educados en la vía auditiva y son
estimulados a utilizar la palabra.
- Los métodos gestuales, en los que los niños son educados con ayuda de la
comunicación gestual en cualquiera de sus formas y son estimulados a
expresarse con los gestos y la palabra.
- La comunicación total, en la que se emplea el uso simultáneo de la
comunicación oral y gestual.
7.4.2. Patologías centrales
En general, puede establecerse que la patología del lenguaje cuyo origen está en el
104
sistema nervioso es el resultado de una alteración orgánica de los centros específicos del
cerebro o es el reflejo de un problema psicológico subyacente. Se consideran patologías
centrales la afasia y la disartria.
A) Afasia
La afasia es la pérdida total o parcial de los aspectos productivos y/o expresivos del
lenguaje debido a una lesión cerebral. Normalmente se clasifican las afasias en dos
grandes grupos atendiendo a los síntomas que presentan:
- Afasias en las que la expresión se encuentra reducida, pudiendo llegar en los

casos más graves a la ausencia total del lenguaje expresivo.
- Afasias en las que la expresión se encuentra alterada pero no disminuida,
pudiendo haber incluso un aumento de la producción oral.
En la etiología siempre se encuentra una lesión cerebral, bien por accidente vascular
cerebral, por un traumatismo craneoencefálico, por un proceso involutivo o por un tumor
encefálico.
Los síntomas se pueden agrupar según que la expresión esté alterada o disminuida.
Constituyen síntomas en los que la expresión está disminuida:
- El mutismo, cuando no hay ninguna producción del lenguaje.

- La estereotipia, cuando el único modo de expresión se hace a través de una o
dos palabras, con o sin significado, que se repiten continuamente.
- La perseveración, cuando en el transcurso del discurso, más o menos afectado,
el enfermo se detiene en una palabra que repite sucesivas veces.
- La ecolalia, cuando el enfermo repite las producciones verbales que oye de su
interlocutor.
- El agramatismo, cuando el lenguaje aparece sin la presencia de las partículas y
nexos de unión, dando la sensación de un lenguaje telegráfico sin palabras de
relación.
Los síntomas en los que la expresión se encuentra alterada son:
- Las parafasias fonémicas, cuando se sustituyen ciertos sonidos del habla por
otros de forma totalmente arbitraria.
- Los neologismos, cuando se estructuran palabras nuevas totalmente
inventadas, pero sin darles ninguna estabilidad, sustituyendo muchos
elementos de cada palabra.
- Las parafasias semánticas, cuando se sustituyen palabras enteras por otras de
forma totalmente arbitraria y sin reglas fijas.
- La jerga, cuando el lenguaje producido es totalmente ininteligible, debido a la
acumulación de muchos neologismos o a la acumulación de parafasias.
105
Aparte de estas alteraciones del lenguaje expresivo, en todas las afasias se encuentra
alterada la comprensión del lenguaje en mayor o menor medida, siendo, no obstante, el
aspecto que más se beneficia de la recuperación espontánea.
B) Disartria
La disartria puede definirse como un trastorno del habla resultante de la alteración

del control muscular de los mecanismos del habla, debido a una lesión en el sistema
nervioso, de manera que puede verse afectado cualquier aspecto de la producción, así
que puede haber problema respiratorio, fonatorio, articulatorio o prosódico.
La conducta del habla es el resultado de la coordinación de una serie de
contracciones musculares del aparato respiratorio, la laringe, la faringe, el paladar blando,
la lengua y los labios.
Los músculos que efectúan estos movimientos están inervados por los nervios:
trigémino, facial, glosofaríngeo, neumogástrico, espinal e hipogloso, controlados por
ambas cortezas motoras a través de vías cortico-bulbares. Pero además, como ocurre en
todo movimiento, existe un control del sistema extrapiramidal en cuanto al tono y al
cerebelo en cuanto a la coordinación. Gracias a los nervios craneales pueden realizarse
los movimientos articulatorios, pero necesitan de un control cerebral que organice la
actuación de los músculos y controle su realización.
En el origen de un trastorno disártrico siempre habrá una lesión del sistema nervioso,
que podrá ser de origen traumático craneal, tumoral debido a una lesión vascular
encefálica e incluso enfermedades tóxicas y metabólicas.
La semiología dependerá de la localización de la lesión; así, se pueden encontrar
síntomas fónicos debido al mal funcionamiento de las cuerdas vocales; nasalidad
acompañada con distorsiones de las consonantes por afectación del movimiento del velo
del paladar si la lesión se encuentra en el nervio neumogástrico. Si la lesión se halla en el
nervio facial, hipogloso o trigémino se modulará incorrectamente el aire emitido,
acompañado de distorsión de ciertos sonidos. Si la lesión es de origen cerebelosa, habrá
movimientos lentos e incorrectos en cuanto a fuerza, dirección y duración. A nivel de la
laringe se producirá una voz muy áspera y monótona y en cuanto a la articulación se
encontrarán distorsiones vocálicas y consonánticas.
En las disartrias debidas a lesiones del sistema extrapiramidal los síntomas pueden
ser muy variados dependiendo de su manifestación, y pueden ir desde voz débil con
articulación defectuosa y exceso de pausas en los síntomas hipocinéticos, a voz ronca
con nasalidad, variaciones de intensidad y distorsión articulatoria en los síntomas
hipercinéticos.
7.4.3. Patologías de la producción
En este apartado se van a tratar los trastornos que afectan a la capacidad del
106
individuo para producir el mensaje, incapacidad que puede concretarse en tres tipos de
trastornos (Crystal, 1983):
- Dificultad en la secuencia de las unidades lingüísticas en el habla, lo que

provoca problemas de fluidez.
- Dificultad en la fuente de la fonación, lo que origina problemas de voz.
- Dificultad en la realización fonética, que supone problemas de articulación.
A) Trastornos de la fluidez
En general, con el término de trastornos de la fluidez se hace referencia a

dificultades en el ritmo del habla, siendo sus principales síndromes la tartamudez y el
farfulleo.
T ARTAMUDEZ
La tartamudez se caracteriza (Sangorrín, 1990) por las interrupciones bruscas del

ritmo de la expresión verbal, acompañadas de otros factores que afectan a la
coordinación fonorrespiratoria y al tono muscular, junto con respuestas emocionales.
La semiología básica de la tartamudez la constituyen los síntomas tónicos que dan
lugar al tartamudeo tónico, caracterizándose por la aparición de espasmos relativamente
prolongados de la musculatura de la fonación, lo que se traduce en un bloqueo del habla
con presencia de esfuerzo, y los síntomas clónicos, que dan lugar al tartamudeo, que se
caracterizan por la aparición de contracciones breves y rápidas de la musculatura bucal,
lo que origina la típica repetición de sonidos y sílabas. Generalmente ambas formas
aparecen mezcladas en el individuo aunque con mayor predominio de una sobre la otra.
La tartamudez aparece antes de los ocho años y en un primer momento sólo posee
los síntomas antes mencionados, pero por incidencia de la familia y del entorno social,
que traumatizan al tartamudo, aparecen una serie de síntomas secundarios.
Así, la conducta verbal del tartamudo va adquiriendo una serie de características;
por un lado reacciona con ansiedad ante situaciones en las que sabe que va a aparecer el
tartamudeo, lo que le puede llevar a un comportamiento de evitar estos momentos; por
otro lado procura expresarse verbalmente con el menor número de elementos para no dar
lugar al tartamudeo. Además comienza a crear una serie de elementos con vistas a vencer
los paros espasmódicos y las repeticiones. Aparecen movimientos en forma de tics, y una
gran cantidad de palabras sin sentido que usa indiscriminadamente.
Todas estos síntomas secundarios hacen de la tartamudez un trastorno de muy difícil
solución, por lo que es necesario combinar varias terapias.
En cuanto a la etiología no hay un acuerdo general sobre ella, aunque todo parece
indicar que no se trata de una causa única. Se apuntan factores hereditarios ya que es
frecuente encontrar antecedentes familiares con el mismo trastorno, también se concede
107
importancia a factores psicosociales desencadenantes o por lo menos agravantes del
trastorno. No obstante, los factores etiológicos podrían agruparse en las siguientes
categorías (Crystal, 1983):
1. Teorías orgánicas del tartamudeo, según las cuales el sujeto tartamudo tendría
una predisposición genética a tartamudear. Dentro de estas teorías están
aquellas que relacionan al tartamudo con problemas derivados de la
dominancia lateral.
2. Teorías que relacionan el tartamudeo con factores de la personalidad o con las

relaciones del individuo con el ambiente. Así, se hablaría de individuos muy
ansiosos o muy agresivos o de ciertas relaciones anormales entre padres e
hijos como factores desencadenantes.
3. En conexión con las teorías anteriores estarían aquellas que relacionan la

tartamudez con la ansiedad, en el sentido de que el habla es para el individuo
un problema en el que ha fracasado o va a fracasar, y por lo tanto generador
de ansiedad.
4. Teorías del aprendizaje, que relacionan el tartamudeo con situaciones

desagradables, y como respuesta negativa del individuo ante estas situaciones.
FARFULLEO
El otro cuadro de los trastornos de la fluidez lo constituye el farfulleo, en el que

(Launay, 1986) el habla se vuelve precipitada, desordenada y entrecortada, resultando a
veces incomprensible.
Las características del farfulleo (Hebert, 1991) pueden agruparse de la siguiente
manera:
- El curso de la palabra es muy rápido, el ritmo defectuoso, se sustituyen

palabras y sílabas, y las palabras se comprimen.
- La producción de la voz es defectuosa y monótona.
Respecto a las causas que lo provocan, y al igual que en la tartamudez, se han

propuesto varias hipótesis, como problemas hereditarios, problemas neurológicos, etc.
B) Trastornos de la voz
Cuando se hace referencia a la voz y a la patología que de ella se deriva, se alude

(Crystal, 1983) a la alteración de una o de las dos de estas variables: fonación o
resonancia.
108
Por fonación se entiende la fuente de vibración producida en el aparato laríngeo y
por resonancia las primeras modificaciones que de carácter grueso se realizan en las
cavidades contiguas a la laringe; no se trata, pues, de las modificaciones finas de la
articulación.
Esta alteración dará lugar a que se produzcan modificaciones en cualquiera de las
cualidades de la voz: intensidad, tono y timbre. Los trastornos de la voz reciben el
nombre de disfonías, estableciéndose dos tipos de factores etiológicos (Llinas, 1990):
• Alteraciones estructurales de los órganos de fonación.

• Alteración funcional del mecanismo de fonación o, lo que es lo mismo,
coordinación entre los músculos respiratorios y laríngeos y las cavidades de
resonancia.
El término afonía se utiliza para designar la ausencia de voz. A partir de los factores
etiológicos se clasifican las disfonías en dos grandes grupos: disfonías orgánicas y
disfonías funcionales. El Dr. Perelló (1973) introduce una categoría más, distinguiendo
los siguientes tipos de disfonía:
- Alteraciones en docrinologías que influyen en la voz, de manera que ciertas

alteraciones hormonales provocan como síntomas secundarios unas
modificaciones patológicas en la voz.
- Disfonías orgánicas debidas a alteraciones morfológicas de la laringe, como

malformaciones congénitas, inflamaciones y traumatismos.
- Disfonías funcionales, cuando lo que está alterado es la correcta realización

del mecanismo de fonación. Hay que señalar (Le Huche, 1982) que estos
tipos de disfonías, debido al esfuerzo vocal realizado, pueden desencadenar
lesiones orgánicas de la laringe.
C) Trastornos de la articulación
Con el término de trastornos de la articulación (Borel-Maisonay, 1986) se hace

referencia a las anomalías en la producción oral, anomalías que pueden deberse a una
causa orgánica o a una causa funcional. En el primer caso el trastorno recibe el nombre
de disglosia y en el segundo, dislalia.
DISLALIA
La dislalia puede definirse (Perelló, 1973) como el trastorno de la articulación de
los fonemas por alteraciones funcionales de los órganos periféricos del habla. El
problema estriba en que en el momento de aprender un mecanismo articulatorio concreto
109
el niño falla y posteriormente no modifica el error, con lo cual sustituye, omite o
distorsiona el fonema.
En cuanto a las posibles causas, hay que señalar (Bruno, 1988) que existen una serie
de factores etiológicos junto con unos aspectos que favorecen la existencia y
mantenimiento de la alteración. Así pueden citarse:
- Déficits motóricos, como movilidad deficiente de la lengua, hábitos incorrectos de
deglución y déficit en la orientación del acto motor lingual.
- Permanencia de patrones infantiles de articulación.
Como factores de predisposición cabe citar una cierta tendencia genética y una
predisposición en el sentido de ambientes culturales pobres.
DISGLOSIA
Con el término disglosia se hace referencia a las alteraciones de la articulación de
los fonemas por alteración orgánica de los órganos periféricos del habla y de origen no
neurológico (Perelló, 1973).
Entre las causas desencadenantes pueden citarse las malformaciones congénitas,
ciertos trastornos de crecimiento y traumatismos. Según el órgano periférico del habla
que se altera, la disglosia recibirá uno u otro nombre y así se hablará de disglosia labial,
mandibular, lingual, palatina y nasal, según sean los labios, mandíbulas, lengua, paladar
duro o blando y cavidad nasal los que se encuentren alterados tanto en su forma como en
su movilidad.
CRYSTAL, D.: Patología del lenguaje. Cátedra. Madrid, 1983.
LAUNAY, C.; BOREL-MAISONNY, S.; y cois.: Trastornos del lenguaje, la palabra y la voz del niño. Masson.
Barcelona, 1986.
NIETO HERRERA, M.: Anomalías del lenguaje y su corrección. Méndez Oteo. México, 1980.
PERELLÓ, J.: Alteraciones de la voz. Editorial Científico-Médica. Barcelona, 1973.
PERELLÓ, J.: Trastornos del habla. Editorial Científico-Médica. Barcelona, 1973.
PERELLÓ, J.: Perturbaciones del lenguaje. Editorial Científico-Médica. Barcelona, 1973.
SANGORRIN, J.: “Disfemia”, en J. PEÑA CASANOVA, Manual de logopedia. Masson. Barcelona, 1990.
TRIADO, C.: “El desarrollo del lenguaje en las primeras etapas”, en Revista de logopedia y fonoaudiología, vol.
V, nQ 1. Masson. Barcelona, 1985.
110
8
Psicopatología de la memoria •
OBJETIVOS
• Conocer el concepto de memoria y los procesos que la constituyen.

• Tener claros los factores que favorecen el recuerdo y las teorías que
explican el olvido.
• Distinguir los distintos tipos de memoria y su exploración.
• Saber evaluar clínicamente ia memoria.
• Clasificar y caracterizar las diversas alteraciones de la memoria.
• Aplicar estos conocimientos a casos clínicos prácticos.
8.1. Concepto de memoria
La memoria es una de las principales funciones mentales superiores y se define

como la capacidad de percibir, retener y recuperar la información.
Para facilitar su estudio, se establecen cuatro pasos fundamentales en la memoria:
1. Percepción: Consiste en hacer conscientes en el cerebro las sensaciones

procedentes de los órganos de los sentidos. Es la forma de adquisición de la
información procedente del exterior o del interior del organismo.
2. Codificación: Es la clasificación de la información, siguiendo algún tipo de
organización. El registro y la codificación no son fidedignos; la información es
transformada para ser almacenada (procesamiento informal).
3. Almacenamiento: Su objetivo es guardar la información en el cerebro. Este
paso es lo que popularmente se conoce como “la memoria”, ignorando los
otros tres. Destaca el concepto de engrama: huella o rastro que el aprendizaje
111
ha dejado en el sistema nervioso después de que éste ha tenido lugar.
En el sistema nervioso central se producen modificaciones debidas al
proceso de memorización:
a) A nivel celular neuronal, tanto morfológica como funcionalmente, en los
llamados segundos mensajeros (AMPc, GMPc ) y en el RNA.
b) A nivel de conexiones neuronales, en forma de circuitos reverberantes
córtico-subcorticales, y en la neurotransmisión, principalmente en la de
tipo colinérgico y por endorfinas.
4. Recuperación: Consiste en la extracción de la información almacenada para su
uso. Este proceso sustenta la función predictiva, vital para la supervivencia
del individuo y la especie, y una de las bases para el desarrollo de la
capacidad intelectual.
Es muy importante conocer qué es lo que recordamos, y por qué algunas cosas se
recuerdan mejor y otras peor. Así, se recuerda mejor:
- La información significativa: aquella que nos dice algo, que tiene un
significado para nosotros. Por ejemplo, recordamos mejor el grupo de letras
C-A-S-A que el grupo X-F-J-U.
- La información bien organizada, ordenada.
- La curva de posición serial indica que tendemos a recordar mejor lo primero
(efecto de primacía) y lo último (efecto de recencia) de una serie de
elementos. Por ejemplo, cuando nos presentan a un grupo de gente,
recordaremos mejor los nombres de las personas presentadas en primer y
último lugar.
- Si hay algún elemento poco común en medio del material, también se recuerda
mejor. Por ejemplo, algún nombre extranjero del grupo.
- Por la memoria dependiente del estado de ánimo, recordamos mejor los

hechos relacionados con estados de ánimo parecidos a los del momento en
que se esté recordando. Por ejemplo, si se está deprimido es más fácil
recordar situaciones y momentos de tristeza. Es interesante resaltar que
normalmente se recuerdan mejor los hechos agradables que los desagradables.
- Los recuerdos vividos son recuerdos intensos de lo que uno estaba haciendo
cuando tuvo noticia o le sucedieron acontecimientos,vivencias o experiencias
emocionalmente significativos. Por ejemplo, el día del primer beso o del
último cumpleaños, o la noche que se inició la guerra del Golfo (vivencias con
impacto afectivo).
- Se cree que al menos algo de lo que recordamos es el resultado de una

reconstrucción mental, o sea, que llenamos los huecos de la memoria o
lagunas mnésicas, de forma aproximada o inventada. Éste es uno de los
112
frecuentes problemas a la hora de confiar totalmente en la veracidad de los
testimonios de los testigos en los juicios, o de los datos aportados por el
paciente de su historia clínica.
- La edad es otro factor que debe tenerse en cuenta, ya que los niños y
adolescentes tienen la capacidad de recordar rápidamente cosas nuevas
(memoria de fijación), mientras que los ancianos recuerdan más lentamente
y, sobre todo, hechos antiguos (memoria de evocación).
Psicométricamente la capacidad mnésica va aumentando desde la infancia
hasta la adolescencia, y disminuye después, especialmente en la senectud.
El olvido es la pérdida de la información memorizada previamente. Existen diversas
teorías para explicar el olvido:
- La curva del olvido indica que, tras memorizar algo, el olvido es inicialmente
rápido, y que la tasa del olvido disminuye marcadamente con el paso del
tiempo.
- La teoría del olvido motivado de Freud afirma que con la represión

(mecanismo de defensa), los recuerdos desagradables son apartados al
inconsciente (reprimidos); dicho de otra forma, se olvida lo que se necesita
olvidar. Ésta es una de las bases de la teoría psicoanalítica, cuyo principio
terapéutico consiste en hacer consciente lo inconsciente.
- La teoría de la interferencia establece que olvidamos información porque otra

nos confunde. Esto está muy relacionado con la atención que pongamos al
recordar.
- La teoría del decaimiento sostiene que los recuerdos que no se usan se olvidan
más que los que se usan con frecuencia. Por ejemplo, el número de teléfono
de nuestra casa es más difícil de olvidar que el de algún familiar.
- También en el olvido interviene la selección, que hace que se recuerde mejor

aquello que produce o pueda producir un beneficio personal. Por ejemplo, es
difícil olvidarse el dinero en un cajero automático.
- Algunos autores creen que se recuerda toda la información que llega al cerebro
y que el olvido es un fallo en la recuperación de la información. Otros, por el
contrario, opinan que sólo se recuerdan ciertas cosas (“el saber ocupa lugar”),
y otras se pierden u olvidan totalmente.
- El olvido se ve favorecido, además de por factores globales, por estados

confusionales (disminución del nivel de conciencia), un aprendizaje
inadecuado, un insuficiente repaso, la falta de motivación y atención,
113
alteraciones afectivos y la edad avanzada.
- Hay fármacos y otras sustancias psicoactivas que afectan al nivel de activación

y alerta del organismo y coadyuvan en la pérdida de información, como las
benzodiacepinas, el alcohol, el cannabis, etc.
8.2. Clasificación de los tipos de memoria
Existen varias clasificaciones de tipos de memoria, según los criterios de diversos

autores y escuelas. Una de las más extendidas y con mayor aplicación clínica y práctica
propone tres tipos de memoria, con su correspondiente exploración:
• Memoria inmediata: Tiene una duración aproximada de 20 segundos. Está

relaciona con la memoria sensorial, que recoge el estímulo procedente de los
sentido^ (memoria visual, auditiva, táctil, olfativa y gustativa), y con la
memoria a corto plazo, que es una memoria de trabajo. Se explora haciendo
repetir al paciente una lista de 7 números, o una corta historieta.
La cantidad de información retenida se puede aumentar con la técnica de
fraccionamiento, que consiste en dividir el material que se ha de recordar en
partes más pequeñas relacionadas. Por ejemplo, dividir las cifras de un
número de teléfono en tres grupos: 221-35-68.
• Memoria reciente: Alcanza hasta las 48 horas. Se mide dándole al paciente 3
nombres para recordar a los 5 minutos; por ejemplo, peseta, caballo,
manzana, o preguntándole qué comió ayer.
• Memoria remota: Es la memoria que teóricamente dura toda la vida. Se
relaciona con la memoria a largo plazo; aparentemente este tipo de memoria
puede almacenar una cantidad amplísima de información.
Es posible mejorarla con la asociación, o la unión de lo nuevo que se
quiere recordar con cosas ya sabidas (por ejemplo, recordar palabras en
alemán si se saben en inglés), y con el agrupamiento, o clasificación del
material que se desea recordar en diferentes categorías (por ejemplo, recordar
la alineación de un equipo de fútbol dividiéndolo en portero, defensas,
centrocampistas y delanteros, o las asignaturas de una carrera universitaria por
cursos).
La memoria remota informa de la vida pasada del paciente. Para
valorarla se le preguntan hechos y datos biográficos, como su fecha de
nacimiento, nombre de sus padres, datos de su infancia y juventud, etc., que
procuraremos contrastar con otras fuentes, por ejemplo, algún familiar o
amigo del paciente.
114
8.3. Evaluación de la memoria
La memoria se puede evaluar clínicamente durante una entrevista con el paciente, ó

psicométricamente recurriendo al uso de algún test o prueba concretos, como el “mini
mental test”.
En la actualidad se utilizan tres formas de medir o evaluar la memoria:
a) Reconocimiento: Es la identificación de la información previamente aprendida.
El caso típico es el de un examen tipo test, en el que se debe señalar la
respuesta correcta entre varias opciones dadas.
b) Recuerdo: Es la reproducción sin ninguna ayuda externa del material
previamente aprendido. Por ejemplo, en un examen de temas.
c) Reaprendizaje: Con él se mide el período de tiempo ahorrado en volver a
aprender un material ya aprendido anteriormente.
8.4. Psicopatología de la memoria
Las alteraciones de la memoria son importantes por su frecuencia y, sobre todo, por
su capacidad de alterar el funcionamiento global de la persona que las padece, lo que
lleva a un interés cada día mayor en su detección, orientación diagnóstica y tratamiento.
Existen dos tipos principales de alteraciones de la memoria (cuadro 8.1):
• Cuantitativas: Cabe distinguir dos subgrupos:

- Amnesia: Disminución o pérdida de la memoria. Es la alteración más
frecuente e importante.
- Hipermnesia: Aumento de la memoria. Es una alteración rara y de poco
interés clínico.
• Cualitativas: Llamadas paramnesias, dan como resultado fallos o cambios
selectivos en el recuerdo o en el reconocimiento de personas, situaciones, etc.
CUADRO 8.1
Alteraciones de la memoria
CUANTITATIVAS
• Amnesia:
Criterio cronológico:
- Retrógrada
- Anterógrada
Criterio etiológico:
115
De origen orgánico:
- Demencia
- Delirium
- Amnesia posconmocional
- Amnesia lacunar
- Síndrome de Korsakoff
- Amnesia por fármacos
- Amnesia por sustancias psicoactivas
De origen psicológico o psicopatológico:
- Amnesia psicógena
- Amnesias en enfermedades psiquiátricas
- Amnesia global transitoria
• Hipermnesia
CUALITATIVAS •
• Paramnesia:
- Confabulación
- Equivocaciones órales
- Mente en blanco
A) Amnesia
Impide parcial o totalmente memorizar (registrar, retener y evocar) una información

o un período de vida del sujeto. Es una pérdida total o parcial de la memoria,
consecuencia de un alteración en uno o varios de los pasos del proceso de memorización,
por diversas causas. Existen muchos tipos de clasificaciones de la amnesia. Una muy
usada, y que conviene conocer, divide las amnesias en dos tipos según el período de
tiempo que se ve afectado por la pérdida de memoria (criterio cronológico):
a) Amnesia retrógrada: Afecta al período de tiempo anterior al inicio del
problema que la origina, que frecuentemente es de tipo orgánico; por ejemplo,
traumatismo cráneoencefálico, accidente vascular cerebral. Por consiguiente,
afecta a la memoria remota y al proceso de evocación.
b) Amnesia anterógrada: Afecta al período de tiempo posterioral inicio del
problema que la produce. (Atención: El prefijo “antero” puede llevar a
confusión con “antes”.) Por tanto, afecta a la memoria reciente y al proceso
de fijación.
Aparte de la anterior clasificación, y de cara a su aplicación clínica, se utiliza otra
tipificación que divide las amnesias en dos grandes grupos, según su origen sea orgánico
o psicológico (criterio etiológicó):
AMNESIAS DE ORIGEN ORGÁNICO
116
Son debidas a lesiones anatómicas o alteraciones fisiopatológicos del sistema
nervioso central, como traumatismos, infecciones, consumo de tóxicos (alcohol),
degeneraciones, etc., que dañan al cerebro y le impiden realizar de manera adecuada el
proceso de memorización.
Pueden tener un inicio más o menos rápido, dependiendo del agente causal, con
remisión muy lenta o inexistente, y recuperación casi nunca total. La alteración de la
memoria es más frecuentemente de tipo retrógrado. Por definición debe existir una causa
orgánica que produzca el cuadro.
Entre ellas destacan:
a) Demencia: Es una enfermedad caracterizada por un deterioro global de las
funciones cognitivas superiores, que incluye importantes alteraciones de la
memoria, con predominio de la alteración de la memoria reciente sobre la
remota.
CASO 1: Mujer de 85 años, que vive en una residencia de ancianos. Es incapaz de
manejarse por sí sola, no reconoce a sus familiares más cercanos y le cuesta relacionarse
con sus compañeros de residencia. Cuando se le pregunta directamente, no recuerda ni lo
que cenó ayer, ni el nombre de sus hermanos.
b) Delirium: En él existe una importante alteración fluctuante de la conciencia y
dificultad atencional, con pensamiento desorganizado y otros síntomas, entre
los que destaca una amnesia global, sintomática de las alteraciones del sistema
nervioso central.
CASO 2: Varón de 72 años, ingresado en el servicio de traumatología de un hospital
general, que súbitamente una noche se arranca la vía intravenosa del brazo, se levanta de la
cama, grita, etc. Al dirigirse a él, se distrae fácilmente, no sigue el hilo de la conversación,
comenta pensamientos extraños que le preocupan. No sabe si es de día o de noche y cree
que está en su casa. Está confuso y no es capaz en ese momento de recordar nada, ni de
su ingreso ni de su vida cotidiana.
c) Amnesia posconmocional: Es secundaria a un traumatismo craneoencefálico,

que produce un daño cerebral agudo. Afecta tanto al período anterior como
posterior al traumatismo, haya habido o no alteración del nivel de conciencia.
Se caracteriza por que a mayor duración del período amnésico posterior al
traumatismo, es mayor la gravedad del daño cerebral.
CASO 3: Varón de 27 años, que se golpea en la cabeza, tras un accidente de
motocicleta que conducía sin llevar casco. En el servicio de urgencias del hospital
recupera el conocimiento, pero no recuerda cómo fue el accidente ni cómo fue trasladado
al hospital.
d) Amnesia lacunar: Es la pérdida parcial de la memoria sobre un período

concreto de tiempo; por ejemplo, el tiempo en que se estuvo bajo la acción de
un sedante potente.
e) Síndrome de Korsakoff: Se da en el alcoholismo crónico, por déficit de tiamina
(vitamina B1), y cursa con un patrón típico de alteración de la memoria
117
reciente (amnesia de fijación) y conservación de las memorias inmediata y
remota, en el contexto de un paciente con el resto de funciones mentales
superiores (intelecto, juicio, etc.) y personalidad igualmente conservadas. El
paciente rellena sus huecos de memoria con información inventada, y tiene
dificultades en reconocer a las personas de su entorno.
CASO 4: Varón de 33 años, que lleva muchos años consumiendo alcohol en
cantidades importantes diariamente. No se aprecian alteraciones en el examen de su estado
mental, excepto que en el test de las tres palabras no puede recordar ninguna de ellas,
aunque intenta contestar diciendo otras distintas a las que se le presentaron. Su respuesta
al test mejora tras unos días de tratamiento con tiamina.
f ) Fármacos: Algunos medicamentos interfieren en la actividad del sistema

nervioso central y favorecen la aparición de alteraciones en la memoria. Entre
ellos destacan, por su interés en psiquiatría, las benzodiacepinas, los
hipnóticos benzodiacepínicos, los anticolinérgicos, los barbitúricos y en
general, cualquier fármaco con efecto depresor del sistema nervioso central.
g) Sustancias psicoactivas: Las drogas y sustancias de abuso pueden deprimir la
actividad cerebral e impedir o dificultar la memorización, como ocurre en los
casos de intoxicación por heroína o abstinencia a la cocaína.
AMNESIAS DE ORIGEN PSICOLÓGICO O PSICOPATOLÓGICO
Destacan las siguientes:
a) Amnesia psicógena: Aparece en ausencia de un trastorno orgánico cerebral,

que debe haber sido descartado previamente. Se asocia a factores estresantes
ambientales o internos que precipitan su aparición. Suelen ser de comienzo y
final bruscos, con recuperación satisfactoria y total; generalmente son
episodios únicos. La alteración de la memoria es casi siempre de tipo
anterógrado.
CASO 5: Mujer de 42 años, que recibe la noticia del fallecimiento de
su marido. Al cabo de unos días, no recuerda nada de lo que hizo en las
horas siguientes al suceso, pero un tiempo después hablando con las
personas que estaban con ella en aquel momento recuerda de improviso
todo lo ocurrido.
b) Amnesias en enfermedades psiquiátricas: Desde una perspectiva amplia, este
grupo de amnesias incluye los déficits de memoria que se presentan en
cualquier enfermedad psiquiátrica: depresión, esquizofrenia, ansiedad, etc.
c) Amnesia global transitoria: Es una amnesia de inicio brusco, con una duración
menor de 12 horas, y que se acompaña de desorientación témporo-espacial.
Queda afectada la memoria reciente, a lo que se asocia una amnesia
118
retrógrada de las horas previas al cuadro. Posteriormente y tras la
recuperación, el paciente no recuerda lo sucedido. En la actualidad se
desconoce la causa de esta alteración.
CASO 6: Mujer de 35 años, que comenta que desde hace unas horas
se siente incapaz de acordarse de las cosas que le han sucedido ese día: no
sabe si fue a la compra o si ha ido a recoger a su hijo al colegio. Se practica
un estudio médico sin hallazgos de interés. Al día siguiente, no nota ningún
problema con su memoria, y al comentarle lo que le sucedió el día anterior
no lo recuerda.
B) Hipermnesia
Es una capacidad de memorización excesiva. Son casos de hipermnesia la mayor

facilidad que tienen los depresivos para recordar acontecimientos tristes, y la presencia de
un recuerdo desagradable muy fijo en la memoria de sujetos que se han encontrado en
situaciones límite; por ejemplo, soldados españoles en Bosnia.
C) Paramnesias
Son distorsiones o errores de la memoria, influidos por sentimientos, deseos,

fantasías, y en general por aspectos inconscientes para el sujeto. Suelen' estar afectados
todos los pasos de la memorización.
Ejemplos de ello son la confabulación, donde el sujeto aporta datos falsos que
inventa para intentar dar explicación a vacíos en la memoria causados por una amnesia
orgánica (muy típico de los alcohólicos crónicos); las equivocaciones orales, cuando el
sujeto sustituye lo que quería decir por otro material distinto (por ejemplo, llamar al
actual novio por el nombre del anterior), y el conocido fenómeno de quedarse la mente
en blanco, que se ve en los estudiantes ante algunos exámenes.
En este apartado se incluyen también los fenómenos de “ya visto”,, “ya oído” y “ya
vivido” (falsos positivos), en los que el sujeto da por conocidas experiencias o situaciones
nuevas; y sus contrarios, “jamás visto”, “jamás oído” y “jamás vivido” (falsos
negativos), en los que el sujeto toma por nueva una experiencia o situación que ya
conocía.
CODERCH, J.: Psiquiatría dinámica, 4a ed. Herder. Barcelona, 1987.
KAPLAN, B. I. & SADOCK, B. J.: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 5th ed. Williams & Wilkins. Baltimore,
1989.
OMS: CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor. Madrid, 1992.
PAPALIA, D. E. y WENDKOS OLDS, S.: Psicología. McGraw-Hill. México D. F., 1988.
VALLEJO RUILOBA, J. et al.: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, 3e ed. Salvat. Barcelona, 1991.
119
120
9
Psicopatología de la conciencia
OBJETIVOS
• Definir ios conceptos de conciencia, estructura y contenido de la misma.

• Describir los aspectos clínicos de la estructura de la conciencia cuantitativa
y cualitativamente.
• Diferenciar los diversos trastornos psicopatológicos de la estructura y del
contenido de la conciencia.
9.1. Concepto y definiciones de conciencia
Etimológicamente la palabra conciencia proviene del latín conscientiam, cuyo

significado hace referencia al “conocimiento de la propia existencia, de sus estados y de
sus actos”.
La conciencia, desde una perspectiva histórica, fue estudiada por las escuelas
filosóficas, planteándose el problema de la naturaleza y el origen de la misma. Surgió el
concepto de conciencia moral, regido por un criterio ético, sin connotaciones clínicas o
psicopatológicas de la misma.
Posteriormente, la conciencia fue objeto de estudio desde diversos campos del
conocimiento tanto psiquiátrico como psicológico, produciéndose una variedad de
enfoques y criterios, que ha llevado a una diversificación conceptual.
Hay que señalar la falta de acuerdo a la hora de establecer una definición y
delimitarla conceptualmente. Las aportaciones tanto teóricas como clínicas realizadas por
los diversos autores que han investigado este tema han contribuido a tener una visión
más amplia de la misma, pero a veces con límites poco nítidos en el campo de la
psicopatología, dada la complejidad de los factores que intervienen en el fenómeno de la
conciencia.
121
Autores clásicos, como Ey, han descrito la conciencia como “la totalidad de la vida
psíquica del sujeto que condiciona incluso su vivenciar”. Sin conciencia, como sucede en
el estado comatoso, no hay vivencias. Según Vallejo Nájera, la conciencia es el
conocimiento que tenemos de nosotros mismos y del mundo externo. La conciencia es el
resultado de la actuación simultánea de una serie de fenómenos psíquicos.
Para Freedman, la conciencia es sinónimo de la capacidad de percibir y conocer. Es
una facultad de percepción que se basa en la información directa a través de las
impresiones almacenadas en la memoria. La conciencia plena implica la capacidad de
comprender y utilizar esta información de manera eficaz.
Otra definición desde los avances de la neurofisiología es la ofrecida por Luria. Para
este autor, la conciencia depende de la integridad de tres unidades principales del cerebro:
unidad para regular el tono o vigilia, unidad para obtener y procesar información que
llega desde el mundo exterior y unidad para programar, regular y verificar la actividad
mental.
Como síntesis y denominador común de estas definiciones, se pueden destacar los
siguientes aspectos de la conciencia:
- Es una propiedad del funcionamiento del organismo que implica la claridad con
que podemos tener conocimiento del mundo interior y exterior.
- Se encuentra interrelacionada con todas las funciones psíquicas superiores:
sensopercepción, memoria, pensamiento, lenguaje, afectividad, etc.
- Implica tener un conocimiento de nosotros mismos, capacidad de conocer la
propia realidad interior. El sujeto “sabe que sabe”.
- Implica tener conocimiento del mundo que nos rodea, capacidad de darnos
cuenta de la propia realidad externa y de los objetos.
Dentro del ámbito psicofisiológico y psicológico, el estudio de la conciencia ha sido
tratado desde tres dimensiones:
a) Estado de vigilia o alerta del organismo, del que depende el hecho de que
seamos conscientes o no del mundo interior o exterior a nosotros mismos, y el
estado de sueño donde no existe percepción del mundo exterior, si bien existe
un estado de conciencia onírica; es decir, la persona normal en estado de
vigilia o en estado de sueño.
b) Desde una dimensión psicodinámica, Freud formuló que los contenidos de la
conciencia se pueden identificar desde dos vertientes: los llamados
conscientes, cuya naturaleza es conocida por el sujeto (psiquismo consciente)
y los inconscientes, que no se encuentran al alcance de la introspección del
sujeto (psiquismo inconsciente). Entre ambas zonas se encontraría el
preconsciente, que albergaría determinados contenidos que podrían hacerse
conscientes en un momento dado.
c) Dentro de la conciencia vigil, fundamentalmente el reconocimiento de nuestra
122
realidad interior tiene su máximo exponente en nosotros mismos, en el
reconocimiento del “YO-mismo“, “la mismiedad“, es decir, “la conciencia del
YO”.
Abundando en lo dicho anteriormente, la imagen que tenemos de nosotros mismos y

de nuestra propia realidad es lo que uno cree personalmente de sí mismo, en oposición a
la idea que los demás tienen de nosotros mismos (conciencia del YO).
9.2. Estructura y contenido de la conciencia
Tradicionalment;e la conciencia ha sido estudiada desde dos dimensiones: estructura

y contenido de la misma. Esta división tiene como objetivo dar una mayor comprensión
y facilidad didáctica en los diferentes trastornos psicopatológicos que puedan acontecer
en el sujeto.
9.2.1. Estructura de la conciencia
La estructura de la conciencia es la que nos permite tener conciencia o no del mundo

que nos rodea; es el soporte mecánico donde se encuentran imbricados los diferentes
fenómenos psíquicos.
Siguiendo a Fernández Alonso en su símil, la conciencia podría ser una especie de
escenario donde se celebra una representación teatral. El marco de la representación y lo
representado constituirían la estructura y los contenidos de la conciencia
respectivamente.
A lo largo del día, todas las personas pasan por diferentes estados de conciencia, que
van desde un elevado nivel de vigilia hasta una escasa conciencia, como el sueño. La
conciencia normal en estado de vigilia o alerta no es uniforme en el transcurso del día,
sino que está cambiando constantemente de formas muy sutiles que pasan inadvertidas
incluso al propio individuo. Estos cambios producidos dependen tanto de características
personales (estado de ánimo, dolor, fatiga, euforia, etc.) como ambientales (ruidos,
luminosidad, ;frío, calor, etc.). Estos ¡factores contribuyen a tener un mayor o menor
nivel de vigilia.
La conciencia vigil es regulada fisiológicamente por el propio organismo (ritmo
vigilia-sueño). A medida que la intensidad del nivel de vigilia o alerta disminuye, surgen
los estados de somnolencia y sueño. El ciclo vigilia-sueño se regula porila conjunción de
las diferentes estructuras neurofisiológicas que intervienen en el nivel de vigilancia
(arousal) de un sujeto; éstas son:
- Sistema centroencefálico (tronco del encéfalo rostral y formación reticular

ascendente).
- Córtex (función activadora y de alerta del encéfalo y del sistema límbico a él
vinculado).
123
Entre las diversas capacidades .ligadas a la estructura básica de la conciencia se
pueden citar prioritariamente:
A) Glaridad o lucidez
Está íntimamente vinculada al grado de vigilia. Un sujeto completamente despierto o

lúcido dispone de funciones claramente perceptivas, cognitivas, mnésicas, etc. Se da una
percepción y valoración nítida de sí mismo, de los demás y de las cosas que le rodean.
Cuando disminuye el grado de luminosidad o lucidez, el sujeto se aproxima al sueño
fisiológico o a los trastornos de la conciencia en sentido patológico. Se puede representar
esta capacidad de la conciencia en forma de eje vertical, en cuyo extremo superior estaría
la conciencia lúcida y en el inferior se encontraría el sueño o estados patológicos.
B) Amplitud de conciencia
Es una parte estructural de la conciencia que se puede asimilar a la representación

teatral anteriormente citada. En este caso, la acción o presentación de las diferentes
vivencias alcanzan los niveles más elevados en el sector central! del campo o escenario;
esta representación va descendiendo del centro a la periferia, donde aparece una zona de
penumbra que sería el límite de lo vivenciado o no vivenciado. Igualmente, la
configuración de la amplitud de conciencia se podría representar en forma de eje
horizontal, donde la parte fundamental de las vivencias vigiles se encontrarían en el
centro del mismo y en la periferia los “objetos” de conciencia de menor interés en ese
momento.
C) Ordenación de la vida psíquica
La ordenación de la vida psíquica es una cualidad estructural de la conciencia que

sistematiza, organiza y, en definitiva, ordena todo lo que acontece en una conciencia
vigil; por consiguiente, lo normal 'en un estado dé conciencia lúcida, las
sensopercepciones, las representaciones de la memoria, lasídeas, los pensamientos y los
conceptos fluyen de la forma que la lógica del pensamiento establece.
D) Atención
Es la capacidad del sujeto para dirigir sus funciones psíquicas sobre un objeto
determinado. Si no se dispone de una cierta capacidad de atención, resulta imposible
tener una percepción clara y nítida de la realidad externa o interna.
En resumen, una conciencia adecuadamente estructurada precisa en estado vigil un

grado de luminosidad suficiente, una amplitud de campo extensa y una ordenación de la
vida psíquica.
124
9.2.2. Niveles de la conciencia
Desde el plano psicofisiológico se han diferenciado clásicamente, varios niveles o

grados de la conciencia en estado de vigilia o según la mayor o menor claridad de la
misma. Se describen a continuación sus manifestaciones comportamentales y sus
correlaciones electroencefalográficas.
NIVEL I
Consiste en una hipervigilancia excesiva. Se presenta frente a situaciones

emocionales intensas, como crisis de ansiedad, ira, cólera, etc.
El sujeto presenta una atención difusa y con dificultades en la concentración.
El trazado electroencefalográfico aparece desincronizado, con una amplitud de onda
baja y frecuencias rápidas.
NIVEL II
Se relaciona con la vigilancia atenta, llamada también conciencia vigilante.

