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Mortalidad. Morbilidad
La mortalidad global oscila del 5 al 30% según las series
(Cuadro 1), teniendo en cuenta que dos tercios de los
fallecimientos se producen de forma precoz (< 48 h) y
se deben a lesiones hemorrágicas asociadas [7–9, 19–26] . La
propia lesión pancreática sólo es responsable del falle-
cimiento en el 5-10% de los casos, en la mayoría de
las ocasiones de forma retardada, por lesiones que han
pasado desapercibidas en la evaluación inicial. Si el diag-
nóstico se establece con retraso, en un plazo de 4-8 días,
la mortalidad puede superar el 50% [13, 20, 21, 27] . Esto sub-
raya la importancia fundamental del diagnóstico precoz
de contusión pancreática en todos los pacientes con un
traumatismo abdominal.
La morbilidad de los TP correlaciona directamente con
Figura 1. Relaciones anatómicas del páncreas.
la lesión del conducto de Wirsung. En la práctica la tasa
Cuadro 1.
Mortalidad y grados de los traumatismos pancreáticos (TP), a partir de estudios retrospectivos de más de 40 pacientes.
Autores (año) Número de pacientes Traumatismo Grado del TP Mortalidad
n Penetrante/Cerrado I-II/III/IV-V n (%)
n n
Wisner (1990) [19] 91 44/47 38/24/29 8 (9%)
Farrell (1996) [20] 51 38/13 36/6/9 5 (10%)
Patton (1997) [21] 134 108/26 - 17 (13%)
Bradley (1998) [9] 101 0/101 69/30/2 18 (18%)
Jobst (1999) a [7]
56 0/56 - 7 (12%)
Vasquez (2001) [8] 62 62/0 41/15/4 17 (27%)
Lin (2004) [22] 48 0/48 0/32/16 10 (21%)
Hwang (2008) [23] 75 6/69 38/27/10 10 (13%)
Sharpe (2011) [24] 245 169/76 - 39 (16%)
Krige (2015) [25] 432 313/110 233/199 (III-V) 68 (16%)
Girard (2016) [26] 46 5/41 34/8/4 2 (4%)
a
Serie pediátrica.
Cuadro 2.
Morbilidad pancreática global para los pacientes que sobrevivieron más de 48 horas.
Autores Número de pacientes Morbilidad Fístula Absceso/peritonitis Pancreatitis Seudoquistes
n global pancreática postraumática
Wisner (1990) [19] 91 27% 18% 11% 1% 5%
Farrell (1996) [20] 51 70% 22% 4% 2% 0
Patton (1997) [21] 134 34% 17% 15% 9% 2%
Bradley (1998) [9] 101 20% 11% 6% 2% 1%
Jobst (1999) [7] 56 29% 2% 0 0 14%
Vasquez (2001) [8] 62 30% 11% 19% 4% 4%
Lin (2004) [22] 48 62% 2% 11% 4% 4%
Hwang (2008) [23] 75 49% - - - -
Sharpe (2011) [24] 245 - 9% 8% 7% 0
Krige (2015) [25] 432 64% 13% 4% 4% 3%
Girard (2016) [26] 46 53% 26% 26% 22% 9%
B 21 %
Clasificaciones
B 53 %
B 76%
Localización y tipo de las lesiones B6%
Cuadro 3.
Clasificación de Moore de los traumatismos del páncreas (American Association for the Surgery of Trauma [AAST]) [29] .
Grado a Hematoma Laceración Puntuación AIS
I Contusión leve sin lesión del conducto Laceración superficial sin lesión del conducto de Wirsung 1
de Wirsung
II Contusión grave sin lesión del conducto Laceración grave sin lesión del conducto de Wirsung y sin 2
de Wirsung y sin pérdida tisular pérdida tisular
III Sección distal del conducto de Wirsung o lesión 3
parenquimatosa con lesión del conducto de Wirsung
IV Sección proximal b del conducto de Wirsung o lesión 4
parenquimatosa con lesión del segmento proximal del
conducto de Wirsung b
V Lesión masiva del páncreas cefálico 5
Cuadro 4.
Clasificación de los traumatismos del páncreas según Lucas [30] .
Técnicas y decisiones
Grado
terapéuticas
I Contusión o laceración pancreática con una lesión El diagnóstico de TP puede establecerse en dos cir-
limitada del páncreas cunstancias. En un primer caso, con el abdomen abierto,
Ausencia de lesión del Wirsung cuando debe realizarse una laparotomía de urgencia. Se
Ausencia de lesión duodenal trata de los pacientes que presentan un cuadro hemorrá-
II Laceración perforación o sección completa del gico no controlado o una herida penetrante del abdomen.