Corresponde a las situaciones de atención selectiva. El sujeto tiene buena capacidad de
adaptación a las exigencias del medio ambiente.
El registro electroencefalográfico está parcialmente sincrónico, con una amplitud de
onda media o baja y frecuencias rápidas.
NIVEL III
Se presenta un nivel de vigilancia distendida o relajada, con atención flotante y

dificultades en la concentración, comportamiento adaptado y eficaz.
El trazado electroencefalográfico aparece sincronizado con un ritmo alfa óptimo.
NIVEL IV
Denominado de ensoñación. El sujeto percibe los estímulos ambientales de manera

atenuada, como si estuviese adormecido. Presenta dificultades en la vivencia del tiempo
y de la coordinación.
En el registro electroencefalográfico se aprecia una disminución de ondas alfa y la
aparición de ondas lentas de baja amplitud.
NIVEL V
125
Es la conciencia correspondiente a la fase del sueño ligero. El sujeto tiene una
pérdida casi total de la conciencia, reaccionando con dificultades a los estímulos externos.
Electroencefalográficamente, desaparecen las ondas alfa y se presenta un trazado de
ondas fusiformes de bajo voltaje y relativamente rápidas.
NIVEL VI
Se caracteriza por la pérdida total de la conciencia. Se corresponde con la etapa del

sueño profundo. El sujeto reacciona a los estímulos exteriores con respuestas motoras.
En el electroencefalograma aparecen ondas lentas, delta, de gran amplitud.
NIVEL VII
Corresponde al estado de coma. En el sujeto apenas se aprecian respuestas motoras

a los estímulos.
El registro electroencefalográfico se caracteriza por ondas lentas irregulares que
tienden hacia un trazado isoeléctrico.
9.2.3. Contenido de la conciencia
Al hablar de contenido de la conciencia se hace referencia a los aspectos personales

acerca del propio yo, los cuales se encuentran muy imbricados con otras esferas de la
vida psíquica (pensamiento, afectividad y percepción). Esta conciencia acerca del propio
yo es lo que nos hace tener certeza de que “Yo soy yo mismo”.
9.3. Psicopatoiogía de la conciencia
Existen muchas clasificaciones de los trastornos de la conciencia. Siguiendo lo

anteriormente expuesto, cabría clasificar estos trastornos en dos apartados (cuadro 9.1),
según que la parte afectada sea la estructura o el contenido de la conciencia.
CUADRO 9.1
Trastornos de la conciencia
ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA
126
• Aumento o disminución del nivel de vigilia:
- Hipervigilia
- Somnolencia o sopor
- Obnubilación
- Estupor
- Coma
• Trastornos de la claridad o lucidez de la conciencia:

- Confusión mental
• Estados crepusculares
CONTENIDO DE LA CONCENCIA
• Trastornos de la conciencia del yo corporal:

- Anosognosia
- Asterognosla
- Asomatognosia
- Miembro fantasma
• Trastornos de la conciencia del yo psíquico:

- Despersonalización
- Desrealización
9.3.1. Trastornos de la estructura de la conciencia
Bajo este epígrafe se engloban las alteraciones del nivel de vigilia, de la lucidez o los
llamados estados crepusculares.
A) Aumento o disminución del nivel de vigilia
HIPERVIGILIA
Este trastorno se debe a un incremento del nivel de vigilia así como de la claridad de
la conciencia. Se conjugan alteraciones de diversos campos: sensorial, motor, cognitivo y
afectivo.
El sujeto manifiesta una mayor viveza en la aceptación de los estímulos tanto
internos como externos, con dificultades en la integración de los mismos, provocando
una conducta ineficaz.
Se da un comportamiento hiperactivo en la esfera motora y psíquica, con
127
repercusiones emocionales intensas y dificultades en la atención y concentración. Esta
hipervigilancia puede ser debida a tóxicos endógenos o exógenos (LSD, cannabis,
anfetaminas, etc.), y se observa también en estados de manía o hipomanía y al comienzo
de un cuadro psicótico.
SOMNOLENCIA O SOPOR
Es un estado similar al que presenta el sujeto normal con necesidad de dormir, si

bien debe diferenciarse de la sensación subjetiva del sueño.
Consiste en las dificultades que presenta un sujeto a pesar del esfuerzo mantenido
para tener un nivel de vigilia o alerta. Puede manifestar discreta desorientación
temporoespacial y mnésica. Se denomina sopora la acentuación del estado anterior.
OBNUBILACIÓN
Se caracteriza por una leve disminución del nivel de conciencia y de la claridad de la
misma.
El sujeto tiene una percepción confusa, borrosa del mundo externo y de sí mismo.
Presenta dificultades para concentrar la atención, se fatiga rápidamente, si bien entiende
órdenes sencillas (dar la mano, mostrar la lengua, etcétera). Reacciona muy lentamente y
después de reiteraciones constantes su orientación temporal y espacial se encuentran
alteradas.
ESTUPOR
Consiste en la pérdida profunda del nivel de conciencia. El paciente tan sólo puede
alcanzar un ligero estado de vigilia mediante estímulos intensos (pellizcos, pinchazos,
etc.). Presenta ausencia de manifestaciones verbales. Los reflejos están conservados, el
tono muscular disminuido. Tiene una respiración lenta y profunda que, en la mayoría de
los casos, es aún rítmica.
COMA
Es la pérdida completa del nivel de conciencia. No es posible despertar al sujeto. Se
distinguen varias fases del coma diferenciadas sobre la base de signos neurológicos y
electroencefalográficos.
En las primeras fases se conservan el reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal,
mientras que están ausentes los reflejos cutáneos y los reflejos miotáticos clínicos. La
vida del sujeto se reduce a la simple persistencia vegetativa (respiración y circulación).
En el coma profundo se presentan abolición de los reflejos del tronco cerebral,
trastornos de la respiración muy marcados y electroencefalograma con tendencia a la
línea isoeléctrica.
128
Las causas de las alteraciones de la conciencia desde la obnubilación hasta el coma
comprenden traumatismos craneoencefálicos, alteraciones metabólicas, trastornos de la
perfusión cerebral, tóxicos exógenos y accidentes vasculares cerebrales isquémicos o
hemorrágicos y procesos expansivos intracraneales.
B) Trastornos de la claridad o lucidez de la conciencia
CONFUSIÓN MENTAL
En este trastorno se conjugan, por una parte, la obnubilación de la conciencia y, por

otra, una actividad psíquica patológica, como ilusiones, alucinaciones visuales, auditivas o
táctiles.
El paciente, estando despierto, manifiesta un estado parecido al de los sueños
(onirismo), donde se intercalan contenidos imaginarios (visiones, escenas, etcétera) y
momentos de lucidez. El sujeto no sabe diferenciar lo que es real de lo que es producto
de su fantasía. En este estado de confusión predomina la desorientación temporoespacial
(alopsíquica) y de sí mismo (autopsíquica), así como alteraciones del pensamiento,
lenguaje, memoria y atención. La actividad psicomotora aparece inhibida o agitada.
Actualmente, el síndrome confusional en sus formas agudas y subagudas se incluye
dentro del delirium (CIE-10; DSMIII-R).
Las causas de este cuadro clínico son, con frecuencia, alteraciones de tipo orgánico
y psicógenas.
C) Estados crepusculares
Consisten en un estrechamiento del campo de la conciencia, con la peculiaridad de

que parte del campo de la conciencia se halla en estado confuso, mientras que otra parte
está íntegra, presentando el sujeto una conducta global aparentemente normal. El
individuo usualmente está confuso, perseverativo, lento, con expresión de perplejidad en
su rostro (fija la mirada en el vacío). Se da una conducta automática, es decir, una
actividad motora involuntaria (masticación, gesticulación, etc.).
El inicio de este cuadro es brusco y su duración puede variar de horas a semanas. Se
da una amnesia total después del episodio crepuscular. La presentación de estados
crepusculares es infrecuente aunque se describen principalmente en la epilepsia y también
pueden aparecer en trastornos por conversión somática.
9.3.2. Trastornos del contenido de la conciencia
En este apartado se tratan las alteraciones de la conciencia del YO corporal y del YO

psíquico.
129
A) Trastornos de la conciencia del yo corporal
Hace referencia a las alteraciones circunscritas al esquema corporal o imagen

corporal. El paciente tiene dificultades en el reconocimiento o identificación de su propio
cuerpo o partes del mismo.
ANOSOGNOSIA
El paciente niega aceptar su enfermedad o bien no tiene conciencia de una parte de
su propio cuerpo. Se presenta principalmente en enfermos hemipléjieos, los cuales
afirman que no les ocurre nada o intentan demostrar la inexistencia de alguna limitación
psicofísica.
ASTEROGNOSIA
Es la dificultad que presenta el paciente para reconocer los objetos a través del tacto,
sin intervención del resto de los sentidos.
ASOMATOGNOSIA
Consiste en la vivencia de desaparición del propio cuerpo. Se presenta generalmente
en los delirios de negación.
MIEMBRO FANTASMA
Esta alteración surge en los pacientes a los que se les ha amputado algún miembro.
Tienen una falsa percepción del miembro amputado, inclusive con sensaciones de dolor.
B) Trastornos de la conciencia del yo psíquico
Todo individuo en estado de vigilia y lucidez tiene conciencia acerca de su propio

YO. Es el proceso de personalización lo que le permite entender y comprender su propia
trayectoria vital (deseos, motivaciones, estados de ánimo, etcétera); le implica una
autorreflexión de sí mismo.
En determinados trastornos se dan alteraciones dentro de esta esfera. Estos
trastornos se reseñan generalmente en grupos de psicóticos, a diferencia de los grupos de
neuróticos u orgánicos, que no refieren sentimientos de cambio real o de vivencia nueva.
DESPERSONALIZACIÓN
Se manifiesta un sentimiento de extrañeza hacia sí mismo. El paciente se siente
cambiado y cree que no es el mismo de antes.
130
DESREALIZACIÓN
Ese mismo sentimiento de extrañeza se puede hacer extensivo hacia su propio
entorno, donde su mundo circundante se puede tomar en irreal, extraño e insólito.
ALONSO FERNÁNDEZ, F.: Compendio de psiquiatría, 2a ed. rev. y act. Oteo. Madrid, 1982.
BULBENA, A. J. et al.: “Psicopatología de la conciencia”, en J. VALLEJO RUILOBA (Dir.), Introducción a la
psicopatología y a lapsiquiatría. Salvat, Barcelona, 1987, pp. 160-173.
EY, H.* BERNARD, P., y BRISSET, CH.: Tratado de psiquiatría, 2 - ed., Toray-Masson. Barcelona, 1969.
KAPLAN, H. I. y SADOCK, B. J.: Tratado de psiquiatría, 2a ed. Salvat. Barcelona, 1989.
LURIA, A. R.: El cerebro en acción. Fontanella. Barcelona, 1974.
VALLEJO NÁJERA, J. A.: Introducción a la psiquiatría, Editorial Científico-Médica. Barcelona, 1977.
131
10
Psicopatología de la inteligencia
OBJETIVOS
• Adquirir el concepto de inteligencia.

• Analizar las distintas fases por las que ha pasado el estudio de la
inteligencia.
• Describir los tipos de inteligencia.
• Clasificar los tipos de inteligencia.
• Describir y reconocer las alteraciones de la inteligencia en su forma de
demencia y de oligofrenia.
10.1. Concepto de inteligencia
El concepto de inteligencia es uno de los más controvertidos dentro de la historia de

la psicología, lo que ha podido llevar a confusión sobre el tema.
Platón y Aristóteles distinguen entre aspectos cognoscitivos de la naturaleza humana
y aspectos hórmicos de la conducta. Los primeros se refieren al pensamiento, el
razonamiento, la resolución de problemas, las emociones, etc.; los segundos estarían
relacionados con las pasiones, las emociones, los sentimientos, etc. Fue Cicerón quien
acuñó el término inteligencia, aunque la introducción del concepto se debió
principalmente a los trabajos de Herbert Spencer y Francis Galton en el siglo pasado, no
teniendo difusión general hasta años posteriores. Estos dos autores pensaban que debía
existir una aptitud superior y distinta de las aptitudes específicas. Otros trabajos clínicos y
experimentales, como los de H. Jackson y Sherrington, aceptaron la teoría de una
capacidad cognitiva general que probablemente dependía del número y complejidad de
las conexiones y de la organización de las células nerviosas en la corteza cerebral.
132
Charles Spearman (1863-1945) pensó que si existía alguna capacidad cognoscitiva
global que permitía a una persona razonar bien, solucionar problemas y desenvolverse
adecuadamente en el campo cognoscitivo, sería posible construir un gran número de
problemas diferentes de dificultad variable para comprobar esta aptitud, y siguiendo la
técnica del análisis factorial, propuesta por Karl Pearson años antes, puso de manifiesto
la existencia de un factor general de inteligencia conocido como factor “G”. Este factor
surgió después de analizar factorialmente más de 100 tests, que autores como Alfred
Binet en Francia y Herman Ebbinghaus en Alemania habían desarrollado; y viene a ser lo
que este conjunto amplio y diverso de tests tienen en común. Es un constructo hipotético
mediante el que se hace referencia a una dimensión lineal en la que cabe ordenar las
puntuaciones que representan el promedio ponderado de los resultados obtenidos por
distintas personas en un número determinado de ítems o tests.
Spearman demostró que los tests cognoscitivos de cualquier tipo correlacionan
positivamente si son aplicados a personas al azar, y probó matemáticamente que si la
capacidad en una tarea cognoscitiva se divide en dos elementos distintos que se examinan
separadamente (uno sería la aptitud cognoscitiva general o inteligencia y el otro la
capacidad específica para realizar una tarea concreta), el patrón de correlación entre tests
diferentes se expresa en la forma de una tabla rectangular (matriz). El patrón que
Spearman encontró se conoce como matriz de rango 1.
L. L. Thurstone (1887-1955) replicó los estudios de Spearman, concluyendo que las
correlaciones miden un cierto número de aptitudes primarias, tales como la aptitud
numérica, verbal, memoria, etc. y una aptitud cognoscitiva general. Spearman no
aceptó los resultados de Thurstone porque su muestra no era aleatoria (utilizó sólo
estudiantes muy inteligentes) y los tests que aplicó eran muy similares entre ellos.
En nuevos estudios con sujetos no seleccionados, Thurstone encontró que había
cierto núfhero de lo que siguió llamando factores primarios pero que correlacionaban
entre sí, formándose una matriz de rango 1, que sería lo que proponía la teoría de
Spearman, el cual a su vez también había evidenciado la existencia de varios factores
tales como la aptitud verbal y la numérica.
Se llega por tanto a un paradigma que establece que personas diferentes tienen
aptitudes diferentes para resolver problemas intelectuales, siendo la inteligencia general
una aptitud especialmente importante para ello. Existen otras aptitudes específicas que se
refieren a tipos específicos de problemas (aptitudes numéricas, verbales, de memoria,
etc.), las cuales, dependiendo de las circunstancias, pueden ser muy importantes.
Este paradigma ha sugerido muchas críticas y teorías alternativas como la de J. P.
Gillford (1966), quien divide las posibles clases de aptitud en tres apartados:
a) Operaciones o procesos:
- Conocimiento
- Memoria
- Producto divergente
- Producto convergente
133
- Evaluación
b) Contenidos:
- Figurativo
- Simbólico
- Semántico
- Comportamental
c) Productos:
- Unidades
- Clases
- Relaciones
- Sistemas
- Transformaciones
- Implicaciones
Son clasificaciones cruzadas e independientes, por lo que supone un gran número de
posibles aptitudes diferentes: 5 x 4 x 6 = 120. Esta teoría, con la triple clasificación, tiene
la ventaja de ser sistemática, de ofrecer la apariencia de ser científica y estar dirigida por
una teoría. Aporta una idea de la conducta inteligente de acuerdo con cómo opera, sobre
qué opera y qué se produce mediante la operación. En resumen, la teoría de Gillford ha
hecho un intento para demostrar las conexiones entre la teoría de las aptitudes y la teoría
de la resolución de problemas y el aprendizaje.
Se le critica principalmente que ha ido hacia un extremo en la extracción de un gran
número de factores, situándose en el polo opuesto en términos de generalidad y de poder
predictivo.
Por su parte, R. B. Cattell sigue dando importancia al factor de inteligencia general,
que se valorará y se alcanzará mejor como un factor de segundo orden, vía de las
aptitudes mentales primarias, obteniendo así un factor de inteligencia general más
objetivamente definido.
10.2. Tipos de inteligencia
Cattell y J. L. Horn (1966), tras analizar factorialmente los resultados de varios tests
mentales, someter los ejes factoriales a rotación oblicua y extraer factores de segundo
orden, comprobó que se obtienen dos factores generales en lugar de un único factor
“G”, los cuales también correlacionan entre sí. Esto llevó a Cattell a distinguir entre
inteligencia general fluida (G f) e inteligencia general cristalizada (G c). Lo que
caracteriza a cada una es:
• Inteligencia general fluid a ( G f):
134
- Se mide mediante tests de material nuevo en los que desempeña un papel
importante la rapidez en hallar la solución y que tienen poco contenido
informativo, pero exigen la capacidad de percibir relaciones, a menudo
complejas, entre elementos relativamente simples.
- Aumenta de modo constante pero rápido. Alcanza un máximo a los 18-20
años, decreciendo gradualmente hasta los 55-60 años, en que se acelera
su decrecimiento.
- Parece estar determinada en su mayor parte por factores hereditarios y
por influencias fisiológicas, pudiendo haber una fluctuación diaria.
- Correlaciona de modo elevado con la rapidez en el aprendizaje de áreas
nuevas.
• Inteligencia general cristalizada (G c):
- Se mide con tests de poder mental, no cronometrados, donde la
puntuación refleja la carencia de errores, cuyo contenido es altamente
informativo y requiere que el sujeto utilice otros conocimientos y
habilidades ya adquiridas.
- Aumenta de la infancia a la madurez de modo más gradual que la fluida;
el crecimiento es negativamente acelerado entre los 13 y los 20 años y no
parece declinar hasta los 60-70 años de edad.
- Parece estar principalmente determinada por las influencias culturales,
presentando poca fluctuación diaria por estar constituida por sistemas de
hábitos adquiridos.
- Correlaciona poco con la rapidez en el aprendizaje de nuevas áreas.
En resumen, la inteligencia fluida se refiere esencialmente a la capacidad de aprender
a resolver problemas y adquirir las facultades necesarias para adaptarse a las exigencias
del propio entorno. Se trata de una facultad con base biológica y determinada
genéticamente. La inteligencia cristalizada se considera el producto de la inteligencia
fluida, la experiencia y el entrenamiento.
Para Benton y Sines (1989) la distinción entre inteligencia fluida y cristalizada es la
distinción entre aptitud y rendimiento. La distinción entre inteligencia general fluida y
cristalizada de Cattell guarda alguna semejanza con la que hace D. O. Hebb (1949,1966)
de inteligencia “A” e inteligencia “B”:
• Inteligencia “A”: Es la potencialidad básica del organismo para aprender a

adaptarse al medio y va a depender además de la carga genética de la
estimulación producida por el ambiente físico y social en que se desarrolle el
individuo.
135
• Inteligencia “B ”: Es el nivel de capacidad que una persona demuestra
realmente en su conducta. Es el producto de una interrelación entre naturaleza
y ambiente.
H. J. Eysenck (1979) propone la introducción de una tercera definición de la
inteligencia, inteligencia “C”, para referirse a la medida real de la inteligencia “B”
mediante los tests de CI (Coeficiente de Inteligencia). Los tests de CI miden sólo
parcialmente la inteligencia “B”.
Más recientemente, en el 2a Simposio sobre Inteligencia (1986) se reunió un grupo
de teóricos de la inteligencia, los cuales pusieron de manifiesto la falta de unanimidad en
cuanto a cierto concepto como especificidad o determinación de los aspectos
ambientales. Hay posturas favorables a la integración de perspectivas (Butterfield,
Detterman, Pellegrino, Sternberg); otras, más radicales, siguen la tradición de corte
biológico o psicométrico (Anastasi, Eysenck, Jensen, Scarr), y otras se basan en el
procesamiento de la información (Das, Estes, Hunt, Schank).
Es importante una serie de aspectos en los que sí parece que los autores están de
acuerdo en su totalidad, siendo los más destacables para Sternberg y Detterman (1988)
los siguientes:
1. Acuerdo general de la validez predictiva de los tests mentales psicométricos con

respecto al futuro rendimiento académico y profesional de las personas.
a) Ampliando su contenido de forma que evalúen de una forma más
independiente las conductas inteligentes de la vida cotidiana y la de los
rendimientos académicos/profesionales.
b) Modificando su estructura, haciéndolos más flexibles, para seguir los
procesos que llevan al sujeto a una respuesta.
c) Relativizando su validez predictiva para determinados grupos sociales o
culturales.
2. Importancia de las variables emocionales y motivacionales en la conducta
inteligente manifiesta tanto en las situaciones creadas por los tests mentales
como en la vida real.
3. Existencia de correlatos fisiológicos de la actividad intelectual (tiempo de
reacción, potenciales medios evocados).
4. Visión contextualizada de la inteligencia. Los factores culturales sociales o
situacionales son tenidos en cuenta incluso por los más reduccionistas.
5. Importancia de la metacognición como conocimiento y como control de la
cognición.
6. Necesidad de ahondar en la problemática de los diferentes individuos, más allá
136
de una comparación estadística.
7. Existen tres principales localizaciones de la inteligencia: en el individuo, en el
medio ambiente y en la interacción entre individuo y medio ambiente (cuadro
10.1).
CUADRO 10.1
Principales localizaciones de la inteligencia
137
138
10.3. Valoración de la inteligencia
Para Benton y Sines (1989) el nivel actual de funcionamiento intelectual, valorado

por un test de inteligencia, es el resultado de múltiples determinantes interactivas:
CUADRO 10.2
Funcionamiento intelectual
Para estos autores son importantes dos conclusiones:
• Tanto los factores genéticos como los ambientales influyen significativamente

en el nivel intelectual reflejado en la conducta manifiesta.
• Los factores genéticos y ambientales interactúan a todos los niveles para
producir la conducta observada.
10.3.1. Tests individuales de Inteligencia general
Las escalas más utilizadas para evaluar la inteligencia de forma individual son las
siguientes: WAIS, WISC y WPPSI.
A) Escala de inteligencia de Wechsler para adultos: WAIS
Consta de 11 subtests agrupados en dos subescalas:
139
• Escala verbal: Con los subtests de información, comprensión, aritmética,
semejanzas, memoria y vocabulario.
• Escala manipulativa: Con los subtests de clave de números, figuras
(incompletas, cubos, historietas, rompecabezas.
Con este test se obtiene tres cocientes de inteligencia:
- Cociente de inteligencia verbal (CIV).
- Cociente de inteligencia manipulativa (CIM).
- Cociente de inteligencia total (CIT): Las puntuaciones se obtienen sumando las
puntuaciones típicas de cada sujeto en las partes verbal y manipulativa de
cada subtest. Se transforman las puntuaciones típicas derivadas mediante la
comparación de las mismas con el baremo correspondiente, construido a partir
de las puntuaciones obtenidas por los sujetos del grupo de edad a que
pertenece.
B) Escala de inteligencia para niños: WISC
Consta de 12 subtests. Once son similares a los del WAIS y el último es un test de
laberintos. También está subdividido en dos partes que permiten obtener un CI verbal, un
Cl manipulative y un CI a partir de la puntuación total de la escala. Se puede aplicar a
niños de 5 a 15 años.
C) Escala de inteligencia de Wechsler para preescolar y primaria: WPPSI
Está diseñada para niños de 4 a 6 años y medio. Son 11 subtests, de los cuales ocho
son adaptaciones del WISC y tres son nuevos.
10.3.2. Tests colectivos de inteligencia general
Existe también una serie de tests de aplicación colectiva para calibrar el nivel de
inteligencia general. Entre ellos destacan los siguientes:
A) Tests de matrices progresivas (Rawn, 1938, 1943, 1947)
Fueron diseñados para evaluar el factor “G” definido por Spearman (1927). Son
varios tests de estructura análoga. Los más importantes son:
• Test de matrices progresivas en color, series A, Ab y B: Aplicable a niños de 5-

6 años hasta 11 años. Resulta muy útil para la evaluación de sujetos débiles
mentales y adultos con algún deterioro (afasia, sordez, etc.).
• Test de matrices progresivas. Escala general (PM 56): Se puede aplicar a partir
140
de los 11 años.
• Test de matrices progresivas. Nivel superior (PMS). Series I y II.
B) Tests de dominó
Son medidas casi puras del factor “G” . Los tests más usados son:
• TIG-1 (Test de Inteligencia General): Aplicable a partir de los 10 años.

Requiere una cierta preparación intelectual.
• D-48: Aplicable desde los 12 años.
• D-70: Equivalente al D-48. Se aplica de los 12 años en adelante.
• TIG-2: Se aplica a partir de los 12 años en niveles culturales medios y altos.
C) Tests de factor “G”, escalas 1, 2 y 3 (Catell, 1959)
Son una serie de tests que constan de varios subtests para evaluar el funcionamiento
intelectual del sujeto sin condiciones culturales.
D) Otros tests de inteligencia general
• Tests Beta (Kellog y Marton, 1953): Aplicables a sujetos adultos analfabetos o

de bajo nivel cultural.
• B-53 (Bonnardel, 1954): Se utiliza con adolescentes y adultos con un nivel de
estudios primarios.
• Test Otis (Otis, 1938): Evalúa la inteligencia a través de cuestiones mezcladas
(ordenación de frases, problemas matemáticos, etc.).
• TEI (Test Elemental de Inteligencia. Yela, 1968): Contiene elementos de
contenido verbal y de naturaleza heterogénea.
• Batería de aptitudes generales (García Yagüe, 1961): Está formada por pruebas
verbales y no verbales. Se aplica a sujetos de 7 a 12 años. Existe otra forma
para aplicar entre los 6 y 7 años.
10.3.3. Evaluación del desarrollo intelectual
Para valorar el desarrollo de la inteligencia en el individuo, se requiere otra serie de

técnicas, que varían según la edad del sujeto objeto de estudio.
A) Para sujetos menores de tres años
• Escalas para el diagnóstico del desarrollo (Gesell y Amatruda): Evalúa los

efectos del crecimiento tal como se reflejan en la conducta del niño, dando
141
lugar a la aparición de conductas nuevas. Se evalúan cuatro áreas*, conducta
motora, conducta adaptativa, lenguaje y conducta personal-social. Las
conductas que pertenecen a estas áreas aparecen siguiendo un orden riguroso,
por lo que se puede establecer un criterio de madurez.
• Escalas Bayley de desarrollo infantil (Bayley, 1969): Aplicable a niños de 2 a
30 meses. Consta de tres partes: la escala mental, la escala de psicomotricidad
y el registro de comportamiento. Se obtienen de ellos índices de desarrollo
mental (IDM) e índices de desarrollo psicomotriz (IDP).
B) Para sujetos mayores de dos años
• Test Standford-Binet. Revisión de Terman y Merrill de 1937 y 1960: Aplicable

de los 2 a los 16 años. En sujetos mayores de 16 años la medida deja de tener
un carácter evolutivo y se convierte en un indicador de brillantez intelectual.
No es adecuado para sujetos con deficiencias sensoriales. Los resultados
vienen expresados como cocientes de inteligencia calculados en función de
la edad mental y la edad cronológica del sujeto. Para calcular la edad mental
es necesario computar la edad base (aquella en la que el sujeto ha resuelto
todas las pruebas), más todos los aciertos adicionales que haya tenido por
encima de dicha edad.
• Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños (McCarthy,
1972): Es un instrumento que facilita la evaluación del nivel intelectual general
y el nivel en las variables aptitudinales más importantes desde el punto de
vista clínico y escolar. Se aplica desde los 2 años a los ocho y medio. Son 18
tests agrupados en seis escalas: verbal, perceptivo-manipulativa, numérica,
general cognitiva, de memoria y de motricidad. Los resultados de cada escala
se expresan en puntuaciones típicas transformadas denominadas índices.
• Escalas WPPSI y WISC: Descritas ya como tests individuales de inteligencia
general.
• Escala de ejecución abreviada (Pintner-Paterson, 1917): Es adecuada para
niños con problemas de sordera o con trastornos del lenguaje. Evalúa el
desarrollo a través de tareas manipulativas sin contenido verbal. Aplicable de
4 a 16 años. Proporciona la edad mental y el cociente intelectual.
• Escala Alexander (Alexander, 1935): Evalúa la inteligencia a través de tareas
manipulativas en las que influye no sólo la inteligencia general sino lo que
Alexander denomina inteligencia práctica. Es muy útil para evaluar sujetos
sordos y con problemas de idiomas. Se compone de tres pruebas: Passalong
(nueve problemas de dificultad creciente), cubos de Kohs y construcción de
cubos. Se aplica a niños de 11 a 16 años, aunque puede ser aplicado desde los
7 años hasta adultos. La puntuación obtenida proporciona la edad mental
142
(EM) y el cociente de inteligencia práctica (CIP).
C) Evaluación del desarrollo intelectual dentro del enfoque piagetiano
Piaget (1947) define la inteligencia como “adaptación” y ésta, a su vez, como “un
equilibrio entre la actuación del organismo sobre su entorno y viceversa”.
Este autor y sus colaboradores formulan una teoría sobre estados y subestados a
través de los que pasa el niño a lo largo de su desarrollo intelectual:
a) Período sensoriomotor: Abarca desde el nacimiento hasta el año y medio de
vida. Casati y Lézine reunieron una serie de técnicas de examen para evaluar
el nivel de desarrollo del niño en relación con cuatro categorías de
comportamientos:
1. Comportamiento de búsqueda del objeto desaparecido.
2. Utilización de medios para conseguir fines.
3. Comportamientos relacionados con la exploración de objetos.
4. Comportamientos relacionados con la combinación correcta de objetos.
b) Exploración de los niveles preoperatorio y operatorio: El período preoperatorio
(año y medio a 7 años) se deduce de la ausencia de ciertas operaciones
cognitivas como seriación, conservación, transitividad e inclusión de clases en
otros. Estas operaciones son evaluadas por tareas que tienen en común dos
rasgos fundamentales:
- Requieren que el sujeto comprenda el lenguaje que se refiere a cantidades
relativas y absolutas.
- Definen el éxito de una tarea a partir de la producción de ciertas
respuestas verbales apropiadas.
Existen más de ochenta pruebas para la evolución del paso del período
preoperatorio al operatorio, de las cuales Fogelman en 1970 hace una
exhaustiva recopilación.
En el período de las operaciones concretas (7 a 12 años) el niño llega a
ser capaz de realizar acciones que suponen interiorización, reversibilidad y
coordinación en sistemas de conjuntos. El niño adquiere la capacidad de
realizar diferentes operaciones relacionadas con la lógica de clases. Adquiere la
noción de la conversación, de la cantidad de sólidos y líquidos, del peso, del
volumen, de la longitud, del número, la capacidad de seriación, la noción de
transitividad y diferentes conceptos espaciales y numéricos.
c) Exploración del pensamiento operatorio formal: La adquisición fundamental se
refiere a la distinción entre lo real y lo posible.
Para evaluar si el individuo ha accedido al período de las operaciones
formales se puede utilizar la “Escala para la medición del pensamiento lógico”
de Piaget y Longeot, la cual consta de cinco pruebas:
143
1. Prueba de operaciones combinatorias.
2. Prueba sobre cuantificación de probabilidades.
3. Prueba sobre lógica proporcional.
4. Prueba sobre coordinación de distintos sistemas de referencia.
5. Prueba de conservación del peso y del volumen y pruebas de disociación
del peso y del volumen.
10.3.4. Evaluación del desarrollo social
Se ha incluido este apartado dentro de las técnicas de valoración de la inteligencia

por entender, como otros autores (Doll, 1935), que la competencia social depende en
gran parte de la inteligencia. Se puede definir el desarrollo social como el grado en que
el sujeto ha adquirido una serie de hábitos comportamentales que posibilitan su
adaptación a las exigencias del medio social.
Entre las técnicas para la evaluación del desarrollo social figuran:
A) Escala de madurez social de Vineland (Doll, 1935)
Es el primer instrumento construido para medir el desarrollo social y uno de los más
utilizados. Consta de 117 ítems referidos a ocho aspectos de la conducta: autonomía
general, independencia en el comer, independencia en el vestirse, autodirección,
ocupación, comunicación, locomoción y socialización.
Para cada ítem se ha establecido la edad a la que normalmente se considera que la
habilidad a que se refiere ha madurado. A partir de las puntuaciones se obtiene la edad
social (ES) del sujeto y el cociente de desarrollo social (CS).
B) Escala para la evaluación del desarrollo psicosocial (Hurtip y Zazzo, 1969)
Tiene una doble finalidad: por un lado evaluar el desarrollo en cuanto a autonomía
social y adaptación social con fines de diagnóstico individual y, por otro, evaluar la
inteligencia social del niño con fines de investigación. Consta de 139 ítems y está
destinada a niños de 5 a 12 años de procedencia urbana.
Evalúa el comportamiento en tres áreas:
• Adquisición de autodirección: Exploración del grado de autonomía en la casa y

en el exterior.
• Desarrollo de interés: Intenta averiguar el grado de interés por diversos tipos de
lectura y otros aspectos de la vida social.
• Desarrollo de las relaciones interindividuales: Se hace referencia a la
dependencia o independencia del niño con relación a sus padres.
144
C) Cuadro para la evaluación del desarrollo social (PAC, Gonzbug, 1946)
Intenta una evaluación cualitativa del sujeto. Presenta tres formas:
• PAC primario (PPAC) para niños menores de 3 años retrasados mentales, o de

13-14 años retrasados profundos.
• PAC-1, para niños deficientes en edad escolar.
• PAC-2, para la evaluación de débiles mentales moderados.
D) WVAATS ( West Virginia Assesment and Tracking System, Cone, 1981)
Está constituido por 20 escalas para la evaluación de la conducta adaptativa de

personas con distintos impedimentos. Permite evaluar no sólo la competencia sino otros
comportamientos:
• Zona sensorial: Responsabilidad táctil, auditiva y visual.

• Zona primaria y zona secundaria.
E) Batería de socialización (Silva y Martorel, 1982)
Es una batería para la evaluación del desarrollo social de sujetos de EGB en

ambientes escolares, que debe ser completada por maestros.
Son 8 escalas: cuatro destinadas a evaluar aspectos facilitadores de la socialización,
tres aspectos perturbadores de la misma y otra escala para evaluar el grado de adaptación
social. Las escalas son: liderazgo, sociabilidad, sensibilidad social, respeto y autocontrol
social, agresividad-terquedad, apatía-retraimiento, ansiedad y timidez y escala criterial de
socialización.
10.3.5. Tests de aptitudes múltiples
El estudio de las aptitudes mentales múltiples ha ido ligado al desarrollo de la técnica

factorial. Cabe destacar dos tests de evaluación:
A) Batería PMA de Thurstone (Aptitudes Mentales Primarias)
Thurstone, a partir de sus trabajos de rotación octagonal de los factores de grupo,

llegó a aislar doce factores de grupo que tomó como aptitudes mentales primarias. La
batería que diseñó se puede aplicar individual o colectivamente a partir de los 10 años.
Su objetivo es la evaluación de las aptitudes básicas de la inteligencia a través de los
siguientes factores:
• Comprensión verbal (V): Capacidad de entender palabras y materiales escritos.
145
• Fluidez verbal (F): Facilidad para hallar palabras con rapidez.
• Cálculo numérico (N): Velocidad y precisión de los cálculos aritméticos
sencillos.
• Razonamiento general o inducción (R): Tareas que requieren inferencias
lógicas.
• Especial (E): Consiste en razonar acerca de las formas visuales, cómo pueden
estar cuando se mueven, cómo se vuelven a reunir y cómo se transforman.
B) Batería DAT de Bennett (Test de Aptitudes Diferenciales)
Puede ser aplicada desde los 14 años, siendo su edad ideal de aplicación entre los 16
y 25 años. En su versión española consta de las siguientes partes de evaluación:
• Razonamiento verbal (VR): Aptitud para comprender conceptos expresados a

través de palabras.
• Aptitud numérica (NA): Capacidad para comprender relaciones numéricas y
razonar con material cuantitativo.
• Razonamiento abstracto (AR): Capacidad de razonar con formas no verbales.
Las series presentadas requieren la captación del principio operativo por el
que se producen los cambios sucesivos de formas.
• Relaciones espaciales (SR): Se combinan dos aspectos: la facilidad para
visualizar un objeto que ha de construirse a partir de un esquema y la
capacidad para imaginar cómo aparecería un objeto si se le hiciese girar en
distintos sentidos.
• Razonamiento mecánico (MR): Comprensión de principios físicos y mecánicos
en situaciones de la vida cotidiana.
• Rapidez y precisión perceptivas (CSA): Rapidez de respuestas en una tarea
simple de tipo perceptivo.
10,3.6. Tests de aptitudes especiales
Además existen tests específicos de evaluación de aptitudes especiales, como las

siguientes:
A) Aptitudes mecánicas
146
El “Test de aptitud mecánica” de McQuarrie (1925) tiene por objetivo evaluar
distintos aspectos de la inteligencia técnica y de habilidades relacionadas con la precisión
y rapidez manual en los trabajos mecánicos.
B) Aptitudes burocráticas
El “Test de aptitudes administrativas I” (SET) de Bennett y Gelink (1953, 1956) es

adecuado para la selección de personal administrativo, principalmente de niveles bajos.
C) Aptitudes musicales
El “Tests de aptitudes musicales” de Seashore (1919) evalúa varios aspectos de las

aptitudes musicales, tales como tono, intensidad, ritmo, sentido del tiempo, timbre y
memoria tonal.
10.3.7. Alternativas actuales en la evaluación de la inteligencia
Son varios los autores que hablan de la modificabilidad de la inteligencia:

Rosenzweig (1981), desde una perspectiva neurológica; Sternberg (1981), desde las
teorías cognitivo-conductuales; Bricker, Macke y Levin (1981), desde las teorías de
Piaget; entre otros. Estos autores intentaron crear procedimientos de evaluación
alternativos a los utilizados tradicionalmente con el objetivo de la modificación del
funcionamiento intelectual, por medio del aprendizaje.
Feverstein (1979, 1980) es el autor que ha sistematizado de modo más riguroso el
proceso de evaluación de la inteligencia, considerada como la capacidad de ser
modificada por el aprendizaje. Este autor considera que el desarrollo de las estructuras
cognitivas del sujeto es el resultado de dos formas de interacción entre el organismo y su
entorno:
• La primera tiene lugar cuando el organismo se ve expuesto directamente a

fuentes externas de estimulación.
• La segunda se produce cuando la experiencia que podía producir las fuentes
externas son mediatizadas por la intervención de un adulto que
intencionadamente estructura los elementos de dicha experiencia, modulando
así su influencia en el niño. Esto es lo que Feverstein denomina experiencia
de aprendizaje mediatizado (EAM).
La aceptación de la mediatización de las experiencias de aprendizaje es muy
importante en el desarrollo cognitivo y constituye el fundamento teórico para creer en la
reversibilidad (al menos parcial) de los procesos cognitivos del sujeto deficiente bajo
determinadas condiciones de intervención.
147
Para Alfonso Tapia (1987), las funciones cognitivas que normalmente aparecen
perturbadas en los deficientes, como consecuencia de la carencia de experiencias de
aprendizaje mediatizado, se pueden agrupar en cuatro categorías:
1. Funciones cognitivas perturbadas en la fase de entrada de la información.

2. Funciones perturbadas en la fase de la elaboración de la información.
3. Funciones perturbadas en la fase de codificación y comunicación de mensajes.
4. Factores afectivo-motivacionales.
Feverstein (1979) agrupa en una batería LEAD (Learning Potential Assesment
Device) una serie de pruebas para evaluar el funcionamiento cognitivo y el potencial de
aprendizaje. Los tests que constituyen esta batería son:
- Test de matrices progresivas de Raven, series A, Ab y B y las variaciones

UPAD sobre estas series.
- Test de matrices progresivas de Raven, series C, D y E y las variaciones
LPADII sobre estas series.
- Test de organización por puntos.
- Test de plataformás I y II (4 y 8 botones).
- Test de representación de diseños mediante figuras excavadas.
- Test de progresiones numéricas.
- Test de aprendizaje de posiciones (5 x 25).
- Test de analogías verbales y figurativas.
- Test de dibujo de la “figura compleja” de A. Rey.
- Test de dibujo de la “figura humana”.
- Test de rememoración de elementos asociados.
- Test de memoria de 15 palabras.
Otros tests que no pertenecen a la batería pero que también evalúan el potencial de
aprendizaje son:
- Test de potencial de aprendizaje de series, de Corman y Budoff (1973).

- Test de palabras dibujadas, de Corman y Budoff (1974).
- Test de cubos de Kohs, de Hamilton y Budoff (1973).
Otros planteamientos y procedimientos alternativos relativos a la evaluación de la

zona de desarrollo potencial son los de origen soviético revisados por Brown y French
(1979).
10.4. Psicopatología de la inteligencia
Siguiendo el esquema de Scharfetter (1976) se puede dividir los trastornos de la

inteligencia en función de las causas que los originan:
148
ALTERACIONES DE LA INTELIGENCIA
• Déficit intelectual a consecuencia de desviaciones congénitas o adquiridas en cuanto a la estructura o

las funciones cerebrales:
- Oligofrenia (retraso mental).

- Demencia.
• Otras alteraciones de la inteligencia:
- Desarrollo deficitario de la inteligencia por causas psicosociales.