cuerpo y/o de la cola El páncreas se debe explorar sistemáticamente y sus lesio-
Con lesión del conducto de Wirsung nes no deben pasarse por alto entre los demás daños
Ausencia de lesión duodenal viscerales. Las decisiones que se tomen deben tener en
III Aplastamiento, perforación o sección completa de cuenta este contexto. En el segundo caso, con el abdomen
la cabeza pancreática cerrado, el estado del herido no ha motivado una laparo-
Con lesión del conducto de Wirsung tomía de entrada y ha permitido que se realicen pruebas
Ausencia de lesión duodenal de laboratorio, más o menos orientadas al principio, lo
IV Lesión combinada duodenopancreática que ha dado lugar al diagnóstico de TP. Tanto si el diag-
a - Lesión pancreática limitada sin ruptura del nóstico se realiza con el abdomen abierto como cerrado, el
b conducto de Wirsung factor fundamental es la importancia de apreciar las lesio-
- Lesión pancreática grave con ruptura del nes con exactitud, sobre todo la existencia o no de una
conducto de Wirsung ruptura del conducto de Wirsung, su localización cefálica
o corporocaudal y una posible lesión duodenal asociada.
tienen en cuenta. La clasificación de la American Associa-
tion for Surgery of Trauma (AAST) evalúa la Organ Injury
Scaling (OIS) [29] (Cuadro 3), pero no tiene en cuenta Diagnóstico y tratamiento
las lesiones asociadas del duodeno, cuyo tratamiento se con el abdomen abierto
relaciona estrechamente con el de la lesión pancreática.
La clasificación descrita por Lucas es útil en ocasiones, En estos casos, también es posible distinguir dos situa-
porque tienen en cuenta de forma combinada la lesión ciones diferentes: una en la que el TP no es más que uno
duodenopancreática [30] (Cuadro 4). Existen otras escalas de los elementos de un cuadro muy grave que requiere
más específicas radiológicas o endoscópicas, como la cla- una laparotomía de control lesional y otra en la que el
sificación de Takishima, que clasifica las lesiones según las control de la situación permite una exploración completa
imágenes de la pancreatografía endoscópica [31] . del páncreas y hace posible escoger los procedimientos
terapéuticos (Fig. 3).
Laparotomía
por inestabilidad hemodinámica o lesión(es) asociada(s)
Reanimación
¿TC? ¿Embolización? ¿CPRE?
Figura 3. Árbol de decisiones. Conducta práctica ante el descubrimiento de un traumatismo pancreático con el abdomen cerrado. DPC:
duodenopancreatectomía cefálica; TC: tomografía computarizada; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada.
sino a las arterias pancreatogástricas, los grandes tron- plementarias peroperatorias, como la wirsungrafía o la
cos venosos (como el arrancamiento del tronco de Henle colangiografía retrógrada, están prohibidas de urgencia,
en los traumatismos cerrados) y las arterias del tronco porque requieren mucho tiempo y son potencialmente
celíaco, lo que explica la ineficacia del taponamiento en peligrosas, pues conllevan un riesgo de transformar un TP
esta región anatómica. La lesión de un gran vaso obliga aislado en una lesión duodenopancreática.
a realizar una ligadura, una reparación por sutura directa Aunque la cara anterior del páncreas puede «percibirse»
o, cuando la pérdida de sustancia es importante, la colo- a través del epiplón menor, se requieren varias etapas
cación de una derivación temporal si la ligadura puede para explorarlo en su totalidad (Fig. 7). La abertura del
causar una necrosis [38] . La embolización postoperatoria epiplón menor permite visualizar rápidamente la celda
desempeña un papel importante para los vasos de acceso pancreática, en busca de una colección en la trascavidad
más difícil [39] . Sin embargo, en algunos casos excep- de los epiplones. La abertura amplia de la trascavidad de
cionales, las lesiones son tan graves que la hemostasia los epiplones mediante un despegamiento coloepiploico y
arterial y/o el control de las fugas digestivas requieren abertura del ligamento gastrocólico permite explorar toda
una duodenopancreatectomía cefálica (DPC) casi com- la cara anterior del páncreas. El descenso del ángulo cólico
pleta para las lesiones con gran destrucción tisular, en derecho seguido de la movilización del bloque duodeno-
particular por arma de fuego. En este contexto, la recons- pancreático mediante la maniobra de Kocher permiten, a
trucción de las anastomosis digestivas se realizará en un continuación, liberar por completo la cabeza del páncreas.
segundo tiempo (Fig. 6). Se han descrito varias observacio- La evaluación de la cabeza incluye la comprobación de la
nes de DPC en dos tiempos en las que este método tuvo integridad del conducto de Wirsung, del duodeno, de la
éxito [26, 40–42] . ampolla y de la vía biliar. A continuación, el descenso de la
derecha a la izquierda de la raíz del mesocolon transverso
Pacientes con abdomen abierto y situación permite visualizar la cara inferior del páncreas, así como
el ángulo de Treitz por la derecha. Por último, la aber-
hemodinámica estable
tura del ligamento gastrocólico hacia la izquierda permite
Exploración del páncreas exponer la cola del páncreas. En esta etapa, hay que pro-
Durante cualquier laparotomía por un traumatismo curar no lesionar los vasos cortos esplénicos, con vistas a
abdominal, se debe realizar una exploración sistemática una posible pancreatectomía con preservación esplénica.
y completa del páncreas. Cuando la razón de la lapa- Durante esta «aproximación», el cirujano puede observar
rotomía es la realización de una esplenectomía por un indicios particularmente sugestivos:
traumatismo, se debe buscar sistemáticamente una lesión • presencia de sangre en la trascavidad de los epiplones
pancreática asociada [43, 44] . Después de esta exploración, que produce un abombamiento a través del epiplón
el cirujano debe saber si el conducto de Wirsung está roto menor;
y si el duodeno está afectado. Todas las pruebas com- • hematoma y/o sufusión hemorrágica peripancreática;
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Lesión pancreática aislada sin lesión del conducto Wirsung a este nivel es bastante fácil, porque el páncreas
de Wirsung se moviliza con facilidad. El simple drenaje pancreático,
Las lesiones de grado I o II de la AAST, es decir, una con- que en ocasiones es tentador en el contexto urgente, se
tusión simple o un desgarro superficial sin lesión ductal, desaconseja con este tipo de lesión, porque da lugar a
representan el 70% de los casos en la literatura [16, 45] . Des- complicaciones graves que necesitan en ocasiones una
pués de la exploración y de la hemostasia, estas lesiones reintervención quirúrgica con resección pancreática retar-
deben tratarse mediante un drenaje simple en contacto dada y difícil (por lesiones generalmente subestimadas
con la glándula, tanto a nivel de la cabeza como del cuerpo en la intervención inicial), con una mortalidad elevada:
o de la cola [4, 5, 45, 46] . Si la cápsula está afectada, suele 100% de morbilidad y 50% de mortalidad según Lin [22] ,
ser necesario realizar la hemostasia, o bien con puntos 100% de morbilidad y 20% de mortalidad en la serie de
de coagulación prudente (bipolar si es posible) o bien los autores de este artículo [26] .
con ligaduras apretadas de hilo 5/0 que no deben ser La mayoría de los autores recomiendan realizar una
demasiado profundas (riesgo de lesionar un conducto resección pancreática distal, porque la mortalidad, la mor-
pancreático). Hay que comprobar que la fractura no sea bilidad y la duración de la hospitalización son mucho
profunda y que no se observe una lesión ductal con la menores que cuando se efectúa un drenaje externo de
punta del aspirador, con el que se realiza una exploración la ruptura pancrática [21, 22, 26, 48] , incluso en los pacien-
prudente. El drenaje puede ser simplemente por gravedad tes pediátricos [6, 49–51] . La esplenomegalia izquierda más o
mediante láminas multitubuladas o drenajes de Peters, menos ampliada a la derecha (Fig. 8) es el procedimiento
aunque el drenaje aspirativo cerrado permite reducir casi más adecuado en urgencias, pues es fácil y rápida. Se rea-
a la mitad la morbilidad [16, 45, 47] . liza una movilización en primer lugar del bazo, como en
una esplenectomía de hemostasia, seguida del despega-
Lesión pancreática izquierda sin lesión del conducto miento de la cola del páncreas con ligadura de la arteria
de Wirsung esplénica y sección del páncreas a la derecha de la zona
Las lesiones se clasifican como de grado III de la AAST de contusión, en parénquima sano. Al igual que en ciru-
cuando se localizan a la izquierda de los vasos mesentéri- gía programada, la sección pancreática puede efectuarse
cos superiores. El diagnóstico de ruptura del conducto de con bisturí frío o bisturí eléctrico. Un grapado rápido del
Figura 6.
A. Lesión pancreaticoduodenal grave con hemorragia no controlada.
B. Duodenopancreatectomía cefálica (DPC) de hemostasia en el contexto de una laparotomía de control lesional: grapado del antro
gástrico o de la primera porción del duodeno, ligadura-sección de la arteria gastroduodenal y del colédoco, sección del páncreas en
el istmo, grapado duodenal a la derecha del pedículo mesentérico, hemostasia de la lámina retroportal, drenaje externo del colédoco,
taponamiento de la celda de DPC, cierre cutáneo exclusivo, reanimación, reintervención para restablecimiento de la continuidad a las
24-48 h, una vez estabilizado el paciente.
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A B
Figura 7. Exploración del páncreas.
A. 1. Abertura del epiplón menor para visualizar la celda pancreática en busca de una colección de la trascavidad de los epiplones; 2.
despegamiento coloepiploico y abertura del ligamento gastrocólico para visualizar la cara anterior del páncreas.