- Trastornos de la inteligencia en la alteración de la referencia a la realidad.
- Trastornos de la inteligencia en defectos sensoriales.
- Trastornos de la inteligencia en la vigilancia aminorada.
- Trastornos de la inteligencia por motivos afectivos.
10.5. Oligofrenia
El retraso mental u oligofrenia es “una insuficiencia congénita (o en todo caso de

comienzo muy precoz) del desarrollo de la inteligencia. Se opone a la demencia en que
ésta es un deterioro de la inteligencia que se había desarrollado normalmente” (H. Ey,
1969).
Para Grossman (1973) retraso mental significa “un funcionamiento intelectual
generalmente notable por debajo del promedio, que existe junto con deficiencias de
adaptación y que se manifiesta durante el período de desarrollo”.
En el DSM III-R (1987) se señalan tres criterios para el diagnóstico de retraso
mental:
1. Capacidad intelectual general muy por debajo del promedio: CI de 70 o inferior,

obtenido mediante una prueba de inteligencia administrada de forma
individual. En el caso de niños más pequeños, se considera el juicio clínico
que determine una capacidad intelectual general muy por debajo del
promedio. Este criterio permite establecer el diagnóstico cuando las pruebas
de inteligencia disponibles no permitan obtener valores del C I.
2. Existencia de déficit o deterioro concurrentes en la capacidad adaptativa, por
ejemplo, en la eficacia personal del niño para conseguir el rendimiento
esperado por su edad y grupo cultural, en áreas como habilidades sociales y
responsabilidad personal, comunicación, habilidades para resolver problemas
cotidianos, independencia personal y autosuficiencia.
3. Comienzo antes de los 18 años.
149
Es importante señalar que las definiciones más recientes no inciden en las causas del
trastorno mental, ni en su incurabilidad. El retraso mental se define principalmente en
función de la conducta: Es mentalmente retrasado el que actúa como tal en función de la
interacción de un determinado conjunto de capacidades con un determinado conjunto de
exigencias ambientales.
En cuanto a la prevalencia e incidencia, según el DSM III-R, en un período de
observación determinado la tasa de prevalencia del retraso mental es aproximadamente
del 1%. Es más frecuente entre los niños, con una proporción niño/niña de 1,5:1.
10.5.1. Etiología
Según el DSM III-R (1987) los factores etiológicos pueden ser biológicos, sociales o
una combinación de ambos; en un 30-40% de los casos no se ha podido determinar una
etiología clara. En los casos restantes se consiguió aislar los principales factores causales:
un 50% son factores hereditarios; un 30%, alteraciones tempranas del desarrollo
embrionario; problemas en la gestación o perinatales suponen el 10%; trastornos
somáticos en la niñez, un 5%, y un 15-20% responden a influencias del entorno.
Para L. S. Szymansky y A. C. Crocker (1989) el retraso mental tiene orígenes
multifactoriales, diversas combinaciones de mala fortuna biomédica y ambiental, aunque
lo más común es que un elemento sea dominante y merezca un análisis pormenorizado.
Hay varios sistemas para la clasificación de la etiología del retraso mental, uno de los
más adecuados es agrupar los mecanismos según la fase de desarrollo humano en que es
más probable el riesgo de que aparezcan. Siguiendo este criterio H. M. Freedman (1980)
los divide en:
A) Factores prenatales
1. Trastornos del metabolismo de los aminoácidos:

Fenilcetonuria, enfermedad de la orina en jarabe de arce, enfermedad de
Hartnup, citrolinuria, hiperamoniemia, aciduria, argininosuccínica, hiperglucemia
idiopática, histidinemia, homocistinuria, distrofia oculorrenal de Lowe,
cistationuria, hiperprolinemia, tirosinosis, hiperlininemia.
2. Trastornos del metabolismo de las grasas:
Degeneraciones cerebromaculares, enfermedad de Niemann-Pick, enfermedad
de Gauches, leucodistrofia metacromática, síndrome de Bigler y Hsia,
leucoencefalopatías progresivas.
3. Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono:
Galactosemia, glucogenosis, hipoglucemia tipo McQuarrie, hipoglucemia
150
leucinosensible, intolerancia a la fructosa, sucionuria y hernia de hiato.
4. Trastornos del metabólicos diversos:
Hipercalcemia idiopática, hipoparatiroidismo, seodohipoparatiroidismo,
seudoseodohipoparatiroidismo, ereatinismo bocioso, enfermedad’dé Crigler-
Najar (ictericia no hemólica familiar), dependencia de piridoxina, enfermedad de
Wilson, mucopolisacaridosis, síndrome de Lesch-Nyhan.
5. Trastornos genéticos:
- Aberraciones cromosómicas: trastornos autosómicos (síndrome de Dawn,
síndrome del maullido, trisomía 13, trisomía 18, trisomía 22).
- Anomalías de los cromosomás sexuales: síndrome de Klinefelter,
disgenesia ovárica o síndrome de Turner.
- Trastornos autosómicos dominantes: distrofia miotónica, epiloia,
neurofibromatosis, angiomatosis, encefalopatías, aracnodactilia,
enfermedad de Sjogren, ictiosis congénita, condodistrofia,
craneosinostosis, hipertelorismo, diabetes insípida nefrogénica.
- Anomalías del desarrollo producidas por mecanismos genéticos recesivos
o desconocidos: anencefalia, porencefalia, agenesia del cuerpo calloso,
síndrome de Laurence-Monn-Bardet-Biedl, síndrome de Prader-Willi,
ataxia-telangiectasia, enfermedad de Nirrie.
6. Infecciones maternas durante el embarazo: sífilis, rubeola, otras enfermedades.
7. Complicaciones del embarazo.
B) Factores perinatales
Prematuridad, retraso del crecimiento intraútero, lesiones durante el nacimiento,

lesiones traumáticas cerebrales, factores anóxicos, quernictero.
C) Factores posnatales
Meningitis purulenta, meningoencefalitis vírica, meningoencefalitis aséptica,

intoxicación por plomo, traumas, trastornos convulsivos, espasmos infantiles,
convulsiones febriles, parálisis cerebral, enfermedad de Heller, malnutrición.
D) Factores socioculturales
Problemas médicos, problemas sociales y emocionales, deprivación ambiental,

retraso mental familiar.
151
10.5.2. Evaluación y clasificación
Desde hace muchos años la evaluación se basa principalmente en la puntuación del

CI (Coeficiente Intelectual) aunque su valor en el pronóstico haya sido objeto de
controversia. Desde una perspectiva tradicional las pruebas psicológicas más
frecuentemente usadas para valorar el nivel intelectual han sido las siguientes:
- Escala de inteligencia de Terman-Merrill (1960).

- Escala de inteligencia de Wechsler (WAIS-WISC).
- Test de laberintos de Porteus.
- Test gestáltico visomotor de Bender.
- Test de Rorschach.
- Test de retención visual de Benton.
Actualmente la AAMD (American Association on Mental Deficiency, 1973) define y

diagnostica el retraso del siguiente modo: “Significativas limitaciones en la eficacia del
individuo en cuanto a los estándares de maduración, aprendizaje, independencia personal
y/o responsabilidad social que son esperados para su nivel de edad y grupo cultural
determinado por la evaluación clínica e inusualmente por escalas estandarizadas, como
las escalas de conducta adaptativa de la AAMD o la escala de madurez social de
Vineland”.
Se puede concluir que un coeficiente de inteligencia aislado no significa nada si no es
dentro de un contexto clínico que juzgue como relevante lo que autores como De Juan
Márquez y Rubio (1987) señalan como importante:
1. Evaluación de las conductas representativas de maduración del sujeto (patrones
conductuales, sensoriales y motores).
2. Evaluación del ajuste social en contextos específicos tales como el hogar, el
colegio, taller o hábitat.
3. Evaluación del ajuste social en el grupo mediante el estudio de conductas
relevantes y/o facilitadoras del contacto interpersonal, tales como el lenguaje y
las habilidades sociales interpersonales y sexuales.
4. Evaluación de contextos institucionales familiares y evaluación en entornos
contextúales.
El DSM III-R (1987) describe cuatro niveles de gravedad que reflejan el grado de
deterioro intelectual los cuales se corresponden con cuatro niveles de CI:
NIVELES DE GRAVEDAD NIVELES DE Cl

Leve de 50-55 a 70
Moderado de 35-40 a 50-55
Grave de 20-25 a 35-40
Profundo por debajo de 20-25
152
Según esta clasificación, I. Sarason y B. Sarason (1980) señalan una serie de
características evolutivas:
CUADRO 10.3
Características evolutivas del retraso mental
153
154
10.5.3. Diagnóstico diferencial
El DSM III-R (1987) recomienda que debería hacerse el diagnóstico de retraso

mental cuando se cumplan los criterios, prescindiendo de la existencia de otro
diagnóstico. Cabe distinguir tres situaciones básicas:
1. En los trastornos específicos del desarrollo existe un retraso o fracaso en un

área específica del desarrollo, como la lectura o lenguaje, aunque en otras
155
áreas el niño evoluciona normalmente. Por contrario, un niño afectado de
retraso mental siempre presenta déficit probable en múltiples áreas de su
desarrollo.
2. En los trastornos generalizados del desarrollo, aparece un deterioro cualitativo
en el desarrollo de la interacción social, en el desarrollo de las habilidades de
comunicación, tanto verbales como no verbales y en la evolución de la
actividad imaginativa. Estas anomalías no son normales en cada uno de los
estadios del desarrollo, mientras que en el retraso mental (no relacionado con
otro trastorno) se observan déficits generalizados en el desarrollo, aunque el
niño se comporta como si evolucionara normalmente a través de las diferentes
etapas.
En el retraso mental pueden coexistir los trastornos específicos del
desarrollo (por ejemplo un déficit grave del lenguaje, desproporcionado con
respecto al observado en otras áreas del desarrollo, en un niño con retraso
mental leve). Los niños con trastornos profundos del desarrollo suelen
presentar también un retraso mental.
3. La capacidad intelectual limítese establece dentro del rango de CI 71-84 y no
puede garantizarse un diagnóstico de retraso mental. El diagnóstico diferencial
entre retraso mental leve y el funcionamiento intelectual límite requiere una
detenida evaluación de toda la información disponible, en la que se incluye los
resultados de las pruebas psicológicas.
10.5.4. Alteraciones conductuales
Las tres alteraciones más importantes de la conducta son: hiperactividad, evitación y

agresividad. Un bajo nivel de atención junto con inquietud hace difícil elrproceso de
aprendizaje y socialización y como consecuencia la integridad en un grupo.
La baja tolerancia a la frustración puede ser causa u origen de una irritabilidad que
se manifiesta más o menos permanentemente según sea el grado de estimulación
ambiental o interna; pudiendo terminar en una conducta más o menos agresiva. La
evitación puede ser un recurso que el niño ponga en marcha ante situaciones que él
mismo se ve incapaz de controlar y como una forma de desconectar con el entorno.
Si el retraso mental es leve, permitirá la suficiente capacidad de introspección como
para darse cuenta de que es distinto de los demás, lo que provocará una baja autoestima
y un sentimiento de insuficiencia y depresión que se puede manifestar abiertamente o de
forma enmascarada.
Por todos los motivos señalados es muy importante el medio familiar, ya que si
disponen de un ambiente donde se les acepte y estimule de forma adecuada, pueden
desarrollar una buena adaptación social y profesional, ya que esos niños requieren mayor
cantidad de cuidados maternos, afecto y estimulación. El que aparezca o no una
156
psicqpatología añadida al retraso mental va a depender en gran medida de las
experiencias de la vida del niño y de sus influencias ambientales.
10.5.5. Prevención y exploración
La profilaxis se debe enfocar principalmente en los siguientes aspectos:
1. Si una pareja engendra un hijo con retraso mental considerado netamente

hereditario y cuya transmisión sea conocida, tiene mayor probabilidad que la
media de la población general de tener otro hijo anormal.
2. Prevención de las infecciones y de las intoxicaciones en la gestación.
3. Examen de la formula cromosómica (cariotipo).
4. Detección de los portadores del gen de la oligofrenia fenilcetonúrica.
5. Investigación de las incompatibilidades sanguíneas fetomatemas en los casos de
mujer Rh- embarazada de un hombre Rh+, donde un feto dé Rh+; se
buscarán en la madre las aglutininas anti-Rh.
6. Prevención de los traumatismos obstétricos evitando muy particularmente la
anoxia neonatal.
La exploración del retraso mental se hará mediante las siguientes pruebas:
- Estudio genealógico.
- Pruebas biológicas y enzimáticas.
- Examen neurológico.
- Radiografías de cráneo y electroencefalograma.
- Examen psicológico.
- Estudio psicosocial de la familia.
10.5.6. Tratamiento
El programa de tratamiento deberá incluir un manejo ambiental, un programa

educativo o vocacional, trabajo, asesoramiento para los educadores, terapia familiar y,
por supuesto, un diagnóstico psiquiátrico lo más preciso posible del trastorno, además de
una valoración global de sus potenciales.
En cuanto al tratamiento biológico propiamente dicho, hay que diferenciar dos tipos
de actuación:
a) Sobre la etiología orgánica: Algunos retrasos mentales de origen endocrino

(mixedena) se benefician de los extractos tiroideos. En caso de retraso puberal
las hormonas gonadotrópicas están indicadas. La hidrocortisona tiene
indicaciones seguras en algunas encefalopatías evolutivas con epilepsia.
Ciertas correcciones quirúrgicas, como la apertura de la lámina subóptica en
157
ciertas hidrocefalias, cisternotomía de algunas dilataciones de las cisternas
optoquiasmáticas y protuberancias, pueden ser útiles para corregir ciertos
retrasos mentales.
b) Sintomáticamente, se puede señalar la prescripción de:
Ácido glutámico Aminoácido necesario para el desarrollo, que

se prescribe casi sistemáticamente en los
casos de retraso mental y del desarrollo.
Neurolépticos Para corregir la actividad delirante o reducir
oposiciones y agitaciones caracteriales.
Tranquilizantes Se usarán si el componente ansioso está en
primer plano.
Antidepresivos Son muy útiles en la eliminación de los
síntomas depresivos y la mejora del nivel
general de funcionamiento.
Además de la psicoterapia, se ha demostrado la utilidad de otros enfoques

terapeúticos:
• Ludoterapia: Resulta muy eficaz para la rehabilitación; pueden ser juegos
individuales o comunitarios, actividad artística, deporte, etc.
• Psicomotricidad: El control de la psicomotricidad debe hacerse desde el
nacimiento con aplicación continuada de estimulaciones sensoriomotrices,
según el desarrollo, encaminándolo hacia otros tipos de aprendizaje.
• Pedagogía terapéutica: Se aplicará en el período escolar para que adquieran
conocimientos escolares, sociales y de iniciación profesional según su grado de
retraso mental.
10.5.7, Psicoterapia
La psicoterapia de pacientes con retraso mental sigue las mismas reglas que con
pacientes no retrasados, aunque ha de adaptarse al nivel de desarrollo del paciente y a
sus dificultades de comunicación. Puede haber problemas en estos pacientes para
interiorizar lo que aprenden en las sesiones de psicoterapia, siendo muy importante los
reforzamientos continuados por parte de todos los profesionales que los atienden.
Durante mucho tiempo se creyó una pérdida de tiempo por parte de los
profesionales la psicoterapia individual con estas personas, por considerar que les falta
lenguaje y facultades conceptuales cognitivas para llegar a un insight y porque su
excesiva dependencia impediría la resolución de la transferencia. Sin embargo, varios
trabajos demostraron la efectividad de la psicoterapia individual al ayudar a mejorar el
158
malestar afectivo, la autoestima, a desarrollar expectativas realistas de sí mismo, a
expresar las emociones apropiadamente y a resolver la ansiedad.
Puede ser necesario un enfoque estructurado con pacientes que no saben dónde
centrarse, o ser preciso fijar límites ya que pueden no saber qué conductas son
apropiadas. No será recomendable una hiperestimulación durante las sesiones, sobre todo
si hay una dificultad especial de concentración. La comunicación debe ser breve, concisa
y clara, enfocándose hacia sucesos específicos y concretos que narra el paciente o que
suceden en el entorno próximo. Las técnicas no verbales pueden ser muy útiles para ver
el nivel de desarrollo y edad del paciente, además de proporcionar un medio el modelado
de distintas conductas.
Será muy importante que el terapeuta se acostumbre a interpretar el lenguaje
corporal del sujeto, teniendo en cuenta que son individuos con dificultades para
expresarse por otros medios. La psicoterapia de grupo es muy útil con adolescentes y
adultos jóvenes que necesitan apoyo de los compañeros para lograr una cierta
independencia, así como para que les sirva de modelo de rol.
10.6. Demencias
El término demencia deriva del latín, de (privativo) y mens (inteligencia). La

demencia fue definida en un principio por su carácter de decadencia irreversible, crónica,
progresiva e incurable.
En la primera parte de este siglo quedaba ya establecida la demencia como un estado
de deterioro intelectual crónico debido a lesiones anatomopatológicas cerebrales. Los tres
elementos, el clínico-descriptivo, el evolutivo y el anatomopatológico, que sustentaron el
concepto quedaron desfasados por los siguientes motivos (A. Bulbena, 1991):
- El deterioro intelectual, aunque existe, hoy es un paradigma agotado pues las

investigaciones se encaminan hacia el paradigma no cognitivo: sintomatología
motora, sensorial, sueño, etc.
- Los aspectos evolutivos, la cronicidad y la irreversibilidad de las demencias han

sido cuestionados ya que existen cuadros clínicamente demenciales
reversibles, tanto de origen neurológico como psiquiátrico, que han
restablecido así las expectativas terapéuticas.
- En las dimensiones anatomopatológicas no siempre existe correlación con el

trastorno clínico, ya que hay pacientes con signos de atrofia que no presentan
cuadros demenciales clínicamente.
Las definiciones actuales de demencia varían según el énfasis y mención de

diferentes manifestaciones, bases etiológicas y repercusiones en el curso clínico. En
países anglosajones se ha difundido el término deterioro cognitivo; en el campo de la
159
neuropsicología se utiliza el concepto de síndrome de deterioro neuropsicológico; otros
prefieren denominarla en función de su etiología insuficiencia o fallo cerebral (brain
failure) o bien paraskepsia (deterioro cognitivo de cualquier etiología).
Bulbena (1991) considera adecuado mantener el concepto de estados demenciales,
que agrupa un conjunto de trastornos caracterizado por una decadencia adquirida y
global de las funciones intelectuales de naturaleza orgánica, que produce una
desintegración de las conductas sociales y personales del paciente y que frecuentemente
presenta un curso progresivo y crónico.
Según el DSM III-R (1987), los criterios para el diagnóstico de demencia son los
siguientes:.
a) Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto y largo plazo.

b) Al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Deterioro del pensamiento abstracto.
2. Deterioro de la capacidad de juicio.
3. Otros trastornos de las funciones corticales superiores, como afasia,
apraxia, agnosia, dificultades constructivas.
4. Modificaciones en la personalidad.
c) Las alteraciones a) y b) interfieren en las actividades laborales o sociales
habituales o en las relaciones con los demás.
d) No aparecen exclusivamente durante el curso de un delirium.
e) Demostración, a través de la historia, el examen físico o las pruebas de
laboratorio, de una causa orgánica específica que se estima etiológicamente
relacionada con la alteración. En ausencia de tal evidencia, puede
presuponerse un factor etiológico orgánico si la alteración no puede atribuirse
a ningún tipo de trastorno mental no orgánico.
10.6.1. Etiología y frecuencia
La etiología más común es la degenerativa primaria tipo Alzheimer. Otras causas

serían:
- Enfermedades vasculares.
- Infecciones del sistema nervioso central: neurosífilis terciaria, meningitis
tuberculosa y vírica, encefalitis vírica, trastornos relacionados con el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH).
- Traumatismos craneales: hematoma subdural crónico.
- Trastornos tóxico-metabólicos: anemia perniciosa, deficiencia de ácido fólico,
hipotiroidismo.
- Hidrocefalia normotensiva.
160
- Enfermedades neurológicas: corea de Huntington, esclerosis múltiple,
enfermedad de Pick, enfermedad de Parkinson.
- Estados post-anóxicos o post-hipoglucémicos.
El caso de demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer, en un 39-51%;

le siguen las demencias vasculares en un 8-13%, las demencias alcohólicas en un 6-8%,
los tumores cerebrales en un 4-5%, la enfermedad de Huntington en un 2-5% y las
enfermedades metabólicas en un 2-4%.
10.6.2. Evaluación
Será muy importante realizar una adecuada anamnesis teniendo en cuenta:
1. Datos que es capaz de suministrar el paciente.

2. Antecedentes familiares en la doble vertiente de enfermedad de Huntington o
Alzheimer y aspectos ambientales relaciónales.
3. Antecedentes personales: personalidad previa y capacidad adaptativa, desarrollo
escolar y profesional, consumo de sustancias tóxicas y enfermedades
anteriores (hipertensión, sífilis, accidentes vasculares, trastornos psiquiátricos,
trastornos neurológicos, etc.)
4. Hábitos: actividades al cabo del día, horario de comidas y bebidas, capacidad
de aseo, continencia de esfínteres, relación con la familia.
5. Motivo de consulta. Es muy orientativa la forma de aparición:
a) Inicio lento y progresivo: más de 6 meses; aparecen fallos de memoria,
apatía, falta de aseo, disminución del léxico, desorientación espacial.
b) Inicio agudo o subagudo. Puede ser en forma de sintomatología:
• Psiquiátrica: trastornos afectivos inespecíficos (ansiedad, irritabilidad,
etc.), trastornos psicóticos delirantes o alucinatorios, trastornos
confusionales, conductas excéntricas o paradójicas.
• Neurológica: pueden acelerar cuadros demenciales que estaban
latentes (accidentes vasculares cerebrales o traumatismos craneales).
6. Edad del paciente: Antes de los 65 años son cuadros psiquiátricos, como la
depresión, que causan alteraciones en la memoria, y a partir de los 65 años la
posibilidad de un cuadro demencial aumenta considerablemente, pudiendo
haber otros síntomas añadidos al problema mnésico.
10.6.3. Evaluación pslcométrlca y neuropsicológlca
Hay pruebas dedicadas a evaluar funciones concretas como memoria, lenguaje,
161
atención, etc. y baterías que combinan varias de estas pruebas particulares; entre ellas
están las baterías psicométricas generales, como son las de:
- Wechsler. Medirá dos grupos de respuestas: los test que se mantienen con la edad y
los que no se mantienen. El índice de deterioro tendrá en cuenta también el
deterioro fisiológico. Se llega a un porcentaje entre el test que no se mantiene
y el test que se mantiene. Si el porcentaje es superior a un 10% sobre el nivel
de edad, el deterioro será posible; si es superior a un 20%, el deterioro será
cierto.
- Halstead
- Luin
- Roben y Pienc
- Folstein y McHugh (versión española validada por Lobo).
Estas baterías generales pueden tener el inconveniente de necesitar personal

especializado, pero son muy útiles para:
- Confirmación del deterioro sospechado.

- Diferenciación de lesiones focales.
- Definición del grado de deterioro.
- Control de la evolución del paciente.
Hay dos escalas clínicas globales para la evolución de la demencia. Las dos recogen
información de diferentes áreas de funcionamiento en distintas etapas de deterioro:
- “ Clinical Dementia Rating Scale” de Hugher y colaboradores (1982).

- “Global Deterioration Scale” de Reisberg y colaboradores (1982).
Otros dos instrumentos para completar un examen psicogeriátrico son:
- “Geriatric Mental State” (GMS) de Copeland, en España adaptado por Lobo y
colaboradores (1988).
- “Cambridge Mental Disorder of the Elderly Examination” (CAMDEX) de
Roth, Fym, Mountjoy (1986), con la versión española de López y
colaboradores (1989).
10.6.4. Clasificación
Son muchas las clasificaciones que existen. De acuerdo con Bulbena (1991), las
demencias se pueden clasificar en función de dos criterios:
A) Clasificación clínico-anatómica
Joynt y Sholson (1980) combinan datos semiológicos con su localización cerebral

aproximada:
162
1. Demencias corticales:
• Características: dificultad de abstracción, orientación, juicio y memoria, y
trastornos en las áreas de asociación cortical, que afectan al lenguaje, praxias y
reconocimiento sensorial, produciendo afasias, apraxias y agnosias.
• Conducta: excentricidad, expresión sexual exagerada, actitudes apáticas,
incapacidad de realizar operaciones mentales complejas.
• Afectividad: labilidad e incontinencia emocional.
Los signos más precoces son la amnesia de nombres y los cambios conductuales
y afectados. El prototipo es la enfermedad de Alzheimer, y el correlato anatómico, la
corteza cerebral frontal, temporal y parietal.
2. Demencias subcorticales:
• Características: ausencia del cuadro afasoaproxoagnóstico y dificultades de
memoria, abstracción y orientación. La diferencia con las corticales es que,
más que una pérdida de función, es una inhibición o retardo de la misma.
• Conducta: actividad retardada, descuido de la apariencia, disminución de la
atención en relación al trabajo y las relaciones sociales, aislamiento.
El paciente, más que amnésico, está distraído y falto de motivación. Presenta

una verbalización afectada (hipofonía y disartria). Neurológicamente aparecen
trastornos motores, con cuadros parkinsonianos, coreicos y ataxias. El prototipo es
la enfermedad de Huntington y la de Parkinson.
3. Demencias axiales:
• Características: alteraciones de la memoria reciente y aprendizaje porque el
trastorno de retención es grave y el paciente olvida a los pocos momentos
después de sus actividades.
• Conducta: aparecen poco preocupados por el déficit mnésico y son muy
cooperativos, sin conductas extremadamente anormales.
Neurológicamente, el paciente puede tener afectación encefalopática y

polineurítica, además de ataxia y temblores. El prototipo es la enfermedad de
Wernicke-Korsakoff. El correlato anatómico está en las estructuras axiales
cerebrales, como la porción medial del lóbulo temporal, hipocampo, hipotálamo, etc.
4. Demencias globales: Presentan combinación de las anteriormente descritas.

No es una clasificación exacta, pero sirve para establecer una localización
aproximada. De esta forma si el cuadro demencial aparece sin sintomatología
neurológica, con déficit progresivo de memoria y aparición progresiva de apraxia y
163
agnosia, indicará preferentemente una demencia cortical. Si hay trastornos neurológicos
motores extrapiramidales, apatía, retardo y ausencia de trastornos afasoapraxoagnósticos,
habrá que pensar en una demencia subcortical.
B) Clasificación evolutivo-terapéutica
Esta clasificación está en función del potencial terapéutico, el pronóstico y el curso.

Strub y Black (1981) distinguen tres tipos:
1. Estados demenciales tratables y potencialmente reversibles: Son una serie de
trastornos que si son diagnosticados y tratados a tiempo pueden remitir. En
este apartado se engloban enfermedades metabólicas y carenciales,
intoxicaciones por drogas y metales, conectivopatías, enfermedades
infecciosas y procesos intracraneales.
2. Estados demenciales tratables e irreversibles: Son trastornos crónicos que
producen demencia, y el tratamiento es a nivel paliativo. Se trata de cuadros
producidos por trastornos vasculares, como la demencia multinfártica, la
postraumática y las alcohólicas.
3. Estados demenciales no tratables irreversibles: Son trastornos productores de
demencia que no tienen tratamiento con evolución crónica e irreversible.
Destacan en este apartado las enfermedades de Alzheimer, Pick, Huntington y
Parkinson, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
10.6.5. Diagnóstico diferencial
El DSM III-R (1987) hace el diagnóstico diferencial con los siguientes cuadros:
a) Proceso normal de envejecimiento: Demencia no es sinónimo de
envejecimiento; sólo se justificará el diagnóstico de demencia si hay pruebas
evidentes del deterioro de memoria, que junto con los otros síntomas es de tal
gravedad que interfiere en la actividad social o laboral.
b) Delirium: El deterioro de memoria es común pero en la demencia el individuo
se mantiene alerta. En el delirium el curso clínico es distinto ya que los
síntomas fluctúan, mientras que en la demencia son relativamente estables.
c) Esquizofrenia: Las formás crónicas de esquizofrenia pueden acompañarse de
deterioro intelectual, pero hay ausencia de una patología cerebral identificable.
Algunos autores, como H. Ey (1969), tienen un nombre para las demencias
que sobreviven a continuación o al término de la evolución de una psicosis:
demencias vesánicas.
d) Episodio depresivo mayor: Algunos pacientes con depresión mayor pueden
cursar con dificultad de pensamiento y concentración, deterioro de memoria, y
falta de rendimiento en las pruebas neuropsicológicas; en ese caso presentan
pseudo-demencia depresiva o síndrome demencial depresivo.
164
En la demencia las alteraciones del estado de ánimo son menos frecuentes
y de menor duración que en la depresión; además, en la depresión el inicio es
más preciso y progresa con mayor rapidez. Una prueba diagnóstica puede ser
la terapéutica con antidepresivos o terapia electroconvulsiva; si el trastorno es
un episodio depresivo mayor, el deterioro cognitivo mejorará el estado de
ánimo.
e) Trastornos facticios con síntomas psicológicos: Raramente pueden ser
semejantes a una demencia.
10.6.6. Exploración
Los campos que habrá que explorar para detectar la demencia son:
A) Nivel de conciencia
Básicamente se descartará, por deteriorar notablemente el deterioro intelectual, la

obnubilación y la confusión.
• Obnubilación: Se manifiesta en forma de estado letárgico o de somnolencia

que fluctúa a lo largo del día y se evalúa por el nivel de respuesta a estímulos
generalmente dolorosos. 'Principalmente se debe a lesiones en el sistema
reticular y a trastornos metabólicos, tóxicos o hipoxia.
• Confusión: El nivel de vigilancia es menos ostensible. El paciente será incapaz
de mantener una línea de conversación estable. Responderá mejor a
preguntas cerradas que abiertas. Puede acompañarse de oninismo. Se debe a
trastornos metabólicos y tóxicos, así como a patología septal, frontal o
subcortical.
B) Afectividad
Los síntomas que se detectan son los siguientes:

- Principalmente aparece labilidad e incontinencia emocional.
- En estados avanzados (síndrome seudobulbar) aparece risa y llanto
espasmódico sin contenido afectivo.
- En estados demenciales establecidos hay un cierto grado de indiferencia
afectiva.
Un problema difícil de resolver son las manifestaciones afectivas en los primeros

estadios de la demencia, ya que existe solapamiento con los síntomas de la depresión. Es
el caso de la apatía, el desinterés o la anhedonia.
En la enfermedad de Pick la ansiedad inespecífica y la reactividad emocional
exagerada son síntomas que preceden a los trastornos de la memoria.
165
C) Lenguaje
Las principales alteraciones son disartria, hipofonía, lentitud, omisiones gramaticales,

parafrasias, perseveraciones verbales como ecolalia y palilalia, dislogía, fenómenos
afásicos que pueden ser fluentes (débito de palabras normal) o no fluentes (reducción del
débito de palabras). El lenguaje será un elemento muy importante que habrá que evaluar
en las demencias. Para ello:
- Se debe explorar la comprensión del lenguaje, dando al paciente instrucciones

simples (pedirle que coja un objeto o que realice cualquier acción).
- Un trastorno precoz en las demencias es la dificultad de encontrar la palabra

adecuada. Para explorar este trastorno se le pide al sujeto que nombre objetos
que se le señalan o que enumere elementos de una determinada categoría.
D) Memoria
Puede estar alterada en los períodos iniciales de demencia y ser una de sus primeras
manifestaciones. Se exploran los siguientes grados de memoria:
• Olvido senil benigno, caracterizado por el olvido de detalles poco importantes

pero el paciente recuerda bien la experiencia en sí misma. El individuo es
consciente de sus fallos, que intenta compensar. Este trastorno aumenta con
la edad pero no evoluciona a maligno.
• Olvido senil maligno, caracterizado por que el sujeto se olvida de detalles,
aspectos relevantes y la experiencia en sí misma. Evoluciona con rapidez y sin
que se dé cuenta la persona, yendo hacia una desorientación en tiempo,
espacio y, finalmente, de persona.
• La memoria inmediata en la demencia puede estar conservada en las etapas
iniciales. Se explora pidiendo que repita una lista de dígitos inmediatamente
después de ser comunicados verbalmente. Sí hay trastorno de conciencia o sí
está alterada si presentara dificultad o incapacidad para repetir los dígitos.
• La memoria reciente (capacidad de retener más de 1 minuto un material) se
deteriora en la demencia. También es importante descartar trastornos de la
conciencia que pueden alterar este tipo de memoria. Se explora diciéndole una
palabra y se le pide que la repita al cabo de varios minutos (5-10 minutos). En
las demencias corticales estas tareas se ven deterioradas progresivamente,
mientras que en las demencias axiales la memoria reciente es más prominente
y grave.
• La memoria remota, según algunos autores, parece que cumple la ley de Ribot:
166
se olvida primero y más intensamente lo reciente, y más tarde y con menor
gravedad lo antiguo. Actualmente otros autores creen que la memoria remota
también está deteriorada pero que no se explora adecuadamente.
• En la demencia cortical tipo Alzheimer el sujeto casi no se queja de sus
problemas de memoria; en los cuadros de pseudodemencia sí manifiestan sus
quejas (hay cierta conciencia de enfermedad).
• La confabulación es frecuente en las demencias, el paciente responde con
datos erróneos o verídicos pero mal ordenados. Se asocia a un déficit en el
control de la respuesta y en la autocorrección, pudiendo corresponderse con
una afectación frontal.
Aunque la evolución del deterioro de la memoria es progresiva, adquiere en cada
individuo unas dimensiones específicas. Algunos autores señalan dos motivos que hacen
persistir el recuerdo: los afectivos y los prácticos.
E) Praxias
La apraxia sería la incapacidad de llevar a cabo movimientos y gestos simples o

escalonados debido a lesiones cerebrales y en ausencia de déficit en el aparato motor.
Ajuriaguerra y colaboradores describen las sucesivas etapas de desintegración de las
praxias en las demencias de acuerdo con los niveles operativos descritos por Piaget en el
niño. Neuropsicológicamente aparecen por este orden:
1. Apraxias constructivas: Se explora que dibuje con o sin modelo figuras

tridimensionales.
2. Apraxias ideomotoras: Se puede evaluar la actividad bucofacial pidiendo que
sonría, sople, etc.
3. Apraxias ideatorias: Se pide al paciente la realización de actividades que
requieren coordinaciones nuevas, como tomar una hoja, doblarla, meterla en
un sobre, cerrarlo, etc.
Se puede evaluar la regresión de la actividad práxica en una actividad como la de
vestirse: primero se pierde el orden habitual, luego la distinción entre derecho y revés de
la prenda y, por último, la capacidad de utilizarla. Este deterioro precede al de
desvestirse.
F) Orientación
La orientación está conectada con la memoria. Primero se pierde la orientación

temporal, después la espacial y por último la de persona.
167
G) Examen físico
Habrá que tener en cuenta ciertas agrupaciones sindrómicas; por ejemplo, en la

demencia multinfártica se halla generalmente hipertensión, arritmias, retinopatía
hipertensiva, defectos en el campo visual, hiperreflexia asimétrica y hemiparesias.
Se procederá a una analítica de orina y sangre con examen hematológico,
electrolítico, de glucosa y urea, de función hepática y tiroidea, vitamina B12, ácido fólico
y serología de Lúes.
H) Exploración neurológica
La presencia de sintomatología extrapiramidal indica la posibilidad de demencias

subcorticales, aunque puede haber cierto solapamiento, como pacientes con síntomas
parkinsonianos y enfermedad de Alzheimer.
Generalmente en las demencias no hay síntomas neurológicos sensitivomotores, con
excepción de las demencias secundarias a trastornos neurológicos (por ejemplo de un
tumor cerebral). Se presentan en forma de síntomas menores, como los reflejos arcaicos.
I) Exploraciones paraclínicas
Las técnicas de exploración paraclínica más comúnmente utilizadas son las

siguientes:
• Electroencefalografía: No es una prueba definitiva. Puede aparecer normal en
casos graves y alterado en casos más leves. Es importante en tres casos:
1. Electroencefalograma normal en casos de demencia grave. Es probable que
padezca una demencia degenerativa tipo Alzheimer o Pick; la excepción sería
en el caso de la depresión, en la que el electroencefalograma también es
normal.
2. Electroencefalograma anormal en demencias moderadas. Hay enfermedades
que producen demencia y alteran notablemente el electroencefalograma; por
ejemplo la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, en donde hay ondas agudas
paroxísticas sobre un retardo general. Puede haber ondas focales lentas en
masas intracraneales (tumores, abscesos).
La anormalidad más habitual en la demencia es la actividad lenta difusa;
con frecuencia de 2-3 Hz se puede pensar en cuadros confusionales
metabólicos o yatrogenia farmacológica. Si la frecuencia es de 4-7 Hz, son
cuadros de Alzheimer avanzados.
3. Electroencefalograma con actividad paroxística. Puede indicar trastornos como
traumatismos ocultos, tumores o infartos cerebrales.
• Tomografía axial computarizada (TAC): Principalmente demuestra anomalías
focales y se visualizan cambios morfológicos en los ventrículos y surcos
168
cerebrales.
• Otras técnicas:
- Tomografía por emisión de positrones (TEP): A diferencia de la TAC, en
lugar de representar estructura representa funcionalismo cerebral.
- Resonancia nuclear magnética: Son imágenes cerebrales elaboradas a
través de los cambios de polaridad celular inducida por la emisión de
flujos magnéticos.
- Potenciales evocados: Permiten relacionar determinados parámetro^,
sobre todo la onda P300 con el déficit cognitivo.
10.6.7. Formas clínicas
El 70% de los estados demenciales son casos de demencia senil tipo Alzheimer
(como prototipo de la demencia cortical) y demencia multinfártica (prototipo de las
demencias mixtas: cortical y subcortical).
A) Enfermedad de Alzheimer
Kraepelin fue el primero en utilizar el término en 1910. Clásicamente se consideró

una demencia presenil, a diferencia de la senil, que sería a partir de los 65 años. Pasados
unos años se pensó que eran la misma enfermedad. Recientemente se cree que una edad
temprana de comienzo determina una mayor gravedad de la enfermedad; es decir, las de
comienzo presenil son las que revisten mayor gravedad.
Es tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. La muerte se
produce entre los 6 y 12 años de padecimiento de la enfermedad. Existen pruebas de
transmisión familiar, aunque la concordancia familiar no es concluyente. La distinción
con la enfermedad de Pick sólo se puede verificar exactamente con el estudio histológico.
En cuanto a la clínica de la enfermedad, ésta aparece de modo insidioso y paulatino,
siendo difícil precisar su inicio. Evoluciona de forma constante y progresiva, y se puede
establecer una diferenciación por etapas (cuadro 10.4).
Los principales síntomas son: trastornos de memoria, desorientación, parafasias,
reducido nivel de comprensión del lenguaje y dificultades práxicas.
CUADRO 10.4
Evolución de la enfermedad de Alzheimer
169
170
B) Demencia multinfártica
El cuadro clínico de la demencia multinfártica (DMI) se atribuye a numerosas

oclusiones arteriales que producen deterioro del tejido cerebral. Las manifestaciones de la
enfermedad varían según las zonas afectadas y resulta difícil establecer una
sintomatología uniforme. Otros autores advierten de que el diagnóstico de DMI debe
establecerse con precaución hasta que se disponga de métodos diagnósticos más
concluyentes.
Las subclasificaciones de la DMI se basan en la localización de las lesiones
isquémicas, con predominios corticales o subcorticales o, más frecuentemente, de ambas.
Las alteraciones principales se pueden agrupar en:
• Trastornos de la memoria y orientación.