B. 3. Descenso del ángulo cólico derecho; 4. despegamiento duodenopancreático o maniobra de Kocher; 5. descenso de la raíz del
mesocolon transverso de derecha a izquierda; 6. abertura del ligamento gastrocólico hacia la izquierda para exponer la cola del páncreas.
parénquima no exime de realizar una hemostasia comple- infección [44] . Se puede recomendar la pancreatecto-
mentaria y, si es posible, la ligadura selectiva del conducto mía izquierda con preservación esplénica (Figs. 9 y 10),
de Wirsung cuando se identifica. siempre que pueda realizarse, sobre todo cuando el
El sacrificio del bazo, que es frecuente por motivos traumatismo es reciente [6, 49–51] . Esta técnica puede sim-
de comodidad quirúrgica, puede producir posteriormente plificarse por la resección de la arteria y vena esplénicas
consecuencias graves desde el punto de vista inmu- (Fig. 9), con un riesgo de isquemia menor al 10% para el
nológico, con una disminución de la resistencia a la bazo, siempre que la arcada de la curvatura mayor y los
vasos cortos estén bien conservados, que los vasos cor- pero no ha demostrado su interés [50, 52–54] . Este proce-
tos estén intactos y que las ligaduras arteriales del lado dimiento es inapropiado y requiere mucho tiempo en
del bazo se sitúen a bastante distancia de este último los pacientes politraumatizados. Incluso en los pacientes
para respetar las anastomosis que unen las distintas ramas fisiológicamente estables, una anastomosis entre un tejido
esplénicas distales.
La anastomosis del muñón pancreático con un asa
yeyunal ascendida en Y se ha propuesto en ocasiones,
A B
Figura 10. Varón de 22 años, colisión mientras practicaba esquí. Presenta dolor abdo-
minal con defensa epigástrica aislada.
A. TC con contraste en tiempo arterial: aspecto de fractura pancreática completa con
derrame retroperitoneal perirrenal izquierdo.
B. Laparotomía exploradora con vistas a una pancreatectomía caudal con preservación
del bazo y de sus vasos. Zona vertical «violácea» a nivel de la cola, correspondiente a una
ruptura subtotal del páncreas sin ruptura capsular.
C. Pieza de pancreatectomía caudal; se visualiza la ruptura subtotal del páncreas con
una sección completa del conducto de Wirsung. La zona de sección pancreática está en
una zona distal a la lesión, en el parénquima sano. Postoperatorio sencillo, con fístula
pancreática de grado A. Alta al 5.◦ día.
Figura 12.
A. Lesión duodenal «simple» (< 75% de la circunferencia) asociada a una contusión pancreática.
B. La sutura duodenal se «protege» con una gastrostomía, cuyo extremo se coloca en el duodeno. Una colecistectomía con drenaje
transcístico permitirá una colangiografía con posterioridad. Drenaje amplio de la región cefálica y yeyunostomía de alimentación.
Figura 13.
A. Ruptura duodenal grave (> 75% de la circunferencia).
B. Después del desbridamiento de los bordes de la herida y de identificar la papila si es preciso, se realiza una anastomosis duodenoyeyunal
latero-lateral en un asa en Y corta.
continuidad mediante una anastomosis duodenoyeyu- drenaje colocado en la vesícula o en el conducto cístico o
nal con un asa en Y en la tercera porción del duodeno en una prueba de azul si no se logra colocar un amplificador
un sitio no traumatizado (Fig. 15), porque esto evita una de brillo son muy útiles [21] .
reparación técnicamente difícil y expuesta a un riesgo Cuando la lesión biliar y pancreática no se acompaña
importante de fístula, que sería difícil de tratar. de lesiones duodenales graves, el tratamiento es el de una
contusión pancreática cefálica grave, a lo que se añade
Lesión asociada de la vía biliar un drenaje regional, un drenaje biliar mediante un dre-
La presencia de una coloración de tonalidad biliar en naje transcístico tras colecistectomía y la reparación de
el retroperitoneo, alrededor del colédoco o en el epiplón la lesión biliar con monofilamento de reabsorción lenta
menor, indica la presencia de una lesión de las vías bilia- 5/0 sólo si es evidente. En todos los casos, se debe colocar
res o una avulsión de la ampolla. Si existe una lesión un drenaje con láminas multitubuladas, porque existe un
de la segunda porción del duodeno, el paso prudente de riesgo elevado de fístula biliar.
una sonda a través de la ampolla suele ser suficiente para Cuando existe simultáneamente una lesión importante
descartar una lesión de la ampolla o de las vías bilia- del duodeno cuya reparación sea incierta, una ruptura
res y proporciona una guía práctica para identificar la segura o muy probable del conducto de Wirsung cefálico y
posición del conducto de Wirsung respecto a la lesión pan- una lesión biliar (clase IVb de Lucas), la elección entre una
creática [5] . En este contexto, una colangiografía por un opción conservadora y la resección duodenopancreática
puede ser crucial, porque aunque el tratamiento conser- • desvitalización extensa duodenal y/o de la cabeza del
vador parece ser el más sencillo y el más seguro en el páncreas que no permita la reconstrucción;
contexto inmediato, el postoperatorio es siempre com- • lesión cefálica con ruptura del conducto de Wirsung
plejo, con múltiples fístulas, peritonitis y hemorragias. asociada a una lesión duodenal y a una lesión distal del
colédoco;
Duodenopancreatectomía cefálica • lesión de la ampolla de Vater con una discontinuidad
La DPC por un traumatismo puede parecer arriesgada entre el conducto de Wirsung y el duodeno;
en el contexto urgente. Sin embargo, puede ser la única • hemorragia incontrolable de los vasos pancreáticos
solución en algunos casos de lesiones graves en las que la cefálicos;
reconstrucción no es posible: desvitalización de la cabeza • lesión venosa hemorrágica retropancreática portal o
del páncreas, desvitalización duodenal o avulsión de la mesentérica superior.