• Incapacidad de aprendizaje, atención, juicio y resolución de problemas y
171
cálculos.
• Pérdida del control emocional.
• Pérdida de habilidades y capacidades adquiridas.
Actualmente se da mayor importancia a manifestaciones no cognitivas, como
alteraciones del sueño, trastornos sensoriales y trastornos motores.
Algunos de los problemas más comunes y sus posibles soluciones son:
• Insomnio: Es muy frecuente y generalmente mal tolerado. Si es de conciliación

del sueño, es adecuado el clormetiazol; si lo que predomina es el despertar
precoz, será aconsejable la tioridacina. Este trastorno puede surgir en el
contexto de un cuadro depresivo, para lo cual será necesario antidepresivos.
• Incontinencia urinaria: Es necesario descartar causas específicas como
infecciones urinarias o limitaciones de movilidad del sujeto, o bien por un
motivo de desorientación que no reconozca su habitación o el cuarto de baño.
Se pueden hacer entrenamientos pautados y establecer un horario estable.
• Incontinencia fecal: Se puede deber a impacción fecal con diarrea líquida de
rebosamiento. Se puede tratar con remedios dietéticos o farmacológicos con el
fin de reducir el estreñimiento, como es la administración de enemas.
• Conductas peligrosas: Los principales riesgos son de escape de gas,
electrocución accidental, bloqueo de puertas, etc.; se evitará que el paciente
esté solo y no se tendrá a su alcance utensilios de cierto riesgo.
• Conflictos interpersonales: En el seno familiar el deterioro de la enfermedad
puede crear conflictos, ya que el paciente se puede volver desconfiado,
quejoso, meticuloso, hostil, etc. Por esto es necesario el apoyo a la familia,
ofreciendo recursos como la asistencia a domicilio o los hospitales de día.
• Inquietud psicomotora: La actitud exploradora puede llevar al paciente a
deambular de forma continuada. Se puede solucionar asegurando cierto
tiempo de paseo al aire libre al cabo del día. Algunas veces será necesario
aplicar medicación tranquilizante, aunque su utilización se hará con mucha
precaución por los efectos secundarios que puede acarrear, como la acataxia,
que a su vez producirá más inquietud.
• Agresividad verbal o física : Se debe evaluar minuciosamente las
circunstancias en que se lleva a cabo. La agresividad puede aparecer como
una forma primitiva de llamar la atención o bien dentro de un cuadro
depresivo (generalmente en los primeros estadios de la demencia). Medidas
explicativas y de apoyo junto a tratamiento farmacológico apropiado pueden
mejorar el cuadro de agresividad.
10.7. Otras alteraciones de la inteligencia
Aparte de la oligofrenia y la demencia, existen otras alteraciones de la inteligencia,
172
producidas por diferentes causas:
• Desarrollo deficitario de la inteligencia por causas psicosociales: La
ausencia de la experiencia fundamental psicosocial necesaria para un
rendimiento intelectual adecuado es causa de una inteligencia deficitaria. La
privación afectiva, el aislamiento social, el déficit sensorial, la falta de cuidados
pueden crear ausencia de amparo, inseguridad y terror, limitando las
posibilidades de aprendizaje o reduciendo la capacidad de comprensión y de
síntesis.
• Trastornos de la inteligencia en la alteración de la referencia a la realidad:
En toda psicosis grave está afectada la inteligencia. En esquizofrenia se han
descrito una serie de trastornos funcionales del pensamiento que pueden
afectar al comportamiento intelectual.
• Trastornos de la inteligencia en defectos sensoriales: En ciertas afecciones
congénitas de órganos sensoriales (vista, oído) pueden faltar importantes
premisas para el desarrollo intelectual.
• Trastornos de la inteligencia en la vigilancia aminorada: Generalmente se
trata de rendimientos subnormales de un carácter transitorio.
• Trastornos de la inteligencia por motivos afectivos: En cuadros como en la
depresión grave con inhibición generalizada del impulso y de la atención y con
dificultad para pensar, puede haber un rendimiento menor en la inteligencia.
En cuadros maníacos debido a la fogosidad, a la superficialidad y a la
aceleración del ritmo, la inteligencia se puede ver mermada.
AMERICAN ASSOCIATION ON MENTAL DEFICIENCY: A Manual on Terminology and Classification.
Washington, 1980.
BULBENA, A.: “Demencias”, en J. VALLEJO RUILOBA: Introducción a lapsicopatologta y la psiquiatría, 3a ed.
Salvat. Barcelona, 1991.
DE JUAN ESPINOSA, J. M.: “La evaluación de la inteligencia, II: Las aptitudes”, en R. FERNÁNDEZ-
BALLESTEROS, Psicodiagnósticos, vol. II. UNED. Madrid, 1987.
STERNBERG, R. J. y DETTERMAN, D. K.: ¿Qué es la inteligencia? Enfoque actual de su naturaleza y
definición, 2- ed. Pirámide. Madrid, 1992.
VALLEJO RUILOBA, J.: Introducción a la psicopatologta y la psiquiatrí a, 3a ed. Salvat. Barcelona, 1991.
173
11
Psicopatología del esquema corporal
OBJETIVOS
• Proporcionar al alumno recursos que le permitan diferenciar los diversos

conceptos relacionados con el esquema corporal.
• Profundizar en la formación y el desarrollo evolutivo de la corporalidad.
• Facilitar que el alumno relacione las alteraciones que se producen en el
esquema corporal con las diferentes psicopatologías.
11.1. Concepto de esquema corporal
Los términos esquema corporal, imagen corporal, somatopsique y somatognosia son

utilizados como equivalentes por algunos autores y es frecuente que en ocasiones creen
confusión conceptual. Conviene diferenciar los siguientes conceptos relacionados entre sí:
esquema corporal, imagen corporal, corporalidad e intracuerpo.
11.1.1. Esquema corporal
Las primeras investigaciones sobre la conciencia de nuestro propio cuerpo se inician

con la neurología (Head y Holmes, 1911)- Estos autores se refieren al esquema postural
como el hecho de que los sujetos normales tengan una conciencia más o menos clara de
su cuerpo en movimiento o inmóvil, de su posición en el espacio, de la posición de las
distintas zonas de su cuerpo, todo ello a través de estímulos propioceptivos,
comparándolos con estímulos anteriores. De esta forma se va elaborando en el cerebro
un mapa corporal.
Para Pick (1922) ese mapa corporal, sin embargo, no lo proporcionan únicamente
174
los estímulos propioceptivos, intervienen otros sentidos, especialmente el visual y el
sensitivo cutáneo. Utiliza la expresión esquema corporal para designar la organización de
las sensaciones relativas al propio cuerpo en relación al mundo exterior.
En la misma línea, Le Boulch (1977) considera el esquema corporal como la
intuición de conjunto o el conocimiento inmediato que poseemos de nuestro propio
cuerpo, en situación de reposo o movimiento, así como de la relación entre sus diferentes
partes y, sobre todo, de sus relaciones con el espacio y con los objetos que nos rodean.
Para J. de Ajuriaguerra (1962) esta noción está edificada sobre impresiones táctiles,
cinestésicas, propioceptivas y visuales. Wallon (1965) señala que no se trata de un dato
incial, ni de una entidad biológica o física, sino el resultado de una ajustada relación del
individuo y su medio.
López Ibor (1974) expone magistralmente que el esquema corporal se halla ligado a
la motilidad y tiene carácter intencional. En situación de reposo absoluto, percibimos de
nuestro esquema corporal aquellas partes a las que se dirige nuestra actividad psíquica, o
aquellas otras que están en contacto con el mundo exterior: “Si andamos y estamos
hablando, es en esta segunda acción donde se concentra nuestro esquema corporal”, es
decir, hacia la conducta más elevada y que requiere más control psicológico, más
intencionalidad, puesto que está menos automatizada.
Se puede afirmar que la constitución del esquema corporal o la toma de conciencia
de un sujeto de las partes de su cuerpo es un fenómeno fisiológico complejo en el que
participan datos inmediatos, pero también un fenómeno psicológico de conocimiento, que
procede de las diversas aportaciones de los sentidos.
11.1.2. Imagen corporal
La noción de imagen corporal proviene del psicoanálisis. Schilder (1935) utiliza este
término para designar la percepción de nuestro cuerpo como unidad en la que intervienen
todos los sentidos pero que no es simplemente percepción, sino representación. Este
autor considera que la imagen del cuerpo no existe en sí, es una parte del mundo, y no se
trata sólo de un mundo exterior, dotado de una estructura diferente de la imagen del
cuerpo, sino que incluye también la personalidad, la vida psíquica, la expresión del YO de
un sujeto. Esta imagen del cuerpo es uno de los aspectos de la experiencia, que pone en
juego la personalidad (el YO) , el cuerpo y el mundo.
Además, la imagen de sí mismo tiene una cualidad espacial y temporal, y constituye
el punto referencial para el medio ambiente. Cuando se evoca un hecho pasado en el que
se ha intervenido, el hombre no puede concebirse desde fuera; todas las imágenes están
concentradas en los alrededores de la propia escena y brotan del propio sujeto, que con
su imagen corporal ocupa el centro.
La imagen corporal no es una réplica de la morfología humana, es una expresión de
la personalidad total y está influida por las experiencias de la vida. Incluso, no siempre se
percibe conscientemente, es frecuente que se limite a una representación, en cierto modo
175
latente e inconsciente. “Desempeña un importante papel en la conciencia que tiene uno
de sí mismo” (J. Lhermitte, 1952).
En la concepción de Schilder, a diferencia del esquema corporal, la imagen del
cuerpo no es un conocimiento estático sino dinámico, es un proceso continuo de
construcción y reconstrucción.
11.1.3. Corporalidad
Desde la fenomenología, se diferencia el concepto de corporalidad como dos

percepciones parciales del mismo, fenómeno: el cuerpo-objeto y el cuerpoidentidad.
Según Merleau-Ponty (1945) la identidad de las cosas a través de la experiencia
perceptiva no es sino otro aspecto de la identidad del propio cuerpo en el curso de los
movimientos de exploración.
López Ibor (1974) diferencia entre cuerpo y corporalidad, considera que el cuerpo
es estudiado por el anatómico y el fisiólogo; la corporalidad, sin embargo, es la
experiencia vivida, la del cuerpo como realidad fenomenológica y está constituida por las
manifestaciones del hombre tal como aparece en la vida misma. La vida humana siempre
está ligada al ser corporal humano.
11.1.4. Intracuerpo
El intracuerpo es un concepto que frecuentemente no es tenido en cuenta por

algunos autores. El término es utilizado por Ortega y Gasset (1946) y es la conciencia del
interior de nuestro cuerpo, de los músculos, huesos, visceras, etcétera. No sería el cuerpo
visto desde dentro, pues no actúa el sistema visual, sino el cuerpo vivido desde dentro
(López Ibor, 1974).
Tampoco está relacionado con la sensación interna de corporalidad, no tiene como el
esquema corporal forma definida y siempre está silencioso. Es precisamente cuando no
guarda silencio cuando se hace consciente en situaciones de sobreesfuerzo (taquicardia) o
en la enfermedad, principalmente con el dolor.
11.2. Formación y desarrollo de la corporalidad
A nivel evolutivo el esquema corporal sufre un proceso lento de adquisición, que va

desde el estado de inconsciencia esquemático propio de los tres primeros meses de vida,
pasando por una etapa entre tres y siete años de discriminación perceptiva de las
diferentes partes del cuerpo, para llegar a la última etapa entre los siete y los doce años
en la que el desarrollo cognitivo alcanzado permite al niño una representación mental
globalizada del propio cuerpo (Muchielli, 1963).
La experiencia evolutiva lleva consigo:
176
• Un conjunto de datos perceptivos que el niño recoge espontáneamente sobre
su propio cuerpo. En primer lugar se producen los datos propioceptivos
(musculares, articulares) de la actividad cinética, de la actividad tónica y de los
datos visuales. La piel va a constituir el límite con el mundo externo, pero a la
vez ejerce un importante papel como receptor de los mensajes cinestésicos
que en el niño produce la madre a través de los cuidados cotidianos
(alimentación, limpieza…). En este sentido, Wallon (1950) señaló que el
universo sensible del niño es creado y condicionado por los brazos de la
madre.
• La experiencia espacial, como expresa Schilder (1935), que integra en un todo
funcional nuestras percepciones, nuestras posturas y nuestros gestos;
considerando la acción no como una simple actividad motriz, sino como una
actividad dirigida hacia un fin, que contribuye a la organización
somatognósica.
• La experiencia del propio cuerpo requiere también del conocimiento del otro.
El cuerpo de los demás y lo que tienen en común es un conjunto de
referencias que se integran con las aportaciones de nuestro cuerpo en la
experiencia espacial, mencionada anteriormente.
La elaboración del esquema corporal sigue las leyes de la maduración nerviosa:
• Ley céfalo-caudal: El desarrollo se extiende a través del cuerpo, desde la

cabeza hasta las extremidades.
• Ley próximo-distal: El desarrollo procede desde el centro a la periferia, a partir
del eje central del cuerpo.
Se puede diferenciar las siguientes etapas en la adquisición del esquema corporal:
1. Período maternal: Desde el nacimiento a los dos años. El niño pasa desde los
primeros movimientos reflejos a la progresiva coordinación de movimientos
voluntarios y la adquisición de la marcha. El propio lenguaje objetiva desde
sus inicios la ausencia de diferenciación entre el otro y el sí mismo; su propio
nombre aparece secundariamente al de las personas que afectivamente se
relacionan con él, incluso al comenzar a hablar sobre sí mismo lo hace en
tercera persona.
2. Período global de aprendizaje: Desde los dos a los cinco años. A través de la
acción la aprehensión se hace cada vez más precisa, estando asociada a los
gestos y a una locomoción cada vez más coordinada. Motricidad y cinestesia
permiten al niño el conocimiento y la utilización cada vez más diferenciada de
su cuerpo; el contacto social le hace diferenciar su YO de los que le rodean. El
niño incorpora verbalmente la existencia del YO, diferente a los demás, es
sujeto y persona.
177
3. Período de transición: Desde los cinco a los siete años. El niño pasa del
estadio global y sincrético al de la diferenciación y análisis. La asociación de
las sensaciones motrices y cinestésicas con los otros datos sensoriales,
especialmente visuales, permite pasar progresivamente de la acción del cuerpo
a la representación, apareciendo entonces el desarrollo de las posibilidades de
control postural, la afirmación definitiva de la lateralidad, la independencia de
los brazos con relación al tronco, etc.
4. Elaboración definitiva del esquema corporal: Desde los siete a los once o
doce años. Gracias a la toma de conciencia de los diferentes elementos
corporales y al control de su movilidad con vistas a la acción, se desarrollan e
instalan los siguientes elementos: las posibilidades de relajamiento global y
segmentario, la independencia de los brazos y piernas con relación al tronco,
la independencia funcional de los diversos segmentos y elementos corporales,
la trasposición del conocimiento de sí al conocimiento de los demás, etc.,
teniendo como consecuencia el desarrollo de las diversas capacidades de
aprendizaje así como de relación con el mundo exterior.
5. Esquema corporal en la adolescencia: Los múltiples y rápidos cambios físicos
que se producen en estas edades, como consecuencia de la maduración
fisiológica, implica que el adolescente haga una revisión del esquema corporal.
Este proceso es coincidente con la evolución emocional, habiendo
generalmente un interés desmesurado en relación con el cuerpo. Por ello
existe una relación elevada en los individuos que presentan mayores
problemas de adaptación social y personal y, el menor ajuste a su nuevo
esquema corporal.
6. Esquema corporal en el adulto: Si bien el esquema corporal se elabora
progresivamente, parece ser que una vez constituido permanece bastante
constante e indeleble a lo largo de la vida del individuo, a pesar de las
modificaciones que puedan afectar a su cuerpo.
Jaspers (1967) describe cuatro caracteres formales en la conciencia de sí mismo:
a) La conciencia del YO se opone a la del exterior, a la de los demás.

b) Se posee un sentimiento de actividad, cualquiera que sea el tipo de ésta.
c) Permanencia de la conciencia de identidad: Yo soy el mismo de antes y de
siempre.
d) Existe la conciencia de unidad: Yo soy sólo uno al mismo tiempo.
La evolución del esquema corporal a lo largo de la infancia y la persistencia del
mismo en el período adulto se pone de manifiesto en el caso de las amputaciones. Se
178
comprueba en la clínica como los pacientes amputados mantienen la ilusión del miembro
permanente, incluso en sueños conservan la integridad de su cuerpo, y a veces sufren
dolores intensos a nivel del “miembro fantasma”. Sin embargo, en sujetos operados en la
primera infancia no se produce este fenómeno, es decir, en edades en las que aún no se
ha constituido todavía la noción de un todo corporal propio.
11.3. Psicopatología del esquema corporal
Las alteraciones que se presentan con respecto al esquema corporal, imagen corporal
y corporalidad son variadas, polimorfas y con etiopatogenias diversas, y sólo tienen en
común el hecho de referirse al cuerpo. En el cuadro 11.1 se resumen las principales
alteraciones psicopatológicas.
CUADRO 11.1
Alteraciones de la percepción corporal
ALTERACIONES DEL ESQUEMA CORPORAL
• Alteraciones de la construcción del esquema corporal

• Alteraciones con pérdidas del propio cuerpo:
- Anosognosla
- Hemlasomatognosia
- Autotopoagnosia
- Miembro fantasma
- Otras alteraciones
ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL
• Heautoscopia
• Dlsmorfofobia
• Despersonalización
• Hipocondría
ALTERACIONES DE LA CORPORALIDAD
11.3.1. Alteraciones del esquema corporal
179
Cabe difeenciar las alteraciones producidas en la construcción del esquema corporal,
de aquellas que se refieren a pérdidas sufridas del propio cuerpo.
A) Alteraciones de la construcción del esquema corporal
Se ha mencionado con anterioridad la importancia que en la construcción del

esquema corporal tienen los estímulos tanto propioceptivos como interoceptivos, en
especial las sensaciones táctiles y visuales. De ahí las alteraciones que se aprecian en el
esquema corporal en niños ciegos de nacimiento. No llegan a componer la figura
completa y no respetan las proporciones (Stockert, 1958). La dificultad máxima en la
representación espacial, dada la ausencia de profundidad, conlleva un desinterés en la
forma (Poeck, Orgass, 1969).
B) Alteraciones con pérdidas del propio cuerpo
ANOSOGNOSIA
Es el desconocimiento que tiene el paciente de la pérdida de capacidad funcional que

le afecta y, por tanto, la indiferencia a la parte del cuerpo dañada. El término acuñado
por Babinski en 1914 se refería a enfermos hemipléjicos izquierdos, dado que la lesión
era en el hemisferio no dominante (Ley, Bryden, 1981).
Se trata de una forma de agnosia o falta de reconocimiento de una parte del cuerpo,
en ausencia de alteración en el sistema sensorial primario. Suele darse en pacientes con
lesiones del lóbulo parietal.
HEMIASOMATOGNOSIA
Es un trastorno del esquema corporal de origen neurológico, que constituye una

variable de la anosognosia. En estos pacientes, tanto si son hemipléjicos izquierdos o
derechos, se advierte una indiferencia en relación con el miembro enfermo (Chemama,
1956).
AUTOTOPOAGNOSIA
Es un sentimiento de pérdida o ignorancia de una parte del cuerpo, de un miembro,

etc. Hay una incapacidad para nombrar estas partes no reconocibles bajo el control de la
vista o el tacto.
MIEMBRO FANTASMA
180
Es la experiencia perceptiva del miembro amputado. Se trata de un fenómeno
universal de intensidad variable, que depende de la edad (ausente en niños menores de
seis años) y de la naturaleza de la amputación (Gastó, 1991).
El fenómeno está relacionado con dos variables:
a) La integración de la parte amputada en el esquema corporal (de ahí su ausencia
en la primera infancia).
b) La rápidez de la amputación.
La explicación del fenómeno según Monserrat Esteve (1985) está en relación con la
representación en el córtex (homúnculo de Penfeld) más que con la imagen real del
miembro afecto. Por ello las variaciones en su presentación que más tiempo persisten son
las manos y los pies.
OTRAS ALTERACIONES
En ocasiones el desconocimiento es extremadamente parcial, como la agnosia digital

o incapacidad para nombrar y reconocer los propios nombres de la mano. La agnosia
mento-oral de Von Angyal es la incapacidad de reconocer la boca y el mentón.
El síndrome de Gerstman está formado por agnosia digital, desconocimiento de
derecha-izquierda y desorientación corporal, y se asocia con la acalculia y la apraxia
constructiva.
11.3.2. Alteraciones de la imagen corporal
La percepción que todo individuo tiene de su imagen corporal puede verse alterada
de distintas formas. Cabe destacar las siguientes:
HEAUTOSCOPIA
Se trata de la emancipación de la imagen corporal, verse a sí mismo, ver su doble,

con un sentimiento de identidad muy intenso.
El primero en describir el síndrome fue Bonnet (1760) y la denominación se debe a
Hagen (1868), que establece la distinción entre la percepción de un doble físicamente
idéntico, que denomina heautoscopia, de un doble físicamente distinto o deuteroscopia.
Este fenómeno es complejo y en él se puede diferenciar dos tipos:
• Heautoscopia negativa: ausencia de visión de sí mismo en el espejo.

• Heautoscopia interna: visión de los propios órganos internos.
Estos fenómenos se acompañan de un intenso miedo y son observados en pacientes
con lesiones en el cuerpo calloso, debiendo diferenciarse de la sensación de “presencia”
de los esquizofrénicos e histéricos.
181
DISMORFOFOBIA
El término dismorfofobia o dismorfestesia fue utilizado por primera vez por

Morselli (1886) para designar el terror de ser disforme o convertirse en ello. Pero el
término actualmente no se considera una fobia, sino que traduce una crisis de identidad
respecto a ciertas zonas del cuerpo, fealdad, desproporción. Sería la no aceptación de
una parte o toda la imagen corporal. La preocupación dismorfofóbica puede centrarse
sobre detalles (nariz, orejas, pelos, pies, pene, etc.) o sobre el conjunto del cuerpo
(estatura, obesidad, delgadez, etc.).
Algunas dismorfofobias son pasajeras y ocurren frecuentemente en adolescentes.
Pero las formas graves de neurosis dismorfofóbicas se caracterizan por la fijeza y
convicción del tema, por transformaciones ilusorias (macrognosias o micrognosias) y por
las reacciones psicológicas consiguientes, unas veces depresivas y otras tendentes a
eliminar la angustia con soluciones concretas como regímenes, abusos de sustancias
adelgazantes (laxantes) o cirugía plástica innecesaria.
La dismorfofobia se observa en su forma más severa en la anorexia nerviosa.
También se pueden encontrar rasgos dismorfofóbicos al comienzo de la esquizofrenia,
mezclados con trastornos de la corporalidad.
DESPERSONALIZACIÓN
La despersonalización consiste en una desestructuración de gravedad creciente de la

persona, que desemboca en una especie de duda sobre la realidad de uno mismo, de su
propio cuerpo, de su propia persona (Bernard, Trouvé, 1978). Este trastorno aparece en
los estados neuróticos (eritrofobia, astenia neurótica), histeria (recuérdese que el histérico
habla cori el cuerpo), psicosis (la bouffé delirante, misticismo, experiencia erótica,
experiencia catastrófica), epilepsia (sentimientos de extrañeza, irrealidad), depresión
(delirio melancólico de negación o síndrome de Cotard, reacción suicida como lenguaje
corporal), esquizofrenia (el cuerpo fragmentado).
HIPOCONDRÍA
Es la angustia de la enfermedad y la muerte que amenaza al cuerpo. Para H. Ey

(1973) la hipocondría es una experiencia delirante que pasa por el cuerpo. Puede
localizarse en una viscera u órgano, o sentirse como una enfermedad vaga y difusa.
Se considera inherente a la decrepitud de la senectud y a las neurosis hipocondríacas
de involución; asimismo, aparece también en la histeria (expresión teatral de los
síntomas, lamentos hipocondríacos) y en los delirios (delirio hipocondríaco de perjuicio
corporal, delirio hipocondríaco de transformación corporal, delirio hipocondríaco de
posesión o de embarazo, delirio hipocondríaco de agresión corporal).
182
11.3.3. Alteraciones de la corporalidad
Son frecuentes en esquizofrénicos, en algunos estados depresivos así como en el uso

de diversas drogas (mescalina, LSD, etc.) que se caracterizan por vivencias de extrañeza
con respecto al propio cuerpo, irrealidad, metamorfosis, y fenómenos de influencia o
acción exterior sobre el propio YO.
BERNARD, P. y TROUVÉ, S.: Semiología psiquiátrica. Toray-Masson. Barcelona, 1978.
GASTÓ C.: “Psicopatología de la conciencia”, en J. VALLEJO RUILOBA, Introducción a la psicopatología y la
psiquiatría, 3.a ed. Salvat. Barcelona, 1991.
JASPERS, K.: Psicología de las concepciones del mundo. Gredos. Madrid, 1967.
LE BOULCH, J.: El desarrollo psicomotor desde el nacimiento a los seis meses. Doñate. Madrid, 1983.
LÓPEZ-IBOR, J. J. y LÓPEZ IBOR-ALIÑO, J. J.: El cuerpo y la corporalidad. Gredos. Madrid, 1974.
WALLON, H.: La evolución psicológica del niño. Psique. Buenos Aires, 1965.
183
12
Psicopatología de la conducta motora
OBJETIVOS
• Profundizar en el estudio de la coordinación de las funciones motoras y su

interacción sobre las funciones psíquicas.
• Posibilitar el conocimiento de las alteraciones que se derivan de los
trastornos del movimiento.
• Proporcionar diferentes técnicas terapéuticas aplicables en las alteraciones
de la psicomotricidad.
12.1. Concepto de acto voluntario
Cada acto constituye una serie de movimientos coordinados que el sujeto realiza
para alcanzar un determinado objetivo del ambiente: una modificación del ambiente o
una modificación de la situación del sujeto en su ambiente (Alonso Fernández, 1989).
La realización de los actos en un plano racional se produce generalmente con
abundantes interferencias de tipo impulsivo, emocional y automático.
Los actos voluntarios son actos nacidos en el propio sujeto, al contrario de los
reactivos, y dependen sobre todo de las experiencias del sujeto en la infancia y de la
orientación pedagógica y educativa recibida. Por el contrario, los actos automáticos se
caracterizan por ser realizados sin apenas conciencia o sin conciencia en absoluto tanto
de su impulso básico como de su forma de realización.
Los actos instintuales engloban sobre todo las conductas alimentaria, sexual y
agresiva de tipo defensivo, cuyo denominador común oscila entre la apetencia y la
necesidad, siempre sobre una base más o menos congénita.
Uno de los temas de mayor importancia lo constituye el estudio de los actos que
realizan los enfermos mentales. Su valor como elemento diagnóstico es incuestionable y a
184
veces es el único que el profesional de la salud tiene a su alcance, en especial cuando se
enfrenta con ciertos enfermos reticentes que no se prestan ál interrogatorio. Existe, por
otra parte, una serie de sujetos con anomalías del carácter o de la afectividad, sin
alteración alguna de su capacidad intelectiva, que sólo manifiestan su desorden psíquico a
través de su conducta y de sus actos.
No es posible llevar a cabo la valoración de un acto sin tener en cuenta los
antecedentes del sujeto, su conducta anterior, el ambiente en el que es educado y ha
vivido, y en definitiva todas aquellas condiciones capaces de modificar en uno u otro
sentido su significación. Deberán considerarse los caracteres intrínsecos del acto:
- El grado de conciencia.
- La lógica.
- La espontaneidad.
- La impulsividad.
- La mímica.
- La expresión verbal concomitante.
12.2. Concepto de comportamiento
Este concepto se emplea para calificar las modificaciones espacio-temporales de un

organismo tal como se presentan a la observación objetiva. También se utiliza para
describir no sólo las actitudes y los movimientos del sujeto sino también los procesos no
manifiestos de naturaleza mental o afectiva.
La psicología del comportamiento se desprende del conductismo (Watson). Esta
escuela sólo se interesa por los fenómenos observables y medibles, en particular por los
estímulos y sus respuestas, rehusando tener en cuenta lo que ocurre entre el estímulo y la
respuesta. Paulov y Skinner han contribuido a apuntalar esta teoría al estudiar los reflejos
condicionados, el condicionamiento operante y el aprendizaje. K. Lewin observó el
comportamiento del ser humano en un medio físico y social y descubrió ciertas leyes de
campo psicológico, análogas a las del campo físico.
Se puede destacar los siguientes tipos de comportamiento:
• Comportamiento específico: conducta o actividad que responde selectivamente

a una cierta intencionalidad del organismo o a una cierta estimulación del
medio.
• Comportamiento desviado: conducta que rompe con la norma admitida por el
grupo y que se sitúa más allá del límite de tolerancia de este grupo.
• Comportamiento marginal: conducta que se aleja de la norma admitida por el
grupo, permaneciendo fuera del límite de tolerancia de éste.
• Comportamiento disocial: conducta de personas que no son clasifícateles
185
como: personalidades antisociales, pero que son predatoriasy siguen prácticas
criminales.
• Comportamiento anómalo en la infancia: conductas que se presentan en la
infancia y en la adolescencia, que son menos graves que las psicosis, pero
más resistentes al tratamiento que los trastornos situaciónales transitorios, ya
que están más estabilizados e internalizados. Se caracterizan por: actividad
excesiva, falta de atención, timidez, sentimientos de rechazo,
hiperagresividád, vergüenza o delincuencia (marcha frecuente^ mente de casa
o mentira persistente, robos-y hostilidad).
• Comportamiento de reemplazo: conducta que: sustituye a una respuesta más
lógica, más habitual o más adaptada cuando ésta no puede, por diversas
razones, ser elaborada en un momento dado (Gelder, 1993).
El nuevo concepto de conducta cede en la actualidad'ante otro concepto como el de
actividad, que se caracteriza por los siguientes rasgos:
1. Ser una propiedad del sujeto

2. Abarcar e integrar tres momentos básicos:
a) La interpretación del estímulo.
b) Su transformación y procesamiento apoyándose en el estado actual del
organismo y su experiencia pasada.
c) La planificación y ejecución de las respuestas.
3. Incorporar bucles de retroalimentación a todos los niveles y entre todos los
momentos, especialmente desde la respuesta a la situación estimulante.
4. Una elaboración organizada de la acción, suponiendo un mayor o menor grado
de propositividad, control y reflexividad consciente (Mayor, 1985).
12.3. Concepto de psicomotricidad
La psicomotricidad tiene por objeto el estudio de las interacciones y la coordinación

de las funciones motoras y de las funciones psíquicas, así como el tratamiento de sus
trastornos. Se dedica a la observación de los movimientos visibles, pero también de los
estados y factores que los determinan (tensiones afectivas, voluntad, pulsiones).
Este vocablo abarca el conjunto de los movimientos y de los gestos de los que es
capaz el individuo y que resultan de su educación y su madurez psicofisiológica. La
psicomotricidad supone una integración armoniosa de los aprendizajes educativos en
interacción con la maduración de las funciones motrices y psíquicas, para establecer una
unión eficaz entre los movimientos, las actitudes y sus determinantes (necesidades,
afectividad, voluntad) (Gelder, 1993).
12.4. Psicopatología del acto voluntario
186
Las alteraciones psicopatológicas más importantes del acto voluntario son:
PSICOPATOLOGÍA DEL ACTO VOLUNTARIO
• Abulia e hipobulla
• Fallos transitorios de la voluntad
• Negativísimo y obediencia automática
• Vivencias de influencia sobre la voluntad
Abulia e hipobulia: Es una pérdida o debilitación de la voluntad, que se produce

prácticamente en todos los enfermos psíquicos.
• Fallos transitorios de la voluntad: Son pérdidas de la función rectora de la
voluntad. Se dan sobre todo en lesiones orgánicas cerebrales, en especial en
lesiones cerebrales subcorticales.
• Negativismo y obediencia automática: Consiste en la negativa a realizar los
movimientos solicitados por el entrevistador; en ocasiones el paciente realiza
movimientos opuestos a los ordenados. La realización inmediata de las
sugerencias entra dentro del campo conceptual de la obediencia automática.
Este conjunto de síntomas es propio de las alteraciones catatónicas.
• Vivencias de influencia sobre la voluntad: El enfermo afirma que se le está
influyendo desde el exterior para imponerle actos o decisiones o para
sustraérselos. Es muy frecuente su aparición en las psicosis esquizofrénicas
(Alonso Fernández, 1989).
12.5. Psicopatología de la psicomotricidad
Las alteraciones psicopatológicas más frecuentes de la psicomotricidad son las

siguientes:
187
A) Agitación psicomotriz
Es una hiperactivación psicomotora, con rápida sucesión de movimientos y

conductas impulsivas, como deambular constante, sin objetivo predeterminado.
188
Son estados de hiperexcitación psíquica y motriz, que se traducen en el desorden y
exageración de todos los medios de expresión, ya que generalmente se asocia una
desinhibición verbal, con desconexiones asociativas y fuga de ideas. El estado afectivo es
ansioso, bien con expresiones eufóricas o coléricas, que pueden acompañarse de
alteraciones en el nivel de conciencia, auto o heteroagresividad y falta de atención. Cabe
distinguir los siguientes casos de agitación psicomotriz:
• Cuando el cuadro es leve, se suele denominar inquietud psicomotriz y es

frecuente en los estados ansiosos.
• En la esquizofrenia, en fases agudas, la agitación psicomotriz es intensa y se
puede acompañar de síntomas como sentimientos de despersonalización,
ideas delirantes, alucinaciones, entre otras. Hay una intensa angustia que se
traduce en una “tempestad de movimientos” (Kielholtz, 1970).
• La agitación psicótica, frecuente en la psicosis maníaca, se manifiesta con:
- Exaltación de la alegría.
- Falta de control de los impulsos.
- Actividad desordenada.
- Atención dispersa.
- Lenguaje rápido.
- Conductas agresivas y violentas.
• El prototipo de agitación psicomotriz es el delirium tremens, que se caracteriza
por:
- Confusión.
- Onirismo (zoopsias, visiones terroríficas).
- Agitación delirante.
- Movimientos de reptación y de huida.
- Temblores.
- Sudoración.
B) Inhibición psicomotora
Se considera el síndrome inverso al de agitación. Dado lo confuso del término,

algunos autores prefieren la denominación de:
• Hipoacinesia o acinesia, para describir un síntoma parkinsoniano.
• Retardo psicomotor, característico de los cuadros depresivos. Afecta tanto a
los procesos psíquicos (bradipsiquia) como motores; los gestos o movimientos
son lentos, unidos a sentimientos de desesperanza, ideas de culpa, llanto y
tristeza.
189
• Inhibición autista, con afectividad indiferente y pensamiento desestructurado.
Es frecuente en las psicosis esquizofrénicas.
C) Estupor
Se puede considerar como el límite de la inhibición psicomotora. Es un estado de

inercia, de vacío y de suspensión de la actividad psíquica. Hay una ausencia de las
funciones de relación, tanto en la actividad espontánea como en la reactiva.
En función de la asociación con las diferentes psicopatologías se puede observar:
• Estupor en la esquizofrenia, en la forma catatónica, con postura rígida de

terror o angustia al observar la inseguridad que le da la vivencia de haber
perdido su propia identidad (Scharfetter, 1979). Dentro del cuadro el estupor
catatónico se presenta en ocasiones de forma cíclica, con impulsos súbitos de
crisis hipercinéticas (agitación catatónica).
• Estupor en la depresión, en depresiones endógenas con sentimientos de
desvitalización, abatimiento y temor.
• Estupor reactivo o psicógeno: como reacción a una situación extrema de
temor el sujeto se paraliza de miedo.
• Estupor neurológico, en cuadros encefalíticos, en la epilepsia y en
intoxicaciones por sustancias químicas. A diferencia de los anteriores, en estos
pacientes hay síntomas neurológicos, alteraciones del electroencefalograma y
ausencia del nistagmus en la estimulación oculovestibular.
D) Temblor
Son sacudidas o movimientos regulares, involuntarios y rítmicos que se manifiestan

en determinadas zonas corporales. Se producen por contracciones de grupos musculares
agonistas y antagonistas de forma alternativa, afectando preferentemente a la cabeza y
extremidades.
En cualquier cuadro tremórico es preciso observar:
- La velocidad.
- La frecuencia.
- La amplitud.
- La distribución topográfica.
- Efectos del reposo-acción.
- Condiciones que lo aumentan o disminuyen.
Los temblores más frecuentemente observados según la psicopatología del sujeto
son:
190
• Temblor alcohólico: está relacionado con un período de falta de sustancia
tóxica, atenuándose cuando se vuelve a consumir alcohol. Es un temblor fino,
regular, intencional y de frecuencia elevada (8-12 oscilaciones por segundo).
El temblor en el alcoholismo es un síntoma del síndrome de abstinencia, de
ahí que se presente de forma matutina.
• Temblor ansioso, fino, rápido y regular. Se hace más intenso con la
intencionalidad del movimiento, de ahí que se le conozca como temblor
intencional, lo que obliga a efectuar el diagnóstico diferencial con el temblor
intencionado dentro del psicopatograma del paciente simulador.
• Temblor histérico: es paroxístico, irregular y limitado a zonas muy concretas
temporales. Se da en coincidencia con factores reactivos o con la intención de
obtener beneficios secundarios.
E) Convulsiones
Son contracciones violentas o involuntarias de la musculatura. Pueden darse en

cuadros tóxico-infecciosos con afectación cerebral y es uno de los síntomas
característicos de las crisis epilépticas, conociéndose como convulsiones del “gran mal”.
Es importante diferenciar este tipo de convulsiones, de las pseudoconvulsiones o
convulsiones psicógenas observadas en la histeria. Su presentación es muy parecida a la
observada en la epilepsia; sin embargo, hay que tener en cuenta lo siguiente:
- El electroencefalograma es normal.
- Rara vez hay lesiones por mordeduras de lengua o por caídas, pero sí discretas
autolesiones (arañazos).
- La duración de la crisis es mayor en la histeria, puede durar hasta varias horas.
- Hay ausencia de incontinencia esfinteriana.
- No hay pérdida de conciencia.
- Su finalidad es llamar la atención, por lo que es muy raro que aparezca cuando
el paciente se encuentra solo.
F) Tics
Son movimientos rápidos y espasmódicos que aparecen en general en la cara, cuello

y cabeza de forma repetitiva e involuntaria (elevación de un hombro, movimiento lateral
de cabeza, chupeteo del pulgar, enroscamiento del pelo entre otros).
Surgen en la edad infantil (alrededor de los siete años), más frecuentemente en
varones. El parpadeo es de los tics iniciales más frecuentes. Rara vez se involucran
músculos inferiores a los hombros.
Se agravan con la tensión emocional y disminuyen con la distracción,
desapareciendo durante el sueño, lo que conlleva a que su patrón se asemeje a muchos
191
síntomas extrapiramidales (Tibbets, 1981).
El control voluntario de los tics ocasiona inquietud y malestar, que muchas veces
aboca en una preocupación obsesiva que aumenta su frecuencia.
En el adulto, los tics crónicos son síntomas representativos de personalidades
neuróticas, ya sea de estructura histérica o de estructura obsesiva (Ey, 1971).
G) Paracinesias
Son movimientos parásitos que deforman, sobrecargan o reemplazan movimientos

normales.
Los tipos de paracinesias más significativos son, entre otros:
• Estereotipias: Son movimientos repetidos, regulares, hecho este que los

diferencia de los tics, y sin significado obvio, rasgo que los diferencia del
manerismo. Son inconscientes y pueden ser simples (frotarse las manos,
rascado) o complejos (balanceo del cuerpo u oscilación adelante-atrás).
• Manerismo: Son movimientos repetidos que parecen tener un significado
funcional (saludar). Se trata de movimientos llamativos o grotescos y se
observan en esquizofrénicos residuales, como gestos vacíos de contenido que
alguna vez tuvieron sentido comunicativo.
• Posar: Adopción de posturas corporales inhabituales de manera continua,
durante un largo período de tiempo. Puede tener significado simbólico
(crucificado) o carecer de él (pararse sobre una pierna).
• Ecopraxia: Es la imitación automática de los movimientos del entrevistador.
• Ambitendencia: Cuando el paciente alterna entre movimientos opuestos.
• Flexibilidad cérea: Cuando las extremidades del paciente se colocan en una
posición en la que permanecen durante largos períodos de tiempo, a la par
que se incrementa de modo uniforme el tono muscular.
• Discinesia tardía: Es el trastorno motor que se observa sobre todo en
pacientes seniles que han tomado antipsicóticos durante largos períodos de
tiempo. Se caracteriza por movimientos de masticación y succión, gestos y
movimientos coreoatetósicos que afectan a la cara, extremidades y músculos
respiratorios (Gelder, 1993).
ALONSO FERNÁNDEZ, F.: Psicología médica y social Salvat. Barcelona, 1989.
EY, H; BERNARD, P. y BRISET, CH.: Tratado de psiquiatría. Toray-Masson. Barcelona, 1969.
192
GELDER, M.; GATH, D. y MAYOU, R.: Psiquiatría. Interamericana McGraw-Hill. México, 1993.
KIELHOLTZ, P.: Angustia. Morata. Madrid, 1970.
MAYOR, J.: Actividad humana y procesos cognitivos. Alhambra. Madrid, 1985.
SCHARFETTER, CH.: Introducción a lapsicopatología general. Morata. Madrid, 1979.
193
13
Psicopatología de la personalidad
OBJETIVOS
• Conocer las principales explicaciones teóricas acerca de la estructura de la

personalidad y su evolución.
• Establecer la patología de la personalidad como consecuencia de
alteraciones en la evolución y desarrollo de la misma.
• Detectar en los pacientes los distintos trastornos de la personalidad.
• Conocer distintos sistemas de exploración de la personalidad.
El estudio de la personalidad nace a raíz de la necesidad planteada desde la práctica

clínica para explicar los problemas psicopatológicos que en ella se observaban.
Inicialmente, el concepto de personalidad mantiene poca relación con un marco
científico-experimental, como lo evidencian los primeros acercamientos, que surgen más
específicamente desde la medicina con las teorías de base biológica: teorías hormonales y
teorías biotipológicas. Las primeras defendían la diferenciación de la personalidad en
función del predominio en la secreción de las diferentes hormonas (E. R. Jaensch; N.
Pende; G. Marañón). Las segundas, en función de la afinidad entre un determinado
biotipo y su correspondiente psicotipo de acuerdo con factores humorales, vegetativos y
endocrinos (E. Kretschmer; W. H. Scheldon).
Posteriormente, las distintas orientaciones se van acercando de forma progresiva al
enfoque científico, como es el caso de las teorías dinámicas, que concluyen sus diversas
conceptualizaciones a partir de inferencias realizadas desde lo observado en la práctica
clínica (S. Freud; C. Jung; A. Adler, entre otros).
A partir de finales del siglo pasado, se plantea una mayor necesidad de rigor
194
científico, y esto exige el empleo de un método hipotético-deductivo de tipo
experimental. Desde esta perspectiva también se incluye el concepto de lo situacional (B.
F. Skinner) como factor influyente en la conformación de la personalidad, enfrentado a
las orientaciones biologistas. Esto fue superado al surgir el enfoque interaccionista, de
donde derivan las actuales teorías del aprendizaje (conductual, social).
El concepto de personalidad se enfrenta al problema de la gran plasticidad del
término. Esto hace que a lo largo del estudio de ésta, hayan proliferado gran diversidad
de definiciones que acuden a distintos parámetros definitorios en función del marco
teórico de referencia al que se adscriben los autores.
Desde el punto de vista etimológico el término personalidad (concepto griego) o
carácter (latino) significa “señal, marca grabada o incisión”. Es la marca o sello de un
hombre, su conjunto y configuración de características, su estilo y forma de vida.
De entre todas las descripciones se podría extraer las siguientes características
comunes, que proporcionan una definición global del concepto de personalidad:
- La personalidad se refiere a un individuo, a diferencia de los demás individuos.

- Es una totalidad estructurada de forma relativamente estable (en función de las
influencias ambientales) y que a la vez puede estar en continua evolución.
- Abarca toda la conducta, tanto la observable como la no manifiesta, y es a
partir de estas conductas como se infiere la personalidad de un individuo, ya
que ésta no constituye una realidad en sí misma.
- No debe suponer juicios de valor acerca de las distintas características de
personalidad.
Una definición de personalidad amplia y que englobaría todos los elementos del
individuo, incluyendo su carácter de progresivo desarrollo, sería la de Sheldon y Evans:
“Organización dinámica de los aspectos cognitivos, afectivos, conativos, fisiológicos y
morfológicos del individuo”.
13.2. Teorías de la personalidad
No existe consenso acerca de una teoría general de la personalidad que llegue a

explicar todos los aspectos que la componen. Por ello, hay que remitirse a distintos
modelos teóricos en un intento de abarcar el máximo posible de dichos aspectos.
Todo modelo de la personalidad debe cumplir las siguientes características para que
tenga un mínimo de validez y predictibilidad:
- Basarse en las características de individualidad de cada sujeto.

- Constituir una organización estructural relativamente estable.
- Estar abierto a nuevas aportaciones y avances en la investigación en este
campo.
- No olvidar el aspecto ambiental y de relación con el entorno.
195
- Referirse a un sistema funcional de conexiones y no a concreciones
individuales.
- Ser contrastable (cumplir el principio de falsedad).
A continuación se describen los aspectos estructurales, de desarrollo y

psicopatológicos de las principales teorías de la personalidad.
13.2.1. Teoría pslcoanalítica freudiana
El psicólogo austríaco Sigmund Freud (1856-1939) realizó trabajos sobre fisiología

del sistema nervioso con Brucke y Roller; sus contactos con Charcot en París y con
Breuer en Viena dirigieron su interés hacia el hipnotismo y la histeria.
Elaboró una teoría (el psicoanálisis) basada en el papel del inconsciente en la vida
psíquica, y un método para hacerlo aflorar (asociación libre de ideas, interpretación de
los sueños, etc.).
A) Estructura de la personalidad
En un primer momento, la teoría freudiana de la personalidad concibió un modelo

“topográfico” en función del grado de conciencia del individuo. Se clasificaban los
sucesos mentales dentro de tres instancias diferenciadas:
• Consciente: Es aquella región de la mente en la que las percepciones

(provenientes del mundo exterior o bien internas, originarias del cuerpo) son
atendidas y hechas conscientes por el individuo. Incluye pensamientos,
observaciones, estados afectivos conocidos por el individuo.
• Preconsciente: Comprende los sucesos, procesos y contenidos que pueden
llegar a ser conscientes si se centra la atención. Incluye las fantasías, sueños
diurnos, etc., y está ligado a lo verbal.
• Inconsciente: Abarca todos aquellos contenidos reprimidos que no se hacen
conscientes. Son representaciones de deseos o temores no aceptables
conscientemente por el sujeto.
Este modelo topográfico ha quedado en desuso, aunque sirvió de base para la
formulación actual desarrollada por esta orientación dinámica sobre la estructuración del
aparato psíquico. Así, la psique quedaría estructurada conforme a tres entidades:
• Ello: Se correspondería con el inconsciente en el modelo topográfico; es la

región de las pulsiones (deseos y necesidades), dominada por los procesos
primarios regidos por el principio del placer (gratificación del instinto). Es
concebido como un depósito de energía desorganizada (instintiva), de carácter
196
básicamente hereditario.
• Yo: Se correspondería con lo consciente, si bien el Yo no sería el sinónimo de
personalidad, ya que esta última es un concepto más amplio que incluiría a
aquél. En el Yo se lleva a cabo la organización de funciones y la mediación
entre el Ello y las exigencias del mundo exterior. Está regido por el principio
de la realidad (proceso de socialización). El Yo sería la instancia que
aprovecha los impulsos instintivos del Ello como señales indicativas para
poner en marcha los necesarios mecanismos de defensa para mantener la
regulación y la estructuración psíquica.
• Superyo: En esta área estarían contenidos tanto el ideal de sí mismo como el
de conciencia moral, conformada por esquemas de comportamiento
inconscientes aprendidos en las primeras fases del desarrollo y que serían la
representación interna de todas las prohibiciones que el sujeto ha ido
adquiriendo en su educación y socialización a lo largo de su vida
(internalización de la figura paterna).
B) Desarrollo de la personalidad
La teoría de la personalidad de Freud gira en tomo a la sexualidad, entendida ésta

désde la necesidad libidinosa en el niño, energía dominada por el principio del placer y
que marcaría el desarrollo paralelo que la personalidad conformaría en función de ésta.
Freud distingue una serie de fases en el desarrollo libidinoso, que se caracterizan por
el órgano mediante el cual se obtiene placer (zonas erógenas), iniciando las primeras
manifestaciones en relación a funciones corporales que en principio son de naturaleza no
sexual (alimentación, regulación de esfínteres, etc.):
1. Fase oral: Abarca desde el nacimiento hasta los 12-18 meses. Las necesidades,
percepciones y formas de expresión del niño se organizan alrededor de la
boca, labios, lengua y en general toda la zona oral. Incluye las sensaciones
asociadas al hambre, sed y estimulación táctil de esta área. Está en relación
con la búsqueda de gratificación de los impulsos orales (tanto de satisfacción
como de agresión o sádicos). Es la fase del establecimiento de la dependencia
de los objetos y correspondería al desarrollo de la capacidad de dar-recibir
adecuadamente (dependencia-independencia, celos, envidia, capacidad de
relacionarse con los demás y de poseer una confianza en sí mismo, nivel
narcisista o autodespreciativo).
2. Fase anal: Comprende hasta los 36 meses. Se produce la maduración del
control neuromuscular de los esfínteres anales, permitiendo el control
voluntario de retención y expulsión de las heces. Está en relación con la
intensificación de los impulsos agresivos y sádicos. Destaca la lucha contra los
197
padres por la retención y expulsión de heces, que, en el aprendizaje de esta
higiene, lleva a ambivalencia entre el deseo de independización del control
paterno y su dependencia, siendo el sadismo anal de esta fase la expresión de
los deseos negativos como el arma destructiva con la que conseguir esta
independización y la obtención del erotismo anal por dicha actividad. Es la
base para la autonomía personal y capacidad de independencia sin complejos
de culpa.
3. Fase uretral: Fase transicional entre la anal y fálica. Se refiere al placer de la
micción y retención urinaria. En el plano de la personalidad refleja la
competitividad y la ambición, el inicio de la fase de “envidia de pene” en el
sexo femenino en conexión con la vergüenza e inadaptación de éste frente al
orgullo y autocompetencia masculina.
4. Fase fúlica: Se extiende hasta los 5 años. Se caracteriza por un interés sexual
en el área genital, específicamente el pene (posesión o ausencia de tal), que
conduce al aumento de la masturbación y a las fantasías inconscientes de
relaciones sexuales con el progenitor de sexo contrario. El sentimiento de
culpa por ello se relaciona con el miedo a la castración, produciendo el
conflicto edípico y superación de éste con la posterior identificación con el
progenitor del mismo sexo. Es la fase del desarrollo de los recursos para la
regulación y superación de pulsiones hacia un fin constructivo y del
establecimiento del Superyo.
5. Fase de latericia: Abarca hasta los 12 años. Período de inactividad de las
pulsiones sexuales, en el que se muestra una etapa de afiliación homosexual
sublimada a través de la actividad lúdica. Es la fase de desarrollo de
habilidades, de integración de las identificaciones y roles sexuales y de
aseveración del Yo.
6. Fase genital: Comprende hasta la juventud. Se produce la maduración
psicológica, genital y hormonal que lleva a un nuevo resurgir de la actividad
libidinal. Esto conlleva a una nueva desorganización de la personalidad y
nuevos conflictos, especialmente en el área de la dependencia paterna-
independencia y desarrollo de intereses heterosexuales desde una
conceptualización de la identidad personal y maduración.
C) Psicopatología
Habría un desequilibrio psicológico y, por ende, una alteración de la personalidad

cuando desde el punto de vista estructural el Yo fuera incapaz de satisfacer las exigencias
instintivas del Ello, sin desafiar las exigencias del Superyo y del principio de la realidad.
La principal evidencia de esta dificultad del Yo, es decir, de un conflicto entre estas tres
entidades, sería la angustia, que constituiría la señal de que el Yo debe desarrollar
198
mecanismos de defensa para salvaguardar la estructura psíquica (en el caso de la
neurosis) y de la ruptura total entre estas tres entidades y la incapacidad del Yo para
desarrollar mecanismos de defensa oportunos (en el caso de las psicosis).
Al igual que en el aspecto estructural, puede haber alteraciones en el desarrollo
normal de la personalidad, en las que el sujeto sea incapaz de superar una fase, fijándose
en ella sin avanzar, o incluso retrocediendo a fases más tempranas ya pasadas
(regresión). Esto supondría la incapacidad del sujeto de desarrollar aspectos propios de
dichas fases (por ejemplo, problemas de dependencia afectiva en la fase oral).
En la neurosis hay un conflicto interno entre las pulsiones sexuales y el miedo que
previene su descarga. Estas pulsiones son reprimidas por diferentes mecanismos de
defensa en el inconsciente, que luchan por aflorar al consciente sólo siendo capaces de
aflorar por transformación en sintomatología neurótica.
En la psicosis, se considera que hay alteración de la capacidad integradora del Yo
(saber neutralizar los instintos), por lo que el individuo no es capaz de establecer las
relaciones entre los objetos ni de controlar los deseos infantiles mediante los mecanismos
de defensa (neuróticos o normales).
13.2.2. Teoría psicodinámica de Jung
C. G. Jung (Kesswill, Suiza, 1875-1961) inició su conceptualización adscrito a la

teoría psicoanalítica freudiana; sin embargo, discrepó en diversos aspectos, esencialmente
en los relacionados con la sexualidad y el concepto de Self, por lo que formalizó una
nueva visión basada en los símbolos de la psique objetiva y la realización del Self.
Jung estructura la personalidad en función de tres conceptos básicos:

• Complejos: Unidades de ideas unidas a sucesos particulares de la experiencia
cargadas de emocionalidad, cuyo núcleo sería la imagen. El complejo
dominante es el Yo, que controla la vida consciente y la relación de éste con
el mundo exterior e interno.
• Arquetipos: Sistema de disposición a responder a las claves ambientales desde
el núcleo psíquico psicodinámico. Sería la primera impresión o predisposición
heredada a percibir y experimentar pautas de conducta y situaciones cuasi-
universales.
• Self: Arquetipo central que engloba al Yo. Es la totalidad potencial innata del
hombre y el principio ordenador que opera fuera de los límites de lo
consciente.
Estos tres elementos básicos están en un proceso de autorregulación compensatoria
199
entre lo consciente e inconsciente. Este último, a diferencia de Freud, lo divide en dos:
- Inconsciente personal: Relacionado con el complejo y con la historia personal
del individuo y las adquisiciones con contenido reprimido y olvidado.
- Inconsciente colectivo: En relación con el núcleo arquetípico del complejo

(Self) que indica las posibilidades heredadas de funcionamiento universal para
toda la humanidad pero se especifica en el individuo de una forma particular.
Otros complejos más secundarios que el Yo serían la persona (mediador con el

mundo exterior), la sombra (mediador con el mundo inconsciente) y el ánima/ánimus
(expresiones sexuales).
Se inicia el concepto de Self en la fase de la lactancia, cuando la madre representa el

Self y el niño el Yo y la búsqueda de éste por identificarse con aquél y el intento de lograr
una diferenciación. En la segunda mitad de la vida se produce un abandono por parte del
Yo del dominio de la conciencia para pasar a un regir desde el Self como preparación
hacia la muerte; sería el proceso de individuación que cada persona realiza en función de
las tendencias espirituales universales.
C) Psicopatología
Para Jung la neurosis era la disociación de la personalidad producida por la

incompatibilidad entre los complejos. En la psicosis y trastornos del carácter, la
disociación es tal que un complejo toma posesión del Yo, es decir, de todo el campo de la
conciencia. Todo aquello que no se adaptara al complejo predominante se rechazaría y
así se produciría la atrofia de la personalidad, activándose sólo cuando la estimulación de
los complejos conflictivos entrara en la conciencia.
13.2.3. Teoría de Erík Erikson
Psicoanalista nacido en Frankfurt y residente en EE.UU., es posterior a Freud y

menos determinista que él, pues da más importancia a los aspectos social y cultural.
Centró fundamentalmente su atención en las ocho fases del desarrollo de la personalidad,
de donde se puede extraer su conceptualización acerca de la estructura de la
personalidad.
Difiere de la de Freud en varios aspectos, entre los que destacan principalmente los
200
siguientes:
- Concede más importancia al Yo frente al Ello y Superyo. Para Erikson, el Yo

es el instrumento a través del cual es sujeto se relaciona con el mundo
externo.
- Por esto mismo, su modelo no es intrapsíquico, sino que podría calificarse
como psicosocial. La personalidad se va formando a través de crisis
psicosociales en las que se confrontan las necesidades y expectativas de la
persona con las limitaciones de su medio cultural.
- Incluye otros impulsos; necesidades y conflictos aparte de los sexuales.
- Concibe la personalidad como algo cambiante, más allá de la pubertad, frente a
la concepción de Freud de que los acontecimientos ocurridos en la infancia
son los que determinan la personalidad que el individuo va a tener durante
toda su vida.
Como se ha dicho, Erikson distingue ocho etapas en el desarrollo de la personalidad,

abarcando toda la vida del ser humano, desde el nacimiento hasta la muerte.
Cada una de estas etapas supone una crisis psicosocial que, si se maneja con
habilidad, capacita al individuo para superar adecuadamente esa crisis y afrontar los
problemas que encontrará en la etapa siguiente de su desarrollo. En caso contrario, de
solución desfavorable, estaremos ante un probable desarrollo psicopatológico. En el
cuadro 13.1 (Erikson, 1959) se detallan las ocho etapas del desarrollo de la personalidad.
C) Psicopatología
Para Erikson, la psicopatología vendría dada por una inadecuada resolución en

cualquiera de las crisis psicosociales que tienen lugar en el desarrollo de la personalidad.
La primera etapa es quizá la más importante, puesto que de su correcta o incorrecta
resolución depende el curso posterior de las interacciones personales. La consecuencia
devdesconfianza básica podría dar lugar a trastornos como la esquizofrenia,
sadomasoquismo o depresión.
En la segunda etapa se puede llegar a una falsa autonomía, una falta de la misma o a
sentimientos de vergüenza y culpa. Sus expresiones psicopatológicas más frecuentes
pueden ser los miedos paranoides, por el miedo a la pérdida de autonomía; o bien la
neurosis obsesivo-compulsiva originada por la frágil autonomía y la necesidad de
controlar la situación.
La edad del juego es fundamental para la formación del Superyo. Según Erikson, en
un desarrollo patológico de esta etapa se pueden originar represiones y sentimientos de
culpabilidad, con iniciativa coartada, precisamente por la consecución de un Superyo
rígido.
201
CUADRO 13.1
Etapas del desarrollo de la personalidad
202
203
La etapa escolar es un período de fracasar o tener éxito en la escuela. Si se fracasa,
se puede llegar a posiciones regresivas, de no querer hacerse mayor, o de un exceso de
autoexigencia, de esforzarse toda la vida.
La adolescencia es una etapa en la que cristalizan los restos de las crisis anteriores.
En un sentido positivo, se llega a la consecución más o menos definitiva de una identidad
personal, pero si se fracasa en la resolución de esta crisis psicosocial lo que se desarrolla
es una difusión de la identidad, un defecto en la conciencia de sí mismo que está en la
base de muchos problemas adolescentes.
Para el joven adulto el problema puede derivarse de no haber conseguido una
identidad segura, lo que le llevaría a evitar la intimidad, a aislarse.
Durante el período adulto, cuya resolución depende mucho de la de las dos etapas
anteriores, el fracaso vendría dado por la no consecución de creatividad y preocupación
por los demás, consiguiendo en su contra egocentrismo e indulgencia con uno mismo.
Por último, el fracaso en la crisis de la edad avanzada produce en el sujeto
desesperación y la no aceptación del ciclo vital que lleva a la muerte.
13.2.4. Teoría humanista de Rogers
Psicólogo norteamericano (Chicago, 1902), fue profesor de Psicopedagogía en las

universidades de Ohio, Chicago y Wisconsin. Fue el fundador de la llamada psicoterapia
no directiva.
Rogers estuvo menos centrado en la estructura de la personalidad que en los

procesos dinámicos y de cambio de ésta. No obstante, destacó dos conceptos
estructurales:
• Organismo: Totalidad gestáltica integrada por aspectos físicos y psicológicos
que conforman la estructura básica de la personalidad (similar al Ello
freudiano). Es el centro y lugar de toda experiencia, simbolizada (consciente)
o no simbolizada (no consciente), cuyo conjunto de experiencias sería el
campo fenoménico (marco de referencia individual).
• Self (concepto de sí mismo): Una parte de la experiencia es simbolizada como
conciencia de existir (Self), configuración de experiencias y percepciones,
expresadas simbólicamente como autoconcepto (y no un agente activo). El Yo
es conceptualizado como una parte del campo fenoménico que funciona
como una Gestalt unificada, consciente y regida por las leyes de la percepción
(incluyendo el yo ideal, percepciones significativas para la persona).
204
2’3
Rogers considera dos necesidades que llevan al desarrollo de la personalidad:
- Necesidad de consideración positiva.

- Necesidad de autoestima (consideración propia).
A medida que empieza a surgir la conciencia de sí mismo, el niño desarrolla la

necesidad de recibir amor y afecto de forma persistente, universal y recíproca. Cuando
recibe experiencias aceptadas y evaluadas como positivas y otras de reprobación, el niño
va aprendiendo a valorarse a sí mismo (introduciendo valores o cánones en su propio
autoconcepto). Así pues, el niño se irá estimando de forma condicionada a los cánones
externos que le rodean y se convierten en criterios para su propia conducta.
Posteriormente, el niño compara esas condiciones de valor con sus propias
experiencias. Si coinciden, serán percibidas y simbolizadas correctamente, y si discrepan
le producirá angustia, intentará reducir tal discrepancia y tenderá a distorsionar o negar
tales experiencias, así se rompe la unidad gestáltica y surge la incongruencia.
C) Psicopatología
Este concepto de incongruencia (clave de su teoría), el concepto de sí mismo, la

experiencia del organismo, la necesidad de actualización del Yo y la necesidad de
consideración positiva genera sensación de confusión, rigidez perceptiva o errónea y un
modo de actuar regido por creencias más que por una confrontación adecuada con la
realidad (como mecanismo de defensa). Si tiende a desarrollar conductas defensivas
(ocultar su incongruencia por mecanismos de defensa) se producirá la neurosis, y si
tiende a desarrollar conductas desorganizadas, por las que se produce una ruptura del Yo
(no sólo incongruencia sino escisión), se producirá la psicosis.
13.2.5. Teoría de Allport
G. W. Allport (Indiana, 1897-1967) se diferencia de los anteriores esencialmente en

que no basó su teorización en la experiencia clínica sino en la académica y era
esencialmente una síntesis ecléctica en la que concebía la personalidad como un único
sistema abierto en el que se produce una constante entrada y salida energética en
continua organización y transacción con el ambiente. Más que por una teorización
propia, Allport destacó por el desarrollo de métodos más adecuados en el estudio de la
persona individual.
205
Su conceptualización difícilmente relaciona la estructura (rasgos y disposiciones

personales) con el desarrollo, ya que lo concibe como un todo intrínsecamente unido a
continua evolución. Así, entiende la personalidad como lo que la persona es realmente y
la forma en que elabora sus pautas de organización dinámica siempre bajo lo que tiene de
potencial en crecimiento.
Destaca el concepto de Self (que él denomina Propium) como el sentimiento de sí
mismo y de individualidad. La estructura la concibe no sólo por los rasgos (unidad
principal de la personalidad y fuente de motivación humana; tiene una existencia real, de
carácter dinámico determinador de la conducta y de carácter general) sino también por
disposiciones personales (de tres tipos de nivel: cardinal, central y secundario), y
representa la individualidad singularmente configurada. Estas disposiciones se mantienen
por la autonomía funcional, todo aquello que permite la singularidad concreta de los
motivos personales por los que un sujeto actúa como lo hace. Por último, la estructura
también incluiría motivos, criterios, planes, hábitos, actitudes, capacidades y otras
características menos fundamentales (vicios, rutinas etc.).
Resalta el concepto de Propium como el sentimiento de sí mismo, de individualidad

que se desarrolla en distintos estadios:
• Lactancia: Abarca desde la concienciación del cuerpo hasta la autoidentidad.

• Primera niñez: Se amplía el sentimiento de sí mismo y de autoimagen
desarrollando un Self como ser racional y actuante.
• Adolescencia: El Self se enfoca hacia la consecución de objetivos de amplio
alcance.
C) Psicopatología
Aunque Allport consideró la personalidad madura o sana como aquel Self que tiene
autonomía funcional y, por ende, es capaz de relacionarse con los demás, no consideró a
los enfermos mentales como desprovistos totalmente de tal autonomía sino que lo
entendía como un sistema motivacional adquirido y fúncionalmente autónomo con
significación actual propio para la persona. En suma, la enfermedad la concebía como la
inadaptación de la persona que justifica su estilo de vida.
13.2.6. Teoría de Cattell
Raymond Cattell es un psicólogo inglés que posteriormente se trasladó a EE.UU.,
206
donde realizó sus investigaciones. Pone el acento en los aspectos predictivos, llegando a
escribir que la personalidad es “aquello que nos permite pronosticar lo que una persona
hará en una situación determinada”, siendo ese indicador las respuestas a tests de
personalidad.
Aplica el análisis multifactorial al estudio de la personalidad, llegando a la conclusión

de que en su estructura existen 16 rasgos esenciales, y creando el “Cuestionario de 16
factores de personalidad” (16-PF). Estos 16 rasgos primarios básicos son:
A Sizotimia-Afectotimia
B Inteligencia
C Fuerza del Ego
E Sumisión-Dominancia
F Desurgencia-Surgencia
G Fuerza del Superego
H Trectia-Parmia
I Harria-Premsia
L Alaxia-Protensión
M Praxernia-Autia
N Sencillez-Astucia
O Adecuación imperturbable-Tendencia a la culpabilidad
Q1 Conservadurismo-Radicalismo
Q2 Adhesión al grupo-Autosuficiencia
Q3 Baja integración-Mucho control de su autoimagen
Q4 Tensión érgica
La teoría de Cattell sobre la existencia de rasgos de personalidad implica que en su

desarrollo hay modos característicos de comportamiento que son estables a través de las
situaciones, si bien también concede importancia a las variables situacionales,
principalmente cuando se refiere a la presión que la sociedad ejerce para que los
individuos se adecúen a las normas establecidas.
Su defensa sobre la estabilidad de los rasgos no es obstáculo para que en alguna de
sus investigaciones intente averiguar cuáles de sus factores bipolares varían a lo largo de
las distintas etapas del desarrollo de la personalidad. Así, afirma que la adolescencia es
una época en la que suele decaer el factor de fuerza del Ego (C), mientras que el factor
de ansiedad fluctúa a lo largo de la vida, siendo generalmente elevado en la adolescencia,
disminuyendo en la juventud y primera madurez para posteriormente aumentar al
acercarse a la vejez.
207
C) Psicopatología
Cattell considera que en el 16-PF las dos escalas que representan un indicio más
importante de la existencia de psicopatología son el factor C (con puntuaciones bajas) y
el factor de ansiedad de segundo orden (con puntuaciones elevadas).
Su aportación al estudio de la psicopatología se centra sobre todo en la neurosis.
Cattell incluye en ella siete de sus factores bipolares como primarios, que serían
característicos en la neurosis: debilidad del Ego (C—); sumisión (E-); desurgencia (F-);
trectia (H-); premsia (I+); tendencia a la culpabilidad (0+); débiles sentimientos de sí
mismo (Q3-); y alta tensión érgica (Q4+).
13.2.7. Teorías conductuales
El modelo conductual de la personalidad está basado en los principios del

aprendizaje. Dicho modelo centra su atención no en la personalidad, que muchos de sus
autores no admiten como tal, sino en la conducta aprendida, entendiendo como tal la casi
totalidad de la conducta que realiza el ser humano. Asimismo, desde estas teorías se
enfatiza la necesidad de una investigación con objetividad y rigor en la verificación de
hipótesis claramente formuladas.
Aunque de forma oficial se considera a Watson (1878-1952) el padre del modelo
conductual, lo cierto es que existen distintas teorías, siendo las fundamentales las
siguientes:
• Condicionamiento clásico (Pavlov).

• Condicionamiento instrumental (Thorndike).
• Condicionamiento operante (Skinner).
• Aprendizaje social o por observación de modelos (Bandura; Walters).
Dado que las dos primeras teorías, pese a haber tenido una importancia fundamental
en los comienzos de la teoría del aprendizaje, tienen una vigencia menor en el momento
actual, nos centraremos en la descripción de las dos últimas.
T EORÍA DEL CONDICIONAMIENTO OPERANTE DE SKINNER
Skinner no tiene una teoría de la personalidad, pues no cree en este concepto. En

lugaride personalidad, este autor habla de comportamiento o conducta, del cual la
respuesta es su unidad estructural.
Distingue dos tipos de respuestas:
a) Involuntarias o conducta refleja.
208
b) Operantes o voluntarias, es decir, aquellas que son emitidas por el organismo en
lugar de ser provocadas por algún estímulo conocido y que además tienen un
determinado efecto sobre el ambiente. Casi todo el comportamiento de la
persona pertenece a esta última categoría, y es donde Skinner centra su
investigación.
Las respuestas espontáneas del sujeto se instauran, aumentan en frecuencia o se
extinguen a través de lo que Skinner llama condicionamiento operante. Éste consiste en
la presentación de forma contingente de un estímulo ante una determinada respuesta, lo
que hace que esta última aumente su probabilidad de ocurrencia (reforzamiento) o bien la
extinga (castigo).
Los principios del condicionamiento operante son:
• Refuerzo positivo: Cualquier consecuencia reforzante que aumente la

probabilidad de que se produzca una respuesta.
• Refuerzo negativo: También se incrementa la frecuencia de respuesta cuando
ésta va seguida de un estímulo que acaba con una conducta desagradable.
• Castigo: Se produce cuando una respuesta va seguida de un estímulo aversivo.
• Extinción de la respuesta: Se produce cuando esa respuesta no va seguida de
un refuerzo al que la persona está acostumbrada.
• Control del estímulo: Hace referencia a las condiciones antecedentes en que se
produce la respuesta, de forma que los estímulos discriminativos son como
señales de que en esa situación va a producirse un refuerzo o un castigo. El
aprendizaje cultural se basa en este proceso.
Skinner defiende que las personas se convierten en lo que son a través de un

proceso de interacción con el entorno, destacando la importancia de los esquemas de
refuerzo en el aprendizaje de la conducta y la ejecución de la misma.
A lo largo del proceso evolutivo, las respuestas van condicionándose y quedan bajo
el control de las contingencias del refuerzo ambiental.
C) Psicopatología
Según Skinner, la conducta patológica existe también porque es reforzada, lo mismo

que la conducta adaptada, sólo que en este caso es el resultado de un aprendizaje
erróneo, bien sea por falta de reforzadores, porque éstos han sido inadecuados o porque
han reforzado la conducta inadecuada.
Algunas patologías explicadas por Skinner son las siguientes:
• Depresión: Puede ser debida a una baja tasa o ausencia de refuerzos positivos
ambientales, o bien a la aplicación de castigos a determinadas respuestas.
209
• Esquizofrenia: Se debe al refuerzo de conductas anormales o desadaptativas.
• Desadaptados socialmente: Responde a una historia de refuerzos inadecuados
que no dieron lugar al desarrollo de unas correctas habilidades sociales.
T EORÍAS DEL APRENDIZAJE SOCIAL DE BANDURA Y WALTERS
Al igual que otros autores conductuales, Bandura y Walters centran su atención en el

comportamiento y en el proceso por el que éste se aprende. Añaden, sin embargo, una
cuestión hasta entonces poco estudiada: el papel de la imitación de modelos sociales en la
adquisición de respuestas, cuestión que ya anteriormente había sido planteada por
Dollard y Miller (1941), pero que había caído en el olvido.
Bandura realizó sus investigaciones primero con Ross (1961) y más tarde con
Walters (1963), poniendo todos ellos de manifiesto la importancia de las variables
ambientales y, en concreto, de los modelos que el ambiente proporciona, además de los
refuerzos o castigos que se producen a la vez que esos .modelos. Destacan dos hechos
importantes:
- Los modelos que proporcionan recompensas tienen mayor probabilidad de

producir imitación.
- Los refuerzos y castigos que recibe el propio modelo influyen también en la
probabilidad de que ese comportamiento sea o no imitado. Aquí se introduce
el concepto de refuerzo vicario, es decir, aquel que es experimentado por el
modelo.
El niño observa la conducta de los adultos y de los otros niños y la imita. Éste es el
proceso a través del cual adquiere su comportamiento.
Bandura destaca el efecto que sobre el desarrollo del niño tiene el mundo
sociocultural de los adultos. Los modelos más destacados en la vida del niño son sus
padres, profesores, hermanos y compañeros, que son la mayoría de las veces los que
crían y recompensan al niño.
Los determinantes situacionales y personales de la conducta se pueden resumir en lo
siguiente:
- Se tiende a imitar más los modelos que se consideran semejantes a uno mismo
que aquellos otros que se consideran distintos.
- Las personas más propensas a la imitación serían aquellas en cuya historia
personal destaca, por un lado, una abundancia de recompensas por imitar a
210
otras y, por otro, unas escasas recompensas por sus iniciativas personales.
- El sujeto, como ya se ha visto, se inclina más a repetir la misma conducta
cuando observa que el modelo ha sido recompensado.
- No sólo se imita a los modelos vivos, sino también a los filmados y las
representaciones gráficas.
C)Psicopafología
La misma suposición de que el comportamiento “normal” se deriva del aprendizaje

social es aplicada al comportamiento patológico. Por consiguiente, Bandura y sus
colaboradores defienden que esa conducta patológica es el resultado de la exposición a
modelos inadecuados. Por poner un ejemplo, los mismos padres podrían constituir
modelos que en su caso supusieran el inicio de una patología.
Bajo este presupuesto, no es tanto la historia de refuerzos (como en Skinner) lo que
explicaría la psicopatología, sino la historia de modelos. No obstante, hay que tener en
cuenta que, una vez aprendidas las conductas inadecuadas por imitación, éstas suelen
mantenerse mediante refuerzo positivo, bien sea directo o experimentado por el modelo.
ALLPORT, G. W.: La personalidad, su configuración y desarrollo. Herder. Barcelona, 1973.
BERMÚDEZ MORA, J.: Psicología de la personalidad. UNED. Ministerio de Educación y Ciencia. Madrid,
1983.
KYES, J. y HOFLING, CH. K. : Enfermería psiquiátrica. Interamericana. México, 1982.
MONEDERO, C.: Historia de la psicoterapia. UNED. Ministerio de Educación y Ciencia. Madrid, 1985.
211
14
Psicopatología de la afectividad
OBJETIVOS
• Definir el concepto de afectividad.

• Diferenciar los distintos trastornos afectivos.
• Distinguir entre síntomas afectivos y síndromes afectivos.
• Detectar y describir en los pacientes los distintos trastornos de la
afectividad.
• Conocer el método de análisis apropiado para la exploración de la
afectividad.
14.1. Concepto de afectividad, emociones y sentimientos
La afectividad constituye el conjunto de todos los aspectos emocionales de la vida,

el conjunto de sentimientos del individuo y, por tanto, de sensaciones subjetivas que
dirigen la conducta hacia determinados fines. Según las personas, la afectividad varía
mucho en intensidad, duración y expresividad; de ahí que sea un rasgo de personalidad.
Bien pudiera entenderse como el modo en que el hombre vive y se siente afectado por
los sucesos vitales, es decir como “vivencia” (término acuñado por Ortega y Gasset).
Para Henri Ey, “la vida afectiva constituye siempre la base misma del psiquismo”, todo
lo vivimos y experimentamos bajo la influencia de nuestra afectividad, la cual determina
nuestra manera de vivenciar. Según Ortega y Gasset, no sólo tenemos vivencias, sino que
estamos en ellas. La vivencia no es simple, comprende aspectos sensoriales, mnésicos,
afectivos, motrices, de experiencia anterior; las vivimos y nos comportamos según ellas,
constituyen la última razón de la conducta humana.
Los afectos influyen sobre la conducta más que la inteligencia; aunque pretendamos
212
ser entes racionales, somos fundamentalmente seres emocionales, y la inteligencia acaba
racionalizando todo aquello hacia lo que tienden incoerciblemente los sentimientos e
impulsos instintivos, aspectos sobradamente conocidos tanto por la psicopatología
clásica, como por la psicología profunda y el psicoanálisis.
Las emociones' son afectos o sentimientos intensos, transitorios, desencadenados
por una percepción de un estímulo externo o interno, que se acompañan siempre de
manifestaciones psicofisiológicas intensas, produciendo un desequilibrio psíquico y
somático que conduce a una respuesta en el individuo. El desencadenante puede ser más
o menos tangible o real, o ser desconocido. Ejemplos de emociones son el miedo, el
cólera, etc.
Humor, estado de ánimo o sentimientos (términos sinónimos en este texto)
constituyen estados afectivos más estables y duraderos y de menor intensidad que las
emociones. Oscilan en la polaridad placer/displacer, y no tienen por qué ir acompañados
de manifestacion fisiológica1 alguraai Pueden entenderse como la disposición emocional
hacia personas o cosas. Max Scheler clasificó los sentimientos en sensoriales, vitales,
psíquicos y espirituales. Cabe distinguir también entre tristeza vital (endógena) y tristeza
reactiva (psicógena). El estado fundamental de ánimo o tono de humor seña el afecto o
humor básico dominante del individuo, el que marca un estilo de vida. Por ejemplo, una
persona se muestra normalmente optimista y en un momento dado, tras una entrevista
borrascosa, se muestra irritable; su afecto fundamental es optimista aunque
momentáneamente se halle irritado, pero si este último estado persistiera por varias horas
se habría producido una mutación en su estado fundamental de ánimo, que ahora sería
de irritación.
Los estados de ánimo se clasifican en dos grandes tipos: eutímico y distímico. Se
puede considerar que el estado de ánimo es normal cuando las variaciones del humor no
son excesivas. Es lo que se conoce como estado de ánimo eutímico (del griego eu =
normalidad y thymós = voluntad, deseo), que viene a definir un estado de tranquilidad de
espíritu. Las distimias constituyen alteraciones del estado de ánimo, como exageraciones
morbosas y transitorias del estado afectivo en un sentido determinado, y engloban la
totalidad de la persona mientras duran, bien como exaltación del estado de ánimo
(alegría, euforia, manía, etcétera), bien como depresión del mismo (tristeza, inhibición,
ansiedad, etc.). Este último término ha sido utilizado por el DSM III-R y la CIE-10
(Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) como sinónimo de neurosis
depresiva.
14.2. Psicopatología de la afectividad
Al hablar de las alteraciones psicopatológicas de la afectividad, es necesario distinguir

entre síntomas y síndromes afectivos:
• Síntoma afectivo: Es una manifestación clínica producida por un trastorno del
humor (por ejemplo, la tristeza).
213
• Síndrome afectivo: Es el conjunto de síntomas (por ejemplo, tristeza,
inhibición, desesperanza, etc.) que conforman los trastornos del humor.
CUADRO 14.1
Psicopatología de la afectividad
SÍNTOMAS AFECTIVOS
- Anhedonia
- Ambivalencia afectiva
- Sensación de carencia de sentimientos
- Rigidez afectiva
- Tenacidad o fijación afectiva
- Incapacidad de sintonización afectiva
- Incapacidad de irradiación afectiva
- Indiferencia afectiva
- Frialdad afectiva
- Belle indlférence
- Labilidad afectiva
- Incontinencia afectiva
- Inadecuación afectiva
- Aprosodia
- Alexitimia
SINDROMES AFECTIVOS
• Síndrome depresivo
• Síndrome maníaco:
- Alegría patológica
- Euforia
- Hipomanía
- Manía
- Estados de éxtasis
• Síndrome ansioso:
- Ansiedad patológica
- Trastorno de pánico
- Fobia
• Síndrome disfórico
• Síndrome hipocondríaco
• Síndrome afectivo esquizofrénico:
- Perplejidad
- Sensación de carencia de sentimientos
- Ambivalencia afectiva
- Embotamiento afectivo
- Incongruencia afectiva
214
A) Síntomas afectivos
Anhedonia. Término procedente del griego hedoné, que significa placer. Hace
referencia a la pérdida de la capacidad de experimentar la sensación de placer en los
actos que normalmente lo producen. Se observa en depresiones endógenas y en las
esquizofrenias residuales.
Ambivalencia afectiva. Hace referencia a la coexistencia de afectos contradictorios,
sin anulación de uno de ellos, experimentados ambos con la misma intensidad; por
ejemplo, el individuo que experimenta tristeza y alegría ante el mismo estímulo. Es
característico de las esquizofrenias. Todos nosotros podemos experimentar sentimientos
contradictorios ante una persona, idea, o situación pero, a diferencia del enfermo
esquizofrénico, uno de los sentimientos es dominante.
Sensación de carencia de sentimientos. Se trata de un vacío afectivo, una
incapacidad de experimentar sentimientos. Se observa en depresiones (endógenas y
reactivas) y en esquizofrenias.
Rigidez afectiva. Es la incapacidad de modulación afectiva con permanencia de un
afecto concreto que queda fijado a pesar de las variaciones de los estímulos externos. Se
observa en casos de síndrome psicoorgánico y en ciertos pacientes depresivos, maníacos
y esquizofrénicos.
Tenacidad o fijación afectiva. Consiste en la permanencia de forma persistente de
un estado afectivo por un tiempo excesivamente prolongado, pero sin llegar a la rigidez
afectiva. Aparece en ciertos pacientes epilépticos y oligofrénicos.
Incapacidad de sintonización afectiva. Se trata de la incapacidad de ser influido
afectivamente por los estímulos externos.
Incapacidad de irradiación afectiva. Es la imposibilidad de conseguir que los
demás sintonicen con esa persona o de irradiar su estado de ánimo. Es característico de
ciertos esquizofrénicos; no obstante, cierto número de estos pacientes son capaces de
una cálida vida afectiva.
Indiferencia afectiva. El paciente se muestra indiferente ante una situación, quizás
porque se ha disociado la emoción asociada a un acontecimiento determinado. Es muy
frecuente en niños y adolescentes que, siendo incapaces de tolerar las complicaciones
emocionales inherentes a las relaciones interpersonales, actúan como si no les importara.
Frialdad afectiva. Consiste en la falta de capacidad de respuesta afectiva y de
modulación emocional. Genera un estado de insensibilidad afectiva, en el que los
estímulos no hacen mella en el individuo, permaneciendo éste impasible. Es característico
de los psicópatas, como desarrollo secundario en las adicciones y como síntoma residual
esquizofrénico.
Belle indiférence. El paciente muestra indiferencia total ante síntomas graves e
incapacitantes. Es típico de la histeria.
Labilidad afectiva. Se trata de variaciones bruscas e intensas del estado afectivo,
215
que dan lugar a emociones variantes de corta duración no adecuadas a la situación.
Incontinencia afectiva. Supone una ausencia de control afectivo con gran expresión
de pequeñas variaciones de ánimo. Se produce en presencia de alteraciones orgánicas
cerebrales.
Inadecuación afectiva. Afecto inapropiado cualitativa y cuantitativamente a
determinadas situaciones. Hay una ausencia de ajuste emocional a la situación, se
produce en personas ansiosas y depresivas. Cuando es muy acentuado se denomina
incongruencia afectiva, propia del paciente esquizofrénico, que refiere un suceso penoso
como la muerte de un ser querido riéndose o, inversamente, una noticia alegre llorando.
Aprosodia. Englpba trastornos del lenguaje afectivo. Tiene lugar en lesiones del
hemisferio cerebral derecho, donde se ubica el lenguaje afectivo.
Alexitimia. Significa una falta de palabras para los afectos, de manera que los
sujetos que la padecen presentan una incapacidad de demostrar afectos a través de
palabras y estructuras proposicionales del lenguaje.
B) Síndromes afectivos
SÍNDROME DEPRESIVO
La tristeza es una variante de la vida afectiva; así, cuando fallece un ser querido o
se sufre una pérdida importante lo normal es sentirse tristes y experimentar una reacción
de duelo. Los límites entre la tristeza normal y la patológica no son claros. En las
situaciones precedentes consideraríamos que la tristeza normal se ha ¡transformado en
patológica cuando ésta fuera desproporcionada en duración y/o intensidad al estímulo
desencadenante, afectando negativamente a la conducta déliindividuo.
La depresión constituye un estado de afectividad negativa caracterizado
principalmente por tristeza desproporcionada en duración e intensidad al estímulo
desencadenante (en el supuesto de que exista algún factor desencadenante), tendencia al
llanto, disminución de la autoestima, reducción de la actividad psicomotora, ideas de
culpa, pérdida de interés por las cosas, desesperanza, infelicidad, sensación de carencia
de sentimientos, anhedonia, vacío interior, pesimismo, sentimientos de culpabilidad, e
incluso deseos de muerte de forma pasiva o activa.
El núcleo del síndrome depresivo lo constituye la alteración afectiva en forma de
tristeza patológica y junto a ella aparecen síntomas somáticos y síntomas psíquicos
concomitantes.
• Síntomas somáticos: pérdida de peso y apetito (que pueden aumentar en las
depresiones neuróticas), astenia, ¡fatiga, cefaleas atípicas, algias .diversas
generalizadas musculares o poliartralgias atípicas, alteraciones digestivas,
sequedad de boca, estreñimiento, sensación de inestabilidad, vértigos, mareos,
pérdida o disminución de la libido, impotencia, frigidez. Alteraciones de los
ritmos circadianos, que proporcionarán pistas clínicas sobre la naturaleza del
síndrome ^depresivo, lo mismo que las alteraciones del patrónedel sueño.
216
• Síntomas psíquicos: anhedonia, displacer, pérdida del gusto por las cosas,
pérdida o disminución de los intereses personales (incluidas las .aficiones
[preferidas), miedo, ansiedad, mal ¡humor, irritabilidad ante acontecimientos
que antes eran bien toteados, anestesia de sentimientos, apatía. Todas las
funciones psicofísicas se hallan enlentecidas, con disminución de la
productividad, dificultades de concentración, atención y sensación subjetiva
de pérdida de memoria. En las formas más graves pueden existir ideas
delirantes con la tríada típica: culpa, hipocondría, ruina. Alteraciones de
percepción, todo parece más gris, sin brillo. En las ¡formas melancólicas
graves puede haber alucinaciones y alteraciones motóricas tanto por
inhibición'como por excitación.
Las causas de la depresión pueden ser varias:
- Genéticas.
- Orgánicas: afecciones del sistema nervioso central (accidente cerebrovascular,
enfermedades degenerativas, etc.), trastornos metabólieos y endocrinos,
infecciones'sistémicas o del sistema nervioso central, cáncer, intoxicaciones.
- Bioquímicas por depleción.de aminas aromáticas netironales (noradrenalina,
serotonina).
- Caracteriales.
- Reactivas. Estas últimas pudieran ser explicadas desde postulados dinámicos,
cogoitivo-conductuales, acontecimientos vitales y existencia o no de soportes
sociofamiliares.
Es imprescindible realizar una historia clínica detallada que recoja los

acontecimientos psicosociales del paciente, así como los trastornos orgánicos que
presente, además de realizar un estudio de su personalidad, para llevar a cabo un
diagnóstico correcto y un posterior tratamiento adecuado del síndrome depresivo.
SÍNDROME MANÍACO
La alegría es un estado afectivo normal que tiene su origen en la satisfacción

subsecuente a las interrelaciones personales y con el medio en el que se vive; puede
sufrir variaciones relacionadas con los ritmos biológicos.
La alegría patológica supone un estado de ánimo anómalo, constituido por un
estado de euforia e hiperactividad, con una percepción del medio más favorable y
optimista, en clara desproporción cualitativa y cuantitativa con las circunstancias
externas. Se acompaña a nivel personal de una sensación dé mayor capacidad, aumento
de energía, sentimiento de omnipotencia y aumento de la autoestima, englobado todo ello
en un tono vital rápido. A la observación, el individuo se muestra expansivo,
deshinhibido, con atención saltona (hiperproxesia), pensamiento ideofugal y verborreico,
hiperactividad motora y psíquica con disminución de la necesidad de descanso y sueño,
217
descuido de su persona en la alimentación y otros aspectos generales. Se caracteriza por
una conducta social desinhibida, prodigalidad, indiscreción, imprudencia, e irradiación de
su humor expansivo, que se toma irritable y/o agresivo cuando se le contradice.
La euforia sería el grado menor de alegría patológica, y la hipomaníá constituiría un
estado de euforia más acentuado que el anterior, con mayor actividad psicofísica.
La manía supone un grado de euforia mucho más grave, que llega a acompañarse de
síntomas psicóticos (ideas delirantes), trastornos del sueño (disminución del tiempo y de
la necesidad del sueño), fuga de ideas, taquipsiquia. Se trata de un cuadro grave, que
puede llegar a ser letal si no es tratado adecuadamente. Es característico el episodio
maníaco del trastorno bipolar, donde resulta evidente el carácter endógeno del trastorno,
con evolución crónica en forma de fases.
Los cuadros maníacos pueden ser desencadenados por euforizantes (fármacos
estimulantes) o deberse a trastornos orgánicos cerebrales o;extracerebrales. Ligeras
reacciones hipomaníacas pueden tener lugar en las neurosis y personalidades
psicorreactivas. En la ciclotimia, las reacciones hipomaníacas se repiten a intervalos en el
tiempo. Cuadros maniformes pueden presentarse también en las psicosis esquizofrénicas
y en los trastornos esquizo-afectivos.
Los estados de éxtasis también pueden ser catalogados como un trastorno de la vida
instinto-afectiva por exceso, caracterizado por una sensación de que el cuerpo se
transporta fuera del ámbito terrenal. Es característico de experiencias místicas, y estados
desencadenados bajo el influjo de drogas psicotrópicas como el LSD.
SÍNDROME ANSIOSO
La ansiedad no siempre es patológica, básicamente es un drive biológico adaptativo,