ampolla [53, 66] . La DPC permite realizar la resección de La sección pancreática puede realizarse de la forma clá-
los tejidos lesionados, restablecer la continuidad diges- sica con sección del istmo o completando solamente la
tiva y preservar la función pancreática. Se han propuesto fractura pancreática. Esta segunda solución es más rápida,
indicaciones específicas de la DPC para los traumatis- pero complica la realización de la anastomosis pancrea-
mos [5, 10, 67, 68] : ticodigestiva en un parénquima «blando», en ocasiones
contuso e infiltrado. En todos los casos, el restableci-
miento de la continuidad es complicado, porque se realiza
en un contexto de urgencia, en un paciente que puede
haber hemorragia, en un colédoco a menudo muy fino y
con un parénquima pancreático «blando», y en condicio-
nes de urgencia poco favorables (cirujano a veces con poca
experiencia, fatiga, material específico [lupa, etc.] no dis-
ponible). En estas condiciones, la DPC se puede realizar en
varios tiempos [26, 69] (Fig. 6), lo que permite la hemostasia
y el cierre de los conductos digestivos, difiriendo 2 o 3 días
el restablecimiento de la continuidad. Las series de DPC
«en un tiempo» para los traumatismos (Cuadro 5) [10, 69–74]
presentan una mortalidad de alrededor del 30%, teniendo
en cuenta que la mortalidad de los TP de grado V es del
50-100% [8, 22] .
Diagnóstico y tratamiento
con el abdomen cerrado
Diagnóstico con el abdomen cerrado
Debido a que el tratamiento de los traumatismos abdo-
Figura 14. Procedimiento «de exclusión duodenal»: sutura minales es cada vez con más frecuencia no quirúrgico, la
duodenal, grapado prepilórico o duodenal, gastroyeyunostomía ausencia de exploración quirúrgica obliga a prestar una
latero-latero-lateral en un asa en «omega», colecistectomía y atención particular a la existencia de los signos sugesti-
drenaje amplio pre y retropancreático. vos del TP, así como a los exámenes que permitirán no
Figura 15.
A. Ruptura del duodeno en una porción de exposición difícil, de la 3.a porción al ángulo duodenoyeyunal.
B. Resección de la porción retromesentérica y anastomosis duodenoyeyunal en un asa en Y corta.
Cuadro 5.
Mortalidad de las duodenopancreatectomías cefálicas realizadas
por traumatismos graves duodenopancreáticos.
Pacientes Mortalidad
n n (%)
Yellin [70] 1975 10 6 (60%)
Oreskovich [71] 1984 10 0
Jones [72] 1985 12 7 (58%)
Feliciano [10] 1987 13 6 (46%)
Asensio [73] 2003 18 6 (33%)
Thompson [74] 2013 15 2 (13%)
Krige [42] 2014 19 2 (11%)
Total 97 28 (30%)
persisten dudas clínicas y la primera TC ha sido nega- • La CPRE es la exploración más sensible para detectar
tiva, es primordial repetir la exploración varias horas una lesión ductal; en cambio, el conducto de Wir-
después. La TC es bastante eficaz para el diagnóstico de sung sólo puede visualizarse en la zona distal a la
contusión pancreática, pero presenta limitaciones en la lesión [88] . El signo de ruptura del conducto de Wirsung
búsqueda de una lesión del conducto de Wirsung: la TC es la existencia de una extravasación de producto de
sólo demuestra dicha lesión en el 50% de los casos, con contraste durante la CPRE: el producto puede perma-
una imagen de fractura completa del parénquima [41, 85] necer en la glándula, o pasar a la cavidad peritoneal [89]
(Figs. 17 y 18). (Figs. 20 y 21). La CPRE es un procedimiento invasivo
• La pancreatografía por resonancia magnética (PRM) es responsable de complicaciones, en particular la pan-
la exploración de referencia para buscar una lesión duc- creatitis aguda en el 3% de los casos. En teoría, existe
tal, al permitir visualizar el conducto de Wirsung en un riesgo séptico en este contexto, pero en los trabajos
su totalidad [22] . La eficacia de la PRM es moderada en en los que se ha utilizado este examen de forma casi
la fase postraumática inmediata, debido a la sangre y sistemática en los TP, nunca se ha demostrado [7, 90, 91] .
al líquido presentes alrededor del páncreas, y a que el Los resultados dependen del profesional que realiza la
conducto de Wirsung, aunque esté lesionado, no está prueba y el fracaso de la canulación de la ampolla o
dilatado [22] . En cambio, la sensibilidad es óptima des- de la intubación completa del conducto de Wirsung se
pués de varios días, lo que, en la práctica, deja tiempo observan en más del 10% de los casos [5] . Se han descrito
para programar este examen, que no siempre es fácil de varios falsos negativos en las exploraciones realizadas
realizar de urgencia. La PRM debe realizarse en cortes de forma muy precoz tras el accidente [92] , y puede ser
finos de 3-5 mm de grosor, con adquisiciones frontales y útil efectuar una TC tras la CPRE en busca de una extra-
axiales, colangio-RM, eco de gradiente en apnea, adqui- vasación tardía del contraste [93] . La CPRE también es
sición rápida en semiplano de Fourier muy potenciada muy útil para la búsqueda subsiguiente de complicacio-
en T2 en los planos frontal (conducto de Wirsung del nes un tiempo después del traumatismo [94] . La ventaja
cuerpo y la cola) y radial (vías biliares extrahepáticas y de la CPRE respecto a la PRM es sobre todo terapéu-
conducto de Wirsung cefálico) (Fig. 19). Cuando existe tica, pues durante esta exploración es posible, cuando
una ruptura del conducto de Wirsung, suele visualizarse la colangiografía ha mostrado una ruptura ductal, inser-
como una interrupción focal con dilatación proximal. tar una prótesis en el conducto de Wirsung, introducida
La línea de fractura, que contiene siempre un poco de si es posible hasta la zona lesionada o incluso sobrepa-
líquido estásico, es hipointensa en T1 e hiperintensa en sarla (Fig. 20). Esta técnica se desarrolló a comienzos de
T2 [86] . La RM también puede proporcionar informacio- la década de 1990 para el tratamiento de los seudoquis-
nes que la colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) tes aparecidos tras una pancreatitis de etiología diversa
no puede ofrecer: presencia de colecciones peripan- cuando la CPRE mostraba una ruptura ductal [95] . A
creáticas o peritoneales que comunican o no con el continuación, se extendió con éxito al tratamiento de
conducto de Wirsung, lesión de otros órganos [86, 87] . las fracturas recientes del páncreas, tanto en pedia-
tría [90, 91, 96] como en adultos [2, 88, 97] .
Cuadro 6.
Signos sugestivos de traumatismo pancreático reciente en la Decisiones terapéuticas con abdomen
tomografía computarizada [80] .
cerrado
Signos poco específicos Signos específicos
En ausencia de lesión ductal
- Anomalía del realce pancreático - Aumento de tamaño focal La mejor indicación del TNQ corresponde a la contu-
o difuso de la glándula sión pancreática sin lesión del conducto de Wirsung. Los
- Presencia de líquido entre la - Edema e infiltración de la resultados del TNQ en estas condiciones son excelentes,
vena esplénica y la cara posterior grasa peripancreática con una morbilidad menor del 20% y una mortalidad infe-
del páncreas rior al 5%. Esto subraya el interés de la PRM e incluso de
- Colección en la trascavidad de - Engrosamiento de la la CPRE precoces [26, 54, 90, 98] . El seguimiento del paciente
los epiplones fascia pararrenal anterior traumatizado debe realizarse en un entorno quirúrgico.
- Derrame líquido intraperitoneal - Aspecto de fractura: línea Se basa en criterios clínicos, de laboratorio y, sobre todo,
hipodensa radiológicos: la TC abdominal [15] es la prueba de elección
para detectar las posibles complicaciones. El tratamiento
A B
Figura 18. Mujer de 50 años, víctima de un accidente de tráfico. Impacto epigástrico aislado, dolor abdominal. Fractura de la cola
del páncreas con aumento de tamaño de la porción caudal. Sospecha de ruptura del conducto de Wirsung, por su aspecto dilatado y
discontinuo (flecha) (A, B).
A B
Figura 19. Traumatismo pancreático con pequeña fuga ductal en la resonancia magnética (flecha) (A, B).
A B
Figura 20. Traumatismo abdominal por accidente de tráfico. Cateterismo retrógrado de la papila.
A. La wirsungrafía muestra una extravasación del contraste (asterisco).
B. Después del cateterismo del segmento proximal, se coloca una prótesis a modo de puente en la fractura (flechas). Retirada de la prótesis
a los 3 meses. Estenosis secundaria del conducto de Wirsung.
médico de una contusión de grado I o II es parecido al como corporocaudal, la colocación por vía endoscópica
de la pancreatitis aguda. Consiste en la colocación de una de una prótesis endoductal por parte de equipos expe-
sonda nasogástrica en caso de vómitos, una aportación rimentados ha dado resultados excelentes en pacientes
hidroelectrolítica adecuada y analgésicos. La alimenta- pediátricos y, en algunos casos, en adultos [89, 90] (Fig. 20).