que ejerce un papel defensivo filogénico y ontogénico ante un peligro. Mediante la alerta
producida coloca al organismo de cualquier especie animal, incluido el ser humano, en
condiciones de sobrevivir mediante la puesta a punto de las respuestas básicas de
defensa: huida, ataque o reflejo de hacerse el muerto. En nuestro mundo actual la
ansiedad fisiológica cumple una función adaptativa y de aumento de la eficiencia. Se trata
de una respuesta holística, fisiológica, conductual y cognitiva, caracterizada por un estado
de alerta y activación generalizado. La reacción del individuo no sólo depende del agente
que lo provoca, sino también de su propia reactividad. En ella cabe distinguir diferentes
componentes: el estímulo, la reacción psicofisiológica (inespecífica), el componente
cognitivo y el contexto (específicos).
La ansiedad patológica hace aparición cuando un individuo responde a las
exigencias del ambiente, a los estímulos externos, de una forma exagerada y
desproporcionada a la naturaleza del estímulo. La ansiedad patológica es desadaptativa y
disminuye el nivel de eficiencia; presenta síntomas somáticos y psíquicos.
• Síntomas somáticos: Cardiovasculares: rubicundez facial, palidez,
218
palpitaciones, taquicardia, opresión o dolor precordial, sensación subjetiva de
paro cardíaco, cambios tensionales. Respiratorios: taquipnea, disnea en
forma de dificultad respiratoria, sensación de ahogo o paro respiratorio.
Digestivos: seroxtomía, sialorrea, nudo u opresión en la garganta, diarrea,
náuseas, urgencia defecatoria. Urológicos: micción imperiosa, polaquiuria,
disuria, poliuria. Musculares: contracción y espasmos de la musculatura
estriada y lisa. Parasimpáticos: debilidad física o desfallecimiento, lagrimeo,
rinorrea, hipo, visión borrosa, sudoración fría especialmente en las palmas de
las manos, axilas y plantas de los pies, mareo, inestabilidad o vahído, oleadas
alternativas de frío y de calor, escalofríos. Neurológicos: temblor y
estremecimientos, parestesias, torpeza, vértigos y cefaleas. Muchas de estas
respuestas son objetivables y se pueden registrar mediante el polígrafo.
• Síntomas psíquicos: Expectación aprensiva (“algo malo va a suceder sin saber
qué”). Sensación de muerte inminente, de perder el autocontrol, de estar
volviéndose loco. Vivencias de extrañeza, sensación de irrealidad de la propia
experiencia, de sentirse transformado como extraño, sentirse como un
autómata, materialmente separado de la gente, sentir cambios corporales de
tamaño o densidad, sentirse como flotando o como si una parte del cuerpo o
todo él no le perteneciese; el entorno aparece irreal, extraño, transformado,
fantasmal, como un sueño. Alteraciones de la vivencia del tiempo. Alteración
en la intensidad de los estímulos sensoriales. Dificultades de atención,
concentración y memoria.
El trastorno de pánico es de aparición inesperada y sin relación con acontecimientos
específicos. Los síntomas son: disnea, palpitaciones, dolor precordial, mareo, vértigo,
sensación subjetiva de inestabilidad, parestesias, oleadas de calor y frío, sudoración,
temblores, sensación de desvanecimiento, que se acompañan de temor a morirse, a
perder el autocontrol o a volverse loco.
Las fobias constituyen otro síndrome ansioso. Modernamente se califica de fobia a
la ansiedad centrada en un estímulo específico, que produce miedo anticipatorio y
mecanismos de evitación. La ansiedad fóbica puede ocurrir de forma paroxística. El
inicio del ataque generalmente es progresivo, en función de la aproximación al estímulo
fóbico y cede cuando las conductas de evitación tienen éxito.
También puede aparecer ansiedad en enfermedades somáticas como síntoma de las
mismas, o de forma reactiva a la presencia de la misma enfermedad que vivenciamos
como un peligro. La depresión se presenta frecuentemente acompañada de ansiedad,
existiendo cuadros mixtos ansioso-depresivos muy frecuentes en la práctica clínica. La
ansiedad puede aparecer de forma secundaria al consumo de ciertos fármacos con acción
estimulante del sistema nervioso central, o a la supresión de drogas constituyendo un
síndrome de abstinencia. Asimismo, se puede hallar ansiedad en ciertos cuadros
psicóticos.
219
SÍNDROME DISFÓRICO
El síndrome disfórico hace referencia a un estado caracterizado por la presencia de

malestar e inquietud, irratibilidad y hostilidad, que en su máximo exponente puede
conducir a situaciones de agresividad e incluso violencia. Puede aparecer de forma
reactiva a situaciones ambientales cotidianas, o como patrón de comportamiento o rasgo
de personalidad en determinadas personas.
Se da en la esquizofrenia, especialmente en el tipo paranoide, en la que imperan
ideas delirantes referenciales, de perjuicio, o persecución. Algunas enfermedades
orgánicas, como la arterosclerosis cerebral, traumatismos craneales, epilepsia y
oligofrenia pueden presentar disforia, en mayor o menor grado.
SÍNDROME HIPOCONDRÍACO
El síndrome hipocondríaco se caracteriza por una preocupación constante sobre la

propia salud, llegando dicha preocupación a invadir mórbidamente la vida del individuo.
El sujeto busca sin descanso anomalías en el funcionamiento de su organismo,
exagerando los cambios y ajustes de su cuerpo. Puede presentarse en determinados
individuos como un rasgo caracterial.
En la depresión endogéna, el miedo a padecer alguna enfermedad incurable junto
con ideas de ruina y sentimientos de culpabilidad puede presentarse como temor
hipocondríaco, o como ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo. En
personalidades neuróticas-histriónicas, fácilmente sugestionables, la hipocondría puede
presentarse como un síntoma más que remarque la inseguridad característica del
neurótico. En los cuadros psicóticos la hipocondría adquiere otras características y se
convierte en delirante, llendo acompañada incluso de alucinaciones, sobre todo
cenestésicas.
No hay que olvidar la presencia de hipocondría en determinadas etapas de la vida:
son muy frecuentes las preocupaciones corporales en la adolescencia y en la senectud, en
la que es muy común la preocupación casi constante por la salud y el temor a padecer
enfermedades.
SÍNDROME AFECTIVO ESQUIZOFRÉNICO
Las fases agudas de la enfermedad suelen comenzar con alteraciones de tono de

humor: ansiedad, depresión, tono de humor hipomaníaco o maniforme, pueden aparecer
pero no son diagnósticos. Otros síntomas, como pérdida de sentimientos hacia personas
queridas o explosiones emotivas incontroladas, son frecuentemente signos tempranos de
la aparición del cuadro.
Alteraciones características son:
220
• Perplejidad. En las primeras fases de la enfermedad esquizofrénica se da este
estado de ánimo. Corresponde a un estado afectivo difuso, durante el cual el
paciente se siente desazonado, inquieto, alarmado, el ambiente es distinto,
existiendo una alteración sutil que lo envuelve todo con una luz incierta,
amenazante, de mal augurio, “algo va a suceder”, al tiempo que comienza a
experimentar alucinaciones. El paciente y el mundo presentan un cambio
profundo que no llega a comprender y le produce gran angustia.
• Sensación de carencia de sentimientos. Es una queja frecuentemente aportada
por los propios pacientes, que también lamentan su incapacidad de obtener y
dar placer en las relaciones humanas. De ahí su retracción ante las relaciones
sociales.
• Ambivalencia afectiva. Presencia en el paciente y con la misma intensidad de
sentimientos opuestos de amor y odio hacia una persona o acto. Es sentido de
forma desgarradora por el propio paciente.
• Aplanamiento, embotamiento afectivo. Algunos pacientes ezquizofrénicos
presentan apatía e impasibilidad desconcertantes ante sus propios problemas.
Casi todos los pacientes crónicos padecen un embotamiento afectivo. Muchos
pacientes crónicos relatan sus ideas delirantes de tipo paranoide o referencial
sin emoción, y no se alteran si sus creencias son tomadas a la ligera. Puede
existir una disociación afectiva entre sus ideas delirantes y su conducta; así,
una persona que se cree el Emperador de Europa realiza faenas de limpieza
sin aparente contradicción. El explorador experimenta, frecuentemente,
dificultad o imposibilidad de sintonizar efectivamente con el paciente.
• Incongruencia afectiva. Constituye uno de los síntomas más chocantes de la
esquizofrenia. Un paciente puede comentar riéndose cómo presenció el
fallecimiento de su hijo, o llora mientras comenta algún aspecto feliz. En los
pacientes más deteriorados pueden sucederse rápidamente reacciones
emocionales diversas y hasta contrapuestas.
14.3. Exploración de la afectividad
La dificultad de la exploración de la afectividad estriba en el carácter subjetivo de la

experimentación de los afectos, observándose notables diferencias interpersonales en la
percepción de un mismo estímulo.
La exploración de la afectividad se basará en un primer momento en el estudio del
estímulo productor de la misma. Las variaciones de los estados afectivos pueden tener
una causa psicológica u orgánica más o menos visible o clara. Es evidente que los afectos
contienen un grado importante de subjetividad; de ahí que se hallen diferencias
individuales en la atribución causal de los mismos. A afectos iguales, distintos individuos
221
y en distintos momentos les atribuirán causas distintas, pudiendo no hallarse incluso
causa alguna subjetivamente reconocida. Por ello, se establece la necesidad de recoger
íntegramente de la historia clínica completa el relato de estado afectivo, junto con sus
percepciones y atribuciones causales.
Posteriormente se analizarán las características de los afectos: su forma de
aparición, duración e intensidad, el grado de adecuación tanto en el contexto
interpersonal como intrapersonal, haciendo referencia a lo narrado por el paciente versus
aquello que el observador detecta en su conducta paraverbal, puesto que determinadas
patologías se caracterizan por el afecto inapropiado que acompaña a determinado estado
(por ejemplo, en la psicosis y en la demencia).
En la misma línea, se analiza la proporcionalidad del afecto a la situación/estímulo
desencadenante, de suerte que determinados afectos, por ejemplo de temor y ansiedad,
no son proporcionales al estímulo desencadenante, como sucede en las fobias.
Una característica de la afectividad de gran interés en su evaluación es la sintonía
afectiva, la capacidad del individuo de hacer que los demás sintonicen con su estado
afectivo, así como su capacidad de irradiación afectiva hacia otras personas de su
entorno.
En la exploración de la afectividad se debe observar los concomitantes fisiológicos
de las emociones, así como la posible sintomatología somática que acompaña a los
trastornos afectivos. Ciertas formas de depresión se presentan de forma enmascarada
bajo la apariencia externa de síntomas somáticos.
ALONSO FERNÁNDEZ, F.: Fundamentos de la psiquiatría actual. Paz Montalvo. Madrid, 1976.
LÓPEZ-IBOR, J. J.: Lecciones de psicología médica. Paz Montalvo. Madrid, 1975.
MONEDERO, C.: Psicopatología general. Biblioteca Nueva. Madrid, 1973.
RUIZ OGARA, C; LÓPEZ-IBOR, J. J., y BARCIA SALORIO, D.: Psiquiatría, vol. I. Toray. Barcelona, 1982.
SEVA DÍAZ, A.: Psiquiatría clínica (cap. 12). Espaxs. Barcelona, 1979.
VALLEJO RUILOBA, J. et al.: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, 3Q ed. Salvat. Barcelona, 1991.
222
15
Psicopatología de la respuesta de ansiedad
OBJETIVOS
• Diferenciar los conceptos de ansiedad y estrés.

• Conocer los principales instrumentos de medida de la ansiedad.
• Relacionar las fuentes de estrés y la sintomatología asociada.
• Identificar la ansiedad patológica y sus manifestaciones.
• Conocer estrategias de intervención terapéutica.
15.1 Concepto de ansiedad y estrés
Ansiedad y estrés son dos términos que se utilizan para caracterizar una serie de
reacciones emocionales adaptativas que aparecen ante situaciones diversas y van desde la
normalidad hasta lo patológico. Son, por tanto, dos conceptos de gran trascendencia no
solamente en psicopatología sino también en la vida cotidiana.
Cabría preguntarse si se trata de dos conceptos sinónimos. Desde el punto de vista
de tratamiento (benzodiacepinas y técnicas de reducción de la ansiedad), podría
argumentarse que sí. Pero, en general, se habla de estrés si la reacción es consecuencia
de un exceso de demanda hacia el sujeto, mientras que se utiliza el término ansiedad
para hacer referencia a un estado emocional de naturaleza más difusa.
Estrés no es un término generado desde la medicina o desde la psicología, sino desde
la arquitectura e ingeniería, disciplinas en las cuales fue utilizado para referirse a los
agentes externos que producían cambios en los materiales de construcción. De la mano
de Selye se traslada a la psicobiología y posteriormente a la clínica, pasando así a definir
un fenómeno de difícil conceptualización que se caracteriza por una sobrecarga en la
capacidad del organismo que provoca un desequilibrio interno del mismo. Así pues, se
223
denomina estrés a la reacción que se produce cuando las demandas ambientales activan
el organismo más rápidamente de lo que puede asimilar la capacidad de adaptación del
mismo.
La ansiedad ha sido clásicamente definida como “miedo sin objeto”. Se trata, al
igual que el estrés, de una respuesta emocional adaptativa caracterizada por un
sentimiento subjetivo de incomodidad, temor difuso y tensión, que van acompañados de
manifestaciones fisiológicas variadas como consecuencia de una excesiva actividad del
sistema nervioso vegetativo.
Ambos conceptos son generalmente utilizados en un sentido negativo. Sin embargo
se trata de estados naturales, adaptativos, que únicamente se convierten en patológicos
cuando se produce un fracaso del organismo a la hora de poner en marcha estrategias de
afrontamiento. En el caso de la ansiedad se utilizan los adjetivos normal y patológico,
mientras que para el estrés existen dos términos diferentes: eutrés para caracterizar un
tipo de estrés positivo y distrés para hacer referencia al estrés negativo.
En ocasiones se utilizan términos como angustia o miedo para caracterizar
respuestas emocionales similares a la ansiedad y al estrés. En el caso del término
angustia existe un problema de traducción. Desde la filosofía alemana se importó el
término Angst para hacer referencia a una idea de descontrol. Freud fue el primero en
acoger este vocablo. Cuando la obra de Freud fue traducida al inglés se utilizó el término
anxiety. El problema aparece cuando se traslada la expresión al francés y al castellano.
En general, las corrientes psicodinámicas han utilizado más el término angustia, mientras
que la psiquiatría y psicología científicas se han servido de la palabra ansiedad.
Ya en 1950 López-Ibor estableció diferencias entre ansiedad y angustia en función
de la manifestación del fenómeno de manera motora (ansiedad) o fisiológica (angustia).
Las personas ansiosas serían aquellas que presentarían una conducta alterada, que se
organizaría alrededor del concepto de evitación, mientras que las personas angustiadas
serían aquellas que presentarían un conjunto de síntomas de limitación de la acción.
Por su parte, el término miedo procede de la palabra fear (temor). Los manuales
diferencian estos términos en función del patrón de respuestas que el sujeto pone en
marcha ante una situación u objeto objetivamente peligrosos (miedo) o ante situaciones
que no son objetivamente peligrosas (ansiedad). Actualmente existe una tendencia a
utilizar los términos sin distinción. El sujeto valora el objeto y ello provoca una reacción.
Pero es la valoración y no los aspectos objetivos de la situación lo que determina si es
miedo o ansiedad.
15.2. Instrumentos de medida de la ansiedad
Hasta los años sesenta dominan las teorías de rasgo, es decir, para determinados
autores la ansiedad es la tendencia, a lo largo de la vida, a enfrentarse de forma poco
adaptativa a las diferentes circunstancias vitales, mostrando de manera habitual un
excesivo grado de estrés. La ansiedad es considerada como un rasgo constitutivo
definitorio de la personalidad. Pocos años después estas teorías empiezan a ser criticadas.
224
Suige entonces el situacionalismo. El comportamiento está determinado por la situación y
no por variables intemas del sujeto. La ansiedad se considera más un estado que un
rasgo, entendiendo por ansiedad estado la cualidad de sentirse ansioso en un
determinado momento como reacción a determinadas circunstancias. Clínicamente, la
ansiedad estado puede reconocerse en aquellos sujetos habitualmente tranquilos que de
manera repentina sufren crisis de angustia que les llevan al especialista en busca de ayuda
profesional. Por el contrario, la versión clínica de la ansiedad rasgo se reconocería en
aquel individuo de disposición ansiosa para quien las preocupaciones cotidianas van
haciéndose diariamente más difíciles de manejar. En la actualidad es el modelo
interactivo el que domina: la ansiedad está determinada por variables personales,
situacionales y, sobre todo, por la interacción entre ambas.
El constructo ansiedad ha sido evaluado a lo largo de la historia, bien mediante
instrumentos específicamente desarrollados para su medición (cuadro 15.1), bien como
factor diferenciado dentro del amplio concepto de personalidad, en cuestionarios tales
como el MMPI, 16-PF o EPI. Además de todos estos instrumentos tradicionales de
evaluación se utilizan procedimientos de observación, auto-registro y medidas
psicofisiológicas.
CUADRO 15.1
Evaluación de la ansiedad
INSTRUMENTO AUTORES
STAI (State-Trait Anxiety Inventory) Spielberger, Gorsuch y Lushene (1970)
S-R Inventory of anxiousness Endler, Hunt y Rosenstein (1962)
Endler y Okada (1975)
Manifest Anxiety Scale Taylor (1953)
Anxiety Status Inventory Zung (1971)
Self-rating Anxiety Scales Zung (1971)
ISRA (Inventario de Situaciones y Miguel Tobal y Cano Vindel (1985)
Respuestas de Ansiedad)
Anxiety Disorders Interview Scale Dinardo (1983)
Fear Questionnaire Marks y Mathews (1979)
Cues for Tension and Anxiety Survey Cautela y Upper (1976)
Schedule
Fear Thermometer Walk (1956)
15.3. Factores estresantes
Anteriormente se ha definido el estrés como la reacción que se produce cuando un
225
estímulo o situación supone un exceso de demanda que el organismo es incapaz de
asimilar. Tales estímulos o situaciones capaces de generar estrés pueden ser de naturaleza
diversa, sin embargo se caracterizan por representar una amenaza para el entorno del
sujeto, acarrear una cierta inseguridad, implicar un cambio en la vida del sujeto. Además
implican una falta de manejo de tales situaciones por parte del individuo que las padece
y, en ocasiones, una falta de información y orientación en referencia al acontecimiento
estresante.
El estudio de los factores estresantes se ha llevado a cabo mediante la enumeración
de posibles acontecimientos vitales estresantes y su posterior correlación con la aparición
de enfermedades. Tales trabajos se han traducido en la elaboración de diferentes escalas
de situaciones estresantes a lo largo de la vida (cuadro 15.2). Sin embargo, a la hora de
considerar el poder traumático de un acontecimiento vital hay que tener en cuenta los
factores individuales (vulnerabilidad, estilo de vida, apoyo social, etc.), pues de ellos
dependerá principalmente la reacción de cada sujeto.
CUADRO 15.2
Escala de acontecimientos vitales (Holmes y Rahe, 1967)
226
227
15.4. Ansiedad patológica
La ansiedad es una reacción emocional adaptativa que en ocasiones puede llegar a

convertirse en patológica. Existe, por tanto, un tipo de ansiedad cualitativa y/o
cuantitativamente patológica frente a una ansiedad normal. Es difícil establecer un límite
a partir del cual el síntoma pueda considerarse como patológico. El DSM III-R, sin
establecer una definición precisa, considera que la ansiedad es patológica cuando se
presenta de manera excesiva y no realista y si se presenta de manera frecuente (“la
mayor parte de los días”) durante un período de seis meses. Generalmente, la ansiedad
suele considerarse patológica cuando interfiere en el funcionamiento cotidiano, la
consecución de logros y un razonable bienestar emocional. Así, la ansiedad patológica,
entendida como respuesta inapropiada a una amenaza, estaría constituida por una
interacción entre factores internos del individuo y un estímulo externo.
En general, se habla de ansiedad patológica en los siguientes supuestos:
a) Cuando no existe un motivo identificable para la misma.

b) Cuando, existiendo este motivo, la ansiedad persiste una vez desaparecido.
c) Cuando, existiendo motivo, la reacción es excesiva y poco realista.
Entendida como síntoma, la ansiedad puede constituir por sí misma un síndrome o
puede encontrarse en una amplia variedad de trastornos mentales como fenómeno
secundario. Se establece así la diferenciación entre ansiedad primaria, que incluiría
cuadros puros, y ansiedad secundaria, en la que se ubicarían síndromes ansiosos que se
dan junto a una enfermedad orgánica o un trastorno mental no ansioso (esquizofrenia,
depresión, etc.) o aparecen en drogodependencias y consumo de fármacos capaces de
generar ansiedad.
Básicamente la ansiedad implica dos sistemas de respuesta, el cognitivo y el
fisiológico, a través de los cuales se manifiesta (cuadro 15 3). El plano cognitivo incluye
quejas del paciente tales como inquietud, nerviosismo, miedo, tensión, irritabilidad. El
sujeto se siente amenazado, anticipa la ansiedad, es incapaz de relajarse y tiene
dificultades de concentración. En el plano fisiológico se produce una serie de
manifestaciones como consecuencia de la excesiva actividad del sistema nervioso
vegetativo, que da lugar a la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Los
síntomas son: taquicardia, palpitaciones, opresión torácica, sudoración, náuseas, boca
seca, poliuria, estreñimiento o diarrea, distermias. A todos estos síntomas somáticos hay
que añadir aquellas manifestaciones que, mediatizadas por los mecanismos de activación
córtico-subcorticales, producen una hipervigilancia que conlleva alteraciones de la
función sexual, del sueño y alimentarias.
CUADRO 15.3
Síntomas de la ansiedad
228
Todo este complejo sintomático puede manifestarse de manera aguda (crisis de
angustia) o permanente (ansiedad generalizada). La clasificación y estudio de los
diferentes trastornos a que da lugar la ansiedad son abordados en el segundo volumen,
Salud mental: Enfermería psiquiátrica.
15.5. Estrategias de afrontamiento
El concepto de “estrategias de afrontamiento” (coping strategies) hace referencia a

las actividades que un sujeto pone en marcha con el fin de controlar una situación
problemática. Cuando los estímulos que llegan a nuestro organismo son interpretados por
éste como amenazantes, el sujeto hace frente a la experiencia enfrentándose o
escapándose de la amenaza. En el primer caso, se ponen en marcha determinadas
acciones encaminadas a operar con éxito sobre el entorno. El segundo implica una
limitación de la acción o la huida. Los modelos de respuesta individuales ante situaciones
ansiógenas o estresantes están determinados por factores motivacionales, de personalidad
y básicamente por la valoración cognitiva del sujeto respecto a la amenaza.
Algunas de estas estrategias conductuales, independientemente del nivel de acción
que pongan en marcha, son saludables para el sujeto. Otras, en cambio, se revelan
malsanas para el organismo. En algunos casos el sujeto afronta la situación ansiógena a
229
través de estrategias encaminadas a modificar el ambiente externo, mientras que en otros,
el individuo reestructura sus cogniciones y su actitud psicológica con el fin de paliar el
exceso de demanda del entorno.
En cualquier caso, mejorar la eficacia de las estrategias de afrontamiento requiere
necesariamente una correcta evaluación del problema y una adecuada planificación de los
recursos que el sujeto posee para hacer frente a tal situación.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: DSMIII-R. Masson. Barcelona, 1988.
AYUSO, J .L: Trastornos por angustia. Martínez Roca. Barcelona, 1988.
FERNÁNDEZ BALLESTEROS, R. y CARROBLES, J. A.: Evaluación conductual. Pirámide. Madrid, 1987.
VALDÉS, M. y DE FLORES, T.: Psicobiologta del estrés. Martínez Roca. Barcelona, 1985.
VALLEJO RUILOBA, J. et al.: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, 3a ed. Salvat. Barcelona, 1991.
VALLEJO, J. y GASTÓ, G.: Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Salvat. Barcelona, 1990.
230
16
Psicopatología de la sexualidad
OBJETIVOS
• Ser capaz de definir la situación de la problemática psicosexual en la

asistencia sanitaria actual.
• Conocer los hitos históricos que han posibilitado el desarrollo de la
sexología actual.
• Establecer unos claros criterios de diferencia de la conducta sexual normal,
anormal y patológica en nuestro contexto socio-cultural.
• Conocer las características generales de la respuesta sexual humana, sus
aspectos diferenciales entre el hombre y la mujer y los efectos del
envejecimiento sobre la respuesta sexual.
• Conocer los efectos nocivos de la desinformación y las Informaciones
sexuales inadecuadas.
• Conocer las clasificaciones de los trastornos sexuales según el DSM lll-R y
la CIE-10.
16.1. La sexualidad en la asistencia sanitaria actual
Pocos temas en las Ciencias de la Salud y en la Historia de la Humanidad han estado

tan sujetos a tantos tabús y prejuicios como el de la conducta sexual. El sexo y la
sexualidad, integrantes fundamentales de la persona humana, constituyen uno de los
temas que más interés han despertado, tanto a nivel personal como científico, en todas
las épocas y culturas, lo que ha originado multitud de estudios desde las más diversas
perspectivas. Sin embargo, no ha sido hasta fechas muy recientes, gracias
231
fundamentalmente a los trabajos de Kinsey y de Masters y Johnson, cuando se ha
iniciado realmente una aproximación científica a la problemática de la sexualidad humana
y de los trastornos sexuales.
Hoy día se aborda la sexualidad y los problemas sexuales de una forma más
racional, científica y pragmática, pero todavía se pueden observar actitudes y
comportamientos que son el exponente de la represión y ocultamiento que han dominado
estos temas durante siglos. Un claro ejemplo lo constituye el hecho de que en los
programas de formación de los distintos profesionales de las Ciencias de la Salud apenas
se considera el estudio de la sexualidad a pesar de estar asistiendo a un aumento de la
prevalencia de los trastornos sexuales y de la consiguiente demanda de atención y
cuidado.
Hasta épocas muy recientes, la actitud de los profesionales de la salud al enfrentarse
con un trastorno de la sexualidad ha sido, por regla general, la negación y minimización
del problema. Esta actitud escondía generalmente la ignorancia del profesional o su
incomodidad al enfrentarse a estos problemas. En la actualidad, una pléyade de sexólogos
ha reclamado para sí la exclusividad en el abordaje y tratamiento de los trastornos
sexuales. Lo cierto es que estos problemas se plantean frecuentemente en la praxis
sanitaria, incluso en el nivel de atención primaria, donde pueden y deben ser abordados
tanto en lo concerniente a su prevención como a su manejo terapéutico.
Efectivamente, una ventaja importante de las aproximaciones terapéuticas actuales a
los problemas sexuales es que, en gran medida, no requieren una formación exhaustiva
en ninguna área especializada. Como muy bien señala K. Hawton (1984), los problemas
sexuales pueden ser manejados por diferentes profesionales de la salud, como son
psiquiatras, psicólogos clínicos, médicos generales, ginecólogos, personal de enfermería,
etc. Así pues, el diplomado en Enfermería, como integrante del equipo de salud, tiene
una importante función que cumplir tanto desde la perspectiva de la educación sexual
como en la prevención y tratamiento de los trastornos sexuales.
16.2. Concepto de sexo y sexualidad
Aun cuando son obvias las diferencias entre los conceptos de sexo y sexualidad, a
menudo se confunden e inducen a error.
El sexo (genético, gonadal, somático, psíquico) es algo concreto que identifica a los
individuos de una especie y los clasifica en machos y hembras.
El concepto de sexualidad es mucho más amplio, se refiere a la manera de vivir el
individuo su ¡propio sexo y al modo de relacionarse a través del sexo. Para numerosos
autores la sexualidad está en la base de las tendencias transitivas del ser humano que le
llevan a la comunidad con el otro, a la formación de la pareja. Estos autores entienden la
sexualidad en el seno de la pareja como relación, encuentro entre dos personas, placer
intercambiado.
16.3. Historia (de la psicosexualidad

232
El estudio del desarrollo histórico de las distintas aproximaciones terapéuticas
utilizadas para ayudar a las personas con problemas sexuales constituye un mundo
fascinante, en el que se han ido reflejando la mayoría de los métodos psicológicos de
tratamiento existentes. Estos métodos han ido variando desde el psicoanálisis hasta
terapias más directas y breves basadas en principios psicológicos modernos y en una
mayor comprensión de la sexualidad.
A la vez, el estudio de la historia de la psicosexualidad permite comprobar como en
los últimos años se ha asistido a un profundo cambio de las actitudes de la población y
del propio personal sanitario hacia el sexo y la sexualidad.
En la actualidad, la terapia sexual puede ofrecer una ayuda efectiva a la mayoría de
las personas que acuden a la consulta refiriendo problemas sexuales y la actitud de los
profesionales de la salud frente a estos problemas es más científica y pragmática al
haberse liberado de prejuicios y mojigaterías moralistas.
Pero para escribir esta historia, desde Krafft-Ebing (1886) y su obra Psicopatías
sexuales, que fue considerada la obra básica de la psicosexualidad del siglo XIX y en la
que la sexualidad era una colección de nauseabundas enfermedades y aberraciones, hasta
Masters y Johnson (1966), quienes estudian en el laboratorio directamente la respuesta
sexual humana, se ha necesitado de autores como Freud, Ellis, Kinsey, etc., que
.rompieran los moldes socioculturales que impedían un acercamiento científico al análisis
de la sexualidad. Asimismo, han sido precisos los avances de las ciencias psicológicas,
que han provisto de modelos y métodos terapéuticos eficaces, y los movimientos
sociales, como los abanderados por ciertos grupos del tipo de “Woman's lib” o “Gay
power”, o como los que han posibilitado el cambio del papel social y familiar de la mujer,
para que todos se percataran de los graves errores que había sobre estos temas.
En el siglo pasado, tomando como exponente la obra de Krafft-Ebing, considerada
como reflejo de la normativa sociocultural de la época, la conducta sexual normal era “la
penetración del pene erecto del marido en la vagina… oculta, inexplorada de la mujer,
con el fin de perpetuar la especie, acompañada de orgasmo en el varón…”. Toda otra
forma de relación era considerada una perversión.
La consideración de aberración y perversión ante toda variación de esta norma, la
utilización machista del cuerpo de la mujer, la concepción eminentemente coital y
reproductiva de la relación sexual y el rechazo al logro por parte de la mujer de placer
sexual eran los elementos que caracterizaban la conducta sexual “normal” de nuestros
antepasados en el siglo XIX.
Sigmund Freud, a finales de siglo, atacó estos postulados y aun cuando no pudo
desterrar el concepto de aberración-perversión (la homosexualidad y masturbación
seguían siendo patológicas), logró sustituirlo por el de inmadurez. Al considerar las
disfunciones sexuales como síntomas de desórdenes profundos de la personalidad
originados en la infancia temprana, logró cambiar el concepto de criminal por el de
enfermo. La consecuencia de sus teorías fue que al considerarse los problemas sexuales
como originados por trastornos en la maduración de la sexualidad infantil, se aceptaba
implícitamente su relativa resistencia a la terapia, lo que facilitaba la adopción de
233
actitudes de nihilismo terapéutico.
Los movimientos sociales citados anteriormente nacen con H. Ellis, quien entendía
que la sexualidad humana comprendía toda una amplia gama de comportamientos muy
distintos de la relación coital y que no podían calificarse como anormales. A lo largo de
sus trabajos habló de la frecuencia y la normalidad de la masturbación, de la capacidad
sexual de las mujeres y del orgasmo múltiple femenino, de las relaciones sexuales no
coitales, de las conductas bisexuales, etc. Fue un defensor acérrimo de la educación
sexual.
Entre 1948 y 1953 Kinsey publicó sus conocidos estudios epidemiológicos sobre las
conductas sexuales de la población americana. Su encuesta proporcionó una rica fuente
de información sobre la sexualidad de los varones y mujeres occidentales en la primera
mitad de este siglo. Además llevó a cabo investigaciones y estudios fotográficos sobre la
respuesta sexual en los varones y mujeres. El miedo al rechazo oficial y público de estos
trabajos le llevó a guardarlos en secreto.
Fueron Masters y Johnson (1966) quienes, pese a los recelos e incluso hostilidades
que despertaron en la comunidad científica y académica con sus estudios de laboratorio
sobre la respuesta sexual, establecieron las bases para la comprensión científica de la
sexualidad humana y el desarrollo de técnicas terapéuticas que han supuesto una
revolución en el manejo de los problemas sexuales. Entre sus aportaciones destacan:
• Un modelo de cuatro fases del ciclo completo de la respuesta sexual humana.

Estas fases son:
- Excitación.
- Meseta.
- Orgasmo.
- Resolución.
• El estudio de las diferencias entre la respuesta sexual de los hombres y de las
mujeres.
• Las evidencias científicas que permitieron derribar numerosos mitos sexuales.
Demostraron, por ejemplo, que:
- Las mujeres están mejor dotadas que los hombres para el placer sexual.
- El tamaño del pene/clítoris no es un factor determinante para conseguir
mejores orgasmos.
- La relatividad de tamaño del pene en flacidez y erección.
- La vida sexual en la tercera edad no tiene por qué desaparecer y se
mantiene mejor mediante un ejercicio sexual regular a lo largo de toda la
vida.
- Las teorías de Freud sobre orgasmo vaginal versus orgasmo clitoridiano
no eran correctas.
En definitiva, al publicar en 1966 su libro La respuesta sexual humana, abrieron las
234
puertas a un estudio racional y científico de la sexualidad humana. Desde entonces se
han multiplicado exponencialmente las investigaciones científicas sobre psicosexualidad,
el número de trabajos publicados, las ofertas terapéuticas, al tiempo que se ha producido
un cambio en las actitudes sociales frente al sexo y la sexualidad, con una mayor
permisividad, apertura y “normalización” de la sexualidad y lo sexual.
Las causas de este cambio de actitud social hacia la sexualidad y los problemas
sexuales es debida a:
• Los cambios sociales:

- Liberalización de las costumbres.
- Interés hedónico por los temas sexuales.
- Liberalización de la mujer y cambio del papel femenino.
• Movimientos cuasi-revolucionarios ( “Woman’s lib” y “Gay Power”) que han
criticado y modificado viejos valores estereotipados atacando el papel
tradicional del varón y la hembra y modificando toda una serie de nociones
tradicionales.
• El aumento de la investigación científica sobre sexualidad y las posibilidades
terapéuticas que han proporcionado una eficacia impensable hasta el
momento. Masters y Johnson hablan de una tasa de 18,9% de fracasos
terapéuticos para las diferentes disfunciones al final del tratamiento y en el
caso del vaginismo de un 100% de éxitos terapéuticos.
16.4. Lo normal y lo anormal en la sexualidad
Siempre en psicopatología, como se ha visto en capítulos anteriores, se plantean

problemas de difícil solución a la hora de establecer los límites y criterios de normalidad,
anormalidad y patología.
La gran variabilidad de las normas y costumbres en materia sexual en las distintas
culturas, sociedades e incluso grupos sociales, añade importantes dificultades a este
propósito al tratar sobre sexualidad, de tal modo que cualquier intento de definir lo que es
normal en este terreno fracasará. El tiempo y el rapidísimo ritmo de los cambios sociales,
al modificar las costumbres y normas sociales e incluso morales hará que los conceptos
válidos hoy ya no lo sean mañana.
Los datos que permiten pensar en una sexualidad patológica son:
- La incapacidad para lograr placer sexual.

- La incapacidad para el establecimiento y/o mantenimiento de relaciones
afectivas profundas.
- Las consecuencias antibiológicas de la conducta sexual.
- La invasión de la conducta humana global por la sexualidad (el “vivir para el
235
sexo”).
- La reducción de la amplia gama de conductas sexuales a un comportamiento
fijo, repetitivo, estereotipado como único vehículo para llegar a la satisfacción
orgásmica.
Otras conductas sexuales, dentro de la amplísima gama de posibilidades que ofrece

la relación sexual, serían anormales en función de la normativa sociocultural o
estadística, no patológicas.
Sirva de ejemplo de lo expuesto la definición, ya obsoleta, de conducta sexual
normal según la enunciaba Scharfetter en 1970:
En el punto central del comportamiento sexual humano maduro se sitúa el coito…

Con respecto al coito, puede establecerse que es normal la actividad sexual coital que tenga
lugar con un compañero heterosexual de tal forma que:
- Pueda darse la posibilidad de una fecundación (sexo reproductivo).

- Ninguno de ambos participantes sufra o reciba daño durante ella.
Otro comportamiento sexual no coital sólo puede considerarse anormal cuando no

sea realizado como comportamiento inicial o concomitante, sino de un modo exclusivo o
predominante…; la inflexibilidad de la conducta sexual, la incapacitación para otros
comportamientos y la disfunc ionalidad serán los elementos que permitan pensar en una
desviación de lo normal e incluso en una perversión.
Sobre los conceptos aquí expuestos se ha profundizado en los últimos años, y lo que
ayer se consideraba una perversión hoy es sólo una desviación o parafilia, y mañana
será, probablemente, una variante de la norma.
En veinte años, desde Scharfetter, la norma ha variado tanto que ha virado desde el
sexo reproductivo (único válido y legítimo aún hoy día para amplios sectores de nuestra
sociedad) al sexo relacional (en el que hay una actividad sexual recíproca y afectiva como
expresión de una intimidad total entre dos personas) e incluso al sexo recreativo (en el
que hay únicamente la búsqueda del juego sexual y placer físico sin precisarse una
relación de afecto).
Observando la sociedad actual, se comprueba que las mujeres están accediendo en
gran proporción a la cara recreativa del sexo y se aceptan como normales conductas
sexuales, utilización de objetos e incluso formas de relación (sexo en grupo, relaciones
homosexuales…) que hasta hace pocos años habían sido consideradas como aberrantes.
Numerosos autores, sobre todo los que abordan el problema de las disfunciones
sexuales, se mueven en la concepción del sexo relacional y hablan de “disfúnción en la
pareja” pues entienden la relación sexual, desde esta perspectiva, como expresión de la
intimidad total de dos personas entre las que hay profundos vínculos afectivos. En este
sentido, la relación sexual es una demostración de afecto y entrega, una forma de
comunicación en la que todo lo que a la pareja se le ocurra en un momento determinado,
sin más limitación que el respeto por la libertad ajena, siempre y cuando sea libremente
236
aceptado por ambos sujetos, sin coacción de ningún tipo, no sólo es sano y normal, sino
legítimo.
16.5. La respuesta sexual humana
Masters y Johnson (1966) describieron un modelo de cuatro fases del ciclo completo
de la respuesta sexual humana. Aunque ampliamente aceptado en el mundo científico,
este modelo constituye una subdivisión arbitraria de los cambios anatomofisiológicos y
hormonales que ocurren durante la respuesta sexual.
Las fases de la respuesta sexual para estos autores son:
- Fase de excitación.
- Fase de meseta.
- Fase orgásmica.
- Fase de resolución.
Kaplan (1979) añadió un componente nuevo a este modelo, denominado deseo
sexual, que, aunque no es esencial para la comprensión de la respuesta sexual, es
importante para analizar las diferentes formas de disfunción sexual. Por eso, se incluye a
continuación en el estudio de las fases del ciclo de respuesta sexual.
16.5.1. Fases del ciclo de respuesta sexual
1. Deseo sexual: Esta fase o componente de la respuesta sexual se caracteriza por

fantasías sexuales y el deseo de tener actividad sexual. Refleja las
motivaciones e impulsos sexuales y la personalidad del individuo. No se
objetivan en ella cambios fisiológicos.
2. a) Excitación: Se caracteriza por la sensación subjetiva de placer sexual y va
acompañada de cambios fisiológicos, principalmente erección peneana y
lubrificación vaginal producidas por vasocongestión genital.
b) Meseta: Se caracteriza por una alta tensión o excitación sexual.
3. Orgasmo: Consiste en el punto culminante del placer sexual, con liberación de
la tensión sexual y contracción rítmica de los músculos del periné y de los
órganos de la reproducción pélvicos. A menudo existen contracciones
musculares generalizadas.
En los varones está precedido por una sensación de “inevitabilidad e
inminencia eyaculatoria” y se acompaña de la emisión de semen.
4. Resolución: Se caracteriza por una sensación de relajación general, de bienestar
y de relajación muscular. En esta fase, en el varón se presenta un período
refractario durante el cual no hay posibilidad de erección ni de orgasmo. Es
237
muy variable su duración y aumenta con la edad. En cambio, las mujeres
pueden responder a una estimulación posterior casi inmediatamente y pueden,
por consiguiente, presentar múltiples orgasmos, sin período refractario.
16.5.2. Efectos del envejecimiento sobre la respuesta sexual
A) En la mujer
La reducción pronunciada del nivel de estrógenos en la mujer postmenopáusica va a

dificultar indudablemente las relaciones sexuales, aunque no provoca una desaparición de
la capacidad o el deseo sexual. Existen pruebas de que los cambios que a continuación se
indican son menos acusados si la mujer permanece sexualmente activa.
La privación estrogénica provoca una atrofia involutiva de la mucosa vulvovaginal,
con disminución de la elasticidad y lubrificación vaginal, lo que origina molestias durante
el acto sexual.
Con la edad también se produce una reducción del tamaño de la vagina y de los
labios menores, así como una menor sensibilidad vaginal. Todo ello provoca que las
mujeres mayores experimenten con menor frecuencia el orgasmo y se reduzca la
capacidad para experimentar orgasmos múltiples.
B) En el varón
El envejecimiento conlleva:
• Una disminución del deseo sexual y del nivel motivacional.
• Una disminución de la respuesta de excitación. Precisa un estímulo más
intenso, es más lenta y menos potente, pero no se pierde la capacidad de
erección.
• Una prolongación de la fase de meseta con retardo (y ausencia en ocasiones)
de la eyaculación y el orgasmo, que puede producirse sin eyaculación.
• Una prolongación marcada del período refractario.
Los problemas médicos, familiares y socioculturales influyen en la conducta sexual
de los ancianos (hombres y mujeres) más que los propiamente debidos a la involución
fisiológica. Muchos sujetos mayores de 75 años permanecen sexualmente activos y
afirman tener una considerable satisfacción sexual.
16.6. Información y educación sexual
Para muchas personas, especialmente para las que se encuentran en la edad media
de la vida o en la vejez, la educación sexual ha sido totalmente inadecuada o ha estado
ausente de su formación.
238
Hoy día se acepta que la sexualidad es uno más de los elementos integrantes de la
persona humana y que la educación sexual y la maduración psicosexual son
indispensables para lograr un pleno desarrollo del individuo. En esta línea, quizás con
algunos errores más en la forma que en el fondo, se enfoca la educación sexual en los
niños y adolescentes en la sociedad occidental actual.
Con ello se evita el efecto nocivo que la desinformación o las informaciones sexuales
inadecuadas han tenido sobre las generaciones de nuestros mayores. En muchos casos, la
información sexual se basaba en “chistes verdes” y en “conversaciones de bar”, lo que
contribuía a deformar la realidad del sexo y la sexualidad y a desarrollar convicciones
falsas basadas en ciertos mitos sexuales (cuadro 16.1).
CUADRO 16.1
Algunos mitos sexuales más frecuentes
1. El varón siempre quiere y siempre está preparado para el sexo.

2. El sexo sólo debe suceder por iniciativa del hombre.
3. Cualquier mujer que lleva la iniciativa en el sexo es inmoral.
4. El sexo es lo mismo que el coito: cualquier otra cosa no cuenta.
5. Cuando un varón tiene una erección es perjudicial para él no usarla para tener
un orgasmo cuanto antes.
6. El sexo debe ser siempre natural y espontáneo: pensar o hablar acerca de él lo
estropea.
7. Todo contacto físico debe acabar en el coito.
8. El varón no debe expresar sus sentimientos.
9. Cualquier varón sabe cómo dar placer a una mujer.
10. El sexo sólo es realmente bueno si los dos llegan al orgasmo simultáneamente.
11. SI dos personas se aman deben saber cómo disfrutar del sexo juntas.
12. En la relación sexual, cada uno conoce instintivamente lo que su pareja piensa
o quiere.
13. La masturbación es sucia o dañina.
14. Cuando un varón pierde su erección es porque no encuentra a su compañera
atractiva.
15. Es un error tener fantasías durante el coito.
16. Un varón no puede decir “no" al sexo; una mujer no puede decir “no" al sexo.
17. Existen ciertas reglas absolutas y universales acerca de lo que es normal en el
sexo.
Fuente: K. Hawton.
239
16.7. Psicopatología de la sexualidad
Aun cuando se acepta que cualquier trastorno mental (fundamentalmente los

trastornos de la personalidad) puede predisponer al desarrollo de trastornos sexuales, hoy
día no se contempla la psicopatología de la sexualidad como la expresión de un carácter
perverso, psicopático o neurótico, sino que se analizan los trastornos sexuales bien sea en
función del objeto o situación que originan la respuesta sexual (parafilia) o en función de
la alteración persistente de los patrones normales de interés y respuesta sexual
(disfunción).
Según el DSMIII-R (1987) los trastornos sexuales se dividen en tres grandes
grupos:
1. Parafilias: Se caracterizan porque la excitación sexual se produce como

respuesta a objetos o situaciones sexuales no habituales, pudiendo esto
interferir en la capacidad para una actividad sexual afectiva y recíproca. El
exhibicionismo, el fetichismo, el masoquismo sexual, etc., son ejemplos de
parafilias.
2. Disfunciones sexuales: Se caracterizan por una inhibición del deseo sexual o de
los cambios psicofisiológicos que caracterizan el ciclo completo de la
respuesta sexual humana. Quizás sería mejor definirlas como el conjunto de
dificultades de la pareja (esto es lo central, la pareja) en sus relaciones
sexuales (excluyendo las parafdias). Ejemplos de disfunciones sexuales son la
eyaculación precoz, la disfúnción orgásmica, los trastornos de la erección, etc.
3. Otros trastornos sexuales: Por ejemplo, la homosexualidad egodistónica, el
donjuanismo, etc.
La CIE-10 (1992) clasifica el conjunto de trastornos sexuales en diversos apartados:
• Entre los trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y
a factores somáticos (Dígitos F 50-59) incluye las disfunciones sexuales de
origen no orgánico (Dígito F 52), que expresarían las diferentes formas de
incapacidad para participar en la manera deseada en una relación sexual.
Según los casos se trataría de una falta de interés sexual, una imposibilidad de
sentir placer, un fracaso en lograr una respuesta fisiológica necesaria para la
interacción sexual efectiva (por ejemplo, la erección) o una capacidad para
controlar o sentir un orgasmo. (En el capítulo 21 del segundo volumen, Salud
mental: Enfermería psiquiátrica, se estudian estos trastornos.)
• Entre los trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
(Dígitos F 60-69) incluye los trastornos de la identidad sexual (Dígito F 64),
los trastornos de la inclinación sexual (Dígito F 65) (que incluyen las
parafilias) y los trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo
240
y orientación sexuales (Dígito F 66). (En el capítulo 24 del segundo volumen
se estudian estos trastornos.)
En los cuadros 16.2 y 16.3 se exponen las clasificaciones de los trastornos sexuales
según el DSM III-R y la CIE-10.
CUADRO 16.2
Clasificación de los trastornos sexuales según el DSM lll-R (1987)
PARAFILIAS
- Exhibicionismo
- Fetichismo
- Frotteurismo
- Pedofilia
- Masoquismo sexual
- Fetichismo travestista
- Voyeurismo
- Parafilias no especificadas
DISFUNCIONES SEXUALES
• Trastornos del deseo sexual:
- Deseo sexual inhibido o hipoactivo

_ Trastorno por aversión al sexo
• Trastornos de la excitación sexual:
- Trastornos de la excitación en la mujer

- Trastornos de la erección en el hombre
• Trastornos del orgasmo:
- Disfunción orgásmica femenina

- Disfunción orgásmica masculina
- Eyaculación precoz
• Trastornos sexuales por dolor:
- Dispareunia
- Vaginismo
• Disfunciones sexuales no especificadas
241
OTROS TRASTORNOS SEXUALES
• Trastornos sexuales no especificados:
- Homosexualidad egodistónica
- Donjuanismo
CUADRO 16.3
Clasificación de los trastornos sexuales según la CIE-10 (1992)
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A DEFUNCIONES FISIOLÓGICAS Y A

FACTORES SOMÁTICOS (F 50-59)
• Disfunciones sexuales no orgánicas (F 52):
- Ausencia o pérdida del deseo sexual

- Rechazo sexual y pérdida del placer sexual
- Fracaso de la respuesta genital
- Disfunción orgásmica
- Eyaculaclón precoz
- Vaginismo no orgánico
- Dispareunia no orgánica
- Impulso sexual excesivo
- Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO DEL ADULTO (F 6069)
• Trastornos de la identidad sexual (F 64):
- Transexualismo
- Travestlsmo no fetichista
- Trastorno de la Identidad sexual en la infancia
- Otros trastornos de la Identidad sexual
• Trastornos de la Inclinación sexual (F 65):
- Fetichismo
- Travestismo fetichista
- Exhibicionismo
- Escoptofilia (voyeurismo)
- Paidofilla
- Sadomasoquismo
- Trastornos múltiples de la Inclinación sexual
242
- Otros trastornos de la inclinación sexual
• Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales (F 66):
- Trastorno de la maduración sexual

- Orientación sexual egodistónica
- Trastorno de la relación sexual
- Otros trastornos del desarrollo psicosexual
CARROBLES, J. A.: Biología y psicofisiología de la conducta sexual. Fundación Universidad-Empresa. Madrid,
1990.
CIE-10:. Trastornos mentales y del comportamiento¡ Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico.
Meditor. Madrid, 1992.
CLÍNICAS DE ENFERMERÍA DE NORTEAMÉRICA: Sexualidad y práctica de enfermería. Interamericana.
México, 1982.
DSM III-R: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona, 1988.
KAHN-MATHAN: Las disfunciones sexuales de la pareja y tratamiento. Toray-Masson. Barcelona, 1977.
MASTERS, W. y JOHNSON, V.: Respuesta sexual humana^ Intermédica Buenos Aires, 1975.
MORENO, E.: La sexualidad humana: estudio y perspectiva histórica. Fundación Universidad-Empresa. Madrid,
1980.
VALLEJO RUILOBA, J. et al.: Introducción a la psicopafología y la psiquiatría, 3~ ed. Salvat. Barcelona, 1991.
243
17
Psicopatología de la agresividad
OBJETIVOS
• Definir el concepto de agresividad.
• Conocer los diferentes factores que intervienen en la producción de conductas agresivas.
• Distinguir los diferentes trastornos psicopatológicos que cursan con potencial de violencia.
• Familiarizarse con los distintos métodos de evaluación de la conducta.
• Elaborar un plan de cuidados de enfermería.
17.1. Concepto de agresividad
El término agresividad procede del latín aggredior, que significa acometer. Se

considera, por tanto, agresividad a la disposición o tendencia al ataque, a la
combatividad. Como componente del comportamiento humano, su aparición e intensidad
estaría determinada por factores biológicos, psicológicos y sociales, que interactúan
dando lugar a la respuesta agresiva. La agresividad es un elemento vital del
comportamiento de cualquier especie, incluida la humana, con una finalidad de
autoconservación tanto de ella como del individuo. La agresividad normal es aquella
utilizada para defenderse ante una situación amenazante y que está en consonancia con la
naturaleza de la situación provocadora. Es necesaria la presencia de una cantidad
equilibrada de agresividad, para que los individuos sean capaces de enfrentarse a los
sucesos vitales de una manera asertiva.
La sociedad establece la pauta de lo que son objetivos, cantidad y forma de
agresividad aceptables. Los sujetos que no son capaces de adaptarse a la norma
producirán conductas agresivas inadaptadas y socialmente inaceptables. La interacción
social favorece actitudes y conductas más socializadas.
244
17.2. Factores condicionantes
Estudios genéticos y experiencias llevadas a cabo en la población general y

subpoblaciones seleccionadas (instituciones penitenciarias y psiquiátricas) relacionan la
agresividad con la dotación cromosómica XYY. Sin embargo, otros estudios sostienen
que la mayor incidencia de agresividad asociada a las alteraciones cromosómicas XXY o
XYY sería atribuible a la presencia de otros factores concomitantes, como bajo nivel
intelectual.
En el campo de la neurofisiología se ha detectado que en epilepsias temporales y
lesiones del núcleo amigdalino se producen con mayor frecuencia crisis de agresividad.
Hoy día es aceptado el papel que determinadas estructuras cerebrales, hipocampo,
amígdala y lóbulo temporal desempeñan en relación con la agresividad humana El
sistema límbico interviene de forma importante en la violencia y el descontrol episódico;
en estos casos la respuesta a la medicación anticonvulsivante es buena. Sin embargo, el
electroencefalograma convencional es un pobre instrumento de medición de la actividad
cerebral subcortical.
Otro factor condicionante de la agresividad son los neurotransmisores. Estudios
recientes correlacionan el comportamiento agresivo homicida y la tendencia suicida con
bajos niveles de 5-HIIA en LCR (líquido cefalorraquídeo). La disminución de 5-HIIA se
considera un marcador de impulsividad más que de la direccionalidad agresiva en sentido
suicida u homicida.
Trastornos hormonales como el hipertiroidismo, la enfermedad de Cushing, la
hipoglucemia, el síndrome premenstrual y un alto nivel de andrógenos están asociados,
junto con intervención de otros factores añadidos, a un mayor índice de violencia.
Los tóxicos constituyen otro factor condicionante. El uso y abuso de heroína,
alcohol, anfetaminas, cocaína y alucinógenos se asocia con la agresividad. La capacidad
de juicio se ve alterada por los tóxicos, produciéndose desinhibición, así como
disminución de la capacidad racional y de la tolerancia a la frustración.
El desarrollo evolutivo del sujeto desempeña un papel importante en la génesis de la
violencia. Teniendo en cuenta el aprendizaje por observación y modelado de la conducta
agresiva bien podría decirse que “la violencia engendra violencia”. Así, se relacionan los
antecedentes de maltratos en niños con la conducta agresiva de éstos cuando llegan a la
edad adulta.
La marginación, pobreza, conflictos y rupturas familiares y la alienación o
situaciones de sumisión son condicionantes socioeconómicos de importancia relevante
en la aparición y génesis de conductas agresivas. Otros factores sociales, el aumento de la
interacción social, junto con la reducción del espacio vital consiguiente a la masificación
parecen actuar como incitadores de la conducta agresiva.
La agresividad en las enfermedades psíquicas es muy frecuente y supone una
dificultad añadida en el manejo y tratamiento de los pacientes que la padecen, además de
constituir un artefacto para el diagnóstico diferencial, pues la agresividad, además de ser
un rasgo caracterológico permanente en ciertas personas, aparece en otras enfermedades
245
como síntoma.
Para Freud y el psicoanálisis la existencia del instinto agresivo es un hecho.
Consideran la pulsión agresiva como causa de la agresión; ésta se produciría como
reacción a una amenaza específica, ya fuera de carácter inconsciente o de naturaleza
externa. Así, pulsiones agresivas proyectadas hacia el exterior darán lugar a la agresividad
propiamente dicha, mientras que las pulsiones agresivas introyectadas darán lugar a
culpa, depresión, autoagresión y suicidio.
Defensores de la teoría de la frustración-agresión consideran la frustración como
causa de la agresividad, partiendo de la idea de frustración como impedimento de la
satisfacción de una necesidad.
17.3. La agresividad en trastornos médicos y psiquiátricos
No todas las conductas agresivas se hallan relacionadas con trastornos médicos;

existen tipos de violencia que nada tienen que ver con ellos y, por tanto, deben de ser
manejados por las autoridades competentes y la ley. Aquí se estudian exclusivamente
aquellas conductas agresivas que se deriven de trastornos específicos de naturaleza
médica o psiquiátrica:
TRASTORNOS CON CONDUCTAS AGRESIVAS
• Trastornos sistémicos
• Síndromes orgánicos
• Trastornos del sistema nervioso central
• Consumo, abuso y dependencia de tóxicos
• Trastornos psiquiátricos
• Psicosis esquizofrénicas
• Psicosis maníaco-depresivas
• Trastornos de personalidad
• Trastornos psicosomáticos
• Neurosis
• Trastornos sistémicos. Pueden cursar con aumento del nivel de agresividad

algunos trastornos metabólicos y alérgicos, síndrome premenstrual,
hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, hipoglucemia, alto nivel de
andrógenos.
• Síndromes orgánicos. Cabe mencionar algunos síndromes orgánicos en este
apartado, debido a que las manifestaciones agresivas son destacables en los
246
mismos: El síndrome de Lesch-Nyan es un trastorno enzimático de origen
genético que cursa con un trastorno mental deficitario y conducta auto y
heteroagresiva. El síndrome de Yaryura-Tobías y Neziroglu cursa con
alteraciones electroencefalográficas y conductuales en forma de violencia. Su
tratamiento es dietético-farmacológico.
• Trastornos del sistema nervioso central: traumatismos craneales, trastornos
cerebrovasculares, tumores cerebrales, especialmente en lóbulo temporal,
sistema límbico e hipocampo, encefalitis, enfermedad de Wilson, enfermedad
de Alzheimer, epilepsia.
• Consumo, abuso y dependencia de tóxicos (heroína, cocaína, crack, alcohol,
estimulantes anfetamínicos y derivados, disolventes y colas inhaladas y
alucinógenos). Así, un tercio de los homicidios de Manhattan se hallan
relacionados con las drogas ilegales, y de todos es conocida la mayor
propensión a las peleas tras la ingesta etílica.
• Trastornos psiquiátricos. La violencia en ellos no se distribuye
homogéneamente; al contrario, predomina en determinados cuadros clínicos:
esquizofrenias, fases maníacas, trastornos mentales orgánicos, déficits
psíquicos y determinados trastornos de personalidad.
• Psicosis esquizofrénicas. La agresividad presente en estas psicosis es muy
frecuente y variada. Por lo general se trata de un tipo de de violencia que
sorprende por su carácter bizarro, extraño, incongruente, poco comprensible,
en el sentido jasperiano del término; está relacionada con la naturaleza misma
de los síntomas psicóticos: delirios, alucinaciones y las características de
personalidad del enfermo. Es frecuente la agresividad en la esquizofrenia
paranoide, habida cuenta de los delirios de persecución y perjuicio,
alucinaciones auditivas y tendencia a la proyección de estos pacientes. Son
muy peligrosos los raptus súbitos agresivos de las esquizofrenias catatónicas.
La esquizofrenia crónica y la esquizofrenia residual cursan con una
disminución de la agresividad coincidente con su sintomatología negativa
defectual, abulia, apatía, alogia, anhedonia e inhibición motora.
• Psicosis maníaco-depresivas. En las fases maníacas la agresividad aparece
como medio de descarga de la hiperactividad, expansividad e incapacidad de
mantener los límites interrelacionales. En las fases depresivas, la agresividad
se vuelve hacia el propio individuo en forma de autoinculpaciones y
autocastigo. Las propias características de la depresión psicótica hacen que
predominen las conductas autoagresivas incluyendo conductas suicidas. El
suicidio es considerado como una conducta impulsiva o meditada, donde la
agresión autoinflingida es el principal componente del mismo.
247
• Trastornos de personalidad. Las personalidades antisociales, con un gran
déficit de autocontrol, promueven episodios violentos, en forma de agresiones
físicas y crímenes de toda índole. La personalidad límite y el trastorno
explosivo intermitente son alteraciones en las que la agresividad aparece
comúnmente; se trata de individuos con una personalidad irritable, con
tendencia a las manifestaciones violentas, a menudo incrementadas por el
alcohol o tóxicos, que actúan disminuyendo aún más el control. Las
personalidades pasivo-agresivas, con escasa iniciativa, muestran una
inhibición o disminución de la agresividad directa.
• Trastornos psicosomáticos. Distintos autores coinciden en aceptar la relación
existente entre la represión o inhibición de la agresividad y la aparición de
trastornos psicosomáticos.
• Neurosis. En la neurosis podría hablarse más de hostilidad y represión de la
agresividad que de presencia de ésta. Estudios realizados con tests de
personalidad y otros tests proyectivos muestran la correlación existente entre
tendencias neuróticas y hostilidad reprimida. Por sus características (duda,
temor a perder el control, sentimiento de frustración y vulnerabilidad), el
neurótico aparece como más hostil, utilizando mecanismos de defensa del tipo
de formaciones reactivas, sublimación y proyección ante situaciones que
requieran respuestas agresivas.
Partiendo de la existencia de un YO débil en el neurótico, la terapéutica tradicional
psicoanalítica en la neurosis en general consistirá en el refuerzo del y o . La expresión de
las emociones en una atmósfera cálida, de integración, terapéutica, proporciona efectos
beneficiosos y reduce conductas agresivas futuras. La terapia de conducta se basa en la
eliminación de la ansiedad, que inhibe la asertividad y las formas adecuadas de expresión
del enojo, entrenando al paciente en el aprendizaje de respuestas asertivas adaptadas que,
a su vez, también reducirán la ansiedad. El entrenamiento en asertividad utiliza técnicas
de modelado y refuerzo, con objeto de entrenar a los pacientes en nuevas formas de
conducta.
17.4. Métodos de exploración y evaluación
El estudio de la agresividad plantea la necesidad de métodos de exploración y

medición de la misma, cuestión difícil, sin duda, debido a la complejidad del propio
concepto de agresividad y a los distintos tipos de agresividad y factores que en ella
intervienen.
El diagnóstico y medición de la agresividad se efectúa mediante evaluación de la
conducta, a través de informes externos, la observación clínica y psicológica y la
utilización de tests. Entre los tests proyectivos más usuales figuran el Rorschach, TAT y
CAT. Los tests de personalidad no proyectivos son considerados más objetivos; es el
248
caso del “Minnesota Multiphasic Personality Inventory” (MMPI), donde un perfil de
respuesta 4-3, caracterizado por picos en las escalas psicopáticas e histeria, sería
característico de personas violentas. También se utilizan escalas de evaluación, como las
de Buss-Durkee, Yaryura-Tobías y Gottschalk-Glaser.
17.5. Cuidados de enfermería ante pacientes violentos o potencialmente

violentos
En el tratamiento de la agresividad es prudente seguir una secuencia de actuaciones

destinadas a:
1. Evaluar el potencial riesgo agresivo del paciente.

2. Prevenir el paso de la situación de agresividad potencial al acto violento.
3. Tomar medidas de seguridad para proteger a los propios pacientes y a los
componentes del equipo sanitario en caso de que la situación de violencia
apareciera.
El profesional de enfermería, al ser parte del personal sanitario que más tiempo pasa
con el enfermo, debe tener las siguientes aptitudes y comportamientos:
• Estar formado y entrenado en el reconocimiento y anticipación de las
conductas violentas, y en el adecuado manejo de dichas situaciones.
• Estar capacitado para proporcionar al paciente una atmósfera cálida donde
poder expresar su malestar sin dañar ni ser dañado, dotándole de las bases
necesarias para la comprensión y posterior cambio de la conducta alterada.
• Ser capaz de identificar el riesgo de violencia; para ello es imprescindible
conocer al paciente, su cuadro psicopatológico, saber si padece alucinaciones
o delirios que le insten a dañar a otros o dañarse sí mismo. La entrevista con
la familia puede ayudar a conocer los patrones conductuales del paciente, así
como aquellas actuaciones que, en el pasado, hayan mostrado ser eficaces
para prevenir y/o controlar la violencia.
• Saber observar con atención para detectar cambios de humor o conductuales
sugerentes de violencia inmediata. Dichas claves son:
1. Hablar en voz desproporcionadamente alta, en tono insultante, amenazante
o vulgar.
2. Elevada tensión muscular corporal y facial en el paciente, expresiva de que
éste se halla a punto de estallar.
3. Hiperactividad del paciente, y conductas tales como golpear las puertas y
repiquetear en los muebles.
4. La sensación subjetiva de miedo que el paciente produce en el personal de
enfermería ha demostrado ser un indicador válido en estas situaciones.
249
5. La historia de violencia anterior se constituye en el predictor aislado más
fiable.
Ante un paciente en esta situación es preciso ser conscientes de la
seguridad e integridad física de todos (el propio paciente, el resto de los
pacientes y el personal sanitario), y se hace necesario tomar las adecuadas
medidas de protección.
• Aumentar la vigilancia. Ha de comunicar al equipo sanitario el potencial
destructivo observado y éste ha de hallarse preparado por si fuera necesaria
su intervención.
• Situar al paciente en una atmósfera ausente de estímulos hostiles e intentar
entablar una relación empática, al objeto de reducir la ansiedad y proporcionar
un ambiente seguro. Debe eliminar la estimulación externa excesiva.
La actitud y los propósitos del personal de enfermería no deben ser considerados
como una amenaza de sanción al enfermo, sino más bien deben ser una incitación al
diálogo para evitar que el enfermo llegue al estado de agitación. En estas situaciones el
propio paciente debe ser protegido de sí mismo, puesto que podría dañarse e incluso
intentar amputarse alguno de sus óiganos, respondiendo a sus órdenes alucinatorias o
presa de sus ideas delirantes. Ciertos pacientes deprimidos pueden incluso intentar
suicidarse (en el capítulo 28 del segundo volumen, Salud mental: Enfermería
psiquiátrica, se estudia específicamente este tema).
Si desgraciadamente, y aun a pesar de los pasos precedentes, la agitación o
situación de riesgo inminente se produjera, Tardiff recomienda, en primer lugar, realizar
lo que él denomina un diagnóstico diferencial instantáneo, clasificando al paciente en
uno de los tres subgrupos siguientes, y en consecuencia decididirse por intentar contener
verbalmente al paciente agitado o utilizar contención mecánica:
1. Trastorno mental orgánico. Los pacientes incluidos en este grupo son poco
sensibles a la modificación de su conducta agresiva mediante la palabra; por
tanto, se impone el tratamiento del trastorno subyacente y, en su caso,
contención mecánica si fuera necesaria.
2. Psicosis. Los pacientes violentos de este grupo son, normalmente,
esquizofrénicos o maníacos y son difíciles de influir verbalmente una vez
desencadenado el cuadro de agitación.
3. Trastornos ni orgánicos ni psicóticos. Este grupo comprende primordialmente
a pacientes con trastornos de personalidad, que a menudo pueden ser
convencidos, mediante intervención verbal, para que depongan su actitud, sin
necesidad de tenerlos que inmovilizar o aislar.
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) señala las indicaciones para el
aislamiento y la contención mécanica en casos de emergencia. Estas indicaciones
250
establecen que no es necesario que se haya producido conducta violenta alguna, sino que
el personal sanitario puede utilizarlas ante una situación de riesgo de violencia inminente,
cuando el patrón de escalada de violencia del paciente es conocido, o si es evidente que
un paciente se halla a punto de explotar. Siempre con los siguientes objetivos:
a) Prevenir un daño inminente hacia los demás, ya sea un miembro del personal u
a otros pacientes, si otros métodos son ineficaces o inapropiados.
b) Prevenir un daño inminente al propio paciente, si otros métodos de control no
son eficaces o apropiados.
c) Preservar el buen funcionamiento del programa terapéutico de la unidad de
tratamiento.
d) Cuando formara parte de un programa de tratamiento conductual en curso.
e) Disminuir la estimulación que recibe el paciente; en este caso procede el
aislamiento sin contención mecánica.
f) A petición del paciente. En los hospitales psiquiátricos no es infrecuente que el
propio paciente solicite ser aislado o reducido, al percibir su falta de control de
impulsos.
En la fase de agitación aguda el personal de enfermería ha de mostrar una actitud
calmada, firme y a la vez protectora frente al paciente agitado, poniendo límites a las
conductas agresivas y evitando cualquier tipo de refuerzo de una conducta negativa.
En caso de una agitación en el transcurso de la cual el contacto verbal se hace
imposible, los tratamientos psicofarmacológicos y la contención física o mecánica
constituyen los tratamiento de elección. Esta maniobra no se debe hacer con
precipitación o atropello.
Antes de proceder a la contención se llamará a un número suficiente de personas;
mientras llegan se observará los gestos, las expresiones y los propósitos del enfermo para
anotarlo posteriormente. Estas observaciones facilitan la comprensión del estado de
agitación, tanto a nivel de su significación (respuesta a un sentimiento de frustración, de
contrariedad, etc.), como a nivel de su naturaleza (agitación delirante, confusa, depresiva,
neurótica, etc.).
El personal siempre mostrará una actitud firme, a la vez que protectora, pero nunca
amenazante. En estos momentos el convencimiento verbal suele ser de muy poca
utilidad. Tomada la decisión de la reducción del paciente, la maniobra de contención debe
ser realizada por un número adecuado de miembros del personal de enfermería,
generalmente cinco, que abordarán directamente al paciente. Una demostración de fuerza
propicia, estadísticamente, la cooperación voluntaria del paciente. Existen diversos
estudios que demuestran que el número y grado de cuadros de agitación aguda en un
hospital psiquiátrico, son inversamente proporcionales al número y envergadura física de
los enfermeros presentes.
El paciente deberá ser separado de los otros enfermos y puesto en una habitación
individual. Si se niega a colaborar, el traslado del mismo al lugar de aislamiento se llevará
a cabo según un plan preconcebido en cada institución (la cual es responsable de hacerlo
251
conocer por escrito al personal sanitario), por ejemplo sujetándole por las extremidades
superiores, apoyándose el paciente sobre los brazos de dos miembros del personal. Si la
resistencia al traslado fuera mayor, cuatro personas se encargarán de sujetar cada una de
las extremidades del paciente y la quinta sujetará la cabeza, evitando por parte del
personal de enfermería maniobras o acciones hirientes hacia el paciente, o exponerse
inútilmente a ser agredido por aquél. La maniobra de contención se realizará de forma
rápida y coordinada y cuando el paciente se halle distraído.
(Para mayor ampliación sobre el tema, véase el libro Therapeutics for agression:
Psychological, Physical Crisis Intervention, donde Thackrey expone extensa y
adecuadamente las técnicas de contención física y mecánica.)
Debe prepararse el material necesario para la administración intramuscular de un
sedante prescrito por el médico. La preparación del material ha de realizarse fuera de la
vista del enfermo. Esta actitud terapéutica no debe considerarse como una sanción, sino
que al enfermo se le deberán explicar las razones por las cuales se le aplica restricción y
se prescribe el sedante, todo ello en aras de favorecer un clima terapéutico y
tranquilizador.
Una vez en el lugar de aislamiento, deberán retirarse todos aquellos objetos con los
que el paciente pudiera dañarse: cinturones, objetos cortantes, cerillas, etc.
El paciente deberá ser visitado por el médico durante las primeras horas, controlando
su estado y valorando la idoneidad de continuar o no. El personal de enfermería
observará al paciente, en un principio, cada quince minutos, recogiendo en la historia el
momento en que se inició el episodio y su estado y conducta a lo largo del mismo.
Mantendrá, a su vez, los cuidados clínicos habituales; en estos casos, toma de la tensión
arterial, pulso, ritmo respiratorio, control de diuresis, etc. Si han sido inmovilizadas las
cuatro extremidades, se liberarán cada cierto tiempo, para evitar hematomas o lesiones
por inmovilización. Se mantendrán los horarios de higiene y comida al igual que al resto
de los pacientes.
La finalización del episodio restrictivo será progresiva, a medida que el paciente vaya
adoptando conductas más adecuadas y aceptables, mostrando un mayor control sobre sí
mismo. Al final de un estado de agitación no hay que darse por satisfecho del simple
retomo a la calma, sino suscitar que el enfermo explique sus dificultades.
Para los cuidados a largo plazo o en fase crónica existen diversos procedimientos:
psicofármacos y múltiples formas de psicoterapias (cognitivo-conductual, conductual, de
inspiración psicoanalítica, individual, grupal, role-playing y psicodrama, terapias
ambientales (milieu), terapia ocupacional, musicoterapia), que solos o asociados entre sí
han demostrado un grado de eficacia variable en función de que la violencia se relacione
con un trastorno psiquiátrico mayor o haya ausencia de éste, en cuyo caso debe
considerarse si se trata de personas crónicamente violentas y subcontroladas o se trata de
personas que presentan violencia episódica y, en este último caso, dividirlos en individuos
aparentemente supercontrolados o subcontrolados. Habrán de elaborarse programas y
estrategias a largo plazo teniendo presente la existencia o no de psicopatología mayor, la
clase de trastorno si lo hubiere, el tipo de pauta agresiva, las características de
252
personalidad, el grado de colaboración personal, el grado de apoyo familiar y el contexto
social.
GOLDSTEIN, A. P; KELLER, H. R.: El comportamiento agresivo: evaluación e intervención. Desclee de
Brouwer. Bilbao, 1991.
HYMAN, S. E.: Urgencias psiquiátricas. Salvat. Barcelona.
LEDESMA, A.: Agresividad y conflicto generacional. Castalia. Salamanca, 1982.
SCHARFETTER, C. H.: Introducción a lapsicopatología general. Morata. Madrid, 1988.
STORR, A.: Agresividad humana. Alianza Editorial. Madrid, 1984.
253
18
Psicopatología del ciclo sueño/vigilia
OBJETIVOS
• Conocer las bases biológicas (morfofisiológicas) del sueño.
• Conocer la estructura del sueño: tipos y estadios del sueño.
• Identificar las características fisiológicas y polisomnográficas de los distintos tipos y estadios del sueño.
• Distinguir las variaciones del sueño en función de la edad.
• Conocer las funciones propias del sueño.
18.1. Cronobiología del ritmo sueño/vigilia
El ritmo sueño/vigilia es un ritmo biológico intrínseco, es decir, generado

internamente, innato más que aprendido, que por sí solo presenta una periodicidad de
unas 25 horas. El reloj que determina esta periodicidad, conocido como marcapasos o
reloj biológico, está constituido por un pequeño grupo de neuronas situadas en la base del
cerebro, justo encima del quiasma óptico, por lo que recibe el nombre de núcleo
supraquiasmático.
Debido a su periodicidad, el ritmo sueño/vigilia es un ritmo circadiano (del latín
circadiem = como el día), ya que cada 25 horas se alternan periódicamente un período
de sueño y un período de vigilia.
Como ya se ha dicho, por sí solo el marcapasos del ritmo sueño/vigilia presentaría
una periodicidad de 25 horas. Sin embargo, existen unos sincronizadores externos o
“zeitgebers” que sincronizan el ritmo endógeno con el ambiente externo, es decir, ajustan
las 25 horas del reloj interno a las 24 horas del reloj solar (figura 18.1).
254
FIGURA 18.1. Sincronización del ritmo sueño/vigilia.
En el ser humano el sincronizador externo más importante durante mucho tiempo

fue el patrón luz/oscuridad; sin embargo, desde la aparición de la luz eléctrica los
sincronizadores sociales (horarios de comidas, patrón de actividad/reposo, relaciones
sociales con otros seres humanos) desempeñan un papel mucho más importante.
El ritmo circadiano sueño/vigilia está en relación con otros ritmos biológicos, como el
ritmo de la temperatura corporal (el inicio del sueño coincide con el inicio de descenso de
la temperatura), la secrección de hormona del crecimiento, la secrección de cortisol, etc.
18.2. Neuroanatomía de los sistemas de vigilia y sueño
Desde que Von Economo describió que los enfermos con encefalitis letárgica que
padecían hipersomnia y letargía mostraban lesiones en el tronco del cerebro próximas al
acueducto de Silvio y que los que sufrían insomnio mostraban lesiones en el hipotálamo,
la concepción del sueño como un estado pasivo, simplemente la interrupción de la vigilia,
quedó relegada para dejar paso al sueño activo.
En el momento actual se admite que el ritmo sueño/vigilia está regulado por dos
sistemas activos y antagónicos: uno en relación con el sueño y el otro con la vigilia.
El sistema de la vigilia está integrado por:
• Tronco cerebral: sustancia reticular activadora ascendente.

• Hipotálamo ventro-postero-lateral.
• Zona en la base del cerebro delante del área preóptica.
Las tres estructuras que conforman el sistema regulador del sueño son:
• Tronco cerebral:
- Bulbo: área postrema y núcleo del fascículo solitario.
- Puente: núcleos del rafe.
• Tálamo medio y sus proyecciones corticales difusas.
• Corteza cerebral, sobre todo prefrontal.
255
Las estructuras responsables del sueño MOR o paradójico son:
• Estructuras ponto-bulbares.
• Un factor de origen hipotalámico e hipofisario.
Las neuronas responsables del sueño de ondas lentas se encuentran en:
• Tronco del cerebro, particularmente en la región del núcleo del fascículo

solitario.
• Hipotálamo anterior.
• Corteza prefrontal.
18.3. Neuroquímica reguladora del sueño y la vigilia
Como señala Gaillard (1990), en la actualidad no existe ninguna duda de que el

secreto del sueño reside en la química cerebral. Si bien debido a la complejidad del
proceso en juego no resulta fácil esquematizar, se ha tratado de simplificarlo lo más
posible.
Los principales neurotransmisores implicados en la regulación del sueño y de la
vigilia son:
• Acetilc&lina: Es un neurotransmisor importante en la regulación de la vigilia y

del sueño MOR.
• Serotonins: Este neurotransmisor no es directamente responsable de la
inducción del sueño, sino que podría estar implicado en la síntesis de factores
hipnagógenos de naturaleza peptídica.
• Dopamina: Participa en la regulación del estado de vigilia.
• Noradrenalina: La actividad noradrenérgica cerebral es mayor durante la
vigilia que durante el sueño. Además, un cierto nivel de actividad
noradrenérgica, inferior al de la vigilia, es necesario para que se produzca el
sueño MOR.
CUADRO 18.1
Neurotransmisores implicados en el sueño
256
Otros neurotransmisores como la adenosina, la histamina o determinados péptidos
desempeñan también un papel en la regulación del sueño y de la vigilia, aunque no existe
en la actualidad un conocimiento preciso de sus mecanismos de acción.
18.4. Electrofisiología de los tipos y estadios del sueño
Desde que en 1936 Loomis y otros colaboradores describieron variaciones en la

profundidad del sueño, y posteriormente Aserinsky y Kleitman (1953) pusieron de
manifiesto la presencia de movimientos oculares rápidos (MOR), los distintos tipos y
fases del sueño se hallan bien delimitados gracias al uso de la polisomnografía.
La polisomnografía consiste en el estudio del sueño mediante el registro de la
actividad de determinados sistemas del organismo (figura 18.2).
257
258
Fuente: Dr. A. de Vega Gómez. Servicio de Fisiología Respiratoria..
Hospital Central de Asturias (Instituto Nacional de Silicosis), Oviedo.
Canales 1 y 2. Electroencefalograma (EEG).
Canales 3 y 4. Electrooculogrdma (EOG).
Canales 5 y 7. Electromiograma (EMG).
Canal 6. Electrocardiograma (ECG).
FIGURA 18.2. Polisomnograma
Para realizar un estudio del sueño es necesario registrar la actividad eléctrica de la

corteza cerebral (electroencefalograma, EEG), la actividad eléctrica muscular
(electromiograma, EMG) y los movimientos oculares (electrooculograma, EOG).
Además, dependiendo de las características de la exploración, puede registrarse la
actividad cardíaca (electrocardiograma, ECG), la actividad respiratoria (flujo naso-bucal,
movilidad toraco-abdominal), la tumescencia genital (falograma/clitograma), etc.
A continuación se describen, siguiendo la clasificación de Dement y Kleitman
(1957), los distintos tipos y estadios del sueño (cuadros 18.2 y 18.3):
CUADRO 18.2
Tipos y estadios del sueño
El estadio I o de adormecimiento, transición entre la vigilia y el sueño, se

caracteriza por:
• EEG: El ritmo alfa de la vigilia se enrarece y termina por desaparecer, siendo

reemplazado por ondas más lentas, theta, de 4 a 8 Hz, características de este
estadio. Al final de este período aparecen las llamadas puntas de vértex (ondas
puntiagudas localizadas en el vértex).
259
• EMG: Disminución del tono muscular. Apenas existen movimientos corporales,
aunque pueden producirse contracciones musculares bruscas que se
denominan mioclontas del adormecimiento.
• EOG: Movimientos oculares lentos, sobre todo horizontales, de gran amplitud.
El estadio II, sueño ligero, presenta:
• EEG: Husos de sueño y complejos K. Los husos de sueño están formados por
grupos de ondas con una frecuencia de 12 a 16 Hz. Los complejos K
consisten en una gran onda bifásica negativa-positiva, lenta y de elevado
voltaje.
• EMG: Hipotonía muscular.
• EOG: No existen movimientos oculares.
Los estadios III y IV, sueño delta o sueño profundo, se caracterizan por:
• EEG: Ondas delta, con un elevado voltaje (>70 microvoltios) y baja frecuencia
(<2 Hz).
• EMG: Hipotonía muscular.
• EOG: Ausencia de movimientos oculares.
El sueño MOR o paradójico presenta:
• EEG: Actividad similar a la de la vigilia (frecuencia rápida y bajo voltaje) y
ondas en diente de sierra.
• EMG: Atonía muscular.
• EOG: Brotes de movimientos oculares rápidos bilaterales, sobre un fondo de
movimientos lentos.
CUADRO 18.3
Características electroflslológlcas del sueño
260
18.5. Modificaciones de fisiología humana durante el sueño
Durante el sueño la mayor parte de la fisiología humana se modifica. Unos cambios

se producen en relación con el estadio del sueño en-que se encuentra el sujeto, mientras
que otros ocurren en función del ritmo circadiano que los gobierna.
En el cuadro 18.4 se relacionan las principales modificaciones de la fisiología
humana durante el sueño de ondas lentas y el sueño MOR.
CUADRO 18.4
Cambios fisiológicos durante el sueño
261
18.6Mrquitectura del sueño
La idea de hace sesenta años de que el sueño era un fenómeno simple, pasivo y
uniforme ha ido evolucionando hasta el momento actual, en que se considera el sueño
como un estado activo y complejo, con una estructura determinada que se repite
sistemáticamente, formando ciclos que se van modificando a lo largo de la noche y
repitiéndose en noches sucesivas.
Cada cáelo está constituido por la sucesión periódica de los distintos estadios y tipos
262
de sueño, presentando una duración media de 90 minutos, y repitiéndose de cuatro a seis
veces cada noche. La estructura que conforman los sucesivos ciclos a lo largo de la
noche se denomina arquitectura del sueño, por su similitud con un edificio de varios
pisos. La representación gráfica de esta estructura se conoce con el nombre de
hipnogramas (figura 18.3).
FIGURA 18.3. Hipnograma de un adulto joven.
El primer ciclo de sueño se inicia con un estadio I o de adormecimiento, del que se

pasa al estadio II, para pasar posteriormente al sueño delta, que se alcanza a los 30-45
minutos del inicio del sueño. Dependiendo de la edad del sujeto, este sueño delta puede
durar desde varios minutos hasta una hora. Desde el sueño delta el individuo vuelve de
nuevo al estadio II antes de alcanzar el primer sueño MOR de la noche. Este primer
MOR aparece a los 70-100 minutos de haberse iniciado el sueño, dura unos cinco
minutos y es el menos intenso de la noche. Esta sucesión de estadios constituye el primer
ciclo del sueño.
El segundo ciclo comienza al desarrollarse nuevamente un estadio II después del
primer MOR. A partir de este segundo ciclo hasta el momento de despertarse, el sujeto
atraviesa el estadio II y el sueño MOR de manera alternante, en ciclos de 90 minutos en
los que es raro hallar sueño delta, siendo más frecuentes e intensos los períodos MOR.
263
Como puede deducirse no todos los ciclos son iguales, sino que en los ciclos de la
primera parte del sueño predomina el sueño delta, mientras que a medida que progresa la
noche los ciclos presentan sueño ligero y sueño MOR, pudiendo llegar a estar ausente el
sueño NMOR.
ARQUITECTURA DEL SUEÑO
• 4-6 ciclos de sueño/noche (los ciclos duran unos 90 minutos)
• Ciclos del primer tercio de la noche: sueño delta
• Ciclos de los dos últimos tercios: sueño MOR y ligero
• Latencia MOR = 70-100 minutos
PROPORCIÓN DE LOS ESTADIOS Y TIPOS DE SUEÑO DURANTE UNA NOCHE EN UN ADULTO
Estadio I 5%
Estadio II 45-50%
Sueño delta 20-25%
Sueño MOR 20-25%
18.7. Variaciones del sueño en función de la edad
Con el envejecimiento, al igual que otras funciones psicoñsiológicas, el sueño sigue

una determinada evolución hasta alcanzar un nivel óptimo de maduración y una
declinación progresiva hasta la senilidad. Por ello, la normalidad del sueño está
relacionada con la edad, de tal modo que en las distintas etapas del desarrollo del ser
humano el sueño adquiere unas características específicas (cuadro 18.5).
A) El patrón de sueño en las distintas edades
• El ritmo sueño/vigilia que en el adulto es monofásico (presenta una única fase

de sueño y una de vigilia) en el recién nacido y en el anciano es polifásico
Cpresentan varias fases de sueño y vigilia a lo largo del día).
• El tiempo total de sueño disminuye con la edad. Así, mientras que un recién
nacido duerme 17-18 horas al día, un adulto duerme 7-8 horas y un anciano
264
6-7 horas.
• El número de despertares durante el sueño aumenta al aumentar la edad, de tal
forma que en el recién nacido son prácticamente inexistentes, el adulto
presenta algún despertar durante el sueño, y el sueño del anciano se
caracteriza por múltiples despertares de duración mayor que en otras etapas
de la vida.
• La eficiencia del sueño (horas dormidas/horas en cama) se hace menor al
aumentar la edad, de tal modo que a los 9 años de edad la eficiencia es del
100%, en el adulto se sitúa en torno al 90% y en el anciano llega incluso a
disminuir hasta el 75%.
B) Variaciones electrofisiológicas del sueño con la edad
• La proporción del estadio / aumenta con la edad ya que es prácticamente

inexistente en el recién nacido, en el adulto ocupa un 5% del tiempo total de
sueño y en el anciano alcanza hasta el 15%.
• El estadio II ocupa mayor porcentaje al aumentar la edad: representa el 20%
del sueño de un recién nacido, el 50% del sueño de un adulto y el 65% del
sueño de un anciano.
• La proporción del sueño delta disminuye con el envejecimiento, de tal modo
que en el recién nacido es del 35%, en el adulto del 20% y se considera
prácticamente inexistente en el anciano.
• La proporción del sueño MOR disminuye en función de la edad: representa el
50-60% del sueño de un recién nacido y el 20% del sueño de un adulto y un
anciano.
CUADRO 18.5
Características del sueño en función de la edad
265
18.8. Funciones del sueño
Desde la antigüedad se han formulado numerosas teorías que intentaban explicar la

función del sueño, sin embargo todavía existen muchas incógnitas a este respecto. Lo
cierto es que la privación cointinuada de sueño provoca un deseo cada vez más
imperioso de dormir, así como numerosas alteraciones a nivel psíquico. Entre ellas se han
descrito estados de ansiedad, de irritabilidad, signos de euforia, cuadros semejantes a
psicosis con alucinaciones, despersonalización, delirios paranoides, deterioro de la
memoria inmediata y del tiempo de reacción, así como lentificación y deterioro de las
tareas.
Con respecto a la función de los distintos tipos de sueño, parece ser que el sueño
lento es necesario para la recuperación de la fatiga muscular y metabólica, y el sueño
MOR está en relación con la memoria de nuevos aprendizajes.
FUNCIONES DEL SUEÑO
• Restauración corporal y cerebral

• Protección del organismo
• Conservación de la energía
• Adaptación y supervivencia
• Maduración del sistema nervioso central
• Satisfacción de un instinto
• Reprogramación de la información y memoria
18.9. Psicopafología del ciclo sueño/vigilia
266
Dentro de los trastornos del ciclo sueño/vigilia se diferencian dos grandes grupos: las
alteraciones cuantitativas o disomnias, y las alteraciones cualitativas o parásomnias.
CUADRO 18.6
Alteraciones del ciclo sueño/vigilia
CUANTITATIVAS
• Disomnias:
- Imsomnio
- Hipersomnio
- Trastornos del ritmo sueño/vigilia
CUALITATIVAS
• Parasomnias:
- Sonambulismo
- Terrores nocturnos
- Pesadillas
• Las disomnias son trastornos en los que la alteración predominante consiste en

la afectación de la cantidad, calidad o duración del sueño, debida a diferentes
causas. Dentro de las disomnias se encuentran el insomnio, el hipersomnio y
los trastornos del ritmo sueño/vigilia.
• Las parasomnias son trastornos episódicos durante el sueño, que durante la
infancia están relacionados por lo general con las fases del desarrollo del niño,
mientras que en la madurez son fundamentalmente psicógenos. Dentro de las
parasomnias figuran el sonambulismo, los terrores nocturnos y las pesadillas.
Estos trastornos son descritos en profundidad en el segundo volumen Salud mental:
Enfermería psiquiátrica.
267
BOBES GARCÍA, J.: No te rindas ante… Los trastornos del sueño. RIALP. Madrid, 1992.
BUELA-CASAL, G. y NAVARRO, J. F.: Avances en la investigación del sueño y sus trastornos. Siglo XXI de
España Editores. Madrid, 1990.
ESTTVILL, E.: El sueño, ese desconocido. Editorial Médica Internacional. Madrid, 1991.
GAILLARD, J. M.: Le sommeil. Ses mecanistnes et ses troubles. Doin Editeurs. París, 1990.
RAICH, R. M. y DE LA CALZADA, M. D.: El sueño y sus trastornos. Martínez Roca. Barcelona, 1992.
268
19
Psicopatologia de la alimentación
OBJETIVOS
Conocer los factores que Intervienen y regulan la nutrición.