ción oral está permitida en función de la tolerancia del El principal factor predictivo de éxito es la colocación ade-
paciente. La antibioticoterapia preventiva no se reco- cuada de la prótesis, que debe colocarse, si es posible, a
mienda [3] . La administración preventiva de octreotida, modo de puente entre ambos lados de la fractura [89] . Si
cuya finalidad es reducir la tasa de fístulas al inhibir la esto resulta demasiado difícil, la colocación transpapilar
secreción exocrina pancreática, se ha estudiado en series de la endoprótesis, asociada a una esfinterotomía, per-
con pocos pacientes en varios trabajos, con resultados mitiría reducir la tasa de fístula al disminuir la presión
contradictorios [3, 99] . Sin embargo, puede proponerse la intraductal [54, 98] . Cuando esto no se puede realizar (fra-
administración de este tipo de sustancia a los pacientes caso del procedimiento o técnica no disponible), existen
con sospecha de lesión ductal y que parezcan tener un dos alternativas terapéuticas: un tratamiento quirúrgico o
riesgo elevado de fuga pancreática. La decisión quirúrgica un tratamiento médico con seguimiento estrecho.
se toma en la mayoría de los casos ante el agravamiento La primera alternativa, que se prefiere cuando exis-
de la clínica. ten dudas sobre una lesión asociada, es la alternativa
exploradora con un tratamiento de las lesiones mediante
Lesión del conducto de Wirsung probable o segura resección o drenaje, dependiendo del estado del paciente
En los pacientes traumatizados estables, no operados y de las condiciones de la intervención. Cuando la
y que presenten una ruptura del conducto de Wirsung lesión pancreática es cefálica, el tratamiento quirúrgico
observada en la TC abdominal con contraste, la PRM y/o suele estar justificado por una lesión duodenal u otra
la CPRE, en quienes no se sospeche una lesión duodenal, lesión intraperitoneal asociada. Las lesiones pancreáticas
el tratamiento depende de la localización pancreática y de grado IV-V aisladas son muy infrecuentes. El trata-
del contexto. miento puede consistir en un drenaje peripancreático
Cuando se descubre de forma precoz un TP con rup- muy amplio, aunque en algunos casos, la DPC puede estar
tura del conducto de Wirsung, tanto si la lesión es cefálica justificada por la destrucción tisular local. Si el paciente
*
Figura 23. Varón de 16 años; contusión epigástrica durante
la práctica de bicicleta de montaña. Dolor inicial moderado,
traumatismo pancreático no diagnosticado el día 0 (ecografía
en un centro periférico). Traslado al centro hospitalario univer-
sitario el día 8 por un cuadro séptico, con signos peritoneales
Figura 21. Traumatismo abdominal por accidente de trá- en la exploración del abdomen. La TC muestra una fractura del
fico. Aparición retardada de un seudoquiste pancreático tratado istmo pancreático (flecha) asociada a un seudoquiste voluminoso
inicialmente mediante punción-drenaje percutáneo (drenaje delante del páncreas (asterisco).
colocado) (asterisco). Después de 6 semanas, cateterismo retró-
grado de la papila y wirsungrafía: fuga en el segmento distal en caso de empeoramiento [100, 101] . Un tratamiento dife-
del conducto de Wirsung (flecha). Intervención urgente: pared rido, incluso 24 horas, se asocia a una mortalidad mayor:
del quiste inadecuada para la anastomosis, realización de una 80% de morbilidad y 11,1% de mortalidad según Lin [22] .
esplenopancreatectomía izquierda limitada. En la experiencia de los autores de este artículo, ha dado
lugar a un 66% de morbilidad con un 100% de compli-
caciones que necesitaron un tratamiento quirúrgico [26] .
La intervención quirúrgica diferida siempre es más com-
plicada, en un tejido inflamatorio y en un paciente que
puede estar séptico. Incluso en los niños, el TNQ no es el
que tiene menor morbilidad. En el estudio de Wood, rea-
lizado con 43 TP pediátricos con lesión del conducto de
Wirsung, la tasa de complicaciones era significativamente
inferior en el grupo de «pancreatectomía izquierda» que
en el de «tratamiento no quirúrgico», con un 21 y un 73%,
respectivamente [49] . Otras series pediátricas retrospectivas
* confirman esta tendencia [6, 7, 51] , con una disminución de
las complicaciones y de la duración de la intervención
en los niños operados. El tratamiento médico, aunque se
escoge en menos ocasiones, es similar al de la pancreatitis
aguda biliar, como se ha explicado en el apartado previo.
La administración de octreotida en este caso se justifica
por el riesgo elevado de fístula pancreática. La probabi-
lidad de curación espontánea de la fístula es menor del
20% [7, 102] . Este tratamiento se sigue de un posible proce-
Figura 22. Seudoquiste pancreático (asterisco) postrata- dimiento de drenaje si se produce un SQP (Fig. 21), lo que
miento médico de una fractura de la cola del páncreas (grado III). sucede en el 80% de los casos [7, 9] .
presenta una lesión ductal a la izquierda de los vasos
mesentéricos y las condiciones locales lo permiten (diag- Diagnóstico y tratamiento «retardados»
nóstico precoz), se prefieren la esplenopancreatectomía o
la pancreatectomía izquierda en lugar del simple drenaje, en el estadio de complicaciones
pues conllevan una duración de la hospitalización y una
Cuando la lesión pancreática no se ha identificado
tasa de complicaciones menores (Figs. 8 y 9).
inicialmente, o si la opción no quirúrgica no estaba justi-
Cada vez se publican más trabajos de actitudes no qui-
ficada, la contusión pancreática puede evolucionar hacia
rúrgicas de TP con lesión ductal, basándose siempre en la
una pancreatitis aguda postraumática infectada [9, 103] con
certeza de una situación clínica perfecta, controlada varias
un cuadro de absceso profundo o de peritonitis. La rup-
veces al día, etc., con la realización de un drenaje externo
tura de los conductos pancreáticos favorece el desarrollo
transcutáneo si se produce un SQP a las 2 o 3 semanas, lo
de SQP (Fig. 23). Las otras complicaciones infrecuentes,
que se sigue a su vez, si fracasa, de una anastomosis cistodi-
aunque específicas del TP, son los seudoaneurismas, las
gestiva (Figs. 21 y 22). Sin embargo, si existe una ruptura
trombosis portales y las estenosis duodenales [46] .
del conducto de Wirsung, el tratamiento médico exclu-
sivo, aunque esté «de moda», es responsable de muchas
situaciones difícilmente recuperables. Existe un riesgo de
Pancreatitis aguda postraumática
necrosis pancreática, de autodigestión de las estructuras Suele tratarse de pacientes politraumatizados en quie-
peripancreáticas (vasculares o viscerales) y de infecciones nes se sospecha un TP ante el empeoramiento clínico, lo
cuyas consecuencias pueden ser graves. Cuando el pán- que permite diagnosticar de forma retardada (4 o 5 días
creas está traumatizado, no se puede considerar como después) una pancreatitis aguda. La TC permite respal-
los otros órganos macizos intraperitoneales en los que dar el diagnóstico y evaluar su gravedad teórica, por el
se puede realizar un TNQ, con la posibilidad de operar volumen de páncreas no irrigado y por la importancia
Figura 24. Pancreatitis aguda con necrosis infectada (flecha). Drenaje transcutáneo por vía retropancreática, con un dren de diámetro
creciente. El trayecto se utiliza para realizar, a través de un nefroscopio rígido, una necrosectomía videoasistida (A, B).
de las colecciones y sufusiones distantes. Estas últimas externa radiológica debe plantearse como primera elec-
permiten sospechar una infección si se observa la pre- ción [108] . La alternativa terapéutica al drenaje externo del
sencia de burbujas de gas. Este tipo de pancreatitis es SQP es la cistogastrostomía endoscópica [110, 111] . Esta téc-
muy grave y compromete el pronóstico vital, pues la mor- nica permite evitar en el 50% de los casos un tratamiento
talidad puede llegar al 40% [13, 27] . Cuando el cuadro es quirúrgico (cistogastrostomía, cistoduodenotomía o cis-
grave, una laparotomía exploradora permite caracterizar toyeyunostomía quirúrgica) [104, 112] .
las lesiones y realizar las necrosectomías y drenajes nece- En cambio, si el SQP se asocia a una lesión proximal
sarios, pero, sobre todo, es la forma de resolver las dudas del conducto de Wirsung, el drenaje debe asociarse a un
sobre otras lesiones asociadas, en el duodeno o en el resto tratamiento de la ruptura ductal. Cuando la ruptura no es
del tubo digestivo. La principal morbilidad postoperatoria obstructiva, se debe proponer la colocación endoscópica
es el riesgo de fístula pancreática externa, que se estima en de una prótesis dentro del conducto de Wirsung para evi-
un 10-20% [5, 24, 97] . La mayoría de estas fístulas son leves tar la resección quirúrgica [88, 108] . En cambio, si la lesión
y se curan espontáneamente en 1-2 semanas [5] . Estas fís- del conducto de Wirsung es obstructiva, el único trata-
tulas pancreáticas pueden prolongarse, pero se resuelven miento es la resección quirúrgica [108] .
casi siempre en un plazo de 4 meses [4] . Deben tratarse
médicamente como las fístulas pancreáticas tras la cirugía
del páncreas. Si la fístula persiste, se puede colocar una Estenosis duodenales
prótesis por vía endoscópica [92, 104] . Son más frecuentes en los niños y se deben a hemato-
Cuando no existen indicaciones para la laparotomía, se mas duodenales intramurales que, al reabsorberse, pueden
puede recomendar, para los abscesos y pancreatitis agudas causar (si son voluminosos y/o circunferenciales) una
infectadas, el drenaje percutáneo retroperitoneal, utili- estenosis responsable de un síndrome oclusivo alto cuyo
zando drenes de gran calibre. Los resultados en caso de inicio puede diferirse más de un mes después del trata-
pancreatitis aguda postraumática son excelentes [105, 106] . miento [46] . El tratamiento es quirúrgico, por derivación
Estos drenajes permiten a continuación realizar auténticas gastroyeyunal o duodenoyeyunal por laparotomía [62] o
necrosectomías retroperitoneales videoasistidas intro- actualmente por vía laparoscópica.
duciendo un nefroscopio a través del trayecto del
drenaje [106, 107] (Fig. 24).
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Girard E, Abba J, Letoublon C, Arvieux C. Traumatismos del
páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2017;33(2):1-19
[Artículo E – 40-898].
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