Conocer las formas de interacción de los factores reguladores y los complejos
mecanismos homeostáticos que intervienen.
Relacionar el funcionamiento fisiológico del organismo con la ingesta de
nutrientes.
Analizar el equilibrio metabólico-calórico.
Comprender las alteraciones que aparecen en tos distintos trastornos
alimentarios.
19.1. La conducta alimentaria
La alimentación está regulada por numerosos factores: genéticos, psicológicos,

sociales, culturales y fisiológicos. El resultado es una conducta compleja, que tiene como
finalidad primordial la salvaguarda de una nutrición adecuada que permita la
supervivencia del individuo y que secundariamente sirve también a otros intereses
(psicológicos, culturales, sociales, etc.).
19.1.1. Regulación genética de la alimentación
La ingesta de alimentos es una conducta que es determinada genéticamente de una

manera precisa, ya que su fin está dirigido a la supervivencia del individuo, y por tanto
aquellos individuos que genéticamente no están provistos de un impulso alimentario
269
poderoso, han tenido menos oportunidades de perpetuarse que los que sí lo han poseído.
En el pasado hipotético de las tribus humanas primitivas, la alimentación era una
necesidad primordial, y las épocas de hambrunas o carencias alimentarias debían de ser
frecuentes.
Los primeros asentamientos humanos conocidos estaban lógicamente cercanos a
fuentes de alimentos de fácil acceso: ríos, zonas con vegetación abundante, etc. Incluso
en épocas recientes el hambre era la norma, y los períodos de fácil avituallamiento, la
excepción. El hombre ha dependido hasta hace muy poco de una climatología caprichosa
y ha estado expuesto a las difíciles condiciones impuestas por largos períodos de
restricción. Incluso hoy día el hambre es la norma en extensas zonas de nuestro planeta.
Esto ha condicionado no sólo la existencia de un instinto de ingesta alimenticia poderoso,
sino también la capacidad del organismo de adaptarse a períodos de privación. Ambos
procesos tienen que ver con la elevada prevalencia de la obesidad en la población
habitualmente bien alimentada del mundo occidental
Al igual que otras conductas dirigidas a este fin, su regulación fisiológica se realiza en
el sistema límbico, y dentro de éste, los núcleos neuronales más directamente
relacionados con el control de la ingesta están situados en el hipotálamo. Todo este
control hipotalámico está determinado genéticamente.
Existen, igualmente, factores genéticos presentes en las alteraciones y enfermedades
relacionadas con la alimentación. Una de ellas, la diabetes, aparece en individuos
pfedispuestos genéticamente. Lo mismo sucede con algunos tipos de obesidad, y también
es posible encontrar antecedentes hereditarios en trastornos como la bíilimia y la anorexia
nerviosa. Así, en sujetos obesos se encuentran elevados niveles de correlación con la
obesidad que padecen sus padres; en pacientes con bulimia nerviosa, se hallan
antecedentes tanto de trastornos afectivos, como de otros trastornos alimentarios, y
especialmente de obesidad. En la anorexia nerviosa también se encuentra este perfil de
mayor afectación psiquiátrica en la familia.
19.1.2. Regulación psicosocial de la a limentación
Dada la necesidad de nutrición del individuo, imperiosa para la supervivencia, no es

extraño que la ingesta de alimentos produzca placer, y esté relacionada con las
estructuras cerebrales pertenecientes al sistema de recompensa (reward system), el cual
está vinculado a las actividades (sexual, de sueño, etc.) que producen placer, y que
consecuentemente son repetidas de forma periódica por el individuo. Esta producción de
placer gastronómico es debida a que la ingesta de alimentos se relaciona con la secreción
cerebral de endorfinas, así como otros neurotransmisores vinculados a las sensaciones de
placer.
Además, la alimentación está vinculada con las relaciones interpersonales; gran parte
de la actividad social tiene como pretexto la alimentación: comidas de trabajo, familiares,
etc. No existe otra actividad fisiológica que se realice grupalmente o facilite la interacción
270
social tanto como la alimentación. La educación familiar y las primeras normas de
conducta que se imponen socialmente tienen que ver con la alimentación. A través de la
actividad alimentaria se aprende la noción del tiempo; “la hora de comer”, constituye un
hito que separa la mañana de la tarde.
En los esquemas psicoanalíticos el placer vinculado a la ingesta de alimentos marca
la primera etapa del desarrollo (en la llamada fase oral). Además, la relación que se
establece entre una madre y su hijo tiene que ver con la alimentación, a través del pecho
de la madre en los primeros meses. La alimentación se relaciona también con pautas
culturales. Es probable que la alimentación esté relacionada con el lenguaje, que surgió
por una necesidad de comunicación para obtener la cooperación en la obtención del
alimento. Los primeros esbozos de cultura y costumbres de los pueblos primitivos tienen
que ver con la alimentación: forma de preparación de los alimentos, reparto de los
mismos, forma de almacenamiento y de provisión, etc.
La cultura gastronómica de los pueblos no es más que la manera de adaptar sus
necesidades a las posibilidades del medio ambiente. Si un pueblo cambia de hábitat,
durante algún tiempo perviven sus costumbres, pudiendo esto incluso influir en su
situación de nutrición, con la consecuente génesis de obesidad si se ha pasado de una
situación de penuria a una de abundancia, o viceversa.
19.1.3. Regulación fisiológica dé la alimentación
En la regulación fisiológica de la alimentación intervienen numerosos factores, a

través de sistemas de señales. Éstas son de distinto tipo:
• Externas, relacionadas con el aprendizaje previo de las conductas alimentarias.

• Internas, de tipo local, vinculadas al aparato digestivo.
• Generales, ligadas al control neurofisiológico y cerebral a través de los diversos
sistemas de neurotransmisión.
Los neurotransmisores que regulan la ingesta, al actuar en los núcleos cerebrales
pertinentes, determinan la cantidad, la frecuencia, el ritmo y la composición de las
comidas que se ingieren, y a largo plazo el estado nutricional del individuo (cuadro 19.1).
CUADRO 19.1
Sistema de señales regulador de la Ingesta
271
Hay datos procedentes de la investigación que señalan que, además, en el ser
humano el sabor agradable, la presentación del alimento, el gusto por un determinado
tipo de plato, etc. son factores muy importantes en la regulación de la ingesta.
19.2. Factores reguladores de la alimentación
272
19.2.1. Los núcleos cerebrales
Existen varios núcleos cerebrales cuya función se relaciona con la alimentación. Así,
la estimulación de los núcleos paraventricular y ventromedial del hipotálamo produce
sensación de saciedad; mientras que la estimulación del hipotálamo lateral, y en particular
de la región perifornical, produce sensación de hambre. La lesión de estos núcleos
produce el efecto opuesto.
19.2.2. Los neurotransmisores
En los núcleos anteriormente citados actúan una serie de neurotransmisores que

producen estimulación o inhibición en las neuronas receptoras (cuadro 19-2).
CUADRO 19.2
Efectos de los neurotransmisores en la ingesta
La regulación de la ingesta se realiza a través de un equilibrio entre los sistemas de

neurotransmisión (cuadro 19.3). Así, la activación del sistema noradrenérgico produce un
incremento de la cantidad ingerida en cada comida, pero no aumenta la frecuencia de las
ingestas, por lo que cabe deducir que su mecanismo de acción es retrasar la sensación de
saciedad, más que incrementar la sensación de hambre. Lo contrario ocurre con el
273
sistema serotoninérgico, que reduce la cantidad y duración de cada comida pero no
disminuye la frecuencia, de lo que se deduce que su efecto se produce acelerando la
presentación de la sensación de saciedad.
El sistema dopaminérgico ejerce acciones opuestas al opioide y la galanina tiene un
efecto diferente según la hora del día, aumentando la apetencia de los carbohidratos en el
desayuno y de las grasas en la cena.
CUADRO 19.3
Efectos de los neurotransmisores en la alimentación
SISTEMA SEROTONINÉRGICO • Inicio precoz de la saciedad.

• Menor cantidad de ingesta por
comida.
• Disminuye la velocidad de la ingesta.
• Disminuye la apetencia de
carbohidratos.
• No modifica la frecuencia de comidas.
• Acción preferente en el desayuno.
SISTEMA NORADRENÉRGICO • Retrasa la saciedad.
• Mayor cantidad de ingesta por
comida.
• Aumenta la preferencia de
carbohidratos.
• Disminuye la apetencia de proteínas.
• No modifica la frecuencia de comidas.
• Acción preferente en el desayuno.
SISTEMA DOPAMINÉRGICO • Inhibe la ingesta de proteínas/grasas.
• Estimula la ingesta.
SISTEMA GALANINA • Aumenta la apetencia de
carbohidratos en el desayuno.
• Aumenta la apetencia de grasas en la
cena.
SISTEMA OPIOIDE • Aumenta la apetencia de
proteínas/grasas.
• Acción preferente al mediodía o por la
noche.
CORTICOTROPIN RELEASING
• Disminuye la ingesta.
HORMONE
COLECISTOQUININA • Produce sensación de saciedad.
274
NEUROPÉPTIDO Y • Produce sensación de hambre.
PÉPTIDO YY • Produce sensación Imperiosa de
hambre. • Facilita el vómito por su
acción sobre el área postrema.
Los sistemas peptidérgicos son muy importantes en la regulación a largo plazo de la

alimentación. De ellos, los que probablemente tienen una mayor repercusión son los
neuropéptidos Y, el péptido YY (ambos inducen sensación de hambre, y el último, por su
acción sobre el área postrema, puede facilitar el vómito); y el sistema de la
colecistoquinina, que es un péptido segregado por la mucosa de los tramos altos del
aparato digestivo ante la presencia de alimento, y que produce sensación de saciedad, así
como interviene en el vaciamiento del estómago. Cuando sus niveles están disminuidos,
la sensación de saciedad disminuye, y por el contrario si aumenta su nivel, se incrementa
la sensación de saciedad. También es responsable de la sensación de plenitud que
presentan las pacientes con anorexia nerviosa, al dificultarse la evacuación gástrica y
persistir el contenido de la comida en el estómago.
19.2.3. El estado anímico
La elevada frecuencia de comorbilidad existente entre los trastornos alimentarios

más frecuentes y los trastornos depresivos ha llevado a algunos autores a pensar que
podría tratarse de un mismo tipo de procesos. Hay datos que permiten suponer que su
frecuente interrelación se debería a las modificaciones de los sistemas de
neurotransmisión del sistema límbico, donde los mecanismos de control del estado
anímico comparten, al menos parcialmente, los mismos servo-mecanismos que los que
regulan la alimentación. Así, hay evidencia suficiente para suponer que el sistema
mesolímbico desempeña un papel importante en la regulación del estado anímico. Por
otra parte, la estimulación de los autorreceptores serotoninérgicos de los núcleos del rafe
dorsal provoca una conducta de sobreingesta y, simultáneamente, efectos antidepresivos,
que estarían mediados por la activación del sistema dopaminérgico mesolímbico. Este
hallazgo apoyaría la hipótesis que supone que una sobreingesta es una respuesta
defensiva para atenuar las reacciones afectivas secundarias a una activación conductual
(figura 19.1).
275
FIGURA 19.1. Relación entre estado anímico e ingesta de alimentos.
19.2.4. Control fisiológico de lo ingesta de nutrientes o lo largo del día
Es notoria la diferencia en la composición de las distintas comidas, con una

preferencia por los carbohidratos en la primera comida del día, por las proteínas en la
comida y cena, y por las grasas en la última comida del día. Estas preferencias, además
de deberse a factores culturales, vienen determinadas por mecanismos fisiológicos.
El ayuno prolongado y el hambre consecuente (por ejemplo, tras un período de
sueño nocturno) producen una activación del sistema noradrenérgico, que
secundariamente genera una apetencia específica de los carbohidratos, que son la fuente
más rápida de calorías para reponer las reservas de energía (figura 19.2).
276
FIGURA 19.2. Control fisiológico de la preferencia de los distintos nutrientes (desayuno).
La ingesta de carbohidratos produce un incremento del triptófano, del cual se

sintetiza la serotonina, que a su vez produce saciedad respecto a los carbohidratos.
También es necesario citar el efecto de la galanina, que en las primeras horas del ciclo
diurno genera una apetencia de los carbohidratos (figura 19.3). La galanina favorece la
ingesta de grasas en la última ingesta del día, lo que sugiere que su compleja acción se
realiza a través de otros mecanismos mediadores, aún desconocidos.
277
FIGURA 19.3. Control fisiológico de ta preferencia de los distintos nutrientes (comida y cena).
El efecto saciante de la serotonina respecto a los carbohidratos es mayor al inicio del

día. La activación del sistema serotoninérgico producida por los carbohidratos facilita la
ingesta en posteriores comidas de otros nutrientes, ricos en proteínas o en grasas. Parte
de este efecto se realiza mediante la activación de los sistemas opiodes endógenos,
secundarios a la ingesta de carbofydratos refinados (azúcares o dulces).
La ingesta de proteínas produce una disminución de la disponibilidad de triptófano,
al favorecer la absorción activa de otros aminoácidos con los que compite, estando entre
ellos la tirosina, precursor natural de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina
(figuras 19-3 y 19.4). La activación del sistema dopaminérgico (mediado por la
dopamina) produce saciedad, inhibiendo la ingesta de más alimentos. Hay evidencia
acerca de la mediación del sistema dopaminérgico en la ingesta de alimentos inducida por
el estrés. El sistema serotoninérgico inhibiría las conductas dopamino-dependientes
mediadas por el núcleo accumbens, el cual a su vez está relacionado con las conductas
de reforzamiento y que facilitaría la ingesta de alimentos (figura 19.1). Así pues, existiría
un equilibrio entre los sistemas de neurotransmisión conocidos (figura 19.4), que regula la
ingesta de los nutrientes, tanto en cantidad como en cuanto al horario en que se ingieren.
278
Figura 19.4. Equilibrio de los sistemas de neurotransmisión.
La distinta composición de nutrientes tiene además interés por el diferente aporte

calórico de los mismos. Las proteínas y carbohidratos dan 4 calorías por gramo, mientras
que las grasas dan 9 cal/gr. En una dieta ideal (no necesariamente siempre la ideal para
adelgazar), la composición será de 50 % de carbohidratos, 20 % en forma de grasas y 30
% en forma de proteínas.
19.2.5. Lospéptidos
Además de los neurotransmisores ya citados, se han hallado dos tipos de péptidos

que intervienen en el control de la alimentación. Un sistema es periférico, y en él
intervienen la bombesina, la somatostatina, el enteroglucagón y sobre todo la hormona
gastrointestinal colecistoquinina, que media la sensación periférica de saciedad producida
por el paso de los alimentos por el tubo digestivo, e interviene también el péptido
inhibidor gástrico, que va a mediar en la secreción de insulina. El otro sistema peptídico
es central y está compuesto por los péptidos opioides y los neuropéptidos Y e YY; cuyas
acciones ya se han comentado anteriormente. Los efectos del péptido inhibidor gástrico
se analizan en el apartado siguiente con los de la insulina, ya que sus mecanismos están
relacionados.
19.2.6. El péptido inhibidor gástrico y la secreción de insulina
Desde hace décadas se sabía que la administración de una dosis estándar de glucosa
por vía oral genera mayor secreción de insulina que por vía endovenosa. Esto hizo
pensar en la existencia de una hormona que, segregada a nivel gastrointestinal bajo el
influjo de la glucosa, favoreciera la secreción de insulina. Esta hormona, descubierta en
1982 es el Péptido Inhibidor Gástrico (PIG), cuyas propiedades insulino-estimulantes han
sido probadas tres años después.
La secreción de PIG se produce tras la ingesta de carbohidratos, tras su conversión
279
en azúcares de absorción activa tales como la glucosa o la galactosa; pero no en azúcares
de absorción pasiva como la fructosa. También es estimulada su secreción, e incluso más
intensamente, por los ácidos grasos de cadena larga y por los triglicéridos. La secreción
de PIG no es estimulada por los ácidos grasos de cadena corta ni por las proteínas o el
alcohol. La combinación de varios factores estimulantes potencia la secreción de PIG
(por ejemplo, glucosa y triglicéridos juntos). Finalmente, la insulina frena el estímulo de
los distintos nutrientes sobre la secreción de PIG, autorregulando su propia secreción
mediante un circuito de retroalimenta&ón negativo, que sin embargo está ausente en
obesos y en sujetos con dietas grasas (figura 19.5).
FIGURA 19.5. Regulación de la secreción de insulina por el PIG/
EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA SECRECIÓN DE INSULINA
La insulina tiene varias funciones, siendo la más importante la regulación del nivel de
glucosa en la sangre. Esta regulación la realiza facilitando la incorporación de glucosa
dentro de la célula, a partir de la glucosa hemática, y haciendo descender por tanto su
nivel en la sangre. También facilita el metabolismo de glucosa dentro de la célula. La
insulina induce asimismo un incremento en la síntesis de lípidos y la incorporación de
ácidos grasos a la célula, y en particular dentro del adipocito. Esto permite explicar la
génesis de la obesidad.
19.2.7. Otros factores regulad ores de la alimentación
280
El factor que más influye en la sensación subjetiva de hambre es el nivel de glucosa.
Para la génesis de energía, el cerebro usa exclusivamente este azúcar y,
consecuentemente, la hormona que regula el nivel de glucosa en sangre, la insulina, es
también el más poderoso factor hormonal inductor de la sensación de hambre.
Otras hormonas influyen también en la sensación de hambre: las producidas en las
glándulas suprarrenales, las tiroideas y las sexuales. Además influyen algunos
aminoácidos, cuya intervención en la síntesis de diversos neurotransmisores ya se ha
puesto de relieve.
19.2.8. El equilibrio metabólico-calórico
El equilibrio metabólico-calórico o energético se produce entre las calorías

aportadas por la ingesta y el gasto calórico (figura 19.6). Cuando la ingesta calórica
supera al gasto, se produce un exceso calórico, que se acumula en forma de reservas
(fundamentalmente grasas) y genera obesidad. Por el contrario, un déficit en dicho
equilibrio induce un gasto de las reservas energéticas y una pérdida de peso.
FIGURA 19.6. Ciclo energético en el individuo normal.
Un exceso o defecto de ingesta calórica de un 1 % llevará a una ganancia o pérdida

de peso de 1-2 kg al año y podría, de mantenerse a lo largo del tiempo, conducir a la
obesidad o a la caquexia. De cualquier manera, en este tipo de alteración concurren no
sólo el exceso o defecto de ingesta, sino también el fallo de los mecanismos reguladores,
281
que hacen que la mayor parte de los individuos delgados, pero también los obesos,
mantengan un peso estable a lo largo del tiempo.
Tal como se señala en la figura 19.6, el gasto calórico se divide en tres partes:
1. Las calorías destinadas al metabolismo basal, es decir al mantenimiento de una

actividad vital mínima; dentro de la cual se incluyen el mantenimiento del Ph
adecuado, el metabolismo celular mínimo, la actividad cardiorespiratoria en
reposo, la actividad del sistema nervioso de reposo, etc.
2. Las destinadas a la actividad física del individuo, que incluye la actividad
muscular voluntaria o refleja (escalofríos, temblor de frío, etc).
3. Las destinadas al mantenimiento de la temperatura (termogénesis), bien sea
una termorregulación adaptativa, o una termogénesis no adaptativa, sino
inducida por la dieta o por otros factores. Se ha observado que la exposición
al frío no induce cambios significativos én la termogénesis. La realización de
ejercicio eleva moderadamente la termogénesis y el metabolismo basal.
El metabolismo basal supone entre un 50 % y un 70 % del gasto calórico total,
mientras que la termogénesis sólo constituye aproximadamente el 10 % y la actividad
física voluntaria e involuntaria gasta entre el 20 y el 40 %.
Se ha observado que la composición de los nutrientes influye condicionando una
mayor o menor sensación de hambre, así como sobre la termogénesis (probablemente a
través de los mecanismos cerebrales de control del hambre y de la termogénesis, por la
influencia ya comentada de la composición de la dieta sobre el equilibrio de los
neurotransmisores).
MODIFICACIONES DEL EQUILIBRIO ENERGÉTICO
El aumento de peso en forma de reservas en relación a un exceso calórico no es

idéntico en todos los individuos, siendo muy variable incluso en el mismo individuo en
distintas etapas de su vida. Se ha observado en sujetos a los que la obesidad se les ha
inducido experimentalmente, que para mantener el peso estable una vez alcanzado un
nivel elevado, requieren ingestas más elevadas que los obesos “naturales” (los primeros
requerirían hasta el doble de calorías que los segundos). Estas diferencias sólo pueden
explicarse por las variaciones en el metabolismo basal y en la termogénesis, por cuanto
aun cuando se han encontrado diferencias en la actividad entre sujetos obesos y no
obesos, éstas no bastan para explicar las diferencias en el peso.
En mujeres obesas se ha constatado una menor termogénesis. Como este dato
también aparece en ex obesas, podría explicar la elevada tendencia de la obesidad a
reaparecer tras una dieta, pues al persistir una termogénesis baja, habría una tendencia
del organismo a un mayor acumulo calórico. En sujetos obesos el 7,8 % de la energía
ingerida es utilizada para la termogénesis, mientras que en sujetos con normopeso este
282
porcentaje llega al 10 %. Si bien la diferencia es pequeña, el efecto a largo plazo permite
explicar la tendencia a engordar de las personas obesas.
Se ha observado que incluso después de una dieta que genere pérdida de peso, los
mecanismos de termogénesis se muestran aún más defectuosos que antes de la misma.
Se sospecha que esto es debido a un fallo primario, de presumible origen genético, que
estaría en relación con los mecanismos enzimáticos de lipolisis; así, la actividad de la
gliceril-3-fosfatil deshidrogenasa, que regula el paso de la dihidroxi-acetona-fosfato a alfa-
glicero-fosfato, estaría disminuida en obesos.
Mientras que la sobrealimentación generaría en un sujeto con normopeso una
activación de la lipolisis, mediada a través de un estímulo hipotalámico por la actividad
adrenérgica simpática, generando una mayor termogénesis y, por tanto, sería un
mecanismo regulador del peso; este mecanismo estaría inhibido en el sujeto obeso, que al
no elevar la termogénesis como resultado de una sobreingesta, tendería entonces a un
mayor acumulo de energía en forma de grasas.
Sean los que fueren los mecanismos implicados, el organismo normal tiende a
mantenerse en un peso estable. Cuando se fuerza una obesidad inducida en animales de
experimentación, y luego se les deja una dieta libre, éstos vuelven a su peso previo
normal.
Las ratas de laboratorio suelen limitar espontáneamente su peso, si bien son más
obesas que las ratas en libertad. Si se les suministra una dieta rica en grasas y
carbohidratos refinados, las ratas suelen engordar en ocasiones de forma permanente.
Las razones de esta obesidad inducida de forma permanente pueden ser debidas a
mecanismos relacionados con el control de la secreción de insulina.
19.3. Alteraciones del metabolismo basal en los trastornos alimentarios
En algunos trastornos alimentarios se han detectado ciertas alteraciones del

metabolismo basal, que inducirían una tendencia a la obesidad y producirían, mediante
una cascada de acontecimientos patológicos, bien un cuadro de obesidad, bien una
bulimia nerviosa, o bien una anorexia no restrictiva (cuadro 19.4).
CUADRO 19.4
Características metabóllcas en los trastornos alimentarios
TENDENCIA A LA OBESIDAD EN LA BULIMIA NERVIOSA
• Menor necesidad calórica para mantener el peso normal.

• Tendencia a ganar peso con una alimentación normal.
• Mayor eficiencia metabólica.
283
• Relación entre la obesidad previa a la bulimia y un mayor grado de insatisfacción corporal y de
restricción dietética.
TENDENCIA A LA OBSESIDAD EN LA ANOREXIA NO RESTRICTIVA
• Predisposición a la obesidad en la anorexia no restrictiva.

• Mayor obesidad premórbida que en el subtipo restrictivo.
• Mayores antecedentes de obesidad familiar.
Los factores que pueden influir en el metabolismo basal se relacionan en el cuadro

195.
CUADRO 19.5
Factores que Influyen en el metabolismo basal
FACTORES DEPENDIENTES DE LA MASA CORPORAL TOTAL
• Peso.
• Estatura.
FACTORES NO DEPENDIENTES DE LA MASA CORPORAL TOTAL
• Mayor importancia de la masa corporal magra.

• Menor importancia de la masa corporal grasa.
• Edad, sexo, herencia.
• Actividad del sistema nervioso simpático.
En algunos trastornos alimentarios el metabolismo se reduce debido a múltiples

procesos (cuadro 19.6).
CUADRO 19.6
Causas de la reducción del metabolismo basal en los trastornos alimentarios
284
POR LA RESTRICCIÓN DIETÉTICA
• Con alteración del equilibrio energético (déficit calórico).

• La reducción del peso produce disminución del metabolismo basal.
POR DIVERSOS PROCESOS ADAPTATIVOS METABÓLICOS
• Existencia de un metabolismo basal “ahorrador".

• La reducción del metabolismo basal es más pronunciado en los delgados y sobre todo ante
pérdidas rápidas de peso.
• Por mecanismos adaptativos, el 65% de la reducción del metabolismo basal se debe a la
disminución de la masa corporal, mientras que el 35% restante se debe a la reducción
adaptativa del metabolismo celular.
• Por descenso de los niveles de tirotropina.
• Por probable modificación de la triyodotironina (T3).
• La adición de T3 a la dieta revierte la mayor parte del mecanismo adaptativo.
POR MODIFICACIÓN DÉ LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
• En sujetos a dieta disminuye la excreción de adrenalina en orina de 24 horas.

• La adaptación metabólica se revierte con la administración de levodopa (precursor
catecolamínico).
OTROS POSIBLES FACTORES
• Disminución del trabajo cardíaco.

• Disminución del turnover de proteínas.
• Disminución de la actividad de la bomba de sodio.
• Alteración de las vías metabólicas.
• Mayor rendimiento de adenosín trifosfato por molécula de oxígeno utilizada.
• Disminución del ciclado de sustratos metabólicos.
POR COMBINACIÓN DE LOS ANTERIORES FACTORES
19.4. Alteraciones de la termogénesis en los trastornos alimentarios
La termogénesis es el gasto energético por encima del metabolismo basal que es

dirigido al mantenimiento de la temperatura corporal. Puede ser desencadenado por
diversos estímulos: ingesta de alimentos, exposición al frío, ejercicio. Por el contrario, la
termogénesis se reduce con el ayuno o las dietas hipocalóricas.
La respuesta termogénica a la ingesta de alimentos es el efecto térmico de los
alimentos y refleja el coste energético de digerir, absorber y almacenar los nutrientes. Un
285
descenso en la respuesta termogénica a los alimentos refleja un metabolismo más
“eficiente” y, por tanto, una mayor tendencia a la obesidad.
La respuesta termogénica está reducida en los sujetos obesos o que han sido obesos,
tanto la respuesta a una dosis de glucosa u otros alimentos como la respuesta a la
actividad física posprandial. Aunque hay algunos estudios que no corroboran la
importancia de la disminución del efecto termogénico de los alimentos, como mecanismo
“adaptativo” y por tanto inductor de obesidad, es necesario reseñar que existen grandes
dificultades en obtener medidas fiables de este efecto termogénico, dado que está influido
por numerosos factores. Un ejemplo de lo dicho anteriormente se da en la bulimia
nerviosa.
ALTERACIONES DE LA TERMOGÉNESIS EN LA BULIMIA
• Disminución de la respuesta termogénica a la ingesta en bulímicos con normopeso, en comparación

con sujetos control:
- Reducción mediada por el sistema nervioso simpático.

- No hay una correlación directa entre el descenso del metabolismo basal y el de la respuesta
termogénica.
• El efecto final no es cuantitativamente muy importante:
- El descenso en la respuesta termogénica es hasta del 50%.

- Pero supone sólo del 3 al 5% del gasto calórico total.
19.5. Psicopatología de la alimentación
Se distinguen dos tipos fundamentales de alteraciones de la alimentación: los

trastornos cuantitativos (por excesos o déficits en la ingesta) y los trastornos cualitativos
(por alteración de las características intrínsecas de la nutrición).
• Trastornos cualitativos: Comprenden distintas alteraciones cuya gravedad es
muy diversa, oscilando desde la más grave: la coprofagia (ingesta de heces), a
la más leve: la pica (ingesta de diversas substancias extrañas), y pasando por
otras de gravedad variable como la rumiación (regurgitar y volver a mascar y
deglutir los alimentos previamente ingeridos, tal como hacen los ‘irumiantes”),
o los escrúpulos alimentarios (rechazo de ciertos alimentos, como la leche, la
nata, el huevo, los caracoles, etc.).
286
• Trastornos cuantitativos: Entre ellos figuran los que aparecen por excesos en
la alimentación: la obesidad y la bulimia; y los que son consecuencia de
déficits en la alimentación, como la anorexia.
Las causas de los diversos trastornos de la alimentación pueden ser múltiples, e
incluso pueden asociarse, como es frecuente, varios tipos de causas simultáneamente
para producir una determinada alteración. En el cuadro 19 7 se enumeran los diferentes
trastornos alimentarios, que son objeto de un detenido estudio en el capítulo 19 del
segundo volumen, Salud mental: Enfermería psiquiátrica.
CUADRO 19.7
Clasificación de los trastornos de la alimentación
ALTERACIONES CAUSAS
• Cuantitativas: • Orgánicas:
Por exceso: - Tumores cerebrales
- Procesos atróficos
- Bulimia
- Obesidad - Otras
Por defecto: • Psicóticas:
- Anorexia - Esquizofrenia
- Otras psicosis
• Cualitativas:
- Coprofagia • Psicógenas:
- Rumiación o mericismo - Psicosomáticas
- Escrúpulos alimentarios - Otras
- Pica
• Socioculturales
CHINCHILLA, A.: La anorexia nerviosa. Servicio de Bibliografía Médica de Ferrer Internacional. Barcelona,
1983.
CHINCHILLA, A.: Anorexia y bulimia nerviosas. Ergón, 1994.
GRANDE-COVIAN, F.: Alimentación y nutrición. Instituto Nacional del Consumo. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Salvat. Barcelona, 1984.
SALDAÑA C. y ROSELL, R..: Obesidad. Martínez Roca. Barcelona, 1987.
TORO, J. y VILARDELL, E.: Anorexia nerviosa. Martínez Roca. Barcelona, 1987.
VANDEREYKEN, W.; CASTRO, J., y VANDERLINDEN, J.: Anorexia y bulimia. Martínez Roca. Barcelona,
1991.
VERA. M. N. y FERNÁNDEZ, M. C.: Prevención y tratamiento de la obesidad. Martínez Roca. Barcelona, 1989.
287
288
ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA
Títulos publicados
Administración sanitaria y sistemas de salud

Carlos Álvarez Nebreda
Salud mental: Psicopatologia

Salud mental: Enfermería psiquiátrica

Títulos de próxima aparición
Atención integral de enfermería en el niño y el adolescente

Coordinadora: Marta Díaz Gómez
Cuidados de enfermería pediátrica

Coordinadora: Marta Díaz Gómez
Informática aplicada a la enfermería

Coordinador: Antonio Beneit Montesinos
Ciencias psicosociales aplicadas I

Coordinador: José Miguel Latorre Postigo
Ciencias psicosociales aplicadas II

Coordinador: José Miguel Latorre Postigo
289
Índice
Portada 2
Créditos 4
Índice 9
Agradecimientos 14
INTRODUCCIÓN 15
PARTE I. EVALUACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA 16
1. EXPLORACIONES PSIQUIÁTRICAS COMPLEMENTARIAS
17
NEUROBIOLÓGICAS Y NEUROLÓGICAS
1.1. Exploraciones complementarias en enfermería psiquiátrica 17
1.2. Clasificación de las exploraciones complementarias 18
1.3. Objetivos de las exploraciones complementarias 18
1.4. Control de riesgos de los procesos terapéuticos y evaluación de
21
seguimiento
1.5. Investigación neurocientífica clínica y experimental 22
22
investigación
1.7. Valoración de las exploraciones complementarias 29
Bibliografía recomendada 30
2. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN
31
DE LOS PROCESOS INTELECTUALES
2.1. Los tests mentales 31
2.2. Los tests de inteligencia 37
46
DE LA PSICOORGANICIDAD
3.1. Concepto de psicoorganicidad 46
3.2. Elaboración del concepto de índice de deterioro 47
3.3. Modelos neuropsicológicos y lesión cerebral 49
3.4. Instrumentos de medida del deterioro cognitivo 50
62
DE LA PERSONALIDAD
4.1. Concepto de personalidad 62
290
4.2. Los tests de personalidad 63
4.3. Diferencia entre los tests de eficiencia y de personalidad 63
4.4. Estudio de los principales tests de personalidad 64
Bibliografía recomenda 76
PARTE II. PSICOPATOLOGÍA DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS 77
5. PSICOPATOLOGÍA DE LA SENSOPERCEPCIÓN 78
5.1. La percepción como proceso cognitivo 78
5.2. Fundamentos y componentes del proceso perceptivo 79
5.3. Psicopatología de la percepción 80
5.4. El papel de enfermería en las anomalías sensoperceptivas 88
6. PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO 90
6.1. Concepto y tipos de pensamiento 90
6.2. Clasificación de las alteraciones del pensamiento 91
7. PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE 100
7.1. Concepto y patología del lenguaje 100
7.2. Desarrollo del lenguaje 101
7.3. La cadena de comunicación 102
7.4. Psicopatología del lenguaje 103
8. PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA 111
8.1. Concepto de memoria 111
8.2. Clasificación de los tipos de memoria 114
8.3. Evaluación de la memoria 115
8.4. Psicopatología de la memoria 115
9. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA 121
9.1. Concepto y definiciones de conciencia 121
9.2. Estructura y contenido de la conciencia 123
9-3- Psicopatología de la conciencia 126
10. PSICOPATOLOGÍA DE LA INTELIGENCIA 132
10.1. Concepto de inteligencia 132
10.2. Tipos de inteligencia 134
291
10.3. Valoración de la inteligencia 139
10.4. Psicopatología de la inteligencia 148
10.5. Oligofrenia 149
10.6. Demencias 159
10.7. Otras alteraciones de la inteligencia 172
11. PSICOPATOLOGÍA DEl ESQUEMA CORPORAL 174
11.1. Concepto de esquema corporal 174
11.2. Formación y desarrollo de la corporalidad 176
11.3. Psicopatología del esquema corporal 179
12. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONDUCTA MOTORA 184
12.1. Concepto de acto voluntario 184
12.2. Concepto de comportamiento 185
12.3. Concepto de psicomotricidad 186
12.4. Psicopatología del acto voluntario 186
12.5. Psicopatología de la psicomotricidad 187
13. PSICOPATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD 194
13.1. Concepto de personalidad 194
13.2. Teorías de la personalidad 195
14. PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD 212
14.1. Concepto de afectividad, emociones y sentimientos 212
14.2. Psicopatología de la afectividad 213
14.3. Exploración de la afectividad 221
15. PSICOPATOLOGÍA DE LA RESPUESTA DE ANSIEDAD 223
15.1. Concepto de ansiedad y estrés 223
15.2. Instrumentos de medida de la ansiedad 224
15.3. Factores estresantes 225
15.4. Ansiedad patológica 228
15.5. Estrategias de afrontamiento 229
16. PSICOPATOLOGÍA DE LA SEXUALIDAD 231
292
16.1. La sexualidad en la asistencia sanitaria actual 231
16.2. Concepto de sexo y sexualidad 232
16.3. Historia de la sexualidad 232
16.4. Lo normal y lo anormal en la sexualidad 235
16.5. La respuesta sexual humana 237
16.6. Información y educación sexual 238
16.7. Psicopatología de la sexualidad 240
17. PSICOPATOLOGÍA DE LA AGRESIVIDAD 244
17.1. Concepto de agresividad 244
17.2. Factores condicionantes 245
17.3. La agresividad en trastornos médicos y psiquiátricos 246
17.4. Métodos de exploración y evaluación 248
17.5. Cuidados de enfermería ante pacientes violentos o potencialmente
249
violentos
18. PSICOPATOLOGÍA DEL CICLO SUEÑO/VIGILIA 254
18.1. Cronobiología del ritmo sueño/vigilia 254
18.2. Neuroanatoniía de los sistemas de vigilia y sueño 255
18.3. Neuroquímica reguladora del sueño y la vigilia 256
18.4. Electrofísiología de los tipos y estadios del sueño 257
18.5. Modificaciones de fisiología humana durante el sueño. 261
18.6. Arquitectura del sueño 262
18.7. Variaciones del sueño en función de la ed ad 264
18.8. Funciones del sueño 266
18.9. Psicopatología del ciclo sueño/vigilia 266
19. PSICOPATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN 269
191. La conducta alimentaria 269
19 2. Factores reguladores de la alimentación 272
19 3. Alteraciones del metabolismo basal en los trastornos alimentarios 283
19.4. Alteraciones de la termogénesis en los trastornos alimentarios 285
19.5. Psicopatología de la alimentación 286
293
294

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Salud mental: Psicopatología

Coordinador: Julio Bobes García

Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico

© Julio Bobes García

Alfonso Acosta López

Enrique Bardina Tremps

Manuel Bousoño García

Beatriz Camporro Roces

Ma Consuelo Carballal Balsa

Ma Ángeles Diez Sánchez

Rosendo Fernández Rodríguez

Joana Fomés Vives

Juan I. Franch Valverde

Jesús J. de la Gándara Martín

Julio González Brenlla

Ma Paz González García-Portilla

Encarnación Las Heras López

Ma Jesús López de la Cuadra

Ginés Llorca Ramón

José Ma Manzano Callejo

Avelino Martínez Mareque

Juan Ramón Méndez Barroso

Agurtxane Ortiz Jáuregui

Alberto Pendás Campos

Ma Carmen Pérez Hidalgo

Andrés Pérez Melero

Margarita Recondo García

Miquel Roca Bennasar

Ma Dolores Rodríguez Martínez

Pilar Alejandra Saiz Martínez

Pilar Salorio del Moral

José Luis Sánchez Rodríguez

Miguel Ángel Santiuste de Pablos

Ana Solans García

Marina Luisa Somoza Quiroga

Antonio A. Soto Loza

Reyes Torres Sánchez

Esperanza Valls Lázaro

José Luis Vlaña Caballero

Antonio Villasana Cunchillos

PARTE I. EVALUACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA

1. EXPLORACIONES PSIQUIÁTRICAS COMPLEMENTARIAS

2. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN DE LOS

3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN DE LA

4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN DE LA

PARTE II. PSICOPATOLOGÍA DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS

6. PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO

7. PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE

10. PSICOPATOLOGÍA DE LA INTELIGENCIA

11. PSICOPATOLOGÍA DEl ESQUEMA CORPORAL

12. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONDUCTA MOTORA

13. PSICOPATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

14. PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD

15. PSICOPATOLOGÍA DE LA RESPUESTA DE ANSIEDAD

16. PSICOPATOLOGÍA DE LA SEXUALIDAD

17. PSICOPATOLOGÍA DE LA AGRESIVIDAD

19. PSICOPATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN

Julio Bobes García

• Describir las exploraciones complementarias más habituales: objetivo,

1.1. Exploraciones complementarias en enfermería psiquiátrica

En la actualidad el desarrollo de las neurociencias y de las ciencias básicas está

1.2. Clasificación de las exploraciones complementarias

Conceptualmente las exploraciones psiquiátricas complementarias de